Apopleksija jajnika. Torzija pedikula tumora

U hirurškoj i ginekološkoj praksi izraz "peritonitis" označava akutnu upalu peritoneuma. Gieritonitis je najteža komplikacija raznih akutnih bolesti trbušnih organa, koja često dovodi do smrti. Ginekološki peritonitis najčešće završava takve destruktivne procese u unutrašnjim genitalnim organima kao što su:
otapanje stijenke pyosalpinxa, piovara ili gnojne tuboovarijalne formacije;
različite ginekološke operacije;
kriminalni pobačaji, uključujući i one komplicirane perforacijom zida materice;
nekroza tumora jajnika zbog torzije njegovih nogu ili rupture tumorske kapsule.
Do danas ne postoji jedinstvena klasifikacija peritonitisa. U zavisnosti od prevalencije upalnog procesa, vide se sledeći oblici [Mayat V. S., Fedorov V. D., 1970-1973]:
Lokalno (ograničeno i neograničeno).
Rasprostranjeno (difuzno, prosuto i opšte).
Lokalizirani ograničeni peritonitis znači
upalni infiltrat ili apsces u bilo kojem organu trbušne šupljine. U ginekološkoj praksi, pyosalpinx, pyovar i tuboovarijalni apsces mogu biti takve gnojne formacije. Kod lokalnog neograničajućeg peritonitisa, proces je lokaliziran u jednom od džepova peritoneuma. U ginekologiji, lokalni neograničeni peritonitis uključuje pelvioperitonitis, koji može biti zatvoren zbog razvoja adhezija između crijevnih petlji, omentuma i zdjeličnih organa, ili otvoren - sa slobodnom komunikacijom područja zdjelice s gornjim dijelovima trbušne šupljine.
U slučaju razvoja rasprostranjenog difuznog peritonitisa, proces obuhvata od 2 do 5 anatomskih područja trbušne šupljine; prosuto - više od 5, ali manje od 9; generalno, postoji totalna lezija seroznog omotača organa i zidova trbušne šupljine. Mnogi moderni kirurzi i ginekolozi kombiniraju posljednje dvije opcije u jednu - rašireni difuzni peritonitis.
Treba napomenuti da je u većini slučajeva bolesti detaljno određivanje širine upalnog procesa moguće samo tokom laparotomije i ima prognostičku vrijednost, a također diktira adekvatan volumen operacije i drenaže trbušne šupljine. Međutim, u svim slučajevima potrebno je razlikovati lokalni i rašireni peritonitis, jer može postojati fundamentalna razlika u taktici liječenja ovih stanja.
Pelvioperitonitis može biti posljedica širenja infekcije na zdjelični peritoneum kod seroznog i gnojnog salpingitisa, a također gotovo uvijek prati razvoj pyosalpinxa, piovara ili tubo-ovarijalnog apscesa. Može se javiti u sljedećim oblicima: serozni, fibrinozni i gnojni, a fibrinozno-gnojni oblik može preći u gnojni.
Upalna reakcija u akutnom stadiju pelvioperitonitisa karakterizira poremećaj mikrocirkulacije, povećanje vaskularne permeabilnosti, pojava seroznog eksudata, oslobađanje albumina, fibrinogena i formiranih elemenata iz vaskularnog korita (leukodijapedeza). Histamin, kinin, serotonin, organske kiseline akumuliraju se u žarištu lezije, a koncentracija vodonika i hidroksida ne raste. Smanjenje štetnog djelovanja infektivnog agensa karakterizira smanjenje poremećaja mikrocirkulacije, smanjenje eksudacije i stvaranje adhezija, koje ograničavaju patološki proces na granice male zdjelice. Uz kontinuirano štetno djelovanje mikrobne flore, distrofične promjene u mezotelu se intenziviraju, eksudacija i leukodiapedeza se povećavaju: serozni pelvioperitonitis prelazi u gnojni (Bodyazhyna V.I., 1982). Kada se pojavi gnojni pelvioperitonitis, proces se sporije ograničava ili se uopće ne javlja: razvija se rašireni peritonitis.
Klinički znaci akutnog stadijuma pelvioperitonitisa slični su početnom stadiju difuznog peritonitisa. Međutim, kod pelvioperitonitisa ovi znakovi su manje izraženi, a lokalni fenomeni obično prevladavaju nad općim. Kod pacijenta sa lokalizacijom upalnog procesa u tom području! dodaci maternice naglo pogoršavaju opšte stanje. Pojačan bol u donjem dijelu abdomena. Tjelesna temperatura naglo raste na 38-39 ° C. Javlja se mučnina, ponekad jedan ili dva puta povraćanje. Uz objektivnu studiju, određuje se parcijalni puls, koji donekle štiti temperaturnu reakciju. Jezik ostaje vlažan, može biti obložen platnom. Trbuh je blago otečen u donjim dijelovima, određena napetost u mišićima trbušnog zida, također se utvrđuju pozitivni simptomi iritacije peritoneuma. Peristaltika crijeva postaje sporija, ali je trbušni zid uvijek uključen u čin disanja. Vaginalni pregled kod pacijenata sa pelvioperitonitisom je otežan zbog jakih bolova i napetosti u donjem dijelu trbuha. Jaka bol koja se javlja pri najmanjem pomaku grlića materice nesumnjivo ukazuje na uključivanje peritoneuma u upalni proces. Kod nekih pacijentica je moguće otkriti spljoštenost ili čak nadvijenost vaginalnih svodova, što ukazuje na prisustvo eksudata u maloj zdjelici.
Klinički test krvi za pelvioperitonitis treba raditi više puta u toku dana, na početku bolesti - svakih sat vremena [Krasnopolsky V. I., Kulakov V. I., 1984|. Za pelvioperitonitis, za razliku od peritonitisa, karakteristična je umjerena leukocitoza, neoštar pomak u lebkocitnom obliku
lijevo, blago smanjenje broja limfocita i povećanje POP-a.
U nejasnim slučajevima preporučljivo je pribjeći dijagnostičkoj laparoskopiji i, nakon potvrde dijagnoze, uvesti mikroirigator za antibiotike. G. M. Savelyeva, L. N. Boginskaya i saradnici (1990) preporučuju dinamičku laparoskopiju za dijagnostiku i praćenje efikasnosti lečenja.
Liječenje pelvioperitonitisa u pravilu se provodi konzervativnim metodama. Volnaya treba odmor, potpunu štedljivu dijetu. Preporučuje se periodična primjena ledenog paketa na donji dio trbuha.
Vodeća uloga u kompleksu terapijskih mjera pripada antibakterijskoj terapiji, koja se provodi po istim principima koji se koriste za liječenje teških oblika akutnih upalnih procesa u privjescima maternice. Svrha detoksikacije je infuzijsko-transfuzijska terapija, uključujući proteinske otopine, reološki aktivne lijekove koji zamjenjuju plazmu, fiziološki rastvor, glukozu, gemodez. Kod teške intoksikacije, dnevno se daje 2-3 litre tekućine, u slučaju smanjenja diureze propisuju se diuretici.
Kompleks terapijskih sredstava uključuje desenzibilizirajuće, nespecifične protuupalne i analgetičke lijekove, vitamine. Preporučljivo je provesti sesije ultraljubičastog zračenja autologne krvi.
Hirurško liječenje zahtijeva pelvioperitonitis koji se javlja na pozadini pyosalpinxa, piovara ili tubo-ovarijalnog apscesa. U takvim slučajevima, pelvioperitonitis karakterizira dug i težak tijek, posebno ako je popraćen udruženjima arobne infekcije s anastrobama, te je slabo podložan konzervativnoj terapiji.
Rasprostranjeni peritonitis, uključujući ginekološki, izuzetno je teška patologija koju karakterizira rana pojava endogene intoksikacije. Ne ulazeći u detalje složenih, neu potpunosti shvaćenih patogenetskih mehanizama razvoja intoksikacije u peritonitisu, treba napomenuti da kao rezultat izloženosti biološki aktivnim tvarima, pacijenti doživljavaju prividne generalizirane vaskularne poremećaje, uglavnom na nivou mikrocirkulacije. dio vaskularnog kreveta. Neadekvatno dotok krvi u organe i tkiva dovodi do razvoja opšte tkivne hipoksije, poremećaja metaboličkih procesa i brzog nastajanja destruktivnih promena u bubrezima, gušterači, jetri, TON
> koja creva. Povreda barijerne funkcije crijeva dovodi do daljnjeg povećanja intoksikacije.
KS Simonyan je 1971. predložio klasifikaciju peritonitisa, odražavajući dinamiku patološkog procesa. Ova klasifikacija nije izgubila na značaju do danas. Autor je identifikovao 3 faze toka peritonitisa: faza I - reaktivna, faza 11 - toksična, faza II - termalna.
U reaktivnoj fazi, kompenzacijski konzervacijski mehanizmi. Nema poremećaja metabolizma ćelija. Nema znakova giloksije. Opšte stanje je i dalje relativno zadovoljavajuće. Bolesnici su donekle sedirani, uznemireni. Postoji umjerena pareza crijeva, peristaltika mu je usporena. Tahikardija je nešto ispred temperaturne reakcije tijela. U krvi umjerena leukocitoza sa blagim pomakom formule ulijevo.
Toksična faza peritonitisa povezana je s povećanjem intoksikacije. Opće stanje pacijenta pati: postaje letargična, mijenja se boja kože, pojavljuje se povraćanje i štucanje. Metabolički procesi su poremećeni, ravnoteža elektrolita se mijenja, razvija se hipo- i disproteinemija. Nema peristaltike creva, stomak je otečen. Leukocitoza se povećava s pomakom formule leukocita ulijevo, otkriva se toksična granularnost neutrofila.
U terminalnoj fazi, sve promjene su dublje prirode. Dominiraju simptomi oštećenja centralnog nervnog sistema. Stanje pacijenata je izuzetno teško, izražena letargija, adinamija. Aritmični puls, otežano disanje, sniženje krvnog pritiska. Motorna funkcija crijeva je potpuno poremećena.
Dinamika patoloških procesa kod psritonitisa je izuzetno brza: od reaktivne do terminalne faze može proći 48-72 sata.
Klinika peritonitisa u ginekoloških bolesnica ima određene razlike u odnosu na slične komplikacije kod pacijenata s kirurškom patologijom. Prije svega, treba imati na umu mogući nedostatak jasnih manifestacija peritonitisa, općih i lokalnih. Lokalne manifestacije peritonitisa uključuju sljedeće simptome: bol u trbuhu, zaštitnu napetost mišića trbušnog zida i druge simptome peritonealne iritacije, pareze crijeva. Za ginekološke oblike peritonitisa najkarakterističniji znak je trajna pareza crijeva, unatoč primjeni epiduralne blokade ili perifernog ganglionskog bloka.
Od općih simptoma peritonitisa najkarakterističniji su: visoka temperatura, površno ubrzano disanje, povraćanje, nemirno ponašanje ili siforija, tahikardija, hladan znoj, kao i promjena nekih laboratorijskih parametara koji uključuju leukocitozu periferne krvi sa oštar pomak u broju leukocita.formula ulijevo i toksična granularnost neutrofila, povećanje leukocitnog indeksa intoksikacije više od 4, povećanje nivoa alkalne fosfataze, naglo smanjenje broja trombocita.
Nakon postavljanja dijagnoze, započinju liječenje pacijenta, koje se nužno provodi u 3 faze: preoperativna priprema, operacija i intenzivna njega u postoperativnom periodu.
Preoperativna priprema traje 1"/2-2 sata. Za to vrijeme se vrši dekompresija želuca kroz nazogastričnu sondu, kateterizacija subklavijske vene i infuziona terapija u cilju otklanjanja hipovolemije i metaboličke acidoze, korekcije vode, elektrolita i proteina balans., za detoksikaciju organizma, uvođenje kardioaktivnih sredstava, obezbeđivanje adekvatne oksigenacije U procesu preoperativne pripreme indikovana je intravenska primena antibiotika u maksimalno mogućim dozama, uzimajući u obzir karakteristike njihovih nuspojava.
Nakon dovoljne pripreme, prijeđite na operaciju. Otvaranje trbušne šupljine vrši se srednjim rezom, pružajući mogućnost za pažljiva revizija trbušne šupljine i male karlice, sanitacija i široka drenaža. Obim hirurške intervencije određuje se isključivo individualno u svakom konkretnom slučaju. Glavni zahtjev za njega je potpuno uklanjanje izvora infekcije. Trbušna šupljina se ispere otopinom furacilina 1:5000, tekućina za pranje se uklanja električnom usisavanjem. 150-200 ml 0,25% rastvora novokaina ubrizgava se u mezenterij tankog creva. Ako postoje indikacije, crijeva se isprazne, a zatvorenu dekompresiju treba dati prednost uz pomoć dugačke transnazalne sonde tipa Miller-Zbbot. Sljedeći korak operacije je drenaža trbušne trake. PVC ili silikonska cijev se postavlja ispod desne i lijeve kupole dijafragme iu oba ilijačna područja. Istovremeno, debela elastična drenažna cijev se uvodi u područje rektum-materične šupljine kroz otvor kupole vagine ili
kolpotomijski otvor. Rez trbušnog zida se čvrsto zašije. Sanacija trbušne šupljine nastavlja se u postoperativnom periodu frakcijskom perfuzijom izosmolarnim otopinama uz dodatak antibakterijskih lijekova. 1,5-2 litre dijalizata se ukapa kroz sve odvode, zatim se sve epruvete začepe 1-2 sata, nakon čega se otvore za istjecanje. Postupak se ponavlja 4-6 puta dnevno. Dijaliza se provodi 3 dana, 4. dan se uklanjaju dreni. Treba naglasiti da je dijaliza potrebna pacijentima u terminalnoj ili toksičnoj fazi peritonitisa.
Postoperativni period za lečenje peritonitisa je konačan i izuzetno važan. Nastavak infuzijske terapije trebao bi imati sljedeće ciljeve:
otklanjanje hipovolemije uvođenjem koloidnih otopina i proteinskih preparata;
nadoknađivanje gubitka hlorida i kalijuma;
korekcija acidoze;
osiguravanje energetskih potreba tijela;
antienzimskom i antikoagulansnom terapijom. kombinirana primjena heparina i kontrikala;
obezbjeđivanje - prisilna diureza;
boriti se protiv infekcije upotrebom antibiotika širokog spektra;
prevencija i liječenje funkcionalne insuficijencije kardiovaskularnog sistema;
prevencija i eliminacija hipovitaminoze.
Jedno od centralnih mjesta u liječenju peritonitisa je
obnavljanje motorno-vakuatorske funkcije želuca i crijeva. U tu svrhu koristi se nazogastrično sondiranje; produžena epiduralna blokada; intravenska primjena cerukala 2 ml 3 puta dnevno; ganglioblokatori tipa benzoheksonija, 0,5 ml 2,5% otopine 4 puta dnevno intravenozno ili intramuskularno; subkutana injekcija 1 ml 0,1% rastvora prozerina.
Da bi se povećala efikasnost terapije, racionalno je uključiti UFOAC sesije u kompleks terapijskih mjera. Učinak UFOAC-a se povećava ako se sastav terapijskih mjera dopuni hiperbaričnom oksigenacijom (HBO). Sve vrste hioidno-septičkih infekcija praćene su kisikovim gladovanjem organizma, koje se vrlo uspješno korigira primjenom hiperbarične oksigenacije. Osim toga, HBO ima baktericidna, bakteriostatska i antiseptička svojstva. HBO je povećan
poboljšava tkivni P0 u leziji, što doprinosi 1
jačanje akcije. antibiotici. Najdemonstrativnija u tom pogledu je uloga HBO u liječenju anatomskih patogena. Optimalni način HBO terapije je pritisak od 1,5-
3 atm (147,1-294,3 kPa), trajanje seap-a je 45-60 minuta, tok tretmana je 6-7 sesija dnevno ili svaki drugi dan.
UFOAC se može kombinovati sa ekstrakorporalnom hemosorpcijom (HS). U liječenju ranih stadijuma peritonitisa, GS je efikasan čak i kada se koristi samostalno. Uočeno je da se nakon HS sesije pacijenti osjećaju bolje, leukocitoza im se smanjuje, manifestacije encefalopatije se smanjuju, disanje se normalizira, nivo bilirubina i kreatinina u krvi se smanjuje, a sadržaj proteina raste [Grishchenko V.I. et al. , 1982; Shifrin G. A. et al., 1982].
Posljednjih godina u domaćoj literaturi pojavljuju se izvještaji o uspješnom liječenju septičkih stanja perfuzijom kroz slezinu donorske svinje, koja je snažan biološki filter koji apsorbira i eliminira veliki broj mikroorganizama i toksina koji kruže krvlju pacijenata. Osim toga, ksenoperfuzija slezene daje snažan imunostimulirajući učinak.
Dakle, samo rana dijagnoza, tačna upotreba cjelokupnog arsenala sredstava i metoda liječenja, bliska interakcija ginekologa, kirurga i reanimatora može osigurati uspjeh u liječenju tako teške patologije kao što je peritonitis.

Pelvioperitonitis (pelvioperitonitis) - upala peritoneuma zdjelice.

Peritoneum (peritoneum) je serozna membrana koja oblaže unutrašnju površinu trbušnog zida i prekriva organe koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Serozni omotač peritoneuma ima sposobnost apsorpcije velike količine tekućine, a izlučivanje se događa istovremeno s apsorpcijom. I izlučivanje i apsorpcija se provode osmozom, difuzijom, filtracijom itd. Dakle, normalno, abdominalna površina osobe može apsorbirati do 2,5 ili više litara tekućine u roku od jednog sata.

Peritoneum ima složenu strukturu, u njemu se razlikuje šest slojeva - mezotel, granična bazalna membrana, površinski talasasti kolagenski sloj, površinska difuzna neorijentisana elastična mreža, duboka uzdužna elastična mreža i duboka rebrasto elastična kolagena. sloj. Protok krvi u peritoneum je intenzivan: na svaki njegov milimetar ima 75.000 kapilara, posebno mnogo krvnih sudova u visceralnom peritoneumu i omentumu. Limfni sistem peritoneuma je od velikog značaja u normalnim stanjima i kod upala. V. M. Zykov je još 1900. godine napisao: „Trbušna šupljina je ogromna limfna vreća u kojoj se neprestano odvija kretanje limfe, koja se oslobađa iz krvi u peritoneum i odatle ponovo ulazi u krv.“

U fiziologiji trbušne šupljine važan je veći omentum, koji se sastoji od četiri lista peritoneuma. Sadrži visoko razvijenu mrežu krvnih sudova i tankih elastičnih vlakana, puno masnog tkiva i limfnih čvorova. Kao i peritoneum, veći omentum aktivno učestvuje u procesima resorpcije (apsorpcije) različitih tvari iz trbušne šupljine. Ima veliku plastičnost. Omentum se često nalazi u žarištima upale, a njegova lokacija tijekom laparotomije ponekad se koristi za dijagnosticiranje izvora peritonitisa. Ovaj mehanizam se objašnjava njegovim elektrostatičkim djelovanjem. Razlika potencijala između peritoneuma i omentuma je normalno beznačajna (nekoliko milivolti). Kada dođe do upalnog procesa, razlika potencijala se povećava sa 8 na 58 mV, što utiče na kretanje rubova omentuma u smjeru upale.

Na osnovu eksperimentalnih podataka mnogih istraživača, dokazano je da su mjesta resorpcije dijafragma, omentum i cekum.

Kao što su studije pokazale, prva reakcija vaskularnog aparata peritoneuma kao odgovor na oštećenje (djelovanje iritansa), što uz infektivno sredstvo može biti sadržaj trbušnih organa kada su oštećeni, a Utjecaj mehaničkog oštećujućeg faktora na peritonealni omotač, je ekstenzivni spazam kapilarno-vaskularne mreže (mikrocirkulacijskog korita), koji se zatim zamjenjuje vazodilatacijom, što uzrokuje hiperemiju i eksudativnu reakciju. Priroda eksudata varira ovisno o težini i fazi razvoja peritonitisa, a njegova količina može biti od nekoliko mililitara do nekoliko litara. Također je dokazano da se apsorpcija mikroba i toksina iz trbušne šupljine odvija i kroz limfni i kroz krvotok. Utvrđeno je da u dekompenziranim stadijumima difuznog gnojnog peritonitisa dolazi do izraženih destruktivnih promjena u limfnim kapilarima, što rezultira resorpcionom insuficijencijom limfnog kanala. Zbog toga dolazi do retrogradnog protoka limfe, što pogoršava destruktivne procese trbušne šupljine.

Izloženost egzogenim i endogenim faktorima, biološki aktivnim supstancama proteinske prirode, acidoza, hipoksija, dehidracija i gubitak velike količine proteina sa eksudatom i probavnim sokovima izuzetno nepovoljno utiču na tok metaboličkih procesa i funkcionalnu aktivnost jetra i bubrezi. Enzimski mehanizmi detoksikacije su poremećeni.

Istraživanja mnogih autora pokazala su da se zbog kršenja enteralnih metaboličkih procesa, barijerne funkcije jetre i funkcije izlučivanja bubrega u krvi nakupljaju toksični metabolički produkti. Dakle, sadržaj amonijaka, biogenih amina i polipeptida u krvotoku nekoliko puta premašuje normu. Postoji značajna aktivacija lipidne peroksidacije (LPO). U teškim oblicima difuznog gnojnog peritonitisa narušene su i različite faze imunološke odbrane, iscrpljivanje antiinfektivnog imuniteta.

Interakcija ovih faktora dovodi do iscrpljivanja odbrambenih mehanizama i pojave teške intoksikacije. Toksične tvari apsorbirane iz trbušne šupljine i crijeva, kao i nedovoljno oksidirani produkti koji se akumuliraju kao rezultat izopačenih metaboličkih procesa, zbog svog funkcionalnog zatajenja prevladavaju barijeru detoksikacije jetre i, uz neurorefleksne efekte, uzrokuju niz funkcionalne i morfološke promjene u centralnom i autonomnom nervnom, endokrinom sistemu, a posebno je poremećena aktivnost vaskularno-motornog centra, što na kraju može dovesti do srčanog zastoja.

1 Etiologija

Pelvioperitonitis se razvija kao komplikacija upale maternice i privjesaka, ektopične trudnoće, torzije nogu ciste jajnika i apopleksije jajnika. A može biti uzrokovan stafilokokom, crijevnom florom (ešerihija, enterokok), streptokokom, gonokokom i drugim aerobnim i anaerobnim mikrobima ili miješanom infekcijom.

Uzroci pelvioperitonitisa:

Upalni proces:

Salpingooforitis - upala materničnih dodataka - jedna je od najčešćih bolesti reproduktivnog sistema. Obično se javlja uzlaznim putem kada se infekcija širi iz vagine, šupljine maternice, najčešće u vezi sa komplikovanim porođajem i pobačajem, a i silazno iz susjednih organa (vermiformni apendiks, rektum i sigmoidni kolon) ili hematogeno. Upalni proces počinje u sluznici, širi se na druge slojeve jajovoda. Eksudat nastao kao rezultat upalnog procesa, akumulirajući se u šupljini cijevi, izlijeva se u trbušnu šupljinu, često uzrokujući priraslice oko cijevi, zatvarajući lumen njegove ampule, a zatim otvarajući uteralni dio cijevi. . Opstrukcija cijevi dovodi do stvaranja sakularne upalne formacije. Nakupljanje serozne tekućine u šupljini cijevi naziva se hidrosalpinks. Hidrosalpinks može biti jednostrani ili bilateralni. Kod teškog salpingitisa, visoke virulencije mikroorganizama, u tubi se pojavljuje gnojni sadržaj i javlja se piosalpinks.

Ooforitis - upala jajnika - obično se razvija nakon salpingitisa. Prvo se javljaju upalne promjene

u obližnjem peritoneumu (periooforitis), tada se infekcija širi na jajnik – nastaje ooforitis. Uvećani, zadebljani jajovod obavija jajnik adhezijama, što rezultira stvaranjem konglomerata koji se naziva upalni tumor tubo-jajnika. Kada se piosalpinks spoji sa jajnikom, u čijoj debljini se nalazi i apsces, nastaje zajednička šupljina ispunjena gnojem, tubo-ovarijalni apsces.

Pojavu endometritisa (upala sluznice materice) olakšavaju komplikovani pobačaji, porođaj, dijagnostička kiretaža materice, histerosalpingografija i druge intrauterine intervencije. Određenu predisponirajuću ulogu u razvoju endometritisa mogu imati intrauterini kontraceptivi. Ovom bolešću zahvaćeni su funkcionalni i bazalni sloj sluznice maternice. Upalni proces se može proširiti na cijelu sluznicu ili je žarišne prirode. Kod teškog endometritisa u proces je uključen i mišićni sloj, čiji poraz također može biti difuzan i žarišni. Najčešće se upalni proces kroz limfne kapilare i žile proteže na mišićni sloj (endomiometritis) i okolno tkivo.

Intraabdominalno krvarenje:

Apopleksija jajnika - ruptura jajnika, definira se kao iznenadno krvarenje u jajnik, praćeno narušavanjem integriteta njegovog tkiva i krvarenjem u trbušnu šupljinu.

Ruptura jajnika nastaje zbog kongestivne hiperemije, proširenih ili sklerotičnih žila, kao i sklerotičnih promjena u stromi. Promjene na krvnim sudovima i tkivu jajnika su rezultat prethodnog patološkog procesa, a značajnu ulogu imaju poremećaji neurovegetativnog i endokrinog sistema. Apopleksija jajnika se može javiti u različitim fazama menstrualnog ciklusa, ali se češće opaža tokom ovulacije i u fazi vaskularizacije žutog tela. Provokativni trenuci mogu biti traume, fizički stres, seksualni odnos, intrauterino ispiranje.

Ektopična trudnoća - najčešća implantacija oplođenog jajašca se dešava u jajetu u jajovodu, u rijetkim slučajevima dolazi do ovarijalne ili abdominalne trudnoće. U tubalnoj trudnoći, implantacija fetalnog jajeta se dešava u endosalpinksu, dok su resice trofoblasta ugrađene u zid jajovoda. Mišićni sloj cijevi je hipertrofiran, ali ne može obezbijediti normalne uslove za razvoj fetalnog jajeta. Cijev poprima oblik vretena. U 4. - 6. nedelji trudnoće se prekida. Dolazi do tubalnog pobačaja, koji je praćen krvarenjem u trbušnu šupljinu, različitog intenziteta.

Tumorski proces:

Nekroza miomatoznog čvora. Nekrotične promjene su uzrokovane poremećenom cirkulacijom krvi u tumoru. Aseptička nekroza je uvijek praćena infekcijom koja u čvor prodire hematogenim ili limfogenim putem, au nekim slučajevima i iz crijeva. Usljed nekroze, tkivo se topi i njegov sadržaj probija u trbušnu šupljinu.

Poznat je i drugi oblik fibromioma materice - torzija nogu subseroznog čvora. U tumorskom čvoru dolazi do edema, krvarenja, nekroze i supuracije.

jatrogena oštećenja:

Jatrogeni uzroci razvoja peritonitisa najčešće su perforacija maternice, koja se javlja prilikom vještačkog pobačaja, ili prilikom instrumentalnog pregleda maternice. Do perforacije maternice najčešće dolazi u slučajevima kada doktor nije dobio dovoljnu predstavu o lokaciji materice prije izvođenja instrumentalne studije ili pobačaja. Opasnost za pacijentkinju sa ovom komplikacijom leži u činjenici da liječnik često ne primijeti da je maternica probušena.

2 Patogeneza

Patogeneza peritonitisa je složen proces čiji je tok određen infektivnom agresijom, obrambenim snagama organizma i njegovim patološkim reakcijama na upalni proces.

Kod peritonitisa javljaju se sljedeće manifestacije koje se konstantno razvijaju: bol, upala, narušavanje integriteta trbušnih organa, pareza crijeva, intoksikacija, poremećaji u metabolizmu vode i elektrolita i acidobaznog stanja, imunosupresija, poremećaji hemodinamike i mikrocirkulacije, respiracija tkiva sa pojava hipoksije, poremećaja svih vrsta razmjene s naknadnim razvojem sindroma višestrukog zatajenja organa.

Sindrom zatajenja više organa uključuje respiratorni distres sindrom odraslih, akutno zatajenje bubrega, akutno zatajenje jetre, DIC, disfunkciju CNS-a.

Uz poraz jednog organa, smrtnost je 13-40%, dva - 35 - 68%, tri - 75 - 100%, četiri ili više - 100%.

Bakterijska translokacija igra određenu ulogu u nastanku višestrukog zatajenja organa (R.L. Zapata-Sirvent et al., 1997). Autori su dokazali da mikroorganizmi koji žive u crijevima kroz mezenterične limfne čvorove, portalnu venu ulaze u opću cirkulaciju, uzrokujući razvoj infekcije, sepse i zatajenja više organa.

Jedan od najčešćih uzroka enteralne insuficijencije je povreda motoričke funkcije crijeva. Mehanizam ovog fenomena nije sasvim jasan.

Kod peritonitisa se bilježe poremećaji vanjskog disanja, sistemske hemodinamike, mikrocirkulacije i metabolizma, što uzrokuje hipoksiju crijevnog zida. Ishemija crijevnog zida dovodi do kršenja transportnih i barijernih funkcija crijeva.

Visoka osjetljivost crijevnog zida na ishemiju također je posljedica činjenice da sluznica tankog crijeva čini do 70% ukupnog krvotoka crijeva.

Važnu ulogu u nastanku sindroma endogene intoksikacije igraju kršenja barijerne funkcije zida tankog crijeva.

Postoje tri faktora koji doprinose ovom procesu:

Prekomjerna kolonizacija tankog crijeva mikroorganizmima koji su normalno odsutni;

Povreda fiziološkog integriteta sluznice tankog crijeva;

Smanjenje otpornosti epitela crijevnog zida.

Dobra peristaltika je najmoćniji fiziološki odbrambeni mehanizam protiv kolonizacije tankog crijeva bakterijama debelog crijeva.

Već u toksičnoj fazi peritonitisa primjećuje se prekomjerna kolonizacija tankog crijeva. U jejunumu se nalazi od 4 do 8 vrsta bakterija, njihov prosječni broj je 3,6 × 1010 CFU / ml, au ileumu - 1,7 × 1012 CFU / ml. U pogledu vrsta i kvantitativnog sastava, kolonizirane bakterije tankog crijeva približavaju se bakterijama debelog crijeva.

Dakle, endotoksikozu početne (reaktivne) faze peritonitisa uzrokuju produkti razgradnje proteina, stanične strukture žarišta upale, upalni medijatori, mikroorganizmi (proizvodi njihove vitalne aktivnosti i propadanja). Njihov ulazak u krv dovodi do napetosti u zaštitnim i kompenzacijskim mehanizmima tijela. U slučaju narušavanja motoričke funkcije crijeva, samo crijevo postaje izvor intoksikacije i toksemije zbog narušavanja barijerne funkcije crijevnog zida, supresije sekretornog imuniteta u crijevu, razvoja disbakterioze i pojave simbiotska probava. Ovo posljednje dovodi do nepotpune hidrolize proteinskih proizvoda i stvaranja polipeptida - MSM. Prekomjerna bakterijska kolonizacija tankog crijeva jedan je od glavnih mehanizama za nastanak sindroma endogene intoksikacije u peritonitisu, što diktira potrebu za razvojem učinkovitih patogenetskih mjera za suzbijanje crijevne pareze i disbakterioze.

3 Klasifikacija

Klinička klasifikacija peritonitisa treba biti usko povezana s diferenciranom terapijskom, prvenstveno kirurškom, taktikom. Iz praktičnih razloga, osnovu kliničke klasifikacije čine sljedeći znakovi: etiologija, tj. neposredni uzrok razvoja peritonitisa; prevalencija peritonealnih lezija; gradacija težine kliničkih manifestacija i toka; karakterizacija komplikacija.

Klasifikacija i dijagnostička shema peritonitisa

(V.S. Saveliev, M.I. Filimonov, B.R. Gelfand, 2000)

Osnovna bolest (nozološki uzrok peritonitisa).

1. Etiološke karakteristike:

* primarni,

* sekundarno,

* tercijarno.

2. Prevalencija:

* lokalno (ograničeno, neograničeno),

* rasprostranjeno (proliveno).

3. Priroda eksudata:

* serozno-fibrinozni,

* fibrinozno-gnojni,

* gnojni,

* izmet,

* žuč,

* hemoragični,

* hemijski.

4. Faza toka procesa:

*bez sepse,

* teška sepsa,

* septički (infektivno-toksični) šok.

5. Komplikacije:

* intraabdominalni;

* infekcija rane;

* infekcija gornjih i donjih respiratornih puteva (traheobronhitis, bolnička pneumonija);

* angiogena infekcija;

* Uroinfekcija.

4 Klinika

U velikoj većini, kao što je već spomenuto, akutni peritonitis se razvija drugi put, kao komplikacija upalnih ginekoloških bolesti, perforacije maternice ili intraabdominalnog krvarenja. Stoga u početnim fazama prevladavaju simptomi osnovne bolesti. Ovako se peritonitis odvija pomalo neobično nakon kriminalnog pobačaja, kompliciranog gangrenom maternice. Ovi pacijenti obično razvijaju sepsu i teško oštećenje vitalnih organa.

Kod izbrisanog oblika prekinute vanmaterične trudnoće, pacijentice često ukazuju na ponovljene napade bola u cijelom trbuhu sa zračenjem u donji dio leđa i rektum. Povremeno, bol se širi u lopaticu i rame. Kod nekih pacijenata bol je praćena dizuričnim fenomenima. Kod ovih pacijenata simptomi intraabdominalnog krvarenja su izostali ili su bili blago izraženi.

Kod apopleksije jajnika, bolesnici u anamnezi ukazuju na napade iznenadnog bola u donjem dijelu trbuha ili u desnoj ilijačnoj regiji sa zračenjem u sakrum, anus i vanjske genitalije. Bol je obično konstantan i praćen mučninom i povraćanjem. Prilikom pregleda žena u 50-60% slučajeva pronalaze izražene simptome peritonealne iritacije s mekim abdomenom - simptom Kulenkampfa.

Perforacijom gnojnih tumora tubo-jajnika, bolest počinje akutno, javlja se oštar bol u donjem dijelu trbuha koji se može usporediti s "udarom bodeža". Klinika je slična, kao i kod perforacije šupljeg organa. Kod ovakvih pacijentica iz anamneze je moguće saznati o ponavljanim upalnim procesima materničnih dodataka i menstrualnim poremećajima.

U budućnosti, klinika osnovne bolesti počinje blijediti u pozadinu i pojavljuju se simptomi akutnog peritonitisa.

Bolesnici s pelvioperitonitisom žale se na grčevite bolove u donjem dijelu trbuha. Sa širenjem procesa, više od jednog dijela trbušne šupljine žali se na difuzni bol u cijelom abdomenu. Teški simptomi intoksikacije (mučnina, povraćanje, vrtoglavica, opća slabost, zimica itd.).

Kod pelvioperitonitisa, trbuh je umjereno otečen, učestvuje u činu disanja, kod kašlja, pacijenti primjećuju pojačanu bol u donjem dijelu trbuha, palpacija abdomena je oštro bolna, postoji odbrana mišića i simptomi iritacije peritoneuma, koji, u pravilu se ne šire iznad terminalne linije, auskultacijom je crijevna pokretljivost usporena.

Prilikom ginekološkog pregleda, privjesci ili nisu opipljivi zbog oštre boli svodova i napetosti prednjeg trbušnog zida, ili su zadebljani i bolni, ili su definirani kao tuboovarijalne formacije. Pokreti tokom pomaka grlića materice su oštro bolni - Promtovov simptom.

Kod difuznog peritonitisa prednji trbušni zid ne sudjeluje u činu disanja, auskultiraju se pojedinačni peristaltički šumovi ili se peristaltika ne čuje. Kod većine pacijentica prilikom ginekološkog pregleda nije moguća detaljna palpacija zbog oštre bolnosti vaginalnih svodova, pokreti pri pomaku cerviksa su oštro bolni, svodovi vagine vise, spljošteni - Dueyev simptom.

Pacijenticama primljenim u ambulantu "akutni abdomen" u dijagnostičke svrhe prikazana je punkcija trbušne šupljine kroz stražnji forniks vagine. Po prijemu punktata, ovisno o njegovoj prirodi, određuju se daljnje taktike vođenja bolesnika. Ne mali značaj u dijagnostici ima ultrazvuk trbušne šupljine i karličnih organa, koji u 80-90% slučajeva otkriva uzrok akutnog peritonitisa, koji u budućnosti može uticati na liječenje.

5 Tretman

Operacija. Liječenje akutnog raširenog peritonitisa treba biti kompleksno - hitna operacija sa kratkotrajnom preoperativnom pripremom.

Preoperativna priprema uključuje:

1) uvođenje lekova protiv bolova;

2) „započinjanje” infuzione terapije hipertoničnom otopinom 10% NaCl brzinom od 3,5 ml/kg/30 min u odnosu 1:1 koloidnim rastvorima (reopoliglucin, rastvori hidroksietil skroba), a dalja infuziona terapija treba da uključi kristaloid otopine, uz obaveznu korekciju ravnoteže elektrolita, u slučaju kršenja funkcije transporta gasova krvi, izvršiti transfuziju eritrocitne mase;

3) sa ćelijskom acidozom, uvođenje 200-400 ml 5% rastvora natrijum bikarbonata;

4) kod naglog pada krvnog pritiska koristite inotropnu podršku dopaminom (5-15 µg/kg/min) intravenozno;

5) uvođenje antibiotika širokog spektra 30 minuta pre operacije;

Operacija je središnja karika u programu liječenja svih oblika peritonitisa. Trebalo bi da uključuje aktivnosti određene karakteristikama odgovora organizma na upalni proces, kao i prisustvom pratećih bolesti. Kod teške peritonealne sepse, a posebno septičkog šoka, implementacija koherentnog sistema uzastopnih, vremenski ograničenih terapijskih mjera počinje u jedinici intenzivne nege i nastavlja se tokom anestezije, operacije, a zatim i u postoperativnom periodu.

Hirurška intervencija kod raširenog peritonitisa uvijek se izvodi u višekomponentnoj općoj anesteziji uz mehaničku ventilaciju.

Hirurška intervencija za rašireni peritonitis uključuje sljedeće glavne zadatke:

* eliminacija izvora peritonitisa;

* intraoperativna sanitacija i racionalna drenaža trbušne šupljine i karlične šupljine;

* drenaža crijeva koje je u stanju pareze;

* upotreba svih sredstava za otklanjanje sindroma intestinalnog zatajenja;

* završetak primarne operacije, izbor dalje taktike pacijenta.

1. Racionalni pristup

Najracionalniji pristup za rašireni peritonitis je srednja laparotomija, koja pruža mogućnost potpune revizije i sanitacije svih dijelova trbušne šupljine i karlične šupljine.

2. Uklanjanje patološkog sadržaja

Nakon otvaranja trbušne šupljine, ako je moguće, patološki sadržaj se potpuno uklanja - gnoj, krv, žuč, izmet itd. Najpotpunije i manje traumatično, to se može učiniti pomoću električnog usisavanja, opremljenog posebnim vrhom koji sprječava usisavanje crijevnih petlji i većeg omentuma.

Posebnu pažnju privlače mjesta nakupljanja eksudata - subdijafragmatični prostori, bočni kanali, šupljina male karlice.

3. Revizija organa zdjelične šupljine i trbušne šupljine, eliminacija ili lokalizacija izvora peritonitisa

Sljedeća faza je uzastopna revizija trbušnih organa kako bi se identificirao izvor ili izvori peritonitisa. U uslovima stabilne hemodinamike pacijenta, ovoj fazi može prethoditi uvođenje 150-200 ml 0,25% rastvora novokaina u koren mezenterija tankog creva i ispod parijetalnog peritoneuma. Međutim, s obzirom da su u uslovima peritonitisa nepoželjne hidrauličke traume mezenterija i infekcija njegovog tkiva, kao i visoka resorptivna aktivnost peritoneuma, isti efekat se može postići jednostavnim unošenjem 300-400 ml 0,5% rastvor novokaina u trbušnu šupljinu.

Eliminacija izvora (ili više izvora) peritonitisa je najkritičniji korak u intervenciji. Proizveden je na radikalan način, ali srazmjeran volumenu intervencije s funkcionalnošću pacijenta.

4. Sanacija trbušne šupljine

Nakon uklanjanja izvora infekcije, pažljiva sanacija trbušne šupljine i adekvatna drenaža trbušne šupljine su od ne male važnosti u liječenju akutnog peritonitisa. Sanacija trbušne šupljine kod bolesnika s difuznim peritonitisom provodi se sa 5 litara tople izotonične otopine NaCL uz dodatak 50,0 ml 3% otopine H2O2, a kod ove kategorije bolesnika može se koristiti i antiseptički rastvor furacilina. Kod pelvioperitonitisa, saniranje trbušne šupljine u takvom volumenu nema smisla. preostali dijelovi trbušne šupljine nisu uključeni u patološki proces. Stoga se saniranje male zdjelice može provesti obilno navlaženim brisevima otopinom NaCL uz dodatak 3% otopine H2O2. Drenaža trbušne šupljine kod pelvioperitonitisa obično se izvodi sa dvije tačke sa rukavičnim tubularnim drenažama. Po potrebi se dodaje i treća drenaža kroz kolpotomiju ili, u slučaju supravaginalne amputacije materice, drenaža se vrši kroz panj maternice. Kod difuznog ili difuznog peritonitisa, drenaža trbušne šupljine vrši se po Petrovu uz dodatak 5. drenaže ili kroz kolpotomiju, ili kroz patrljak maternice, uz protočnu ili frakciono-protočnu abdominalnu dijalizu u postoperativnom periodu.

5. Metoda abdominalne dijalize treba da se sastoji od dvije faze nakon eliminacije žarišta peritonitisa.

Prvi je pranje trbušne šupljine čistom vodom, odnosno mehaničko uklanjanje gnojnog, krvavog sadržaja iz nje. Obično se na to potroši 10-15 litara otopine za dijalizu. Cijeli proces traje 15 minuta. Budući da je glavna svrha sanitacije čisto mehaničko uklanjanje toksina i bakterija, ne koriste se nikakva druga sredstva za pranje, smatrajući upotrebu antibiotika ili antiseptika u kontekstu sistemske antibiotske terapije neprikladnom iz sljedećih razloga:

* kratko vrijeme ekspozicije,

* visok rizik od ispoljavanja lokalnog i opšteg toksičnog dejstva,

* kršenje antibakterijskog djelovanja lijekova u uvjetima upale peritoneuma.

Da bi se ublažila reakcija boli, prvo se u trbušnu šupljinu ubrizgava 100-200 ml 0,25% otopine novokaina i čeka se 10-15 minuta. Tek nakon temeljnog pranja možete preći na drugu fazu - stvarnu dijalizu.

Druga faza - zapravo dijaliza - sastoji se u uklanjanju iz krvi toksina koji su već apsorbirani u nju, produkti razgradnje proteina. U tu svrhu se u trbušnu šupljinu ubrizgava 1-1,5 litara rastvora za dijalizu sa antibioticima. Izloženost mora biti dovoljna za razmjenu elektrolita između krvi i dijalizata i, osim toga, za uklanjanje toksina i dušičnog otpada iz krvi u trbušnu šupljinu. Obično je sat vremena dovoljan da se izvrši razmjena ovih supstanci.

Kada se provodi dijaliza, potrebno je striktno pratiti količinu ulaznog i izlaznog rastvora. Razlika ne bi trebalo da prelazi 500-1000 ml. Ako količina ubrizgane tekućine značajno premašuje količinu izlučenog dijalizata, tada je potrebno u otopinu za dijalizu dodati 500 ml 2,5% otopine glukoze. Povećanje osmotskog pritiska u tečnosti za dijalizu doprinosi dehidraciji organizma.

Tokom abdominalne dijalize potrebno je provesti ispitivanje dijalizata u dinamici, koje se provodi 1 put dnevno, sijanje dijalizata i sljedeće mjere:

1) u prva dva dana, svakih 12 sati, određuje se sadržaj natrijuma, kalija, ukupnih proteina i njegovih frakcija u dijalizatu i krvnoj plazmi (kalijum i natrijum se određuju u 1 litru dijalizata, a zatim se ponovo izračunavaju za ukupna količina izlučenog dijalizata dnevno);

2) acidobazna ravnoteža u krvnoj plazmi se određuje 1-2 puta dnevno;

3) citološki - svaki drugi dan;

4) svakodnevno obaveštava o dnevnoj diurezi, sadržaju rezidualnog azota u krvi, koncentraciji antibiotika u krvi i dijalizatu;

5) kod kršenja kiselinsko-bazne ravnoteže, sastava elektrolita ili smanjenja ukupnog proteina u krvi, provodi se nadomjesna terapija intravenskom infuzijom krvi, krvnih nadomjestaka, otopina proteina, elektrolita, vitamina, 4% otopine sode radi ispravljanja metaboličkih procesa. acidoza ili rastvor kalijum hlorida u slučaju alkaloze i drugi događaji;

Kod pacijenata sa difuznim ili difuznim peritonitisom, motorna aktivnost gastrointestinalnog trakta je inhibirana, kao što je gore navedeno, stoga je ovu kategoriju pacijenata potrebno intubirati u tanko crijevo kako bi se spriječio razvoj akutne intestinalne opstrukcije (AIO) u postoperativnom periodu. period. Kod starijih i senilnih pacijenata, kao i kod pacijenata sa kompromitovanim kardio-respiratornim sistemom, najbolje je izvršiti ne transnazalnu intubaciju tankog creva, već retrogradnu intubaciju tankog creva putem apendikocekostomije ili cekostomije. Drenaža tankog crijeva se provodi 3-4 dana; sonda se uklanja nakon obnove crijevne pokretljivosti. U slučaju da je operacija bila povezana sa disekcijom adhezija, tanko crijevo se drenira u cijelosti, a sonda se drži 7-8 dana. Samo pod tim uvjetom može obavljati okvirnu funkciju i eliminirati rizik od razvoja adhezivne crijevne opstrukcije u neposrednom i dugotrajnom postoperativnom periodu.

Nedavno su se pojavile publikacije o primjeni laparostomije sa programiranom sanacijom trbušne šupljine kod pacijenata s teškim peritonitisom za sprječavanje manifestacije abdominalne infekcije. Kriterij efikasnosti programske sanacije trbušne šupljine i dobar prognostički znak može biti promjena mikrobne asocijacije glavnog patogena nakon svake sanacije. Ovaj fenomen, određen antagonističkim odnosom mikroorganizama u asocijaciji, ne dozvoljava razvoj superinfekcije.

Laparostomija, kao i svaka metoda liječenja, osim pozitivnih strana, ima i nedostatke koji dovode do komplikacija. Pneumonija je najčešća ekstra-abdominalna komplikacija. Među intraabdominalnim komplikacijama prvo mjesto zauzimaju crijevne fistule. Sljedeća najčešća intraabdominalna komplikacija bila je supuracija laparotomske rane i rezultirajuća enteracija trbušnih organa.

Posljednjih godina intenzivni razvoj endovideohirurških tehnologija omogućio je izvođenje programirane ili indikovane resanacije trbušne šupljine bez pribjegavanja relaparotomiji. Specijalni liftovi koji su na raspolaganju za ovu svrhu omogućavaju da se izbjegne potreba za masivnim insuflacijom plinova u trbušnu šupljinu i uspješno izvrši revizija i sanitacija njenih različitih odjela.

6. U postoperativnom periodu svi pacijenti moraju biti podvrgnuti intenzivnoj terapiji koja uključuje infuziju fizioloških rastvora koji osiguravaju izosmolarno stanje vodnih sektora. Uz infuzionu terapiju koja ima za cilj osiguravanje adekvatne perfuzije tkiva (kristaloidni, koloidni rastvori), potrebno je provesti snažnu terapiju detoksikacije. Prilikom promjene koagulacijskog potencijala krvi potrebno je koristiti uvođenje kako heparina visoke molekulske mase tako i njegovih frakcija male molekulske mase (fraksiparin). Osim toga, za prevenciju višestrukog zatajenja organa, ovim pacijentima je potrebna podrška specifična za organ, uključujući primjenu hepatotropnih lijekova, kardiotoničnih lijekova i podršku ventilaciji.

Antibakterijska terapija. U kompleksnom liječenju peritonitisa etiotropnoj terapiji pridaje se važno, ali ne i vodeće mjesto. Kao iu velikoj većini drugih kliničkih situacija, zbog ograničenih mogućnosti mikrobiološke dijagnostike, antibakterijski lijekovi za peritonitis se propisuju empirijski 2 .

Prije svega, potrebno je identificirati grupu stanja u kojima dolazi do infekcije peritonealne šupljine, ali uz pravovremeno i adekvatno hirurško liječenje nema potrebe za dugim tokovima antibiotske terapije, dovoljno je da se ograničimo na kratke kurs (12-24 sata).

Dijagnoza "peritonitis" je bezuvjetna indikacija za imenovanje antibiotske terapije. Liječenje treba započeti prije operacije, jer je masovna kontaminacija hirurške rane neizbježna tokom nje, a rana primjena antibiotika će smanjiti učestalost infekcija kirurškog mjesta.

Izbor lijekova temelji se na najvjerojatnije etiologiji infektivnog procesa. Istovremeno, nije preporučljivo propisivati ​​antibakterijske lijekove ili njihove kombinacije, čiji je spektar djelovanja širi od liste vjerojatnih patogena. Također je neprikladno propisivanje lijekova aktivnih protiv multirezistentnih bakterija kod infekcija uzrokovanih osjetljivim sojevima.

Lijekovi i njihove kombinacije koje adekvatno pokrivaju spektar potencijalnih uzročnika blagog i umjerenog peritonitisa stečenog u zajednici uključuju:

zaštićeni aminopenicilini (amoksicilin/klavulanat i ampicilin/sulbaktam);

Kombinacije cefalosporina II-III generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson) sa antianaerobnim lijekovima;

Kombinacije fluorokinolona (levofloksacin, moksifloksacin 3, ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin) sa antianaerobnim lijekovima.

Od anaerobnih lijekova trenutno je najpoželjnije koristiti metronidazol, jer praktički nema otpornosti na njega. Na klindamicin (linkomicin) i antianaerobne cefalosporine (cefoksitin i cefotetan) uočeno je povećanje rezistencije.

Upotreba najjeftinijih kombinacija antibakterijskih lijekova, kao što su ampicilin/gentamicin, cefazolin/gentamicin, gentamicin/metronidazol ili gentamicin/klindamicin, za liječenje peritonitisa stečenog u zajednici može biti povezana s povećanom vjerovatnoćom neuspjeha liječenja zbog visoka učestalost rezistencije čak i među patogenima stečenim u zajednici, prvenstveno E.coli.

Kod blagog i umjerenog peritonitisa stečenog u zajednici, drugi antibakterijski lijekovi sa širim spektrom djelovanja i visokim stupnjem djelovanja također će pokazati visoku kliničku učinkovitost, međutim njihova primjena u ovoj patologiji ne pruža nikakve prednosti u odnosu na gore navedene sheme i , u tom pogledu, ne može se smatrati opravdanim.

U slučaju teškog vanbolničkog peritonitisa sa simptomima višeorganske insuficijencije (teška sepsa) i/ili septičkog šoka u prvoj fazi terapije, opravdano je propisivanje režima antibiotske terapije koji maksimalno pokrivaju spektar mogućih uzročnika bolesti kod kojih postoji je minimalna otpornost sojeva patogena stečenih u zajednici: cefepim + metronidazol; ertapenem; levofloksacin + metronidazol; moksifloksacin.

Posebnu grupu treba izdvojiti na peritonitis koji se razvio u bolesnika s popratnim bolestima ili faktorima rizika koji ozbiljno otežavaju tok infektivnog procesa i povećavaju rizik od etiološke uloge multirezistentne bolničke flore:

dug boravak u bolnici prije operacije (nije moguće utvrditi kritično trajanje);

prethodna antibiotska terapija (više od 2 dana);

Stanja imunodeficijencije (onkološke bolesti, transplantacija, liječenje glukokortikoidima ili citostaticima, HIV infekcija);

prenesene hirurške intervencije na trbušnim organima;

Nemogućnost adekvatne sanacije žarišta infekcije;

· dijabetes.

U ovoj kategoriji pacijenata empirijskom antibiotskom terapijom treba obuhvatiti cijeli mogući spektar vanbolničkih i bolničkih patogena, uzimajući u obzir karakteristike širenja rezistencije na antibiotike u pojedinoj bolnici, potrebno je poduzeti sve moguće mjere za postizanje intraoperativnog materijala za mikrobiološke studije, izolovati patogene i procijeniti njihovu osjetljivost na antibiotike.

U najvećoj mogućoj mjeri, spektar potencijalnih uzročnika postoperativnog peritonitisa i peritonitisa kod pacijenata s indiciranim faktorima rizika pokrivaju sljedeći lijekovi ili njihove kombinacije:

karbapenemi (meropenem i imipenem);

zaštićeni cefalosporini (cefoperazon/sulbaktam);

Cefalosporini IV generacije (cefepim) u kombinaciji sa metronidazolom.

U kontrolisanim kliničkim ispitivanjima, potvrđena je visoka klinička efikasnost drugih režima za lečenje teškog peritonitisa. Međutim, njihova upotreba u ovoj kategoriji pacijenata može biti povezana s povećanim rizikom od neuspjeha liječenja zbog visoke učestalosti rezistencije u Ruskoj Federaciji na patogene bolničkih infekcija:

Kombinacije fluorokinolona s metronidazolom;

Kombinacije cefalosporina treće generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim, cefoperazon) sa metronidazolom;

tikarcilin/klavulanat i piperacilin/tazobaktam;

mogućnost primjene fluorokinolona s antianaerobnim djelovanjem, moksifloksacina, za liječenje bolničkog peritonitisa nije konačno potvrđena.

Kombinacija cefalosporina ili karbapenema sa aminoglikozidima (amikacin, netilmicin) koja je uobičajena u brojnim ustanovama nije potvrđena u kontrolisanim studijama.

Unatoč činjenici da su stafilokoki rijetki uzročnici peritonitisa, s izuzetkom slučajeva njegovog razvoja na pozadini peritonealne dijalize, potreban je oprez u bolnicama s visokom incidencom sojeva otpornih na meticilin. U nekim slučajevima moguće je uključiti vankomicin u empirijske režime terapije.

Uloga enterokoka u etiologiji peritonitisa predmet je intenzivne rasprave. U velikoj većini slučajeva, s peritonitisom, enterokoki su izolirani kao dio složenih mikrobnih asocijacija. Akumulirani klinički podaci jasno pokazuju da nema koristi od režima koji sadrže lijekove s antienterokoknim djelovanjem u poređenju sa režimima koji nemaju takvu aktivnost. Ipak, kod izolacije monokulture enterokoka iz intraoperativnog materijala (ali ne iz drena!) ove bakterije treba smatrati značajnim i propisati odgovarajuću terapiju. Standard njege u ovim slučajevima treba biti kombinacija ampicilina sa gentamicinom ili streptomicinom. Međutim, E. faecium pokazuje visoku učestalost rezistencije na ove lijekove, što zahtijeva primjenu vankomicina ili linezolida.

Kao što je već navedeno, kod imunokompromitovanih pacijenata povećava se vjerovatnoća gljivične etiologije peritonitisa, prvenstveno Candida spp. Za laboratorijsku potvrdu gljivične etiologije treba koristiti afmotericin B, flukonazol, vorikonazol ili kaspofungin. Flukonazol je lijek izbora za Candida albicans. Druge vrste Candi da (C. crusei, C. glabrata) mogu biti manje osjetljive ili otporne na azole (flukonazol), pa je u ovom slučaju preporučljivo koristiti amfotericin B, vorikonazol ili kaspofungin (posljednja dva su manje toksična).

Treba napomenuti da izlučivanje Candida spp. iz sadržaja trbušne šupljine, a posebno iz drenaže nije apsolutna indikacija za imenovanje antifungalne terapije. Istovremeno, u nedostatku kliničkog učinka u imenovanju adekvatnog režima antibiotske terapije (podložno pouzdanoj kontroli žarišta infekcije), kao iu slučaju ponovljenih crijevnih perforacija i laparotomija, preporučljivo je razmotriti empirijsko dodavanje antifungalnih agenasa (flukonazol).

Nakon dobijanja rezultata procjene antibiotske osjetljivosti patogena, potrebno je izvršiti potrebna prilagođavanja režima terapije.

Način primjene antimikrobnih sredstava

Kod peritonitisa poželjna je intravenska primjena antibakterijskih sredstava. Nema uvjerljivih podataka u prilog intraarterijskoj ili endolimfatskoj primjeni antibiotika.

Intrakavitarna primjena antibakterijskih lijekova

Tradicionalno u Rusiji, glavni lijek koji se koristi za intrakavitarnu primjenu je dioksidin. Kod intrakavitarne primjene nemoguće je predvidjeti koje će se koncentracije lijeka postići u krvnom serumu i treba li očekivati ​​toksične reakcije: distrofiju i destrukciju kore nadbubrežne žlijezde (reakcija ovisno o dozi), embriotoksično, teratogeno i mutageno djelovanje. Stoga je glavni razlog odbijanja intrakavitarne primjene dioksidina i drugih antibakterijskih lijekova nepredvidivost njihove farmakokinetike, kao i činjenica da moderni antibakterijski lijekovi dobro prodiru u organe, tkiva i šupljine stvarajući u njima terapeutske koncentracije.

Trajanje antibiotske terapije

Trajanje antibiotske terapije je određeno njenom efektivnošću, koja se mora procijeniti 48-72 sata nakon početka. Nakon dobijanja rezultata procjene antibiotske osjetljivosti patogena, potrebno je izvršiti potrebna prilagođavanja režima terapije. Osim toga, terapija se mora prilagoditi, ne samo propisivanjem efikasnijih lijekova pri izolaciji rezistentne flore, već i primjenom lijekova užeg spektra djelovanja kod izolacije visoko osjetljivih patogena (deeskalirajuća terapija).

Kriterijumi za efikasnost (48-72 sata nakon početka) antibiotske terapije za peritonitis uključuju:

pozitivna dinamika simptoma abdominalne infekcije;

Smanjenje temperature (maksimalna tjelesna temperatura nije viša od 38,9°C);

· smanjenje intoksikacije;

Smanjenje težine sistemskog upalnog odgovora.

Ako nema efekta, antibiotska terapija se mora prilagoditi. U nedostatku upornog kliničkog i laboratorijskog odgovora na adekvatnu antibiotsku terapiju u trajanju od 5-7 dana, neophodan je dodatni pregled (ultrazvuk, kompjuterska tomografija, itd.) kako bi se utvrdile komplikacije ili žarište infekcije druge lokalizacije.

Kriterijumi za dovoljnost (prekid) antibiotske terapije su:

1) odsustvo simptoma sistemskog inflamatornog odgovora:

telesna temperatura manja od 38°C i više od 36°C,

broj otkucaja srca manji od 90 otkucaja u minuti,

Brzina disanja manja od 20/min, bela krvna zrnca manja od 12? 10 9 /l ili više od 4 ? 10 9 /l kada je broj ubodnih neutrofila manji od 10%;

2) odsustvo višestruke insuficijencije organa, ako je uzrok tome bio povezan sa infekcijom;

3) obnavljanje funkcije gastrointestinalnog trakta;

4) odsustvo poremećaja svesti.

Postojanost samo jednog znaka bakterijske infekcije (groznica ili leukocitoza) nije apsolutna indikacija za nastavak terapije antibioticima.

Izolovana subfebrilna groznica (maksimalna dnevna tjelesna temperatura unutar 37,9 °C) bez zimice i promjena u perifernoj krvi može biti manifestacija postinfektivne astenije ili nebakterijske upale nakon operacije i ne zahtijeva nastavak terapije antibioticima, kao ni perzistentnost umjerene leukocitoze (9-12 ≥ 10 9 /l) u odsustvu pomaka ulijevo i drugih znakova bakterijske infekcije.

Trajanje efikasne antibiotske terapije u velikoj većini slučajeva je 7-10 dana. Duža antibiotska terapija je nepoželjna zbog rizika od mogućih komplikacija liječenja, mogućnosti selekcije rezistentnih sojeva mikroorganizama i razvoja superinfekcije.

Zaključno želim reći da liječenje akutnog peritonitisa uzrokovanog ginekološkim bolestima treba biti sveobuhvatno, međusobno komplementarno u svim fazama liječenja, uzimajući u obzir nove poglede na etiopatogenezu razvoja akutnog peritonitisa.

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

Kaluški osnovni medicinski fakultet

ESSAY

Predmet: Apopleksija jajnika. Torzija pedikula tumora. Peritonitis

SADRŽAJ

Apopleksija jajnika

Torzija pedikula tumora

Perikarditis

Bibliografija

Apopleksija jajnika

Apopleksija jajnika(apoplexia ovarii; sinonim: infarkt jajnika, ruptura žutog tela, ruptura jajnika) - krvarenje u parenhim jajnika usled rupture folikula tokom ovulacije, praćeno narušavanjem integriteta tkiva jajnika i krvarenjem u peritonealna šupljina.

Češće se opaža apopleksija desnog jajnika.

Najčešći uzrok je ruptura menstrualnog žutog tijela, koje nastaje u jajniku nakon ovulacije. Moguća ruptura žutog tela tokom trudnoće. Po pravilu, A. I. javlja se u pozadini patoloških promjena u žilama i tkivu jajnika zbog upale privjesaka maternice, kroničnog upala slijepog crijeva i drugih bolesti. Provocirajući momenti mogu biti traume, fizički stres, seksualni odnos (posebno prekinut).

Apopleksija jajnika se javlja uglavnom kod žena 20-36 godina, češće u sredini ili u drugoj polovini menstrualnog ciklusa. Obično se javlja iznenadni oštar bol u donjem dijelu trbuha, uglavnom na strani lezije, postoje znakovi intraabdominalnog krvarenja .

Klinika: vrtoglavica, slabost, hladan znoj, mučnina, povraćanje, bleda koža i vidljive sluzokože, ubrzan rad srca, sniženi krvni pritisak, moguća nesvestica. Ponekad se pojavljuju oskudne mrlje iz genitalnog trakta, tjelesna temperatura je obično normalna ili subfebrilna, leukocitoza je odsutna.

Palpacijom abdomena utvrđuje se napetost mišića prednjeg trbušnog zida, često - izraženi simptomi iritacije peritoneuma.Uz pomoć perkusije može se otkriti nakupljanje slobodne tečnosti (krvi) u trbušnoj duplji . Vaginalni pregled otkriva glatkoću i pastoznost stražnjeg forniksa vagine, uvećan oštro bolan jajnik meke konzistencije. U slučaju značajnog krvarenja u trbušnoj šupljini i izraženih simptoma peritonealne iritacije, palpacija maternice i njenih dodataka je otežana.

Prva pomoć: Ako se pojave ovi simptomi, žena mora hitno biti odvezena u najbližu bolnicu. Transport se obavlja na nosilima u ležećem položaju (nožni kraj nosila je blago podignut).

dijagnostika: Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka iz anamneze i objektivnog pregleda pacijenta. Uz dominaciju simptoma intraabdominalnog krvarenja u kliničkoj slici, bolest se najčešće diferencira od poremećene ektopične trudnoće, s jakim bolnim sindromom - s upalom slijepog crijeva. Konačna dijagnoza se u većini slučajeva postavlja tokom laparotomije ili laparoskopije.

tretman: U slučaju masivnog intraabdominalnog krvarenja, ruptura se šije ili se jajnik resecira, a u slučaju opsežnog krvarenja jajnik se uklanja. Kada dođe do rupture žutog tela kod trudnice, ono se šije, a trudnoća se čuva. U nekim slučajevima, uz manje unutrašnje krvarenje, zadovoljavajuće stanje pacijenta i potpuno povjerenje liječnika u dijagnozu, provodi se konzervativna terapija (odmor, prehlada na želucu, protuupalni lijekovi).

Prognoza: Uz blagovremeno liječenje povoljno.

Torzija pedikula tumora

torzija(torzio) - rotacija organa (na primjer, testisa) ili patološke formacije (na primjer, cista jajnika) oko ose vaskularne pedikule koja ga hrani s poremećenim protokom krvi kroz njega.

Među tumorima na nozi razlikuju se tumori jajnika i subserozni miomski čvorovi. Torzija stabljike tumora je češća kod cista i tumora jajnika, jer ove neoplazme imaju dužu stabljiku. Torzija stabljike tumora može biti olakšana naglim pokretima (skok, oštar okret), nasilnom pokretljivošću crijeva, trudnoćom i porođajem.

Torzija stabljike tumora je praćena poremećenom cirkulacijom krvi u njoj, što rezultira degenerativnim promjenama, nekrozom i rupturom zida.

Klinika: Iznenadna pojava oštrih bolova u stomaku, mučnina, povraćanje, hladan znoj, ponekad gubitak svesti. Bolesnik je blijed, puls je čest, krvni tlak snižen, trbuh otečen, napet, moguće je zadržavanje plinova i stolice.

dijagnostika: Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike. U anamnezi mogu biti indikacije o prisutnosti ciste ili tumora, naglim pokretima ili traumama i sl. Prilikom pregleda abdomena otkrivaju se navedeni simptomi. Tumor često nije opipljiv zbog jakog bola. Prilikom ginekološkog pregleda moguće je palpirati donji pol tumora, ponekad i njegov pedikul. Studija je veoma bolna.

tretman: Prva pomoć se sastoji u preduzimanju mera za hitan transport pacijenta u bolnicu, gde se obavlja hitna operacija, tj. uklanjanje tumora. Prije hospitalizacije indicirana je primjena simptomatskih lijekova: analgetika, lijekova za srce.

Peritonitis

Peritonitis u ginekološkoj praksi može nastati kada se pio-omentum, piovar ili gnojni tumor jajnika probije u trbušnu šupljinu.

Klinika: Puknuće apscesa često nastaje spontano ili kao rezultat fizičke traume. Perforaciji apscesa prethodi preperforativna faza, koju karakterizira naglo pogoršanje općeg stanja (tj. pojačan bol, groznica, pojačani simptomi iritacije peritonea).

Pregled i nega pacijenta u preperforativnoj fazi treba da bude nežan. Prebacivanje pacijenta iz invalidskih kolica u krevet, fotelju itd. mora se raditi pažljivo, bez naglih pokreta.

U preperforativnoj fazi indikovana je operacija.

Kada apsces pukne uz izlivanje gnoja u trbušnu šupljinu, javlja se akutni bol u cijelom abdomenu, stanje kolapsa, mučnina i povraćanje. Pri palpaciji abdomen je napet i oštro bolan. Opće stanje bolesnika naglo se pogoršava, disanje postaje učestalo i površno, crte lica su izoštrene. Javlja se oštra nadutost trbuha kao posljedica pareze crijeva, peristaltika je spora, plinovi ne odlaze. Kod perkusiranja abdomena primjećuje se tupost perkusionog zvuka na nagnutim mjestima zbog stvaranja izljeva u trbušnoj šupljini.

Ginekološki pregled otkriva previse svodova, oštar bol pri pomicanju cerviksa. Maternica i njeni dodaci ne mogu se palpirati zbog oštrog bola u napetosti trbušnog zida.

dijagnostika: Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kliničke slike.

tretman: Operativni. Prva pomoć se sastoji u stvaranju mirovanja pacijenta, pažljivom transportu, simptomatskoj terapiji (lijekovi protiv bolova i srčanih lijekova), kao i intravenska primjena tekućine zamjenske krvi kap po kap. Pravilno pružena prva pomoć u stanjima koja zahtijevaju hitnu pomoć doprinosi uspješnosti liječenja.

Operacija se sastoji od disekcije abdomena, uklanjanja zahvaćenog organa, ispiranja i široke drenaže trbušne šupljine.

U ruralnim područjima, o pitanju pozivanja ljekara za pružanje pomoći na licu mjesta ili transporta pacijenta u bolnicu odlučuje babica (u zavisnosti od stanja pacijenta).

Bibliografija

1. Verbenko A.A. Apopleksija jajnika, M., 1970; Selezneva N.D. Hitna pomoć u ginekologiji, str. 75, M., 1986.

Pelvioperitonitis se klasificira prema nekoliko tačaka.

Jasno je da da bi došlo do upale, infekcija mora prodrijeti u karličnu šupljinu. Prema mogućnostima ulaska infektivnih agenasa, razlikuju se:

• Primarni pelvioperitonitis - u ovom slučaju infekcija ulazi direktno u karlicu - na primjer, kod povreda donjeg abdomena, komplikovanih ginekoloških manipulacija (sa perforacija zida materice tokom abortusa, histeroskopije, kuldocenteze).
• Sekundarni pelvioperitonitis - u ovoj varijanti infekcija se širi iz primarnog žarišta. Najčešće se peritonitis zdjelice javlja kao komplikacija upalnih bolesti karličnih organa - salpingitisa, salpingooforitis, parametritis i endometritis, sactosalpinx, ruptura gnojnih hematoma, apscesi male karlice.

Drugi najčešći uzrok je prijelaz infekcije sa zahvaćenog rektuma i vlakana oko njega (proktitis, paraproktitis). U rjeđim slučajevima infekcija može doći u malu karlicu "izdaleka" - iz trbušne šupljine, protokom krvi - iz gnojnih žarišta u plućima (tuberkuloza), bubrezima, čak i iz usne šupljine (pulpitis, karijesni zubi, tonzilitis).

infekcije

Zdjelični peritonitis se također može klasificirati prema patogenom infektivnom agensu koji je izazvao upalni proces:

• Bakterijski peritonitis je najčešća varijanta pelvioperitonitisa i čini oko 90% svih upalnih bolesti zdjelice. Najčešći uzročnici peritonitisa su gonokoki, klamidija, crijevna flora, stafilokoke i streptokoke.
• Virusni peritonitis je relativno rijedak, javlja se uglavnom kod imunokompromitovanih žena. Krivci mogu biti virusi herpesa, citomegalovirus.
• Gljivični peritonitis se takođe javlja uglavnom kod pacijenata sa jako oslabljenim imunološkim sistemom, na primer, tokom hemoterapije ili HIV infekcije.

Mješoviti ili mješoviti peritonitis je najsloženija varijanta upale, u kojoj su prisutni i virusi, gljivice i bakterije. Najčešće postaje posljedica vezivanja patogenih bakterija na virusni ili gljivični peritonitis u pozadini oslabljenog imuniteta.

Vrsta upale

Svaka upala u svom razvoju prolazi kroz nekoliko uzastopnih faza:

• Početni - primarni prodor infektivnih agenasa u tkiva, oštećenje ćelija, karakterizirano edemom i obiljem krvnih žila.
• Serous - ovu vrstu upale karakterizira dodavanje procesa eksudacije - oslobađanje serozne tekućine ili seroznog izljeva od strane zahvaćenih stanica i tkiva. Ekstremni stepen ovog procesa postaje kataralna upala sa velikim količinama upalnog eksudata ili izliva. Čisto serozna ili kataralna upala je specifičnija za virusne upalne procese.
• Gnojni - završna faza upalnog procesa, koja je karakteristična za primarno oštećenje tkiva bakterijama ili dodavanje bakterijske flore virusnom ili gljivičnom procesu. U peritonitisu zdjelice najčešće se opažaju gnojni procesi koji dovode do teških posljedica, o kojima ćemo govoriti u nastavku.

Posebno bih izdvojio dvije posebne, karakteristične za peritonitis zdjelice, varijante upalnog procesa:

• Eksudativni pelvioperitonitis je varijanta upale, koju u većoj mjeri karakterizira stvaranje velike količine izljeva u maloj zdjelici. Ova vrsta upale karakteristična je za crijevnu floru, anaerobe, viruse.
• Adhezivni pelvioperitonitis je najneugodnija i najteža varijanta zdjeličnog peritonitisa, koju karakterizira munjevito stvaranje ljepljivog, poput ljepila, eksudata. Ovaj "ljepak" se lijepi za površinu karličnih organa, lijepi ih ​​zajedno, stvarajući veliki broj priraslica.

Adhezivni proces male karlice dovodi u budućnosti ne samo do kronične boli u karlici, već i do opstrukcije jajovoda i neplodnosti. Po ovom tužnom svojstvu su poznati gonokoki i klamidija. Drugi nazivi za ovu vrstu karličnog peritonitisa su adhezivni ili plastični peritonitis zdjelice.

Prevalencija

Kao što smo već rekli, pelvioperitonitis u ginekologiji je upala peritoneuma i peritonealne šupljine, ograničene karličnom šupljinom. Međutim, unutar karlice mogu se razlikovati dvije varijante toka procesa:

• Ograničeni pelvioperitonitis je najuspješniji oblik pelvičnog peritonitisa. U ovoj varijanti, upalni proces je ograničen na listove, nabore ili zidove organa na jednom mjestu. Primjeri takvog ograničenja su sactosalpinx i pyosalpinx - nakupine gnoja u šupljini jajovoda, pyovar - nakupljanje gnoja i gnojno spajanje jajnika, zdjelični apsces - šupljina u maloj zdjelici ispunjena gnojem.
• Difuzni pelpioperitonitis je najsloženiji oblik karličnog peritonitisa, u kojem proces nije lokaliziran, već zahvaća cijelu karličnu šupljinu u cjelini. Usput, često se takav ishod događa kada pukne ili probije gnoj iz ograničenog peritonitisa, na primjer, ruptura sactosalpinxa.

Trajanje

Akutni pelpioperitonitis je najčešći oblik, karakteriziran živopisnom kliničkom slikom, simptomima i tegobama. Pojavljuje se naglo, ponekad u pozadini potpunog blagostanja.

Hronični pelpioperitonitis je oblik karličnog peritonitisa koji izaziva određene sumnje kod nekih naučnika, ali još uvijek postoji u službenim klasifikacijama. U pravilu, kronični peritonitis zdjelice postaje rezultat loše liječenog akutnog procesa.

Može uznemiravati bolesnika nejasnom, izbrisanom kliničkom slikom akutnog procesa periodično - najčešće u pozadini oslabljenog imuniteta: hipotermija, stres, promjena spolnog partnera, nakon drugih teških bolesti (pijelonefritis, upala pluća).

Ovisno o načinu infekcije peritoneuma:

• primarni peritonitis nastaje oštećenjem peritoneuma, inficiranog sadržajem maternice u slučaju operacije izvedene na pozadini horioamnionitisa ili prodiranjem crijevne mikroflore u trbušnu šupljinu zbog patoloških promjena na njenom zidu tijekom postoperativne pareze ;
• Sekundarni peritonitis nastaje usled kvara šavova na maternici, endometritisa, rane tokom rada susednih organa (mjehur, crijeva itd.).

Po prirodi eksudata:

• serozno;
• fibrinozni;
• gnojni.

U smislu prevalencije:

• ograničeno;
• difuzno;
• često;
• prosuto.

Po kliničkom toku:

• peritonitis sa klasičnim znacima;
• peritonitis sa zamagljenom kliničkom slikom;
• peritonitis s produženim tijekom, koji karakterizira prisutnost egzacerbacija povezanih s stvaranjem interloop, subhepatičnih, subdijafragmatskih apscesa.

Razlozi

Glavni razlog, kao što smo već spomenuli, je jedan ili drugi infektivni agens. Ali postavlja se pitanje - zašto svaki pacijent s gonorejom ili klamidijom ne razvije pelvioperitonitis?

Za nastanak karličnog peritonitisa neophodni su i neki uslovi:

• Smanjen imunitet. To može biti epizodični pad imuniteta - hipotermija, stres, stroga dijeta, stanje nakon ozbiljnih bolesti ili operacija. Takođe, nedostatak imunološke zaštite može biti ozbiljniji - bolesti krvi, leukemija, HIV i AIDS.
• Provocirajući faktori koji doprinose prodiranju infekcije u karličnu šupljinu su ginekološke manipulacije (abortus, vakuum aspiracija, umetanje ili uklanjanje spirale, histeroskopija, struganje šupljine materice). Provokacija uključuje i seksualne odnose, posebno uz česte promjene seksualnih partnera, mješovite vrste seksa (analno-genitalni).
• Dijabetes. Poremećaji metabolizma šećera i nekontrolirani nivoi glukoze doprinose razvoju infektivnih komplikacija ne samo u karličnoj šupljini, već iu drugim dijelovima ljudskog tijela.

Bibliografija

BP - krvni pritisak;

AP, opstetrički peritonitis;

in / in - intravenozno;

i / m - intramuskularno;

GVZ - gnojno-upalne bolesti;

MD - doktor medicinskih nauka;

VC - vitalni kapacitet pluća;

CF, glomerularna filtracija;

dr - Kandidat medicinskih nauka;

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije - Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije;

MRI - magnetna rezonanca;

NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi;

NTsAGiP - Federalna državna budžetska ustanova "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu A.I. Akademik V.I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije;

PON - zatajenje više organa;

PE - postporođajni endometritis;

s / c - potkožno;

RAS - Ruska akademija nauka;

RF - Ruska Federacija;

MAP, srednji arterijski pritisak;

CRP, C-reaktivni protein;

SIRS, sindrom sistemskog inflamatornog odgovora;

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled;

BH - brzina disanja;

HR - otkucaji srca;

MRS A, Staphylococcus aureus otporan na meticilin;

PCT - prokalcitonin test;

RCOG - Kraljevski koledž opstetričara i ginekologa;

SZO - Svjetska zdravstvena organizacija (Svjetska zdravstvena organizacija).

1. Godišnje ažuriranje intenzivne njege i urgentne medicine 2012/ed. J.L. Vincent.-Springer-2012-845 str.

2. Bakterijska sepsa u trudnoći. Smjernica sa zelenim vrhom br. 64a, 1. izdanje, april 2012

3. Bakterijska sepsa nakon trudnoće. RCOG. Zeleni vrh Smjernica br.64b. Prvo izdanje, april 2012

Simptomi

Simptomi pelpioperitonitisa su prilično tipični:

• Bol u donjem dijelu abdomena. Bol je prilično akutna, pacijent ne može lokalizirati žarište. Bol je kao da se „prolijeva“ duž donjeg abdomena, zrači u rektum, ingvinalne regije i sakrum. Bolni sindrom se naglo povećava palpacijom donjeg abdomena i ginekološkim pregledom.
• Nenormalan iscjedak iz genitalnog trakta. Vaginalni iscjedak može postati obilniji smrad i nekarakteristične boje (žuta, zelena, ružičasta, sirnasta, siva, itd.). Ponekad može postojati uočavanje iz genitalnog trakta izvan pacijentovog menstrualnog ciklusa. To je zbog oštećenja jajnika i kršenja njihove hormonske funkcije.
• Povećanje tjelesne temperature - u akutnom procesu, groznica je obično visoka, 39-40 ° C, s zimicama i simptomima intoksikacije.
• Nadutost, otežano mokrenje, poteškoće pri defekaciji ili obrnuto, rijetka stolica tipični su simptomi oštećenja susjednih organa male karlice – mjehura i crijeva.
• Opća slabost, pojačan puls, pad krvnog tlaka, slabost, pospanost, žeđ, mučnina, povraćanje - kao simptomi intoksikacije produktima raspadanja tkiva i mikroorganizama.

Inače, takva slika može biti karakteristična ne samo za zdjelični peritonitis, već i za difuzni peritonitis, upalu slijepog crijeva, kao i za akutni salpingooforitis, a neke simptome čak i za ektopičnu trudnoću. Stoga je veoma važno da se što prije obratite ljekaru radi dodatne dijagnoze.

• Preporučuje se primjena flukonazola** 150 mg intravenozno jednom svakih 7 dana tekućeg liječenja AB lijekovima za prevenciju kandidijaze i disbakterioze.

• Preporučuje se upotreba antihistaminika kako bi se spriječile alergijske reakcije.

• Preporučuje se uključivanje infuzione terapije u kompleks liječenja AP.

• Preporučuje se u vezi sa otkrivenom aktivacijom prokoagulantnih i trombocitnih komponenti sistema hemostaze upotreba niskomolekularnih heparina (nadroparin kalcijum, enoksaparin natrijum**).

• Za teške oblike AP preporučuje se primjena eferentnih metoda: hemosorpcija, plazmafereza, lasersko zračenje krvi, ozonoterapija.

Efekti

Rano

Gnojna fuzija karličnih organa. Ova situacija se javlja sa dugim tokom gnojnog procesa, zahvaćenošću karličnih organa i kasnim početkom terapije.

Pacijent se odvodi na hitnu operaciju, a u zdjelici nema zdravih tkiva - liječnici su u takvim slučajevima prisiljeni sanirati gnojno žarište - kako bi uklonili zahvaćena tkiva. Tako se često uklanjaju maternica i jajnici, jajovodi, ćelijski prostori zdjelice u ime spašavanja života pacijentice.

Distribucija procesa. U slučaju pelvioperitonitisa u ginekologiji, žarište infekcije je privremeno ograničeno na karličnu šupljinu. Međutim, ako se ne liječi, proces se vrlo brzo može probiti u trbušnu šupljinu - pojavit će se opsežni difuzni peritonitis.

Gnojne projekcije. Iz žarišta primarne upale sa protokom krvi mogu se javiti skriningi u drugim, udaljenim organima i tkivima - u jetri, slezeni, bubrezima, mozgu.Sepsa je trovanje krvi zbog prodora infektivnog agensa u krv kada se odbrambene snage organizma su oslabljeni. To je jedno od najtežih stanja u medicini, koje karakteriše izuzetno težak tok i visoka stopa smrtnosti.

udaljeni

Adhezivni proces zdjeličnih organa (SPOMT) je najčešća komplikacija plastičnog pelvioperitonitisa u ginekologiji. SPMT nosi mnoge neprijatne manifestacije.

Hronični bol u karlici je direktna manifestacija POTS-a. Adhezije koje su nastale u maloj zdjelici narušavaju normalnu anatomiju zdjeličnih organa, dovode do deformiteta jajovoda i ligamenata, kompresije zdjeličnih žila i poremećenog protoka krvi. Posljedica toga je tupa, nejasna lokalizacija boli u donjem dijelu trbuha.

Neplodnost - nemogućnost trudnice može biti posljedica kako grubih poremećaja u zdjeličnim organima zbog opsežnog gnojnog procesa (odstranjivanje jajnika, materice), tako i posljedica adhezivnog procesa i poremećene prohodnosti jajovoda. cijevi.

Dodatak B. Informacije za pacijente

Tokom operacije potrebno je izvršiti temeljitu korekciju pratećih poremećaja vodo-elektrolitnog i proteinskog metabolizma, hemostaze i acido-baznog statusa. U te svrhe koriste se metode kontrolirane hemodilucije, umjerene forsirane diureze itd. Sigurnost i efikasnost intraoperativne hemodilucije prati se pomoću indikatora koloidno osmotskog stanja, hematokrita i minutne diureze.

U postoperativnom periodu posebna pažnja se poklanja infuziono-transfuzijskoj terapiji čiji su ciljevi: eliminacija deficita globularnog volumena, obnavljanje volumenskog deficita plazme (koloidi i kristaloidi), korekcija poremećaja metabolizma vode i elektrolita i proteina, poboljšanje reoloških svojstava krvi i mikrocirkulacije.

Zbog činjenice da je jedan od glavnih uzroka opstetričkog peritonitisa inferiornost šavova na maternici, neophodna je rana, po mogućnosti ultrazvučna dijagnoza endometritisa i aktivno liječenje ove komplikacije.

Peritonitis se odnosi na teške infekcije; sa svojim raširenim oblikom, mortalitet dostiže 15-30%. U neposrednom postoperativnom periodu moguće su komplikacije kao što su usporeni peritonitis, rana adhezivna opstrukcija i druge komplikacije povezane s tokom abdominalne sepse. U kasnom postoperativnom periodu razvija se adhezivna bolest trbušne šupljine sa mogućom strangulacionom opstrukcijom crijeva, postoperativnim ventralnim hernijama.

Uspjeh terapije u puerperama s peritonitisom nakon carskog reza uvelike ovisi o pravovremenoj dijagnostici i liječenju komplikacija koje su se razvile na pozadini peritonitisa. Prevencija peritonitisa, uz poboljšanje tehnike i uslova za izvođenje carskog reza, treba se zasnivati ​​na poboljšanju mikrocirkulacije putem normovolemičke hemodilucije, optimizaciji upotrebe antibakterijskih lijekova, prevenciji i liječenju endometritisa, te obnavljanju funkcije crijeva u postoperativnom periodu.

Prevencija

U zaključku, želio bih reći nekoliko riječi o mjerama za sprječavanje razvoja peritonitisa zdjelice i sprječavanje tako ozbiljnih i neugodnih posljedica:

• Kultura seksualnog života, pouzdane barijerne metode kontracepcije, prevencija zaraze spolno prenosivim bolestima i SPI.
• Pravovremeno otkrivanje i pravilno liječenje spolno prenosivih infekcija (SPI), budući da su većina njihovih predstavnika najčešći provokatori karličnog peritonitisa (gonoreja, klamidija).
• Pravovremeno kirurško uklanjanje ograničenih gnojnih žarišta male zdjelice - pyosalpinx, sactosalpinx.
• Minimiziranje abdominalnih ginekoloških manipulacija - pobačaja i kiretaže šupljine maternice.
• Sanacija drugih žarišta kronične infekcije - karijesnih zuba, kroničnog tonzilitisa i tako dalje. Takva, iako udaljena žarišta, mogu postati primarni izvor upale u karličnoj šupljini, posebno kod oslabljenih pacijenata.

• Preporučljivo je započeti profilaksu akušerskog peritonitisa tokom pripreme za operaciju.

• U slučaju gubitka krvi prije operacije (previa, abrupcija posteljice), potrebno je otkloniti nedostatak BCC-a, obnoviti ili stabilizirati sisteme makro- i mikrocirkulacije, hemostaze itd. .

• Preporučuje se primena uterotonika (metilergometrin**, oksitocin**) kao deo preventivnih mera tokom operacije i 3-4 dana nakon operacije.

• Preporučljivo je koristiti omjer rastvora koloida i kristaloida 1:1. Prekomjerna transfuzija kristaloida uzrokuje brzu hiperhidrataciju kod akušerskih pacijenata. Prema indikacijama, volumen infuzione terapije može se povećati.

• Preporučuje se kombinovanje kontrolisane hemodilucije sa stimulacijom diureze u svrhu detoksikacije (20 mg furosemida nakon svake litre ubrizgane tečnosti).

• Preporučuje se nastavak terapije infuzijom 2. dan nakon operacije u količini od 1200-1500 ml. Trećeg dana, u normalnom toku postoperativnog perioda, prekinuti terapiju infuzijom.

1.2 Etiologija i patogeneza

Izvor infekcije kod AP u većini slučajeva je maternica. Uzroci mogu biti horioamnionitis tokom porođaja, postpartalni endometritis, neuspjeh ili divergencija šavova na maternici nakon CS, itd.

AP je multifaktorska patologija koju uzrokuju enterobakterije (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp., itd.), gram-pozitivne koke (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., itd.), kao i nespore -formiraju anaerobe (bakteroide, peptokoke, peptostreptokoke itd.). Najteži oblici postporođajnog peritonitisa nastaju zbog aerobno-anaerobnih asocijacija.

Vodeće mjesto u nastanku opstetričkog peritonitisa ima intoksikacija uzrokovana bakterijskim toksinima, tkivnim proteazama, biogenim aminima (histamin, serotonin, kinin), hipovolemijom i parezom gastrointestinalnog trakta. Pod utjecajem toksina, bakterija i njihovih metaboličkih produkata u tijelu nastaju duboke patomorfološke promjene, poremećeni su metabolički procesi s pomakom prema katabolizmu.

Inhibirani su metabolički procesi u svim tkivima, poremećena funkcija vitalnih organa i sistema hemostaze. U procesu toksičnog oštećenja tjelesnih stanica aktivno sudjeluju metabolički produkti arahidonske kiseline: tromboksani, prostaciklini i prostaglandini, koji oslobađajući se u krvni serum i plućnu limfu dovode do hemodinamskih i ventilacijskih poremećaja.

Intestinalna pareza zauzima posebno mjesto u patogenezi opstetričkog peritonitisa. Prekomjerno rastezanje crijevnih petlji tekućinom i plinovima dovodi do poremećaja motoričke, sekretorne, apsorpcione funkcije crijeva, poremećaja intersticijalnog metabolizma i dehidracije. Značajne količine tečnosti koje sadrže veliku količinu proteina, elektrolita, uključujući i jone kalijuma, ulaze i sekvestriraju u njegov lumen. Povećava se pritisak u lumenu crijeva, dolazi do njegovog preopterećenja, ishemije zida, što u konačnici pojačava i pogoršava parezu.

U terminalnoj fazi postaje važna inhibicija simpatičkih i parasimpatičkih nervnih impulsa, što narušava funkciju vitalnih organa.

1.3 Epidemiologija

Učestalost peritonitisa nakon carskog reza varira u različitim bolnicama od 0,1 do 1,5%. U velikoj mjeri je determinisan kontingentom trudnica, porodilja i porodilja, kao i nivoom akušerske zaštite. Najčešće se peritonitis javlja nakon carskog reza (98%), znatno rjeđe zbog gnojnog salpingooforitisa i septikopiemije (1-2%).

U više od 55% slučajeva peritonitis se razvija kao rezultat neuspjeha šavova na maternici, oko 30% - kada je peritoneum inficiran intrauterinim sadržajem tokom operacije na pozadini horioamnionitisa, 15-20% - kao rezultat narušavanje funkcije crijevne barijere. U strukturi mortaliteta majki od postporođajne sepse peritonitis zauzima 37-40%.

2.2 Fizički pregled

U fazi dijagnoze:

• Preporučuje se opšti fizikalni pregled puerperala (pregled kože i sluzokože, palpacija regionalnih limfnih čvorova, mliječnih žlijezda, abdomena, identifikacija poremećaja peristaltike, peritonealnih simptoma, pregled šavova na prednjem trbušnom zidu, perineumu, palpacija duž vaskularnih snopova donjih ekstremiteta);

• Preporučena termometrija, merenje pulsa i krvnog pritiska;

• Preporučuje se vaginalni pregled.

2.3 Laboratorijska dijagnostika

• Preporučuje se uraditi kompletna krvna slika (leukocitoza ili leukopenija, neutrofilija sa izraženim pomakom ulijevo, progresivna anemija, trombocitopenija), hemostaziogram (otkrivanje hiperkoagulacije, ponekad znakovi konzumne koagulopatije), biohemijski test krvi: (kršenje metabolizma proteina, promjene u metabolizmu lipida, povećanje sadržaja dušičnih otpadaka, određivanje C-reaktivnog proteina, prokalcitonina, razvoj metaboličke acidoze i respiratorne alkaloze, analiza urina (proteinurija, leukociturija, cilindrurija).

• Preporučuje se uzimanje bioloških podloga za mikrobiološke studije sa kvantitativnom procjenom mikrobne kontaminacije i određivanjem osjetljivosti na antibakterijske lijekove: krv (posebno uz zimicu), iscjedak iz materice i trbušne šupljine (ako je moguće tokom operacije) i iscjedak iz drena u postoperativnom periodu.

2.4 Instrumentalna dijagnostika

• Preporučuje se uraditi ultrazvuk trbušnih organa, karličnih organa, utvrđivanje prisustva slobodne tečnosti u trbušnoj duplji.

• Preporučuje se rendgen abdomena.

• Preporučuje se magnetna rezonanca (MRI).

• Preporučuje se dijagnostička laparoskopija.

3.1 Konzervativno liječenje

Sheme antibiotske terapije peritonitisa prikazane su u tabeli 1.

3.1.1. monoterapija:

• Preporučuje se upotreba imipenema/cilastatina** 0,5-1 g intravenozno 3-4 puta dnevno; meropenem** 0,5-1 g intravenozno 2-3 puta dnevno; cefepim**.

3.1.2. Kombinovana terapija:

• Preporučuje se primena cefalosporina III generacije (cefotaksim**, ceftazidim**, cefoperazon, cefoperazon/sulbaktam**, ceftriakson**) 1-2 g intravenski 3 puta dnevno zajedno sa aminoglikozidima (gentamicin** 3-5 mg/ kg dnevno).dan intravenozno, netilmicin 4-7,5 mg/kg dnevno intravenozno, amikacin** 15-20 mg/kg dnevno intravenozno) i metronidazol** 0,5 g intravenozno 3 puta dnevno.

• Preporučuje se primena cefalosporina III generacije (cefotaksim**, ceftazidim**, cefoperazon, cefoperazon/sulbaktam**, ceftriakson**) 1-2 g intravenski 3 puta dnevno zajedno sa aminoglikozidima (gentamicin** 3-5 mg/ kg dnevno).dan intravenozno, netilmicin 4-7,5 mg/kg dnevno intravenozno, amikacin** 15-20 mg/kg dnevno intravenozno) i linkozamidi (linkomicin 0,6 g 3 puta dnevno intravenozno, klindamicin** 0,6-0,9 g 3 puta dnevno intravenozno).

• Preporučuje se primena cefalosporina III generacije (cefotaksim**, ceftazidim**, cefoperazon, cefoperazon/sulbaktam**, ceftriakson**) 1-2 g intravenski 2 puta dnevno zajedno sa oksazolidima (linezolid** 0,8-1,2 g/ dan u 2 injekcije intravenozno).

• Preporučuje se primena amoksicilina/klavulanata** 1,2 g intravenozno 3 puta dnevno zajedno sa aminoglikozidima (gentamicin** 3-5 mg/kg dnevno intravenozno, netilmicin 4-7,5 mg/kg dnevno intravenozno, amikacin** 15 - 20 mg/kg dnevno intravenozno) i metronidazol** 0,5 g intravenozno 3 puta dnevno.

• Preporučuje se primena tikarcilina/klavulanata 3,1 g intravenozno 3-4 puta dnevno ili piperacilina/tazobaktama 4,5 g intravenozno 3 puta dnevno zajedno sa aminoglikozidima II-III generacije (gentamicin** 3-5 mg/kg dnevno intravenozno, netilmicin 4-7,5 mg/kg dnevno intravenozno, amikacin** 15-20 mg/kg intravenozno u 1-2 injekcije).

• Preporučljivo je koristiti imipenem/cilastanin** 0,5-1 g intravenozno 3-4 puta dnevno ili meropenem** 0,5-1 g intravenozno 3-4 puta dnevno metronidazol** 0,5 g intravenozno za posebno teške infekcije.3 puta dnevno dnevno ili klindamicin** 0,6-0,9 g 3 puta dnevno intravenozno.

• Preporučuje se upotreba fluorokinolona (levofloksacin** 0,5 g IV 2 puta dnevno, ili ofloksacin** 0,4 g IV 2 puta dnevno, ili pefloksacin 0,4 g IV 2 puta dnevno) metronidazol** 0,5 g intravenozno 3 puta dnevno .

Tabela 1. Šema AB terapije za peritonitis

MONOTERAPIJA	Ime grupe	Naziv lijeka	Uvodne šeme
	Cefalosporini	cefepim**	1-2g x 2p. po danu, i/v
	Karbapenemi	Imipenem Cilastatin**	0,5-1g x 3-4 str. po danu, i/v
	Karbapenemi	Meropenem**	0,5-1g x 3 str. po danu, i/v
KOMBINACIONA TERAPIJA	Cefalosporini Aminoglikozidi	Metronidazol**	1-2g x 3 str. po danu, i/v 3-5 mg/kg dnevno. u / u / 0,5 g 3 r. po danu, i/v
	Cefalosporini Aminoglikozidi Linkozamidi	Cefotaxime**/ Ceftazidime**/ Cefoperazone**/ Ceftriakson** Gentamicin**/ Netilmicin/ Amikacin** linkomicin**/klindamicin**	1-2g x 3 str. po danu, i/v 3-5 mg/kg dnevno. u / u / 4-7,5 mg/kg dnevno. IV / 15-20 mg/kg dnevno. i/v 0,6g x 3r. po danu, u / u / 0,6g x 3r. po danu i/v
	Zaštićeni penicilini Aminoglikozidi Antiprotozoalni i antimikrobni lijekovi	Amoksicilin klavulanska kiselina** Gentamicin**/ Netilmicin/ Amikacin** Metronidazol**	1,2 g x 3 r. po danu, i/v 3-5 mg/kg dnevno. u / u / 4-7,5 mg/kg dnevno. IV / 15-20 mg/kg dnevno. i/v 0,5 g 3 r. po danu, i/v
	Zaštićeni penicilini Aminoglikozidi	Tikarcilin klavulanska kiselina / Piperacilin tazobaktam Gentamicin**/ Netilmicin/ Amikacin**	3,1 g IV 3-4 puta dnevno / 4,5 g IV 3 puta dnevno 3-5 mg/kg dnevno. IV / 4-7,5 mg / kg dnevno. IV / 15-20 mg/kg dnevno. i/v
	Cefalosporini oksazolidini	Cefotaxime**/ Ceftazidime**/ Cefoperazone**/ Ceftriakson** linezolid**	1-2 g intravenozno 2 puta dnevno 0,8-1,2 g/dan (10 mg/kg dnevno u 2 injekcije) IV
	Cefalosporini Linkozamidi	Cefotaxime**/ Ceftazidime**/ Cefoperazone**/ Ceftriakson** klindamicin**	1-2 g intravenozno 2 puta dnevno 0,6g x 3r. po danu i/v

3.1.4. Procjena efikasnosti tretmana:

• Preporučljivo je ocijeniti učinkovitost kompleksne terapije na osnovu sljedećih parametara:
• stabilizacija stanja pacijenta;
• smanjenje intoksikacije;
• uporna regresija znakova sistemske upalne reakcije (tahikardija, tahipneja, smanjenje tjelesne temperature i poboljšanje krvne slike);
• poboljšanje funkcije vitalnih organa;
• pozitivna dinamika funkcionalnog stanja gastrointestinalnog trakta (obnova motiliteta, prirodna prehrana);
• normalizacija laboratorijskih parametara.

3.2 Hirurško liječenje

• Preporučuje se izvođenje relaparotomije, uključujući ekstirpaciju materice cijevima, uklanjanje jajnika u slučaju gnojnih lezija, reviziju i saniranje trbušne šupljine, subdijafragmatičnog prostora, bočnih kanala, uklanjanje gnojnog eksudata, dekompresiju crijeva dugim tanko crijevne sonde tipa Abbott-Miller, adekvatna drenaža trbušne šupljine kroz prednji trbušni zid. Drenovi se drže sve dok se crijevna peristaltika ne obnovi i ne prestane otjecanje iscjedka iz trbušne šupljine.

Zdjelični peritonitis (ICD kod 10 N 73.3) je sekundarna bolest u kojoj se infekcija širi u trbušnu šupljinu iz maternice i privjesaka. Kao rezultat toga, eksudat se nakuplja u naznačenom području. Njegov vlaknasti sadržaj doprinosi stvaranju adhezivnog procesa, koji uključuje susjedne petlje crijeva i omentuma. Na taj način se formira maternično-rektalno udubljenje ili bočni džep.

Etiologija bolesti kod žena

Postoji nekoliko faktora koji mogu izazvati akutni peritonitis zdjelice kod žena:

• endometritis - gnojno-upalna bolest maternice;
• salpingitis, adneksitis - upala jajnika i jajovoda;
• vulvovaginitis - upala vagine;
• cervicitis - upala grlića materice;
• upala slijepog crijeva je gnojna bolest crijeva.

Pacijenti sa smanjenim imunitetom su u opasnosti. Pelvioperitonitis se često manifestira u pozadini stresa, menstruacije i hipotermije.

Primarni peritonitis karlice je izuzetno rijedak. Razvija se direktnim prodiranjem infektivnih agenasa u određeno područje. To se događa kod perforacije zida maternice ili tijekom ginekoloških operacija: hirurški pobačaji, dijagnostička kiretaža, ugradnja intrauterinog uloška.

Klasifikacija patologije

Prilikom sistematizacije patologije koriste se različiti kriteriji. S obzirom na rasprostranjenost, postoje:

• djelomični pelvioleritonitis - mjesto upale ima ograničenu lokalizaciju, nalazi se u blizini izvora infekcije;
• difuzno - patološki proces zahvaća parijetalni i visceralni peritoneum.

Prema vrsti preovlađujućih patoloških promjena, zdjelični peritonitis je:

• ljepilo - teče s stvaranjem adhezija;
• eksudativni - teče sa stvaranjem izliva.

Po prirodi peritonealnog izljeva razlikuju se dva oblika pelvioperitonitisa: serozno-fibrozni i gnojni. Serozno-fibrozni oblik dobro reagira na liječenje, ali nakon oporavka u većini slučajeva nastaju adhezije koje postaju uzroci neplodnosti. Kod gnojnog oblika gnoj se nakuplja u dvostakljenom prostoru. Povećanje njegove količine može izazvati prodor sadržaja džepa u susjedne organe. Kvalitativni sastav eksudata ovisi o vrsti patogena.

Simptomi i znaci

Patologija uvijek nastupa akutno:

• telesna temperatura raste do 40 stepeni;
• postoji periodična zimica;
• razvija se tahikardija;
• jak bol se širi u donjem dijelu trbuha;
• zadržavanje plinova, javlja se nadimanje;
• peristaltika slabi, mokrenje postaje bolno;
• povećanje toksičnosti.

Znaci iritacije peritoneuma su jako izraženi u donjem dijelu trbuha, slabije u gornjem. Ako simptomi akutnog pelvicnog peritonitisa nisu u potpunosti zaustavljeni tokom perioda liječenja, bolest može postati kronična. Karakterizira ga usporen tok, periode remisije zamjenjuju recidivi, teško ih je liječiti lijekovima.

Menstrualni ciklus postaje nestabilan, javljaju se epizodični napadi nadimanja, manji bol u donjem dijelu trbuha. Kod kroničnog peritonitisa zdjelice, žena može stabilno održavati donju tjelesnu temperaturu od 37,5. Tokom intimnosti javlja se bol, smeta obilan iscjedak u obliku "bijelaca". Svaki put kada imuni sistem padne, počinje egzacerbacija sa njegovom izraženom klinikom.

Dijagnostika

Ako se otkriju simptomi zdjeličnog peritonitisa, potrebno je potražiti pomoć ginekologa.

Dijagnoza počinje pregledom pacijenta, prikupljanjem anamneze bolesti, analizom životnog stila pacijenta. Zatim liječnik palpira trbušni zid - na taj način određuje stupanj njegove napetosti, zonu boli, lokalizaciju žarišta infekcije. Ginekološki pregled se provodi kako bi se utvrdio razvoj maternice, njena pokretljivost, bol. Istovremeno se uzima bris za određivanje kvalitativnog sastava mikroflore.

Prilikom pregleda krvi postoji izražena leukocitoza, povećanje brzine sedimentacije eritrocita.

Obavezno je ultrazvučno snimanje, uz pomoć kojeg se lako otkrivaju lezija i nakupljanje eksudata u peritoneumu. Ova dijagnostička metoda će vam omogućiti da utvrdite prisutnost gnojnog sadržaja, stupanj infekcije.

Ako ultrazvuk potvrdi prisustvo peritonitisa, vrši se punkcija kroz trbušni zid i uklanja se eksudat. Tečnost se šalje na laboratorijsko ispitivanje. Uz pomoć bakteriološkog zasijavanja u posebnim podlogama za uzgoj, utvrđuje se vrsta infektivnog agensa, otkriva se njegova osjetljivost na moderne antibakterijske lijekove.

U težim slučajevima, kada postoji potreba za hirurškim lečenjem karličnog peritonitisa, radi se laparoskopija. Kroz male rezove ubacuje se posebna cijev na čijem se kraju nalazi kamera. Uz pomoć njega, liječnik može s izuzetnom preciznošću vidjeti stanje bolesnog organa, odrediti lokaciju gnojnog fokusa i izvršiti manipulacije za uklanjanje patoloških promjena.

Terapijske metode

Liječenje pervioperitonitisa provodi se u nekoliko faza:

• uzimanje lijekova protiv bolova;
• antibakterijska terapija;
• detoksikacija;
• terapeutska punkcija vaginalnog forniksa radi uklanjanja izliva.

Ako se razvije gnojni oblik, izvodi se laparoskopija - ugradnja drenaže male zdjelice s naknadnim difuzijama. Ako je tokom dijagnoze moguće otkriti prisutnost perforacije šupljine maternice ili apscesa, radi se abdominalna operacija. Njegov cilj je eliminirati izvor infekcije i izrezati zahvaćena tkiva.

Moguće komplikacije i posljedice

Tekući oblici pelvioperitonitisa dovode do stvaranja višestrukih adhezija. Oni remete rad unutrašnjih organa. Patogena infekcija unutar njih može lako ući u krvotok i izazvati sepsu. Trovanje krvi može biti fatalno.

U rijetkim slučajevima peritonitis se širi na cijelu trbušnu šupljinu. Bolest može izazvati ektopičnu trudnoću i uzrokovati neplodnost.

Preventivne mjere i prognoza

Da biste se zaštitili od peritonitisa karlice, morate:

• pridržavati se pravila lične higijene;
• obavljati preventivne ginekološke preglede;
• pravovremeno liječiti sve upalne bolesti povezane s genitourinarnim sistemom;
• izbegavajte nezaštićene odnose.

Uz pravovremeni pristup specijalistima, prognoze su pozitivne. Žena se nakon tretmana vraća svom uobičajenom životu za deset dana. Što je oblik bolesti zapostavljeniji, posljedice su teže, sve do ekscizije organa ili smrti.