Dijafragmatični apsces. Diferencijalna dijagnoza PDA i dijafragmalne kile

Subdijafragmatični apsces- ograničeno nakupljanje gnoja između dijafragme i unutrašnjih organa: želuca, jetre, slezine, bubrega, crijeva.

Poddijafragmatični prostor ograničen je odozgo, iza, sa strane dijafragmom, sprijeda - trbušnim zidom. Jetra ga dijeli na subhepatične i suprahepatične prostore, a falciformni ligament jetre na izolirane desni i lijevi subfrenični prostor. Hirurški pristup subdijafragmatičnim apscesima bira se uzimajući u obzir topografiju dijafragme, pleure, pluća, bubrega.

Projekcija stražnjih granica pluća (1) i pleure (2)

Koronarni ligament jetre dijeli suprahepatični prostor na prednji i stražnji dio. Desni donji subdijafragmatični prostor omeđen je odozgo donjom površinom jetre, iza i odozdo površinom desnog bubrega, hepatičnom zakrivljenošću debelog crijeva, poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, a lijevo okruglim ligamentom jetra.

Projekcija stražnjih granica pleure (1) i dijafragme (2)

Koronarni i lijevi trouglasti ligamenti jetre spajaju se iza dijafragme. Postoji samo jedan gornji subdijafragmatični prostor. Donji subdijafragmatični prostor nalazi se ispod lijevog režnja jetre i podijeljen je u frontalnoj ravni jetreno-želudačnim ligamentom (mali omentum), želucem, gastro-slezeničnim ligamentom na prednje-donji (pregastrični) i stražnji-donji prostor ( omentalna vrećica, koja komunicira sa subhepatičnim prostorom kroz omentalni otvor).

Subdijafragmatični apscesi nemaju jasne granice, koje se formiraju tokom razvoja upale i formiranja adhezija, adhezija, ali se mora uzeti u obzir lokalizacija apscesa pri određivanju izbora hirurškog pristupa, metode drenaže itd.

Zbog posebnosti topografije subfreničnog prostora, apscesi imaju određenu lokalizaciju s karakterističnom kliničkom i radiološkom slikom. Prema anatomskom principu, mogu se klasificirati na sljedeći način.

a - pogled sa strane: 1 - subhepatični apsces, 2 - prednji subdijafragmatični, 3 - gornji subdijafragmatični, 4 - stražnji subdijafragmatični, 5 - apsces omentalne vrećice; b - pogled sprijeda: 1 subhepatični apsces, 2 - gornji subdijafragmatski, 3 - lijevo-strani subdijafragmatični, 4 - apsces na vratima slezine

I. Desnostrani subdijafragmatični apscesi:
. anteroposteriorna (prednja od vrha dijafragme);
. stražnji gornji (iza vrha dijafragme do koronarnog ligamenta);
. stražnji (stražnji od koronarnog ligamenta);
. donja (subhepatična).

II. Lijevi subdijafragmatični apscesi:
. gornji (iznad lijevog režnja jetre);
. anteroinferior (ispod lijevog režnja jetre, apsces pregastrične lokalizacije);
. stražnji (apsces omentalne vrećice);
. perisplenični apsces.

III. Medijan, centralni subdijafragmatični apscesi (nastali nakon resekcije želuca):
. lijevo;
. stražnji ekstraperitonealni (centralni), ograničen listovima koronarnog ligamenta.

IV. Ekstraperitonealni desnostrani donji apscesi.

Apscesi su lokalizovani ispod dijafragme, u retroperitonealnom tkivu.

Desnostrani subdijafragmatični apscesi se javljaju 6-7 puta češće od lijevostranih, a polovina ih je u prednjoj gornjoj lokalizaciji. Srednji apsces može biti komplikacija resekcije želuca, kada su poremećeni normalni anatomski odnosi organa subdijafragmatičnog prostora. Presjek hepatogastričnog ligamenta otvara put gnoju do srednjeg (centralnog) dijela dijafragme, koji definira gornju granicu apscesa. Desno i iza akumulacije gnoja je ograničeno lijevim režnjem jetre, lijevo - patrljkom želuca, sprijeda - trbušnim zidom i odozdo - poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem.

Glavni uzrok (75%) subdijafragmalnih apscesa su hirurške intervencije: operacije na bilijarnom traktu, želucu, pankreasu i debelom crevu. Ovo je opasna postoperativna komplikacija sa visokim rizikom od sepse. Među svim intraabdominalnim apscesima najčešći su subfrenični apscesi, zatim apsces Douglas vrećice i interintestinalni apscesi.

Neposredni uzrok subdijafragmalnih apscesa povezanih s operacijom je infekcija subdijafragmatičnog prostora nakon operacije zbog ingestije crijevnog, želučanog sadržaja, žuči, gnoja sa zatajenjem anastomoze, nekroze stijenke organa. Infekcija je moguća tokom operacije, au preoperativnom periodu - širenje inficiranog sadržaja trbušne duplje prilikom perforacije šupljeg organa, peritonitis, ruptura organa u toku traume, gnojenje hematoma. Izliv ispod dijafragme u početku može biti sterilan, a zatim se inficira kontaktnim, hematogenim, limfogenim putevima.

Subdijafragmatični apsces je moguć kod pacijenata bilo koje dobi i spola, češće ga uzrokuje staphylococcus aureus, E. coli, streptococcus.

Apsces se može nalaziti u trbušnoj šupljini i u retroperitonealnom prostoru, najčešće ispod desne kupole dijafragme iznad jetre, desno i lijevo od falciformnog ligamenta jetre.Omentalna vreća kod pankreatitisa može takođe su uključeni u gnojni proces. Sa apscesom ispod lijeve kupole dijafragme, slezena, slezena fleksura debelog crijeva su potisnuti prema dolje.

Sa retroperitonealnom lokacijom subdijafragmatičnog apscesa, on je ograničen dijafragmom, bubrezima, a sam apsces se nalazi u labavom retroperitonealnom tkivu. Uz intraperitonealnu lokaciju apscesa, izvor infekcije je upalni proces koji prolazi iz susjednih organa (žučna kesa, želudac, jetra itd.). U retroperitonealni subdijafragmatični prostor gnoj češće ulazi kroz limfne puteve uz gnojnu upalu slijepog crijeva, karličnih organa i crijeva.

Kontaktom infekcija ulazi u retroperitonealni prostor uz upalu gušterače, bubrega. Kroz sistem portalne vene infekcija može prodrijeti u jetru, a zatim u subdijafragmatični prostor. Inflamatorni infiltrat kod subdijafragmatičnog apscesa sastoji se od susjednih organa, dijela dijafragme, koji se nalaze u apscesu. Inflamatorni konglomerat je okružen kapsulom vezivnog tkiva sa naslagama fibrina i infiltracijom upalnih leukocita.

Klinička slika

Stalni bolovi su lokalizovani u desnom i levom hipohondriju, epigastričnoj regiji, zrače u leđa, lopatice, vrat, pojačani pokretom. Osim toga, zabrinjavaju su suhi kašalj, slabost, otežano disanje, umor, štucanje i podrigivanje. Groznica hektičkog tipa, temperatura ponekad raste i do 40°C sa zimicama. Opšte stanje je obično teško, položaj u krevetu je iznuđen.

Skreće se pažnja na zaostajanje pri disanju polovine grudnog koša na zahvaćenoj strani, povlačenje epigastrične regije pri udisanju i ispupčenje pri izdisaju, što je povezano sa paralizom dijafragme. Disanje je ubrzano, plitko. U donjim dijelovima grudnog koša na zahvaćenoj strani javlja se bol pri palpaciji, napetost trbušnih mišića i bol u gornjem dijelu. Perkusijom se može otkriti visok položaj i nepokretnost dijafragme. Slušaju slabljenje disanja u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani, šum trenja pleure (kada je pleura uključena u proces), pojačano drhtanje glasa.

Rendgenske i ultrazvučne metode istraživanja su od velike pomoći u dijagnozi.

Rendgenski snimak se utvrđuje visokim položajem kupole dijafragme, njenom neaktivnošću ili nepokretnošću, izlivom u pleuralnu šupljinu na strani lezije. Gas se nalazi iznad nivoa tečnosti. 2D ultrazvučni pregled može otkriti šupljinu sa sadržajem oko koje se nalazi gusta kapsula. Pokret dijafragme je ograničen.

U krvi se primjećuje leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo, povećanjem ESR.

Subdijafragmatični apsces treba razlikovati od akutnih bolesti trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora (holecistitis, pankreatitis, pijelonefritis i dr.), eksudativnih i suhih pleuritisa, infektivnih bolesti (tifusna groznica). U postavljanju dijagnoze mogu pomoći rendgenski pregled i ultrazvuk, kao i punkcija, koja se najbolje radi pod kontrolom rendgena, ultrazvuka ili kompjuterske tomografije.

Operirani pacijenti rade rendgenske snimke u frontalnoj i bočnoj projekciji. Kod subfreničnog apscesa određuju se volumetrijska formacija, nivo tekućine, mjehur plina u subfreničnom prostoru. Indirektni znaci: visok položaj kupole dijafragme, nakupljanje tečnosti u pleuri, atelektaza bazalnih segmenata pluća. U multiaksijalnoj studiji u vertikalnom položaju pacijenta, utvrđuje se ograničenje pokretljivosti i visoka lokacija dijafragme, ponekad mjehur plina i nakupljanje tekućine u kostofreničnom sinusu. Indirektni znakovi uključuju pomicanje i nejasnost kontura susjednih organa.

Ultrazvuk u ranom postoperativnom periodu može se obaviti uz pacijentov krevet. Metoda vam omogućava da odredite ili isključite ograničeno ili široko rasprostranjeno nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini.

Sonografija može potvrditi apsces, ali ga ne i isključiti, i ne pravi razliku između inficiranih i neinficiranih kolekcija tekućine u subfreničnom prostoru. Prednosti metode uključuju mogućnost dinamičkog promatranja u postoperativnom periodu.

CT ima prednosti u odnosu na ultrazvuk, ali zahtijeva posebnu obuku; kada koristite kontrastna sredstva, metoda vam omogućava da odredite ne samo lokalizirane nakupine tekućine, već i njeno porijeklo (hematom, gnoj, serozna tekućina) po gustoći.

Punkcija tečne mase pod ultrazvučnim ili CT vođenjem rješava mnoge dijagnostičke nedoumice. Omogućuje vam da odredite porijeklo tekućine, dobijete materijal za bakteriološki pregled, uklonite gnoj, isperite šupljinu apscesa antiseptičkim rastvorom i pružite drenažu za naknadnu sanitaciju. Kao dijagnostička invazivna metoda, koristi se kada sve druge neinvazivne metode nisu uspjele.

Tretman

U periodu formiranja subdijafragmatičnog apscesa, može se ograničiti na konzervativnu terapiju - antibakterijsku, detoksikacijsku, infuzijsku. Uz pomoć punkcija može se ukloniti eksudat i uvesti antiseptici u šupljinu. Liječenje formiranog subdijafragmatičnog apscesa punkcijom je nepraktično zbog niske učinkovitosti i velike vjerojatnosti komplikacija.

Operativni pristup apscesu ovisi o njegovoj lokaciji. Uspjeh liječenja ovisi i o pravilnom utvrđivanju lokalizacije subdijafragmatičnog apscesa i racionalnom operativnom pristupu njemu.

Kod desnostranih prednjih gornjih i donjih (subhepatičnih) apscesa (najčešća lokalizacija), glavni pristup je desni hipohondrij. Lijevostrani (gornji, pregastrični (anteroinferiorni), posteroinferiorni (apsces omentalne burze) se otvaraju transperitonealnim pristupom uz pomoć gornje srednje laparotomije. Za otvaranje i dreniranje visokih desnostranih apscesa (gornji prednji, posterolateralni) i lijevostranih gornjih i paraspleničnih apscesa , kao i retroperitonealni subdijafragmatični apscesi, zadovoljava ekstrapleuralno - Melnikov ekstraperitonealni pristup.

Ekstrapleuralno-ekstraperitonealni pristup provodi se duž VIII-IX rebara sa strane ili duž XI-XII rebara odostraga uz njihovu resekciju. Dijafragma se otkriva eksfolijacijom pleuralnog sinusa prema gore. Ovakvim operativnim pristupom isključena je infekcija pleuralne i trbušne šupljine, što ga čini poželjnijim uz odgovarajuću lokalizaciju apscesa.

Subdijafragmatični apsces se otvara na najkraći način, ekstrapleuralno i ekstraperitonealno, stvarajući adekvatne uslove za drenažu. Pristup subdijafragmatičnom apscesu određen je njegovom lokalizacijom, potrebno je uzeti u obzir uslove za drenažu: rez se pravi na donjem polu apscesa.

Prednji pristupi, posebno kod velikih apscesa, ne pružaju dobru drenažu, pa se dopunjuju kontra-otvaranjem. Ekstrapleuralni pristupi pogodni su za približavanje subdijafragmatičnim apscesima bilo koje lokalizacije, osim nisko ležećih.

Otvaranje srednjeg (centralnog) subdijafragmatičnog apscesa i apscesa pregastrične vrećice nije teško i izvodi se kroz srednju ranu ili duž ožiljka. Nemojte uništavati adhezije koje graniče apsces od donjeg poda trbušne šupljine. Ista granična barijera je poprečni kolon sa svojim mezenterijem i adhezijama koje se formiraju između ovog crijeva, većeg omentuma i peritoneuma prednjeg trbušnog zida. Nakon rastvaranja kožnih šavova i otvaranja rane, seciraju se aponeuroza i peritoneum, počevši od gornjeg kraja ožiljka u epigastričnoj regiji. Djelomično otvorite ranu i prstom pregledajte apsces, a usisavanjem uklonite gnoj. Rana je proširena u obimu koji je dovoljan za dobru drenažu.

Otvaranje prednjeg ili anteroposteriornog desnostranog subdijafragmatičnog apscesa vrši se iz prednjeg ili bočnog pristupa. Rez dužine 10-12 cm počinje od vanjskog ruba mišića rectus abdominis i nastavlja se prema van i prema dolje paralelno s obalnim lukom. Lateralni pristup ide paralelno sa obalnim lukom od srednje klavikularne do srednje aksilarne linije. Secirajte vanjske i unutrašnje kose mišiće abdomena do poprečne fascije i preperitonealnog tkiva.

Peritoneum se tupo eksfolira prstom ili instrumentom, koristeći po potrebi hidrauličku pripremu tkiva, prodire u prostor između dijafragme i fascije, eksfolira fasciju zajedno sa peritoneumom. Apsces se palpira prstom, gnoj se otvara i aspirira električnom sukcijom.

a - pogled sprijeda; b - pogled sa strane

Ako se apsces ne pronađe, infiltrat se probuši i otvori iglom. Šupljina apscesa se pregledava prstom, mostovi, pramenovi se odvajaju, pokušavajući ne uništiti formiranu kapsulu. Ako se tokom revizije pokaže da je šupljina apscesa velika i da zauzima ne samo prednji, već i stražnji gornji prostor, nalazi se visoko ispod kupole dijafragme, tada će biti njena drenaža iz prednjeg ili bočnog reza. očigledno nedovoljno. U tim slučajevima potrebno je primijeniti protuotvaranje kako bi se osigurala adekvatna drenaža s pacijentom u ležećem položaju.

Najniža tačka apscesa se drenira kroz kontra-otvor. Ako šupljina apscesa dospije do falciformnog ligamenta jetre, koji je određen kotrapterom povučenom duž gornje površine jetre do vanjskog ruba falciformnog ligamenta, ovaj ligament se probuši ili zaobiđe izvana, pincetom izvode se ispod XII rebra. Kraj instrumenta strši i secira kožu, pinceta se izvlači. Rana je proširena, apsces se isprazni. U obrnutom kretanju pinceta, izvodi se drenažna cijev, koja je fiksirana jednim šavom na kožu.

a - držanje instrumenta za nametanje kontraotvaranja i drenaže; b - drenažne cijevi u subfreničnom prostoru

Slična metoda drenaže se koristi za ekstenzivne apscese koji se nalaze u stražnjem gornjem suprahepatičnom prostoru, ili kada apsces istovremeno zahvaća prednji i stražnji dio suprahepatičnog prostora (Littman P., 1970).

Kod manje ekstenzivnih apscesa koji zauzimaju prednji ili bočni prostor, dodatna drenaža se može izvesti na sljedeći način. Dodatni rez na koži dužine 2-3 cm pravi se 5-6 cm prema van od ivice prvog reza u prednjem pristupu. U smjeru drugog reza, pincete se izvode ekstraperitonealno od prvog i mišići se stratificiraju. Rubovi rane se brane, peritoneum se otkriva i tupim putem secira ili prolazi, prodirući u šupljinu apscesa na njegovom donjem rubu.

Indikacije za takvu drenažu su apscesi koji se protežu u stražnji gornji i bočni dio desnog suprahepatičnog prostora. U takvim slučajevima, prilikom pregleda šupljine apscesa, prst ili instrument izlazi izvan kupole jetre i drenaža kroz prednje ili bočne rezove neće biti dovoljna.

Iz prednjeg pristupa možete otvoriti prednji gornji, sa bočnog - stražnji gornji apsces, transperitonealno otvoriti donji (subhepatični) apsces.

Otvaranje stražnjeg donjeg desnostranog subdijafragmatičnog apscesa vrši se iz subpleuralnog transdijafragmatičnog pristupa. Bolesnik je položen na lijevu stranu s valjkom ispod donjih rebara, lijeva noga je savijena u kolenskom zglobu i dovedena do stomaka.

Duž XII rebra se napravi rez na koži dužine oko 12 cm, ukršta se latissimus dorsi mišić, ogoli se XII rebro i subperiostalno resecira. Prilikom resekcije rebra važno je da se ne ošteti pleura. Zatim se mijenja smjer reza, koji se izvodi ispod i paralelno s rubom pleuralnog sinusa duž linije projekcije koja ide vodoravno od spinoznog nastavka 1. lumbalnog kralješka.

Diseciran je serratus posterior inferior mišić, u kosom pravcu ležište XII rebra i interkostalni mišić ispred. Ogoljena je donja stražnja površina dijafragme, koja je ukrštena u horizontalnom smjeru, a zatim se prstom i tupferima ljušti parietalni list peritoneuma s dijafragme, krećući se prema gore i naprijed duž stražnje površine bubrega i jetre .

Nakon opipavanja apscesa kažiprstom (ako se položaj apscesa ne može odrediti palpacijom, pribjegavaju se punkciji), okolna tkiva se izoluju salvetama i apsces se otvara. Postupno, povremeno, gnoj se uklanja električnim usisom. Prstom se pregleda šupljina apscesa, odvoje se skakači i umetne se drenažna cijev.

Ekstrapleuralni pristup subdijafragmatičnom prostoru po Melnikovu je primenljiv za otvaranje visokih gornjih prednjih, posteriornih gornjih subdijafragmatskih apscesa, desnog i levog ekstraperitonealnog i paraspleničnog apscesa. U suštini, ovaj pristup subdijafragmatičnim apscesima je univerzalan.

a - linija reza kože; b — rana nakon subperiostalne resekcije dva rebra (isprekidana linija označava liniju disekcije tkiva); c — kostalno-dijafragmatični sinus pleure (1) i dijafragma (2) su izloženi; g — dijafragma (2) je secirana i peritoneum (3) je izložen; e - otvaranje apscesa

Bolesnik se s valjkom položi na lijevu stranu ispod lijevog donjeg obalnog dijela grudnog koša sa lijevom nogom savijenom u kolenskom zglobu i privedenom na stomak, a desna ispružena. Rez na koži dužine 13-15 cm pravi se duž X rebra između prednje i zadnje aksilarne linije. Secirati kožu, potkožno tkivo, površinsku fasciju, serratus posterior inferior mišić. Za 8-10 cm subperiostalno se reseciraju IX i X rebra, a na donjem rubu incizije otvara se dijafragmalni jaz, a iznad se u obliku nabora pleure utvrđuje, spaja pleuralni sinus. po pramenovima do ruba rebara.

Predijafragmatični prostor je proširen, mobilizacijom pleuralnog sinusa ukrštanjem vezivnog tkiva, sinus se tupim putem pomiče za 2-3 cm kao rezultat eksfolijacije pleure sa zida grudnog koša i dijafragme. Da bi se spriječila ruptura pleure, ona se oljušti zajedno sa fascijom; ako je pleura oštećena, šiva se zasebnim šavovima zajedno sa susjednim tkivima. A.V. Melnikov je preporučio šivanje kroz pleuralni sinus i dijafragmu.

Dijafragma je secirana duž vlakana cijelom dužinom reza, a njezini rubovi su zašiveni za mišiće zida grudnog koša. Intraabdominalna fascija je oljuštena zajedno sa parijetalnim peritoneumom; nakon pronalaska apscesa, otvara se, drenira i drenira cijevi promjera 10-12 mm. Ako se apsces ne može otkriti, onda se peritoneum odlijepi od incizije i poddijafragmatični prostor se probuši iglom sa praznim špricem. Nakon što ste pronašli gnoj, otvorite apsces i drenirajte njegovu šupljinu.

Subkostalni transperitonealni pristup desno otkriva subhepatične apscese, a ponekad i prednje suprahepatične apscese, ako postanu slučajni nalaz tokom operacije. Gornja medijana, laparotomski pristup koristi se za lijevostrane apscese. To je relaparotomija u slučaju komplikacija gnojno-upalnog procesa neposrednog postoperativnog perioda nakon intervencije na bilijarnom traktu, želucu, duodenumu. U hipohondrijumu, epigastričnoj regiji, utvrđuju se upalni infiltrat i hiperemija kože. Do tog vremena, u pravilu, apsces u trbušnoj šupljini je ograničen adhezijama.

Ako se na otvoru trbušne šupljine u desnom hipohondriju pronađe prednji subdijafragmatični apsces, tada se utvrđuje njegov položaj, granice i poduzimaju se mjere za sprječavanje infekcije trbušne šupljine. Slobodni rub jetre se zasebnim prekinutim šavovima zašije na donji rub rane trbušnog zida, na bočni dio se dovode brisevi gaze. Sa unutrašnje strane, apsces je ograničen falciformnim ligamentom. Nakon toga, apsces se otvara i drenira.

Stražnji lijevo-strani guddijafragmatični apsces (apsces omentalne burze), koji može biti uzrokovan gnojnim pankreatitisom, perforacijom ulkusa stražnjeg zida želuca, otvara se transperitonealno i drenira kroz prozorčić u gastrokoličnom ligamentu. Za otvaranje trbušne šupljine koristi se gornji srednji laparotomijski rez, secira se gastrokolični ligament, nakon što se salvetama prethodno razgraniči mjesto otvaranja ligamenta od trbušne šupljine.

Ako je apsces uz ligament ili se gnoj nalazi u omentalnoj vrećici, uklanja se sukcijom, šupljina vrećice se drenira, a rubovi ligamentne incizije se šivaju po cijelom obodu na parijetalni peritoneum. Ako se formira apsces u omentalnoj vrećici, omeđen adhezijama, tada se rubovi diseciranog ligamenta zašivaju na parijetalni peritoneum dok se apsces ne otvori. Kroz formiranu burzostomu prečnika 5-7 cm, vreća za punjenje se drenira cevčicom i gazom. Rana trbušnog zida se šije tamponima. Ako postoje pruge gnoja do slezene, do omentalnog otvora, gnoj se uklanja kroz omentalnu vrećicu i, u skladu s tim, dovode se dodatne drenaže.

U postoperativnom periodu liječenje se provodi na isti način kao i kod bilo koje druge gnojne bolesti: osigurava se adekvatan odljev sadržaja, peru se šupljine i tretiraju antiseptičkim otopinama, koriste se proteolitički enzimi i fizikalni faktori, te detoksikacija, infuzija. i provodi se antibakterijska terapija.

Subdijafragmatični apsces uz neblagovremeno, nepravilno liječenje može dovesti do sepse.

Kod konzervativnog liječenja subdijafragmatičnog apscesa prognoza je nepovoljna, a uz ranu dijagnozu i pravovremenu hiruršku intervenciju ishodi su povoljni.

Subdijafragmatični apsces - ograničeni gnojni peritonitis koji se razvija direktno ispod kupole dijafragme. Postoje desni ili dijafragmatično-jetreni, lijevi ili dijafragmatično-slezenični, srednji ili dijafragmatično-želudačni apscesi (potonji je izuzetno rijedak).

Razlozi

Uzroci subdijafragmatičnog apscesa su različiti. Prvo mjesto zauzimaju perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Prema zbirnim podacima moskovskih bolnica, od 182 pouzdana slučaja subdijafragmatičnog apscesa, 24,7% njegovog izvora bile su bolesti želuca, 20% - bolesti slijepog crijeva, 14,3% - žučne kese.

Rjeđe, uzrok subdijafragmatičnog apscesa može biti gnojna upala u obodu jednjaka, nagnojavanje zdjelice, a povremeno i lezije prostate. U tim slučajevima infekcija se širi uglavnom kroz limfni trakt. Važni su i gnojni procesi u grudnom košu: gnojni pleuritis, apsces pluća itd. Infekcija prodire transdijafragmalnim limfnim putevima (limfni refluks), koji komuniciraju sa limfnim sistemom grudnog koša i trbušne šupljine.

Povremeno se encistirani apsces ispod dijafragme javlja kod bolesti slezene (suppurirani ehinokok i dr.), gušterače, bubrega (apsces), perforacije poprečnog kolona, gnojnih oboljenja donjih rebara ili pršljenova (osteomijelitis), zatvorene jetre povrede (potonje su zabilježene u skoro 6% slučajeva).

Pojava desnog subdijafragmatičnog apscesa (dijafragmatičko-hepatičnog) obično je povezana sa perforiranim ulkusom dvanaestopalačnog creva, gnojnim apendicitisom, bolestima jetre, žučne kese i desnog bubrega. Lijevi subdijafragmatični apsces (dijafragmatično-slezenski) je češće uzrokovan perforacijom čira na želucu, apscesa lijevog bubrega, slezene, lijevog režnja jetre.

Subfrenični apscesi se često razvijaju ispod desne kupole dijafragme: gnoj se nakuplja između dijafragme i gornje površine desnog režnja jetre desno od ligamenta koji je suspendira; kupola dijafragme je gurnuta visoko prema gore, a jetra dolje. S lijevom lokalizacijom apscesa, potonji se nalazi lijevo od suspenzornog ligamenta jetre između površine njegovog lijevog režnja i dijafragme. I u ovom slučaju, apsces podiže lijevu kupolu dijafragme, a jetra je potisnuta prema dolje i ponekad dolazi do prednje površine želuca. Opisani su slučajevi obostranog subfreničnog apscesa koji teče posebno teško. U više od 25% slučajeva subdijafragmatični apsces sadrži plin zajedno s gnojem, jer sadržaj šupljih organa i zraka ulaze u trbušnu šupljinu prilikom perforacije. U drugim slučajevima, plin nastaje zbog vitalne aktivnosti mikrobne flore. Subdijafragmatični apscesi, i desno i lijevo, često su praćeni formiranjem pleuralnog izljeva na odgovarajućoj strani.

Simptomi

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa u početku ne pokazuju nikakve karakteristike, a prepoznavanje apscesa je obično moguće tek kada se apsces formira. Na osnovu anamneze ponekad je moguće pretpostaviti čir na želucu ili dvanaesniku, upalu slijepog crijeva, bolesti jetre, žučnih puteva. Često se može ustanoviti da je pacijent prije izvjesnog vremena iznenada osjetio posebno jak bol. Ovi bolovi su ponekad praćeni zimicama. Prilikom pregleda pacijenta u ovom periodu može se konstatovati niz znakova akutnog ograničenog peritonitisa, lokaliziranog u gornjem dijelu trbušne šupljine. Međutim, često se bolest razvija postupno bez akutne boli i naknadnih znakova lokalnog peritonitisa. Smanjuje se apetit, javlja se opća slabost, bolovi u desnoj ili lijevoj strani različitog intenziteta, pojačani pokretima ili dubokim disanjem, postupno se povećavaju, ponekad i nenadmašan, bolan kašalj. Pacijent gubi na težini, često značajno. Boja kože je blijeda, zemljane ili blago ikterične nijanse, uočava se znoj. Groznica poprima remitentni ili povremeni karakter. Općenito, pacijent ostavlja utisak teškog septičkog bolesnika.

U studiji se često može naći bol pri pritisku u predjelu apscesa u nastajanju, napetost u trbušnom zidu u gornjem dijelu trbuha - u epigastričnoj regiji i u hipohondriju.

Kod desnostranog subdijafragmatičnog apscesa, palpacijom se utvrđuje povećanje jetre, pomak njenog donjeg ruba, ravnomjerno bolan, zaobljen, strši 2-3 cm ili više ispod ruba desnog rebarnog luka.

Gornja granica jetre, određena tupim perkusionim tonom, podignuta je prema gore, pod pritiskom gnojnog sadržaja koji se nalazi između gornje površine jetre i dijafragme. Gornja granica jetrene tuposti nalazi se u obliku konveksne uzlazne linije, iznad koje se određuje plućni zvuk. Ako subdijafragmatični apsces sadrži značajnu količinu plina, tada se iznad područja jetrene tuposti pojavljuje traka timpanitisa, preko koje se zatim određuje plućni ton. Ovakva troslojna distribucija udaraljki, svojevrsna „udaračka duga” (tupi, bubni i plućni zvukovi) posebno su karakteristični za subdijafragmatični apsces, ali su rijetki u praksi, sa daleko uznapredovalim procesom.

Prilikom auskultacije pluća na donjoj granici plućnog zvuka ponekad je moguće čuti individualno zviždanje i trenje pleure.

Kod lijevostranog subdijafragmatičnog apscesa može se primijetiti blago izbočenje epigastričnog i lijevog hipohondrijuma, bolno pri palpaciji. Nerijetko se istovremeno palpira spuštena, ravnomjerno bolna i zaobljena ivica lijevog režnja jetre.

Sa značajnom količinom subdijafragmatičnog apscesa, srce je pomjereno udesno. Perkusijom donjeg dijela lijeve polovine grudnog koša utvrđuje se tup zvuk, iznad kojeg se bilježi normalan plućni ton. Traube prostor je smanjen ili je "zauzet". Ako se plin nakuplja u apscesu, u donjoj lijevoj polovini grudnog koša otkriva se gore spomenuta „udarna duga“. U ovim slučajevima, prepoznavanje apscesa nije teško. Međutim, kada nema trake timpanitisa i jasnog položaja gornje granice tuposti duž konveksne krivulje, dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa često se zamjenjuje pogrešnom dijagnozom pleuralnog izljeva, koji se, međutim, može dodatno pojaviti uz ovaj bolest.

Rendgenski pregled ima veliku dijagnostičku vrijednost. Ustanovljava visoko stajalište dijafragme sa granicom konveksnom prema gore na zahvaćenoj strani, neaktivna ili na nekim mjestima nepokretna. Kada apsces sadrži čak i relativno male količine plina, potonji se otkriva u obliku uske trake prosvjetljenja između zamračenja s gornjeg ruba jetre i apscesa i dijafragme. Ponekad se otkrije mjehur plina koji se nalazi ispod dijafragme s horizontalnom razinom tekućine, često pokretne. Slična slika daje osnovu za dijagnozu subdijafragmatičnog piopneumotoraksa. Često se u odgovarajućoj pleuralnoj šupljini otkrije izljev - rezultat "simpatičkog" (reaktivnog) eksudativnog pleuritisa.

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa može se potvrditi testnom punkcijom. Probna punkcija, prema mišljenju brojnih stručnjaka, ne šteti zdravstvenom stanju pacijenta. Međutim, mnogi hirurzi, ne bez razloga, smatraju da probna punkcija, zbog poznate opasnosti, „ne treba da zauzima vodeće mesto“, već je dozvoljena samo tokom operacije.

Laboratorijske studije samo relativno pomažu u identifikaciji apscesa. U teško bolesnih bolesnika uočena je progresivna anemija hipokromnog tipa, neutrofilna leukocitoza s pomakom na lijevoj strani, toksična granularnost neutrofila, aneozinofilija i povećanje ESR. U mokraći se u mnogim slučajevima bilježi albuminurija povezana s groznicom, urobilinurija i u nekim slučajevima indikanurija.

Tok bolesti

Ako se dijagnoza i aktivno liječenje kasne, dolazi do značajnog iscrpljivanja pacijenta, apsces se može probiti u trbušnu ili prsnu šupljinu. U nekim slučajevima opisan je proboj apscesa prema van s naknadnim spontanim oporavkom.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa nailaze na značajne poteškoće sve dok apsces ne "sazre" kada se pojave perkusioni i radiološki simptomi opisani gore. Vrlo je teško razlikovati subdijafragmatični apsces od gnojnog ehinokoka jetre. Za dijagnozu treba koristiti pozitivne Cazzoni i Weinbergove reakcije, anamnestičke podatke, rezultate pregleda, simptom „duge udaraljki“, rendgenski i laboratorijski pregled (leukocitoza, ubrzana ESR).

Tretman

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa obično bi trebalo biti kirurško. U novije vrijeme pokušavaju zamijeniti široki otvor šupljine apscesa tako što će je isprazniti debelom iglom, nakon čega slijedi ispiranje šupljine antibiotskim otopinama i unošenje u šupljinu (penicilin, streptomicin itd.). Istovremeno se provodi snažna antibiotska terapija koja se primjenjuje intramuskularno. Ipak, u većini slučajeva konzervativna antibiotska terapija ne bi trebala zamijeniti pravovremenu hiruršku intervenciju. Liječenje samo antibioticima provodi se samo dok se ne postavi tačna dijagnoza.

Prognoza

Prognoza za subdijafragmatični apsces je i dalje ozbiljna. Sa nezavisnim tokom, mortalitet dostiže 90%, a tokom operacije otvaranja apscesa pada na 15%.

Subdijafragmatični apsces

Subdijafragmatični apsces - lokalni apsces nastao između kupole dijafragme i susjednih organa gornjeg kata trbušne šupljine (jetra, želudac, slezena, bubrezi, crijeva, veći omentum).

Postoje primarne (vrlo rijetke) i sekundarne, kao komplikacija drugih bolesti (holecistitis, perforirani čir na želucu, pankreatitis i dr.) ili nakon operacija na trbušnim organima.

Lokalizacija apscesa može biti različita; u trbušnoj šupljini i u retroperitonealnom prostoru. Najčešće se apsces nalazi ispod desne kupole dijafragme iznad jetre.

Simptomi

Pacijenti se žale na bolove u gornjem dijelu trbuha - desnom i lijevom hipohondrijumu, epigastričnoj regiji (ispod žlice). Bol je stalna, pojačana pokretom. Zabrinuti zbog suvog kašlja, slabosti, kratkog daha, umora, štucanja. Temperatura raste do 41.C, jeza. Opšte stanje je teško, položaj je prisilno polusjedeći. Skreće se pažnja na zaostajanje grudnog koša tokom disanja na zahvaćenoj strani.

Disanje je ubrzano, plitko. Pri palpaciji donjih dijelova grudnog koša u gornjem dijelu abdomena javlja se bol na zahvaćenoj strani. Perkusijom se uočava visok položaj dijafragme, njena nepokretnost. Slabljenje disanja u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani, šum trenja pleure (kada je pleura uključena u proces), pojačano drhtanje glasa.

U studiji se često može naći bol pri pritisku u predjelu apscesa u nastajanju, napetost u trbušnom zidu u gornjem dijelu trbuha - u epigastričnoj regiji i u hipohondriju.

Gornja granica jetre, određena tupim perkusionim tonom, podignuta je prema gore, pod pritiskom gnojnog sadržaja koji se nalazi između gornje površine jetre i dijafragme. Gornja granica jetrene tuposti nalazi se u obliku konveksne uzlazne linije, iznad koje se određuje plućni zvuk. Ako subdijafragmatični apsces sadrži značajnu količinu plina, tada se iznad područja jetrene tuposti pojavljuje traka timpanitisa, preko koje se zatim određuje plućni ton. Ovakva troslojna distribucija udaraljki, svojevrsna "udaračka duga" (tupi, bubni i plućni zvukovi) posebno su karakteristični za subdijafragmatični apsces, ali su rijetki u praksi, sa daleko uznapredovalim procesom.

Prilikom auskultacije pluća na donjoj granici plućnog zvuka ponekad je moguće čuti individualno zviždanje i trenje pleure.

Sa značajnom količinom subdijafragmatičnog apscesa, srce je pomjereno udesno. Perkusijom donjeg dijela lijeve polovine grudnog koša utvrđuje se tup zvuk, iznad kojeg se bilježi normalan plućni ton. Traube prostor je smanjen ili je "zauzet". Ako se plin nakuplja u apscesu, u donjoj lijevoj polovini grudnog koša otkriva se gore spomenuta "udarna duga". U ovim slučajevima, prepoznavanje apscesa nije teško. Međutim, kada nema trake timpanitisa i jasnog položaja gornje granice tuposti duž konveksne krivulje, dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa često se zamjenjuje pogrešnom dijagnozom pleuralnog izljeva, koji se, međutim, može dodatno pojaviti uz ovaj bolest.

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa može se potvrditi testnom punkcijom. Probna punkcija, prema mišljenju brojnih stručnjaka, ne šteti zdravstvenom stanju pacijenta. Međutim, mnogi hirurzi, ne bez razloga, smatraju da probna punkcija, zbog poznate opasnosti, "ne treba da zauzima vodeće mesto", već je dozvoljena samo tokom operacije.

Priznanje:

Pomoć u dijagnozi pružaju dodatne metode istraživanja: rendgenski i ultrazvuk.

tretman:

Prilikom formiranja subdijafragmatičnog apscesa, može se ograničiti na konzervativnu terapiju - antibakterijsku, detoksikacijsku, infuzijsku. Uz pomoć punkcija u području apscesa, ubrizgajte antibiotike. Potpuno izlječenje - tek nakon operacije.

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa obično bi trebalo biti kirurško. U novije vrijeme pokušavaju zamijeniti široki otvor šupljine apscesa tako što će je isprazniti debelom iglom, nakon čega slijedi ispiranje šupljine antibiotskim otopinama i unošenje u šupljinu (penicilin, streptomicin-KMP, itd.). Istovremeno se provodi snažna antibiotska terapija koja se primjenjuje intramuskularno. Ipak, u većini slučajeva konzervativna antibiotska terapija ne bi trebala zamijeniti pravovremenu hiruršku intervenciju. Liječenje samo antibioticima provodi se samo dok se ne postavi tačna dijagnoza.

SUBPHIAPHRAGMAL ABSCESS (abscessus subdiaphragmaticus; sin.: subdijafragmatični apsces, infradijafragmatični apsces) - intraabdominalni apsces, koji se nalazi u subdijafragmatičnom prostoru.

Gnoj kod P. i. lokaliziran u prirodnim džepovima peritoneuma, koji se naziva subdijafragmatični prostor, rez se nalazi u gornjem katu trbušne šupljine i ograničen je odozgo, iza dijafragme, sprijeda i sa strane - dijafragmom i prednjim dijelom trbušne šupljine zida, odozdo - gornjom i zadnjom površinom jetre i njenim potpornim ligamentima.

U subdijafragmatičnom prostoru razlikuju se intraperitonealni i retroperitonealni dijelovi. Intraperitonealni dio falciformnog ligamenta jetre i kičme podijeljen je na desni i lijevi dio. U desnom dijelu razlikuju se prednja gornja i stražnja gornja regija. Anteroposteriorna regija je omeđena medijalno falciformnim ligamentom jetre, posteriorno gornjim listom koronarnog ligamenta, gore dijafragmom, inferiorno dijafragmatičnom površinom desnog režnja jetre, anteriorno obalnim dijelom dijafragme i prednji trbušni zid. Stražnju gornju regiju omeđuje sprijeda stražnja površina jetre, iza - parijetalni peritoneum koji pokriva stražnji trbušni zid, odozgo - donji list koronarnih i desnih trokutnih ligamenata jetre (slika 1) . Oba gornja područja komuniciraju sa subhepatičnim prostorom sa trbušnom šupljinom. Lijevostrani subdijafragmatični prostor ima oblik proreza i nalazi se između lijeve kupole dijafragme odozgo i lijevog režnja jetre lijevo od falciformnog ligamenta jetre, slezene i njenih ligamenata, te prednja površina želuca.

Retroperitonealni dio subdijafragmatičnog prostora ima oblik dijamanta i omeđen je iznad i ispod listova koronarnih i trokutnih ligamenata jetre, sprijeda - stražnjom površinom ekstraperitonealnog dijela lijevog i desnog režnja jetre , iza - uz stražnju površinu dijafragme, stražnji trbušni zid i prelazi u retroperitonealno tkivo.

Najčešće se subfrenični apsces javlja u intraperitonealnom dijelu subfreničnog prostora.

Etiologija

Etiologija prilično raznolika i zbog infekcije u subdijafragmatičnom prostoru iz lokalnih i udaljenih žarišta.

Najčešći uzroci P. a.: 1) direktno (kontaktno) širenje infekcije iz susjednih područja: a) sa perforiranim ulkusom želuca i dvanaestopalačnog crijeva, destruktivnim upalom slijepog crijeva, gnojnim holecistitisom i apscesom jetre, b) s ograničenim i difuznim peritonitisom različitog porekla, c) sa postoperativnim komplikacijama nakon raznih operacija na trbušnim organima, d) sa gnojnim hematomom zbog zatvorenih i otvorenih povreda parenhimskih organa, e) sa gnojnim oboljenjima pluća i pleure, f) sa upalom retroperitoneuma tkiva kao rezultat gnojnog paranefritisa, karbunkula bubrega, parakolitisa, destruktivnog pankreatitisa itd.; 2) limfogeno širenje infekcije iz trbušnih organa i retroperitonealnog tkiva; 3) hematogeno širenje infekcije iz različitih gnojnih žarišta kroz krvne sudove sa furunkulozom, osteomijelitisom, tonzilitisom itd.; 4) često P. a. javlja se kod torakoabdominalnih rana, posebno prostrelnih rana.

Mikrobna flora P. a. raznoliko.

Prodor infekcije u subdijafragmatični prostor doprinosi negativnom pritisku u njemu, koji je rezultat respiratornog izleta dijafragme.

Klinička slika

Klinička slika karakteriše značajan polimorfizam. Povezan je s različitim lokalizacijama apscesa, njihovim veličinama, prisustvom ili odsutnošću plina u njima i često je uzrokovan simptomima bolesti ili komplikacija, na pozadini razvoja P. i. Značajan uticaj na klin, P. manifestacije i. čini upotrebu antibiotika, posebno širokog spektra djelovanja, zahvaljujući Krimu mnogi simptomi postaju izbrisani, a struja - često netipična. U 90-95% slučajeva, P. a. nalazi se intraperitonealno, a desna lokalizacija se uočava, prema Wolfu (W. Wolf, 1975), u 70,1%, lijevo-strana - 26,5%, a bilateralna - u 3,4% slučajeva.

Unatoč raznolikosti oblika i varijanti toka P. a., u klinu, na slici dominiraju simptomi akutnog ili subakutnog gnojno-septičkog stanja. Kod intraperitonealnih desnostranih subdijafragmatskih apscesa nakon, u pravilu, nedavno, akutne bolesti trbušnih organa ili u neposrednom postoperativnom periodu nakon abdominalnih operacija, postoji opća slabost, povećanje temperature do 37-39 °, često s zimicama i znojenjem, tahikardijom, povećanjem leukocitoze s pomakom u formulama leukocita ulijevo, kao i hipoproteinemijom i anemijom pacijenta. Mnogi pacijenti se žale na bol različitog intenziteta i prirode u donjem dijelu grudnog koša desno, u leđima, desnoj strani trbuha ili desnom hipohondrijumu. Bol se obično pogoršava dubokim disanjem, kašljanjem, kijanjem, a takođe i pomeranjem trupa. Ponekad dolazi do iradijacije bola u desno rame, lopaticu, rameni pojas, desnu polovinu vrata. Čest simptom je kratak dah i bol uz dubok udah na strani P. a. Kod nek-ry pacijenata primjećuju se suhi kašalj i bolovi pri dubokom dahu (Troyanovov simptom). Prilikom pregleda pacijenata, primjećuje se prisilni polusjedeći položaj, bljedilo kože, a ponekad i subikterična sklera. Može se primijetiti, posebno kod velikih apscesa, glatkoća interkostalnih prostora u donjoj polovini grudnog koša, zadebljanje kožnog nabora, pastoznost, rijetko hiperemija na strani lezije.

Retroperitonealni P. a. u početnoj fazi razlikuju se po izbrisanom klinu, slici i manifestiraju se tupim ili pulsirajućim bolovima u lumbalnoj regiji, češće desno, povišenom temperaturom (37-38°), leukocitozom i lokalnim bolom u području apscesa. U budućnosti se pojavljuje pastoznost ili oteklina u lumbalnoj regiji i predjelu donjih rebara, zadebljanje kožnog nabora, rjeđe hiperemija. Istovremeno, slika gnojne intoksikacije raste.

Dijagnoza

Kod anteroposteriornih apscesa često se otkriva zaostajanje u disanju prednjeg trbušnog zida, napetost i bol u desnom hipohondrijumu i epigastričnom dijelu, što je povezano s upalom a. susjedne P. a. područja peritoneuma. Palpacija IX-XI rebara na desnoj strani, posebno u području njihovog ušća u obalni luk, praćena je bolom (Kryukovov simptom).

Rezultati fizikalnih istraživanja na P. i. u velikoj mjeri ovise o veličini i lokaciji apscesa, kao i o promjenama u topografiji organa prsnog koša i trbušne šupljine koji se nalaze uz njega. U početnoj fazi i sa malim nakupinama gnoja, perkusija daje malo informacija. Kako apsces raste, dijafragma se pomiče prema gore, a jetra se gura prema dolje, zbog čega se gornja granica dijafragme može podići udesno do nivoa III-IV rebra ispred i komprimirati pluća. U mnogim slučajevima povećavaju se granice tuposti jetre. Sa desnom stranom P. a. perkusija grudnog koša u sjedećem položaju pacijenta često otkriva tupost plućnog zvuka u njegovim donjim dijelovima, čije granice prolaze duž lučne linije s vrhom smještenim duž srednjeklavikularne i parasternalne linije. Kompresija plućnog tkiva sa ovom lokalizacijom P. a. uočava se uglavnom od naprijed prema nazad i bočno zbog visokog položaja kupole dijafragme, pa je stoga perkusijom ponekad moguće otkriti dio plućnog zvuka u intervalu između P. a. bočno i srčana tupost medijalno (Trivus simptom).

GG Yaure (1921) opisan u P. and. simptom, koji se sastoji u tome da prilikom tapkanja jednom rukom po poleđini grudnog koša, druga ruka, koja se nalazi na trbušnom zidu, doživljava trzave pokrete u području jetre. Desnostrani plin koji sadrži P. i. u nekim slučajevima može biti praćena tzv. udaraljke troslojne. Jasan zvuk preko pluća prelazi u bubnjić u području lokalizacije plinova i u tupi zvuk nad apscesom i jetrom (Barlowov fenomen).

Timpanitis u području Traubeovog semilunarnog prostora (vidi Traubeov prostor) otežava perkusijsko prepoznavanje lijevostranog P. a., što se u većini slučajeva otkriva samo s velikim nakupinama gnoja.

Auskultacija kod P. i. mala veličina ne radi. Kod velikog apscesa, visokog stajanja dijafragme, prisutnosti popratnog pleuritisa, značajne kompresije pluća, oslabljenog vezikularnog disanja, ponekad bronhijalne nijanse, može se čuti, posebno desno iznad grudnog koša, ponekad s bronhijalnom nijansom , koji se obično ne određuje na mjestu apscesa. Kada se pacijent trese u ovom području, povremeno je moguće čuti zvuk prskanja.

Rentgenol, P. slika i. sastoji se od slike samog apscesa, pomaka susjednih organa i znakova akutnog dijafragmatitisa (vidi Dijafragma). Kod P. i. Ovome se mogu dodati rentgenol traumatskog porijekla, znaci oštećenja grudnog koša i organa grudnog koša i trbušne šupljine, kao i sjene stranih tijela.

Rentgenska dijagnostika je najefikasnija u slučaju P. a. koji sadrži plin. Fluoroskopijom i radiografijom, koja se izvodi u vertikalnom položaju pacijenta (u teškom stanju pacijenata - u kasnijoj poziciji), utvrđuje se šupljina sa horizontalnim nivoom tečnosti ispod kupole dijafragme (slika 2). Kada se položaj tijela pacijenta promijeni, tekućina se kreće u šupljinu, a njen nivo ostaje horizontalan i malo se mijenja u veličini, što razlikuje P. a. od nakupljanja plinova i tekućine u želudačnoj ili crijevnoj petlji. Slike u različitim projekcijama omogućavaju određivanje veličine šupljine i P. topografije i. Najčešće se nalazi u desnom dijelu intraperitonealnog dijela subfreničnog prostora, zauzimajući cijeli ovaj prostor ili samo njegove prednje, stražnje ili bočne dijelove. Kod lijevostrane lokalizacije moguće je razlikovati perispleničnu P. a. i čirevi nastali iznad ili ispod lijevog režnja jetre. U nekim slučajevima se uočava ne jedna, već dvije ili tri šupljine (slika 3).

Desnostrani P. a., koji ne sadrži plin, ne daje nezavisnu sliku na običnim slikama, lijevo - uzrokuje intenzivno zamračenje, vidljivo na pozadini plinova u želucu i crijevima. P.-ova diferencijalna dijagnoza i. i intratorakalne patole, proces u takvim slučajevima potpomaže simptom deformacije i potiskivanja naniže forniksa želuca i lijeve (slezene) fleksure debelog crijeva. Za veće samopouzdanje, pacijentu se daju dva ili tri gutljaja vodene suspenzije barijum sulfata. Ako se istovremeno otkrije otisak na krovu želuca, to znači da se infiltrat nalazi ispod dijafragme. U slučaju P. a., koji je nastao zbog insuficijencije šavova anastomoze nakon resekcije želuca, kontrastna masa ponekad prelazi iz želuca u šupljinu P. a.

Nove mogućnosti u prepoznavanju P. i. otvorena kompjuterska tomografija (vidi Kompjuterska tomografija), ultrazvučna dijagnostika (vidi) i angiografija (vidi). Na kompjuterskim tomogramima ispada direktna slika P. i. Istovremeno se utvrđuje točna lokalizacija apscesa, uključujući diferencijaciju između intraperitonealnog i ekstraperitonealnog P. a., koji se nalazi između listova koronarnog ligamenta ili iznad gornjeg pola bubrega. Aortografija (vidi) u kombinaciji sa celiakografijom (vidi) omogućava određivanje položaja i stanja dijafragmalnih i hepatičnih arterija. Uz podatke ultrazvučnog skeniranja, to ponekad olakšava težak zadatak razlikovanja P. a. sa apscesom jetre.

Od velikog značaja u radiodijagnostici P. a., prema M. M. Vikkeru (1946), V. I. Sobolevu (1952), ima sindrom akutnog dijafragmatitisa. Izražava se u deformaciji i visokom položaju zahvaćene polovine dijafragme ili njenog dijela, u oštrom slabljenju, odsustvu ili paradoksalnoj prirodi njenih pokreta pri disanju, u zadebljanju i zamagljivanju kontura dijafragme zbog njenog edema. i upalne infiltracije. Kostofreni sinusi su smanjeni zbog infiltracije vlakana i reaktivnog izliva. U pravilu se tome pridružuju male atelektaze i žarišta lobularne pneumonije u podnožju pluća i izljev u pleuralnu šupljinu. Međutim, sindrom akutnog dijafragmatitisa s oštećenjem desne polovice dijafragme može biti s apscesom jetre (vidi). Stoga je za konačni zaključak vrlo važno uporediti klin, simptome i rezultate rendgenskih, radionuklidnih i ultrazvučnih studija.

Kod P. i. medijalna lokalizacija, postoji zadebljanje nogu dijafragme i nestanak njihovih obrisa. Kod retroperitonealnog adrenalnog P. i. na slikama se vidi zamućenost ili odsustvo obrisa gornjeg pola bubrega, a kod velikog apscesa bubreg je pomaknut prema dolje.

U slučaju dijagnostičke punkcije apscesa, neki kirurzi i radiolozi smatraju da je svrsishodno zamijeniti dio uklonjenog gnoja plinom ili visokoatomskim trijodiranim kontrastnim sredstvom. Ovo daje potpunu sliku položaja i veličine gnojne šupljine i obično olakšava diferencijalnu dijagnozu P. a. sa apscesom jetre.

Kod P. i. kao rezultat prostrelne rane moguć je razvoj vanjske gnojne fistule (BV Petrovsky). U isto vrijeme pribjegavaju fistulografiji (vidi) kako bi proučili smjer i dužinu fistuloznog trakta, identificirali gnojne pruge, uspostavili vezu između fistule i šupljine apscesa, žarišta razaranja u oštećenim kostima i stranih tijela.

Tretman

Konzervativno liječenje P. i. obično se izvodi kada je dijagnoza upitna ili u svrhu preoperativne pripreme. Sastoji se u određivanju antibakterijske i detoksikacione terapije i liječenju osnovne bolesti koja je poslužila kao izvor P. a. Dijagnostikovan P. i. podliježe obaveznom otvaranju i drenaži.

Operativni pristup i karakter operativne intervencije u mnogome zavise od lokalizacije P. i. i povezane komplikacije.

Transpleuralni pristup je prvi opisao Roser (Roser) 1864. Sastoji se od torakotomije (vidi) u području projekcije apscesa, disekcije dijafragme, otvaranja i drenaže P. a. Metoda je prilično jednostavna, ali kao rezultat infekcije pleuralne šupljine često dolazi do njenog empijema, što je teško.

Da bi spriječio ovu komplikaciju, F. Trendelenburg (1885) je razvio sljedeću metodu. Radi se rez duž X rebra sa strane između stražnje i prednje aksilarne linije desno ili straga između paravertebralne i srednje aksilarne linije, ovisno o lokaciji P. a., a zatim njegova subperiostalna resekcija (slika 4. ). Nakon pažljive disekcije periosta, bez otvaranja pleure, šiva se na dijafragmu kontinuiranim šavovima u obliku ovala kako bi se izolirala pleuralna šupljina. P. a. otvoren uzdužnim rezom između šavova kroz pleuru i dijafragmu.

Mnogi hirurzi radije koriste ekstrapleuralni pristup koji je razvio A. V. Melnikov 1921. Sa ovim pristupom, ekspozicija dijafragme i otvaranje P. a. proizvedeno kroz tzv parapleuralni prostor nakon što je kostofrenični sinus pomaknut prema gore, zbog čega pleuralna šupljina ostaje netaknuta. Presjek kože se planira ovisno o lokalizaciji P. i. u prednjem ili stražnjem dijelu subdijafragmatičnog prostora i prolazi 2-3 poprečna prsta iznad ruba obalnog luka. Nakon subperiostalne resekcije jednog ili dva rebra (najčešće IX - X), periost se secira na nekoliko centimetara i odlijepi od pleuralnog sinusa, koji se oštro i tupo odvaja od zida grudnog koša i gura prema gore. Duž rane, dijafragma se secira do parijetalnog peritoneuma i pažljivo se ljušti. Kranijalni rub transektirane dijafragme zašiven je za mišiće zida grudnog koša duž gornjeg perimetra rane (slika 5).

Na ekstrapleuralnu i ekstraperitonealnu metodu otvaranja P. a. odnosi se na retroperitonealni pristup, koji se češće koristi kod desnostranih stražnjih gornjih apscesa. Ova operacija se temelji na činjenici da se pleuralni sinus na desnoj strani gotovo nikada ne spušta ispod spinoznog nastavka 1. lumbalnog kralješka. Operacija se izvodi sa pacijentom na lijevoj strani. Rez se radi duž XII rebra sa njegovom subperiostalnom resekcijom. Poprečnim rezom na nivou spinoznog nastavka 1. lumbalnog pršljena secira se stražnji periostalni list, susjedni interkostalni i serratus posterior mišići i otkriva dijafragma u blizini njenog pričvršćenja. Potonji se otvara i peritoneum koji pokriva donju površinu dijafragme se ljušti, pronađite P. a. (Sl. 6) i otvorite ga.

Za otvaranje desnostrano prednje gornje P. a. većina hirurga koristi veoma zgodan ekstraperitonealni subkostalni pristup (slika 7), koji je predložio R. Clairmont 1946. Rez ide paralelno i neposredno ispod obalnog luka. Mišićno-aponeurotski slojevi prednjeg trbušnog zida su slojevito rezani do parijetalnog peritoneuma, to-ruyu se tupo ljušte od unutrašnje površine dijafragme do P. a. Potonji se otvara i ispušta.

Smrtnost kod P. i. zavisi od prirode osnovne bolesti, lokalizacije apscesa, starosti pacijenta, pratećih bolesti, trajanja bolesti, pravovremenosti prepoznavanja i vremena hirurške intervencije. Prema Wang i Wilsonu (S. Wang, S. Wilson, 1977), mortalitet u P. a. nakon hitnih operacija iznosio je 35%, nakon planiranih operacija - 26%, a ukupni mortalitet - 31%.

Klinika, dijagnoza i liječenje P. a. kod djece se ne razlikuju od onih kod P. i. kod odraslih.

Bibliografija: Belogorodsky V. M. Subphrenic abscess, L., 1964, bibliogr.; Zedgenidze G. A. i Lindenbraten L. D. Hitna rendgenska dijagnostika, str. 300, 382, L., 1957; O sa i oko u i B. L. t i i sa l i - N i M. M. Subfrenični apsces, M., 1956, bibliogr.; Petrovsky B. B. Subdijafragmatični apscesi nakon prostrijelnih rana. Hirurgija, 8, str. 45, 1945; Petrovsky B. V., Kanshin P. N. i H i do oko l i e u I. O. Hirurgija dijafragme, L., 1966, bibliogr.; P i p- do oko A. S. Rentgenska dijagnostika ranih komplikacija nakon resekcije, str. 139, Moskva, 1958; P o i do i r o u S. To je gnojna-senti-česka hirurgija, traka sa engleskim. sa bugarskog, str. 455, Sofija, 1977; P i b to i N I. X. i I to-p e r e to o u A. A. Rendgenska dijagnostika bolesti i oštećenja dijafragme, M., 1973; H kod X r i e N do oko D. P. i B e r e 3 N i c to i y Ya. S. Intraabdominalni apscesi i flegmoni, str. 5, Kijev, 1977, bibliografija; Sh e r i t e N to oko M. K. i B e r e sa N e in i E. A. Urgentna rendgenska dijagnostika akutnih bolesti i oštećenja trbušnih organa, M., 1977; Connell Th. R. a. o. Gornji abdominalni apsces, Amer. J. Roentgenol., V. 134, str. 759, 1980; Deutsch V., A d a g R. a. M o-z e s M. Angiografija u dijagnozi subfreničnog apscesa. Clin. Radiol., v. 25, str. 133, 1974; Le Neel J. C. e. a. Problfemes diagnostiques et therapeutiques poses par les absc^s sous-phreniques "vrais", Ann. Chir., t. 33, str. 406, 1979; Tanga M.K. Subphrenic abscess, Indian J, Surg., V. 35, str. 36, 1973; T h o- r e k Ph. Hirurška dijagnoza, Philadelphia, 1977; Wang S.a. Wilson S. Subphrenic apsces. Arch. Surg., v. 112, str. 934, 1977; Wolf W. u. P r a n- g e C. H. Der subphrenische Abszess, Med. Welt, S. 882, 1975.

O. K. Skobelkin; L. D. Lindenbraten (iznajmljivanje).

Sankt Peterburgska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Istorijski podaci

Rane informacije o PDA govore o njemu samo kao o patološkom nalazu. PDA pronađene tokom autopsija su u svoje vrijeme opisali Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Godine 1845. Barlax je prvi opisao kliničku sliku PDA kod žene. Žalila se na bol u boku koji se pojavio iznenada. Prilikom pregleda pronađen je timpanitis, amforično disanje sa metalnom nijansom pod uglom lijeve lopatice, čula se i buka prskanja, što ukazuje na nakupljanje tekućine, koja je bila zona tuposti ispod područja timpanitisa. Analiza ovih podataka omogućila je autoru da po prvi put u životu postavi tačnu dijagnozu PDA.

Sekcija je potvrdila prisustvo izvora apscesa - dva perforirana čira na želucu.

Nakon toga pojavio se niz radova o PDA, u kojima su po prvi put dijagnostička pitanja zauzela istaknuto mjesto.

Leyden (1870) i Senator (1884) opisali su jasne znakove PDA. Jaffe (1881) je sam predložio termin "subfrenični apsces". Gerlach (1891) je ustanovio anatomske granice apscesa. Novack (1891) opisao je njegovu patološku sliku. Schehrlen (1889) je prvi predložio hirurško liječenje PDA.

U istom periodu pojavljuju se domaći radovi na ovu temu (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obrazcov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Godine 1895. A.A. Gromov je predložio transpleuralni pristup PDA, a N.V. Pariysky je izvršio ekstrapleuralno otvaranje apscesa.

Do kraja 19. stoljeća postoje radovi koji govore o upotrebi rendgenskih zraka za dijagnozu PDA. U tu svrhu prvi ih je upotrijebio Beclere 1899., a u Rusiji J.M. Rosenblat 1908. godine.

Kasnije je objavljen niz važnih teorijskih topografskih i anatomskih radova koji su potkrijepili hirurške mjere za liječenje PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Tokom 1950-ih i 1960-ih, interesovanje za ovaj problem značajno je poraslo u SSSR-u. Godine 1958. pitanje PDA je uključeno u program Sveruskog kongresa hirurga.

Razvojem antibiotske terapije počelo se razvijati ne samo kirurško, već i konzervativno i kompleksno liječenje PDA. U to vrijeme su razvijeni principi kompleksnog liječenja PDA, koji se do danas nisu promijenili (već su samo dopunjeni i prilagođeni). O ovom problemu objavljene su 2 monografije (Apovat B.L. i Zhielina M.M. „Subfrenični apsces”, M., 1956. i Belogorodsky V.M. „Subfrenični apsces”, L., „Medicina”, 1964.).

U periodu od 70-90 godina u SSSR-u i Rusiji interes za ovaj problem ostao je stabilan. U mnogim člancima ovih godina naglasak nije bio na liječenju PDA, već na njihovoj dijagnozi savremenim metodama (sonografija, CT). Ove metode su uvelike olakšale dijagnozu PDA, čak i onih malih i duboko ukorijenjenih. Istovremeno, mnoga pitanja prevencije i što ranijeg otkrivanja (a samim tim i liječenja) PDA ostaju neriješena.

Dugi niz godina učestalost PDA bila je relativno mala - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Međutim, poslednjih godina, sa pogoršanjem socijalno-higijenskih uslova u Rusiji, sa smanjenjem životnog standarda, pogoršanjem kriminalne situacije, porastom incidencije PDA (povrede trbušnih organa, operacije peptičkog čira, želuca i rak debelog crijeva, smanjenje imunoreaktivnosti kod većine populacije) treba predvidjeti. povezano sa smanjenjem udjela proteina u ishrani). To ukazuje na potrebu poznavanja teme od strane svakog praktičnog hirurga.

Koncept PDA

PDA - dolazi do nakupljanja gnoja u prostoru između dijafragme i organa ispod. Češće se njegov razvoj opaža između dijafragmalnog sloja peritoneuma i susjednih organa (počinje kao peritonitis). Ovo je takozvani intraperitonealni PDA. Rjeđe se apsces nalazi ekstraperitonealno, počevši u retroperitonealnom prostoru kao flegmon.

Apscesi mogu biti locirani u različitim dijelovima RAP-a (subdijafragmatični prostor). Nalazeći se direktno ispod dijafragme, ovaj apsces, u jednoj ili drugoj mjeri, narušava oblik i funkciju dijafragme i susjednih organa. Lokalizacija apscesa u RAP-u uzrokuje velike poteškoće u njegovoj dijagnostici i pražnjenju i razlikuje ga od ostalih apscesa gornjeg kata trbušne šupljine (hepatične, subhepatične, slezene, kesice manjeg omentuma, apscesa trbušne stijenke itd.).

Statistički podaci

Na pitanje o učestalosti PDA bolesti još nije dat tačan, naučno utemeljen, statistički pouzdan odgovor, uprkos velikom broju radova posvećenih ovoj patologiji. Glavni razlog za to je rijetkost bolesti. Prema Belogorodskom (1964) iz bolnice Kujbišev u Lenjingradu (1945-1960), među više od 300 hiljada pacijenata, PDA pacijenti su činili 0,01%. Naknadna zapažanja proučavala su mnogo manji broj pacijenata i stoga se ne mogu smatrati statistički značajnijim.

Među PDA, trenutno je oko 90% postoperativno (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiologija i patogeneza PDA

U nastanku PDA vodeću ulogu ima mikrobna flora. Prema većini autora, u PDA gnoju se najčešće nalaze streptokoki, stafilokoki, Escherichia coli. Često se u kulturama iz PDA gnoja primjećuje rast neklostridijalne anaerobne flore.

Najčešće su izvor infekcije u PDA lokalni gnojno-upalni procesi koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Najčešće (oko 90% slučajeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) to je postoperativni lokalni ili difuzni peritonitis. Bilo kakve operacije na trbušnim organima mogu dovesti do pojave PDA. Ali statistika pokazuje da se najčešće PDA razvija nakon gastrektomije, subtotalne resekcije želuca, operacije raka pankreasa i lijeve polovine debelog crijeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) čak identifikuje „rizičnu grupu“ za razvoj PDA - to su pacijenti koji su podvrgnuti gastrektomiji ili subtotalnoj resekciji želuca zbog karcinoma, posebno u kombinaciji sa paragastričnim operacijama (splenektomija, resekcija pankreasa). Razlog tome je masivna trauma kirurškog tkiva, krvarenje, neuspjeh anastomoze (posebno ezofago-intestinalne), smanjen imunitet na pozadini trovanja karcinomom, poremećaja leukopoeze, splenektomije i postoperativne anemije. Tehničke greške tokom operacije (grubo rukovanje tkivima, hoi hemostaza, traume peritoneuma, upotreba suhih maramica i tampona) dovode do smanjenja otpornosti peritoneuma na infekciju. Iako se PDA može javiti i nakon relativno malih operacija koje su protekle bez posebnih tehničkih poteškoća (uklanjanje slijepog crijeva, šivanje perforiranog ulkusa itd.).

Druga najčešća grupa uzroka PDA je trauma trbušnih organa (i zatvorenih i otvorenih). Uz svu raznolikost trauma, njegove posljedice imaju zajedničke karakteristike - to je stvaranje hematoma, nakupina žuči, koje se zatim gnoje i pretvaraju u apscese RDP-a. Kod otvorenih ozljeda pojava PDA se uočava uglavnom kada je oštećena peridijafragmalna regija (prostrelne rane, ubodne i posjekotine).

Samo 10% pacijenata sa PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nije imalo istoriju prethodnih operacija i povreda. Među bolestima koje uzrokuju PDA, prvo mjesto zauzimaju bolesti organa gornjeg kata trbušne šupljine (prvenstveno peptički ulkus, apscesi jetre). Mnogo rjeđe, PDA je komplikacija bolesti organa srednjeg i donjeg sprata trbušne šupljine (neoperirani apendicitis, bolesti ženskih genitalnih organa, gnojni paranefritis, prostatitis). Ponekad PDA komplikuje tok gnojno-upalnih bolesti pluća i pleure (obrno, reaktivni pleuritis je mnogo češće povezan s PDA abdominalnog porijekla).

patološka anatomija

Najčešće se PDA nalaze intraperitonealno, rjeđe - u retroperitonealnom prostoru (89-93 i 7-11%, respektivno - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Kod intraperitonealnog apscesa u početnoj fazi uočava se ekstravazacija i emigracija krvnih stanica. Retroperitonealni PDA počinje staničnom infiltracijom ćelijskog tkiva i razvojem limfadenitisa. PDA traumatske geneze zasniva se na gnojanju inficiranih nakupina krvi i žuči. Ovo je faza I razvoja PDA. Na njemu se upala može zaustaviti. Prema De Bakeyju, to se dešava oko 70% vremena. Inače, eksudat se pojavljuje u pukotinama peritoneuma, a periadenitis se pojavljuje retroperitonealno. PDA je odvojen od trbušne šupljine adhezijama i fascijom. Apsces se postepeno povećava i može dostići značajne veličine. PDA imaju drugačiji oblik, češće zaobljen. Oblik ovisi o lokaciji apscesa. Organi koji se nalaze pored dijafragme vrše pritisak na donju stranu apscesa, što ga može izravnati.

Postoje intra- i ekstraperitonealni PDA, koji se dijele na lijevo, desno i srednje. Ovi apscesi se zauzvrat razlikuju po lokaciji u odnosu na luk dijafragme. Desno: prednji gornji, gornji zadnji, centralni, donji zadnji. Lijeva strana: gornja, donja prednja, posteroinferiorna, parasplenicna. Osim toga, postoje donji ekstraperitonealni desno- i lijevo-strani apscesi.

Podaci različitih autora o učestalosti PDA različite lokalizacije ponekad se prilično značajno razlikuju. Tako je, na primjer, V.M. Belogorodsky (1964) uočio 163 desnostrana, 72 lijevostrana i 5 bilateralnih apscesa. S.M.Malkova (1986) piše da je u njenom radu bilo 52% lijevostranih, 19% desnostranih i 29% srednjih PDA.

Uzimajući u obzir podatke novijih radova (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), trebalo bi, po svemu sudeći, govoriti o približno jednakoj pojavi levo- i desnostranog PDA; u svakom slučaju, razlika u njihovoj učestalosti ne prelazi 10-12%

Po prirodi sadržaja PDA su bez gasa (sadrže samo gnoj) i gas.

Dijagnoza PDA

Simptomi PDA

Prvi i glavni simptom PDA je bol. Bol u PDA je obično lokaliziran. Većina pacijenata primjećuje akutnu bol, "oštru", "pečeću". Na početku bolesti bol je umjeren, rjeđe jak. Česte su pritužbe na vučne bolove u desnoj polovini grudnog koša, koji zrače u vrat. Bol prati PDA gotovo cijelo vrijeme trajanja bolesti. Bol se može smanjiti i/ili povećati pri kretanju, kašljanju, disanju, naporu. Karakteristično zračenje - u ramenom pojasu, lopatici, ključnoj kosti sa strane istoimenog PDA. Ovo je posljedica iritacije n.phreniçi završetaka, čija se vlakna šire u centru tetive, pa se zračenje češće uočava kada je PDA lokaliziran ispod centra dijafragme.

Tjelesna temperatura kod pacijenata sa PDA je obično povišena. Hektička groznica je ponekad jedini simptom razvoja PDA. Prema E.I. Bakuradzeu, groznica je vodeći simptom PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Prati ga zimica, znojenje, bljedilo lica, suvoća jezika, osećaj težine u donjem delu grudi. Puls kod ovih pacijenata je u pravilu ubrzan.

Pregledom i palpacijom možete ustanoviti promjene koje mogu govoriti o PDA. Na prvom mjestu - prisilni položaj pacijenta. U krevetu pacijenti zauzimaju visoko uzdignut položaj na leđima, često sa savijenim nogama. Ponekad pacijenti leže na zahvaćenoj strani. Prilikom kretanja pacijenti izbjegavaju nepotrebne pokrete tijela, držeći se ravno ili, na primjer, sa desnim PDA, savijajući se naprijed i desno.

Pregledom grudnog koša utvrđuje se mnoštvo simptoma, a oni najkarakterističniji.

Već tokom njegovog pregleda može se otkriti proširenje grudnog koša. Langenbuch (1897) uporedio je njegov oblik sa zvonom (međutim, sada niko ne opisuje tako drastične promjene). Manje promjene su prilično česte. Postoji glatkoća međurebarnih prostora, njihova ekspanzija; njihova izbočina, odnosno PDA; izbočenje lažnih rebara na bolesnoj strani (izraženije je kod nakupljanja gnoja u perifernim dijelovima RAP-a).

Na početku bolesti, pregledom abdomena ne mogu se otkriti simptomi PDA. Kasnije se javljaju karakteristični simptomi - oticanje hipohondrija sa desnim PDA i paradoksalnim disanjem, pri čemu se epigastrična regija uvlači pri udisanju i strši pri izdisaju. U nekim slučajevima se utvrđuju promjene na koži i potkožnom masnom tkivu. U naprednim fazama koža postaje blago žućkasta i suha na dodir. Ponekad postoji traka otoka i otoka na bočnoj površini donje polovine grudnog koša; ovaj simptom je posljedica kršenja cirkulacije krvi u ovom području.

Opipavanje grudi i abdomena u blizini dijafragme otkriva napetost mišića koja odgovara lokalizaciji PDA (jasnije sa strane trbušnog zida). Ponekad možete osjetiti rub PDA kada se spušta ispod dijafragme duž stražnje površine prednjeg trbušnog zida. Palpacija sa stražnje strane stražnjim PDA otkriva glatkoću i napetost gornjeg dijela lumbalne jame. Za razliku od paranefritisa, palpacija lumbalne regije sprijeda će biti bezbolna (tačnije, područje bubrega).

Najvažniji simptom PDA, dobijen palpacijom, je osjetljivost, a posebno bol u području njegove lokacije. U ovom slučaju ponekad se primjećuje difuzna zona bolova, koja odgovara lokaciji apscesa. Za otkrivanje osjetljivosti preporučuje se kompresija grudnog koša (Fakson).

Za topikalnu dijagnozu potrebno je identificirati područje boli koje odgovara PDA. Karakterističan je bol u predjelu obalnog luka (nasuprot IX-XI rebara), koji je prvi primijetio M.M. Kryukov (1901). Ovaj simptom se sada zove Kryukovov simptom.

Ponekad se javljaju područja jake boli na vratu na mjestu pričvršćivanja nogu sternokleidomastoidnog mišića, u ramenom pojasu.

Metode fizikalnog istraživanja

Mogu otkriti promjene u položaju i stanju susjednih organa. Sa PDA detektujte nakupljanje tečnosti i gasova na mestima gde ih ne bi trebalo, izliv u pleuralnu šupljinu, kompresiju plućnog tkiva, hepatoptozu. Ovi simptomi su izraženi u ranoj fazi, jasno se manifestuju u II i III fazi.

PDA bez plina

Perkusijom grudnog koša može se otkriti tupost iznad normalne granice jetre; ova tupost je manje intenzivna od jetrene. Mobilnost donjeg ruba pluća često je smanjena ili izostaje.

Reakcija pleure na PDA primjećuje se već u prvim danima (suhi pleuritis). A.A.Troyanov je primijetio suh, bolan kašalj kod pacijenata sa PDA (bez sputuma), objašnjavajući to iritacijom osjetljivih nervnih završetaka dijafragmalne pleure.

Pleuralni izljev je također čest u ranom PDA. Efuzivni pleuritis različitog porijekla može zakomplicirati dijagnozu. Važno je napomenuti da takav pleuritis, čak i velike veličine, ne pomjera rub jetre prema dolje, ali može pomaknuti (za razliku od PDA) sjenu srca.

Donji rub pluća je komprimiran PDA, njegova prozračnost se smanjuje do atelektaze. U zavisnosti od stepena kompresije pluća, biće perkusioni rezultati - od plućnog zvuka do apsolutne tuposti (posebno jasno ispred). Uz auskultaciju možete slušati razne promjene - od oslabljenog vezikularnog do bronhijalnog disanja. Na granici apscesa, zvukovi daha iznenada nestaju.

Tupost zvuka udaraljki iznad PDA se ne mijenja sa respiratornim pokretima, ali kada se promijeni položaj tijela, pomiče se traka tuposti. Kada je pacijent pozicioniran sa desnostranim apscesom na lijevoj strani, zona tuposti se pomiče ulijevo. Apsces će se udaljiti od desnog bočnog zida grudnog koša, što se manifestuje pojavom jasnog plućnog tonusa.

Pomicanje jetre, zajedno sa apscesom iznad nje, daje osnovu za dobijanje listića jetre. Ako se grudni koš udara odostraga pod uglom pacijentove desne lopatice, ruka postavljena u desni hipohondrij ispred osetiće drhtanje jetre. Ovo je simptom G. G. Yaurea (1921).

Kod desnostranog PDA, u pravilu, donja ivica jetre se spušta i dobro je opipljiva.

Prilikom pregleda lijeve polovine grudnog koša utvrđuju se isti odnosi kao i na desnoj, lijeva kupola dijafragme se ne diže toliko visoko kao desna (ne više od III rebra, dok desna - do II rebro).

Pojava tuposti u leđima u donjem dijelu grudnog koša također se opaža kod retroperitonealnog PDA. Zona zatupljenja ne dostiže veliku visinu. Nakupljanje gnoja u retroperitonealnom prostoru zaglađuje gornji dio lumbalne jame, a ponekad ga čak i izboči. U tim slučajevima se utvrđuje bol, pastoznost mekih tkiva pri palpaciji i odsustvo bola u prednjem dijelu (za razliku od paranefritisa).

Ponekad se perkusijom grudnog koša s prednje strane otkriva ispod plućnog tona ne tupost, već timpanitis. Ovo je znak gasa u šupljini apscesa (gas PDA). Perkusijom se otkrivaju 3 područja različitih tonova - jasan ton pluća, gasni timpanitis i zamućenost gnoja. PDA gas se pomera kako se menja položaj trupa. Uvijek je u gornjem dijelu PDA (deveov simptom). Odnos gasa i tečnosti je dobro otkriven rendgenoskopijom. Prilikom auskultacije u području apscesa čuje se zvuk padajuće kapljice, a uz brzu promjenu položaja pacijenta, javlja se Hipokratov „šum prskanja“.

Kada se pojavi reaktivni pleuritis, tokom perkusije se bilježi četverostepeni sondiranje - plućni ton, tupost eksudata, bubni šum plinova, tupi ton gnoja i jetre (L.D. Bogalkov).

Rentgenske metode za dijagnosticiranje PDA

Osnova rendgenske dijagnostike u PDA je analiza stanja dijafragme; prosvetljenje gasa, zatamnjenje gnoja. Promjene na plućima, srcu, jetri uzrokovane PDA su njegovi indirektni znakovi.

Prva studija (fluoroskopija ili radiografija) otkriva promjene karakteristične za PDA: ili zamračenje iznad linije dijafragme (poput izbočine sjene jetre) s PDA bez plina, ili fokus prosvjetljenja s donjom horizontalnom linijom odvojen od pluća lukom dijafragme. Ponekad je moguće primijetiti viši položaj kupole dijafragme i smanjenje njene pokretljivosti.

Potpuna nepokretnost kupole dijafragme u vertikalnom položaju pacijenta i nepokretnost ili minimalna pasivna pokretljivost u horizontalnom položaju karakteristični su za PDA.

Kod PDA se utvrđuje smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća, podignutih visoko stojećom dijafragmom. U ovom slučaju često se uočavaju nakupine tekućine - reaktivni izljev - u pleuralnom sinusu. Rendgenski pregled pomaže da se identifikuju promjene u susjednim organima: pomak uzdužne ose srca, deformitet želuca, pomak slezene ugla debelog crijeva prema dolje.

Međutim, rendgenska metoda ne otkriva uvijek PDA. To se dešava ili zato što PDA nije "sazreo" i nije dobio oblik, ili zato što je slika dobijena tokom studije pogrešno procenjena.

Zbog edema i infiltracije dijafragme u PDA zadebljava se na 8-17 cm. Konture kupole dijafragme postaju nejasne i zamagljene.

Najkarakterističniji radiološki znak PDA su promjene u području krune dijafragme. V. I. Sobolev (1952) je otkrio da s PDA noge dijafragme postaju jasnije vidljive. Ovaj simptom se javlja vrlo rano kod PDA, pa je vrijedan za ranu dijagnozu.

Zbog prisustva gasova u šupljim organima PD može biti potrebna diferencijalna dijagnoza PDA sa gasom iz normalne slike. Dijagnoza PDA na lijevoj strani je teška zbog prisustva plinova u želucu i debelom crijevu. U nejasnim slučajevima pomaže fluoroskopija sa suspenzijom barija koja se uzima kroz usta.

Vazduh u slobodnom BP se određuje na rendgenskom snimku u obliku sedlaste trake iznad jetre, a ispod nje nema nivoa tečnosti, kao u donjem delu PDA. Gas u plućnom apscesu i tuberkuloznoj šupljini sličan je plinu PDA, jedina razlika je što se nalaze iznad dijafragme.

Ponovljene rendgenske studije su od velike važnosti u dijagnozi PDA. Pacijente koji imaju znakove početne komplikacije u postoperativnom periodu, čak i ako su blage, treba podvrgnuti rendgenskom pregledu. Posebno su vrijedne serijske slike na kojima se ne otkriva samo PDA, utvrđuje njegov oblik i lokalizacija, već je vidljiva i dinamika procesa, promjene u veličini apscesa. Ponovni pregledi su važni nakon evakuacije pleuralnog izliva, koji često maskira PDA. Rendgen metoda se može koristiti za kontrolu šupljine apscesa. PDA se često loše prazni čak i kroz drenaže zbog anatomskih karakteristika. Fluoroskopija vam omogućava da utvrdite razloge za kašnjenje u oporavku pacijenta, ako ih ima.

Poslednjih godina kompjuterizovana tomografija (CT) je uvedena u kliničku praksu. Za dijagnozu PDA ova metoda je vrlo dobra. Njegova rezolucija je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Kod CT-a postoji potreba za razlikovanjem tekućine u trbušnoj i pleuralnoj šupljini, budući da se dijafragma često ne vizualizira na aksijalnim tomogramima - njena optička gustoća je jednaka gustoći jetre i slezene. Da biste to učinili, ponovite slike na stomaku ili zdravoj strani - dolazi do pomicanja organa i kretanja tekućine. Tečnost u pleuralnoj šupljini nalazi se posterolateralno, u trbušnoj šupljini - ispred i medijalno, što odgovara anatomiji BP i pleuralnih sinusa. CT takođe može isključiti PDA ako slika nije sasvim jasna. U materijalu E.A. Bazhanov („Kompjuterska tomografija u dijagnozi subdijafragmalnih apscesa // Surgery, -1991-br. 3, str. 47-49) od 49 posmatranih pacijenata kod 22, dijagnoza PDA je uklonjena nakon CT-a, u preostalih 27 je je potvrđena i otkrivena tokom operacije.

Druge instrumentalne metode za dijagnosticiranje PDA

Dotaknimo se ukratko drugih, osim radioloških, metoda dijagnosticiranja PDA.

Najvažnija, široko korištena metoda u novije vrijeme je ultrazvuk (sonografija, ultrazvuk). Njegova rezolucija u odnosu na PDA je vrlo visoka i približava se 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Mali lijevostrani PDA se nešto lošije vizualiziraju, posebno oni okruženi adhezijama trbušne šupljine. Vrijednost metode je njena neškodljivost, neinvazivnost, mogućnost dinamičkog praćenja i kontrole postoperativnog stanja gnojne šupljine. Pod kontrolom ultrazvuka moguće je izvršiti punkcionu drenažu apscesa (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Zapažena je efikasnost termografije tečnih kristala (Smirnov V.E., 1990), ali je broj zapažanja ovdje mali.

Laparotomija se koristi kao posljednja faza dijagnostičke pretrage za PDA (s ciljem, osim toga, drenirati apsces putem manipulatora, ako je moguće). Međutim, „zatvorenu“ metodu liječenja PDA ne prepoznaju svi (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mogućnosti laparotomije su također ograničene izraženim adhezivnim procesom u trbušnoj šupljini.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) primjećuje efikasnost izotopskog skeniranja sa Ga 67 i Zn 111 . Ovi izotopi su tropski za leukocite; ova tehnika se zasniva na tome. Leukociti dobijeni od pacijenta se inkubiraju sa izotopom i zatim vraćaju. Leukociti jure ka gnojnom žarištu i doći će do pojačanog "sjaja". Metoda je primjenjiva u dijagnostici ne samo PDA, već i drugih abdominalnih apscesa.

Laboratorijska dijagnostika PDA

Ove studije zauzimaju ogromno mjesto u dijagnostici i kontroli toka PDA. Nema posebnih promjena u analizama za PDA. U analizama krvi postoje promjene karakteristične za opće gnojne procese (anemija, leukocitoza sa pomakom ulijevo, ubrzana sedimentacija eritrocita, disproteinemija, pojava C-reaktivnog proteina itd.). Štaviše, važno je da ove promjene potraju i uz terapiju antibioticima. Neke informacije o nastanku PDA mogu se dobiti proučavanjem punktata (detekcija tirozina, hematoidina, žučnih pigmenata).

Glavni stavovi diferencijalne dijagnoze

U procesu dijagnosticiranja PDA postaje neophodno razlikovati ga od drugih bolesti.

Glavna razlika između PDA je duboka lokacija žarišta bolesti, kupolasti oblik dijafragme, njen visoki položaj, ograničenje pokreta, kao i pojava timpanitisa ili tuposti ispod dijafragme.

Kod pacijenata sa PDA, tokom perkusije, pažnju skreće pojava tuposti na mestima neuobičajenim za nju. Otkriva se iznad normalnih granica jetre, ponekad doseže II-III rebra sprijeda i sredinu lopatice iza. Takva se slika može uočiti kod eksudativnog pleuritisa.

Mnogo teža diferencijalna dijagnoza kod bazalnog pleuritisa. Njegove karakteristike su lokacija procesa u prsnoj šupljini, oštro povećanje boli s bilo kojim pokretom dijafragme, plitko i često disanje. Međutim, diferencijalna dijagnoza ovih bolesti je teška (vidi tabelu 1).

Tabela 1

Znakovi diferencijalne dijagnoze PDA i efuzijskog pleurisa

PDA	Purulentni pleuritis
Istorija bolesti abdomena	Istorija bolesti grudnog koša
Kod prednjeg PDA, tupost u obliku kupole doseže II-III rebra duž l. medioclavicularis	Najviša tačka tuposti je u aksili, a odatle se nivo tupog zvuka smanjuje prema kralježnici i napred (Garlandov trokut)
Iznad tuposti, izrazita pokretljivost ruba pluća uz dubok udah	Plućni rub iznad tuposti je nepomičan
U donjim režnjevima pluća - vezikularno disanje, iznenada prestaje na granici tuposti	Disanje se postepeno usporava
Tremor glasa pojačan	Drhtanje glasa je oslabljeno
Šum trljanja pleure preko tuposti	Nema buke trenja pleure (pojavljuje se sa smanjenjem izliva)
Između tuposti PDA i srca - područje normalnog plućnog zvuka (Grievous simptom)	S gnojnim pleuritisom na desnoj strani, njegova tupost se spaja sa srcem
Blago pomicanje srca (sa podignutim rubom jetre)	Često pomicanje srca prema zapremini izliva
Bol i osjetljivost u predjelu donjih rebara (s-m Kryukov)	Može biti viši, iznad izliva, nema rebara u zoni IX-XI
Postoje abdominalni simptomi	Nema abdominalnih simptoma
Pomicanje jetre prema dolje (do pupka)	Pomak jetre je rijedak i mali

Kod gangrene pluća dolazi do opsežne infiltracije plućnog tkiva, uzrokujući tupljenje perkusionog zvuka, koji može ličiti na sliku PDA bez gasa. Teško opšte stanje, visoka telesna temperatura; izraženi plućni fenomeni i smrdljivi sputum omogućavaju ispravnu dijagnozu gangrene pluća.

Kod plućnih apscesa, za razliku od PDA, pacijenti imaju dugotrajnu povratnu groznicu, tupost perkusionog zvuka, slabljenje disanja u odsustvu zviždanja, simptome plućne šupljine s plinovima i gnojem. Nakon otvaranja apscesa, gnojni sputum se dugo izlučuje u bronh. Diferencijalna dijagnoza u ovim slučajevima je olakšana ehografijom i radiografijom.

Akutni piopneumotoraks se često javlja nakon fizičkog napora, daje sliku šoka ili kolapsa s oštrim bolovima u prsima, kratkim dahom, bljedilom, što podsjeća na sliku proboja PDA u pleuralnu šupljinu. Akutnom piopneumotoraksu prethodi dugotrajna bolest pluća (tuberkuloza, apsces pluća).

Obilježja apscesa jetre su subakutni tok bolesti, povratna groznica, bol u desnom hipohondrijumu, pojačan kašljem i udisanjem, slabljenje respiratornih ekskurzija dijafragme, hepatomegalija s normalnom lokacijom prednjeg ruba jetre, promjene na granicama jetre s promjenom položaja tijela, bol u suprahepatičnom području, odsutnost reaktivnog pleuritisa. Najpreciznija diferencijalna dijagnoza moguća je ehografijom i CT-om.

Bolesti retroperitonealnog prostora mogu dati simptome slične onima kod ekstraperitonealnog PDA. To su paranefritis, retroperitonealni apscesi i flegmoni. Uobičajeni znakovi za ove bolesti i PDA su lokalizacija bolova u leđima i posterolateralnom dijelu tijela, povišena temperatura, otok kože. Bol kod paranefritisa lokaliziran je između XII rebra i grebena ilijaka, zrači u bedro i pojačava se promjenom položaja tijela. Kod paranefritisa nema ličnih pojava. Fokus kod njega leži bliže površini tijela, pa se pojave iz mekih tkiva leđa javljaju ranije i češće nego kod PDA. Obrisi leđa su izglađeni, bolesna polovina otiče, što je posebno jasno pri pregledu sjedećeg pacijenta. Kod paranefritisa bol je izraženija u kutu između XII rebra i dugih leđnih mišića. I opet, rezultati ultrazvuka i CT-a su odlučujući u dijagnozi.

tabela 2

Diferencijalna dijagnoza PDA i bolesti žučne kese

Kolecistitis	PDA
Vrućica	Vrućica
Bol u desnom hipohondrijumu	Bol u desnom hipohondrijumu
Povezano sa lošom ishranom	Nije vezano za ishranu
Uklonjen lijekovima	Nije uklonjen lijekovima
Gojaznost kao predisponirajuće stanje	Prethodno gnojno oboljenje, trauma (operacija)
Simptomi Ker, Ortner, Murphy (+)	Simptomi Ker, Ortner, Murphy (-)
Na koži desnog ramenog pojasa nema zone hiperestezije	Na koži desne podlaktice postoji zona hiperestezije
Normalno stajanje i pokretljivost dijafragme	Visok položaj dijafragme i ograničenje njenih pokreta
Tok bolesti je intermitentan, sa remisijama	Kurs je manje-više dug, bez remisija
Bol u desnom hipohondrijumu	(+) Kryukovov simptom

Tabela 3

Diferencijalna dijagnoza PDA i dijafragmalne kile

PDA	Dijafragmatska hernija
Istorija bolesti PD (tačnije, njenih organa)	Trauma u anamnezi prije početka bolesti
Bolest se razvija prema vrsti upale u dužem ili kraćem periodu	Bolest teče godinama i manifestuje se bolom i simptomima poremećaja crijevnog prolaza.
Ponekad teška upala u PD	Nema upalnih događaja
Dijafragma visoka, tupost na perkusiji (apsces bez plina), timpanitis sa plinskim apscesom	Tupost preko dijafragme kada su gusti organi u herniji. Timpanitis na dijafragmi, ponekad zatupljenost sadržaja šupljih organa (želudac) ispod nje
Rendgen: ispod visoko postavljene dijafragme, hemisferni oblik gasa i ispod nje horizontalni nivo gnoja	Rendgen: zamračenje ispod dijafragme - ako postoji hernija jetre, peristaltika zadavljenog organa, ponekad nivo tekućine. Kontrastna studija sa bazom pomaže
Stabilnost rendgenske slike	Tipična (!) nedosljednost rendgenske slike

PDA tretman

Osnova liječenja PDA je hirurško liječenje (otvaranje i drenaža). Obično se dopunjava konzervativnom terapijom (detoksikacijska, antibakterijska, simptomatska). Ali konzervativne metode ne mogu zamijeniti operaciju. Stoga će u ovom dijelu biti razmotrene kirurške metode, tačnije različiti pristupi otvaranju PDA.

Operacija otvaranja PDA daleko je od sigurne intervencije povezane s anatomskim karakteristikama lokacije apscesa i dugo je davala visoku stopu smrtnosti. Pitanje najbolje operacije za PDA svodi se, u stvari, na pitanje sigurnog pristupa njemu.

Najveći broj metoda za hirurško lečenje PDA predložen je krajem 19. i početkom 20. veka. U ovom trenutku se nastavlja niz najjednostavnijih, najkraćih i najsigurnijih pristupa PDA-u.

U svakom pojedinačnom slučaju, pristup PDA je određen lokalizacijom PDA i topografskim i anatomskim odnosima u području apscesa.

Ali postoji niz opštih odredbi tokom operacije, bez obzira na način intervencije. To uključuje položaj pacijenta na operacijskom stolu. Bolesnik treba ležati ili na zdravoj strani ili na leđima, blago nagnut na zdravu stranu i sa valjkom postavljenim ispod tijela. Kada je na boku, noga koja leži na stolu je savijena i pričvršćena za nju.

Anestezija tokom operacija je obično opšta.

Rez se često pravi u predjelu apscesa, ali ne nužno u njegovom središtu. Češće, apsces se oštro otvara kroz mali rez, a zatim se rupa povećava pincetom do željene veličine. Pražnjenje PDA mora se vršiti polako, inače pacijent može kolabirati. Nakon pražnjenja apscesa, potrebno je revidirati šupljinu apscesa, prstom pokidati postojeće niti, široko otvoriti džepove i uvale, eliminirajući skakače između njih. Nadalje, potrebno je osigurati dobru drenažu šupljine apscesa. Ranije su se najčešće koristili tamponi s mašću Višnevskog, uvedeni u šupljinu, ponekad su uvedeni tamponi i drenaža. Posljednjih godina, najpopularnija (kao učinkovitija) metoda je usisno-aspirirana drenaža PDA šupljine, posebno silikonskim drenovima s dvostrukim lumenom (prema Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Ovom metodom liječenja brže se čisti apscesna šupljina, smanjuje se dužina boravka pacijenta u bolnici.

Najčešći pristupi RAP-u najčešće lokalizacije

Transpleuralni pristup za gornje prednje i zadnje apscese

Iznad mjesta PDA, po mogućnosti na njegovom donjem rubu, pravi se rez na koži dužine 10-12 cm. Tkivo se secira u slojevima do rebra. Subperiostalno se reseciraju 1-2 rebra. Nakon toga se postavljaju šavovi duž rubova rane, spajajući i šivajući periosteum i kostalnu pleuru s dijafragmatičnom. Šiveno iglom, ili prekinuti šavovi, ili isprekidani. Nakon šivanja, u predjelu ograničenom šavovima, vrši se rez, pri čemu se ušivene pleure režu, dijafragma se dublje i prazni apsces. Brisevi (drenaže) se ubacuju u apscesnu šupljinu.

Teškoća i opasnost ove metode je u tome što se operacija izvodi na pokretnoj dijafragmi i zahtijeva finu tehniku. Nije uvijek moguće izbjeći oslobađanje gnoja kroz ubode u dijafragmi, ponekad pukne pleura, rupe u njoj se teško zašiju i stoga postoji velika opasnost od gnojnog pleuritisa.

Desnostrani pleuralni pristup za prednje-superiorne apscese je univerzalan. Lateralni pristup.

Rez kože dužine 10-12 cm se pravi u linijama duž X rebra, paralelno sa navodnim rubom sinusa pleure. Secira se koža, potkožno tkivo, incizira se m.serratus post; IX i X rebra se reseciraju na 8-10 cm. Režu se tanka vlaknasta vlakna, fiksirajući rub sinusa za rubove rebara. Nakon toga, rub sinusa se lako odvaja od zida grudnog koša, dijafragme i pomiče se prema gore. Pleuralne suze se odmah zašiju. Rez duž vlakana otkriva intraperitonealnu fasciju i dijafragmatični peritoneum iznad apscesa. Dijafragma je secirana duž rane, njen gornji rub je zašiven catgutom na mišiće prsnog koša. Probijaju apsces i, nakon što su primili gnoj, otvaraju ga. Ako se ne dobije gnoj, peritoneum se ljušti na strane i punkcije u različitim smjerovima dok se ne pronađe apsces, a zatim se isprazni rezom. Revizija do pola, zaglađivanje zidova, tamponada (drenaža).

Prilaz nazad

Rez kože duž 11. rebra, počevši od dugih mišića leđa. XI rebro (po potrebi kraj XII) se eksponira i resecira, a interkostalni mišići se tupo odvajaju. Nakon mobilizacije sinusa (pogledajte tehniku mobilizacije gore), pleura se odvaja od rebara (tupferom), zatim od dijafragme i gura se prema gore. Mišić dijafragme se preseca duž vlakana, otvara se RAP. Otvor, drenaža. Ako u području incizije nema apscesa, odlijepite peritoneum sa donje površine dijafragme dok se ne pronađe apsces.

Ekstraperitonealni subkostalni pristup. Prednji i bočni pristup

Rez kože dužine 10 cm paralelno sa obalnim lukom, počevši od lateralne ivice rectus abdominis mišića pa do l.axillaris ant. (prednji pristup) ili prema l.medioclav. do l.axillaris media. Secirajte tkivo do aponeuroze i vlakana poprečnog mišića. U njenom prezentnom dijelu se radi rez, obalni luk se povlači prema gore i naprijed. Hirurg klizi prstom prema gore duž poprečne fascije, odstranjujući je s unutrašnje površine poprečnog mišića i donje površine dijafragme. Nakon što je utvrdio fluktuaciju, hirurg otvara apsces pomeranjem prsta prema gore. Ako apsces nije opipljiv, radi se punkcija. Nedostatak pristupa je zadržavanje gnoja ako se rub obalnog luka pritisne na jetru. Ovo može zahtijevati nametanje kontra-otvaranja. Drugi rez kože, tkiva i površinske fascije pravi se 5-6 cm izvan rane, nakon čega se kroz prvi rez pincetom vrši piling tkiva trbušnog zida. Iz drugog reza na sličan način prodrijeti u prvi. Iz nove rane, hirurg eksfolira peritoneum i secira ga ispod apscesa na njegovom dnu (metoda K.S. Shakhova, 1960).

Prilaz nazad

Incizija kože 12-15 cm paralelno i ispod XII rebra, disekcija tkiva do m.serratus post.inf. Secirajte tkivo nakon proširenja rane na poprečnu fasciju. Odvajanje fascije, vlakna i peritoneuma od donje površine dijafragme. Dijafragma je secirana, PDA je dreniran.

Pristup gornjoj srednjoj liniji sa prednjim PDA

Gornji srednji rez do poprečne fascije 8 cm Infiltracija preperitonealnog tkiva novokainom. Odvajanje peritoneuma sa prstom prema gore i sa strane. Otvaranje apscesa.

Transperitonealni subkostalni pristup

Nanesite sa prednjim PDA. Slojeviti rez trbušnog zida na prstu ispod obalnog ruba od mišića rektusa do l.axillaris media. Nakon otvaranja trbušne šupljine, vrši se pretraga PDA. Donji rub jetre se šije na donju usnu rane kako bi se razgraničila trbušna šupljina. Tampone treba umetnuti u vanjski ugao rane u trbušnoj šupljini. Otvor, drenaža.

Ekstrapleuralni stražnji pristup za stražnje ekstraperitonealne apscese

Rez od 10-15 cm iza duž XI rebra. Resekcija istog (podukupno). Traže prelazni nabor pleure, njenu mobilizaciju. Dijafragma se izlaže i secira duž vlakana do peritoneuma. Ako se pronađe apsces, peritoneum se secira, u suprotnom se peritoneum ljušti sa donje površine dijafragme i nađe se apsces.

Ekstraperitonealni stražnji pristup

Dobro za stražnji ekstraperitonealni PDA. Rez je ispod i paralelno sa XII rebrom, počevši od 3 poprečna prsta od paravertebralne linije do aksilarne. Secirajte tkiva do poprečne fascije (ako je potrebno, resecirajte XII rebro). Dalje radnje su iste kao i za prednji pristup. Retroperitonealnim pristupom stvaraju se najpovoljniji uslovi za PDA drenažu.

Postoperativno zbrinjavanje pacijenata

Nakon otvaranja PDA, njegova šupljina se eliminira u različito vrijeme. Prema V. M. Belogorodskom (1964), ovo je 30-50 dana. Kada se koristi aktivna dovodna i izduvna drenaža, šupljina se zatvara u prosjeku za 20-27 dana (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

Nakon operacije, pacijentima se mora dati položaj pogodan za oticanje gnoja. Sa stražnjim rezovima - Fovlerov; sa prednje i bočne strane - sa strane. Prvo previjanje je najbolje uraditi nakon 5-7 dana; tampone treba uklanjati postepeno.

U postoperativnom periodu vrlo su korisne fizioterapijske vježbe, vježbe disanja i rana aktivacija pacijenta. Antibiotici se propisuju prema strogim indikacijama (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), od kojih je jedan otvaranje pleuralne šupljine tokom operacije. Nakon operacije neophodna je adekvatna anestezija koja pogoduje ispoljavanju motoričke aktivnosti.

Uz pravilan izbor pristupa i dobro obavljenu operaciju, prognoza je povoljna. Smrtnost nakon operacije obično je posljedica pratećih bolesti kardiopulmonalnog sistema. Prema A.L. Bystritskyju, mortalitet je 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

Bibliografija

1. Aliev S.A. Dijagnoza i liječenje subdijafragmalnih apscesa // Hirurgija, - 1991. - broj 3, str.47-49

2. Bazhanov E.A. Kompjuterizirana tomografija u dijagnostici subdijafragmalnih apscesa // Bilten kirurgije - 1986 - br. 11, str. 26-29

3. Belogorodsky V.M. Subdijafragmatični apsces. L., Medicina, 1964. 151 str.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Liječenje subdijafragmalnih apscesa // Sovjetska medicina, - 1986 - br. 12. S. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Apscesi peritonealne šupljine nakon apendektomije // Klinička kirurgija - 1984 - br. 4 str.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Postoperativni subdijafragmatični apscesi i njihovo liječenje // Bulletin of Surgery, - 1988 - br. 10 v. 141 - str. 102-105

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdijafragmatični apsces kod retrocekalnog apendicitisa kod djece // Bilten kirurgije - 1992 - br. 1,2,3 str. 317-319

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrazvučna dijagnostika u akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa // Hirurgija - 1984 - br. 1 str. 89-91

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdijafragmatični apscesi // Klinička kirurgija, - 1984 - br. 1 str. 59-61

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenični apsces // Klinička kirurgija. - 1985 - br. 5 str. 64-65

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zatvorena automatska programirana aspiraciona drenaža za ispiranje u liječenju intraabdominalnih procesa // Hirurgija - 1980 - br. 12 str. 43-46

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkciona drenaža apscesa u jetri i trbušnoj šupljini pod kontrolom ehotomoskopije i laparoskopije // Klinička kirurgija - 1990 - br. 1 str. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Rijetki uzroci subdijafragmatičnog apscesa // Medicinsko poslovanje - 1982 - br. 12 str. 51-52

14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Rezidualni apscesi trbušne šupljine // Hirurgija - 1986 - br. 10 str. 123-127

15. Malkova S.I. Taktika subdijafragmalnih apscesa // Bulletin of Surgery - 1986 - br. 6, v. 142 str. 71-74

16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdijafragmatični apsces // Bilten kirurgije - 1988 - br. 3 v.140 str. 52-55

17. Ryskulova K.R. Perkutana drenaža apscesa jetre i subdijafragmatičnog prostora // Zdravstvo Kirgizije - 1988 - br. 6 str. 43-44

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Dijagnoza stražnjeg subfreničnog apscesa termografijom s tekućim kristalima // Klinička kirurgija - 1990. - br. 1 str.72

19. Sulejmenova R.N. Dijagnoza subdijafragmalnih i subhepatičnih apscesa // Zdravstvo Kazahstana - 1988 - br. 5 str. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Dijagnostička i terapijska laparoskopija za komplikacije nakon operacija na trbušnim organima // Klinička kirurgija - 1989 - br. 1 str.58

Dijafragmatični apsces. Diferencijalna dijagnoza PDA i dijafragmalne kile

Klinička slika

Tretman

Razlozi

Simptomi

Tok bolesti

Tretman

Prognoza

Simptomi

Priznanje:

tretman:

Etiologija

Klinička slika

Dijagnoza

Tretman

Istorijski podaci

Koncept PDA

Statistički podaci

Etiologija i patogeneza PDA

patološka anatomija

Dijagnoza PDA

Simptomi PDA

Metode fizikalnog istraživanja

PDA bez plina

Rentgenske metode za dijagnosticiranje PDA

Druge instrumentalne metode za dijagnosticiranje PDA

Laboratorijska dijagnostika PDA

Glavni stavovi diferencijalne dijagnoze

Diferencijalna dijagnoza PDA i dijafragmalne kile

PDA tretman

Transpleuralni pristup za gornje prednje i zadnje apscese

Prilaz nazad

Ekstraperitonealni subkostalni pristup. Prednji i bočni pristup

Prilaz nazad

Pristup gornjoj srednjoj liniji sa prednjim PDA

Transperitonealni subkostalni pristup

Ekstrapleuralni stražnji pristup za stražnje ekstraperitonealne apscese

Ekstraperitonealni stražnji pristup

Postoperativno zbrinjavanje pacijenata

Najnoviji

To se mora znati