Dodatne metode istraživanja. Kliničke metode i instrumentalna dijagnostika u ginekologiji Dodatne metode istraživanja u akušerstvu i ginekologiji
3. Opće i posebne metode pregleda ginekoloških bolesnica.
Opće metode istraživanja uključuju:
1. Eksterni ginekološki pregled- pri pregledu spoljašnjih genitalnih organa, stepen i priroda dlake (po ženskom ili muškom tipu), razvoj malih i velikih usana, stanje međice, prisustvo patoloških procesa (upale, tumori, ulceracije , bradavice, patološki iscjedak) uzimaju se u obzir. Obratite pažnju na zjapanje genitalnog proreza, da li postoji prolaps ili prolaps vagine i materice (pri naprezanju), patološko stanje u anusu (proširene vene, fisure, kondilomi, iscjedak krvi i gnoja iz rektuma) . Pregledava se vulva i ulaz u vaginu, uzimajući u obzir njihovu boju, prirodu sekreta, prisustvo patoloških procesa (upale, ciste, ulceracije), stanje vanjskog otvora uretre i izvodnih kanala. Bartolinove žlezde, himen.
2. Pregled ginekološkim ogledalima- proizvedeno nakon pregleda spoljašnjih genitalija. Ulazeći u ogledalo u vaginu, pregledajte sluznicu vagine i cerviksa. Istovremeno se obraća pažnja na boju sluznice, prirodu tajne, veličinu i oblik grlića materice, stanje vanjskog ždrijela, prisustvo patoloških procesa u grliću materice i rodnice (upala, traume, ulceracije, fistule).
Tehnika pregleda grlića materice vaginalnim spekulumom: lijevom rukom razdvoje se velike i male usne, ulaz u vaginu je široko izložen, zatim se stražnji retrovizor (u obliku kašike) ubacuje prema smjeru vagine (sprijeda odozgo - nazad prema dolje), stražnji retrovizor se nalazi na stražnjem zidu vagine I blago potiskuje perineum; zatim se paralelno s njim ubacuje prednje ogledalo (koristi se ravni podizač) kojim se prednji zid vagine podiže prema gore. Ako je potrebno povećati pristup grliću materice, u bočni forniks vagine se ubacuju ravna ogledala. Za pregled, pored ogledala u obliku kašike (Simpson) i ravnih liftova, koriste se preklopna ogledala (cilindrična, Cusco), koja se u zatvorenom obliku ubacuju u vaginalne svodove, zatim se otvaraju zalisci i cerviks postaje dostupan za inspekcija; zidovi vagine se pregledavaju, postepeno, uklanjajući ogledalo iz vagine.
3. Vaginalni pregled- utvrditi stanje dna zdjelice, opipati lokaciju Bartholinovih žlijezda, opipati uretru sa prednjeg zida vagine. Utvrđuje se stanje vagine: volumen, naboranost sluznice, rastegljivost, prisustvo patoloških procesa (infiltrati, ožiljci, stenoze, tumori, malformacije). Otkrivaju se karakteristike vaginalnog forniksa (dubina, pokretljivost, bol). Zatim se ispituje vaginalni dio cerviksa: veličina (hipertrofija, hiperplazija), oblik (konusni, cilindrični, deformirani ožiljcima, tumorima, bradavicama), površina (glatka, kvrgava), konzistencija (normalna, omekšana, gusta) , položaj u odnosu na osovinu zdjelice (usmjeren naprijed, stražnji, lijevo, desno), stanje vanjskog ždrijela (zatvoreno ili otvoreno, okruglog oblika, poprečni prorez, zjapeće), pokretljivost grlića materice (previše pokretna, nepokretna, ograničeno pokretljiva), primećuje se prisustvo praznina.
4. Bimanualni (vaginalno-abdominalni, bimanualni) pregled- glavna metoda za prepoznavanje bolesti materice, privjesaka, zdjeličnog peritoneuma i vlakana. Izvršeno nakon skidanja retrovizora. Kažiprst i srednji prst jedne ruke, obučeni u rukavicu, ubačeni su u vaginu, druga ruka je postavljena na prednji trbušni zid. Prvo se pregleda maternica, palpacijom se utvrđuje njen položaj, veličina, oblik, konzistencija, pokretljivost i bol. Nakon završenog pregleda materice, pregledajte dodatke. Prsti vanjske i unutrašnje ruke postupno se pomiču od uglova maternice do bočnih zidova. Normalne cijevi se obično ne palpiraju, zdravi se jajnici mogu naći uz dovoljno iskustva ispitivača, određuju se na strani maternice u obliku malih duguljastih formacija. Nepromijenjeni ligamenti maternice se obično ne otkrivaju, uz upale, tumore, mogu se opipati okrugli, glavni i sakro-uterini ligamenti. Tada se otkrivaju patološki procesi u području peritoneuma zdjelice i vlakana (infiltrati, ožiljci, adhezije).
Tehnika vaginalnog i bimanualnog (vaginalno-abdominalno-muralnog, dvoručnog) pregleda: srednji prst desne ruke se ubacuje u vaginu, čime se međica lagano povlači unazad, zatim se uvlači kažiprst desne ruke i oba prsta se napreduju duž ose vagine do zaustavljanja (sprijeda prema vrhu -dolje i nazad), dok je palac usmjeren na simfizu, a mali prst i domali prsti pritisnuti na dlan, stražnja strana njihovih glavnih falanga naslonjena je na perineum. Palpiramo područje karličnog dna, lokaciju Bartholinovih žlijezda, palpiramo uretru, odredimo stanje vagine, pregledamo vaginalni dio cerviksa. Zatim prelaze na učenje s dvije ruke, za koje se lijeva ruka postavlja iznad pubisa. Desna ruka se prenosi na prednji forniks, lagano gurajući cerviks unazad. Palpirajte tijelo materice prstima obje ruke. Nakon što ste završili pregled maternice, pređite na pregled dodataka. Prsti ruku se postupno pomiču od uglova maternice do bočnih zidova karlice: prsti desne ruke se prenose u odgovarajući posterolateralni svod, a prsti lijeve ruke u ilijačnu regiju. Pomicanjem ruku jedna prema drugoj dok se ne dodirnu u sakroilijakalnom zglobu, pomiješaju se sprijeda i takvi pokreti se ponavljaju dva ili tri puta dok se ne istraži područje od ugla maternice do bočne stijenke zdjelice.
5. Rektalne (rektalne) i rektalno-abdominalne studije - koristi se kod djevojčica i djevojčica, sa atrezijom, aplazijom, vaginalnom stenozom; pored bimanualnog pregleda kod tumora genitalnih organa, kod upalnih bolesti, kod iscjedaka iz rektuma, fistula, pukotina, abrazija i dr. Pregled se vrši 2. prstom desne ruke, koji se mora podmazati vazelinom. U studiji, grlić materice, sakro-uterini ligamenti i karlično tkivo se lako dohvate i opipaju. Spoljašnjom šakom (rektalno-abdominalni pregled) pregledava se tijelo materice i dodaci.
6. Rekto-vaginalni pregled - koristi se u prisustvu patoloških procesa u zidu vagine, rektuma, u okolnom tkivu. Kažiprst se ubacuje u vaginu, srednji prst u rektum. U tom slučaju lako se utvrđuju infiltrati, tumori i druge promjene.
Posebne metode
Funkcionalni dijagnostički testovi koriste se za određivanje aktivnosti jajnika i karakterizaciju zasićenosti tijela estrogenom:
I. Ispitivanje cervikalne sluzi- metoda se zasniva na činjenici da su tokom normalnog menstrualnog ciklusa fizikalno-hemijska svojstva sluzi podložna promjenama: u vrijeme ovulacije povećava se njegova količina i smanjuje viskozitet pod djelovanjem određenih enzima sluzi, čija se aktivnost povećava do ovog perioda.
1. Simptom "zenica"- proširenje vanjskog ždrijela sluzi cervikalnog kanala. Simptom je povezan s promjenom količine sluzi ovisno o hormonskoj zasićenosti tijela. Simptom postaje pozitivan od 5-7 dana ciklusa. Procjenjuje se po sistemu od tri tačke: 1 bod (+): prisustvo male tamne tačke (rana folikulinska faza); 2 boda (++): 0,2-0,25 cm (srednja folikularna faza); 3 boda (+++): 0,3-0,35 cm (ovulacija). Nakon ovulacije, simptom "zenice" postepeno slabi i nestaje do 20-23. dana menstrualnog ciklusa.
2. Simptom "paprat"- kristalizacija cervikalne sluzi pod uticajem estrogena. Ocenjeno po sistemu od tri tačke: 1 bod (+) - pojava malih kristala (rana folikulinska faza, sa malo lučenja estrogena); 2 boda (++) - jasan uzorak kristala (srednja folikulinska faza sa umjerenim lučenjem estrogena); 3 boda (+++) - jako izražena kristalizacija u obliku lista (maksimalna proizvodnja estrogena tokom ovulacije). Simptom je negativan u lutealnoj fazi ciklusa.
3. Simptom napetosti "cervikalne sluzi"- sluz koja se rasteže više od 6 cm sa pincetom ubačenom u cervikalni kanal. Sluz se razvlači u nit čija se dužina mjeri u centimetrima. Test se vrednuje po sistemu od tri tačke: 1 bod (+) - dužina konca do 6 cm (niska estrogenska stimulacija); 2 boda (++) - 8-10 cm (umjerena estrogenska stimulacija); 3 boda (+++) - 15-20 cm (maksimalna proizvodnja estrogena). U lutealnoj fazi ciklusa, napetost sluzi se smanjuje
II. Kolpocitološka studija ćelijskog sastava vaginalni razmazi - na osnovu cikličkih promjena u vaginalnom epitelu.
1. Reakcija vaginalnog brisa:
a - u brisu se određuju bazalne, parabazalne ćelije, leukociti - oštar nedostatak estrogena;
b - parabazalne ćelije i pojedinačne intermedijarne ćelije u brisu - izražena hipofunkcija jajnika;
c - u razmazu, srednjim ćelijama i pojedinačnim površinskim - umjerena hipofunkcija jajnika (prisutna u normalnom menstrualnom ciklusu u folikularnoj i lutealnoj fazi, sa izuzetkom periovulatornog perioda);
d - u brisu su površinske ćelije, pojedinačne intermedijarne, među površinskim - ćelije sa naboranim jezgrima - dobra zasićenost estrogenom, utvrđena u periovulatornom periodu.
2. Indeks sazrevanja- postotak površinskih, srednjih i parabazalnih ćelija. Zapisuje se kao tri broja, od kojih je prvi procenat parabazalnih ćelija, drugi je srednji, a treći su površinske ćelije. 0/20/80 - periovulatorni period, maksimalni nivo estrogena i površinskih ćelija; 0/70/30 - rana folikulinska faza.
3. Karyopyknotic index (KPI)- postotak površinskih ćelija sa piknotičkim jezgrama prema ćelijama sa vezikularnim (nepiknotičkim) jezgrama. KPI na početku folikularne faze je 25-30% do trenutka ovulacije - 60-70%, u lutealnoj fazi se smanjuje na 25%.
III. Mjerenje bazalne temperature- test se zasniva na hipertermičnom dejstvu progesterona. Potonji ima direktan učinak na termoregulacijski centar smješten u hipotalamusu. Stoga, s povećanjem lučenja progesterona u drugoj polovini normalnog menstrualnog ciklusa, primjećuje se povećanje bazalne temperature za 0,4-0,8 0 C. U folikularnoj fazi bazalna temperatura je ispod 37 0 C, period ovulacije opada do 36,2 0 - 36,3 0 C , nakon ovulacije raste na 37,1 0 - 37,3 0 C, rijetko do 37,6 0 C i održava se na subfebrilnim brojevima u lutealnoj fazi (najmanje 10-12 dana), neposredno prije pada menstruacije na prvobitnu brojevi. Prema bazalnoj temperaturi može se suditi o trajanju faza ciklusa, njihovoj korisnosti, prisutnosti ili odsustvu ovulacije.
IV. Histološki pregled struganja endometrijuma. Metoda se zasniva na pojavi karakterističnih promena u endometrijumu pod uticajem steroidnih hormona jajnika. Estrogeni izazivaju proliferaciju, a progesteron - sekretorne transformacije.
Normalno, u fazi sekrecije, žlijezde su uvećane, imaju polipozni oblik, vidljiv je kompaktan i spužvast sloj. Citoplazma u ćelijama žljezdanog epitela je svijetla, jezgro je blijedo. Tajna je vidljiva u lumenu žlijezda. Uz hipofunkciju žutog tijela, žlijezde su blago krivudave, s uskim prazninama. Uz anovulacijski menstrualni ciklus, endometrijalne žlijezde su uske ili donekle proširene, ravne ili krivudave. Žljezdani epitel je cilindričan, visok, jezgra su velika, smještena bazalno ili na različitim nivoima. Atrofični endometrijum karakterizira prevlast strome, ponekad su vidljive pojedinačne žlijezde. Struganje je izuzetno rijetko
V. Test krvi. Zasnovan je na činjenici da se sastav formiranih elemenata mijenja u skladu s fazama menstrualnog ciklusa. U kasnoj folikulinskoj fazi povećava se broj leukocita, trombocita i eritrocita. Do početka menstruacije broj ovih elemenata je minimalan. Metoda je manje pouzdana zbog velikih individualnih fluktuacija.
VI. Kožni alergijski test. Na osnovu pojave alergijske reakcije kao odgovora na uvođenje hormonskih lijekova (estrogen, progesteron). Na mjestu ubrizgavanja hormonskih preparata formira se papula, čija se veličina povećava s povećanjem nivoa estrogena ili progesterona. Istovremeno, uz povećanje veličine papule, javlja se lokalna alergijska reakcija: crvenilo papule, svrbež. Ako je ciklus anovulacijski, nema promjene u papuli do uvođenja estrogena. Promjena papule sa uvođenjem progesterona u periodu očekivane maksimalne funkcije žutog tijela (kasna lutealna faza) ukazuje da je došlo do ovulacije i zadovoljavajuće funkcije žutog tijela. Test se provodi tokom nekoliko menstrualnih ciklusa.
Hormonsko-funkcionalni testovi koriste se za topikalnu i diferencijalnu dijagnostiku endokrinih bolesti kako horizontalno (jajnici-nadbubrežne žlijezde-tiroidna žlijezda) tako i vertikalno (materica - jajnici - hipofiza - hipotalamus - neurotransmiterski mehanizmi).
a) test sa progesteronom- koristi se za amenoreju bilo koje etiologije kako bi se isključio uteralni oblik; smatra se pozitivnim ako 2-4 dana nakon 6-8 dana intramuskularne primjene progesterona ili 8-10 dana nakon jedne injekcije oksiprogesteron kapronata, pacijentkinja razvije reakciju nalik na menstruaciju. Pozitivan test isključuje uteralni oblik amenoreje i ukazuje na nedostatak progesterona. Negativan test može biti kod amenoreje materice ili kod nedostatka estrogena.
b) test sa estrogenima i progesteronom- provodi se radi isključivanja (potvrde) materničnog ili ovarijalnog oblika amenoreje. Pacijentu se daje jedan od estrogenskih preparata intramuskularno (estradiol benzoat, folikulin) ili oralno (etinil estradiol) 10-14 dana, zatim progesteron, kao u progesteronskom testu. Početak reakcije nalik na menstruaciju ukazuje na izražen nedostatak endogenog estrogena, negativan rezultat ukazuje na maternični oblik amenoreje.
c) test sa deksametazonom- koristi se za određivanje prirode hiperandrogenizma kod žena sa znacima virilizacije, na osnovu inhibicije lučenja ACTH. Prije i poslije ispitivanja utvrđuje se sadržaj 17-KS. Smanjenje nivoa 17-KS nakon testa za 50-75% ukazuje na adrenalni izvor androgena (pozitivan test), za 25-30% - na porijeklo androgena iz jajnika (negativan test).
d) test sa klomifenom- indiciran je za bolest praćenu anovulacijom, češće u pozadini oligo- ili amenoreje. Test se radi nakon menstruacije ili reakcije slične menstruaciji. Klomifen citrat se propisuje od 5 do 9 dana od početka reakcije nalik na menstruaciju, njegovo djelovanje se osjeća kroz hipotalamus. Negativan test klomifenom (bez povećanja koncentracije estradiola, gonadotropina u krvnoj plazmi, monofazna bazalna temperatura, izostanak reakcije nalik na menstruaciju) ukazuje na hipotalamo-hipofizni poremećaj.
e) test sa luliberinom- obavljeno s negativnim testom s klomifenom. 100 mg sintetičkog analoga luliberina se daje intravenozno. Prije početka primjene lijeka i 15, 30, 60 i 120 minuta nakon primjene, uzima se krv iz kubitalne vene kroz trajni kateter za određivanje sadržaja LH. Uz pozitivan test, do 60. minute sadržaj LH raste na brojke koje odgovaraju ovulaciji, što ukazuje na očuvanu funkciju prednje hipofize i poremećenu funkciju hipotalamskih struktura.
DRŽAVNA OBRAZOVNA USTANOVA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA
DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA OMSK
FEDERALNA AGENCIJA ZA ZDRAVSTVO I SOCIJALNI RAZVOJ
METODOLOŠKA RAZVOJA
Na praktičnu nastavu sa učenicima na ciklusu "akušerstvo i ginekologija"
TEMA: « METODE PREGLEDA U GINEKOLOGIJI. DEONTOLOGIJA U MEDICINI»
1. TEMA ČASA: Metode pregleda u ginekologiji. Deontologija u medicini
2. OBLIK ORGANIZACIJE OBRAZOVNO-OBRAZOVNOG PROCESA:
Praktična lekcija.
3. ZNAČAJ TEME:
Potrebno je naučiti studente o metodama uzimanja anamneze kod ginekoloških pacijentica, metodologiji za obavljanje ginekološkog pregleda. Upoznavanje sa savremenim metodama pregleda u ginekologiji kao što su laparoskopija, histeroresektoskopija, proširena kolposkopija i druge metode koje se koriste u ambulantnim i bolničkim uslovima.
4. CILJ OBUKE:
Upoznavanje studenata sa metodama pregleda u ginekologiji
5. LOKACIJA:
Sala za obuku, OR&PM, ginekološko odjeljenje
6. OPREMA ZA NASTAVU
1. dijapozitivi, film
2. Fantom.
3. Ambulantne kartice ginekoloških bolesnica
4. Tabele.
7. Pitanja koja se proučavaju u srodnim disciplinama
Katedra za medicinsku biologiju sa osnovama genetike
8. TRAJANJE ČASA
Organizacioni dio - 10 minuta.
Kontrola početnog nivoa znanja - 25 minuta.
Teorijsko razumijevanje problema - 100 minuta.
Zadaci za savladavanje teme lekcije - 25 minuta.
Zaključak - 20 minuta.
Pitanja za pripremu:
1. Prikupljanje anamneze
2. Objektivni pregled:
a) opšti pregled
b) pregled unutrašnjih organa
3. Specijalni ginekološki pregled:
a) gledanje u ogledala
b) bimanualni pregled
4. Metode pregleda ginekoloških bolesnica na ambulantnoj osnovi
5.Savremene metode istraživanja u ginekologiji
a) laparoskopija
b) dijagnostička histeroskopija, histeoresektoskopija
c) eho - GSSG
d) proširena kolposkopija
Anamneza i pregled ginekoloških bolesnica
Šema za prikupljanje anamneze ginekoloških bolesnica:
glavne žalbe;
dodatne žalbe;
prethodne bolesti;
menstrualne i reproduktivne funkcije, kontracepcija;
ginekološke bolesti i operacije na genitalijama;
porodična historija;
način života, ishrana, loše navike, uslovi rada i života;
istorija sadašnje bolesti.
Na pregledu odredite vrstu tjelesne građe:
žensko;
muškarac (visok, široka ramena, dugačak torzo, uska karlica);
evnuhoid (visok, uska ramena, uska karlica, duge noge, kratak torzo).
Značajna odstupanja u tipu tijela daju ideju o karakteristikama puberteta. Dakle, s hiperandrogenizmom u pubertetskom periodu formira se muški ili virilni tip tjelesne građe, a s nedovoljnom hormonskom funkcijom jajnika tjelesna građa poprima eunuhoidne karakteristike.
Fenotipske karakteristike: displazija i dismorfija (mikro- i retrognatija, lučno nepce, širok ravan nosni most, niske ušne školjke, nizak rast, kratak vrat sa kožnim naborima, bačvasti grudni koš i dr.), karakteristični za različite kliničke oblike razvojnih poremećaja gonada .
Rast kose i stanje kože: pretjerana dlakavost, stanje kože (povećan sebum, akne, folikulitis, povećana poroznost), strije, njihova boja, broj i lokacija.
Stanje mlečnih žlezda Ključne riječi: veličina, hipoplazija, hipertrofija, simetrija, kožne promjene. Kod bolesnika u stojećem i ležećem položaju vrši se uzastopna palpacija vanjskog i unutrašnjeg kvadranta žlijezde. Potrebno je napomenuti odsustvo ili prisustvo iscjetka iz bradavica, njegovu boju, teksturu i karakter. Smeđi iscjedak iz bradavica ili primjesa krvi ukazuju na mogući maligni proces ili papilarne izrasline u kanalima mliječne žlijezde; tečni prozirni ili zelenkasti iscjedak karakterističan je za cistične promjene u žlijezdi. Pojava mlijeka ili kolostruma s pritiskom na areolu u kombinaciji s amenorejom ili oligomenoreom omogućava postavljanje dijagnoze galaktoreje-amenoreje - jednog od oblika reproduktivnih poremećaja hipotalamusa. U ovoj situaciji, također je potrebno isključiti adenom hipofize koji luči prolaktin.
Čvorovi u mliječnim žlijezdama, utvrđeni palpacijom, služe kao indikacija za ultrazvuk mliječnih žlijezda i mamografiju.
Određivanje tjelesne dužine i težine potrebno za izračunavanje indeksa tjelesne mase (BMI) - omjer tjelesne težine i kvadrata tjelesne dužine:
BMI = Tjelesna težina (kg) / Dužina tijela² (m)
Normalan BMI žene u reproduktivnom dobu je 20-26. BMI preko 40 (odgovara IV stepenu gojaznosti) ukazuje na veliku verovatnoću metaboličkih poremećaja.
Kod prekomjerne težine potrebno je saznati kada je pretilost počela: od djetinjstva, u pubertetu, nakon početka seksualne aktivnosti, nakon pobačaja ili porođaja.
Pregled abdomena izvodi se u položaju pacijenta koji leži na leđima. Palpacijom se određuju veličine pojedinih organa, isključuju se ascites, nadutost i volumetrijske formacije. Palpacija počinje određivanjem položaja, teksture i oblika ruba jetre. Veličina jetre se određuje perkusijom. Zatim, u smjeru kazaljke na satu, palpiraju se preostali organi trbušne šupljine. Nakon toga slijedi auskultacija abdomena. Obratite pažnju na peristaltiku crijeva.
Palpacijom se utvrđuje stanje trbušnog zida (tonus, mišićna zaštita, dijastaza mišića rectus abdominis), bolna područja, prisustvo tumora, infiltrata u trbušnoj šupljini.
Pregled abdomena može dati vrlo vrijedne informacije. Dakle, ako se kod pacijentkinje s karličnom masom utvrdi da ima masu u epigastričnom ili pupčanom području, treba isključiti karcinom jajnika s metastazama u veći omentum.
Ginekološki pregled izvodi se na ginekološkoj stolici. Noge pacijenta leže na podupiračima, stražnjica na rubu stolice. U ovom položaju možete pregledati vulvu i lako umetnuti ogledalo u vaginu.
Pregled spoljašnjih genitalija: stanje i veličina malih i velikih usana; stanje sluzokože (sočnost, boja, stanje cervikalne sluzi); veličina klitorisa; razvoj kose; stanje perineuma; prisutnost patoloških procesa (upale, tumori, ulceracije, bradavice, fistule, ožiljci). Hipoplazija malih i velikih usana, bljedilo i suvoća vaginalne sluznice ukazuju na hipoestrogenizam. Sočnost i cijanoza sluznice vulve, obilna prozirna sekrecija znaci su hiperestrogenizma. Hipoplazija malih usana, povećanje glave klitorisa, povećanje udaljenosti između baze klitorisa i vanjskog otvora uretre (više od 2 cm) u kombinaciji s hipertrihozom ukazuju na kongenitalni adrenogenitalni sindrom. Takođe obraćaju pažnju na zjapanje genitalnog proreza; pozivajući ženu da gura, utvrdite da li postoji prolaps ili prolaps zidova vagine i materice.
Pregled vagine i grlića materice u ogledalima provode žene koje su seksualno aktivne. Pravovremeno prepoznavanje raka grlića materice, erozija, polipa i drugih bolesti povezanih sa prekanceroznim stanjima moguće je samo uz pomoć ogledala. Posebna se pažnja posvećuje svodovima vagine, jer se tu često nalaze volumetrijske formacije i genitalne bradavice. Kada se gleda u ogledalima, uzimaju se brisevi na floru, moguća je citološka pretraga, biopsija volumetrijskih formacija cerviksa i vagine.
Bimanual studija se provodi nakon uklanjanja ogledala. Kažiprst i srednji prst jedne ruke u rukavici (obično desne) umetnuti su u vaginu. Druga ruka (obično lijeva) postavljena je na prednji trbušni zid. Desnom rukom se palpiraju zidovi vagine, njeni svodovi i cerviks, uočavaju se sve volumetrijske formacije i anatomske promjene. Zatim, pažljivo uvodeći prste u stražnji forniks vagine, maternica se pomjera naprijed i gore i drugom rukom se palpira kroz prednji trbušni zid. Zapaža se položaj, veličina, oblik, pokretljivost, konzistencija i pokretljivost maternice, pažnja se posvećuje volumetrijskim formacijama.
Rektovaginalni pregled obavezno u postmenopauzi, kao iu svim slučajevima kada je potrebno razjasniti stanje dodataka maternice. Neki autori predlažu da se radi kod svih žena starijih od 40 godina kako bi se isključile popratne bolesti rektuma. Prilikom rektalnog pregleda utvrđuje se ton sfinktera anusa i stanje mišića dna zdjelice, isključuju se volumetrijske formacije: unutrašnji hemoroidi, tumor.
Posebne metode za proučavanje ginekoloških bolesnica
Funkcionalni dijagnostički testovi
Funkcionalni dijagnostički testovi kojima se utvrđuje funkcionalno stanje reproduktivnog sistema do sada nisu izgubili na vrijednosti.
Simptom "zenica" omogućava vam da procenite proizvodnju estrogena od strane jajnika. Kod dvofaznog menstrualnog ciklusa, vanjski otvor cervikalnog kanala od 5. dana ciklusa počinje da se širi, dostižući maksimum do trenutka ovulacije. U drugoj fazi ciklusa počinje postepeno zatvaranje spoljašnjeg uterusa, a u njegovom lumenu nema sluzi.
Simptom istezanja cervikalna sluz vam takođe omogućava da procenite proizvodnju estrogena od strane jajnika. Maksimalno rastezanje sluznice iz cervikalnog kanala javlja se u vrijeme ovulacije i dostiže 10-12 cm.
kariopiknotički indeks (KPI)- omjer keratinizirajućih i srednjih stanica u mikroskopskom pregledu brisa sa stražnjeg forniksa vagine. Tokom ovulatornog menstrualnog ciklusa, CPI je: u prvoj fazi 25-30%, tokom ovulacije - 60-80%, u sredini druge faze - 25-30%.
Bazalna temperatura(temperatura u rektumu) zavisi od faze menstrualnog ciklusa. S ovulacijskim ciklusom s punom prvom i drugom fazom, bazalna temperatura raste za 0,5 °C odmah nakon ovulacije i ostaje na ovom nivou 12-14 dana. Porast temperature je posledica uticaja progesterona na centar termoregulacije (slika 1.3). Ako je druga faza ciklusa nedovoljna, hipertermična faza traje kraće od 8-10 dana, raste postepeno ili periodično pada ispod 37°C. Tokom anovulacije, temperaturna kriva ostaje monofazna (slika 1.4).
Rice. 1.3
Rice. 1.4
Precizna metoda za procjenu funkcije jajnika ostaje histološki pregled struganja endometrija. Sekretorni endometrijum, uklonjen tokom kiretaže materice 2-3 dana pre početka menstruacije, sa tačnošću od 90% ukazuje da je došlo do ovulacije.
Biopsija tkiva i citologija
Biopsija- intravitalno uzimanje male količine tkiva za mikroskopski pregled u svrhu postavljanja dijagnoze. U ginekologiji se koriste eksciziona (ekscizija komada tkiva), ciljana (pod vizualnom kontrolom kolposkopom ili histeroskopom) i punkciona biopsija.
Biopsija se najčešće radi ako se sumnja na maligni tumor grlića materice, vulve, vagine i sl. Citološka dijagnostika. Citološkom pregledu se podvrgavaju ćelije dobijene u brisevima iz cerviksa, punktata (volumetrijske formacije male karlice, tečnosti iz retrouterinog prostora) ili aspirata iz šupljine materice. Patološki proces se dijagnosticira prema morfološkim karakteristikama ćelija, kvantitativnom omjeru pojedinih ćelijskih grupa, lokaciji ćelijskih elemenata u preparatu.
Citološke studije su skrining metoda za masovne preventivne preglede ženske populacije, prvenstveno u visoko rizičnim grupama.
Određivanje hormona i njihovih metabolita
U ginekološkoj praksi se u krvnoj plazmi određuju proteini (lutropin - LH, folitropin - FSH, prolaktin - Prl itd.) i steroidni hormoni (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol itd.). U urinu se određuju metaboliti androgena (17-ketosteroidi - 17-KS) i pregnandiol, metabolit progesterona hormona žutog tijela.
Poslednjih godina, prilikom pregleda žena sa manifestacijama hiperandrogenizma i hormonskih testova, umesto određivanja 17-KS u urinu, sadržaj dehidroepiandrosterona (DEA) i njegovog sulfata (DEA-C) i 17-hidroksiprogesterona (17-OPN) - prekursori testosterona i kortizola, odnosno sam testosteron. Određivanje pregnandiola je također ustupilo mjesto proučavanju progesterona u krvi.
Funkcionalna ispitivanja. Jedno određivanje hormona i njihovih metabolita u krvi i urinu nije baš informativno; ove studije su kombinovane sa funkcionalnim testovima, što vam omogućava da razjasnite funkcionalno stanje različitih delova reproduktivnog sistema i saznate rezervne sposobnosti hipotalamusa. , hipofize, nadbubrežne žlijezde, jajnika i endometrijuma.
Test sa gestagenima određuje stepen nedostatka estrogena i progesterona kod bolesti praćenih amenorejom. Intramuskularno se ubrizgava 1 ml 1% (10 mg) uljne otopine progesterona dnevno tokom 6-8 dana ili 1 ml 2,5% (25 mg) uljne otopine progesterona svaki drugi dan (ukupno 3 injekcije) ili 2 ml 12,5% uljne otopine (250 mg) uljni rastvor 17-hidroksiprogesteron kapronata (17-OPK) istovremeno. Pojava reakcije nalik na menstruaciju 2-4 dana nakon povlačenja progesterona ili 10-14 dana nakon primjene 17-OPK ukazuje na umjereni nedostatak estrogena i značajan nedostatak progesterona. Negativan test može značiti duboki nedostatak estrogena ili organske promjene u endometriju (intrauterina sinehija).
Test sa estrogenima i gestagenima provodi se radi isključivanja (potvrđivanja) bolesti ili oštećenja endometrijuma (uterini oblik amenoreje) i utvrđivanja stepena nedostatka estrogena. Intramuskularno se ubrizgava 1 ml 0,1% (10 hiljada jedinica) rastvora ulja folikulina dnevno tokom 7 dana. Injekcije se mogu zamijeniti oralnim etinilestradiolom (mikrofolinom) u dozi od 0,1 mg (2 tablete) dnevno tokom 7 dana. Zatim se daje progesteron u dozama naznačenim za test sa gestagenima. 2-4, odnosno 10-14 dana nakon primjene progesterona, odnosno 17-OPK, trebala bi početi reakcija nalik na menstruaciju. Odsustvo takve reakcije ukazuje na duboke organske promjene u endometriju (oštećenja, bolesti). Pozitivan rezultat ukazuje na izražen nedostatak endogenog estrogena, a ne na patologiju endometrija.
Deksametazonski test izvedeno da bi se utvrdio uzrok hiperandrogenizma kod žena sa znacima virilizacije, prvenstveno da bi se isključio tumor jajnika.
Test se temelji na sposobnosti deksametazona (kao i svih glukokortikosteroida) da potisne oslobađanje ACTH od strane prednje hipofize, zbog čega se inhibira stvaranje i oslobađanje androgena u nadbubrežnim žlijezdama.
Mali deksametazon test: deksametazon 0,5 mg svakih 6 sati (2 mg/dan) tokom 3 dana, ukupna doza 6 mg. 2 dana prije uzimanja lijeka i sljedeći dan nakon povlačenja, utvrđuje se sadržaj testosterona, 17-OPN i DEA u krvnoj plazmi. Ako to nije moguće, utvrđuje se sadržaj 17-KS u dnevnom urinu. Sa smanjenjem ovih pokazatelja u odnosu na originalni za više od 50-75%, test se smatra pozitivnim, što ukazuje na adrenalno porijeklo androgena, smanjenje manje od 30-25% znači porijeklo androgena iz jajnika.
U slučaju negativnog testa, radi se veliki deksametazon test, uzimajući deksametazon 2 mg (4 tablete od 0,05 mg) svakih 6 sati tokom 3 dana. (ukupna doza 24 mg). Kontrola studije se provodi na isti način kao i sa malim uzorkom deksametazona. Negativan rezultat testa - izostanak smanjenja razine androgena u krvi ili urinu ukazuje na virilizirajući tumor nadbubrežnih žlijezda.
Funkcionalni testovi za određivanje stepena oštećenja hipotalamo-hipofiznog sistema. Uzorci se uzimaju s normalnim ili niskim sadržajem gonadotropina u krvi.
Test sa klomifenom provodi se kod bolesti s kroničnom anovulacijom na pozadini oligomenoreje ili amenoreje. Test počinje nakon reakcije nalik na menstruaciju uzrokovanu unosom estrogena i progesterona. Od 5. do 9. dana od početka reakcije nalik na menstruaciju, propisuje se klomifen u dozi od 100 mg dnevno (2 tablete od 50 mg). Rezultat testa se kontrolira ili određivanjem gonadotropina i estradiola u krvnoj plazmi prije početka studije i 5-6 dana nakon završetka uzimanja lijeka, ili bazalnom temperaturom i pojavom ili odsutnošću reakcija slična menstruaciji 25-30 dana nakon uzimanja klomifena.
Pozitivan test (povećan nivo gonadotropina i estradiola, dvofazna bazalna temperatura) ukazuje na očuvanu funkcionalnu aktivnost hipotalamusa, hipofize i jajnika.
Negativan test (bez povećanja koncentracije estradiola, gonadotropina u krvnoj plazmi, monofazna bazalna temperatura) ukazuje na kršenje funkcionalne osjetljivosti hipofizne zone hipotalamusa na oslobađanje luliberina i hipofize na oslobađanje gonadotropina .
Test sa luliberinom obavljen s negativnim testom s klomifenom. 100 mcg sintetičkog analoga luliberina se daje intravenozno. Prije početka primjene lijeka i 15, 30, 60 i 120 minuta nakon primjene, uzima se krv iz kubitalne vene kroz trajni kateter za određivanje sadržaja LH. Uz pozitivan test, do 60. minute sadržaj LH raste na brojke koje odgovaraju ovulaciji, što ukazuje na očuvanu funkciju prednje hipofize i poremećenu funkciju hipotalamskih struktura.
Instrumentalne metode za proučavanje ginekoloških bolesnica
Endoskopske metode
Kolposkopija- detaljan pregled vaginalnog dela grlića materice, zidova vagine i vulve kroz sistem optičkih sočiva sa uvećanjem od 6-28 puta. Prilikom kolposkopije utvrđuje se oblik, veličina grlića materice i vanjskog zrna, boja, reljef sluzokože, granica skvamoznog epitela koji prekriva cerviks i cilindrični epitel cervikalnog kanala.
Kod proširene kolposkopije, prije pregleda, cerviks se tretira 3% otopinom octene kiseline, što uzrokuje kratkotrajni edem epitela, oticanje stanica stiloidnog sloja, kontrakciju subepitelnih žila i smanjenje snabdevanje krvlju. Nakon detaljnog pregleda, provodi se Schillerov test - vrat se podmazuje 3% Lugolove otopine. Jod boji ćelije zdravog skvamoznog epitela cerviksa u tamno smeđu boju; istanjene (atrofične) i patološki izmenjene ćelije sa displazijom epitela grlića materice se ne boje. Tako se identifikuju zone patološki izmijenjenog epitela i indiciraju se područja za biopsiju grlića materice.
Kolpomikroskopija- intravitalni histološki pregled vaginalnog dijela grlića materice. Proizveden kontrastnim luminiscentnim kolpomikroskopom ili Hamou kolpomikroskopom (tip histeroskopa).
Histeroskopija- pregled uz pomoć optičkih sistema unutrašnje površine materice. Histeroskopija je dijagnostička i operativna. Dijagnostička histeroskopija je trenutno metoda izbora za dijagnosticiranje svih vrsta intrauterine patologije.
Indikacije za dijagnostičku histeroskopiju:
menstrualne nepravilnosti u različitim periodima života žene (juvenilni, reproduktivni, perimenopauzalni);
krvarenje u postmenopauzi;
sumnja na submukozne fibroide materice,
adenomioza,
karcinom endometrijuma,
anomalije u razvoju materice,
intrauterina sinehija,
zadržani ostaci fetalnog jajeta,
strano tijelo u šupljini materice
perforacija zida materice;
pojašnjenje lokacije intrauterinog kontraceptiva ili njegovih fragmenata;
neplodnost;
pobačaj;
kontrolni pregled šupljine materice nakon operacija na maternici, cističnom madežu, korionepiteliomu;
procjena djelotvornosti hormonske terapije i kontrola njenog provođenja;
komplikovan tok postporođajnog perioda.
Kontraindikacije za histeroskopiju isto kao i za bilo koju intrauterinu intervenciju: uobičajene zarazne bolesti (gripa, tonzilitis, upala pluća, akutni tromboflebitis, pijelonefritis, itd.); akutne upalne bolesti genitalnih organa; III-IV stepen čistoće vagine; teško stanje pacijenta sa bolestima kardiovaskularnog sistema i parenhimskih organa (jetra, bubrezi); trudnoća (poželjna); cervikalna stenoza; uznapredovali rak grlića materice; obilno krvarenje iz materice.
Nakon vizualnog utvrđivanja prirode intrauterine patologije, dijagnostička histeroskopija može ići u operacijsku salu odmah ili odgođeno ako je potrebna preliminarna priprema.
Po složenosti, histeroskopske operacije se dijele na jednostavne i složene.
Jednostavne operacije: uklanjanje malih polipa, odvajanje tankih sinehija, uklanjanje spirale slobodno locirane u šupljini maternice, malih submukoznih miomatoznih čvorova na dršci, tankog intrauterinog septuma, sterilizacija jajovoda, uklanjanje hiperplastične sluznice maternice, ostataka tkiva posteljice i fetalnog jajeta .
Složene operacije: uklanjanje velikih parijetalnih fibroznih polipa endometrijuma, disekcija guste fibrozne i fibromuskularne sinehije, disekcija širokog intrauterinog septuma, miomektomija, resekcija (ablacija) endometrijuma, uklanjanje stranih tela utisnutih u zid materice, faloskopija.
Moguće komplikacije dijagnostička i operativna histeroskopija:
anestetik;
komplikacije uzrokovane podlogom za proširenje šupljine maternice (preopterećenje vaskularnog kreveta tekućinom, srčana aritmija zbog metaboličke acidoze, plinska embolija);
vazdušna embolija;
hirurški (perforacija materice, krvarenje).
Komplikacije histeroskopije mogu se minimizirati ako se poštuju sva pravila za rad s opremom i aparatima, tehnikama manipulacije i operacijama.
Laparoskopija- Pregled trbušnih organa endoskopom ubačenim kroz prednji trbušni zid. Laparoskopija se u ginekologiji koristi kako u dijagnostičke svrhe tako i za hiruršku intervenciju.
Indikacije za elektivnu laparoskopiju:
neplodnost (tubalno-peritonealna);
sindrom policističnih jajnika;
tumori i tumorske formacije jajnika;
fibroidi materice;
genitalna endometrioza;
malformacije unutrašnjih genitalnih organa;
bol u donjem dijelu abdomena nepoznate etiologije;
prolaps i prolaps maternice i vagine;
stresna urinarna inkontinencija;
sterilizacija.
Indikacije za hitnu laparoskopiju:
ektopična trudnoća;
apopleksija jajnika;
akutne upalne bolesti dodataka maternice;
sumnja na torziju noge ili rupturu tumorske formacije ili tumora jajnika, kao i torziju subseroznih fibroida;
diferencijalna dijagnoza akutne hirurške i ginekološke patologije.
Apsolutne kontraindikacije za laparoskopiju:
hemoragijski šok;
bolesti kardiovaskularnog i respiratornog sistema u fazi dekompenzacije;
neispravljiva koagulopatija;
bolesti kod kojih je Trendelenburgov položaj neprihvatljiv (posljedice ozljede mozga, oštećenja cerebralnih žila, klizna hijatalna kila itd.);
akutna i kronična insuficijencija jetre i bubrega;
karcinom jajnika i jajovoda (sa izuzetkom laparoskopskog praćenja tokom hemoterapije ili terapije zračenjem).
Relativne kontraindikacije za laparoskopiju:
polivalentna alergija;
difuzni peritonitis;
izražen adhezivni proces nakon operacija na organima trbušne šupljine i male karlice;
kasna trudnoća (više od 16-18 sedmica);
veliki fibroidi materice (više od 16 nedelja trudnoće);
velike veličine pravog tumora jajnika (promjer veći od 14 cm);
sumnja na maligne neoplazme priraslica materice.
Kontraindikacije za elektivne laparoskopske intervencije:
postojeće ili prenesene prije manje od 4 sedmice akutne zarazne i kataralne bolesti;
subakutna upala dodataka maternice;
III-IV stepen čistoće vagine;
neadekvatan pregled i liječenje bračnog para u vrijeme predloženog endoskopskog pregleda zbog neplodnosti.
Komplikacije laparoskopije mogu biti:
1) anestetik
2) povezano sa izvođenjem manipulacije:
Perforacija trbušnih organa Veress iglom;
Emfizem omentuma, potkožnog i retroperitonealnog tkiva;
gasna embolija;
medijastinalni emfizem;
Rana glavnih krvnih žila;
Oštećenje gastrointestinalnog trakta i mokraćnog sistema s kasnijim razvojem peritonitisa.
Učestalost i struktura komplikacija vezani su za kvalifikaciju hirurga i prirodu izvedenih intervencija.
Prevencija komplikacija u laparoskopskoj ginekologiji: pažljivo razmatranje apsolutnih i relativnih kontraindikacija; iskustvo hirurga endoskopista, što odgovara složenosti hirurške intervencije.
Ultrazvučna procedura
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) je neinvazivna instrumentalna metoda istraživanja koja se koristi u ginekologiji za dijagnosticiranje bolesti i tumora maternice, privjesaka, te za otkrivanje abnormalnosti u razvoju maternice. Najnoviji modeli ultrazvučnih uređaja omogućavaju vam praćenje rasta folikula, ovulaciju, registraciju debljine endometrija i identifikaciju njegove hiperplazije i polipa. Uz pomoć ultrazvuka utvrđene su normalne veličine materice i jajnika kod žena, djevojčica i djevojčica.
U ginekologiji ultrazvuk se izvodi abdominalnim i vaginalnim senzorima. Korištenje vaginalnih senzora omogućava vam da dobijete informativnije podatke o stanju endometrija, miometrija i strukturi jajnika.
Rentgenske metode istraživanja
Histerosalpingografija koristi se za utvrđivanje prohodnosti jajovoda, za identifikaciju anatomskih promjena u šupljini materice, adhezija u maternici i u području zdjelice. Koriste se kontrastna sredstva rastvorljiva u vodi (verotrast, urotrast, verografin itd.). Studiju treba provesti 5-7 dana menstrualnog ciklusa, čime se smanjuje učestalost lažno negativnih rezultata.
rendgenski pregled lubanja se široko koristi u dijagnostici neuroendokrinih bolesti. Rendgenski pregled oblika, veličine i kontura turskog sedla - koštanog ležišta hipofize - koristi se za dijagnosticiranje tumora hipofize. Znakovi tumora hipofize: osteoporoza ili stanjivanje zidova turskog sedla, simptom dvostrukih kontura. Ako se sumnja na tumor hipofize, radi se kompjuterska tomografija lubanje prema rendgenskim podacima.
Kompjuterska tomografija (CT)- varijanta rendgenskog pregleda, koja omogućava dobijanje uzdužne slike proučavanog područja, presjeka u sagitalnoj i frontalnoj ili u bilo kojoj ravnini. CT pruža potpunu prostornu predstavu organa koji se proučava, patološkog fokusa, kvantitativne informacije o gustoći određenog sloja, čime se može suditi o prirodi lezije. Dobijene slike struktura se ne preklapaju, a CT omogućava razlikovanje slike tkiva i organa po koeficijentu gustoće. Minimalna veličina patološkog fokusa, određena CT-om, je 0,5-1 cm.
U ginekologiji, CT nije dobio tako široku upotrebu kao u neuropatologiji i neurohirurgiji. CT sela turcica ostaje glavna metoda za diferencijalnu dijagnozu funkcionalne hiperprolaktinemije i adenoma hipofize koji luči prolaktin.
Magnetna rezonanca (MRI)- informativnija dijagnostička metoda u ginekologiji od CT. Trenutno se koristi za diferencijalnu dijagnozu patoloških formacija u maloj zdjelici sa sumnjivim ultrazvučnim podacima.
Citogenetske studije
Citogenetske studije provode genetičari. Indikacije: različiti oblici odsutnosti i kašnjenja seksualnog razvoja, anomalije u razvoju genitalnih organa, primarna amenoreja, uobičajeni kratkotrajni pobačaji, neplodnost, kršenje strukture vanjskih genitalnih organa.
Patološka stanja reproduktivnog sistema mogu biti uzrokovana hromozomskim abnormalnostima, mutacijama gena i nasljednom predispozicijom za bolest.
Markeri hromozomskih abnormalnosti su višestruke, često izbrisane somatske razvojne anomalije i displazije, kao i promena količine X-hromatina (spolnog hromatina). Spolni hromatin se određuje u jezgrama ćelija površinskog epitela u struganju sluznice unutrašnje površine obraza. Da biste otkrili hromozomske abnormalnosti, također možete odrediti Y-hromatin u stanicama bukalne sluznice. S Y-hromozomom u kariotipu, Y-hromatin se nalazi u gotovo svim ćelijskim jezgrama. Određivanje spolnog hromatina koristi se kao skrining test. Konačna dijagnoza hromozomskih abnormalnosti može se postaviti samo na osnovu definicije kariotipa.
Indikacije za proučavanje kariotipa su prvenstveno odstupanja u količini polnog hromatina, nizak rast, višestruke, često izbrisane somatske razvojne anomalije i displazije, kao i malformacije u porodičnoj anamnezi, višestruki deformiteti ili spontani pobačaji u ranoj trudnoći.
Određivanje kariotipa neizostavan je dio pregleda bolesnika s disgenezom gonada. Otkrivanje Y-hromozoma ili njegovog segmenta u njima ukazuje na prisustvo elemenata tkiva testisa u disgenetskoj gonadi i, stoga, visok rizik (do 30%) od malignog rasta.
Punkcija trbušne šupljine kroz stražnji forniks vagine
Punkcija trbušne šupljine kroz zadnji forniks vagine (slika 1.7) se izvodi u bolnici u slučajevima kada je potrebno utvrditi prisustvo ili odsustvo slobodne tečnosti (krv, serozni eksudat, gnoj) u karličnoj šupljini.
Aspiraciona biopsija
Radi se aspiraciona biopsija kako bi se dobilo tkivo za mikroskopski pregled. Njegova suština je u tome da se sadržaj isisava iz šupljine maternice pomoću vrha postavljenog na špricu, ili pomoću posebnog Paypel alata.
Pregledi dece sa ginekološkim oboljenjima
Pregled djece sa ginekološkim oboljenjima u mnogome se razlikuje od pregleda odraslih žena i po psihološkom pristupu i po metodologiji.
Većina djece, posebno one koja prvi put odlaze kod ginekologa, doživljava određenu anksioznost, strah, neugodnost i neugodnost u vezi sa predstojećim pregledom. Prilikom susreta sa djevojkom i njenom rodbinom, čak i prije početka pregleda, ljekar mora uspostaviti psihološki kontakt, umiriti, postići raspoloženje i povjerenje djevojke. Bolje je obaviti preliminarni razgovor s majkom u odsustvu djeteta, dati majci priliku da razgovara o razvoju bolesti kod svoje kćeri, a zatim joj postaviti dodatna pitanja, a zatim i djevojčici.
Opšti pregled djevojčica vrši se prema metodologiji usvojenoj u pedijatriji. Pregled počinje razjašnjavanjem pritužbi, anamnezom života i bolesti. Neophodno je obratiti pažnju na godine, zdravlje roditelja, tok trudnoće i porođaja kod majke ispitivane devojčice, pažljivo otkriti bolesti koje je dete patilo u neonatalnom periodu, rano i kasnije. Pitaju o opštoj reakciji organizma djevojčice na prethodne bolesti (temperatura, san, apetit, ponašanje itd.). Ovo može dati neku ideju o reaktivnosti organizma. Saznaju i uslove života, ishranu, dnevnu rutinu, ponašanje u timu, odnose sa vršnjacima.
Zatim se treba detaljno zadržati na periodu formiranja menstrualne funkcije djevojčice, kako bi se saznala priroda vaginalnog iscjetka koji nije povezan s menstruacijom.
Objektivni pregled djevojčice sa ginekološkom bolešću treba započeti određivanjem glavnih pokazatelja fizičkog razvoja u skladu s godinama (visina, tjelesna težina, obim grudnog koša, dimenzije karlice), zatim se vrši opći pregled organa i sistema, bilježi se stepen spolnog razvoja, stanje kože, karakter.rast kose, razvoj potkožnog masnog tkiva i mliječnih žlijezda.
Poseban pregled uključuje procjenu razvoja sekundarnih polnih karakteristika; pregled, palpacija i perkusija abdomena, ako se sumnja na trudnoću - auskultacija otkucaja srca ploda; pregled spoljašnjih genitalija, himena i anusa; vaginoskopija; rektalno-abdominalni pregled. Ako se sumnja na strano tijelo vagine, prvo se radi rektalno-abdominalni pregled, a zatim vaginoskopija.
Neposredno prije pregleda djevojka mora isprazniti crijeva (klistir za čišćenje) i mjehur. Mlađe djevojčice (do 3 godine) pregledavaju se na stolu za presvlačenje, starije djevojčice - na dječjoj ginekološkoj stolici sa posebnim uređajem koji vam omogućava da promijenite njegovu dubinu. Prilikom pregleda devojčica u ambulantnim uslovima, kao i prilikom inicijalnog pregleda u bolnicama, treba da prisustvuje majka ili neko od najbližih rođaka.
Prilikom pregleda vanjskih genitalija procjenjuje se priroda rasta dlake (prema ženskom tipu - horizontalna linija kose; prema muškom tipu - u obliku trokuta s prijelazom na bijelu liniju trbuha i unutrašnje strane bedara) , građa klitorisa, velike i male usne, himen, njihova boja, boja sluzokože ulaza u vaginu, iscjedak iz genitalnog trakta. Klitoris u obliku penisa u kombinaciji s rastom dlačica muškog uzorka u djetinjstvu ukazuje na kongenitalni androgenitalni sindrom; rast klitorisa tokom puberteta - o nekompletnom obliku feminizacije testisa ili virilizirajućem tumoru gonada. Sočan himen, otok vulve, malih usana i njihova ružičasta boja u bilo kojoj dobi (djetinjstvo ili pubertet) ukazuju na hiperestrogenizam. Kod hipoestrogenizma, uočava se nerazvijenost vanjskih genitalija, sluznica vulve je tanka, blijeda i suha. Kod hiperandrogenizma u pubertetu bilježi se hiperpigmentacija velikih i malih usana, rast dlaka muškog tipa i blagi porast klitorisa.
Vaginoskopija- pregled vagine i grlića materice optičkim aparatom - kombinovanim ureteroskopom i dječjim vaginalnim ogledalima sa iluminatorima. Vaginoskopija se izvodi za djevojčice bilo koje dobi i omogućava vam da saznate stanje vaginalne sluznice, veličinu, oblik grlića maternice i vanjskog zrna, prisutnost i težinu simptoma "zenice", patološke procese u grliću maternice i vagini. , strano tijelo, malformacije.
Vaginoskopija za djevojčice u "neutralnom" periodu izvodi se kombiniranim ureteroskopom pomoću cilindričnih cijevi različitih promjera sa obturatorom. U pubertetskom periodu, pregled vagine i grlića materice vrši se dječijim vaginalnim ogledalima sa iluminatorima. Izbor ureteroskopske cijevi i dječjih vaginalnih ogledala ovisi o dobi djeteta i građi himena.
Bimanualni rekto-abdominalni pregled rade sve djevojke sa ginekološkim oboljenjima. Bimanualni pregled male djece treba obaviti malim prstom, kod starijih djevojčica - kažiprstom ili srednjim prstom, koji je zaštićen vrhom prsta podmazanim vazelinom. Prst se ubacuje dok se pacijent napreže.
Rektalnim pregledom utvrđuje se stanje vagine: strano tijelo, tumori, nakupljanje krvi, bimanualnim pregledom utvrđuje se stanje materice, dodataka, vlakana i susjednih organa. Prilikom palpacije maternice ispituje se njen položaj, pokretljivost, bolnost, omjer veličine vrata i tijela i težina ugla između njih.
Dakle, kod seksualnog infantilizma kod djevojčica ugao između grlića materice i materice nije izražen, maternica se nalazi visoko u maloj karlici, omjer veličine grlića materice i tijela materice je 1:1. Kod sindroma gonadne disgeneze, umjesto maternice, palpira se valjkasta vrpca duž srednje linije. Jednostrano povećanje jajnika, posebno uoči menstruacije, zahtijeva obavezni ponovni pregled nakon završetka menstruacije.
Rektalno-abdominalni pregled radi se u anesteziji kod dece do 3-4 godine sa povredama genitalija i kod starijih devojčica sa sumnjom na tumor u maloj karlici.
Prilikom pregleda djevojčica posebno se pažljivo promatra asepsa i antisepsa zbog visoke osjetljivosti dječjih genitalija na infekciju. Nakon završetka vanjskog i unutrašnjeg pregleda, vanjski spolni organi i vagina se tretiraju otopinom furacilina (1:5000). U slučaju iritacije na koži vulve, maže se streptocidnom mašću ili sterilnim vazelinom.
Ovisno o prirodi bolesti, koriste se sljedeće dodatne metode istraživanja.
Metode funkcionalne dijagnostike i hormonske studije(gore opisano) indicirane su za pacijente s juvenilnim krvarenjem, sa patologijom puberteta i sumnjom na hormonski aktivne tumore jajnika.
Sondiranje vagine i maternične šupljine koristi se za dijagnosticiranje malformacija, stranog tijela, sumnje na hemato- ili piometru.
Odvojena dijagnostička kiretaža sluzokože tijela materice sa histeroskopijom indiciran je kako za zaustavljanje krvarenja iz maternice, tako i u dijagnostičke svrhe u slučaju slabog produženog mrlja kod pacijenata s trajanjem bolesti duže od 2 godine i uz neefikasnost simptomatske i hormonske terapije. Dijagnostička kiretaža se radi pod kratkotrajnom maskom ili intravenskom anestezijom. Cerviks je izložen u dečijim ogledalima sa sistemom osvetljenja. Cervikalni kanal se proširi na 8-9. Gegarov broj, a endometrijum se sastruže malom kiretom br. 2.4. Uz pravilnu dijagnostičku kiretažu, integritet himena nije narušen.
Endoskopske metode (histeroskopija, laparoskopija) ne razlikuju se od onih kod odraslih.
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) unutrašnjih genitalnih organa. Posljednjih godina, u praktičnoj ginekologiji djetinjstva i adolescencije ultrazvuk zdjelice dobio je široku primjenu zbog svoje sigurnosti, bezbolnosti i mogućnosti dijagnostičkog promatranja. Ultrazvukom se mogu dijagnosticirati genitalne malformacije, tumori jajnika i druga ginekološka oboljenja.
Kod normalnih djevojčica, maternica se ultrazvukom vizualizira kao gusta formacija s višestrukim linearnim i tačkastim eho strukturama, koja ima oblik izduženog jajolika i nalazi se u centru male karlice iza mjehura. Prosječna dužina materice kod djece od 2 do 9 godina je 3,1 cm; od 9 do 11 godina - 4 cm; od 11 do 14 godina - 5,1 cm Kod djevojčica starijih od 14 godina dužina materice je u prosjeku 6,5 cm.
Jajnici kod zdravih djevojčica do 8 godina nalaze se na granici ulaza u malu karlicu i tek krajem prve faze puberteta zalaze dublje u malu karlicu, uz njene zidove, i vizualiziraju se. kao elipsoidne formacije sa delikatnijom strukturom od materice. Zapremina jajnika kod djece uzrasta od 2 do 9 godina u prosjeku iznosi 1,69 cm3, od 9 do 13 godina - 3,87 cm3, kod djevojčica preko 13 godina - 6,46 cm3.
Radiografske i radionepropusne metode istraživanja
U pedijatrijskoj ginekologiji, kao i kod odraslih, koristi se rendgenski pregled lubanje i izuzetno rijetko (prema strogim indikacijama) histerosalpingografija pomoću posebnog malog dječjeg vrha za sumnju na tuberkulozu genitalija ili anomalije u razvoju genitalija. organa kod djevojčica starijih od 14-15 godina.
Od velike važnosti za dijagnozu ginekoloških bolesti je rendgenski pregled šaka za određivanje koštane starosti uz naknadno poređenje s podacima iz pasoša. Posebne tabele ukazuju na vrijeme i redoslijed pojave okoštavanja i sinostoze između metafiza i epifiza dugih tubularnih kostiju, ovisno o dobi.
Ova metoda ispitivanja omogućava identifikaciju patologije okoštavanja - kršenja njegovog tempa i slijeda, na koje utječu hormonski utjecaji, kao i faktori naslijeđa i prehrane.
U dječjoj ginekologiji, kao i kod odraslih, za diferencijalnu dijagnozu koriste se kompjuterska tomografija i magnetna rezonanca. Kod male djece i pacijenata s različitim mentalnim poremećajima, studije se provode uz obaveznu anestetičku pomoć (liječničko spavanje nakon parenteralne primjene lijekova).
Za izvođenje histerosalpingografije, histeroskopije, dijagnostičke kiretaže i laparoskopije, KTR-a i MR-a potrebno je pribaviti saglasnost roditelja pacijenta, o čemu se vrši odgovarajući upis u anamnezu.
Pored navedenih metoda ispitivanja, citogenetsko istraživanje ima široku primjenu za dijagnosticiranje niza ginekoloških bolesti (određivanje spolnog hromatina, prema indikacijama - kariotip). Indiciran je za poremećaje somato-seksualnog razvoja (kršenje spolne diferencijacije, zakašnjeli seksualni razvoj, itd.).
Bakterioskopski pregled sekret iz genitalnog trakta se pravi nakon pregleda genitalnih organa. Kod svih djevojčica se pregleda vaginalni iscjedak, ispituje se iscjedak iz susjednih organa (uretra, rektum) ovisno o prirodi bolesti (npr. ako se sumnja na gonoreju, trihomonijazu). Materijal se uzima žljebljenom sondom ili gumenim kateterom. Prije umetanja instrumenta vatom navlaženom toplom izotoničnom otopinom natrijevog klorida, obrišite ulaz u vaginu, vanjski otvor uretre i područje anusa. Alati za uzimanje materijala ubacuju se u mokraćnu cijev do dubine od oko 0,5 cm, u rektum - do dubine od oko 2-3 cm, te u vaginu - ako je moguće do stražnjeg forniksa. Rezultati studije se ocjenjuju uzimajući u obzir godine djevojčice.
sondiranje materice. U slučajevima kada je potrebno utvrditi dužinu šupljine maternice, prohodnost i dužinu cervikalnog kanala ili dobiti indikativne podatke o konfiguraciji šupljine maternice u prisustvu tumora (posebno submukoznih fibromioma), oni posegnuti za sondiranjem materice.
Za sondiranje materice potrebno je pripremiti sljedeće instrumente: ogledala u obliku kašike, podizač, dva para pinceta za metke, dugu anatomsku pincetu i uterinu sondu.
Svi instrumenti moraju biti temeljito sterilizirani kuhanjem prije upotrebe, ruke ispitivača i njegovih asistenata moraju biti pripremljene na isti način kao za hiruršku intervenciju. Pacijentica se postavlja na ginekološku stolicu; nakon pražnjenja mjehura priprema se na isti način kao i za operaciju kiretaže.
Celokupna operacija sondiranja materice mora se izvesti u uslovima pažljive asepse. Mora se imati na umu da bilo kakve greške u poštivanju pravila asepse i tehnike sondiranja mogu dovesti do vrlo ozbiljnih komplikacija (perforacija maternice, krvarenje, infekcija). Sondiranje je kontraindicirano u prisustvu upalnih procesa u cervikalnom kanalu i u maternici, kao i ako sumnjate.
Sve navedeno navodi da prepoznamo ovu metodu istraživanja kao veoma odgovornu, prihvatljivu za proizvodnju samo od strane lekara i pod uslovima odgovarajuće aseptične sredine.
Dijagnostička punkcija stražnji forniks vagine se koristi za određivanje prirode tekućine nakupljene u zdjelici (gnoj, eksudat) tijekom upalnih procesa u peritoneumu. Zbog rizika od infekcije i moguće diseminacije tumora, ovu metodu ne treba koristiti za određivanje prirode sadržaja tumora (cista) koji se nalaze u Douglasovom prostoru.
Priprema instrumenata, osoblja i pacijentkinje tokom ove operacije vrši se po svim pravilima asepse, antisepse, kao i kod svake druge vaginalne operacije. Za ovu operaciju potrebno je pripremiti sljedeće instrumente: vaginalna ogledala (kašikasta i ravna), dva lifta, dva para pinceta za metke, dvije dugačke pincete, špric kapaciteta 10 ili 20 ml, dugačak debeo iglu na njega (12-15 cm).
Tehnika dijagnostičke punkcije (dijagnostička punkcija) je sljedeća.
Iglom pričvršćenom na špric, zid stražnjeg forniksa se probuši strogo duž srednje linije, povlačeći se 1 cm od cerviksa. Povlačenjem klipa sadržaj Douglasovog prostora se uvlači u špric, a igla se uklanja. Rupa koja je ostala u zidu forniksa nakon uklanjanja igle podmazuje se jodom. Dobivena tečnost (krv, gnoj, eksudat) šalje se u laboratoriju na ispitivanje.
Dijagnostička kiretaža uz naknadni histološki pregled dobivenog struganja - ova metoda je izuzetno vrijedna u prepoznavanju malignih tumora tijela maternice.
U nekim slučajevima, umjesto dijagnostičke kiretaže, one su ograničene na takozvanu vakuum biopsiju, koja se izvodi pomoću posebne kanile umetnute u šupljinu maternice, spojene gumenim crijevom s vakuum pumpom. Ovako dobijen „usis“ iz šupljine materice sakuplja se u teglu sa mlevenim čepom, napuni 10% rastvorom formalina i šalje u laboratoriju na histološki pregled.
Biopsija - izrezivanje komada iz tumora - radi se u cilju dijagnosticiranja neoplazme pronađenih tokom pregleda vanjskih genitalija, vagine i grlića materice.
Cistoskopija- ova metoda istraživanja u ginekološkoj praksi se često koristi kako za utvrđivanje prirode promjena na sluznici mokraćne bešike kod bolesti potonje, tako i kod bolesti susjednih organa, na primjer, za rješavanje pitanja širenja malignih bolesti. tumori genitalnih organa na mjehur, ako se sumnja na perforaciju zdjeličnih apscesa u mjehur i sl. Za izradu cistoskopije, pored cistoskopa, potrebno je pripremiti kateter, 3% rastvor borne kiseline za napuniti bešiku (500 ml), čistim alkoholom obrisati cistoskop (optički instrumenti se ne smeju kuvati!).
Konačno, u nekim slučajevima, da se riješi pitanje uzroka, ispitivanje prohodnosti cijevi njihovim puhanjem(za što postoji poseban uređaj) ili salpingografijom.
Posljednja metoda istraživanja je da se dobiju rendgenski snimci jajovoda nakon uvođenja kontrastnih sredstava (jodolipol, natrijum bromid) u šupljinu materice, koji prodiru u cijevi i daju senke na rendgenskom snimku, koji se može koristiti za procjenu prohodnosti cijevi. ili njegovog odsustva.
Relativno nova dijagnostička metoda u ginekologiji je pelveoskopija- vizuelni pregled unutrašnjih genitalnih organa žene pomoću specijalnog optičko-osvetljavajućeg uređaja - umetnutog u trbušnu šupljinu ili kroz prednji trbušni zid (laparoskopija), ili kroz stražnji vaginalni forniks (kuldoskopija). Pelveoskopija je indicirana u slučajevima kada je teško napraviti diferencijalnu dijagnozu između ciste jajnika i miomatoznog čvora maternice, da se identifikuju druge bolesti privjesaka maternice koje je teško proučavati s dvije ruke. Na osnovu rezultata endoskopije moguće je suditi o prevalenci malignog procesa u peritoneumu i na taj način riješiti pitanje operabilnosti. Endoskopija može biti od velike pomoći kada je teško dijagnosticirati ektopičnu trudnoću. Ovakva dijagnoza se može obaviti samo u bolnici, jer su moguće komplikacije koje zahtijevaju hitnu intervenciju (punkcija šupljih organa, intraabdominalno krvarenje i sl.).
Metode istraživanja u akušerstvu i ginekologiji dijele se na: Specijalne (osnovne): ispitivanje, opći pregled i uzimanje anamneze. Pregled spoljašnjih genitalija. Gledanje u ogledala. Bimanualni vaginalni pregled. Kombinovani rektalno-vaginalno-abdominalni pregled.
Dodatno: Bakterioskopija - bris za čistoću, bris za hormonsku zasićenost, bris za onkocitologiju. Funkcionalne dijagnostičke pretrage - simptomi "zenice" i "paprati", merenje bazalne temperature, radioimunološka metoda za određivanje hormona u krvi. Sondiranje šupljine materice - za utvrđivanje položaja materice, smjera i dužine šupljine materice, prisutnost submukoznih čvorova, polipa, te utvrđivanje razvojnih anomalija.
Bakteriološki pregled - sejanje na sekundarnu floru bilo kojeg patološkog materijala iz genitalnih organa (vaginalni iscjedak, menstrualna krv, materijal iz šupljine materice, sadržaj punkcije stražnjeg forniksa, hirurški materijal, odnosno tekućina, gnoj, komadići tkiva ). Biopsija endometrijuma (dijagnostička kiretaža) - vakuum aspiracijom ili kiretom. Dobiveni materijal se šalje na histološki pregled. Punkcija trbušne šupljine kroz stražnji forniks vagine. Posteriorna kolpotomija
Ostale metode: Ultrazvuk - ehografija karličnih organa. Kolposkopija je vizuelni pregled posebnim optičkim uređajem (kolposkopom) koji daje povećanje vremena. Histeroskopija je vizuelni pregled unutrašnjih zidova materice (endometrija) pomoću optičkog aparata (histeroskopa). Laparoskopija je pregled organa trbušne šupljine i male karlice optičkim aparatom (laparoskopom) koji se ubacuje u trbušnu šupljinu u operacionoj sali.
Običan rendgenski snimak abdomena i karlice. Histerosalpingografija - rendgenske studije materice (hister) i jajovoda (salpinx). Rendgen lubanje i "turskog sedla" - za dijagnosticiranje patologije mozga i njegovog procesa - hipofize. CT skener. Limfografija, fistulografija. Palpacija dojke i mamografija.
Sondiranje šupljine materice (izvodi ljekar) Indikacija: sondiranjem se utvrđuje položaj i smjer šupljine materice, njena dužina i stanje reljefa zidova. Kontraindikacije: akutni i subakutni upalni procesi genitalnih organa, sumnja na materničnu ili vanmateričnu trudnoću.
Punkcija trbušne duplje kroz zadnji forniks vagine Indikacije: a) sumnja na prisustvo slobodne tečnosti u karličnoj šupljini; b) sumnja na ektopičnu trudnoću sa nedefinisanom kliničkom slikom; c) sumnja na rak jajnika sa ascitesom; d) radi određivanja lokacije reza tokom kolpotomije; e) u slučajevima teške diferencijalne dijagnoze tečnih formacija u maloj karlici.
Obični rendgenski snimak abdomena i male zdjelice - radi se prije histerosalpingografije ili kao zasebna dijagnostička metoda za određivanje kontrastnih patoloških formacija u maloj zdjelici ili u trbušnoj šupljini (intrauterini uložak, kalcifikacije, dermoidne ciste).
21
Moderna medicina je iskoračila na mnogo načina: razvijene su nove metode liječenja, dijagnostičke metode i metode, uvedene su inovativne medicinske prakse. Napredak je zahvatio sve grane moderne medicinske prakse. Međutim, ginekologija je osjetila posebnu vrijednost i važnost revolucije na polju medicine.
Prije samo nekoliko godina glavne dijagnostičke metode u ginekologiji bili su ultrazvuk i analize na zastarjeloj opremi, a danas se ginekologija može pohvaliti potpuno novim metodama dijagnosticiranja i liječenja mnogih ginekoloških bolesti u različitim stadijumima toka bolesti, pa i u najvećoj napredne. Zahvaljujući inovacijama koje se primjenjuju u području ginekološke medicinske prakse, potpuna remisija se uočava kod mnogo više pacijenata nego prije nekoliko godina.
Savremena dijagnostika ginekoloških bolesti
Danas mnoge klinike koje se bave ginekološkim zdravstvenim problemima koriste nove dijagnostičke metode, kao što su:
- video kolposkopija;Histerosalpingografija;
Histeroskopija.
Videokolposkopija je dijagnostička metoda koja koristi kompjutersku tehnologiju. Mnoge privatne ginekološke klinike koriste ovu metodu za dijagnosticiranje raznih ženskih tegoba (bolesti unutrašnjih genitalnih organa, upale, novotvorine, tumori, ciste itd.). Dijagnoza se zasniva na upotrebi posebnog aparata tokom pregleda - vidokolposkopa. Ovo je vrsta optičkog uređaja koji omogućava ginekologu da detaljnije prouči područje koje se ispituje.
Glavna prednost ovog uređaja je njegova sposobnost da nekoliko puta poveća sliku područja koje se proučava. Ovo omogućava ne samo da se u potpunosti ispita područje, već i da se identifikuju glavne promjene koje su se dogodile na području koje se proučava tokom bolesti. Ova dijagnostička metoda je najefikasnija jer daje jasnu predstavu o problemu. Koristi se čak i za dijagnosticiranje bolesti u najranijim fazama razvoja bolesti.
Histerosalpongografija - ova dijagnostička metoda se koristi za pregled jajovoda, u cilju dijagnosticiranja i liječenja urođene ili stečene neplodnosti. Ova dijagnostička metoda se koristi pod nadzorom ultrazvuka i rendgena, jer ispravna taktika liječenja neplodnosti ovisi o rezultatima studije. Inače, histerosalpongografiji prethodi posebna priprema pacijenta.
Histeroskopija je najčešći način dijagnosticiranja različitih ginekoloških oboljenja koja se odnose na šupljinu materice i zidove materice, kao i cervikalni kanal. Histeroskop je poseban uređaj koji vam omogućava da čak i u najranijim fazama otkrijete bolesti kao što su: submukozni fibroidni čvor, endometrioza maternice, razne patologije maternice, sinehija, rak maternice, oštećenja zidova maternice dobivena tijekom operacije (npr. abortus) i mnoge druge. Ova dijagnostička metoda se koristi u gotovo svim ginekološkim klinikama.