Osnovna istraživanja. Biliodigestivne anastomoze (topografsko-anatomski, tehnički i klinički aspekti) Beganskaya Nina Serafimovna Biliodigestivne anastomoze

Operacije usmjerene na dekompresiju limfnog sistema (vanjska drenaža torakalnog limfnog kanala, limfovenske anastomoze).

Kreacija biliodigestivne anastomoze prikazano: 1) u prisustvu proširenih striktura terminalnog dela zajedničkog žučnog kanala i Oddijevog sfinktera;
2) holedoholitijaza sa znacima holangitisa i mogućnošću ponovnog nastanka kamenca; 3) povrede kanala; 4) tumorske lezije kanala (karcinom velike duodenalne papile, terminalnog holedoha) i glave pankreasa.

Ovisno o prirodi i rasprostranjenosti patološkog procesa, izvode se sljedeće operacije: holedohoduodenoanastomoza, hepatikoduodenoanastomoza, hepatikojejunoanastomoza, holecistogastroanastomoza i holecistojejunoanastomoza.

Choledochoduodenoanastomosisčesto se izvodi po Yurosh-Vinogradov metodi. U tu svrhu, prednji zid se reže u poprečnom smjeru. pars horisantalis superior duodini, do kojeg se dovodi dio zajedničkog žučnog kanala i zid potonjeg secira u uzdužnom smjeru. Nametanje anastomoze atraumatskim šavnim materijalom (sintetički konac 4/0–5/0) omogućava vam da napravite neku vrstu ventila koji sprečava da sadržaj duodenuma teče u žučne kanale (Sl. 13, a).

Minimalno invazivna i obećavajuća tehnika za formiranje magnetne holedohoduodenoanastomoze, koja se svodi na sljedeće. Korištenjem endoskopa, pravokutna magnetna ploča (2 ´ 2 ´ 22 mm) se ubacuje u retroduodenalni dio holedohusa duž prethodno uspostavljene perkutane transhepatične drenaže. Ista ploča se ubacuje u lumen duodenuma pomoću duodenoskopa. Obje magnetne ploče se upoređuju zbog sile njihovog privlačenja. Zatim se uz pomoć elektrokoagulatora pravi rez u lumenu ploče, uklanjaju se endoskopi i postavljaju dreni za fiksiranje kontrole. 7-9 dana nakon otkrivanja otpuštanja kontrastnog sredstva u lumen crijeva, uklanjaju se magneti i kontrolna transhepatična drenaža.

Hepatikoduodeno- i hepatikojejunostomija formiraju fistule između zajedničkog jetrenog kanala (rjeđe desnog ili lijevog) i duodenuma ili jejunuma. Takve operacije se obično izvode sa visokim strikturama holedoha (Sl. 13, b).

Rice. 13. Biliodigestivne anastomoze:

a - holedohoduodenoanastomoza prema Yurosh-Vinogradovu; b- hepatikojejunostomija

Holecistogastroanastomoza- anastomoza između žučne kese i želuca po tipu "side to side" radi se kod pacijenata sa karcinomom sa inoperabilnim tumorima glave pankreasa i velike duodenalne papile.

Holecistojejunostomija- anastomoza između žučne kese i tankog crijeva.

LITERATURA

1. Bolshakov, O. P. Operativna hirurgija i topografska anatomija: radionica / O. P. Bolshakov, G. M. Semenov. SPb. : Peter, 2001. 880 str.

2. Budarin, V. N. Laparoskopska kolecistektomija u hitnoj hirurgiji / VN Budarin // Hirurgija. 2005. br. 5. S. 35–39.

3. Ermakov, E. A. Minimalno invazivne metode liječenja kolelitijaze komplicirane opstrukcijom žučnih kanala: pregled / E. A. Ermakov, A. N. Lishchenko // Hirurgija. 2003. br. 6. S. 68–74.

4. intraoperativno ultrazvučna istraživanja u privatnoj hirurgiji / ur. akad. Yu. L. Shvechenko. M.: Medicina, 2006. str. 239

5. Osnove operativna hirurgija / ur. S. A. Simbirtseva. SPb. : Hipokrat, 2002. 632 str.

6. Ostroverhov, G. E. Operativna hirurgija i topografska anatomija / G. E. Ostroverkhov, D. N. Lubotsky, Yu. M. Bomash. 4th ed. dodati. Rostov na Donu: Feniks, Kursk: KPMU, 1998. 720 str.

7. Rylyuk, A. F. Topografska anatomija i hirurgija trbušnih organa: praktic. dodatak. / A. F. Rylyuk. 3rd ed. dodati. Minsk: Vysh. škola, 2003. 418 str.

8. Endoskopski i rendgenske hirurške intervencije na organima abdomena, grudnog koša i retroperitonealnog prostora/ispod. ed. A. E. Borisova. 2nd. ed. SPb. : Skofia-print, 2006. str. 438.

Anatomija žučne kese (V. F. Vartanyan) ............................................... 3

Anatomija ekstrahepatičnih žučnih puteva (V. F. Vartanyan) ................... 5

Malformacije žučne kese i žučnih puteva
(P. V. Markautsan) ............................................................................................. 6

Glavne vrste operacija na žučnoj kesi i žučnim kanalima
kanali (P. V. Markautsan, V. F. Vartanyan) ................................................. 6

Holecistektomija ................................................................. .................................................... 7

Holecistostomija ................................................. .................................................... 9

Holedohotomija ................................................. ............................................. deset

Papilosfinkterotomija ................................................. ................................................. deset

Drenaža žučnih puteva .................................................. .........................jedanaest

Biliodigestivne anastomoze ................................................................ .......................... 13

Književnost ................................................................. ................................................. . .. petnaest

Edukativno izdanje

Vartanyan Valentina Filatovna

Markautsan Pavel Viktorovich

OPERACIJE NA ŽUČNOJ KESI
I ŽUČNI VODOVI

Nastavno pomagalo

Odgovoran za oslobađanje P. V. Markautsan

Urednik N. V. Tishevich

Raspored računara O. N. Bykhovtseva

Korektor Yu. V. Kiseleva

Potpisano za objavljivanje 15.06.07. Format 60´84/16. Papir za pisanje "Kyum Lux".

Ofset štampa. Slušalice "Times".

Konv. pećnica l. 0,93. Uch.-ed. l. 0,77. Tiraž 100 primjeraka. Narudžba 645.

Dizajn izdavača i štampe -

Ključne riječi

ULTRAZVUK/ ULTRAZVUK / ŽUČNI VODOVI / ŽUČNI VODOVI / BILIODIGESTIVNA ANASTOMOZA/BILIODIGESTIVNA ANAASTOMOZA/ REFLUKS-HOLANGITIS/ REFLUKSNI KOLANGITIS

anotacija naučni članak o kliničkoj medicini, autor naučnog rada - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.

Prospektivna analiza istorije bolesti 71 pacijenta operisanog zbog bilijarne opstrukcije sa formiranjem biliodigestivne anastomoze. U ranom postoperativnom periodu, od 71 pacijenta, različite vrste komplikacija uočene su kod 14 (19,7%) pacijenata. Rani postoperativni mortalitet iznosio je 5,6% (4 pacijenta). Praćeno je 56 pacijenata od 1 do 7 godina nakon operacije. Svim pacijentima u postoperativnom periodu rađena je transabdominalna ultrazvučna tomografija, multislajsna kompjuterska tomografija, magnetna rezonanca, fistulografija. Razvijena je tehnika ultrazvučne vizualizacije regije biliodigestivne anastomoze i ultrazvučna semiotika države biliodigestivne anastomoze u ranom i kasnom postoperativnom periodu. Razvijeni i sistematizovani ultrazvučni kriterijumi za stečaj biliodigestivne anastomoze u ranom postoperativnom periodu, znaci ožiljaka biliodigestivne anastomoze i razvoj refluksnog holangitisa u kasnom postoperativnom periodu. Uočena je visoka tačnost podudarnosti podataka ultrazvučnog snimanja sa kliničkom dijagnozom. Osetljivost ultrazvuka u otkrivanju refluksnog holangitisa bila je 100%; specifičnost -83,7%; 87,5% tačnosti. Osjetljivost ultrazvuka u detekciji cicatricijalne strikture biliodigestivne anastomoze iznosio je 87,5%; specifičnost 93,8%; 92,9% tačnosti.

Povezane teme naučni radovi iz kliničke medicine, autor naučnog rada - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.

O pitanju kirurškog liječenja opstruktivne žutice
2006 / Gibadulin N. V., Songolov Genady Ignatievich, Novokreshchennykh A. S., Gibadulina I. O., Zakharov A. N.
Izbor metode rekonstrukcije bilijarnog trakta kod visokih striktura i "svježih" ozljeda žučnih puteva
2013 / Majidov Rasul Tenchaevich, Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P.
Dijagnoza i liječenje proksimalnih striktura ekstrahepatičnih žučnih puteva
2013 / Majidov R. T., Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P.
Uporedne karakteristike ultrazvučne i magnetne rezonantne metode istraživanja u dijagnostici i liječenju mehaničke žutice benignog porijekla
2013 / Korjakina Tatjana Valerijevna, Čeremisin Vladimir Maksimovič, Kohanenko Nikolaj Jurijevič, Pavelets Konstantin Vadimovič, Avanesjan Ruben Garievič, Antonov Nikolaj Nikolajevič, Tkačenko Oleg Borisovič
Operacija cicatricijalne strikture proksimalnih segmenata ekstrahepatičnih žučnih vodova
2008 / Garelik P.V., Batvinkov N.I.
Arefluksne anastomoze u hirurgiji benignih bilijarnih striktura
2015 / Khoronko Yu.V., Ermolaev A.N., Khoronko E.Yu.
Endoskopska korekcija stenoza biliodigestivnih anastomoza
2015 / Sidorenko Aleksej Borisovič, Filizhanko V.N., Lobakov A.I., Sachechelashvili G.L., Kruglov E.E., Grigoriev N.S.
Nove hirurške tehnologije u liječenju akutnog opstruktivnog holangitisa
2009 / Telitsky S. Yu., Gibadulin N. V., Gibadulina I. O.
Arefluks biliodigestivna anastomoza u hirurgiji benignih bolesti ekstrahepatičnih žučnih puteva
2013 / Topčijev Mihail Andrejevič, Magomedov Magomed Aminovič, Tjurin Aleksej Aleksandrovič, Topčijev Andrej Mihajlovič

Autori su izvršili retrospektivnu analizu medicinske dokumentacije 71 pacijenta operisanog bilijarnom opstrukcijom sa biliodigestivnim anastomozama. U ranom postoperativnom periodu od 71 bolesnika sa različitim vrstama komplikacija uočeno je 14 (19,7%) pacijenata, a rani postoperativni mortalitet iznosio je 5,6% (4 bolesnika) i 56 pacijenata je posmatrano od 1 godine do 7 godina nakon operacije. Svim pacijentima u postoperativnom periodu rađena je transabdominalna ultrazvučna slika, tomografija, magnetna rezonanca, fistulografija. Razvijena je tehnika poboljšanja ultrazvučne vizualizacije distalnog žučnog kanala i područja BDA i ultrazvučno semiotičko stanje biliodigestivnih anastomoza u ranom i kasnom postoperativnom periodu. Urađeni su i sistematizovani ultrazvučni kriterijumi insolventnosti biliodigestivnih anastomoza u ranom postoperativnom periodu i znaci ožiljnih biliodigestivnih anastomoza i razvoja refluksnog holangitisa u kasnom postoperativnom periodu. Zabilježena je visoka preciznost podataka ultrazvučnog snimanja sa kliničkom dijagnozom. Osetljivost ultrazvuka u otkrivanju refluksnog holangitisa iznosila je 100%; specifičnost 83,7%; tačnost je bila 87,5%. Osetljivost ultrazvuka u otkrivanju ožiljnih striktura biliodigestivnih anastomoza iznosila je 87,5%; specifičnost je bila 93,8% ispitanika; tačnost od 92,9%.

Tekst naučnog rada na temu "Ultrazvučna vizualizacija biliodigestivnih anastomoza"

UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673

ULTRAZVUČNA VIZUALIZACIJA BILIODIGESTIVNE ANASTOMOZE

T.P. GONCHAROV*, D.A. BLAGOVESTNOV*, A. A. RYAZANTSEV*, O.P. MITROŠENKOV*

NUZ Naučno-klinički centar ruskih železnica, Volokolamskoe sh. 84, Moskva, Rusija, 125367, e-mail: [email protected], tel.: +7-495-490-10-76 Barrikadnaya, 2/1, Moskva, Rusija, 123836,

tel.: +7- 499-254-44-68

Sažetak: Urađena je prospektivna analiza istorije bolesti 71 pacijenta operisanog zbog bilijarne opstrukcije sa formiranjem biliodigestivnih anastomoza. U ranom postoperativnom periodu, od 71 pacijenta, različite vrste komplikacija uočene su kod 14 (19,7%) pacijenata. Rani postoperativni mortalitet iznosio je 5,6% (4 pacijenta). Praćeno je 56 pacijenata od 1 do 7 godina nakon operacije. Svim pacijentima u postoperativnom periodu rađena je transabdominalna ultrazvučna tomografija, multislajsna kompjuterska tomografija, magnetna rezonanca, fistulografija. Razvijena je tehnika ultrazvučne vizualizacije područja biliodigestivnih anastomoza i ultrazvučna semiotika stanja biliodigestivnih anastomoza u ranom i kasnom postoperativnom periodu. Razvijeni su i sistematizovani ultrazvučni kriterijumi za neuspeh biliodigestivnih anastomoza u ranom postoperativnom periodu, znaci ožiljaka biliodigestivnih anastomoza i razvoj refluksnog holangitisa u kasnom postoperativnom periodu.

Uočena je visoka tačnost podudarnosti podataka ultrazvučnog snimanja sa kliničkom dijagnozom. Osetljivost ultrazvuka u otkrivanju refluksnog holangitisa bila je 100%; specifičnost -83,7%; tačnost - 87,5%. Osetljivost ultrazvuka u otkrivanju cicatricijalne strikture biliodigestivnih anastomoza iznosila je 87,5%; specifičnost - 93,8%; tačnost - 92,9%.

Ključne riječi: ultrazvučni pregled; žučni kanali; biliodigestivna anastomoza; refluksni holangitis.

ULTRAZVUK BILIODIGESTIVNIH ANAASTOMOZA

T.P. GONCYAROVA*, D.A. BLAGOVESTNOV**, A.A. RIAZANTSEV*, O.P. MITROSHENKOVA*

Naučno-klinički centar ruskih železnica, Volokolamskoye. 84, Moskva, Rusija, 125367, e-mail: [email protected], tel.: + 7-495-490-10-76

Ruska medicinska akademija postdiplomskog obrazovanja, ul. Barikada, 2/1, Moskva, Rusija, 123836,

tel.: + 7- 499-254-44-68

apstraktno. Autori su izvršili retrospektivnu analizu medicinske dokumentacije 71 pacijenta operisanog bilijarnom opstrukcijom sa biliodigestivnim anastomozama. U ranom postoperativnom periodu od 71 bolesnika sa različitim vrstama komplikacija uočeno je 14 (19,7%) pacijenata, a rani postoperativni mortalitet iznosio je 5,6% (4 bolesnika) i 56 pacijenata je posmatrano od 1 godine do 7 godina nakon operacije. Svim pacijentima u postoperativnom periodu rađena je transabdominalna ultrazvučna slika, tomografija, magnetna rezonanca, fistulografija. Razvijena je tehnika poboljšanja ultrazvučne vizualizacije distalnog žučnog kanala i područja BDA i ultrazvučno semiotičko stanje biliodigestivnih anastomoza u ranom i kasnom postoperativnom periodu. Urađeni su i sistematizovani ultrazvučni kriterijumi insolventnosti biliodigestivnih anastomoza u ranom postoperativnom periodu i znaci ožiljnih biliodigestivnih anastomoza i razvoja refluksnog holangitisa u kasnom postoperativnom periodu. Zabilježena je visoka preciznost podataka ultrazvučnog snimanja sa kliničkom dijagnozom. Osetljivost ultrazvuka u otkrivanju refluksnog holangitisa iznosila je 100%; specifičnost - 83,7%; tačnost je bila 87,5%. Osetljivost ultrazvuka u otkrivanju ožiljnih striktura biliodigestivnih anastomoza iznosila je 87,5%; specifičnost je bila 93,8% ispitanika; tačnost od 92,9%.

Ključne riječi: ultrazvuk, žučni kanali, biliodigestivna anastomoza, refluksni holangitis.

Glavni cilj operacija na organima hepatopankreatobilijarnog sistema u razvoju mehaničke opstrukcije bilijarnog stabla nije samo ublažavanje žutice i produženje života. Jednako važno za pacijenta je i očuvanje kvalitete života. Trenutno primijenjene biliodigestivne anastomoze su daleko od uvijek funkcionalno savršene, što u 5,8-35% dovodi do razvoja stenoze, a kod 1,5-25,0% pacijenata - do razvoja refluksnog kolangitisa. Ove komplikacije za 1-2 godine mogu dovesti do razvoja sekundarne bilijarne ciroze.

jetra.

Svrha rada bila je utvrđivanje mogućnosti korištenja metode ultrazvučnog pregleda B-moda i trodimenzionalne rekonstrukcije ultrazvučne slike u vizualizaciji terminalnih lateralnih biliodigestivnih anastomoza u ranom i kasnom (do 7 godina) postoperativnom periodu.

Materijali i metode istraživanja. Urađena je prospektivna analiza istorije bolesti 71 pacijenta operisanog u periodu 2008-2014. u NHI "NCC JSC "Ruske željeznice" o bilijarnoj opstrukciji. Od njih

5 pacijenata sa cicatricijalnom stenozom velike duodenalne papile (MPD); 6 pacijenata - sa višestrukim kamencima zajedničkog žučnog kanala (CBD); 4 bolesnika s kroničnim pseudotumoroznim pankreatitisom koji uzrokuje blokadu distalnog CBD-a; 8 pacijenata - sa BDS tumorom; 4 pacijenta

S ekstrahepatičnim kolangiokarcinomom; 38 pacijenata - sa tumorom glave pankreasa; 2 pacijenta - sa slučajnom povredom zajedničkog žučnog kanala tokom holecistektomije; 4 pacijenta - sa CBD cistama.

Svi pacijenti su podvrgnuti različitim vrstama hirurških intervencija na organima hepato-pankreatobilijarnog sistema, uključujući stvaranje terminalnih lateralnih biliodigestivnih anastomoza (BDA): holedohojejunoanastomoze, hepatikojejunoanastomoze ili hepatojejunoanastomoze sa mobiliziranim jejunumom 60 cm40. Histološki pregled hirurškog materijala urađen je kod 65 pacijenata (91,5%); citološki pregled - u 100% slučajeva.

Studije su rađene na Voluson-e uređajima (General Electric, SAD) pomoću 3D/4D višefrekventne konveksne sonde (2,0-5,0 MHz), koja automatski skenira u dva okomita smjera, i Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, SAD) korištenjem višefrekventnog konveksnog senzora 2,0-6,0 MHz. Rezultati ultrazvučnog pregleda u B-modu dvodimenzionalne ehografije bili su u korelaciji sa podacima trodimenzionalne rekonstrukcije ultrazvučne slike (načini površinske volumetrijske i multiplanarne volumetrijske rekonstrukcije ultrazvučne slike, funkcije promjene stepena ultrazvučne slike). transparentnost, segmentacija i rotacija rezultirajućeg trodimenzionalnog niza), multisrezna kompjuterizovana tomografija (MSCT) i holangiografija magnetnom rezonancom (MRCG), fistulografija (FG), perkutana transhepatična holangiografija (PTCHG).

Zbog izmijenjene anatomije organa hepatopankreatoduodenalne zone, otežano je skeniranje ekstrahepatičnog dijela žučnih puteva na presjecima okomitim na donji rub desnog obalnog luka i duž trupa portalne vene. Da bi se poboljšala vizualizacija distalnih žučnih vodova i BDA područja, poželjno je koristiti pristupe kroz desne interkostalne prostore (VIII-IX interkostalni prostor) duž prednjih aksilarnih i srednjeklavikularnih linija (Patent za pronalazak br. 2494675 od 10.10. 2013 „Metoda ultrazvučne dijagnostike stanja biliodigestivnih anastomoza).

Statistička analiza kvantitativnih podataka dobijenih tokom rada obavljena je na personalnom računaru "Pentium-4" korišćenjem standardnog programa Microsoft Excel 7.0 (2003) i programa "Biostat". Za opisivanje prirode distribucije kvantitativnih osobina korišćene su standardne metode statistike varijacije sa određivanjem medijane, 2,5-97,5 percentila, minimalnih i maksimalnih vrednosti, aritmetičke sredine (M) i standardne devijacije (st). Zbog asimetrične prirode distribucije, nivoi značajnosti razlika su izračunati korišćenjem neparametarskog Mann-Whitney testa. Razlike su ocijenjene kao značajne na str<0,05.

Izračunate su osjetljivost, specifičnost i tačnost rezultata različitih medicinskih slikovnih metoda (ultrazvuk, MSCT, MRCG, PTCG, fistulografija) u otkrivanju refluksnog holangitisa i MDA strikture (lokacija i obim). Dijagnostička efikasnost svake slikovne metode u otkrivanju refluksnog holangitisa i stenoze biliodigestivnih anastomoza izračunata je brojem pozitivnih i negativnih rezultata.

Rezultati i njihova diskusija. Proučavanje organa hepatopankreatobilijarnog sistema obavljeno je prema standardnom protokolu. Identifikovani su znaci bilijarne opstrukcije i procenjena adekvatnost ugradnje i funkcionisanja drena u ekstra- i intrahepatičnim žučnim kanalima, znaci vitalnosti BDA; procjena stanja panja ili ležišta pankreasa; otkrivanje nakupljanja inkluzija tekućine u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru; znaci intestinalne pareze, peritonitisa itd. .

U zavisnosti od hirurške tehnike koju koristi hirurg, biliodigestivne anastomoze su vizualizovane u tri tipa u ranom postoperativnom periodu:

- "u obliku konusa" - kada zid žučnog kanala strši u lumen anastomoziranog dijela jejunuma;

- "kraj - u stranu" - kada postoji prilično precizno poređenje sluznice žučnog kanala i anastomoziranog dijela jejunuma;

Različite varijante ventila BDA sa zidova holedohusa i submukozne sluznice jejunuma, koje smanjuju vjerovatnoću razvoja refluksnog kolangitisa nakon operacije.

Prvog dana nakon operacije, sa normalno funkcionalnom anastomozom, nije bilo di-

Gončarova T.P., Blagovestnov D.A., Rjazancev A.A., Mitrošenkova O.P. Ultrazvučna vizualizacija biliodigestivnih anastomoza // Bilten novih medicinskih tehnologija. Elektronsko izdanje. 2014. br. 1. Publikacija 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (datum pristupa: 24.11.2014.).

latacija intrahepatičnih žučnih puteva. U pojedinačnim opservacijama, aerobilija je određena u odvojenim dijelovima nedilatiranih intrahepatičnih žučnih kanala. Unutrašnji prečnik zajedničkog hepatičnog kanala (OPP) smanjen je na 0,4-0,7 cm Zidovi žučnog kanala su uobičajene ehostrukture i debljine. Sama anastomoza je dobro vizualizirana u jednom od dva pristupa. Unutrašnji prečnik zone anastomoze bio je nešto manji od prečnika žučnog kanala. Zid anastomoziranog dijela crijeva nije promijenjen, odnosno nešto zadebljan. Peristaltika, u pravilu, nije određena. Moguće je vizualizirati malu količinu anehogene, fine tekućine debljine 0,3-0,5 cm u subhepatičnom prostoru i u području anastomoze.

Drugog dana nakon operacije, zrak u intrahepatičnim žučnim kanalima po pravilu se više nije otkrivao. Došlo je do blagog zadebljanja i povećane ehogenosti zidova žučnog kanala i anastomozirajućeg dijela crijeva zbog lokalnog upalnog procesa. U lumenu žučnog kanala bilo je moguće vizualizirati finu žuč.

Počevši od 3-4 dana nakon operacije, došlo je do normalizacije ehogenosti i debljine zida žučnog kanala i anastomoziranog dijela crijeva. Pojavila se peristaltika u anastomozirajućem dijelu crijeva. Nestao je izliv u subhepatičnom prostoru i u predjelu anastomoze.

Potpuna normalizacija ehostrukture i debljine zida BDA nastupila je do kraja 2. sedmice nakon operacije. Unutrašnji prečnik OPP je u proseku bio 0,6 cm (0,2-0,7 cm). Debljina zida OPP-a u području anastomoze je 0,2 cm (0,15-0,3 cm). U tom slučaju zona anastomoze ne bi trebala suziti lumen žučnog kanala za više od četvrtine promjera. Prilikom ugradnje drena u obliku slova T za dekompresijsku privremenu vanjsku drenažu žučnih puteva, došlo je do dužeg povećanja ehogenosti i zadebljanja zidova žučnih puteva. Tokom kontrolne fistulografije prije uklanjanja drenaže u obliku slova T kod 71 bolesnika, kod 3 (4,2%) bolesnika otkrivena je patogena mikroflora (FcEncilacoI, Deerococc(aeca^, Deerococc(aeca)) u žuči. Normalan tok ranog postoperativnog perioda zabeležen je kod 57 (80,3%) pacijenata.

U ranom postoperativnom periodu, od 71 pacijenta, različite vrste komplikacija uočene su kod 14 (19,7%) pacijenata. U ranom postoperativnom periodu umrla su 4 pacijenta, postoperativni mortalitet iznosio je 5,6%. Među ranim postoperativnim komplikacijama identificirane su komplikacije povezane s formiranjem BDA i opće kirurške komplikacije koje nisu povezane s nametanjem BDA. Opaženi su i pacijenti sa komplikacijama vezanim za nametanje drugih anastomoza (pankreatikojejunoanastomoze, gastrojejunoanastomoze, enteroenteroanastomoze). Četiri pacijenta su registrovala kombinovane komplikacije povezane sa nastankom neuspjeha dvije ili više anastomoza.

Među komplikacijama vezanim za uvođenje BDA identifikovane su: anastomoza i akutni holangitis kod 11 (15,5%) pacijenata, krvarenje iz područja hepatikojejunostomije zbog poremećaja krvarenja - kod 3 (4,2%) bolesnika, curenje anastomoze i žučni peritonitis - kod 4 (5,6%) pacijenata, koji su zahtijevali ponovljene rekonstruktivne operacije. U 3 slučaja konstatovan je povoljan ishod, u 1 opservaciji registrovan je smrtni ishod.

S razvojem lokalnog upalnog procesa u području anastomoze od 3-4 dana, uočeno je lokalno zadebljanje i slojevitost zidova žučnog kanala (slika 1) i anastomoziranog dijela crijeva. Peristaltika crijeva je oslabljena. U području BDA uočeno je nakupljanje fino dispergirane tekućine.

Rice. 1. Hepatikojejunostomija "kraj na stranu" - 4 dana. Anastomoza.

OPP - zajednički jetreni kanal. BB - portalna vena. K - jejunum.

Zadebljanje i slojevitost zidova AKI (strelice) Uz povoljan tok, došlo je do normalizacije ehografske slike do kraja 2-3 nedelje postoperativnog perioda. Unutrašnji prečnik OPP je u proseku 0,8 cm (0,3-1,1 cm) i značajno (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

U slučaju neuspjeha anastomoze, od 2-3 dana postoperativnog perioda dodatno je zabilježeno curenje žuči u subhepatični prostor sa stvaranjem fibrinoznog izljeva u trbušnoj šupljini - duž bočnih kanala i u maloj zdjelici. Neblagovremenim kirurškim liječenjem nastao je žučni peritonitis. Prilikom pridruživanja holangitisu došlo je do značajnog zadebljanja zida hepatikoholedokusa. Uočena je nejasnost kontura BDA (slika 2).

Rice. 2. Neuspjeh biliodigestivne anastomoze.

Značajno zadebljanje zida hepaticocholedochusa, prošireno na 1,1 cm.

Zamućenost BDA kontura

Zidovi intrahepatičnih žučnih kanala postali su hiperehogeni, aerobilnost se povećala u lumenu kanala. Mogu postojati znaci bilijarne hipertenzije. Došlo je do povećanja ehogenosti i zadebljanja zidova anastomoziranog crijeva. Peristaltika crijeva nije utvrđena. Pojavljivali su se znaci endogene intoksikacije i teške disfunkcije organa. Uz odgovarajuće kliničke i laboratorijske podatke, dijagnoza nije bila upitna. Takvi pacijenti su zahtijevali ponovljene hirurške intervencije. Uz adekvatnu terapiju, peristaltika je obnovljena 3-5 dana nakon relaparotomije. Nakon ponovljenih hirurških intervencija, u svim slučajevima ultrazvučna slika je odgovarala anastomozi. Normalizacija ehografske slike nastupila je do kraja 2-3.

Pored komplikacija povezanih s primjenom BDA, opće kirurške komplikacije su uočene kao tromboza portalne vene u 1 (1,4%), tromboza segmentne grane vlastite arterije jetre - u 3 (4,2%), supuracija postoperativne rana - u 4 (5,6%), akutni pankreatitis - u 6 (8,5%), holangiogeni apsces jetre - u 1 (1,4%), infarkt miokarda - u 2 (2,8%), hidrotoraks i pneumonija - u 7 (9,9%) %) bolesnika.Kod 4 (5,6%) inicijalno somatski teških bolesnika došlo je do razvoja višeorganske insuficijencije u ranom postoperativnom periodu, koja je završila smrću.

Praćeno je 56 pacijenata od 1 do 7 godina nakon operacije. Postoperativni rezultat se smatra zadovoljavajućim kod pacijenata bez ili sa rijetkim manifestacijama holangitisa - ne više od 1 puta u 6 mjeseci. bez teške opstruktivne žutice koja ne zahtijeva hospitalizaciju. Komplikacije nisu otkrivene kod 35 (62,5%) pacijenata. Zbog neizbježnog procesa stvaranja ožiljaka, do druge godine nakon operacije, zidovi žučnog kanala kod pacijenata koje smo promatrali su zadebljali do 0,2 cm (0,15-0,3 cm), povećala se njihova ehogenost. U 9 (25,7%) slučajeva u zidovima su vizualizirane linearne hiperehoične inkluzije. Unutrašnji prečnik intrahepatičnih žučnih kanala bio je 0,25 cm (0,1-0,5 cm); ekstrahepatični žučni kanali - 0,7 cm (0,35-0,9 cm). Intrahepatični žučni kanali do 0,3-0,5 cm bili su prošireni kod 2 (5,7%) bolesnika, a AKI preko 0,8 cm uočen je kod 2 (5,7%) bolesnika. Ugao između zida žučnog kanala i jejunuma postao je tup, a sama anastomoza se često vizualizirala kao "lijevak". Kod 6 (17,1%) bolesnika zabilježen je refluks crijevnog sadržaja u lumen žučnog kanala, kod 3 (8,6%) bolesnika - aerobilija.

Naša istraživanja su potvrdila da narušavanje autonomije žučnih puteva i njihove slobodne komunikacije sa gastrointestinalnim traktom mijenja ritam lučenja žuči i stvara uslove za uzlaznu infekciju u bilijarnom sistemu, što može dovesti do razvoja refluksnog holangitisa.

Ultrazvučni znaci refluksnog holangitisa kod pacijenata sa BDA otkriveni su kod 13 (23,2%) pacijenata u intervalu od 2 meseca. do 7 godina nakon operacije. Od toga je 12 (92,3%) pacijenata pokazalo ultrazvučne znakove refluksnog holangitisa u prvih 6 mjeseci. nakon operacije i tokom prve godine - u 100% slučajeva. Složenost kliničke dijagnoze refluksnog kolangitisa bila je povezana s kasnijom manifestacijom klasične Charcot trijade: groznica (intermitentna), bol u desnoj

Gončarova T.P., Blagovestov D.A., Rjazancev A.A., Mitrošenkova O.P. Ultrazvučna vizualizacija biliodigestivnih anastomoza Bilten novih medicinskih tehnologija. Elektronsko izdanje. 2014. br. 1. Publikacija 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (datum pristupa: 24.11.2014.).

hipohondrija, žutice, što je u korelaciji sa različitim literaturnim podacima o značajnom povećanju broja pacijenata sa subkliničkim tokom holangiogene infekcije.

Prilikom kateterizacije kanala tokom perkutane transhepatične holangiografije (PTCHG) uzeta je žuč za mikrobiološke studije kod 3 (23,1%) bolesnika. Prethodno dobijena žuč je mikroskopski procijenjena: prisustvo gnoja i fibrina u njoj potvrdilo je dijagnozu refluksnog holangitisa. Bakteriološka studija žuči uključivala je identifikaciju uzročnika infekcije bilijarnog trakta uz određivanje njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove. Kod sva 3 pacijenta potvrđeni su znaci upalnih promjena u žuči. Zasijane su sledeće patogene mikroflore: Ebcepsiacoli, Eugocoss-aecalis, Euococsci-aeslis i Eueocosci-Br.

Prema brojnim autorima, mikrobiološka studija žuči nije specifična. Osim toga, treba napomenuti da je zbog promijenjene topografske i anatomske strukture organa hepatopankreatobilijarnog sistema kod pacijenata sa BDA otežano uzimanje žuči za bakteriološki pregled, pa je stoga cijeli niz dostupnih kliničkih i laboratorijskih dijagnostičkih metoda Za postavljanje dijagnoze korištene su: zračne dijagnostičke metode (ultrazvuk, obična radiografija trbušne šupljine, MSCT, MRCG, koji su rađeni u 100% slučajeva sa sumnjom na refluks holangitis) i laboratorijski parametri (određivanje nivoa bilirubina, aktivnost aminotransferaza u krvi, broj leukocita, ESR). Aerobilija tokom obične radiografije abdomena otkrivena je samo kod 2 (33,3%) bolesnika sa kliničkim manifestacijama refluksnog holangitisa: MSCT nije dao dodatne podatke u poređenju sa rutinskim ultrazvučnim pregledom.

Analizirajući podatke 13 pacijenata sa refluksnim holangitisom, kod 1 (7,7%) bolesnika došlo je do proširenja intrahepatičnih žučnih vodova za više od 0,3 cm.Svih 100% pacijenata je tokom pregleda imalo digestivno-bilijarni refluks (slika 3), kod 5 pacijenata (38,5%) - aerobilia (Sl. 5). Svih 100% pacijenata imalo je ultrazvučne znakove fibroznih promjena u parenhima jetre zbog formiranja fokalnih formacija duž žučnih vodova sa nejasnim konturama povećane (upalni infiltrati) ili smanjene (mikroapscesi) ehogenosti i zadebljanja zidova žučnih vodova. .

Rice. 3. Refluksni holangitis. Levkasto proširenje i zadebljanje zidova RPP-a.

Fibrozne promjene u jetri. OPP - zajednički jetreni kanal. BB - portalna vena.

K - jejunum. Zadebljanje i slojevitost zidova RPP-a (strelice)

Prosječni promjer anastomoziranog žučnog kanala kod pacijenata sa refluksnim holangitisom bio je 0,95 cm (0,7-1,2 cm) i značajno (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).

U grupi bolesnika sa refluksnim holangitisom BDA, bila je značajno veća učestalost otkrivanja upalnih promjena u krvnim testovima: leukocitoza > 9*109/l - u 76,9%; ESR>20 mm/h - u 100%; povećani nivoi ukupnog i direktnog bilirubina, alkalne fosfataze, GGTP, jetrenih transaminaza: AlAT i AsAT - u 100% slučajeva.

Predisponirajući faktori za razvoj BDA refluksnog kolangitisa bili su prisustvo u ranom postoperativnom periodu komplikacija kao što su anastomozitis i akutni holangitis kod 6 (46,2%) pacijenata, akutni pankreatitis kod 4 bolesnika (30,8%), abdominalni apscesi i peritonitis kod 2 ( 15,4%) pacijenata.

Međutim, otkriveni ultrazvučni znaci refluksnog kolangitisa ne odgovaraju uvijek težini bolesti. Patološki digestivno-bilijarni refluks, očigledno, ne igra odlučujuću ulogu ako se odliv žuči odvija normalno. Samo 6 (46,2%) pacijenata sa ultrazvukom-Referenca:

Gončarova T.P., Blagovestnov D.A., Rjazancev A.A., Mitrošenkova O.P. Ultrazvučna vizualizacija biliodigestivnih anastomoza Bilten novih medicinskih tehnologija. Elektronsko izdanje. 2014. br. 1. Publikacija 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (datum pristupa: 24.11.2014.).

Znakovi refluksnog kolangitisa zahtijevali su hospitalizaciju 2 puta godišnje i češće radi liječenja egzacerbacija kolangitisa. Samo 2 (15,4%) bolesnika sa teškom kliničkom slikom refluksnog holangitisa zahtijevala su ponovljene hirurške intervencije.

Osetljivost ultrazvuka u otkrivanju refluksnog holangitisa bila je 100%; specifičnost - 83,7%; tačnost - 87,5%. IP=13; LO=0; RI=36; LP=7.

Kod 8 (14,3%) pacijenata u periodu od 2 mjeseca. do 2 godine nakon operacije otkrivene su strikture BDA koje su zahtijevale ponovljene hirurške intervencije. Tokom prve godine nakon operacije, OBD striktura je otkrivena kod 7 (87,5%) pacijenata. Glavni uzroci bili su bolesti zida žučnih puteva – cicatricijalna stenoza i hronični holangitis uočeni u 7 (87,5%) slučajeva. Opstrukcija BDA kamencem, koja je nastala 2 godine nakon prethodne operacije, uočena je kod 1 (12,5%) pacijenta (slika 4). Nivo opstrukcije biliodigestivne anastomoze određuje se proksimalnim rubom. Mora se imati na umu da opstrukcija žučnih kanala može biti istovremeno na različitim nivoima.

Rice. 4. Hepatikojejunoanastomoza "kraj na stranu". 2 godine nakon operacije.

Zadebljanje zida OPP-a. Računica 7*4 mm. OPP prečnik - 0,9 cm

Stenoza BDA najčešće je otkrivena kod pacijenata sa netumorskim oboljenjima organa hepatopankreatobilijarnog sistema: u slučaju slučajne povrede holedoha tokom holecistektomije kod 2 (100%) bolesnika (svi pacijenti sa slučajnom povredom holedohusa prebačeni su u zdravstvene ustanove Centralne kliničke bolnice br. nakon prethodnih pokušaja rekonstruktivne hirurgije); višestruki kamenac CBD-a - u 3 (50%), hronični pseudotumorozni pankreatitis koji uzrokuje blokadu distalnog CBD-a - u 1 (25%), cicatricijalna stenoza OBD 3. stepena - u 1 (20%), tumori glave pankreasa samo - 1 (2,6%) pacijenata.

U skladu sa klasifikacijom striktura žučnih kanala prema H. Bismuthu (1982), E.I. Galperinom, najčešća je bila srednja i niska lokacija strikture - 4 (50%) i bifurkacijske strikture - 2 (25%) bolesnika. Duktalna i visoka striktura javila se u 1 (12,5%) slučaju.

Restenoze rekreiranog BDA otkrivene su kod 3 (37,5%) bolesnika: 2 rekonstruktivne operacije na BDA - kod 1 (12,5%) bolesnika sa CBD cistom; 3 i 4 rekonstruktivne operacije na BDA u slučaju slučajne povrede holedohusa tokom holecistektomije - po 1 (12,5%) pacijent.

Intrahepatični žučni kanali do 0,3-0,5 cm bili su prošireni kod 5 (62,5%) pacijenata. Unutrašnji promjer žučnog kanala u području strikture bio je 0,35 cm (0,2-0,6 cm). Zidovi žučnog kanala su zadebljali, povećala se njihova ehogenost, u zidovima su se vizualizirale linearne hiperehoične inkluzije (slika 5). Debljina zida žučnog kanala u području strikture bila je 0,3 cm (0,2-0,5 cm) i značajno (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

U grupi pacijenata sa cicatricijalnom stenozom MDA, ultrazvučni znaci fibroze jetre otkriveni su kod svih 8 (100%) bolesnika, hronični holangitis - kod 6 (75,0%), aerobilija - kod 2 (25,0%) bolesnika.

U grupi pacijenata sa BDA stenozom, povećanje nivoa ukupnog (87,5%) i direktnog bilirubina (87,5%) javljalo se 1/3 češće nego kod pacijenata sa normalnim tokom kasnog postoperativnog perioda. Svim pacijentima sa MDA stenozom nakon dijagnoze davana je antibiotska terapija u perioperativnom periodu.

4C-RSÍABO Ml t o SLE "1 OAO jaram Shch) M0GS". T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al

Rice. 5. Visoka striktura zajedničkog hepatičnog kanala (CHP). 8 mjeseci nakon operacije.

Prečnik OPP-a u području strikture - 0,2 cm. Zadebljanje zidova OPP-a

Predisponirajući faktori za nastanak cicatricijalne strikture BDA u ranom postoperativnom periodu bili su anastomozitis i akutni holangitis (37,5%), akutni pankreatitis (25,0%), supuracija postoperativne rane (12,5%).

Osetljivost ultrazvuka u otkrivanju cicatricijalne strikture BDA bila je 87,5%; specifičnost -93,8%; tačnost - 92,9%. IP=7; LO=1; IR=45; LP=3. Da bi se razjasnila težina, obim i proksimalna granica strikture BDA, korištene su skuplje zračenje (MRCG) i invazivne radionepropusne dijagnostičke metode (FG, PTCG) - osjetljivost, specifičnost i tačnost - 100%. Tokom holangiografije uzeta je žuč za mikrobiološke studije.

1. Razvijena tehnologija za dobijanje ultrazvučne slike omogućava vam da dobijete optimalnu predstavu o topografskoj strukturi biliodigestivnih anastomoza i odnosu organa hepatopankreatobilijarnog sistema u postoperativnom periodu.

2. Razvijena je ultrazvučna semiotika znakova stanja biliodigestivnih anastomoza u normi i sa patološkim promjenama u ranom i kasnom postoperativnom periodu.

3. Uvođenje ultrazvučne metode snimanja u algoritam za pregled pacijenata poboljšava tačnost dijagnosticiranja patoloških promjena u biliodigestivnim anastomozama sa cicatricijalnom strikturom BDA do 92,3%, sa refluksnim holangitisom - do 87,5%, što omogućava optimizirati upotrebu skupog zračenja (MSCT, MRI) i invazivnih dijagnostičkih metoda (PTCG, fistulografija).

4. Za dijagnosticiranje komplikacija u ranom postoperativnom periodu ultrazvučna dijagnostika je metoda izbora, koja omogućava otkrivanje komplikacija u 19,7% slučajeva.

5. Za dijagnozu komplikacija u kasnom postoperativnom periodu, metoda izbora je ultrazvučna dijagnostika, koja omogućava otkrivanje fenomena refluksnog holangitisa u 23,2%, stenoze biliodigestivnih anastomoza - u 14,3% slučajeva.

Književnost

1. Dijagnoza i liječenje različitih tipova visokih cicatricijalnih striktura jetrenog kanala / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [i drugi]// Hirurgija. 2004. br. 5. S.26-31.

2. Korolkov A.Yu. Holangitis i bilijarna sepsa: problem i rješenja Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. 2009. V. 187. br. 3. S. 17-20.

3. Dijagnostika zračenja i minimalno invazivno liječenje opstruktivne žutice: Vodič / Ed. Kokova L.S., Chernova N.R., Kulezneva Yu.V. M.: Radiology-press, 2010. 259 str.

4. Mitkov V.V., Bryuhovetsky Yu.A. Ultrazvučni pregled bilijarnog sistema // Praktični vodič za ultrazvučnu dijagnostiku. Opća ultrazvučna dijagnostika / Ed. Mitkova V.V. M.: Vidar, 2003. S.133-194.

5. Olisov O. D., V. A. Kubyshkin. Trauma žučnih puteva i njene posljedice (pregled literature) // Annaly hir. hepatolog. 2005. V.10. br. 1. str.113-121.

6. Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i žučnih puteva: praktični vodič / Per. sa engleskog. ed. Z.G. Aprošina, N.A. Mukhin. Moskva: Geotar Medicina, 1999. 864 str.

7. Bizmut H., Majno P.E. Bilijarne strikture: klasifikacija na temelju principa kirurškog liječenja // World J. Surg. 2001. V.26. P.1241-1244.

8. Klinički spektar, učestalost i značaj disfunkcije miokarda kod teške sepse i septike

šok / Pulido J.N., Afessa B., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. br. 7. P. 620-628._

9. Sabiston Udžbenik hirurgije: biološke osnove moderne hirurške prakse. 16th ed. /Ed. od Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 str.

10. Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Biliodigestivna anastomoza s kružnim mehaničkim uređajem nakon pankreatoduodenektomije: naše iskustvo // Updates Surg. 2011. V. 63, br. 4. P. 253-257.

1. Gal "perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al.

2. Korol "kov AYu. Holangit i bilijarna sepsa: problema i puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;187(3):17-20. Russian.

3. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Moskva: Radiology-press; 2010. Russian.

4. Mit "kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul" trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey sistemy. Prakticheskoe rukovodstvo po ul "trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul" trazvukovaya diagnostika. Ispod crvenog. Mit "ko-va V.V. Moskva: Vidar; 2003. ruski.

5. Olisov OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzor literatury). Annaly khir. hepatolog. 2005;10(1):113-21. ruski.

6. Sherlok Sh, Duli J. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. per. s engl. pod red. Z.G. Aprosinoj, N.A. Mukhina. Moskva: Geotar Meditsina; 1999. Russian.

7. Bizmut H, Majno PE. Bilijarne strikture: klasifikacija zasnovana na principima hirurškog lečenja. World J. Surg. 2001;26:1241-4.

8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Klinički spektar, učestalost i značaj disfunkcije miokarda u teškoj sepsi i septičkom šoku. Mayo Clinic. Proc. 2012;87(7):620-8.

9. Sabiston Udžbenik hirurgije: biološke osnove moderne hirurške prakse. 16th ed. /Ed. od Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001.

10. Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Biliodigestivna anastomoza s kružnim mehaničkim uređajem nakon pankreatoduodenektomije: naše iskustvo. Update Surg. 2011;63(4):253-7.

1 Od 1984. do 2001. godine u klinici je operisano 112 pacijenata sa oboljenjima ili povredama ekstrahepatičnih žučnih puteva sa nastankom opstruktivne žutice. Prilikom formiranja anastomoza korištena je precizna tehnika za formiranje anastomoza korištenjem upijajućeg materijala za šivanje i šivanjem homogenih tkiva.

Kod distalnih lezija holedohusa urađena je arefluksna holedohojejunoanastomoza sa formiranjem zaliska iz mukosubmukoznih membrana holedohusa i petlje jejunuma izolovane po Rouxu sa interintestinalnom anastomozom na udaljenosti od 10-12 cm. urađen je kod 67 (59,8%) pacijenata. Porazom holedohusa i očuvane žučne kese sa dobro prohodnim cističnim kanalom sa inoperabilnim tumorima pankreatoduodenalne regije kod oslabljenih, starijih pacijenata, urađena je holecistojejunoanastomoza izolovanom Roux-en-Y petljom, sa invaginalnim zaliskom u izlazna petlja i interintestinalna anastomoza na udaljenosti od 10-12 cm Ova operacija je urađena kod 14 (12,5%) pacijenata. Kada se tumor proširio na zajednički jetreni kanal, primijenjena je hepatikojejunoanastomoza s Roux-en-Y petljom i formiranjem invaginalnog zalistka u jejunumu na udaljenosti od 10-12 cm od interintestinalne anastomoze. Ova operacija je urađena kod 10 (8,9%) pacijenata: 9 sa karcinomom pankreasa, 1 sa produktivnim holangitisom.

U 21 (18,6%) slučaju, sa širenjem tumorskog procesa ili oštećenjem uskog zajedničkog jetrenog kanala sa očuvanom žučnom kesom, urađena je hepatikoholecistojejunostomija sa Roux-en-Y petljom dužine 12 cm i invaginacionim zalistkom u njoj u modifikacija klinike.

1979 - stvoren je i implementiran niz tehnologija u građevinskoj industriji na Tomskom državnom univerzitetu za arhitekturu i građevinarstvo (pod rukovodstvom G.G. Volokitina), uključujući plazmsku obradu građevinskih materijala (beton, krečnjak-pijesak) u cilju stvaranja visokokvalitetni zaštitni i dekorativni stakleni premazi;

1982. - električni lučni plamenik je korišten za dobivanje staklastih premaza na površini krečnjačkog pijeska, betonskih proizvoda;

1986. - pojava informacija o novom materijalu "glazirani beton" (firma "Ina Seito Ko", Japan) za proizvodnju ploča, pločica, kao i proizvoda velikih dimenzija za montažnu gradnju;

1989. - stvaranje (NII "Stroykeramika", SSSR) pilot postrojenja za proizvodnju keramičko-cementnih ploča;

1992 - stvaranje industrijske linije za zastakljivanje betonskih proizvoda, masovna proizvodnja i distribucija opreme;

2000 - razvoj univerzalne kompozicije niskotopljive glazure za teški beton.

Zastakljivanje nepečenih materijala jedno je od naučnih oblasti u razvoju. U budućnosti, uz unapređenje postojećih tehnologija za zastakljivanje betona, armiranog betona, krečno-pješčanih proizvoda, treba očekivati stvaranje tehnologija zastakljivanja i drugih nepečenih materijala. Također je moguće da će se pojaviti novi i poboljšani modeli opreme (električne peći, plazma gorionici, gorionici) za topljenje glazure i drugih staklenih premaza.

književnost:

Kanaev V.K. Zastakljivanje armiranobetonskih zidnih panela // Obzor.inform. Ser.5. Keramička industrija. / VNIIESM. 1985. -Broj 1. - 37 str.
Gerdvis I.A. Znanstvene osnove tehnologije keramičkog glaziranja betonskih proizvoda // Tr. Istraživački institut "Strojkeramika", 1973. -
Kanaev V.K. Nova tehnologija građevinske keramike. - M.: Stroyizdat, 1990. - 264 str.
A.s. 627107 SSSR, MKI C 04 V. Metoda za proizvodnju glaziranih betonskih proizvoda / Tabatchikov A.V. , Kukhar G.P., Fedynin N.I. (SSSR), 1978.
Volokitin G.G., Skripnikova N.K., Shilyaev A.M., Petrochenko V.V., Konovalov I.M. Perspektive razvoja plazma-tehnoloških procesa u građevinarstvu // Netradicionalne tehnologije u građevinarstvu: Zbornik radova. izvještaj - Tomsk, 2001. - S. 7-24.
A.s. br. 963978 SSSR, MKI S 04 V 41/45, V 44 D 5/00. Metoda završne obrade građevinskih proizvoda / Lezhepekov V.P., Povolotsky Yu.A., Severinova G.V. (SSSR), 1982.
Novi materijal: GMC - glazirane betonske letvice // Interbrick. 1986. - Vol. 2. - P. 34-35.
Tehnološka šema i oprema za probnu proizvodnju glaziranih velikih (400´400´20 mm) keramičko-cementnih ploča u fabrici. Izvještaj o istraživačkom/istraživačkom institutu "Stroykeramika". - Železnodorozhny-1, Moskva. regija, 1989. - 16 str.
Radyukhina L.I., Salynsky B.I. Tehnologija premazivanja betonskih proizvoda obojenim keramičkim glazurama // Škola-seminar "Nove tehnologije i oprema u proizvodnji keramike": Zbornik radova. izvještaj - M., 1992. - S. 15-16.
Fedosov S.V., Akulova M.V., Shchepochkina Yu.A. Univerzalni sastav topljive glazure za završnu obradu teškog betona. Izvestiya vuzov. Izgradnja, 2000. - br. 7-8. - S. 58-59.

Bibliografska veza

G.K.Zherlov, D.V.Zykov, K.M.Autlev, A.I.Kuzmin BILIODIGESTIVNA ANASTOMOZA U BOLESTI HEPATIČNE KOLEDOHE // Uspješnosti modernih prirodnih znanosti. - 2002. - br. 6. - str. 81-83;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14939 (datum pristupa: 13.12.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodne istorije"

Obično se koriste za tumorske lezije pankreatoduodenalne zone ili za prošireno cicatricijalno suženje kanala.

S visokim cicatricijalnim strikturama žučnih kanala provode se složene rekonstruktivne operacije usmjerene na obnavljanje odljeva žuči. Među njima se najčešće koriste biliodigestivne anastomoze na različitim nivoima žučnih puteva sa isključenom petljom tankog crijeva po Rouxu (holedohoejunostomija).

U slučaju tumorskih lezija, nakon otklanjanja žutice na minimalno invazivan način, radi se radikalna ili palijativna operacija. Mogućnost izvođenja radikalne operacije kod takvih pacijenata zabilježena je u ne više od 15-20% slučajeva. radikalne operacije sastoji se u resekciji zone zahvaćene tumorskim procesom (koledohusa, pankreatoduodenalne resekcije) sa formiranjem hepatikojejunostomije. Palijativne operacije usmjerena na stvaranje zaobilaznih biliodigestivnih anastomoza. U slučaju karcinoma glave pankreasa, operacija izbora je holecistoenterostomija po Mikuliczu. Stanje uspješna dekompresija bilijarnog trakta tokom ove operacije - prohodnost cističnog kanala. Na drugim lokalizacijama tumora formiraju se biliodigestivne fistule (hepatikojejunostomija, što veća, to bolja) ili se koristi jedna od metoda artroplastike. Formiranje hepatikojejunoanastomoze na petlji jejunuma izolirano po Rouxu praktično isključuje ponovnu pojavu opstruktivne žutice i gnojnog kolangitisa u kasnom postoperativnom periodu.

Slika 23– A – Holecistoduodenostomija; B - Holecistojejunostomija

s interintestinalnom anastomozom prema Brownu

Slika 24- A - Holedohojejunostomija na petlji isključena prema Rouxu,

B - Hepatikojejunostomija

Dakle, taktika liječenja opstruktivne žutice je sljedeća:u prvoj fazi koristiti kompleksnu konzervativnu terapiju i minimalno invazivne metode u cilju otklanjanja kolestaze zbog visokog rizika od intraoperativnih komplikacija i mortaliteta u izvođenju hirurških intervencija na visini žutice. U slučaju žutice koja se ne povlači ili se pojačava, dekompresijske intervencije se moraju uraditi hitno u roku od 2-3 dana od trenutka prijema u bolnicu. U ovom slučaju se koriste različite endoskopske metode (EPST, litoekstrakcija, nazobilijarna drenaža ili PTCS). U nekim slučajevima (holedoholitijaza) minimalno invazivne metode mogu dovesti do potpunog otklanjanja opstruktivne žutice, a ne samo do rasterećenja bilijarnog trakta (litoekstrakcija ERCP-om, kroz vanjsku drenažu).

Ako minimalno invazivne intervencije nisu postale definitivna opcija liječenja, druga faza kako se žutica povlači u povoljnijim okolnostima, vrši se hirurško liječenje (konačno uklanjanje kamenca, resekcija tumora, nametanje biliodigestivnih anastomoza).

Prema vitalnim indikacijama, mogu se izvoditi hirurške intervencije u visini žutice, zatim se koriste tradicionalne metode obnavljanja prohodnosti bilijarnog trakta.

Optimalne sheme (varijante hirurških taktika) za liječenje opstruktivne žutice kod različitih bolesti

holedoholitijaza:

ERCP - EPST - litotripsija, litoekstrakcija, drenaža - planirana holecistektomija.

Rjeđe, PTCG - PTCS - litoekstrakcija kroz vanjsku drenažu - holecistektomija.

Sa neefikasnošću i visokim rizikom od ERCP komplikacija (proširene strikture, veliki kamenci): PTCG - PTCS - rješavanje žutice - laparoskopska ili otvorena intervencija na kanalima (litoekstrakcija, anastomoze).

Strikture kanala:

ERCP - bougienage - stentiranje (dužina manja od 2 cm - ograničeno)

PTCHG - PTCHS - stentiranje (dužina manja od 2 cm - ograničeno)

PTCHG - PTCHS - anastomoza (dužina više od 2 cm - tubularna)

Upalne bolesti sa žuticom (pankreatitis, holecistitis):

ERCP - EPST - drenaža - liječenje upale

PTCG - PTCS - drenaža - liječenje upale

tumor:

ERCP - EPST - stentiranje - liječenje tumora

CHCHG - CHCHS - nametanje fistule

480 rub. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Teza - 480 rubalja, dostava 10 minuta 24 sata dnevno, sedam dana u nedelji i praznicima

240 rub. | 75 UAH | 3,75 dolara ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Sažetak - 240 rubalja, dostava 1-3 sata, od 10-19 (moskovsko vrijeme), osim nedjelje

Beganskaja Nina Serafimovna. Biliodigestivne anastomoze (topografsko-anatomski, tehnički i klinički aspekti): disertacija... kandidat medicinskih nauka: 14.00.27 / Beganskaya Nina Serafimovna; [Mjesto odbrane: GOUVPO "Tverska državna medicinska akademija"] - Tver, 2006. - 115 str.: ilustr.

Uvod

Poglavlje I Pregled literature 8

1.1. Hirurška anatomija pankreatobilijarne zone 8

1.2. Kratka istorijska pozadina o unutrašnjoj drenaži bilijarnog trakta 18

1.3. Indikacije i kontraindikacije za nametanje biliodigestivnih anastomoza 20

1.4. Metode i tehnika nametanja anastomoza sa hepatikoholedohima i žučnom kesom 25

1.5. Rezultati operacija 30

Glava I. Materijali i metode istraživanja 35

Poglavlje III. Varijanta anatomije elemenata neduodenalnog ligamenta i histotoiografija zida zajedničkog žučnog kanala 40

3.1. Topografija ekstrahepatičnih žučnih puteva 40

3.2. Zajednički žučni kanal 43

3.3. Varijante topografije žila hepatoduodenalnog ligamenta 49

3.4. Histotopografija zida supraduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala 55

Poglavlje IV. Razvoj nove metode za formiranje biliodigestivne anastomoze u eksperimentu 62

4.1. Proučavanje mogućnosti tehničke implementacije razvijene operacije 62

4.2. Tehnika formiranja anastomoze u eksperimentu i metode za ispitivanje njenih valvularnih svojstava 66

4.3 Morfo-funkcionalno stanje anastomoze 73

Poglavlje V Upotreba operacija unutrašnje drenaže bilijarnog trakta u klinici 88

Zaključak 104

Indeks literature 119

Uvod u rad

Relevantnost problema

Posljednjih godina bolesti žučne kese i ekstrahepatičnih žučnih puteva zauzimaju jedno od vodećih mjesta na listi najčešćih hirurških patologija, te se stoga čini vrlo relevantnim proučavanje varijantne anatomije ekstrahepatičnog bilijarnog sistema. Od njegovog saznanja od strane hirurga koji izvodi operaciju na žučnim putevima, u nekim slučajevima može zavisiti i sudbina pacijenta.

U slučaju okluzivnih bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta često se nadograđuju biliodigestivne anastomoze. Među njima prevladavaju fistule hepaticocholedochusa s gornjim dijelovima gastrointestinalnog trakta. Proučavanju ovog problema posvećene su brojne publikacije domaćih i stranih autora. Istovremeno, u literaturi praktički nema radova s topografsko-anatomskim obrazloženjem pojedinih metoda primjene biliodigestivnih anastomoza. Pitanje strukture zida zajedničkog žučnog kanala nije dovoljno obrađeno, što je bitno u odnosu na izbor mjesta i oblika njegovog reza pri formiranju holedohoduodeno- i holedohojejunoanastomoza.

Trenutno primijenjene biliodigestivne fistule daleko su od uvijek funkcionalno savršene. Jedan od njihovih glavnih nedostataka je prisustvo intestinalno-bilijarnog refluksa, što često uzrokuje nezadovoljavajući rezultat operacije. Mnoge poznate tehnike primjene holedohoduodenoanastomoze ne dopuštaju stvaranje dovoljno široke anastomoze, što dovodi do brzog razvoja stenoze potonje sa svim posljedicama.

Nedavno širenje operacija na velikoj duodenalnoj papili, uvođenje ekstrahepatičnog stentiranja žučnih vodova doveli su do sužavanja indikacija za primjenu biliodigestivnih anastomoza, a neki kirurzi su ih potpuno odustali. Ova okolnost zahtijeva analizu iskustva kliničke primjene ove operacije kako bi se dobila jasnija predstava o indikacijama za nju u sadašnjoj fazi razvoja kirurgije.

Svrha i ciljevi studije

Svrha ovog rada je topografsko-anatomsko i eksperimentalno utemeljenje najefikasnijih načina primjene biliodigestivnih anastomoza i određivanje mjesta ove operacije u savremenoj praktičnoj pankreato-bilijarnoj hirurgiji.

U toku ostvarivanja ovog cilja riješeni su sljedeći zadaci.

1. Proučiti hiruršku anatomiju elemenata hepatoduodenalnog ligamenta i histotopografiju mišićnih elemenata i neurovaskularnih snopova zida zajedničkog žučnog kanala; utvrditi koje su od poznatih metoda holedohoduodeno- i holedohojejunostomije najprihvatljivije sa anatomskih pozicija.

2. Razviti metodu za primenu arefluksne bilijarno-intestinalne anastomoze koja u najvećoj meri uzima u obzir topografiju bilijarnog trakta i strukturu zida zajedničkog žučnog kanala i uvesti ovu metodu u kliničku praksu.

3. Proučiti karakteristike savremenog pristupa upotrebi bilijarnih operacija u klinici u opštoj hirurškoj bolnici i analizirati rezultate izvedenih intervencija.

Naučna novina

Dobivene su nove informacije o karakteristikama hirurške anatomije pankreatobilijarne zone i histotopografije zida supraduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Na osnovu ovih podataka utvrđene su najprihvatljivije metode za primjenu biliodigestivnih fistula od poznatih za primjenu u klinici, te je razvijena nova metoda za formiranje laterolateralne biliodigestivne anastomoze sa arefluksnim svojstvima. Na osnovu rezultata analize kliničkog materijala utvrđeno je mjesto operacije primjene biliodigestivnih fistula u praksi savremene opće kirurške bolnice.

Praktični značaj rada i njegova realizacija

Novi podaci o varijantnoj anatomiji elemenata hepatoduodenalnog ligamenta i strukturi zida holedoha potrebni su kirurzima koji izvode operacije na bilijarnom traktu, a posebno izvode biliodigestivne anastomoze. Provedene studije nam omogućavaju da preporučimo novu metodu za formiranje arefluksne bilijarne fistule, koja je po svojim funkcionalnim svojstvima superiorna u odnosu na anastomoze nametnute poznatim metodama, za primjenu u klinici.

Rezultati studije nalaze praktičnu primenu u radu hirurškog odeljenja Opštinske zdravstvene ustanove „Gradska bolnica br. 7“ (Tver).

Apromacija rada

Glavne odredbe disertacije objavljene su na I Uspenskim čitanjima (Tver, 2001), na II Uspenskim čitanjima (Tver, 2002), na proširenom zajedničkom sastanku Odeljenja za opštu hirurgiju i Odeljenja za operativnu hirurgiju i topografsku anatomiju. Tverske državne medicinske akademije 21. juna 2005. godine objavljeno je 10 radova na temu disertacije, primljen je patent Ruske Federacije za pronalazak.

Obim posla i njegova struktura

Disertacija je predstavljena na 144 kucane stranice, sastoji se od uvoda, pet poglavlja, zaključaka, praktičnih preporuka, indeksa literature, uključujući 175 domaćih i 69 stranih izvora, ilustrovanih sa 53 slike, 8 tabela.

Indikacije i kontraindikacije za nametanje biliodigestivnih anastomoza

Na početku razvoja bilijarne hirurgije, nametanju bilijarno-digestivnih anastomoza pribjegavalo se samo kada je bilo nemoguće otkloniti opstrukciju žučnog kanala na drugi način. Ove indikacije su uključivale tumore velike duodenalne papile i glave pankreasa, cicatricijalnu stenozu papile i impaktirani kamen u distalnom hepatikoholedohusu.

U budućnosti su indikacije proširene i holedohoduodenostomija se smatrala indikovanom u prisustvu pijeska, sitnog kamenčića, kita u lumenu kanala, sa strikturama distalnog dijela kanala, indurativnog pankreatitisa. Takve pozitivne kvalitete holedohoduodenostomije kao što su prilično visoka učinkovitost upotrebe i lak postoperativni period doveli su do široke upotrebe ove operacije u kliničkoj praksi. Isti kvaliteti holedohoduodenostomije mnogi autori navode kao razlog za njenu upotrebu u hirurgiji ekstrahepatičnih žučnih puteva kod starijih pacijenata. Po mišljenju brojnih kirurga, holedohoduodenostomija je prikladna kao sredstvo za prevenciju teških komplikacija i recidiva kamenca u žučnoj kesi, posebno ako se operacija izvodi u hitnim slučajevima.

Brojni istraživači razlikuju apsolutne i relativne indikacije za nastanak holedohoduodenoanastomoze. U prvu grupu spada prisustvo velikog broja kamenaca u zajedničkom žučnom kanalu kod pacijenata sa opstruktivnom žuticom, cicatricijalno suženje distalnog zajedničkog žučnog kanala i velike duodenalne papile 2-3 stepena, indurativni pankreatitis sa žučnom hipertenzijom, anomalije u razvoju žučni kanali, idiopatska cista zajedničkog žučnog kanala, cicatricijalno suženje prethodno nametnute holedohoduodenoanastomoze. Grupu relativnih indikacija čine eksterne žučne fistule, slučajevi oštećenja i ligacije hepatikoholedokusa, holangitis, prisustvo mase nalik kitu i sitnih kamenčića u kanalima.

Neki kirurzi smatraju da je transduodenalna holedohoduodenostomija opravdanija u slučaju opstrukcije terminalnog dijela hepatobilijarnog kanala.

Kontraindikacije za izvođenje holedohoduodenostomije su: prisustvo bilo kojeg oblika duodenostaze, nemogućnost mobilizacije duodenuma zbog adhezija, prisustvo ampularne litijaze i impaktiranog kamena u intramuralnom dijelu zajedničkog žučnog kanala, blokada ušća pankreasa kanal, uski žučni kanal sa lomljivim zidovima, upala hepatoduodenalnog ligamenta, askarijaza žučnih puteva, cicatricijalne ili infiltrativne promene na zidu dvanaestopalačnog creva, sumnja na hepatitis, opšte teško stanje bolesnika, teški septički holangitis, bilijarna diskinezija i proksimnost anastomoza tumora.

Krakovsky A.I. , Zemlyanoy A.G. i Glushkov N.I. fokusiraju se na nedostatke holedohoduodenostomije, kao što su: prisutnost "slijepe vrećice", stenoza anastomoze, isključivanje funkcije duodenalne papile. Neki autori predlažu da se ova operacija potpuno napusti u liječenju holedoholitijaze, cicatricijalne stenoze i kompliciranog kalkuloznog kolecistitisa, koristeći laparoskopsku kolecistektomiju s papilosfinkterotomijom. Dzharkenov T.A. et al., smatraju da su kombinovane i tradicionalne hirurške taktike indicirane kada je nemoguće koristiti endoskopske tehnologije.

S obzirom na nedostatke supraduodenalne holedohoduodenostomije, određeni broj autora koristi jejunalnu petlju za formiranje anastomoze s hepatikoholedokusom. . Glavna indikacija za ovu operaciju su neoperabilni tumori hepatopankreatobilijarne zone; indiciran je i za strikture i ozljede zajedničkog žučnog kanala Brojne publikacije X jubilarne međunarodne konferencije hepatologa Rusije i zemalja ZND (2003) svjedoči o prilično širokoj upotrebi hepatiko- i holedohojejunoanastomoza za navedene indikacije. .

Kod periampularnih tumora, tumora velike duodenalne papile i holangiokarcinoma, češće se koristi holecistojejunostomija. Drugi autori smatraju da se i žučna kesa (ako se tumor nalazi u distalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala) i zajednički žučni kanal iznad tumora mogu koristiti za stvaranje bajpas anastomoze, ako ostane 2-3 cm njegove dužine. Anastomoza žučne kese je poželjna jer je lakša za izvođenje i može biti dovoljne širine, tj. ne postoji opasnost od njegovog sužavanja. Žučni mjehur kod takvih pacijenata u pravilu nije upaljen, a opasnost od razvoja kolangitisa s tumorima javlja se mnogo rjeđe nego kod operacija kolelitijaze ili cicatricijalne strikture.

Krakovsky A.I. jasno formuliše indikacije za holangiojejunoanastomoze: izraženi motorno-evakuacioni poremećaji dvanaestopalačnog creva u fazi kompenzacije (duodenostaza), anatomske promene na dvanaestopalačnom crevu (debelo i atonično crevo), nedostatnost njegove pokretljivosti tokom ponovljenih operacija; kronični indurativni pankreatitis, rezultat kroničnog rekurentnog pankreatitisa; upalna infiltracija hepatoduodenalnog ligamenta, nemogućnost odvojenog podvezivanja cistične arterije i cističnog kanala, teško stanje pacijenata, nemogućnost izvođenja druge vrste anastomoze, sa megaholedohusom (3 cm ili više), sa neefikasnom holedohoduodenostomijom, zajednički žučni kanal; nakon ozljeda jetreno-žučnog kanala, sa cicatricijalnim strikturama hepatikoholeidoze. Također smatra da je holedohoduodenoanastomoza indicirana samo za strikture i stenoze intramuralnih i retroduodenalnih odjeljaka zajedničkog žučnog kanala benigne etiologije.

Topografija ekstrahepatičnih žučnih puteva

Glavni elementi hepatoduodenalnog ligamenta su zajednički žučni kanal, portalna vena i prava hepatična arterija. U 59% slučajeva locirani su s desna na lijevo određenim redoslijedom: zajednički žučni kanal - desno, stražnji i lijevo od njega - portalna vena, lijevi položaj zauzimala je vlastita hepatična arterija ( Slika 5).

Zajednički jetreni kanal nastao je u 70% slučajeva iz desnog i lijevog hepatičnog kanala njihovim spajanjem. U 25% slučajeva došlo je do fuzije 3 jetrena kanala. Do formiranja zajedničkog jetrenog kanala iz 4 ili više kanala došlo je u 5% slučajeva.

Kada se zajednički jetreni kanal formirao od 2 kanala, desni je bio kraći od lijevog, dužine 1-3 cm, a prečnik 0,4-0,6 cm.Ljevi jetreni kanal je bio dug 2-6 cm, a 0,3-0,5 cm Dužina zajedničkog jetrenog kanala varirala je od 0,7 cm do 4,0 cm, a spoljni prečnik mu je varirao od 0,6 cm do 0,9 cm.

Cistični kanal se nalazio na desnoj ivici hepatoduodenalnog ligamenta. Njegova dužina se kretala od 0,3 do 7 cm, prečnik - od 0,3 do 0,5 cm. Tokom operacija na žučnoj kesi (na primjer, sa holecistektomijom koja prethodi nametanju biliodigestivne anastomoze) i formiranjem rasterećenja holedohoduodeno- i holedohojejuno, neophodno je uzeti u obzir nivo povezanosti cističnih i zajedničkih jetrenih kanala, tj. dužina supraduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Povezanost cističnih i zajedničkih jetrenih kanala unutar hepatoduodenalnog ligamenta zabilježena je u 84% slučajeva. U 5% slučajeva, veza cističnog kanala sa zajedničkim jetrenim kanalom dogodila se na nivou pregiba gornjeg dela dvanaestopalačnog creva (slika 6), u 5% - iza dvanaestopalačnog creva, u 3% - na nivou duodenuma. nivo glave pankreasa. U 3% slučajeva uočen je samostalan protok cističnog kanala u gornji dio duodenuma.

Na 5 preparata žučna kesa nije imala skoro nikakav kanal, a vrat bešike je veoma kratkim prelazom (0,3 cm dužine i 0,5 cm u prečniku) spojen sa jetrenim kanalom, što predstavlja veliku opasnost kod holecistektomije. U tim slučajevima, cistični kanal je najčešće proširen kao rezultat prolaska kamenaca iz mokraćnog mjehura u CBD kod kolelitijaze.

U srednjem dijelu hepatoduodenalnog ligamenta, cistični kanal se spajao sa jetrenim kanalom pod uglom od 30 do 60. U 14% slučajeva cistični kanal je imao zajedničku vezivnu membranu sa jetrenim kanalom u dužini od 1,2 do 2 cm U takvim slučajevima holecistektomijom se ne može ukloniti cijeli cistični kanal, a može doći do oštećenja susjednog jetrenog kanala. Na 3% preparata dugi cistični kanal je spiralno okruživao jetreni kanal, prolazio iza jetrenog kanala i praznio se u njega distalnije.

U 3 slučaja je cistični kanal (dužine 4 cm i prečnika 0,3 cm) prošao do samog kraja ligamenta i samostalno se otvorio u duodenum (slika 7). U jednom slučaju, cistični kanal se nije otvorio u zajednički jetreni kanal, već u desni jetreni kanal. U drugom zapažanju, žučna kesa je imala dva kanala, od kojih je jedan tekao u desni jetreni kanal i bio je dug 2,5 cm i prečnika 0,3 cm, a drugi u zajednički jetreni kanal i imao je dužinu od 2,8 cm i prečnik 0. 3 cm (sl. 8). Na jednom preparatu, nakon spajanja desnog i lijevog hepatičnog kanala, došlo je do bifurkacije, te su 2 cm dva novonastala kanala išla paralelno jedan s drugim do ušća, dok je cistični kanal upao u jedan od njih (desni). .

Tabela br. 3 Prosečna dužina i prečnik cističnog kanala prema rezultatima merenja na 100 humanih organokompleksnih preparata

Proučavanje mogućnosti tehničke implementacije razvijene operacije

Mogućnost tehničke implementacije nove metode primjene biliodigestivne anastomoze dokazana je studijama na 10 ljudskih leševa na primjeru latero-lateralne supraduodenalne holedohoduodenostomije. Posebnost nove tehnike je poluovalni oblik reza u zidu zajedničkog žučnog kanala (Sl. 23) Uzimajući u obzir posebnosti toka intramuralnih neurovaskularnih i mišićnih snopova zida holedoha koji koji smo identifikovali, čini se da je ovaj rez najmanje traumatičan. Povećava perimetar stvorene anastomoze i dizajniran je da potonjoj pruži valvularna svojstva. Predložena operacija je sljedeća (vidi sliku 24 a, b, c, d, e, f.). Prednji zid supraduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala secira se poluovalnim rezom s ispupčenjem okrenutim prema duodenumu. Zid duodenuma secira se poprečno na nivou sredine poluovalnog reza zajedničkog žučnog kanala. Rubovi rezova kanala i crijeva povezani su uzastopno jednorednim prekinutim šavovima.

Na opisanu metodu formiranja biliodigestivne anastomoze nakon testiranja u eksperimentu i primjene u klinici, primljen je patent Ruske Federacije za izum. [Metoda nametanja biliodigestivne anastomoze. Patent br. 2177268, 27. decembar 2001.]

U eksperimentu na psima, prema gore opisanoj metodi, postavljena je anastomoza između žučne kese i jejunuma. Period adaptacije pasa na uslove života u vivarijumu prije operacije trajao je do 10 dana. Priprema za operaciju se svela na ukidanje hranjenja večer prije i na dan eksperimenta. Pas je stavljen na operacioni sto. Paralelno sa pripremom hirurškog polja urađena je venesekcija, najčešće na lijevom prednjem ekstremitetu, za uvođenje fiziološkog rastvora ili Ringer-Lockeove otopine u kombinaciji sa tiopental natrijumom.

Pod općom intravenskom anestezijom urađena je gornja srednja laparotomija i urađena temeljita revizija hepatoduodenalne zone. Probušena je žučna kesa i aspirirana žuč. Završni dio zajedničkog žučnog kanala vezan je sintetičkim koncem. Zatim su prešli na glavnu fazu operacije - nametanje anastomoze između žučne kese i jejunuma.

U 7 eksperimenata primijenjena je holecistojejunoanastomoza na odvojenu crijevnu petlju prema Rouxu. Da bi se to učinilo, na udaljenosti od 20 cm od početka jejunuma, ukrštaju se on i obje distalne vaskularne arkade mezenterija. Centralna arkada, koju formira velika grana gornje mezenterične arterije, mora biti očuvana. Otvoreni lumen kraja distalnog segmenta crijeva zašiven je dvorednim šavom. Zatim je obnovljen intestinalni kontinuitet: lateralna površina distalnog crijeva anastomozirana je sa krajem proksimalnog crijeva (slika 26). Poprečni presjek njegovog zida napravljen je na isključenoj petlji crijeva povučenom prema gore. Žučna kesa je secirana poluovalnim rezom sa smjerom grana potonjeg prema vratu pod uglom od 45 u odnosu na osu žučne kese. Zatim je formirana anastomoza žučne kese sa petljom crijeva nanošenjem jednorednih šavova sintetičkim koncem na atraumatsku iglu, prvo na njenu stražnju stijenku, vezivanjem čvorova s vanjske strane, zatim na prednjem zidu (Sl. 27 a, b, c, d, e, f). Treba napomenuti da prvi šav zadnje usne anastomoze treba da povezuje sredinu otvora holecistotomije s jedne strane i proksimalni ugao otvora enterotomije s druge strane. Naredni šavovi moraju biti naneseni na istoj udaljenosti jedan od drugog. Dubina šavova ne smije prelaziti 1-2 mm od ruba reza žučne kese i 2-3 mm od ruba crijeva. Ekstremni šavovi na stražnjoj usni anastomoze trebaju odgovarati sredini rezova na crijevu i žučnoj kesi. Na isti način potrebno je zašiti prednju usnu anastomoze, po principu "seroza - sluz, sluz - seroza", vežući čvorove sa vanjske strane. Po potrebi se može primijeniti drugi red šavova (sivo-serozni).

Morfo-funkcionalno stanje anastomoze

Sve operisane životinje su uspešno operisane. Prvog dana nakon intervencije njihovo stanje je bilo teško. Nisu bili previše aktivni i odbijali su jesti. Do kraja drugog dana psima je bilo bolje, počeli su piti mlijeko i vodu. U budućnosti se njihovo stanje još više popravilo i, počevši od 5-7 dana nakon operacije, nisu se razlikovali po ponašanju od netaknutih pasa. Nisu uočene lokalne postoperativne komplikacije kod životinja podvrgnutih operaciji.

Raspodjela eksperimenata prema njihovom trajanju (vrijeme posmatranja) prikazana je u tabeli br. 5. U nastavku opisujemo podatke dobijene od nas tokom istraživanja, koji karakterišu morfo-funkcionalno stanje nametnute holecistojejunoanastomoze u terminima 1, 3, 7, 30, 180 i 360 dana nakon operacije.

makroskopska studija. Abdominalni izljev nije pronađen ni kod jedne životinje. U predjelu jetre i subhepatičnog prostora utvrđuju se labave planarne adhezije. Ekstrahepatični žučni kanali nisu prošireni. Zidovi žučne kese i jejunuma u predjelu anastomoze su umjereno edematozni i pletorični. Anastomoza je čvrsta (slika 29). Makropreparat otvorene anastomoze pokazuje umjereni edem i hiperemiju crijevne sluznice i, u manjoj mjeri, žučne kese. Ligature se određuju duž linije fistule (slika 30). Prohodnost anastomoze nije narušena.

Histološki pregled. U području anastomoze, sluznice i mišićne membrane crijeva i žučne kese su edematozne, njihovi sudovi su punokrvni. Spoj je ispunjen fibrinom, krvnim elementima, posebno leukocitima s kolabirajućim jezgrama. Oko niti je uočeno nakupljanje leukocita i makrofaga koji prodiru između pojedinačnih vlakana (Sl. 31).

Sažetak. Nedostatak zapažanja u ovoj skupini životinja ne dopušta donošenje dalekosežnih zaključaka, međutim, mora se naglasiti da unatoč izraženim upalnim promjenama u području bilijarno-intestinalne anastomoze, prohodnost potonje nije poremećena. .

Pod nadzorom su bila 4 psa.

Rendgenski pregled (izvršen na dvije životinje prije uklanjanja iz eksperimenta). Kontrastno sredstvo (urografin) je uvedeno u intestinalnu petlju sa Rouxom kroz kateter instaliran tokom operacije. Na rendgenskim snimcima urađenim nakon toga vidljiv je prolaz kontrastnog sredstva kroz crijeva, nema refluksa kontrasta kroz anastomozu u žučnu kesu (Sl. 32).

makroskopska studija. U trbušnoj duplji nema slobodne tečnosti. Postoje labave adhezije u subhepatičnoj regiji. Anastomoza je u svim slučajevima bila hermetička. Prolaz žuči u crijeva je slobodan. Žučna kesa kolabirala. Postoji blagi otok ivica anastomoze (Sl. 33).

Studija boje (izvedena na dvije životinje). Boja (briljantno zelena) uvedena u petlju jejunuma, anastomoziranu sa žučnom kesom, nalazi se u lumenu creva i ne ulazi u žučnu kesu (Sl. 34 a, b.).

Histološki pregled. Sluzokoža žučne kese i crijeva su blago edematozna. Submukozni sloj je zadebljan. Spoj zidova ispunjen je zrelim granulacionim tkivom bogatim krvnim sudovima i ćelijskim elementima (Sl.35, Sl.36). U dijelovima anastomoze određuje se šavni materijal. Oko niti javlja se ćelijska reakcija u obliku granuloma, koji se sastoji od malog broja leukocita, limfoidnih ćelija, makrofaga i, duž periferije, kružno lociranih fibroblasta sa malim snopićima kolagenih vlakana.

Sažetak. U većini eksperimenata ova grupa životinja je pokazala umjereni edem tkiva u predjelu anastomoze, što neminovno dovodi do određenog smanjenja njene veličine, ali zbog dovoljne širine anastomoze, kada se primjenjuje, prohodnost anastomoze anastomoza ostaje dobra, žučna hipertenzija nije uočena, a valvularna funkcija anastomoze je očuvana.

Rendgenski pregled (izvršen na dvije životinje prije uklanjanja iz eksperimenta). Nema refluksa kontrastnog sredstva u žučnu kesu kroz anastomozu (slika 37).

makroskopska studija. Nađene su labave adhezije između jetre i omentuma. Anastomoza izgleda kao praznina sa poluovalnim listićem (Sl. 38). Sluzokoža u području fistule obnavlja svoj kontinuitet. Praktično nema edema sluzokože. U području prijelaza žučne kese u crijevo počinje se vizualizirati ožiljak. Prolaz žuči je slobodan.

Studija boje (izvedena na dvije životinje). Kada je boja ubrizgana u odvojenu petlju crijeva, nije otkriven refluks kontrastnog sredstva u žučnu kesu.

Histološki pregled. Spoj žučne kese sa crijevom prekriven je novonastalom sluznicom, dublje u ovoj zoni je mlado vezivno tkivo bogato krvnim žilama (Sl. 39). Višejezgarni makrofagi i fibroblasti bez perifokalne upale nalaze se oko niti koje su pale u rez.

Sažetak. U ispitivanoj grupi životinja, do kraja druge sedmice, makro- i mikroskopski, dolazi do smanjenja upale tkiva u području anastomoze, čime se poboljšava njena prohodnost, pojavljuju se prvi znaci ožiljaka duž linije fistule. Funkcija zalistaka i oblik anastomoze su očuvani, nije bilo refluksa kontrastnog sredstva u žučnu kesu. 30 dana

Pod opservacijom su bile 4 životinje.

Rendgenski pregled (urađen na dvije životinje prije nego što su izvučene iz eksperimenta) Nije otkriven refluks kontrastnog sredstva iz crijeva u žučnu kesu kroz superponiranu fistulu (Sl. 40).

makroskopska studija. Petlje tankog crijeva nisu deformirane. Anastomoza je zapečaćena. Oblik fistule je isti.Na makropreparaciji se konstatuje odsustvo edema i upale u području anastomoze. Postoje znakovi ožiljaka u području uglova anastomoze, u jednom od eksperimenata potonji se smanjio za otprilike 1/3 (Sl. 41).