Gdje se nalaze bifurkacijski limfni čvorovi? Razvoj tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova

Kalcifikacije u limfnim čvorovima i žarištima plućne tuberkuloze najčešći su nalaz u svakodnevnoj rendgenskoj praksi. Kalcifikacije limfnih čvorova su toliko često povezane s tuberkuloznim lezijama da je njihovo otkrivanje, zajedno s biološkim reakcijama, dokaz specifičnih infekcija. Kalcifikacije se najčešće uočavaju u bronhijalnim limfnim čvorovima, rjeđe u cervikalnim, mezenteričnim, aksilarnim.

Kalcifikacije bronhijalnih limfnih čvorova u gotovo svim slučajevima su rezultat specifičnog limfadenitisa. Kalcifikacije mezenteričnih limfnih čvorova su manje česte zbog rjeđih lezija u odnosu na bronhijalne čvorove i nepovoljnih fizičkih uslova za otkrivanje tokom rendgenskog pregleda.

Limfni čvorovi su zahvaćeni uglavnom sekundarno, širenjem procesa iz primarnog žarišta, na primjer, kada su bronhijalni čvorovi zahvaćeni iz primarnog plućnog procesa, mezenterični - iz primarnog enteralnog. Od bronhijalnih čvorova najčešće su zahvaćeni čvorovi bifurkacije i desni traheobronhijalni čvorovi.

Uz povoljan tok procesa, zahvaćeni limfni čvorovi naknadno prolaze kalcifikaciju. Koliko brzo se pojavljuju naslage soli kreča u tuberkuloznim žarištima? Feragutovi eksperimenti na životinjama dokazali su da se kalcifikacije u žarištima plućne tuberkuloze javljaju u roku od 2 do 5 mjeseci nakon infekcije, ali se radiološki otkrivaju znatno kasnije. AE Prozorov smatra da se kalcifikacija u tuberkuloznom žarištu pojavljuje tek nakon 9 - 15 mjeseci nakon početka procesa. Kleinshmidt utvrđuje najraniji period kalcifikacije mezenteričnih žlijezda 20 mjeseci nakon infekcije. Drugi autori [Kuss, Gon] su pronašli kalcifikacije u primarnom tuberkuloznom žarištu kod djece uzrasta od 11 i 17 mjeseci. U našim zapažanjima, sjene kalcifikacija u plućnom žarištu i limfnom čvoru u primarnom kompleksu pronađene su godinu dana ili nešto kasnije nakon početka procesa.

Kalcifikacije cervikalnih limfnih čvorova

Kalcifikacije cervikalnih limfnih čvorova su posljedica teškog tuberkuloznog limfadenitisa. Mehanizam nastanka takvog limfadenitisa zamišljen je kao unošenje infekcije hematogenim ili limfogenim putem iz bilo kojeg tuberkuloznog žarišta. Najvjerovatniji limfogeni put je iz grupe zahvaćenih bronhijalnih čvorova.

Nije uvijek moguće odrediti primarni tuberkulozni fokus čak i uz vrlo temeljit pregled, stoga limfadenitis na vratu često djeluje kao neovisna bolest. Kalcificirani cervikalni limfni čvorovi često se slučajno nalaze na rendgenskim snimcima vratne kičme ili grudnog koša. Kliničke manifestacije limfadenitisa u ovom trenutku obično su odsutne, u anamnezi su nejasne informacije da je u djetinjstvu bilo bolova i otoka u vratu ili fistulama.

Kalcificirani cervikalni limfni čvorovi pojavljuju se na radiografiji u obliku gustih žarišnih sjena mrvičaste prirode, s neravnim konturama različitih veličina - do lješnjaka i više. Sjene se nalaze u većini slučajeva s obje strane kralježnice, blago se povlačeći od nje, u uzdužnom smjeru do ključnih kostiju i s prijelazom na pazuhe. Kalcifikacije su izražene različito: u obliku ili gusto lociranih gustih žarišta u obliku uzdužnih konglomerata, ili rijetko raspršene u lancu malih žarišta (sl. 111, 112). Jednostrane kalcifikacije limfnih čvorova su rijetke.


Rice. 111. Kalcifikacija cervikalnih limfnih čvorova.


Rice. 112. Uobičajene kalcifikacije limfnih čvorova vrata, supraklavikularne i aksilarne regije. Vijenci kalcificiranih limfnih čvorova vidljivi su na obje strane vrata.

Makroskopski, kalcificirani čvorovi su ili tvrde, kamenite ili meke, siraste, mrvljive formacije. U dinamičkom rendgenskom posmatranju ponekad se primjećuju promjene u stepenu kalcifikacije limfnih čvorova. Dakle, sjene kalcifikacija mogu ili povećati broj i gustoću, ili smanjiti veličinu, pa čak i djelomično nestati.

Kalcifikacija bronhijalnih limfnih čvorova

Kalcifikacije bronhijalnih limfnih čvorova - čvorova korijena pluća - nastaju uglavnom kao rezultat primarnog tuberkuloznog procesa u plućima. Taloženje vapnenih soli u bronhijalnim limfnim čvorovima događa se gotovo istovremeno s onima u primarnom pneumoničnom žarištu (prema A. E. Prozorovu, 9-15 mjeseci nakon početka procesa). V. G. Shtefko u svojim studijama bilježi paralelizam u vremenu nastanka i zrcalni identitet u histostrukturi patoloških promjena u području primarne pneumonije i regionalnih limfnih čvorova.

Kalcifikacije bronhijalnih limfnih čvorova radiografski se razlikuju u zavisnosti od trajanja i težine. Na početku procesa, sjene kalcifikacija izgledaju kao male guste mrvičaste formacije smještene ili u središtu ili duž periferije gomoljastog čvora. U budućnosti, s povećanjem naslaga kamenca i smanjenjem upale u korijenu pluća, slika kalcifikacije se pojavljuje jasnije, u obliku jasnijih mrvičastih sjenki grupiranih u konglomerate. Količina kalcifikacije ne odražava uvijek veličinu limfnog čvora. Ponekad značajno uvećani čvor sadrži samo male naslage vapna. Ipak, kalcifikacija značajne veličine, sa svojom izolacijom, može ukazivati ​​i na veličinu čvora.

Kalcifikacija limfnog čvora pretežno zadržava mrvičast izgled, ima neravne konture, što je karakteristično i razlikuje ga od sjena ortogradnih presjeka krvnih žila, koje se često pogrešno smatraju kalcificiranim čvorovima. Zaista, pri transiluminaciji grudnog koša, u bazalnim dijelovima plućnih polja određuju se guste sjene, vrlo slične sjenama kalcificiranih limfnih čvorova. Diferencijacija zahtijeva istraživanje u mnogim projekcijama. Sjene kalcifikacija ne gube gustoću ni u jednoj projekciji, dok sjene ortogradnih presjeka žila mijenjaju gustoću, položaj i oblik pri prvoj promjeni projekcije studije: poprimaju izduženi oblik, postaju manje guste. i idu dalje od korena pluća. Što se tiče ispravnog prepoznavanja kalcifikacija limfnih čvorova, njihove diferencijacije od sjena ortogradnih presjeka krvnih žila, značajnu ulogu odigrao je istraživački rad A. E. Prozorova.


Rice. 113. Topografija limfnih čvorova korijena pluća prema Sukennikovu.


Rice. 114. Topografija limfnih čvorova korijena pluća prema Engelu i Ruvieru.
1 - paratrahealno: 2 - traheo-bronhijalno; 3 - lukovi aorte; 4 - botalijanski kanal; 5 - broho-pulmonalni; 6 - bifurkacije.

Prilikom pregleda limfnih čvorova potrebno je jasno prikazati njihovu topografiju, što doprinosi pravilnom određivanju regionalnosti kalcifikacije u zavisnosti od lokalizacije primarnog plućnog žarišta. Među krečnjačkim shemama topografije limfnih čvorova, po svojoj jednostavnosti i poučljivosti ističu se sheme V. A. Sukennikova i Engela i Ruviera (sl. 113, 114). Prema Sukennikovovoj shemi razlikuju se četiri grupe limfnih čvorova: 1) paratrahealni, lokalizirani u tkivu s obje strane dušnika, koji na radiografiji odgovara prvom međurebarnom prostoru: 2) traheobronhijalni - u uglovima između dušnika i dušnika. glavni bronhi, projicirani na radiografiji medijalno od glava korijena pluća; 3) bronhopulmonalni - u glavnim bronhima i u početnim dijelovima velikih grana bronha 2. reda; projektovani su na radiografiji u predelu korena pluća; 4) bifurkacija - u uglu između divergencije glavnih bronha.

Kalcificirani bifurkacijski limfni čvorovi se najbolje vide pri pregledu grudnog koša u 2. kosoj poziciji. Ponekad se pojavljuju kao veliki konglomerat koji gura jednjak unazad (Sl. 115).


Rice. 115. Kalcificirani limfni čvorovi bifurkacijske grupe, komprimiraju i pomjeraju jednjak.

Topografska shema Engelovih i Ruviereovih limfnih čvorova je složenija i detaljnija. Sukenikovljeva shema je jednostavnija od Engelove i Rouviereove, laka za pamćenje i vrlo zgodna u praktičnom radu, a u potpunosti zadovoljava istraživača u naučnom radu. A. E. Prozorov uzima iz Engelove i Ruvierove sheme samo čvorove botalijanskog kanala i luka aorte koji su odsutni u shemi Sukennikova.

U literaturi se opisuju školjkaste kalcifikacije u predjelu korijena pluća – kalcifikacije bronhijalnih limfnih čvorova, koje se pojavljuju kao višestruke prstenaste sjene zbog svojih kalcifikacija duž periferije. Ovakve kalcifikacije mnogi autori povezuju sa silikozom ili silikotuberkulozom.

Mehanizam njihovog nastanka objašnjava se centripetalnom limfostazom zbog okluzije medijastinalnih limfnih sudova kao rezultat razvoja fibroznih promena u plućima i limfnim čvorovima. U rijetkim slučajevima takve se kalcifikacije uočavaju kod silikoze i u intraabdominalnim periaortalnim limfnim čvorovima.

Kalcifikacija mezenteričnih limfnih čvorova

Kalcifikacija mezenteričnih limfnih čvorova je pretežno posljedica enteralnog primarnog tuberkuloznog procesa, slično kalcizaciji bronhijalnih limfnih čvorova tokom kalcifikacije u plućnom tkivu.

Histološke promjene u limfnim mezenteričnim čvorovima u primarnoj intestinalnoj leziji identične su onima u bronhijalnim čvorovima u plućnoj lokalizaciji procesa. Uz pojavu fibroze, hijalinoze i nekroze u limfnim čvorovima, dolazi do taloženja vapnenih soli prvo u njihovim perifernim, a potom i centralnim dijelovima. U kalcificiranim masama limfnih čvorova ponekad se određuje formiranje koštanog tkiva, često s razvojem prave koštane srži. Primarni tuberkulozni intestinalni žarište se u većini slučajeva razvija u donjem ileumu, odakle se proces širi limfnim putevima do mezenteričnih limfnih čvorova.

Neki autori [I. V. Davydovsky, Weitzke, Gerdeger] smatraju da se kalcifikacija mezenteričnih limfnih čvorova također opaža kod tifusne groznice, drugi (Geyser, Kadrnka, Badre) - kod dizenterije i. Međutim, slučajevi ovakvih kalcifikacija su vrlo rijetki, dok je tuberkulozna etiologija kalcifikacija mezenteričnih žlijezda toliko česta da se „može složiti s autorima koji tvrde da je prisustvo kalcificiranih mezenteričnih čvorova jednako dijagnozi: tuberkulozni mezenterični limfadenitis“ (A. A. Zeitlin).

Tragični eksperiment u Lübecku pružio je priliku za detaljno proučavanje kalcifikacije mezenteričnih limfnih čvorova. U gradu Lübecku 1930. godine, tokom Calmette beckagea, 251 dijete je greškom dobilo virulentnu kulturu tuberkuloznih mikobakterija. Većina djece bila je izložena intraintestinalnoj infekciji tuberkulozom. Kleinshmidt je 12 godina nakon ove infekcije uočio kalcifikacije mezenteričnih limfnih čvorova kod 104 od 130 pregledane djece koja su bila podvrgnuta procesu intraintestinalne tuberkuloze.

Ovako visoka učestalost kalcifikacije mezenteričnih čvorova mora se objasniti masivnim unošenjem infekcije u crijeva, što je teško moguće u prirodnim uvjetima života. Kalcifikacije mezenteričnih čvorova nastaju 2,5 - 3 godine nakon infekcije, u nekim slučajevima i kasnije. Najraniji period pojave kalcifikacija procijenjen je na 1 godinu i 8 mjeseci.

U praktičnom rendgenskom radu, često i potpuno nerazumno, svaka kalcifikacija lokalizirana u trbušnoj šupljini izvan poznatih organa tumači se kao kalcifikacija limfnog čvora. Prepoznavanje kalcifikacije mezenteričnih čvorova treba se temeljiti na nizu specifičnih karakteristika: mnoštvu sjena, lokalizaciji, pokretljivosti, prirodi kalcifikacije.

Na rendgenskom snimku, kalcificirani mezenterični čvorovi se pojavljuju kao višestruke nehomogene, šarene sjene, koje se približavaju kružnom obliku. Sjene nisu guste, mrvljive, fragmentirane. Kalcificirani veliki bronhijalni čvorovi mogu poslužiti kao prototip prirode kalcifikacije (sl. 116, 117). U primarnom crijevnom procesu obično postoji veći broj zahvaćenih regionalnih mezenteričnih čvorova nego u primarnom plućnom. To se manifestira mnogim žarištima kalcifikacije.


Rice. 116. Kalcifikacija mezenteričnih limfnih čvorova.


Rice. 117. Isto zapažanje. Promjena lokacije kalcificiranih limfnih čvorova.

Lokalizacija kalcificiranih mezenteričnih čvorova odgovara položaju mezenterija i određuje se u smjeru od desnog sakroilijakalnog zgloba koso prema lijevo i prema gore do lijevog ruba tijela 2. lumbalnog pršljena. Prema Kleinshmidtu, Janaszu i Remeu, najčešće kalcificirani mezenterični čvorovi nalaze se na lijevoj strani abdomena. Oštrije se uočavaju lokacije kalcificiranih čvorova - bilateralne, ujednačene i neravne, gušće desno, lokacije desno i u sredini i samo u sredini. Na rendgenskom snimku abdomena u lateralnoj projekciji, kalcificirani čvorovi se određuju u blizini kičme, što je karakteristično (Sl. 118).


Rice. 118. Kalcificirani mezenterični limfni čvorovi na rendgenskom snimku u lateralnoj projekciji.

Sjene kalcificiranih mezenteričnih čvorova su pokretne. Lako se pomiču palpacijom, što se utvrđuje transiluminacijom na trohoskopu. Njihove sjene na rendgenskim snimcima snimljenim u različito vrijeme pojavljuju se u različitim, nejednakim, položajima i grupama, što je, prema našim zapažanjima, vrlo karakteristična činjenica za njihovu dijagnozu. U nekim slučajevima, kalcificirani mezenterični čvorovi se mijenjaju u dinamici, podliježu obrnutom razvoju do potpunog gubitka vapna. Dakle, Bessau je primijetio potpuni nestanak sjenki kalcifikacija u mezenterijskim čvorovima tijekom cijele godine.

O kliničkoj vrijednosti kalcifikacija mezenteričnih čvorova i njihovom prepoznavanju postoje različita mišljenja. Da, sama
autori (Bessau, Bruger, Camerar) smatraju da se kalcifikacije čvorova mogu razviti neprimjetno, da nemaju poseban klinički značaj, da se ne manifestuju kliničkim simptomima i da se otkrivaju samo slučajno tokom rendgenskog pregleda. Zaista, kalcifikacije mezenteričnih čvorova ukazuju na završetak nekada burnog procesa. Ipak, neki autori su primijetili neugodne kliničke simptome s kalcificiranim mezenteričnim čvorovima. Ross Golden je primijetio spazmodične pojave u tankom crijevu s kalcificiranim mezenterijskim čvorovima, ponekad totalne grčeve u grupi njegovih petlji, što je uzrokovalo kašnjenje u prolazu kontrastne suspenzije. Kalcificirani mezenterični čvorovi pronađeni u našim studijama također su manifestirali simptome bola u trbušnoj šupljini, što je bio razlog za rendgenske studije. Pažljivo uzeta anamneza često ukazuje na ozbiljnu bolest u prošlosti.

A. A. Zeitlin smatra da kalcificirani mezenterični limfni čvorovi zahtijevaju veliku pažnju - uostalom, uz kalcificirane, mogu postojati i meki kazeozni čvorovi, koji su potencijalni izvori novih manifestacija infekcije. Autor je također uočio simptome boli u nekim slučajevima kalcificiranih mezenteričnih čvorova.

Mezenterični limfni čvorovi u patološkim stanjima značajno se povećavaju, mogu doseći veličinu šake odrasle osobe (Brosovsky). Jasno je da su tako značajno uvećani limfni čvorovi dostupni za kliničku dijagnozu palpacijom (otkrivanje gustih formacija u trbušnoj šupljini).

Rentgenska dijagnoza kalcificiranih mezenteričnih limfnih čvorova nije uvijek laka. Zahtijeva diferencijaciju sa mnogim intraabdominalnim kalcifikacijama odgovarajuće lokalizacije: kalcifikacijama nadbubrežnih žlijezda, para-aortalnih limfnih čvorova, pankreasnih kamenaca, uropoetskog sistema, vaskularnih kalcifikacija. Postoje slučajevi kada je kalcifikacija mezenteričnog limfnog čvora uzeta za kamenac u bubregu i urađena nefrektomija. Takve greške su moguće ako se ne uzmu u obzir svi karakteristični znakovi kalcifikacije čvorova, klinička slika.

U para-aortalnim limfnim čvorovima, ponekad sa silikozom, nalaze se takozvane školjkaste kalcifikacije - kalcifikacije duž periferije uvećanih limfnih čvorova, koje se pojavljuju kao prstenaste sjene. Često se kombinuju sa istim kalcifikacijama bronhijalnih čvorova, što je diferencijalni znak njihovog netuberkuloznog porekla.

Robin Smithuis
Radiološki odjel bolnice Rijnland u Leiderdorpu, Nizozemska

Ovo je ažuriranje članka iz 2007. koji je koristio Mountain-Dresler regionalnu podjelu limfnih čvorova za stadijaciju raka pluća (MD-ATS grafikoni) (1).
Kako bi se pomirile razlike između Naruke i MD-ATS klasifikacije, 2009. godine Međunarodno udruženje za proučavanje raka pluća (IASLC) predložilo je klasifikaciju za regionalne limfne čvorove.
Ovaj članak pruža ilustracije i CT slike za bolje razumijevanje ove klasifikacije.

2009 IASLC klasifikacija regionalnih limfnih čvorova

supraklavikularni limfni čvorovi
1 Donji vratni, supraklavikularni i limfni čvorovi zareza sternuma (lijevo i desno).
Nalaze se s obje strane srednje linije dušnika u donjoj trećini vrata i supraklavikularnim regijama, gornja granica je donji rub krikoidne hrskavice, donja je klavikula i jugularni zarez drške prsne kosti.

Gornji medijastinalni limfni čvorovi 2-4
2L Lijevi gornji paratrahealni se nalaze duž lijevog zida dušnika, od gornje ivice manubrijuma sternuma do gornje ivice luka aorte.
2R Desne gornje paratrahealne vene nalaze se uz desni zid dušnika i ispred traheje do njenog lijevog zida, od nivoa gornjeg ruba manubrijuma sternuma do donjeg zida lijeve brahiocefalne vene u predjelu ukrštanja sa dušnikom.
3A Prevaskularni limfni čvorovi ne graniče sa dušnikom kao čvorovi grupe 2, već se nalaze anteriorno od krvnih žila (od zadnjeg zida sternuma do prednjeg zida gornje šuplje vene s desne strane i prednjeg zida lijeve karotidne arterije na lijevo)
3P Prevertebralni (retrotrahealni) se nalaze u stražnjem medijastinumu, ne graniče s trahejom kao čvorovi grupe 2, već su lokalizirani posteriorno od jednjaka.
4R Donji paratrahealni deo od preseka donjeg ruba brahiocefalne vene sa dušnikom do donje granice nesparene vene, duž desnog zida traheje do njenog levog zida.
4L Inferiorni paratrahealni od gornjeg ruba luka aorte do gornje ivice lijeve glavne plućne arterije

Limfni čvorovi aorte 5-6
5. Subaortni limfni čvorovi nalaze se u aortopulmonalnom prozoru, bočno od arterijskog ligamenta, ne nalaze se između aorte i plućnog debla, već lateralno od njih.
6. Para-aortni limfni čvorovi leže anteriorno i lateralno od ascendentne aorte

Donji medijastinalni limfni čvorovi 7-9
7. Subkarinalni limfni čvorovi.
8. Paraezofagealni limfni čvorovi. Limfni čvorovi ispod nivoa karine.
9. Čvorovi plućnog ligamenta. Leže unutar plućnog ligamenta.

Korijenski, lobarni i (sub)segmentni limfni čvorovi 10-14
Sve ove grupe pripadaju N1 limfnim čvorovima.
Čvorovi korijena pluća nalaze se duž glavnog bronha i žila korijena pluća. Desno se protežu od donjeg ruba nesparene vene do područja podjele na lobarne bronhe, s lijeve strane - od gornjeg ruba plućne arterije.

Sistematizacija limfnih čvorova pluća i medijastinuma

1. Supraclavikularni limfni čvorovi
Ova grupa uključuje donje cervikalne, supraklavikularne i limfne čvorove zareza sternuma.
Gornja granica: donja granica krikoidne hrskavice.
Donja granica: ključna kost i jugularni zarez manubrijuma sternuma.
Srednja linija dušnika je granica između desne i lijeve grupe.

2R. Desni gornji paratrahealni limfni čvorovi
Nalaze se na lijevom zidu dušnika.

Donja ivica: presjek donjeg ruba brahiocefalne vene sa trahejom.

2L. Lijevi gornji paratrahealni limfni čvorovi
Gornja granica: gornja ivica manubrijuma grudne kosti.
Donja ivica: gornja ivica luka aorte.

Slika lijevo prikazuje 2 limfna čvora ispred traheje, odnosno 2R, vidljiv je i mali prevaskularni limfni čvor 3A grupe.

3. Pravaskularni i prevertebralni limfni čvorovi
Limfni čvorovi grupe 3 nisu u blizini traheje, za razliku od limfnih čvorova grupe 2.
Dijele se na:
3A ispred krvnih žila
3P iza jednjaka/prevertebralnog
Nisu dostupni uz medijastinoskopiju. 3P grupa može biti dostupna na transezofagealnoj ehokardiografiji.

Na slici lijevo, 3A je čvor u prevaskularnom prostoru. Obratite pažnju i na paratrahealne čvorove koji se nalaze ispod desno, koji pripadaju grupi 4R.

4R. Desni donji paratrahealni limfni čvorovi
Gornja granica: presjek donjeg ruba lijeve brahiocefalne vene sa trahejom.
Donja granica: donja granica nesparene vene.
4R čvorovi se protežu do lijeve ivice traheje.

4L. Lijevi donji paratrahealni limfni čvorovi
4L čvorovi koji se nalaze lijevo od lijevog zida dušnika, između horizontalnih linija povučenih u odnosu na gornji zid luka aorte i linije koja prolazi kroz lijevi glavni bronh na nivou gornjeg ruba bronha gornjeg režnja . Uključuju paratrahealne čvorove koji se nalaze medijalno od arterijskog ligamenta.
Čvorovi 5. grupe (aortopulmonalni prozor) nalaze se prema van od arterijskog ligamenta.

Slika lijevo je iznad nivoa karine. Lijevo od traheje 4L čvorovi. Imajte na umu da se nalaze između plućnog trupa i aorte, ali ne u aortopulmonalnom prozoru, jer leže medijalno od ligamentum arteriosus. Limfni čvorovi lateralno od plućnog trupa pripadaju grupi 5.

5. Subaortni limfni čvorovi
Subaortni ili aortopulmonalni prozor se nalazi prema van od arterijskog ligamenta i proksimalno od prve grane lijeve plućne arterije i leži unutar medijastinalne pleure.

6. Para-aortni limfni čvorovi
Para-aortni limfni čvorovi leže ispred i izvan ascendentne aorte i između gornjeg i donjeg ruba luka aorte.

7. Subkarinalni limfni čvorovi
Ovi limfni čvorovi se nalaze ispod nivoa bifurkacije dušnika (carina), ali ne pripadaju donjem režnju bronha i arterija. Desno se nalaze kaudalno od donjeg zida srednjeg bronha. Na lijevoj strani, nalaze se kaudalno od gornjeg zida bronha donjeg režnja.
Lijevi limfni čvor 7 grupa desno od jednjaka.

8. Paraezofagealni limfni čvorovi
Ovi limfni čvorovi su inferiorni u odnosu na subkarinalne limfne čvorove i protežu se kaudalno do dijafragme.
Na slici lijevo, ispod nivoa karine, desno od jednjaka, prikazan je limfni čvor grupe 8.

PET slika na lijevoj strani pokazuje akumulaciju 18P-deoksiglukoze u čvoru grupe 8. Odgovarajuća CT slika pokazuje da ovaj limfni čvor (plava strelica) nije uvećan. Vjerovatnoća da postoji metastatska lezija u ovom čvoru je izuzetno velika, jer je specifičnost PET-a veća od mjerenja veličine limfnih čvorova.

9. limfni čvorovi plućnog ligamenta
Ovi limfni čvorovi leže unutar plućnog ligamenta, uključujući i duž donje plućne vene. Plućni ligament je predstavljen duplikacijom medijastinalne pleure koja pokriva korijen pluća.

10. limfni čvorovi korijena pluća
Limfni čvorovi korijena nalaze se proksimalno od lobarnih čvorova, ali distalno od medijastinalne duplje i čvorova srednjeg bronha desno.
Svi limfni čvorovi grupa 10-14 su N1 čvorovi, jer se nalaze izvan medijastinuma.

Grupe limfnih čvorova na aksijalnoj kompjuterizovanoj tomografiji








1. Limfni čvorovi zareza grudne kosti vidljivi su samo na ovom nivou i iznad njega
2. gornji paratrahealni limfni čvorovi: ispod klavikula, desno iznad ukrštanja donjeg ruba lijevog brahiocefaličnog stabla i traheje, a lijevo iznad luka aorte
3. Prevaskularni i retrotrahealni: anteriorno od krvnih žila (3A) i prevertebralno (3P)
4. Donji paratrahealni: ispod gornje ivice luka aorte do nivoa glavnog bronha
5. Subaortni (aortopulmonalni prozor): limfni čvorovi izvan arterijskog ligamenta ili izvan aorte ili lijeve plućne arterije.
6. Para-aorta: čvorovi koji leže anteriorno i prema van od ascendentne aorte i luka aorte ispod gornjeg ruba luka aorte.
7. Subkarinalni limfni čvorovi.
8. Paraezofagealni limfni čvorovi (ispod karine).
9. Limfni čvorovi plućnog ligamenta: leže unutar plućnog ligamenta.
10-14 limfnih čvorova N1

Medijastinoskopija i transezofagealni ultrazvuk
Limfni čvorovi dostupni za biopsiju tokom medijastinoskopije: gornji paratrahealni čvorovi grupe 2L i 2R, desni i lijevi donji paratrahealni limfni čvorovi grupa 4R i 4L, subkarinalni limfni čvorovi grupe 7. Grupa 1 se nalazi iznad suprasternalnog zareza i nije dostupna tokom rutinske medijastinoskopije.

Produžena medijastinoskopija
Tumori lijevog gornjeg režnja mogu metastazirati u subaortne (grupa 5) i paraaortne limfne čvorove (grupa 6). Ovi čvorovi nisu dostupni za biopsiju tokom rutinske medijastinoskopije. Proširena medijastinoskopija je alternativa parasternalnoj medijastinotomiji. Ova procedura se rjeđe koristi zbog većeg rizika od komplikacija.

Aspiraciona biopsija tankom iglom pod ultrazvučnim nadzorom
Može se primijeniti na sve limfne čvorove dostupne za ultrazvučno snimanje iz jednjaka. Posebno je omogućen pristup limfnim čvorovima donjeg medijastinuma (7-9 grupa). Osim toga, s ovom vrstom studije, lijevi režanj jetre i lijeva nadbubrežna žlijezda su dostupni za snimanje.

Posljednje ažuriranje: 04.01.2016

Književnost

  1. Klasifikacija regionalnih limfnih čvorova za stadijum raka pluća od strane CF Mountain i CM Dreslera. Sanduk 111: 1718-1723.
  2. Valerie Rusch i dr. IASLC projekat za stadijume raka pluća: Predlog za novu međunarodnu mapu limfnih čvorova u predstojećem sedmom izdanju TNM klasifikacije za rak pluća. Journal of Thoracic Oncology 2009; 4(5): 568-577.
  3. Konvencionalna medijastinoskopija Paul De Leyn i Toni Lerut. u Multimedijalnom priručniku kardiotorakalne hirurgije
  4. Christian Lloyd, Gerard A.Silvestri, Gerard A.Silvestri. Medijastinalni stadij karcinoma pluća bez malih ćelija
  5. J. T. Annema, K. F. Rabe. Najsavremenije predavanje: EUS i EBUS u plućnoj medicini. endoskopija 2006; 38:118-122.
  6. Reginald F. Munden, Stephen S. Swisher, Craig W. Stevens, David J. Stewart. Snimanje pacijenata sa nesitnim karcinomom pluća, šta kliničar želi da zna. Radiology 2005; 237:803-818.
Limfni sistem pluća se sastoji od limfnih kapilara, limfnih sudova i limfnih čvorova. U plućima postoje dvije mreže limfnih kapilara - površinske i duboke. Površna mreža se nalazi u visceralnoj pleuri, a duboka u plućnom parenhimu. Obje mreže široko anastoziraju jedna s drugom i formiraju jednu limfokapilarnu mrežu. Limfne kapilare unutar plućnih lobula i između njih, oko bronhiola i krvnih žila, u submukoznom sloju bronha formiraju unutarorganske limfne pleksuse i, povezujući ih, limfne žile pluća. Nadalje, limfni sudovi formiraju kolektore i duž toka intrapulmonalnih krvnih žila usmjeravaju se na intraorganske (bronhopulmonalne) i vanorganske limfne čvorove.

Prečnici limfnih čvorova su vrlo varijabilni - od 1 do 50 mm. Izvana je limfni čvor prekriven kapsulom vezivnog tkiva iz koje unutra ulaze tanke trabekule. Oni dijele na odjeljke limfoidni parenhim čvora, u kojem se razlikuju slojevi kore i medule.
U kortikalnom sloju nalaze se zaobljeni limfoidni čvorovi u kojima dominiraju B-limfociti, a na granici sa medulom - T-limfociti. Čitav parenhim limfnog čvora prožet je sinusima. Žile koje dovode limfni tok u subkapsularni sinus. Limfa zatim prolazi kroz finu petljastu mrežu sinusa u meduli. Ova mreža se sastoji od retikularnih vlakana, limfocita (uglavnom B-tipa), makrofaga, plazme i drugih ćelija. Odliv limfe iz limfnog čvora vrši se kroz portalni sinus, iz kojeg se limfne žile šalju u druge limfne čvorove ili kanale. Prilikom prolaska kroz retikularni ćelijski sistem sinusa limfnog čvora, limfa se filtrira. Zadržavaju se čestice mrtvih ćelija, čestice prašine, duvanska prašina, tumorske ćelije, MBT.

Limfni čvorovi su sastavni dio imunog sistema i igraju važnu ulogu u antituberkuloznom i antitumorskom imunitetu. MBT, u zavisnosti od stepena anti-tuberkulozne imunosti, podležu potpunoj ili nepotpunoj fagocitozi u limfnim čvorovima.
Intraorganski bronhopulmonalni limfni čvorovi nalaze se na mjestima podjele bronha i međusobno su povezani internodalnim limfnim žilama. Ukupan broj intraorganskih limfnih čvorova varira u velikoj mjeri - od 4 do 25. Prečnici limfnih čvorova također variraju u velikoj mjeri - od 1 do 26 mm. Postoje bronhopulmonalni, bifurkacioni (donji traheobronhijalni), paratrahealni (gornji traheobronhijalni) limfni čvorovi. Ekstraorganski bronhopulmonalni limfni čvorovi nalaze se u predjelu korijena pluća, oko glavnih bronha i krvnih žila, u plućnom ligamentu i međusobno su povezani kratkim internodalnim limfnim žilama. Limfni sudovi jednjaka, srca i dijafragme također se ulijevaju u ove limfne čvorove.

Iz ekstraorganskih bronhopulmonalnih limfnih čvorova, eferentne limfne žile su usmjerene uglavnom na bifurkacijske čvorove. U nekim slučajevima, eferentne žile mogu drenirati direktno u torakalni kanal, paraezofagealne ili preaortokarotidne limfne čvorove.
Broj bifurkacijskih limfnih čvorova varira od 1 do 14, a njihov promjer varira od 3 do 50 mm. Najveći limfni čvor se obično nalazi ispod desnog glavnog bronha. Eferentne limfne žile bifurkacijskih čvorova usmjerene su prema gore duž glavnih bronha i dušnika do paratrahealnih limfnih čvorova. U većini slučajeva se istovremeno ulijevaju i u desni i u lijevi paratrahealni limfni čvor, često u cervikalne, a ponekad i u desno jugularno stablo ili u desni venski ugao, nastao spajanjem desne unutrašnje jugularne i subklavijske vene. Paratrahealni limfni čvorovi nalaze se desno i lijevo u tupom kutu između dušnika i odgovarajućeg glavnog bronha i šire se u lancu duž lateralnog ruba dušnika do nivoa subklavijske arterije. Njihov broj varira od 3 do 30, a prečnik im varira od 2 do 45 mm desno i od 2 do 20 mm lijevo.

Iz desnih paratrahealnih limfnih čvorova eferentne limfne žile idu do vrata i u većini slučajeva se ulijevaju u desno jugularno trup ili u desni venski ugao.
Mnogo rjeđe se ulijevaju u druge usko raspoređene limfne čvorove ili direktno u torakalni kanal. S lijeve strane, eferentne limfne žile iz paratrahealnih limfnih čvorova u pravilu se ulijevaju u torakalni kanal, rjeđe u desne traheobronhijalne limfne čvorove. Limfa iz pluća i bronha kroz limfne čvorove medijastinuma uglavnom ulazi kroz torakalni kanal i u manjoj količini kroz desno jugularno limfno stablo u venski krevet. Međutim, uz blokadu limfnog trakta, povećanje venskog pritiska ili promjene intratorakalnog tlaka, moguć je i periodični retrogradni protok limfe.

U medicinskoj praksi poznati su sljedeći načini širenja malignih neoplazmi:

  • limfogeno;
  • hematogeni;
  • mješovito.

Limfogene metastaze karakteriziraju prodiranje tumorskih stanica u limfni sud, a zatim protok limfe do obližnjih ili udaljenih limfnih čvorova. Epitelni karcinomi (npr. melanom) imaju veću vjerovatnoću da se šire limfogenim putem. Tumorski procesi u unutrašnjim organima: želudac, debelo crijevo, larinks, materica - mogu tako stvoriti metastaze u limfnim čvorovima.

Hematogeni put se odnosi na širenje tumorskih procesa uz pomoć protoka krvi iz zahvaćenog organa u zdrav. Štaviše, limfogeni put dovodi do regionalnih (bliskih zahvaćenom organu) metastaza, a hematogeni put potiče širenje zahvaćenih ćelija u udaljene organe. Limfogene metastaze su dobro proučene, što omogućava prepoznavanje većine tumora u početnoj fazi i pravovremenu medicinsku pomoć.

U zoni vrata, limfni čvorovi formiraju sakupljač koji akumulira limfu koja dolazi iz organa glave, prsne kosti, gornjih udova, kao i iz peritoneuma, trupa i nogu. Doktori su ustanovili obrazac između puta metastaza i toka limfnog kanala. S tim u vezi, u tumorskim procesima donje usne, prednjeg dijela jezika i usne šupljine, te gornje vilice otkrivaju se metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze na nivou brade i ispod vilice. Metastaze malignih neoplazmi stražnjih dijelova jezika, dna usne šupljine, štitne žlijezde, ždrijela i zona larinksa šire se na limfne čvorove zone vrata, odnosno na područje karotidnog neurovaskularnog snopa. Metastaze u limfnim čvorovima u području iznad ključne kosti (izvan sternokleidomastoidnog mišića) često se razvijaju kod raka dojke ili pluća. Maligne neoplazme peritonealne regije metastaziraju u limfne čvorove iznad klavikule (unutar sternokleidomastoidnog mišića). Inguinalni limfni čvorovi sadrže metastaze kod karcinoma donjih ekstremiteta, područja sakruma i zadnjice, kao i vanjskih genitalija.

Metastaza se podrazumijeva kao sekundarna patološka lezija stanica koja raste u tkivima ljudskog tijela iz izvora primarne bolesti.

Funkcija limfnog sistema je održavanje metaboličkih procesa, kao i čišćenje (filtriranje) na ćelijskom nivou, kao dodatak kardiovaskularnom sistemu. Limfni čvorovi se spajaju u grupe u skladu s lokalizacijom u ljudskom tijelu i služe za proizvodnju limfocita - imunoloških stanica koje se bore protiv štetnih stranih mikroorganizama koji ulaze u tijelo.

Razlozi koji utiču na razvoj metastaza:

  • faktor starosti (metastaze se češće pojavljuju u starijoj dobi);
  • razvoj popratnih bolesti (kronične, slabljenje obrambenih snaga organizma);
  • veličina i lokalizacija početnog fokusa maligne neoplazme (prisutnost velikog tumora povećava mogućnost metastaza);
  • širenje tumorskih ćelija (urast malignih tumora u zid organa je najopasniji i često izaziva metastaze od neoplazme koje rastu u lumen organa).

Simptomi metastaza u limfnim čvorovima

Međunarodna klasifikacija tumora malignog tipa definiše metastaze u limfnim čvorovima latiničnim slovom N. Stadij bolesti opisuje se brojem metastaza, a ne veličinom zahvaćenog tkiva. N-0 označava odsustvo metastaza, N-1 označava pojedinačnu metastazu čvorova pored neoplazme, N-2 - veliki broj metastaza regionalnih limfnih čvorova. Oznaka N-3 označava istovremeni poraz bliskih i udaljenih limfnih čvorova, što je svojstveno četvrtoj fazi tumorskog procesa.

Primarni simptomi metastaza u limfnim čvorovima su značajno povećanje veličine, što se utvrđuje vizualnim pregledom i palpacijom. Najčešće se diferenciraju promjene u cervikalnim, supraklavikularnim, aksilarnim i ingvinalnim limfnim čvorovima, koji imaju mekoelastičnu strukturu i bezbolni su.

Povećanje veličine limfnih čvorova često je praćeno gubitkom težine, a stanje bolesnika karakterizira opća slabost, anemija. Znakovi upozorenja su i temperatura, česte prehlade, neuroze, povećanje jetre, migrene, crvenilo kože. Pojava metastaza ukazuje na progresiju maligne neoplazme. Kod samoidentifikacije limfadenopatije (povećani limfni čvor), trebate se obratiti specijalistu bez samoliječenja.

Važno je napomenuti da se često metastaze u limfnim čvorovima prepoznaju ranije od izvora problema – malignog tumora.

Metastaze u limfnim čvorovima vrata

Tumori vratne regije su spojeni u malu, ali prilično raznoliku grupu u smislu kliničkih manifestacija. Neoplazme se uočavaju kako u samom organu (larinks, ždrijelo, jednjak, štitna žlijezda, itd.), tako i u mekim tkivima vrata koja nisu povezana s organom.

Glavni limfni kolektor nalazi se na vratu, a do stvaranja metastaza u njegovim čvorovima dolazi zbog oštećenja limforetikularnog tkiva, kao posljedica limfogranulomatoze, hematosarkoma, limfosarkoma, metastaza malignih tumora (Virchowova metastaza).

Metastaze u limfnim čvorovima vrata dovode do promjene oblika, veličine, strukture i ehogenosti čvorova. Limfogranulomatoza se najčešće (60% slučajeva) javlja sa metastazama u čvorove vrata. U ovom slučaju, patološki procesi se mogu uočiti u aksilarnim, ingvinalnim, medijastinalnim, kao i limfnim čvorovima retroperitonealne zone. Postoje slučajevi istovremenog oštećenja štitne žlijezde i limfnih čvorova vrata, što je klinički slično karcinomu štitne žlijezde sa metastazama u cervikalne čvorove.

Limfogranulomatoza češće pogađa pacijente od 20-30 godina ili osobe starije od 60 godina (obično muškarce). Primarna manifestacija bolesti je povećanje limfnog čvora ili grupe čvorova elastične konzistencije. Nadalje, uočeno je spajanje limfnih čvorova različite gustoće i veličine u jedan konglomerat. Bolesnici se žale na: opštu slabost, znojenje, svrab kože, temperaturu i nedostatak apetita. Klinička slika varira u zavisnosti od individualnog toka i stadijuma bolesti, pa opisani simptomi mogu biti nejasni ili potpuno odsutni.

Često se metastaze u limfnim čvorovima otkrivaju limfosarkomom. Čvorovi su uvećani i imaju gustu strukturu, a brzina unutrašnjih promjena u zahvaćenom konglomeratu može uzrokovati kompresiju susjednih organa za nekoliko sedmica. Prilikom pregleda pacijent može otkriti rast ingvinalnih i aksilarnih čvorova.

Uz maligne tumore glave i vrata (tumorski procesi jezika, pljuvačnih žlezda, štitaste žlezde, grkljana), metastaze u limfnim čvorovima vrata otkrivaju se kod karcinoma dojke, oštećenja pluća ili trbušnih organa, što ukazuje na četvrti stadijum bolesti.

Oko 30% situacija primarnih tumorskih procesa ostaje nediferencirano. Da bi se pacijent pregledao na prisustvo karcinoma vrata, koristi se dijagnostika uz pomoć anestezije. Rak štitnjače može imati latentni oblik, manifestirajući se samo kao metastaze u cervikalne limfne čvorove. Metoda palpacije i ultrazvuka ne otkriva uvijek guste neoplazme, stoga se široko koriste biopsije punkcije i ekscizije.

Metastaze u cervikalne limfne čvorove

Poraz cervikalnih limfnih čvorova - metastaze u cervikalnim limfnim čvorovima karakteriziraju uobičajeni simptomi:

  • značajan rast čvorova;
  • promjena oblika (konture su neravne, nejasne);
  • primjećuju se anehogene lezije.

Ultrazvučni pregled otkriva kršenje omjera poprečne i uzdužne veličine čvora ili razliku (manje od 1,5) između duge i kratke osi. Drugim riječima, ako limfni čvor dobije zaobljen oblik, onda je vjerojatnost njegovog poraza velika.

Procesi raka u limfnim čvorovima povećavaju sadržaj tečnosti u njima. Ultrazvučni pregled pokazuje zamućenje konture čvora. Kapsula limfnog čvora u ranoj fazi bolesti se još uvijek prepoznaje. Kako maligne ćelije rastu, konture se brišu, tumor raste u obližnja tkiva, a moguće je i da se nekoliko zahvaćenih limfnih čvorova spoji u jedan konglomerat.

Metastaze u cervikalnim limfnim čvorovima nastaju od limfoma, karcinoma pluća, gastrointestinalnog trakta, prostate ili dojke. Najčešće, kada se pronađu metastaze u limfnim čvorovima vrata, lokalizacija primarnog tumora je u gornjim dijelovima respiratornog ili probavnog sustava.

Povećanje limfnih čvorova na vratu javlja se kod sljedećih karcinoma:

  • kancerogeni procesi larinksa, jezika, oralne sluznice;
  • oštećenje štitne žlijezde;

Dijagnoza se postavlja putem punkcije ili ekscizijske biopsije. Metode liječenja su zračenje i kirurško uklanjanje zahvaćenog čvora.

Metastaze u limfnim čvorovima u preponama

Limfni čvorovi ingvinalne zone hvataju i uništavaju patogene mikroorganizme koji ulaze u limfni sistem iz karličnih organa (obično genitalnog područja) i donjih ekstremiteta. U samim ingvinalnim limfnim čvorovima mogu se formirati primarne maligne neoplazme ili limfomi.

Inguinalni limfni čvorovi se dijele na duboke i površne. Potonji se nalaze u području takozvanog "femoralnog trokuta" i na površini široke fascije bedra, njihov broj varira od četiri do dvadeset komada. Inguinalni čvorovi komuniciraju s tkivima donjih ekstremiteta, perineumom, prednjim zidom peritoneuma ispod pupka. Broj dubokih limfnih čvorova u preponama kreće se od jednog do sedam. Njihova lokacija je ispod površine ploče široke fascije bedra. Ovi čvorovi su međusobno povezani s limfnim žilama koje se nalaze na površini ingvinalne regije i duboko u femoralnoj zoni.

Bezbolni simptom s karakterističnim povećanjem veličine čvorova može ukazivati ​​na metastaze u limfnim čvorovima u preponama. Rast ingvinalnih limfnih čvorova javlja se kod sljedećih karcinoma:

  • lumbalni melanom ili rak kože donjih ekstremiteta;
  • maligna neoplazma u rektumu;
  • karcinom genitalija;
  • limfogranulomatoza (Hodgkinov limfom).

Slučajevi oštećenja ingvinalnih čvorova zahtijevaju temeljito ispitivanje stanja kože nogu, kao i organa koji se nalaze u maloj zdjelici i peritonealnoj šupljini. U dijagnostičke svrhe koriste se: kompjuterizovana tomografija (CT), kolonoskopija, cistoskopija, histeroskopija, FEGDS.

Metastaze u ingvinalne limfne čvorove

Limfni čvorovi ingvinalne zone prolaze limfu koja dolazi iz genitalija, dna rektuma i trbušnog zida, te donjih ekstremiteta. Prema lokaciji, čvorovi se dijele na površinske i duboke.

Maligne neoplazme nogu, sakro-glutealne zone, vanjskih genitalnih organa formiraju metastaze u ingvinalnim limfnim čvorovima. Limfni čvorovi imaju oblik zaobljenih pečata u ingvinalnim naborima. Čvorovi su čvrsto zalemljeni za obližnja tkiva i neaktivni su, što se opaža kada se pokušavaju pomaknuti.

Vrste raka koje uzrokuju otečene limfne čvorove u preponama:

  • melanom ili kancerozne lezije kože nogu (lumbalna zona);
  • onkologija rektuma;
  • maligne formacije genitalnog područja;
  • Hodgkinov limfom (limfogranulomatoza).

Početni razvoj limfogranulomatoze s lezijama limfnih čvorova u preponama je prilično rijedak (10%). Bolest karakterizira gubitak težine, nerazuman porast temperature, prekomjerno znojenje noću.

Prilikom pregleda doktor palpacijom klizećim kružnim pokretima pregleda limfne čvorove, prvo uzduž, a zatim popreko prepona, i prelazi u područje široke fascije bedra.

Metastaze u retroperitonealne limfne čvorove

Retroperitonealni prostor je područje abdomena iza zida potrbušnice, ograničeno peritoneumom, mišićima leđa, sakrumom, dijafragmom i bočnim zidovima abdomena. Limfni sistem retroperitonealnog prostora obuhvata regionalne limfne čvorove, krvne sudove i velike limfne kolektore, iz kojih nastaje torakalni limfni kanal.

Lokalizacija malignih novotvorina u peritonealnom području ima sljedeće simptome: povišena temperatura, grčeviti bolovi u trbuhu (pojavljuje se paroksizmalno), poremećaj stolice u vidu dijareje (rjeđe zatvor). Metastaze u retroperitonealnim limfnim čvorovima uočavaju se u tumorskim procesima zametnih stanica u testisu, bubrezima, karcinomu gastrointestinalnog trakta. Povećanje retroperitonealnih limfnih čvorova dovodi do jakih bolova u leđima zbog kompresije nervnih korijena, ponekad prekrivajući psoas mišić. Gastrointestinalni simptomi su česti i dolazi do dramatičnog gubitka težine.

Procjena stanja limfnih čvorova i organa retroperitonealnog prostora vrši se prema rezultatima ultrazvuka, kompjuterske i magnetne rezonancije. Ultrazvučno skeniranje pokazuje čvorove sa metastazama kao okrugle ili duguljaste, koje karakterišu jasne konture i homogenost strukture. CT metodom se utvrđuju metastaze u limfnim čvorovima po zaobljenom obliku, mekotkivnoj strukturi. Zahvaćeni limfni čvorovi retroperitonealne šupljine imaju homogenu strukturu i gustoću, kao i jasne konture, te se mogu spojiti u velike konglomerate. U slučaju kada nizovi limfnih čvorova pokrivaju kralježnicu, aortu u peritonealnoj zoni i donju šuplju venu, koristi se intravenski kontrast za bolje prepoznavanje tumorskih procesa.

Metastaze u para-aortalne limfne čvorove

Lokacija para-aortnih limfnih čvorova je prednji dio lumbalne kičme, duž aorte.

Metastaze u para-aortalne limfne čvorove uočavaju se kod pacijenata sa karcinomom genitalnog područja, bubrega i nadbubrežnih žlijezda i gastrointestinalnog trakta. Na primjer, kod malignih neoplazmi želuca, zahvaćeni para-aortni limfni čvorovi se otkrivaju u 40% slučajeva. Tumorski procesi sa metastazama u para-aortalne limfne čvorove klasifikuju se kao treća ili četvrta faza bolesti. Štaviše, učestalost oštećenja para-aortnih čvorova trećeg stepena onkologije dostiže 41%, a četvrtog stepena - 67%. Treba napomenuti da su, na primjer, metastaze karcinoma jajnika u para-aortalnim limfnim čvorovima otporne na kemoterapiju.

Razvoj raka pankreasa ima svoje faze limfogenih metastaza:

  • prva faza - metastaze dopiru do glave pankreasa;
  • druga faza - zahvaćeni su retropilorski i hepatoduodenalni limfni čvorovi;
  • treća faza je prodiranje metastaza u celijakiju i gornje mezenterične čvorove;
  • četvrta faza je metastaza u para-aortalne limfne čvorove.

Liječnici primjećuju da se maligni tumori gušterače karakteriziraju agresivnim tijekom i imaju lošu prognozu. Slučajevi smrti od raka gušterače zauzimaju 4-5 mjesto među svim vrstama raka. Visok mortalitet povezan je sa recidivom tumorskih procesa u postoperativnom periodu (K-ras mutacije u para-aortalnim limfnim čvorovima).

Metastaze u limfnim čvorovima trbušne šupljine

U trbušnoj šupljini nalazi se veliki broj limfnih čvorova, koji predstavljaju barijeru infekcijama i stanicama raka. Limfni čvorovi peritoneuma dijele se na parijetalne (koncentrirane u lumbalnoj regiji) i intraparijetalne (poređane u redove).

Poraz peritonealnih limfnih čvorova posljedica je limfoproliferativne bolesti (primarni tumor nastaje u samom limfnom čvoru) ili posljedica metastaza. Limfogranulomatoza i limfosarkom su limfoproliferativne bolesti koje uzrokuju zbijanje i rast u veličini čvora bez bolova. Metastaze u limfnim čvorovima trbušne šupljine otkrivaju se kod brojnih karcinoma, kada tumorske ćelije prodiru u limfne čvorove iz zahvaćenog organa sa protokom limfe. Dakle, maligni tumori peritonealnih organa (na primjer, želuca) i male karlice (na primjer, jajnika) uzrokuju stvaranje metastaza u peritonealnim limfnim čvorovima.

Glavni kriterij koji potvrđuje prisutnost metastaza u limfnim čvorovima je povećanje veličine čvora (do 10 cm ili više). CT i MRI studije peritonealne šupljine također dolaze u pomoć kako bi se dobila vizualizacija anatomskih struktura.

Melanom daje metastaze u limfne čvorove

Melanom je rijedak maligni tumor koji najčešće pogađa stanovnike južnih regija. Treba napomenuti da se u 70% slučajeva melanom formira na mjestu postojećeg pigmentiranog nevusa ili madeža.

Razvoj melanoma odvija se u dvije faze:

  • horizontalno - rast unutar epitelnog sloja (traje od 7 do 20 godina);
  • vertikalno - urastanje slojeva epiderme i naknadna invazija kroz bazalnu membranu u dermis i potkožno masno tkivo.

Vertikalni stadij karakteriše brzina i sposobnost metastaziranja. Metastaze melanoma u limfnim čvorovima prvenstveno su posljedica bioloških karakteristika tumora. Metastaze limfogenim putem nastaju u koži, regionalnim limfnim čvorovima. Zahvaćeni limfni čvorovi postaju gusti u konzistenciji i povećavaju se u veličini.

Među dijagnostičkim metodama izdvajaju se aspiraciona biopsija formacije, hirurška biopsija limfnih čvorova, radiografija, CT i MRI cijelog tijela. Uklanjanje metastaza melanoma u limfnim čvorovima vrši se potpunom ekscizijom regionalnog limfnog kolektora ili uklanjanjem limfnih čvorova uz tumor (ako se dijagnoza postavlja na osnovu biopsije).

Metastaze u supraklavikularne limfne čvorove

Metastaze u supraklavikularnim limfnim čvorovima nastaju kada:

  • nediferencirani karcinom (primarni tumor se nalazi u vratu ili glavi);
  • tumorski procesi u plućima;
  • karcinom gastrointestinalnog trakta.

Identifikacija Virchowovih (Troisierovih) čvorova u lijevoj supraklavikularnoj regiji ukazuje na prisustvo maligne neoplazme trbušne šupljine. Poraz supraklavikularnih čvorova na desnoj strani omogućava sumnju na rak pluća ili prostate. Metastaze u limfnim čvorovima subklavijskog trougla mogu ukazivati ​​na rak pluća ili dojke.

Jedan od najčešćih tumora, karcinom želuca, dijagnosticira se identifikacijom "Virchowovih metastaza" (češće u levim supraklavikularnim limfnim čvorovima). Maligne stanice jajnika ponekad prodiru u limfne žile dijafragme i lumbalne limfne čvorove, što uzrokuje limfogene metastaze iznad dijafragme - metastaze u supraklavikularne limfne čvorove.

Povećanje supraklavikularnih čvorova je alarmantan simptom, najčešće tumorski procesi u prsnoj kosti ili abdomenu. U 90% slučajeva takvi simptomi se javljaju kod pacijenata starijih od 40 godina, a mlađi pacijenti čine 25% slučajeva. Poraz limfnih čvorova na desnoj strani odgovara tumoru medijastinuma, pluća, jednjaka. Povećanje veličine čvorova s ​​lijeve strane u supraklavikularnoj zoni ukazuje na rak jajnika, testisa, prostate, mjehura, bubrega, želuca i gušterače.

Metastaze u medijastinalnim limfnim čvorovima

Medijastinum je dio grudnog koša koji je sprijeda omeđen prsnom kosti, obalnim hrskavicama i retrosternalnom fascijom, iza - prednja zona torakalne kičme, vratovi rebara, prevertebralna fascija, sa strane - listovi kičme medijastinalna pleura. Područje medijastinuma je odozdo označeno dijafragmom, a odozgo uvjetnom horizontalnom linijom. Torakalni limfni kanal, retrosternalni limfni čvorovi i prednji medijastinalni limfni čvorovi ulaze u medijastinalnu zonu.

Osim karcinoma pluća, metastaze u limfnim čvorovima medijastinuma formiraju tumorske procese štitne žlijezde i jednjaka, hipernefrom bubrega, rak testisa (seminom), pigmentirane maligne formacije (melanosarkom), rak maternice (horionepiteliom) i druge neoplazme. Poraz limfnih čvorova medijastinuma zauzima treće mjesto u razvoju malignih procesa nakon limfogranulomatoze i limfosarkoma. Ćelije raka pokrivaju sve grupe medijastinalnih limfnih čvorova, najčešće su zahvaćeni paratrahealni i bifurkacijski.

Primarni tumori male veličine često daju opsežne metastaze u limfnim čvorovima medijastinuma. Upečatljiv primjer takve metastaze je medijstinalni karcinom pluća. Klinička slika opisuje oticanje mekih tkiva vrata i glave, oticanje i preplitanje vena ispred grudnog koša (“glava meduze”), disfagiju, promuklost, disanje stridornog tipa. Rendgen u većini slučajeva otkriva prevladavanje metastaza u stražnjem medijastinumu.

Kod raka dojke, akumulacija zahvaćenih limfnih čvorova lokalizirana je u prednjem medijastinumu. Mamariografija (kontrastni pregled vena mliječnih žlijezda) koristi se za metodu preciziranja. Prekid venskog korita, stiskanje, prisustvo marginalnih defekata služe kao dokaz prisustva metastaza koje zahtijevaju uklanjanje ili liječenje zračenjem.

Liječenje metastaza u limfnim čvorovima

Glavno pravilo onkologije je proučavanje stanja limfnih čvorova, kako u samoj zoni tumora, tako iu udaljenim. To vam omogućava da najpreciznije postavite dijagnozu i prepišete efikasan program liječenja.

Limfni čvorovi koji leže na površini, koji su dostupni eksternom pregledu, pregledaju se metodom biopsije i punkcije. Stanje dubljih limfnih čvorova se ispituje ultrazvukom, CT, MRI. Pozitronska emisiona tomografija (PET) smatra se najpreciznijom metodom za otkrivanje metastaza u limfnim čvorovima, zahvaljujući kojoj je moguće prepoznati porijeklo malignih stanica u najnepristupačnijim i blago uvećanim limfnim čvorovima.

Liječenje metastaza u limfnim čvorovima zasniva se na istim principima kao i borba protiv primarnog kancerogenog tumora - operacija, kemoterapija, radioterapija. Kombinacija ovih tehnika se koristi na individualnoj osnovi, zavisno od stadijuma bolesti (malignosti), stepena oštećenja limfnog sistema.

Ekscizija primarnog tumora u pravilu je praćena uklanjanjem svih njegovih regionalnih limfnih čvorova (limfadenektomija). Limfni čvorovi sa zahvaćenim stanicama, locirani dalje od kancerogenog tumora, liječe se radioterapijskim metodama ili izvode beskrvnu radiohirurgiju pomoću CyberKnifea.

Pravovremena dijagnoza i liječenje metastaza u limfnim čvorovima omogućava vam da blokirate rast tumorskih stanica i produžite život pacijenta.

Prognoza metastaza u limfnim čvorovima

Faktori koji utječu na preživljavanje pacijenata uvjetno se dijele na povezane:

  • sa rakom;
  • s tijelom pacijenta;
  • sa obezbeđenim tretmanom.

Najvažniji prognostički faktor je poraz regionalnih limfnih čvorova bez prisustva udaljenih metastaza. Na primjer, prognoza metastaza u limfnim čvorovima vrata "karcinoma neskvamoznih stanica" ostaje razočaravajuća - 10-25 mjeseci. Preživljavanje pacijenata sa karcinomom želuca zavisi od mogućnosti radikalne operacije. Samo mali dio neoperisanih ili radikalno operisanih pacijenata dostiže prekretnicu od 5 godina. Prosječan životni vijek je 3-11 mjeseci, a na ovu cifru utiče prisustvo ili odsustvo udaljenih metastaza.

Prisustvo metastaza u limfnim čvorovima kod raka dojke značajno pogoršava prognozu. U pravilu se recidivi i metastaze uočavaju u prvih pet godina nakon operacije kod 35-65% žena, što ukazuje na aktivaciju procesa. Očekivano trajanje života nakon tretmana je 12-24 mjeseca.

Bolesnici sa melanomom glave, vrata i trupa imaju nepovoljniju prognozu od onih sa melanomom ekstremiteta, jer je rizik od metastaza u limfne čvorove ovih tumora veći za 35%.

Kriterijum za uspješno liječenje može poslužiti kao petogodišnja stopa preživljavanja. Prognoza nakon ekscizije tumora određena je ne samo prisustvom ili odsustvom metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, već i brojem zahvaćenih čvorova.

Ako se nađu metastaze u limfnim čvorovima bez primarnog tumorskog fokusa, prognoza može biti povoljna. Ishod specijalnog tretmana na osnovu petogodišnjeg preživljavanja kod izolovanih metastaza u limfnim čvorovima je: u slučaju oštećenja aksilarnih limfnih čvorova - više od 64%, ingvinalnih - više od 63%, cervikalnih - 48%.

Hajde da shvatimo šta je medijastinum, gdje se nalaze limfni čvorovi medijastinuma, koju funkciju obavljaju u tijelu.

Medijastinum je dio grudnog koša koji zauzima srednji dio u strukturi ljudskog tijela, uključuje sljedeće organe:

  • Srce.
  • Pluća.
  • Plućna arterija.
  • Bronhi.
  • Beč.
  • Ezofagus.
  • Timus i drugi

Limfa, živa tečnost, koja protiče, ulazi u sve organe, čisti ih. Ono što se dešava zbog strukture sistema je: kapilare, sudovi i.

Limfni čvorovi medijastinuma vrše čišćenje organa i tkiva grudnog koša, signalizirajući opasnost od širenja infektivnih mikroorganizama, virusa, stanica raka.

Klasifikacija

Na dijagramu vidimo:

  • Traheobronhealni.
  • Bronhopulmonalni.
  • Bifurkacija.
  • Grane plućne arterije.
  • Plućna vena.
  • paratrahealni limfni čvorovi.

Pošto medijastinalna regija sadrži mnogo različitih organa, shodno tome postoji veliki broj limfnih čvorova.

Stoga, radi praktičnosti različitih operacija u studiji, liječenju, medijastinalni (medijastinalni) limfni čvorovi podijeljeni su na gornje, donje, aortne, korijenske.

Gornji paratrahealni su:

  • Lijevo, smješteno uz lijevi zid dušnika;
  • Desno, nalazi se na desnom zidu.

Donje medijastinalne žlijezde nalaze se ispod bifurkacije dušnika. To su limfni čvorovi plućnog ligamenta, kao i paraezofagealni (perioezofagealni).

Aorta - limfni čvorovi koji se nalaze na strani plućnog trupa i aorte.

Korijen - čvorovi korijena pluća.

Kao što je gore spomenuto, limfni čvorovi u plućima su žlijezde plućnog ligamenta, na strani plućnog trupa, korijen pluća.

Respiratorni sistem nadgledaju intrapulmonalni (bronhopulmonalni) limfni čvorovi medijastinuma, predstavljeni u nekoliko grupa. Najvažniji među njima su oni koji se nalaze na dnu svakog režnja bronha; baza lijevog pluća, interlobar gornji, donji bronhi desnog pluća.

Uzroci upale

Limfni čvorovi medijastinuma su filteri za organe ovog prostora, zarobljavaju viruse, infekcije, nuklide, druge strane tvari i ostatke koji su ušli u limfu.

Događa se da se s jakom infekcijom ili previše agresivnim virusima zaraze medijastinalne žlijezde, njihova veličina se povećava. Pošto su veoma male, veličine zrna graška, obično se ne mogu opipati. već opipljivo. Nakon nekog vremena, možda će doći do vraćanja normalnog stanja, što je rezultat poraza uzroka. U suprotnom nastaje bolest koja se zove limfadenopatija. Ovo je patološko povećanje limfnih čvorova, što je alarmantan simptom.

Povećanje limfnih čvorova medijastinuma može nastati zbog bolesti organa regije:

  • Onkološki.
  • Hronične upale, virusne ili bakterijske bolesti respiratornog sistema (bronhitis, upala pluća, itd.).
  • Patologija jednjaka.
  • Srčana bolest.

Osim toga, obližnji organi (mliječna žlijezda, štitna žlijezda, larinks, gastrointestinalni trakt) mogu imati utjecaj ako se u njima dogodi patološki proces.

Simptomi

U prvoj fazi možda i nije. Sa razvojem bolesti na mnogim mjestima se javlja bol zbog stiskanja organa, upale žlijezda. Stvara se lažan dojam o bolesti, na primjer, srca.

Razvoj bolesti praćen je pojavama kao što su:

  • Kašalj.
  • Otežano disanje.
  • umor.
  • Znojenje.
  • Lupanje srca.
  • Vrućica.

Plućna limfadenopatija često uzrokuje tuberkulozu. Simptomi su slični osjećajima koji se javljaju tijekom groznice, bolesti larinksa, što je praćeno kratkim dahom, bolom u grudima.

Tretman

Bolesti zavise od broja oboljelih grupa, mogu se podijeliti na:

  • Lokalno - jedna grupa.
  • Regionalne - nekoliko grupa.
  • Generalizirano - zahvaćeni su ne samo limfni čvorovi susjednih područja, već i cijelo područje.

Prema stepenu bolesti, težini simptoma, razlikuju se oblici:

  • Akutna. Znaci su izraženi: visoka temperatura, otok.
  • Hronični. Praktično nema simptoma.

Liječenje se bira u skladu s utvrđenim uzrokom infekcije. Ako slučaj nije onkološki, propisuju se lijekovi za njegovo rješavanje.