Infekcije povezane sa centralnim venskim kateterom. Infekcije povezane sa centralnim venskim kateterom Infekcija krvotoka povezana sa kateterom

Hospitalizirani pacijent ima katetersku sepsu. Ulazna kapija infekcije kod njega je kateter ili drugi intravaskularni uređaj, a nastala bakteremija je primarna (odnosno, uzročnik je izoliran iz krvi u odsutnosti drugog izvora infekcije). Druge bolničke infekcije, kao što su bolnička pneumonija i bolničke infekcije urinarnog trakta, praćene su sekundarnom bakteremijom.

U jednoj kontrolisanoj studiji, sepsa katetera pojavila se kod 2,7% onih koji su primljeni na jedinicu intenzivne nege i bila je povezana sa stopom mortaliteta od 50% i povećanjem trajanja hospitalizacije za 24 dana.

U bolnicama se centralni venski kateteri ugrađuju kod 25% pacijenata, au 20-30% slučajeva kateteri se koriste za parenteralnu ishranu.

Učestalost infekcije kateterom zavisi od težine bolesti i kreće se od 2 do 30 na 1000 dana dok je kateter u veni. Kod teško bolesnih pacijenata sa sepsom katetera stopa smrtnosti dostiže 35%, a cijena po preživjelom iznosi 40.000 dolara.

Većina komplikacija povezanih s kateterima nastaje zbog nepravilnog umetanja ili brige o njima, a ne zbog defekata na samim kateterima. U velikim bolnicama gdje se kateteri ugrađuju i održavaju od strane posebno obučenog osoblja, stopa komplikacija se smanjuje do 80%, što zauzvrat poboljšava ishod bolesti i smanjuje troškove liječenja.

Određene poteškoće predstavlja razlikovanje prave bakterijemije i kontaminacije uzorka krvi mikroflorom kože. Međutim, to je neophodno za sepsu katetera, koju često uzrokuju, na primjer, predstavnici mikroflore kože. Obično bakterije ulaze u tijelo iz kože na mjestu katetera i šire se duboko u njegovu vanjsku površinu. Infekcije katetera mogu biti uzrokovane i inficiranim rastvorima i sistemima za IV infuzije, nepropusnim spojevima itd. Ponekad i sam kateter postaje žarište infekcije ako se tokom prolazne bakterijemije mikroorganizmi nastanjuju na njegovom distalnom kraju i tamo počnu da se razmnožavaju.

Gram-negativne aerobne bakterije ostaju najopasniji uzročnici kateterske sepse, međutim, prema Državnom registru bolničkih infekcija SAD-a za 1980-1989. i novije studije, učestalost njihove izolacije iz krvi nije porasla u prethodnoj deceniji. Istovremeno, mnogo češće su detektovani koagulazno negativni stafilokoki i Candida spp. Osim toga, katetersku sepsu često uzrokuju Staphylococcus aureus i enterokoki.

Kateterska sepsa se dijagnosticira isključenjem. Ako se pored povišene temperature na mjestu uboda vene pojave i znaci infekcije (nagnojenje, crvenilo, bol, otok), nakon uzimanja uzoraka krvi kateter se uklanja, distalni kraj se odsiječe i šalje u laboratorij na kvantitativnu bakteriološku analizu. pregled. Broj kolonija veći od 15 znači da je kateter izvor bakterijemije. Međutim, najčešće nema znakova infekcije na mjestu venepunkcije. Da li je u ovom slučaju potrebno ukloniti kateter, sporno je. Ako se ne identificiraju druga žarišta infekcije, obično se preporučuje uklanjanje katetera.

Promjena centralnog venskog katetera kroz žicu vodilicu je jednostavna i sigurna, ali je upitna prikladnost ove procedure kod sumnje na infekciju katetera. U pravilu, ako je kateter već uklonjen, novi se postavlja na drugo mjesto. Međutim, ako je potrebno sačuvati ovaj vaskularni pristup promjenom katetera, možete pričekati. Moderni tunelski kateteri, dizajnirani da stvore dugotrajan vaskularni pristup, ne mogu se uopće mijenjati kroz provodnik. Stoga se trenutno, ako se sumnja na infekciju, pokušava spasiti kateter: ostavlja se na mjestu i započinje antibiotska terapija. Ovaj pristup je često uspješan ako je infekcija uzrokovana koagulaza negativnim stafilokokom, ali je manje efikasan u drugim slučajevima, posebno

Uzrok infekcija povezanih s kateterom su periferni intravenski kateteri, centralni venski kateteri, kateteri plućne arterije i arterijski. Oni mogu postati kolonizirani bakterijama kao rezultat destrukcije kože na mjestu umetanja, kontaminacije tijekom umetanja ili održavanja katetera i bakterijemije kod pacijenata s udaljenim žarištima infekcije.

Simptomi infekcija povezanih s kateterom

Infekcija povezana s kateterom uzrokovana perifernim intravenskim kateterom lako je dijagnosticirati i liječiti. Hiperemija i gnojni iscjedak iz mjesta umetanja cijevi ukazuju na prisustvo infekcije povezane s kateterom. Uklanjanje katetera pospešuje zarastanje. Empirijska antibiotska terapija za prevladavanje gram-pozitivnih organizama može biti potrebna kod pacijenata s groznicom, celulitisom ili limfangiitisom.

Pacijenti na totalnoj parenteralnoj ishrani (TPN) posebno su osjetljivi na infekciju centralnog venskog katetera jer visoka koncentracija primijenjene glukoze stvara idealno okruženje za rast bakterija i gljivica. Kolonizacija i infekcija katetera mogu se spriječiti sterilnim tehnikama umetanja, održavanja i previjanja. Kultura centralnog venskog katetera može se dobiti uklanjanjem u sterilnim uslovima i upotrebom vrha za inokulaciju na hranljivu podlogu. Informacije o prednostima periodičnog mijenjanja centralnih venskih cijevi ostaju kontroverzne. Staphylococcus aureus se često izoluje iz centralnih venskih cijevi kontaminiranih u vrijeme primjene, dok se S. epidermidis i gljivice izoluju od imunokompromitovanih pacijenata sa produženim centralnim venskim pristupom. Gram-negativna flora se prenosi krvlju. Kolonizacija katetera se definiše kao rast manji od 105 CFU/mL. Infekcija katetera se definiše kao rast iznad 105 cfu/mL bez dokaza sistemske infekcije i negativnih hemokultura. Kateterska sepsa se definiše kao porast od 105 cfu/mL ili više kod pacijenata sa pozitivnom hemokulturom, sa dokazima sepse, ili oboje.

Dijagnoza infekcije centralnog katetera može biti teška. Hiperemija ili gnojni iscjedak u području umetanja cijevi ukazuje na prisutnost infekcije. Sepsu ili bakteriemiju nepoznatog porijekla treba smatrati mogućom posljedicom infekcije povezane s kateterom. U tom slučaju, cijev se mora ukloniti ili, ako pacijentu treba dalji venski pristup, zamijeniti novom. Vrh sumnjivog katetera treba da bude usmeren na kulturu; ako su kulture pozitivne, centralni kateter treba postaviti na novu lokaciju. Međutim, kod teško bolesnih pacijenata s mnogim mogućim septičkim lezijama, samo rast identičnih bakterija u hemokultu i kulturi iz cijevi ukazuje na katetersku prirodu sepse. Teško je interpretirati rezultate hemokulture iz krvi dobijene kroz centralni kateter, pa su takve studije od male vrijednosti. Liječenje kolonizacije ili infekcije centralnog venskog katetera treba provoditi njegovim uklanjanjem. Ako se sumnja na infekciju uzrokovanu kateterom, u nedostatku znakova lokalne upale, novi kateter se može postaviti preko žice vodiča na istom mjestu; dok se uklonjena epruveta šalje na setvu. Detekcija rasta bakterija zahtijeva uklanjanje cijevi iz područja. Antibiotska terapija se propisuje ako pacijent ima simptome kateterske sepse ili ako se otkrije hemokultura.

Liječenje infekcije povezane s kateterom

Upotreba vankomicina je neophodna kako bi se pokrila rezistencija Staphylococcus epidermidis dok se ne dobiju podaci o kulturi. U slučajevima dokazane infekcije katetera, liječenje treba nastaviti 7 do 15 dana, ili duže kod imunokompromitiranih ili septičkih pacijenata. Ako u roku od 48-72 sata pacijent ne reaguje na terapiju, kateter treba ukloniti i poslati na kulturu, te preispitati režim antibiotika. Osim toga, dijagnoza gnojnog tromboflebitisa treba uključiti dvostruki pregled zahvaćene vene. U slučaju tromboze treba razmotriti uklanjanje vene kod pacijenata sa infekcijom katetera.

Iako je incidencija niska, treba razmotriti mogućnost infekcije arterijskog katetera u prisustvu eritema ili gnojnog iscjetka na mjestu umetanja, kao i znakova infekcije s nepoznatog izvora. Kod pacijenata s bakteremijom liječenje se sastoji od uklanjanja cijevi i terapije antibioticima.

Kateteri plućne arterije rijetko postaju inficirani. Obično je infekcija lokalizirana u području umetanja cijevi ili vrha vodiča. Dijagnoza i liječenje su isti kao kod infekcija centralnog venskog katetera.

Purulentni tromboflebitis

Ova komplikacija se razvija kod pacijenata sa venskim kateterom. Rizik od razvoja ove infekcije povezane s kateterom povećava se 72 sata nakon umetanja katetera. Purulentni tromboflebitis se manifestuje zimicama, povišenom temperaturom, lokalnim simptomima i znacima infekcije, kao i pogoršanjem prohodnosti zahvaćene vene. Ako je zahvaćena centralna vena, dijagnoza može biti teška. U ovom slučaju, identifikacija gram-pozitivne bakterijemije i znakova tromboze zahvaćene vene dvostrukim ultrazvukom pomaže da se ide u pravom smjeru. Liječenje infekcije povezane s kateterom uključuje uklanjanje katetera, antibiotsku terapiju za prikrivanje Gram-pozitivnih bakterija, posebno Staphylococcus aureus i epidermidis, i uklanjanje zahvaćene vene.

S.V. Sidorenko

Državni istraživački centar za antibiotike, Moskva

URL

Svakodnevna praksa intenzivne njege uključuje brojne invazivne intervencije povezane sa narušavanjem integriteta kože i sluzokože, čime se stvaraju uslovi za prodor oportunističkih mikroorganizama u unutrašnju sredinu ljudskog organizma. Najčešće intervencije uključuju ugradnju različitih vrsta intravaskularnih uređaja, prvenstveno centralnih venskih katetera (CVC). Dakle, prema statistikama, više od 5 miliona CVC-a se instalira u Sjedinjenim Državama godišnje. Zbog niza objektivnih razloga, CVC mogu postati vrlo stvaran izvor zaraze.

Patogeneza i etiologija
Ključna točka u patogenezi infekcija povezanih s kateterom je stvaranje mikrobnog biofilma na unutarnjoj i/ili vanjskoj površini katetera.
Poznati su sljedeći načini prodiranja mikroorganizama u vaskularni krevet:
- Mikroorganizmi iz sastava normalne mikroflore kože pacijenta mogu prodrijeti u vaskularni krevet kroz rez na mjestu umetanja katetera i pričvrstiti se za njegovu vanjsku površinu. Verovatnoća ovakvog načina kolonizacije površine katetera najveća je tokom prvih 10 dana nakon njegovog postavljanja.
- U kasnijem periodu povećava se vjerovatnoća kolonizacije unutrašnje površine katetera kroz kanilu u slučaju kršenja tehnike asepse pri njezi katetera. Međutim, treba napomenuti da su opisani obrasci čisto statističke prirode; kod pojedinačnih pacijenata kolonizacija i unutrašnje i vanjske površine može se dogoditi u bilo kojem trenutku. Osim toga, nisu rijetki slučajevi kada se istovremeno koloniziraju i unutarnja i vanjska površina, a u tim procesima mogu sudjelovati različiti mikroorganizmi.
- Kolonizacija katetera je moguća i kada se koriste kontaminirani rastvori za infuziju.
- Izuzetno rijetki slučajevi uključuju hematogeni put kolonizacije katetera.
Od mikroorganizama koji čine mikrofloru pacijentove kože najčešće se koloniziraju kateteri.S.epidermidis, S. aureus, Bacillus spp, Corynebacterium spp. Pored navedenih mikroorganizama, pored navedenih mikroorganizama, sa kože ruku medicinskog osoblja, u slučaju kršenja asepse, R. aeruginosa , Acinetobacter spp.., S. maltophilia, C. albicans, C. parapsilosis.
Većina mikroorganizama je u određenoj mjeri sposobna da se veže za površinu katetera zbog nespecifičnih mehanizama prianjanja. Međutim, adhezija se javlja mnogo efikasnije kada se proteini krvne plazme (fibrin, fibronektin, laminin) talože na površini katetera. Pečurke iz rodaCandida i S. aureusposjeduju receptore za vezivanje za fibrin i fibronektin. Koagulazno negativni stafilokoki vezuju se samo za fibronektin. Na sposobnost izazivanja lokalnih promjena koagulacije (trombogeneze) direktno utiče hemijska priroda materijala katetera. Najveću trombogenu aktivnost imaju polietilen i polivinil hlorid, a najmanju silikon, teflon i poliuretan.
Program antibiotske terapije za infekcije povezane s CVC

Nakon prianjanja mikroorganizama na površinu proteina dolazi do prilično brzog stvaranja mikrobnog biofilma. Biofilm se sastoji od nekoliko slojeva mikroorganizama prekrivenih zajedničkom glikoproteinskom (sluznom) strukturom nalik kapsuli. Sposobnost stvaranja glikoproteinskog sloja najizraženija je kod koagulaza negativnih stafilokoka. Opisani sloj efikasno štiti mikroorganizme od humoralnih i ćelijskih baktericidnih faktora ljudskog organizma. Velika većina mikroorganizama uključenih u biofilm je u stanju mirovanja (ne razmnožava se), što naglo povećava njihovu otpornost na antibakterijske lijekove. Iz razloga koji danas nisu sasvim jasni, u pojedinim dijelovima biofilma periodično se pojavljuju žarišta proliferacije i „ispuštanje“ planktonskih oblika mikroorganizama u krvotok.
Klinička slika infekcija povezanih s kateterom (od blagog periodičnog subfebrilnog stanja do sepse) u velikoj mjeri je određena intenzitetom stvaranja planktonskih oblika mikroorganizama.
Budući da mnoge jedinice intenzivne njege karakteriziraju širenje stafilokoka rezistentnih na meticilin (npr.S. aureus, i koagulaza-negativni), onda se ovi mikroorganizmi mogu naći i među uzročnicima infekcija povezanih s kateterom, što uzrokuje značajne poteškoće u liječenju.

Metode i dijagnostički kriteriji
Kolonizacija CVC može biti praćena različitim kliničkim manifestacijama ili biti asimptomatska. Američki centri za kontrolu bolesti (CDC) predlažu sljedeću klasifikaciju i dijagnostičke kriterije za infekcije povezane s kateterom.
Kolonizirani kateter
- Odsustvo kliničkih simptoma.
- Rast >15 CFU - kada se koristi semi-kvantitativni metod za procenu kolonizacije (valjanje distalnog fragmenta ekstrahovanog katetera preko površine gustog hranljivog medija). Očigledno, upotreba polukvantitativne metode omogućava procjenu samo kolonizacije vanjske površine katetera.
- Rast >103 CFU - kada se koristi kvantitativna metoda za procjenu kolonizacije katetera (suspenzija i ultrazvuk distalnog fragmenta uklonjenog katetera u fiziološkom rastvoru, zasejan na čvrstu hranjivu podlogu). Kada se koristi kvantitativna metoda, moguće je procijeniti kolonizaciju vanjske i unutrašnje površine katetera.
infekcija na mestu injekcije
- Eritem, zadebljanje ili nagnojavanje kože iznutra
2 cm od mjesta uboda.
infekcija džepa
- Eritem i nekroza u području implantiranog uređaja.
infekcija tunela
- Eritem, napetost i induracija tkiva više od
2 cm od mjesta umetanja katetera.
Infekcija povezana sa infuzijom
Izolacija istog mikroorganizma iz otopine i periferne vene.
Infekcija krvotoka povezana s kateterom
Izolacija istog mikroorganizma iz odstranjenog CVC-a i periferne vene kod bolesnika s kliničkom slikom infekcije krvotoka u odsustvu drugih žarišta. Nestanak kliničke slike prilikom uklanjanja katetera.
Očigledno je da je dijagnoza i liječenje infekcije povezane s kateterom u odsustvu znakova upale na mjestu ugradnje katetera prilično težak zadatak. Pored navedenih kvantitativnih i semi-kvantitativnih metoda za ispitivanje udaljenih katetera, radi ubrzanja rezultata, neki autori preporučuju bojenje fragmenta udaljenog katetera po Gramu ili akridin narandžasto. Osetljivost i specifičnost metoda baziranih na bojenju katetera su predmet debate, ove metode nisu primenjive na sve vrste katetera.
Dijagnoza infekcije povezane s kateterom može se postaviti bez uklanjanja katetera. Da biste to učinili, potrebno je provesti kvantitativnu bakteriološku studiju krvi dobivene kroz sumnjivi kateter i iz netaknute periferne vene. Ako je iz oba uzorka izoliran isti mikroorganizam, a kvantitativni omjer kontaminacije uzoraka iz katetera i vene je jednak ili veći od 5, tada se kateter treba prepoznati kao izvor infekcije. Osetljivost opisane dijagnostičke metode je više od 80%, a specifičnost dostiže 100%.
Kako bi se dobio materijal za mikrobiološko ispitivanje katetera bez njihovog uklanjanja, razvijene su posebne najlonske četkice pričvršćene na provodnik. Ove četkice vam omogućavaju da "sakupite" biofilm sa unutrašnje površine katetera.
Kao ubrzana metoda, predlaže se i mikroskopija uzoraka krvi obojenih po Gramu ili akridin narandžaste boje dobijenih iz sumnjivog katetera. Moguće su opcije za proučavanje i sedimenta dobivenog centrifugiranjem i nativne (nerazrijeđene i necentrifugirane) krvi.

Liječenje i prevencija
Najjednostavniji i najpouzdaniji tretman infekcija povezanih s kateterom je uklanjanje koloniziranog ili sumnjivog katetera. Ova preporuka je izvodljiva za većinu katetera bez tunela. Glavno pitanje koje treba riješiti je izbor metode za ugradnju novog katetera – zamjena vodičem ili korištenje novog pristupa. U svim slučajevima, upotreba novog pristupa je poželjna, jer je tokom zamjene žice vodiča novi kateter također vjerovatno koloniziran i zahtijevat će zamjenu nakon nekog vremena. Međutim, vjerovatno postoje pojedinačne situacije u kojima je zamjena katetera preko žice vodiča prihvatljiva. Na primjer, očekivani kratak period potrebe za funkcionisanjem katetera. Sljedeća je također sasvim prihvatljiva opcija: sumnjivi kateter se mijenja duž provodnika i pregleda. Ako se otkrije značajna kolonizacija, kateter se postavlja kroz novi pristup.
Značajni problemi nastaju kada je uvođenje novog katetera povezano sa značajnim poteškoćama, a potencijalni rizik za pacijenta povezan sa ugradnjom novog katetera i razvojem teške infekcije mora se pažljivo procijeniti. Obično se takve poteškoće javljaju kada je potrebno ugraditi katetere Hickmanovog tipa ili implantirati potkožne portove. Najjači argumenti u prilog potrebi uklanjanja katetera, unatoč potencijalnom riziku povezanom s ugradnjom novog, uključuju izražene znakove lokalnog infektivnog procesa. Pokušaji konzervativnog liječenja takvih infekcija u pravilu ne uspijevaju i povezani su s velikom vjerojatnošću generalizacije procesa.
U nedostatku lokalnih znakova infekcije, potreba za dijagnostikom naglo se povećava kako bi se riješilo pitanje sudbine katetera. Prije svega, potrebno je potvrditi samu činjenicu infekcije povezane s kateterom, jer povišena temperatura i promjene laboratorijskih parametara mogu biti povezani kako s infektivnim procesom različite lokalizacije, tako i sa neinfektivnim uzrocima. Glavna dijagnostička metoda trebala bi biti kvantitativna hemokultura.
Također je izuzetno važno identificirati etiologiju infekcije povezane s kateterom. Ako je infektivni proces uzrokovan koagulaza negativnim stafilokokom, tada je moguća konzervativna terapija. Liječenje izbora je vankomicin u konvencionalnim dozama, jer je patogen često otporan na meticilin. Alternativni lijek je linezolid, za koji se u kontroliranim studijama pokazalo da je efikasan kao vankomicin. Ako je proces pozvanS. aureus, gram-negativne bakterije ( R. aeruginosa) ili gljivice, tada je vjerojatnost uspješne konzervativne terapije praktički odsutna, kateter se mora ukloniti (vidi tabelu).
Pored sistemskog propisivanja antibiotika, sve popularnija je i upotreba "kovica" sa antibioticima (slično "heparinskim bravicama"). Za stvaranje "zamkova" preporučuje se upotreba antibiotika u koncentracijama do 100 mcg/ml.
Poteškoće u dijagnosticiranju i liječenju infekcija povezanih s kateterom jasno potvrđuju svrsishodnost organizacije njihove učinkovite prevencije. Postoji mnogo preporuka usmjerenih na sprječavanje razvoja ove patologije, ali učinkovitost nije nedvosmisleno potvrđena. U nastavku su sažeti podaci o pouzdanosti efikasnosti preventivnih mjera..
- Redovna zamjena katetera ne dovodi do smanjenja učestalosti infekcija.
- Uticaj broja lumena katetera na učestalost infekcija nije pouzdano dokazan.
- Najmanja incidencija infekcija bilježi se ugradnjom subklavijskih katetera u odnosu na femoralnu i jugularnu venu.
- Parenteralna ishrana je povezana sa većom incidencom infekcija.
- Težina opšteg stanja je faktor rizika za nastanak infekcija.
- Vrsta zavoja na mjestu umetanja katetera (providna ili gaza) ne utiče značajno na učestalost teških infekcija.
- Manipulacija kateterima je vodeći faktor u povećanju incidencije infekcija.
- Strogo pridržavanje aseptičke tehnike pri postavljanju i njezi katetera, izdvajanje posebnog tima za obavljanje ovih aktivnosti su najefikasniji u smanjenju incidencije infekcija.
- Hlorheksidin je vjerovatno efikasniji od tinkture joda i etil alkohola.
- Upotreba mupirocina za redovno čišćenje mjesta uvođenja katetera značajno smanjuje incidencu infekcija.
- Impregnacija katetera minociklinom i rifampicinom značajno smanjuje učestalost infekcija.
- Sistemska antibiotska profilaksa (kontinuirana primjena antibiotika u niskim koncentracijama) se ne preporučuje, iako postoje dokazi koji potvrđuju njenu efikasnost.
- CVC tuneliranje smanjuje učestalost infekcija.
Općenito, treba naglasiti da svijest o samoj činjenici važnosti kateterskih infekcija i povećana pažnja prema metodama postavljanja i njege katetera smanjuju učestalost ove patologije.

Infekcije krvotoka povezane s centralnom linijom (CLABSI)

Opis infekcija krvotoka povezanih s kateterom

Infekcije krvotoka povezane s kateterom (CAIC) nastaju kada bakterije uđu u krvotok kroz centralni venski kateter. Centralni kateter je duga, tanka cijev koja se ubacuje u tijelo kroz venu i dolazi do velike vene blizu srca. Koristi se za isporuku lekova, hrane, tečnosti i lekova za hemoterapiju.

Ako bakterije završe u centralnoj cijevi katetera, lako mogu ući u krvotok i uzrokovati ozbiljne infekcije. To može dovesti do stanja zvanog sepsa, gdje bakterije uzrokuju trovanje krvi. Ako sumnjate da imate ovo stanje, odmah potražite medicinsku pomoć.

Uzroci infekcije povezani sa centralnim venskim kateterom

Bakterije obično žive na koži. Ponekad mogu ući u kateter i dalje u krvotok.

Faktori rizika za infekciju povezani sa centralnim venskim kateterom

Faktori koji mogu povećati rizik od infekcija krvotoka povezanih s kateterom:

• Imati kateter veoma dugo;
• Kateter nije obložen antimikrobnim sredstvom;
• Kateter se postavlja u venu bedra;
• Oslabljen imunološki sistem;
• Boravak u jedinici intenzivne nege;
• Prisustvo infekcije na drugim dijelovima tijela ili kože.

Simptomi infekcija krvotoka povezanih s kateterom

Ovi simptomi, osim infekcija krvotoka povezanih s kateterom, mogu biti uzrokovane i drugim bolestima. Ako osetite bilo šta od ovoga, trebalo bi da posetite svog lekara.

• Vrućica;
• Jeza;
• ubrzan rad srca;
• Crvenilo, otok ili osjetljivost oko mjesta katetera
• iscjedak iz katetera.

Dijagnoza infekcija krvotoka povezanih s kateterom

Ljekar će vas pitati o vašim simptomima i istoriji bolesti i obaviti fizički pregled.

Testovi mogu uključivati ​​sljedeće:

• Krvni testovi i kultura bakterija - za ispitivanje stanja krvnih stanica i utvrđivanje prisutnosti bakterija;
• Druge kulture - urin, sputum i/ili koža za provjeru infekcije;
• Ehokardiogram - da se utvrdi jesu li bakterije dospjele do srčanih zalistaka.

Liječenje infekcija krvotoka povezanih s kateterom

Opcije liječenja infekcija krvotoka povezanih s kateterom uključuju sljedeće:

• Antibiotici su lijekovi koji se koriste za liječenje infekcija. Vrsta uzetog antibiotika ovisi o bakterijama koje se nalaze u krvi;
• Zamjena centralnog katetera - Centralni kateter se mora ukloniti i zamijeniti novim kateterom.

Prevencija infekcija krvotoka povezanih s kateterom

U bolnici

Za bolničko osoblje- prije postavljanja centralnog venskog katetera, kako biste smanjili rizik od infekcije, poduzmite sljedeće mjere opreza:

• Pažljivo odaberite sigurno mjesto za umetanje katetera;
• Temeljito operite ruke ili koristite sredstvo za dezinfekciju ruku;
• Nosite haljinu, masku, rukavice i pokrijte kosu;
• Očistite mjesto katetera antiseptikom i pokrijte ga sterilnim zavojem.

Nakon postavljanja centralnog venskog katetera:

• Temeljito operite ruke i stavite rukavice prije nego dodirnete kateter ili promijenite zavoj na mjestu njegove ugradnje;
• Koristite antiseptik za čišćenje mjesta katetera;
• Poduzmite mjere opreza pri rukovanju lijekovima, tekućinama ili hranom koja će se dati kroz kateter;
• Držite kateter na mjestu koliko god je potrebno;
• Svakodnevno provjeravajte kateter i mjesto umetanja na znakove infekcije;
• Držite posjetioce izvan bolničke sobe tokom promjene oblačenja.

Koraci koje možete poduzeti da smanjite rizik od infekcije:

• Zamolite zaposlene da preduzmu sve mjere opreza kako bi spriječili infekciju;
• Recite osoblju da li je potrebno promijeniti zavoj ili je mjesto umetanja crveno i bolno;
• Zamolite svakog posjetitelja da opere ruke prije ulaska u prostoriju. Ne dozvolite posetiocima da dodiruju kateter.

kod kuce

• Pridržavajte se svih medicinskih uputa u vezi sa centralnim kateterom;
• Naučite kako da brinete o svom kateteru. Pridržavajte se sljedećih općih principa:
  • Slijedite upute za pranje pod tušem i kadom;
  • Operite ruke ili koristite sredstvo za dezinfekciju ruku prije nego dodirnete kateter. Nosite rukavice kada dodirujete područje umetanja;
  • Promijenite zavoj prema uputama Vašeg ljekara;
  • Obrišite vanjsku površinu katetera antiseptikom;
  • Ne dozvolite nikome da dodirne kateter;
  • Provjerite kožu oko umetanja katetera na znakove infekcije (npr. crvenilo i otok);
  • Pozovite svog doktora ako mislite da imate infekciju (npr. groznicu, drhtavicu).

Infekcije povezane s vaskularnom kateterizacijom su infekcije koje su rezultat kolonizacije i infekcije katetera postavljenih u vaskularni krevet.

Epidemiologija. Infekcije povezane sa kateterizacijom centralne vene primećuju se u 4-14% svih slučajeva venske kateterizacije, uz upotrebu katetera sa balonima na naduvavanje (Swangans tip) - u 8-43%. najčešće se infekcije javljaju u pedijatrijskim jedinicama intenzivne nege (7,7/1000 dana kateterizacije), najređe - u kardiologiji (4,3/1000 dana kateterizacije).

Etiologija i patogeneza. Velika vjerojatnost infekcije vanjske i unutrašnje površine katetera, tunela oko njega i ulaska mikroorganizama u krv je zbog činjenice da:
kateter - strano tijelo u vaskularnom krevetu;
postoji kožna rana oko katetera;
postoji slobodan pristup iz spoljašnje sredine kroz lumen katetera u vaskularni sistem.

Uzročnik infekcija povezanih s kateterom je bolnička mikroflora, u pravilu, vrlo otporna.

Glavni patogeni. Početkom 90-ih, glavni uzročnici ISKS-a bili su koagulazno negativni stafilokoki (oko 60%), Staphylococcus aureus (oko 30%) i gljive roda Candida (6-7%), među kojima C. albicans i C. najčešće su bile parapsiloze. Rijetki patogeni uključuju Corynebacterium, Bacillus spp. i gram-negativne bakterije (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), izuzetno rijetko - mikroorganizmi crijevne grupe (E. coli, K. pneumonia) i enterokoki. Krajem 90-ih godina 40% ISCS-a bilo je uzrokovano stafilokokom, 30% gram-negativnim patogenima, 12% gljivama roda Candida, a 12% enterokokom.

Glavni izvori infekcije katetera. Koža na mjestu umetanja katetera je najčešći izvor infekcije tokom kratkotrajne kateterizacije. Glavni patogeni koji ulaze iz kože su koagulazno nezavisni i Staphylococcus aureus, a iz okolišnih objekata - Gram-negativne bakterije.

Paviljon (brava) katetera je najčešći izvor infekcije tokom produžene kateterizacije (više od tri nedelje). Mikroorganizmi ulaze u paviljon iz ruku osoblja dok rade s kateterom, a zatim migriraju duž unutrašnje površine.

Žarišta infekcije u različitim organima (pluća, gastrointestinalni trakt, urinarni trakt i dr.). vrlo rijetko, izvor infekcije je hematogeni. U slučaju kada je žarište infekcije gastrointestinalni trakt, oko polovine infekcija je uzrokovano gljivicama roda Candida. Drugi patogeni koji se šire iz pluća i urinarnog trakta su P. aeruginosa i K. pneumonia.

Kontaminirane otopine su vrlo rijedak izvor infekcije. glavni patogeni su gram-negativni mikroorganizmi (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), rijetko drugi (na primjer, C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Faktori rizika za infekciju:
kolonizacija područja kateterizacije i kateterskog paviljona;
nepravilna briga o kateteru;
korištenje neperforiranih polimernih filmova za fiksaciju katetera;
kršenje rokova i uslova skladištenja dezinfekcionih sredstava za obradu katetera;
produžena kateterizacija;
kontaminacija bolničkom florom prije kateterizacije;
kateterizacija unutrašnje jugularne vene višekanalnim kateterima za hemodijalizu;
neutropenija;
tromboza katetera;
materijal katetera - polivinil hlorid, polietilen;
prisutnost prethodnih ISKS-a, zbog čega je zamijenjen kateter.

Kod upotrebe venskih perifernih katetera, rizik od infekcije dnevno raste za 1,3%, arterijskih perifernih katetera za 1,9%, a centralnih venskih katetera za 3,3%. ISCS se rjeđe razvija kod žena nego kod muškaraca.

Glavni načini širenja infekcije:
s površine kože, kroz ranu kože;
kroz predmete spoljašnje sredine, ruke medicinskog osoblja;
hematogene diseminacije.

U lumenu žile na površini katetera brzo se (u roku od nekoliko sati) formira biofilm koji se sastoji od fibrina i fibronektina, koji potiče pričvršćivanje mikroba i, naprotiv, ometa fagocitozu i prodiranje antitijela i antibiotika. Nakon vezivanja za fibrin i fibronektin, mikrobi sudjeluju u formiranju biofilma (formira se glikokaliks). Stupanj adhezije mikroba ne ovisi samo o karakteristikama mikroorganizama, već i o svojstvima katetera (elektrostatski naboj, površinski napon, hidrofobnost i drugo).

Klinički znaci i simptomi. Klinička slika se sastoji od lokalnih (u području kateterizacije) i sistemskih znakova i simptoma.

Lokalni znaci i simptomi:
hiperemija i oticanje mekih tkiva;
bol (spontana ili nastala zbog manipulacije kateterom);
serozno-gnojni iscjedak iz rane.

Znakovi i simptomi lokalizirane ili generalizirane infekcije:
povišena tjelesna temperatura (iznad 37,8 ° C);
pojava ili pojačana otežano disanje;
tahikardija;
povećanje leukocitoze sa pomakom uboda.

Mikrobiološki pregled katetera. Za procjenu kontaminacije katetera koristi se sjetva:
kateter (nakon uklanjanja katetera iz posude, njegov distalni dio se kotrlja preko gustog hranjivog medija); omogućava vam da odredite kontaminaciju ! vanjska površina katetera (polukvantitativna metoda);
provodnik (sterilni provodnici prolaze kroz distalni lumen katetera do dubine od oko 5 cm); Ova inokulacija omogućava određivanje kontaminacije ! unutrašnja površina katetera.

Za procjenu ozbiljnosti kontaminacije unutarnje i vanjske površine katetera (kvantitativna metoda), potrebna je posebna oprema za obradu distalnog kraja uklonjenog katetera ultrazvukom, centrifugiranjem ili vibracijom u vorteksu.

Nedostatak svih gore navedenih metoda je potreba za uklanjanjem katetera. U slučaju kada je uklanjanje katetera nepoželjno ili nemoguće, koristi se kvantitativna hemokultura. U tu svrhu uzima se isti volumen krvi iz katetera i periferne vene (venopunkcijom) za sijanje.

Mikrobiološki znaci ISKS:
izolacija iz krvi patogena karakterističnog za ISKS;
izolacija iz krvi uzete iz katetera, istog patogena (tip, rod) kao i iz venske krvi;
isti fenotip osjetljivosti na antibiotike patogena izoliranih iz krvi uzete iz katetera i iz periferne vene;
broj kolonija uzgojenih iz uzorka krvi uzetog iz katetera za više od 10 puta je veći od broja kolonija izraslog iz uzorka krvi uzetog iz vene.

Definicija vrste ISKS-a:
vrsta infekcije - kontaminacija katetera: nema kliničkih i laboratorijskih znakova,< 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
vrsta infekcije - kolonizacija katetera: klinički i laboratorijski znaci u vidu lokalne upale, > 15 CFU na kulturi katetera, bez rasta na hemokulturi;
vrsta infekcije - ISKS: klinički i laboratorijski znaci u vidu generalizovane upale, > 15 CFU sa cutter kulturom, pozitivan rast sa hemokulturom;
vrsta infekcije - sepsa povezana sa vaskularnom kateterizacijom: klinički i laboratorijski znaci nestaju bez antibiotske terapije 48 sati nakon uklanjanja katetera ili ostaju uz 72-satnu antibiotsku terapiju bez uklanjanja katetera; > 15 CFU u kulturi rezača, pozitivan rast u hemokulturi.

Opći principi liječenja. Ako se sumnja na ISKS, potrebno je:
izvršiti hemokulturu iz periferne vene i katetera (kvantifikacija);
uklonite kateter;
ako postoje indikacije (infiltracija u području kateterskog tunela, gnojni iscjedak iz rane), obaviti kirurško liječenje i drenažu gnojnog žarišta;
provesti ultrazvučni pregled prohodnosti vene u kojoj se nalazi kateter kako bi se identificirali inficirani parijetalni trombi;
izabrati adekvatan režim empirijske antimikrobne terapije na osnovu sumnje na etiologiju i nivo rezistencije patogena prema principima lečenja endokarditisa.

U bolnicama sa niskim nivoom stafilokoka rezistentnih na oksacilin:
lijekovi izbora (režimi liječenja) - in / in: oksacilin 2 g 4 - 6 puta / dan + gentamicin 3 - 5 mg / kg / dan;
alternativni lijekovi (režimi liječenja) - IV: vankomicin 1 g 2 r / dan; cefazolin 2 g 3 r / dan + gentamicin 3 - 5 mg / kg / dan.

U bolnicama sa visokim nivoom stafilokoka rezistentnih na oksacilin:
lijekovi izbora (režimi liječenja) - IV: vankomicin 1 g 2 r / dan;
alternativni lijekovi (režimi liječenja) - in / in: linezolid 0,6 g; rifampicin po 0,3 g + moksifloksacin po 0,4 g.

Nakon izolacije patogena iz krvi, ako je potrebno, provodi se korekcija antimikrobne terapije na temelju rezultata proučavanja osjetljivosti izoliranih sojeva. U slučaju negativnih rezultata mikrobiološkog pregleda i izostanka pozitivnog efekta terapije u roku od 2-3 dana (i daljinski kateter), treba primijeniti antimikrobni lijek aktivan protiv gram-negativnih mikroorganizama (cefalosporin III-IV generacije, karbapenem ili aminoglikozid). dodati vinkomicinu.

Trajanje antimikrobne terapije može varirati:
s nekompliciranim infekcijama katetera - 3-5 dana nakon uklanjanja katetera;
s razvojem angiogene kateterske sepse - do nekoliko sedmica.

Pri liječenju ISCS-a mora se imati na umu da se vaskularna kateterizacija provodi radi rješavanja ozbiljnih zdravstvenih problema, tako da je razvoj kateterske infekcije ili kateterske sepse nužno praćen pogoršanjem tijeka osnovne patologije (dekompenzacija dijabetes melitusa, kardiovaskularna i respiratorna, bubrežna insuficijencija ili insuficijencija drugih organa).

Prevencija:
(1) Upotreba aseptičke tehnike kateterizacije.
(2) Obuka medicinskog osoblja za pravilnu negu katetera:
tretman koi i vanjske površine katetera učinkovitim lijekovima za dezinfekciju;
lokalni antibiotici (2% mupirocin mast za kožu za redovno liječenje mjesta katetera);
impregnacija katetera antimikrobnim lijekovima;
svakodnevno davanje tečnosti kroz kateter i ispiranje rastvorom heparina; ispiranje katetera heparinom u kombinaciji s vankomicinom dovelo je do smanjenja kolonizacije njegove unutarnje površine gram-pozitivnim bakterijama osjetljivim na vankomicin, u usporedbi s ispiranjem heparinom, ali nije smanjilo broj bakterijemije;
rastvor minociklin + EDTA pokazao je visoku aktivnost protiv stafilokoka rezistentnih na meticilin, gram-negativne flore i C. albicans, međutim podaci o njegovoj kliničkoj efikasnosti su još uvek nedovoljni;
korištenje sterilnih rukavica pri radu s kateterima;
široka obrada hirurškog polja;
upotreba sterilnih maski, mantila i kapa tokom kateterizacije krvnog suda.

Pri tretmanu kože postignuto je značajno smanjenje broja infekcija:
rastvor povidon-joda;
2% rastvor hlorheksidina (4 puta efikasniji od 70% rastvora alkohola, 10% rastvora povidon-joda i 0,5% rastvora hlorheksidina);
mast s kombinacijom polimiksina, neomicina i bacitracina (nedostaci: visoka cijena, povećan rizik od gljivične kolonizacije i infekcije).

Zamjena katetera kroz provodnik nije dovela do smanjenja rizika od ISCS-a. Dvije kontrolirane studije nisu pronašle nikakvu korist od redovne zamjene katetera u odnosu na klinički indiciranu zamjenu. Štaviše, jedna studija je pokazala da redovna zamjena katetera vodiča povećava rizik od angiogene infekcije. U eksperimentu, promjena katetera duž provodnika ne samo da je povećala rizik od infekcije novog katetera, već je doprinijela i pojavi malih septičkih embolija u plućima.