Metode ispitivanja nervnog sistema. Duboki periostalni i tetivni refleksi: vrste, istraživanje, tumačenje Mandibularni refleks

Mandibularni refleks je jedan od periostalnih fizioloških refleksa. Ovaj refleks se može izazvati nanošenjem blagih udaraca čekićem u bradu osobe. Pacijentova usta su poluotvorena.

Prirodna reakcija na ovu manipulaciju je zatvaranje čeljusti podizanjem donje vilice. To se događa u pozadini kontrakcije žvačnog mišića.

Periostealni refleksi

Razlikuju se sljedeći periostalni refleksi:

1. Supercilijarno, uzrokovano laganim udarcem u supercilijarni luk (kao rezultat zatvaranja kapaka).
2. Mandibularni refleks.
3. Karpalno-radijalni, uzrokovan laganim udarcem u radijusnu kost (kao rezultat toga, prsti su savijeni, kao i podlaktica).

Refleksni luk u mandibularnom refleksu je odgovarajući nerv. Refleks je zatvoren u nivou mosta.

Kako nastaje mandibularni refleks?

Da bi izazvao mandibularni refleks, stručnjak mora djelovati u skladu s metodologijom. Ukupno su dva.

Prva metoda

Metodologija je sljedeća:

• distalna falanga palca (lijeve ruke) specijaliste postavlja se na bradu klijenta;
• klijent drži usta lagano otvorena;
• desnom rukom, stručnjak nanosi delikatan udarac na prst (mora se udarati striktno od vrha do dna).

Druga metoda

Drugu tehniku ​​je predložio ruski lekar A. Rybalkin osamdesetih godina devetnaestog veka. Možete izazvati mandibularni refleks na sljedeći način:

• specijalist traži od klijenta da malo otvori usta;
• lopatica se postavlja na donje sjekutiće klijenta (specijalist drži kraj alata u lijevoj ruci);
• delikatan udarac čekićem nanosi se na stvarnu površinu instrumenta.

Refleks ankilozirajućeg spondilitisa mandibule odgovoran je za deformaciju inhibitornog efekta moždane kore.

Ponekad se ovo stanje opaža u prisustvu pseudobulbarnog sindroma.

Refleks buldoga (Yanyshevsky) treba smatrati ekstremnim stupnjem manifestacije simptoma. Kao rezultat iritacije zone brade, usana, desni i mekog nepca, osoba snažno i konvulzivno stišće vilice.

Norma i patologija

Nažalost, mandibularni refleks nije normalno konstantan. Brzo raste u takvim abnormalnim uslovima kao što su:

1. Lateralna amiotrofična skleroza.
2. Pseudobulbarna paraliza.
3. Danov znak.

Opasnost od amiotrofične lateralne skleroze

Ovo je jedna od najozbiljnijih neuroloških anomalija. U pozadini progresije amiotrofične lateralne skleroze razvija se slabost u stvarnim mišićima, što dovodi do invaliditeta, a potom i smrti.

Bolest se karakterizira prisustvom sljedećih specifičnih karakteristika:

• poteškoće u podizanju prstiju donjeg ekstremiteta;
• poteškoće u podizanju prednjeg stopala;
• slabost mišića u zglobu;
• slabost mišića stopala;
• otežano gutanje;
• poremećaj govora;
• prisustvo fibrilacija;
• prisustvo grčeva mišića.

Patološko stanje počinje od gornjih ili donjih ekstremiteta. Nakon udara u noge ili ruke, patologija se širi na druge dijelove ljudskog tijela. Kako bolest napreduje, mišići slabe i dolazi do paralize. Završni čin ove strašne akcije je narušavanje disanja i gutanja.

Opasnost od pseudobulbarne paralize

Patološko stanje zvano pseudobulbarna paraliza javlja se u pozadini vaskularne lezije mozga. Najčešće se to događa kod ateroskleroze.

Uzrok ovog strašnog stanja može biti traumatska ozljeda mozga. Također, bolest se može razviti u pozadini meningitisa ili encefalitisa.

Detaljnije, kliniku mandibularnog refleksa opisao je V. Bekhterev, izvanredni psihijatar i neurolog, početkom dvadesetog veka.

Bulbarni sindrom ili bulbarna paraliza- kombinovano bulbarna povreda kranijalnog živca: glosofaringealni, vagusni, dodatni i sublingvalni. Javlja se kada je poremećena funkcija njihovih jezgara, korijena, debla. Pojavljuje se:

1. bulbarna dizartrija ili anartrija
2. nazalni ton govora (nazolalija) ili gubitak zvučnosti glasa (afonija)
3. poremećaj gutanja (disfagija)
4. atrofija, fibrilarni i fascikularni trzaji u jeziku
5. manifestacije mlohave pareze sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića

Nepčani, faringealni refleksi i refleksi kašlja također nestaju. Posebno su opasni respiratorni i kardiovaskularni poremećaji koji su povezani s tim.

Dizartrija sa bulbarnim sindromom je poremećaj govora uzrokovan mlitavom parezom ili paralizom mišića koji ga obezbjeđuju (mišići jezika, usana, mekog nepca, ždrijela, larinksa, mišići koji podižu donju vilicu, respiratorni mišići). Govor je spor, brzo zamara pacijenta, svjestan je govornih nedostataka, ali ih je nemoguće prevladati. Glas je slab, prigušen, iscrpljen. Samoglasnici i zvučni suglasnici su omamljeni. Timbar govora se mijenja prema vrsti otvorene nazalnosti, artikulacija suglasničkih zvukova je zamagljena. Pojednostavljena artikulacija frikativnih suglasnika (d, b, t, p). Mogući su selektivni poremećaji u izgovoru navedenih glasova zbog različitog stepena uključenosti mišića u patološki proces.

Brissot sindrom(Opisao francuski neurolog E. Brissaud) karakteriše periodična pojava drhtanja, bledenja kože, hladnog znoja, respiratornih i cirkulatornih poremećaja, praćenih stanjem anksioznosti, vitalnog straha kod pacijenata sa bulbarnim sindromom.(Posledica disfunkcija retikularne formacije u moždanom stablu).

Pseudobulbarna paraliza- kombinovana disfunkcija bulbarne grupe kranijalnih nerava, zbog bilateralni poraz kortikalno-nuklearnih puteva koji idu do njihovih jezgara. Klinička slika istovremeno podsjeća na manifestacije bulbarnog sindroma, ali pareza je centralne prirode (povećan je tonus paretičnih ili paraliziranih mišića, nema pothranjenosti, fibrilnih i fascikularnih trzanja), a ždrijela, pojačani su palatinski, kašalj, mandibularni refleksi.

Kod pseudobulbarne paralize primjećuju se nasilan smijeh i plač, kao i refleksi oralnog automatizma.

• Refleksi oralnog automatizma su grupa filogenetski drevnih proprioceptivnih refleksa, u formiranju refleksnih lukova od kojih su V i VII kranijalni živci i njihova jezgra, kao i ćelije jezgra XII kranijalnog živca, čiji aksoni inerviraju. kružni mišić usta, sudjelujte. Oni su fiziološki kod djece mlađe od 2-3 godine. Kasnije, subkortikalni čvorovi i cerebralni korteks na njih djeluju inhibitorno. Porazom ovih moždanih struktura, kao i njihovim vezama sa označenim jezgrima kranijalnih nerava, javljaju se refleksi oralnog automatizma. Nastaju zbog iritacije oralnog dijela lica i manifestuju se povlačenjem usana naprijed – pokretom sisanja ili ljubljenja. Ovi refleksi su karakteristični, posebno, za kliničku sliku pseudobulbarnog sindroma.

Dizartrija sa pseudobulbarnim sindromom- poremećaj govora uzrokovan centralnom parezom ili paralizom mišića koji ga pružaju (pseudobulbarni sindrom). Glas je slab, promukao, promukao; tempo govora je usporen, njegov tembar je nazalan, posebno kada se izgovaraju suglasnici sa složenim artikulacionim obrascem (r, l, w, w, h, c) i samoglasnici "e", "i". Zaustavni suglasnici i "r" obično se zamjenjuju frikativnim suglasnicima, čiji je izgovor pojednostavljen. Artikulacija tvrdih suglasnika je poremećena u većoj mjeri nego mekih. Krajevi reči se često ne slažu. Pacijent je svjestan artikulacijskih nedostataka, aktivno ih nastoji prevladati, ali to samo povećava tonus mišića koji pružaju govor i povećavaju manifestacije dizartrije.

Nasilan plač i smeh- spontana (često neprikladna), nepodložna voljnom potiskivanju i bez adekvatnih razloga, mimička emocionalna reakcija svojstvena plaču ili smijehu, koja ne doprinosi rješavanju unutrašnje emocionalne napetosti.

Refleksi oralnog automatizma:

• Refleks proboscisa (oralni ankilozantni spondilitis)- nehotično ispupčenje usana kao odgovor na lagano tapkanje čekićem po gornjoj usni ili po prstu ispitanika koji je postavljen na usne. Opisao domaći neuropatolog V.M. Bekhterev.
• Oralni Oppenheimov refleks- pokreti žvakanja, a ponekad i gutanja (osim refleksa sisanja) kao odgovor na udarnu iritaciju usana. Odnosi se na reflekse oralnog automatizma. Opisao njemački neurolog N. Oppenheim.
• Oppenheimov refleks sisanja- pojava sisanja pokreta kao odgovora na iritaciju usana. Opisao njemački neurolog N. Orrengeim.
• Nasolabijalni refleks (nasolabijalni refleks Astvatsaturova)- kontrakcija kružnog mišića usta i ispupčenja usana kao odgovor na tapkanje čekićem po leđima ili vrhu nosa. Opisao domaći neuropatolog M.I. Astvatsaturov.
• Palmar-brada refleks (Marinesku-Radovici refleks)- kontrakcija mišića brade kao odgovor na isprekidanu iritaciju kože dlana u predjelu ​​uzvišenja palca na istoimenoj strani. Kasniji ekstrareceptivni kožni refleks (u poređenju sa oralnim refleksima). Refleksni luk se zatvara u striatumu. Inhibiciju refleksa osigurava moždana kora. Obično se javlja kod djece mlađe od 4 godine. Kod odraslih može biti uzrokovana kortikalnim patologijama i oštećenjem kortikalno-subkortikalnih, kortikalno-nuklearnih veza, posebno s pseudobulbarnim sindromom. Opisali su rumunski neurolog G. Marinesku i francuski doktor I.G. Radovići.
• Wurp-Toulouse refleks (Wurp labijalni refleks)- nehotično istezanje usana, nalik pokretu sisanja koje se javlja kao odgovor na isprekidanu iritaciju gornje usne ili njenu perkusiju. Opisali su ga francuski doktori S. Vurpas i E. Toulouse.
• Escherichov refleks- oštro istezanje usana i njihovo smrzavanje u ovom položaju s formiranjem "kozje njuške" kao odgovor na iritaciju sluznice usana ili usne šupljine. Odnosi se na reflekse oralnog automatizma. Opisao njemački doktor E. Escherich.
• Distantno-oralni refleks Karčikjan-Rastvorov- izbočenje usana pri približavanju usnama čekića ili nekog drugog predmeta. Odnosi se na simptome oralnog automatizma. Ruski neuropatolozi I.S. Karčikjan i I.I. rješenja.
• Bogolepov distant-oralni refleks. Nakon izazivanja refleksa proboscisa, približavanje čekića ustima dovodi do činjenice da se on otvara i zamrzava u položaju "spreman za jelo". Opisao domaći neuropatolog N.K. Bogolepov.
• Babkinov distalni refleks brade- kontrakcija mišića brade pri približavanju licu čekića. Opisao domaći neuropatolog P.S. Babkin.
• Oralni Hennebergov refleks- kontrakcija kružnog mišića usta kao odgovor na iritaciju lopaticom tvrdog nepca. Opisao njemački psihoneurolog R. Genneberg.
• labiohinski refleks- kontrakcija mišića brade uz iritaciju usana.
• Rybalkinov mandibularni refleks- intenzivno zatvaranje razdvojenih usta prilikom udaranja čekićem po lopatici postavljenoj preko donje vilice po zubima. Može biti pozitivan u bilateralnim kortikonuklearnim putevima. Opisao domaći doktor Ya.V. Rybalkin.
• Buldog refleks (refleks Yanishevsky)- tonično zatvaranje čeljusti kao odgovor na iritaciju lopaticom usana, tvrdog nepca, desni. Obično se manifestira oštećenjem frontalnih režnjeva mozga. Opisao domaći neuropatolog A.E. Yanishevsky.
• Guillainov nazofaringealni refleks- zatvaranje očiju pri tapkanju čekićem po stražnjoj strani nosa. Može biti uzrokovan pseudobulbarnim sindromom. Opisao francuski neurolog G. Guillein
• Klonus donje vilice (simptom Dana)- klonus donje vilice pri tapkanju čekićem po bradi ili po lopatici postavljenoj na zube donje vilice pacijenta čija su usta otvorena. Može se otkriti bilateralnim oštećenjem kortikalno-nuklearnih puteva. Opisao američki doktor Ch.L. Dana

Kratka sažeta tabela sindroma radi lakšeg pamćenja:

Mandibularni refleks je jedan od periostalnih fizioloških refleksa. Ovaj refleks se može izazvati nanošenjem blagih udaraca čekićem u bradu osobe. Pacijentova usta su poluotvorena.

Prirodna reakcija na ovu manipulaciju je zatvaranje čeljusti podizanjem donje vilice. To se događa u pozadini kontrakcije žvačnog mišića.

Periostealni refleksi

Razlikuju se sljedeći periostalni refleksi:

1. Supercilijarno, uzrokovano laganim udarcem u supercilijarni luk (kao rezultat zatvaranja kapaka).
2. Mandibularni refleks.
3. Karpalno-radijalni, uzrokovan laganim udarcem u radijusnu kost (kao rezultat toga, prsti su savijeni, kao i podlaktica).

Refleksni luk u mandibularnom refleksu je odgovarajući nerv. Refleks je zatvoren u nivou mosta.

Kako nastaje mandibularni refleks?

Da bi izazvao mandibularni refleks, stručnjak mora djelovati u skladu s metodologijom. Ukupno su dva.

Prva metoda

Metodologija je sljedeća:

• distalna falanga palca (lijeve ruke) specijaliste postavlja se na bradu klijenta;
• klijent drži usta lagano otvorena;
• desnom rukom, stručnjak nanosi delikatan udarac na prst (mora se udarati striktno od vrha do dna).

Druga metoda

Drugu tehniku ​​je predložio ruski lekar A. Rybalkin osamdesetih godina devetnaestog veka. Možete izazvati mandibularni refleks na sljedeći način:

• specijalist traži od klijenta da malo otvori usta;
• lopatica se postavlja na donje sjekutiće klijenta (specijalist drži kraj alata u lijevoj ruci);
• delikatan udarac čekićem nanosi se na stvarnu površinu instrumenta.

Refleks ankilozirajućeg spondilitisa mandibule odgovoran je za deformaciju inhibitornog efekta moždane kore.

Ponekad se ovo stanje opaža u prisustvu pseudobulbarnog sindroma.

Refleks buldoga (Yanyshevsky) treba smatrati ekstremnim stupnjem manifestacije simptoma. Kao rezultat iritacije zone brade, usana, desni i mekog nepca, osoba snažno i konvulzivno stišće vilice.

Norma i patologija

Nažalost, mandibularni refleks nije normalno konstantan. Brzo raste u takvim abnormalnim uslovima kao što su:

1. Lateralna amiotrofična skleroza.
2. Pseudobulbarna paraliza.
3. Danov znak.

Opasnost od amiotrofične lateralne skleroze

Ovo je jedna od najozbiljnijih neuroloških anomalija. U pozadini progresije amiotrofične lateralne skleroze razvija se slabost u stvarnim mišićima, što dovodi do invaliditeta, a potom i smrti.

Bolest se karakterizira prisustvom sljedećih specifičnih karakteristika:

• poteškoće u podizanju prstiju donjeg ekstremiteta;
• poteškoće u podizanju prednjeg stopala;
• slabost mišića u zglobu;
• slabost mišića stopala;
• otežano gutanje;
• poremećaj govora;
• prisustvo fibrilacija;
• prisustvo grčeva mišića.

Patološko stanje počinje od gornjih ili donjih ekstremiteta. Nakon udara u noge ili ruke, patologija se širi na druge dijelove ljudskog tijela. Kako bolest napreduje, mišići slabe i dolazi do paralize. Završni čin ove strašne akcije je narušavanje disanja i gutanja.

Opasnost od pseudobulbarne paralize

Patološko stanje zvano pseudobulbarna paraliza javlja se u pozadini vaskularne lezije mozga. Najčešće se to događa kod ateroskleroze.

Uzrok ovog strašnog stanja može biti traumatska ozljeda mozga. Također, bolest se može razviti u pozadini meningitisa ili encefalitisa.

Detaljnije, kliniku mandibularnog refleksa opisao je V. Bekhterev, izvanredni psihijatar i neurolog, početkom dvadesetog veka.

Anatomija i pregled

Trigeminalni nerv obezbeđuje osetljivost kože lica (slika 1), kao i inervaciju žvačnih mišića. Klinički pregled motoričkih funkcija uključuje palpaciju žvačnih i temporalnih mišića sa blago stisnutim čeljustima. Napetost pterygoidnih mišića postiže se otvaranjem vilice. Kod jednostrane slabosti, vilica odstupa prema zahvaćenom mišiću zbog nedostatka opozicije normalnog mišića.

Studija osjetljivosti uključuje ubadanje iglom i lagani dodir četkom (komad vate ili papira) u zonama inervacije sve tri grane živca (slika 1).

Rice. jedan. Osjetljive grane trigeminalnog živca, a - oftalmološki; b - maksilarni; c - mandibularni. Trigeminalni nerv obezbeđuje inervaciju kože i sluzokože lica: rožnjače, frontalnih i maksilarnih sinusa, usne i nosne šupljine, uključujući čeljusti, zube, prednje dve trećine jezika, temporomandibularni zglob i prednjeg zida spoljašnjeg slušnog kanala

Periferno oštećenje trigeminalnog živca dovodi do gubitka osjetljivosti u područjima koja odgovaraju područjima inervacije njegovih pojedinačnih grana. Centralnu vrstu lezije karakterizira utrnulost vanjskih dijelova lica (područje nosa i usta nije zahvaćeno); takva raspodjela osjetljivosti naziva se „balaklavska kaciga” (u domaćoj literaturi ova vrsta oštećenja osjetljivosti se smatra segmentnim lezijama sa hipestezijom u Zelderovim zonama). U ovom slučaju, lezija se nalazi od nivoa vrata i iznad (na primjer, kod syringobulbije) i može zahvatiti gornji dio jezgra kičmenog trakta trigeminalnog živca, koji inervira središnji dio lica.

Kornealni refleks pregledajte laganim dodirom konca ili flisa do ruba rožnjače. Aferentnu vezu refleksnog luka predstavlja trigeminalni nerv (uglavnom oftalmološka grana); Eferentna karika je grana facijalnog živca, koja prenosi signale do kružnog mišića oka, koji je odgovoran za zatvaranje očnih kapaka. Kod jednostrane slabosti mišića lica, očuvana osjetljivost rožnice može se otkriti prijateljskim treptanjem drugog oka. To također treba istražiti mandibularni refleks(Sl. 2). Normalno je odsutan ili je umjereno izražen. Sa obostranim oštećenjem centralnih motornih neurona koji idu u bulbarnu grupu nerava, može se povećati klinička slika pseudobulbarna paraliza(vidi dolje).

Rice. 2.

Simptomi lezija

trigeminalna neuropatija

Manifestira se gubitkom osjeta na licu, može se promatrati izolovano. U slučaju jednostrane lezije, može se povezati s jednostranim gubitkom sluha, što ukazuje na prisutnost patološkog procesa u području cerebelopontinskog kuta, na primjer, s akustičnim neuromom. Kod bilateralnih lezija, gubitak osjetljivosti u zoni inervacije trigeminalnog živca može biti povezan s generaliziranom senzornom neuropatijom.

Facijalni živac (VII živac)

Anatomija i pregled

Glavna funkcija facijalnog živca je inervacija mišića lica. Osim toga, grane facijalnog živca obavljaju i druge funkcije (slika 3). Procjena stanja ovih funkcija može biti od dijagnostičke vrijednosti u lokalizaciji oštećenja živaca na različitim razinama.

Rice. 3. Anatomija i funkcije facijalnog živca. Lezija u predelu stiloidnog mastoidnog otvora se manifestuje izolovanom mimičkom paralizom. Lezija koja zahvaća bubnu žicu praćena je kršenjem okusa u prednjim 2/3 jezika. Proksimalnija lezija, uključujući stapedijalni nerv, uključivat će hiperakuzu - povećanu percepciju zvukova, a oštećenje velikog površinskog kamenog živca će dovesti do smanjene proizvodnje suza.

Motorička funkcija se ispituje u mirnom stanju lica, kada je uočljiva asimetrija, a kada pacijent pokuša da izvede radnju - podići obrve, čvrsto zatvoriti oči, istegnuti usne cevčicom, naduvati obraze, gole zube, zviždati, i, konačno, gurnite bradu naprijed (da biste procijenili stepen kontrakcije platizme). Uz nepotpuno zatvaranje očnih kapaka, pacijent može razviti sekundarnu leziju rožnice. U ovoj situaciji možete posmatrati kako se, kada pokušavate zatvoriti oči, oko podiže ( fenomen zvona, njegova težina može varirati kod pacijenata u zavisnosti od težine lezije).

Slabost mišića lica može biti jednostrana i obostrana. Kod jednostrane lezije važno je dijagnosticirati uključivanje centralnih i perifernih neurona u proces. Poraz perifernog motornog neurona, uzrokovan oštećenjem jezgre facijalnog živca u moždanom deblu ili samog živca, praćen je slabošću svih mišića lica na odgovarajućoj strani. S oštećenjem središnjeg neurona, s lokalizacijom lezije između suprotnog moždanog korteksa i ponsa, funkcije mišića gornjeg dijela lica (posebno frontalnih, odgovornih za podizanje obrva i bora na čelu) može biti normalno. Razlog za to je što su periferni motorni neuroni gornjeg lica inervirani vlaknima kortikalnog mosta koja dolaze iz obje hemisfere. Dakle, ako su neuroni koji izlaze iz suprotnog motornog korteksa oštećeni, ipsilateralna inervacija nastavlja funkcionirati i možda neće biti neurološkog deficita. Pacijenti sa lezijama centralnih neurona mogu imati očuvane izraze lica koji prate emocionalno stanje (na primjer, kada se smiju), zbog provođenja nevoljnih pokreta. To je zbog činjenice da se putevi centralnih neurona koji su uključeni u pružanje emocija i voljnih pokreta nalaze odvojeno jedan od drugog.

Osetljivost ukusa se može testirati primenom jednog od četiri osnovna tipa ukusa (slatko, slano, gorko i kiselo) na prednji deo jezika.

Sindromi poraza

Bellova paraliza

Idiopatska unilateralna paraliza perifernih motornih neurona lica. Često je rezultat virusne ili postvirusne bolesti, posebno uzrokovane virusom herpes simplex. Razvoj bolesti je akutan, u roku od nekoliko sati, rjeđe - danima, može biti povezan s bolom u ušnom kanalu ili iza njega. Kortikosteroidi i antibiotici mogu se koristiti tokom prvih 48 sati bolesti. Međutim, čak i bez takvog tretmana, 85-90% pacijenata doživljava potpuni oporavak u roku od nekoliko sedmica ili mjeseci. Ostali pacijenti imaju samo djelomičan oporavak. Samo mali broj pacijenata ima teški deformitet lica. U akutnoj fazi bolesti glavni zadatak je očuvanje rožnjače kvašenjem umjetnom suzom i/ili prisilnim spuštanjem očnih kapaka. Pacijenti s teškom trajnom slabošću donjih motornih neurona mogu zahtijevati spajanje kapaka ( lateralna tarzorafija- koristi se izuzetno rijetko) za zaštitu rožnjače.

Ostali uzroci unilateralne paralize perifernih motornih neurona dati su u tabeli. 1. Oštećenje centralnih neurona po pravilu nastaje kao rezultat patološkog procesa u suprotnoj hemisferi mozga (infarkt, tumor) i može biti povezano sa hemiparezom istih udova. Bilateralna slabost mišića lica može biti rezultat primarne bolesti mišića (npr. mišićna distrofija) ili bolesti neuromišićnog spoja (mijastenija gravis). Karakteristika mijastenije je kombinacija složenog poremećaja pokreta očnih jabučica sa bilateralnom slabošću kružnih mišića oka. Razvoj oštećenja oba facijalna živca može biti akutan (kao kod Guillain-Barréovog sindroma). Kod kroničnih ili subakutnih bilateralnih lezija treba razmotriti oštećenje živaca zbog bazalnog meningitisa, maligniteta ili sarkoidoze.

Tabela 1. Uzroci periferne paralize facijalnog živca

Hemispazam lica

Manifestira se jednostranom oštrom kontrakcijom mišića lica, najčešće kod starijih žena. Liječenje se dramatično promijenilo upotrebom botulinum toksina.

Vestibulokohlearni nerv (VIII nerv)

Auditorni dio

Oštrina sluha se procjenjuje na osnovu sposobnosti percipiranja otkucaja sata koji se drži na uhu pacijenta, ili ponavljanja brojeva izgovorenih šapatom na udaljenosti od 1 m od uha sa zatvorenim suprotnim vanjskim slušnim kanalom.

Viljuška za podešavanje frekvencije od 512 Hz može se koristiti za otkrivanje konduktivnog (srednje uho) i neurosenzornog (unutrašnje uho, tj. pužnica i VIII živac) gubitka sluha.

AT test Rinne zračna provodljivost (AI) se upoređuje sa koštanom provodljivošću (BC) pomoću viljuške za podešavanje postavljene ispred ušnog kanala ili postavljene na mastoidni nastavak. Normalno, EP > CP, međutim, sa konduktivnom gluvoćom, EP< КП. При нейросенсорной тугоухости ВП >KP, ali su oba pokazatelja smanjena u odnosu na normu. U Weberovom testu, stabljika zvučne viljuške za podešavanje nanosi se na središte čela. U nedostatku odstupanja od norme, zvuk treba čuti u sredini, kod senzorineuralnog gubitka sluha zvuk je pomjeren na zdravu stranu, a kod konduktivnog gubitka sluha prema zahvaćenoj strani.

Equilibrium

Anatomija

Vestibularni dio VIII živca prenosi osjetljive informacije iz vestibularnog aparata do udubljenog uha (polukružni kanali, sakulus i utrikulus) i dalje do vestibularnih jezgara moždanog stabla i malog mozga. Vestibularna jezgra su povezana sa malim mozgom, kao i sa jedrima III, IV i VI kranijalnih nerava i imaju svoje projekcije u korteksu velikog mozga. Održavanje ravnoteže zavisi od adekvatnosti funkcionisanja čitavog sistema u celini, uz protok informacija iz očnih jabučica i receptora vrata, trupa i udova.

Simptomi oštećenja

Vertigo (sistemska vrtoglavica)- lažna percepcija od strane pacijenta kretanja ljudi ili kretanja okolnih objekata zbog neuravnoteženog rada vestibularnog analizatora. Neki pacijenti imaju jaku vrtoglavicu praćenu mučninom, povraćanjem i gubitkom ravnoteže. Blaži simptomi se mogu okarakterisati kao osjećaji osobe u čamcu ( nesistemska vrtoglavica). Vrtoglavica je prilično čest simptom, ali treba razjasniti da li se pacijent zaista žali na vrtoglavicu ili postoji drugi razlog za neravnotežu, kao što je poremećaj hoda ili presinkopa.

Prisutnost popratnih simptoma pomaže u lokalizaciji lezija vestibularnog sistema. Dakle, sistemska vrtoglavica, izolovana ili u kombinaciji sa znacima oštećenja slušnog dela (gubitak sluha, zujanje u ušima), ukazuje na periferni vestibularni poremećaj (oštećenje direktno lavirinta i VIII nerva). Vrtoglavica, zajedno sa diplopijom, ukazuje na leziju moždanog stabla, dok je diplopija bez vrtoglavice karakterističnija za oštećenje III i/ili VI živca, kao i mišića koje oni inerviraju.

Anketa

Nistagmus se može naći pri pregledu kod pacijenata sa vrtoglavicom. S porazom lavirinta, nistagmus ima horizontalnu ili rotirajuću orijentaciju, udarci su usmjereni u smjeru suprotnom od lezije (sa oštećenjem malog mozga usmjereni su na zahvaćenu stranu). Mehanizam koji leži u osnovi pojave nistagmusa kod bolesti labirinta je neravnoteža između sistema unutrašnjeg uha s obje strane, što uzrokuje odstupanje očnih jabučica na zahvaćenu stranu (spora komponenta nistagmusa) s brzim korektivnim sakadama u obrnutom smjeru.

Vestibularni nistagmus je izazvan pomeranjem glave prema brzoj fazi. Naravno, nagli pokret glave izaziva nistagmus kod pacijenata sa perifernom lezijom vestibularnog aparata (kao kod hallpike test; vidi ispod). Kalorični test a test okretne stolice može izazvati nistagmus kod zdravih subjekata. Kalorični test se provodi uvođenjem hladne (30°C) ili, rjeđe, tople (44°C) vode naizmjenično u svaki vanjski slušni otvor. Nistagmus izazvan hladnom vodom obično traje 2 minute. Oštećenje vestibularnog aparata može smanjiti odgovor u jednom smjeru ( pareza kanala), ali ponekad u prisustvu spontanog nistagmusa, pareza se tokom kalorijskog testa povećava u jednom smjeru ( asimetrija odgovora).

Evaluacija bolesnika s vrtoglavicom također treba uključivati ​​procjenu sluha i procjenu funkcije drugih kranijalnih nerava. AT Rombergov test pacijenti s akutnim lezijama lavirinta odstupaju prema zahvaćenoj strani. Postoji nestabilnost prilikom hodanja. Važan je i opći klinički pregled, posebno kako bi se utvrdila posturalna hipotenzija.

Sindromi poraza

Glavni uzroci vrtoglavice dati su u tabeli. 2. Neki od njih su detaljnije razmotreni u nastavku.

Tabela 2. Uzroci vrtoglavice

Akutni labirintitis

Pretpostavlja se da se radi o virusnom oboljenju ili stanju nakon virusne infekcije, u kojem pacijent doživljava tešku sistemsku vrtoglavicu, pojačanu pokretima glave i obično praćenu mučninom i povraćanjem. Akutna faza bolesti može trajati nekoliko dana, tokom kojih se otkriva nistagmus. Nakon toga dolazi do postepenog poboljšanja stanja, međutim, umjerena vrtoglavica pri okretanju glave može trajati nekoliko mjeseci. U procesu oporavka, nistagmus se povlači, ali se može otkriti unilateralna pareza kanala. Uz izražene simptome, efikasan je za upotrebu vestibulolitika kao što je cinarizin.

Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica (BPPV)

Sinonim za benignu pozicijsku vrtoglavicu. Razlog je prisustvo stranih supstanci u stražnjem polukružnom kanalu kao rezultat degeneracije receptora smještenih u utriculusu odgovornih za ravnotežu. Takva ozljeda može biti idiopatska ili biti posljedica ozljede lavirinta ili glave („kontuzija lavirinta“). Kada se glava kreće, turbulentni tok endolimfe u polukružnom kanalu uzrokuje prolaznu, ponavljajuću pozicijsku vrtoglavicu zbog pomicanja otokonijalnih kristala.

BPPV karakteriše pozitivan hallpike test. Studija se sastoji u glatkom, ali brzom polaganju sedećeg pacijenta unazad, tako da se njegova glava, koja visi sa ivice kreveta, prvo okreće udesno, a zatim ulevo. Kod BPPV-a vrtoglavica i nistagmus se razvijaju sa zakašnjenjem od nekoliko sekundi i traju jednu minutu, slabeći pri ponovljenom pregledu. Centralne lezije vestibularnog sistema (posebno moždanog stabla), naprotiv, karakteriziraju nistagmus bez vrtoglavice tijekom Hallpike testa i stabilnost njegove težine kada se test ponavlja.

BPPV se pokreće određenim položajima glave, kao što je okretanje na stranu ili istezanje vrata. Pacijent može naučiti izbjegavati takve položaje i osjećati se bolje uz vestibulolitičke lijekove. Koriste se i posebno osmišljene gimnastičke vježbe, čija je svrha uništavanje otokonskih kristala (Epley metoda).

Meniereova bolest

Razlog je povećan pritisak u kanalima lavirinta. Karakteriziraju ga napadi teške sistemske vrtoglavice, koji se obično javljaju u serijama (nekoliko napada sedmično) sa periodima remisije. Sistemska vrtoglavica je povezana sa zujanjem u ušima i gubitkom sluha, koji se manifestuju tokom napada i naknadno povećavaju. Lijekovi koji inhibiraju aktivnost vestibularnog aparata mogu imati pozitivan učinak u akutnim epizodama.

Vertebrobazilarna insuficijencija

Obično se manifestuje vrtoglavicom; dok u većini slučajeva postoje i drugi simptomi cirkulatornog zatajenja u vertebrobazilarnom sistemu. Manje često, vrtoglavica je izolirana manifestacija vaskularne lezije.

Hronična perzistentna vrtoglavica

Ovo stanje je razlog za dubinski otoneurološki pregled. Većina pacijenata može imati periferne vestibularne poremećaje. Liječenje uključuje vježbe za vraćanje funkcija ravnoteže.

Neurologija za liječnike opće prakse. L. Ginsberg

Refleksije čiji luk prolazi kroz V par: supercilijarni (palpebralni) refleks se provjerava udarcem čekićem po supercilijarnom luku, nazopalpebralni - po korijenu nosa. Kao odgovor, donji kapak se povlači prema gore. Kod zdrave osobe ovaj refleks je blago izražen - kao odgovor na iritaciju dolazi do jedva primjetnog povlačenja donjeg kapka. Kada je piramidalni trakt oštećen, ovi refleksi se povećavaju, može se otkriti asimetrija refleksa. U perifernim lezijama facijalnog živca, naprotiv, na strani pareze mišića lica uočava se smanjenje palpebralnih i nazopalpebralnih refleksa.

Mandibularni (mandibularni) periostalni Rybalkin-Bekhterev refleks provjerava se blago otvorenim ustima: doktor stavlja palac na bradu pacijenta i udara ga, kao odgovor, donja vilica se povlači prema gore. Povećanje mandibularnog (mandibularnog) refleksa javlja se kod bilateralne lezije piramidalnog trakta. Kod jednostrane lezije žvačnih mišića, pacijent može osjetiti poteškoće u žvakanju, čeljust u mirovanju i kada otvara usta odstupa na bolesnu stranu, bočni pomak vilice na zdravu stranu je ograničen. Na strani lezije, tonus žvačnih mišića se smanjuje pod napetošću, otkriva se njegova hipotrofija.

Sa obostranim oštećenjem donje vilice visi, njegovi pokreti su ograničeni, mandibularni refleks se ne poziva.
Kornealni refleks: iritacija se nanosi uskim krajem papira na rožnjaču, kao odgovor, kapci se zatvaraju. Konjunktivalni refleks se testira primjenom iritacije na konjunktivu.

Oštećenje pojedinih grana trigeminalnog živca može se pojaviti u dvije verzije - u obliku paroksizama neuralgije (sindrom iritacije) i neuropatije (sindrom gubitka). Postoje centralna ili idiopatska (tipična) trigeminalna neuralgija i simptomatska (sekundarna) uzrokovana nekim razlogom (sužavanje kanala kroz koje prolaze pojedine grane trigeminalnog živca, traumatske ozljede, tumori, uključujući ORL organe i meka tkiva vrata i sl.). Cerebralna ateroskleroza igra nesumnjivu ulogu u etiologiji trigeminalne neuralgije.

Jake strane za dijagnosticiranje simptomatske neuralgije:
1. Bol je lokaliziran u skladu s lokacijom glavnog žarišta.
2. Napadima neuralgije prethode produženi bolni osjećaji u zoni inervacije odgovarajuće grane. Pacijenti ih karakterišu kao osećaj punoće, pritiska, bolova, peckanja. U tom kontekstu, paroksizmalni sindrom boli se pojačava i traje dugo (sati, dani). Bol se postepeno smanjuje, možda uopće neće nestati. Prilikom pojačavanja bola može se uočiti utrnulost u području inervacije zahvaćene grane (živca), koja kasnije ili nestaje ili nastavlja uznemiravati pacijenta.
3. Bolni osjećaji nemaju sklonost zračenju, obično su lokalizirani u zoni inervacije zahvaćenog živca.
4. Novokainske blokade donose kratkotrajan efekat, pomažu analgetici, ali ne i antiepileptici (finlepsin).
5. Klinička slika varira u zavisnosti od stanja glavnog žarišta. Kada se ukloni, sindrom boli se eliminira.

Tipična trigeminalna neuralgija ima drugačiju karakteristiku:
1. Bolovi su paroksizmalne prirode, pojavljuju se iznenada, izuzetno su intenzivni. Pacijenti ih upoređuju sa prolaskom električne struje. Tokom napada, pacijent se "smrzava", plaši se da će i najmanjim pokretom pojačati bol. Trajanje paroksizma je nekoliko sekundi (do jedne minute). Kod većeg broja pacijenata napadi se nižu jedan za drugim, pa se stiče utisak da traju neograničeno – to je takozvani algični status.
2. Bol ima određeno zračenje. L.G. Erokhin, 1973, piše da postoji česta neslaganja između obrasca boli i zone inervacije perifernih grana trigeminalnog živca. To se objašnjava širokim pomakom zona inervacije, anastomoze sa VII parom CN. Međutim, kod neuralgije svake od grana još uvijek možemo uočiti određenu lokalizaciju i zračenje boli, o čemu ćemo govoriti u nastavku.

3. Sljedeći znak idiopatske neuralgije je prisustvo trigger (trigger) zona, tj. mjesta, dodirivanje kojih izaziva paroksizam bola. Kao triger zone mogu poslužiti određena područja sluzokože desni, mekog, tvrdog nepca, kože usana i dr. Bojeći se dodirivanja ovih mjesta, pacijenti izbjegavaju razgovor, prestaju da se briju, peru zube i umivaju lice.

4. Vegetativna komponenta neuralgije. Svaki bolni paroksizam pacijenata s neuralgijom je praćen vegetativnom reakcijom. Može biti suzenje, crvenilo ili bljedilo lica; lokalno znojenje rinoreja, salivacija. Kod nekih pacijenata na strani boli dolazi do proširenja zjenice, pojačane pulsacije grana vanjske karotidne arterije. Kod teške dugotrajne neuralgije tokom bolnog paroksizma može se javiti bol u predjelu srca, bilježi se porast krvnog tlaka, mogu se javiti napadi astmatoidnog stanja, drhtavica nalik na hladnoću i osjećaj naleta u glavu. biti posmatran. Neki pacijenti imaju gubitak trepavica, obrva, lokalni otok na licu. Vegetativno-trofički poremećaji kod neuralgije grana trigeminalnog živca objašnjavaju se vezama grana trigeminalnog živca sa vegetativnim sistemom lica, kao i uključivanjem gornjih vegetativnih struktura u proces iritacije vegetativnih formacija. na periferiji.

5. Bolna hiperkineza (krpelja bola). Kod tipične trigeminalne neuralgije uočavaju se nevoljni trzaji mišića lica. Oni mogu prethoditi napadu ili ga pratiti. Prema svojim karakteristikama, hiperkineza je različita: može doći do kloničnih kontrakcija malih mišića lica u obliku ritmičkih trzaja u mišićima brade ili kružnog mišića oka, rjeđe cijele polovice lica. Ponekad postoje produžene tonične kontrakcije (blefarospazam, trzmus mišića za žvakanje). Hiperkineza na licu objašnjava se širenjem ekscitacije na motorno jezgro trigeminalnog i facijalnog živca kroz retikularnu formaciju trupa. Postoji i direktna veza trigeminalnog živca sa facijalnim živcem preko radikularnih vlakana u moždanom stablu.
6. Kod tipične neuralgije pomažu antiepileptički lijekovi.

Dakle, jake tačke za dijagnostiku tipična trigeminalna neuralgija su: paroksizmalna, kratkotrajna priroda bola, iradijacija bola, vegetativna obojenost paroksizma, hiperkineza, prisustvo triger zona, pozitivno dejstvo antiepileptičkih lekova.

Za dugo vremena postojeća tipična neuralgija bol iz zona inervacije jedne grane prelazi na drugu. Jedan broj pacijenata razvija takozvanu bilateralnu tipičnu trigeminalnu neuralgiju, kada je u proces uključena i zdrava strana. Za tipičnu bilateralnu trigeminalnu neuralgiju karakteristični su sljedeći simptomi: bol u zdravoj polovici lica javlja se kao pratnja bolnog paroksizma kod "bolesnih". Na zdravoj polovini se pojavljuju triger zone, a iz ovih zona moguće je isprovocirati napad na "bolesnu" stranu (ili obrnuto). Vrlo je karakteristična simetrija položaja okidačkih zona i identitet algičnih šara na obje polovice lica.

Gore smo opisali general znaci neuralgije trigeminusa. Karakteristični su za poraz bilo koje njegove grane. Dijagnoza neuralgije jedne ili druge grane trigeminalnog živca postavlja se na temelju primarne lokalizacije boli, njegovih zona zračenja i podataka objektivnog pregleda.