Tehnika plastike rektalnog sfinktera sa preklapanjem. Obnova sfinktera anusa Da li je moguće stegnuti sfinkter uz pomoć operacije

Insuficijencija (inkontinencija) sfinktera naziva se potpuno ili djelomično kršenje proizvoljnog zadržavanja fecesa. Sve veći broj ljudi susreće se sa ovim fenomenom: sve je veći broj pacijenata sa urođenim i stečenim poremećajima.

Inkontinencija sfinktera je veoma ozbiljan problem koji može dovesti do invaliditeta. Pacijentu sa ovom bolešću je veoma teško da bude u društvenom okruženju, da radi, da gradi odnose. Međutim, mnogima je još uvijek neugodno obratiti se proktologu sa sličnim problemima. U slučajevima kada pacijent ima djelomičnu ili potpunu inkontinenciju sfinktera, indicirana mu je plastična operacija. Za bilo kakve simptome proktoloških bolesti, odmah se obratite proktologu. U klinici "MedicCity" Vaš problem će biti riješen visokoprofesionalno i maksimalno delikatno!

analni sfinkter. Struktura

analni sfinkter - ovo je kružni mišić, ona je najčešće u skraćenom, stisnutom obliku i opušta se tokom čišćenja crijeva. Mnogo zavisi od toga koliko dobro funkcioniše. Na primjer, uz normalno funkcioniranje analnog sfinktera, osoba može obuzdati nagon tijela za nuždu ako se to dogodi u nezgodno vrijeme i na pogrešnom mjestu.

Primarni zadatak analnog sfinktera je sposobnost kontrole i pravovremenog oslobađanja otpadnog sadržaja crijeva. Inkontinencija sfinktera povezana je s neravnotežom u radu ovog organa koji se sastoji od unutrašnjeg i vanjskog dijela.

Vanjski analni sfinkter je kružna struktura koja se sastoji od prugastih mišića koji okružuju anus. Dužina mu je 8-10 cm, a debljina 2,5 cm Poprečno-prugasti mišići su povezani sa pubično-rektalnim mišićem. Mišići analnog sfinktera uključuju mišiće potkožnog sloja, površne i duboke mišiće.

U mišićima vanjskog analnog sfinktera nalaze se posebni receptori. Svako od nas može, bez ikakvog napora, kontrolisati kretanje izmeta i njihovu konzistenciju. Reakcija defekacije nastaje kao rezultat naglog povećanja intraabdominalnog tlaka. To dovodi do pojave intrarektalnog pritiska, a unutrašnji sfinkter anusa se opušta.

Ne možemo po volji koordinirati rad unutrašnjeg analnog sfinktera. Analni sfinkter dolazi do kontrakcije i opuštanja kao rezultat iritacije rektuma stolicom. Glavna funkcija unutrašnjeg sfinktera je regulacija, pomaže u zaustavljanju nekontrolisanog kretanja plinova i tečnog izmeta.

inkontinencija sfinktera

Inkontinencija sfinktera može se manifestirati:

s oštećenjem analnog sfinktera;

Kada je osoba zdrava, njen sfinkter može lako da zadržava i ne ispušta gasove, tečne i čvrste mase, ne samo u različitim položajima tela, već i pri kijanju, kašljanju i raznim drugim fizičkim aktivnostima. Ako osoba ne uspije kontrolirati ove procese, možemo govoriti o djelomičnoj ili potpunoj inkontinenciji analnog sfinktera.

Znakovi inkontinencije analnog sfinktera

Postoje 3 stepena inkontinencije sfinktera:

gasna inkontinencija;
inkontinencija gasova i tečnog izmeta;
apsolutna nemogućnost držanja sfinktera istrošenog gasovitog, tečnog i čvrstog sadržaja.

U zavisnosti od stepena inkontinencije analnog sfinktera ili njegove disfunkcije, problemi sa inkontinencijom gasovitog, tečnog ili čvrstog sadržaja debelog creva mogu se javiti u sledećim slučajevima:

s oštrom kompresijom (uključujući nevoljnu - na primjer, tijekom kihanja);
sa aktivnim kretanjem;
tokom spavanja;
u sjedećem položaju;
u bilo kojoj poziciji.

Plastična kirurgija inkontinencije sfinktera osmišljena je da otkloni ove probleme koji truju život pacijenta.

Uzroci inkontinencije analnog sfinktera

Najčešći uzrok ove pojave su traumatske posljedice vanjskih utjecaja, uključujući operacije na analnoj šupljini (na primjer, u prisustvu stranog tijela u crijevu).

Na drugom mjestu su posljedice bolesti koje pogađaju centralni i periferni nervni sistem, infekcije debelog crijeva i disbakterioze, koje dovode do funkcionalnih poremećaja rektalnog zatvarača.

Treba napomenuti i kongenitalne malformacije anorektalnog razvoja. Njihov broj se posljednjih godina povećao zbog činjenice da je moderna medicina naučila da doji više prijevremeno rođenih beba nego prije.

Osim toga, ozljede ili funkcionalni poremećaji opturatornog aparata rektuma često se javljaju tijekom trudnoće i porođaja. Ova grupa pacijenata je značajno porasla i zbog pogoršanja opšte statistike zdravstvenih pokazatelja kod trudnica i porodilja.

Posebno mjesto u razvoju inkontinencije sfinktera ima takva bolest našeg vremena kao što su hemoroidi. Ova bolest dovodi do stalnog istezanja analnog sfinktera, posebno kod razvoja hemoroida.

Dijagnoza i liječenje inkontinencije sfinktera

U klinici "MedicCity" visokokvalifikovani proktolozi uz pomoć najsavremenije opreme vodećih svetskih proizvođača (sigmoidoskop) utvrdiće stepen i oblik insuficijencije analnog sfinktera, druge poremećaje analnog sfinktera.

Ovisno o rezultatima pregleda i stanju zatvarajućeg (obturatornog) aparata rektuma, sastavlja se niz mjera za poboljšanje neuro-refleksne funkcionalnosti terapijskim metodama (dijeta, masaža, elektrostimulacija, terapija lijekovima).

Ovo se može posmatrati i kao preoperativna priprema i kao postoperativni oporavak.

U nekim slučajevima, kada je problem inkontinencije sadržaja debelog crijeva povezan s funkcionalnim poremećajem, konzervativno liječenje je glavno.

Ukoliko je neophodna hirurška intervencija, koja je najčešće uzrokovana defektima analnog sfinktera, radi se plastična hirurgija radi ispravljanja defekta i kozmetičkog efekta.

Operacije kod inkontinencije analnog sfinktera

Plastična operacija za insuficijenciju analnog sfinktera i sfinkteroplastika- prilično česta vrsta hirurške nege.

Potreba za operacijom javlja se kod problema kao što su deformacija i insuficijencija analnog sfinktera (djelimična ili potpuna analna inkontinencija).

U zavisnosti od stepena inkontinencije sfinktera, kao i njihove prirode, plastična hirurgija može biti manje ili više invazivna. Osnovna tehnika se sastoji u hirurškoj korekciji i rekonstrukciji sfinktera i transplantaciji zdrave kože pacijenta na mesto tkiva oštećenog ožiljkom.

Skala urađene sfinkteroplastike određuje trajanje perioda rehabilitacije (od 2 do 6 mjeseci) i prirodu daljnje medicinske njege (potreba redovnih posjeta liječniku nakon nekih plastičnih operacija može biti relevantna 2 godine).

Veoma je važno da se ovaj problem što prije obrati specijalistima. To će vam omogućiti da se riješite bolesti na najdelikatniji način koristeći minimalno invazivne tehnike. Klinika "MedicCity" ima doktore sa velikim iskustvom u dijagnostici i liječenju proktoloških bolesti.Mi znamo kako da Vam pomognemo!

8855 0

Da bi se riješio problem vezan uz gubitak rektalne ampule i unutrašnjeg sfinktera, moguće je rekonstruirati udaljene anatomske strukture stvaranjem "neorektuma" sa formiranjem rezervoara debelog crijeva u obliku slova C i "neosfinktera" iz sloja glatkih mišića. distalnog tankog creva.

Operacija se izvodi kroz srednju laparotomiju, vrši se revizija trbušnih organa. U nedostatku metastaza, operacija počinje podvezivanjem i transekcijom donjih mezenteričnih žila. Zatim se segment debelog crijeva priprema za redukciju, uzimajući u obzir formiranje glatke mišićne manžete i rezervoara debelog crijeva. Sigmoidni kolon je ukršten, krajevi su uronjeni u vrećaste šavove. Zatim se formira serozno-mišićna manžeta širine 3-3,5 cm prema gore opisanoj metodi.

Iznad manžetne, 1-2 cm, crijevo se savija u dvostruku cijev i formira se rezervoar, kao što je gore opisano. Rezervoar se može formirati jednorednim ili dvorednim ručnim šavom. Provjera zaptivenosti vrši se unošenjem 100-150 ml antiseptičke otopine pomoću cijevi umetnute u lumen crijeva (Sl. 84), nakon čega se uklanja, kesica prethodno nanesena na višak sluzokože se zateže i transplant se postavlja u lijevi bočni kanal.

Rice. 84. Šema za provjeru nepropusnosti šavova debelog crijeva

Sa strane trbušne duplje izdvajaju se rektum sa tumorom i mezorektum do unutrašnjeg sfinktera. Zatim se ispod tumora veže ligaturom kako bi se spriječila migracija ćelija raka. Sa strane perineuma, crijevo i analni kanal se ispiru antiseptikom, a drenažne cijevi se kroz zasebne protuotvore provlače u karličnu šupljinu.

Resekcija intersfinktera izvodi se na sljedeći način - sa stojeće strane 0,5-1,0 cm iznad linije zubaca, uklanjanje unutrašnjeg sfinktera omogućava vam da se povučete od donjeg pola tumora za najmanje 2 cm, čime se osigurava adekvatan distalni klirens ( Slika 86). Preparacija crijeva sa tumorom se uklanja kroz laparotomsku ranu. Zdjelična šupljina se pere antiseptičkim otopinama.

Rice. 85. Šema izvođenja resekcije intersfinktera:
1) tumor donje ampuperije rektuma; 2) nazubljeni bor 3) unutrašnji sfinkter; 4) spoljašnji sfinkter

Rice. 86. Hirurški uzorak bolesnika G., 42 godine. i.6. br. 2891. Nakon resekcije intersfinkre sa formiranjem rezervoara i sfinktera glatkih mišića zbog raka rektuma za 4 cm:
a) pogled sa strane školjke;
b) pogled iz mezorektuma

Privremene ligature (8-10) se postavljaju duž perimetra na perianalnu kožu. Debelo crevo sa strukturom se spušta u karlicu i postavlja tako da je manžetna u krevetu odstranjenog unutrašnjeg sfinktera (Sl. 87).

Rice. 87. Šema lokacije rezervoara i manžetne u karličnoj šupljini tokom resekcije intersfinktera

Zatim se pomoću prethodno primijenjenih ligatura formira anastomoza koja se ubrizgava sa strane serozne membrane kroz sve slojeve crijevnog zida. Prilikom zatezanja ligatura čvorovi se nalaze u lumenu crijeva. Operacija se završava Thornball ileostomijom, koja se zatvara nakon 4-6 sedmica.

Nakon 3-6 mjeseci, pacijenti koji su podvrgnuti takvoj operaciji imaju stolicu 1-3 puta dnevno, po pravilu se zadržavaju sve komponente crijevnog sadržaja (Sl. 88).

Rice. 88. Defekogram u fazi zategnutog punjenja kod pacijenata G., 42 godine i. 6. br. 2891. 1 mjesec nakon resekcije intersfinktera sa formiranjem rezervoara u obliku slova C i sfinktera glatkih mišića

T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Shelygin

Insuficijencija analnog sfinktera (inkontinencija)

Insuficijencija analnog sfinktera (analna inkontinencija) je djelomično ili potpuno kršenje proizvoljnog ili nevoljnog zadržavanja sadržaja debelog crijeva.

Normalno, aparat za zatvaranje rektuma je u stanju da zadrži čvrsti, tečni i gasoviti crevni sadržaj ne samo u različitim položajima tela, već i tokom fizičkih vežbi, kašljanja, kihanja itd. Mogućnost zadržavanja sadržaja rektuma zavisi na okolnosti kao što su kvantitet i kvalitet crijevnog sadržaja, stanje aparata za zatvaranje rektuma i mišića dna zdjelice, integritet refleksnog luka i autonomna inervacija debelog crijeva i analnog sfinktera.

U skladu sa uzrocima nastanka razlikuju se sljedeće vrste inkontinencije: posttraumatska, postporođajna, funkcionalna i kongenitalna.

Najčešći uzrok inkontinencije je ozljeda zaptivnog aparata rektuma, najčešće udružena s opstetričkom ili kirurškom traumom. Nakon toga slijedi funkcionalna insuficijencija analnog sfinktera povezana sa oboljenjima perifernog ili centralnog nervnog sistema. Na trećem mjestu su različite anorektalne malformacije, koje su u većini slučajeva komplikovane insuficijencijom analnog sfinktera.

Najčešći uzrok analne inkontinencije je traumatska ozljeda obturatornog aparata. Među štetnim faktorima koji dovode do insuficijencije analnog sfinktera, najčešća je hirurška trauma mišićnih vlakana sfinktera tokom intervencija kod različitih oboljenja distalnog rektuma i perineuma. Stepen rizika od oštećenja sfinktera posebno je visok tokom operacija paraproktitisa. Više od polovine pacijenata u ovoj grupi razvije insuficijenciju nakon operacije hroničnog paraproktitisa. Inkontinencija se javlja u 10% slučajeva nakon operacije akutnog paraproktitisa, u 6% nakon operacije rektovaginalne fistule i analnih fisura, u 7% nakon hemoroidektomije i u 3% slučajeva nakon operacije kaudalnih perirektalnih teratoma.fiber. Drugi uzroci insuficijencije analnog sfinktera su domaće traume kao što su „padanje na kolac“, traumatske rupture rektuma stranim tijelima itd. Inkontinencija analnog sfinktera zbog traumatskog oštećenja rektuma i perineuma čini 11% slučajeva.

Uzrok postporođajne insuficijencije analnog sfinktera kod 20% pacijentica je porođajna povreda. Pukotine perineuma trećeg stepena tokom porođaja najčešći su uzrok analne inkontinencije. Ova činjenica je zbog činjenice da je šivanje postporođajnih defekata rektovaginalnog septuma često praćeno supuracijom rane, rupturom šava, razvojem ožiljnog tkiva, što često dovodi do insuficijencije analnog sfinktera.

Funkcionalni poremećaji opturatornog aparata rektuma uzrokovani su neurorefleksnim poremećajima i izraženim lokalnim promjenama mišićnih struktura dna zdjelice i analnog kanala. Uzrok ovih poremećaja su najčešće popratne bolesti rektuma i analnog kanala. Poznato je da se atonija sfinktera anusa javlja kod proktitisa, proktosigmoiditisa, kolitisa. Kod ovih bolesti, kao rezultat upalnog procesa, poremećeno je stanje receptorskog aparata, pati motorna funkcija debelog crijeva. Stalno istezanje analnog sfinktera, koje se javlja kod prolapsa hemoroida i produženog prolapsa rektuma, dovodi do smanjenja kontraktilnosti zaptivnog aparata rektuma.

Kongenitalna insuficijencija analnog sfinktera nastaje iz dva razloga: 1) kongenitalni poremećaji centralne ili periferne inervacije rektuma, koji nastaju u nezatvaranju lukova sakralnih pršljenova, hernija kičmene moždine; 2) atrezija analnog kanala sa potpunim ili delimičnim odsustvom aparata za zatvaranje rektuma. Kongenitalna insuficijencija analnog sfinktera prilično je rijetka.

Zadržavanje crijevnog sadržaja ključ je uspješnog liječenja bilo koje bolesti rektuma. Proučavajući uzroke razvoja inkontinencije analnog sfinktera, potrebno je zamisliti kako se zadržavanje crijevnog sadržaja događa u rektumu. Osigurava se interakcijom osjetljive zone receptorskog aparata distalnog rektuma i analnog kanala, provodnih nervnih puteva sakralnog pleksusa, kičmene moždine i mozga s mišićnim strukturama unutrašnjih i vanjskih sfinktera koji podržavaju toničko i voljno zadržavanje. Osim toga, faktori kao što su zatvaranje anusa, njegov prorezni oblik, anorektalni ugao, koordinirana motorno-evakuaciona aktivnost debelog crijeva moraju se uzeti u obzir pri postavljanju dijagnoze i odabiru metode liječenja inkontinencije analnog sfinktera.

U razvoju analne inkontinencije s kliničkim i funkcionalnim promjenama u obturatornom aparatu rektuma, razlikuju se poremećaji mišićnih struktura i neuro-refleksna patologija. Organske promjene u mišićnim strukturama analnog sfinktera bez izraženih neurorefleksnih defekata karakterizira razvoj cicatricijalnog procesa u regiji analnog sfinktera.

Isključivanje refleksne ili neuromišićne veze u složenom sistemu analne retencije izaziva različite kliničke manifestacije analne insuficijencije. Gubitak funkcije vanjskog sfinktera dovodi do inkontinencije crijevnog sadržaja u trenutku punjenja rektuma. U tom slučaju pacijent, sa očuvanim nagonom za defekacijom, ne može zadržati crijevni sadržaj prilikom punjenja rektuma. Ako je poremećena inervacija unutrašnjeg sfinktera, do inkontinencije dolazi u trenutku kada se isključi svjesna kontrola funkcije sfinktera tokom spavanja i emocionalnog stresa. Kada je receptorski aparat distalnog rektuma oštećen, nema nagona za defekacijom, a prisustvo crijevnog sadržaja u njemu se percipira samo iz perianalne kože. Porazom centralnog nervnog sistema dolazi do kršenja komunikacije i koordinacije djelovanja vanjskih i unutrašnjih sfinktera. Treba imati na umu da ako je poremećen receptorski aparat puteva ili centralnog nervnog sistema, svaka hirurška intervencija će biti neefikasna.

Postoje tri stepena kliničke manifestacije insuficijencije analnog sfinktera. Kod I stepena pacijenti ne zadržavaju gasove, kod II stepena - ovom simptomu se pridružuje inkontinencija tečnog fecesa, kod III stepena - pacijenti ne mogu da zadrže sve elemente crevnog sadržaja. Pored subjektivnih osjeta, pri određivanju stupnja insuficijencije od velike je važnosti objektivna karakteristika kontraktilnosti zaptivnog aparata rektuma. Normalno, mišićni tonus sfinktera prema sfinkterometriji je u prosjeku 410 g, uz maksimalno smanjenje analnog sfinktera, povećava se na prosječno 650 g. g, sa III - do 0-180 g.

U literaturi postoje različite klasifikacije insuficijencije analnog sfinktera. U praktičnom radu najčešće se koristi gore opisana klasifikacija, uzimajući u obzir stupnjeve insuficijencije. Za svaki stepen insuficijencije koriste se različite vrste liječenja. U slučaju I stepena insuficijencije sa defektom sfinktera manjim od 25%, glavna metoda liječenja je konzervativna. U slučaju insuficijencije analnog sfinktera II-III stepena, indikovano je hirurško lečenje.

Preporučuje se upotreba klasifikacije koja insuficijencija analnog sfinktera dijeli prema obliku, etiologiji, stepenu retencije crijevnog sadržaja, prema kliničkim, funkcionalnim i morfološkim promjenama u analnom sfinkteru.

Klasifikacija insuficijencije analnog sfinktera

I. po formi:

1. Organski.

2. Neorganski.

3. Miješano.

II. Po etiologiji:

1. Kongenitalna (povezana s malformacijama).

2. Traumatično:

Nakon operacija na rektumu i perineumu;

Postpartum;

Zapravo posttraumatski.

III. Prema stepenu retencije crevnog sadržaja:

1. I stepen.

2. II stepen.

3. III stepen.

IV. Prema kliničkim i funkcionalnim promjenama u opturatornom aparatu rektuma:

1. Sa kršenjem mišićnih struktura:

unutrašnji sfinkter;

vanjski sfinkter;

Mišići karličnog dna.

2. Sa neuro-refleksnim poremećajima:

Receptorni aparati;

Načini vođenja;

Centralni nervni sistem.

V. Prema morfološkim promjenama u opturatornom aparatu rektuma.

1. Sa lokalizacijom mišićnog defekta duž obima analnog kanala:

Na prednjem zidu;

Na stražnjem zidu;

Na bočnom zidu

Na nekoliko zidova (kombinacija nedostataka);

Svuda okolo.

2. Prema dužini mišićnog defekta duž obima analnog kanala:

Do četvrtine kruga;

Četvrt kruga;

Do pola kruga;

Polukrug;

Tri četvrtine kruga;

Odsustvo sfinktera.

U kompliciranom obliku insuficijencije analnog sfinktera, preporučljivo je izdvojiti njegovu kombinaciju s kroničnim paraproktitisom, rektovaginalnim fistulama, strikturama analnog kanala. Pacijenti sa ovim oblikom bolesti čine 17% svih pacijenata sa slabošću analnog sfinktera. Poteškoće u liječenju otežavaju prisutnost gnojnog procesa, što se opaža kod pacijenata s kroničnim paraproktitisom ili prisustvom izraženog cicatricijalnog procesa nakon ponovljenih operacija.

Dijagnoza insuficijencije analnog sfinktera prvenstveno se zasniva na pacijentovim pritužbama na plinove i fekalnu inkontinenciju. Pregled pacijentkinje se vrši na ginekološkoj stolici u položaju kao kod hemoroidektomije. Istovremeno se procjenjuje blizina anusa i njegova lokacija, prisutnost cicatricijalnog deformiteta perineuma i anusa, stanje kože perianalne regije, sakrokokcigealne regije i stražnjice. Ponekad se pri pregledu perineuma i anusa mogu identificirati takve popratne bolesti ovog područja kao što su analna fisura, hemoroidi, fistule ili rektalni prolaps. Palpacija perianalne regije pomaže u određivanju prisutnosti cicatricialnog procesa, stanja potkožnog dijela vanjskog sfinktera.

Od velikog značaja je digitalni pregled rektuma, koji utvrđuje prisustvo i obim cicatricijalnog procesa, njegovu distribuciju unutar zida analnog kanala, elastičnost i dužinu sfinktera, sigurnost i stanje mišića dna zdjelice. Također se određuju anatomski omjeri mišićne i koštane strukture karličnog prstena. Liječnik bilježi ton sfinktera anusa, prirodu njegove kontrakcije, prisutnost zjapenja nakon uklanjanja prsta.

Anoskopija omogućava vizualni pregled zidova analnog kanala i distalnog rektuma i određivanje stupnja širenja cicatricijalnog procesa. Prilikom sigmoidoskopije pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Tokom proktografije utvrđuje se reljef sluznice rektuma, veličina anorektalnog ugla i stanje karličnog dna. Osim toga, pacijenti se podvrgavaju irigoskopiji s dvostrukim kontrastom. Ova studija vam omogućava da procijenite stanje debelog crijeva, utvrdite prisutnost suženih i proširenih područja, fekalnih kamenaca, abnormalne lokacije debelog crijeva.

Često se kod pacijenata s inkontinencijom crijevnog sadržaja primjećuje nestabilna stolica, nadutost i pojačano stvaranje plinova. Prilikom proučavanja crijevne flore kod njih se često otkriva disbakterioza, stoga je u pregled uključen bakteriološki pregled izmeta sa zasijavanjem na selektivnim aerobnim i anaerobnim hranjivim podlogama. Prema indikacijama, kod pacijenata s postporođajnom traumom i rektovaginalnom fistulom, neophodno je provesti studiju o stupnju čistoće vagine.

Od velike važnosti u dijagnozi i procjeni prevalencije cicatricijalnog procesa i težine insuficijencije analnog sfinktera su fiziološke metode istraživanja. Najčešća metoda za procjenu funkcionalnog stanja obturatornog aparata rektuma je sfinkterometrija, kojom se utvrđuje kontraktilna funkcija vanjskih i unutarnjih sfinktera. Veličina toničke napetosti u većoj mjeri karakterizira stanje unutrašnjeg sfinktera, a voljna kontrakcija karakterizira kontraktilnost vanjskog sfinktera. Proučavanje kontraktilnosti mišića obturatornog aparata omogućilo je utvrđivanje prosječnih normi za oba spola. Utvrđeno je da se kod traumatske prirode inkontinencije smanjuje tonički i voljni pritisak u području vanjskog sfinktera, a kod urođene insuficijencije analnog sfinktera često se mijenja refleksna aktivnost vanjskog i unutrašnjeg sfinktera, ukupna smanjuje se pritisak u analnom kanalu i priroda pritiska u projekciji unutrašnjeg sfinktera.

Elektromiografija ima određenu vrijednost u proučavanju opturatornog aparata rektuma. Utvrđeno je da vanjski sfinkter i mišići dna zdjelice imaju kontinuiranu električnu aktivnost, čija se veličina mijenja voljnim i refleksnim utjecajima.

Važna komponenta u određivanju stanja obturatornog aparata rektuma je procjena analnog refleksa. Prilikom proučavanja kontraktilnosti mišića sfinktera i težine analnog refleksa uočena je direktna povezanost između njih. Proučavanje analnog refleksa provodi se milovanjem perianalne kože trbušnom sondom. Refleksni odgovor se procjenjuje kao živ (ili normalan) kada, kao odgovor na iritaciju, dođe do potpune kontrakcije vanjskog sfinktera; povišen - kada istovremeno sa sfinkterom dolazi do kontrakcije mišića međice, ponekad stražnjice i adukcije kukova; oslabljen - ako je reakcija vanjskog sfinktera jedva primjetna.

Najpotpuniju sliku funkcionalnog stanja analnog sfinktera daje profilometrija - metoda za procjenu geometrijskog modela intrakavitarnog pritiska. Uz pomoć odgovarajućeg kompjuterskog programa moguće je registrirati pritisak cijelom dužinom i imati jasnu predstavu o širenju cicatricijalnog procesa i stupnju disfunkcije analnog sfinktera.

Ove istraživačke metode omogućavaju određivanje funkcionalnog stanja obturatornog aparata rektuma, procjenu osnovnih svojstava mišićnog skeleta i neuroreceptornog aparata rektuma, utvrđivanje granica funkcionalno očuvanih mišića analnog kanala. sfinktera i karličnog dna. Kod osoba s poremećenom retencijskom funkcijom ovaj kompleks omogućava određivanje stupnja, prirode i opsega lezije, što određuje izbor metode liječenja i vrstu kirurške intervencije usmjerene na korekciju obturatornog aparata rektuma.

Kod mješovitog oblika inkontinencije s oštećenjem živčanih i mišićnih struktura potrebno je provesti kompleksno liječenje kako u pre- tako iu postoperativnom periodu.

Konzervativna terapija kao glavna i jedina vrsta liječenja indicirana je za pacijente s anorganskom insuficijencijom analnog sfinktera, posebno nastalom kao rezultat prolapsa rektuma ili hemoroida. Ova vrsta tretmana koristi se kod pacijenata sa I-II stepenom slabosti obturatornog aparata rektuma, kao i kod kršenja neuro-refleksnih veza na različitim nivoima, atrofije mišićnih vlakana analnog sfinktera povezane sa promenama. u centralnom nervnom sistemu. Osim toga, pacijenti s organskom lezijom sfinktera s linearnim defektom duž jedne četvrtine obima analnog kanala na mukokutanoj razini, uz zahvaćenost površinskih slojeva mišića sfinktera i odsustvo deformacija zidova analnog kanala, podliježu konzervativnom liječenju. Konzervativno liječenje uključuje električnu stimulaciju mišića analnog sfinktera i perineuma, kompleks fizioterapijskih vježbi i terapiju lijekovima. Električna stimulacija aktivno utječe na obturatorni aparat rektuma, povećava toničnu napetost mišića. Terapeutska vježba ima za cilj povećanje snage, poboljšanje kontraktilnosti mišića. Liječenje lijekovima ima za cilj poboljšanje ekscitacije u neuromuskularnim sinapsama i aktivnosti mišićnog tkiva.

Hirurško liječenje se provodi kod većine pacijenata s organskom slabošću analnog sfinktera. Indikacije za kiruršku korekciju su defekti sfinktera veličine od jedne četvrtine kruga ili više, širenje cicatricijalnog procesa na mišiće obturatornog aparata rektuma i deformacija zidova analnog kanala. Hirurško liječenje je indicirano za pacijente sa slabošću analnog sfinktera II-III stupnja, koji je nastao kao rezultat prolapsa rektuma uz prisustvo atrofije mišića dna zdjelice, kršenje anatomskih odnosa mišića zaptivnog aparata. Kontraindikacija za hiruršku korekciju je oštećenje centralnog i perifernog nervnog sistema koji inervira karlične organe.

Organska oštećenja mišićnih struktura opturatornog aparata bez izraženih neurorefleksnih poremećaja podliježu kirurškom liječenju. Priroda kirurške intervencije određena je lokalizacijom mišićnog defekta duž obima analnog kanala, njegovom dužinom i razinom širenja cicatricijalnog procesa.

Stoneova operacija - premeštanje distalnog rektuma u očuvani obturatorni aparat - može se izvesti kod pacijenata sa urođenim poremećajem funkcije zadržavanja sadržaja i lokacije anusa izvan analnog sfinktera.

Kod pacijenata sa organskom insuficijencijom sfinktera anusa I-II stepena, sa defektom do jedne četvrtine obima analnog kanala, širenje ožiljnog procesa na nivou perianalne kože, sluzokože i mišića sfinkter, svaka lokalizacija defekta duž obima kanala, deformacija otvora anusa, radi se sfinkteroplastika.

Kod izraženijih promjena u obturatornom aparatu rektuma radi se sfinkterolevatoroplastika. Indikacije za to su organska insuficijencija sfinktera II-III stepena, prisustvo defekta do jedne četvrtine njegovog obima duž prednjeg ili zadnjeg polukruga analnog kanala, širenje cicatricijalnog procesa na mišić sfinktera. anusa, kao i insuficijencije II-III stepena, koja se razvila kao rezultat prolapsa rektuma nakon likvidacije potonjeg.

U slučaju insuficijencije II-III stepena sa defektom sfinktera do jedne trećine njegovog obima i lokalizacijom duž bočnih ili anteroposteriornih polukrugova, širenjem cicatricijalnog procesa na mišiće sfinktera i dna zdjelice, potrebno je formirati obturator aparata rektuma i jačaju karlično dno. U tu svrhu radi se sfinkterogluteoplastika - zamjena defekta sfinktera kratkim preklopom gluteus maximus mišića.

Najveću poteškoću predstavlja liječenje pacijenata s ekstenzivnim defektima analnog sfinktera ili njegovim odsutnošću, kako stečenih tako i urođenih. To mogu biti pacijenti nakon raznih ozljeda sfinktera ili s urođenim odsustvom mišića zaptivnog aparata rektuma. U tom slučaju postaje potrebno formirati praktički novi aparat za zaključavanje.

Kod pacijenata s opsežnim oštećenjem sfinktera anusa optimalno je stvaranje umjetnog obturatornog aparata distalnog rektuma i formiranje zdjeličnog dna iz dugih preklopa jednog ili dva gluteus maximus mišića. Operacija se može izvesti u 1 ili 2 faze, naizmjenično koristeći desni i lijevi glutealni mišić. Svrsishodnost ove tehnike objašnjava se činjenicom da su gluteus maximus mišići, u poređenju s ostalima, najbliži rektumu. Imaju veliku masu, imaju duga mišićna vlakna. Njihova inervacija, poput mišića vanjskog sfinktera, provodi se iz sakralnog pleksusa. Gluteus maximus mišići, kontrahujući ako je potrebno, pomažu vanjskom sfinkteru u zadržavanju crijevnog sadržaja.

Provedene anatomske, topografske i eksperimentalne studije omogućavaju uvođenje originalne operacije u kliničku praksu - formiranje obturatornog aparata rektuma sa fascijalno-mišićnim režanjem nježnog butnog mišića.

Osim mišićne plastike, u kliničkoj praksi se koristi i uređaj, a to je elastični balon ispunjen zrakom, smješten oko distalnog debelog crijeva u obliku kružne manžete. Ova vrsta plastične hirurgije je praćena velikom stopom komplikacija zbog implantacije uređaja.

Mišićna plastika ostaje najperspektivnija metoda, a za rješavanje ovog problema potrebno je proučiti metode i rezultate formiranja obturatornog aparata rektuma iz nježnog butnog mišića.

Prognoza. Općenito, primjena konzervativnog i kirurškog liječenja omogućava postizanje oporavka ili poboljšanje retencione funkcije kod velike većine pacijenata.

Postoji bolest anusa (anusa), o kojoj se trude da ne govore, posebno ljudi koji boluju od ove bolesti. Slabljenje sfinktera rektuma otežava zadržavanje fecesa, gasova. Može li se ojačati? Kako liječiti i je li moguć oporavak? Na sreću, malo ljudi (do 7%) ima takve manifestacije. Ali za njih problemi mirisa i stida postaju noćna mora.

Definicija stanja i simptoma

Postoje različiti stupnjevi manifestacije bolesti. Kod nekontrolisanog oslobađanja gasova govore o prvom stepenu. Drugi stepen karakteriziraju rijetke stolice, koje osoba ne može obuzdati naporom volje. U trećem stepenu bolesti, guste fekalne mase se nehotice izvlače, često pri fizičkom naporu. Javlja se svrab, nelagodnost tokom pražnjenja crijeva. Postoje lažni porivi da se. Povreda receptora nervnih završetaka u crijevima dovodi do izostanka nagona za defekacijom (smanjenje osjetljivosti). Često izlučivanje fecesa se javlja uz povećanje ekscitabilnosti receptora. Istovremeno se razvija distrofija mišića analnog prolaza. Postoje posebne vježbe koje pomažu u jačanju anusa.

Oblici insuficijencije analnog sfinktera (NAS)

Do slabljenja sfinktera rektuma dolazi iz različitih razloga. Oni (poreklo) čine osnovu klasifikacija. Postoji organski i neorganski oblik bolesti. Mogu se kombinovati (mešoviti oblik). Patologija se može dobiti nakon ozljeda ili operacija, nakon porođaja. Može biti urođena. Gore je opisana klasifikacija prema sposobnosti crijeva da zadrži sadržaj (stepeni). Slabost sfinkternog aparata nastaje zbog funkcionalnih promjena u njemu. Poremećen je rad mišića, spoljašnjih i unutrašnjih sfinktera. Dolazi do poremećaja u radu nervnog sistema, mijenja se osjetljivost receptora, što dovodi do abnormalnog analnog pražnjenja. Druga vrsta klasifikacije (morfološka) uključuje kriterij za strukturu obturatornog aparata i mjesto oštećenja mišića. Često se patologija kombinira. Jačanje rektuma u svim slučajevima će biti neophodno.

Uzroci NAS-a

Gubitak kontrole nad defekacijom zavisi od regulacije mišića analnog kanala od strane nervnog sistema.

Normalno funkcionisanje donjeg creva uključuje regulaciju nervnog sistema mišića analnog kanala, debelog creva, spoljašnjih i unutrašnjih sfinktera; ovisi o obliku rektuma, prisutnosti kongenitalnih patologija. Slab rektalni sfinkter javlja se nakon traume, operacije ili porođaja kod 75% pacijenata. 15% pacijenata ima funkcionalne poremećaje. A samo 10% ima urođene patologije. Svi procesi u organizmu su međusobno povezani. Kršenje jedne veze može dovesti do kvara u radu sljedeće. Dakle, prisustvo ožiljaka nakon operacija može biti uzrok degeneracije crijevne sluznice, što uzrokuje poremećaj nervnih receptora, njihovu osjetljivost. Rezultat može biti pareza ili čak paraliza nervnih završetaka crijevnih mišićnih vlakana. NAS se može pojaviti nakon upalnih procesa: hemoroida, zatvora, rektalnog prolapsa.

Postavljanje dijagnoze

Slab rektalni sfinkter uzrokuje simptome fekalne inkontinencije i plinova. Specijalni doktor, proktolog, bavi se detaljnim proučavanjem anusa. Nakon razjašnjenja pritužbi, liječnik će pribjeći metodi palpacije: ručno pregledati anus. U ovom slučaju moguće je procijeniti približno stanje tonusa mišića anusa. Sfinkterometrija će dati preciznije indikacije mišićne snage. Pomoći će odrediti mjesto gdje je kontrakcija mišića anusa oslabljena (vanjski ili unutrašnji sfinkter). Ovo istraživanje procjenjuje razliku između voljnog i toničnog stanja mišića. Nakon uklanjanja prsta, možete vidjeti da li postoji prolaz.

Metoda palpacije omogućava procjenu stanja refleksa i kontrakcija unutrašnjih mišića, kako bi se razumjelo kako ih ojačati. Procjenjuje se sigurnost refleksnih kontrakcija mišića perineuma. U tom slučaju se vrši iritacija kože oko anusa. To se radi posebnom sondom u korijenu skrotuma, na površini velikih usana. Elektromiografija upotpunjuje sliku. Uz njegovu pomoć, razjasnit će se stanje inervacije anusa. Nakon ovih studija, lekar može proceniti mogućnost kompenzacije i propisati procedure i vežbe za jačanje anusa. Pregledom prstiju otkrivaju se i druge abnormalnosti u rektumu. Ovo pomaže u razjašnjavanju uzroka NAS-a. Radi se dodatna anoskopija. Ova metoda vizualno procjenjuje težinu cicatricijalnih promjena na zidovima analnog prolaza.

Postupak sigmoidoskopije vam omogućava da pregledate sluznicu rektuma i sigmoidnog kolona.

Doktor razjašnjava prisustvo promjena na sluznici rektuma. Dodatne metode razjašnjavanja su sigmoidoskopija i proktografija (procjena reljefa sluznice). Pregled prstiju vam omogućava da utvrdite ispravnu lokaciju kostiju i mišića zdjelice, anorektalni kut, elastičnost i dužinu sfinktera. Radiografija će utvrditi anomalije u strukturi karličnih kostiju. Iriografija će dati ideju o sužavanju i širenju rektuma duž njegove dužine, utvrdit će prisutnost kamenja u njemu. Profilometrija procjenjuje stanje sfinktera anusa. Pomoći će u određivanju slabljenja sfinkternog aparata, prisutnosti ožiljaka. Najvredniji podatak ove metode je fiksacija pritiska unutar šupljine rektuma i debelog crijeva i drugih dijelova crijeva.

Sprovođenje tretmana

Nakon provedenog istraživanja, liječnik će moći utvrditi što je uzrokovalo insuficijenciju analnog sfinktera. Ovisno o obliku bolesti, njegovoj težini, popratnim znakovima i lokalizaciji patološkog procesa, propisuje se liječenje. Kršenje mehanizma retencije liječi se konzervativno i hirurški.

Osnova konzervativnog liječenja je stimulacija neuro-refleksnih funkcija. Provodi se za pacijente s anorganskim oblikom insuficijencije sfinktera anusa. U organskom obliku bolesti, vježbanje refleksa mišića anusa provodi se prije i nakon operacije. To se radi električnom stimulacijom, koja pomaže u jačanju mišića anusa. Kurs je 10-15 dana. Kontraindicirano u slučaju visoke osjetljivosti receptora analnog prolaza. Dobro pomaže fizikalna terapija koju nadopunjuju vježbe disanja. Vježbe snage su isključene. Svrha gimnastike je jačanje sfinkternog aparata. Tokom liječenja, slijedi dijeta: ograničena konzumacija hrane koja je "zakačena", tečnosti. Dodatni lijekovi se propisuju za poboljšanje provodljivosti živaca. To su preparati vitamina B, ATP-a, prozerina, anabolika.

Metoda biološke samoregulacije pomaže da se proizvoljnim voljnim naporima utiče na funkcije sfinktera.

Provedite psihoterapiju: biofeedback (BFB) ili biofeedback” (engleski izraz). Prvi put korišten u Izraelu. Suština metode je naučiti pacijenta samoregulaciji. Posebne vježbe mu omogućavaju da razumije poremećaje u radu tijela i utiče na njegove funkcije proizvoljnim voljnim naporima. Ovaj efekat se postiže uz pomoć opuštanja mišića (relaksacije). Doktor prati promjenu stanja mozga pomoću elektroencefalograma. Cilj biofeedbacka je obnavljanje nervne regulacije nakon stresa ili zbog funkcionalnih poremećaja, svjesna kontrola analnih sfinktera. Postoje dvije vrste metoda: snaga i koordinacija. Snagom se u rektum ubacuje balon koji pacijent komprimira proizvoljnim pokretima. Takvi napori vam omogućavaju da ojačate mišiće. Metoda koordinacije koristi električnu stimulaciju kao odgovor na istezanje analne kapsule.

Uz organski oblik slabosti sfinktera anusa, njegovog mehaničkog oštećenja, izvodi se kirurško liječenje. Uz veliku površinu ožiljnih formacija, značajno rastezanje zidova analnog kanala, izvodi se hirurška intervencija. Hirurško liječenje se ne provodi kada postoje povrede nervne regulacije karlice. Glavne vrste operacija su sfinkteroplastika, Stoneova operacija. Tokom manipulacija, u prvom slučaju se izrezuje zahvaćeno ožiljno tkivo. Druga vrsta hirurške intervencije izvodi se kod pacijenata sa urođenim anomalijama sfinktera. Distalni rektum se pomiče do zdravog dijela obturatornog aparata (ako je oštećen, gluteoplastika se izvodi pomoću mišića stražnjice). Moderna kirurgija omogućava izliječenje insuficijencije analnih sfinktera, omogućava njihovo jačanje. Ove operacije su složene. Trebaju ih provoditi proktolozi.

Povreda sfinktera javlja se kod ozljeda i rana, kod disekcije fistula, kod teškog porođaja. Rubovi sfinktera se razilaze. Rana je zamijenjena ožiljkom, koji ponekad prodire kroz cijelu debljinu sfinktera i deformira mišićni prsten. Traumatski poremećaji oblika, a ujedno i funkcije sfinktera, mogu se prikazati prema dijagramu prikazanom na slici (Prilog 8). Operacija se sastoji u eksciziji ožiljka i šivanju raspršenih krajeva sfinktera katgutom u 2-3 sprata. Na kožu se nanosi niz svilenih šavova. Kako bi se spriječilo odstupanje ušivenih rubova rane pri prvom pražnjenju crijeva, cijelu debljinu zašivene rane treba povući sa dva duboko penetrirajuća debela svilena šava. Ovi šavovi se skidaju 14-16. Nakon prostrijelnih rana, deformirani analni dio rektuma ponekad se povlači do koštanog zida zdjelice. N. I. Makhov je kod takvih pacijenata secirao ožiljak koji je fiksirao crijevo, postavio mišićno-masni režanj na nogu od glutealnih mišića između kosti i crijeva i postigao obnavljanje funkcije sfinktera.

Plastika sfinktera upotrebom glutealnih mišića

razvili Schemacker, H. I. Bereznegovsky, A. Petrov, A. A. Khristianov. Ove operacije nisu u širokoj primjeni zbog svoje traume i nepouzdanosti funkcije transplantiranih režnjeva.

Plastika sfinktera korištenjem nježnih mišića bedara glutealnih mišića.

I. L. Faerman je prvi koristio ovaj bedreni mišić za stvaranje sfinktera anusa. Uzdužni rez dužine 15-20 cm pravi se duž stražnje-unutrašnje površine donje polovice desnog ili lijevog bedra. U cijeloj ovoj dužini secira se osjetljiv mišić i njegova tetiva se ukršta u nivou kolenskog zgloba. Sa strana anusa se prave 2 mala vertikalna reza. Tetive nježnog mišića butine se pincetom potkožno uvlače u najbliži rez, nose oko anusa i fiksiraju u prvom rezu za tijelo istog mišića. . Rafts F. M n i G. A. Richter razvili su metodu sfinkterske plastike sa dva osjetljiva mišića čije su tetive ukrštene sa različitih strana anusa i zašivene sa suprotnih strana na trtičnu kosti (Apendiks). autora, odmah su otklonjeni kao anatomski defekt – prolaps rektuma, te funkcionalni poremećaji – inkontinencija fecesa, gasova i slabost mokraćnog mjehura.

Prilikom operacije R. R. Vredena iz široke fascije butine izrezuje se režanj, dužine 20 cm, širine 2 cm i podijeljen na dva dijela.

Posekotine na obe butine. Mobilizacija distalnih tetiva nježnih mišića natkoljenice, njihovo poprečno nošenje kroz tunele i fiksiranje na trtičnu kosti

2 lučna reza su napravljena iznad unutrašnjih rubova glutealnih mišića i 2 mala reza u blizini anusa. Kroz njih se obje prethodno izrezane fascijalne trake izvode u potkožno tkivo. Jedan kraj svake trake prolazi kroz debljinu vlakana unutrašnjeg ruba glutealnog mišića i fiksira u njemu šavovima. Drugi kraj trake izvodi se oko anusa i fiksira se na isti glutealni mišić na njegovoj površini. Dakle, anus je prekriven s dvije fascijalne petlje, čiji su krajevi pričvršćeni na glutealne mišiće. U postoperativnom periodu, dnevno tokom 7-8 dana, obim anusa se prska rastvorom streptomicina (500 hiljada na 50 ml 0,25% novokaina).

Plastično suženje anusa prema Tiersch-Payru

Iz ilijačno-tibijalnog trakta u srednjoj trećini bedra izrezuje se aponeurotska traka dužine 8-10 cm i širine 2-3 cm, a zatim se prave dva uzdužna reza dužine 1 cm. ispred i iza anusa. Kroz tunel napravljen sa zakrivljenom stezaljkom oko rektuma prolazi traka aponeuroze uvijena podvezom, koja se veže u čvor i uvija svilenom ligaturom. Aponeurotski prsten treba da čvrsto pokriva prst hirurga umetnut u rektum. Na oba reza kože postavljaju se svileni šavovi (Dodatak 9)