Uzorak predloška za termin (pregled) terapeuta. Univerzalni šablon za početni pregled lekara Zaključak primera otorinolaringologa

1. Nos i paranazalni sinusi: vanjskim pregledom oblik nosa nije promijenjen (nema odstupanja stražnjeg dijela nosa od srednje linije, nije zabilježeno njegovo povlačenje), palpacija vanjskog nosa je bezbolna, na palpacija regije paranazalnih sinusa, izlazne točke V para kranijalnih živaca, pacijent primjećuje bol; nosno disanje je otežano kroz obe polovine, više na desnoj strani, oslabljeno je čulo mirisa.

Prednja rinoskopija: predvorje nosa je slobodno, nosni septum je zakrivljen udesno, sluzokoža bleda, edematozna, polipi u srednjem nosnom prolazu sa obe strane, donja nosna školjka je povećana zapreminom na desni, gusti sluzavi iscjedak u srednjem nosnom prolazu.

2. Grlo. Usna duplja: sluzokoža usne duplje je ružičasta, jezik nije obložen, bez tragova zuba, stanje zuba je zadovoljavajuće. Oralni dio ždrijela (faringoskopija): niše krajnika su duboke, krajnici su smanjeni u veličini, nisu hiperemični, bez patološkog sadržaja u lakunama. Meko nepce, nepčani lukovi bez patoloških promjena. Stanje sluzokože zadnjeg zida ždrela bez patoloških promjena.Vrtni limfni čvorovi nisu uvećani, blago palpirani. Nosni dio ždrijela (posteriorna rinoskopija): nazofarinks je slobodan, vidljivi su hipertrofirani stražnji krajevi donjih čahura. Luk nosnog dijela ždrijela je bez patoloških promjena, hoane su slobodne, faringealni krajnik nije uvećan, otvori slušnih cijevi nisu promijenjeni, jajovodni krajnici nisu uvećani. Laringealni dio ždrijela (hipofaringoskopija): jezični krajnik nije uvećan, vallekule su bez patoloških promjena, piriformni sinusi slobodni.

3. Larinks - Glas je zvučan, disanje je mirno, ritmično, nije poremećeno; vanjskim pregledom stanje hrskavice larinksa je bez patoloških promjena, pomično, simptom crepitusa pozitivan. Indirektna laringoskopija - vanjski prsten larinksa nije promijenjen. Epiglotis je raspoređen u obliku platna koji pokriva prednje dijelove glasnih nabora. Glasnice su bijele boje, pune pokretljivosti u stražnjoj trećini.

Desno uho: ušna školjka spolja bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolna na palpaciju i pritisak na tragus. Perkusija mastoidne regije je bezbolna. Spoljni slušni kanal je normalne širine, postoji mala egzostoza na prednjem-donjem zidu spoljašnjeg slušnog kanala. Bubna opna - sa svim identifikacionim tačkama, siva. Patološki iscjedak, perforacije membrane nisu otkrivene.

Lijevo uho: ušna školjka spolja bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolna na palpaciju. Perkusija mastoidne regije je bezbolna. Vanjski slušni kanal je normalne širine. Bubna opna - sa svim identifikacionim tačkama, siva. Bez patološkog iscjetka perforacije membrane nisu otkrivene.

Druga verzija šablonskog (obrasca) pregleda od strane terapeuta:

Pregled terapeuta ​

Datum pregleda: _____________________
PUNO IME. pacijent:_______________________________________________________________
Datum rođenja:____________________________
Pritužbe kod bolova iza grudne kosti, u predelu srca, otežano disanje, lupanje srca, smetnje u radu srca, oticanje donjih ekstremiteta, lica, glavobolja, vrtoglavica, šum u glavi, u ušima _________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Medicinska istorija:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Podaci o bolestima, povredama, operacijama (HIV, hepatitis, sifilis, tuberkuloza, epilepsija, dijabetes, itd.): ___________________________________________________________________

Alergijska anamneza: nije opterećen, opterećen ________________________________
_______________________________________________________________________________

Opšte stanje je zadovoljavajuće, relativno zadovoljavajuće, umjerene težine, teško. Položaj tijela aktivan, pasivan, prisiljen
Građa: astenična, normostenička, hiperstenična _____________________
Visina __________ cm, težina __________ kg, BMI ____________ (težina, kg / visina, m²)
Tjelesna temperatura: _______°C

Skin: boja je blijeda, blijedo ružičasta, mramorna, ikterična, crvenilo,
hiperemija, cijanoza, akrocijanoza, bronzana, zemljana, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Koža je mokra, suva ________________________________________________________________
Osip, ožiljci, strije, ogrebotine, abrazije, paukove vene, krvarenja, otekline ________________________________________________________________________________

Oralna sluznica: roze, hiperemija ___________________________________

Konjunktiva: blijedo ružičasta, hiperemična, ikterična, bijelo-porculanska, edematozna,
površina je glatka, olabavljena ___________________________________________________

Potkožno masno tkivo izraženo pretjerano, slabo, umjereno.

potkožnih limfnih čvorova: nije opipljivo, nije uvećano, uvećano __________
_______________________________________________________________________________

Kardiovaskularni sistem. Tonovi su jasni, glasni, prigušeni, gluvi, ritmični, aritmični, ekstrasistolni. Šumovi: nema, sistolni (funkcionalni, organski), lokalizovani na vrhu, u Botkinovom t., iznad grudne kosti, desno od grudne kosti ________________
_______________________________________________________________________________
Krvni pritisak ________ i ________ mmHg Otkucaji srca _______ u 1 minuti.

Respiratornog sistema. Kratkoća daha je odsutna, inspiratorna, ekspiratorna, javlja se kada ________________________________________________________________. Brzina disanja: _______ u 1 minuti. Zvuk udaraljki jasan plućni, tup, skraćen, timpanijski, kutijast, metalik _____________________
____________________________. Granice pluća: jednostrano, obostrano spuštanje, pomak donjih granica prema gore ______________________________ U plućima prilikom auskultacije disanje je vezikularno, tvrdo, oslabljeno lijevo, desno, u gornjem, donjem dijelu, duž prednjeg, stražnjeg, bočna površina __________________________. Nema hripanja, pojedinačnih, višestrukih, malih-srednje-velikih mjehurićastih, suhih, vlažnih, zviždajućih, crepitirajućih, kongestivnih na lijevoj, desnoj, na prednjoj, stražnjoj, bočnoj površini, u gornjem, srednjem, donjem dijelu _____________________
___________________________________. Sputum_______________________________________________.

Probavni sustav. Miris iz usta ___________________________________. Jezik mokar, suv, čist, obložen ___________________________________
Stomak ____ je uvećan zbog p/masnog tkiva, edema, hernijalnih izbočina ________________________________________________________________, palpacija je meka, bezbolna, bolna ________________________________________________________________
Postoji simptom peritonealne iritacije, nema ______________________________________________
Jetra duž ivice obalnog luka, uvećana _______________________________________________,
____ bolan, gust, mekan, površina glatka, kvrgava _____________________
_______________________________________________________________________________
Slezena ____ je uvećana ___________________________________, ____ bolna. Peristaltika ____ je poremećena ________________________________________________.
Pražnjenje ______ puta dnevno/nedeljno, bezbolno, bolno, formirana stolica, tečna, smeđa, bez sluzi i krvi __________________________
____________________________________________________________________________

urinarnog sistema. Simptom tapkanja po donjem dijelu leđa: negativan, pozitivan na lijevoj, desnoj, s obje strane. Mokrenje 4-6 puta dnevno, bezbolno, bolno, često, rijetko, nokturija, oligurija, anurija, urin svijetle boje slame ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dijagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Dijagnoza je postavljena na osnovu podataka dobijenih tokom ispitivanja pacijenta, podataka o anamnezi života i bolesti, rezultata fizikalnog pregleda, rezultata instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Plan istraživanja(konsultacije specijalista, EKG, ultrazvuk, FG, OAM, UAC, glukoza u krvi, biohemijski test krvi): ________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan tretmana:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Potpis _______________________ Puno ime

Pogledajte prilog uz poruku za punu verziju dokumenta.

Rad otorinolaringologa u poliklinici je povezano sa vođenjem određene medicinske dokumentacije u skladu sa Naredbom Ministarstva zdravlja br. 1030 „O odobravanju obrazaca primarne medicinske dokumentacije zdravstvenih ustanova“ i Uputstvom o postupku evidentiranja posjeta ljekaru. i medicinskih sestara u zdravstvenim ustanovama (Dopis Ministarstva zdravlja br. 08-14/9-14), kojim se reguliše rad medicinskog osoblja i osmišljen da bude efikasniji.
Doktore bilo koja specijalnost iz svog područja rada je organizator zdravstvene zaštite, pa je potrebno znati neke podatke o medicinskoj dokumentaciji i pravilima za njeno popunjavanje.

Main dokument na ambulantnom pregledu je zdravstveni karton ambulantnog pacijenta. Sadrži: podatke o pasošu, rezultate godišnjih preventivnih medicinskih pregleda, rezultate dinamičkog dispanzerskog posmatranja, pregleda i liječenja, podatke o trenutnom medicinskom posmatranju i liječenju, podatke o privremenoj nesposobnosti za sve bolesti sa kojima se pacijent javio u ambulantu, evidenciju bolničkog liječenja i dr.medicinske informacije o pacijentu.

Evidencija čuvana hronološkim redom moraju biti jasni i koncizni. Prvo se stavlja datum pregleda, pregleda ili konsultacija. Prilikom pružanja pomoći u kući, osim datuma, naznačeno je i vrijeme. Prilikom preventivnog pregleda, prije zakazivanja, naznačen je „profilaktički pregled kod ORL ljekara“. Slijedi opis stanja ORL organa, postavlja se dijagnoza, određuje se ambulantna registraciona grupa i daju preporuke.

Ako bolestan prilikom pregleda su identifikovani za određene lekove, o čemu se vadi oznaka na prednjoj strani korica medicinskog kartona. U tom slučaju preporučljivo je uputiti pacijenta na pregled (konsultacije) kod alergologa.

Prilikom kontakta bolestan ljekaru u vezi sa bolešću, u ambulantni karton upisuju se pritužbe pacijenta, anamneza, podaci o pregledu i dodatne metode pregleda (analize, radiografije i sl.). Sve ovo omogućava da se potkrijepi dijagnoza koja se postavlja pacijentu. Takođe, na kartici se zapisuje režim (ambulantni, krevetni), tretman, datum sledeće posete lekaru.

osim toga, u medicinskom kartonu postoji list za konačne (specificirane) dijagnoze, u kojem se one ispisuju. Kada se dijagnostikuje akutna bolest, naznačuje se datum njenog nastanka i stavlja se oznaka „+“. U slučaju hroničnih bolesti, ažurirana dijagnoza se postavlja jednom u kalendarskoj godini i označava se znakom „-“. Znak „+“ označava samo u slučaju da se dijagnoza hronične bolesti otkrije prvi put u životu.

Ako država zdravlje pacijent je takav da ga treba pustiti sa dužnosti, tada mu se izdaje potvrda o privremenim nesposobnostima, a u medicinskom kartonu se navodi datum otpusta i datum sljedećeg posjeta pacijenta ljekaru ili aktivnog posjeta njegovom Dom. Pravila za ispitivanje radne sposobnosti i vođenje relevantne medicinske dokumentacije obrađena su u posebnom poglavlju.

At smjer pacijenta za hospitalizaciju u bolnici vrši se odgovarajući upis u ambulantni karton u kojem se navodi dijagnoza i opravdanost potrebe za hospitalizacijom i popunjava se poseban obrazac za registraciju.
Na ambulantni pregled potrebno je popuniti statistički kupon, u koji se upisuju podaci o pacijentu i utvrđenoj dijagnozi. Njegov dizajn izvodi medicinska sestra.

Pored navedenih dokumenata kada se identifikuje hronični bolesnik kome je potrebno dinamičko dispanzersko posmatranje, popunjava se poseban obrazac za registraciju.
By kraj radnog dana doktor popunjava kolone statističkog dnevnika. Sva dokumenta i evidencije doktora su ovjerene njegovim potpisom.

Potvrde i izvodi iz medicinske dokumentacije pacijenti se izdaju samo na službeni zahtjev zdravstvenih ustanova, istražnih organa, tužilaca i organa (član 61. Ljekarska tajna Osnova zakonodavstva Ruske Federacije "O zaštiti zdravlja građana"), potpisan od ljekar, šef odjeljenja (kancelarije) i glavni ljekar ili njegov zamjenik. U tom slučaju se na karti napravi oznaka i zalijepi drugi primjerak izdanog dokumenta.

Analizirati rad kancelarije(odjeljenja) u cjelini i za procjenu aktivnosti svakog ljekara posebno, preporučljivo je voditi sljedeće dnevnike (sa decentralizovanim sistemom registracije):
- operativni;
- usmjerena na hospitalizaciju;
- kućni pozivi;
- usmjerena na konsultacije;
- proceduralni;
- sanitarno-obrazovni rad;
- izdavanje i produženje invalidskih listova;
- materijal za biopsiju;
- komentari na vođenje pacijenata (na osnovu kontrole izdavanja ambulantnih kartica).

Prezime I.O. ___________________________________________________ I/B br _______________ B/list __________________ Datum rođenja:_______ ___________ ______________starost_______________________________ Mjesto rada, radno mjesto________________________________________________________________ Mjesto stanovanja ________________________________________________________________________________ Datum prijema u bolnicu ________________________________________________________________________________ Dijagnoza pri prijemu: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Žalbe:

- na prijemu:

- u vrijeme kustosa:

Životna priča ( anamneza vitae ) : - prethodne bolesti: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - hronične bolesti: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), venerički. bolesti (),tbcs() - transfuzije krvi: _______________________________________________________________________________ - povrede, operacije: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - nasljedna anamneza: ________________________________________________________________ - alergološka anamneza: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________

Loše navike: _______________________________________________________________________________ - ginekološka anamneza: ________________________________________________________________ anamneza ( anamneza morbi ) : - početak bolesti: smatra se bolesnim od ___________________________________________________ kada su se simptomi pojavili ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - tok bolesti: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ - uzročnik bolesti: povezuje svoju bolest sa ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - posjeta ljekaru (datum, mjesto):________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - obavljeno liječenje, uklj. i nezavisni (datum, mjesto, njegovo stupanje na snagu):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Opće stanje:

Opće stanje:________________________________________________________________________________

Tip tijela:____________________________________________________________________________

Visina težina:______________________

Status napajanja-________________________________________________________________________________

Koža, vidljive sluzokože-________________________________________________

Potkožno masno tkivo-________________________________________________________________

Periferni edem-________________________________________________________________________________

Limfni čvorovi-________________________________________________________________________________

Mišićni sistem-________________________________________________________________________________

Osteo-zglobni sistem-________________________________________________________________

ORL status:

- nos ( eksterni pregled, palpacija vanjskog nosa i područja paranazalnih sinusa): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoskopija (predvorje nosa, septum, boja sluzokože, stanje nosnih prolaza, čahura, priroda iscjetka i njegova lokalizacija): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - farynx. Usnoj šupljini; stanje sluzokože, zuba. Oralni dio ždrijela(faringoskopija): meko nepce, nepčani lukovi, palatinski krajnici - veličina, boja, konzistencija, trouglasti nabor, lakune i njihov sadržaj pri pritisku na područje prednjih lukova, racije: ____________________________________________________________________________________________________________ Nosni dio ždrijela (posteriorna rinoskopija): luk nosnog dijela ždrijela, stanje choane, faringealni krajnik, otvori slušnih cijevi: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Laringealni dio ždrijela (hipofaringoskopija); stanje lingvalnih krajnika, valekule, epiglotisa, piriformnih sinusa - Larinks- glas, disanje: vanjski pregled, stanje hrskavice larinksa, njihovo pomicanje, simptom crepitusa: Indirektna laringoskopija- stanje aritenoidnih hrskavica i interaritenoidnog prostora, ariepiglotisnih nabora, vestibularnih i glasnih nabora, boje, simetrije pokreta, stepena pokretljivosti, širine glotisa, zatvaranja pri fonaciji. Subglotični prostor, vidljivi dio dušnika: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Uši(desno i lijevo odvojeno); stanje ušne školjke, područje mastoidnog procesa. Širina spoljašnjeg slušnog kanala, bubna opna - identifikacione tačke, boja. Odvojivo - karakter. Perforacija membrane - mjesto, veličina. Polipi, granulacije, prohodnost slušnih cijevi:

Hearing Passport

Zaključak o stanju analizatora zvuka:

vestibulometrija:

Priroda vrtoglavice.

Spontani nistagmus (+) (-), njegove karakteristike.

Spontana devijacija ruku.

Test prstiju.

Prst-prst test.

Stabilnost u Rombergovom položaju.

Test za adijadohokinezu.

Prava šetnja.

Bočna šetnja.

Test fistule. Zaključak o stanju vestibularne funkcije:

Stanje ORL organa:

Dijagnoza:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plan pregleda i liječenja:________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lekar koji prisustvuje:__________________________/__________________________/