Tumorski procesi u medijastinumu. Tumori medijastinuma

Tumor medijastinuma može se otkriti sasvim slučajno, tokom rutinskog pregleda ili prilikom dijagnosticiranja sasvim drugih bolesti. Ova vrsta neoplazme naziva se asimptomatska.

Drugi tumori se manifestiraju prilično jasno, uzrokujući mnogo patnje pacijentu. Ove formacije mogu imati različito porijeklo i prirodu, što određuje osobitosti njihove dijagnoze, liječenja i prognoze.

Medijastinum je šupljina između organa koji se nalazi u srednjem dijelu grudnog koša. Uvjetno se dijeli na gornji i donji dio. Donja polovina je pak podijeljena na prednji, srednji i stražnji dio. Stražnji medijastinum je dalje podijeljen na dva dijela.

Takva složena podjela neophodna je za preciznije određivanje lokacije moguće lokalizacije neoplazme. Tumori medijastinuma mogu imati različitu prirodu, biti maligni ili benigni, formirati se iz različitih tkiva, ali sve ih objedinjuje lokacija i porijeklo izvan organa grudnog koša.

Pored samih tumora, grupa novotvorina medijastinuma uključuje ciste različitog porijekla, uključujući ehinokokne, tuberkulozne čvorove i formacije kod Beckove sarkoidoze, vaskularne aneurizme povezane s pseudotumorima.

Tumori medijastinuma su sa istom učestalošću i kod muškaraca i kod žena, češće se javljaju u dobi od 20 do 40 godina, pripadaju otprilike 5-7% svih procesa u organizmu, praćeni razvojem prostora. okupatorske formacije.

Oko 60-80% svih tumora medijastinuma su benigne neoplazme i ciste, a preostalih 20-40% su maligne.

Svaki tumor medijastinuma je složen hirurški problem zbog specifičnosti lokacije, teškoća u dijagnostici i uklanjanju, ali i zbog mogućnosti degeneracije u maligne neoplazme, kompresije susjednih organa i klijanja metastaza u njima.

Takođe, složenost rada sa tumorima medijastinuma je bliska lokacija vitalnih organa - srca, pluća i dušnika, te velikih krvnih sudova.

Simptomi bolesti

Neke vrste tumora, uglavnom benignih, kao što su lipomi, možda uopće ne pokazuju znakove svog prisustva. Često se takve neoplazme otkriju slučajno tokom pregleda u vezi sa drugim bolestima.

Maligni i veliki benigni tumor medijastinuma, čiji se simptomi mogu manifestirati na različite načine, uglavnom daje bol različitog intenziteta. To je zbog kompresije velikih krvnih žila, važnih nervnih čvorova i završetaka. Bol može zračiti u druge dijelove tijela, najčešće u rame i ispod lopatice. Ako se tumor nalazi na lijevoj strani grudnog koša, pacijent može imati znakove njegovog postojanja za anginu pektoris i druge simptome srčane povrede.

Sindrom gornje šuplje vene jedan je od karakterističnih znakova prisustva neoplazme. Uz njega se javlja buka i težina u glavi, glavobolja i vrtoglavica, osjećaj nedostatka zraka, otežano disanje, plavo lice, jak otok, bol iza grudne kosti, izbočenje vena na vratu.

Ako tumor pritisne dušnik, bronhije ili pluća, pacijent se žali na kratak dah, kašalj, napade astme, zatajenje disanja.

Prilikom stiskanja jednjaka javlja se disfagija, odnosno otežano gutanje.Uobičajeni simptomi bolesti su pojava slabosti, nemotivisani gubitak težine (uz normalnu ishranu i fizičku aktivnost), groznica, bolovi u zglobovima - artralgija, poremećaji srčanog ritma - tahikardija ili bradikardija, pleuritis - upala seroznih membrana pluća.

Postoji grupa neoplazmi koje mogu uzrokovati specifične simptome. Na primjer, kod malignih limfoma može se primijetiti jak svrab i znojenje noću, znakovi tireotoksikoze se razvijaju s unutrašnjom gušavošću, a neuroblastomi i drugi tumori neurogenog porijekla mogu izazvati proljev.

Opasnost od patologije

Prijetnja ljudskom zdravlju i životu nisu samo maligne neoplazme i metastaze, potencijalno fatalne prirode.

Iz videa možete saznati kako se izvodi postupak uklanjanja tumora medijastinuma:

Čak i benigni tumori koji se nalaze u medijastinumu predstavljaju prijetnju životu:

• Prvi od njih je visok rizik od maligniteta, odnosno degeneracije u maligne tumore.
• Drugi je stiskanje i pomicanje susjednih organa s kršenjem njihovog normalnog funkcioniranja, kao i deformacija i poremećaj krvnih žila, nervnih završetaka.

Sve to postupno dovodi do pojave poremećaja u radu unutarnjih organa i razvoja bolesti koje ni na koji način nisu povezane s tumorima, već su provocirane njihovom prisutnošću.

Još jedna opasnost koju uzrokuje prisustvo tumora medijastinuma je teškoća u otkrivanju i uklanjanju tako krupne neoplazme. Ponekad se nalaze tako da doslovno prekrivaju najvažnije unutrašnje organe. To stvara ozbiljne poteškoće kirurzima, koji moraju ukloniti samo tumorska tkiva, a ne zahvatiti vitalne organe, krvne sudove i nervne završetke.

Dijagnostika

Zbog različitih simptoma koji se javljaju, dijagnosticiranje tumora medijastinuma na osnovu znakova može biti izuzetno teško. Savremene hardverske tehnike dolaze u pomoć.

Prije svega, ovo je rendgenski snimak grudnog koša, koji je dizajniran da identificira postojeće promjene. Zatim se radi polipozicijska radiografija, odnosno rendgenski snimci grudnog koša iz različitih tačaka, rendgenski snimci jednjaka.

Ovi pregledi možda neće biti dovoljni, pa se pacijentu često prepisuje CT grudnog koša, MRI ili MSCT pluća radi snimanja. Druge metode za otkrivanje tumora uključuju endoskopske metode istraživanja, uzimajući u obzir prirodu i porijeklo formacije.

U teškim i nerazumljivim slučajevima radi se parasternalna torakotomija, odnosno otvaranje grudnog koša radi pregleda medijastinuma.

Pored hardverskog i instrumentalnog pregleda, pacijentu se zadaje da uradi sve glavne testove, uključujući i, kao i druge uzorke na zahtev lekara.

Klasifikacija tumora

Tumori medijastinuma se klasifikuju prema porijeklu, odnosno prema vrsti tkiva od kojeg su nastali:

• Limfoidne neoplazme. Češće od ostalih javlja se limfogranulomatoza, limfosarkom i retikulosarkom.
• Tumori timusne žlezde. To su uobičajeni timomi, koji mogu biti benigni ili maligni.
• neurogeni tumori. To su ganglioneuromi, maligni i benigni neuromi, neurofibromi i druge formacije.
• Mezenhimalne neoplazme. Ova grupa uključuje fibrome, lipome, hemangiome, liposarkome, fibrosarkome, angiosarkome i tako dalje.
• Disembriogenetske formacije su tumori koji se razvijaju u tijelu fetusa in utero. Ponekad mogu sadržavati čestice blizanca apsorbirane u maternici. Takvi tumori se nazivaju teratomi, ali ova grupa uključuje i unutrašnju strumu i druge neoplazme koje nastaju tijekom formiranja fetusa, na primjer, korionepiteliom i seminom.

Neoplazme medijastinuma mogu se klasificirati i prema drugim karakteristikama, na primjer, prema lokaciji u različitim dijelovima ovog anatomskog dijela tijela.

Karakteristike liječenja i prognoza

Ako pacijent ima tumor medijastinuma, čiji simptomi ukazuju na njegovo porijeklo, liječnik odlučuje da ga ukloni što je prije moguće. Kao iu prisustvu neoplazmi drugih organa, tumore medijastinuma treba ukloniti u najranijim fazama kako bi se dobio maksimalno pozitivan rezultat. Zbog posebnosti položaja, sve volumetrijske formacije u medijastinumu povlače negativne posljedice za susjedne organe.

U slučaju benignih tumora uklanjaju se torakoskopijom ili klasičnim kirurškim tehnikama. Izbor metode ovisi o porijeklu tumora, njegovoj veličini i lokaciji. Ako je mali i uklonjen iz velikih krvnih sudova i nervnih čvorova, najbližih organa, onda se uklanja bez otvaranja grudnog koša. U drugim situacijama morate pribjeći tradicionalnoj operaciji.

Metastaze su od posebnog značaja. Ako je tumor resektabilan, uklanja se u potpunosti uz uklanjanje obližnjih tkiva kako bi se izbjegla pojava metastaza. U slučaju zanemarene neoplazme, njegovo uklanjanje se provodi u palijativne svrhe, kako bi se smanjilo opterećenje organa i smanjio negativan utjecaj na tijelo pacijenta.

U slučaju onkoloških oboljenja medijastinuma i metastaza, odluku o propisivanju hemoterapije i zračenja donosi lekar pojedinačno za svakog pacijenta. Može biti dio cjelokupnog liječenja nakon operacije ili se dati neovisno o operaciji.Osim toga, pacijentu se propisuje simptomatsko liječenje, odnosno daju mu se lijekovi koji imaju za cilj smanjenje i nestanak simptoma: lijekovi protiv bolova, protuupalni, antibiotici, tonik i tako dalje.

Prognoza može biti pozitivna uz rano otkrivanje neoplazmi, njihove male veličine, benigne prirode, odsustva metastaza i opasnog rasta tumora u organe, krvne sudove ili živce.

Tumor medijastinuma je tvorba koja se formira u medijastinalnoj regiji prsne šupljine i ima drugačiju morfološku strukturu. Većina otkrivenih tumora je benigna, ali u oko 35% slučajeva pacijentima se dijagnostikuje kancerogena lezija. Takve formacije mogu nastati iz različitih razloga, dok postoje mnoge varijacije u kliničkim manifestacijama tumora. Dijagnoza takvih tumora uključuje izvođenje laboratorijskih i instrumentalnih studija, od kojih je najinformativnija biopsija.

Područje medijastinuma u prednjem dijelu ograničeno je prsnom kosti, hrskavicom rebara i retrosternalnom fascijom. U stražnjem dijelu medijastinum je omeđen torakalnom kralježnicom, vratovima rebara i prevertebralnom fascijom. Bočne strane su zatvorene medijastinalnom pleurom. Donji dio je zatvoren dijafragmom, a gornji dio je uslovna ravnina koja prolazi kroz gornji rub drške prsa.

U sredini su:

• timus;
• limfni kanal;
• subklavijske arterije;
• nervni pleksusi i završeci;
• fascijalne formacije;
• jednjak;
• perikard;
• plućne arterije i vene;
• nervus vagus.

Svi navedeni organi i tkiva mogu biti zahvaćeni čak i benignim formacijama, koje u procesu rasta vrše značajan pritisak na njih. Prognoza za pacijente u velikoj mjeri ovisi o stadiju razvoja tumora u trenutku postavljanja dijagnoze.

Razlozi

Tačni uzroci tumora još nisu u potpunosti shvaćeni, ali medicinska istraživanja ističu neke faktore koji mogu izazvati razvoj neoplazmi medijastinuma:

• Pušenje – stepen štetnosti tumora može zavisiti od dužine pušenja i broja popušenih cigareta tokom dana.
• Starost – kako starimo, imunološki sistem tijela slabi, što može dovesti do raka medijastinuma.
• Utjecaj vanjskih faktora - mutacija stanica i formiranje ovog tumora može nastati zbog dugotrajnog jonizujućeg zračenja i nepovoljne ekologije u području boravka. Također, često uzrok razvoja tumora je profesionalna djelatnost, koja podrazumijeva stalni kontakt sa radioaktivnim i kancerogenim tvarima.
• Pogrešna dijeta.
• Redovni stres.

Kod djece se često dijagnosticiraju neoplazme medijastinuma, koje se razvijaju kao rezultat urođenih anomalija. Obično se takva neoplazma otkriva kod djece prije 2 godine. Odnos malignih i benignih tumora u ovom slučaju je obično isti. Prognoza je povoljnija za tumore koji su nastali u prvim godinama života nego u adolescenciji.

Klasifikacija

Tumori medijastinuma dijele se na primarne neoplazme koje se formiraju odmah u medijastinalnoj zoni, i sekundarne - nastale kao rezultat širenja metastaza bilo kojeg drugog malignog tumora. Klasifikacija tumora ima razlike na osnovu njihove lokalizacije. Medijastinum je podijeljen u tri dijela:

• front;
• prosjek;
• pozadi.

Na osnovu najčešćih neoplazmi, tumori koji se formiraju u prednjem dijelu uključuju:

• ciste i timomi timusa;
• medijastinalni teratomi;
• neoplazme koje utječu na štitnu žlijezdu - češće benigne, ali u nekim slučajevima mogu biti kancerozne;
• mezenhimske formacije.

Formacije koje se formiraju u srednjem dijelu medijastinuma češće mogu biti:

• limfomi;
• bronhogene ciste;
• pierkardijalne ciste.

Tumori zadnjeg medijastinuma su češći:

• neurogene neoplazme;
• enterogene ciste perikarda.

Budući da se primarne neoplazme mogu formirati iz različitih tkiva, dijele se na:

• limfoidni;
• mezenhimalni;
• dieembryogenetic;
• neurogeni;
• neoplazme timusne žlijezde sa ili bez metastaza;
• zametne ćelije.

Potonje se formiraju iz primarnih embrionalnih zametnih stanica. Obično ove ćelije formiraju jajašca i spermu. Upravo se ova vrsta neoplazme dijagnosticira kod djece, dok se bolest može pojaviti ili u prvoj godini života, ili već u dobi od 15-20 godina.

Simptomi

Od trenutka nastanka kroz duži period, bolest može teći bez kliničkih manifestacija tumora. Koliko dugo će neoplazma rasti bez izazivanja simptoma ovisi o sljedećim faktorima:

• lokacija i veličina tumora;
• maligna ili benigna priroda obrazovanja;
• brzina rasta ciste ili tumora;
• uticaj na neoplazme drugih tkiva i organa.

U najvećem broju slučajeva neoplazme torakalne regije koje se javljaju bez kliničkih simptoma otkrivaju se slučajno kada pacijenti traže liječničku pomoć iz drugih razloga.

Prvi znak razvoja tumora medijastinuma je pojava boli u retrosternalnoj regiji, jer ćelije raka rastu u nervne završetke ili pleksuse, kao i u limfni kanal. Češće je to umjerena bol koja se može širiti u druge dijelove tijela, kao što su vrat, ramena ili područje između lopatica.

Simptomi tumora medijastinuma kako se razvijaju mogu biti:

• brzi zamor i stalna slabost;
• povećanje opće tjelesne temperature;
• Jaka glavobolja;
• plave usne;
• otok na licu i vratu;
• kašalj;
• dispneja;
• poremećaj respiratornog sistema;
• promuklost;
• kršenje procesa gutanja i žvakanja hrane;
• govorne disfunkcije.

Također, kod pacijenata s tumorom medijastinuma javlja se slabost mišića, zbog čega osoba može izgubiti sposobnost pokreta udova, otvaranja očiju ili okretanja glave.

Dijagnostika

Budući da postoji mnogo znakova bolesti, prilično je teško postaviti tačnu dijagnozu na osnovu kliničkih simptoma, pa se pacijentima propisuje niz dijagnostičkih mjera. Dijagnoza u pulmologiji kod odraslih uključuje:

• ispitivanje pacijenta - na osnovu pritužbi pacijenta moguće je odrediti vrijeme pojave simptoma i njihov intenzitet;
• prikupljanje anamneze i proučavanje anamneze - potrebno je utvrditi primarnu ili sekundarnu prirodu tumora;
• fizikalni pregled - vrši se auskultacija srca i pluća pomoću fonendoskopa, pregleda se koža i mijenja se krvni tlak sa tjelesnom temperaturom.

Laboratorijski testovi koji se mogu propisati pacijentima uključuju:

• opća analiza urina i krvi;
• hemija krvi;
• test za tumorske markere.

Lokalizacija i priroda obrazovanja određuju se instrumentalnim studijama:

• torakoskopija - pregled pleuralne regije;
• radiografija - propisana je za određivanje lokacije i veličine tumora;
• medijastinoskopija - proučavanje stanja limfnih čvorova koji se nalaze u medijastinumu, kao i velikih krvnih žila, gornjih bronha i dušnika;
• CT i MRI - kompjuterizovana i magnetna rezonanca propisuje se radi preciznog određivanja lokacije tumora, i njegovog odnosa sa drugim unutrašnjim organima.
• biopsija - prikupljanje biološkog materijala tumora za dalju histološku analizu.

Češće se biopsija izvodi istovremeno s torakoskopijom ili medijastinoskopijom. Metode liječenja i prognoza za pacijente određuju se zahvaćenim područjem medijastinuma, prirodom i stadijem razvoja tumora medijastinuma.

Tretman

Benigne i maligne neoplazme medijastinuma treba ukloniti operacijom što je prije moguće nakon njihove dijagnoze. Svaka formacija u ovom području nosi ozbiljnu prijetnju kompresije susjednih tkiva i organa. Druge metode liječenja, na primjer, kemoterapija i radioterapija, mogu biti dio kompleksne terapije ili se prepisivati ​​onim pacijentima koji imaju malignu neoplazmu u posljednjoj fazi razvoja, a manipulacije u operaciji su neracionalne.

Liječenje neoplazmi tradicionalnom medicinom je neprihvatljivo, jer u ovom slučaju nije učinkovito.

Narodni lijekovi mogu se koristiti samo za smanjenje negativnih učinaka kemoterapije, na primjer, kod mučnine ili vrtoglavice, i to samo nakon savjetovanja s liječnikom. Baveći se samoliječenjem narodnim lijekovima, osoba samo pogoršava situaciju i uzalud gubi dragocjeno vrijeme.

Operacija

Kako će se točno tumor kirurški ukloniti ovisi o njegovoj veličini, prirodi, lokaciji, prisutnosti ili odsustvu drugih neoplazmi, kao i od općeg stanja pacijenta i njegove dobi. U nekim slučajevima moguće je kirurško izrezati tumor minimalno invazivnim metodama, kao što su laparoskopske ili endoskopske tehnike. U drugim slučajevima, ako se neoplazma nalazi na jednoj strani, radi se anterolateralna ili lateralna toraktomija. Uz bilateralnu ili retrosternalnu lokalizaciju neoplazmi, izvodi se uzdužna sternotomija. U naprednim slučajevima moguće je izvršiti palijativnu eksciziju formacije kako bi se eliminirala kompresija organa koji se nalaze u medijastinalnoj regiji.

Hemoterapija

Tok kemoterapije ovisi o vrsti tumora. Obično se hemikalije propisuju u procesu složenog liječenja ili za sprječavanje recidiva. Moguće je koristiti kemoterapiju, kao samostalnu metodu liječenja, te u kombinaciji sa terapijom zračenjem. Prije operacije, ova metoda pomaže u smanjenju veličine neoplazme, čime se smanjuje volumen operacije. Tokom kemoterapije pacijentima se propisuju i lijekovi za aktiviranje imunološkog sistema i smanjenje štetnog djelovanja lijekova na organizam.

Radiacijska terapija

Kao i kod kemoterapije, izbor terapije zračenjem ovisi o vrsti tumora. Ozračenje tumora se može izvesti i preoperativno kako bi se smanjila veličina mase, i postoperativno da bi se eliminisale sve preostale ćelije raka i smanjila verovatnoća recidiva.

Prognoza i prevencija

Prognoza medijastinalnih tumora nakon otkrivanja je izuzetno varijabilna, jer ovisi o nizu faktora:

• veličina tumora;
• lokalizacija;
• stepen razvoja bolesti;
• prisustvo ili odsustvo metastaza;
• mogućnost operacije.

Najpovoljniji ishod moguć je ranim otkrivanjem tumora i operacijom njegovog uklanjanja.

Ne postoje tačni načini za prevenciju tumora medijastinuma, ali možete smanjiti rizik od takvih tumora pridržavajući se nekih pravila:

• osloboditi se loših navika, posebno pušenja i zloupotrebe alkohola;
• pridržavati se pravila u procesu rada sa štetnim supstancama;
• izbjegavajte stresne situacije;
• jedite samo zdravu hranu;
• redovno se podvrgava lekarskom pregledu, radi pravovremenog otkrivanja patologija.

Što se prije otkrije formacija u medijastinalnoj regiji, veće su šanse za uspješno izlječenje i povoljan ishod.

Volumetrijske formacije medijastinuma su vrlo raznolike po svom porijeklu i morfološkoj strukturi. Mogu biti primarni i sekundarni, maligni i benigni, tkivni i cistični, potiču iz distopičnih tkiva u medijastinumu ili iz organa samog medijastinuma.

Najčešći u kliničkoj praksi su limfomi, timomi, ciste i neurogeni tumori, koji čine do 60-70% svih medijastinalnih masa.

U prednjem (superiornom) medijastinumu najčešći su: timomi, retrosternalna struma, limfomi, teratomi, aneurizma luka ascendentne aorte, tumori koji izlaze iz susednih mekih tkiva prednjeg zida grudnog koša, uvećani intratorakalni limfni čvorovi (Sl. 70).

Rice. 70. Shema lokacije tumora i cista u medijastinumu.***

1 - retrosternalna struma, 2 - timom, 3 - povećan l/a medijastinum i korijen
pluća, 4 - dermoidna cista, 5 - perikardijalna cista, 6 - bronhijalna cista,
7 - neuroma

Za prednji (srednji) medijastinum najkarakterističnije su bronhogene, dermoidne i enterogene ciste, limfomi, uvećani intratorakalni limfni čvorovi različitog porekla (metastatski, tuberkuloza i dr.). Nivo srednjeg medijastinuma je najnepristupačniji za ultrazvučni pregled.

U prednjem (donjem) medijastinumu najčešći su lipomi, enterogene ciste, perikardijalne ciste, prednja dijafragmalna kila (Morgagnijeva hernija).

AT stražnji medijastinumČešće se nalaze tumori neurogenog porekla (neurinomi, neuroblastomi). Često mogu urasti u kičmeni kanal ili doći iz njega. Ponekad se u ovoj zoni mogu naći apscesi paravertebralnog otoka, zbog razvoja tuberkuloznog spondilitisa vratne ili torakalne kičme.

Primjena ultrazvuka u kombinaciji s magnetskom rezonancom i drugim tehnikama zračenja omogućava diferencijalnu dijagnozu medijastinalnih masa različite etiologije.

U prednjem (gornjem) medijastinumu retrosternalna guša se može vizualizirati ultrazvučnom metodom. Retrosternalnu strumu karakterizira povezanost s donjim polom štitnjače, sličnost ehostrukture, prisutnost vaskularizacije slična opskrbi krvlju štitne žlijezde. U slučaju intratorakalne strume, koja nije povezana s donjim rubom organa, diferencijalna dijagnoza se provodi prema principu analogije ehostruktura i vaskularizacije sa štitnom žlijezdom.

Pri korištenju ultrazvuka procjenjuje se lokalizacija i oblik gušavosti, njena veličina, odnos s velikim žilama i drugim susjednim organima i tkivima. Od velikog značaja u razjašnjavanju dijagnoze je, uz ultrazvuk, i radionuklidna studija sa jodom.

Thymomas. Iz transjugularnog i supraklavikularnog pristupa u kombinaciji s interkostalnim u gornjem medijastinumu može se otkriti volumetrijska tvorba timusne žlijezde (timoma). Prema različitim autorima, oni čine 7 do 15% svih masovnih medijastinalnih formacija. Tumori timusa su češće benigni (do 70%). To su formacije homogene sitnozrnate ehostrukture, čija ehogenost ovisi o veličini i može varirati od hipo- do homogeno hiperehoične. Konture obrazovanja su jasne. Ehostruktura je često homogena, ponekad sitnozrnasta (slika 71). Pojava heterogenosti strukture može ukazivati ​​na njen malignitet. To potvrđuje pojava nejasnih kvrgavih kontura formacije, povećanje regionalnih limfnih čvorova, invazija medijastinalne pleure, perikarda i brzo povećanje veličine tumora tokom ultrazvučnog praćenja u dinamici.

Rice. 71. timom

Prilično čest nalaz je teratodermomi koje proizlaze iz defekta u embriogenezi. Mogu biti solidne (teratomi) ili cistične (dermoidne ciste). Oni čine do 15-20% svih masovnih medijastinalnih formacija. Zreli oblici teratoma se u pravilu razlikuju po benignom toku, nezreli teratomi imaju visok indeks maligniteta. Konture benignih teratoma su ujednačene i jasne. Karakteristična karakteristika je prisustvo kalcifikacija u njima (slika 72).

Rice. 72. Teratom prednjeg medijastinuma. Struktura formacije je heterogena, uz prisustvo područja povećane ehogenosti. Kompjuterski tomogram

Limfom lokaliziran, u pravilu, u prednje-gornjem medijastinumu, ima heterogenu ehogenost, jasne konture, često pomiče srce i luk aorte prema dolje, može komprimirati desno srce i deblo plućne arterije. Ehogenost formacije je uvijek smanjena, sve do gotovo anehogene slike (Sl. 73). Limfom se često povlači kemoterapijom.

Rice. 73. Ne-Hodgkinov limfom. Obrazovanje u prednjem medijastinumu
homogena struktura smanjene ehogenosti

Ultrazvučna metoda istraživanja pokazala se prilično informativnom u identifikaciji metastatskih lezija limfnih čvorova gornjeg medijastinuma, područja luka aorte i aortopulmonalnog prozora. Metastatske lezije limfnih čvorova karakteriziraju se pojavom zaobljenih formacija smanjene ehogenosti (slika 73). Veličine otkrivenih limfnih čvorova mogu se kretati od 0,7 do 3 cm ili više. Glavni orijentiri za pronalaženje uvećanih limfnih čvorova su veliki krvni sudovi. Optimalni pristupi za skeniranje limfnih čvorova su transjugularni, supraklavikularni, iz interkostalnih prostora duž obje parasternalne linije.

Konglomerati uvećanih prednjih medijastinalnih limfnih čvorova mogu pomjeriti srce prema dolje i simulirati veliku volumetrijsku formaciju sa ćelijskom strukturom.

Rice. 74. Povećani medijastinalni limfni čvorovi. A - sa malignim tumorom pluća; B - sa ne-Hodgkinovim limfomom

Medijastinalne cistečine od 10 do 20% svih primarnih neoplazmi medijastinuma. Većina cista je kongenitalna i rezultat je poremećaja u razvoju traheje, bronhija, jednjaka i perikarda. Najčešće se u medijastinumu nalaze bronhogene, enterogene i celoomične ciste. Bronhogene ciste se češće lokaliziraju u blizini dušnika, glavnog i lobarnog bronha. Dugo vremena mogu biti asimptomatski i često su slučajni nalaz. Ultrazvučni pregled cista može imati okrugli ili ovalni oblik, glatke i jasne konture (slika 75).

Enterogene ciste, kao i bronhogene, rezultat su disembriogeneze. Njihovi zidovi imaju strukturu blisku probavnoj cijevi (jednjak, želudac, crijevo). Češće se lokaliziraju u blizini jednjaka, gurajući ga i stežući. Na ultrazvuku, ehogenost takvih cista može biti povećana zbog kalcifikacija.

Rice. 75. Bronhogena cista prednjeg medijastinuma

Medijastinalne ciste su avaskularne, nisu povezane s krvnim sudovima. U medijastinumu, cista, kada se nanese na aortu, njene grane, može ih gurnuti u stranu u velikim veličinama, primjećuje se pulsiranje prijenosa. Kolor dopler i EC omogućavaju provođenje diferencijalne dijagnoze sa vaskularnom aneurizmom. Karakteristična slika perikardijalna cista: anehogena struktura koja sadrži tečnost blizu jednog od mišićnih zidova srca. Perikardne ciste ( celemične ciste) su primarne embrionalne šupljine iz kojih se formira perikard. Ciste ovog porekla mogu imati apsolutno providan ili heterogen sadržaj, okruglog ili ovalnog oblika (Sl. 76). Njihove veličine mogu biti do 4 cm, a tipična lokalizacija su kardio-dijafragmatični uglovi, češće desni. Obično su uz srce, dijafragmu, prednji zid grudnog koša.

Rice. 76. Perikardna cista. Anehogene cistične formacije,
uz prednji zid grudnog koša

U stražnjem medijastinumu mogu se otkriti tumori neurogenog porijekla. (neurinomi). Njihova tipična lokalizacija je kostovertebralni ugao, budući da je izvor nastanka svih neurogenih tumora medijastinuma torakalna granica simpatičkog stabla i interkostalnih nerava. Neurinom ima prilično karakterističnu ultrazvučnu sliku: zaobljen oblik sa jasnim, ravnim ivicama, homogena hipoehoična ehostruktura (Sl. 77).

U nekim slučajevima neurinomi dostižu značajnu veličinu, strše u plućno polje, što otežava diferencijalnu dijagnozu. Ultrazvučni pregled ukazuje na prisustvo neuroma na osnovu zaobljenosti oblika, smanjene homogene ehogenosti, očuvanja pleure uz potiskivanje plućnog tkiva po periferiji.

Rice. 77. Neurinoma. Dobro razgraničen hipoehogen
formacija u kupoli desne polovine grudnog koša, susjedna
do kostovertebralnog ugla

Brzo povećanje veličine, promjena ehogenosti neurinoma, pojava zona njegovog povećanja i šarenilo unutrašnje ehostrukture ukazuju na mogućnost maligniteta, prijelaza formacije u neuroblastom (Sl. 78).

Rice. 78. Neuroblastom. Presjek duž IX interkostalnog prostora
duž desne paravertebralne linije. Tumor zadnjeg medijastinuma nejasnih i neujednačenih kontura, heterogena ehostruktura

Stoga ultrazvučni pregled organa prsnog koša treba koristiti kao dodatnu visoko informativnu metodu za procjenu različitih patoloških procesa u plućima, pleuralnoj šupljini i medijastinumu.

Dostupnost metode, jednostavnost korištenja i mobilnost, u kombinaciji s visokim sadržajem informacija, doveli su do široke primjene ultrazvučnog skeniranja u pulmološkoj praksi. Poboljšanje opreme, pojava visokofrekventnih senzora sa malom kontaktnom površinom, pogodnim za rad u uskim interkostalnim prostorima, učinili su ultrazvučnu metodu još korisnijom u detaljnoj procjeni morfologije plućnih, pleuralnih i medijastinalnih struktura.

Složena primjena rendgenskih i ultrazvučnih studija značajno skraćuje vrijeme postavljanja dijagnoze i omogućava blaži pregled pacijenata.

Medijastinalna hirurgija, jedna od najmlađih grana hirurgije, dobila je značajan razvoj zahvaljujući razvoju anestetičkog upravljanja, hirurških tehnika i dijagnostike različitih medijastinalnih procesa i neoplazmi. Nove dijagnostičke metode omogućuju ne samo da se precizno odredi lokalizacija patološke formacije, već i da se procijeni struktura i struktura patološkog žarišta, kao i da se dobije materijal za patološku dijagnozu. Posljednje godine obilježene su ekspanzijom indikacija za hirurško liječenje bolesti medijastinuma, razvojem novih visoko efikasnih niskotraumatskih metoda liječenja, čijim uvođenjem su poboljšani rezultati hirurških intervencija.

Klasifikacija bolesti medijastinuma.

• Povrede medijastinuma:

1. Zatvorene traume i povrede medijastinuma.

2. Oštećenje torakalnog limfnog kanala.

• Specifični i nespecifični upalni procesi u medijastinumu:

1. Tuberkulozni adenitis medijastinuma.

2. Nespecifični medijastinitis:

A) prednji medijastinitis;

B) stražnji medijastinitis.

Po kliničkom toku:

A) akutni ne-gnojni medijastinitis;

B) akutni gnojni medijastinitis;

C) hronični medijastinitis.

• Medijastinalne ciste.

1. Kongenitalno:

A) celomične ciste perikarda;

B) cistični limfangitis;

C) bronhogene ciste;

D) teratom

D) iz embrionalnog embriona prednjeg crijeva.

2. Kupljeno:

A) ciste nakon hematoma u perikardu;

B) ciste nastale kao rezultat kolapsa tumora perikarda;

D) medijastinalne ciste koje izlaze iz graničnih područja.

• Tumori medijastinuma:

1. Tumori koji izlaze iz organa medijastinuma (jednjak, dušnik, veliki bronhi, srce, timus, itd.);

2. Tumori koji izlaze iz zidova medijastinuma (tumori zida grudnog koša, dijafragme, pleure);

3. Tumori koji potiču iz tkiva medijastinuma i nalaze se između organa (ekstraorganski tumori). Tumori treće grupe su pravi tumori medijastinuma. Prema histogenezi se dijele na tumore iz nervnog tkiva, vezivnog tkiva, krvnih sudova, glatkog mišićnog tkiva, limfoidnog tkiva i mezenhima.

A. Neurogeni tumori (15% ove lokalizacije).

I. Tumori koji potiču iz nervnog tkiva:

A) simpatoneuroma;

B) ganglioneuroma;

B) feohromocitom;

D) hemodektom.

II. Tumori koji nastaju iz nervnih ovojnica.

A) neuroma;

B) neurofibrom;

C) neurogeni sarkom.

D) švanomi.

D) ganglioneuromi

E) neurilemomi

B. Tumori vezivnog tkiva:

A) fibrom;

B) hondroma;

C) osteohondrom medijastinuma;

D) lipom i liposarkom;

E) tumori koji izlaze iz krvnih žila (benigni i maligni);

E) miksomi;

G) hibernomi;

E) tumori iz mišićnog tkiva.

B. Tumori timusa:

A) timom;

B) ciste timusne žlezde.

D. Tumori iz retikularnog tkiva:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarkom i retikulosarkom.

E. Tumori iz ektopičnih tkiva.

A) retrosternalna struma;

B) intrasternalna struma;

C) adenom paratireoidne žlijezde.

Medijastinum je složena anatomska formacija koja se nalazi u sredini grudnog koša, zatvorena između parijetalnih listova, kičmenog stuba, sternuma i ispod dijafragme, koja sadrži vlakna i organe. Anatomski odnosi organa u medijastinumu su prilično složeni, ali njihovo poznavanje je obavezno i ​​neophodno sa stanovišta uslova za pružanje hirurške nege ovoj grupi pacijenata.

Medijastinum se dijeli na prednji i stražnji. Uslovna granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijen pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se: timusna žlezda, deo luka aorte sa granama, gornja šuplja vena sa svojim ishodištem (brahiocefalne vene), srce i perikard, torakalni deo vagusnih nerava, frenični nervi, dušnik i početni dijelovi bronha, nervnih pleksusa, limfnih čvorova. U stražnjem medijastinumu nalaze se: silazni dio aorte, nesparene i poluneparne vene, jednjak, torakalni dio vagusnih živaca ispod korijena pluća, torakalni limfni kanal (grudni dio), granica simpatikus sa celijakijskim nervima, nervnim pleksusima, limfnim čvorovima.

Da bi se utvrdila dijagnoza bolesti, lokalizacija procesa, njegov odnos sa susjednim organima, kod pacijenata s patologijom medijastinuma, prvo je potrebno provesti kompletan klinički pregled. Treba napomenuti da je bolest u početnim fazama asimptomatska, a patološke formacije su slučajni nalaz tijekom fluoroskopije ili fluorografije.

Klinička slika ovisi o lokalizaciji, veličini i morfologiji patološkog procesa. Obično se pacijenti žale na bol u grudima ili predjelu srca, interskapularnoj regiji. Često, bolu prethodi osjećaj nelagode, izražen u osjećaju težine ili stranoj masi u grudima. Često postoji nedostatak daha, nedostatak daha. Kod kompresije gornje šuplje vene, cijanoze kože lica i gornje polovice tijela može se uočiti njihovo oticanje.

Prilikom pregleda medijastinalnih organa potrebno je izvršiti temeljitu perkusiju i auskultaciju, kako bi se utvrdila funkcija vanjskog disanja. U pregledu su važne elektro- i fonokardiografske studije, EKG podaci, rendgenski pregled. Radiografija i fluoroskopija se izvode u dvije projekcije (direktna i bočna). Ako se otkrije patološki fokus, izvodi se tomografija. Studija se, ako je potrebno, dopunjava pneumomedijastinografijom. Ako se sumnja na retrosternalnu strumu ili aberantnu štitnjaču, radi se ultrazvuk i scintigrafija sa I-131 i Tc-99.

Posljednjih godina, prilikom pregleda pacijenata, široko se koriste instrumentalne metode istraživanja: torakoskopija i medijastinoskopija s biopsijom. Omogućavaju vizualnu procjenu medijastinalne pleure, dijelom medijastinalnih organa i uzimanje uzoraka materijala za morfološki pregled.

Trenutno, glavne metode za dijagnosticiranje bolesti medijastinuma, uz radiografiju, su kompjuterska tomografija i nuklearna magnetna rezonanca.

Karakteristike toka određenih bolesti medijastinalnih organa:

Povreda medijastinuma.

Učestalost - 0,5% svih prodornih povreda grudnog koša. Oštećenja se dijele na otvorene i zatvorene. Karakteristike kliničkog toka uzrokovane su krvarenjem sa stvaranjem hematoma i njegovom kompresijom organa, žila i živaca.

Znakovi medijastinalnog hematoma: blagi nedostatak daha, blaga cijanoza, oticanje jugularnih vena. Kod rendgenskog snimka - zatamnjenje medijastinuma u području hematoma. Često se hematom razvija na pozadini potkožnog emfizema.

Upijanjem krvi vagusnih živaca razvija se vagalni sindrom: respiratorna insuficijencija, bradikardija, pogoršanje cirkulacije krvi, upala pluća konfluentne prirode.

Liječenje: adekvatno ublažavanje bolova, održavanje srčane aktivnosti, antibakterijska i simptomatska terapija. Kod progresivnog medijastinalnog emfizema indikovana je punkcija pleure i potkožnog tkiva grudnog koša i vrata kratkim i debelim iglama za uklanjanje zraka.

Kod ozljede medijastinuma klinička slika se dopunjuje nastankom hemotoraksa i hemotoraksa.

Aktivna hirurška taktika indicirana je za progresivno oštećenje funkcije vanjskog disanja i kontinuirano krvarenje.

Oštećenje torakalnog limfnog kanala može biti uzrokovano:

1. 1. zatvorena povreda grudnog koša;
2. 2. rane od noža i vatrenog oružja;
3. 3. tokom intratorakalnih operacija.

U pravilu ih prati teška i opasna komplikacija hilotoraksa. Uz neuspješnu konzervativnu terapiju u trajanju od 10-25 dana, potrebno je kirurško liječenje: podvezivanje torakalnog limfnog kanala iznad i ispod oštećenja, u rijetkim slučajevima parijetalno šivanje rane kanala, implantacija u nesparenu venu.

Inflamatorne bolesti.

Akutni nespecifični medijastinitis- upala tkiva medijastinuma uzrokovana gnojnom nespecifičnom infekcijom.

Akutni medijastinitis može biti uzrokovan sljedećim razlozima.

1. Otvorene povrede medijastinuma.
   1. Komplikacije operacija na organima medijastinuma.
   2. Kontaktno širenje infekcije iz susjednih organa i šupljina.
   3. Metastatsko širenje infekcije (hematogeno, limfogeno).
   4. Perforacija dušnika i bronhija.
   5. Perforacija jednjaka (traumatska i spontana ruptura, instrumentalna ozljeda, oštećenje stranim tijelima, karijes tumora).

Klinička slika akutnog medijastinitisa sastoji se od tri glavna kompleksa simptoma, čija različita težina dovodi do različitih kliničkih manifestacija. Prvi kompleks simptoma odražava manifestacije teške akutne gnojne infekcije. Drugi je povezan s lokalnom manifestacijom gnojnog fokusa. Treći kompleks simptoma karakterizira klinička slika oštećenja ili bolesti koje su prethodile razvoju medijastinitisa ili su bile njegov uzrok.

Uobičajene manifestacije medijastinitisa: groznica, tahikardija (puls - do 140 otkucaja u minuti), zimica, sniženje krvnog pritiska, žeđ, suha usta, otežano disanje do 30 - 40 u minuti, akrocijanoza, uznemirenost, euforija s prijelazom na apatija.

Uz ograničene apscese stražnjeg medijastinuma, disfagija je najčešći simptom. Može doći do suhog lajavog kašlja do gušenja (zahvaćanje u proces dušnika), promuklosti (zahvaćenost povratnog živca), kao i Hornerov sindrom – ako se proces proširi na stablo simpatičkog živca. Položaj bolesnika je prisilan, polusjedeći. Može doći do oticanja vrata i gornjeg dela grudnog koša. Pri palpaciji može doći do crepitusa zbog potkožnog emfizema, kao posljedica oštećenja jednjaka, bronha ili dušnika.

Lokalni znaci: bol u grudima je najraniji i najstalniji znak medijastinitisa. Bol se pojačava gutanjem i zabacivanjem glave unazad (Romanov simptom). Lokalizacija boli uglavnom odražava lokalizaciju apscesa.

Lokalni simptomi ovise o lokalizaciji procesa.

Prednji medijastinitis	Posteriorni medijastinitis
Bol iza grudne kosti	Bol u grudima koji se širi u interskapularni prostor
Pojačan bol pri tapkanju po prsnoj kosti	Pojačan bol sa pritiskom na spinoznim procesima
Pojačan bol prilikom naginjanja glave - Gerckeov simptom	Pojačan bol pri gutanju
Pastoznost u grudnoj kosti	Pastoznost u predelu torakalnih pršljenova
Simptomi kompresije gornje šuplje vene: glavobolja, tinitus, cijanoza lica, oticanje vena na vratu	Simptomi kompresije parnih i poluneparnih vena: proširenje interkostalnih vena, izljev u pleuri i perikardu
CT i NMR - zona zatamnjenja u projekciji prednjeg medijastinuma	CT i NMR - zona zamračenja u projekciji stražnjeg medijastinuma
Rendgen - sjena u prednjem medijastinumu, prisustvo zraka	Rendgen - sjena u stražnjem medijastinumu, prisustvo zraka

U liječenju medijastinitisa koriste se aktivne kirurške taktike, praćene intenzivnom detoksikacijom, antibakterijskom i imunostimulirajućom terapijom. Hirurško liječenje se sastoji u realizaciji optimalnog pristupa, ekspoziciji povrijeđenog područja, šivanju otvora, drenaži medijastinuma i pleuralne šupljine (po potrebi) i nametanju gastrostome. Smrtnost kod akutnog gnojnog medijastinitisa je 20-40%. Prilikom dreniranja medijastinuma najbolje je koristiti tehniku ​​N.N. Kanshin (1973): drenaža medijastinuma tubularnim drenima, nakon čega slijedi frakciono ispiranje antiseptičkim otopinama i aktivna aspiracija.

Hronični medijastinitis dijele se na aseptičke i mikrobne. Aseptični uključuju idiopatske, posthemoragijske, koniotične, reumatske, dismetaboličke. Mikrobne se dijele na nespecifične i specifične (sifilične, tuberkulozne, mikotične).

Zajedničko za kronični medijastinitis je produktivna priroda upale s razvojem skleroze medijastinalnog tkiva.

Najveću hiruršku vrijednost ima idiopatski medijastinitis (fibrozni medijastinitis, medijastinalna fibroza). Kod lokaliziranog oblika, ova vrsta medijastinitisa podsjeća na tumor ili cistu medijastinuma. U generaliziranom obliku, medijastinalna fibroza se kombinira s retroperitonealnom fibrozom, fibroznim tiroiditisom i orbitalnim pseudotumorom.

Klinika je zbog stepena kompresije medijastinalnih organa. Identificirani su sljedeći sindromi kompresije:

1. sindrom gornje šuplje vene
2. Kompresijski sindrom plućnih vena
3. Traheobronhijalni sindrom
4. esophageal syndrome
5. Bolni sindrom
6. Sindrom kompresije živaca

Liječenje kroničnog medijastinitisa je uglavnom konzervativno i simptomatsko. Ako se otkrije uzrok medijastinitisa, njegovo uklanjanje dovodi do izlječenja.

Tumori medijastinuma. Svi klinički simptomi različitih volumetrijskih formacija medijastinuma obično se dijele u tri glavne grupe:

1. Simptomi iz organa medijastinuma, stisnutih tumorom;

2. Vaskularni simptomi koji nastaju zbog vaskularne kompresije;

3. Neurogeni simptomi koji se razvijaju zbog kompresije ili klijanja nervnih stabala

Kompresijski sindrom se manifestuje kompresijom organa medijastinuma. Prije svega, kompresuju se vene brahiocefalne i gornje šuplje vene - sindrom gornje šuplje vene. Daljnjim rastom primjećuje se kompresija traheje i bronhija. To se manifestuje kašljem i kratkim dahom. Kada je jednjak komprimiran, gutanje i prolaz hrane su poremećeni. Pri kompresiji tumora povratnog živca dolazi do poremećaja fonacije, paralize glasnih žica na odgovarajućoj strani. Sa kompresijom freničnog živca - visoko stoji paralizirana polovica dijafragme.

Sa kompresijom graničnog simpatičkog stabla Hornerovog sindroma - spuštanje gornjeg kapka, suženje zjenice, povlačenje očne jabučice.

Neuroendokrini poremećaji se manifestuju u obliku oštećenja zglobova, poremećaja srčanog ritma, poremećaja emocionalno-voljne sfere.

Simptomi tumora su različiti. Vodeću ulogu u dijagnostici, posebno u ranim fazama prije pojave kliničkih simptoma, imaju kompjuterska tomografija i rendgenska metoda.

Diferencijalna dijagnoza samih tumora medijastinuma.

		Lokacija		Sadržaj		malignitet	Gustina
Teratoma	Najčešći tumor medijastinuma	Prednji medijastinum	Značajno	Sluz, masnoća, kosa, rudimenti organa	Sporo		elastična
neurogena	Drugi po učestalosti	Zadnji medijastinum	Značajno	homogena	Sporo			Nejasan
Vezivno tkivo	Treći po učestalosti	Različiti, češće prednji medijastinum	Razno	homogena	Sporo
Lipoma, hibernom		Razno	Razno	Mješovita struktura	Sporo			Nejasan
Hemangiom, limfangiom		Razno						Nejasan

Timomi (tumori timusa) nisu klasifikovani kao tumori medijastinuma, iako se smatraju zajedno sa njima zbog karakteristika lokalizacije. Mogu se ponašati i kao benigni i kao maligni tumori, dajući metastaze. Razvijaju se ili iz epitelnog ili iz limfoidnog tkiva žlijezde. Često je praćen razvojem mijastenije gravis (Miastenia gravis). Maligna varijanta se javlja 2 puta češće, obično teče vrlo teško i brzo dovodi do smrti pacijenta.

Hirurško liječenje je indicirano:

1. sa utvrđenom dijagnozom i sumnjom na tumor ili cistu medijastinuma;
2. s akutnim gnojnim medijastinitisom, stranim tijelima medijastinuma, što uzrokuje bol, hemoptizu ili gnojenje u kapsuli.

Operacija je kontraindicirana kod:

1. ustanovljene udaljene metastaze u druge organe ili cervikalne i aksilarne limfne čvorove;
2. kompresija gornje šuplje vene s prijelazom na medijastinum;
3. trajna paraliza glasnih žica u prisustvu malignog tumora, koja se manifestira promuklostom glasa;
4. diseminacija malignog tumora s pojavom hemoragičnog pleuritisa;
5. opšte ozbiljno stanje bolesnika sa simptomima kaheksije, jetreno-bubrežne insuficijencije, plućne i srčane insuficijencije.

Treba napomenuti da pri odabiru obima hirurške intervencije u onkoloških bolesnika treba voditi računa ne samo o prirodi rasta i prevalencije tumora, već i o općem stanju bolesnika, dobi i vitalnom stanju. organi.

Hirurško liječenje malignih tumora medijastinuma daje loše rezultate. Liječenje zračenjem dobro reagira na limfogranulomatozu i retikulosarkom. Kod pravih tumora medijastinuma (teratoblastomi, neurinomi, tumori vezivnog tkiva) liječenje zračenjem je neučinkovito. Kemoterapijske metode liječenja malignih pravih tumora medijastinuma također su nedjelotvorne.

Purulentni medijastinitis zahtijeva hitnu operaciju kao jedini način da se spasi pacijent, bez obzira na težinu njegovog stanja.

Za otkrivanje prednjeg i zadnjeg medijastinuma i organa koji se tamo nalaze koriste se različiti operativni pristupi: a) potpuna ili djelomična uzdužna disekcija grudne kosti; b) poprečna disekcija grudne kosti, dok su obje pleuralne šupljine otvorene; c) i prednji i zadnji medijastinum se mogu otvoriti kroz lijevu i desnu pleuralnu šupljinu; d) dijafragmotomija sa i bez otvaranja trbušne duplje; e) otvaranje medijastinuma kroz rez na vratu; f) stražnji medijastinum može se probiti ekstrapleuralno odostraga duž bočne površine kičme uz resekciju glava nekoliko rebara; g) u medijastinum se može ući ekstrapleuralno nakon resekcije kostalnih hrskavica u blizini grudne kosti, a ponekad i parcijalnom resekcijom sternuma.

Rehabilitacija. Ispitivanje zapošljivosti.

Klinički pregled pacijenata

Za utvrđivanje radne sposobnosti pacijenata koriste se opći klinički podaci uz obavezan pristup svakoj ispitivanoj osobi. Prilikom inicijalnog pregleda potrebno je uzeti u obzir kliničke podatke, prirodu patološkog procesa - bolest ili tumor, godine starosti, komplikacije od liječenja, a u prisustvu tumora - i moguće metastaze. Prelazak na invaliditet prije povratka na profesionalni rad je uobičajen. Kod benignih tumora nakon radikalnog liječenja, prognoza je povoljna. Kod malignih tumora prognoza je loša. Tumori mezenhimskog porijekla imaju tendenciju razvoja recidiva s kasnijim malignitetom.

U budućnosti je važna radikalnost liječenja, komplikacije nakon liječenja. Takve komplikacije uključuju limfostazu ekstremiteta, trofične čireve nakon tretmana zračenjem, poremećenu ventilacijsku funkciju pluća.

test pitanja

1. 1. Klasifikacija bolesti medijastinuma.
2. 2. Klinički simptomi tumora medijastinuma.
3. 3. Metode dijagnosticiranja neoplazmi medijastinuma.
4. 4. Indikacije i kontraindikacije za hirurško liječenje tumora i cista medijastinuma.
5. 5. Operativni pristup prednjem i zadnjem medijastinumu.
6. 6. Uzroci gnojnog medijastinitisa.
7. 7. Klinika gnojnog medijastinitisa.
8. 8. Metode otvaranja apscesa sa medijastinitisom.
9. 9. Simptomi rupture jednjaka.

10. Principi liječenja ruptura jednjaka.

11. Uzroci oštećenja torakalnog limfnog kanala.

12. Klinika za hilotoraks.

13. Uzroci hroničnog medijastinitisa.

14. Klasifikacija tumora medijastinuma.

Situacioni zadaci

1. Pacijent star 24 godine primljen je sa pritužbama na razdražljivost, znojenje, slabost i lupanje srca. Bolestan 2 godine. Štitna žlijezda nije uvećana. Glavna berza +30%. Fizikalnim pregledom pacijenta nije utvrđena patologija. Rendgenskim pregledom prednjeg medijastinuma na nivou II rebra desno utvrđuje se formiranje zaobljenog oblika 5x5 cm sa jasnim granicama, plućno tkivo je prozirno.

Koje su dodatne studije potrebne da bi se razjasnila dijagnoza? Koja je vaša strategija u liječenju pacijenata?

2. Pacijent ima 32 godine. Prije tri godine iznenada je osjetila bol u desnoj ruci. Liječena je fizioterapijom – bolovi su se smanjili, ali nisu potpuno nestali. Nakon toga je primijetila gustu, kvrgavu formaciju na desnoj strani vrata u supraklavikularnoj regiji. Istovremeno se pojačao bol u desnoj polovini lica i vrata. Tada je uočila suženje desne palpebralne pukotine i izostanak znojenja na desnoj polovini lica.

Pregledom u desnoj klavikularnoj regiji nađen je gust, gomoljast, nepokretan tumor i proširenje površinskog venskog dijela gornje polovice tijela ispred. Blaga atrofija i smanjena mišićna snaga desnog ramenog pojasa i gornjeg ekstremiteta. Tupljenje perkusionog zvuka iznad vrha desnog pluća.

Kakav tumor možete zamisliti? Koja su dodatna istraživanja potrebna? Koja je tvoja taktika?

3. Pacijent ima 21 godinu. Žalila se na osjećaj pritiska u grudima. Rendgen na desnoj strani gornjeg dijela medijastinalne sjene graniči s dodatnom sjenkom ispred. Vanjska kontura ove sjene je jasna, unutrašnja se spaja sa sjenom medijastinuma.

Na koju bolest možete pomisliti? Koja je vaša strategija u liječenju pacijenata?

4. U posljednja 4 mjeseca kod pacijenta se javlja nejasan bol u desnom hipohondrijumu, praćen pojačanim disfagijskim promjenama. Rendgenskim pregledom desno je otkrivena senka u desnom plućnom krilu, koja se nalazi iza srca, jasnih kontura prečnika oko 10 cm. Na ovom nivou jednjak je komprimiran, ali mukoza nije promijenjena. Iznad kompresije, postoji dugo kašnjenje u jednjaku.

Vaša pretpostavljena dijagnoza i taktika?

5. Pacijent star 72 godine odmah nakon fibrogastroskopije razvio je retrosternalnu bol i otok na vratu desno.

Na koju se komplikaciju možete sjetiti? Koje ćete dodatne studije provesti da razjasnite dijagnozu? Koja je vaša strategija i tretman?

6. Bolesno 60 godine. Prije dan u bolnici je izvađena riblja kost na nivou C 7. Nakon toga pojavio se edem u predelu vrata, temperatura do 38°, obilna salivacija, infiltrat 5x2 cm, bolan, počeo se otkrivati pri palpaciji desno. Rendgenski znaci flegmona vrata i širenja tijela medijastinuma odozgo.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

1. Za pojašnjenje dijagnoze intrasternalne gušavosti potrebno je provesti sljedeće dodatne metode pregleda: pneumomedijastinografija - radi razjašnjenja topikalne lokacije i veličine tumora. Kontrastna studija jednjaka - kako bi se identificirala dislokacija medijastinalnih organa i pomicanje tumora tijekom gutanja. Tomografski pregled - kako bi se utvrdilo suženje ili pomicanje vene neoplazmom; skeniranje i radioizotopsko proučavanje funkcija štitnjače radioaktivnim jodom. Kliničke manifestacije tireotoksikoze određuju indikacije za kirurško liječenje. Uklanjanje retrosternalne gušavosti u ovoj lokalizaciji je manje traumatično za izvođenje cervikalnim pristupom, prema preporukama V. G. Nikolaeva za ukrštanje sternohioidnih, sternotiroidnih, sternokleidomastoidnih mišića. Ako postoji sumnja na prisustvo fuzije guše sa okolnim tkivima, moguć je transtorakalni pristup.

2. Možete misliti na neurogeni tumor medijastinuma. Uz klinički i neurološki pregled neophodni su radiografija u frontalnoj i bočnoj projekciji, tomografija, pneumomedijastinografija, dijagnostički pneumotoraks i angiokardiopulmografija. Za identifikaciju poremećaja simpatičkog nervnog sistema koristi se Linara dijagnostički test, baziran na upotrebi joda i škroba. Test je pozitivan ako su tokom znojenja reagovali škrob i jod koji poprimili smeđu boju.

Liječenje tumora koji uzrokuje kompresiju nervnih završetaka je hirurško.

3. Možete misliti na neurogeni tumor zadnjeg medijastinuma. Glavna stvar u dijagnozi tumora je utvrditi njegovu točnu lokalizaciju. Liječenje se sastoji od kirurškog uklanjanja tumora.

4. Pacijent ima tumor u zadnjem medijastinumu. Najvjerovatnije neurogena. Dijagnoza vam omogućava da razjasnite višestruki rendgenski pregled. Istovremeno se može identifikovati interes susjednih organa. S obzirom na lokalizaciju boli, najvjerovatniji uzrok je kompresija freničnog i vagusnog živca. Hirurško liječenje, u nedostatku kontraindikacija.

5. Možete misliti na jatrogenu rupturu jednjaka sa formiranjem cervikalnog medijastinitisa. Nakon rendgenskog pregleda i rendgenskog kontrastnog pregleda jednjaka, indikovana je hitna operacija - otvaranje i drenaža rupturne zone, nakon čega slijedi debridman rane.

6. Pacijent ima perforaciju jednjaka sa naknadnim stvaranjem vratne flegmone i gnojnog medijastinitisa. Liječenje je kirurško otvaranje i drenaža flegmona vrata, gnojna medijastinotomija, nakon čega slijedi debridman rane.

Sadržaj članka

Do sada ne postoji jasno i jednoglasno mišljenje o tome šta smatrati tumorima medijastinuma, međutim, većina onkologa ovu nozološku jedinicu naziva neoplazme koje se razvijaju iz tkiva koja su embriogenetski inherentna ovoj anatomskoj regiji, ili iz tkiva distopičnih u medijastinumu. kod kršenja embriogeneze, kao i iz timusa. Neoplazme medijastinuma, koje proizlaze iz organa koji se nalaze u njemu (osim timusne žlijezde), prikladnije je odnositi se na tumore određene lokalizacije (retrosternalna gušavost, jednjak, dušnik i bronhi, perikard i srce, pleura itd. ).
Primarni neorganski tumori medijastinuma uključuju neoplazme iz nervnog, vezivnog, limfoidnog, mezenhimalnog, masnog, vaskularnog tkiva (neurinomi, fibromi, limfomi, miksomi, teratomi, lipomi, hemangiomi itd.). Dakle, pojam "tumori medijastinuma" je zbirni, koji objedinjuje navedene neoplazme (uključujući i timom) u jednu nozološku jedinicu, zbog zajedničkih anatomskih granica.
Udio benignih tumora medijastinuma u strukturi incidencije karcinoma ne prelazi 6%. Pretežno oboljeli ljudi mlađe i srednje dobi, podjednako često i muškarci i žene. Odnos benignih tumora medijastinuma i malignih je 2:1. Međutim, u nekim slučajevima ova podjela je vrlo proizvoljna, budući da neoplazme iz mezenhima i masnog tkiva često imaju infiltrativan rast i sklone su recidivu uz održavanje diferencijacije ćelijskih elemenata. Maligni tumori mogu se dugo vremena odvojiti od okolnih tkiva kapsulom i teći benigno.
Među tumorima medijastinuma češći su teratoblastomi, koji su ciste ispunjene sluzavim, viskoznim sadržajem, a ponekad i masnim tkivom, kosom i rudimentima različitih organa.
Drugo mjesto po učestalosti zauzimaju neurogeni tumori: švanomi, neurinomi, neurofibromi itd. Na makroskopskom pregledu ovi tumori su gusti, homogeni, okrugli ili izduženi, na rezu podsjećaju na „riblje meso“.
Tumori timusne žlijezde (timomi) nastaju iz epitelnog ili limfoidnog tkiva, često praćeni mijastenijom gravis. Prema histološkoj strukturi maligni timomi su limfocitni, retikulocelularni, limfoepitelni i krupnoćelijski.

Klinika benignih tumora medijastinuma

Klinika tumora medijastinuma je prilično raznolika i zavisi od veličine, lokalizacije procesa, kao i od disfunkcije organa i sistema u ovom području. Postoje: 1) sindrom oštećenja nerava (bol, Hornerov kompleks simptoma); 2) sindrom kompresije traheje, bronhija, plućnog tkiva (kašalj, otežano disanje, hemoptiza); 3) sindrom kompresije gornje šuplje vene (cijanoza, natečenost lica, proširenje vena safene gornje polovine grudnog koša i gornjih udova); 4) sindrom narušavanja opšteg stanja (slabost, znojenje, groznica, mijastenija gravis); 5) drugi simptomi (disfagija, štucanje, tahikardija itd.).

Dijagnoza benignih tumora medijastinuma

U primarnoj dijagnostici tumora medijastinuma glavna metoda je radiološka (multiprojekcijska rendgenska tomografija). Opšti radiološki znaci: 1) proširenje srednje senke ili njeno ograničeno oticanje; 2) devijacija traheje, jednjaka i aorte; 3) funkcionalni znaci: pulsiranje neoplazme, njeno pomicanje pri gutanju i kašljanju, ograničenje ekskurzije dijafragme, poremećena bronhijalna prohodnost bronha.
Pojašnjavajuća dijagnoza se provodi pomoću pneumomedijastinografije, kompjuterske tomografije, različitih metoda angiografije (angiopneumografija, medijastinalna flebografija, azigografija, aortografija itd.), istraživanja radionuklida.
Za morfološko verifikaciju tumora koriste se transtorakalna, transtraheobronhijalna punkcija, medijastinoskopija sa biopsijom, parasternalna medijastinotomija sa biopsijom.