Sastavni dijelovi Starlingove jednadžbe. Zakon ili "hipoteza"

Metabolizam vode i elektrolita karakteriše ekstremna postojanost, koju podržavaju antidiuretski i antinatriuretski sistemi. Implementacija funkcija ovih sistema vrši se na nivou bubrega. Stimulacija antinatriuritskog sistema nastaje zbog refleksnog utjecaja volomoreceptora desne pretklijetke (smanjenje volumena krvi) i smanjenja tlaka u bubrežnoj aduktorskoj arteriji, povećava se proizvodnja hormona nadbubrežne žlijezde aldosterona. Osim toga, aktivacija lučenja aldosterona se provodi kroz renin-angiotenzivni sistem. Aldosteron pojačava reapsorpciju natrijuma u tubulima bubrega. Povećanje osmolarnosti krvi „uključuje“ antidiuretski sistem iritacijom osmoreceptora hipotalamičke regije mozga i povećanjem oslobađanja vazopresina (antidiuretičkog hormona). Potonji poboljšava reapsorpciju vode nefronskim tubulima.

Oba mehanizma funkcionišu konstantno i obezbeđuju obnavljanje homeostaze vode i elektrolita u slučaju gubitka krvi, dehidracije, viška vode u organizmu, kao i promene osmotske koncentracije soli i tečnosti u tkivima.

Jedan od ključnih momenata kršenja metabolizma vode i soli su promjene u intenzitetu izmjene tekućine u sistemu kapilara i tkiva. Prema Starlingovom zakonu, zbog prevlasti hidrostatičke vrijednosti nad koloidnim osmotskim pritiskom na arterijskom kraju kapilare, tekućina se filtrira u tkivu, a filtrat se reapsorbira na venskom kraju mikrovaskulature. Tečnost i proteini koji izlaze iz krvnih kapilara se takođe reapsorbuju iz prevaskularnog prostora u limfne kanale. Ubrzanje ili usporavanje razmene tečnosti između krvi i tkiva je posredovano promenama vaskularne permeabilnosti, hidrostatskog i koloidno osmotskog pritiska u krvotoku i tkivima. Povećanje filtracije tekućine dovodi do smanjenja BCC-a, što uzrokuje iritaciju osmoreceptora i uključuje hormonsku vezu: povećanje proizvodnje aldesterona i povećanje ADH. ADH povećava reapsorpciju vode, povećava hidrostatički pritisak, što povećava filtraciju. Stvara se začarani krug.

4. Opća patogeneza edema. Uloga hidrostatskih, onkotskih, osmotskih, limfogenih i membranskih faktora u nastanku edema.

Razmjena tečnosti između žila i tkiva odvija se kroz zid kapilara. Ovaj zid je prilično složena biološka struktura kroz koju se relativno lako transportuju voda, elektroliti, neka organska jedinjenja (urea), ali su proteini mnogo teže. Kao rezultat toga, koncentracije proteina u krvnoj plazmi (60-80 g/l) i tkivnoj tečnosti (10-30 g/l) nisu iste.

Prema klasičnoj teoriji E. Starlinga (1896), narušavanje razmene vode između kapilara i tkiva uslovljeno je sledećim faktorima: 1) hidrostatskim krvnim pritiskom u kapilarama i pritiskom intersticijske tečnosti; 2) koloidno osmotski pritisak krvne plazme i tkivne tečnosti; 3) propusnost kapilarnog zida.

Krv se u kapilarama kreće određenom brzinom i pod određenim pritiskom, zbog čega se stvaraju hidrostatičke sile koje teže uklanjanju vode iz kapilara u intersticijski prostor. Efekat hidrostatskih sila biće veći što je krvni pritisak veći i što je niži pritisak tkivne tečnosti.

Hidrostatički pritisak krvi na arterijskom kraju kapilare ljudske kože je 30-32 mm Hg. Art. (Langi), a na venskom kraju - 8-10 mm Hg. Art.

Sada je utvrđeno da je pritisak tkivne tečnosti negativna vrijednost. Ima 6-7 mm Hg. Art. ispod atmosferskog pritiska i stoga, imajući usisni efekat delovanja, pospešuje prelazak vode iz sudova u intersticijski prostor.

Tako se stvara efektivni hidrostatički pritisak (EHD) u arterijskom kraju kapilara - razlika između hidrostatskog pritiska krvi i hidrostatskog pritiska intersticijske tečnosti, jednaka *36 mm Hg. Art. (30 - (-6). Na venskom kraju kapilare, EHD vrijednost odgovara 14 mm Hg (8-(-6).

Proteini zadržavaju vodu u žilama, čija koncentracija u krvnoj plazmi (60-80 g/l) stvara koloidno osmotski tlak jednak 25-28 mm Hg. Art. Određena količina proteina sadržana je u intersticijskim tečnostima. Koloidni osmotski pritisak intersticijske tečnosti za većinu tkiva je 5 mm Hg. Art. Proteini krvne plazme zadržavaju vodu u krvnim sudovima, proteini tkivne tečnosti - u tkivima.

Efektivna onkotska sila usisavanja (EOVS) - razlika između vrijednosti koloidnog osmotskog tlaka krvi i intersticijske tekućine. To je m 23 mm Hg. Art. (28 - 5). Ako ova sila premašuje efektivni hidrostatički pritisak, tada će se tečnost kretati iz intersticijalnog prostora u krvne sudove. Ako je EOVS manji od EHD, osigurava se proces ultrafiltracije tekućine iz žile u tkivo. Prilikom izjednačavanja vrijednosti EOVS i EHD pojavljuje se ravnotežna tačka A (vidi sliku 103). Na arterijskom kraju kapilara (EGD = 36 mm Hg i EOVS = 23 mm Hg), sila filtracije prevladava nad efektivnom onkotskom usisnom silom za 13 mm Hg. Art. (36-23). U tački ravnoteže A ove sile su izjednačene i iznose 23 mm Hg. Art. Na venskom kraju kapilare, EOVS premašuje efektivni hidrostatički pritisak za 9 mm Hg. Art. (14-23 = -9), što određuje prijelaz tekućine iz međućelijskog prostora u žilu.

Prema E. Starlingu, postoji ravnoteža: količina tečnosti koja izlazi iz žile u arterijskom dijelu kapilare mora biti jednaka količini tekućine koja se vraća u sud u venskom kraju kapilare. Proračuni pokazuju da do takve ravnoteže ne dolazi: sila filtracije na arterijskom kraju kapilare je 13 mm Hg. čl., a usisna sila na venskom kraju kapilare iznosi 9 mm Hg. Art. To bi trebalo dovesti do toga da u svakoj jedinici vremena više tekućine izlazi kroz arterijski dio kapilare u okolna tkiva nego što se vraća. Ovako se to dešava - oko 20 litara tečnosti dnevno prođe iz krvotoka u međućelijski prostor, a samo 17 litara se vrati kroz vaskularni zid. Tri litra se putem limfnog sistema transportuju u opštu cirkulaciju. Ovo je prilično značajan mehanizam za vraćanje tekućine u krvotok, ako je oštećen, može doći do tzv. limfedema.

Sljedeći patogenetski faktori igraju ulogu u nastanku edema:

1. Hidrostatički faktor. S povećanjem hidrostatskog tlaka u posudama raste sila filtracije, kao i površina posude (A; B, a ne A, kao u normi), kroz koju se tekućina filtrira iz posude u tkivo. . Površina kroz koju se vrši obrnuti tok tekućine (A, c, a ne Ac, kao u normi), smanjuje se. Uz značajno povećanje hidrostatskog tlaka u žilama, može doći do stanja kada je cijela površina posude zauzeta protokom tekućine u samo jednom smjeru - od posude do tkiva. Dolazi do nakupljanja i zadržavanja tečnosti u tkivima. Postoji takozvani mehanički, ili kongestivni, edem. Po ovom mehanizmu nastaje edem kod tromboflebitisa, edema nogu kod trudnica. Ovaj mehanizam igra značajnu ulogu u nastanku srčanog edema itd.

2. Koloidni osmotski faktor. Sa smanjenjem onkotskog krvnog pritiska javlja se edem čiji je mehanizam razvoja povezan sa padom efektivne onkotske usisne sile. Proteini krvne plazme, koji imaju visoku hidrofilnost, zadržavaju vodu u žilama, a osim toga, zbog svoje značajno veće koncentracije u krvi u odnosu na intersticijsku tekućinu, imaju tendenciju da vodu iz intersticijskog prostora prenesu u krv. Osim toga, povećava se površina vaskularnog područja (u "A2, a ne u A, kao u normi), kroz koju se odvija proces filtracije tekućine uz smanjenje resorpcione površine žila (A2 s", a ne Ac , kao u normi).

Dakle, značajno smanjenje onkotskog pritiska krvi (za najmanje l/3) praćeno je oslobađanjem tečnosti iz žila u tkiva u takvim količinama da nemaju vremena da se transportuju nazad u opšti krvotok. , čak i uprkos kompenzatornom povećanju limfne cirkulacije. Dolazi do zadržavanja tečnosti u tkivima i stvaranja edema.

Prvi put eksperimentalne dokaze o značaju onkotskog faktora u razvoju edema dobio je E. Starling (1896). Ispostavilo se da je izolirana šapa

psi, kroz čije je žile proliven izotonični fiziološki rastvor, postali su edematozni i dobili na težini. Težina šape i otok naglo su se smanjili kada se izotonični fiziološki rastvor zamijenio otopinom krvnog seruma koja sadrži proteine.

Onkotički faktor igra važnu ulogu u nastanku mnogih vrsta edema: bubrežnog (veliki gubitak proteina kroz bubrege), jetrenog (smanjenje sinteze proteina), gladnog, kahektičnog itd. Prema mehanizmu razvoja, takvi edemi naziva se onkotskim.

3. Propustljivost kapilarnog zida. Povećanje propusnosti vaskularnog zida doprinosi nastanku i razvoju edema. Takav edem se prema mehanizmu razvoja naziva membranogenim. Međutim, povećanje vaskularne permeabilnosti može dovesti do povećanja i procesa filtracije na arterijskom kraju kapilare i resorpcije na venskom kraju. U tom slučaju, ravnoteža između filtracije i resorpcije vode ne smije biti poremećena. Stoga je ovdje od velike važnosti povećanje permeabilnosti vaskularnog zida za proteine ​​krvne plazme, zbog čega se efektivna onkotska usisna sila smanjuje, prvenstveno zbog povećanja onkotskog pritiska tkivne tekućine. Izrazito povećanje propusnosti kapilarnog zida za proteine ​​krvne plazme bilježi se, na primjer, kod akutne upale - upalnog edema. Istovremeno, sadržaj proteina u tkivnoj tečnosti naglo raste u prvih 15-20 minuta nakon dejstva patogenog faktora, stabilizuje se u narednih 20 minuta, a od 35-40 minuta počinje drugi talas porasta. počinje koncentracija proteina u tkivu, što je očigledno povezano sa poremećenim protokom limfe i poteškoćama u transportu proteina iz žarišta upale. Povreda propusnosti vaskularnih zidova tokom upale povezano je sa nakupljanjem medijatora oštećenja, kao i s poremećajem nervne regulacije vaskularnog tonusa.

Propustljivost vaskularnog zida može se povećati pod dejstvom određenih egzogenih hemikalija (hlor, fosgen, difosgen, levisit itd.), bakterijskih toksina (difterija, antraks itd.), kao i otrova raznih insekata i gmizavaca (komarci , pčele, stršljeni, zmije) i sl.). Pod utjecajem ovih sredstava, osim povećanja propusnosti vaskularnog zida, dolazi do kršenja metabolizma tkiva i stvaranja produkata koji pojačavaju oticanje koloida i povećavaju osmotsku koncentraciju tkivne tekućine. Nastali edem naziva se toksičnim.

Membranogeni edem također uključuje neurogeni i alergijski edem.

Uvod

Godine 1960. Bayard Clarkson, David Thompson, Melvin Horwith i E. Hugh Luckey u American Medical Journalu prvi su opisali klinički slučaj rekurentnog edematoznog sindroma, u kombinaciji s manifestacijama hipovolemijskog šoka, kod mlade žene. Patologija se sastojala u periodičnom i neobjašnjivom gubitku dijela krvne plazme iz vaskularnog korita u intersticij, koji se dogodio u predmenstrualnom periodu. Štetni efekti iznenadnog ponavljajućeg oštrog povećanja propusnosti kapilara na kraju su doveli do smrti pacijenta. Trenutno nije poznato više od 1000 opisanih slučajeva idiopatskog oblika sindroma kapilarnog curenja (CLS), sa stopom smrtnosti od 21%.

Glavni znaci sindroma su:

1) arterijska hipotenzija zbog hipovolemije;

2) povećanje indikatora hemokoncentracije - hematokrita i koncentracije hemoglobina u krvi;

3) hipoalbuminemija bez albuminurije;

4) pojava generalizovanog edema.

Međutim, kako se vrlo brzo pokazalo, kapilarno curenje je na ovaj ili onaj način nedvosmisleno prisutno u velikoj većini slučajeva kritičnih stanja ljudskog i životinjskog organizma. Najizraženiji je u stanjima sepse i šoka. Stoga se u sadašnjoj fazi pod sindromom propuštanja kapilara najčešće podrazumijeva progresivno patološko povećanje propusnosti kapilara uočeno u uslovima kritičnih stanja (sepsa, šok, opekotine, respiratorni distres sindrom), što dovodi do gubitka tečnog dijela krv u intersticijski sektor ekstracelularnog vodenog prostora, uz daljnji razvoj hipovolemije, hipoperfuzije organa i tkiva, otežanog transporta kisika i brzog formiranja višeorganske disfunkcije.

U nastanku SLE glavnu ulogu imaju disfunkcija vaskularnog endotela, pridruženi imunološki odgovori i niz inflamatornih medijatora.

Funkcije endotela i uloga komponenti Starlingove jednadžbe u nastanku sindroma kapilarnog curenja

Endotel je unutrašnja obloga krvnih sudova koja odvaja protok krvi od dubljih slojeva vaskularnog zida. Ovo je kontinuirani monosloj epitelnih ćelija koje formiraju tkivo, čija je masa kod ljudi 1,5-2,0 kg. Endotel kontinuirano proizvodi ogromnu količinu najvažnijih biološki aktivnih supstanci, te je tako gigantski parakrini organ raspoređen po cijelom području ljudskog tijela. Endotel sintetizira tvari važne za kontrolu zgrušavanja krvi, regulaciju tonusa i krvnog tlaka, filtracionu funkciju bubrega, kontraktilnu aktivnost srca, metaboličku podršku mozga, kontrolira difuziju vode, jona, metaboličkih produkata, reagira na mehanički učinak tekućine koja teče, krvnog tlaka i napona odgovora koji stvara mišićni sloj žile. Endotel je osjetljiv na hemijska i anatomska oštećenja, što može dovesti do povećane agregacije i adhezije cirkulirajućih stanica, razvoja tromboze i taloženja lipidnih konglomerata.

Glavna funkcija endotela je barijera-transport, ali implementacija ove funkcije kroz mikrožile se odvija na različite načine. Transport tvari kroz endotel različitih dijelova vaskularnog korita odvija se različito. Zidovi venskih komponenata mikrovaskulature su propusniji za proteine ​​od zidova drugih mikrožila. Propustljivost postkapilarnih venula za vodu značajno je veća od one prekapilara i kapilara. Značajne varijacije u transportu proteina kroz endotelnu sluznicu uočene su čak i duž jedne mikrožile.

Transport intravaskularne tečnosti kroz endotel odvija se: 1) direktno kroz endotelne ćelije - kroz sistem njihovih mikrovezikula i transendotelnih kanala (transcitoza, transendotelni transfer); 2) kroz interendotelne praznine - područja spajanja endotelnih ćelija.

Razmjena tečnosti između intravaskularnog i intersticijalnog sektora podliježe zakonu Ernsta Henryja Starlinga. Prema ovom zakonu, tečnost se kreće u skladu sa gradijentom pritiska koji nastaje, s jedne strane, hidrostatskim intravaskularnim pritiskom i koloidno osmotskim pritiskom intersticijske tečnosti, as druge strane, hidrostatskim intersticijskim pritiskom i koloidno osmotski pritisak krvne plazme.

Prema klasičnom konceptu Starlinga, unutar kapilare, otprilike 2/3 dužine od njenog početka, nalazi se tačka ravnoteže svih gore opisanih sila, proksimalno od koje preovlađuje ekstravazacija tečnosti, a distalno resorpcija. U idealnoj tački ravnoteže nema izmjene tečnosti. Prava mjerenja pokazuju da je određena zona kapilare u skoro ravnotežnom položaju, ali čak i u njoj oslobađanje tekućine i dalje prevladava nad resorpcijom. Ovaj višak transudata se vraća u krv preko limfnih sudova.

Sa povećanjem hidrostatskog pritiska u mikrocirkulacijskim izmjenjivačkim sudovima, zona ravnoteže se pomiče prema postkapilarnim venulama, povećavajući površinu filtracije i smanjujući područje resorpcije. Pad hidrostatskog pritiska dovodi do obrnutog pomeranja zone blizu ravnoteže. Ukupna volumetrijska brzina filtracije u pojedinačnoj historiji određena je uglavnom ukupnom površinom funkcionalnih kapilara i njihovom propusnošću. Kvantitativna procjena volumetrijske brzine transkapilarnog kretanja tekućine može se napraviti pomoću formule:

gdje Qf je zapremina tečnosti filtrirane kroz kapilarni zid, po jedinici površine;

CFC je koeficijent kapilarne filtracije koji karakterizira površinu izmjenjivačke površine (broj funkcionalnih kapilara) i propusnost kapilarnog zida za tekućinu. Koeficijent ima jedinicu ml/min/100 g tkiva/mm Hg, tj. pokazuje koliko se mililitara tekućine u 1 min filtrira ili apsorbira u 100 g tkiva uz promjenu kapilarnog hidrostatskog tlaka za 1 mm Hg;

s je koeficijent osmotske refleksije kapilarne membrane, koji karakterizira stvarnu propusnost membrane za vodu i tvari otopljene u njoj;

Rs- vrijednost hidrostatskog tlaka intravaskularne tekućine;

Pi- vrijednost hidrostatskog tlaka intersticijuma;

pc je vrijednost koloidnog osmotskog tlaka intravaskularne tekućine;

pi je koloidno osmotski pritisak intersticija.

Vrijednost hidrostatskog pritiska u kapilarama, koji istiskuje tečnost u tkivo, na arterijskom kraju kapilara je oko 30 mm Hg. Duž kapilara se smanjuje zbog trenja do 10 mm Hg. na njihovom venskom kraju. Prosječni kapilarni pritisak je procijenjen na 17 mm Hg.

Koloidni osmotski pritisak plazme ne poklapa se sa ukupnim osmotskim pritiskom na ćelijskim membranama. Omogućuju ga samo one čestice koje ne prolaze slobodno kroz kapilarni zid. To su isključivo proteinski molekuli, uglavnom albumin i a1-globulini. Karakteristično je da fibrinogen gotovo ne učestvuje u stvaranju onkotskog pritiska. Ukupni osmotski pritisak na ćelijsku membranu stvaraju sve otopljene i suspendovane čestice, i on je 200 puta veći od njene koloidno-osmotske komponente. Ali proteinska komponenta ukupnog pritiska je jedina značajna za prolaz tečnosti kroz vaskularni zid, budući da su soli i neelektrolitne komponente ukupnog osmotskog pritiska na obe strane histohematske barijere uravnotežene pomoću difuziju odgovarajućih supstanci relativno male molekulske mase, čija je brzina hiljadama puta veća od brzine filtracije fluida. Normalno, koncentracija proteina u plazmi je više od 3 puta veća od intersticijske. U mišićima i moždanom tkivu koncentracija onkotskih ekvivalenata je još niža. Zbog toga proteini plazme stvaraju onkotski pritisak od najmanje 19 mm Hg, koji zadržava tečnost u sudu. Ovome se dodaje oko 9 mm Hg. zbog efekta F.J. Donnan - elektrostatička fiksacija anjonskim proteinskim molekulima viška kationa u intravaskularnom prostoru. Dakle, ukupni pritisak zadržavanja je 28 mmHg. postoji duž cele kapilare.

Prosječni onkotski pritisak tkivne tečnosti u normalnim uslovima je 6 mm Hg. i zadržava vodu u tkivima. Ako se višak proteina koji ulazi u tkivo putem transcitoze i upale ne reapsorbuje kroz limfni sistem, gradijent onkotičkog pritiska između krvi i tkiva postepeno bi se izgubio.

Skoro 70 godina nakon Starlingove smatralo se da je hidrostatski pritisak intersticijske tečnosti pozitivan, opirući se oslobađanju tečnosti iz posude. Eksperimenti Arthura Guytona pokazali su da ispod kože između žila postoji negativan (tj. subatmosferski) usisni tlak. U normalnim uslovima, pritisak slobodne tečnosti u većini tkiva je -2 do -7 mmHg. (prosjek -6).

Usisavanje tkivima tečnosti iz kapilara i postkapilarnih venula zapravo uvelike olakšava rad srca u tkivnoj perfuziji i presudno utiče na puteve normalne mikrocirkulacije. Pritisak vode vezane tkivnim gelom je takođe na subatmosferskom nivou, ali iznosi 1-2 mm Hg. veća nego u slobodnoj fazi. Pozitivan pritisak tkiva je samo u organima koji se nalaze u zatvorenom volumenu, na primjer, u mozgu. U drugim tkivima postaje viši od atmosferskog samo uz primjetan edem. Djelomični vakuum ispod kože potiče kompaktno stanje ćelija u zdravim tkivima, čak iu odsustvu vezivnih struktura vezivnog tkiva. Njegovim gubitkom u edematoznom, na primjer upaljenom tkivu, veze između stanica slabe.

Veća permeabilnost i povećana površina venskih krajeva kapilara u odnosu na arterijske uravnotežuju nadolazeće tokove, uprkos skoro polovičnoj apsolutnoj vrijednosti rezultirajućeg vektora resorpcije u odnosu na vektor transudacije. Gore navedeni mehanizam regulira filtraciju i reapsorpciju. Međutim, na histohematskoj granici se javljaju i drugi procesi, difuzija i transcitoza, koji daju važan doprinos određivanju sastava tkivne tečnosti.

Difuzija je glavni mehanizam transkapilarne izmjene. Brzina protoka filtracije je mnogo niža od brzine protoka kapilarne krvi. Međutim, izračunato je da je brzina histohematske izmjene vode vrlo visoka, pa se ne određuje filtracijom, već se može povezati samo s difuzijom. Kao rezultat toga, izmjena odgovarajuće vode u tkivima općenito ne odgovara mehanički promjenjivim karakteristikama kapilarnog krvotoka. Vrijednost difuzije ovisi o broju funkcionalnih kapilara (direktan odnos), koncentracijskom gradijentu otopljenih supstanci (direktan odnos) i brzini krvotoka u mikrovaskulaturi (inverzna veza).

Dodatna zaštita intersticijuma od prekomjernog nakupljanja tekućine i stvaranja edema je drenažni sistem limfnih žila. Edem je tipičan patološki proces koji se sastoji u stvaranju viška tekućine u intersticijskom sektoru vanćelijskog vodenog prostora. Termin "edem" se ne koristi u vezi sa intracelularnom prekomernom hidratacijom (termin "oticanje ćelije" je prihvatljiviji za njegovo označavanje). Kod edema uvijek postoji ne samo višak vode u ekstracelularnom tkivu, već i povećanje sadržaja natrijuma u tkivnoj tekućini. Kod edema se pritisak usisnog tkiva uvijek smanjuje, a kod teške hiperhidratacije tkiva postaje pozitivan. Klinički, početni edem sa negativnim pritiskom tkivne tečnosti odgovara simptomu formiranja jamica pri pritisku na edematozno tkivo. Ako se ne formira jama pod pritiskom, pritisak u tkivu je pozitivan, što odgovara "napetom" ili daleko uznapredovalom edemu. A. Guyton je izračunao da su negativni tlak u tkivima (5,3 mm Hg), drenažna funkcija limfe u odnosu na tekućinu (oko 7 mm Hg) i resorpcija proteina tkiva u krv kroz limfu (još 5 mm Hg). Hg. čl.) ukupno stvaraju "tampon rezervu" reda veličine 17 mm Hg, koja štiti od trenutnog razvoja edema s povećanjem tlaka filtriranja i smanjenjem onkotskog tlaka. Stoga se edem počinje formirati kada prosječni intrakapilarni tlak poraste (ili se onkotički tlak u plazmi smanji) za 17-18 mm Hg, odnosno kada dostigne najmanje 35 mm Hg. - za kapilarnu hidrostatsku ili 10 mm Hg. — za onkotski pritisak u plazmi. Edem je manifestacija nesavršene adaptacije. Prilagodljiva uloga edema može se vidjeti u činjenici da štite organizam od razvoja hipervolemije, koja može imati akutne posljedice opasne po život, a sastoje se u kršenju sistemske hemodinamike. Lokalni edem ima razblažujući efekat na tkivnu tečnost, što potencijalno smanjuje koncentraciju patogena, toksina i autokoida kada je tkivo oštećeno. Edem je jedan od mehanizama za ograničavanje zone upale. U isto vrijeme dolazi do stiskanja krvnih žila u edematoznim tkivima, dodatno je narušena mikrocirkulacija, otežana je difuzija hranjivih tvari, takva tkiva se lakše inficiraju i lošije zacjeljuju. Kao i drugi tipični patološki procesi, edem je polietiološki.

Mehanizmi gubitka intravaskularne tečnosti u intersticijumu

Dakle, najočigledniji mehanizmi gubitka intravaskularne tečnosti u intersticijumu su: 1) povećanje gradijenta hidrostatskog pritiska u arterijskom delu kapilare; 2) smanjenje gradijenta koloidnog osmotskog pritiska u venskom kraju kapilare; 3) kršenje limfne drenaže. Od navedenih mehanizama u formiranju SCA u kritičnim uslovima, naravno, prvi i drugi su od najozbiljnijeg značaja. Curenje tekućine se također povećava zbog povećane kapilarne permeabilnosti posredovane djelovanjem inflamatornih medijatora. U tabeli. 1 je lista dobro poznatih medijatora koji uzrokuju oslobađanje dekstrana iz postkapilarnih venula.

Brojni eksperimenti su pokazali oslobađanje proteina plazme ili fluorescentnih dekstrana iste molekularne veličine iz postkapilarnih venula u intersticij nakon lokalne primjene histamina, bradikinina i drugih inflamatornih medijatora. Ovaj izlaz, kao što je prethodno sugerirano, događa se kroz široke interendotelne spojeve ili praznine, koje nastaju kontrakcijom endotelnih stanica. Neki od slotova su u "otvorenom" stanju i prije početka agresivnog djelovanja posrednika. Tokom djelovanja posrednika, broj „otvorenih“ slotova se povećava, ali samo do određene granice. Daljnji porast koncentracije medijatora ne dovodi do povećanja broja funkcionalnih praznina. "Otvaranje" pukotina može se zaustaviti uvođenjem niza lijekova - antihistaminika, glukokortikoida, b-adrenergičkih agonista, vazopresina, ksantina, sporih blokatora kalcijevih kanala.

Patološko povećanje vaskularne permeabilnosti uočava se i pod djelovanjem drugih medijatora upale - citokina (faktor nekroze tumora alfa (TNF-a), interleukini-2 i -6, faktor vaskularne permeabilnosti (faktor rasta vaskularnog endotela A)), aktivnih proteaze, slobodne radikale, bakterijske toksine, itd. Ozbiljna uloga u regulaciji vaskularne permeabilnosti trenutno se pripisuje trombinu.

Kao što je već spomenuto, kapilarno curenje tekućeg dijela krvi može uzrokovati razvoj značajne hipovolemije, sve do razvoja hipovolemijskog šoka. Zauzvrat, samo stanje šoka, koje karakterizira sistemska hipoperfuzija tkiva, hipoksija endotela, oslobađanje velike količine agresivnih medijatora i teški metabolički poremećaji, nužno doprinose nastanku SLE. U tom smislu, rezultati eksperimentalnih istraživanja su vrlo indikativni. Poznato je da je prilikom postavljanja eksperimenata na štakorima, u kojima je simuliran hemoragični šok u kombinaciji s termičkim ozljedama, nadomjesna volumetrijska terapija sa kristaloidnim nadomjescima plazme bila praćena povećanjem sadržaja tekućine u intersticijskom sektoru ekstracelularnog vodenog prostora za 3 i čak 3,5 puta (Beljajev A.N.). Svakodnevna klinička zapažanja pokazuju da u uslovima kritičnih stanja sindrom edema može izuzetno brzo napredovati, a otklanjanje edema se ponekad dešava veoma sporo, što zahteva upotrebu eferentnih metoda korekcije (ultrafiltracije). Na osnovu ovih podataka, brojni naučnici (V.V. Belyaev i dr.), koji proučavaju karakteristike procesa transkapilarne razmene, s pravom primećuju da nije uvek moguće objasniti značajno kapilarno curenje sa stanovišta Starlingove teorije. .

Prvo, progresivni prijelaz tekućine iz žila u intersticij doprinosi povećanju hidrostatskog tlaka u njemu, a samim tim i smanjenju istoimenog gradijenta na razini "arteriole - intersticij". Drugo, budući da je glavni dio tekućine koja se gubi iz krvnih žila voda, kada se akumulira u intersticijumu, koncentracija proteina će se u njemu prirodno smanjiti, što će rezultirati smanjenjem koloidnog osmotskog tlaka intersticijske tekućine i povećanjem onkotski gradijent pritiska na nivou "venula - intersticij". Povećana kapilarna permeabilnost, kao što slijedi iz Starlingove jednačine, može doprinijeti i tranziciji tekućine iz žila u intersticij i njenom povratku - smjer toka tekućine poklapa se sa smjerom rezultirajućeg vektora. Stoga je povećanje edema uvijek ograničeno i trebalo bi da se povuče sam od sebe.

Ostale nedoumice se javljaju detaljnijim razmatranjem mehanizama transporta transendotelne tečnosti i ultrastrukture endotela i intersticijuma. U zidovima arteriola i venula, kao i kapilara većine organa, nema prolaznih rupa, jer njihov endotel pripada kontinuiranom tipu i citoplazmatski procesi njegovih ćelija se preklapaju i formiraju neprekidni sloj iznad bazalne membrane koji ne sadrži -fibrilarni tip 4 kolagen, laminin i proteoglikani. Otvoreni tip endotela nalazi se samo u kapilarama slezene, jetre i koštane srži. U crijevima, bubrežnim glomerulima i endokrinim žlijezdama, endotel ima fenestriranu strukturu. Ali prozori nisu područja odsustva citoplazmatskog sloja iznad bazalne membrane, već samo područja u kojima su endotelne ćelije izrazito istanjene. U većini slučajeva ovi prozori (fenestra) su zatvoreni jednoslojnom dijafragmom sa centralnim zadebljanjem. Morfološki, ova dijafragma je vrlo slična dijafragmama koje također zatvaraju otvore endotelnih mikrovezikula i transendotelnih kanala. Osim toga, posvuda ispod endotela postoje kontinuirane bazalne membrane, koje nalikuju na gustu tkanu prostirku od kolagena i povezanih proteina i glikozaminoglikana, a interendotelne pukotine ne zjape, već su ispunjene proteoglikanima.

Intersticij također nije praznina, već se sastoji od kolagenog matriksa ispunjenog proteoglikanskim filamentima koji se nalaze jedan uz drugi. U fiziološkim uslovima, intersticijum ima malu rastegljivost, a njegova struktura sprečava slobodno kretanje tečnosti. Na osnovu gore opisanih činjenica, sa stanovišta Starlingove teorije, teško je zamisliti mogućnost povećanja količine tečnosti u intersticijumu za 3 puta. U međuvremenu, izraženi edematozni sindrom se lako modelira u eksperimentu i prilično je čest u klinici kod pacijenata sa hipovolemijskim šokom, sepsom i opsežnim opekotinama.

Pojavu jasnoće u pitanju sadržaja koncepta "propusnosti kapilara" uvelike je olakšalo otkriće, koje ukazuje da je pored mehanizama povezanih s međućelijskim prazninama, transcitoza, odnosno transport u pinocitotičnim vezikulama direktno kroz citoplazmu endotela. ćelije, a ne između njih. Kada se prepozna da neki medijator ima takav učinak kao što je povećanje permeabilnosti, to znači da ovaj agens povećava intenzitet transcitoze, pospješuje stvaranje transcitotskih vezikula ili ubrzava njihovo povlačenje prema van stanice pomoću njenog citoskeleta, nakon čega slijedi ekstruzija. Trenutno je općenito prihvaćeno identificirati mikropinocitotične vezikule i velike pore endotela. Moguće je da su male pore, posebno u kapilarama, konvencionalni naziv za jednu od varijanti transcitotskog mehanizma. U ovom slučaju, transkapilarni tubuli predstavljaju elektronski mikroskopski ekvivalent transcitotskih vezikula koje su se međusobno spojile (R. Cotran).

Određenu poteškoću predstavlja pitanje šta može natjerati mehanizme transcitoze da „rade na intenzivno pumpanje tekućine iz žila u intersticij bez njenog adekvatnog povratka” i kako se mehanička svojstva intersticijuma mijenjaju, omogućavajući mu da akumulira značajnu količinu tekućine. .

Prečnik kapilara može varirati 2-3 puta. Pri maksimalnom suženju ne propuštaju krvna zrnca, sadrže samo tekući dio krvi - plazmu. Kada se kapilara proširi, krvna zrnca prolaze kroz nju polako, jedno po jedno, mijenjajući svoj sferni oblik u izduženiji. Ovo je od velike fiziološke važnosti, jer produljenje oblika krvnih stanica povećava površinu njihovog kontakta sa stijenkom kapilara, a sporo kretanje krvi produžava vrijeme njenog kontakta sa zidom žila. Sve to olakšava prodiranje kisika i hranjivih tvari iz krvi u tkiva.

U uslovima razvoja sistemske upalne reakcije u organizmu pod uticajem supstanci kao što su histamin, bradikinin, supstanca P, joni vodonika, dolazi do vazodilatacije perifernih mikrožila i povećava se dostava leukocita u kapilare. Normalno, neutrofili se ne zadržavaju i zaobilaze arteriole, kapilare i venule. Uz hipercitokinemiju koja prati generalizirane oblike upale, promjena morfologije endotelne obloge venula stvara uvjete za zadržavanje neutrofila u ovom dijelu vaskularnog korita uz njihovu kasniju aktivaciju. Od svih proinflamatornih citokina, faktor tumorske nekroze alfa najznačajnije pojačava adheziju cirkulirajućih granulocita i monocita na vaskularne endotelne stanice i stimulira njihovu migraciju u tkiva. Povećana migracija ćelija u tkiva je posledica aktivacije procesa kotrljanja („kotrljanja“ duž endotelne obloge) i naknadne adhezije leukocita na transformisani endotel mikrosula. U isto vrijeme, endotelne stanice prekomjerno eksprimiraju prošireni raspon molekula stanične adhezije, membranskih proteina koji su uključeni u vezivanje stanica za ekstracelularni matriks i druge stanice.

Leukociti se aktiviraju tokom sukcesivnih faza ovog procesa i stiču sposobnost lučenja medijatora, kao i učešća u upalnim reakcijama. Posljedično, hipercitokinemija ne samo da aktivira endotel, pokrećući sistemsku endotelnu disfunkciju, već doprinosi i razvoju upalne reakcije koja nema zaštitnu vrijednost u obližnjim tkivima, što je praćeno alteracijom.

Značajan doprinos promjeni endotela i zidova mikrožilnih sudova daju i imunološki mehanizmi koji se realizuju mehanizmom citolize posredovane komplementom i usmjerene na antigene, stanice i imunološke komplekse koji su fiksirani na endotelu ili bazalnoj membrani zidova. krvnih sudova. Degranulacija bazofila i neutrofila, kao i frustrirana fagocitoza agregiranih trombocita, procesi su koji stvaraju prekomjerne koncentracije bioaktivnih amina, proteaza, lipidnih medijatora upale, anafilatoksina (C5a, C4a, C3a), reaktivnih radikalnih vrsta kisika i drugih. uvesti dodatni doprinos izmjeni. Kao rezultat, razvija se generalizirani septički vaskulitis, a formiraju se i višestruke vaskularne mikrotromboze. U kasnijim fazama generaliziranog vaskulitisa, aktivirane mononuklearne stanice oslobađaju proinflamatorne citokine i faktore agregacije trombocita. Ove stanice također stiču sposobnost fagocitoze različitih bioloških objekata i egzocitoze slobodnih kisikovih radikala i proteaza. To, pak, dodatno pojačava ekspresiju adhezivnih molekula na citoplazmatskim membranama neutrofila i endoteliocita, dovodi do povećanja permeabilnosti zidova venula i pogoršava fenomene promjene njihovog endotela. Adhezija leukocita dodatno povećava stepen opstrukcije venula. Pospješuje ove procese i zastoj krvnih stanica, što dovodi do usporavanja protoka krvi. Zbog različite brzine protoka krvi, muljne pojave se uočavaju uglavnom u venulama, rjeđe se šire na kapilare. Fenomen mulja u arteriolama je izuzetno rijedak i ukazuje na teške, po pravilu, ireverzibilne poremećaje sistemske mikrocirkulacije. Sa smanjenjem lumena venula krvnim stanicama, hidrostatički tlak se povećava u kapilarama, a višak tekućine se nakuplja u intersticijumu, odnosno nastaje edem. Adhezija i agregacija trombocita po tipu vaskularno-trombocitne hemostaze pogoršavaju nastajuće poremećaje protoka krvi u malim žilama. Tome se suprotstavljaju biološki aktivne tvari s vazodilatatornim djelovanjem. Kao rezultat, dolazi do daljnjeg usporavanja krvotoka, povećavaju se reološki poremećaji s pojavama agregacije, sekvestracije krvi i kapilarnog curenja. Pri visokim brzinama smicanja u krvotoku, koje su najtipičnije u mikrocirkulacijskom koritu, naglo se povećava aktivnost von Willebrandovog faktora kao agensa adhezije i agregacije leukocita. Kod teške sepse i septičkog šoka, opisani procesi se istovremeno razvijaju u različitim mikrocirkulacijskim regijama, prisutnim u gotovo svim organima, što predodređuje nastanak i produbljivanje višeorganske disfunkcije.

Upalu karakterizira infiltracija tkiva leukocitima. Leukociti cijelo vrijeme napuštaju krvotok i ulaze u tkiva bez upale. Za ove oblike evikcije koriste se specijalizirani dijelovi vaskularnog korita, zastupljeni u mnogim njegovim područjima - visoke endotelne venule. Izlazak iz krvotoka u tkiva je prirodna faza u životu monocita, popunjavajući bazen različitih makrofaga tkiva, kao i za polimorfonuklearne ćelije. Međutim, u prisustvu upalnog žarišta dolazi do selektivnog fokusiranja emigracije leukocita, au nekim slučajevima više od polovine dnevne proizvodnje fagocitnih ćelija je u zoni upale, uz relativno smanjenje skale emigracije u drugim dijelovima vaskularni krevet. Do izbacivanja leukocita iz žile dolazi u žarištu upale na velikom području koje pokriva postkapilarne venule i kapilare, ali ne i arteriole. U limfnim sudovima žarišta upale moguća je i emigracija. Posljedično, pod utjecajem inflamatornih medijatora, endotel svih ovih žila (a ne samo visokih endotelnih venula) značajno se povećava ili stječe sposobnost prolaska emigrirajućih leukocita.

Prelazeći u subendotelne strukture, leukociti nastavljaju da proizvode i luče biološki aktivne supstance. Njihova izolacija prvenstveno je usmjerena na zaštitu tijela od upalnog agensa, međutim, te iste tvari mijenjaju i strukturu intersticija, mijenjajući njegova mehanička svojstva. Kao rezultat toga, struktura kolagenog matriksa intersticija je poremećena i hidrostatički intersticijski pritisak se smanjuje. Povećanje hidrostatskog kapilarnog tlaka zbog povećanja otpora na protok krvi u venulama uzrokuje kapilarno curenje. Izgubljena tečnost nije ravnomjerno raspoređena u intersticijumu, već formira područja "tečnih infiltrata". Sastav navedenih "infiltrata" uključuje značajnu količinu izgubljenog proteina, koji zadržava vodu u sebi. Stoga je povratak tekućine u krvne žile prepun ozbiljnih poteškoća.

Postoje tri tipa dinamike vaskularne permeabilnosti tokom upale:

1. Rana prelazna faza koji se sastoji u brzom i kratkotrajnom povećanju propusnosti malih i srednjih venula (prečnika do 100 mikrona). Propustljivost se povećava na maksimalno 5-10 minuta nakon oštećenja. Histamin igra izuzetnu ulogu u ovoj fazi, jer je blokiran svojim antagonistima. Drugi inflamatorni medijatori kao što su bradikinin, leukotrieni i prostaglandini mogu imati pomoćnu ulogu. Mehanizmi rane faze povećanja permeabilnosti više su vezani za širenje međućelijskih prostora zbog smanjenja endoteliocita nego za povećanu transcitozu. Rezerve histamina u tkivima su male, on se inaktivira histaminazom, osim toga dolazi do smanjenja osjetljivosti njegovih receptora. Zbog toga se propusnost ponovo smanjuje nakon 30 minuta.

2. kasna produžena faza povećanje vaskularne permeabilnosti počinje 1-2 sata nakon oštećenja vaskulariziranog tkiva i dostiže vrhunac nakon 4-6 sati. To je posebno izraženo kod opekotina od sunca. U nekim slučajevima, na primjer, kod preosjetljivosti odgođenog tipa, latentni period traje mnogo duže - od 4-6 do nekoliko desetina sati ili čak do 6-8 dana. Kasna faza traje najmanje 24 sata. U kasnoj fazi povećava se propusnost i kapilara i venula. Dolazi do aktivacije ćelijskog citoskeleta endotelnih ćelija. Povećanje permeabilnosti uključuje i ubrzanje transcitoze i međućelijskih procesa, posebno povlačenje endoteliocita procesa uključenih u povezivanje stanica, zbog čega se između njih pojavljuju praznine. Primetno zaokruživanje endotelnih ćelija nije primećeno. U eksperimentu se kasna faza ne reprodukuje ili je jako oslabljena kod životinja lišenih leukocita. Pretpostavlja se da ga obezbjeđuju uglavnom polipeptidni medijatori upale, uključujući citokine makrofagnog i limfocitnog porijekla (interleukin-1, kaheksin, g-interferon).

3. Rano uporno povećanje propusnosti . Uz značajnu i raširenu primarnu promjenu, na primjer, kod teških opekotina, infekcija endoteliotropnim patogenima, vaskularna permeabilnost se povećava u prvih 30-45 minuta do maksimuma i ne smanjuje se nekoliko sati. Zatim slijedi njen polagani pad, koji traje nekoliko dana. Zahvaćene su arteriole, kapilare i venule, uočava se nekroza, deskvamacija endotela i rupture bazalnih membrana, stabilizacija permeabilnosti dolazi do vaskularne tromboze i stvaranja novih vaskularnih formacija. Ovaj obrazac povećane permeabilnosti zavisi od masivnog dejstva primarnog faktora alteracije, uticaja hidrolaza i drugih, uglavnom leukocitnih, mehanizama sekundarne alteracije na krvnim sudovima.

Liječenje sindroma kapilarnog curenja

Nemoguće je zamisliti liječenje SKU-a bez mjera usmjerenih na uklanjanje uzroka koji je izazvao razvoj sindroma sistemskog upalnog odgovora. U slučaju hirurških bolesti koje mogu uzrokovati SKU, neophodna je njihova pravovremena i adekvatna korekcija antibiotskom terapijom. Antibakterijska terapija je, naravno, glavna komponenta liječenja mnogih zaraznih bolesti, čiji su zadaci i izravno uništavanje patogena i sprječavanje razvoja bakterijske superinfekcije.

U nekim slučajevima, formiranje SKU može se obustaviti imenovanjem antagonista djelovanja upalnih medijatora. Najindikativnije je imenovanje blokatora H1-histaminskih receptora kod akutnih alergijskih reakcija, primjena inhibitora proteaze kod bolesnika s teškim oblicima akutnog pankreatitisa, traumatskih ozljeda, opekotina, krvarenja. Proizvodnja leukotriena, koja se ostvaruje putem lipoksigenaze oksidacije arahidonske kiseline, blokira se unošenjem kvercetina (korvitina) u organizam. Ksantini (teofilin, pentoksifilin), koji su antagonisti adenozina i njegovih derivata, takođe mogu ograničiti napredovanje SLE.

Poznato je da propisivanje b-adrenomimetika doprinosi smanjenju propusnosti kapilara. Postoje radovi koji opisuju smanjenje intenziteta SLE dugotrajnim stalnim infuzijama dopamina i dobutamina. Selektivni β1-agonist terbutalin se koristi za dugotrajno liječenje pacijenata s idiopatskom CKU.

U novije vrijeme, glukokortikoidi se najčešće koriste u kliničkoj praksi za smanjenje vaskularne permeabilnosti. Glukokortikoidi stabiliziraju ćelijske membrane i lizozome, čime se ograničava oslobađanje aktivnih hidrolaza iz njih, što rezultira ograničenim oštećenjem tkiva tijekom upale. Pomažu u održavanju integriteta stanične membrane čak i u prisustvu toksina, što smanjuje oticanje stanica. Glukokortikoidi pojačavaju sintezu lipomodulina, endogenog inhibitora fosfolipaze A-2, čime inhibiraju njegovu aktivnost. Fosfolipaza A-2 pospješuje mobilizaciju arahidonske kiseline iz fosfolipida stanične membrane i stvaranje metabolita ove kiseline (prostaglandina i leukotriena), koji imaju ključnu ulogu u procesu upale. Osim toga, glukokortikoidi stimuliraju sintezu međustanične tvari - hijaluronske kiseline, koja smanjuje propusnost vaskularnog zida. Smanjenje eksudacije je također povezano sa smanjenjem lučenja histamina i promjenom osjetljivosti adrenergičkih receptora na kateholamine (povećana osjetljivost adrenergičkih receptora na adrenalin i norepinefrin). Kao rezultat, dolazi do povećanja vaskularnog tonusa i smanjenja propusnosti vaskularnog zida. Glukokortikoidi također pomažu u ograničavanju migracije leukocita u tkiva. Međutim, nade polagane u primjenu glukokortikoida u sepsi nisu se ostvarile. Rezultati nedavnih studija medicine zasnovane na dokazima pokazuju da i male i velike doze glukokortikoida ne smanjuju smrtnost pacijenata sa sepsom.

Određene nade za smanjenje intenziteta SLE kod različitih patoloških stanja vezuju se uz primjenu preparata escina. Escin je triterpenski glikozid, koji je glavni aktivni sastojak ekstrakta sjemena divljeg kestena. Ima izraženo venotonično dejstvo i koristi se za lokalnu i sistemsku primenu kod poremećaja venske cirkulacije, a posebno kod venske insuficijencije, otklanjajući vensku kongestiju.

Escin sprječava aktivaciju lizozomalnih enzima koji razgrađuju proteoglikane, povećava tonus venskog zida, eliminira vensku kongestiju, smanjuje propusnost i krhkost kapilara. Pojačan protok venske krvi blagotvorno djeluje kod bolesti praćenih venskim zastojima, edemima, trofičkim oštećenjem zidova krvnih žila, upalnim procesima i venskim trombozama, pospješuje popravak organa i tkiva. Venotoničko djelovanje ostvaruje se aktiviranjem kontraktilnih svojstava elastičnih vlakana venskog zida (tj. izlaganjem metabolitima escina), kao i stimulacijom oslobađanja hormona nadbubrežne žlijezde, stvaranja prostaglandina F2a u zidovima krvnih žila. i oslobađanje norepinefrina u sinapsama nervnih završetaka. Kao kapilarni zaštitnik, escin normalizuje stanje vaskularnog zida, povećava stabilnost kapilara i smanjuje njihovu krhkost. Učinak je posljedica inhibicije aktivnosti lizosomalnih enzima, što sprječava razgradnju proteoglikana (mukopolisaharida) kapilarnog zida. Escin inhibira aktivnost hijaluronidaze, te ima izražen antiedematozni učinak, smanjujući propusnost kapilara (prvenstveno permeabilnost plazma-limfne barijere), sprječava eksudaciju niskomolekularnih proteina, elektrolita i vode u međućelijski prostor; olakšava pražnjenje proširenih vena, povećava sadržaj suhih limfnih ostataka. Indirektno, antieksudativni efekat se ostvaruje kroz stimulaciju proizvodnje i oslobađanja prostaglandina. Zbog sposobnosti povećanja kapilarnog otpora, escin uglavnom utiče na prvu fazu upale smanjujući vaskularnu permeabilnost i smanjujući migraciju leukocita.

Escin ispoljava antiagregacijsko (poboljšava mikrocirkulaciju) i analgetičko djelovanje, pospješuje popravak organa i tkiva i ima antioksidativno djelovanje. Kada se koristi lokalno, eliminira bol, otok, osjećaj napetosti, ubrzava resorpciju površinskih hematoma. Steroli (stigmasterol i alfa-spinasterol) sadržani u ekstraktu divljeg kestena smanjuju težinu upalnog odgovora. U randomiziranim dvostruko slijepim i crossover studijama, došlo je do smanjenja transkapilarne filtracije i značajnog smanjenja edema, smanjenja osjećaja težine, umora, napetosti, svrbeža i boli. U kliničkoj praksi intenzivne njege, otopina L-lizin escinata se široko koristi kao escin preparat, namijenjen za intravenski bolus i intravensku primjenu kap po kap. U našim istraživanjima je utvrđeno da terapija L-lizin escinatom kod pacijenata sa znacima sistemskog inflamatornog odgovora doprinosi povećanju specifične zapremine intravaskularne tečnosti uz smanjenje zapremine tečnosti u ekstracelularnom vodenom prostoru.

Konačno, smanjenje gubitka tekućine iz krvnih žila u intersticij postiže se upotrebom koloidnih supstituta plazme koji imaju sposobnost zadržavanja vode u žilama nekoliko sati. U tom smislu su nadomjesci kristaloidne plazme znatno inferiorniji od koloidnih otopina. Neuspeh da se nadoknadi nedostatak intravaskularne tečnosti velikom količinom kristaloidnih rastvora u uslovima hipovolemijskog šoka najjasnije se očitovao u pružanju hitne pomoći ranjenim vojnicima američke vojske tokom Vijetnamskog rata. Pokušaji održavanja dovoljne količine intravaskularne tečnosti u uslovima traumatskog šoka kontinuiranom brzom infuzijom Ringerovog rastvora, čija je količina dostizala 5-6 litara dnevno, brzo su doveli do zadržavanja značajne količine tečnosti u intersticijumu. pluća i ubrzao razvoj respiratornog distres sindroma. Čitav medicinski svijet je shvatio da je u kritičnim situacijama u tijelo žrtava potrebno uvođenje zamjene za plazmu koje sporije napuštaju vaskularni krevet. Upotreba rastvora albumina u ovu svrhu povezana je sa značajnim povećanjem troškova lečenja i nije dostupna čak ni u zemljama sa modernom snažnom ekonomijom. Stoga stvaranje i usavršavanje sintetičkih koloidnih nadomjestaka plazme ima velike izglede. U sadašnjoj fazi iz ove grupe lekova izdvajaju se derivati ​​dekstrana, modifikovana želatina i hidroksietil skrob (HES). Da bi se ograničilo kapilarno curenje, upotreba HES-a je od velike praktične važnosti. HES molekuli ne samo da zadržavaju tečnost u krvnim sudovima, već utiču i na mehanizme sistemskog inflamatornog odgovora.

Trenutno već postoji dovoljna količina dokaza dobijenih na osnovu eksperimentalnih studija i kliničkih zapažanja o antiinflamatornom dejstvu derivata HES. J. Tien et al. (2004) u studiji o efektima 0,9% otopine NaCl i HES 200/0,5 pri rastućim dozama u uslovima endotoksičnog šoka kod štakora su otkrili dozno-ovisno smanjenje kapilarne permeabilnosti plućnih kapilara zajedno sa smanjenjem akumulacije neutrofila i neutrofilni protein u plućima. Ovo je kombinovano sa eliminacijom aktivacije nuklearnog faktora kapa-B, koji je odgovoran za aktivaciju kaskade citokina i čija koncentracija posebno raste u krvi u smrtonosnim slučajevima.

U studiji D. Rittooa et al. (2005) obuhvatilo je 40 pacijenata koji su operisani zbog infrarenalne aneurizme aorte. U poređenju sa modifikovanim želatinom (gelofusin), infuzija HES 200/0,5 doprinela je značajnom i značajnom smanjenju nivoa C-reaktivnog proteina i von Willebrand faktora u krvi pacijenata.

J. Verheij et al. (2006) proučavali su promjene u kapilarnom curenju kod 67 ventiliranih srčanih pacijenata. Kao zamjene za plazmu korišteni su 0,9% rastvor NaCl, 6% HES 200/0,5, 5% rastvor albumina i 4% modifikovani rastvor želatina. Povreda plućnih krvnih sudova procenjena je curenjem 67Ga obeleženog transferina. Bilo je potrebno znatno više 0,9% rastvora NaCl nego koloida da bi se održao efikasan volumen cirkulišuće ​​krvi. Curenje tekućine iz posuda smanjeno je u većoj mjeri sa HES nego sa želatinom. U 30% slučajeva nisu nađene promjene nakon reanimacije.

U komparativnoj studiji efekata HES 200/0,5 i HES 130/0,4 G. Marxa i sar. (2006) u modelu septičkog šoka kod svinja, utvrđeno je da je HES 130/0,4 efikasniji u smanjenju kapilarnog curenja, iako se sistemska oksigenacija organa i tkiva nije značajno razlikovala.

X. Feng et al. (2006) proučavajući učinak HES 130/0,4 na curenje tekućine u kapilare pluća, proizvodnju citokina i aktivaciju nuklearnog faktora kapa-B u tijelu štakora sa abdominalnom sepsom, ustanovili su da HES 130/ 0,4 smanjena propusnost plućnih kapilara i omjer "tečnost/suha težina". Istovremeno je zabilježeno smanjenje proizvodnje proupalnog IL-6 i povećanje koncentracije protuupalnog IL-10. Aktivnost mijeloperoksidaze (lizosomskog enzima neutrofila sposobnog da tvori hipokloritni anion, koji kao jak oksidant ima nespecifično baktericidno djelovanje; kod mnogih upalnih bolesti, neutrofilna mijeloperoksidaza može, međutim, uzrokovati oštećenje tkiva) također je smanjila aktivnost. mijeloperoksidaze, koncentracije TNF-α u krvi i aktivnosti nuklearnog faktora kapa-B. U drugoj studiji, X. Feng et al. (2007) HES 130/0,4 u uslovima polimikrobne abdominalne sepse, u poređenju sa 0,9% rastvorom NaCl, doprineo je smanjenju koncentracije inflamatornih medijatora u crevnom tkivu, smanjenju koncentracije TNF-a i inflamatornog proteina makrofaga- 2 (MIP-2) u krvi, povećanje proizvodnje IL-10 i smanjenje aktivacije nuklearnog faktora kapa-B.

Zatim X. Feng et al. (2007) sproveli su komparativnu studiju efekata HES 200/0,5 i modifikovanog želatina kod pacova u simulaciji polimikrobne abdominalne sepse. I HES 200/0,5 i želatin, ovisno o dozi, smanjili su kapilarni gubitak intravaskularne tekućine, međutim, HES 200/0,5 pokazao je izražen protuupalni učinak, koji nije primijećen kod želatine. HES 200/0,5 značajno je doprinio smanjenju koncentracije TNF-a u krvi, proinflamatornog IL-1b, MIP-2, smanjio broj adhezivnih molekula i spriječio aktivaciju mijeloperoksidaze i infiltraciju neutrofila.

J. Boldt et al. (2008), koji je urađen na 50 kardiohirurških bolesnika senilne dobi (> 80 godina) koji su bili podvrgnuti intervencijama kardiopulmonalnim bajpasom, perioperativno smanjenje koloidnog osmotskog tlaka korigirano je uvođenjem 5% otopine albumina i HES 130/ 0.4. Studija upalnog odgovora uključivala je proučavanje koncentracije IL-6 i IL-10 u krvi. Nisu pronađene nikakve koristi od 5% rastvora albumina. Primenom HES 130/0,4 konstatovano je prisustvo manjeg stepena aktivacije endotela.

S.A. Kozek-Langenecker i dr. (2008) sproveli su uporednu studiju reanimacijskih efekata HES 200/0,5 i HES 130/0,4 kod hirurških pacijenata. Rezultati studije su pokazali da su pacijenti kojima je ubrizgan HES 130/0,4 imali veći volumen cirkulirajuće krvi, manje gubitke drenaže, rjeđe zahtijevali transfuziju crvenih krvnih zrnaca, imali normalne vrijednosti aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena i niži nivo von Willebrandovog faktora u krvnoj plazmi.

U studiji P. Wanga et al. (2009) proučavali su efekte oživljavanja s Ringerovom otopinom laktata, HES 130/0,4, i reinfuzije krvi u modelu hemoragičnog šoka kod pacova. Otkrivena je bezuslovna prednost uticaja HES 130/0,4 i reinfuzije krvi na stanje kapilarne permeabilnosti. U tim slučajevima smanjena je proizvodnja TNF-a, IL-6, aktivnost mijeloperoksidaze i aktivacija nuklearnog faktora kapa-B. Ali ako je pri korištenju reinfuzije eritrocita uočeno jasno povećanje koncentracije produkata oksidacije slobodnih radikala, onda je u uvjetima korištenja HES 130/0,4 koncentracija malonskog dialdehida i odnos između oksidiranog i redukovanog glutationa značajno i značajno smanjen.

U izvorima naučnih informacija može se pronaći više dokaza o antiinflamatornom dejstvu derivata HES i smanjenju kapilarne permeabilnosti i SCL pod uticajem njihove upotrebe. Nažalost, višestruke terapije koje su trenutno dostupne profesionalcima intenzivne nege ne pružaju 100% eliminaciju SCL. Njegovo liječenje i dalje predstavlja ozbiljan problem.


Bibliografija

1. Belyaev A.V. Sindrom kapilarnog curenja // Art of Likuvannya. - 2005. - br. 24. - S. 92-101.

2. Belyaev A.N. Poremećaj transkapilarnog metabolizma u kombiniranoj traumi: načini patogenetske korekcije // Patološka fiziologija i eksperimentalna terapija. - 2003. - br. 2. - Str. 31.

3. Medicine-info [elektronski izvor] / http://meditsina-info.ru.

4. Swensier E. Dokaz regulacije mikromolekularne permeabilnosti u postkapilarnim venulama posredovanjem endotelnih ćelija // Časopis Akademije medicinskih nauka SSSR-a. - 1988. - br. 2. - S. 57-62.

5. Mehta D., Malik A.B. Signalni mehanizmi koji reguliraju propusnost endotela // Physiological Reviews - 2006. - Vol. 86. - P. 279-367.

Detalji

FRANK-STARLINGOV ​​ZAKON ("zakon srca"):

Što se srčani mišić više rasteže nadolazećom krvlju, to je veća sila kontrakcije i više krvi ulazi u arterijski sistem.

Frank-Starlingov zakon predviđa:

  • prilagođavanje rada ventrikula srca povećanju volumnog opterećenja;
  • "izjednačavanje" rada lijeve i desne komore srca (u jedinici vremena, ista količina krvi ulazi u veliki i mali krug cirkulacije)

Utjecaj minutnog volumena srca na krvni tlak, dotok i odljev krvi iz srca.

Od vrijednosti minutnog volumena srca zavise dva uslova za ispunjavanje nutritivne funkcije krvožilnog sistema adekvatne trenutnim zadacima: osiguranje optimalne količine cirkulirajuće krvi i održavanje (zajedno sa žilama) određenog nivoa srednjeg arterijskog tlaka (70-90). mm Hg), neophodne za održavanje fizioloških konstanti u kapilarama (25-30 mm Hg). U ovom slučaju, preduvjet za normalno funkcioniranje srca je jednakost protoka krvi kroz vene i njeno otpuštanje u arterije. Rješenje ovog problema uglavnom se daje mehanizmima određenim svojstvima samog srčanog mišića. Manifestacija ovih mehanizama naziva se miogena autoregulacija pumpne funkcije srca. Postoje dva načina da se to provede: heterometrijski - provodi se kao odgovor na promjene u početnoj dužini miokardnih vlakana, homeometrijski - nastaje kada se kontrahiraju u izometrijskom načinu.

Miogeni mehanizmi regulacije aktivnosti srca. Frank-Starlingov zakon.

Proučavanje ovisnosti sile kontrakcija srca od istezanja njegovih komorica pokazalo je da sila svake srčane kontrakcije ovisi o veličini venskog priliva i određena je konačnom dijastolnom dužinom vlakana miokarda. Ova zavisnost se naziva heterometrijska regulacija srca i poznata je kao Frank-Starlingov zakon: "Snaga kontrakcije srčanih ventrikula, mjerena na bilo koji način, funkcija je dužine mišićnih vlakana prije kontrakcije", tj. što su komore srca ispunjene krvlju, to je srce veće izlaz. Utvrđena je ultrastrukturna osnova ovog zakona, koja se sastoji u činjenici da je broj aktomiozinskih mostova maksimalan kada se svaki sarkomer rasteže na 2,2 μm.

Povećanje snage kontrakcije tokom istezanja vlakana miokarda nije praćeno povećanjem trajanja kontrakcije, stoga ovaj efekat istovremeno znači povećanje brzine povećanja pritiska u komorama srca tokom sistole.
Inotropni efekti na srce zbog Frank-Starlingov efekat, igraju vodeću ulogu u povećanju srčane aktivnosti pri pojačanom mišićnom radu, kada kontrakcije skeletnih mišića uzrokuju periodičnu kompresiju vena ekstremiteta, što dovodi do povećanja venskog dotoka zbog mobilizacije rezerve krvi koja se taloži u njima.

Negativni inotropni uticaji ovim mehanizmom igraju značajnu ulogu u promenama u cirkulaciji krvi pri prelasku u vertikalni položaj (ortostatski test). Ovi mehanizmi su od velike važnosti za koordinaciju promjena u minutnom volumenu i protoku krvi kroz vene malog kruga, čime se sprječava rizik od razvoja plućnog edema.

Homeometrijska regulacija srca.

Pojam " homeometrijska regulacija» označavaju miogene mehanizme, za čiju implementaciju stepen end-dijastoličkog istezanja miokardnih vlakana nije bitan. Među njima je najvažnija zavisnost sile kontrakcije srca od pritiska u aorti (Anrep efekat) i kronoinotropna zavisnost. Ovaj efekat se sastoji u tome da se povećanjem pritiska "na izlazu" iz srca povećavaju snaga i brzina srčanih kontrakcija, što omogućava srcu da savlada povećani otpor u aorti i održi optimalni minutni volumen srca.

D.N. Protsenko

Procenko Denis Nikolajevič,

vanredni profesor Katedre za anesteziologiju i reanimaciju Ruskog državnog medicinskog univerziteta,

Gradska klinička bolnica intenzivne nege br. 7b Moskva

Godine 1896, britanski fiziolog E. Starling (Starling, Ernest Henry, 1866-1927) razvio je koncept izmjene tečnosti između kapilarne krvi i tkivne intersticijalne tečnosti 1.

Kfc - koeficijent kapilarne filtracije

P - hidrostatički pritisak

P - onkotski pritisak

Sd - koeficijent refleksije (od 0 do 1; 0 - kapilara je slobodno propusna za protein, 1 - kapilara je nepropusna za protein)

Prema ovom konceptu, normalno postoji dinamička ravnoteža između volumena tekućine filtrirane na arterijskom kraju kapilara i reapsorbirane na njihovom venskom kraju (ili uklonjene limfnim žilama). Prvi dio jednadžbe (hidrostatski) karakterizira silu kojom tekućina teži da prodre u intersticijski prostor, a drugi (onkotski) karakterizira silu koja je drži u kapilari. Važno je napomenuti da albumin osigurava 80% onkotskog tlaka, što je povezano s njegovom relativno malom molekulskom težinom i velikim brojem molekula u plazmi2. Koeficijent filtracije - rezultat je interakcije između površine kapilare i propusnosti njenog zida (hidraulička provodljivost). U slučaju sindroma kapilarnog "curenja" koeficijent filtracije se povećava. Istovremeno, u glomerularnim kapilarama ovaj koeficijent je normalno visok, što osigurava funkciju nefrona.

Tabela 1

Prosječni pokazatelji "Starlingovih sila", mm Hg.

tabela 2

Prosječni pokazatelji "Starlingovih sila" u glomerularnim kapilarama, mm Hg.

Naravno, upotreba E. Starlingovog zakona za procjenu kliničke situacije uz krevet je nemoguća, jer je nemoguće izmjeriti njegovih šest komponenti, ali upravo ovaj zakon omogućava razumijevanje mehanizma razvoja edema u datu situaciju. Dakle, kod pacijenata sa akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS), glavni uzrok plućnog edema je povećana permeabilnost kapilara pluća.

Mikrocirkulacija u bubrezima, plućima i mozgu ima niz karakteristika, prvenstveno povezanih sa zakonom E. Starlinga.

Najupečatljivije karakteristike mikrocirkulacije nalaze se u glomerularnom sistemu bubrega. Kod zdrave osobe, ultrafiltracija premašuje reapsorpciju u prosjeku za 2-4 litre dnevno. Istovremeno, brzina glomerularne filtracije (GFR) je normalno 180 l/dan. Ova visoka stopa je određena sljedećim karakteristikama:

Visok koeficijent filtracije (i zbog povećane hidraulične provodljivosti i velike površine kapilara),

Visoka refleksija (oko 1,0), tj. zid glomerularnih kapilara je gotovo nepropustan za proteine,

Visok hidrostatički pritisak u glomerularnoj kapilari

Masivna ekstravazacija tečnosti s jedne strane i nedostatak propusnosti proteina s druge strane određuju visok gradijent onkotičkog pritiska u glomerularnoj kapilari (što je glavna pokretačka snaga kasnije reapsorpcije).

Dakle, E. Starlingov zakon za glomerule glasi: GFR = Kf x (PGC - PBC - pGC), a pritisak u glomerularnoj kapilari zavisi od razlike pritisaka u aferentnom i eferentnom delu arteriole.

Glavna funkcija spoljašnjeg respiratornog sistema- apsorpcija kisika iz okoline (oksigenacija) i uklanjanje ugljičnog dioksida iz tijela (ventilacija). Plućne arterije i vene ponavljaju grananje bronhijalnog stabla, određujući tako veliku površinu na kojoj dolazi do izmjene plinova (alveolarno-kapilarna membrana). Ova anatomska karakteristika vam omogućava da maksimizirate razmjenu plinova.

Glavne karakteristike mikrocirkulacije u plućima su:

Prisutnost alveolarno-kapilarne membrane, koja maksimizira difuziju plinova,

Plućni vaskularni otpor je nizak, a pritisak u plućnoj cirkulaciji je znatno niži nego u plućnoj cirkulaciji i sposoban je osigurati protok krvi u apikalnim dijelovima pluća kod osobe u uspravnom položaju,

Hidrostatički pritisak (PC) je 13 mmHg. (u arterioli) i 6 mm Hg. (u venuli), ali na ovaj indikator utiče gravitacija, posebno u uspravnom položaju,

Intersticijski hidrostatički pritisak (Pi) - varira oko nule,

Onkotski pritisak u plućnim kapilarama 25 mm Hg,

Onkotski pritisak u intersticijumu je 17 mm Hg. (utvrđuje se na osnovu analize limfe koja teče iz pluća).

Visok onkotski intersticijski pritisak je normalno posledica visoke permeabilnosti alveolarno-kapilarne membrane za proteine ​​(uglavnom albumin). Koeficijent refleksije u plućnim kapilarama je 0,5. Pritisak u plućnoj kapilari je identičan alveolarnom pritisku. Međutim, eksperimentalne studije su pokazale da je pritisak u intersticijumu negativan (oko -2 mm Hg), što određuje kretanje tečnosti iz intersticijalnog prostora u limfni sistem pluća.

Razlikuju se sljedeći mehanizmi koji sprječavaju razvoj plućnog edema:

Povećanje brzine limfnog toka,

Smanjenje intersticijalnog onkotskog pritiska (mehanizam ne radi u situaciji kada je endotel oštećen),

Visoka usklađenost intersticijuma, odnosno sposobnost intersticijuma da zadrži značajnu zapreminu tečnosti bez povećanja intersticijalnog pritiska.

Krvno-moždana barijera: Za razliku od kapilara u drugim organima i tkivima, endotelne ćelije moždanih sudova su međusobno povezane neprekidnim čvrstim spojevima. Efikasne pore u cerebralnim kapilarama dostižu samo 7A, čineći ovu strukturu nepropusnom za velike molekule, relativno nepropusnom za jone i slobodno propusnom za vodu. U tom smislu, mozak je izuzetno osjetljiv osmometar: smanjenje osmolarnosti plazme dovodi do povećanja cerebralnog edema, i obrnuto, povećanje osmolarnosti plazme smanjuje sadržaj vode u moždanom tkivu. Važno je zapamtiti da čak i male promjene u osmolarnosti uzrokuju značajne promjene: gradijent od 5 mosmol/kg je ekvivalentan sili istiskivanja vode od 100 mmHg. Ako je BBB oštećen, tada je održavanje osmotskog i onkotskog gradijenta vrlo teško. U određenim patološkim stanjima, permeabilnost BBB je poremećena tako da proteini plazme prodiru u ekstracelularni prostor mozga, nakon čega dolazi do razvoja edema3.

Studije s promjenama osmolalnosti i onkotičkog tlaka su pokazale:

Smanjenje osmolalnosti dovodi do razvoja cerebralnog edema,

Smanjenje onkotskog pritiska dovodi do edema perifernih tkiva, ali ne i mozga,

Kod TBI, smanjenje osmolalnosti dovodi do otoka u dijelu mozga koji je ostao normalan,

Postoji razlog za vjerovanje da smanjenje onkotskog tlaka ne dovodi do povećanja edema u oštećenom dijelu mozga.

1 Starling E. H. O apsorpciji tečnosti iz prostora vezivnog tkiva. J Physiol (London). 1896;19:312-326.

2 Weil MH, Henning RJ, Puri VK: Koloidni onkotski pritisak: klinički značaj. Crit Care Med 1979, 7:113-116.

3 Pollay M, Roberts PA. Krvno-moždana barijera: definicija normalne i promijenjene funkcije. Neurosurgery 1980 6(6):675-685

Detalji

Mikrovaskulatura je sistem malih krvnih sudova i sastoji se od:

  • kapilarna mreža - posude unutrašnjeg prečnika 4-8 mikrona;
  • arteriole - žile promjera do 100 mikrona;
  • venule - žile, kalibar nešto veći od arteriola.

Mikrocirkulacija je odgovorna za regulaciju protoka krvi u pojedinim tkivima i osigurava razmjenu plinova i jedinjenja male molekularne težine između krvi i tkiva.
Otprilike 80% ukupnog pada krvnog tlaka događa se u prekapilarnom dijelu mikrovaskulature.

Kapilare (sudovi za razmjenu).

U kapilarnom postolju postoji samo jedan sloj endotela(razmjena gasova, vode, rastvorenih materija). Prečnik 3-10 mikrona. Ovo je najmanja praznina kroz koju se crvena krvna zrnca još mogu "progurati". Istovremeno, veća bijela krvna zrnca mogu se "zaglaviti" u kapilarama i time blokirati protok krvi.

Protok krvi (1 mm/s) je heterogen i zavisi od stepena kontrakcije arteriola. U zidovima arteriola nalazi se sloj glatkih mišićnih ćelija (kod metarteriola ovaj sloj više nije kontinuiran), koji se završava glatkim mišićnim prstenom - prekapilarnim sfinkterom. Zbog inervacije glatkih mišića arteriola, a posebno sfinktera glatkih mišića u području ​prelaska arterija u arteriole, vrši se regulacija krvotoka u svakom kapilarnom koritu. Većinu arteriola inervira simpatički nervni sistem, a samo nekoliko od ovih sudova - na primjer, u plućima - je parasimpatičko.

Zidovi kapilara nemaju vezivno tkivo i glatke mišiće. Sastoje se od samo jednog sloja endotelnih ćelija i okružene su bazalnom membranom od kolagena i mukopolisaharida. Često se kapilari dijele na arterijske, srednje i venske; kod venskih kapilara lumen je nešto širi nego u arterijskim i srednjim.

Venske kapilare prelaze u postkapilarne venule(male žile okružene bazalnom membranom), koje se zauzvrat otvaraju u venule mišićnog tipa, a zatim u vene. U venulama i venama postoje zalisci, a glatka mišićna membrana se pojavljuje nakon prvog post-kapilarnog zaliska.

Laplasov zakon: mali prečnik - nizak pritisak. Transport tvari kroz zidove kapilare.

Zidovi kapilara su tanki i lomljivi. Međutim, prema Laplasov zakon, zbog malog prečnika kapilara, napon u njihovom zidu, neophodan da se suprotstavi efektu istezanja krvnog pritiska, treba da bude mali. Preko zidova kapilara, postkapilarnih venula i, u manjoj mjeri, metarteriola, tvari se prenose iz krvi u tkiva i obrnuto. Zbog posebnih svojstava endotelne obloge ovih zidova, oni su za nekoliko redova veličine propusniji za različite tvari od slojeva epitelnih stanica. U nekim tkivima (na primjer, u mozgu), zidovi kapilara su mnogo manje propusni nego, na primjer, u koštanom tkivu i jetri. Takve razlike u propusnosti odgovaraju i značajnim razlikama u strukturi zidova.

Kapilare skeletnih mišića su veoma dobro proučene. Debljina endotelnih zidova ovih sudova je oko 0,2-0,4 mikrona. U ovom slučaju postoje praznine između ćelija, čija je minimalna širina približno 4 nm. Endotelne ćelije sadrže mnoge pinocitne vezikule prečnika oko 70 nm.

Širina međućelijskih praznina u endotelnom sloju je oko 4 nm, ali samo mnogo manji molekuli mogu proći kroz njih. Ovo sugerira da postoji neki dodatni mehanizam za filtriranje u slotovima. U istoj kapilarnoj mreži intercelularne praznine mogu biti različite, a u postkapilarnim venulama obično su šire nego u arterijskim kapilarama. Ima određenu fiziološki značaj: Činjenica je da se krvni pritisak, koji služi kao pokretačka snaga za filtriranje tečnosti kroz zidove, smanjuje u pravcu od arterijskog ka venskom kraju kapilarne mreže.

Sa upalom ili djelovanjem supstanci kao što su histamin, bradikinin, prostaglandini, itd., širina međućelijskih praznina u području venskog kraja kapilarne mreže se povećava i njihova permeabilnost se značajno povećava. U kapilarama jetre i koštanog tkiva međućelijske praznine su uvijek široke. Osim toga, u ovim kapilarama, za razliku od fenestriranog endotela, bazalna membrana nije kontinuirana, već s rupama u području međustaničnih pukotina. Jasno je da se u takvim kapilarama transport tvari odvija uglavnom kroz međustanične praznine. S tim u vezi, sastav tkivne tekućine koja okružuje kapilare jetre gotovo je isti kao i krvne plazme.

U nekim kapilarama sa manje propusnim endotelnim zidom (na primjer, u plućima), fluktuacije pulsnog tlaka mogu igrati određenu ulogu u ubrzavanju prijenosa različitih tvari (posebno kisika). Kada pritisak poraste, tečnost se „istiskuje“ u zid kapilara, a kada se spusti, vraća se u krvotok. Ovakvo pulsirajuće "pranje" zidova kapilara može potaknuti miješanje tvari u endotelnoj barijeri i time značajno povećati njihov prijenos.

Krvni pritisak in arterijski kraj kapilare 35 mmHg, in venski kraj - 15 mm Hg.
Brzina kretanje krvi u kapilarama 0,5-1 mm/sec.
crvena krvna zrnca u kapilarama krećući se jedan po jedan, jedan za drugim, u kratkim intervalima.

U najužim kapilarama deformacija eritrocita. Dakle, kretanje krvi kroz kapilare zavisi od svojstava eritrocita i od svojstava endotelnog zida kapilare. Najprikladniji je za efikasnu razmjenu plinova i metabolizam između krvi i tkiva.

Filtracija i reapsorpcija u kapilarama.

Razmjena se odvija sa pasivni (filtracija, difuzija, osmoza) i aktivni transportni mehanizmi. Na primjer, filtriranje vode i tvari otopljenih u njoj nastaje na arterijskom kraju kapilare, jer hidrostatski krvni pritisak (35 mm Hg) je veći od onkotskog pritiska (25 mm Hg; stvaraju proteini plazme, zadržava vodu u kapilari). Reapsorpcija se odvija na venskom kraju kapilare vode i u njoj rastvorenih materija, jer hidrostatski krvni pritisak pada na 15 mm Hg i postaje manji od onkotskog pritiska.

Kapilarna aktivnost i mehanizmi hiperemije.

U mirovanju funkcionira samo dio kapilara (tzv. "dežurne" kapilare), ostatak kapilara je rezervan. U uvjetima povećane aktivnosti organa, broj radnih kapilara se povećava nekoliko puta (na primjer, u skeletnom mišiću tokom kontrakcije). Povećanje opskrbe krvlju aktivnog organa naziva se radna hiperemija.

Mehanizam rada hiperemije: povećanje metaboličke razine aktivnog organa dovodi do nakupljanja metabolita (CO2, mliječna kiselina, produkti razgradnje ATP-a itd.). U tim uvjetima arteriole i prekapilarni sfinkteri se šire, krv ulazi u rezervne kapilare, a volumetrijski protok krvi u organu se povećava. Kretanje krvi u svakoj kapilari ostaje na istom optimalnom nivou.

Izmjenjivati ​​protok krvi kroz kapilare.

Skloniti protok krvi- zaobilazeći kapilaru (od arterijske do venske cirkulacije). Fiziološko ranžiranje - protok krvi kroz kapilare, ali bez izmjene.

Vazoaktivna uloga kapilarnog endotela.

  • prostaciklin iz AA pod uticajem pulsirajućeg krvotoka - smičući stres (cAMP → relaksacija)
  • NE je faktor opuštanja. Endotel pod dejstvom Ach, bradikinina, ATP, serotonina, supstance P, histamina oslobađa NO → aktivacija gvanilat ciklaze → cGMP → ↓Ca u → relaksacija.
  • endotelin → vazokonstrikcija.