Moderna kombinovana višekomponentna anestezija. Kombinirana anestezija u stomatologiji
riječ " anestezija" dolazi od grčkog "avaiagnoia", što znači neosjetljivost ili paraliza osjetljivosti. Pod anestezijom se podrazumijeva odsustvo svih vrsta osjetljivosti: taktilne, bolne i temperaturne. Koncept "analgezije" znači gubitak samo osjetljivosti na bol.
Svrha anestezije- osigurati bezbolno izvođenje intervencija kojima se narušava integritet tjelesnih tkiva (kako klasičnih otvorenih operativnih zahvata tako i minimalno invazivnih), kao i invazivnih dijagnostičkih studija i intervencija koje su sve češće, a odnose se na područje tzv. interventne medicine (terapijsko izlaganje pod kontrolom metoda istraživanja vizualizacije).
primarni cilj anestetičko pomagalo- anestezija - može se postići na dva načina - uz pomoć klasične anestezije i regionalne anestezije. Sinonim za anesteziju je opća anestezija. Razlikuje se od regionalne anestezije, između ostalog i po tome što uključuje isključivanje svijesti pacijenta.
Narkoza implicira anestezija cijelog tijela i uvijek se izvodi s isključenim umom ili barem depresivnim. Izraz "potpuna anestezija" koji se ponekad koristi je pleonazam i ne bi ga trebali koristiti, barem stručnjaci.
Za generala anestezija anesteziolozima su na raspolaganju inhalacijski (u krv kroz pluća) i intravenski anestetici. Tačka primene ovih sredstava je centralni nervni sistem (CNS), tj. mozga i kičmene moždine. Teoretski, treba razlikovati inhalacionu, intravensku i balansiranu anesteziju, što se podrazumijeva kao ublažavanje boli postignuto kombinovanom primjenom inhalacijskih i intravenskih anestetika.
Od generala anestetici, u pravilu, potiskuju disanje, tada su za njegovo održavanje potrebni uređaji za umjetnu ventilaciju pluća (ALV).
Prilikom izvođenja regionalnog anestezija ograničeni su na anesteziju određenog dijela tijela („lokalna“ anestezija). Postoje centralna regionalna (spinalna, epiduralna i kaudalna, odnosno sakralna) i periferna (blokada brahijalnog pleksusa, blokada pojedinih nerava) anestezija. Za regionalnu anesteziju koriste se posebni lijekovi koji se nazivaju lokalni anestetici.
Oni nisu uvedeni sistemski, ali u području nervnih provodnika da blokira ekscitabilnost i provodljivost nervnih impulsa. Svest i disanje pacijenta su očuvani.
Kombinirana anestezija
U nekim slučajevima i uz određene kirurške intervencije možete kombinovati opštu anesteziju i regionalnu anesteziju (kombinovana anestezija). Ova metoda anestezije je posebno korisna u slučajevima kada se kateter za regionalnu anesteziju koristi kao dio perioperativnog zbrinjavanja bola za „selektivnu“ analgeziju u postoperativnom periodu.
Kombinirana anestezija ne treba mešati sa kombinovanom anestezijom, koja se odnosi na kombinovanu upotrebu lekova centralnog delovanja koji pripadaju različitim farmakološkim grupama, kao što su:
- intravenozno primijenjeni anestetici za uvod u anesteziju i inhalacijski anestetici za održavanje anestezije;
intravenozno davane tablete za spavanje za održavanje sna, opijati za održavanje analgezije i relaksanti mišića za opuštanje skeletnih mišića.
Kombinovana se naziva takva anestezija, koja se postiže kombinacijom različitih anestetika i drugih supstanci. Osim toga, svaki od alata obavlja određenu funkciju. Barbiturati se koriste za uspavljivanje, dušikov oksid za isključivanje svijesti i analgezije, snažniji agensi (eter, halotan, ciklopropan) - za pružanje arefleksije, analgezije i, u određenoj mjeri, za opuštanje mišića. Dublje opuštanje postiže se uvođenjem mišićnih relaksansa.
Relaksatori mišića. Mišićni relaksanti su poznati od davnina. Čak su i Indijanci iz predkolumbijske Amerike koristili ove tvari za lov, podmazujući strijele sokom tropske biljke kurare. Međutim, lijekove slične kurareu uveli su u kliničku praksu kanadski anesteziolozi Griffiths i Josan 1942. godine.
Ovi lijekovi se prema mehanizmu djelovanja dijele na tvari centralnog i perifernog djelovanja. Mišićni relaksanti centralnog djelovanja blokiraju provođenje nervnog impulsa duž sinapsi moždanog stabla i kičmene moždine. U savremenoj anesteziologiji važni su mišićni relaksanti perifernog djelovanja, koji uzrokuju totalnu neuromuskularnu blokadu na nivou neuromuskularne sinapse. Prema mehanizmu djelovanja, miorelaksanti se dijele u dvije grupe.
nedepolarizirajućih relaksansa.
tubokurarin (curarin-asta)
galamin jodid (tricuran, fluxedil)
pankuronijum bromid (pavulon)
prozerin (neostigmin, prostigmin, neoezerin)
kalimin (piridostigmin, mestinon)
galantamin (nivalin)
Depolarizirajući relaksanti.
ditilin, miorelaksin, sukcinilholin
imbretin
dioxonium.
Upotreba mišićnih relaksansa dovodi do potrebe za umjetnom ventilacijom pluća (ALV) kod pacijenata, koja se može provesti ručno i hardverski.
At metoda endotrahealne anestezije narkotična supstanca ulazi u tijelo iz aparata za anesteziju kroz cijev umetnutu u dušnik. Prednost metode je što omogućava slobodnu prohodnost disajnih puteva i može se koristiti u operacijama na vratu i licu. glava, eliminira mogućnost aspiracije povraćanja, krvi; smanjuje količinu korištenog lijeka; poboljšava razmjenu plinova smanjenjem "mrtvog" prostora.
Endotrahealna anestezija je indikovana za velike, hirurške intervencije, koristi se u vidu višekomponentne anestezije sa miorelaksansima (kombinovana anestezija). Ukupna upotreba nekoliko narkotičkih supstanci u malim dozama smanjuje toksični učinak na tijelo svake od njih. Savremena kombinovana anestezija se koristi za provođenje analgezije, isključivanje svijesti, relaksaciju. Analgezija i gubitak svijesti se postižu upotrebom jedne ili više narkotičkih supstanci - inhalacijskih ili neinhalacijskih. Anestezija se izvodi na prvom nivou hirurške faze. Mišićna relaksacija, ili opuštanje, postiže se frakcijskom primjenom mišićnih relaksansa. Postoje tri faze anestezije.
I faza - uvod u anesteziju. Uvodna anestezija se može izvesti bilo kojom opojnom supstancom, protiv koje se javlja dovoljno dubok anestetički san bez faze uzbuđenja. Najčešće korišteni barbiturati su fentanil u kombinaciji sa sombrevinom, mljeveni sa sombrevinom. Često se koristi i natrijum tiopental. Lijekovi se koriste u obliku 1% otopine, primjenjuju se intravenozno u dozi od 400-500 mg. U pozadini indukcijske anestezije daju se mišićni relaksanti i izvodi se trahealna intubacija.
Faza II - održavanje anestezije. Za održavanje opće anestezije možete koristiti bilo koji lijek koji može zaštititi tijelo od kirurške traume (halotan, ciklopropan, dušikov oksid s kisikom), kao i neuroleptanalgeziju. Anestezija se održava na prvom-drugom nivou hirurškog stadijuma, a za otklanjanje napetosti mišića daju se miorelaksanti koji izazivaju mioplegiju svih grupa skeletnih mišića, uključujući i respiratorne. Stoga je glavni uvjet za modernu kombiniranu metodu anestezije mehanička ventilacija, koja se provodi ritmičnim stiskanjem vrećice ili krzna ili korištenjem aparata za umjetno disanje.
U posljednje vrijeme neuroleptanalgezija je postala najrasprostranjenija. Kod ove metode za anesteziju se koristi dušikov oksid s kisikom. fentanil, droperidol. relaksanti mišića. Uvodna intravenska anestezija. Anestezija se održava inhalacijom dušikovog oksida s kisikom u omjeru 2:1, frakcijskom intravenskom primjenom fentanila i droperidola 1-2 ml svakih 15-20 minuta. Uz povećan broj otkucaja srca, primjenjuje se fentanil, s povećanjem krvnog tlaka - droperidol. Ova vrsta anestezije je sigurnija za pacijenta: fentanil poboljšava ublažavanje bolova, droperidol potiskuje autonomne reakcije.
III stadijum - povlačenje iz anestezije. Do kraja operacije anesteziolog postupno prekida davanje narkotičkih supstanci i mišićnih relaksansa. Pacijentu se vraća svijest, obnavlja se samostalno disanje i tonus mišića. Kriterijumi za procenu adekvatnosti spontanog disanja su indikatori P O2, P CO2, pH. Nakon buđenja, obnavljanja spontanog disanja i tonusa skeletnih mišića, anesteziolog može ekstubirati pacijenta i transportirati ga na daljnje promatranje u sobu za oporavak.
Komplikacije anestezije
Komplikacije tokom anestezije mogu biti povezane sa tehnikom anestezije ili dejstvom anestetika na vitalne organe. Jedna od komplikacija je povraćanje. Na početku anestezije, povraćanje može biti povezano s prirodom osnovne bolesti (pilorična stenoza, opstrukcija crijeva) ili s direktnim djelovanjem lijeka na centar za povraćanje. U pozadini povraćanja, aspiracija je opasna - ulazak želučanog sadržaja u dušnik i bronhije. Želučani sadržaj koji ima izraženu kiselu reakciju, dospevši na glasne žice, a zatim prodre u dušnik, može dovesti do laringospazma ili bronhospazma, što rezultira respiratornim zatajenjem s naknadnom hipoksijom - to je tzv. Mendelssohnov sindrom, koji se manifestira cijanozom, bronhospazam, tahikardija.
Opasna je regurgitacija - pasivno bacanje želučanog sadržaja u dušnik i bronhije. To se u pravilu događa u pozadini anestezije duboke maske s opuštanjem sfinktera i preljevom želuca ili nakon uvođenja mišićnih relaksansa (prije intubacije). Gutanje u pluća tokom povraćanja ili regurgitacije kiselog želudačnog sadržaja dovodi do teške upale pluća, često fatalne.
Da bi se spriječilo povraćanje i regurgitacija, potrebno je prije anestezije sondom ukloniti njen sadržaj iz želuca. Kod pacijenata sa peritonitisom i intestinalnom opstrukcijom sonda ostaje u želucu tokom cele anestezije, a preporučuje se umereni Trendelenburg položaj. Prije početka anestezije, da biste spriječili regurgitaciju, možete koristiti Selickov manevar - pritisak na krikoidnu hrskavicu sa stražnje strane, što uzrokuje kompresiju jednjaka.
Ako dođe do povraćanja, želučani sadržaj treba odmah izvaditi iz usne šupljine brisom i sukcijom, a u slučaju regurgitacije, želučani sadržaj se odstranjuje sukcijom kroz kateter umetnut u dušnik i bronhije.
Povraćanje praćeno aspiracijom može se javiti ne samo tokom anestezije, već i kada se pacijent probudi. Da bi se spriječila aspiracija u takvim slučajevima, potrebno je pacijenta postaviti vodoravno ili u Trendelenburgov položaj, okrenuti mu glavu u stranu. Neophodno je pratiti pacijenta.
Respiratorne komplikacije mogu biti povezane s oštećenjem prohodnosti disajnih puteva. To može biti zbog kvara na aparatu za anesteziju. Prije početka anestezije važno je provjeriti rad aparata, njegovu nepropusnost i propusnost plinova kroz crijeva za disanje.
Opstrukcija disajnih puteva može nastati kao rezultat povlačenja jezika u dubokoj anesteziji (3. hirurška faza anestezije). Tokom anestezije, čvrsta strana tijela (zubi, proteze) mogu ući u gornje disajne puteve. Da bi se spriječile ove komplikacije, potrebno je unaprijediti i poduprijeti donju čeljust u pozadini duboke anestezije. Prije anestezije potrebno je ukloniti protezu, pregledati zube pacijenta.
Komplikacije tokom intubacije traheje, sprovedene direktnom laringoskopijom, mogu se grupisati na sledeći način: 1) oštećenje zuba oštricom laringoskopa; 2) oštećenje glasnih žica; H) umetanje endotrahealne cijevi u jednjak; 4) uvođenje endotrahealne cijevi u desni bronh; 5) izlaz endotrahealne cijevi iz traheje ili njeno savijanje.
Opisane komplikacije mogu se spriječiti jasnim poznavanjem tehnike intubacije i kontrolom položaja endotrahealne cijevi u traheji iznad njene bifurkacije (uz pomoć auskultacije pluća).
Komplikacije iz cirkulatornog sistema. Hipotenzija - smanjenje krvnog pritiska kako u periodu anestezije tako i tokom anestezije - može nastati usled dejstva narkotičnih supstanci na aktivnost srca ili na vaskularno-motorni centar. To se događa s predoziranjem narkotičkih supstanci (često halotana). Hipotenzija se može javiti kod pacijenata sa niskim ONK pri optimalnoj dozi narkotičkih supstanci. Da bi se spriječila ova komplikacija, potrebno je prije anestezije popuniti nedostatak BCC-a, a tijekom operacije, praćeno gubitkom krvi, transfuzirati otopine za zamjenu krvi i krv.
Srčane aritmije (ventrikularna tahikardija, ekstrasistola, ventrikularna fibrilacija) mogu nastati zbog više razloga: 1) hipoksije i hiperkapnije koje su se javile tokom produžene intubacije ili sa nedovoljnim VCL tokom anestezije; 2) predoziranje narkotičnim supstancama - barbituratima. halotan; H) upotreba epinefrina na pozadini halotana, što povećava osjetljivost halotana na kateholamine.
Za određivanje ritma srčane aktivnosti neophodna je elektrokardiografska kontrola.
Liječenje se provodi ovisno o uzroku komplikacija i uključuje uklanjanje hipoksije, smanjenje doze lijeka, upotrebu kininskih lijekova.
Srčani zastoj je najteža komplikacija tokom anestezije. Razlog tome je najčešće netačna procjena stanja pacijenta, greške u tehnici anestezina, hipoksija, hiperkapnija.
Liječenje se sastoji od hitne kardiopulmonalne reanimacije.
Komplikacije na nervnom sistemu. Tokom opšte anestezije često se primećuje umereno smanjenje telesne temperature usled dejstva narkotičnih supstanci na centralne mehanizme termoregulacije i hlađenja pacijenta u operacionoj sali.
Tijelo pacijenata s hipotermijom nakon anestezije pokušava normalizirati tjelesnu temperaturu zbog pojačanog metabolizma. U skladu s tim, zimica se javlja na kraju anestezije i nakon nje. Najčešće se zimica opaža nakon halotanske anestezije. Da bi se spriječila hipotermija, potrebno je pratiti temperaturu u operacijskoj sali (21-22°C), pokriti pacijenta, po potrebi, infuzionom terapijom, transfuzirati otopine zagrijane na tjelesnu temperaturu, udisati tople navlažene opojne droge, pratiti tijelo pacijenta temperatura.
Cerebralni edem je posljedica dugotrajne i duboke hipoksije tokom anestezije. Liječenje treba započeti odmah, po principu dehidracije, hiperventilacije, lokalnog hlađenja mozga.
Oštećenje perifernih živaca. Ova komplikacija se javlja dan ili više nakon anestezije. Najčešće su oštećeni živci gornjih i donjih ekstremiteta i brahijalni pleksus. Ovo se dešava kada pacijent nije pravilno pozicioniran na operacionom stolu (abdukcija ruke više od 90° od tela, ruka iza glave, ruka fiksirana za luk operacionog stola, kada su noge postavljene na držače bez podloge). Pravilan položaj pacijenta na stolu eliminira napetost nervnih stabala. Liječenje sprovode neuropatolog i fizioterapeut.
Priprema pacijenta za anesteziju. Anesteziolog je direktno uključen u pripremu pacijenta za anesteziju i operaciju. Pacijent se pregleda prije operacije, pri čemu se ne obraća pažnja samo na osnovnu bolest zbog koje se operacija radi, već se i detaljno razjašnjava prisutnost popratnih bolesti. Ako se pacijent operiše na planski način. zatim, ako je potrebno, provesti liječenje popratnih bolesti, saniranje usne šupljine. Doktor saznaje i procjenjuje psihičko stanje pacijenta, saznaje alergijsku anamnezu. pojašnjava da li je pacijent u prošlosti bio podvrgnut operaciji i anesteziji. Skreće pažnju na oblik lica, grudi, strukturu vrata, težinu potkožnog masnog tkiva. Sve je to potrebno za odabir prave metode anestezije i opojne droge.
Važno pravilo u pripremi pacijenta za anesteziju je čišćenje gastrointestinalnog trakta (ispiranje želuca, klistir za čišćenje).
Za suzbijanje psiho-emocionalne reakcije i inhibiciju funkcije vagusnog živca, pacijentu se daje posebna medikamentozna priprema - premedikacija prije operacije. Noću se daju tablete za spavanje, a pacijentima sa labilnim nervnim sistemom dan prije operacije propisuju se sredstva za smirenje (seduxen, relanium). Narkotični analgetici daju se intramuskularno ili supkutano 40 minuta pre operacije: 1 ml 1-2% rastvora promolola ili 1 ml pentozocina (lexir), 2 ml fentanila. Za suzbijanje funkcije vagusnog živca i smanjenje salivacije, primjenjuje se 0,5 ml 0,1% otopine atropina. Kod pacijenata sa alergijskom anamnezom, premedikacija uključuje antihistaminike. Neposredno prije operacije vrši se pregled usne šupljine, uklanjaju se uklonjivi zubi i proteze.
U slučaju hitnih intervencija, pre operacije se opere želudac, a premedikacija se vrši na operacionom stolu. lijekovi se daju intravenozno. Tokom anestezije, medicinska sestra vodi anestezijsku kartu pacijenta, u koju obavezno bilježi glavne pokazatelje homeostaze: puls, krvni tlak, centralni venski tlak, brzinu disanja i parametre ventilatora. Ova karta odražava sve faze anestezije i operacije, ukazuje na doze narkotičkih supstanci i mišićnih relaksansa, upisuju se svi lijekovi koji se koriste tokom anestezije, uključujući transfuzijske medije. Bilježi se vrijeme svih faza operacije i primjene lijekova. Na kraju operacije utvrđuje se ukupna količina svih upotrijebljenih lijekova, što je također zabilježeno u anestezijskom kartonu. O svim komplikacijama tokom anestezije i operacije vodi se evidencija. Kartica za anesteziju je ugrađena u istoriju bolesti.
Metode kontrole provođenja anestezije. Tokom opće anestezije, glavni parametri hemodinamike se konstantno određuju i procjenjuju. Mjerite krvni tlak, puls svakih 10-15 minuta. Kod osoba sa oboljenjima srca i krvnih sudova, kao i kod torakalnih operacija, posebno je važno stalno praćenje srčane aktivnosti.
Za određivanje nivoa anestezije može se koristiti elektroencefalografsko posmatranje. Za kontrolu ventilacije pluća i metaboličkih promjena tokom anestezije i operacije potrebno je provesti ispitivanje kiselinsko-baznog stanja (P O2, P CO2, pH, BE)
6. REDOSLED IZVOĐENJA RADOVA:
5.1. Na početku časa nastavnik posvećuje vrijeme organizacionim pitanjima, bilježi prisutne učenike u časopisu, ukazuje na potrebu poštovanja nastavne discipline, poštovanja imovine katedre; predstavlja opšti plan praktične nastave. Provodi se motivacija, objašnjava se značaj teme za studente, njena primijenjena vrijednost.
5.2. Pitanja kontrole početnog nivoa znanja.
5.3. Nastavnik utvrđuje nivo pripremljenosti za čas svakog učenika tako što ga ispituje i vrednuje odgovore po sistemu od pet poena.
5.4. U toku diskusije nastavnik razjašnjava složena pitanja koja zahtevaju zajedničku analizu i pojašnjenje.
5.5. Učenici prelaze na praktični dio časa.
5.6. Završna kontrola znanja učenika vrši se usmeno ili rješavanjem testnih zadataka, ocjenjivanjem ocjena.
7. SITUACIONI ZADACI I PITANJA:
1. Opća anestezija se naziva mješovita ako
Jedan anestetik se daje istovremeno na različite načine
Uzastopno mijenjajte jedan anestetik u drugi
Kombinirajte lokalnu anesteziju s intravenskom anestezijom
Nekoliko anestetika se daje istovremeno ili se miješaju u posudama prije početka anestezije
Sve navedeno
2.Azot oksid
Slab anestetik s izraženim analgetskim učinkom, koristi se samo u mješavini s kisikom
Može se koristiti u otvorenom sistemu
Jak anestetik sa slabim analgetskim dejstvom, može se koristiti u čistom obliku bez kiseonika
Sve navedeno u zavisnosti od stanja pacijenta
3. Nedostaci maske anestezije uključuju navedenu težinu, osim
Veliki mrtvi prostor
Nedostatak izolacije disajnih puteva
Veliki aerodinamički otpor
Potreba da se spriječi povlačenje jezika
4. Nedostaci intravenske opće anestezije uključuju sve sljedeće osim
Potrebna sofisticirana oprema za anesteziju
Poteškoće u upravljanju anestezijom
Očuvanje mišićnog tonusa
Opasnost od gušenja zbog uvlačenja jezika i povraćanja
Očuvanje aktivnosti refleksa
5. Prednosti endotrahealne anestezije uključuju sve sljedeće osim
Optimalna mehanička ventilacija
Upravljanje disajnim putevima
C) sprečavanje razvoja bronhospazma i srčanog zastoja
Postizanje maksimalno potrebne relaksacije mišića
6.Fentanil je
Snažan analgetik koji traje 20-25 minuta
Analgetik kratkog djelovanja (2-3 minute)
Antipsihotik
Lijek sa izraženim psihotropnim efektom
Antidepresiv
7. Arterijska hipotenzija tokom opšte anestezije može biti posledica svega sledećeg, osim
Nedovoljna dubina anestezije
Manipulacije u području refleksogenih zona
Uvođenje fizioloških rastvora
Poremećaji izmjene plinova
Smanjenje BCC-a zbog gubitka krvi
8. Prilikom izbora anestetika za anesteziju kod 55-godišnjeg pacijenta koji boluje od hipertenzije III stepena tokom operacije plastike prednjeg trbušnog zida zbog postoperativne kile, prednost treba dati
Ftorotaiu
Neiroleptanalgezija
Dušikov oksid + NLA
lokalna anestezija
9. Produženi boravak katetera u veni može dovesti do svega sljedećeg, osim:
Septički flebitis
Hemijski flebitis
Tromboembolija
Septicemija
DIC
10. Sve navedeno je karakteristično za stresnu reakciju, osim
Zadržavanje natrijuma i hlora
Olngurin
Polnurni
eozinofili
Leukocitoza
11. U slučaju respiratorne acidoze potrebno je:
Transfuzija bikarbonata.
Hiperventilacija
Smanjena opskrba lijekovima
Intravenska primjena respiratornih dijaleptika
Sve navedeno
12. Za prevenciju sindroma aspiracije (Mendelssohn) neophodno je
1) ispraznite želudac kroz sondu
2) dati laksative
3) prepisati sodu 1 kašičicu 30 minuta pre jela
4) prepisati cimetidin
5) dati magnezijum trisilnat prema šemi
Sve gore navedeno je tačno
Tačno I, 2, 3
Sve su tačne osim 2
Tačno 1, 4, 5
13. Pacijent ima višestruke frakture rebara, akutnu respiratornu insuficijenciju. Nakon intubacije i prelaska na mehaničku ventilaciju stanje se naglo pogoršalo, hipoksija se povećala, krvni tlak se smanjio na 80 mm Hg. Art., srčani tonovi su prigušeni. Vjerovatni razlog pogoršanja je bio
Ruptura torakalne aorte
Pokvareno stajanje endotrahealne cijevi
Tenzijski pneumotoraks
Aspiracija u traheju
Teška povreda plućnog tkiva i srca
Glavna literatura.
1. Gostishchev V.K. Opća hirurgija: udžbenik - 4. izd. - M., 2006.
2. Petrov S.V. Opšta hirurgija: udžbenik - 3. izd., prerađeno i dopunjeno - M., GEOTAR-MEDIA, 2009.
dodatnu literaturu
1. Weber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. "Hitna stanja u ordinaciji porodičnog lekara" (udžbenik) - V.Novgorod, 2005.
2. Baido V.P. "Propedeutika hirurških bolesti" (udžbenik) - V. Novgorod, 2006.
3. Baido V.P. "Hirurgija za porodičnog doktora" (udžbenik) - V. Novgorod, 2006.
4. Opće hirurške vještine. Uch. Dodatak za studente medicine. Oskretkov V.I., Gankov V.A., Prokhorov V.I., Wilhelm N.P., ur. IN AND. Oskretkova. - Rostov n/a: Phoenix - 2007.
5. Ultrazvučna dijagnostika u hirurgiji. Osnovne informacije i kliničke primjene / Arnely, Tracey D., Wisher, Dennis B., Galdstein, Laurence J. et al., trans. sa engleskog. Ed. S.A. Panfilova - M.: Binom, 2007.
6. Asepsa i antisepsa: Uč. Priručnik: za medicinske univerzitete / Vinnik Yu.S., Kochetova L.V., Karlova E.A., Teplyakova O.V. - . – Rostov n/a: Phoenix; Krasnojarsk - 2007
7. Belkov A.V. Ambulantna hirurgija, testovi: Uč. Prednost: specijalnost 040100 "Medicina". – Rastov n/a: Phoenix – 2007
8. Nazarov I.P. Anesteziologija i reanimacija: Proc. dodatak: Za postdiplomske. pripremljeno lekari i med. univerziteti / I.P. Nazarov. ─ Rostov n/a; Krasnojarsk: Feniks: Izdavački projekti, 2007.
9. Hitna operacija trbušnih organa. Udžbenik za studente medicinskih univerziteta. / Kokhanenko N.Yu., Afanasiev N.V., Lanareya E.L. i sl.; ed. V.V. Levatovich. -M.: GEOTAR - medij, 2007.
10. Levit E.M. Uvod u anesteziologiju i reanimaciju: Proc. dodatak za medicinsku univerziteti / Ed. I.G. Bobrinsky. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 255 str Opšte hirurške veštine. Uch. Dodatak za studente medicine. univerziteti. Osretkov V.I., Gankov V.A., Prokhorov V.I., Wilhelm N.P., ur. IN AND. Oskretkova. - Rastov n/D: Feniks - 2007.
11. Nazarov I. P. Anesteziologija i reanimacija: udžbenik. dodatak: za postdiplomske. pripremljeno lekari i med. univerziteti / I. P. Nazarov. - Rostov n/a: Phoenix; Krasnojarsk: Izdavački projekti, 2007.
12. Opekline. Intenzivna terapija. Tutorial. Za postdiplomsku obuku doktora i studenata. / Nazarov N.P., Matskevich V.A., Kolegova Zh.N. i drugi - ─ Rostov n/D., Krasnojarsk: Phoenix, 2007.
13. Veber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. "Hitna stanja u ordinaciji porodičnog lekara" (udžbenik), 2. ispravljeno i dopunjeno izdanje - V.Novgorod, 2009.
14. Traumatologija. Nacionalno vodstvo / ur. G.P.Kotelnikova, S.P. Mironov. - M., GEOTAR-MEDIA, 2009
15. Anesteziologija i reanimacija: udžbenik: za univerzitete / N.S. Bitsunov [i dr.]; ed. O.A. Dolina. . - 4. izd., revidirano. i dodatne - M.: GEOTAR-Media, 2009.
16. Propedeutika hirurgije. Udžbenik za studente medicinskih univerziteta. / Baranov G.A., Buromsky I.V., Vasiliev S.A. i sl.; ed. V.K. Gostishcheva i A.I. Kovalev. 2. izdanje ispravljeno i prošireno - M.: Medical inform. agencija, 2008
17. Intenzivna njega. Nacionalno vodstvo. U 2 toma / ur. B.R. Gelfand, A.I. Saltanov. - M., GEOTAR-MEDIA, 2009.
18. Veber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. "Hitna stanja u ordinaciji porodičnog lekara" (udžbenik) 3. izdanje, ispravljeno i dopunjeno - V.Novgorod,. 2011.
Ova metoda upravljanja anestezijom nastala je kao rezultat želje da se anestezija učini sigurnijom. Kombinacijom dva ili više anestetika mogu se smanjiti njihove doze, čime se smanjuje toksičnost anestezije i poboljšava kvaliteta anestezije. Dugo vremena je bila u širokoj upotrebi mješavina etra i halotana u omjeru 1:2 (ova mješavina se zvala azeotropna mješavina*). Trenutno se često koriste kombinacije kao što su tiopental + natrijum oksibutirat, halotan + N 2 O, natrijum oksibutirat + N 2 O itd.
Kombinirana anestezija također uključuje kombinaciju lokalne i opće anestezije. U ovom slučaju, put bolnog impulsa je prekinut na najmanje dva mjesta: u području hirurške intervencije i u centralnom nervnom sistemu.
4.4. Višekomponentna anestezija
Ova vrsta anestezije povoljno se može usporediti s jednokomponentnom anestezijom, jer uz nju svaku komponentu stanja anestezije osigurava poseban farmakološki lijek. To omogućava kontrolu svake komponente neovisno o ostalima, stoga nema potrebe za značajnim produbljivanjem anestezije kako bi se postigla, na primjer, dovoljna mišićna relaksacija ili visokokvalitetna analgezija. Osim toga, uz kvalitetnu analgeziju, potreba za NVB je svedena na minimum, jer izostanak boli sprječava razvoj nepoželjnih neurovegetativnih i humoralnih reakcija, kao što su, na primjer, tahikardija, arterijska hipertenzija itd. Dakle, anestezija se može održavati na površinskom nivou (III 1) dugo vremena bez straha da će izazvati intoksikaciju anestetikom. Istina, u ovom slučaju postoji opasnost od previše površne anestezije sa nedovoljnim isključenjem svijesti, što može dovesti do "prisustva pacijenta na vlastitoj operaciji" sa bolnim utiscima za njega. Pacijent ne može pokazati svoje "prisustvo" zbog potpune mioplegije uzrokovane ne općim anestetikom, već posebnim lijekom koji ne utječe na svijest. Umjetnost anesteziologa po ovom pitanju leži u sposobnosti da anesteziju održi na potrebnom nivou, sprečavajući očuvanje svijesti, a istovremeno je ne dovodeći do previše duboke razine.
Trenutno je multikomponentna anestezija koja je dobila najširu rasprostranjenost. Zahvaljujući ovoj vrsti anestezije, hirurgija ima uspehe koje je postigla i danas.
Kod višekomponentne anestezije isključivanje svijesti i svih vrsta osjetljivosti, osim na bol, postiže se uvođenjem opće anestezije do nivoa III 1 . Ovaj dio anestezije se zove main , ili bazična anestezija . Ako se koristi inhalacijski anestetik, koristi se inhalaciona višekomponentna anestezija ako se ne udiše - intravenska multikomponentna anestezija ako 2 ili više anestetika - kombinovana (inhalaciona ili intravenska) višekomponentna anestezija .
Analgeziju pružaju narkotički analgetici (najčešće fentanil ili njegovi derivati, zatim morfijum, promedol, omnopon itd.). NVB se postiže neurotropnim (atropin, blokatori ganglija, α-blokatori itd.) lijekovima i antipsihoticima (droperidol, hlorpromazin). Ako operacija zahtijeva dobru mioplegiju, uvode se miorelaksanti, što, naravno, diktira potrebu za mehaničkom ventilacijom. Ova vrsta anestezije se zove višekomponentna (kombinovana) intravenska (inhalaciona) anestezija sa mehaničkom ventilacijom . U velikoj većini slučajeva, traheja se intubira radi mehaničke ventilacije, takva anestezija se često naziva endotrahealni .
Kao primjer višekomponentne kombinirane anestezije sa mehaničkom ventilacijom može se navesti sljedeće:
bazična anestezija: tiopental + natrijum oksibutirat
ili tiopental + dušikov oksid
ili halotan + dušikov oksid
ili mnoge druge opcije
analgezija fentanil (morfij, promedol)
NVB atropin, ako je potrebno, droperidol, blokatori ganglija, benzodiazepini
mioplegija arduan (trakrium, pavulon, tubarin)
U nekim slučajevima se nekim komponentama anestezije pridaje posebna pažnja, dok druge komponente imaju pomoćnu ulogu. Takve vrste anestezije, koje su ostale u suštini višekomponentne, dobile su posebna imena: ataralgezija ,centralno analgezija ,neuroleptanalgezija .
Ataralgezija uključuje potiskivanje osjećaja straha (ataraksija) i osjetljivosti na bol (analgezija). Ataraktici su lijekovi iz serije benzodiazepina (seduxen, diazepam, relanium, itd.). Trenutno se ataralgezija i dalje koristi kao komponenta anestezije.
Central analgezija je u konačnici ista multikomponentna anestezija, u kojoj se daju velike doze narkotičkih analgetika (3 mg/kg morfija i više). Opijati u uobičajenim dozama sami po sebi ne obezbeđuju isključenje svesti, anesteziju i opuštanje mišića, ali se uvođenjem velikih doza opijata razvija izražena inhibicija centralnog nervnog sistema, pa se sve komponente anestezije lako postižu male doze odgovarajućih lijekova.
Neuroleptanalgezija (NLA) zaslužuje spomen samo u istorijskom aspektu, trenutno se ne koristi. Čista NLA je neurolepsija koju pružaju visoke doze neuroleptika (do 4 mg/kg droperidola) i analgezija koja se postiže opioidnim analgeticima (5 µg/kg fentanila). Mješavina fentanila i droperidola zvala se " thalamonal” i proizveden je posebno za ONA. Kod čistog NLA, svijest se ne isključuje, ali njeno stanje karakterizira potpuna ravnodušnost prema okolini. Većina operacija zahtijeva dodavanje drugih komponenti anestezije čistoj NLA. NLA metoda je napuštena zbog loše podnošljivosti pacijenata i velikog broja komplikacija u postanestezijskom periodu.
Opća anestezija ili anestezija, - stanje koje karakteriše privremeni prekid svijesti, osjetljivost na bol, refleksi i opuštanje skeletnih mišića, uzrokovano djelovanjem narkotičnih supstanci na centralni nervni sistem.
U zavisnosti od načina unošenja opojnih supstanci u organizam, razlikuju se inhalaciona i neinhalaciona anestezija.
Teorije anestezije. Trenutno ne postoji teorija anestezije koja jasno definira mehanizam narkotičkog djelovanja anestetičkih supstanci. Kronološkim redoslijedom, glavne teorije se mogu predstaviti na sljedeći način:
1. Teorija koagulacije Claudea Bernarda (1875).
2. Lipoidna teorija Meyera i Overtona (1899 - 1901).
3. Teorija "gušenja nervnih ćelija Verworn" (1912).
4. Teoriju adsorpcije (graničnog naprezanja) predložio je Traube (1904-1913) i podržao Warburg (1914-1918).
5. Paulingova teorija vodenih mikrokristala (1961).
Posljednjih godina membranska teorija o mehanizmu djelovanja općih anestetika na subćelijskom molekularnom nivou postala je široko rasprostranjena. Ona objašnjava razvoj anestezije uticajem anestetika na mehanizme polarizacije i depolarizacije ćelijskih membrana.
Lijekovi izazivaju karakteristične promjene u svim organima i sistemima. U periodu zasićenja organizma opojnom drogom, uočava se određena pravilnost (etažiranje) u promjeni svijesti, disanja i cirkulacije krvi. S tim u vezi, postoje određene faze koje karakteriziraju dubinu anestezije. Faze se posebno jasno ispoljavaju tokom eterske anestezije. Godine 1920. Guedel je podijelio anesteziju u četiri faze. Ova klasifikacija je trenutno glavna.
Postoje 4 faze: I - analgezija, II - ekscitacija, III - hirurški stadijum, podeljen na 4 nivoa, i IV - buđenje.
Faza analgezije ( I ). Pacijent je pri svijesti, ali letargičan, drijema, na pitanja odgovara jednosložno. Ne postoji površinska osjetljivost na bol, ali je očuvana taktilna i termička osjetljivost. U tom periodu moguće su kratkotrajne intervencije (otvaranje flegmona, apscesi, dijagnostičke studije). Faza je kratkotrajna, traje 3-4 minuta.
Faza ekscitacije ( II ). U ovoj fazi su centri moždane kore inhibirani, dok su subkortikalni centri u stanju ekscitacije: svijest je odsutna, motorna i govorna ekscitacija je izražena. Pacijenti vrište, pokušavaju ustati sa operacionog stola. Koža je hiperemična, puls čest, krvni pritisak povišen. Zjenica je široka, ali reagira na svjetlost, primjećuje se suzenje. Često se javlja kašalj, pojačana bronhijalna sekrecija, moguće je povraćanje. Hirurške manipulacije na pozadini ekscitacije ne mogu se izvoditi. Tokom ovog perioda potrebno je nastaviti sa zasićenjem tijela narkotikom kako bi se produbila anestezija. Trajanje faze zavisi od stanja pacijenta, iskustva anesteziologa. Ekscitacija obično traje 7-15 minuta.
hirurški stadijum ( III ). S početkom ove faze anestezije, pacijent se smiruje, disanje postaje ravnomjerno, puls i krvni tlak približavaju se početnoj razini. U ovom periodu moguće su hirurške intervencije. U zavisnosti od dubine anestezije razlikuju se 4 stepena anestezije III stepena.
Prvi nivo ( III ,1): pacijent je miran, disanje ujednačeno, krvni pritisak i puls dostižu prvobitne vrednosti. Zjenica se počinje sužavati, reakcija na svjetlost je očuvana. Postoji glatko kretanje očnih jabučica, njihova ekscentrična lokacija. Kornealni i faringealno-laringealni refleksi su očuvani. Tonus mišića je očuvan, pa su operacije abdomena otežane.
Drugi nivo (III,2): kretanje očnih jabučica prestaje, nalaze se u centralnom položaju. Zjenice se počinju postepeno širiti, reakcija zjenice na svjetlost slabi. Kornealni i faringealno-laringealni refleksi slabe i nestaju do kraja drugog nivoa. Disanje je mirno, ujednačeno. Krvni pritisak i puls su normalni. Počinje smanjenje mišićnog tonusa, što omogućava abdominalne operacije. Obično se anestezija izvodi na nivou III,1-III,2.
Treći nivo (III,3) je nivo duboke anestezije. Zenice su proširene, reaguju samo na jak svetlosni podražaj, kornealni refleks je odsutan. U tom periodu dolazi do potpunog opuštanja skeletnih mišića, uključujući i interkostalne mišiće. Disanje postaje plitko, dijafragmatično. Kao rezultat opuštanja mišića donje čeljusti, potonji se mogu opustiti, u takvim slučajevima korijen jezika tone i zatvara ulaz u larinks, što dovodi do zastoja disanja. Da biste spriječili ovu komplikaciju, potrebno je donju vilicu izvući naprijed i zadržati je u tom položaju. Puls na ovom nivou je ubrzan, malog punjenja. Arterijski pritisak se smanjuje. Potrebno je znati da je provođenje anestezije na ovom nivou opasno po život pacijenta.
Četvrti nivo ( III ,4): maksimalno proširenje zjenice bez njegove reakcije na svjetlost, rožnica je tupa, suha. Disanje je površno, odvija se zbog pokreta dijafragme zbog pojave paralize interkostalnih mišića. Puls je nit, čest, krvni pritisak je nizak ili se uopšte ne detektuje. Produbljivanje anestezije do četvrtog nivoa opasno je po život pacijenta, jer može doći do zastoja disanja i cirkulacije.
Agonalna faza ( IV ): je posljedica pretjeranog produbljivanja anestezije i može dovesti do nepovratnih promjena u ćelijama centralnog nervnog sistema ako traje duže od 3-5 minuta. Zenice su izuzetno proširene, bez reakcije na svetlost. Kornealni refleks je odsutan, rožnjača je suha i tupa. Plućna ventilacija je naglo smanjena, disanje je površno, dijafragmalno. Skeletni mišići su paralizovani. Krvni pritisak naglo pada. Puls je čest i slab, često potpuno neotkriven.
Povlačenje iz anestezije, koje je Zhorov I.S. definira kao fazu buđenja, počinje od trenutka prestanka dovoda anestetika. Koncentracija anestetika u krvi se smanjuje, pacijent prolazi obrnutim redoslijedom, dolazi do svih faza anestezije i buđenja.
Priprema pacijenta za anesteziju.
Anesteziolog je direktno uključen u pripremu pacijenta za anesteziju i operaciju. Pacijent se pregleda prije operacije, pri čemu se ne obraća pažnja samo na osnovnu bolest zbog koje se operacija radi, već se i detaljno razjašnjava prisutnost popratnih bolesti. Ako se pacijent operiše na planski način. zatim, ako je potrebno, provesti liječenje popratnih bolesti, saniranje usne šupljine. Doktor saznaje i procjenjuje psihičko stanje pacijenta, saznaje alergičan anamneza, precizira da li je pacijent u prošlosti bio podvrgnut operaciji i anesteziji. Skreće pažnju na oblik lica, grudi, strukturu vrata, težinu potkožnog masnog tkiva. Sve je to potrebno za odabir prave metode anestezije i opojne droge.
Važno pravilo u pripremi pacijenta za anesteziju je čišćenje gastrointestinalnog trakta (ispiranje želuca, klistir za čišćenje).
Da bi se suzbila psihoemocionalna reakcija i inhibirala funkcija vagusnog živca, pacijentu se prije operacije daje posebna medicinska priprema - premed ik acija . Svrha premedikacije je ublažavanje psihičkog stresa, sedacija, sprečavanje neželjenih neurovegetativnih reakcija, smanjenje salivacije, bronhijalne sekrecije, kao i poboljšanje anestetičkih i analgetskih svojstava narkotičkih supstanci. To se postiže upotrebom kompleksa farmakoloških preparata. Za mentalno smirivanje posebno su efikasni trankvilizatori, barbiturati, neuroleptici i dr. Može se postići povećanje aktivnosti vagusnih nerava, kao i smanjenje sekrecije sluzokože traheobronhalnog stabla i pljuvačnih žlijezda. koristeći atropin, metacin ili skopolamin. Široko korišteni antihistaminici, koji imaju dodatni sedativni učinak.
Premedikacija se obično sastoji od dvije faze. Uveče, uoči operacije, oralno se daju hipnotici u kombinaciji sa sredstvima za smirenje i antihistaminicima. Kod posebno uzbuđenih pacijenata, ovi lijekovi se ponavljaju 2 sata prije operacije. Osim toga, obično se svim pacijentima daju antiholinergici i analgetici 30-40 minuta prije operacije. Ako holinergički lekovi nisu uključeni u plan anestezije, preoperativni atropin se može izostaviti, ali anesteziolog uvek treba da bude u mogućnosti da ga primeni tokom anestezije. Mora se imati na umu da ako se planira upotreba kolinergičkih lijekova (sukcinilkolin, halotan) ili instrumentalne iritacije respiratornog trakta (trahealna intubacija, bronhoskopija) tijekom anestezije, tada postoji rizik od bradikardije s mogućom naknadnom hipotenzijom i razvojem više ozbiljne srčane aritmije. U tom slučaju je obavezno imenovanje premedikacijskih antikolinergičkih lijekova (atropin, metacin, glikopirolat, hioscin) za blokiranje vagalnih refleksa.
Obično se sedativi za elektivne operacije daju intramuskularno, oralno ili rektalno. Intravenski način primjene je neprikladan, jer. dok je trajanje djelovanja lijekova kraće, a nuspojave su izraženije. Samo uz hitne hirurške intervencije i posebne indikacije daju se intravenozno.
M - antiholinergici.
Atropin. Za premedikaciju, atropin se daje intramuskularno ili intravenozno u dozi od 0,01 mg/kg. Antiholinergička svojstva atropina mogu efikasno blokirati vagusne reflekse i smanjiti sekreciju bronhijalnog stabla.
U hitnim slučajevima, u nedostatku venskog pristupa, standardna doza atropina razrijeđena u 1 ml fiziološke otopine daje brz učinak kada se primjenjuje intratrahealno.
Kod djece se atropin koristi u istim dozama. Da bi se izbjegao negativan psihoemocionalni utjecaj intramuskularne injekcije na dijete, atropin u dozi od 0,02 mg/kg može se dati per os 90 minuta prije indukcije. U kombinaciji s barbituratima, atropin se može primijeniti i per rektum ovom metodom indukcije anestezije.
Mora se imati na umu da je vrijeme početka djelovanja atropina kod djece prve godine života s bradikardijom duže, a da bi se postigao brz pozitivan kronotropni učinak, atropin se mora primijeniti što je ranije moguće.
Postoji nekoliko kontraindikacija za upotrebu atropina. To uključuje srčane bolesti, praćene trajnom tahikardijom, individualnu netoleranciju, koja je prilično rijetka, kao i glaukom.
Metacin. Metacin ima jači učinak na periferne holinergičke receptore od atropina, a također je aktivniji u djelovanju na bronhijalne mišiće, jače inhibira lučenje pljuvačnih i bronhijalnih žlijezda.
U poređenju sa atropinom, metacin je pogodniji za upotrebu, jer ima niži midriatički efekat, omogućava praćenje promena u prečniku zjenice tokom operacije. Za premedikaciju je poželjan i metacin jer je povećanje srčanog ritma manje izraženo, a po svom bronhodilatatornom dejstvu značajno nadmašuje atropin.
Metacin se koristi za sedaciju tokom operacija carskog reza. Upotreba lijeka smanjuje amplitudu, trajanje i učestalost kontrakcija maternice.
skopolamin(hioscin). Po svom djelovanju na periferne holinergičke receptore, blizak je atropinu. Izaziva sedativni učinak: smanjuje fizičku aktivnost, može imati hipnotički učinak.
Potrebno je uzeti u obzir vrlo veliku razliku u individualnoj osjetljivosti na skopolamin: relativno često konvencionalne doze ne izazivaju sedaciju, već ekscitaciju, halucinacije i druge nuspojave.
Kontraindikacije su iste kao i za imenovanje atropina.
Glikopirolat. Glikopirolat se propisuje u dozama koje su upola manje od doze atropina. Za premedikaciju se daje 0,005-0,01 mg/kg, uobičajena doza za odrasle je 0,2-0,3 mg. Glikopirolat za injekcije se proizvodi kao rastvor koji sadrži 0,2 mg/ml (0,02%).
Od svih m-holinoblokatora glikopirolat je najmoćniji inhibitor lučenja pljuvačnih žlijezda i žlijezda sluzokože respiratornog trakta. Tahikardija se javlja pri uvođenju lijeka u / u, ali ne u / m. Glikopirolat ima duže djelovanje od atropina (2-4 sata nakon IM primjene i 30 minuta nakon IV injekcije).
Narkotički analgetici. U posljednje vrijeme se donekle promijenio stav prema upotrebi narkotičkih analgetika u premedikaciji. Od upotrebe ovih lijekova počelo se napuštati ako je cilj postizanje sedativnog efekta. To je zbog činjenice da se pri upotrebi opijata sedacija i euforija javljaju samo kod dijela pacijenata. Drugi, međutim, mogu iskusiti neželjenu disforiju, mučninu, povraćanje, hipotenziju ili određeni stepen respiratorne depresije. Stoga se opioidi uključuju u premedikaciju kada njihova upotreba može biti korisna. Prije svega, to se odnosi na pacijente s jakim bolnim sindromom. Osim toga, upotreba opijata može pojačati potencirajući učinak premedikacije.
Antihistaminici.
Koriste se u premedikaciji kako bi se spriječilo djelovanje histamina kao odgovor na stresnu situaciju. Ovo se posebno odnosi na pacijente sa otežanom alergijskom anamnezom (bronhijalna astma, atopijski dermatitis itd.). Od lijekova koji se koriste u anesteziologiji, na primjer, neki mišićni relaksanti (d-tubokurarin, atrakurij, mivakurij hidrohlorid itd.), morfij, radionepropusni preparati koji sadrže jod, velika molekularna jedinjenja (poliglucin itd.) imaju značajno oslobađanje histamina. efekat. Koriste se i za premedikaciju zbog sedativnih, hipnotičkih, centralnih i perifernih antiholinergičkih i protuupalnih svojstava.
Difenhidramin- ima izraženo antihistaminsko dejstvo, sedativno i hipnotičko dejstvo. Kao komponenta premedikacije koristi se 1% rastvor u dozi od 0,1-0,5 mg/kg intravenozno i intramuskularno.
Suprastin- derivat etilendiamina, ima izraženu antihistaminsku i perifernu antiholinergičku aktivnost, sedativni efekat je manje izražen. Doze - 2% rastvor - 0,3-0,5 mg / kg intravenozno i intramuskularno.
Tavegil- u poređenju sa dimedrolom, ima izraženije i produženo antihistaminsko dejstvo, ima umereno sedativno dejstvo. Doze - 0,2% rastvor - 0,03-0,05 mg / kg intramuskularno i intravenozno.
Pomagala za spavanje.
Fenobarbital(luminalni, sedonalni, adonalni). Barbiturat dugog djelovanja 6-8 sati. U zavisnosti od doze, ima sedativno ili hipnotičko dejstvo, antikonvulzivno dejstvo. U anestetičkoj praksi fenobarbital se propisuje kao hipnotik uoči operacije noću u dozi od 0,1-0,2 g oralno, kod djece jednokratna doza od 0,005-0,01 g / kg.
Sredstva za smirenje.
Droperidol. Antipsihotik iz grupe butirofenona. Neurovegetativna inhibicija uzrokovana droperidolom traje 3-24 sata. Lijek također ima izražen antiemetički učinak. U svrhu premedikacije koristi se u dozi od 0,05-0,1 mg/kg IV, IM. Standardne doze droperidola (bez kombinacije s drugim lijekovima) ne uzrokuju depresiju disanja: naprotiv, lijek stimulira odgovor respiratornog sistema na hipoksiju. Iako pacijenti izgledaju smireno i ravnodušno nakon premedikacije droperidolom, zapravo mogu doživjeti osjećaj tjeskobe i straha. Stoga se premedikacija ne može ograničiti na uvođenje jednog droperidola.
Diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Spada u grupu benzodiazepina. Doza za premedikaciju 0,2-0,5 mg/kg. Ima minimalan uticaj na kardiovaskularni sistem i disanje, ima izraženo sedativno, anksiolitičko i antikonvulzivno dejstvo. Međutim, u kombinaciji s drugim depresivima ili opioidima, može deprimirati respiratorni centar. To je jedna od najčešće korištenih premedikacija kod djece. Propisuje se 30 minuta prije operacije u dozi od 0,1-0,3 mg / kg intramuskularno, 0,1-0,25 mg / kg oralno, 0,075 mg / kg - rektalno. Kao opcija za premedikaciju na stolu, moguća je intravenska primjena neposredno prije operacije u dozi od 0,1-0,15 mg/kg zajedno s atropinom.
Midazolam(dormicum, flormidal). Midazolam je benzodiazepin rastvorljiv u vodi sa bržim početkom i kraćim trajanjem delovanja od diazepama. Za premedikaciju se koristi u dozi od 0,05-0,15 mg/kg. Nakon i/m primjene, koncentracija u plazmi dostiže vrhunac nakon 30 minuta. Midazolam je lijek koji se široko koristi u pedijatrijskoj anesteziologiji. Njegova upotreba omogućava vam da brzo i efikasno smirite dijete i spriječite psiho-emocionalni stres povezan s odvajanjem od roditelja. Oralna primjena midazolama u dozi od 0,5-0,75 mg/kg (sa sirupom od trešnje) pruža sedaciju i ublažava anksioznost za 20-30 minuta. Nakon tog vremena, djelotvornost počinje opadati i nakon 1 sata njegovo djelovanje prestaje. Intravenska doza za premedikaciju je 0,02-0,06 mg/kg, intramuskularno - 0,06-0,08 mg/kg. Možda kombinirano uvođenje midazolama - u dozi od 0,1 mg / kg intravenozno ili intramuskularno i 0,3 mg / kg rektalno. Veće doze midazolama mogu uzrokovati respiratornu depresiju.
Rohypnol(flunitrazepam). Derivat benzodiazepina sa sedativnim, hipnotičkim i antikonvulzivnim efektima. Primjenjuje se intramuskularno u dozi od 0,03 mg/kg, intravenozno - 0,015-0,03 mg/kg.
Neke karakteristike:
a) diazepam se može primijeniti rektalno, u dozi od 0,075 mg/kg.
b) oralni midazolam (sa sirupom od trešnje) u dozi od 0,5-0,75 mg/kg ili rektalno u dozi od 0,75-0,1 mg/kg može se dati 30 minuta prije indukcije.
Da spriječite aspiraciju:
Cerucal - 0,15 mg/kg IV;
- cimetidin - 3 mg/kg IM.
Da biste spriječili postoperativnu mučninu i povraćanje:
Droperidol 0,075 mg/kg IV, poželjno prije indukcije;
- lorazepam 0,01 mg/kg, poželjno prije indukcije.
Intravenska anestezija
Prednosti intravenske opće anestezije su brzo uvođenje u anesteziju, odsustvo uzbuđenje, prijatno za pacijent zaspi. Međutim, lijekovi za intravenozno davanje stvara kratkotrajnu anesteziju, što onemogućuje njihovu upotrebu u čistom obliku za dugotrajne hirurške intervencije.
Derivati barbiturski kiseline - thio Olovka to l-n a tri i ge ks en al- izazivaju brzi početak narkotičnog sna, nema faze ekscitacije, buđenje je brzo. Klinička slika anestezije tiopental- natrijum i hexenal identičan. Hexenal uzrokuje manju depresiju disanja.
Koristite svježe pripremljene otopine barbiturati. Da biste to učinili, sadržaj bočice (1 pripravak) se otopi u 100 ml izotonične otopine natrijevog klorida prije početka anestezije. (1% rješenje) . Tačkasto venu, a rastvor se polako ubrizgava brzinom od 1 ml tokom 10-15 sekundi. Nakon unošenja 3-5 ml otopine u trajanju od 30 s, pacijentova osjetljivost na barbiturati, zatim se s uvođenjem lijeka nastavlja do hirurške faze anestezije. Trajanje anestezije je 10-15 minuta od početka narkotičnog sna nakon jedne injekcije lijeka. Trajanje anestezije osigurava se frakcijskom primjenom od 100-200 mg lijek. Ukupna doza lijeka ne smije prelaziti 1000 mg. Tokom primjene lijeka, medicinska sestra prati puls, krvni tlak i disanje. Anesteziolog prati stanje zjenice, kretanje očnih jabučica, prisustvo rožnjača refleks za određivanje nivoa anestezije.
anestezija barbiturati, posebno tiopital- natrijuma, karakteristična je respiratorna depresija, u vezi s kojom je neophodno prisustvo respiratornog aparata. Kada apneja umjetnu ventilaciju pluća treba započeti uz pomoć maske aparata za disanje (IVL). Brzi uvod tiopental- natrijum može dovesti do smanjenja krvnog pritiska, inhibicije srčane aktivnosti. U tom slučaju potrebno je prekinuti primjenu lijeka. U hirurškoj praksi anestezija barbiturati koristi se za kratkotrajne operacije u trajanju od 10-20 minuta (otvaranje apscesa, flegmona, smanjenje iščašenja, repozicija kostiju ostaci). Barbiturati koriste se i za indukcijsku anesteziju.
Viadril(predion za injekciju) koristi se u dozi od 15 mg/kg, ukupna doza u prosjeku 1000 mg. Viadrilčesto se koristi u malim dozama zajedno s dušikovim oksidom. U visokim dozama lijek može uzrokovati hipotenzija. Primjena lijeka je komplicirana razvojem flebitisa i tromboflebitisa. Za njihovu prevenciju preporučuje se polagano ubrizgavanje lijeka u centralnu venu u obliku 2,5% otopine. Viadril koristi se za indukcijsku anesteziju, za endoskopske preglede.
propanidida(epontol, sombrevin) je dostupan u ampulama od 10 ml 5% rastvora. Doza lijeka 7-10 mg/kg, primijenjen intravenozno, brzo (svi doza 500 mg za 30 s). Spavanje dolazi odmah - "na kraju igle." Trajanje anestezijskog sna je 5-6 minuta. Buđenje je brzo, mirno. Aplikacija propanidida uzroci hiperventilacija koji se pojavljuje odmah nakon gubitka svijesti. Ponekad se može pojaviti apneja. U ovom slučaju potrebno je IVL upotrebom aparata za disanje. Nedostatak je razvoj hipoksija tokom primene leka. Obavezna kontrola krvnog pritiska i pulsa. Lijek se koristi za indukcijsku anesteziju, u ambulantnoj hirurškoj praksi za male operacije.
Oxybuty u nat ia Gama hidroksibutirat je normalna komponenta metabolizma sisara. Može se naći u bilo kojoj ćeliji ljudskog tijela, gdje igra ulogu nutrijenta (hranjivog proizvoda). U mozgu, najveće koncentracije GHB nalaze se u hipotalamusu i bazalnim ganglijima. Takođe je prisutan u visokim koncentracijama u bubrezima, srcu i skeletnim mišićima. Smatra se neurotransmiterom, iako ne ispunjava u potpunosti sve zahtjeve za ovu klasu supstanci. Prekursor je gama-aminobuterne kiseline (GABA), ali ne utiče direktno na njene receptore.
Po prvi put, GHB je izolovan 1874. Tehnika sinteze objavljena je 1929. Ova supstanca nije izazvala veliko interesovanje među istraživačima sve dok A. Labori nije počeo da proučava njenu biološku ulogu.
Laborie je otkrio da GHB ima niz efekata koji nisu karakteristični za GABA. Postoji intenzivna istraživanja o GHB-u dugi niz godina. U Evropi se ovaj lijek u velikoj mjeri koristi kao opći anestetik, kao i za liječenje narkolepsije (pospanost tokom dana), pri porođaju (pojačava kontrakcije, podstiče dilataciju grlića materice), za liječenje alkoholizma i simptoma ustezanja, kao i za razne druge svrhe.
FARMAKOLOGIJA GHB
GHB privremeno inhibira oslobađanje dopamina od strane moždanih stanica. To može dovesti do povećanja zaliha dopamina i naknadnog pojačanog otpuštanja ove supstance kada učinak GHB prestane. Ovo može objasniti fenomen noćnog buđenja koji je tipičan za velike doze GHB, kao i odlično zdravstveno stanje, nemarnost i uzbuđenje sljedeći dan nakon uzimanja.
GHB takođe stimuliše oslobađanje hormona rasta (somatotropni hormon, STH). U jednoj metodološki ispravnoj studiji japanski stručnjaci su otkrili 9- i 16-struko povećanje koncentracije GH u serumu kod šest zdravih muškaraca starosti 25-40 godina nakon 30 odnosno 60 minuta nakon intravenske primjene GHB-a u količini od 2,5 g. 120 minuta nakon injekcije, nivo hormona rasta ostao je povišen za 7 puta u poređenju sa početnom linijom. Mehanizam efekta još nije proučavan. Poznato je da dopamin stimuliše oslobađanje GH od strane hipofize, ali GHB inhibira oslobađanje dopamina. Ovo sugeriše da je efekat GHB na nivoe GH posredovan nekim drugim mehanizmima.
Nivo prolaktina u serumu se povećava 5 puta od početne vrijednosti u prosjeku 60 minuta nakon uzimanja lijeka. Za razliku od hormona rasta, ovaj efekat je u potpunosti posredovan inhibicijom oslobađanja dopamina, kao i efekti antipsihotika. Iako je prolaktin u nekim aspektima antagonist GH, 16-struko povećanje nivoa potonjeg prevazilazi ovu opoziciju.
GHB uzrokuje izrazito opuštanje skeletnih mišića. U Francuskoj i Italiji koristi se u akušerstvu. GHB doprinosi širenju cerviksa, smanjuje anksioznost, povećava snagu i učestalost kontrakcija materice, povećava osjetljivost miometrija na oksitocin. Ne deprimira disanje novorođenčadi, čak ima i antihipoksično djelovanje, posebno kada je zapetljano u pupčanu vrpcu.
GHB se u tijelu potpuno metabolizira u vodu i ugljični dioksid, ne ostavljajući za sobom toksične metabolite. Metabolizam je toliko efikasan da se 4-5 sati nakon injekcije lijek više ne može otkriti u krvi, već se može otkriti samo u urinu.
GHB aktivira metabolički put poznat kao "pentozni šant" koji igra veliku ulogu u sintezi proteina. Aktivacija ovog puta takođe daje efekat uštede proteina, inhibirajući razgradnju tjelesnih proteina.
Velike (anestetičke) doze GHB izazivaju blagi porast nivoa šećera u krvi i značajno smanjenje nivoa holesterola. Disanje postaje rjeđe, ali duboko. Krvni pritisak se može blago smanjiti ili povećati, ili ostati na istom nivou. Može doći do blage bradikardije.
GHB je nekada nazvan "skoro savršenom pomoći za spavanje". U srednjim dozama izaziva opuštanje i sedaciju, što stvara odlične uslove za prirodno uspavljivanje, a u velikim dozama je tableta za spavanje.
Nedostatak mnogih tableta za spavanje je kršenje strukture ciklusa spavanja, što sprječava potpunu obnovu snage. Možda je najistaknutije svojstvo sna izazvanog GHB-om njegov potpuni identitet sa prirodnim snom. Sposobnost reagovanja na bolne podražaje je očuvana. Ovo ograničava vrijednost GHB-a u operacijskoj sali. Tokom sna uzrokovanog GHB, nivo hormona rasta u krvi se povećava. Takođe, za razliku od drugih tableta za spavanje, GHB ne smanjuje tjelesnu potrebu za kisikom.
Glavni nedostatak oksibutirata kao hipnotika je kratkotrajnost djelovanja, obično oko 3 sata.U pozadini djelovanja lijeka san je dubok i pun, ali nakon prolaska djelovanja lijeka moguće je prijevremeno buđenje. , a ovaj fenomen postaje sve izraženiji sa povećanjem doze.
FARMAKOKINETIKA
- početak djelovanja: 10-20 minuta nakon oralne primjene
- trajanje djelovanja: 1 - 3 sata
- rezidualni efekti: 2 - 4 sata
- vršna koncentracija u plazmi: 20-60 minuta nakon oralne primjene
- klirens: 14 ml/min/kg
- T1/2: 20 min.
Djelovanje lijeka se pojačava kada se uzima na prazan želudac.
ZAVISNOST "DOZA-EFEKAT"
Male doze: efekti su slični blagom trovanju alkoholom. Lagana opuštenost, povećana društvenost, smanjena preciznost pokreta, lagana vrtoglavica. Ne preporučuje se vožnja automobila ili rukovanje opasnim mašinama.
Prosječne doze: raste opuštenost, pojavljuje se mentalna nestabilnost. Neki primećuju povećanu osetljivost na muziku, žudnju za plesom. Raspoloženje se popravlja. Postoji neka nedosljednost govora, neadekvatnost, glupost. Ponekad se javlja mučnina. U mnogim slučajevima se bilježi hiperseksualnost: povećana osjetljivost na dodir, kod muškaraca - povećana erekcija, povećan orgazam.
Visoke doze izazivaju san. Sa očuvanom svešću - neravnoteža, slabost, slabost.
Predoziranje javlja vrlo lako. Na primjer, dodatna četvrtina grama - i euforiju zamjenjuje osjećaj mučnine i povraćanja. Ovaj problem je, možda, glavni u vanbolničkoj upotrebi lijeka. Kada se GHB kombinuje sa drugim psihotropnim lekovima, situacija može postati neizvodljiva. Na primjer, kombinacija GHB + alkohol uzrokuje povraćanje i gubitak svijesti.
Ket a i(Kalipsol, Ketagest, Ketalar, Kalipsol, Ketaject, Ketalar, Ketamine, Ketapest, Keto1ar, Vetalar). To je sredstvo koje, kada se primjenjuje intravenozno i intramuskularno, ima opći anestetički i analgetski učinak. Posebnost anestetičkog djelovanja ketamina je brz i kratkoročni učinak uz očuvanje samostalnog adekvatnog disanja u narkotičkim dozama. Opća anestezija izazvana ketaminom nazvana je disocijativnom, jer je učinak lijeka uglavnom povezan s depresivnim učinkom na asocijativnu zonu i subkortikalne formacije talamusa. U tijelu se ketamin metabolizira demetilacijom. Glavni dio produkata biotransformacije izlučuje se urinom u roku od 2 sata, ali mala količina metabolita može ostati u tijelu nekoliko dana. Kumulacija s ponovljenom primjenom lijeka nije uočena. Procijenjena doza lijeka je 2-5 mg/kg.
Lijek smanjuje somatsku, bolnu osjetljivost više i manje - visceralnu osjetljivost na bol, što treba uzeti u obzir prilikom abdominalnih operacija. Ketamin se koristi za mononarkozu i kombinovanu anesteziju, posebno kod pacijenata sa niskim krvnim pritiskom, ili ako je potrebno da se održi spontano disanje, ili za mehaničku ventilaciju respiratornim smešama koje ne sadrže azot oksid.
Ketamin se može koristiti u kombinaciji sa neurolepticima (droperidol i dr.) i analgeticima (fentanil, promedol, depidolor itd.) U tim slučajevima se doza ketamina smanjuje. Prilikom upotrebe ketamina potrebno je uzeti u obzir posebnosti njegovog općeg djelovanja na tijelo. Lijek obično uzrokuje povećanje krvnog tlaka (za 20-30%) i povećanje otkucaja srca s povećanjem minutnog volumena; periferni vaskularni otpor se smanjuje. Stimulacija srčane aktivnosti može se smanjiti upotrebom diazepama (sibazona). Obično ketamin ne deprimira disanje, ne uzrokuje laringo - i bronhospazam, ne inhibira reflekse gornjih dišnih puteva: mučnina i povraćanje, u pravilu, ne nastaju. Brzom intravenskom primjenom moguća je respiratorna depresija. Da bi se smanjila salivacija, daje se otopina atropina ili metacina. Upotreba ketamina može biti praćena nevoljnim pokretima, hipertonusom, halucinacijskim pojavama. Ovi efekti se sprečavaju ili otklanjaju uvođenjem trankvilizatora, kao i droperidola. Kod intravenske primjene otopine ketamina ponekad su mogući bol i crvenilo kože duž vene, nakon buđenja - psihomotorna agitacija i relativno dugotrajna dezorijentacija. Ketamin je kontraindiciran kod pacijenata sa poremećajima cerebralne cirkulacije (uključujući i one koji imaju takve poremećaje u anamnezi), s teškom hipertenzijom, eklampsijom sa teškom cirkulatornom dekompenzacijom, epilepsijom i drugim bolestima praćenim konvulzivnom spremnošću. Treba biti oprezan prilikom operacija na larinksu (potrebna je upotreba mišićnih relaksansa). Nemojte miješati otopine ketamina sa barbituratima (precipitatima).
Kombinirana opća anestezija.
Kombinirana anestezija naziva se anestezija koja se postiže istovremenom ili uzastopnom primjenom kombinacije različitih lijekova: općih anestetika, sredstava za smirenje, analgetika, mišićnih relaksansa. To vam omogućuje značajno smanjenje koncentracije anestetika i njihovih toksičnih učinaka na tijelo.
Neuroleptanalgezija(NLA) je jedna od vrsta kombinovane anestezije, u kojoj se uz pomoć kombinacije neuroleptika i narkotičnih analgetika postiže posebno stanje organizma - neurolepsija. Očituje se smanjenjem mentalne i motoričke aktivnosti, stanjem ravnodušnosti, do katatonije i katalepsije, gubitkom osjetljivosti bez isključivanja svijesti. Ovo stanje je posljedica selektivnog djelovanja lijekova koji se koriste za NLA na talamus, hipotalamus i retikularnu formaciju. Najčešće korištena kombinacija antipsihotika droperidola (dehidrobenzperidola) i analgetika fentanila.
Ataralgezija. Poslednjih godina u anestetičkoj praksi se koristi kombinacija leka za smirenje diazepema sa narkotičkim analgeticima (fentanil, pentazocin). Ovo ublažavanje bolova naziva se ataralgezija. Po svom uticaju na organizam, ova metoda ima mnogo zajedničkog sa NLA. Zbog činjenice da diazepam manje snižava krvni tlak od droperidola, hipotenzija s ataralgezijom je rjeđa.
Poglavlje 28
Kombinirana anestezija se može izvoditi i maskom i endotrahealnim metodama.
Indikacije za endotrahealnu anesteziju:
1) hirurške intervencije na organima grudnog koša;
2) hirurške intervencije na organima gornje polovine trbušne duplje;
3) neurohirurške operacije i plastične hirurgije u usnoj duplji;
4) hirurške intervencije u fiziološki neudobnim položajima (na stomaku, boku i sl.), koji oštro narušavaju plućnu ventilaciju;
5) hitne hirurške intervencije na trbušnim organima kod novorođenčadi.
6) dugotrajne hirurške intervencije (više od 40 minuta);
7) kratkotrajne intervencije na licu i vratu koje stvaraju opasnost od narušavanja slobodne prohodnosti disajnih puteva;
8) hitne hirurške intervencije (sprečavanje ulaska želudačnog sadržaja u respiratorni trakt).
Provođenje endotrahealne anestezije podrazumijeva obaveznu upotrebu mišićnih relaksansa.
Osnovni principi upotrebe mišićnih relaksansa u anesteziologiji su sljedeći.
1. Mišićne relaksante kod djece treba koristiti samo u pozadini depresije CNS-a, odnosno kada je svijest isključena.
2. Upotreba mišićnih relaksansa zahtijeva mehaničku ventilaciju, čak i kada se relaksanti primjenjuju u dozama koje ne uzrokuju značajnu inhibiciju spontanog disanja. U stvari, razvija se alveolarna hipoventilacija. Održavanje vanjskog disanja treba nastaviti sve dok se spontano disanje potpuno ne obnovi.
3. Miorelaksanti u potpunosti obezbeđuju samo jednu komponentu anestezije - opuštanje mišića i delimično drugu - hiporefleksiju. Sve ostale komponente - isključivanje svijesti, održavanje adekvatne izmjene plinova, cirkulacije krvi, metaboličkih procesa - zahtijevaju korištenje čitavog arsenala sredstava i metoda moderne anestezije. Ovo je tim potrebnije jer relaksanti mišića, takoreći, "maskiraju" nedostatke anestezije.
Prednosti kombinovane anestezije sa relaksansima mišića:
a) Stvoreni su optimalni uslovi za izvođenje: ALV, što je posebno važno pri operacijama praćenim poremećajem spoljašnjeg disanja (na organima grudnog koša);
6) Toksično dejstvo narkotičnih supstanci na organizam smanjuje se smanjenjem njihove ukupne doze. Istovremeno, opuštanje mišića postiže se upotrebom mišićnih relaksansa;
c) Osigurana je slobodna prohodnost disajnih puteva bez obzira na položaj pacijenta, eliminisan je rizik od gušenja usled povlačenja korena jezika, aspiracije povraćanja, krvi i sl.; stvaraju se uslovi za aktivnu trajnu aspiraciju sadržaja traheje;
d) Uslovi za razmenu gasa se poboljšavaju smanjenjem „mrtvog prostora“;
e) Unošenje gasno-narkotičke mešavine pod pritiskom obezbeđuje optimalno zasićenje organizma kiseonikom.
28.1. Tehnika anestezije depolarizirajućim mišićnim relaksansima.
Trenutno se depolarizirajući mišićni relaksanti kod djece koriste za sljedeće indikacije: 1) za intubaciju traheje (bronhija); 2) sa bronho- i ezofagoskopskim studijama pod anestezijom; 3) uz anesteziju koja traje kraće od 30 minuta, kada je potrebno isključiti spontano disanje.
Premedikacija mora uključivati atropin, ostale komponente - prema indikacijama. Uvodna anestezija se izvodi bilo kojim anesteticima, a njihov izbor ovisi o početnom stanju djeteta. Neposredno nakon gubitka svijesti, intravenozno se primjenjuju depolarizirajući mišićni relaksanti u dozi od 1-2 mg/kg. Nakon uvođenja depolarizirajućih mišićnih relaksansa dolazi do mišićnih fibrilacija - haotičnih kontrakcija skeletnih mišića. U ovom trenutku, zbog inhibicije spontanog disanja, koncentracija inhalacijskih anestetika se smanjuje na minimalne brojke (a dušikov oksid se potpuno isključuje) i pokreće se pomoćna ventilacija pluća. Kada dođe do apneje, inhalacijski anestetici se isključuju iz respiratorne mješavine i vrši se mehanička ventilacija kisikom kroz masku aparata za anesteziju u režimu umjerene hiperventilacije. Intubaciju dušnika treba izvoditi tek nakon potpunog prestanka fibrilacija, jer na njihovoj pozadini može biti neuspješna ili traumatična.
Nakon intubacije dušnika, dijete se prebacuje na respirator sa plinsko-narkotičnom mješavinom. Opuštanje je podržano frakcijskom primjenom mišićnog relaksansa svakih 5-7 minuta. Većina djece razvije umjerenu bradikardiju koja traje 15-60 sekundi nakon svake injekcije lijeka. Ponekad dolazi do smanjenja krvnog pritiska. Trajanje apneje ne može uvijek služiti kao kriterij za trajanje djelovanja relaksansa, jer se apneja može održati zbog hiperventilacije, a mišićni tonus se vraća. Stoga, u nedostatku objektivnih metoda za kontrolu umjetne mioplegije, preporučljivo je primijeniti depolarizirajuće relaksante kada se pojavi mišićni tonus. Uz produžene kirurške intervencije, intervali između uvođenja relaksansa se povećavaju.
Depolarizirajući relaksanti mišića kombiniraju se s gotovo svim anesteticima. Kod halotanske anestezije preporučljivo je smanjiti ukupnu dozu relaksansa i postupno povećavati intervale između injekcija. To je zbog činjenice da sam halotan inhibira spontano disanje i produžava apneju.
28.2. Tehnika anestezije nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima.
Nedepolarizirajući relaksanti mišića koriste se u kirurškim intervencijama koje traju duže od 40-60 minuta. Trajanje djelovanja jedne doze je 30-40 minuta. S obzirom na učinak kumulacije (izuzetak je atrakurij hidroklorid), svaka sljedeća doza nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa smanjuje se za 1/3. Kliničke indikacije za ponovnu primjenu nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa su:
1. Povećanje otpora udisanja, utvrđeno stiskanjem vrećice ili mjeračem pritiska na aparatu za anesteziju.
2. Pojava napetosti u mišićima trbušnog zida.
3. Konvulzivni pokreti dijafragme, karakteristični za štucanje.
4. Obnavljanje neuromuskularne provodljivosti do 50% prvobitne vrijednosti.
28.3. Anestezija depolarizirajućim i nedepolarizirajućim relaksansima.
Obavezna komponenta premedikacije treba da bude atropin. Indukcijska anestezija se izvodi bilo kojim inhalacijskim i neinhalacijskim anesteticima. Nakon gubitka svijesti daju se depolarizirajući mišićni relaksanti. Da bi se spriječio razvoj mišićnih fibrilacija, djeca mogu prvo unijeti male doze nedepolarizirajućih relaksansa (1/10-1/5 glavne doze). Kada dođe do apneje, izvodi se kratkotrajna hiperventilacija kisikom. U pozadini opuštanja (nakon nestanka fibrilacija), dušnik se intubira i prelazi na mehaničku ventilaciju s plinsko-narkotičkom mješavinom. Dubina anestezije treba da odgovara stadijumu anestezije III 1, obezbeđujući potpuno isključenje svesti i dobru analgeziju. Neposredno nakon intubacije traheje, intravenozno se primjenjuje nedepolarizirajući relaksans, a daljnja relaksacija se održava njegovom frakcijskom primjenom. Na kraju operacije treba izračunati dozu relaksansa tako da se, ako je moguće, obnovi spontano disanje. Nakon nedepolarizirajućih relaksansa mogu se koristiti i depolarizirajući. Istovremeno, djelovanje prvih treba klinički upotpuniti, o čemu svjedoči pojava dubokog spontanog disanja i napetosti mišića. Ali u takvim slučajevima, anesteziolog mora uzeti u obzir da učinak relaksansa može biti izopačen (nedovoljna ili, obrnuto, pretjerana mioplegija).
Praćenje stanja djeteta prilikom upotrebe mišićnih relaksansa.
Vizuelna procjena kliničkog toka kombinirane anestezije s miorelaksansima je prilično komplicirana, temelji se na određivanju dubine anestezije i stupnja relaksacije. Trenutno, u uvjetima kombinirane anestezije, praktički se razlikuju dvije faze anestezije - površinska i duboka.
Uz površinsku anesteziju, reakcija zenica na svjetlost i suzenje su očuvani. Nakon prestanka djelovanja mišićnih relaksansa, klinička slika se približava klinici jednokomponentne anestezije, tj. mogu se identificirati karakteristični stadij, pojavljuju se zjenički refleksi, reakcija na iritaciju bola itd. Pojava pojačanog znojenja, tahikardije, povišenog krvnog tlaka, prekomjernog suzenja, motoričkih reakcija kao odgovora na bolne podražaje ukazuju na nedovoljnu dubinu anestezije.
Duboku anesteziju karakterizira izostanak reakcije zjenica na svjetlo i refleksa zjenica, depresija cirkulacije krvi i aktivnosti autonomnog nervnog sistema. Od velike važnosti u procjeni dubine anestezije je određivanje koncentracije anestetika u inhaliranoj smjesi i takva objektivna metoda kao što je elektroencefalografija.
Pored određivanja dubine anestezije, potrebno je procijeniti i djelotvornost mišićnih relaksansa, tj. stepen mioplegije. Međutim, procjena relaksacije skeletnih mišića povezana je s određenim poteškoćama, koje su posljedica činjenice da se mišićni relaksanti uvijek koriste u kombinaciji s anesteticima, koji su u stanju da ispolje mioplegijski učinak u ovoj ili drugoj mjeri i prikriju pravi učinak relaksanti mišića.
Određivanje stepena mioplegije moguće je na nekoliko načina.
1. Palpacija i vizualno određivanje relaksacije. Ovo je jedna od najčešćih metoda. Na taj način mioplegiju najčešće procjenjuje kirurg koji izvještava o stanju mišićnog tonusa prednjeg trbušnog zida. Vizuelne i palpacijske metode određuju stupanj obnavljanja mišićnog tonusa i nakon operacije.
2. Prisutnošću samostalnog disanja. Ova metoda je upitna i ne može se preporučiti za procjenu efikasnosti mišićnih relaksansa.
3. Određivanje koncentracije mišićnih relaksansa u krvi. Postoje biološke, hemijske, spektrografske i polarografske metode za određivanje relaksansa u krvi, ali su prilično naporne i anesteziolozi ih ne koriste u svakodnevnoj praksi.
4. Elektrofiziološke metode za procjenu djelovanja mišićnih relaksansa. Mišićni relaksanti opuštaju mišiće djelujući na neuromuskularni spoj. Stoga je uz pomoć elektrofizioloških metoda, dobijajući najtačnije informacije o funkcionalnom stanju i provodljivosti neuromišićne sinapse, moguće sa velikom sigurnošću suditi o djelotvornosti djelovanja mišićnih relaksansa.
Prestanak anestezije i izlazak iz nje najkritičniji su periodi kombinovane anestezije sa mišićnim relaksansima. Treba nastojati da do buđenja dođe što je prije moguće nakon završetka operacije, a da se zadrži dovoljan analgetski učinak nakon potpunog buđenja u neposrednom postoperativnom periodu. Potrebno je da se dijete osvijesti, adekvatno disanje i zaštitne reflekse dok je još na operacionom stolu.
Izlazak iz anestezije, tokom koje su korišteni mišićni relaksanti, karakteriziraju neke karakteristike. Kriterijumi za procjenu adekvatnosti spontanog disanja su odsustvo kliničke slike respiratorne insuficijencije i normalan plinski sastav krvi. Unatoč smanjenju doze i pravovremenoj primjeni relaksansa, oporavak spontanog disanja kod djece nakon operacije često kasni. Ovo je jedna od najčešćih nuspojava mišićnih relaksansa.
Mnogo je razloga za spor oporavak spontanog disanja nakon operacije, a relaksanti ne igraju uvijek glavnu ulogu. Najčešći razlozi su.
1. Provođenje mehaničke ventilacije u režimu hiperventilacije, što dovodi do hipokapnije; uz značajno smanjenje PaCO 2, aktivnost respiratornog centra se ne obnavlja dugo vremena.
2. Kršenja KOS-a. Ovaj faktor je posebno važan kod upotrebe depolarizirajućih mišićnih relaksansa. Povrede CBS-a tokom anestezije su, po pravilu, prirode metaboličke acidoze. Depolarizirajući relaksanti se manje intenzivno hidroliziraju u kiseloj sredini; kao rezultat toga, vrijeme njihovog djelovanja se produžava. Ekskretorna funkcija bubrega u uslovima metaboličke acidoze je takođe smanjena. Ovo je dodatni faktor; uzrokujući usporavanje oporavka spontanog disanja nakon operacije.
3. Utjecaj anestetika ili drugih lijekova na neuromišićnu provodljivost. U većoj mjeri to se odnosi na inhalacijske i neinhalacijske anestetike, koji se kombiniraju s mišićnim relaksansima. Neuromuskularna blokada se također produbljuje u pozadini djelovanja lijekova kao što su antibiotici širokog spektra, analgetici, lokalni anestetici.
4. Predoziranje ili prekomjerno nakupljanje mišićnih relaksansa u tijelu. Ova vrsta respiratornog poremećaja je rjeđa, ali je potrebno zapamtiti. Kod predoziranja mišićnim relaksansima dolazi do potpunog odsustva mišićnog tonusa, spontanog disanja i potpune ili djelomične blokade neuromuskularne sinapse.
Dekuarizacija.
Inhibitori holinesteraze, proserin (neostigmin, prostigmin), dobili su praktičnu upotrebu kao antidoti za nedepolarizirajuće relaksante. Prozerin slabi djelovanje mišićnih relaksansa zbog inhibicije holinesteraze, što omogućava akumulaciju acetilkolina i istiskivanje relaksansa iz receptora. Upotreba antidota za relaksaciju mišića kod djece indicirana je ako do kraja operacije dođe do respiratorne depresije i smanjenja mišićnog tonusa mišića. Samostalno podizanje glave i prilično jasno stiskanje prstiju u šaku ukazuju na to da dijete ima dovoljan mišićni tonus. Prozerin se također može koristiti kao protuotrov u slučajevima kada je, nakon ponovljenih injekcija depolarizirajućih mišićnih relaksansa, došlo do promjene prirode bloka. Klinički se to manifestira dugim (20-40 min), postupnim obnavljanjem spontanog disanja.
Dekuarizaciju je preporučljivo provesti u prisustvu pokušaja spontanog disanja. Prvo, atropin se daje intravenozno u dozi od 0,01 mg/kg. Preliminarna primjena atropina je obavezna kako bi se uklonilo vagotonsko djelovanje prozerina. Nakon 2-2,5 minuta. intravenozno ubrizgan prozerin u dozi od 0,03-0,05 mg/kg polako tokom 20-30 sekundi. Ako jednom davana, doza nije dala željeni efekat , Očigledno, nedostatak spontane ventilacije nije posljedica kontinuiranog djelovanja mišićnih relaksansa, već drugih razloga.
Upotreba antidota ne oslobađa anesteziologa od potrebe da pažljivo prati dijete i, što je najvažnije, njegovo disanje. To se objašnjava činjenicom da nakon 30-40 minuta, kada se djelovanje prozerina završi, a koncentracija relaksanata u krvi još uvijek prilično visoka, može doći do ponovnog opuštanja mišića - rekuarizacije.