Clarke stepen invazije. Klark stepen melanoma

Klasifikacija melanoma kože po fazama razvijen od strane Međunarodne unije za borbu protiv raka (UICC) i baziran je na principima TNM klasifikacije uz uvođenje kriterijuma mikrostadijuma za nivo invazije i debljinu tumora. Ova klasifikacija je 1989. godine objavljena u zasebnoj publikaciji na ruskom jeziku "TNM klasifikacija malignih tumora", koju je izdalo Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije i preporučilo za praktičnu upotrebu u medicinskim ustanovama u Rusiji.

Prema ovome klasifikacija melanoma kože, simbol T odražava veličinu primarnog tumora. Trenutno se ne vrši preoperativna procjena primarnog tumora u melanomu, jer linearne dimenzije melanoma na površini kože ne odražavaju adekvatno njegove biološke karakteristike. Tako, na primjer, kod ravnih neinvazivnih oblika rasta melanoma kože dimenzija većih od 2 cm u prečniku, prognoza je bolja nego kod invazivnog nodularnog melanoma prečnika ne većeg od 1 cm. Dakle, primarni tumor je procjenjuje se tek nakon njegovog uklanjanja i histološkog pregleda postoperativnog materijala. Da bi se to postiglo, uvodi se dodatni simbol "p" (patologija) ispred "T", što ukazuje da je stadiranje obavljeno nakon mikroskopskog pregleda. Za određivanje mikrostadijuma primarnog tumora koristi se Klark klasifikacija koja omogućava određivanje nivoa invazije i Breslow metoda koja određuje debljinu ove invazije.

Za primarnu nemetastatski melanom kože razlikovati sljedeće faze:
pTis - tumor je u potpunosti lociran u epidermu bez invazije na sam dermis - I nivo invazije prema Clarku.
pT0 - primarni tumor nije određen - kao, na primjer, u slučaju spontane regresije melanoma radijalnog stadija rasta. U ovom slučaju mogu postojati anamnestičke indikacije postojanja pigmentiranog tumora prije nekog vremena.

pTX - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora.
pT1 - tumor infiltrira kožu, djelimično zahvata papilarni sloj dermisa (II nivo invazije prema Clarku), debljine ne više od 0,75 mm prema Breslowu.
pT2 - tumor infiltrira ceo papilarni dermis do retikularnog, bez prodora u potonji (III stepen invazije prema Clarku), debljine 0,75-1,5 mm po Breslowu.

pT3 - tumor infiltrira retikularni sloj dermisa (IV nivo invazije prema Clarku), debljine do 4 mm prema Breslowu:
pT3a - tumor debljine do 3 mm;
pT3b - tumor debljine do 4 mm. pT4 - tumor infiltrira potkožno masno tkivo (V nivo invazije), debljine više od 4 mm, i/ili postoje sateliti unutar 2 cm od primarnog tumora:
pT4a Tumor debljine više od 4 mm
pT4b - satelit(i) unutar 2 cm od primarnog tumora.

Simbol N označava prisustvo metastaza melanoma do regionalnih limfnih čvorova.
Nx - nedovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova.
N0 - nema znakova metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.
N1 - metastaze do 3 cm u najvećoj dimenziji u bilo kojem od regionalnih limfnih čvorova.

N2 - metastaze veće od 3 cm u najvećoj dimenziji u bilo kojem od regionalnih limfnih čvorova i/ili prolazne metastaze:
N2a - metastaze samo u limfnim čvorovima;
N2b - prolazne metastaze;
N2c - oba tipa metastaza.

Simbol M je pokazatelj prisustva udaljenih metastaza.
Ml - postoje udaljene metastaze:
Ml a - metastaze u koži, ili potkožnom tkivu, ili u limfnim čvorovima izvan regionalne zone;
M1b - visceralne metastaze.

Ovo stadiranje melanoma ne može se smatrati savršenim. Tako, na primjer, stadijum T4 uključuje prognostički heterogene pacijente: one koji nemaju metastaze s dubokom invazijom primarnog tumora i one koji imaju prolazne metastaze. Prognoza za ovo drugo je, naravno, lošija. U kategoriju N2 spadaju i prognostički neidentični pacijenti, jer je poznato da je ekstenzivni metastatski proces u regionalnim limfnim čvorovima nepovoljniji od prisustva prolaznih metastaza melanoma.

Oblik melanoma u kojem ćelije raka (melanociti) imaju tendenciju da se šire u dugim vremenskim periodima u tkivima epiderme tokom mjeseci ili godina naziva se melanom koji se površno širi.

Zanimljivo je da ovaj oblik melanoma raste horizontalno na površini kože, a ćelije raka polako inficiraju svijetlu kožu osobe. Širenje melanoma formira mrlje na tijelu koje se stalno povećavaju i tamne.

Kao što ste već shvatili, površno širenje melanoma može se primijetiti samo kod ljudi svijetle puti. .

Melanom je maligna formacija koja nastaje kada pigmentne ćelije melanocita degenerišu. U normalnom stanju, ova tkiva se nalaze u epidermi i nastaju kada su izložena ultraljubičastim zracima.

Veliki broj melanocitnih tkiva nalazi se u pigmentiranim nevusima (madežima), koji se nalaze kod gotovo svih ljudi, ponekad se iz ovih formacija razvija rak.

Bolest se karakteriše brzim produbljivanjem u unutrašnje slojeve kože, te razvojem metastaza, pod uticajem rasta ćelija raka u limfogenim i hematogenim putevima.

Izraz "melanom" dolazi od grčke riječi "melanos" što znači tamno ili crno, ali u rijetkim slučajevima melanom možda nema pigment.

Tumor uglavnom pogađa sljedeću kožu:

• lice;
• oružje;
• noge;
• nazad
• dojke.

Ali može se i lokalizirati:

• na ženskim genitalnim organima;
• u gastrointestinalnom traktu;
• u usnoj duplji;
• na sluznici očiju;
• na falangama prstiju.

Bolest je po učestalosti na 6. mjestu među svim onkološkim bolestima, au 85% slučajeva ne može se liječiti. Zbog ovih karakteristika melanom se naziva najopasnijim karcinomom.

Kako ne biste spadali u ranjivu skupinu, morate znati simptome početne faze melanoma, čija je fotografija prikazana u nastavku.

Faze melanoma kože

Ovaj tumor nastaje iz pigmentnih stanica melanocita, koje pod utjecajem provocirajućih faktora degeneriraju u kancerogene. Neoplazma se može početi formirati kod prilično mladih ljudi.

Glavna lokalizacija melanoma je koža, ali ova neoplazma može rasti i na sluznicama - u strukturama oka, u vagini, rektumu i usnoj šupljini.

U većini slučajeva kancerogen tumor melanocita nalazi se na udovima i licu, a često se formira na mjestu mladeža.

Na slici je vidljiva razlika između melanoma i drugih benignih neoplazmi na površini kože.

Melanom se odlikuje brzim klijanjem duboko u kožu i razvojem metastaza pod uticajem širenja ćelija raka u hematogene i limfogene puteve. Zbog ovih karakteristika melanom je agresivna maligna neoplazma kože.

Razlozi za pojavu

Glavni razlog za nastanak melanoma je defekt koji se razvija u melanocitima. Ovaj defekt dovodi do promjene strukture ćelija i do njihove kancerogene degeneracije.

Različiti čimbenici mogu izazvati takvu patologiju, dijele se na egzogene i endogene.

Egzogeni faktori rizika

Egzogeni provokativni uzroci uključuju one koji štetno djeluju na stanice kože iz vanjskog okruženja.

Fizički razlozi

Fizički okidači:

Iako tačni uzroci razvoja melanoma nisu utvrđeni, u obzir se uzimaju sljedeći faktori rizika:

Klinički tipovi

Onkolozi razlikuju četiri vrste melanoma, svaki od njih ima svoj tok i karakteristike.

Onkolozi razlikuju pet vrsta melanoma, od kojih su četiri najčešća.

Melanom kože se manifestuje u obliku mrlja, čvorova, plakova. U početku je ovo malo područje koje brine samo o svom formiranju i boji.

Nalazi se prvenstveno na licu (obrve, nos i tako dalje), postoji čak i melanom oka, a može se formirati i na rukama, nogama, zatim na površini tijela i leđima.

Širenje tumora se dešava i iznad kože i duboko u nju. Vanjska veličina može doseći i više od 10 centimetara u promjeru.

Melanom (melanoblastom) je vrsta raka kože koja se razvija iz pigmentnih ćelija (melanocita). Izvana izgleda kao mladež (nevus), ali brzo raste i širi se po cijelom tijelu.

Za klasifikaciju malignih mladeža koriste se sljedeći kriteriji:

• dubina klijanja (Clarkova skala)
• Breslow skala;
• shema rasta;
• spoljašnje karakteristike tumora.

Stopa invazije Clarkea

Klarkova klasifikacija melanoma pokazuje koliko je tumor duboko urastao u kožu, na koje nivoe je zahvatio. Postoji 5 nivoa Clarke invazije: Nivo 1 (melanom in situ): tumorske ćelije se nalaze samo u spoljašnjem sloju kože (u epidermisu) Nivo 2: ćelije raka se nalaze u sloju neposredno ispod epiderme (u papilarni dermis). Nivo 3: znači da su ćelije melanoma narasle u papilarnom dermisu i izrasle u sloj ispod retikularnog dermisa. Nivo 4: melanom se proširio na retikularni (duboki) dermis. Nivo 5: melanom se proširio na potkožnog masnog sloja.

Breslow klasifikacija melanoma

Breslow skala određuje debljinu melanoma. Upravo se ovaj indikator koristi u TNM sistemu kao T-kategorija (veličina). Debljina određuje rizik od metastaza melanoma: što je formacija deblja, veća je vjerovatnoća širenja tumora.

Liječenje početne faze melanoma

Mladeži ili madeži na tijelu trebaju stalno praćenje njihovog stanja. Ali melanom se može razviti i iz postojećeg nevusa i na nepromijenjenoj koži.

Prilično je teško identificirati kancerogenu leziju, posebno bez znanja kako izgleda početni stadij melanoma kože. U prvoj fazi, debljina melanoma nije veća od 1 milimetra, gotovo se ne razlikuje od običnog mladeža, a s obzirom na široku paletu vrsta karcinoma kože, ispravna dijagnoza može se postaviti tek nakon pregleda liječnika.

Naučnici i ljekari vjeruju da zdrava osoba može imati i do stotinu mladeža na tijelu. S povećanjem veličine mladeža ili njihovog broja, neophodna je hitna konzultacija s onkologom. Glavni simptomi početne faze melanoma su:

• povećanje veličine nevusa;
• pojava krvarenja;
• tamnjenje mladeža;
• iritacija oko mladeža;
• svrab i peckanje u području nevusa;
• brza zamornost;
• stvaranje brtvila ispod kože;
• migrena.

Često se dešava da osoba uzme gore navedene simptome za druge bolesti i ne ode kod lekara. Nedostatak pravovremenog pregleda i postavljanja ispravne dijagnoze dovodi do ubrzanog napredovanja bolesti, čime se pacijentu ne daje šansa za oporavak.

ranih faza melanoma

Odmah se obratite specijalistu ako sumnjate na bolest kao što je melanom. Stadij 1 prilično je teško dijagnosticirati čak i za iskusnog onkologa, jer se karakteristični simptomi ne pojavljuju uvijek od samog početka bolesti.

Ako imate sumnjivu tačku ili mladež, odmah obavijestite svog ljekara. Neophodno je sistematski provoditi nezavisan pregled kako bi se na vrijeme otkrila svaka promjena na koži.

Rano otkrivanje melanoma može vam spasiti život.

Na prvom pregledu onkolog će obaviti anketu, pregledati madež ili formiranje tumora i prikupiti testove. Melanom se može otkriti pomoću sljedećih vrsta dijagnostike:

1. Biopsija - ekscizija komada kancerogenog tumora za histološki pregled u laboratoriji. Uz pomoć ove analize moguće je utvrditi stupanj razvoja, dobrotu ili malignost formacije.
2. Dermatoskopija - pregled formacije pod posebnim aparatom za fluorescentnu mikroskopiju. U ovoj studiji možete vidjeti konture nevusa, unutrašnje inkluzije i rast u slojevima epiderme.
3. Tomografija i ultrazvučna dijagnostika - provode se u cilju otkrivanja metastaza u unutrašnjim organima i koštanom tkivu.
4. Analiza tumorskih markera - test krvi za proizvodnju enzima, lipida, hormona i proteina u tkivima zahvaćenim rakom koji se ne bi trebali sintetizirati u zdravim stanicama. Otkrivanje takvih supstanci u analizi pacijenta ili snažno povećanje njihove koncentracije signaliziraju pojavu malignog tumora u tijelu.

Rezultati testova će omogućiti doktoru da identifikuje stadij bolesti, utvrdi prisustvo metastaza i proceni opšte stanje pacijenta. Što se prije završi neophodan pregled, veća je vjerovatnoća uspješnog liječenja.

Dijagnoza melanoma

U onkološkoj praksi, za liječenje melanoma u prvoj fazi, kada su oboljele stanice zahvatile samo površinu kože, koriste se 2 metode liječenja:

1. Hirurška operacija pri kojoj se površine kože zahvaćene malignim tumorima i tkiva oko njih uklanjaju za 1-2 centimetra. Ovaj postupak može zaustaviti širenje raka i smanjiti rizik od ponovnog nastanka. Nakon operacije, šanse za uspješan ishod su vrlo velike.
2. Sveobuhvatno liječenje uključuje operaciju i terapiju zračenjem. Kombinacija ove dvije metode daje dobre rezultate na preživljavanje. Radijacijsko zračenje može ubiti moguće zahvaćene ćelije u limfnim čvorovima.

Neki pacijenti preferiraju tradicionalnu medicinu kao terapiju, ali u praksi takvo liječenje samo pogoršava tok bolesti. Šansa za oporavak se pojavljuje samo kada se obratite onkologu.

Faze melanoma su od velikog značaja za predviđanje ishoda lečenja. Ukupno postoji pet faza takve onkološke formacije:

• Početni stadijum se manifestuje kada je proces organski samo preko epiderme.
• Prva faza je melanom debljine 1 mm i ulcerisane površine. Ova faza uključuje i melanom debljine 2 mm, ali bez čireva na površini.
• Drugi stadijum je tumor veličine do 2 mm sa ulkusima, odnosno tumor od 2 do 4 mm bez oštećenja.
• Treća faza je bilo koji melanom sa metastazama u limfni čvor.
• U četvrtoj fazi, melanom raste u udaljene dijelove tijela, metastazira ne samo u limfne čvorove, već i u pluća, mozak i kosti.

Fotografija prikazuje kasni stadijum malignog melanoma kože.

Pozitivan ishod liječenja moguć je u gotovo 99% slučajeva ako se melanom ustanovi u stadijumu 1-2. U trećoj fazi, oporavak se bilježi samo u polovici slučajeva.

Postoji međunarodna klasifikacija koja određuje stadijume melanoma na osnovu debljine tumora (Breslow debljine), brzine podjele ćelija raka, a uzima se u obzir i prisustvo mikroskopskih ulceracija.

Uobičajeno je razlikovati 5 faza:

Najčešće se melanom formira na mjestu pigmentne mrlje ili mladeža. Nema sistemskih manifestacija bolesti.

Fotografija melanoma:

Na lokalnom nivou, ovu malignu neoplazmu karakterizira stvaranje pigmentne mrlje ili potkožnog čvora. U rijetkim slučajevima, melanomska lezija nije praćena stvaranjem melanina i tumor izgleda kao svijetla mrlja.

Površinski tipovi melanoma imaju tendenciju sporog rasta i razvoja. Za nodularni oblik tipičnom se smatra munjevita brzina malignog progresa, u kojoj tumor može preći iz prve faze u treću ili četvrtu za nekoliko sedmica.

VAŽNO ZNATI: Maligne neoplazme kože

Osobe svijetle puti i očiju, više mladeža i starije od 50 godina moraju pažljivo pratiti stanje kože i redovno se podvrgavati preventivnim onkološkim pregledima.

Samodijagnoza malignih lezija sastoji se u pregledu kože radi identifikacije novih staračkih pjega ili promjena u strukturi postojećih nevusa.

Znakovi budnosti raka uključuju:

• Asimetrija nevusa je neslaganje između veličina dvije uvjetne polovice neoplazme.
• Zamućenje granice mladeža, klinički ivice lezije imaju nazubljen oblik.
• Melanomska lezija obično ima sjajnu površinu.
• Često se takva maligna neoplazma spontano raspada.
• Specifična boja melanoma očituje se prisustvom nekoliko nijansi u strukturi tumora.
• Žarište raka u većini slučajeva prelazi 5 mm u prečniku.
• Spoljni sloj maligne neoplazme ne sadrži kosu.
• Progresija tumora nije praćena brzim povećanjem volumena tumora.

Melanom - fotografija, početna faza:

Koraci za samodijagnozu melanoma uključuju:

1. Detaljan pregled područja glave, uključujući usnu, nosnu i ušnu šupljinu.
2. Vizuelni pregled vrata, grudnog koša i, uz pomoć ogledala, leđa.
3. Pregled abdomena i genitalija.
4. Stanje aksilarnih limfnih čvorova određuje se metodom prstiju.

Kvaliteta liječenja melanoma i prognoza bolesti direktno zavise od rane dijagnoze lezije. Za određivanje onkološke dijagnoze, onkolog provodi vizualni pregled patološke zone.

Detaljan pregled maligne neoplazme vrši se pomoću dermatoskopa, koji je poseban uređaj za pregled patologije u uvećanom obliku.

Melanom početne faze bez greške se podvrgava hirurškoj eksciziji. Taktika hirurške intervencije određuje se individualno, a prema općepriznatim standardima je uklanjanje 2-5 cm obližnjih zdravih tkiva kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje bolesti.

U hirurškoj praksi se vjeruje da što je radikalnije uklanjanje patoloških tkiva, to je postoperativno preživljavanje veće.

U nekim slučajevima, sa značajnim širenjem procesa raka, preporučljivo je koristiti kombiniranu metodu terapije, koja se sastoji u radiološkom zračenju zahvaćenog područja tijela nakon operacije.

Terapija zračenjem, zbog izlaganja visokoaktivnim rendgenskim zracima, uništava ćelije raka i na taj način sprečava nastanak metastaza i recidiva bolesti.

U prvim fazama kancerogenih lezija kože, podvrgnutih kompleksnoj antikancerogenoj terapiji, povoljan ishod antikancerogenog liječenja uočava se kod 85% pacijenata.

Dijagnoza melanoma u kasnijim fazama je negativna, postoperativno preživljavanje ne prelazi 20%.

Šta bi mogli biti znakovi?

Melanom se obično manifestira pojačanim rastom koji prikazuje različite boje mrlja kao što su crna, smeđa, siva, ružičasta, plava i bijela. Rubovi su im slabo definirani s kožom, pa mogu imati zamućenu strukturu.

Oblik je često asimetričan, tako da kada bi se flaster mogao presavijati na pola, ivice se ne bi poklapale.

Rast i reprodukcija ćelija raka može biti asimptomatski, ili mogu postojati znaci kao što su krvarenje, svrab ili bol. Dijelovi tijela gdje se izrasline obično razvijaju uključuju gornji dio leđa, potkolenice, glavu i vrat.

Simptomi

Simptomi bolesti zavise od vrste melanoma i njegovog stadijuma.

U posljednjim fazama, osim vanjskih znakova, dodaju se i simptomi kršenja općeg stanja tijela, što je povezano s njegovom intoksikacijom.

Kako izgleda maligni tumor?

Melanom kože može se manifestovati kao mrlja, čvorić, plak. U početku je ovo malo područje koje je alarmantno samo zbog svog formiranja i boje.

Melanom često počinje mladežima ili nevusima. Njegove lokacije su uglavnom noge, ruke, lice, zatim dolazi površina tijela, leđa. Melanom raste ne samo prema gore, već iu dubinu, njegove vanjske dimenzije mogu biti i veće od 10 cm u promjeru kod nekih vrsta neoplazmi.

Koji su prvi znaci maligne transformacije?

Moguće je shvatiti da se u madežu ili nevusu javlja abnormalna degeneracija ćelija samopregledom. Sljedeće promjene najčešće ukazuju na maligni proces:

• Brzi rast mladeža.
• Promjenom boje, nevus može promijeniti boju ili potamniti do crne boje.
• Trnci, peckanje u području pigmentacije, unutrašnji svrab. Ovi znakovi su znakovi povećane diobe stanica.
• Pojava upaljenog (crvenog) ruba oko mrlje.
• Ulceracija površine mladeža, pojava eksudata u njemu.
• Formacija pored primarne tačke kćeri, što ukazuje na metastazu.
• Zbijenost mladeža i pojava neravnih, nazubljenih ivica.

Fotografija jasno pokazuje kako izgleda početna faza kancerogenog tumora na koži - melanoma

Čak i fiksacija jedne od navedenih vrsta promjena trebala bi biti razlog za brzo obraćanje onkologu. Trenutno se svi pregledi sprovode trenutno, te je stoga liječenje u ranoj fazi melanoma vrlo efikasno.

U ranim fazama, melanom je smećkasta mrlja nejednake boje sa crnim i ružičasto-sivim mrljama. Preovlađujuća boja mrlje određena je zonama nakupljanja atipičnih melanocita. Ćelije u stratum corneum-u neoplazije obojene u crno, ćelije na nivou bazalne membrane u smeđoj boji. Tačka se blago uzdiže iznad nivoa kože. Rubovi pjege su jasni, ujednačeni, nepravilnog oblika. Na periferiji je vidljiv rub hiperemije.

Početni stadijum melanoma - dijagnoza

Dijagnoza vam omogućava da postavite tačnu dijagnozu. Da biste to učinili, potrebno je položiti sljedeće ispite:

1. Dermatoskopija. Pregled zahvaćenog područja kože pomoću posebnog uređaja. Omogućuje vam da odredite rubove formacije, klijanja i unutrašnjih inkluzija.
2. Biopsija. Uzimanje uzorka tkiva melanoma za histološki pregled.
3. CT skener i ultrazvučna dijagnostika utvrđuje prisustvo metastaza i daje ideju o stadiju melanoma.

U nekim slučajevima, lekar propisuje dodatne testove.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, rezultata krvnog testa na tumorske markere i vizuelnih znakova površinskog širenja melanoma otkrivenih tokom dermatoskopije. Asimetrija mrlje, neravne ivice, heterogenost boje i prečnik veći od 6 mm govore u prilog melanomu. Pritom se uzima u obzir da nijedna od navedenih karakteristika nije apsolutna potvrda malignosti procesa. Prilikom postavljanja preliminarne dijagnoze uzima se u obzir i povišenje neoplazme iznad površine kože, promjene veličine, oblika i boje mrlje u posljednjih nekoliko mjeseci ili godina. Dermatoonkolozi ne provode preoperativnu biopsiju za površinsko širenje melanoma zbog povećane vjerovatnoće metastaza. Diferencijalna dijagnoza se provodi sa drugim vrstama melanoma, Pagetovom bolešću i displastičnim nevusom. Konačna dijagnoza se postavlja na osnovu histološkog pregleda uklonjenog tumora. Za otkrivanje limfogenih metastaza radi se ultrazvuk i biopsija limfnih čvorova. Prisustvo hematogenih metastaza potvrđuje se scintigrafijom kostiju skeleta, radiografijom grudnog koša, ultrazvukom abdomena i drugim studijama.

Tretman

Liječenje neoplazme sastoji se u kirurškom uklanjanju formacije. U nekim slučajevima, uklanjanje se provodi u nekoliko faza (ako je melanom dostigao veliku veličinu). Nakon kirurškog liječenja radi se radioterapija kako bi se spriječili recidivi.

U slučajevima kada je formacija uspjela metastazirati u susjedne limfne čvorove, oni se također uklanjaju. Prognoza za ovu bolest je 70% preživljavanja.

Liječenje melanoma se sastoji od njegovog uklanjanja, kemoterapije ili zračenja i imunoterapije. Izbor specifične taktike određen je stadijem tumora i njegovom lokalizacijom.

Najracionalniji tretman melanoma u ranim fazama je hirurško uklanjanje tumora. Izrezuje se ne samo zona rasta neoplazije, već i okolna zdrava koža na udaljenosti do tri centimetra od ruba neoplazme.

Identifikovani melanom se uklanja hirurški. Najefikasniji tretman je kada se operacija kombinuje sa izlaganjem zračenju, što je neophodno da bi se sprečile dalje metastaze.

U početku se obično propisuje nekoliko sesija zračne terapije, zatim se radi operacija, a nakon toga se koristi i nekoliko sesija.

izloženost

Tokom operacije tumor se uklanja uz zahvatanje okolnog tkiva.

Kada se melanom nalazi na prstima ekstremiteta, prema indikacijama je moguća njihova potpuna amputacija. Kod generaliziranog procesa propisuje se sistemska ili regionalna kemoterapija. Trenutno se često dodatno propisuje imunoterapija.

Najpovoljniji ishod kombiniranog liječenja uočava se ako pacijent zatraži pomoć u ranoj fazi bolesti. Dispanzersko promatranje omogućava pravovremeno otkrivanje recidiva bolesti i novi tok terapije.

Dijetalna hrana

Određeni značaj u oporavku osobe i odsustvu recidiva bolesti pridaje se i prehrani. Ishrana mora biti potpuna sa velikom količinom proteina, vitamina i sa najmanjim sadržajem životinjskih masti. Smanjite potrebu za jelima sa aromama i aditivima za hranu.

• Riba bogata omega kiselinama.
• Povrće, voće i sokovi od njih.
• Namirnice sa selenom - ćuretina, pileća prsa, jagnjeći i svinjski bubrezi, jastozi, dagnje, lignje, nemasni domaći sir.
• prirodni mlečni proizvodi.
• Od aditiva se preporučuju kelp, wasabi sos, kurkuma, šafran, ruzmarin.
• Svježe začinsko bilje i jela od svježeg paradajza.
• Zeleni čaj, kafa nisu zabranjeni, ali ne više od dvije šoljice dnevno.

Nemoguće je liječiti melanom narodnim lijekovima, on se hirurški izrezuje, nakon čega slijedi zračenje, čime se sprječava daljnji rast metastaza.

Ako se melanom nalazi na prstima, moguće ih je potpuno ukloniti tokom operacije. Kod generaliziranog procesa propisuje se sistemska ili regionalna kemoterapija.

Također je propisana imunoterapija. Najpovoljniji ishod liječenja može biti rano postavljanje dijagnoze.

Liječenje u dispanzeru omogućava vam praćenje i pravovremeno prepoznavanje recidiva bolesti i provođenje kursa liječenja. Tokom liječenja propisana je dijeta s vitaminima i velikom količinom proteina.

Liječenje je operativno. Neoplazija se izrezuje zajedno sa 0,5-2 cm okolnog zdravog tkiva. Radi se hitan histološki pregled radi otkrivanja malignih stanica duž ruba reza. Ako postoje znakovi širenja melanoma u zonu incizije, opseg operacije se proširuje. U nekim slučajevima koristi se i kombinirana terapija, koja je kombinacija rendgenske terapije bliskog fokusa i kirurške intervencije. U slučaju površinskog širenja melanoma sa lezijama limfnih čvorova, radi se totalna regionalna limfadenektomija. U prisustvu pojedinačnih udaljenih metastaza i metastaza koje predstavljaju neposrednu opasnost za život pacijenta, provodi se kirurško uklanjanje sekundarnih žarišta. Ako radikalno liječenje nije moguće, propisuje se palijativna terapija. Na primjer, kod višestrukih metastaza u kostima provodi se liječenje zračenjem koje, unatoč niskoj osjetljivosti površinskog širenja melanoma na ovu vrstu terapije, može značajno smanjiti intenzitet sindroma boli. Palijativno liječenje može uključivati ​​i terapiju zračenjem i kemoterapiju, što u nekim slučajevima može smanjiti veličinu sekundarnih lezija, produžiti trajanje i poboljšati kvalitetu života pacijenata.

Prognoza ovisi o fazi rasta, debljini i opsegu melanoma koji se širi po površini. Prosječna stopa smrtnosti od ove bolesti je 31%.

Vjerovatnoća limfogenih metastaza kreće se od 5% u horizontalnoj fazi rasta do 35-75% u fazi vertikalnog rasta. Debljina neoplazme manja od 1,5 mm smatra se prognostički povoljnom.

Sa debljinom neoplazije od 1,5-3,5 mm, prognoza se ocjenjuje kao sumnjiva, s debljinom većom od 3,5 mm - kao loša. Prevencija recidiva uključuje kvartalne preglede, palpaciju limfnih čvorova i instrumentalne studije (radiografija, ultrazvuk, magnetna rezonanca) u prve 2 godine nakon hirurškog uklanjanja melanoma koji se površinski širi.

U naredne 3 godine ove aktivnosti se provode svakih 6 mjeseci.

Nakon postavljanja konačne dijagnoze s lokalizacijom, stadijumom, histološkim oblikom patologije i utvrđivanjem prisutnosti metastaza, potrebno je odabrati najprikladniju taktiku liječenja. Zavisi od svih gore navedenih parametara.

U osnovi, u drugoj-četvrtoj fazi koristi se kompleksna terapija koja uključuje kirurško liječenje, kemoterapiju, terapiju zračenjem, simptomatsku terapiju.

Hemoterapija

Kemoterapija za melanom uključuje upotrebu različitih citostatika koji neutraliziraju sposobnost tumora da nekontrolirano dijele mitoze. Tako se smanjuje veličina melanoma, smanjuje se rizik od razvoja metastaza s protokom limfne tekućine ili krvi.

Imunoterapija

Imunoterapija melanoma se sastoji u upotrebi različitih lijekova na bazi interferona. Tako se uključuje nespecifična veza imuniteta, što povećava sposobnost organizma da se bori protiv bolesti. Imunoterapija melanoma je prilično efikasna i njenom upotrebom povećava se vjerovatnoća uspješnog izlječenja, u prosjeku za dvadeset posto, štoviše, recidiv melanoma nakon takve taktike je izuzetno rijedak.

Više informacija o liječenju melanoma možete saznati u posebnom članku.

Više

Prevencija nastanka bolesti

Da bi se izbjegla pojava malignih novotvorina na koži, potrebno je što manje biti na direktnom suncu, posebno osobama svijetle puti.

Kako bi se izbjegla transformacija mladeža u maligni tumor, liječnici savjetuju pravovremeno hirurško uklanjanje u slučaju ozljede pigmentne mrlje.

Također, eksciziju treba podvrgnuti nevusima, čija lokacija doprinosi povećanju traume.

Kako izgleda melanom?

Preventivne mjere za sprečavanje kancerogenih izraslina na koži sastoje se u minimalnom izlaganju direktnoj sunčevoj svjetlosti, posebno za osobe sa svijetlim tonovima kože.

Takođe je potrebno izbegavati povrede kože i izlaganje organizma hemikalijama, solima teških metala.

Zdrava ishrana i odsustvo loših navika takođe su od neke važnosti za smanjenje verovatnoće nastanka kanceroznih tumora.

Broj pregleda: 2021

Melanom kože je rijedak tumor, koji je u 5% slučajeva maligni tumor. Korištenje Klarkove klasifikacije stepena melanoma omogućava početnu procjenu i određivanje progresije tumora. Ova klasifikacija određuje dubinu klijanja u kožu i duboka tkiva. Nakon histologije tkiva, prema Clarkovoj klasifikaciji, propisuje se zračenje ili kemoterapija. Melanom kože je maligni tumor koji čini oko 1,4% svih tumora kod žena i 0,8% kod muškaraca.

Clarkeova metoda za određivanje melanoma omogućava vam da istražite stupanj opasnosti od neoplazmi kože.

Šta je Clark stepen skale?

Faze melanoma pokazuju koliko je formacija urasla u kožu i da li se širi. Doktori koriste 2 skale za određivanje dubine melanoma. To su Clark skala i Breslow skala. Na Clark skali postoji 5 faza klijanja. Stepen oštećenja pokazuje u koje slojeve kože je formacija prodrla. Što je broj veći, klijavost je dublja.

Karakteristike toka

Tok melanoma je određen njegovim stadijem, ukupno ih ima 5:

Melanom se počinje manifestirati kao čirevi na koži već u drugoj fazi razvoja.

• U fazi 0 tumorske ćelije se nalaze na vanjskom sloju.
• Na 1 - pojavljuju se ulceracije na površini, limfni čvorovi nisu zahvaćeni.
• Kod 2 - pojavljuju se karakteristični čirevi.
• Na 3 - zahvaćena su obližnja tkiva, tumorske ćelije utiču na limfne čvorove. Takođe je moguće da tumor ide dalje od fokusa bez uticaja na limfne čvorove.
• U fazi 4 širi se na limfne čvorove i organe koji se nalaze u blizini.

Mogući su recidivi bolesti, nova formacija se može pojaviti na istom mjestu ili nastati na potpuno drugom mjestu na tijelu. Liječenje se provodi kirurškim ili kombiniranim metodama. U drugoj metodi izvode se izlaganje rendgenskim zracima bliskog fokusa i širokopojasna ekscizija.

Klasifikacija oblika melanoma

Postoje 4 oblika melanoma: maligni lentigo, površinski obični, nodularni i akralni lentiginozni. Kod malignog lentiga, horizontalni rast formacije traje 5-20 godina, što je tipično za starije osobe. Izgleda kao plak ili mrlja tamno smeđe nijanse, formirana na koži lica i na vratu. Površno uznapredovali melanom se često razvija prije 40. godine života. Za žene je karakteristično oštećenje nogu, za muškarce - gornji dio leđa. Formiranje nepravilnog oblika sa poderanom konturom i zadebljanjem na površini. Nakon 4-5 godina formira se čvor i počinje vertikalni rast.

Nodularni melanom se naziva agresivnim tumorom. Prosječna starost pacijenata je 53 godine, lokalizirana na rukama i nogama, glavi, leđima i vratu. Čvor se aktivno povećava u veličini, formiraju se čirevi s mogućim krvarenjem. Akralni lentiginozni melanom je najrjeđi, češći kod Azijaca ili crnaca. Lokaliziran na dlanovima, stopalima, sluznicama i ispod noktiju. Znakovi koji omogućavaju ranu dijagnozu malignog tumora uključuju.

Melanom je maligna neoplazma kože koja se razvija iz melanocita - ćelija koje migriraju u ranom embrionalnom periodu iz neuroektoderma u kožu, oči, respiratorni trakt i crijeva.

Melanociti su u stanju da formiraju svojevrsna "gnijezda" od stanica s različitim stupnjevima diferencijacije. Izvana, nakupine melanocita se manifestiraju nevusima (rođenim maramicama). Melanom je prvi opisao René Laennec 1806.

, , , ,

Kod po ICD-10

C43-C44 Melanom i druge maligne neoplazme kože

Epidemiologija

Incidencija u svim starosnim grupama trenutno je oko 14 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Istovremeno, prema procjenama Nacionalnog instituta za rak, za bijelu populaciju Sjedinjenih Država, vjerovatnoća razvoja bolesti je 1:100. Kod crnaca je ovaj tumor izuzetno rijedak, pa njegov rizik u ovoj kategoriji nije utvrđen.

Melanom je izuzetno rijedak kod djece: njegova učestalost kod njih je oko 1% slučajeva ovog tumora u svim starosnim grupama. Učestalost njegovog razvoja raste s godinama. Međutim, kod djece postoje dva vrhunca incidencije ovog tumora: 5-7 i 11-15 godina.

, , , , , , , , , , , , , ,

Uzroci melanoma

U nastanku melanoma postoje dva glavna predisponirajuća faktora – trauma i insolacija. Obje ove vrste utjecaja izazivaju malignu degeneraciju kožnih elemenata. To diktira potrebu za planskim uklanjanjem nevusa sa područja gdje su najtraumatiziraniji odjećom i obućom, a zahtijeva i napuštanje pretjeranog entuzijazma za sunčanje i solarijume.

Ostali predisponirajući faktori za nastanak maligne neoplazme kože su pripadnost beloj rasi (što je koža svetlija to je rizik veći), prisustvo slučajeva ovog tumora u porodičnoj anamnezi, prisustvo velikog broja nevusi na koži, za odrasle - starost do 45 godina. U poređenju sa konstantnom insolacijom, kratke, ali intenzivne doze insolacije su melanogenije.

Kao preventivna mjera, najefikasnije je smanjiti vrijeme provedeno na direktnom suncu i nositi kape i odjeću koja što više pokriva kožu, kreme za sunčanje su manje efikasne.

, , , , , ,

simptomi melanoma

U 70% slučajeva melanom se razvija iz nevusa, u 30% - na "čistim" dijelovima kože. Lokalizacija neoplazme može biti bilo koji dio tijela. Najčešće (50% slučajeva) se javlja na koži ekstremiteta, nešto rjeđe (35%) - u predjelu trupa i najmanje (25%) na glavi i vratu.

Kako izgleda melanom?

• Površinsko širenje - razvija se iz već postojećeg nevusa, ima spor rast nekoliko godina. Ovo je najčešći oblik maligniteta.
• Nodularni je čvor labave konzistencije na koži. Često ulcerisan, ima brzu stopu rasta. Nalazi se na 2. mjestu po učestalosti nakon površinskog širenja.
• Maligni lentigo (Hutchinsonova melanotična pjega) - slično površnom širenju, karakteristično za starije osobe. Obično se nalazi na licu.
• Periferni lentigo - zahvaća dlanove, tabane, može se lokalizirati na nokatnom krevetu. Najkarakterističnije je za osobe koje ne pripadaju bijeloj rasi. Prognoza je obično loša, jer tumor može ostati nedijagnostikovan sve dok ne dostigne značajnu veličinu.

Postoje tri rana i četiri kasna znaka melanoma.

Rani znakovi:

• visoke stope rasta;
• proliferacija jednog od područja kože s njegovom deformacijom:
• ulceracije i spontano krvarenje.

Kasni znakovi:

• pojava satelita (intradermalni skrining tumora) oko primarnog tumora:
• povećanje regionalnih limfnih čvorova (sa metastazama);
• intoksikacija tumora;
• vizualizacija pomoću instrumentalnih metoda udaljenih metastaza.

U zemljama engleskog govornog područja, akronim ABCD se koristi za pamćenje znakova neoplazme:

• A (Asimetrija) - asimetrija u obliku i distribuciji pigmenta. Slovo "A" takođe znači da se mora proceniti izgled (izgled) tumora.
• U (Granice) - rubovi raka često imaju nepravilan zvjezdasti oblik i krvare (Bleed).
• C (Promjena) - sa bilo kojom promjenom karakteristika, rodni znak se mora pregledati na malignu neoplazmu.
• D (Diameter) - promjer većine melanoma je veći od 6 mm, iako nisu isključene manje neoplazme.

Melanom karakteriziraju limfogene metastaze sa oštećenjem, prvenstveno regionalnih limfnih čvorova i hematogene metastaze sa oštećenjem pluća, mozga i drugih organa. Rizik od metastaza raste s povećanjem debljine neoplazme i dubine njene invazije u dermis i potkožno tkivo.

faze

Prilikom procjene primarnog tumora, važna je dubina invazije raka u kožu i podložna tkiva. U kliničkoj praksi koristi se klasifikacija prema Clarku (Clark. 1969) koja predviđa pet stupnjeva invazije.

• Invazija I stepena prema Clarku (melanom in situ) - rak se nalazi u epitelu, ne prodire kroz bazalnu membranu.
• Clark II stepen invazije - neoplazma prodire u bazalnu membranu i širi se u papilarni dermis.
• III stepen invazije prema Clarku - karcinom se širi u papilarni sloj dermisa, dok se tumorske ćelije akumuliraju na granici papilarnog i retikularnog sloja, ne prodirući u potonje.
• IV stepen invazije prema Clarku - neoplazma se proteže u retikularni sloj dermisa.
• V stepen invazije prema Clarku - rak se širi na potkožno masno tkivo i druge strukture.

Breslow (Breslow. 1970) je predložio procjenu dubine prodiranja melanoma u kožu i podložna tkiva prema debljini uklonjenog tumora. Oba principa (Clark i Breslow) su kombinovana u klasifikaciji koju je predložio Američki zajednički komitet za klasifikaciju raka (AJCCS) (preporučuje se da se daje prednost Breslow kriterijumima).

• Stadij Ia - debljina je 0,75 mm i/ili stepen invazije prema Clarku II (pT1), regionalne (N0) i udaljene (M0) metastaze su odsutne.
• Faza Ib - debljina je 0,76-1,50 mm i/ili stepen invazije prema Clarku III (pT2): N0. M0.
• IIa stadijum - debljina 1,51-4,00 mm i/ili stepen invazije prema Clarku IV (rTZ). N0. M0.
• faza IIb - debljina preko 4,00 mm i/ili stepen invazije prema Clarku V (pT4); N0, MO.
• Faza III - metastaze u regionalne limfne čvorove ili metastaze u tranzitu (sateliti); bilo koji pT, N1 ili N2, MO.
• IV stadijum - udaljene metastaze: bilo koji pT. bilo koji N. Ml.

, , , , ,

Dijagnoza melanoma

Dijagnostička karakteristika je kategorička zabrana aspiracije i incizione biopsije (djelomična ekscizija ovog tumora ili sumnjivog nevusa). Takva intervencija daje poticaj intenzivnom rastu i metagasiranju tumora. Što se tiče melanoma, dozvoljeno je samo potpuno uklanjanje unutar zdravih tkiva, nakon čega slijedi histološki pregled. Termografija je metoda preoperativne procjene maligniteta kožne lezije. U prisustvu krvarenja, ulceriranog tumora, moguće je napraviti otisak sa njegove površine uz naknadni citološki pregled.

Dijagnoza mogućih limfogenih i hematogenih metastaza gradi se prema standardnom planu pregleda onkološkog bolesnika.

, , ,

Obavezne dijagnostičke studije

• Kompletan fizički pregled sa procjenom lokalnog statusa
• Klinički test krvi
• Klinička analiza urina
• Biohemijski test krvi (elektroliti, ukupni proteini, testovi jetre, kreatinin, urea, laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, fosfor-kalcijum metabolizam)
• Koagulogram
• termografija
• Ultrazvuk zahvaćenog područja Ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora
• Rendgen organa grudnog koša u pet projekcija (začinjena, dvije bočne, dvije kose)
• Završna faza je histološka verifikacija dijagnoze. Moguće je uraditi otiske sa preparata za citološki pregled.

Dodatne dijagnostičke studije

• U prisustvu tumora koji krvari - citološki pregled otiska sa površine tumora
• Ako se sumnja na metastaze u plućima - CT skener grudnog koša
• Ako se sumnja na metastaze u trbušnoj šupljini - ultrazvuk, CT trbušne šupljine
• Ako se sumnja na metastaze u mozgu - EchoEG i CT mozga

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza melanoma i nemalignih elemenata na koži djeteta često je teška. Dijagnostički kriterijumi mogu biti brza stopa rasta karakteristična za ovu vrstu raka, koja je ispred rasta deteta, nepravilan ili nazubljen oblik ivica tumora, često krvarenje, promena boje nevusa kada degeneriše u maligna neoplazma. Dijagnoza je također komplikovana varijabilnosti u boji ovog tumora. Osim tipične smeđe, njena površina može imati nijanse plave, sive, ružičaste, crvene ili bijele.

Liječenje melanoma

U liječenju vodeća metoda je radikalno kirurško uklanjanje melanoma - ekscizija fascije unutar zdravih tkiva sa značajnim zalihama intaktne kože duž periferije tumora. Opskrba zdravim tkivima duž periferije odabire se ovisno o debljini tumora: intraepitelna neoplazma - 5 mm; sa debljinom tumora do 1 cm - 10 mm; više od 1 cm - 20 mm. Prilikom dijagnosticiranja metastaziranih regionalnih limfnih čvorova, istovremeno se s uklanjanjem primarnog tumora radi i disekcija limfnih čvorova.

EPIDEMIOLOGIJA

Melanom je maligni tumor neuroektodermalnog porijekla, koji se razvija iz melanocita, smještenih uglavnom u koži. U cijelom svijetu postoji stalan trend ka stalnom porastu incidencije melanoma kože.

Prema American Cancer Society, od 1973. do 2005. godine, incidencija melanoma kože se udvostručila i trenutno iznosi oko 40-50 slučajeva na 100 hiljada ljudi među Evropljanima. Isto društvo procjenjuje da se u Sjedinjenim Državama svake godine otkrije oko 60.000 novih slučajeva ove bolesti i da oko 7.800 ljudi umre od melanoma. Incidencija u Australiji se udvostručila od 1983. do 1998. (sa 25 slučajeva na 100.000 stanovnika i za muškarce i za žene na 50 za muškarce i oko 35 za žene).

Slični trendovi incidencije melanoma uočeni su i u Evropi, gde se, generalno gledano, stope zadržavaju u rasponu od 5-20 na 100 hiljada stanovnika, dok je najveća incidencija zabeležena u razvijenim zemljama severne Evrope (Veliki Britanija, Norveška, Finska, Island, Danska, Švedska, Švajcarska, Kraljevina Holandija i Nemačka), gde se kreće od 8 do 18 na 100 hiljada stanovnika. Najniže stope incidencije u Evropi su uočene u Portugalu, Kipru i Bugarskoj - manje od 5 na 100 hiljada, prosečne stope (5-10 na 100 hiljada) su tipične za Litvaniju, Letoniju, Slovačku, Ukrajinu, Poljsku.

U Rusiji je apsolutni broj pacijenata s dijagnozom melanoma prvi put u životu 2007. godine iznosio 7732 osobe. U strukturi onkološkog morbiditeta udio melanoma kože kod muškaraca iznosi 1%, kod žena 1,6%. Primjećuje se porast incidencije: indikator prvi put u životu postavljene dijagnoze 1997. godine bio je 3,89, 2007. godine - 5,4.

Treba napomenuti da melanom zauzima posebno mjesto među svim malignim tumorima kože. Dakle, strukturno ne čini više od 10% svih oblika raka kože, odgovoran je za 80% smrtnih slučajeva koji se mogu pripisati grupi malignih tumora kože. Razlog za ovu pojavu je taj što je, za razliku od karcinoma bazalnih i skvamoznih ćelija kože, melanom maligniji tumor, koji se ne karakteriše samo lokalnim recidivom ili pojavom regionalnih limfogenih metastaza, već u znatno većoj meri hematogenim metastazama sa razvoj udaljenih metastaza.

Globalni trend porasta incidencije melanoma kože objašnjava se povećanjem ukupnog vremena izlaganja UV dijelu sunčevog spektra za osobu koja nije genetski pripremljena za to tokom proteklih decenija.

Uprkos brzom porastu incidencije melanoma kože u svijetu, statistika mortaliteta od ove bolesti nije se mnogo promijenila. Na primjer, s gotovo dvostrukim povećanjem incidencije u Australiji između 1983. i 1998. godine, smrtnost od melanoma kože ostala je na istom nivou, au Sjedinjenim Državama, s više od dva puta porastom incidencije od 1973. do 2005. blago se povećao. U Rusiji smrtnost od melanoma kože i dalje raste.

FAKTORI KOJI DOPRINOSE UVEĆAVANJU PIGMENTARNOG NEVUSA, MJERE ZA SPREČAVANJE NJIHOVE MALIGNOSTI

Učestalost melanoma kože veća je kod bijelaca sa 1. i 2. fototipovima kože – keltskim i skandinavskim (tabela 10.1), koji čine većinu stanovništva Sjeverne Evrope. Kod osoba sa 3. i 4. fototipom, učestalost melanoma kože je znatno manja, a kod 5. i 6. fototipa (Afroamerikanci) melanom kože je izuzetno rijetka bolest.

Tabela 10.1. Fototipovi kože prema D.E. Fitzpatrick

Kraj stola. 10.1

Značajni faktori rizika za nastanak melanoma kože su prisustvo 1. i 2. fototipa kože kod osoba koje su periodično ili redovno izložene pojačanoj sunčevoj insolaciji kao rezultat privremenog ili stalnog boravka u krajevima sa toplom klimom.

Ostali faktori rizika su 3 ili više epizoda opekotina od sunca tokom života, prisustvo pjega i lentigine na površini kože ili tri ili više atipičnih melanocitnih nevusa.

Vrlo važna okolnost je da se kod nekih pacijenata melanom razvije na mjestu postojećeg pigmentnog nevusa. Melanocitni nevusi su uglavnom stečeni melanocitni nevusi, a ne urođeni.

Svi pigmentni nevusi na ljudskoj koži mogu se podijeliti u 3 klinička i histološka tipa: intradermalni, granični i mješoviti (kompleksni).

Intradermalni nevusi karakteriziraju duboka pojava u debljini dermisa. Istovremeno podižu epidermu i klinički izgledaju kao grašak ili kvržica, često svijetlosmeđa.

nijanse. Intradermalni nevusi mogu biti zaista urođeni ili se pojavljuju na tijelu u ranom djetinjstvu.

Kada tokom formiranja intradermalnog nevusa njegove ćelije dođu do bazalne membrane, koja odvaja dermis od epiderme, nastaje mješoviti ili složeni nevus. Klinički, podsjeća na intradermalni nevus, samo se ponekad može uočiti mala granica pigmentacije oko baze takve nodularne formacije, koja je komponenta koja graniči s dermisom i epidermom. Mješoviti nevus, kao i intradermalni, može biti urođen ili se formira odmah nakon rođenja.

Uglavnom, ni intradermalni ni mješoviti tipovi nevusa nisu opasni od melanoma, iako često privlače pažnju zbog svog ne sasvim estetskog oblika (ponekad dolazi do rasta rijetkih dlačica na njihovoj podignutoj površini). Ali uvijek ove "krtice" imaju jednu dominantnu nijansu boje - od svijetlo do tamno smeđe. U potonjem slučaju lažno privlače pažnju, iako u stvarnosti ne bi trebao biti alarmantan intenzitet pigmentacije, već polihromija, tj. njene različite nijanse.

Onkološku budnost treba pokazati u odnosu na granični nevus, koji je zaista opasan za melanom. Sličan tip nevusa formira se duž granice dermisa i epiderme. Klinički, to je potpuno ravna pigmentirana formacija. Granični nevusi se gotovo uvijek dobijaju. Češće se počinju pojavljivati ​​na različitim dijelovima tijela u dobi od 15-25 godina. Dugo vremena njihove veličine ne prelaze 2-3 mm; to kod njihovog nosioca stvara iluziju da postoje od rođenja, iako to nije slučaj. Većina graničnih nevusa ostaje nepromijenjena godinama, ali neki od njih mogu imati tendenciju rasta. Ovo je obično dug proces: za godinu dana ova vrsta formacije može se povećati za samo 1 mm i tako za nekoliko godina dostići veličinu do 1 cm. Treba imati na umu da ako se ravan stečeni "madež" poveća i dosegne veličinu od 5-6 mm, svakako se trebate obratiti onkologu. U slučaju rasta graničnog nevusa iz njega može nastati pravi prekursor melanoma kože - displastični nevus, koji se karakteriše pojavom blage ili teške asimetrije, tačkastih područja depigmentacije, veće od 5 mm, sa tendencijom ka primetno

rast u protekle 1-2 godine. Često se ova uočljiva tendencija rasta može povezati sa intenzivnim izlaganjem sunčevim UV zracima (sve do opekotina kože).

Ovaj proces može biti sistemski, u ovom slučaju je riječ o tzv. sindromu višestrukog displastičnog nevusa udruženog s melanomom - FAMMM (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome). Ovaj sindrom je najznačajniji poznati faktor rizika za melanom kože; njegova glavna klinička manifestacija je prisustvo mnogih displastičnih nevusa na površini kože.

Pored opisanih, postoje rijetke pigmentirane formacije kože koje su također opasne od melanoma - to su Dubreuova melanoza, Otain nevus, džinovski kongenitalni melanocitni nevus i plavi nevus.

KARAKTERISTIKE RASTA I METASTAZA

Klinički, melanom kože je predstavljen sa četiri glavna oblika, uzimajući u obzir i kliničke simptome i histološke karakteristike. To uključuje:

Površno šireći melanom;

Akralni lentiginozni melanom;

Melanom malignog tipa lentigo;

nodularni melanom.

Prve 3 vrste tumora mogu se posmatrati zajedno, jer u svom razvoju prolaze kroz 2 faze rasta. Tumorski proces počinje širenjem tumora u horizontalnom smjeru preko površine kože. Mikroskopski se definiše kao faza radijalnog rasta. Postupno, tokom različitog vremenskog perioda, čvorne komponente počinju da se razvijaju u horizontalno širenom tumoru: počinje 2., vertikalna faza rasta.

Površno šireći melanom- najčešći klinički oblik (70%); javlja se pretežno na pozadini postojećeg pigmentiranog nevusa; može se nalaziti na bilo kojem dijelu kože, kod žena je češći na nogama, kod muškaraca - u gornjoj polovini leđa; prosječna starost početka bolesti je 30-50 godina (slika 10.1). Ovaj oblik karakterizira relativno povoljna prognoza povezana s prisustvom 2 faze razvoja - radijalnog i vertikalnog rasta. U fazi radijalnog rasta, koja može trajati nekoliko godina, tumor ima

Rice. 10.1. Melanom kože desne noge

nizak potencijal za dalji razvoj; Potom ova faza prelazi u fazu vertikalnog rasta, koju karakterizira prodiranje tumorskih stanica u dublje slojeve kože i potkožnog masnog tkiva, što doprinosi daljem širenju bolesti.

Akralni lentiginozni melanom lokaliziran na koži dlanova, tabana i u predjelu nokatne ploče. Ova vrsta kavkaskog tumora javlja se u 10% slučajeva i češća je među predstavnicima negroidne rase (do 70%). Po morfološkim i kliničkim karakteristikama, akralno-lentiginozni melanom je u velikoj mjeri sličan obliku koji se širi površno, jer ga karakteriziraju i dvije faze rasta. Specifična lokalizacija tumora otežava njegovu ranu dijagnozu, što pogoršava prognozu bolesti.

Melanom malignog tipa lentigo (lentigo melanom) je prilično rijedak (5% svih oblika melanoma) i izdvaja se u posebnu grupu zbog nekih kliničkih karakteristika - kasne dobi nastanka bolesti (u prosjeku oko 70 godina), anatomske lokalizacije (uglavnom na koži lice), spor rast i relativno povoljan tok. Razvija se na pozadini prekancerozne promjene kože - malignog lentiga, koju karakterizira pojava pigmentnih mrlja različitih oblika i boja, sličnih velikim pjegama, dugotrajnog kroničnog tijeka i nedostatka sposobnosti invazije. Ovaj oblik tumora, poput melanoma koji se površinski širi, prolazi kroz 2 faze rasta, pri čemu se nastavlja radijalna faza rasta.

do 10-20 godina, a faza vertikalnog rasta može trajati nekoliko godina, a ne mjeseci, kao kod površinskog širenja melanoma. Takve karakteristike biološkog razvoja objašnjavaju odsustvo oštrih skokova u toku tumora i relativno nizak rizik od metastaza. Prognoza za ovaj oblik melanoma je povoljnija.

nodularni melanom- 2. najčešći oblik (15%); može se pojaviti u bilo kojoj dobi, češće se razvija na nepromijenjenoj koži u predjelu trupa, glave i vrata (sl. 10.2, 10.3). Karakterizira ga brzi rast (u roku od nekoliko mjeseci) i nepovoljnija prognoza zbog odsustva radijalne faze rasta. Nodularni tip melanoma, za razliku od prva tri tipa, od samog početka razvoja tumorskog procesa nema

Rice. 10.2. Melanom kože leđa (a, b)

Rice. 10.3. melanom kože leđa

horizontalnu komponentu i odmah predstavlja invazivni čvor u fazi vertikalnog rasta.

Rijetke vrste tumora uključuju amelanotic(bez pigmenta) melanom,čije ćelije su lišene pigmenta, pa samim tim tumor nema karakterističnu tamnu boju, a desmoplastičnu ili neurotropnu varijantu melanoma.

MEĐUNARODNA TNM KLASIFIKACIJA (2002.)

Pravila klasifikacije

U svakom slučaju potrebna je histološka potvrda.

dijagnoza.

Regionalni limfni čvorovi

Lokalizacija regionalnih limfnih čvorova zavisi od primarnog tumora.

Jednostrani tumori

Glava, vrat: ipsilateralni prednji, sub-

mandibularni cervikalni i supraklavikularni limfni čvorovi.

Toraks: ipsilateralni aksilarni

Limfni čvorovi.

Gornji udovi: ipsilateralni laktovi i pod-

mišićnih limfnih čvorova.

Abdomen, zadnjica i prepone: ipsilateralna ingvinalna limfna

cal nodes.

Donji udovi: ipsilateralni poplitealni i

ingvinalnih limfnih čvorova.

Perianalna regija: ipsilateralna ingvinalna limfna

cal nodes.

Tumori graničnih zona

Limfni čvorovi susjedni s obje strane granične zone smatraju se regionalnim. Granična zona se proteže 4 cm od sljedećih znamenitosti:

Svaka metastaza u drugim limfnim čvorovima treba se smatrati M1.

Klinička klasifikacija TNM

T - primarni tumor

Veličina tumora se procjenjuje nakon ekscizije (vidi pT). N - regionalni limfni čvorovi

Ne može se procijeniti stanje regionalnih limfnih čvorova. N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. N1 - metastaze u jednom regionalnom limfnom čvoru:

N1a - skrivene (mikroskopske) metastaze.

N1b - makroskopske metastaze. N2 - metastaze u dva ili tri regionalna limfna čvora

čvorovi, kao i satelitske ili tranzitne metastaze:

N2a - skrivene (mikroskopske) metastaze.

N2b - makroskopske metastaze.

N2c - satelitske ili tranzitne metastaze bez zahvatanja regionalnih limfnih čvorova. N3 - metastaze u četiri ili više regionalnih limfnih čvorova, spojene metastaze ili satelitske (tranzitne) metastaze sa oštećenjem regionalnih limfnih čvorova.

Bilješka!

Intralimfatičke regionalne metastaze uključuju satelitske metastaze (locirane na udaljenosti manjoj od 2 cm od primarnog žarišta melanoma) i tranzitne metastaze (locirane na udaljenosti većoj od 2 cm od primarnog žarišta melanoma, ali bliže od regionalnih čvorova melanoma). 1. red).

M - udaljene metastaze

Mx - prisustvo udaljenih metastaza ne može se procijeniti.

M0 - nema udaljenih metastaza.

M1 - prisustvo udaljenih metastaza:

MGA - metastaze u koži, potkožnom masnom tkivu ili udaljenim limfnim čvorovima.

M1b - metastaze u plućima.

M1c - metastaze u unutrašnje organe ili udaljene metastaze bilo koje lokalizacije s povećanjem razine laktat dehidrogenaze u krvnom serumu.

Patološka klasifikacija pTNM-a

pT - primarni tumor

Patološka klasifikacija pTNM-a zasniva se na tri histološka kriterija:

1) debljina tumora (Breslow metoda) - najveći vertikalni prečnik tumora, u mm;

2) dubina tumorske invazije (Clarkova metoda);

3) prisustvo ili odsustvo ulceroznih lezija primarnog tumora.

pT - primarni tumor

pTX - procjena primarnog tumora je nemoguća (tanki rez se pravi skalpelom ili postoji regresirajući melanom). pT0 - primarni tumor nije otkriven.

pTis - melanom in situ(1. nivo invazije prema Clark metodi) - atipična melanocitna hiperplazija, neinvazivni tumor.

pT1 - melanom debljine do 1,0 mm sa ili bez ulceracije:

pT1a - melanom debljine do 1,0 mm sa nivoom invazije II ili III i bez ulceracije;

pT1b - melanom debljine do 1,0 mm sa nivoom invazije IV ili V ili sa ulceracijom. pT2 - melanom debljine 1,01-2 mm sa ili bez

ulceracija:

pT2a - melanom debljine 1,01-2 mm bez ulceracije; pT2b - melanom debljine 1,01-2 mm sa ulceracijom. pT3 - melanom debljine 2,01-4 mm sa ili bez ulceracije:

pT3a - melanom debljine 2,01-4 mm bez ulceracije; pT3b - melanom debljine 2,01-4 mm sa ulceracijom. pT4 - melanom debljine više od 4 mm sa ili bez ulceracije:

pT4a - melanom debljine više od 4 mm bez ulceracije; pT4b - melanom debljine više od 4 mm sa ulceracijom.

pN - regionalni limfni čvorovi

U svrhu patomorfološke procjene N indeksa, uklanja se 6 ili više regionalnih limfnih čvorova. Sada je prihvaćeno da odsustvo karakterističnih promjena tkiva pri patološkom pregledu biopsijskih uzoraka manjeg broja limfnih čvorova omogućava potvrdu stadijuma pNO. Procjena pN vrijednosti, prema biopsiji sentinel limfnog čvora, praćena je indikacijom dodatnih sn indeksa (na primjer, pN1sn).

pM - udaljene metastaze

Prema podacima Evropskog društva za medicinsku onkologiju (ESMO), 10-godišnja stopa preživljavanja pacijenata kod kojih je ekscizija melanoma kože izvršena u stadijumu IA iznosi do 90%, dok je u stadijumu IIc samo 32,3% (tabela 10.2. ) . Oba ova stadijuma karakteriše prisustvo samo primarnog tumora u odsustvu klinički detektivnih regionalnih ili udaljenih metastaza, a ova razlika u preživljavanju je posledica samo stadijuma samog tumora - pT. Stadij primarnog melanoma kože utvrđuje se na osnovu morfoloških podataka, pri čemu se mjeri debljina i stepen invazije tumora prema Breslowu i Clarku, te utvrđuje takva karakteristika tumora kao što je ulceracija.

Tabela 10.2. Stadiranje melanoma kože prema AJCC (6. klasifikacija) i 10-godišnja prognoza u različitim stadijumima bolesti (2002.)

Kraj stola. 10.2

Može se vidjeti da se i prije razvoja klinički i instrumentalno određenih regionalnih ili udaljenih metastaza, prognoza bolesti značajno razlikuje u zavisnosti od faze razvoja primarnog tumora. To je zbog bioloških karakteristika melanoma kože – agresivnog tijeka i ranih limfogenih i hematogenih metastaza, mogućeg prisustva mikrometastaza koje se savremenim metodama istraživanja ne otkrivaju već u ranim fazama, sa debljinom melanoma >1 mm.

Metastaze melanoma nastaju limfogenim putem do kože, limfnih čvorova i hematogenim putem u jetru, pluća, mozak, kosti, bubrege i nadbubrežne žlijezde. Trendovi metastaza melanoma zavise od bioloških karakteristika tumora. Postoje oblici koji dugo metastaziraju samo limfogeno u regionalne limfne čvorove. Postoje melanomi sa visokim potencijalom maligniteta, sa tendencijom ranog hematogenog metastaza. Posebno se ističu takvi oblici kožnih metastaza poput satelitskih, nodularnih, sličnih erizipelu, tromboflebitisu.

Sateliti- to su mali višestruki osip u blizini primarnog žarišta ili na određenoj udaljenosti od njega u obliku mrlja koje su zadržale boju primarnog tumora. Nodularni oblik kožnih metastaza manifestuje se višestrukim potkožnim čvorovima različitih veličina, koji se mogu nalaziti na bilo kojoj udaljenosti od primarnog tumora. Oblik kožnih metastaza sličan erizipelu izgleda kao područje edematozne kože plavkastocrvene boje koja okružuje tumor. Oblik kožnih metastaza sličan tromboflebitisu manifestuje se radijalno širećim bolnim induracijama, proširenim površinskim venama i hiperemijom kože oko melanoma.

DIJAGNOSTIKA

Dijagnoza melanoma kože u početku se zasniva na vizuelnim znacima manifestacija ovog tumora. Dijagnostički algoritam za vizualnu procjenu pigmentirane formacije uključuje procjenu veličine, simetrije, rubova, boje i dinamike evolucijskih promjena u formaciji. Tradicionalno, ovaj algoritam je opisan ABCDE pravilom:

A - asimetrija: procjenjuje se simetrija formacije; melanom kože karakterizira asimetrija, izražena

u geometrijskom neskladu između jedne polovine formiranja druge.

B - granica: ivica melanoma kože je obično neravna, korodirana.

C - boja: melanom kože karakterizira heterogenost boja, varijabilnost boja - od crne do bijele i plave.

D - dimenzija: melanom kože karakterizira prečnik >6 mm,

međutim, ova funkcija je opciona. E - evolucija ili elevacija: sve promjene u pigmentiranoj formaciji tokom posljednjih 6 mjeseci - 1 godine, ili formacija koja se uzdiže iznad površine kože (karakterizira nodalnu komponentu). Prisustvo sumnje na melanom kože, na osnovu ovih kliničkih znakova, indikacija je za ekscizijsku (totalnu) biopsiju pigmentirane formacije.

Jedina konačna metoda za dijagnosticiranje i stadijum melanoma kože je morfološka studija formacije, izrezane unutar zdravih tkiva.

Standard WHO, ESMO i NCCN (US National Cancer Consensus Network) za identifikaciju lezije kože za koju se sumnja na melanom je eksciziona biopsija unutar 2 mm - 1 cm od ruba lezije.

Posebne metode ispitivanja

Uprkos očiglednoj jednostavnosti dijagnostičkog algoritma predstavljenog gore, početna procjena pigmentiranih lezija može biti teška. To je zbog široke rasprostranjenosti među bijelcima drugih kožnih formacija, čije vanjske karakteristike mogu nalikovati melanomu kože: različiti melanocitni, složeni i granični nevusi, starosni lentigo, hemangiomi i drugi. Također treba napomenuti da poteškoće u vizualnoj procjeni formacije nastaju upravo u ranim fazama melanoma, u fazi horizontalnog rasta, kada još nema nodalne komponente.

Posebnu poteškoću u dijagnozi imaju pacijenti sa sindromom višestrukih displastičnih nevusa, kod kojih nekoliko desetina ili stotina nevusa formalno može biti sumnjivo na melanom kože. U ovim uslovima, čini se da nije moguće izvršiti ekscizijsku biopsiju svih sumnjivih lezija

moguća i stoga je potrebna preciznija preliminarna dijagnoza, uzimajući u obzir činjenicu da je ovaj sindrom najznačajniji faktor rizika za nastanak melanoma kože.

Trenutno je u toku potraga za efikasnijim neinvazivnim metodama za dijagnosticiranje melanoma kože, od kojih je jedna epiluminiscentna dermatoskopija, koja omogućava procjenu kako "klasičnih" ABCDE simptoma pri 10-60-strukom povećanju, tako i prisutnosti specifičnih dermatoskopskih simptoma. melanoma u formiranju pigmenta. Danas su u dermatoskopskoj dijagnozi melanoma kože općenito prihvaćena 2 glavna algoritma koji uzimaju u obzir ove simptome: Stolz algoritam koji procjenjuje obrazovanje prema ABCDE sistemu i Argesiano algoritam koji sumira rezultate dobijene procjenom. dermoskopskih karakteristika.

Dakle, primjenom epiluminiscentne dermatoskopije, u većini slučajeva moguće je razlikovati melanom kože od benignih formacija, identificirati formacije koje zahtijevaju ekscizijsku biopsiju i dinamičko promatranje. Kod pacijenata sa FAMMM sindromom, dinamičko praćenje ovom metodom istraživanja je adekvatan način za procjenu promjena na displastičnom nevusu i dijagnosticiranje melanoma u ranoj fazi njegovog razvoja.

Kada se otkrije melanom kože, kako bi se isključila diseminacija procesa po evropskim standardima, preporučuje se uraditi:

Kompletna krvna slika, određivanje nivoa laktat dehidrogenaze (LDH) i alkalne fosfataze u krvnom serumu;

rendgenski snimak organa prsnog koša;

Ultrazvuk trbušne duplje, retroperitonealnog prostora, regionalnih limfnih čvorova - kod debljine tumora > 1 mm ili sa sumnjivim kliničkim nalazima.

Druge specijalne studije (CT, PET, radioizotopske studije) provode se prema kliničkim indikacijama, uz opravdanu sumnju na prisustvo metastaza u nekom pojedinom organu ili području.

LIJEČENJE

U liječenju melanoma kože koriste se kirurške, radijacijske, medicinske metode liječenja, kao i njihove kombinacije (kombinovana metoda).

Operacija

Neophodno je ekscizirati primarni tumor unutar zdravih tkiva sa resekcijskim marginama od granice tumora:

0,5 cm za stadijum IA;

1,0 cm za stadijum IB-IIA;

2,0 cm za debljinu tumora >2 mm.

Povećanje granica udubljenja nije preporučljivo, jer ne sprečava dalje napredovanje bolesti: biološka karakteristika kože je rana metastaza, a ne lokalni recidiv (sl. 10.4, 10.5).

Izuzetak od ovog pravila su desmoplastična varijanta melanoma kože i melanoma kože posebnih lokalizacija.

Desmoplastičnu (ili neurotropnu) varijantu melanoma kože karakterizira razvoj lokalnih recidiva, s tim u vezi, za ovu vrstu tumora se smatra prikladnim izvršiti resekciju sa udubljenjem od ruba tumora > 3 cm.

Posebna lokalizacija melanoma kože je koža prstiju, podungualno ležište, stopalo; sa takvim aranžmanom, usklađenost sa traženom alineom nije uvijek moguća. Uzimajući u obzir biološke karakteristike melanoma, dozvoljeno je smanjenje količine udubljenja, uz adekvatno dinamičko praćenje u budućnosti.

Provođenje profilaktičke regionalne limfadenektomije ili radioterapije na regionalnim limfnim čvorovima

Rice. 10.4. Ekscizija melanoma kože Rice. 10.5. Makropreparacija melanoma abdomena kože nakon ekscizije

U onkološkim ustanovama može se preporučiti biopsija sentinel limfnog čvora, čime je moguće utvrditi prisustvo mikrometastaza direktno u limfnom čvoru, u koji se slijeva limfni tok iz područja uklonjenog tumora. Tehnika biopsije sentinel limfnih čvorova uključuje uvođenje radionuklida u anatomsku regiju primarnog tumora i određivanje njegove akumulacije u specifičnim regionalnim limfnim čvorovima, nakon čega slijedi potpuna biopsija potonjeg.

U prisustvu metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, utvrđenih prije ekscizije primarnog tumora ili nakon njegove ekscizije (tj. koje su daljnji razvoj tumorske bolesti), regionalna limfadenektomija je indikovana svim pacijentima koji su u mogućnosti podvrgnuti operaciji. U tom slučaju treba izvršiti eksciziju svih grupa površinskih i dubokih limfnih čvorova u ovoj oblasti.

Kod udaljenih metastaza indicirano je kirurško liječenje (metastasektomija) u sljedećim slučajevima:

Prisustvo pojedinačnih resektabilnih metastaza, jer je utvrđeno da metastasektomija u ovim slučajevima može poboljšati prognozu;

Prisutnost resektabilnih metastaza koje izravno ugrožavaju život pacijenta ili značajno pogoršavaju prognozu zbog njihove lokalizacije (na primjer, metastaze u mozgu);

U cilju smanjenja količine tumorske mase prije predloženog liječenja (tzv. citoreduktivne operacije);

U cilju dobijanja tumorskog materijala za pripremu vakcina u okviru kliničkih ispitivanja ili u druge naučne svrhe.

Melanom kože nije radiosenzitivni tumor, te su stoga mogućnosti njegovog liječenja zračenjem ograničene. Terapija zračenjem se može koristiti u prisustvu višestrukih prolaznih metastaza udova, u prisustvu neoperabilnih metastaza u mozgu - kao samostalna metoda ili u kombinaciji sa medicinskim ili hirurškim metodama. Također

palijativna radioterapija može biti prikladna za metastatsku bolest kostiju, jer ima, između ostalog, izražen analgetski učinak.

Melanom nije tumor osjetljiv na kemoterapiju, tako da su mogućnosti kemoterapije za melanom ograničene.

Ekscizija primarnog tumora daje dobru prognozu za život pacijenata samo u stadijumima IA-IB, sa debljinom tumora do 1-2 mm. Kod veće debljine tumora ili uz prisustvo ulceracije, uklanjanje primarnog melanoma kože ne garantuje oporavak. 35% pacijenata kasnije razvija regionalne i udaljene metastaze već u stadijumu IIA, a ako u trenutku postavljanja dijagnoze postoje metastaze u regionalnim limfnim čvorovima, prognoza je još lošija. Visok rizik od metastaziranja neko vrijeme nakon ekscizije primarnog tumora posljedica je biološke karakteristike melanoma: sposobnosti ranog metastaziranja uz prisustvo klinički neotkrivenih mikrometastaza već u relativno ranim fazama bolesti.

Ova karakteristika melanoma i povezano pogoršanje prognoze u ranim fazama zahtijeva traženje režima adjuvantne terapije za stadijume IIA i više, što bi moglo smanjiti rizik od daljeg napredovanja bolesti.

Velike studije o efikasnosti adjuvantne hemoterapije nisu potvrdile njenu efikasnost, pa se adjuvantna hemoterapija ne preporučuje u Evropi i Severnoj Americi.

Budući da se kožni melanom tradicionalno smatra imunogenim tumorom, učinjeni su pokušaji da se razviju režimi adjuvantne imunoterapije. Od lijekova koji su proučavani u adjuvantnom režimu, lijekovi rekombinantnih α-interferona pokazali su određenu efikasnost. Ove studije su pokazale da visoke doze interferona-alfa mogu smanjiti rizik od progresije bolesti za otprilike 15%, što je dovelo do toga da FDA preporuči terapiju visokim dozama interferona za pomoćno liječenje melanoma kože.

Treba napomenuti da je adjuvantna terapija visokim dozama α-interferona liječenje praćeno teškom toksičnošću, što zahtijeva

povlačenje kod oko polovine pacijenata. Omjer rizika i koristi u korištenju takvog tretmana je dvosmislen, pa stoga u Europi i Rusiji, visokodozna adjuvantna imunoterapija nije postala široko rasprostranjena. Ovdje se češće koriste režimi terapije interferonom koji koriste srednje-niske doze, međutim, djelotvornost ovih režima sa značajno nižom toksičnošću još nije potvrđena velikim kliničkim studijama. S tim u vezi, ESMO još nije prepoznao nijedan standard adjuvantne terapije u liječenju melanoma kože.

Svrsishodnost provođenja adjuvantne imunoterapije iu Europi iu SAD-u određena je općim stanjem, dobi pacijenta i podnošljivošću liječenja. Alternativa adjuvantnoj imunoterapiji je nadzor.

Zbog niske osjetljivosti metastaza melanoma kože na kemoterapiju, učinkoviti lijekovi nisu razvijeni. Ipak, primjena kemoterapije kod metastatske bolesti u nekim slučajevima može koristiti pacijentu: u 10-20% slučajeva postoji određeni učinak kemoterapije, izražen u kliničkom odgovoru na liječenje: moguće je postići djelomično smanjenje metastaze (parcijalni efekat) ili stabilizacija bolesti. Rijetko (manje od 5% slučajeva) postoji potpuni efekat - nestanak manifestacija bolesti (metastaza) tokom liječenja. Dok prisutnost kliničkih odgovora nije statistički povezana s povećanjem preživljavanja, kemoterapija metastatskog melanoma može biti prikladna kao palijativni tretman, kako bi se simptomi bolesti na neko vrijeme smanjili, uz mogućnost izvođenja citoreduktivnih operacija protiv pozadina stabilizacije, koja može biti zauzvrat, povezana je sa povećanjem očekivanog životnog veka određenog pacijenta, kao i sa poboljšanjem kvaliteta života pacijenata.

"Klasični" lijek u liječenju metastatskog melanoma kože je dakarbazin (di- DTIK). Ovo je alkilirajuće jedinjenje: lijek remeti sintezu DNK i RNK zbog stvaranja kompleksa s karbonijem

jona i zaustavlja mitotički ćelijski ciklus. Učestalost kliničkih odgovora kada se koristi u mono modu je 10-20%. Drugi lijek za liječenje metastatskog melanoma, koji se aktivno koristi u posljednjoj deceniji, je temozolomid. Jednom u krvi, pri fiziološkim pH vrednostima, prolazi kroz brzu hemijsku transformaciju sa formiranjem aktivnog jedinjenja - monom(MTIC); potonji, budući da je kemijski analog DTIC-a, ima važnu razliku od njega - sposobnost prodiranja kroz krvno-moždanu barijeru, što omogućava korištenje lijeka za metastaze melanoma u mozgu. Pogodan je za upotrebu zbog oblika doziranja - dostupan je u obliku kapsula za oralnu primjenu.

Drugi lijek koji se koristi u monoterapiji metastatskog melanoma je fotemustin. Budući da je derivat nitrozouree i ima drugačiji mehanizam djelovanja, fotemustin također prodire kroz krvno-moždanu barijeru, što mu omogućava da se koristi kao alternativa temozolomidu.

Postojeći režimi polikemoterapije povećavaju stopu odgovora na liječenje do 30-40%, ali nisu povezani s povećanjem preživljavanja pacijenata. Zbog izražene toksičnosti, preporučljivo je koristiti polikemoterapijske režime u slučaju rezistencije tumora na lijekove koji se koriste u mono režimima.

U liječenju metastatskog melanoma, pored kemoterapeutskih režima, mogu se koristiti i režimi biokemoterapije. Slično kao i kod kemoterapije, nema dokaza da biokemoterapija korištenjem rekombinantnih citokina može dovesti do produženja životnog vijeka, ali relativno bolja podnošljivost sa sličnom kliničkom učinkovitošću dovela je do njene prilično široke upotrebe. U biokemoterapiji se mogu koristiti različite kombinacije kemoterapijskih lijekova s ​​rekombinantnim citokinima, kako α-interferonima tako i interleukinom-2.

Upotreba rekombinantnih citokina u mono režimima za metastatski melanom rijetko je praćena izraženim kliničkim odgovorom, međutim, u nekim slučajevima, takvi mono režimi se mogu koristiti kao alternativa kemoterapiji.

ZAPAŽANJE

Uzimajući u obzir visok rizik od progresije bolesti u stadijumima IIB i više, kao i činjenicu da se regionalne i udaljene metastaze mogu pojaviti iu ranim fazama nakon ekscizije primarnog tumora, svi pacijenti s potvrđenom dijagnozom melanoma kože treba koje prati onkolog prema određenom algoritmu.

1. U prve 2 godine, kada je rizik od progresije bolesti najveći, sve pacijente treba pregledati kod onkologa jednom u 3 mjeseca. Sa držanjem:

Pregled kože, uključujući područje postoperativnog ožiljka i njegovu palpaciju;

Palpacija perifernih limfnih čvorova, ako je moguće - ultrazvučni regionalni limfni čvorovi;

Prema indikacijama - studije trbušnih organa, grudnog koša (ultrazvuk, radiografija, CT), mozga (MRI ili CT sa kontrastom kada se pojave neurološki simptomi).

2. U naredne 3 godine, do 5 godina nakon operacije, pregled se obavlja jednom u šest mjeseci; procedure ispita su slične onima u prve 2 godine. Po dostizanju 5-godišnjeg perioda, pacijenti sa debljinom primarnog tumora<1,5 мм могут дальше не проходить регулярных обследований, однако должны быть должным способом информированы о возможном прогрессировании заболевания и необходимости самообследования кожных покровов и периферических лимфатических узлов, а также о необходимости обращения к онкологу при появлении каких-то новых симптомов.

3. Pacijente sa tumorom debljine 1,5 mm i više nakon 5 godina pokazuje se da se posmatraju jednom svakih šest meseci u narednih 5 godina, do isteka perioda od 10 godina od trenutka operacije.

Sve pacijente sa melanomom kože, kao i zdrave osobe sa sindromom višestrukog displastičnog nevusa, treba informisati o opasnostima insolacije, osposobiti za samopregled kože i perifernih limfnih čvorova.

Pitanja za samokontrolu

1. Navedite karakteristike epidemiologije melanoma.

2. Koje faktore koji doprinose nastanku maligniteta pigmentiranih nevusa znate?

3. Navedite mjere prevencije melanoma.

4. Opisati karakteristike rasta i metastaziranja melanoma.