Vodeći uzrok Addison-Birmerove anemije je. Perniciozna Addison-Birmerova anemija - simptomi i posljedice

Glavne funkcije krvi, kao što su transport kisika i hranjivih tvari do tkiva, izlučivanje metaboličkih proizvoda, provode se zahvaljujući crvenim krvnim stanicama - eritrocitima. Sa smanjenjem broja ovih stanica u krvi, razvija se patološko stanje - anemija. Prema mehanizmu razvoja anemijskog sindroma razlikuju se tri glavna faktora - to su veliki gubitak krvi, uništavanje crvenih krvnih zrnaca kod autoimunih bolesti i smanjenje proizvodnje crvenih krvnih zrnaca u tijelu.

Razmotrite jedan od rijetkih oblika patologije koji se razvija kao rezultat poremećaja stvaranja krvi - perniciozna anemija.

Perniciozna anemija - šta je to?

Perniciozna anemija, ili Addison-Birmerova bolest, nastaje kada dođe do kršenja sinteze crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) uz nedostatak vitamina B12 u tijelu. Nedostatak kobalamina (B12) nastaje kao rezultat nedovoljnog unosa ove supstance ili kada organizam nije u stanju da je apsorbuje.

Ovu bolest karakterizira kršenje procesa sazrijevanja crvenih krvnih stanica u koštanoj srži, njihova sinteza se prekida u fazi megaloblasta - nezrelih krvnih stanica koje su velike i sadrže povećanu količinu hemoglobina. Megaloblasti nisu u stanju obavljati transportnu funkciju krvi i ubrzo se uništavaju prilikom prolaska kroz slezenu, zbog čega stanice tijela mogu doživjeti gladovanje kisikom, kao i intoksikaciju proizvodima vlastitog raspadanja.

Osim u sintezi crvenih krvnih zrnaca, kobalamin je uključen u oksidaciju masnih kiselina i iskorištavanje produkata njihovog raspadanja; u nedostatku se taj proces zaustavlja i u tijelu se nakupljaju otrovne tvari koje uništavaju ovojnicu nervnih vlakana. Addison-Birmerova bolest je jedina anemija povezana s neurološkim simptomima i mentalnim poremećajem.

Zbog velike veličine ćelija, anemija se naziva megaloblastična, a povećan sadržaj hemoglobina, koji ćelijama daje jarku boju, ukazuje na hiperkromnu patologiju.

Manifestacije anemijskog sindroma prvi je opisao 1855. godine Thomas Addison, koji nije mogao otkriti uzroke bolesti. Nešto kasnije, njemački doktor Anton Birmer proučavao je mehanizam razvoja anemije, dajući joj ime perniciozno, što znači "maligno". U to vrijeme, maligna anemija je bila neizlječiva bolest, koja je vremenom dovodila do nepovratnih promjena na unutrašnjim organima, nervnog iscrpljivanja, pa čak i smrti. I samo pola veka kasnije, grupa lekara je došla do otkrića koje je nagrađeno Nobelovom nagradom, uspeli su da izleče anemiju kod pasa dodavanjem sirove jetre u hranu, a kasnije izoluju faktor koji eliminiše anemiju iz jetre, tzv. vitamin B12 ili vanjski faktor Castlea.

Bolest se razvija kod 1% starijih osoba. Rizična grupa uključuje adolescente, sportiste i žene u kasnoj trudnoći kojima je potrebna povećana količina vitamina. Kod djece se patologija razvija s nasljednom predispozicijom za bolest, vanjski faktori mogu biti ozbiljna pothranjenost, kao i majčino vegetarijanstvo u periodu rađanja bebe.

Uzroci bolesti i faktori rizika

Vitamin B12 sintetizira poseban soj bakterija i može se apsorbirati samo u donjem dijelu tankog crijeva. Kod biljojeda i nekih vrsta ptica crijevnu mikrofloru naseljavaju bakterije koje proizvode kobalamin, što im omogućava da sami nadoknade tvar. U ljudskom tijelu takve bakterije koloniziraju samo debelo crijevo, pa se vitamin B12 koji se njima sintetiše izlučuje zajedno sa izmetom.

Iz tog razloga, osoba može dobiti B12 samo iz životinjskih proizvoda, jer biljna hrana sadrži njegov neaktivan analog. Najviše kobalamina ima u bubrezima i jetri, nešto manje u mesu i morskim plodovima, mliječni proizvodi i jaja sadrže malu količinu vitamina, ali ako se redovno konzumiraju, možete izbjeći nedostatak ovog nutrijenta.

Jednom u želucu, vitamin B12 stvara vezu s proteinskim molekulima (gastromukoprotein), koji se sintetizira u posebnim stanicama želučanog epitela. Ovaj protein se naziva intrinzičnim faktorom Castlea, štiti kobalamin od štetnog djelovanja kiselog okruženja gastrointestinalnog trakta. Do razgradnje proteinsko-vitaminskog kompleksa dolazi u tankom crijevu, u njegovom donjem dijelu, ovdje se vitamin apsorbira sluznicom i ulazi direktno u krv.

Perniciozna anemija nastaje kada se isključi jedna od karika koje osiguravaju unos, apsorpciju ili skladištenje vitamina u ljudskom tijelu. To mogu biti takvi faktori:

  1. Nedovoljan unos ili potpuni izostanak u ishrani namirnica koje sadrže vitamin B12. S obzirom da se kobalamin može akumulirati u jetri i drugim organima, njegove rezerve u tijelu su impresivne, mogu trajati i nekoliko godina, pod uvjetom da se u potpunosti napuste životinjski proizvodi.
  2. Infestacije crvima. Infekcija trakavicama koje apsorbuju vitamin B12.
  3. Poremećaj rada ćelija želučanog epitela odgovornih za sintezu gastromukoproteina, zbog čega se vitamin uništava a da ne stigne do crijeva. Faktori koji doprinose razvoju takve patologije mogu biti:
    • uzimanje lijekova koji ometaju fermentaciju želuca ili promjene u stanicama njegove sluznice;
    • autoimune bolesti, u kojima se ponovno rađaju stanice koje proizvode unutarnji faktor Castlea;
    • nasljedne bolesti, koje karakterizira nedostatak zaštitnog proteina u želucu ili njegova spora sinteza;
    • gastritis ili;
    • promjena kiselosti želudačnog soka.
  4. Akutne i kronične bolesti crijeva kod kojih je poremećena apsorpcija vitamina B12, kao što su:
    • maligne neoplazme;
    • djelomično uklanjanje tankog crijeva;
    • Kronova bolest;
    • crijevna disbakterioza;
    • Zollinger-Ellisonov sindrom.
  5. Povreda skladištenja vitaminskih rezervi u jetri kada je uništena cirozom.

Anemija se može javiti kod povećane potrošnje vitamina u organizmu u periodu rasta, značajnih energetskih opterećenja, višeplodnih trudnoća. Međutim, pod uvjetom dobre prehrane i odsustva drugih faktora koji doprinose pogoršanju patologije, anemija s nedostatkom B12 može se riješiti sama od sebe.

Šta se dešava u organizmu kada nedostaje vitamina B12

Perniciozna anemija ima postepenu tendenciju razvoja, ispoljava se prvo kao anemični sindrom, a zatim narušava funkcionisanje nervnog sistema i unutrašnjih organa.

Mnogo prije pojave neuroloških poremećaja i znakova megaloblastne anemije, pacijent se žali na slabost, pospanost, jake glavobolje, gubitak apetita, vrtoglavicu. Takvi simptomi ukazuju na gladovanje stanica kisikom uzrokovano kršenjem transporta hemoglobina eritrocitima. Smanjenje viskoznosti krvi dovodi do promjene njenog pritiska, što se izražava u aritmiji i tahikardiji.

Kako nezrele ćelije eritrocita (megaloblasti) imaju kratak životni vek, njihova smrt i razgradnja hemoglobina u jetri i slezeni dovodi do povećanja ovih organa i poremećaja u radu ovih organa.

Koža i bjeloočnica s vremenom mogu postati ikterični zbog nepotpunog izlučivanja bilirubina od strane jetre, a tkiva jezika, nakupljajući hemoglobin, postaju upaljena. Karakterističan znak perniciozne anemije je uvećan jezik grimizne boje sa atrofiranim papilarnim epitelom, zbog čega organ postaje gladak.

Progresija bolesti dovodi do oštećenja epitela usne šupljine i gastrointestinalnog trakta, što se izražava u sljedećim simptomima:

  • stomatitis i peckanje jezika;
  • glositis - upala tkiva jezika;
  • osjećaj nakon jela;
  • hronični zatvor;
  • bol u crevima.

Kršenjem metabolizma masnih kiselina dolazi do nakupljanja toksičnih tvari koje uništavaju masnu membranu neurona mozga i leđne moždine. Lezije CNS-a se manifestuju na sljedeći način:

  • gubitak pamćenja;
  • dezorijentacija;
  • ometanje;
  • razdražljivost.

Dugotrajni tok sindroma anemije sa nedostatkom B12 može se manifestirati poremećajima u ponašanju, nemogućnošću formuliranja i izražavanja misli, propustom u pamćenju. Budući da sposobnost apsorpcije vitamina opada s godinama, starijima je potrebno najviše dodatnih izvora cijanokobalamina. Često se simptomi Addison-Birmerove bolesti brkaju sa senilnom demencijom, a bolest je tako lako izliječiti.

S degenerativnom lezijom kičmene moždine javlja se funikularna mijeloza, koju karakteriziraju sljedeći simptomi:

  • utrnulost udova, koja je praćena trnjenjem;
  • konvulzije;
  • nestabilan hod, ukočenost i slabost u nogama;
  • gubitak osećaja u stopalima.

U kasnijim fazama, manifestacije bolesti mogu biti:

  • kršenje mokrenja;
  • seksualna disfunkcija kod muškaraca;
  • gubitak sluha i vida;
  • mentalni poremećaji;
  • halucinacije;
  • pareza i paraliza;
  • amiotrofija.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza perniciozne anemije zasniva se na sljedećim indikacijama:

  • prikupljanje pritužbi pacijenata, iz kojih liječnik može saznati trajanje toka bolesti;
  • fizikalni pregled pacijenta tokom kojeg lekar obraća pažnju na promene epitelnog integumenta jezika, tonus kože, smanjenu osetljivost ekstremiteta.
  • laboratorijske pretrage.

Obavezni laboratorijski testovi za sumnju na anemiju sa nedostatkom B12 su:

  1. Klinički test krvi. Uz nedostatak cijanokobalamina, eritrociti imaju povećanu veličinu, izraženu boju i neujednačen oblik. Vrijednost leukocita, eritrocita i trombocita u krvi je smanjena, dok vrijednosti limfocita prelaze normu.
  2. Imunološka analiza na prisustvo u krvi antitela na unutrašnji faktor Dvorca.
  3. Analiza koštane srži punkcijom pokazuje megaloblastični tip hematopoeze.
  4. Potrebne su studije urina i stolice da bi se utvrdila količina vitamina B12 koja se izlučuje iz organizma.
  5. Uz povećanu količinu cijanokobalamina u analizama, radi se Schilling test kako bi se utvrdio uzrok loše apsorpcije supstance.

Dodatna dijagnostika vam omogućava da utvrdite uzrok anemije. Dakle, gastroskopija vam omogućava da odredite sadržaj klorovodične kiseline u želucu, kao i prisutnost antitijela koja uništavaju želučane stanice koje sintetiziraju zaštitni protein. Osim toga, propisana je analiza fekalija na prisutnost helmintičkih invazija u tijelu. Studije želuca, crijeva i jetre se rade uz sumnju na patološka oboljenja koja su dovela do razvoja anemije.

Prilikom postavljanja dijagnoze, Addison-Birmerova bolest se razlikuje od eritromijeloze i anemije zbog nedostatka folata.

Liječenje Addison-Birmerove bolesti

Liječenje perniciozne anemije provodi se pod nadzorom stručnjaka kao što su hematolog, gastroenterolog, neuropatolog.

Glavna terapija je nadoknaditi nedostatak vitamina B12 u organizmu unošenjem potkožno. Istovremeno se liječi gastrointestinalni trakt, normalizira se mikroflora i, ako je potrebno, eliminira se helmintička invazija. U autoimunim patologijama, istovremeno sa sintetičkim vitaminskim preparatima, daju se glukokortikosteroidi za neutralizaciju antitijela na unutarnji faktor.

Liječenje lijekovima "Oxycobalamin" ili "Cyanocobalamin", koji se daju kao potkožne injekcije, odvija se u dvije faze - zasićenje i održavanje. Tokom perioda egzacerbacije, pacijentu se lijek daje svakodnevno, a doza i trajanje kursa zavise od starosti i težine anemije. Nakon što su se pokazatelji vitamina B12 vratili u normalu, provodi se terapija održavanja, koja se sastoji u davanju lijeka jednom u dvije sedmice.

Paralelno s tim, koristi se i dijetoterapija, koja se sastoji u korekciji prehrane pacijenta. U svakodnevnu prehranu uvode se namirnice bogate vitaminom B12, na primjer goveđa, svinjska i pileća džigerica, plodovi mora, skuša, sardine, mliječni proizvodi.

Vrijeme potpunog oporavka hematopoeze ovisi o početnoj težini anemije. Do poboljšanja dolazi 2-3 mjeseca nakon početka terapije.

Prognoza liječenja i moguće komplikacije

Uz pravodobno liječenje, simptomi patologije postupno se eliminiraju, koža dobiva prirodnu nijansu nakon 2 tjedna, nakon obnove norme eritrocita, problemi s probavom nestaju, stolica se normalizira. Neurološki poremećaji se postupno izglađuju, osjetljivost tkiva se normalizira, hod se obnavlja, neuropatija i poremećaji pamćenja nestaju.

Nažalost, kada je stadijum previše uznapredovao, atrofirani optički živci, kao i mišići nogu, ne mogu se obnoviti. U vrlo rijetkim slučajevima, nakon oporavka, pacijenti razvijaju toksičnu strumu i miksedem.

Kada se anemija pojavi tokom trudnoće, nedostatak vitamina B12 dovodi do abrupcije placente i prijevremenog porođaja. Neadekvatna opskrba fetusa kisikom uzrokuje hipoksiju (gladovanje kisikom), što utiče na rast i razvoj djeteta.

Kod djece sa nasljednim poremećajem apsorpcije vitamina B12, anemija se može manifestirati povećanjem unutrašnjih organa (jetra i slezena), smanjenim apetitom i zaostajanjem u razvoju. Razlog za nedostatak cijanokobalamina kod beba može biti majčino vegetarijanstvo tokom dojenja.

Prevencija

Da biste spriječili razvoj bolesti, trebali biste pravilno organizirati prehranu, uključujući životinjske proizvode bogate vitaminom B12. Masnu hranu treba ograničiti, jer usporava proces hematopoeze. Također ne treba zloupotrebljavati lijekove iz, koji inhibiraju proizvodnju hlorovodonične kiseline u želučanom soku i mogu uzrokovati uništavanje vitamina.

Kod hroničnih oboljenja želuca i jetre, potrebno je redovno da se podvrgavaju analizi krvi na sadržaj vitamina u organizmu.

Starije osobe trebaju uzimati vitamin B12 kao dio multivitaminskog kompleksa ili ubrizgati lijek u preventivne svrhe.

Perniciozna anemija je ozbiljna bolest koja može dovesti do nepovratnih promjena u tijelu, pa čak i invaliditeta. Prije otkrića vitamina B12 i Castle faktora, patologija se smatrala neizlječivom i uzrokovala je sporo izumiranje, završavajući smrću. U naše vrijeme, bolest je vrlo rijetka i javlja se uglavnom zbog malapsorpcije vitamina u popratnim bolestima gastrointestinalnog trakta. Međutim, ljudi koji prakticiraju veganstvo (strogo vegetarijanstvo), kao i prakticiranje ljekovitog posta, izlažu se riziku od razvoja anemije s nedostatkom B12.

Moje ime je Elena. Medicina je moj poziv, ali desilo se da nisam uspio da ostvarim svoju želju da pomažem ljudima. S druge strane, majka sam troje divne djece, a pisanje članaka na medicinske teme postalo mi je hobi. Želim da verujem da su moji tekstovi razumljivi i korisni čitaocu.

Birmerova bolest (Addison-Birmer) ili "perniciozna anemija" je najčešći i najbolje proučavan oblik nedostatka vitamina B12.
Povijest slučaja počinje opisom Addison(1885) "istinski" kod dobro uhranjenih osoba; Flint (1860) je sugerirao o degenerativnim lezijama želuca, što je kasnije potvrdio Fenwick (1870) na sekcijskom materijalu, dok je kiselost koju su dokazali Cohn i Mehring već 1886. prepoznata kao obavezan uslov tek nekoliko decenija kasnije. .

Birmeru dugujemo anatomski opis " perniciozna anemija”(1868-1872), iako je većina slučajeva koje je on razmatrao očigledno u stvarnosti bili tipovi anemije zbog nedostatka folne kiseline (Castle, 1970).

Opis megaloblasta Erlich 1908. godine postavio je temelje morfološkoj dijagnozi, koja je kasnije kulminirala praksom punkcija koštane srži.
Početak patofiziološkog stadija obilježila je uspješna upotreba oralnog hepatoterapija(Minot i Murphy), nakon čega je postepeno, pročišćavanjem ekstrakata jetre, izolovan i sintetizovan vitamin B12. Godine 1938. Castle je dokazao ulogu unutrašnjeg faktora u patogenezi ove bolesti. U kasnijim fazama napravljeni su veliki iskoraci u proučavanju metabolizma vitamina B12 i njegovog odnosa s drugim metaboličkim procesima, osim toga, izneseni su brojni argumenti u prilog tvrdnji o autoimunoj patogenezi uz opis nekoliko genetskih bolesti povezanih s enzimima. koje zavise od vitamina B12.

Na osnovu savremenih saznanja Birmerova bolest se može definisati kao bolesno stanje koje karakteriše promena megaloblastnog izgleda ćelija u perifernoj krvi i koštanoj srži i degenerativne lezije sluzokože probavnog trakta i nervnog sistema usled nedovoljne apsorpcije vitamina B12 usled odsustva unutrašnji faktor, koji je, izgleda, stvoren nekim autoimunim mehanizmom na nasljednoj pozadini.

Frekvencija bolesti značajno varira u zavisnosti od geografskog područja, dok je bolest češća u zemljama naseljenim "sjevernim rasama" (Holandija, Skandinavsko poluostrvo, Engleska, SAD, Kanada) nego na istoku i jugu Evrope i vrlo je rijetka u Dalekom Istok i među crncima (Gummert). Veću stopu učestalosti kod žena (5:2) nisu potvrdili svi autori.

Po starosnoj grupi, najviše index pada na grupu od 45-55 godina, ali postotak oboljelih stalno raste u narednim grupama.

Ekonomski i radni (profesionalni) uslovi ne utiču značajno na učestalost ove bolesti „endogenog determinizma“ (za razliku od megaloblastične anemije usled nedostatka folne kiseline).

U bolesti birmera uloga strukture i nasljeđa otkrivena je u opisu prvih slučajeva (Addison). Naknadno je sugerisana veza sa određenim somatskim, nervnim ili endokrinim strukturama, uočena je učestalost pojedinih somatskih osobina (široko lice, udaljene oči, bjelkasta boja kose, rano pojavljivanje sijede kose, itd.), koje su trenutno prisutne. ne smatra se indikativnim.
Važnije je povećanje učestalosti potpuno razvijene bolesti ili njene djelimične manifestacije u porodici bolesnika.

By Vernerov materijal(cit. Begemann), koji je vršio istraživanja u nizu porodica oboljelih, 9% pregledanih imalo je druge očigledne slučajeve bolesti, a 15% parcijalne manifestacije [skrivene ili početne znakove bolesti]. Među bliskim rođacima bolesnika najčešće je uočeno podcjenjivanje ili nedostatak kiselosti (19%), gastrointestinalni poremećaji (33%), holecistopatija (15%) (rjeđe - 8% promjene jezika), parestezija (25%) (u nekim porodicama uočen je razvoj bolesti, praćen neuropatijom); među hematološkim promjenama konstatovane su mikrocitoza, ovalikotoza, hipersegmentacija (u oko 23% slučajeva).

Birmerova bolest opisano kod blizanaca sa jednim žumancetom (Arbo i Mohr).
Drugi argumentima koji zagovaraju genetski determinizam bolesti su značajna učestalost antitela na parijetalne ćelije i smanjenje HF kod srodnika bolesnika (Ardeman i dr.), moguća je i značajno povećana učestalost krvne grupe A (II) kod onih boluje od Birmerove anemije. Osim toga, otkrivene su kvantitativne i kvalitativne promjene u hromozomima (nestalne, nekarakteristične) (Astaldi et al.).

Prema jednom od predloženih genetskih objašnjenja bolest prenosi se putem gena uključenog u formiranje unutrašnjeg faktora, dok se nedostatak prenosi na dominantan način, ali sa malo propusnosti; homozigotno stanje očigledno uzrokuje juvenilni oblik bolesti (sa urođenim odsustvom unutrašnjeg faktora), dok se za ispoljavanje bolesti u heterozigotnim stanjima (obično kod odraslih) pretpostavlja da je potrebno na vreme formirati , atrofične lezije želučane sluznice (pod uticajem nekih epigenetskih faktora).

Vjerovatnoća poligenetike mehanizam na to ukazuje relativno visoka učestalost slučajeva "konstitucijske hipohromne anemije" (sa podcijenjenim lučenjem želučanog soka, upalom sluznice jezika i sl.) među bolesnikovom rodbinom.

Drugo glavno pitanje patogeneza Birmerove bolesti povezana s prisustvom autoimunih antitijela kod većine pacijenata.

U serumu se nalazi oko 40% oboljelih antitela protiv HF, dok oko 90% ima antitela protiv parijetalnih ćelija. Potonji (u približno 30% slučajeva) se otkrivaju i kod drugih bolesti autoimune patogeneze, kao što su Hashimoto tireoidizam, tireotoksikoza i istinska adrenalna insuficijencija (Irvine et al.). S druge strane, 40-50% oboljelih ima antitireoidna antitijela.

kako god antitela protiv parijetalnih ćelija nalaze se i kod jednostavnog atrofičnog gastritisa (60%) ili čak kod osoba koje pate od neotkrivenih bolesti (5-8%), posebno kod žena starijih od 60 godina (Irvine et al.). Postavlja se pitanje da li je razvoj ovih autoantitijela sekundarna pojava u odnosu na promjenu antitijela ćelijskih struktura.

Antitela protiv unutrašnjeg faktora su u različitim omjerima u pljuvački i želučanom soku oboljelih od Birmerove bolesti; dokazana je njihova uloga u smanjenju apsorpcije vitamina B1a. Što se tiče uloge antitijela na parijetalne ćelije u patogenezi lezija želučane sluznice, pitanje ostaje nejasno (imunološki mehanizmi humoralnih i ćelijskih vrsta uključeni su u postavku različitih endo- i egzogenih faktora).

OD dijagnostičko gledište u slučaju megaloblastične anemije, prisustvo antitela na parijetalne ćelije sa velikom verovatnoćom ukazuje na prisustvo Birmerove bolesti, dok detekcija antitela na intrinzični faktor skoro sa sigurnošću ukazuje na razvoj ove bolesti (Williams).

Ostalo argument U prilog autoimunoj patogenezi Birmerove bolesti ide sposobnost glukokortikosteroida da izazovu (privremenu) regresiju lezija želučane sluznice i smanjenje omjera antitijela protiv unutrašnjeg faktora (Robro et al.).

Na snu ovih argumentima, djelujući, s jedne strane, na nasljednu prirodu bolesti, as druge strane na autoimuni faktor patogeneze, danas mnogi autori imaju tendenciju smatrati Birmerovu bolest rezultatom genetskog nedostatka koji uzrokuje imunološki poremećaj, koji se sastoji u niskoj imunološkoj toleranciji prema epitelnim ćelijama želuca (i drugim ćelijama istog embriološkog porekla), u vezi sa kojim se javljaju autoantitela (pod uticajem dodatnih faktora).

Inače, Addison-Birmerova anemija, relativno rijetka bolest, obično se javlja kod odraslih u dobi od 45-60 godina.

Zanimljivo je da je češći kod ljudi koji imaju 2. krvnu grupu i plave oči. Spada u grupu megaloblastnih anemija.

Uzroci nedostatka vitamina B12

Uzrok ove bolesti su antitijela usmjerena protiv Castle faktora (IF - intrisic factor), koji vezivanjem za vitamin B12 u želucu osigurava njegov transport kroz crijevni zid u krv; i antitijela usmjerena protiv stanica sluznice želuca, koje proizvode kiselinu. U pravilu, nedostatak vitamina B12 prati dijagnoza upale želučane sluznice.

Drugi razlozi koji dovode do nedostatak vitamina B12 ovo je:

  • nepravilna ishrana (vegetarijanstvo);
  • alkoholizam;
  • urođeni nedostatak Castle faktora;
  • stanje nakon resekcije želuca - stanje nakon resekcije tankog crijeva;

Simptomi Addison-Birmerove bolesti

Postoje simptomi svojstveni bilo kojoj drugoj anemiji, a to su:

  • slabost i umor;
  • bol i vrtoglavica;
  • ubrzan rad srca (s teškim oblikom bolesti);
  • bljedilo kože i sluzokože.

Mogu postojati i bolesti povezane sa gastrointestinalnim traktom:

  • znaci upale jezika (tamnocrveni ili vrlo blijedi jezik, peckanje);
  • upala usne šupljine: crvenilo, bol, otok;
  • gubitak čula ukusa;
  • zatvor ili dijareja, mučnina.

Razvijaju se i neurološki simptomi:

  • osjećaj utrnulosti ruku i stopala;
  • osjećaj "peckanja u udovima";
  • osjećaj struje koja prolazi kroz kičmu kada je glava nagnuta naprijed;
  • nestabilan hod;
  • gubitak pamćenja i mentalne promjene kao što su depresija, halucinacije.

Što je više vremena prošlo od pojave neuroloških simptoma do početka liječenja, manja je vjerovatnoća da će se oporaviti. Promjene koje traju duže od šest mjeseci obično traju cijeli život.

Dijagnoza perniciozne anemije

Uočivši da pacijent ima simptome anemije, liječnik bi trebao naručiti analizu krvi. Ako se otkrije smanjenje nivoa hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca, procjenjuju se i drugi parametri krvi.

Kada megaloblastična anemija i perniciozna anemija, postoji povećana veličina crvenih krvnih zrnaca (MCV → 110). Tada morate otkriti razlog za nepravilan metabolizam vitamina. Posebno procijenite nivo kobalamina u krvi: manje od 130 pg/ml ukazuje na njegov nedostatak.

Ispituje se i sadržaj metilmalonske kiseline u krvi i urinu. Nastaje u povećanoj količini u slučaju nedostatka vitamina B12, pa njegov povećani sadržaj potvrđuje malapsorpciju vitamina. Kada se nivo kobalamina smanji, preporučuje se istraživanje u pravcu antitijela koja napadaju Castle faktor. Kada je rezultat negativan, mora se izvršiti Schilling test.

Povoljan odgovor organizma na tretman takođe ukazuje na nedostatak ovog vitamina. Povećanje broja mladih crvenih krvnih zrnaca u krvi nakon 5-7 dana ukazuje na njihov oporavak. Perniciozna anemija je efikasno reverzibilna dodatkom vitamina B12. Obično se prepisuje 1000 mcg dnevno tokom 2 nedelje. Poslije simptomi anemije promjene, mijenja se režim primjene lijeka i lijek se propisuje do kraja života.

Do otkrića vitamina B12, bolest je bila smrtonosna i zato se nazivala malignom, danas ovaj naziv ima samo istorijsku vrijednost.

ANEMIJA-B12-DEFICIJA (ANEMIJA ADISON - BIRMER)- formiranje megaloblasta u koštanoj srži, uništavanje eritrocita unutar koštane srži. promjene u nervnom sistemu u obliku funikularne mijeloze.

Etiologija i patogeneza

Jedan od najvažnijih momenata biološkog djelovanja vitamina B12 je aktivacija folne kiseline, vitamin B12 potiče stvaranje folatnih derivata folne kiseline, koji su direktno neophodni za hematopoezu koštane srži. S nedostatkom vitamina B12 i folata, sinteza DNK je poremećena, što zauzvrat dovodi do kršenja diobe stanica, povećanja njihove veličine i kvalitativne inferiornosti. Najveće su pogođene ćelije eritroblastične klice: umjesto eritroblasta, u koštanoj srži se nalaze velike ćelije embrionalne hematopoeze, megaloblasti, nisu u stanju da „sazreju“ do punopravnog eritrocita, odnosno ne mogu nose hemoglobin i kiseonik. Prosječan životni vijek megalocita je otprilike 3 puta kraći od "normalnih" eritrocita. Uz nedostatak drugog koenzima vitamina B12 - unutrašnjeg faktora - postoji još jedan mehanizam za razvoj anemije - dolazi do kršenja metabolizma masti uz nakupljanje metilmalonske kiseline, koja je toksična za nervni sistem. Kao rezultat toga, dolazi do mijeloze uspinjača - kršenja hematopoeze u koštanoj srži i razvoja anemije. Anemija deficijencije B12 nastaje i kao posljedica poremećene apsorpcije vitamina u gastrointestinalnom traktu zbog atrofičnog gastritisa ili kao posljedica urođene insuficijencije žljezdanog aparata želuca, dok u želučanom soku nema gastromukoproteina, tj. direktno uključeni u razgradnju i apsorpciju B12 i njegovih koenzima.

Klinika

Bolest počinje neprimjetno, slabost postepeno napreduje, palpitacije, vrtoglavica i otežano disanje, posebno pri fizičkom naporu, naglih pokreta, smanjuje se radna sposobnost, pogoršava se apetit, moguća je mučnina. Često je prva pritužba s kojom se pacijenti obraćaju liječniku peckanje jezika, njen uzrok je atrofični glositis, karakterističan za ovu bolest. Kao rezultat distrofičnih promjena na nervnom sistemu dolazi do kožne anestezije i parestezije, u težim slučajevima često se konstatuje poremećaj hoda (spastična parapareza), mogu se uočiti poremećaji funkcije mokraćnog mjehura i rektuma, poremećen san, emocionalna nestabilnost i depresija pojaviti. Prilikom pregleda bolesnika obraća se pažnja na bljedilo kože i sluzokože (obično žućkaste nijanse zbog pojačanog raspadanja megalocita i stvaranja bilirubina iz oslobođenog hemoglobina), natečenost lica; vrlo je karakterističan jarko crven, sjajan, gladak jezik (zbog jake atrofije papila) - "uglačan" jezik. Atrofični gastritis je vrlo karakterističan. Često se pri tapkanju po ravnim i nekim cjevastim kostima primjećuje bol - znak hiperplazije koštane srži. Niska temperatura je čest simptom anemije sa nedostatkom B12.

Dijagnostika

U perifernoj krvi se utvrđuje naglo smanjenje broja eritrocita (do 0,8 X 1012), indeks boje ostaje visok - 1,2-1,5. Crvena krvna zrnca nisu iste veličine (anizocitoza), preovlađuju veliki eritrociti - makrociti, mnogi eritrociti imaju oblik u obliku ovalnog, reketa, polumjeseca i dr. (poikilocitoza).

U punktatu koštane srži, broj ćelija crvene klice je naglo povećan, 3-4 puta više od ćelija klice leukocita (normalan - suprotan omjer). U krvnoj plazmi dolazi do povećanja sadržaja slobodnog bilirubina i željeza (do 30-45 mmol / l).

Tretman

Vitamin B12 je propisan. Liječenje počinje unošenjem 100-300 mikrograma vitamina subkutano ili intramuskularno 1 put dnevno. 2.-3. dana terapije eritropoeza se potpuno normalizuje, a 5.-6. dana u krvotok u potrebnoj količini počinju ulaziti novoformirani punopravni eritrociti, a bolesnici se postupno osjećaju normalno. Nakon obnove krvne slike prelaze na terapiju održavanja - uvođenje vitamina B12 u dozi od 50-100 μg, koja se provodi tijekom cijelog života pacijenta. U slučaju poremećaja nervnog sistema, u prvoj fazi se koriste neurotropni lijekovi.

Prognoza

Povoljno uz adekvatnu terapiju. Bez liječenja, bolest napreduje i može dovesti do smrti pacijenta.

Addison-Birmerova bolest je uobičajena kronična ljudska bolest koju sa strane krvnog sistema karakteriše megaloblastična hematopoeza, progresivna anemija, sa strane probavnog sistema - gastrična ahilija, a sa strane nervnog sistema - fenomen mijeloze u oblik lezija bočnih i stražnjih stubova kičmene moždine.

Hematološkim pregledom nalazimo anemiju hiperhromnog tipa, megaloblastnu hematopoezu koštane srži i pojačanu hemolizu.

Osnova ove bolesti je kršenje apsorpcije vitamina B12 iz gastrointestinalnog trakta.

Istorija studija. Kliničku sliku perniciozne anemije prvi je opisao u Engleskoj Addison 1855. Godine 1868. Birmer u Njemačkoj dao je prilično potpunu kliničku sliku ove bolesti, odvajajući je od drugih oblika anemije. Ehrlich je predstavio glavne hematološke karakteristike bolesti. Britanci je zovu Addisonova bolest, Nijemci - Birmerova ili Birmer-Ehrlichova bolest.

Prije pojave efikasnih metoda liječenja, bolest je napredovala maligno, progresivno; opće stanje pacijenta se nekontrolirano pogoršavalo. To je odgovaralo nazivu bolesti - anemia perniciosa progressiva, odnosno progresivna maligna anemija.

Ovaj naziv trenutno u suštini nije opravdan: bolest ne napreduje odgovarajućim liječenjem, prestala je biti maligna. Ali čak i sada, Addison-Birmerova bolest se u svim zemljama često naziva anemija perniciosa.

Kao što je gore navedeno, Ehrlich je dao glavnu hematološku karakteristiku ove bolesti - megaloblastnu hematopoezu koštane srži. Lichtenstein je opisao neuroanemijski sindrom u ovoj vrsti anemije. Fenwick je skrenuo pažnju na atrofiju želučane sluznice, a Faber je naglasio postojanost želučane ahilije.

Od velikog značaja u proučavanju patogeneze i klinike perniciozne anemije bilo je uvođenje u praksu liječenja jetrom. Američki fiziolog Whipple, ponavljajući obilno puštanje krvi kod pasa, dobio je upornu anemiju kod njih. Isprobavajući različite tretmane za ovu eksperimentalnu anemiju, pokazao je da se najbolji rezultati postižu dajući ovim psima dovoljno svježe jetre.

Godine 1926-1927. Na osnovu ovih studija Whipplea, Minota i Murphyja, korištenjem ishrane jetre kod ljudi s anemijom različitih tipova, dobili su odlične rezultate kod pernicioznih anemija.

Godine 1928-1929. Castle je dokazao da su za normalnu hematopoezu neophodni vanjski faktor sadržan u mesu i unutrašnji faktor sadržan u normalnom želučanom soku.

Godine 1948. vitamin B12 je izolovan iz jetre, a kasnije i iz Streptomyces griseus. West ga je koristio za Addison-Birmerovu bolest. Vitamin B12 je antiperniciozni faktor jetre i vanjski faktor hrane.

Od 1926. godine, od rada Minota i Murphyja, završila je era deskriptivnog proučavanja perniciozne anemije. Stvoreni su uslovi za duboko proučavanje patogeneze ove bolesti, otvoreni su novi načini proučavanja hematologije.

Etiologija. Addison-Birmerova bolest je bolest koja ima specifične karakteristike - kliničke, hematološke i histopatološke. Njegova patogeneza je dovoljno razjašnjena. Etiologija je trenutno nepoznata. Naziva se "kriptogenim", "idiopatskim", "konstitucijskim". Ovi izrazi izražavaju naše neznanje o pravom uzroku bolesti. Međutim, oni odvajaju Addison-Birmerovu bolest od grupe drugih megaloblastičnih anemija, čiji je uzrok poznat.

To uključuje perniciozne simptomatske megaloblastične anemije: 1) sa helmintičkom invazijom, 2) sa sprueom, 3) tokom trudnoće, 4) sa nekim organskim lezijama želuca (karcinom želuca, totalne resekcije).

Početak i razvoj Addison-Birmerove bolesti povezan je s godinama. Ovo je bolest zrelih i starijih ljudi. U dobi ispod 20 godina, izuzetno je rijedak. Počevši od 21-30 godina, učestalost perniciozne anemije postepeno raste, dostižući najveću visinu u dobi od 41-50 i 51-60 godina. Ove dvije starosne grupe čine više od polovine pacijenata. Kod žena se početak bolesti često može povezati s početkom menopauze.

Poznata vrijednost ima nasljednu predispoziciju. Kod članova iste porodice postoji Addison-Birmerova bolest. To je nemoguće objasniti samo istim životnim uslovima: oni su u krvnom srodstvu. Bremer daje porodično stablo: od 16 članova porodice, krvnih srodnika, 7 boluje od anemije, od kojih 5 ima dokazanu anemiju perniciozu. Zanimljivo, među posljednja dva su i blizanci.

U istoj porodici postoje slučajevi Addison-Birmerove bolesti i esencijalne hipohromne anemije zbog nedostatka željeza. Može se misliti na konstitucijsku, nasljednu inferiornost koštane srži. Ali može se pretpostaviti da je stanje gastrointestinalnog trakta primarno, uobičajeno: ahilia kod Birmerove bolesti i gastroenterogena anemija zbog nedostatka željeza.

Prethodna pretpostavka da se Addison-Birmerova bolest može razviti kao rezultat dugotrajne pothranjenosti, kako kvantitativne tako i kvalitativne (nedostatak proteina, vitamina, posebno B kompleksa, vitamina C), nije se ostvarila. Posmatranja u inostranstvu (Kina, Java, Indija), kao i iskustva u blokadi, pokazuju da takva pothranjenost može uzrokovati anemiju, ali Addison-Birmerova anemija u ovim uvjetima nije ništa češća nego inače, a još rjeđa. Prema izvještajima seciranja, slučajevi smrti od Birmerove bolesti bili su 1932-1935. 0,3-0,5% obdukcija, tokom blokade (1942-1944) - 0,1-0,16%, a 1945. - 0,07%. Međutim, megaloblastična anemija je opisana u Sjedinjenim Državama kod djece hranjene mlijekom u prahu.

Mnogi autori negiraju značaj uslova rada i života u nastanku Addison-Birmerove bolesti. Pažljiva analiza pojedinačnih slučajeva, međutim, ukazuje na suprotno. Tako američki autori ukazuju na visoku učestalost Addison-Birmerove bolesti kod osoba koje rade s olovom i rasvjetnim plinom. Neki autori pripisuju nastanak bolesti kroničnom trovanju ugljičnim monoksidom.

Zanimljiva indikacija je da je Addison-Birmerova bolest češća bolest u sjevernim geografskim širinama. Što južnije idete, to je rjeđe. Incidencija Addison-Birmerove bolesti na 100.000 stanovnika u sjevernim državama Sjedinjenih Država je 6,9, u južnim državama - 2,4, u Norveškoj - 9,18, u Italiji - 2,3, na Cejlonu - 3,3, u Čileu - izolirani slučajevi. Ove izjave nemaju opšte značenje.

Patogeneza. Proučavanje patogeneze posljednjih godina bilo je vrlo plodno i dovelo je do značajnih promjena u našim pogledima na suštinu bolesti.

Prvi radovi u ovom pravcu pripadaju američkim naučnicima Minotu i Murphyju, koji su ustanovili odličan terapeutski efekat od imenovanja sirove jetre. Kasnije se pokazalo da slično dejstvo imaju preparati dobijeni iz svinjskog želuca, kao i posebno pripremljeni koncentrirani ekstrakti iz jetre. Ovim istraživanjima je utvrđeno da jetra sadrži neku supstancu koja ima ljekovito djelovanje kod Addison-Birmerove bolesti.

Godine 1928-1929. pojavio se niz Castleovih radova, koji je stvorio donedavno općeprihvaćenu shemu patogeneze ove bolesti. Castle je pokazao da meso podvrgnuto probavnom dejstvu želudačnog soka zdravih ljudi, kada se daje kroz usta pacijentima sa pernicioznom anemijom, izaziva povećanje broja retikulocita, a potom i hemoglobina i eritrocita. Sličan učinak imalo je i meso izloženo želučanom soku niske kiselosti. Meso bez prethodnog tretmana želučanim sokom, kao ni sam želudačni sok, nije imalo sličan efekat. U slučajevima kada je meso bilo izloženo dejstvu želudačnog soka pacijenata sa Addison-Birmerovom anemijom, sadržaj eritrocita, retikulocita i hemoglobina se nije menjao.

Iz ovih eksperimenata došlo se do zaključka da u želučanom soku pacijenata nema posebne supstance nazvane „unutrašnji“ faktor, koji u kombinaciji sa „spoljnim“ faktorom koji se nalazi u hrani čini posebnu supstancu neophodnu za normalnu hematopoezu i tzv. hemopoetin. Kod zdravih ljudi "unutarnji" faktor u želučanom soku je sadržan u dovoljnim količinama, pa se prilikom obrade hrane želučanim sokom javlja kombinacija "spoljašnjih" i "unutrašnjih" faktora sa stvaranjem hemopoetina. Efekat koji se dobija kada se jetra i njeni preparati daju pacijentima povezan je sa taloženjem hematopoetina u jetri.

Takva ideja o Addison-Birmerovoj bolesti kao o "bolesti nedostatka" pokazala se plodnom i, u principu, nije se promijenila do danas. Međutim, otkriće vitamina B12 napravilo je značajna prilagođavanja postojećim idejama i omogućilo razjašnjenje brojnih pitanja.

Kao što je poznato, 1948. godine Ricks u SAD-u i Lester-Smith u Engleskoj izolovali su iz jetre kristalni vitamin B12 koji sadrži kobalt - cijanokobalamin. Ovaj lijek, već u dozama od 1-3 godine, imao je primjetan učinak pri parenteralnoj primjeni kod pacijenata s Addison-Birmerovom anemijom. Upotreba velikih doza lijeka izazvala je obrnuti razvoj simptoma oštećenja nervnog sistema, što nije uočeno tokom liječenja kampolonom.

Vitamin B12 uziman na usta (barem u normalnim dozama) bez dodatka „unutrašnjeg“ faktora u obliku ekstrakata želučane sluznice nije imao terapeutski učinak. Po svim svojstvima, vitamin B12 je bio identičan anti-anemičnom faktoru koji se nalazi u jetri i koji se ranije zvao hematopoetin.

Ovi podaci poslužili su kao osnova za mišljenje da su promjene u hematopoezi, karakteristične za Addison-Birmerovu bolest, koje se odvijaju po megaloblastičnom tipu, kao i degenerativne lezije kičmene moždine, rezultat avitaminoze B12.

Kvantitativno određivanje vitamina B12 mikrobiološkim metodama omogućilo je da se jasno utvrdi da je kod Addison-Birmerove bolesti njegov sadržaj u krvi naglo smanjen.

Intramuskularna injekcija od nekoliko mikrograma vitamina B12 dovodi do primjetnog povećanja njegovog sadržaja u krvi i brze transformacije megaloblastne hematopoeze u normoblastnu.

Kada se vitamin B12 daje oralno u kombinaciji sa "intrinzičnim" faktorom u obliku preparata želučane sluznice, uočava se jasan terapeutski efekat.

Dakle, "unutarnji" faktor nije neka supstanca koja u kombinaciji sa "vanjskom" stvara hematopoetin, već je njegova uloga da podstiče ekstrakciju i apsorpciju vitamina B12 iz hrane.

Pitanje prirode "intrinzičnog" faktora dugo je ostalo nejasno, sve dok Glase i saradnici nisu elektroforetskom metodom pokazali da ovaj faktor pripada gastromukoproteinima koje luči želudac.

Intimniji mehanizmi djelovanja intrinzičnog faktora i dalje su nejasni. On, po svoj prilici, ulazi u nestabilnu kombinaciju sa vitaminom B12, izdvajajući ga iz hrane i olakšavajući njegovu apsorpciju. Manje je vjerovatno da će gastromukoprotein djelovati na crijevni zid

Kod Addison-Birmerove bolesti ne postoji "intrinzični" faktor u želučanom sadržaju; kao rezultat toga dolazi do oštrog kršenja asimilacije i apsorpcije vitamina B12 i razvija se endogeni nedostatak vitamina B12, čije su kliničke manifestacije promjene u krvi, nervnom sistemu itd.

Pitanje mjesta proizvodnje "unutrašnjeg" faktora u čovjeku sada se može smatrati riješenim, iako je dugo vremena služilo kao povod za raspravu. Dakle, Meilengracht je, na osnovu eksperimenata izvedenih na želucima svinja, vjerovao da se ovaj faktor proizvodi u piloričnom dijelu želuca i početnom dijelu duodenuma.

Međutim, Castle i Fox su pokazali da preparati dobijeni iz fundusa i kardije ljudskog želuca imaju najveći terapeutski učinak kod Addison-Birmerove bolesti.

Davne 1941. O. B. Makarevich i S. Ya. Rappoport ustanovili su da ekstrakti fundusa ljudskog želuca izazivaju najveću retikulocitozu kada se daju pacovima.

Konačno, histološke studije želuca osoba oboljelih od perniciozne anemije pokazale su da se najdramatičnije atrofične promjene uočavaju ne u piloricnom, već u fundusu želuca. Yu. M. Lazovsky i O. B. Makarevich su također utvrdili da se zamjena megaloblastične hematopoeze normoblastnom hematopoezom u ljudskom embriju događa otprilike u isto vrijeme kada se formiraju žlijezde fundusa želuca.

Teorija “startera” koju je predložio Meilengracht, prema kojoj žlijezde fundalnog dijela želuca luče posebnu supstancu, koja zauzvrat stimulira lučenje “unutarnjeg” faktora od strane piloričnih žlijezda, nije se ostvarila.

Posljednja okolnost također objašnjava zašto se perniciozna anemija tako rijetko razvija nakon resekcije želuca.

Kod Addison-Birmerove bolesti, "unutarnji" faktor se ne formira u želucu. Ovo nije povezano sa ahilijom, jer se u odsustvu hlorovodonične kiseline ovaj faktor određuje u želučanom sadržaju. Osim toga, kao što je poznato, u 2% slučajeva s Addison-Birmerovom bolešću može se sačuvati želučana sekrecija.

Općenito je prihvaćeno da su uzrok poremećenog lučenja "unutrašnjeg" faktora - gastromukoproteina - kod ove bolesti upalne i degenerativne promjene na sluznici fundusa želuca. To, međutim, onemogućuje odgovor na osnovno pitanje korijenskog uzroka ovih promjena.

U današnje vrijeme postoji niz eksperimentalnih studija koje pokazuju da poremećaj inervacije želuca i iz njega izrezanih ventrikula dovodi kod pasa do naglog smanjenja, pa čak i nestanka "unutarnjeg" faktora iz želučanog soka.
Dakle, patogeneza Addison-Birmerove bolesti svodi se na činjenicu da se kao rezultat kršenja neurotrofnih utjecaja i degenerativnih promjena u žlijezdama sluznice fundusa želuca poremeti lučenje gastromukoproteina. S tim u vezi, poremećena je ekstrakcija iz hrane i apsorpcija vitamina B12, a nastaje endogeni B12 beriberi.

Stranica 1 - 1 od 4
Početna | Prethodno | 1