Mogućnosti ultrazvučnog pregleda duboke venske tromboze donjih ekstremiteta. Značajke ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze u multidisciplinarnoj bolnici Materijal i metode

E.A. MARUSHCHAK, dr., A.R. ZUBAREV, doktor medicinskih nauka, profesor, A.K. DEMIDOVA

Ruski istraživački medicinski univerzitet. N.I. Pirogova, Moskva

Metodologija ultrazvučnog pregleda venske tromboze

U članku je prikazano četvorogodišnje iskustvo u izvođenju ultrazvučnih pregleda venskog krvotoka (12.394 ambulantna i stacionarna bolesnika sa akutnom venskom patologijom Centralne kliničke bolnice Ruske akademije nauka). Na osnovu obimnog kliničkog materijala prikazana je metodologija izvođenja primarnih i dinamičkih ultrazvučnih pregleda kod pacijenata sa konzervativnim lečenjem venske tromboze i različitim metodama hirurške prevencije plućne embolije. Posebna pažnja posvećena je tumačenju rezultata ultrazvučnih studija u smislu vjerovatnoće plućne embolije. Analiziraju se rezultati primjene predložene metodologije ultrazvučnog pregleda u praksi multidisciplinarne urgentne bolnice i centra za liječenje i dijagnostiku.

Ključne riječi: ultrazvučno angioscanning, vena, akutna venska tromboza, duboka venska tromboza, plućna embolija, hirurška prevencija PE

O Uvodu

Epidemiologiju akutne venske tromboze (AVT) karakteriziraju razočaravajući podaci: učestalost ove patologije u svijetu doseže 160 ljudi na 100 tisuća ljudi godišnje, au Ruskoj Federaciji - najmanje 250 tisuća ljudi. Prema M.T. Severinsen (2010) i L.M. Lapie1 (2012), incidencija flebotromboze (FT) u Evropi je 1:1000 godišnje i dostiže 5:1000 kod pacijenata sa traumom skeleta. Provedena u Sjedinjenim Državama 2012. godine, opsežna analiza incidencije duboke venske tromboze (DVT) pokazala je da se 300-600 hiljada Amerikanaca dijagnostikuje ova patologija godišnje, a 60-100 hiljada njih umre od plućne embolije (PE ) . Ovi pokazatelji su posljedica činjenice da se OBE javljaju kod pacijenata sa širokim spektrom patologija i često su sekundarni, komplicirajući bilo koje bolesti ili kirurške intervencije.

Na primjer, učestalost venskih tromboembolijskih komplikacija (VTEC) kod stacionarnih (uključujući i kirurških) pacijenata doseže 10-40%. V.E. Barinov i dr. navode podatke o učestalosti PE kod putnika avionom, koja iznosi 0,5-4,8 slučajeva na milion putnika, pri čemu je smrtonosna PE uzrok 18% smrti u avionima i na aerodromima. PE je uzrok smrti kod 5-10% bolničkih pacijenata i ova brojka se stalno povećava. Masivna i, kao rezultat toga, smrtonosna PE kod nekih pacijenata je jedina, prva i posljednja manifestacija OBE. U studiji L.A. Laberko i dr., posvećeni proučavanju PE kod hirurških pacijenata, daju podatke o mortalitetu od VTEC-a u Evropi: njihov broj premašuje ukupan mortalitet od raka dojke, sindroma stečene imunodeficijencije i saobraćajnih nesreća i više je od 25 puta veći od mortaliteta od infekcija uzrokovanih Staphylococcus aureusom.

Zanimljiva je činjenica da se 27 do 68% svih smrtnih slučajeva od PE potencijalno može spriječiti. Visoka vrijednost ultrazvučne metode u dijagnostici OVT je zbog neinvazivnosti i približavanja 100% osjetljivosti i specifičnosti. Fizikalne metode pregleda pacijenata sa sumnjom na OBE omogućavaju postavljanje tačne dijagnoze samo u tipičnim slučajevima bolesti, dok učestalost dijagnostičkih grešaka dostiže 50%. Dakle, ultrazvučni doktor ima 50/50 šanse da potvrdi ili isključi OBE.

Instrumentalna dijagnostika OBE jedan je od hitnih zadataka u pogledu vizualne procjene supstrata bolesti, budući da dobijeni podaci određuju angiohiruršku taktiku, a po potrebi i hiruršku prevenciju plućne embolije, izbor njene metode. Izvođenje dinamike

Ultrazvuk je neophodan kako tokom konzervativnog liječenja OBT-a kako bi se procijenile nastajuće promjene u zahvaćenom venskom koritu, tako iu postoperativnom periodu.

Ultrazvučni liječnici su na čelu vizualne procjene OBT-a. Upravo je ultrazvuk metoda izbora u ovoj kategoriji pacijenata, što diktira potrebu ne samo za otkrivanjem OBE, već i za tačnim opisom i interpretacijom svih mogućih karakteristika ovog patološkog stanja. Svrha ovog rada bila je standardizacija metodologije izvođenja ultrazvučnih pregleda u OBT-u, u cilju minimiziranja mogućih dijagnostičkih grešaka i maksimalnog prilagođavanja potrebama kliničara koji određuju taktiku liječenja.

O materijalima

U periodu od oktobra 2011. do oktobra 2015. godine u Centralnoj kliničkoj bolnici Ruske akademije nauka (Centralna klinička bolnica Ruske akademije nauka) urađeno je 12.068 primarnih ultrazvuka krvotoka sistema donje šuplje vene i 326 sistema gornje šuplje vene. Ruska akademija nauka, Moskva) (ukupno 12.394 ultrazvuka). Važno je naglasiti da Centralna klinička bolnica Ruske akademije nauka namjerno ne prihvata akutnu vensku patologiju kroz kanal hitne pomoći. Od 12.394 istraživanja, 3.181 je urađeno ambulantno za pacijente centra za liječenje i dijagnostiku, 9.213 je urađeno kod pacijenata u bolnici sa sumnjom na akutnu vensku patologiju ili u profilaktičke svrhe kod pacijenata sa rizikom od venskih tromboembolijskih komplikacija, kao i prema indikacijama kao preoperativna priprema. OVT je dijagnosticiran kod 652 stacionara (7%) i 86 ambulantnih (2,7%)

(ukupno 738 osoba ili 6%). Od toga je lokalizacija OVT u krevetu donje šuplje vene otkrivena kod 706 (95%), u krevetu gornje šuplje vene - kod 32 pacijenta (5%). Ultrazvuk krvnih sudova je rađen na sledećim uređajima: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) korišćenjem multifrekventnih konveksnih (2,0-5,5 MHz) i linearnih (5-13 MHz) pretvarača u sledećim režimima: B-režim, kolor dopler mapiranje, snaga Dopler mapiranje, režim pulsnog talasa i režim snimanja dopler protoka krvi (B-tok); Logiq E9 Expert (GE HC, SAD) sa sličnim setom senzora i programa plus visokokvalitetni način ultrazvučne elastografije.

O metodologiji

Prvi zadatak prilikom ultrazvuka je otkrivanje supstrata bolesti – stvarne venske tromboze. OBT karakterizira individualna i često mozaična anatomska lokalizacija u krevetu šuplje vene. Zato je potrebno detaljno i polipoziciono istražiti ne samo površinsko i duboko ležište oba donja (ili gornja) ekstremiteta, već i iliokvalni segment, uključujući i bubrežne vene. Prije izvođenja ultrazvučnog skeniranja potrebno je upoznati se s dostupnim podacima o povijesti bolesti pacijenta, što će u nekim slučajevima pomoći da se precizira pretraga i sugeriraju atipični izvori nastanka OBT. Uvijek treba biti svjestan postojanja mogućnosti bilateralnog i/ili multifokalnog trombotičkog procesa u cijelom venskom koritu. Informativnost i vrijednost ultrazvuka za angiohirurge ne povezuje se toliko sa samom činjenicom OBT verifikacije, koliko s interpretacijom dobijenih rezultata i njihovim de-

talizacija. Dakle, na osnovu ultrazvučnog nalaza, predstavljenog kao “neokluzivna tromboza zajedničke femoralne vene”, angiohirurg, osim što je potvrdio činjenicu OVT, ne dobija nikakve druge informacije i, shodno tome, ne može odrediti dalju taktiku. detaljno. Dakle, u ultrazvučnom protokolu, identifikovani OBT mora obavezno da bude praćen svim njegovim karakteristikama (granica, priroda, izvor, opseg, dužina plutanja, odnos prema anatomskim orijentirima, itd.). U zaključku ultrazvuka treba dati interpretaciju rezultata, s ciljem daljnjeg određivanja taktike od strane kliničara. Termini "iliocaval", "iliofemoral" su takođe klinički, a ne ultrazvučni.

O primarnom ultrazvuku

Glavna tehnika za provjeru OBE tokom ultrazvuka je kompresija područja od interesa (fragmenta vizualizirane žile) senzorom. Treba napomenuti da sila kompresije treba biti dovoljna, posebno pri pregledu dubokog kanala, kako bi se izbjeglo dobivanje lažno pozitivnih informacija o prisutnosti trombotičnih masa tamo gdje ih nema. Čista posuda koja nema patološke intravenske inkluzije, koja sadrži samo tekuću krv, podvrgava se potpunoj kompresiji kada se stisne, njen lumen "nestaje". Ako u lumenu postoje trombotične mase (potonje mogu biti različite strukture i gustine), neće biti moguće potpuno komprimirati lumen, što se može potvrditi kompresijom nepromijenjene kontralateralne vene na sličnom nivou. Trombozirana žila ima veći prečnik u odnosu na slobodnu kontralateralnu i njeno bojenje u kolor modu

Doplerovo mapiranje (CDM) će biti barem neujednačeno ili potpuno odsutno.

Proučavanje iliokavalnog segmenta provodi se konveksnom sondom niske frekvencije, međutim, u nekim slučajevima, kod pacijenata s malom tjelesnom težinom, moguće je koristiti visokofrekventne linearne sonde. U gojaznih pacijenata sa izraženim nadimanjem, kao iu prisustvu adhezivne bolesti nakon hirurških intervencija, vizualizacija iliokavalnog segmenta će biti naglo otežana. Upotreba lijekova koji suzbijaju i smanjuju manifestacije stvaranja plinova, kao i klistire za čišćenje, blago poboljšavaju uvjete snimanja, a osim toga zahtijeva dodatno vrijeme ili može biti potpuno kontraindicirana kod pacijenata sa sumnjom na neokluzivni OBE. Upotreba pomoćnih režima, kao što je protok boja, ne smanjuje rizik od dijagnostičkih grešaka u ovim slučajevima. Na primjer, kod neokluzivne lokalne tromboze vanjske ilijačne vene kod pretilog pacijenta, lumen žile u CDI modu može biti potpuno obojen i nije moguće komprimirati venu. Za proučavanje karličnih vena i nekih fragmenata ilijačnih vena u slučaju njihove loše vizualizacije iz transabdominalnog pristupa moguće je koristiti intrakavitarne senzore (transvaginalni ili transrektalni ultrazvuk). Prilikom pregleda dubokog venskog korita donjih ekstremiteta kod pretilih pacijenata, kao i u prisustvu limfostaze, kada je dubina prodiranja ultrazvučnog snopa iz linearnog visokofrekventnog pretvarača nedovoljna, potrebno je koristiti niskofrekventni konveksan. U ovom slučaju se može definisati

granica tromboze, ali će kvalitet vizualizacije stvarnog vrha tromba u B-modu biti nevažan. Uz lošu vizualizaciju gornje granice i prirode tromboze ili venskog segmenta kao takvog, nije potrebno davati ove karakteristike u zaključku, imajući na umu glavno pravilo ultrazvučnog doktora: ne opisujte ono što niste vidjeli ili vidjeli loše. U ovom slučaju, vrijedi napomenuti da dobijanje ovih podataka ultrazvukom u vrijeme pregleda nije moguće iz tehničkih razloga. Treba shvatiti da ultrazvuk kao tehnika ima svoja ograničenja i nedostatak jasne vizualizacije gornje granice i prirode tromboze je razlog za korištenje drugih metoda istraživanja.

U nekim slučajevima, vizualizaciju gornje granice i prirode tromboze pomaže Val-salvi test (naprezanje pacijenta kako bi se stvorio retrogradni protok krvi u ispitivanoj žili, pri čemu će se promjer vene povećati i , eventualno će biti vidljiva flotacija tromba) i test distalne kompresije (stezanje lumena vene iznad nivoa tromboze, pri čemu će se povećati i promjer žile, što će poboljšati vizualnu procjenu). Na slici 1 prikazan je trenutak pojave retrogradnog krvotoka u OBV-u tokom Valsalvijevog testa, uslijed čega je plutajući tromb, koji je opran protokom krvi sa svih strana, zauzeo središnji položaj u odnosu na osu žile. . Valsalvi test, kao i test sa distalnom kompresijom, moraju se koristiti s oprezom, jer kod embolijske tromboze mogu izazvati PE. U odnosu na OBT, B-režim ima najveću dijagnostičku vrijednost. Uz dobru vizualizaciju, jedan se-

režim ro-skale za detaljan opis svih karakteristika OBE. Ostali načini rada (CFM, energetsko mapiranje (EC), V-A^, elastografija) su pomoćni. Osim toga, dodatni modovi su donekle inherentni artefakti koji mogu dovesti doktora u zabludu. Takvi artefakti uključuju fenomen "punjenja" lumena u CDI modu u slučaju neokluzivne tromboze ili, obrnuto, potpuno odsustvo bojenja lumena poznate prohodne žile. Male su šanse da se dijagnostikuje tromboza koja nije prepoznata u B-modu koristeći samo pomoćne. Također, prilikom sastavljanja ultrazvučnog izvještaja, ne biste se trebali u potpunosti oslanjati na podatke dobivene samo dodatnim načinima.

Gore je spomenuto da za kompetentnu izradu ultrazvučnog zaključka nije dovoljna jedna činjenica otkrivanja trombotičnih masa u lumenu vene. Zaključak treba da sadrži podatke o prirodi tromboze, njenom izvoru, granici u odnosu na ultrazvučne i anatomske orijentire i - u slučaju plutajuće tromboze - individualnu karakteristiku njene potencijalne embologenosti. Detaljnom procjenom navedenih parametara moguće je odrediti indikacije za konzervativno liječenje ili kiruršku prevenciju PE, uključujući izbor njenog tipa.

Okluzivni OBE i neokluzivni OBE parijetalne prirode, koji su potpuno fiksirani na zidove krvnog suda ili na jednoj strani, imaju nizak stepen embologenosti i po pravilu se liječe konzervativno. Plutajući tromb je tromb koji ima jednu tačku fiksacije i okružen je protokom krvi sa svih strana. to

SLIKA 1. Primjena Valsalvijevog testa za poboljšanje vizualizacije plutajuće glave tromba u B-modu (zajednička femoralna vena u projekciji safenofemoralne anastomoze)

1 - retrogradni protok krvi u zajedničkoj femoralnoj veni tokom naprezanja sa efektom "spontanog kontrasta"; 2 - lumen zajedničke femoralne vene; 3 - plutajući tromb; 4 - safeno-femoralna fistula

SLIKA 2. Plutajući trombi različitog stepena embologenosti (gore, PE tromb niske opasnosti; dole, PE tromb visoke opasnosti)

klasična definicija FT. Međutim, kod različitih pacijenata sa plutajućim trombozama, čak i sa istom dužinom flotacije, stepen embologenosti će biti različit, pa se stoga mora odrediti pojedinačno u realnom vremenu. Dakle, kod plutajućeg tromba male dužine tijela i lokalizacije u površnoj femoralnoj veni, embologenost će biti prilično niska. Kod dugog plutajućeg tromba, koji izgleda kao "crv" i nalazi se u lumenu zajedničke femoralne vene i iznad, embolija je opasnija (slika 2). U nastavku ćemo detaljnije razmotriti karakteristike plutajuće glave tromba sa stanovišta određivanja njegove embolije.

Potreba mjerenja dužine flotacije, po pravilu, nije upitna, kao i činjenica da što je veća vrijednost, to je lošija prognoza u pogledu moguće fragmentacije tromba. Debljina vrata tromba i njegov odnos prema dužini lebdeće glave, kao i amplituda i vrsta oscilatornih (zapravo plutajućih) pokreta glave u lumenu vene, karakterišu elastične sile deformacije koje djeluju na trombu, što dovodi do odvajanja. odjek-

Geničnost i struktura tromba također pružaju informacije o vjerovatnoći fragmentacije: što je manja ehogenost i što je struktura tromba manje homogena, to je veća vjerovatnoća njegove fragmentacije. Pored karakteristika vrha plutajućeg tromba, gornja granica tromba (zona u kojoj krvna žila počinje biti potpuno komprimirana i više ne sadrži trombotske mase) i njegov izvor važni su za određivanje stupnja potencijalne embologenosti. Što je viša granica tromboze, to je veća brzina krvotoka tamo. Što više fistula ima venski segment, to je više turbulentnih tokova koji „ispiraju“. Što je bliža lokalizacija glave tromba mjestima prirodnih nabora ekstremiteta (prepone, koljeno), veća je vjerojatnost trajne kompresije lumena koji sadrži tromb. Prilikom karakterizacije izvora tromboze, treba imati na umu da tipični OVT „nastaje“ u malim mišićnim granama koje daju medijalnu grupu suralnih vena i napreduje odozdo prema gore, šireći se do poplitealne (PV), zatim do površinska femoralna (SFS), zajednička femoralna vena (CFV). ) i više. Tipično

tromboflebitis nastaje u proširenim venama velike safene (GSV) i malim safenoznim (MSV).

Definicija i opis tipičnog OBE na ultrazvuku nije težak. Tromb s atipičnim izvorom u nekim slučajevima ostaje potpuno nedijagnosticiran, naime, atipične tromboze su embolički najopasnije. Izvori atipičnog OVT mogu uključivati: duboke femoralne vene (TFV), vene zdjelice, mjesta ubrizgavanja opojnih droga (tzv. vaskularna fistula), mjesto postavljanja venskog katetera i samog katetera, bubrežne vene, invaziju tumora, vene gonada, jetrene vene, kao i prelazak tromboze u duboke vene kroz fistule i komunikatore zahvaćenih vena safene (slika 3). Najčešće su atipične tromboze lebdeće prirode sa slabom fiksacijom u vratu i nalaze se u femoralnom i iliokalnom segmentu. Interventni OBT (post-injekcioni i post-kateterski) se formiraju na mestu oštećenja (alteracije) žile, koja je ujedno i jedina tačka fiksacije tromba. Interventne tromboze su često lokalne

nymi, odnosno segmentalni, tj. određuju se samo u jednom venskom segmentu (obično OBV), dok su duboke vene iznad i ispod tromba prohodne. Druga grupa atipičnih OVT je kombinovana tromboza dubokih i površinskih vena. Među njima se, prema ultrazvučnoj slici, mogu razlikovati 3 opcije: 1. Ascendentni tromboflebitis u basenu GSV i tromboza medijalne grupe (najčešće) suralnih vena (nastaje prolaskom krvnog ugruška iz površinskih vena kroz trombozirane perforantne vene).

2 Uzlazni tromboflebitis u slivu GSV i/ili SSV s prijelazom na sistem dubokih vena na mjestu anastomoze trupa (safeno-femoralna, safeno-poplitealna flebotromboza).

3 Različite kombinacije gore navedenih opcija, do CVR tromboze s više plutajućih glava. Na primjer, uzlazni tromboflebitis u slivu GSV s prijelazom na OBV na mjestu safenofemoralne fistule (SFJ) plus OBV tromboza s progresijom tromboze iz dubokih vena nogu kroz prolazak tromba iz površinskih vena kroz trombozirane perforatori (slika 4). Verovatnoća razvoja kombinovana

Proučavanje tromboze sistema površnih i dubokih vena i bilateralne PT još jednom potvrđuje potrebu da se uradi kompletan ultrazvuk venskog krvotoka sistema donje šuplje vene kako u primarnim tako iu dinamičkim studijama.

Atipična tromboza uključuje i OVT, što otežava tok onkoloških bolesti (tromboza bubrežnih vena sa prelaskom u donju šuplju venu nije neuobičajena). Drugi atipični izvor su duboke femoralne vene, koje su najčešće zahvaćene pri operacijama na zglobu kuka, kao i vene karlice, u kojima dolazi do tromboze kod brojnih oboljenja organa ove regije. Najpodmukla varijanta atipične tromboze je in situ tromboza. Ovo je varijanta lokalne segmentne tromboze bez vidljivog izvora. U pravilu, mjesto nastanka tromba u ovim slučajevima su valvularni sinusi s malom brzinom krvotoka u ovom području. Trombi in situ se često javljaju u ilijačnim venama ili OBV-u i u većini slučajeva se dijagnosticiraju nakon što se PE već dogodila, koristeći tehnike snimanja drugog reda (kompjuterska tomografija).

flebografija, angiografija) ili se uopšte ne dijagnostikuju, pa su tako izvor "PE bez izvora", potpuno se odvaja od zida žila, ne ostavljajući supstrat u lumenu vene.

Opis mozaičnog ili bilateralnog OBE treba da sadrži detaljne informacije za oba donja ekstremiteta i za sve segmente lezije posebno. Procjena potencijalne embolije plutajućeg tromba vrši se kumulativnom analizom njegovih karakteristika. Da bi se olakšao ovaj proces, svakom od kriterijuma za plutajuću glavu tromba dodeljuje se 1 ili 0 uslovnih poena prema šemi opisanoj u nastavku (Tabela 1). Rezultirajući ukupni rezultat daje precizniju predstavu o potencijalnom PE. Rad prema ovoj shemi omogućava vam da izbjegnete nedostatak jednog ili više kriterija u procjeni i na taj način ne samo da standardizirate ultrazvučnu tehniku, već i poboljšate njenu učinkovitost. Prilikom dijagnosticiranja OBE pacijenta s visokim rizikom od PE, potrebno je shvatiti da će mu se vjerovatno pokazati da izvrši jednu ili drugu vrstu hirurške prevencije ove komplikacije. Glavna operacija u OBT za

SLIKA 3. Razni izvori atipične tromboze (projekcija safenofemoralne anastomoze zajedničke femoralne vene)

1 - izvor - femoralni kateter; 2 - izvor - kožno-vaskularna fistula (bolesnici sa narkomanom); 3 - izvor - velika safena vena; 4 - izvor - duboka femoralna vena; 5 - izvor - površinska femoralna vena

TABELA 1. Određivanje potencijalnog stepena embologenosti plutajuće flebotromboze

Ultrazvučni kriterijumi Tumačenje ultrazvučnih kriterijuma Bodovi

Flebohemodinamika u zoni lokalizacije plutajuće glave Aktivno 1

Izlazna zona tromba Atipična tromboza 1

Tipična tromboza 0

Odnos širine vrata i dužine plutanja (u mm, odnos) Manji od 1,0 1

Veće ili jednako 1,0 0

Plutanje tokom tihog disanja Da 1

Efekat opruge tokom Valsalvinog manevra Da 1

Dužina plutanja više od 30 mm 1

Manje od 30 mm 0

Struktura plutajuće glave Heterogena, niske ehogenosti, sa defektima konture ili poderanim vrhom 1

Homogena, povećana ehogenost 0

Dinamika povećanja tromboze Negativno 1

Ništa ili minimalno 0

Bilješka. Evaluacija primljenih podataka. 0-1 bod - nizak stepen potencijalne embologenosti. 2 boda - prosječan stepen potencijalne embologenosti. 3-4 boda - visok stepen potencijalne embologenosti. Više od 4 boda - izuzetno visok stepen potencijalne embologenosti.

nivo donjih ekstremiteta je PMB ligacija. Neophodan uslov za provođenje ove intervencije je konstatacija činjenice o prohodnosti rodnog nasilja, kao i gornje granice tromboze. Stoga, ako se glava plovka pomakne sa PBV na PBV, tada će biti neophodna trombektomija iz PBV. U ovom slučaju bit će vrlo važne informacije o dužini flotacije i anatomskom orijentiru lokacije vrha tromba (na primjer, u odnosu na ingvinalni nabor, SPS, fistulu PMB s distalnim GBV). U slučaju prijelaza tromboze znatno iznad nivoa ingvinalnog nabora, vjerovatno će se izvršiti podvezivanje vanjske ilijačne vene (NarIV), za šta je potrebno dobiti i podatak o anatomskom orijentiru gornje granice

tromboza (na primjer, njen odnos prema anastomozi s unutrašnjom ilijačnom venom (SVC) ili njena udaljenost od ingvinalnog nabora) i prohodnost SVC-a. Sve ove informacije treba da budu sadržane u opisnom dijelu ultrazvučnog protokola.

Kada je OVT sklon emboliji lokaliziran u iliokavalnom segmentu, najčešće se izvodi implantacija cava filtera ili plikacija donje šuplje vene (IVC). Kava filter ili zona plikacije treba da bude ispod otvora bubrega.

SLIKA 5. Gornja granica ascendentnog tromboflebitisa velike safenozne vene

1 - lumen zajedničke femoralne kosti

2 - tromb u lumenu velike vene safene; strelica - udaljenost do safeno-femoralne anastomoze

vene za isključivanje kršenja venskog odljeva kroz bubrežne vene u slučaju zatvaranja lumena IVC distalno od ovog područja. Osim toga, potrebno je procijeniti prohodnost same bubrežne vene, kao i dubokog ležišta kontralateralne strane i vena sistema gornje šuplje vene, jer će te vene, ako su prohodne, omogućiti pristup za intervenciju. Također je potrebno naznačiti udaljenost od vrha tromba do njemu najbliže bubrežne vene, budući da su cava filteri različitih tipova i razlikuju se jedan od drugog barem po svojoj veličini. U iste svrhe potrebno je naznačiti prečnik IVC tokom udisaja i izdisaja. Kada se plutajuća glava tromba nalazi iznad ušća bubrežnih vena, treba tačno naznačiti gde, u odnosu na ušća bubrežnih vena, tromboza menja svoj karakter od okluzivne ili parijetalne u stvarno plutajuću, i izmeriti dužinu flotacije. Ako flotacija počinje ispod otvora bubrežne vene, moguće je izvesti endovaskularnu trombektomiju iz IVC. Kod ascendentnog tromboflebitisa potrebno je naznačiti gornju granicu tromboze u odnosu na anatomske orijentire (na primjer, udaljenost do SPS, slika 5), ​​kao i prisustvo i prečnik gornjih pritoka GSV (u u nekim slučajevima, sa teškom varikoznom transformacijom gornjih pritoka, njihov prečnik je veći od prečnika GSV trupa, što može dovesti do podvezivanja pogrešne žile). Važno je navesti i činjenicu da je lumen sudova dubokog kanala intaktan (OBV, GBV, PBV), isključujući varijantu kombinovane tromboze. U pravilu se indikacije za hiruršku intervenciju postavljaju kada tromboza prijeđe na bedro. Treba imati na umu da je uz uzlazni tromboflebitis prava granica tromboze praktički

tipično uvijek iznad kliničke zone hiperemije! Kod tromboflebitisa GSV-a s prijelazom tromba u lumen OBV-a (kombinovana safeno-femoralna flebotromboza), treba imati na umu potrebu za venotomijom i trombektomijom iz OBV-a, što će zahtijevati podatke o dužini plutajuće glave tromb u lumenu OBV-a i anatomski orijentir lokalizacije njegovog vrha u dubokom kanalu. U nekim slučajevima, u prisustvu istovremene tromboze, bit će potrebno izvršiti simultanu ligaciju PMB-a i ligaciju GSV-a, moguće u kombinaciji s trombektomijom. U tim slučajevima treba detaljno dati podatke o dubokim i površinskim kanalima odvojeno: o tromboflebitisu (tromboza površinskih vena sa ili bez prijelaza u duboki kanal iu odnosu na anatomske orijentire) i o flebotrombozi (duboka venska tromboza, također u odnosu na anatomske orijentire) prema gore opisanim algoritmima.

O ponovljenim ultrazvucima

Ultrazvučna dinamika OBT tokom konzervativnog lečenja tumači se kao pozitivna sa smanjenjem dužine flotacije i/ili nivoa tromboze, kao i sa pojavom znakova rekanalizacije. Također pozitivna točka je povećanje ehogenosti i homogenosti trombotičnih masa, odsustvo plutajućih pokreta. Negativna dinamika je registracija obrnutih procesa. Ultrazvučna dinamika OBT u postoperativnom periodu tumači se pozitivnom ako nema trombotičnih masa iznad nivoa duboke venske ligacije i ako postoje znaci rekanalizacije trombotičnih masa ispod mjesta ligacije; sa očuvanom krvlju

struji kroz vene iznad nivoa ligacije. Ultrazvučna dinamika se tumači kao negativna u prisustvu trombotičnih masa iznad mjesta duboke venske ligacije, sa lezijama GBV-a ili pojavom bilateralne flebotromboze.

Prema dinamičkim ultrazvučnim podacima, uključujući stepen rekanalizacije trombotičnih masa u postoperativnom periodu (kao i tokom konzervativnog liječenja), procjenjuje se efikasnost antikoagulantne terapije i prilagođava doze lijeka. Prilikom izvođenja ultrazvuka nakon operacije treba biti svjestan mogućnosti progresije tromboze. Najveći rizik od ove komplikacije nastaje u situaciji kada je pored ligacije PBV-a urađena i trombektomija iz OBV-a. Sa progresijom tromboze, "svježe" trombotične mase se nalaze iznad mjesta ligacije vene. U ovom slučaju, HBV, samo mjesto ligacije ili mjesto trombektomije može biti izvor. Uzrok progresije tromboze može biti neadekvatna antikoagulantna terapija i/ili tehničke greške hirurške intervencije (na primjer, kod podvezivanja vene iznad anastomoze s HVD - ova situacija se tumači ne kao PBV ligacija, već kao OBV ligacija).

Kod ascendentnog tromboflebitisa GSV-a može se izvršiti ligacija GSV-a na anastomozi sa OBV-om ili ostijalnom resekcijom GSV-a. Mogući nalaz sa tehničkim greškama u operaciji može biti rezidualni GSV panj, često sa gornjim pritokama koje se otvaraju u njega ili prisustvo tromboze panjeva. U prisustvu zaostalog panja, tzv. "Drugo uho Mikija Mausa", tj. poprečnim skeniranjem u projekciji prepona, određuju se 3 praznine

TABELA 2. Smanjenje mortaliteta od PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Tretirano 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Umro 119 132 110 128 143 105 61

Umro od PE b 12 11 0 4 3 3

žila: zajednička femoralna arterija, OBV i GSV otvor batrljka u nju. GSV panj, posebno ako se u njega ulijevaju gornji pritoci, može poslužiti kao izvor progresije tromboze s prijelazom na OBV. Drugi nalaz može biti izjava o stvarnom neuspjehu operacije. To je moguće u slučaju ligacije ili resekcije ne samog GSV stabla, već jednog od njegovih velikih varikozno transformiranih pritoka. Ovu ultrazvučnu sliku treba razlikovati od gornje pritoke koja se odvojeno ulijeva u CWT ili od udvostručenog trupa GSW. Istovremenom izvođenjem ostijalne resekcije GSV-a i podvezivanja GSV-a (sa ili bez trombektomije iz GSV-a) zbog istovremene tromboze tokom postoperativnog ultrazvuka, locira se protok krvi duž GSV-a, koji potiče samo iz GSV-a. Prisustvo dodatnih tokova u ovom slučaju može ukazivati ​​na tehničke greške operacije.

Cava filter se nalazi u obliku jasnih hiperehoičnih signala, različitog oblika, ovisno o vrsti filtera: poput kišobrana ili spirale. Prisustvo čistog krvotoka u projekciji cava filtera, koji zauzima cijeli lumen vene tokom CDI, ukazuje na njegovu potpunu prohodnost. U B-modu, potpunu prohodnost filtera karakterizira odsustvo trombotičnih masa u njemu, koje izgledaju kao eho-pozitivni fragmenti.

Postoje 3 vrste trombotičkog oštećenja cava filtera. 1. Filterska embolija zbog odvajanja plutajuće glavice tromba (u zavisnosti od veličine glavice koja ga začepljuje, može biti potpuna ili nepotpuna, sa potpunom okluzijom lumena ili sa prisustvom parijetalnog krvotoka).

2. Klijanje filtera zbog progresije iliofemoralne tromboze. Također je potrebno procijeniti sigurnost ili odsustvo protoka krvi u donjoj šupljoj veni.

3. Tromboza filtera kao novi izvor stvaranja tromba (cava filter je strano tijelo i sam po sebi može poslužiti kao intravenski matriks za stvaranje tromba).

Izuzetno rijetka, pojedinačna zapažanja su slučajevi migracije cava filtera iznad utvrđenog položaja i progresije tromboze iznad nivoa bubrežnih vena kroz filter (ovo je spriječeno protokom krvi iz bubrežnih vena). U potonjem slučaju potrebno je utvrditi anatomske orijentire gornje granice tromboze već iznad nivoa filtera, utvrditi njenu prirodu, prisustvo ili odsustvo flotacije i izmjeriti njenu dužinu, odnosno opisati sve one karakteristike koje su opisane u početnoj studiji.

Kod pacijenata sa implantiranim kava filterom ili IVC plikacijom treba obratiti pažnju na prisustvo ili odsustvo retroperitonealnog hematoma, kao i slobodne tečnosti u trbušnoj duplji.

Ako je pacijentu ugrađen uklonjivi cava filter, tada će kombinacija dva faktora utvrđena ultrazvukom biti neophodan uslov za njegovo uklanjanje: odsustvo fragmenata trombotičnih masa u filteru i odsustvo tromba opasnih za emboliju u kanal donje šuplje vene. Možda me-

sto varijanti toka plutajućeg FT, kada nema embolije u filteru: glava se ne skida, ali nastavlja ostati na svom nivou nekoliko dana, održavajući prijetnju odvajanja; istovremeno, tokom vremena, pod dejstvom antikoagulantne terapije, dolazi do njegove lize „na mestu“. To je slučaj kada se cava filter ukloni bez ispunjenja svoje namjene.

0 Ultrazvuk u OBT sistema gornje šuplje vene

U većini slučajeva, OBT gornjih ekstremiteta su okluzivne prirode i nisu skloni embolijama. Autori nisu naišli na plutajuću prirodu PT kreveta gornje šuplje vene ni kod jednog pacijenta. Krevet gornje šuplje vene je dobro dostupan za ultrazvuk, poteškoće mogu nastati samo pri vizualizaciji nekih fragmenata subklavijskih vena. Ovdje, kao iu proučavanju iliokavalnog segmenta, moguće je koristiti konveksni niskofrekventni senzor, kao i korištenje pomoćnih načina. Glavna informacija koja se traži od ultrazvučnog doktora je da se potvrdi OBT površinskog ili dubokog kanala, ili njihove kombinovane lezije, kao i da se opiše okluzivna ili parijetalna priroda tromboze, budući da tromboza površinskih i dubokih kanala ima različite konzervativno liječenje. Ultrazvuk postaje posebno važan

u slučaju sumnje na OVT kreveta gornje šuplje vene kod pacijenata sa intravenskim kateterima (kubitalni, subklavijski). Kod okluzivne tromboze venskog segmenta koji nosi kateter indicirano je njegovo uklanjanje, a kod atipične tromboze neokluzivnog katetera, kada trombotične mase, lokalizirane na kateteru, plutaju u lumenu, vjerovatna je venotomija s trombektomijom i uklanjanje katetera. Sama činjenica postavljanja dijagnoze tromboze katetera kao vjerovatnog izvora angiosepse može pružiti dodatne informacije o

nosi težinu stanja pacijenta i dalju taktiku njegovog vođenja.

O zaključku

Ultrazvuk venskog krvotoka je obavezna studija kako u svrhu primarne dijagnoze OBE tako i tokom cijele bolničke faze liječenja bolesnika. Šira primjena preventivnog ultrazvuka, uzimajući u obzir rizike od venskih tromboembolijskih komplikacija u relevantnim kategorijama pacijenata, minimizira pojavu oba

moja TELA, a shodno tome i smrtni ishod od nje. U članku je predstavljena metodologija izvođenja ultrazvuka venskog krvotoka, u kombinaciji sa velikom učestalošću propisivanja same studije, kao i sa aktivnim uvođenjem endovaskularnih metoda hirurške prevencije plućne embolije (koje se koriste u Centralnoj kliničkoj bolnici Republike Srpske). Ruske akademije nauka od 2012. godine), dovela je do značajnog smanjenja mortaliteta od plućne embolije, što je prikazano u Tabeli 2 (2015. - podaci u trenutku predaje članka uredniku od početka oktobra).

IZVORI

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutna tromboza glavnih vena. Smjernice. M.: RSMU, 2005. 23 str.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Razlike u tjelesnoj visini i spolu u incidenci venske tromboembolije: Danska naknadna studija. EUR. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomatska inhospitalna duboka venska tromboza i plućna embolija nakon artroplastike kuka i koljena među pacijentima koji primaju preporučenu profilaksu: sistematski pregled. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Duboka venska tromboza/plućna embolija (DVT/PE). Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. 8. jun 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza putnika avionom: faktori rizika, karakteristike lezije i pristupi prevenciji. Flebologija, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologija venske tromboembolije kod visokorizičnih hirurških pacijenata i uloga suralnog sinusa u započinjanju trombotičkog procesa. Hirurgija, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnostika interventne flebotromboze sistema donje šuplje vene. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Značajke ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze u multidisciplinarnoj bolnici. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovski A.V. Klinička angiologija. M.: Medicina. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Usklađenost sa smjernicama za profilaksu venske tromboembolije: pilot studija proširenih tablica lijekova. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venska tromboza kao nezavisni prediktor smrtnog ishoda. Materijali 5. St. Petersburg Venous Foruma. Sankt Peterburg, 7. decembar 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Savremene metode ultrazvučne dijagnostike venske tromboze sistema donje šuplje vene. Ambulatorna hirurgija, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktori razvoja venskih tromboembolijskih komplikacija kod operisanih pacijenata iz grupe visokog rizika. Flebologija, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Endovaskularna prevencija plućne embolije. Abstract of diss. cand. med. nauke. Sankt Peterburg, Vojnomedicinska akademija. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. Moskva: Strom, 2007. 512 str.

16. Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvučna flebologija. M.: Eniki, 2005. 176 str.

17. Eftychiou V. Klinička dijagnoza i liječenje bolesnika s dubokom venskom tromboembolijom i akutnom plućnom embolijom. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizacija dijagnostičke strategije za sumnju na duboku vensku trombozu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Maruščak, A. A. Ščegoljev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Ždanova i M. Yu. Ultrazvučni pregled kao osnova za određivanje angiohirurške taktike u urgentnoj flebologiji. Ambulantna hirurgija, materijali IV Kongresa ambulantnih hirurga Ruske Federacije (24-25. novembar 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvučna kontrola stanja venske krvi u hirurškoj prevenciji plućne embolije. Medicina, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrazvučna dinamika tokom akutne venske tromboze sistema donje šuplje vene. Medical Imaging, 2011, 6:118-126.

22. Churikov D.A. Principi ultrazvučne dijagnostike duboke venske tromboze. Flebologija, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnoza atipične venske tromboze u sistemu donje šuplje vene kao jedna od metoda za diferencijalnu dijagnozu plućne embolije iz nejasnog izvora. Ruski medicinski časopis, 2013, 3: 33-36.

Trombotična lezija venskog korita donjih ekstremiteta, posebno dubokih vena, akutno je stanje koje nastaje kao rezultat složenog djelovanja niza faktora. Prema statističkim izvještajima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, godišnje se u našoj zemlji registruje 80.000 novih slučajeva ove bolesti. U starijoj i senilnoj dobi učestalost duboke venske tromboze se povećava nekoliko puta. U zapadnoevropskim zemljama ova patologija se javlja kod 3,13% stanovništva. Venska tromboza je glavni uzrok plućne embolije. Masivna plućna embolija razvija se u 32-45% bolesnika s akutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta i zauzima treće mjesto u ukupnoj strukturi iznenadne smrti.

Duboka venska tromboza je stvaranje krvnog ugruška unutar žile. Prilikom stvaranja krvnih ugrušaka dolazi do smetnji za otjecanje krvi. Venska tromboza može nastati kod kršenja cirkulacije krvi (zastoj krvi), oštećenja unutrašnjeg zida žila, povećane sposobnosti krvi da formira krvni ugrušak, kao i kombinacijom ovih uzroka. Formiranje tromba može početi bilo gdje u venskom sistemu, ali najčešće u dubokim venama nogu.

Ultrazvučno kompresijsko dupleksno angioskeniranje je glavna metoda pregleda za sumnju na vensku trombozu. Glavni zadaci su identifikacija tromba, opis njegove gustine (ova karakteristika je važna za dijagnosticiranje termina tromboze), fiksiranje na zidove vene, dužina, prisustvo plutajućih dijelova (sposobnih za odvajanje od vaskularne zid i kretanje uz protok krvi), stepen opstrukcije.

Ultrazvučni pregled omogućava i dinamičko praćenje stanja tromba tokom tretmana. Aktivno traženje duboke venske tromboze korišćenjem dupleksnog skeniranja čini se prikladnim u preoperativnom periodu, kao i kod pacijenata sa rakom. Smatra se da je značaj ultrazvučnih metoda u dijagnozi tromboze prilično visok: osjetljivost se kreće od 64-93%, a specifičnost - 83-95%.

Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta vrši se linearnim pretvaračima od 7 i 3,5 MHz. Studija počinje ingvinalnim područjem u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na vaskularni snop. Obavezni obim studije uključuje pregled safenih i dubokih vena oba donja ekstremiteta. Prilikom dobijanja slike vena procjenjuju se sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom dok se ne zaustavi protok krvi u veni uz održavanje protoka krvi u arteriji), karakteristike toka žile, stanje unutrašnji lumen, sigurnost aparata zalistaka, promjene na zidovima, stanje okolnih tkiva. Obavezno procijenite protok krvi u obližnjoj arteriji. Stanje venske hemodinamike procjenjuje se i posebnim funkcionalnim testovima: respiratornim i kašljavim testom ili testom naprezanja (Valsalva test). Koriste se prvenstveno za procjenu stanja zalistaka dubokih i suhih vena. Osim toga, korištenje funkcionalnih testova olakšava vizualizaciju i procjenu prohodnosti vena u područjima sa slabim protokom krvi. Neki od funkcionalnih testova mogu biti korisni za razjašnjavanje proksimalne granice venske tromboze. Glavni znaci prisustva tromboze uključuju prisustvo ehopozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se eho gustina povećava kako se tromba povećava. Istovremeno, klapni ventila prestaju da se diferenciraju, pulsacija transmisione arterije nestaje, promjer trombozirane vene se povećava za 2-2,5 puta u odnosu na kontralateralnu žilu i ne stisne se kada se kompresira sondom.

Postoje 3 vrste venske tromboze: plutajuća tromboza, okluzivna tromboza, parijetalna (neokluzivna) tromboza.

Okluzivnu trombozu karakterizira potpuna fiksacija trombnih masa za venski stog, čime se sprječava transformacija tromba u embolus. Znakovi parijetalne tromboze uključuju prisustvo tromba sa slobodnim protokom krvi u odsustvu potpunog kolapsa venskih zidova tokom testa kompresije. Kriterijumi za plutajući tromb su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora, oscilatorni pokreti glave tromba, odsustvo kontakta između zidova vene tokom kompresije senzorom, prisustvo slobodnog prostora prilikom izvođenja respiratornih testova. Za konačno pojašnjenje prirode tromba koristi se poseban Valsalva test, koji treba provoditi s oprezom s obzirom na dodatnu flotaciju tromba.

Ultrazvučni pregled je prva dijagnostička metoda za sumnju na duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta. Ovo je olakšano relativno niskom cijenom, dostupnošću i sigurnošću tehnike. U GBUZ-u "Regionalna klinička bolnica Tambov po imenu V.D. Babenko“ ultrazvučno dupleksno angioskeniranje perifernih vena radi se od 2010. godine. Godišnje se uradi oko 2.000 studija. Visokokvalitetna dijagnostika može spasiti živote velikog broja ljudi. Naša ustanova jedina u regionu ima odeljenje vaskularne hirurgije, što nam omogućava da odmah nakon postavljanja dijagnoze odredimo taktiku lečenja. Visokokvalifikovani ljekari uspješno koriste savremene metode liječenja venske tromboze.

Knjiga "Ultrazvučna dijagnoza akutne venske tromboze"

ISBN: 978-5-900094-51-9

Priručnik odražava pitanja varijabilne anatomije sistema gornje i donje šuplje vene, predstavlja osnovne principe i karakteristike ultrazvučnog pregleda kod pacijenata sa sumnjom na akutnu vensku patologiju, ističe pitanja diferencijalne dijagnoze. Posebna pažnja posvećena je ulozi ultrazvučne dijagnostike u određivanju potencijalne embologenosti flebotromboze kao osnovi za konstruisanje individualne angiohirurške taktike. Posebno se razmatraju pitanja ultrazvučne dijagnostike venske tromboze s atipičnim izvorom nastanka kao uzrokom dijagnoze "PE iz nejasnog izvora". Detaljno su opisani principi dinamičkog ultrazvučnog pregleda, uključujući i hiruršku prevenciju plućne embolije. U poglavlju posvećenom pojedinim slučajevima venske tromboze razmatraju se pitanja dijagnostike ove patologije interventne geneze. Uz vodič dolazi CD sa video zapisima istraživanja. Publikacija sadrži kliničke primjere, kao i ilustrovane i komentarima dopunjene protokole za ultrazvučni pregled različitih vrsta venske tromboze. Poseban dodatak posvećen je komentarima na video zapise koji nadopunjuju vizualni sadržaj publikacije. Namijenjen je doktorima ultrazvučne dijagnostike, kadetima ciklusa primarne prekvalifikacije u specijalnosti "ultrazvučna dijagnostika", studentima viših razreda medicinskih fakulteta, flebolozima i doktorima drugih kliničkih disciplina, u čijoj praksi se javlja akutna venska patologija.

Ultrazvučna metodologija u dijagnostici akutne venske tromboze

Istraživačka metodologija

Ultrazvučne tehnike za utvrđivanje prisustva akutne venske tromboze

Ultrazvučne karakteristike akutne venske tromboze

Kombinovana tromboza dubokih i površinskih vena

Ultrazvučni kriterijumi i algoritam za određivanje potencijalne embologenosti plutajuće flebotromboze

Ultrazvučni kriteriji za procjenu embologenosti plutajuće flebotromboze

Lokacija i hemodinamika u području plutajuće glave tromba

Izvor tromboze

Širina vrata i dužina plutanja, njihov odnos

Plutajte tokom tihog disanja

Efekat proleća u Valsalvinom manevru

Struktura plutajuće glave tromba

Dinamika povećanja nivoa i/ili dužine flotacije tromba

Algoritam za određivanje stepena potencijalne embologenosti plutajuće flebotromboze

Osobine ultrazvučnog pregleda prije izvođenja kirurške profilakse plućne embolije

Diferencijalna dijagnoza akutne venske tromboze

Posebni slučajevi akutne venske tromboze

Flebotromboza kod pacijenata sa rakom

Flebotromboza kod trudnica

Interventna flebotromboza

Dinamički ultrazvuk u liječenju akutne venske tromboze

Uz konzervativno liječenje

Uz konzervativno liječenje u uvjetima pojave znakova rekanalizacije

Za hiruršku profilaksu PE

Nakon implantacije cava filtera

U ekstremnim varijantama negativna dinamika tijeka akutne venske tromboze

Ultrazvučna dijagnoza atipične venske tromboze kao

jedna od metoda diferencijalne dijagnoze plućne embolije iz nejasnog izvora

Karakteristike ultrazvuka

akutna venska tromboza sistema gornje šuplje vene

Primjeri ultrazvučnih protokola

Spisak skraćenica

Prilog 1

Test pitanja

Akutna venska tromboza je česta i opasna bolest. Prema statističkim podacima, njegova učestalost u opštoj populaciji je oko 160 na 100.000 stanovnika. Tromboza u sistemu donje šuplje vene (IVC) je najčešći i najopasniji tip ovog patološkog procesa i glavni je izvor plućne embolije (84,5%). Sistem gornje šuplje vene daje 0,4-0,7% plućne embolije (PE), desno srce - 10,4%. Udio tromboze vena donjih ekstremiteta čini do 95% slučajeva svih tromboza u IVC sistemu. Dijagnoza akutne venske tromboze in vivo se dijagnosticira kod 19,2% pacijenata. Dugoročno, duboka venska tromboza (DVT) dovodi do formiranja posttromboflebitisne bolesti, koja se manifestuje kroničnom venskom insuficijencijom do razvoja trofičnih ulkusa, što značajno smanjuje radnu sposobnost i kvalitet života pacijenata.

Glavni mehanizmi nastanka intravaskularnog tromba, poznati još od vremena R.Virchowa, su usporavanje krvotoka (staza), hiperkoagulacija, povreda zida žila (oštećenje endotela). Akutna venska tromboza se često razvija u pozadini raznih onkoloških bolesti (maligni tumori gastrointestinalnog trakta, ženskog genitalnog područja itd.) zbog činjenice da intoksikacija karcinomom uzrokuje razvoj hiperkoagulabilnih promjena i inhibiciju fibrinolize, kao i zbog do mehaničke kompresije vena tumorom i njegovog klijanja u vaskularni zid. Gojaznost, trudnoća, oralni hormonski kontraceptivi, nasljedne trombofilije (nedostatak antitrombina III, proteina C i S, Leiden mutacija, itd.), sistemske bolesti vezivnog tkiva, hronične gnojne infekcije, alergijske reakcije također se smatraju predisponirajućim faktorima za DVT. Najveći rizik od razvoja DVT su pacijenti starije i senilne dobi i osobe koje boluju od kronične venske insuficijencije donjih ekstremiteta, kao i pacijenti sa infarktom miokarda, dekompenziranom srčanom insuficijencijom, moždanim udarom, ranama od proleža i gangrenom donjih ekstremiteta. Posebnu zabrinutost izazivaju traumatološki bolesnici, jer se prijelomi femura uglavnom nalaze kod starijih i senilnih osoba koje su najopterećenije somatskim oboljenjima. Tromboza kod traumatoloških bolesnika može nastati kod bilo koje ozljede donjih ekstremiteta, jer se u tom slučaju javljaju svi etiološki faktori tromboze (oštećenje žila, venska kongestija i promjena koagulabilnosti krvi).

Pouzdana dijagnoza flebotromboze jedan je od urgentnih kliničkih problema. Metode fizikalnog pregleda omogućavaju postavljanje ispravne dijagnoze samo u tipičnim slučajevima bolesti, dok učestalost dijagnostičkih grešaka dostiže 50%. Na primjer, tromboza vena mišića gastrocnemiusa s preostalom prohodnošću preostalih vena često je asimptomatska. Zbog rizika od propuštanja akutnog DVT-a potkoljenice, kliničari često postavljaju ovu dijagnozu u svakom slučaju bolova u listovima. Posebnu pažnju treba obratiti na "traumatske" pacijente, kod kojih prisustvo bola, otoka i promjena boje ekstremiteta može biti posljedica same povrede, a ne DVT. Ponekad je prva i jedina manifestacija takve tromboze masivna plućna embolija.

Zadaci instrumentalnog pregleda uključuju ne samo potvrdu ili opovrgavanje prisustva tromba, već i određivanje njegovog opsega i stupnja embologenosti. Odvajanje embolijskih tromba u posebnu grupu i proučavanje njihove morfološke strukture od velike su praktične važnosti, jer je bez toga nemoguće razviti učinkovitu prevenciju plućne embolije i izbor optimalne taktike liječenja. Tromboembolijske komplikacije češće se opažaju u prisustvu plutajućeg tromba heterogene strukture, neujednačene hipo- ili izoehogene konture, za razliku od tromba s hiperehoičnom konturom i homogene strukture. Važan kriterijum za embologenost tromba je stepen njegove pokretljivosti u lumenu krvnog suda. Emboličke komplikacije češće se uočavaju kod teške i umjerene pokretljivosti tromba.

Venska tromboza je prilično dinamičan proces. S vremenom, procesi retrakcije, humoralne i stanične lize doprinose smanjenju veličine tromba. Istovremeno, u toku su procesi njegove organizacije i rekanalizacije. U većini slučajeva postupno se obnavlja prohodnost žila, uništava se valvularni aparat vena, a ostaci krvnih ugrušaka u obliku parijetalnih naslaga deformiraju vaskularni zid. Poteškoće u dijagnozi mogu se pojaviti kada se ponavlja akutna tromboza na pozadini djelomično rekanaliziranih vena kod pacijenata s posttromboflebitskom bolešću. U ovom slučaju, prilično pouzdan kriterij je razlika u promjeru vena: kod pacijenata sa znacima rekanalizacije tromba, vena se smanjuje u promjeru zbog spuštanja akutnog procesa; s razvojem retromboze, ponovno se javlja značajno povećanje promjera vene s nejasnim ("zamućenim") konturama zidova i okolnih tkiva. Isti kriteriji se koriste u diferencijalnoj dijagnozi akutne parijetalne tromboze s posttrombotičkim promjenama u venama.

Od svih neinvazivnih metoda koje se koriste za dijagnosticiranje tromboze, u posljednje vrijeme sve se više koristi ultrazvučno skeniranje venskog sistema. Metoda triplex angioscanninga koju je Barber predložio 1974. godine uključuje proučavanje krvnih žila u B-modu, analizu doplerovog pomaka frekvencije u obliku klasične spektralne analize i protoka (u brzim i energetskim modovima). Upotreba spektra omogućila je precizno mjerenje protoka krvi unutar lumena vena. Upotreba metode () omogućila je brzo razlikovanje okluzivne i neokluzivne tromboze, identifikaciju početnih faza rekanalizacije tromba i određivanje lokacije i veličine venskih kolaterala. U studijama dinamike, ultrazvučna metoda omogućava prilično preciznu kontrolu efikasnosti trombolitičke terapije. Osim toga, uz pomoć ultrazvuka moguće je utvrditi uzroke pojave kliničkih simptoma sličnih onima u patologiji vena, na primjer, identificirati Bakerovu cistu, intermuskularni hematom ili tumor. Uvođenje u praksu ultrazvučnih uređaja ekspertske klase sa senzorima frekvencije od 2,5 do 14 MHz omogućilo je postizanje gotovo 99% dijagnostičke točnosti.

Materijal i metode

Pregledom su obuhvaćeni bolesnici sa kliničkim znacima venske tromboze i plućne embolije. Bolesnici su se žalili na otok i bol u donjem (gornjem) ekstremitetu, bol u gastrocnemius mišiću (obično pucajući), „vuče“ bol u poplitealnoj regiji, bol i induraciju duž vena safene. Pregledom je utvrđena umjerena cijanoza potkoljenice i stopala, gust edem, bol pri palpaciji mišića potkolenice, većina pacijenata je imala pozitivne simptome Homansa i Mosesa.

Svim ispitanicima izvršeno je tripleksno skeniranje venskog sistema savremenim ultrazvučnim aparatima sa linearnim pretvaračem frekvencije od 7 MHz. Istovremeno je procijenjeno stanje vena natkoljenice, poplitealne vene, vene potkolenice, kao i velike i male vene safene. Za vizualizaciju ilijačnih vena i IVC korišten je konveksni pretvarač od 3,5 MHz. Prilikom skeniranja IVC, ilijačne, velike vene safene, femoralne vene i vene noge u distalnim donjim ekstremitetima, pacijent je bio u ležećem položaju. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine noge i male vene safene obavljeno je s bolesnikom ležeći na trbuhu s valjkom postavljenim ispod područja skočnih zglobova. Poteškoće u dijagnozi nastale su prilikom vizualizacije distalne površinske femoralne vene kod pretilih pacijenata, vizualizacije vena potkoljenice s izraženim trofičkim i induralnim promjenama tkiva. U ovim slučajevima korištena je i konveksna sonda. Dubina skeniranja, pojačanje eho signala i drugi parametri studije odabrani su pojedinačno za svakog pacijenta i ostali su nepromijenjeni tokom cijelog pregleda, uključujući i naknadna opažanja.

Skeniranje je započeto u poprečnom presjeku kako bi se isključilo prisustvo plutajućeg vrha tromba, o čemu svjedoči potpuni kontakt venskih zidova tokom lagane kompresije sonde. Nakon uvjeravanja da nema slobodnog plutajućeg vrha tromba, izvršen je test kompresije senzorom od segmenta do segmenta, od proksimalnog do distalnog. Predložena tehnika je najpreciznija ne samo za otkrivanje tromboze, već i za određivanje njenog opsega (isključujući ilijačne vene i IVC, gdje je prohodnost vena određena u CFM modu). vene potvrdili prisustvo i karakteristike venske tromboze. Uz to, uzdužni presjek je korišten za lociranje anatomskog ušća vena. Prilikom pregleda procenjeno je stanje zidova, lumen vena, lokalizacija tromba, njegova dužina i stepen fiksacije za vaskularni zid.

Ultrazvučna karakterizacija venskih tromba urađena je u odnosu na lumen žile: razlikuju se parietalni, okluzivni i plutajući trombi. Vizualizacija tromba uz prisustvo slobodnog protoka krvi u lumenu vene, odsustvo potpunog kolapsa zidova tokom kompresije vene sondom, prisustvo defekta punjenja tokom kolor dopler snimanja i prisustvo spontani protok krvi tokom spektralne doplerografije (slika 1) smatrani su znakovima parijetalne tromboze.

Rice. jedan. Neokluzivna tromboza poplitealne vene. Longitudinalno skeniranje vene. Omotavajući protok krvi u načinu kodiranja protoka energije.

Ultrazvučni kriterijumi za plutajuće tromba su bili: vizualizacija tromba kao ehogene strukture koja se nalazi u lumenu vene sa slobodnim prostorom, oscilatorni pokreti vrha tromba, nedostatak kontakta zidova vene tokom kompresije sondom, prisustvo slobodnog prostor pri izvođenju respiratornih testova, omotački tip krvotoka kod CDI, prisustvo spontanog krvotoka u spektralnoj doplerografiji. Kada je otkriven plutajući tromb, procijenjen je stepen njegove pokretljivosti: izražen - u prisustvu spontanih pokreta tromba tokom tihog disanja i/ili zadržavanja daha; umjerena - nakon otkrivanja oscilatornih pokreta krvnog ugruška tijekom funkcionalnih testova (test kašlja); beznačajan - s minimalnom pokretljivošću tromba kao odgovor na funkcionalne testove.

Rezultati istraživanja

Od 2003. do 2006. godine pregledano je 236 pacijenata starosti od 20 do 78 godina, od kojih 214 sa akutnom trombozom i 22 sa PE.

U prvoj grupi, u 82 (38,3%) slučaja, nije narušena prohodnost dubokih i površinskih vena, a klinički simptomi su uzrokovani drugim razlozima (tabela 1).

Tabela 1. Stanja koja imaju simptome slične DVT.

Dijagnoza tromboze je potvrđena kod 132 (61,7%) bolesnika, dok je u većini slučajeva (94%) tromboza otkrivena u IVC sistemu. DVT je otkriven u 47% slučajeva, površinske vene - u 39%, oštećenje i dubokog i površinskog venskog sistema uočeno je u 14%, uključujući 5 pacijenata sa zahvaćenošću perforirajućih vena.

Vjerovatni uzroci (faktori rizika) za nastanak venske tromboze prikazani su u tabeli. 2.

tabela 2. Faktori rizika za nastanak tromboze.

faktor rizika	Broj pacijenata
	abs.	%
Trauma (uključujući produženu imobilizaciju gipsa)	41	31,0
Varikozna bolest	26	19,7
Maligne neoplazme	23	17,4
Operacije	16	12,1
Uzimanje hormonskih lijekova	9	6,8
Trombofilija	6	4,5
Hronična ishemija ekstremiteta	6	4,5
Jatrogeni uzroci	5	4,0

U našim zapažanjima otkriven je najčešći oblik tromboze, kao i oštećenje vena na nivou poplitealnog i femoralno-poplitealnog segmenta (tabela 3).

Tabela 3. Lokalizacija DVT-a.

Češće (63%) su bile tromboze koje su u potpunosti začepile lumen krvnog suda, na drugom mjestu po učestalosti (30,2%) bili su parijetalni trombi. Plutajući trombi dijagnosticirani su u 6,8% slučajeva: kod 1 pacijenta - u safenofemoralnoj fistuli sa uzlaznom trombozom trupa velike vene vene, u 1 - ileofemoralna tromboza sa plutajućim vrhom u zajedničkoj ilijačnoj veni, u 5 - u zajednička femoralna vena sa trombozom femoropoplitealnog segmenta i u 2 - u poplitealnoj veni sa DVT noge.

Dužina nefiksiranog (plutajućeg) dijela tromba, prema ultrazvučnim podacima, varirala je od 2 do 8 cm. Češće je utvrđena umjerena pokretljivost trombotičnih masa (5 pacijenata), u 3 slučaja pokretljivost tromba je bila minimalno. Kod 1 pacijenta, tokom tihog disanja, vizualizovani su spontani pokreti tromba u lumenu krvnog suda (visok stepen pokretljivosti). U našim zapažanjima češće su otkriveni lebdeći trombi heterogene ehostrukture (7 osoba), dok je hiperehoična komponenta preovladavala u distalnom dijelu, a hipoehoična komponenta u predjelu glave tromba (Sl. 2).

Rice. 2. Plutajući tromb u zajedničkoj femoralnoj veni. B-režim, longitudinalno skeniranje vene. Tromb heteroehoične strukture sa jasnom hiperehoičnom konturom.

U dinamici su pregledana 82 pacijenta radi procjene toka trombotičkog procesa, od kojih je 63 (76,8%) imalo djelomičnu rekanalizaciju trombotičnih masa. U ovoj grupi 28 (44,4%) pacijenata imalo je centralni tip rekanalizacije (tokom longitudinalnog i poprečnog skeniranja u CFM modu, kanal za rekanalizaciju je vizualizovan u centru žile); Kod 23 (35%) bolesnika dijagnosticirana je parijetalna rekanalizacija trombotičnih masa (češće je određen protok krvi duž zida vene neposredno uz istoimenu arteriju); 13 (20,6%) pacijenata imalo je nepotpunu rekanalizaciju sa fragmentarnim asimetričnim bojenjem u CDI modu. Trombotična okluzija lumena vene uočena je kod 5 (6,1%) pacijenata, u 6 (7,3%) slučajeva konstatovana je restauracija lumena vene. Znaci retromboze su postojali kod 8 (9,8%) pacijenata.

zaključci

Sveobuhvatni ultrazvučni pregled, uključujući angioskeniranje spektralnim, kolor i power Doppler modom i ehografijom mekih tkiva, visoko je informativna i sigurna metoda koja vam omogućuje najpouzdanije i brzo rješavanje pitanja diferencijalne dijagnoze i terapijskih taktika u ambulantnoj flebološkoj praksi. Ovu studiju treba provesti u ambulantnoj fazi radi ranije identifikacije pacijenata kojima nije indicirana (a ponekad i kontraindikovana) trombolitička terapija, te ih uputiti na specijalizirana odjeljenja; kada se potvrđuje prisutnost venske tromboze, potrebno je identificirati osobe s visokim rizikom od razvoja tromboembolijskih komplikacija; pratiti dinamiku tijeka trombotičkog procesa i na taj način prilagoditi taktiku liječenja.

Književnost

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidencija venske tromboembolije verifikovana nekropsijom tokom 30 godina. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Saveliev V.S. Plućna embolija - klasifikacija, prognoza i hirurška taktika. // Torakalna i kardiovaskularna hirurgija 1985. N°5. str. 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemoragijske bolesti i sindromi. Ed. 2., revidirano. i dodatne M.: Medicina 1988; 525 str.
4. Bergqvist D. Postoperativni tromboembolizam. // New York 1983. str. 234.
5. Saveliev V.S. Flebologija. M.: Medicina 2001; 664 str.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Odabrana predavanja iz angiologije. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinirana upotreba skeniranja nogu i impedansne pletizmografije kod sumnje na vensku trombozu. Alternativa venografiji. // N.Engl.J.Med. 1977. br. 296. str. 1497-1500.
8. Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Bolesti glavnih vena. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et al Ultrazvučno dupleksno angioskeniranje u dijagnozi retromboze dubokih vena donjih ekstremiteta. // Kremljska medicina 2006. N°1. str. 60-67.
10. Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvučna flebologija. M.: ZOA "Eniki". 176 str.

Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze

Akutna venska tromboza sistema donje šuplje vene dijeli se na embologenu (plutajuću ili neokluzivnu) i okluzivnu. Neokluzivna tromboza je izvor plućne embolije. Sistem gornje šuplje vene daje samo 0,4% plućne embolije, desni delovi srca - 10,4%, dok je donja šuplja vena glavni izvor ove strašne komplikacije (84,5%).

Doživotna dijagnoza akutne venske tromboze može se postaviti samo kod 19,2% pacijenata koji su umrli od plućne embolije. Podaci drugih autora ukazuju da je učestalost tačne dijagnoze venske tromboze prije razvoja fatalne plućne embolije niska i kreće se od 12,2 do 25%.

Postoperativna venska tromboza je veoma ozbiljan problem. Prema B.C. Savelieva, postoperativna venska tromboza nastaje nakon općih kirurških intervencija u prosjeku kod 29% pacijenata, u 19% slučajeva nakon ginekoloških intervencija i u 38% transcistične adenomektomije. U traumatologiji i ortopediji ovaj postotak je još veći i dostiže 53-59%. Posebna se uloga pridaje ranoj postoperativnoj dijagnostici akutne venske tromboze. Stoga, svi pacijenti koji predstavljaju određeni rizik u smislu postoperativne venske tromboze treba da imaju kompletan pregled sistema donje šuplje vene najmanje dva puta: prije i nakon operacije.

U osnovi je važno identificirati kršenje prohodnosti glavnih vena kod pacijenata s arterijskom insuficijencijom donjih ekstremiteta. Ovo je posebno potrebno za pacijenta koji treba da se podvrgne operaciji za obnavljanje arterijske cirkulacije u ekstremitetu, efikasnost takve hirurške intervencije je smanjena u prisustvu različitih oblika opstrukcije glavnih vena. Stoga bi svi bolesnici s ishemijom ekstremiteta trebali pregledati i arterijske i venske žile.

Uprkos značajnom napretku postignutom posljednjih godina u dijagnostici i liječenju akutne venske tromboze donje šuplje vene i perifernih vena donjih ekstremiteta, interes za ovaj problem ne samo da se ne smanjuje posljednjih godina, već se stalno povećava. I dalje se posebna uloga pridaje pitanjima rane dijagnoze akutne venske tromboze.

Akutna venska tromboza, prema svojoj lokalizaciji, dijeli se na trombozu ili kavalnog segmenta, femoralno-poplitealnog segmenta i trombozu vena noge. Osim toga, trombotično oštećenje može zahvatiti velike i male vene safene.

Proksimalna granica akutne venske tromboze može biti u infrarenalnoj donjoj šupljoj veni, suprarenalnoj, doseći desnu pretkomoru i biti u njenoj šupljini (prikazana je ehokardiografija). Zbog toga se preporučuje pregled donje šuplje vene započeti od regije desne pretklijetke, a zatim se postepeno spustiti do njenog infrarenalnog dijela i mjesta gdje se donja ilijačna vena uliva u donju šuplju venu. Treba napomenuti da se najveća pažnja mora posvetiti ne samo pregledu trupa donje šuplje vene, već i vena koje se ulijevaju u nju. Prije svega, oni uključuju bubrežne vene. Tipično, trombotske lezije bubrežnih vena nastaju zbog volumetrijskog formiranja bubrega. Ne treba zaboraviti da uzrok tromboze donje šuplje vene mogu biti vene jajnika ili vene testisa. Teoretski se smatra da ove vene, zbog svog malog prečnika, ne mogu dovesti do plućne embolije, posebno zbog prevalencije tromba u lijevu bubrežnu venu i donju šuplju venu duž lijeve vene jajnika ili testisa, zbog zakrivljenosti ovo drugo, izgleda kazuistički. Međutim, uvijek se mora nastojati pregledati ove vene, barem njihova usta. U prisustvu trombotičke okluzije, ove vene se blago povećavaju, lumen postaje nehomogen i dobro se nalaze u svojim anatomskim regijama.

Ultrazvučnim tripleksnim skeniranjem, venske tromboze se u odnosu na lumen žile dijele na parijetalne, okluzivne i plutajuće trombi.

Ultrazvučni znaci parijetalne tromboze uključuju vizualizaciju tromba uz prisustvo slobodnog protoka krvi u ovom području izmijenjenog lumena vene, odsustvo potpunog kolapsa zidova kada se vena kompresuje sondom, prisustvo defekt punjenja kod kolor dopler snimanja i prisustvo spontanog protoka krvi u spektralnoj dopler sonografiji.

Tromboza se smatra okluzivnom, čiji su znaci odsustvo kolapsa zida tokom kompresije vene senzorom, kao i vizualizacija inkluzija različite ehogenosti u lumenu vene, odsustvo protoka krvi i bojenje vene u spektralni dopler i modovi protoka boja. Ultrazvučni kriterijumi za plutajuće tromba su: vizualizacija tromba kao ehogene strukture koja se nalazi u lumenu vene sa prisustvom slobodnog prostora, oscilatorni pokreti vrha tromba, odsustvo kontakta zidova vene tokom kompresije od strane senzor, prisustvo slobodnog prostora pri izvođenju respiratornih testova, tip omotača krvotoka sa bojom kodiranja protoka, prisustvo spontanog krvotoka u spektralnom dopleru.

Mogućnosti ultrazvučnih tehnologija u dijagnostici propisivanja trombotičnih masa su od stalnog interesa. Identifikacija znakova plutajućih tromba u svim fazama organizacije tromboze može poboljšati efikasnost dijagnoze. Posebno je vrijedna najranija dijagnoza svježe tromboze, koja vam omogućava poduzimanje mjera za ranu prevenciju plućne embolije.

Nakon poređenja ultrazvučnih podataka plutajućih tromba sa rezultatima morfoloških studija, došli smo do sljedećih zaključaka.

Ultrazvučni znaci crvenog tromba su hipoehogena nejasna kontura, anehogeni tromb u apeksu i hipoehogenost distalnog dijela s odvojenim ehogenim inkluzijama. Znakovi mješovitog tromba su heterogena struktura tromba s hiperehogenom jasnom konturom. U strukturi tromba u distalnim dijelovima prevladavaju heteroehoične inkluzije, u proksimalnim dijelovima - pretežno hipoehoične inkluzije. Znakovi bijelog tromba su plutajući tromb jasnih kontura, mješovita struktura s prevladavanjem hiperehogenih inkluzija, au kolor dopler protoku bilježe se fragmentarni tokovi kroz trombotične mase.