Liječenje primarnom namjerom. Zarastanje ispod kraste
11969 0
Liječenje sekundarnom namjerom ima određene prednosti u odnosu na primarno liječenje nakon rekonstrukcije. Defekti tkiva popravljeni režanima imaju veću napetost kože, što uzrokuje postoperativni bol. Zacjeljivanje sekundarnom namjerom također eliminira mogućnost oštećenja živaca tokom rekonstrukcije i stvaranja sekundarne rane na mjestu donora.
Suprotno popularnom i "informisanom" uvjerenju, otvorene rane obično ne bole. Iako suve rane mogu biti neugodne, sekundarno zacjeljivanje u vlažnom okruženju obično je bezbolno i rijetko zahtijeva više ublažavanja boli od acetaminofena. Značajan bol može ukazivati na infekciju. Čak i ozračene rane dobro zarastaju, iako sporo. Krv nakupljena nakon operacije lako se uklanja iz rane bez stvaranja hematoma i seroma.
Rane kod pacijenata s povećanim rizikom od krvarenja lako se liječe topikalnim hemostaticima kao što je oksidirana celuloza (OxyCel, Becton Dickinson, SAD). Tkivo koje je odumrlo tokom elektrokoagulacije lako se ljušti iz rane, a izostanak šavnog materijala u rani isključuje razvoj reakcije na strano tijelo. Rane koje zacjeljuju sekundarnom namjerom nemaju veću vjerovatnoću da će razviti infekciju nego rane nakon primarne sanacije, ako se održava čistoća.
Selekcija rana ostavljenih da zacijele sekundarnom namjerom
Kada hirurg bira isceljenje sekundarnom namerom? Prvo, konačna odluka o vrsti popravke treba da se zasniva na dogovoru između hirurga i pacijenta. Pacijent treba da vidi ranu kako bi znao koliko tkiva treba ukloniti da bi se tumor uništio. Razgovara se o očekivanoj vrsti ožiljka, trajanju zarastanja rane, kao i o ulozi pacijenta (njegove porodice, medicinskog osoblja) u zbrinjavanju rane. Ako pacijent želi odabrati sekundarno zacjeljivanje, hirurg mora procijeniti i tijelo pacijenta i karakteristike rane. U procesu zacjeljivanja sekundarnom namjerom, pravilno zbrinjavanje rane treba se oslanjati na već objavljene podatke, kao što su Zitellijeve smjernice.
Priprema i njega rane u toku zarastanja sekundarnom intencijom
Mi praktikujemo sljedeću metodu liječenja rana odabranih za zacjeljivanje sekundarnom namjerom. Principi za optimizaciju zacjeljivanja rana navedeni su u Tabeli 1. 1. Početno zatvaranje rane uključuje pacijenta ili njegovatelje, ako ih ima. Ako se ukloni značajna količina periosta (>1 cm), potrebna je dekortikacija kosti kako bi se otkrio diploidni sloj za adekvatno formiranje granulacionog tkiva. Ovo se može učiniti rotirajućim rezačem kostiju, klesama, ugljičnim dioksidom ili erbijum:YAG (itrijum aluminijski granat) laserom.
Dekortikacijom kostiju treba stvoriti izložene koštane segmente manje od 1 cm ili pomaknuti prema periferiji mekog tkiva. Ovako izložena kost, ako se ne održava vlažnom, može odumrijeti i ometati zacjeljivanje rana. Vodikov peroksid ne treba nanositi sukcesivno na izloženu hrskavicu ili kost, jer ima efekat sušenja. Rane izložene kostima treba redovno pregledavati kako bi se uklonilo neživo tkivo dok se ne formira pun sloj granulacionog tkiva. Prisustvo značajne infekcije (hondritis ili osteomijelitis) je rijetko u ovim situacijama.
Tabela 1
Osnovni principi za optimalnu njegu rana
|
Preštampano uz dozvolu Bryanta R. Nauka i stvarnost zacjeljivanja rana. U: Zacjeljivanje rana: nauke. 1997 Program Društva za zacjeljivanje rana i Društva medicinskih sestara za ranu, stomu i kontinenciju, Nashville, TN, 12. jun 1997.
Odstranjuju se rezidualni ugrušci, koagulirani fragmenti tkiva i vrši se temeljita hemostaza kreveta rane. Nanosi se dovoljna količina antibakterijske masti (bacitracin cink) kako bi se spriječilo isušivanje rane. Ako pacijent ima kontaktnu alergiju na bacitracin, može se koristiti drugi antibiotik ili bijeli vazelin.
Zatim se stavlja zavoj pod pritiskom (koji se sastoji od sloja nesušivog tkiva; briseva od gaze, zubnih rolnica ili vate za popunjavanje rane; i papirnog flastera). Adhezivni (Medipore, 3M Health Care) ili neljepljivi elastični materijali (Coban, 3M Health Care) mogu se koristiti za dodatni pritisak po potrebi.
Prostorno teška područja, kao što je vanjsko uho, mogu zahtijevati plastiku osjetljivu na toplinu (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) i šavove kako bi se postigla čvrsta, udobna pokrivenost. Ako pacijent ima kontaktnu alergiju na komponente flastera, tada upotreba Aquaplasta ili Cobana pomaže u izbjegavanju iritacije i alergija. Pacijent se šalje kući opremljen kontakt brojevima i pisanim uputama za zbrinjavanje rane.
Pacijenti se upućuju da skinu zavoj pod pritiskom nakon 24 ili 48 sati.Pranje vodom iz slavine, fiziološkim rastvorom ili vodonik peroksidom vrši se kako bi se uklonile kore i ostaci sa same rane i okolne kože. Podstičemo pacijente da uklone mekani fibrinozni plak iz ležišta rane, ali ne do te mjere da prouzrokuju više od preciznog kapilarnog krvarenja. Rana se suši. Primjenjuju se antibakterijska mast, labav platneni zavoj koji se ne suši (Tefla, Kendall Healthcare Products) i papirni flaster (Micropore, 3M Health Care). Pacijenti su posebno upućeni da održavaju vlažnu sredinu i izbjegavaju suhe kraste, jer suhe kraste značajno odgađaju zacjeljivanje rana i povećavaju postoperativni bol.
Čišćenje rana i promjena zavoja se obavljaju dva puta dnevno prve sedmice, a zatim jednom dnevno do potpunog zarastanja. Da biste lakše odredili vrstu zavoja, Sl. 1 i u tabeli. Tabela 2 opisuje dostupne vrste zavoja i indikacije za njihovu upotrebu.
Rice. 1. Namjena oblačenja i klasifikacija proizvoda
tabela 2
Prilagođavanje zavoja posebnim karakteristikama rane
| Vrsta rane | Opis rane | Izbor obloga | Target |
| Nekrotično Granulacija Zahteva ponovnu epitelizaciju | Šupljina rane sa obilnim žuti eksudat, oblačno, mračno krasta (od žutog- braon do crne) Granulacija minimalno iliumjerena eksudacija Ružičasta, ravna | Kalcijum alginat konopac gaza sa hipertonikom rastvor soli, hipertonični gel, enzimsko čišćenje mast Hidrogel tkanina, alginat Hidrogel ploča, hidrokoloid, | Apsorpcija eksudata i potenciranje čišćenja Stvaranje vlažnog okruženja Održavanje vlage, |
Adaptirano i preštampano uz dozvolu Krasner D. Odluke o oblačenju za dvadeset i prvi vek. InrKrasner D, Kane D (ur.). njega hroničnih rana. 2nd ed. Wayne, PA: Health management Publications, 1977:139-151.
Rane se pregledavaju nakon nedelju dana kako bi se utvrdila adekvatnost nege, obuke i otkrivanja neželjenih događaja. Zatim se rana pregleda mjesečno do potpunog zacjeljivanja. Nakon izlječenja, pacijenti se pregledaju godišnje ili ovisno o promjenama stanja, radi praćenja recidiva ili identifikacije novih sumnjivih formacija.
Rane koje su napredovale do sekundarnog zacjeljivanja često u početku zacjeljuju čvrstim, crvenim ili ljubičastim papulama ili podignutim ožiljkom. Ove pojave se s vremenom povlače, njihovo rješavanje se može ubrzati masažom prstiju losionom ili mastima, koja se provodi dva puta dnevno. Masaža poboljšava cirkulaciju krvi i ubrzava restrukturiranje ožiljnog tkiva.
Oralna antibiotska terapija koristi se samo kod pacijenata koji imaju klinički značajnu predispoziciju za infekciju, istoriju infekcija rana ili kojima je potrebna antibiotska profilaksa radi zaštite protetskih srčanih zalistaka, protetskih zglobova itd. Prema našem iskustvu, infekcija rane se rijetko razvija kada se zacijeli sekundarne namjere, čak i kod imunosupresivnih pacijenata.
Smatramo da okluzivni hidrokoloidni zavoj (DuoDerm, ConvaTec) može dobro pristajati, podržavati drenažu, zahtijevati rjeđe promjene i pružiti odlično okruženje za sekundarno namjerno zacjeljivanje rana. Upotreba hidrokoloidnih zavoja omogućava serumskim enzimima da bezbolno autolitičko uklanjanje fibrinoznog plaka. Neki pacijenti preferiraju ovaj zavoj od gore opisanih, posebno u slučajevima rana na ćelavom tjemenu ili na teško dostupnim područjima trupa.
David W. Now i Whitney D. Tore
Minimalno invazivni pristupi i kožni transplantati za rekonstrukciju kože
Zacjeljivanje rana sekundarnom namjerom (sin.: zarastanje gnojenjem, zarastanje granulacijom) se dešava pod određenim uslovima:
značajan defekt na koži;
Prisustvo neodrživih tkiva;
Prisutnost stranih tijela u rani, hematom;
značajna mikrobna kontaminacija rane;
Nepovoljno stanje organizma pacijenta.
Bilo koji od ovih faktora će dovesti do zacjeljivanja sekundarnom namjerom ako rana nije uspješno zašivena nakon hirurškog debridmana. Glavni je defekt tkiva koji ne dopušta stvaranje primarnog lijepljenja zidova rane.
Zacjeljivanje rana sekundarnom intencijom mnogo jasnije odražava sve karakteristike reparacije, što dovodi do izraženijeg stadija toka procesa rane.
To omogućava klinički preciznije određivanje faze izlječenja, što je važno za taktiku liječenja. Vrlo je teško povući strogu granicu između završetka jedne faze i prelaska u drugu. S tim u vezi, prilikom utvrđivanja faze procesa rane treba se fokusirati na prevlast znakova koji su najkarakterističniji za svaki od njih.
KLINIČKA SLIKA
Uz blago kršenje vitalnosti tkiva, nizak stupanj mikrobne kontaminacije rane, mikroflora nema značajan negativan utjecaj na tok procesa rane. Na mjestu ozljede dolazi do krvarenja, šupljina rane je obično ispunjena krvnim ugrušcima, razvija se traumatski edem i hiperemija. Prisustvo klasičnih znakova upale - edema, hiperemije, bola - karakteriše tok stadijuma vaskularne promjene. U roku od 2-5 dana dolazi do jasnog upalnog razgraničenja lezije, nevibilnih tkiva, počinje faza odbacivanja mrtvih tkiva, konačna faza upale.
Intenzitet i vrijeme toka faze upale ovise o prirodi i obimu lezije. Eksudacija počinje prvog dana nakon ozljede. Prvo, iscjedak iz rane je serozan ili serozno-hemoragičan, zatim serozno-gnojni. Ova ili druga količina serozno-gnojnog eksudata uvijek se javlja tokom zarastanja.
U pozadini jasnog razgraničenja i postupnog odbacivanja neodrživih tkiva, u nekim dijelovima rane pojavljuju se otoci granulacija (obično ne prije 5-6 dana nakon ozljede). Ovaj period je takoreći prelazna faza iz faze upale u fazu regeneracije: čišćenje rane je završeno, granulacije, postepeno rastuće, ispunjavaju cijelu šupljinu rane. Aktivna granulacija označava početak faze II procesa rane – faze regeneracije.
Uz nekomplicirani tok izlječenja, količina iscjedka je mala, ima serozno-gnojni karakter. S razvojem infekcije rane, količina iscjedka se povećava, postaje gnojna, često s mirisom; granulacije postaju letargične, cijanotične ili tamnocrvene. Kod takvog tijeka procesa indikativno je odsustvo epitelizacije s rubova rane.
Ako je zacjeljivanje dugotrajno, tada se češće opaža mala količina iscjetka. Granulacije su trome, vrlo sporo pune šupljinu rane, gube zrnastu strukturu. Ponekad postoji i hipertrofija granulacija, koja poprima tamnocrvenu ili cijanotičnu nijansu. Hipergranulacija obično drastično usporava epitelizaciju ili je čak onemogućava.
Prijelaz faze II u fazu reorganizacije ožiljka obično je obilježen aktivnom epitelizacijom s rubova rane. Imajte na umu da je brzina kretanja epitela konstantna vrijednost. Prema N. N. Anichkov et al. (1951), udaljena je oko 1 mm od ivice rane duž njenog perimetra za 7-10 dana. To znači da se kod velikog defekta rane (više od 50 cm 2) rana ne može zatvoriti samo epitelizacijom ili će zacijeliti mnogo mjeseci.
Činjenica je da, osim epitelizacije, zacjeljivanje pospješuje i razvoj fenomena kontrakcije rane - ujednačene koncentrične kontrakcije rubova i zidova rane. Najjasnije se manifestuje na kraju II - početku III faze zarastanja (do trenutka kada je rana ispunjena zdravim granulacijama); širina epitelnog ruba se ne mijenja.
Početak III faze zarastanja karakteriše punjenje kaviteta granulacijama, koncentrična kontrakcija njenih ivica i zidova i početak epitelizacije. Epitel raste na površini granulacija u obliku plavkasto-bijele ivice vrlo sporo (slika 3).
 |  |
Fig.3. Iscjeljenje sekundarnom namjerom.
Tri izvora dovode do razvoja infekcije u rani:
1) u trenutku povrede u ranu uđe ulična infekcija;
2) hipoksija i ishemija crevnog zida otvaraju kapiju za bakterijemiju i toksemiju.
3) kao rezultat intenzivne terapije, bolnička infekcija ulazi u organizam.
Kao i kod zacjeljivanja primarnom intencijom, vodeći faktori u razvoju lokalne infekcije rane su lokalni faktori – prisustvo u rani uslova za razvoj i razmnožavanje mikroflore.
Lokalna gnojna infekcija često se razvija u prvih 3-5 dana nakon ozljede, prije formiranja granulacija u rani (primarna supuracija). Sekundarna supuracija se javlja kasnije kao rezultat ponovne infekcije, često bolničke, ili pojave sekundarnih žarišta nekroze u rani.
Razvoj lokalne gnojne infekcije uvijek je praćen općom reakcijom tijela, obično izraženom proporcionalno skali i prirodi lokalnog procesa. Infekcija uzrokuje razvoj sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS).
Znakovi SIRS-a su:
Tjelesna temperatura >38 0 C ili<36 0 С;
Broj udisaja >24 u minuti ili pCO 2<32мм рт. ст;
Broj otkucaja srca > 90 u minuti;
Leukocitoza >12x10 9 /l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
SIRS ima 3 faze razvoja.
U fazi 1, granulocitni i monocitni fagociti su uključeni u reakciju. Makrofagi proizvode citokine (IL-1, IL-8, TNF) sa funkcijom inflamatornih medijatora. Žarište upale je ograničeno, rana je očišćena i reparativni proces je u toku.
U fazi 2 produkcija citokina se nastavlja. Granulociti, monociti, limfociti i trombociti su privučeni fokusom. Mobilizirane nespecifične odbrane organizma, imunitet. Postoji generalizacija upale, ali je nivo proupalnih i antiinflamatornih citokina izjednačen. Tijelo se nosi sa ranom.
U fazi 3, velika ozljeda dovodi do generalizacije infekcije. Lavinasto povećanje nivoa proinflamatornih citokina i razvoj citokinske "vatre", sepsa, zatajenje više organa, septički šok. Telo umire.
Izlječenje prema vrsti primarne namjere moguće je pod zaštitnim zavojem u roku od 6 do 8 dana, "samostalno". Preduvjeti su mala površina oštećenja, čvrst kontakt rubova rane, odsutnost žarišta nekroze i hematoma, relativna aseptičnost rane (mikrobna kontaminacija je manja od 10 5 po 1 g tkiva). Površina rane je prekrivena tankim krastama, nakon odbacivanja potonjeg otvara se svježi ožiljak prekriven epitelom. Svaka aseptično nanesena hirurška rana zacijeli na ovaj način. Znakovi upale kod ove vrste liječenja su minimalni i utvrđuju se samo mikroskopski.
Kod vrlo površinskih rana koje ne prodiru u sve slojeve kože (abrazije), dolazi do zarastanja ispod kraste koja se sastoji od fibrina, leukocita i eritrocita. U nedostatku infekcije, ovo izlječenje se javlja u roku od nekoliko dana. U ovom slučaju, epitel se proteže na cijelu površinu rane. Stvaranje kore na ekskorijaciji je vrlo poželjno.
Iscjeljenje sekundarnom namjerom. Granulaciono tkivo i njegov biološki značaj.
Razlog zacjeljivanja rana sekundarnom namjerom je opsežna površina oštećenja tkiva i zjapenost rubova rane, prisutnost neživih tkiva, hematoma i razvoj infekcije rane. Prvo, površina rane je prekrivena slojem krvnih stanica pomiješanih s fibrinom, koji štiti ranu čisto mehanički. Nakon 3-6 dana formiranje fibroblasta i kapilara postaje toliko izraženo da potonji predstavljaju vaskularno stablo koje prodire u sloj fibrina. Kao rezultat, formira se granulaciono tkivo koje stvara biološku zaštitu rane od infekcije i toksina. Epitelizacija počinje tek nakon potpunog čišćenja rane od nekrotičnih masa, ispunjavajući cijeli defekt rane granulacijama. Kako bi se sekundarnom intencijom smanjilo vrijeme zacjeljivanja rane, koristi se šivanje granulirajuće rane ili slobodni presađivanje kože. Granulacije djeluju kao zaštitna osovina, formiraju demarkacijsku liniju na granici sa zdravim tkivima. Istovremeno, granulaciono tkivo luči ranu, koja ima baktericidno dejstvo (enzimska nekroliza) i mehanički čisti površinu rane. Strana tijela (metal, svila, heterogene kosti) su kapsulirana granulacijskim tkivom, a upala inicirana stranim tijelima prestaje. Strana tijela kao što su katgut, hemostatski sunđer se resorbiraju. Strano tijelo inficirano virulentnim mikroorganizmima prvo se okružuje granulacijskim tkivom, a zatim dolazi do supuracije oko stranog tijela uz stvaranje fistule ili apscesa.
Opšte reakcije organizma.
Faktori koji utiču na zarastanje rana.
Najpoznatija opća reakcija organizma na ozljedu je povećanje tjelesne temperature zbog iritacije termoregulacijskih centara tokom resorpcije piogenih produkata razgradnje proteina. Ovo aseptično resorpciono povećanje temperature nije praćeno zimicama i ne prelazi 38,5 0 C. Brzina pulsa se gotovo ne povećava. Kao odgovor na traumu, leukocitoza se obično razvija s pomakom formule ulijevo; mijenja se odnos albumin/globulini u krvnoj plazmi, smanjuje se količina ukupnog proteina. Teška trauma uzrokuje poremećaj bazalnog i metabolizma ugljikohidrata (traumatska hiperglikemija).
Faza katabolizma obično traje 2-4 dana i manifestuje se nekrozom tkiva, proteolizom i eksudacijom. Razgradnja tjelesnih proteina lako se otkriva povećanjem izlučivanja dušika u urinu. Kod teške traume i infekcije izlučivanje dušika dostiže 15-20 g dnevno, što odgovara razgradnji i gubitku 70 g proteina ili 350 g mišićnog tkiva. Treba napomenuti da sadržaj proteina u plazmi ne odražava ove promjene. Razgradnja proteina može se smanjiti davanjem visokokaloričnih preparata za parenteralnu i enteralnu prehranu.
srednji, prelazna faza traje 1-2 dana, nije klinički izražen. Anabolička faza karakterizira povećana sinteza proteina i traje 2 do 5 sedmica. Klinički se manifestuje čišćenjem rane od nekrotičnih tkiva, razvojem granulacionog tkiva i epitelizacijom.
Među faktorima koji utiču na zarastanje rana, treba istaći sledeće:
Dob. Mlađi pacijenti brže zarastaju od starijih.
Telesna masa. Kod pacijenata sa gojaznošću šivanje rana je znatno otežano, masno tkivo je podložnije traumatskim povredama i infekcijama zbog relativno slabe opskrbe krvlju.
Stanje napajanja. Kod pacijenata sa smanjenom ishranom dolazi do manjka energije i plastičnog materijala, što inhibira reparativne procese u rani.
Dehidracija. Teška intoksikacija dovodi do nedostatka tekućine, poremećaja ravnoteže elektrolita, što negativno utječe na funkcije srca i bubrega, te unutarćelijski metabolizam.
Stanje opskrbe krvlju. Rane u područjima sa dobrom prokrvljenošću (lice) brže zarastaju.
imunološki status. Imunodeficijencija bilo koje vrste pogoršava prognozu hirurškog liječenja (kurevi kemoterapije, glukokortikosteroida, zračne terapije itd.).
Hronične bolesti. Endokrini poremećaji i dijabetes melitus uvijek dovode do usporavanja procesa oporavka i razvoja postoperativnih komplikacija.
oksigenaciju tkiva. Svaki proces koji ometa pristup kiseoniku ili drugim nutrijentima ometa zarastanje (hipoksemija, hipotenzija, vaskularna insuficijencija, ishemija tkiva, itd.).
Anti-inflamatorni lijekovi. Upotreba steroida i nespecifičnih protuupalnih lijekova dovodi do usporavanja procesa ozdravljenja.
Sekundarna infekcija i gnojenje - jedan je od najčešćih uzroka propadanja rana. Treba napomenuti da je u 95% slučajeva izvor bakterijske kontaminacije endogena bakterijska flora.
Zacjeljivanje primarnom namjerom (primarno zarastanje) se opaža sa bliskim, susednim ivicama i zidovima rane. Procesi zacjeljivanja su brzi, bez komplikacija, sa formiranjem tankog linearnog ožiljka i epitelizacijom duž linije spajanja rubova rane.
Zarastanje sekundarnom intencijom (sekundarno zarastanje) se opaža kada postoji velika šupljina rane, njene ivice se ne dodiruju ili se u rani razvila gnojna infekcija. Procesi regeneracije teku sporo, uz izraženu gnojnu upalu, a nakon što se rana očisti i razviju granulacije, ona zacijeli stvaranjem ožiljka.
Zarastanje ispod kraste nastaje kod površinskih rana na koži (ogrebotine, ogrebotine, opekotine, ogrebotine), kada je rana prekrivena krastom (korom) od osušene krvi, limfe, intersticijske tečnosti i mrtvih tkiva. Ispod kraste dolazi do procesa popunjavanja defekta granulacijama, a sa rubova rane dolazi do puzanja regenerirajuće epiderme, krasta nestaje, rana se epitelizira.
32. Opći principi liječenja svježih rana. Primarna, sekundarna i ponovljena hirurška obrada rana, obrazloženje, tehnika. Šavovi (primarni, primarni odgođeni, sekundarni). Principi liječenja inficiranih rana. Metode opšteg i lokalnog tretmana: fizikalne, hemijske, biološke.
Prva pomoć u prehospitalnoj fazi uključuje zaustavljanje krvarenja, stavljanje aseptičnog zavoja i po potrebi transportnu imobilizaciju.
Koža oko rane se čisti od kontaminacije, podmazuje se 5% tinkturom joda, uklanjaju se velika strana tijela i stavlja se aseptični zavoj.
Primarni hirurški tretman (PSD) rana- glavna komponenta hirurškog lečenja za njih. Njegov cilj je stvaranje uslova za brzo zarastanje rana i sprečavanje razvoja infekcije rane.
Razlikovati rani PST, koji se provodi u prva 24 sata nakon ozljede, odgođen - tokom drugog dana i kasni - nakon 48 sati.
Zadatak tokom PST-a rane je uklanjanje neživih tkiva i mikroflore koja se u njima nalazi iz rane. PHO se, ovisno o vrsti i prirodi rane, sastoji ili u potpunoj eksciziji rane, ili u njenoj disekciji s ekscizijom.
Potpuna ekscizija je moguća pod uvjetom da nije prošlo više od 24 sata od trenutka ozljede i ako je rana jednostavne konfiguracije s malom površinom oštećenja. U ovom slučaju PST rane se sastoji u eksciziji rubova, zidova i dna rane unutar zdravih tkiva, uz uspostavljanje anatomskih odnosa.
Disekcija s ekscizijom se izvodi za rane složene konfiguracije s velikom površinom oštećenja. U ovim slučajevima, primarni tretman rane sastoji se od sljedećih tačaka;
1) široka disekcija rane;
2) ekscizija depriviranih i kontaminiranih mekih tkiva u rani;
4) uklanjanje slobodno ležećih stranih tela i fragmenata kostiju bez periosta;
5) drenaža rane;
6) imobilizacija povređenog ekstremiteta.
PST rane počinje obradom hirurškog polja i njegovim razgraničenjem sterilnom posteljinom. Ako je rana na dlakavom dijelu tijela, tada se dlaka prvo obrije 4-5 cm u obimu, pokušavajući da se obrije sa periferije rane. Za male rane obično se koristi lokalna anestezija.
Tretman počinje činjenicom da u jednom kutu rane pincetom ili Kocherovim stezaljkama zahvate kožu, lagano je podignu, a odatle se vrši postupna ekscizija kože po cijelom obodu rane. Nakon ekscizije zgnječenih rubova kože i potkožnog tkiva, rana se kukicama širi, pregledava se njena šupljina i uklanjaju neživa područja aponeuroze i mišića, a dodatnim rezovima se otvaraju postojeći džepovi u mekim tkivima. Prilikom primarne hirurške obrade rane potrebno je periodično mijenjati skalpele, pincete i makaze tokom operacije. PHO se izvodi sljedećim redoslijedom: prvo se izrezuju oštećeni rubovi rane, zatim njen sten-mi i na kraju dno rane. Ako se u rani nalaze sitni komadići kostiju, potrebno je ukloniti one koji su izgubili kontakt s periostom. U slučaju PXO otvorenih prijeloma kostiju, oštre krajeve fragmenata koji vire u ranu, što može uzrokovati sekundarnu ozljedu mekih tkiva, krvnih žila i nerava, treba ukloniti koštanim pincetama.
Završna faza PST-a rana, ovisno o vremenu od trenutka ozljede i prirodi rane, može biti šivanje njenih rubova ili dreniranje. Konci vraćaju anatomski kontinuitet tkiva, sprečavaju sekundarnu infekciju i stvaraju uslove za zarastanje primarnom intencijom.
Zajedno sa primarnim razlikovati sekundarni hirurški tretman rana, koji se poduzima prema sekundarnim indikacijama, zbog komplikacija i nedovoljne radikalnosti primarnog tretmana za liječenje infekcije rane.
Postoje sljedeće vrste šavova.
Primarni šav - nanosi se na ranu u roku od 24 sata nakon ozljede. Hirurške intervencije se završavaju primarnim šavom tokom aseptičkih operacija, u nekim slučajevima nakon otvaranja apscesa, flegmona (gnojnih rana), ako se u postoperativnom periodu obezbede dobri uslovi za drenažu rane (upotreba tubularnih drenaža). Ako je nakon povrede prošlo više od 24 sata, onda se nakon PST-a rane ne postavljaju šavovi, rana se drenira (tamponima sa 10% rastvorom natrijum hlorida, Levomikol masti i dr., a nakon 4-7 dana dok se ne pojave granulacije, pod uslovom. Ako nije došlo do nagnojavanja rane, postavljaju se primarni odloženi šavovi. Odloženi šavovi se mogu postaviti u obliku privremenih šavova - odmah nakon PST-a - i vezati nakon 3-5 dana ako nema znakova infekcija rane.
Na granulirajuću ranu stavlja se sekundarni šav, pod uslovom da je prošla opasnost od supuracije rane. Postoji rani sekundarni šav, koji se postavlja na granulirajući PHO.
Kasni sekundarni šav se postavlja više od 15 dana nakon operacije. Konvergencija rubova, zidova i dna rane u takvim slučajevima nije uvijek moguća, osim toga, rast ožiljnog tkiva uz rubove rane onemogućava zacjeljivanje nakon njihovog poređenja. Stoga se prije postavljanja kasnih sekundarnih šavova vrši ekscizija i mobilizacija rubova rane i uklanjaju hipergranulacije.
Primarni hirurški tretman ne treba izvoditi kada:
1) male površinske rane i ogrebotine;
2) male ubodne rane, uključujući i slepe, bez oštećenja nervnih ko-s;
3) sa višestrukim slepim ranama, kada tkiva sadrže veliki broj sitnih metalnih fragmenata (pucanje, fragmenti granata);
4) prodorne rane od metaka sa glatkim ulaznim i izlaznim rupama u odsustvu značajnijih oštećenja tkiva, krvnih sudova i nerava.
Proces rane - odgovor organizma na povredu.
Uključuje 3 faze:
- Faza upale (alteracija, eksudacija, nekroliza);
- Faza proliferacije (formiranje i sazrevanje granulacionog tkiva);
- Faza zarastanja (formiranje ožiljaka, epitelizacija rane).
Postoji nekoliko vrsta izlječenja:
- Iscjeljenje primarnom namjerom;
- Izlječenje kroz stvaranje infiltrata (per infiltrati);
- Iscjeljenje sekundarnom namjerom;
- Nezacjeljivanje rane (hronične dugotrajne nezacjeljujuće rane).
Primarno izlječenje
Rezane, ubodne rane zarastaju primarnom namjerom.
Uslovi pod kojima rana zacjeljuje primarnom namjerom:
- Kod ovih rana količina mrtvog tkiva je minimalna,
- U rani nema infekcije ili je sadržana u maloj količini,
- Rubovi i zidovi rane su spojeni (kontakt). Rana je uski defekt u obliku proreza,
- U rani nema stranih tijela
Iz zidova rane dolazi do oslobađanja adhezivnih tvari (iz limfnih žila i kapilara), proteina. Rana se spaja, dolazi do primarnog prianjanja ivica i zidova rane. Scena traje desetine minuta.
Zatim dolazi do procesa konsolidacije. Plovila rastu od jednog ruba rane do drugog ruba, u različitim smjerovima i ravninama (rastu jedna prema drugoj). Scena traje nekoliko sati.
Kapilare su prekrivene fibroblastima, pa je lumen rane ispunjen kapilarima sa fibroblastima. Fibroblasti sintetiziraju kolagena i elastinska vlakna. Zatim se od fibroblasta formiraju fibrociti. Odnosno, zidovi i rubovi rane su prošiveni vlaknima. Faza traje nekoliko dana. Dolazi do formiranja i sazrijevanja ožiljnog tkiva.
4-5 dana (lice, vrat), 6-10 dana (ostali dijelovi tijela) dolazi do epitelizacije rane.
Ako jedan ili više uslova nisu ispunjeni (vidi gore), rana zacjeljuje sekundarnom namjerom.
Sekundarno zarastanje
Poderane, razderane, modrice, zgnječene rane zarastaju sekundarnom namjerom. U njima se dobro razlikuju zone nekroze, modrice i potres mozga.
Faza 1 - faza pročišćavanja (hidratacije).
Izvori enzima u rani: 1) Enzimi - autopsini sadržani u lizosomima (proces lize iznutra); 2) Enzimi makrofaga, monocita, limfocita, trombocita, eritrocita, neutrofila, eozinofila koji su migrirali iz krvnih žila duž međućelijskih praznina u zonu nekroze. 3) Mikroorganizmi prisutni u rani.
Ukapljivanje i labavljenje tkiva dovodi do toga da mrtva tkiva otpadaju u komadima (do zone modrica).
Proces spajanja rubova rana je isti: kapilara raste do mjesta modrica. Postoji petljasti rast kapilara sa fibroblastima. Kao rezultat, formira se granulacijsko tkivo. Sutradan - novi sloj kapilara. Tako se rana postepeno oslobađa od mrtvih.
S rastom granulacija, rana se postupno smanjuje u veličini. Čim je rana potpuno ispunjena granulacionim tkivom, epitel počinje da puzi.
Ako je rast epitela iz nekog razloga usporen, iza rubova rane izlaze granulacije i nastaje keloid.