A tüdőgyulladás jelentősége gyermekeknél. A betegség pneumonia aktualitása

Az idézethez: közösségben szerzett tüdőgyulladás. Interjú prof. L.I. Dvoretsky // RMJ. 2014. 25. sz. S. 1816

Interjú az SBEI HPE Belgyógyászati Osztályának vezetőjével „Az első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem I.M. Sechenov”, az orvostudományok doktora, professzor L.I. Komornyik

A tüdőgyulladás, amely évszázadok óta súlyos, gyakran végzetes betegség, továbbra is súlyos klinikai probléma, amelynek számos vonatkozása még ma is alapos elemzést igényel. Mi a jelentősége napjainkban a tüdőgyulladás problémájának?
- A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) előfordulása hazánkban eléri a 14-15%-ot, az összes betegszám pedig évente meghaladja a 1,5 millió főt. Az Egyesült Államokban évente több mint 5 millió CAP-esetet diagnosztizálnak, ebből több mint 1,2 millió ember szorul kórházi kezelésre, és közülük több mint 60 000 meghal. Ha a kísérő betegségekben nem szenvedő fiatalok és középkorúak körében a CAP mortalitása nem haladja meg az 1-3%-ot, akkor a 60 évnél idősebb, súlyos egyidejű patológiában szenvedő betegeknél, valamint súlyos betegség esetén ez az arány eléri a 15-30%-ot. .

Vannak-e a súlyos tüdőgyulladás kockázati tényezői, amelyeket figyelembe kell venniük a szakembereknek, elsősorban a járóbetegeknek?
- Ilyen, az orvosok által sajnos nem mindig figyelembe vett tényezők közé tartozik a férfi nem, súlyos kísérő betegségek jelenléte, a tüdőgyulladás magas prevalenciája röntgenvizsgálat szerint, tachycardia (> 125/perc), hipotenzió (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/perc), néhány laboratóriumi adat.

A tüdőgyulladás problémájának egyik fontos szempontja az időben történő és helyes diagnózis. Mi a jelenlegi helyzet a tüdőgyulladás diagnosztizálásával kapcsolatban?
- A tüdőgyulladás diagnosztizálási szintje sajnos alacsony. Így 1,5 millió tüdőgyulladásos esetből kevesebb mint 500 ezernél, azaz csak a betegek 30%-ánál diagnosztizálják a betegséget.

Egyetértenek azzal, hogy a jelenlegi helyzetet egyértelműen nem kielégítőnek, ha nem csak riasztónak kell tekinteni. Hiszen most van a 21. század, és előre kell lépnünk egy olyan betegség diagnózisának javításában, mint a tüdőgyulladás. Mi az oka egy ilyen nem kielégítő diagnózisnak?
- A szubjektív tényezők mellett, amelyek bizonyos mértékig meghatározzák a CAP nem kielégítő diagnózisát, figyelembe kell venni az objektív okokat is. A tüdőgyulladás diagnózisának felállítását nehezíti, hogy nincs olyan specifikus klinikai tünet vagy ilyen tünetcsoport, amelyre megbízhatóan támaszkodhatnánk a tüdőgyulladás gyanúja esetén. Másrészt a tünet hiánya a nem specifikus tünetek közül, valamint a tüdő lokális elváltozásai (amit klinikai és/vagy radiológiai vizsgálat is megerősít) valószínűtlenné teszi a tüdőgyulladás diagnózisának feltételezését. A tüdőgyulladás diagnosztizálása során az orvosnak a fő jelekre kell alapoznia, amelyek közül a következőket kell kiemelni:
1. Hirtelen fellépő, lázas láz, kábító hidegrázás, mellkasi fájdalmak jellemzőek a CAP pneumococcus etiológiájára (gyakran a Streptococcus pneumoniae vérből izolálható), részben Legionella pneumophila, ritkábban egyéb kórokozók esetében. Éppen ellenkezőleg, ez a betegségkép abszolút atipikus a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydophila pneumoniae fertőzésekre.
2. A tüdőgyulladás „klasszikus” jelei (akut lázas kezdet, mellkasi fájdalom stb.) hiányozhatnak, különösen legyengült betegeknél és idős/szenilis embereknél.
3. A 65 év feletti CAP-ban szenvedő betegek kb. 25%-ának nincs láza, leukocitózist csak az esetek felében regisztrálnak. Ugyanakkor a klinikai tüneteket gyakran nem specifikus megnyilvánulások (fáradtság, gyengeség, hányinger, étvágytalanság, tudatzavar, stb.) jelenthetik.
4. A tüdőgyulladás klasszikus objektív jelei az ütőhang lerövidülése (tompulása) a tüdő érintett területén, lokálisan hallható hörgőlégzés, hangos, finom bugyborékoló hangok vagy crepitus, fokozott bronchofónia és hangremegés. A betegek jelentős részénél azonban a tüdőgyulladás objektív jelei eltérhetnek a tipikustól, és a betegek körülbelül 20%-ánál teljesen hiányozhatnak.
5. Figyelembe véve a CAP mintázat jelentős klinikai variabilitását és a fizikális vizsgálat eredményeinek kétértelműségét, a CAP diagnózisához szinte minden esetben röntgenvizsgálat szükséges, amely igazolja a tüdő fokális infiltratív elváltozásainak jelenlétét.

Mi a diagnosztikai értéke a sugárkutatási módszereknek, beleértve a nagy felbontásúakat is, CAP-ban szenvedő betegeknél? Ismét feltehetünk egy banális, gyakran felmerülő kérdést: a tüdőgyulladás diagnózisa klinikai vagy radiológiai?
- A tüdőgyulladás egyik diagnosztikai kritériuma a tüdőinfiltráció jelenléte, amelyet radiológiai diagnosztikai módszerekkel, különösen a beteg röntgenvizsgálata során mutatnak ki. Mindeközben a CAP-ban szenvedő betegek kezelésének minőségének elemzése azt jelzi, hogy ezt a kutatási módszert nem alkalmazták kellőképpen az ABP felírása előtt. Az S.A. Rachina, a páciens röntgenvizsgálatát a terápia megkezdése előtt csak a betegek 20% -ánál végezték el.
Röntgen-negatív tüdőgyulladás láthatóan létezik, bár a modern pulmonológiai koncepciók szempontjából a tüdőszövet gyulladásos diagnózisa sugárzás, elsősorban röntgen nélkül nem tekinthető kellően megalapozottnak és pontosnak.

A CAP-ban szenvedő betegek antibiotikum-terápia (ABT) fő problémái az optimális ABP kiválasztása, a felírás időpontja, a hatékonyság és a tolerálhatóság monitorozása, az ABP megváltoztatására vonatkozó döntés meghozatala, valamint az ABP szedésének időtartama. S.A. Rachina, aki elemezte a CAP-ban szenvedő betegek ellátásának minőségét Oroszország különböző régióiban, kimutatta, hogy az ABP kiválasztásakor az orvosokat különböző kritériumok vezérlik. Ugyanakkor az ABP behatolása a tüdőszövetbe, valamint az orális formában való elérhetőség, valamint a gyógyszer költsége és így tovább. Van-e valamilyen általános, egységes elv az ABP kiválasztására CAP-ban szenvedő betegeknél?
- Ebben a betegcsoportban az ABP kiválasztásakor egyrészt a klinikai helyzetre, másrészt a felírt ABP farmakológiai tulajdonságaira kell összpontosítani. Tudni kell, hogy a CAP-ban szenvedő betegek ABT-je közvetlenül a betegség klinikai és radiológiai diagnózisa után kezdődik (legalábbis meg kell kezdeni), a köpet bakteriológiai vizsgálatából származó adatok hiányában. A maximum, amit el lehet végezni, a Gram-festett köpetminták bakterioszkópiája. Ezért közelítő etiológiai diagnózisról beszélünk, vagyis egy adott kórokozó jelenlétének valószínűségéről, az adott klinikai helyzettől függően. Kimutatták, hogy egy bizonyos kórokozó általában a megfelelő klinikai helyzethez (életkor, kísérő- és háttérpatológia jellege, epidemiológiai anamnézis, antibiotikum-rezisztencia kockázata stb.) „kötődik”. Másrészt fontos, hogy az orvos átfogó információval rendelkezzen a felírandó ABP-ről. Különösen fontos, hogy ezeket az információkat helyesen tudjuk értelmezni egy adott CAP-ban szenvedő beteg vonatkozásában.
A mai napig lehetőség van a tüdőgyulladás "antigén" gyors diagnosztizálására a Streptococcus pneumoniae és a Legionella pneumophila oldható antigénjeinek vizeletben történő immunkromatográfiás meghatározásával. Ez a diagnosztikai megközelítés azonban rendszerint súlyos betegség esetén indokolt. A gyakorlatban a CAP antimikrobiális terápiája az esetek túlnyomó többségében empirikus. Bár egyetértünk abban, hogy a betegség klinikai képének alapos elemzése is aligha tudja megbízhatóan meghatározni a tüdőgyulladás etiológiáját, emlékeztetni kell arra, hogy az esetek 50-60%-ában a CAP kórokozója a Streptococcus pneumoniae. Más szóval, a CAP elsősorban az alsó légutak pneumococcus fertőzése. Ebből következik a nyilvánvaló gyakorlati következtetés: az előírt ABP-nek elfogadható pneumococcus-ellenes aktivitással kell rendelkeznie.

Helyes-e a CAP kezelésére rendelkezésre álló antibakteriális gyógyszerek arzenálja közül a „leghatékonyabb” vagy „ideális” gyógyszerről beszélni, figyelembe véve az eddig elvégzett klinikai vizsgálatok eredményeit?
- Az orvosok vágya, hogy minden alkalomra legyen egy "ideális" antibiotikum, érthető, de gyakorlatilag nehezen kivitelezhető. Fiatal vagy középkorú, komorbiditás nélküli CAP-betegben a betegség feltételezett pneumococcus etiológiája alapján az amoxicillin az optimális antibiotikum. Idősebb korcsoportba tartozó vagy krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél az amoxicillin/klavulánsav vagy a parenterális 3. generációs cefalosporin lenne az optimális antibiotikum, tekintettel a CAP etiológiájában való valószínű szerepére, a pneumococcus, a Haemophilus influenzae és más Gram-negatív baktériumok mellett. . Azoknál a betegeknél, akiknél az antibiotikum-rezisztens kórokozók, komorbiditás és/vagy súlyos CAP által okozott fertőzések kockázati tényezői vannak, az optimális antibiotikum egy „légzési” fluorokinolon – moxifloxacin vagy levofloxacin.

A kulcsfontosságú légúti kórokozók ABP iránti érzékenysége nem kis jelentőséggel bír a kezdő ABP kiválasztásakor. Az antibiotikum-rezisztencia jelenléte mennyiben korrigálhatja az antibiotikumok kiválasztását?
- Vannak olyan fogalmak, mint a kórokozók antibiotikumokkal szembeni mikrobiológiai és klinikai rezisztenciája. És ezek nem mindig esnek egybe az antibiotikumok egyes csoportjaival kapcsolatban. Tehát a penicillinnel szembeni alacsony pneumococcus-rezisztencia mellett az amoxicillin és a harmadik generációs cefalosporinok megtartják klinikai hatékonyságukat, azonban nagyobb dózisok mellett: amoxicillin 2-3 g/nap, ceftriaxon 2 g/nap, cefotaxim 6 g/nap. Ugyanakkor a pneumococcusok makrolidokkal, második generációs cefalosporinokkal vagy fluorokinolonokkal szembeni mikrobiológiai rezisztenciáját a klinikai kezelés sikertelensége kíséri.

Milyen megközelítések szerint kell megfelelő antibakteriális gyógyszert választani a CAP-ban szenvedő betegek kezelésére? Mire épülnek, és hogyan valósulnak meg a klinikai gyakorlatban?
- A CAP-ban szenvedő betegek kezelésére szolgáló antibiotikumok kiválasztásának optimalizálása érdekében a betegség súlyossága alapján több betegcsoportot kell megkülönböztetni. Ez meghatározza a prognózist és a döntéshozatalt a beteg kezelési helyéről (ambuláns vagy fekvőbeteg), lehetővé teszi a legvalószínűbb kórokozó előzetes feltételezését, és ennek figyelembevételével ABT-taktika kidolgozását. Ha enyhe tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél nincs különbség az aminopenicillinek hatékonyságában, valamint a makrolidok vagy a "légzési" fluorokinolonok osztályának egyéni képviselői, amelyek szájon át adhatók, és a kezelés ambulánsan is elvégezhető, akkor A betegség súlyosabb lefolyása esetén kórházi kezelés javasolt, a terápiát parenterális antibiotikumokkal célszerű elkezdeni. 2-4 napos kezelés után, a testhőmérséklet normalizálódásával, a mérgezés és egyéb tünetek csökkenésével, a teljes terápia befejezéséig javasolt orális antibiotikumokra váltani (lépcsős terápia). A súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegeknek olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek aktívak az "atipikus" mikroorganizmusok ellen, ami javítja a betegség prognózisát.
- Milyen gyakran kezelik a tüdőgyulladást lépcsőzetes terápiában?
- A klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy a lépcsőzetes terápiát a CAP-ban szenvedő kórházi betegek kezelésében ritkán alkalmazzák. Az S.A. Rachina, lépcsőzetes terápiát az esetek legfeljebb 20% -ában végeznek. Ez magyarázható az orvosok tudatosságának és tehetetlenségének hiányával, valamint azzal a meggyõzõdésükkel, hogy a parenterális gyógyszerek nyilvánvalóan hatékonyabbak, mint az orálisak. Ez nem mindig és nem mindig van így. Természetesen több szervi elégtelenségben szenvedő betegnél az antibiotikum beadási módja csak parenterális lehet. Egy klinikailag stabil, gasztrointesztinális diszfunkciótól mentes betegben azonban nincs szignifikáns különbség az antibiotikumok különböző adagolási formáinak farmakokinetikájában. Ezért a jó biohasznosulású orális adagolási forma jelenléte egy antibiotikumban elegendő indok a betegnek a parenterális kezelésről az orális kezelésre való átállítására, ami ráadásul sokkal olcsóbb és kényelmesebb is lehet számára. Számos parenterális antibiotikum orális adagolási formája magas (több mint 90%): amoxicillin / klavulánsav, levofloxacin, moxifloxacin, klaritromicin, azitromicin. Lehetőség van lépcsőzetes terápia végrehajtására olyan parenterális antibiotikum esetében is, amelynek nincs hasonló orális formája, magas biohasznosulása. Ebben az esetben azonos mikrobiológiai jellemzőkkel és optimalizált farmakokinetikájú orális antibiotikumot írnak fel, például intravénás cefuroxim - cefuroxim axetil orálisan, ampicillin intravénásan - amoxicillin orálisan.

Mennyire fontos az antimikrobiális terápia megkezdésének időpontja a CAP diagnosztizálása után?
- A CAP-ban szenvedő betegek első antibiotikum-adagolása előtti időszakban viszonylag nemrég kezdtek különös figyelmet fordítani. 2 retrospektív vizsgálatban statisztikailag szignifikáns mortalitáscsökkenést lehetett kimutatni a CAP-ban szenvedő kórházi betegek körében az antimikrobiális terápia korai megkezdésével. Az első vizsgálat szerzői 8 órás küszöbidőt javasoltak, de a későbbi elemzések kimutatták, hogy a 4 órát meg nem haladó küszöbidőnél alacsonyabb mortalitás figyelhető meg.. Fontos hangsúlyozni, hogy az említett vizsgálatokban azok a betegek, akik az első alkalommal antibiotikumot kaptak 2 órával az orvosi vizsgálat után klinikailag súlyosabb, mint azoknál a betegeknél, akik 2-4 órával a kórház sürgősségi osztályára történő felvétel után kezdték meg az antimikrobiális kezelést. Jelenleg a szakemberek, mivel nem tartják lehetségesnek a beteg vizsgálatának kezdetétől az első antibiotikum adag bevezetéséig tartó konkrét időintervallum meghatározását, a betegség előzetes diagnózisának felállítását követően a kezelés lehető legkorábbi megkezdését kérik.

Az antibiotikumok kijelölése, még a lehető legkorábbi időpontban is, természetesen nem meríti ki a felügyelő orvos küldetését és nem old meg véglegesen minden kérdést. Hogyan értékelhető az előírt ABP hatása? Mik a teljesítménykritériumok? Milyen feltételeket kell kritikusnak tekinteni a hatás hiányával, és ennek következtében a BPA megváltoztatásával kapcsolatos döntés meghozatalához?
- Létezik egy „harmadik nap” szabály, amely szerint az antimikrobiális terápia hatékonyságát annak megkezdése után 48-72 órával kell értékelni. Ha a beteg testhőmérséklete normalizálódott, vagy nem haladja meg a 37,5 °C-ot, a mérgezés jelei csökkentek, nincs légzési elégtelenség vagy hemodinamikai zavar, akkor a kezelés hatását pozitívnak kell tekinteni, és az antibiotikumot folytatni kell. . A várt hatás hiányában ajánlatos orális makrolidokat (lehetőleg azitromicint vagy klaritromicint) hozzáadni az első vonalbeli gyógyszerhez, például amoxicillinhez vagy „védett” aminopenicillinekhez. Ha egy ilyen kombináció hatástalan, alternatív gyógyszercsoportot kell alkalmazni - "légzési" fluorokinolonokat. Az antibiotikum kezdetben irracionális felírása esetén általában már nem az első vonalbeli gyógyszerekhez fordulnak, hanem áttérnek a "légzési" fluorokinolonok szedésére.

Ugyanilyen fontos kérdés a CAP-ban szenvedő betegek ABT taktikájában a kezelés időtartama. Az orvosok gyakran attól tartanak, hogy a betegség nem gyógyul meg. A beteg „alulkezelésének” és „túlkezelésének” a veszélye ugyanaz?
- Sok CAP-ban szenvedő beteget, akik klinikai hatást értek el az ABT hátterében, kórházba küldik a kezelés folytatására. Az orvos szemszögéből ennek oka a subfebrilis hőmérséklet, amely továbbra is fennáll, bár a tüdőinfiltráció volumene csökkent, a röntgenvizsgálat szerint ESR növekedés. Ebben az esetben vagy az ABT-t ugyanabban a módban hajtják végre, vagy új ABP-t neveznek ki.
A legtöbb esetben a CAP-ban szenvedő betegek antimikrobiális terápiája 7-10 napig vagy tovább folytatódik. A rövid és a szokásos (időtartamban) antibiotikum-kúrák hatékonyságának összehasonlító vizsgálatai nem mutattak ki szignifikáns különbséget a járóbetegek és a kórházi betegek között, ha a kezelés megfelelő volt. A modern koncepciók szerint a CAP antimikrobiális terápiája akkor fejezhető be, ha a beteg legalább 5 napig részesült kezelésben, testhőmérséklete az elmúlt 48-72 órában normalizálódott, és nincsenek kritériumai a klinikai instabilitásnak (tachypnea, tachycardia, hipotenzió). stb.). Hosszabb kezelés szükséges azokban az esetekben, amikor az előírt ABT nem volt hatással az izolált kórokozóra, vagy szövődmények (tályogképződés, pleurális empyema) kialakulásában. A CAP egyedi klinikai, laboratóriumi vagy radiológiai tüneteinek fennmaradása nem feltétlenül jelzi az antimikrobiális terápia folytatását vagy annak módosítását.
Egyes jelentések szerint a nem súlyos CAP-ban szenvedő betegek 20%-a nem reagál megfelelően a folyamatban lévő kezelésre. Ez egy komoly adat, amely meghatározza a tüdő alaposabb, esetleg gyakoribb sugármonitorozásának célszerűségét. A radiológiai vizsgálat során észlelt tüdő gócos infiltratív elváltozásainak elhúzódó megszűnése, még a betegség klinikai tüneteinek egyértelmű visszafejlődése mellett is, gyakran indokolja az ABT folytatását vagy módosítását.
Az ABT hatékonyságának fő kritériuma a CAP klinikai megnyilvánulásainak regressziója, elsősorban a testhőmérséklet normalizálása. A radiográfiai gyógyulás feltételei általában elmaradnak a klinikai gyógyulás feltételeitől. Itt különösen helyénvaló emlékeztetni arra, hogy a tüdőgyulladás radiográfiás felbontásának teljessége és időzítése az EP kórokozójának típusától is függ. Tehát, ha mikoplazmás tüdőgyulladásban vagy pneumococcus tüdőgyulladásban bakteriémia nélkül, a radiológiai gyógyulás időtartama átlagosan 2 hét. - 2 hónap és 1-3 hónap. ennek megfelelően Gram-negatív enterobaktériumok által okozott betegség esetén ez az időintervallum eléri a 3-5 hónapot.

Mit tud mondani a késleltetett klinikai választ és elhúzódó radiográfiás felbontású tüdőgyulladásokról immunkompetens betegekben?
- Ilyen helyzetekben az orvosok gyakran pánikba esnek. Szaktanácsadókat hívnak segítségül, elsősorban ftiziátereket, onkológusokat, új antibiotikumokat írnak fel stb.
A legtöbb CAP-ban szenvedő betegnél az ABT kezdetétől számított 3-5 nap végére a testhőmérséklet normalizálódik, és a mérgezés egyéb megnyilvánulásai visszafejlődnek. Ugyanazokban az esetekben, amikor az állapot javulása mellett a 4. hét végére. a betegség kezdetétől nem lehet teljes radiológiai felbontást elérni, nem oldódó / lassan oldódó vagy elhúzódó EP-ről kell beszélni. Ilyen helyzetben mindenekelőtt meg kell határozni a CAP elhúzódó lefolyásának lehetséges kockázati tényezőit, amelyek közé tartozik az előrehaladott életkor, a komorbiditás, a súlyos CAP, a multilobar infiltráció és a másodlagos bakteremia. A fenti kockázati tényezők fennállása esetén az EAP lassú megszűnése és az egyidejű klinikai javulás érdekében 4 hét elteltével célszerű. Végezzen mellkas röntgenfelvételt. Ha nincs klinikai javulás és/vagy a betegnek nincsenek kockázati tényezői az EAP lassú megszűnésére, akkor ezekben az esetekben komputertomográfia és fiberopticus bronchoscopia javasolt.

A klinikai gyakorlatban elkerülhetetlenek a diagnosztikai és terápiás hibák. Megbeszéltük a tüdőgyulladás késleltetett vagy téves diagnózisának okait. Melyek a legjellemzőbb hibák az ABT-ben a CAP-ban szenvedő betegeknél?
- A leggyakoribb hibának azt kell tekinteni, hogy a kiindulási antibiotikum nem felel meg az elfogadott klinikai irányelveknek. Ennek oka lehet, hogy az orvosok nem ismerik kellőképpen a rendelkezésre álló klinikai irányelveket, vagy tudatlanok, vagy akár egyszerűen nem tudnak ezek létezéséről. Egy másik hiba, hogy a BPA-t nem kell időben megváltoztatni annak nyilvánvaló hatástalansága esetén. Olyan helyzeteket kell kezelnünk, amikor az ABT 1 hétig tart, annak ellenére, hogy nincs klinikai hatás. Kevésbé gyakoriak az ABP adagolásával, az ABT időtartamával kapcsolatos hibák. Ha fennáll az antibiotikum-rezisztens pneumococcusok kialakulásának veszélye, a penicillinek és a cefalosporinok emelt dózisban adhatók (amoxicillin 2-3 g / nap, amoxicillin / klavulánsav 3-4 g / nap, ceftriaxon 2 g / nap), és egyes antibiotikumok nem írhatók fel (cefuroxim, makrolidok). Ezen túlmenően, hibásnak kell ismerni az antibiotikumok gyakori felírását a CAP-ban szubterápiás dózisokban pneumococcusok ellen, például azitromicint napi 250 mg-os dózisban, klaritromicint napi 500 mg-os adagban, amoxicillint / klavulánsavat az adagban. 625 mg (és még inkább 375 mg) formában. Jelenleg indokolt lehet a levofloxacin adagjának 750 mg-ra történő emelése.

Gyakran lehetünk tanúi CAP-ban szenvedő betegek indokolatlan kórházi kezelésének, amely egyes adatok szerint az esetek közel felében fordul elő. Úgy tűnik, hogy a CAP-ban szenvedő betegek kórházi kezelésének eldöntésekor a legtöbb orvost szubjektív értékelések vezérlik, bár erre vannak konkrét, elsősorban klinikai javallatok.
- A kórházi kezelés fő indikációja a beteg állapotának súlyossága, amelyet mind maga a tüdőgyulladás, amely légzési elégtelenség kialakulásához vezet, mind a beteg társbetegségeinek dekompenzációja (szívelégtelenség súlyosbodása, veseelégtelenség, dekompenzáció) okozhat. diabetes mellitus, fokozott kognitív károsodás és számos egyéb tünet). A kórházi kezelésről való döntéskor fontos a beteg állapotának felmérése és az intenzív osztályon történő hospitalizáció indikációinak meghatározása. Különféle skálák állnak rendelkezésre a tüdőgyulladás súlyosságának értékelésére. Erre a célra a legalkalmasabb a CURB-65 skála, amely lehetővé teszi a tudatszint, a légzésszám, a szisztolés vérnyomás, a vér karbamid és a beteg életkorának (65 év feletti) felmérését. Magas korrelációt mutattak ki a CAP súlyossági pontszámai a CURB-65 skálán és a mortalitás között. Ideális esetben a CAP-ban szenvedő betegek kezelésében standardizált megközelítést kell bevezetni a CURB-65 pontszám alapján: 0-1 pont - a beteg ambulánsan kezelhető, magasabb - kórházi kezelésre és kórházba ha 0-2 pontszám van, a beteg terápiás (pulmonológiai) osztályon van, ha van 3 vagy több pont - intenzív osztályra kell áthelyezni.

Vannak gyakorlati ajánlások a CAP-ban szenvedő betegek kezelésére. Mennyire fontos betartani ezeket az ajánlásokat, és van-e bizonyíték az ilyen esetekben jobb eredményekre?
- Az ajánlások rögzítik a betegvizsgálati elveket, és egységes megközelítést mutatnak be ezen betegcsoport kezelésében. Kimutatták, hogy az ajánlások bizonyos rendelkezéseinek betartása 35%-kal csökkenti a korai terápiás kudarc valószínűségét (az első 48-72 órában), és 45%-kal a halálozás kockázatát! Ezért a CAP diagnózisának és a betegek e kategóriájának kezelésének javítása érdekében az orvosok a klinikai ajánlások betartására ösztönözhetők.

Z.K. Zeinulina

GKP a 4. számú REM Városi Poliklinikán, gyermekorvos

Az akut tüdőgyulladás széles körben elterjedt előfordulása nagy veszélyt jelent a gyermekek számára. A gyermekek akut tüdőgyulladásának időben történő helyes diagnosztizálása, a betegség lefolyásának súlyosságának felmérése, az egyidejű betegségek figyelembevételével az antibiotikum-terápia helyes megválasztása lehetővé teszi a gyermekek teljes gyógyulását a tüdőgyulladásból, csökkenti a tüdőgyulladás szövődményeit és halálozását.

Irodalomjegyzék: 5.

Kulcsszavak: gyermekek, tüdőgyulladás, etiológia, antibiotikumok.

A tüdőgyulladás a különböző etiológiájú, patogenezisű és morfológiájú akut fertőző betegségek (fertőző folyamatok) csoportja, amelyet a tüdő légzőszervi szakaszainak károsodása jellemez, az intraalveoláris váladék kötelező jelenléte mellett.

Oroszországban évente 1,5 millió ember betegszik meg tüdőgyulladásban, és a helyes diagnózist a betegek 1/3-ánál állítják fel (3).

Az akut tüdőgyulladás (AP) egy akut légúti betegség, amely a tüdőben helyi megnyilvánulásokkal jár, és röntgenfelvétellel igazolható.

Az akut tüdőgyulladás jelenlegi trendjei (5):

Az intracelluláris mikroorganizmusok megnövekedett gyakorisága;

hiper- (56%) és aluldiagnózis (33%);

Előnyben részesítik az orális antibakteriális gyógyszerek szedését;

Rövidebb antibiotikum-terápia;

Intravénás folyadékok és gamma-globulin visszautasítása;

Nem megfelelő fizioterápia.

A tüdőgyulladás eddigi osztályozása (2):

Formájában - fokális, fokális összefolyó, krupous, szegmentális, intersticiális;

Származási hely és etiológia szerint - közösségben szerzett, nozokomiális, perinatális, immunhiányos, atipikus, influenza hátterében, aspirációban;

Downstream - akut, legfeljebb 6 hétig, elhúzódás hiányában, 6 héttől 8 hónapig;

A szövődmények jelenléte szerint - szövődménymentes, bonyolult.

A tüdőgyulladás diagnosztizálásának kritériumai: általános állapot megsértése, láz, köhögés, változó súlyosságú légszomj, jellegzetes fizikai változások a tüdőben. A röntgensugaras megerősítés a röntgenfelvételen lévő infiltratív változások kimutatásán alapul. A tüdőgyulladás kialakulásának patogenezisében a következő tényezők nagy jelentőséggel bírnak:

a nasopharynx váladékának mikroaspirációja az egészséges egyének 70% -ánál fordul elő (az öntisztulás megsértése);

aeroszol belélegzése mikroorganizmusokkal: az óvodáskorú gyermekek 60% -a, az iskolás gyermekek és felnőttek 30% -a pneumococcus hordozó;

Az óvodáskorú gyermekek 20-40%-a Haemophilus influenzae hordozója;

előfordulhat a fertőzés hematogén terjedése és a fertőzés közvetlen terjedése a szomszédos szervekből.

A klinikai diagnózis arany standardja (4):

A testhőmérséklet emelkedése;

Légszomj (legfeljebb 2 hónapig - 60; 2 - 12 hónapig - 50; 1 - 5 év - 40);

Helyi auszkultációs és ütőhangszeres tünetek;

Leukocitózis a perifériás vér elemzésében;

röntgenváltozások;

Toxikózis.

A diagnózis felállítása után fontos a kezdeti antibiotikum kiválasztása (1).

A kezdeti antibiotikum megválasztása függ a klinikai helyzettől, a kiválasztott antibiotikum antimikrobiális hatásspektrumától, a köpetkenet mikroszkópos vizsgálatának eredményétől, az antimikrobiális gyógyszer farmakokinetikájától, a tüdőgyulladás lefolyásának súlyosságától, a kezelés biztonságosságától és költségétől. gyógyszer, az antibakteriális hatás spektruma, beleértve a potenciális kórokozókat, bizonyított klinikai és mikrobiológiai hatékonyság, könnyű használhatóság, felhalmozódás a gyulladás fókuszában, jó tolerancia és biztonság, megfizethető ár.

Életkor 1-6 hónap. Határozottan kórházi kezelés!

"Tipikus" tüdőgyulladás: amoxicillin, amoxicillin/klavulanát, ampicillin/szulbaktám, 3. generációs cefalosporinok.
"Atipikus" tüdőgyulladás - makrolidok.

A tüdőgyulladás enyhe lefolyása 6 hónapos és 6 év közötti gyermekeknél

Választható gyógyszerek: amoxicillin, makrolidok, alternatív gyógyszerek amoxicillin/klavulanát, cefuroxim maxetil 7 évesnél idősebb amoxicillin, makrolidok.

Az orális antibiotikumokra való áttérés lehetséges

a hőmérséklet tartós normalizálódása, a légszomj és a köhögés csökkentése, a leukocitózis és a vér neutrophilia csökkentése (5-10 napos terápia).

Egyértelmű klinikai pozitív dinamika esetén nincs szükség kontroll röntgenfelvételre az elbocsátáskor, de ambuláns radiográfiás kontroll szükséges 4-5 héten.

Az antibiotikum-terápia folytatásának javallata nem: subfebrilis állapot, száraz köhögés, tartós zihálás a tüdőben,

felgyorsult ESR, őrzött gyengeség, izzadás, a röntgenfelvételen fennmaradó elváltozások (infiltráció, mintázat javulása)

A terápia hatástalannak tekinthető, ha 24-48 órán belül nincs javulás: fokozódnak a légzési elégtelenség jelei; a szisztolés nyomás csökkenése, ami fertőző sokk kialakulását jelzi; a tüdőgyulladás méretének több mint 50%-os növekedése az eredeti adatokhoz képest; a szervi elégtelenség egyéb megnyilvánulásainak megjelenése. Ezekben az esetekben át kell váltani alternatív AB-kra, és erősíteni kell a szervek és rendszerek funkcionális támogatását.

Az antibiotikum-terápia hibái: gentamicin, ko-trimoxazol, ampicillin orális és antibiotikumok nisztatinnal kombinációja, az antibiotikumok gyakori változása a kezelés során,

az antibiotikum-terápia folytatása az összes klinikai és laboratóriumi paraméter teljes eltűnéséig (2,3).

Kórházi ellátási követelmények (3):

A gyermek 2 hónaposnál fiatalabb. függetlenül a folyamat súlyosságától és elterjedtségétől

Életkor 3 éves korig, a tüdőkárosodás lobáris természetével

5 éves korig, a tüdő egynél több lebenyének károsodásával

Leukopénia< 6 тыс., лейкоцитоз >20 ezer

Atelektázia

Kedvezőtlen lokalizáció (С4-5)

Bármilyen eredetű súlyos encephalopathiában szenvedő gyermekek

Az első életévben méhen belüli fertőzésben szenvedő gyermekek

Veleszületett fejlődési rendellenességben szenvedő gyermekek, különösen a szívben

Egyidejű bronchiális asztmában, diabetes mellitusban, szív- és érrendszeri betegségekben, vesékben, onkohematológiában szenvedő gyermekek

Gyerekek rossz szociális körülményekből

A terápiás intézkedések otthoni garantált végrehajtásának hiánya

A kórházi kezelés közvetlen indikációja a tüdőgyulladás toxikus lefolyása: légszomj 60 perc feletti az első életévben, és több mint 50 percenként egy évnél idősebb gyermekeknél; a bordaközi terek és különösen a jugularis üreg visszahúzódása légzés közben; nyögő légzés, a légzés ritmusának megsértése; akut szívelégtelenség jelei; kezelhetetlen hipertermia; tudatzavar, görcsök.

A tüdőgyulladás bonyolult lefolyása: változó súlyosságú tüdőgyulladás; mellhártyagyulladás; tüdőpusztulás, tüdőtályog; pneumothorax; pyopneumothorax.

Következtetések: Az elmúlt 3 évben a gyermekorvosok az akut tüdőgyulladás korai felismerését és időben történő kórházi kezelést végeztek a gyermekgyógyászati területek kórházaiban. A kórházból való kibocsátás után rehabilitációs intézkedéseket és orvosi vizsgálatokat végeznek. Nem volt egyetlen halálos kimenetel sem. korán diagnosztizálták és megfelelő terápiát írtak elő.

A tüdőgyulladás diagnózisának és kezelésének problémája az egyik legsürgetőbb probléma a modern terápiás gyakorlatban. Csak az elmúlt 5 évben Fehéroroszországban nőtt az előfordulás 61%-kal. A tüdőgyulladás okozta halálozás különböző szerzők szerint 1 és 50% között mozog. Köztársaságunkban 5 év alatt 52%-kal nőtt a halálozás. A farmakoterápia lenyűgöző sikere, az antibakteriális gyógyszerek új generációinak kifejlesztése ellenére a tüdőgyulladás aránya az előfordulási struktúrában meglehetősen nagy. Így Oroszországban évente több mint 1,5 millió embert figyelnek meg az orvosok ezzel a betegséggel, akiknek 20% -a kórházba kerül az állapot súlyossága miatt. Az összes bronchopulmonalis gyulladásban szenvedő kórházi beteg között, a SARS-t nem számítva, a tüdőgyulladásban szenvedő betegek száma meghaladja a 60%-ot.

Az egészségügy finanszírozásának „gazdaságos” szemléletének modern körülményei között prioritást élvez az elkülönített költségvetési források legmegfelelőbb elköltése, amely előre meghatározza a tüdőgyulladásos betegek kórházi kezelésének egyértelmű kritériumainak és indikációinak kidolgozását, a terápia optimalizálását annak érdekében, hogy jó végeredményt érhet el alacsonyabb költséggel. A bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei alapján fontosnak tűnik számunkra ennek a problémának a megvitatása annak kapcsán, hogy a tüdőgyulladásban szenvedő betegek kórházi elhelyezésének egyértelmű kritériumait sürgősen be kell vezetni a mindennapi gyakorlatba, amelyek megkönnyítenék a tüdőgyulladásban szenvedők munkáját. körzeti orvost, költségvetési forrásokat takarítson meg, és időben előre jelezze a betegség lehetséges kimenetelét.

A tüdőgyulladás okozta halálozás ma az egészségügyi intézmények tevékenységének egyik fő mutatója. Az egészségügyi szervezők és az orvosok kötelesek folyamatosan csökkenteni ezt a mutatót, sajnos anélkül, hogy figyelembe vennék azokat az objektív tényezőket, amelyek a betegek különböző kategóriáiban halálhoz vezetnek. Minden egyes tüdőgyulladás okozta halálesetet klinikai és anatómiai konferenciákon tárgyalnak.

Eközben a világstatisztikák a tüdőgyulladás okozta halálozás növekedését mutatják, annak ellenére, hogy a diagnózis és a kezelés előrehaladt. Az Egyesült Államokban ez a patológia a hatodik helyen áll a halálozás szerkezetében, és a fertőző betegségek okozta halálozás leggyakoribb oka. Évente több mint 60 000 halálesetet regisztrálnak tüdőgyulladásban és szövődményeiben.

Feltételezhető, hogy a legtöbb esetben a tüdőgyulladás súlyos és súlyos betegség. Maszkja alatt gyakran a tuberkulózis és a tüdőrák rejtőzik. A Moszkvában és Szentpéterváron 5 éven át tüdőgyulladásban elhunytak boncolási protokolljairól készült tanulmány kimutatta, hogy a betegek kevesebb, mint egyharmadánál a kórházi felvételt követő első napon, 40%-ánál pedig a kórházi kezelés során állítottak fel helyes diagnózist. első hét. A kórházi tartózkodás első napján a betegek 27%-a meghalt. A klinikai és patoanatómiai diagnózisok egybeesését az esetek 63%-ában észlelték, a tüdőgyulladás aluldiagnosztizálása 37%, a túldiagnózis pedig 55% (!). Feltételezhető, hogy a tüdőgyulladás kimutatási aránya Fehéroroszországban hasonló a legnagyobb orosz városokban tapasztalthoz.

Az ilyen lehangoló számok oka talán a tüdőgyulladás diagnosztizálására vonatkozó „arany standard” jelenlegi szakaszában bekövetkezett változás, amely magában foglalja a betegség akut kezdetét lázzal, köhögéssel, mellkasi fájdalommal, leukocitózissal, ritkábban neutrofil leukopéniával. eltolódás a vérben, és radiográfiailag kimutatható infiltráció a tüdőszövetben, amelyet korábban nem határoztak meg. Sok kutató felhívja a figyelmet az orvosok formális, felületes hozzáállására egy olyan „régóta ismert és jól tanulmányozott” betegség, mint a tüdőgyulladás diagnózisának és kezelésének kérdéseivel kapcsolatban.

Olvasod a témát:

A tüdőgyulladás diagnózisának és kezelésének problémájáról

Közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél: klinikai, laboratóriumi és etiológiai jellemzők

Orenburgi Állami Orvosi Akadémia

Relevancia. A légúti betegségek a gyermekek morbiditási és mortalitási szerkezetében az egyik vezető helyet foglalják el. A tüdőgyulladás fontos szerepet játszik köztük. Ennek oka egyrészt a gyermekek légúti elváltozásainak magas előfordulási gyakorisága, másrészt a későn diagnosztizált és kezeletlen tüdőgyulladás súlyos prognózisa. Az Orosz Föderációban a gyermekek tüdőgyulladásának előfordulási gyakorisága 6,3-11,9% között mozog.A tüdőgyulladások számának növekedésének egyik fő oka a diagnosztikai hibák magas szintje és a késői diagnózis. Jelentősen megnőtt a tüdőgyulladások aránya, amelyekben a klinikai kép nem egyezik a röntgen adatokkal, megnőtt a tünetmentes betegségformák száma. Nehézségek vannak a tüdőgyulladás etiológiai diagnózisában is, mivel idővel a kórokozók listája bővül és módosul. Újabban a közösségben szerzett tüdőgyulladást főként a Streptococcus pneumoniae-val hozták összefüggésbe. Jelenleg a betegség etiológiája jelentősen bővült, és a baktériumokon kívül atípusos kórokozók (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), gombák, vírusok (influenza, parainfluenza, metapneumovírusok stb.) is képviselhetik. az utóbbi szerepe különösen nagy az 5 év alatti gyermekeknél 4. Mindez a kezelés korai korrekciójához, a beteg állapotának súlyosbodásához, további gyógyszerek kijelöléséhez vezet, ami végső soron befolyásolja a betegség prognózisát. Így a gyermekkori tüdőgyulladás problémájának meglehetősen részletes vizsgálata ellenére szükség van a tüdőgyulladás modern klinikai jellemzőinek tisztázására, a különböző kórokozók, köztük a pneumotróp vírusok jelentőségének tanulmányozására ebben a betegségben.

A tanulmány célja: a gyermekek tüdőgyulladás lefolyásának modern klinikai, laboratóriumi és etiológiai jellemzőinek azonosítása. Anyagok és metódusok. Az Orenburgi Gyermekvárosi Klinikai Kórház gyermekkórházának pulmonológiai osztályán kezelt 166, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő, 1-15 éves gyermek átfogó vizsgálatára került sor. A vizsgált gyermekek között 85 fiú (51,2%) és 81 lány (48,8%) volt. Minden beteget 2 csoportra osztottak a tüdőgyulladás morfológiai formái szerint (gócos tüdőgyulladásban és szegmentális tüdőgyulladásban szenvedő betegek), valamint életkoruk szerint 4 csoportba - kisgyermekek (1-2 évesek), óvodások (3-6 évesek), fiatalabb iskolások (7-2 évesek), 10 évesek és idősebb diákok (11-15 évesek). Minden betegnél a következő vizsgálatokat végezték el: klinikai vérvizsgálat, általános vizeletvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat a C-reaktív fehérje (CRP) szintjének meghatározásával, mellkas röntgen, köpet mikroszkópos és bakteriológiai vizsgálata flóra és érzékenység szempontjából. az antibiotikumokra. A légúti vírusok és a S. pneumoniae kimutatására 40 betegen tracheobronchiális aspirátumokat vizsgáltak valós idejű polimeráz láncreakcióval (PCR) a légúti syncytialis vírus, rhinovírus, metapneumovírus, parainfluenza vírus 1, 2 ribonukleinsavának (RNS) kimutatása céljából. , 3, 4 típus, dezoxiribonukleinsav (DNS) adenovírus és pneumococcus. A vizsgálat során kapott adatokat a STATISTICA 6.1 szoftvertermék segítségével dolgoztuk fel. Az elemzés során elvégeztük az elemi statisztika számítását, a vizsgált paraméterek közötti kapcsolat korrelációs mezőinek felépítését és vizuális elemzését, a gyakorisági jellemzők összehasonlítását nem paraméteres khi-négyzet módszerekkel, khi-négyzet Yates korrekcióval, Fisher-féle egzakt módszerrel. A kvantitatív mutatók összehasonlítását a vizsgált csoportokban a Student-féle t-próbával a minta normál eloszlásával és a Wilcoxon-Mann-Whitney U-próbával nem normális eloszlás mellett végeztük. Az egyes mennyiségi tulajdonságok közötti kapcsolatot a Spearman-féle rangkorrelációs módszerrel határoztuk meg. Az átlagértékek, a korrelációs együtthatók különbségeit p 9 /l, szegmentális - 10,4±8,2 x10 9 /l szignifikanciaszinten tekintettük statisztikailag szignifikánsnak.

A szegmentális tüdőgyulladások csoportjában az ESR-érték magasabb volt, mint a fokális tüdőgyulladásban - 19,11±17,36 mm/h versus 12,67±13,1 mm/h (p 9 /l-7,65±2,1x10 9 /l (p).

A felhasznált források listája:

1. Közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél: prevalencia, diagnózis, kezelés és megelőzés. - M.: Eredeti tördelés, 2012. - 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Közösségben szerzett légúti fertőzések. Útmutató orvosoknak - M .: Premier MT, Városunk, 2007. - 352 p.

kórházi tüdőgyulladás

Fő lapok

BEVEZETÉS

A tüdőgyulladás jelenleg nagyon sürgető probléma, mert az új antibakteriális gyógyszerek folyamatosan növekvő száma ellenére továbbra is magas a mortalitás ebben a betegségben. Jelenleg gyakorlati okokból a tüdőgyulladást közösségben szerzett és nozokomiálisra osztják. Ebben a két nagy csoportban vannak még aspirációs és atipikus tüdőgyulladások (intracelluláris ágensek - mycoplasma, chlamydia, legionella okozta), valamint neutropeniás betegeknél és/vagy különböző immunhiányos betegségek hátterében.

A betegségek nemzetközi statisztikai osztályozása a tüdőgyulladás meghatározását kizárólag etiológiai alapon írja elő. A HP esetek több mint 90%-a bakteriális eredetű. A vírusokat, gombákat és protozoákat a betegség etiológiájához való minimális "hozzájárulás" jellemzi. Az elmúlt két évtizedben jelentős változások mentek végbe a HP epidemiológiájában. Ezt az olyan kórokozók, mint a mycoplasma, legionella, chlamydia, mycobacteriumok, pneumocystis fokozott etiológiai jelentősége, valamint a staphylococcusok, pneumococcusok, streptococcusok és a Haemophilus influenzae legszélesebb körben használt antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának jelentős növekedése jellemzi. A mikroorganizmusok szerzett rezisztenciája nagyrészt a baktériumok azon képességének köszönhető, hogy béta-laktamázokat termelnek, amelyek tönkreteszik a béta-laktám antibiotikumok szerkezetét. A nozokomiális baktériumtörzseket általában nagy ellenállás jellemzi. Ezek a változások részben a mindenütt jelenlévő új, széles spektrumú antibiotikumok mikroorganizmusokra gyakorolt szelektív nyomásának köszönhetők. További tényezők a multirezisztens törzsek számának növekedése és az invazív diagnosztikai és terápiás manipulációk számának növekedése egy modern kórházban. A korai antibiotikum-korszakban, amikor csak a penicillin állt az orvos rendelkezésére, az összes kórházi fertőzés, beleértve a HP-t is, körülbelül 65%-a staphylococcusok következménye volt. A penicillináz-rezisztens béta-laktámok klinikai gyakorlatba való bevezetése csökkentette a staphylococcus nozokomiális fertőzés jelentőségét, ugyanakkor megnőtt az aerob gram-negatív baktériumok jelentősége (60%), amelyek a gram-pozitív kórokozókat (30%), ill. anaerobok (3%). Azóta a multirezisztens gram-negatív mikroorganizmusokat (intestinalis aerobok és Pseudomonas aeruginosa) a legfontosabb nozokomiális kórokozók közé sorolják. Jelenleg a Gram-pozitív mikroorganizmusok, mint lokális nozokomiális fertőzések újbóli megjelenése tapasztalható, a rezisztens staphylococcusok és enterococcusok számának növekedésével.

Átlagosan a nozokomiális tüdőgyulladás (HP) incidenciája 5-10 eset/1000 kórházi lélegeztetés, de a gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél ez a szám húszszorosára vagy még többre nő. A háziorvosi mortalitás az antimikrobiális kemoterápia objektív eredményei ellenére ma 33-71%. Általában a nozokomiális tüdőgyulladás (NP) az összes kórházi fertőzés körülbelül 20%-át teszi ki, és a harmadik helyen áll a sebfertőzések és a húgyúti fertőzések után. Az NP gyakorisága nő azoknál a betegeknél, akik hosszú ideig vannak kórházban; immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazásakor; súlyos betegségekben szenvedőknél; idős betegeknél.

A nosocomialis tüdőgyulladás ETIOLÓGIÁJA ÉS PATogenezise

Kórházi (nosokomiális, nosocomiális) tüdőgyulladás (úgy értelmezve, hogy egy új tüdőinfiltrátum kórházi kezelésétől számított 48 óra elteltével vagy később jelentkezik, a fertőző jellegét megerősítő klinikai adatokkal kombinálva (új hullámú láz, gennyes köpet, leukocitózis stb.). ) és a fertőzések kizárásával, akik lappangási időszakban voltak, amikor a beteg kórházba került) a második leggyakoribb és vezető halálok a nozokomiális fertőzések szerkezetében.

Moszkvában végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb (akár 60%-a) bakteriális kórokozói a pneumococcusok, a streptococcusok és a Haemophilus influenzae. Ritkábban - staphylococcus aureus, Klebsiella, enterobacter, legionella. Fiataloknál a tüdőgyulladást gyakrabban a kórokozó monokultúrája (általában pneumococcus), időseknél pedig baktériumok társulása okozza. Fontos megjegyezni, hogy ezeket az asszociációkat Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmusok kombinációja képviseli. A mycoplasma és a chlamydia tüdőgyulladás gyakorisága a járványügyi helyzettől függően változik. A fiatalokat nagyobb valószínűséggel érinti ez a fertőzés.

Légúti fertőzések akkor fordulnak elő, ha a három körülmény közül legalább egy fennáll: a szervezet védekezőképességének megsértése, a kórokozó mikroorganizmusok bejutása a beteg alsó légutaiba a szervezet védekezőképességét meghaladó mennyiségben, erősen virulens mikroorganizmus jelenléte.
A mikroorganizmusok behatolása a tüdőbe többféle módon történhet, beleértve a patogén baktériumok által megtelepedett oropharyngealis váladék mikroaspirációját, a nyelőcső/gyomortartalom aspirációját, a fertőzött aeroszol belélegzését, a távoli fertőzött helyről hematogén úton történő behatolást, exogén behatolást egy kórokozóból. fertőzött hely (például a mellhártya ürege), a légutak közvetlen fertőzése intubált betegeknél az intenzív osztálytól, vagy ami továbbra is kétséges, a gyomor-bél traktusból való átvitel révén.
Nem mindegyik útvonal egyformán veszélyes a kórokozók behatolása szempontjából. A kórokozó mikroorganizmusok alsó légutakba való behatolásának lehetséges módjai közül a leggyakoribb a kis mennyiségű, korábban patogén baktériumokkal fertőzött oropharyngealis váladék mikroaspirációja. Mivel a mikroaspiráció meglehetősen gyakran fordul elő (például alvás közbeni mikroaspiráció az egészséges önkéntesek legalább 45%-ánál fordul elő), az alsó légutak védekező mechanizmusait leküzdeni képes kórokozó baktériumok jelenléte játszik fontos szerepet a légutak kialakulásában. tüdőgyulladás. Egy vizsgálatban az oropharynx enterális gram-negatív baktériumokkal (CGOB) való szennyeződését viszonylag ritkán észlelték (

Télen a hideg időjárás beköszöntével megnő a felső és alsó légúti betegségek kockázata: tüdőgyulladás, mandulagyulladás, légcsőgyulladás.

A tüdőgyulladás ma az egyik leggyakoribb betegség. A gyógyszeres terápia fejlődése ellenére a tüdőgyulladást továbbra is veszélyes, sőt néha halálos betegségnek tekintik. A tüdőgyulladásban szenvedők jelentős százalékát teszik ki a poliklinikákon, a kórházak terápiás és pulmonológiai osztályain orvosi segítséget kérők, amihez magas incidencia társul, különösen influenzajárvány és akut légúti megbetegedések kitörése idején.

Ez egy túlnyomórészt bakteriális (vírusos) etiológiájú akut fertőző betegség, amelyet a tüdő légúti szakaszainak fokális elváltozásai, a fizikális és műszeres vizsgálat során észlelt intraalveoláris váladék jelenléte, lázas reakció és különböző fokú mérgezés jellemez. .

Gyulladásos tüdőbetegségre akkor lehet gyanakodni, ha a következő tünetek jelentkeznek:

láz (a hőmérséklet 38 fok fölé emelkedik);
Mérgezés, általános rossz közérzet, étvágytalanság;
Légzési fájdalom az érintett tüdő oldalán, amelyet köhögés súlyosbít (a mellhártya bevonásával a gyulladásos folyamatba);
Köhögés száraz vagy váladékkal;
Légszomj.

A diagnózist orvos állítja fel. Fontos, hogy a betegség első napján orvosi segítséget kérjen. A mellkasröntgen, a számítógépes tomográfia és az auskultációs adatok segítik az orvost a diagnózis felállításában. A gyógyszeres terápia kiválasztása szigorúan egyéni, a betegség állítólagos kórokozójától függően. A tüdőgyulladást a betegség súlyosságától függően járó- vagy fekvőbeteg-kezelésben végzik. A kórházi kezelés indikációit az orvos határozza meg.

A tüdőgyulladás problémájának jelentősége

Olvasod a témát:

A tüdőgyulladás diagnózisának és kezelésének problémájáról

Közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél: klinikai, laboratóriumi és etiológiai jellemzők

Orenburgi Állami Orvosi Akadémia

A szegmentális tüdőgyulladások csoportjában az ESR-érték magasabb volt, mint a fokális tüdőgyulladásban - 19,11±17,36 mm/h versus 12,67±13,1 mm/h (p 9 /l-7,65±2,1x10 9 /l (p).

A felhasznált források listája:

1. Közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél: prevalencia, diagnózis, kezelés és megelőzés. - M.: Eredeti tördelés, 2012. - 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Közösségben szerzett légúti fertőzések. Útmutató orvosoknak - M .: Premier MT, Városunk, 2007. - 352 p.

kórházi tüdőgyulladás

Fő lapok

BEVEZETÉS

A nosocomialis tüdőgyulladás ETIOLÓGIÁJA ÉS PATogenezise

A közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakulását elősegítő tényezők vizsgálata és a hatékony kezelés elemzése

Leírás: Az elmúlt években nőtt a súlyos és bonyolult, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek száma. A tüdőgyulladás súlyos lefolyásának egyik fő oka az állapot súlyosságának alábecsülése a kórházi felvételkor a betegség kezdeti időszakában a rossz klinikai, laboratóriumi és radiológiai kép miatt. Oroszországban az egészségügyi személyzet aktívan részt vesz a tüdőgyulladás megelőzésével foglalkozó konferenciákon.

Hozzáadás dátuma: 2015-07-25

Fájlméret: 193,26 KB

Ha ez a munka nem felel meg Önnek, az oldal alján található a hasonló művek listája. Használhatja a kereső gombot is

1. fejezet Mi az a közösségben szerzett tüdőgyulladás?

1.6. Megkülönböztető diagnózis

1.8. Antibakteriális terápia

1.9. A közösségben szerzett tüdőgyulladás átfogó kezelése

1.10. Társadalmi-gazdasági szempontok

1.11. Megelőző intézkedések

2. FEJEZET A tüdőgyulladás statisztikai adatainak elemzése Salavat városában

Az elvégzett munka eredményei

A légúti betegségek világszerte a megbetegedések és halálozások egyik fő oka. A jelenlegi stádiumban a klinikai lefolyás változóban van, és ezeknek a betegségeknek a súlyossága súlyosbodik, ami a különböző szövődmények, rokkantság és a halálozás növekedéséhez vezet. A közösségben szerzett tüdőgyulladás továbbra is az egyik vezető kórkép a légúti betegségek csoportjában. A közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulási gyakorisága a legtöbb országban 10-12%, kortól, nemtől, társadalmi-gazdasági körülményektől függően változó.

Az utóbbi években nőtt a súlyos és bonyolult, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek száma. A tüdőgyulladás súlyos lefolyásának egyik fő oka az állapot súlyosságának alábecsülése a kórházi felvételkor, a rossz klinikai, laboratóriumi és radiológiai kép miatt a betegség kialakulásának kezdeti időszakában. Számos munka azonban alábecsüli a klinikai és laboratóriumi vizsgálatok adatait, komplex prognózisi módszereket javasolnak, és gyakran figyelmen kívül hagyják a betegek vizsgálatának integrált megközelítését. E tekintetben egyre fontosabb a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek állapota súlyosságának átfogó kvantitatív felmérése és a betegség lefolyásának előrejelzése a kórházi kezelés korai szakaszában.

Oroszországban az egészségügyi személyzet aktívan részt vesz a tüdőgyulladás megelőzésével foglalkozó konferenciákon. Az egészségügyi intézményekben évente elvégzik a vizsgálatokat. Sajnos azonban az ilyen munka ellenére a tüdőgyulladásban szenvedők száma továbbra is az egyik fő probléma hazánkban.

A probléma sürgőssége. Ez a munka a betegség súlyosságára összpontosít, a súlyos következményekkel járó esetek nagy száma miatt. Folyamatosan figyelik a helyzetet, tanulmányozzák az előfordulási statisztikákat, különösen a tüdőgyulladást.

Figyelembe véve a tüdőgyulladással kapcsolatos helyzetet, úgy döntöttem, hogy kezelem ezt a problémát.

A tanulmány célja. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakulását elősegítő tényezők vizsgálata és a hatékony kezelés elemzése.

A vizsgálat tárgya. Közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek kórházi környezetben.

Tanulmányi tárgy. A mentős szerepe a közösségben szerzett tüdőgyulladás időben történő felismerésében és a megfelelő terápiában.

1) Azonosítsa és tanulmányozza azokat az okokat, amelyek hozzájárulnak a közösségben szerzett tüdőgyulladás betegségéhez.

2) Határozza meg a közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulásának kockázati tényezőit!

3) A különböző antibiotikum terápiás sémák klinikai, bakteriológiai hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlító értékelése a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő kórházi betegek kezelésében.

4) A mentős szerepének megismerése a közösségben szerzett tüdőgyulladás megelőzésében és kezelésében.

Hipotézis. A közösségben szerzett tüdőgyulladást orvosi és szociális problémaként határozzák meg.

Munkám gyakorlati jelentősége abban rejlik, hogy a lakosság jól ismeri a tüdőgyulladás tüneteit, ismeri a betegség kialakulásának kockázati tényezőit, a megelőzést, a betegség időben történő és hatékony kezelésének fontosságát.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás az egyik leggyakoribb légúti fertőző betegség. Leggyakrabban ez a betegség a különböző fertőzések okozta halálozás oka. Ez az emberek immunitásának csökkenése és a kórokozók gyors antibiotikum-függősége miatt következik be.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás az alsó légutak fertőző betegsége. A közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél és felnőtteknél a legtöbb esetben vírusfertőzés szövődményeként alakul ki. A tüdőgyulladás elnevezése jellemzi előfordulásának körülményeit. Egy személy otthon betegszik meg, anélkül, hogy kapcsolatba lépne egy egészségügyi intézménnyel.

Mi a tüdőgyulladás? Ez a betegség feltételesen három típusra osztható:

Az enyhe tüdőgyulladás a legnagyobb csoport. Otthon ambulánsan kezelik.

Mérsékelt betegség. Az ilyen tüdőgyulladást kórházban kezelik.

A tüdőgyulladás súlyos formája. Csak a kórházban, az intenzív osztályon kezelik.

Mi az a közösségben szerzett tüdőgyulladás?

A közösségben szerzett tüdőgyulladás olyan, túlnyomórészt bakteriális eredetű akut fertőző gyulladásos betegség, amely közösségi környezetben (kórházon kívül vagy az onnan való elbocsátást követő 4 hétnél később fordult elő, vagy a kórházi kezeléstől számított első 48 órában diagnosztizálták, vagy a kórházban alakult ki) olyan beteg, aki 14 napnál hosszabb ideig nem tartózkodott idősek otthonában/osztályán, a tüdő légzőszervi szakaszainak károsodása (alveolusok, kis kaliberű hörgők és hörgők), jellegzetes tünetek gyakori jelenléte (akut láz) , száraz köhögés utólagos köpetképződéssel, mellkasi fájdalom, légszomj) és korábban hiányzó helyi elváltozás klinikai -radiológiai jelei, amelyek más ismert okokkal nem társulnak.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás az egyik leggyakoribb légúti betegség. Előfordulása 8-15/1000 lakos. Gyakorisága jelentősen megnő az idősek és a szenilis korúak körében. A betegség kialakulásához és a halálhoz vezető fő kockázati tényezők listája a következőket tartalmazza:

dohányzási szokás,

krónikus obstruktív légúti betegség,

pangásos szívelégtelenség,

Immunhiányos állapotok, túlzsúfoltság stb.

Több mint száz mikroorganizmust (baktérium, vírus, gomba, protozoa) írtak le, amelyek bizonyos körülmények között a közösségben szerzett tüdőgyulladás kórokozói lehetnek. A legtöbb esetben azonban a betegség viszonylag kis számú kórokozóhoz kapcsolódik.

Egyes betegkategóriákban - a közelmúltban szisztémás antimikrobiális szerek bevétele, hosszú távú szisztémás glükokortikoszteroid-terápia farmakodinámiás dózisokban, cisztás fibrózis, másodlagos bronchiectasis - a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiájában a Pseudomonas aeruginosa jelentősége jelentősen megnő.

A szájüregben és a felső légutakban kolonizáló anaerobok jelentősége a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiájában még nem tisztázott véglegesen, ami elsősorban a légúti minták vizsgálatának hagyományos tenyésztési módszereinek korlátaiból adódik. Az anaerob fertőzés valószínűsége megnőhet azoknál a személyeknél, akiknél bizonyítottan vagy gyaníthatóan aspiráció áll fenn a görcsök során fellépő tudatzavar, bizonyos neurológiai betegségek (pl. stroke), dysphagia, nyelőcső mozgászavarral járó betegségek miatt.

Az egyéb bakteriális kórokozók - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis stb. előfordulási gyakorisága általában nem haladja meg a 2-3%-ot, és rendkívül ritkák az endemikus mikromicéták (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis stb.) által okozott tüdőelváltozások.

A közösségben szerzett tüdőgyulladást légúti vírusok, leggyakrabban influenzavírusok, koronavírusok, rhinosyncytialis vírus, humán metapneumovírus és humán bocavírus okozhatják. A legtöbb esetben a légúti vírusok egy csoportja által okozott fertőzések enyhe lefolyásúak és önmagukban elmúlnak, azonban időskorú és szenilis emberekben egyidejű bronchopulmonalis, szív- és érrendszeri betegségek vagy másodlagos immunhiány esetén előfordulhatnak súlyos, életveszélyes szövődmények kialakulása.

A vírusos tüdőgyulladás elmúlt években egyre növekvő jelentősége az A/H1N1pdm2009 pandémiás influenza vírus megjelenésének és a lakosság körében való elterjedésének köszönhető, amely a tüdőszövet elsődleges károsodását és a gyorsan progresszív légzési elégtelenség kialakulását okozhatja.

Léteznek primer vírusos tüdőgyulladás (a tüdő közvetlen vírusos károsodása következtében alakul ki, amelyet gyorsan progresszív lefolyás jellemez súlyos légzési elégtelenség kialakulásával) és másodlagos bakteriális tüdőgyulladás, amely kombinálható a tüdő elsődleges vírusos károsodásával, ill. az influenza független késői szövődménye. Az influenzás betegek másodlagos bakteriális tüdőgyulladásának leggyakoribb kórokozói a Staphylococcus aureus és a Streptococcus pneumoniae. A légúti vírusok kimutatásának gyakorisága a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél kifejezetten szezonális jellegű, és a hideg évszakban növekszik.

A közösségben szerzett tüdőgyulladásban két vagy több kórokozóval való együttes fertőzés is kimutatható, mind a különböző bakteriális kórokozók társulása, mind légúti vírusokkal való kombinációja okozhatja. A kórokozók társulása által okozott közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulási gyakorisága 3-40% között mozog. Számos tanulmány szerint a kórokozók társulása által okozott közösségben szerzett tüdőgyulladás általában súlyosabb és rosszabb prognózisú.

A mikroorganizmusok tüdőszövetbe való bejutásának leggyakoribb módja:

1) Bronchogén - és ezt elősegítik:

Mikrobák belélegzése a környezetből,

A kórokozó flóra áttelepítése a légzőrendszer felső részéből (orr, garat) az alsóba,

Orvosi manipulációk (bronchoszkópia, légcső intubáció, mesterséges tüdő lélegeztetés, gyógyászati anyagok belélegzése szennyezett inhalátorokból) stb.

2) A fertőzés hematogén útja (véráramlással) kevésbé gyakori - méhen belüli fertőzéssel, szeptikus folyamatokkal és kábítószer-függőséggel intravénás gyógyszeradagolás esetén.

3) A limfogén behatolási út nagyon ritka.

Továbbá bármilyen etiológiájú tüdőgyulladás esetén a fertőző ágens a légúti hörgők hámjában rögzül és megsokszorozódik - különféle típusú akut bronchitis vagy bronchiolitis alakul ki - az enyhe hurutostól a nekrotikusig. A mikroorganizmusok terjedése a légúti hörgőkön kívül a tüdőszövet gyulladását - tüdőgyulladást - okoz. A hörgők átjárhatóságának megsértése miatt atelectasis és emphysema gócai vannak. A szervezet reflexszerűen köhögéssel, tüsszögéssel próbálja helyreállítani a hörgők átjárhatóságát, de ennek eredményeként a fertőzés átterjed az egészséges szövetekre, és új tüdőgyulladás gócok képződnek. Oxigénhiány, légzési elégtelenség, súlyos esetekben szívelégtelenség alakul ki. Leginkább a jobb tüdő II, VI, X szegmensei, valamint a bal tüdő VI, VIII, IX, X szegmensei érintettek.

Az aspirációs tüdőgyulladás gyakori az elmebetegeknél; központi idegrendszeri betegségben szenvedőknél; alkoholizmusban szenvedőknél.

Az immunhiányos állapotú tüdőgyulladás jellemző az immunszuppresszív kezelésben részesülő rákos betegekre, valamint a kábítószer-függőkre és a HIV-fertőzöttekre.

A tüdőgyulladás besorolása nagy jelentőséget tulajdonít a tüdőgyulladás súlyosságának, a tüdőkárosodás lokalizációjának és mértékének, a tüdőgyulladás szövődményeinek diagnosztizálásának, ami lehetővé teszi a betegség prognózisának objektívebb értékelését, racionális választást. komplex kezelési programot, és azonosítani kell az intenzív ellátásra szoruló betegek csoportját. Kétségtelen, hogy mindezen címsorokat, valamint a betegség legvalószínűbb kórokozójáról szóló empirikus vagy objektíven megerősített információkat be kell mutatni a tüdőgyulladás modern osztályozásában.

A tüdőgyulladás legteljesebb diagnózisának a következő fejezeteket kell tartalmaznia:

A tüdőgyulladás formája (közösségben szerzett, nozokomiális, tüdőgyulladás immunhiányos állapotok hátterében stb.);

További klinikai és epidemiológiai feltételek jelenléte a tüdőgyulladás előfordulásához;

A tüdőgyulladás etiológiája (igazolt vagy feltételezett fertőző ágens);

Lokalizáció és kiterjedés;

A tüdőgyulladás lefolyásának klinikai és morfológiai változata;

A tüdőgyulladás súlyossága;

A légzési elégtelenség mértéke;

Komplikációk jelenléte.

1. táblázat A közösségben szerzett tüdőgyulladás egyes kórokozóihoz kapcsolódó társbetegségek/kockázati tényezők.

A tüdőgyulladás jelentősége gyermekeknél. A betegség pneumonia aktualitása

Közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél: klinikai, laboratóriumi és etiológiai jellemzők

kórházi tüdőgyulladás

Fő lapok

A tüdőgyulladás problémájának jelentősége

Közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél: klinikai, laboratóriumi és etiológiai jellemzők

kórházi tüdőgyulladás

Fő lapok

A közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakulását elősegítő tényezők vizsgálata és a hatékony kezelés elemzése

Legújabb

Ismerni kell