Algoritmusok az axilláris artériához való operatív hozzáféréshez. Hozzáférés a szubklavia artériához

Ami a kifejezetten a nyak első zónájához való speciális hozzáférést illeti, van egy közös álláspont, amely abban áll, hogy nincs általános hozzáférés az első zóna és a felső mellkasi nyílás károsodásának minden változatához. Körülbelül egy tucat javaslat ismert a szakirodalomban. Különösen a szubklavia erek összetett topográfiája miatt (superior mediastinum, majd a nyak első zónája, majd az axilláris fossa) különböző részlegeikhez való hozzáférésnek eltérőnek kell lennie.
Egyébként nem ok nélkül úgy gondolják, hogy ha az áldozat állapota megengedi, a preoperatív angiográfia lehetővé teszi a megfelelő hozzáférés kiválasztását.

K. L. Mattox et al. a jobb oldali szubklavia artéria károsodása esetén medián sternotomia alkalmazása javasolt. Az artéria proximális részeinek sérülése esetén a bal oldalon - anterolaterális thoracotomia a harmadik bordaközi térben, valamint a disztális részek sérülései esetén - keresztirányú hozzáférés a kulcscsont felső széle mentén. Bizonyos esetekben elegendő a kulcscsont keresztezése, hogy a középső harmadukban lévő subclavia erek 4-5 cm-re megjelenjenek.

Természetesen az ezen a területen végzett műveletek során ügyelni kell arra, hogy ne megsérül a brachialis plexus. A kulcscsont vagy a szegycsont egy részének reszekciójával járó hozzáférések kedvező feltételeket teremtenek a sebészeti műtéthez [Petrovsky B.V., Richter G.A.], de a betegek rokkantságához vezetnek. Ezért egyes sebészek, hogy elkerüljék a kulcscsont átmetszésével vagy reszekciójával kapcsolatos veszélyeket, megtalálják a kiutat a supraclavicularis és az infraclavicularis megközelítések kombinációjában.

Hozzáférés a kulcscsont feletti szubklavia artériához

Nál nél hozzáférés a szubklavia artériához a kulcscsont felett a sebesült fejét az ellenkező irányba elhajtják, a lapockák alá görgőt helyeznek, a kulcscsontot és a vállat pedig leszedik, amihez a kart lehúzzák. Vízszintes bőrmetszés a jugularis bevágástól a trapézizom elülső széléig indul, 1,5-2 cm-re visszahúzódik a kulcscsont felső szélétől. Disszekció után a platysmát feltárják, és a külső jugularis vénát két ligatúra között elvágják. A nyak mély fasciáján való áthaladás és a lapocka-hyoid izom oldalirányú és felfelé mozgatása után (szükség esetén keresztezhető), tompán bejutnak a mélyebb rétegekbe, és tapintással feltárják a Lisfranc-tuberculumot - a scapularis-hyoid izomzat rögzítésének helyét. elülső pikkelyizmok az első bordáig. A gumó közelében, oldalsóan található a szubklavia artéria.

Átkelés a műveleti területenés a lapocka elzáró harántvénája lekötés után osztható.

Hozzáférés a kulcscsont feletti szubklavia artériához:
1 - szubklavia artéria; 2 - brachialis plexus; 3 - sternocleidomastoideus izom; 4 - elülső pikkelyes izom (keresztezett)

Hozzáférés a kulcscsont alatti szubklavia artériához

Hozzáférés a szubklavia artériához a kulcscsont alatt összetettebb, mivel itt sokkal mélyebben fekszik az artéria. Az artéria proximális részeihez való hozzáféréssel ellentétben az áldozatot úgy helyezik el, hogy a váll felfelé mozduljon el, amihez a görgő közvetlenül a vállízület alá kerül.

A bőrmetszés abból készül a kulcscsont közepétől a coracoid folyamatig, alsó szélétől 1,5-2 cm-re visszahúzódik. A bőr és a felületes fascia boncolásakor szükséges egy oldalirányban elhelyezkedő v. cephalica. A bőrmetszés a nagy mellizom oldalsó széle mentén lefelé nyújtható, szükség esetén keresztirányban bemetszve. A coracobrachialis fascia disszekciója után tompa módon behatolnak a deltoid, subclavia és pectoralis major izmok közé, szabaddá téve az érköteget. A szubklavia artéria itt található az idegfonat és a szubklavia véna között (mediálisan az idegfonathoz képest).

Más esetekben sebészek a kulcscsont keresztezése helyett annak artikulációja a sternoclavicularis ízületben történik, a bordák porcának a harmadik bordaközi tér szintjéig történő metszéspontjával, és ezen a szinten az elülső thoracotomiára való átmenettel, ami a pleurális üreghez való hozzáférést eredményezi. , alulról a szubklavia erekre és a hozzáférési oldalon az elülső mediastinumra. A subclavia erek mediális metszete és a brachiocephalicus törzs vizsgálata azonban sternotomiát igényel: vagy teljes longitudinális sternotomiát vagy részleges longitudinális sternotomiát a harmadik bordaközi tér mentén a seb felé történő átmenettel.

Teljes longitudinális sternotomia, amely általánosan elterjedt az elektív szívsebészetben, ennek ellenére számos jelentős hátránya van. A szövődmények gyakorisága a szakirodalom szerint eléri a 11-13%-ot, osteomyelitis és gennyes mediastinitis esetén a mortalitás (a XX. század utolsó negyedére vonatkozó források szerint) 25-50%. A szövődmények magas gyakorisága véleményünk szerint elsősorban a sternotomiás seb széleinek nem kellően erős rögzítésével jár, ami emésztéshez (egymástól való eltávolodáshoz és kóros mobilitáshoz) a konszolidáció éles lelassulásával vagy lehetetlenné válásával jár.

Patológiás mobilitás körülmények között a szegycsont testének vérellátásának zavaraés sok idegen test jelenléte fémhuzalok formájában, amelyek a szegycsontot rögzítik, hozzájárulnak a gyulladásos folyamat kialakulásához, és amikor a mikroflóra kötődik, a szegycsont gennyes osteomyelitise. Amikor a gennyes folyamat a szegycsont belső lemezén túlra terjed, gennyes mediastinitis lép fel. Az általunk vizsgált betegcsoportban súlyosbítja a helyzetet, hogy a fent felsorolt folyamatok a masszív vérveszteség és a szövetek sérülés következtében kialakuló elsődleges fertőzése hátterében zajlanak.

Részleges sternotomia bizonyos mértékig mentes a teljes longitudinális sternotomia fenti hátrányaitól, és meglehetősen széles körű alkalmazást talált a felső mediastinum struktúráinak komplex kombinált megközelítéseinek szerves részeként. Az angol nyelvű szakirodalomban "Trap-door access", a hazai szakirodalomban - patchwork access -nek hívják.
Azonban ezek hozzáféréseket túlságosan traumatikusak a súlyos állapotú áldozatok számára, és észrevehető hatást gyakorolnak a posztoperatív időszakban a légzési zavarokra.

A fenti szempontokat figyelembe véve figyelmet érdemel a transzverzális sternotomia módosítása az első bordák és kulcscsontok metszéspontjával, a Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézetben fejlesztették ki. N. V. Sklifosovsky V. V. Iofik. Lényege, hogy a felső bordaközi artériák, valamint a belső mellkasi és oldalsó mellkasi artériák izmos ágai miatt egy oldalsó lebeny jöjjön létre a vérellátás megőrzésével. Ezt a következőképpen hajtjuk végre. Az áldozat helyzetében a háton szigorúan vízszintes bőrmetszést végeznek keresztirányban, a bal kulcscsont oldalsó és középső harmadának határától a jobb kulcscsont mediális harmadáig, majd függőlegesen lefelé folytatva. a második bordaközi rés szintjéig, majd a bőrmetszés a szegycsonton keresztül történik, 2°-3°-os farokszögben megdöntve, a bal midclavicularis vonalig.

Rétegen boncolva szubkután zsírszövet, mellkasi fascia, a jobb mellizom kötegei. A bal kulcscsont külső harmadának közepén, a jobb kulcscsont a mediális harmad közepén kereszteződik. Hangsúlyozni kell, hogy ennél a lépésnél ügyelni kell arra, hogy ne sérüljenek meg a szubklavia vénák. Ezután a jobb 1. bordát drótfűrésszel keresztezzük a szegycsont fogantyújához való rögzítés helyén. Ezután a szegycsontot keresztirányban fűrészeljük úgy, hogy metszéspontja a nyél és a szegycsont teste mentén haladjon

Aztán a hülye mód külön szövetek a szegycsont mögött. A bal oldali 1. borda porcos része könnyen eltörik a csontrésszel való találkozásnál, ha a szegycsont markolatát az alatta tartott tenyérrel visszahúzzuk. Ebben az esetben egy széles izom-kután lábszáron jól áteresztő lebeny képződik. A 25-15 cm-es sebnél nem okoz nehézséget az előkészítés után a teljes felső mediastinum sebészeti beavatkozásra alkalmassá válik.

Ebből hozzáférés szükség esetén további előkészítés vagy további bemetszés nélkül lehetséges az erek beavatkozása az aortaívtől a közös nyaki artériák bifurkációiig, a légcső, a nyelőcső és a nyaki csigolyatestek operációja. Ezenkívül növelheti a beavatkozás területét, ha a seb felső szélét egy kampóval megakasztja.

Működési szög meghaladja a 90°-ot minden nagy ér esetében, és megközelíti a 90°-ot a légcső és a nyelőcső kezelésekor. Mindkét vertebralis artéria proximális része könnyen elérhető, ez a helyzet más típusú műtéti megközelítésekkel nem lehetséges. A szegycsont testének táplálkozása nem zavart, mivel azt két bordaközi artéria biztosítja, és a szegycsont fogantyújának hátsó szélétől 0,6-1,5 cm mélységben található belső mellkasi artéria nem sérülhet a hozzáférés során. . Mindkét átmetszett kulcscsont és a szegycsont manubriumának teljes beállítása és biztonságos rögzítése a jó sebgyógyulás előfeltétele. A sebész számára vészhelyzetben a legegyszerűbb és leginkább elérhető a fém oszteoszintézis Kirschner-huzalokkal, amely biztosítja a töredékek megtartását szögeltolódásuk, valamint hossz- és szélességbeli elmozdulások nélkül.

B. beteg, 29 éves. A Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézetnek szállították. I. V. Sklifosovsky rendkívül súlyos állapotban, vérzéses sokk klinikai képével. 1,5 órával a felvétel előtt egy ismeretlen személy szúrt sebet kapott a nyakán. A jobb kulcscsont mediális feje felett, a nyak első zónájában 4x1,5 cm-es, thrombussal borított seb található, amely a jobb oldali sternocleidomastoideus izom alsó harmadát keresztezi. Intenzív vénás vérzés derült ki a mediastinum mélyéből, a brachiocephalicus törzs sebére gyanakodtak.

Alatt endotracheális érzéstelenítés patchwork keresztirányú szternotómiát végeztek. A felülvizsgálat során kiderült, hogy a sebcsatorna a jobb szupraclavicularis régióból ferdén felülről lefelé haladva, jobbra - fakó, elöl - hátul, a felső mediastinumon keresztül a bal brachiocephalicus véna keresztirányú metszéspontjával az átmérő 2/3-ával és a sebcsatorna behatolásával a bal pleurális üregbe. Bal oldali hemothorax 2,5 liter. A pleurális üregből vért vettünk reinfúzióhoz. A bal oldali brachiocephalicus véna sebét atraumatikus tűn oldalirányú folyamatos varrattal (prolén 5/0) varrtuk. A műtétet a bal mellhártya üregének Bulau szerint történő drenálása, a kulcscsontok fém osteosynthesisével és a szegycsont manubriumával, vezetékekkel zártuk. A pleurális drenázst a 6. napon távolították el. A 7. napon a beteg a kezelési rend megsértésével a jobb kulcscsont töredékeit rögzítő csapból kifelé vándorolt. A tűt eltávolították, a jobb kart Dezo kötszerével rögzítették.

3.1.1 Artériás megközelítések Fontolja meg az artériás megközelítéseket (carotis, subclavia,

hónalj, brachialis, csípő, femorális, popliteális), amelyek leggyakrabban sérüléseknek és sérüléseknek vannak kitéve - az összes érsérülés akár 84% -a.

Hozzáférés a nyaki artériákhoz

A közös nyaki artéria (a.carotis communis) a jobb oldalon a brachiocephalic törzsből (truncus brachiocephalicus), a bal oldalon - az aortaívből származik. A belső nyaki artériára (a.carotis interna) oszlik, amely vérrel látja el az agyféltekéket, az agyalapi mirigyet, a szemgolyót, a szem izmait, a homlok és az orr lágy szöveteit; és külső nyaki artéria (a. carotis externa), a nyak, a fej, az arc, a garat, a gége, a nyelv, a pajzsmirigy vérellátása.

Beteg helyzete: háton a vállak alá helyezett hengerrel a fejet a művelet oldalával ellentétes irányba fordítjuk.

Sebészeti hozzáférés: bőrmetszés a sternocleidomastoideus izom elülső széle mentén, 10-12 cm hosszú, Az izom hátul és kifelé elmozdul. A felületesen elhelyezkedő külső jugularis vénát szükség esetén lekötik. A belső jugularis véna hátrafelé elmozdul. Mélyebb és mediálisabb a közös nyaki artéria. A vagus ideg az artéria mögött található (9. ábra). Amikor megsérült közös nyaki artéria mindig törekedni kell a rekonstrukciós működésre, mert. lekötése "rossz hírű" – a halálozás akár 54%, a többi áldozat valószínűleg agyi iszkémiában szenved, különböző mértékű neurológiai deficittel. A posztoperatív szövődmények súlyossága a kollaterális keringés kompenzációjának mértékétől függ - a Willis kör nyitott változatai vagy az ipszilaterális vertebralis artéria hypoplasiája esetén a prognózis általában pesszimista. „A közös nyaki artéria érvarrása ideális műtétnek tekinthető”

(A. A. Poljantsev, 1948).

Rizs. 9. Hozzáférés a nyaki artériákhoz (A), a nyak keresztirányú szakasza az ötödik nyaki csigolya szintjén (B)

Hozzáférés a nyaki artériákhoz

(folytatás)

Külső carotis artéria különbözik a belső carotistól:

a külső nyaki artéria elülső és mediálisan helyezkedik el a belső nyaki artériához képest,

amikor a külső nyaki artériát megnyomják, a pulzus leáll az arc- és a temporális artériákon,

a külső nyaki artéria előtt található a hipoglossális ideg íve,

a külső nyaki artéria mögött található a felső gégeideg.

Az arteria carotis külső sérülése, kiterjedt, vérzéssel járó arcsérülése esetén klinikai következmények nélkül leköthető. Nem ajánlott a külső nyaki artériából hosszú csonkot hagyni - hogy elkerüljük benne a vérrögképződést, majd az artéria carotis belső mikroembolizációját. Számos szerző javasolja a külső nyaki artéria lekötését a pajzsmirigy felső origója fölé (10. ábra), ha ez technikailag kivitelezhető, a véráramlás fenntartása és a trombusképződés elkerülése érdekében.

belső carotis artéria a nyakon nincsenek ágak. Lehetőleg restaurálásra is figyelemmel, tk. lekötése általában ischaemiás stroke-hoz vezet. Ha a varrás vagy a protetika nem lehetséges, a lekötés előtt retrográd nyomást kell mérni. Ha a retrográd nyomás kevesebb, mint a szisztémás hemodinamikai nyomás 30%-a, az ischaemiás stroke nagyon valószínű. Megelőzésére a posztoperatív időszakban az artériás hipertónia fenntartása (szisztolés nyomás 160-170 Hgmm - oldatok és prednizolon adagolása), valamint véralvadásgátló és thrombocytaaggregáció gátló terápia, neuroprotektív szerek alkalmazása szükséges.

belső		szabadtéri

Rizs. 10. Hozzáférés a jobb oldali nyaki artériákhoz: a belső vagy külső nyaki artériák elérésekor az arc véna leköthető

Hozzáférés a szubklavia artériához

A jobb oldali szubklavia artéria (a. subclavia) a brachiocephalicus törzsből (tr. brachiocephalicus) származik, az aortaívtől balra. A nyak izomzatának és szerveinek, részben az emlőmirigynek (a. thoracica interna), a felső végtagnak, a gerincvelőnek és az agynak a vérellátása

(a. vertebralis).

A hozzáférés jelentős technikai nehézségekkel jár a plexus brachialis közelsége, a nagy, nem összeeső vénák, a pleurális üreg, valamint a kulcscsont és az első borda közötti artéria elhelyezkedése miatt. Ezért több mint 20

a szubklavia artéria sebészeti megközelítései (Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich stb. szerint).

Beteg helyzete: supraclavicularis, subclaviaus és transclavicularis hozzáférésekkel - hátul a vállak alatt elhelyezett görgővel; thoracotomiával - a beavatkozással ellentétes oldalon.

Sebészeti hozzáférés: az artéria első szakaszának feltárásához jobb, ha posterolateralis thoracotomiát alkalmazunk a III vagy IV bordaközi térben. A második és harmadik szakasz izolálásához supraclavicularis (11. ábra) és subclavia (12. ábra) hozzáférések használhatók.

Szuper kulcsos hozzáférés.

A bőrmetszés a sternoclavicularistól az acromioclavicularis ízületig terjed. Részben boncolja ki a sternocleidomastoideus izom hátsó szélét. Emlékeztetni kell arra, hogy a szubklavia véna felületesebben és mediálisan fekszik - a prescalenában, a brachialis plexus és a subclavia artéria az interskalén térben. A brachialis plexus mélyebben és magasabban fekszik, mint az artéria. Az artéria második szakaszának izolálásához szükséges az elülső scalene izom feldarabolása. Megjegyzés! Ezen az izomzaton fekszik a phrenicus, amely a pikkelysömör boncolásakor megfeszül és elmozdul. Nagy haematómák vagy aneurizmák esetén a középső harmadban a kulcscsont boncolása, szükség esetén a kulcscsont szegycsontjának reszekciója (utólagos beültetéssel).

Rizs. 11. Szupraclavicularis hozzáférés a kulcscsont alatti artériához (A), az artéria kulcscsont alatti topográfiája (B), az artériához való hozzáférés érdekében az elülső pikkelysömör és a sternocleidomastoideus izmok átmetszhetők

Az artéria lekötése ritkán vezet gangrénához (1-2%) a jól fejlett anasztomózisok miatt.

A szubklavia artérián végzett beavatkozások nagyon traumatikusak, mivel gyakran a metszésponttal, ill.

a kulcscsont kitüremkedése, vérveszteség, és a betegek nehezen tolerálhatók.

Hozzáférés a szubklavia artériához

(folytatás)

Kapcsolt kulcsos hozzáférés.

A subclavia artéria a kulcscsont közepéig nyúlik. Beteg helyzete:- hátul alá helyezett hengerrel

a test felső része, a vállak megemelkednek, a végtag behúzott a bemetszés oldalán.

Sebészeti hozzáférés: a kulcscsonttal 2 cm-rel alatta párhuzamosan 8-10 cm hosszú bemetszést ejtünk úgy, hogy a bemetszés közepe megfeleljen az ér vetületének, azaz. a kulcscsont közepén volt (12. kép). Ha szükséges, a metszés oldalirányban és a sulcus deltoideopectoralison lefelé kiterjeszthető. Réteges bemetszést végeznek, a nagy mellizom a rostokon keresztül kimetsződik, belép a szubpectoralis térbe, melynek hátsó fala a mellkas mély fasciája (f. clavipectoralis),

amely áttört v. cephalica, nn. thoracales anteriores, és a. thoracoacromialis. A fasciát feldaraboljuk, az artériát és a vénát bekötözzük. A szubklavia véna felületesebben helyezkedik el a fascia mentén, az artéria mélyebben és oldalirányban, a brachialis plexus pedig még mélyebben felfelé és oldalirányban. Így a szubklavia artéria a plexus brachialis (kívül) és a subclavia véna (belül) között helyezkedik el. Az artéria alatti lekötést jobb a véna oldaláról hozni.

A subclavia artéria elkötése ritkán vezet gangrénához, de lehetséges a vertebralis-subclavia steal szindróma (amikor az artériát az artéria csigolya eredetéhez közel kötik le).

a. thoracoacromialis

f. clavipectoralis

subclavia subclavia artéria véna

kulcscsont subclavia subclavia brachialis artéria vena plexus

f. clavipectoralis

m.pectoralis minor

Rizs. 12. Subclavia hozzáférés a jobb szubklavia artériához (A), az artéria subclavia topográfiája (B, C, D)

Hozzáférés az axilláris artériához

Axilláris artéria (a. axilaris) - a subclavia artéria (a. Subclavia) folytatása, a mellkas és az oldalsó mellkas izmainak vérellátása, a vállöv izmai, az emlőmirigy része, a vállízület.

Beteg helyzete:

Sebészeti hozzáférés: az axilláris artéria vetülete a hónalj fossa elülső és középső harmada (Lisfranc) határán fut, ami megfelel a szőrnövekedés elülső határának (Pirogov). Az artéria vetületi vonala mentén 8 cm hosszú bőrmetszést készítünk. A hónalji véna található leginkább felületesen, majd a középső ideg (képződik vagy különálló törzsek formájában, amelyek az artéria felett kapcsolódnak), mélyebben - az artéria (13. ábra). A nagy idegek (median, musculocutan, ulnaris, radialis) szorosan szomszédosak az artériával.

Az extraprojektív hozzáférés - a kulcscsont közepétől a sulcus deltoideopectoralis mentén a fascia clavipectoralison keresztül - a mellizom részleges vagy teljes metszéspontjához kapcsolódik, és traumatikusabb, mint a projekciós izom.

A hónalji artéria sérülését gyakran nagy idegtörzsek (ideg középső, ulnaris, radiális ideg) károsodása kíséri.

Az idegtörzsek károsodása esetén éles fájdalmak és az aktív mozgások hiánya figyelhető meg, ami a felső végtag kritikus ischaemiáját imitálja, később gangréna lehetséges.

Gondosan felül kell vizsgálni az idegeket, és ha szükséges, varrni kell az ideget.

Az axilláris artéria lekötése különösen veszélyes (gangrén kialakulása) a hónalji fossa alsó részén - a brachialis artéria határán.

musculocutan	hónalj-	középső

m. coracobrachialis

Rizs. 13. Hozzáférés a jobb oldali axilláris artériához (A); a jobb hónalji artéria topográfiája (B)

Hozzáférés a brachialis artériához

A brachialis artéria (a. brachialis) az axilláris artéria (a. axilaris) folytatása. A váll izmainak vérellátása. A legnagyobb ág a váll mély artériája. A váll alsó harmadában az ulnaris és a radialis artériákra oszlik.

A brachialis artéria károsodásának diagnosztizálása általában nem nehéz.

Beteg helyzete: hátul a kart derékszögben elraboljuk és kifelé forgatjuk.

Sebészeti hozzáférés: a brachialis artéria vetülete a bicepsz izom belső széle mentén van. A középső ideg felületesebben fekszik (14. ábra), a hegbe kerülés elkerülése érdekében a bicepsz izomzatán keresztül biztosítjuk a hozzáférést, i. a bőrmetszést a vetítési vonal előtt 1-2 cm-rel javasolt elvégezni. Az ér központi és perifériás végét gondosan elkülönítjük, majd eldöntjük a műtét típusának kérdését (rekonstrukció vagy lekötés).

(a. vertebralis).

a szubklavia artéria sebészeti megközelítései (Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich stb. szerint).

Beteg helyzete: supraclavicularis, subclaviaus és transclavicularis hozzáférésekkel - hátul a vállak alatt elhelyezett görgővel; thoracotomiával - a beavatkozással ellentétes oldalon.

Sebészeti hozzáférés: az artéria első szakaszának feltárásához jobb, ha posterolateralis thoracotomiát alkalmazunk a III vagy IV bordaközi térben. A második és harmadik osztály kiemeléséhez használhatja a supraclavicularis ( rizs. tizenegy) és szubklavia ( rizs. 12) hozzáfér.

Szuper kulcsos hozzáférés.

A bőrmetszés a sternoclavicularistól az acromio-clavicularis ízületig terjed. A sternocleidomastoideus izom hátsó széle részben ki van boncolva. Emlékeztetni kell arra, hogy a szubklavia véna felületesebben és mediálisan fekszik - a prescalenában, a brachialis plexus és a subclavia artéria az interskalén térben. A brachialis plexus mélyebben és magasabban fekszik, mint az artéria. Az artéria második szakaszának izolálásához szükséges az elülső scalene izom feldarabolása. Megjegyzés! Ezen az izomzaton fekszik a phrenicus, amely a pikkelysömör boncolásakor megfeszül és elmozdul. Nagy haematómák vagy aneurizmák esetén a középső harmadban a kulcscsont boncolása, szükség esetén a kulcscsont szegycsontjának reszekciója (utólagos beültetéssel).

Az artéria lekötése ritkán vezet gangrénához (1-2%) a jól fejlett anasztomózisok miatt.

A szubklavia artérián végzett beavatkozások nagyon traumatikusak, mivel gyakran a metszésponttal, ill.

a kulcscsont kitüremkedése, vérveszteség, és a betegek nehezen tolerálhatók.

Hozzáférés a szubklavia artériához

(folytatás)

Kapcsolt kulcsos hozzáférés.

A subclavia artéria a kulcscsont közepéig nyúlik. Beteg helyzete:- hátul alá helyezett hengerrel

a test felső része, a vállak megemelkednek, a végtag behúzott a bemetszés oldalán.

Sebészeti hozzáférés: a kulcscsonttal 2 cm-rel alatta párhuzamosan 8-10 cm hosszú bemetszést ejtünk úgy, hogy a bemetszés közepe megfeleljen az ér vetületének, azaz. a kulcscsont közepén helyezkedik el rizs. 12). Ha szükséges, a metszés oldalirányban és a sulcus deltoideopectoralison lefelé kiterjeszthető. Réteges bemetszést végeznek, a nagy mellizom a rostokon keresztül kimetsződik, belép a szubpectoralis térbe, melynek hátsó fala a mellkas mély fasciája (f. clavipectoralis),

A subclavia artéria elkötése ritkán vezet gangrénához, de lehetséges a vertebralis-subclavia steal szindróma (amikor az artériát az artéria csigolya eredetéhez közel kötik le).

Hozzáférés a szubklavia artériához

Hozzáférés a külső és belső nyaki artériákhoz

A bőr és a nyak egyéb szöveteinek bemetszése a sternocleidomastoideus izom elülső széle mentén az alsó állkapocs szögétől lefelé, 6 cm hosszú;

A barázdált szonda mentén végzett vágás elágazást mutat fel
nyaki erek, és megkülönböztető jegyei alapján ismerhető fel
átkutatott hajó.

A külső és belső nyaki artériák megkülönböztető jellemzői

A. Hozzáférés a szubklavia artéria II szegmenséhez

Bőrmetszés B. V. Petrovsky szerint (vízszintes bemetszés 10 cm hosszú 1 cm-rel a kulcscsont felett és a vízszintes bemetszés közepétől T-alakú bemetszés közepétől lefelé 5 cm) vagy Yu.Yu. Dzhanelidze szerint (vízszintes bemetszés, 1 cm-re a sternocavicularistól ízületek a kulcscsonttal párhuzamosan és annak közepéig, majd 5 cm hosszúak a deltoid-mellkasi barázda mentén);

A fascia, a pectoralis major, a subclavia izmok boncolása, a kulcscsont fűrészelése és végeinek oldalra hígítása;

A szubklavia véna lefelé és a phrenicus befelé történő elrablása után az elülső pikkelyizmot keresztezzük;

A szubklavia artériát, amely a brachialis plexus kötegei és a mellhártya kupola között helyezkedik el, gondosan elkülönítik a környező szövetektől.

b. Hozzáférés a szubklavia artéria III szegmenséhez.

A bőr, a bőr alatti szövet bemetszése a kulcscsonttal párhuzamosan húzott vízszintes vonal mentén, és 1 cm-rel felette a trapézizom elülső szélétől a sternocleidomastoideus izom hátsó széléig;

A felületes fascia boncolása a nyak bőrét megfeszítő izomzattal együtt a bőrmetszés teljes hosszában;

A nyak saját fasciáját a barázdált szonda mentén felnyitjuk, majd a nyak középső fasciáját a kulcscsont és a lapocka-hyoid izom alhasa között feldaraboljuk;

Az elülső pikkelyes izomzaton lefelé haladva az első bordán a szubklavia artériát pulzálással megtalálják és izolálják a szövetektől.

A. Hozzáférés az axilláris artéria I. és II. szegmenséhez

bőrmetszés 5-7 cm hosszú, 1 cm alul és párhuzamosan a kulcscsonttal. A bemetszés kezdetének meg kell egyeznie a kulcscsont belső és középső harmada közötti határral. A bőr alatti szövetet, a felületes fasciát, a bőrt megerőltető izomzatot feldarabolják;

Az elülső lemezt a hornyolt szonda mentén feldaraboljuk

a mellkas saját fasciája, a kar laterális saphena vénája kiszabadul a fasciából és kifelé húzódik. A nagy mellizom a kulcscsonttal párhuzamosan van kimetszve, szélei elválasztottak;

A mellkas saját fasciájának hátsó lemezét és a clavicularis-thoracalis fasciát levágják, majd láthatóvá válik a kis mellizom;

A subclavia artéria 1. szegmensét az 1. borda és a kis mellizom belső széle keresi (oldalirányban a brachialis plexus kötegei, mediálisan - a szubklavia véna, ezek között a képződmények között és hátul - a subclavia artéria) keresik.

Az arteria subclavia II szegmense a mellizom minor kulcscsontjával párhuzamos disszekció után található.

8667 0

Sérülések és vérzések esetén a kulcscsont alatti artériát le kell kötni vagy összevarrni három zóna valamelyikében: a kulcscsont felett, alatt és mögött.

A beteg helyzete a háton van, a vállak alá görgőt helyeznek, a fejét hátradobják és a műtéttel ellentétes irányba fordítják. Érzéstelenítés - általános vagy helyi.

Hozzáférés a kulcscsont feletti artériához.

Az artéria lekötésekor vagy a kulcscsont feletti varrásakor a kulcscsont felett 1 cm-rel 8-10 cm hosszú bemetszést végeznek, amely eléri a sternocleidomastoideus izom külső szélét. A szövetet rétegenként feldarabolják. Törekedni kell a borda manipulálására, hogy elkerüljük a mellhártya kupolája és a mellkasi csatorna sérülését. A szabaddá vált artériát izoláljuk, alá helyezünk egy Deschamp-tűt, lekötjük és két ligatúra közé vágjuk. A központi szegmenst össze kell varrni és két ligatúrával megkötni. A sebet összevarrják.

Hozzáférés a kulcscsont alatti artériához.

1. A kulcscsont alatti artéria lekötésekor a kulcscsont alsó szélével párhuzamosan és 1 cm-rel alatta legfeljebb 8 cm hosszú bemetszést készítünk. A szöveteket rétegenként feldarabolják. Tompán behatolnak a zsírszövetbe, amíg meg nem találják a kis mellizom belső szélét, amely alatt az artéria található. Egy Deschamps-tű segítségével erős ligatúrákat hoznak be, kötnek össze, és egy artériát vágnak át közöttük.

2. A kulcscsont alatti artéria elérésekor a kulcscsont közepére merőlegesen 8-10 cm hosszú bemetszést készítünk felülről és belülről, le és kifelé haladva. A lágyrészek boncolása után a kulcscsontot Gigli drótfűrésszel levágjuk, a kulcscsont töredékeit szétválasztjuk, a kulcscsont alatti rostokat tompán választjuk el.
izmok. Az artériát lekötik, a kulcscsont osteosynthesisét elvégzik, a sebet rétegesen varrják.

Az artéria lekötése a kulcscsont ideiglenes reszekciójával a musculocutan leben.

U-alakú bemetszést készítünk, melynek vízszintes, legfeljebb 12 cm hosszú része a kulcscsont felett helyezkedik el. A bemetszés vízszintes részének mindkét végén a kulcscsontot átfűrészeljük a periosteumon. Ezután csontkampókkal elöl és lefelé húzzák, elválasztva a szubklavia artériától. Ez széles hozzáférést biztosít az artériához. Amikor a sebet összevarrják, az elmozdult töredéket újra beültetik, ami oszteoszintézist eredményez.

Az artéria lekötése Petrovsky szerint.

Bőrmetszést készítünk T betű alakjában. A bemetszés vízszintes része áthalad a kulcscsonton, a függőleges, legfeljebb 5-6 cm hosszú, a kulcscsont középső harmadában található rész pedig lefelé halad. A szövetet rétegesen feldarabolják, a kulcscsontot felfűrészeljük, töredékeit szétválasztjuk, a kulcscsont mögötti periosteumot kinyitjuk, az artériát izoláljuk és a tervezett beavatkozást elvégezzük.

1. Hozzáférés a szubklavia artériához: Dzhanelidze szerint és T-alakú Petrovsky szerint.

Hozzáférés Dzhanelidze-n keresztül.

Az artéria Dzhanelidze szerinti lekötésekor félhold alakú, két vállú bőrmetszést készítünk (1. ábra). A kulcscsont felett 1 cm-rel a sternoclavicularis ízülettől indul, a coracoid folyamatig folytatódik, majd 5-8 cm-re a sulcus deltoidopectoralison megy le.

A szöveteket rétegesen feldaraboljuk, a sternocleidomastoideus izom külső kulcscsontszárát a felső, a nagy mellizom rostjait a kulcscsont alsó oldaláról levágjuk. A kulcscsont a sternoclavicularis ízület coracoid nyúlványánál van elvágva. A reszekált töredéket eltávolítjuk, a csonthártyát kimetszjük, a kulcscsont alatti izmot tompán szétnyomjuk, és az artériát lekötjük. A sebet összevarrják. A műtét után a kulcscsont a megőrzött csonthártya miatt gyorsabban felépül.

Belépés Petrovon keresztül.

A bemetszés egy fordított T betű formájában történik. A függőleges bemetszés a sternocleidomastoideus izom belső szélének alsó harmadában helyezkedik el, keresztezi a kulcscsontot a szegycsonttal való artikulációjának területén, és lefelé folytatódik a 6. cm A vízszintes bemetszés a kulcscsont vetülete mentén halad. A sternoclavicularis ízület tokját feldarabolják, majd a kulcscsont külső harmadában osteotómiát végeznek. Két háromszög alakú szárnyat kapunk: a felső a kulcscsonttal a sternocleidomastoideus izomra, az alsó izomtömeggel a mellizomra támaszkodik. A szárnyak tenyésztettek, míg a subclavia artéria teljesen szabaddá válik.

A sebészi kezelés indikációi a kulcscsont törések a fragmensek kifejezett elmozdulásával (bőrperforáció veszélye), a szövetek és csontok interpozíciójával, valamint a neurovaszkuláris köteg összenyomódásával vagy károsodásának lehetőségével zárt repozíció során (2. ábra). A kulcscsonton végzett sebészeti beavatkozások során gondosan meg kell védeni a létfontosságú ereket és idegeket, ezért minden manipulációt subperiostealisan kell elvégezni.

T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Műtétek mozgásszervi sérülések esetén

Algoritmusok az axilláris artériához való operatív hozzáféréshez. Hozzáférés a szubklavia artériához

Hozzáférés a kulcscsont feletti szubklavia artériához

Hozzáférés a kulcscsont alatti szubklavia artériához

Legújabb

Ismerni kell