A petefészek apoplexiája. Tumor pedicle torzió

A sebészeti és nőgyógyászati ​​gyakorlatban a "peritonitis" kifejezés a peritoneum akut gyulladását jelenti. A gieritonitis a hasi szervek különböző akut betegségeinek legsúlyosabb szövődménye, amely gyakran halálhoz vezet. A nőgyógyászati ​​peritonitis leggyakrabban olyan destruktív folyamatokat fejez be a belső nemi szervekben, mint:
a pyosalpinx falának olvadása, pyovar vagy gennyes tubo-petefészek képződés;
különböző nőgyógyászati ​​​​műtétek;
bűnügyi abortuszok, beleértve azokat is, amelyeket a méhfal perforációja bonyolít;
a petefészek-daganat nekrózisa a lábak elcsavarodása vagy a tumorkapszula szakadása miatt.
A mai napig nincs egyetlen besorolása a peritonitisnek. A gyulladásos folyamat prevalenciájától függően a következő formák figyelhetők meg [Mayat V. S., Fedorov V. D., 1970-1973]:
Helyi (korlátozott és korlátlan).
Széles körben elterjedt (diffúz, kiömlött és általános).
Lokalizált korlátozott peritonitis azt jelenti
gyulladásos infiltrátum vagy tályog a hasüreg bármely szervében. A nőgyógyászati ​​gyakorlatot tekintve a pyosalpinx, a pyovar és a tubo-ovariális tályog lehetnek ilyen gennyes képződmények. Helyi, nem korlátozó peritonitis esetén a folyamat a peritoneum egyik zsebében lokalizálódik. A nőgyógyászatban a helyi korlátlan peritonitis magában foglalja a pelvioperitonitist, amely a bélhurkok, az omentum és a kismedencei szervek közötti összenövések kialakulása miatt zárható, vagy nyitott - a medence területének szabad kommunikációjával a hasüreg fedő részeivel.
Széles körben elterjedt diffúz peritonitis kialakulása esetén a folyamat a hasüreg 2-5 anatómiai régióját fedi le; kiömlött - több mint 5, de kevesebb, mint 9; általában a hasüreg szerveinek és falainak savós borításának teljes elváltozása van. Sok modern sebész és nőgyógyász egyesíti az utolsó két lehetőséget egy - széles körben elterjedt diffúz peritonitisben.
Megjegyzendő, hogy a legtöbb esetben a gyulladásos folyamat terjedésének részletes meghatározása csak a laparotomia során lehetséges, és prognosztikai értékű, valamint megfelelő mennyiségű műtétet és a hasüreg vízelvezetését is előírja. Azonban minden esetben különbséget kell tenni a lokális és a széles körben elterjedt hashártyagyulladás között, mivel ezen állapotok kezelési taktikájában alapvető különbségek lehetnek.
A pelvioperitonitis a fertőzésnek a kismedencei peritoneumra való átterjedése következtében alakulhat ki savós és gennyes salpingitisben, és szinte mindig kíséri a pyosalpinx, pyovar vagy tubo-ovariális tályog kialakulását. A következő formákban fordulhat elő: savós, fibrines és gennyes, a fibrines-gennyes forma pedig gennyessé alakulhat át.
A pelvioperitonitis akut stádiumában fellépő gyulladásos reakciót a mikrokeringés zavara, az érpermeabilitás növekedése, a savós váladék megjelenése, az albumin, a fibrinogén és a kialakult elemek felszabadulása jellemzi az érágyból (leukodiapedesis). A lézió fókuszában hisztamin, kinnin, szerotonin, szerves savak halmozódnak fel, a hidrogén és a hidroxid koncentrációja megemelkedik. A fertőző ágens károsító hatásának csökkenésére jellemző a mikrokeringési zavarok csökkenése, a váladékozás csökkenése, összenövések kialakulása, amelyek a kóros folyamatot a kismedence határáig korlátozzák. A mikrobiális flóra folyamatos károsító hatásával felerősödnek a mesothelium disztrófiás változásai, fokozódik a váladékozás és a leukodiapedesis: a savós pelvioperitonitis gennyessé válik [Bodyazhyna V.I., 1982]. Gennyes pelvioperitonitis esetén a folyamat lassabban korlátozott, vagy egyáltalán nem fordul elő: széles körben elterjedt hashártyagyulladás alakul ki.
A pelvioperitonitis akut stádiumának klinikai tünetei hasonlóak a diffúz peritonitis kezdeti szakaszához. Pelvioperitonitis esetén azonban ezek a jelek kevésbé hangsúlyosak, és a helyi jelenségek általában felülmúlják az általános jelenségeket. Olyan betegnél, akinél a gyulladásos folyamat lokalizálódik a területen! a méh függelékei hirtelen rontják az általános állapotot. Fokozott fájdalom az alsó hasban. A testhőmérséklet hirtelen 38-39 ° C-ra emelkedik. Hányinger van, néha egy-két hányás. Objektív vizsgálattal egy részleges impulzust határoznak meg, amely némileg őrzi a hőmérsékleti reakciót. A nyelv nedves marad, vászonnal bevonható. Az alsó szakaszokon a has enyhén duzzadt, a hasfal izmainak feszültsége, a hashártya irritációjának pozitív tünetei is ott vannak. A bélperisztaltika lomhábbá válik, de a hasfal mindig részt vesz a légzésben. Pelvioperitonitisben szenvedő betegek hüvelyi vizsgálata nehézkes az erős fájdalom és feszültség miatt az alsó hasban. A méhnyak legkisebb elmozdulásakor fellépő súlyos fájdalom kétségtelenül a peritoneum érintettségét jelzi a gyulladásos folyamatban. Egyes betegeknél észlelhető a hüvelyboltozatok ellaposodása vagy akár túlnyúlása, ami a kismedencében váladék jelenlétét jelzi.
A pelvioperitonitis klinikai vérvizsgálatát a nap folyamán sokszor kell elvégezni, a betegség kezdetén - óránként [Krasnopolsky V. I., Kulakov V. I., 1984|. A pelvioperitonitisre a hashártyagyulladással ellentétben mérsékelt leukocitózis a jellemző, a lebkocitás forma nem éles eltolódása
balra a limfociták számának enyhe csökkenése és a POP-ok növekedése.
Nem tisztázott esetekben célszerű diagnosztikus laparoszkópiához folyamodni, és a diagnózis megerősítése után mikroirrigátort kell bevezetni az antibiotikumokhoz. G. M. Savelyeva, L. N. Boginskaya és munkatársai (1990) dinamikus laparoszkópiát javasolnak a diagnosztika és a kezelés hatékonyságának monitorozása céljából.
A pelvioperitonitis kezelését általában konzervatív módszerekkel végzik. Volnayának pihenésre van szüksége, teljes kímélő diétára. Javasolt rendszeres időközönként jégcsomag alkalmazása az alhasra.
A terápiás intézkedések komplexumában a vezető szerep az antibakteriális terápiához tartozik, amelyet ugyanazon elvek szerint hajtanak végre, amelyeket a méh függelékeinek akut gyulladásos folyamatainak súlyos formáinak kezelésére alkalmaznak. A méregtelenítés célja infúziós-transzfúziós terápia, amely magában foglalja a fehérjeoldatokat, reológiailag aktív plazmapótló gyógyszereket, sóoldatot, glükózt, gemodezt. Súlyos mérgezés esetén 2-3 liter folyadékot kell beadni a nap folyamán, a diurézis csökkenése esetén diuretikumokat írnak elő.
A terápiás szerek komplexe deszenzitizáló, nem specifikus gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító gyógyszereket, vitaminokat tartalmaz. Célszerű az autológ vér ultraibolya besugárzását végezni.
A sebészeti kezeléshez pyosalpinx, pyovar vagy tubo-petefészek tályog hátterében fellépő pelvioperitonitis szükséges. Ilyen esetekben a pelvioperitonitist hosszú és súlyos lefolyás jellemzi, különösen akkor, ha anasztróbákkal való arobikus fertőzéssel társul, és konzervatív terápiára rosszul alkalmazható.
A széles körben elterjedt hashártyagyulladás, beleértve a nőgyógyászatot is, rendkívül súlyos patológia, amelyet korai endogén mérgezés jellemez. Anélkül, hogy részleteznénk a peritonitisben előforduló mérgezés kialakulásának összetett, nem teljesen ismert patogenetikai mechanizmusait, meg kell jegyezni, hogy a biológiailag aktív anyagoknak való kitettség következtében a betegek nyilvánvaló generalizált érrendszeri rendellenességeket tapasztalnak, főként a mikrokeringés szintjén. az érrendszer része. A szervek és szövetek nem megfelelő vérellátása általános szöveti hipoxia kialakulásához, az anyagcsere-folyamatok megzavarásához és a vesékben, hasnyálmirigyben, májban, TON-ban bekövetkező pusztító változások gyors előfordulásához vezet.
> melyik bél. A bél barrier funkciójának megsértése a mérgezés további növekedéséhez vezet.
KS Simonyan 1971-ben javasolta a peritonitis osztályozását, amely tükrözi a kóros folyamat dinamikáját. Ez a besorolás a mai napig nem vesztette el jelentőségét. A szerző a peritonitis lefolyásának 3 fázisát azonosította: I. fázis - reaktív, 11. fázis - toxikus, II. fázis - termikus.
A reaktív fázisban kompenzációs konzervációs mechanizmusok. Nincsenek zavarok a sejtanyagcserében. Giloxiának nincsenek jelei. Az általános állapot továbbra is viszonylag kielégítő. A betegek kissé nyugtatók, izgatottak. A bél mérsékelt parézise van, perisztaltikája lassú. A tachycardia valamivel megelőzi a test hőmérsékleti reakcióját. A vérben mérsékelt leukocitózis a képlet enyhe balra tolódásával.
A peritonitis toxikus fázisa növekvő mérgezéssel jár. A beteg általános állapota romlik: letargikussá válik, a bőr színe megváltozik, hányás és csuklás jelentkezik. Az anyagcsere folyamatok zavarnak, az elektrolit egyensúly megváltozik, hipo- és dysproteinémia alakul ki. A bélperisztaltika nincs, a has megduzzad. A leukocitózis fokozódik a leukocita képlet balra tolásával, a neutrofilek toxikus granularitása feltárul.
A terminális fázisban minden változás mélyebb természetű. A központi idegrendszer károsodásának tünetei dominálnak. A betegek állapota rendkívül súlyos, súlyos letargia, adynamia. Aritmiás pulzus, légszomj, vérnyomáscsökkenés. A bél motoros funkciója teljesen megzavart.
A psritonitisben a kóros folyamatok dinamikája rendkívül gyors: a reaktív fázistól a végső fázisig 48-72 óráig tarthat.
A nőgyógyászati ​​betegek hashártyagyulladásának klinikája bizonyos különbségeket mutat a sebészeti patológiás betegek hasonló szövődményeitől. Mindenekelőtt szem előtt kell tartani a peritonitis egyértelmű megnyilvánulásainak lehetséges hiányát, mind általános, mind helyi. A hashártyagyulladás helyi megnyilvánulásai a következő tünetek: hasi fájdalom, a hasfal izmainak védőfeszülése és a peritoneális irritáció egyéb tünetei, bélparézis. A peritonitis nőgyógyászati ​​formáinál a legjellemzőbb tünet a tartós bélparesis, az epidurális blokád vagy a perifériás ganglionblokk alkalmazása ellenére.
A hashártyagyulladás általános tünetei közül a legjellemzőbbek: magas láz, felületes szapora légzés, hányás, nyugtalan viselkedés vagy szifória, tachycardia, hideg verejték, valamint egyes laboratóriumi paraméterek megváltozása, beleértve a perifériás vér leukocitózisát, éles eltolódás a leukociták számában, képlet balra és a neutrofilek toxikus granularitása, a mérgezés leukocitaindexének 4-nél nagyobb emelkedése, az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése, a vérlemezkék számának éles csökkenése.
A diagnózis felállítása után megkezdik a beteg kezelését, amelyet szükségszerűen 3 szakaszban hajtanak végre: preoperatív előkészítés, műtét és intenzív terápia a posztoperatív időszakban.
A preoperatív előkészítés 1"/2-2 órát vesz igénybe. Ezalatt a gyomor nasogastricus szondán keresztül dekompresszióra kerül, a szubklavia vénát katéterezzük, és infúziós terápiát végeznek, melynek célja a hypovolemia és metabolikus acidózis megszüntetése, a víz, elektrolit és fehérje korrekciója. egyensúly. , a szervezet méregtelenítésére, kardiális szerek bevezetésére, megfelelő oxigénellátásra A műtét előtti előkészítés során az antibiotikumok intravénás beadása javasolt a maximálisan lehetséges dózisokban, figyelembe véve a mellékhatások jellemzőit.
Megfelelő előkészítés után folytassa a műtétet. A hasüreg megnyitása medián bemetszéssel történik, lehetőséget adva arra a hasüreg és a kis medence gondos felülvizsgálata, a higiénia és a széles vízelvezetés. A sebészeti beavatkozás mértékét minden esetben egyedileg határozzák meg. A fő követelmény számára a fertőzés forrásának teljes eltávolítása. A hasüreget 1:5000 arányú furacilin oldattal mossuk, a mosófolyadékot elektromos szívással távolítjuk el. 150-200 ml 0,25% -os novokain oldatot fecskendeznek be a vékonybél mesentériumába. Ha vannak indikációk, a belek tehermentesítve vannak, és a zárt dekompressziót kell előnyben részesíteni Miller-Zbbot típusú hosszú transznazális szondával. A műtét következő lépése a hasi csík vízelvezetése. PVC- vagy szilikoncsövet helyeznek el a membrán jobb és bal oldali kupolája alatt és mindkét csípőrégióban. Ezzel egyidejűleg a hüvelykupola nyílásán keresztül vastag rugalmas dréncsövet vezetnek be a végbél-méh üreg régiójába, ill.
kolpotómiás nyílás. A hasfal bemetszését szorosan összevarrjuk. A hasüreg fertőtlenítése a posztoperatív időszakban isozmoláris oldatokkal végzett frakcionált perfúzióval, antibakteriális gyógyszerek hozzáadásával folytatódik. 1,5-2 liter dializátumot csepegtetünk az összes lefolyón keresztül, majd az összes csövet 1-2 órára elzárjuk, majd kinyitjuk a kiáramláshoz. Az eljárást naponta 4-6 alkalommal megismételjük. A dialízist 3 napig végezzük, a 4. napon a dréneket eltávolítjuk. Hangsúlyozni kell, hogy a peritonitis terminális vagy toxikus stádiumában lévő betegeknek dialízisre van szükségük.
A hashártyagyulladás kezelésének posztoperatív időszaka végső és rendkívül fontos. A folyamatos infúziós terápia a következő célokat szolgálja:
a hipovolémia megszüntetése kolloid oldatok és fehérjekészítmények bevezetésével;
a klorid- és káliumveszteség pótlása;
az acidózis korrekciója;
a szervezet energiaszükségletének biztosítása;
antienzimatikus és antikoaguláns terápia által. heparin és contrical kombinált beadása;
biztosítva - kényszerített diurézis;
a fertőzés elleni küzdelem széles spektrumú antibiotikumok használatával;
a szív- és érrendszer funkcionális elégtelenségének megelőzése és kezelése;
a hypovitaminosis megelőzése és megszüntetése.
A hashártyagyulladás kezelésének egyik központi helye az
a gyomor és a belek motor-vákuátor funkciójának helyreállítása. Erre a célra orr-gyomorszondát alkalmaznak; elhúzódó epidurális blokád; cerucal intravénás beadása 2 ml naponta háromszor; benzohexónium típusú ganglioblokkolók, 0,5 ml 2,5% -os oldat naponta 4 alkalommal intravénásan vagy intramuszkulárisan; 1 ml 0,1%-os prozerin oldat szubkután injekciója.
A terápia hatékonyságának fokozása érdekében ésszerű az UFOAC-üléseket beépíteni a terápiás intézkedések komplexumába. Az UFOAC hatása fokozódik, ha a terápiás intézkedések összetételét hiperbár oxigenizációval (HBO) egészítjük ki. A hyoid-szeptikus fertőzés minden típusát a szervezet oxigénéhezése kíséri, amelyet a hiperbár oxigénellátás alkalmazásával nagyon sikeresen korrigálnak. Ezenkívül az HBO baktericid, bakteriosztatikus és antiszeptikus tulajdonságokkal rendelkezik. Az HBO nőtt
javítja a P0 szövetet a lézióban, ami hozzájárul az 1
erősítő akció. antibiotikumok. A legszembetűnőbb ebből a szempontból az HBO szerepe az anatómiai kórokozók kezelésében. Az HBO terápia optimális módja 1,5-os nyomás
3 atm (147,1-294,3 kPa), az ürítés időtartama 45-60 perc, a kezelés menete 6-7 alkalom naponta vagy kétnaponta.
Az UFOAC kombinálható extrakorporális hemoszorpcióval (HS). A hashártyagyulladás korai stádiumának kezelésében a GS önálló alkalmazás esetén is hatékony. Megállapították, hogy a HS kezelés után a betegek jobban érzik magukat, csökken a leukocitózisuk, csökkennek az encephalopathia megnyilvánulásai, normalizálódik a légzés, csökken a bilirubin és a kreatinin szintje a vérben, és emelkedik a fehérjetartalom [Grishchenko V. I. et al. , 1982; Shifrin G. A. és munkatársai, 1982].
Az elmúlt években a hazai szakirodalomban beszámolók jelentek meg a szeptikus állapotok sikeres kezeléséről donor sertéslépen keresztül történő perfúzióval, amely egy erőteljes biológiai szűrő, amely a betegek vérében keringő mikroorganizmusok és méreganyagok nagyszámú részét szívja fel és eltávolítja. Ezenkívül a lép xenoperfúziója erőteljes immunstimuláló hatást fejt ki.
Így csak a korai diagnózis, a kezelési eszközök és módszerek teljes arzenáljának pontos használata, a nőgyógyászok, a sebészek és az újraélesztők szoros együttműködése biztosíthatja a sikert egy olyan súlyos patológia kezelésében, mint a peritonitis.

Pelvioperitonitis (pelvioperitonitis) - a kismedencei peritoneum gyulladása.

A hashártya (peritoneum) egy savós membrán, amely a hasfal belső felületét borítja, és lefedi a hasüregben található szerveket. A peritoneum savós borítása nagy mennyiségű folyadékot képes felvenni, és a kiválasztás a felszívódással egyidejűleg történik. Mind a kiválasztás, mind a felszívódás ozmózissal, diffúzióval, szűréssel stb. történik. Így általában egy személy hasi felülete akár 2,5 vagy több liter folyadékot is felszívhat egy órán belül.

A peritoneum összetett szerkezetű, hat réteget különböztetnek meg benne - a mesotheliumot, a határ alapmembránt, a felületes hullámos kollagénréteget, a felületi diffúz, nem orientált rugalmas hálózatot, a mély hosszanti rugalmas hálózatot és a mély cribriform kollagén-elasztikust. réteg. A hashártya vérellátása intenzív: milliméterenként 75 000 kapilláris található, különösen sok véredény a zsigeri hashártyában és a omentumban. A hashártya nyirokrendszerének nagy jelentősége van normál körülmények között és gyulladás esetén. V. M. Zykov még 1900-ban ezt írta: „A peritoneális üreg egy hatalmas nyirokzsák, amelyben a nyirok mozgása folyamatosan megy végbe, a vérből a hashártyába kerül, majd onnan ismét a vérbe kerül.”

A hasüreg fiziológiájában fontos a nagyobb omentum, amely négy hashártyalapból áll. Magasan fejlett erhálózatot és vékony rugalmas rostokat, sok zsírszövetet és nyirokcsomót tartalmaz. A peritoneumhoz hasonlóan a nagyobb omentum is aktívan részt vesz a hasüregből származó különféle anyagok felszívódásának (felszívódásának) folyamataiban. Nagy plaszticitása van. Az omentumot gyakran gyulladásos gócokban találják meg, és a laparotomia során történő elhelyezkedését néha a hashártyagyulladás forrásának diagnosztizálására használják. Ezt a mechanizmust elektrosztatikus hatása magyarázza. A peritoneum és az omentum közötti potenciálkülönbség általában jelentéktelen (több millivolt). Gyulladásos folyamat esetén a potenciálkülönbség 8-ról 58 mV-ra növekszik, ami befolyásolja az omentum széleinek a gyulladás irányába történő mozgását.

Számos kutató kísérleti adatai alapján bebizonyosodott, hogy a reszorpció helyei a rekeszizom, a omentum és a vakbél.

Amint azt a vizsgálatok kimutatták, a peritoneum érrendszerének első reakciója a károsodásra (irritáló hatás) reagálva, amely a fertőző ágenssel együtt a hasi szervek tartalma lehet, ha azok károsodnak, és a Egy mechanikai károsító tényező hatása a peritoneális borításra kiterjedt görcsös kapilláris-érhálózat (mikrokeringési ágy), amelyet azután értágulat vált fel, ezáltal hiperémiát és exudatív reakciót okoz. A váladék jellege a hashártyagyulladás súlyosságától és fejlődési szakaszától függően változik, mennyisége több millilitertől több literig terjedhet. Az is bebizonyosodott, hogy a mikrobák és méreganyagok felszívódása a hasüregből mind a nyirokrendszeren, mind a véráramon keresztül történik. Megállapítást nyert, hogy a diffúz gennyes hashártyagyulladás dekompenzált szakaszaiban a nyirokkapillárisokban kifejezett destruktív változások lépnek fel, ami a nyirokcsatorna reszorpciós elégtelenségéhez vezet. Emiatt retrográd nyirokáramlás lép fel, ami súlyosbítja a hasüreg destruktív folyamatait.

Az exogén és endogén tényezőknek való kitettség, a fehérje jellegű biológiailag aktív anyagok, az acidózis, a hipoxia, a kiszáradás és a nagy mennyiségű fehérje elvesztése váladékkal és emésztőnedvekkel rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja az anyagcsere folyamatok lefolyását és a szervezet funkcionális aktivitását. máj és vese. A méregtelenítés enzimatikus mechanizmusai megzavaródnak.

Számos szerző tanulmánya kimutatta, hogy az enterális anyagcsere-folyamatok, a máj barrier funkciójának és a vesék kiválasztó funkciójának megsértése miatt toxikus anyagcseretermékek halmozódnak fel a vérben. Így a véráramban található ammónia, biogén aminok és polipeptidek tartalma többszörösen meghaladja a normát. Jelentős mértékben aktiválódik a lipid-peroxidáció (LPO). A diffúz gennyes peritonitis súlyos formáiban az immunvédelem különböző fázisai is megsérülnek, a fertőzésellenes immunitás kimerülése.

Ezen tényezők kölcsönhatása a védekező mechanizmusok kimerüléséhez és súlyos mérgezés kialakulásához vezet. A hasüregből és a belekből felszívódó mérgező anyagok, valamint az aluloxidált termékek, amelyek a perverz anyagcsere-folyamatok következtében felhalmozódnak, leküzdik a máj detoxifikációs gátját annak funkcionális elégtelensége miatt, és neuroreflex hatásokkal együtt számos funkcionális és morfológiai változások a központi és autonóm idegrendszerben, az endokrin rendszerben, különös tekintettel az ér-motoros centrum tevékenységére, ami végül szívmegálláshoz vezethet.

1 Etiológia

A pelvioperitonitis a méh és a függelékek gyulladásának, a méhen kívüli terhességnek, a petefészek-ciszta lábának elcsavarodása és a petefészek apoplexia szövődményeként alakul ki. És okozhatja staphylococcus, bélflóra (escherichia, enterococcus), streptococcus, gonococcus és egyéb aerob és anaerob mikrobák vagy vegyes fertőzés.

A pelvioperitonitis okai:

Gyulladásos folyamat:

A salpingoophoritis - a méh függelékeinek gyulladása - a reproduktív rendszer egyik leggyakoribb betegsége. Általában felszálló módon, a hüvelyből, a méhüregből, leggyakrabban komplikált szülés és abortusz kapcsán, illetve a szomszédos szervekből (vermiform appendix, végbél és szigmabél) vagy hematogén úton történő átterjedésekor jelentkezik. A gyulladásos folyamat a nyálkahártyában kezdődik, átterjed a petevezeték más rétegeire. A gyulladásos folyamat következtében kialakuló, a tubus üregében felhalmozódó váladék a hasüregbe ömlik, gyakran a tubus körüli összenövéseket okozva, elzárja ampullájának lumenét, majd a szonda méhszakaszának nyílását. . A cső elzáródása zsákkuláris gyulladásos képződés kialakulásához vezet. A savós folyadék felhalmozódását a cső üregében hydrosalpinxnek nevezik. A Hydrosalpinx lehet egy- vagy kétoldali. Súlyos salpingitis esetén a mikroorganizmusok nagy virulenciája, gennyes tartalom jelenik meg a csőben, és pyosalpinx fordul elő.

Oophoritis - a petefészek gyulladása - általában a salpingitis után alakul ki. Először a gyulladásos változások jelentkeznek

a közeli peritoneumban (perioophoritis), majd a fertőzés átterjed a petefészekre - petegyulladás lép fel. A megnagyobbodott, megvastagodott petevezeték összenövésekkel burkolja be a petefészket, melynek eredményeként egy gyulladásos tubo-petefészek daganatnak nevezett konglomerátum képződik. Amikor a pyosalpinx egybeolvad a petefészekkel, amelynek vastagságában tályog is van, egy gennyel teli közös üreg alakul ki, a tubo-petefészek tályog.

Az endometritis (a méhnyálkahártya gyulladása) előfordulását elősegítik a bonyolult abortuszok, szülés, méh diagnosztikus küret, hiszterosalpingográfia és egyéb intrauterin beavatkozások. Az endometritis kialakulásában bizonyos hajlamosító szerepet játszhatnak az intrauterin fogamzásgátlók. Ezzel a betegséggel a méh nyálkahártyájának funkcionális és bazális rétegei érintettek. A gyulladásos folyamat az egész nyálkahártyára terjedhet, vagy fokális jellegű. Súlyos endometritisben az izomréteg is részt vesz a folyamatban, melynek veresége diffúz és fokális is lehet. Leggyakrabban a gyulladásos folyamat a nyirokkapillárisokon és ereken keresztül kiterjed az izomrétegre (endomyometritis) és a környező szövetekre.

Intraabdominális vérzés:

Petefészek apoplexia - a petefészek szakadása, a petefészek hirtelen vérzéseként definiálható, amelyet a szövetek integritásának megsértése és a hasüregbe való vérzés kísér.

A petefészekrepedés pangásos hiperémia, varikózus vagy szklerotikus erek, valamint a stroma szklerotikus elváltozásai miatt következik be. Az erekben és a petefészekszövetben bekövetkező változások egy korábbi kóros folyamat eredménye, fontos szerepe van a neurovegetatív és endokrin rendszer rendellenességeinek. A petefészek apoplexia a menstruációs ciklus különböző fázisaiban fordulhat elő, de gyakrabban figyelhető meg az ovuláció során és a sárgatest vaszkularizációs szakaszában. Provokatív pillanatok lehetnek trauma, fizikai stressz, nemi érintkezés, méhen belüli öblítés.

Méhen kívüli terhesség - a megtermékenyített petesejt leggyakoribb beágyazódása a petevezetékben lévő tojásban történik, ritka esetekben petefészek vagy hasi terhesség következik be. Petevezetékes terhességben a magzati petesejt beágyazódása az endosalpinxben történik, míg a trofoblaszt boholyai a petevezeték falába ágyazódnak. A cső izmos rétege hipertrófiás, de nem tud normális feltételeket biztosítani a magzati tojás fejlődéséhez. A cső orsó alakú. A terhesség 4-6 hetében megszakad. Van petevezeték-abortusz, amely a hasüregbe történő vérzéssel jár, változó intenzitású.

Tumor folyamat:

A myomatous csomópont nekrózisa. A nekrotikus elváltozásokat a daganat vérkeringésének károsodása okozza. Az aszeptikus nekrózist mindig a csomóba hematogén vagy limfogén úton, illetve egyes esetekben a bélből behatoló fertőzés kíséri. A nekrózis következtében a szövet megolvad, és tartalma behatol a hasüregbe.

A méh fibromioma egy másik formája is ismert - a subserous csomópont lábainak torziója. A daganat csomópontjában ödéma, vérzés, nekrózis és suppuration fordul elő.

Iatrogén károsodás:

A hashártyagyulladás kialakulásának iatrogén okai leggyakrabban a méh perforációja, amely mesterséges abortusz, vagy a méh műszeres vizsgálata során következik be. A méh perforációja leggyakrabban olyan esetekben fordul elő, amikor az orvos a műszeres vizsgálat vagy az abortusz elvégzése előtt nem kapott kellő képet a méh elhelyezkedéséről. A szövődményben szenvedő beteg veszélye abban rejlik, hogy az orvos gyakran nem veszi észre, hogy a méh perforált.

2 Patogenezis

A hashártyagyulladás patogenezise összetett folyamat, melynek lefolyását a fertőző agresszió, a szervezet védekezőképessége és a gyulladásos folyamatra adott kóros reakciói határozzák meg.

Hashártyagyulladás esetén a következő következetesen fejlődő megnyilvánulások fordulnak elő: fájdalom, gyulladás, a hasi szervek integritásának megsértése, bélparézis, mérgezés, a víz-elektrolit anyagcsere és a sav-bázis állapot zavarai, immunszuppresszió, hemodinamikai és mikrokeringési zavarok, szöveti légzés. a hipoxia előfordulása, mindenféle rendellenesség kicserélődik a többszörös szervi elégtelenség szindróma későbbi kialakulásával.

A többszörös szervi elégtelenség szindróma magában foglalja a felnőttkori légzési distressz szindrómát, akut veseelégtelenséget, akut májelégtelenséget, DIC-t, központi idegrendszeri diszfunkciót.

Egy szerv vereségével a halálozás 13-40%, kettő - 35 - 68%, három - 75 - 100%, négy vagy több - 100%.

A bakteriális transzlokáció bizonyos szerepet játszik a többszörös szervi elégtelenség előfordulásában (R.L. Zapata-Sirvent et al., 1997). A szerzők bebizonyították, hogy a bélben élő mikroorganizmusok a mesenterialis nyirokcsomókon, a portális vénán keresztül bejutnak az általános keringésbe, fertőzés, szepszis, többszörös szervi elégtelenség kialakulását okozva.

Az enterális elégtelenség egyik leggyakoribb oka a bél motoros funkciójának megsértése. Ennek a jelenségnek a mechanizmusa nem teljesen világos.

A peritonitisben a külső légzés, a szisztémás hemodinamika, a mikrocirkuláció és az anyagcsere zavarai figyelhetők meg, ami a bélfal hipoxiáját okozza. A bélfal ischaemia a bél szállítási és gátfunkcióinak megsértéséhez vezet.

A bélfal ischaemiával szembeni nagy érzékenysége annak is köszönhető, hogy a vékonybél nyálkahártyája a teljes bélvéráramlás 70%-át teszi ki.

Az endogén mérgezési szindróma kialakulásában fontos szerepet játszik a vékonybél falának gátfunkciójának megsértése.

Három tényező járul hozzá ehhez a folyamathoz:

A vékonybél túlzott kolonizációja olyan mikroorganizmusok által, amelyek általában hiányoznak;

A vékonybél nyálkahártya fiziológiai integritásának megsértése;

A bélfal hám ellenállásának csökkentése.

A jó perisztaltika a legerősebb fiziológiai védekezési mechanizmus a vékonybélben a vastagbélbaktériumok által okozott kolonizáció ellen.

Már a peritonitis toxikus szakaszában a vékonybél túlzott kolonizációja figyelhető meg. A jejunumban 4-8 féle baktérium található, átlagos számuk 3,6 × 1010 CFU / ml, az ileumban pedig 1,7 × 1012 CFU / ml. Faj- és mennyiségi összetételét tekintve a vékonybél kolonizált baktériumai megközelítik a vastagbél baktériumait.

Így a peritonitis kezdeti (reaktív) stádiumának endotoxikózisát a fehérje bomlástermékei, a gyulladás fókuszának sejtszerkezetei, a gyulladásos mediátorok, a mikroorganizmusok (élettevékenységük és bomlásuk termékei) okozzák. A vérbe jutásuk feszültséghez vezet a szervezet védekező és kompenzációs mechanizmusaiban. A bél motoros funkciójának megsértése esetén a bél maga válik mérgezés és toxémia forrásává a bélfal gátfunkciójának megsértése, a bélben a szekréciós immunitás elnyomása, a dysbacteriosis kialakulása és a bélrendszeri betegségek kialakulása miatt. szimbiotikus emésztés. Ez utóbbi a fehérjetermékek nem teljes hidrolíziséhez és a polipeptidek - MSM - képződéséhez vezet. A vékonybél túlzott bakteriális kolonizációja az endogén mérgezési szindróma kialakulásának egyik fő mechanizmusa a peritonitisben, ami szükségessé teszi hatékony patogenetikai intézkedések kidolgozását a bél parézis és dysbacteriosis leküzdésére.

3 Osztályozás

A hashártyagyulladás klinikai osztályozását szorosan össze kell kötni a differenciált terápiás, elsősorban sebészeti taktikával. Gyakorlati célok alapján a klinikai besorolás alapját a következő jelek képezik: etiológia, i.e. a peritonitis kialakulásának közvetlen oka; a peritoneális elváltozások gyakorisága; a klinikai megnyilvánulások súlyosságának és lefolyásának fokozatossága; szövődmények jellemzése.

A peritonitis osztályozása és diagnosztikai sémája

(V. S. Saveliev, M. I. Filimonov, B. R. Gelfand, 2000)

Alapbetegség (a peritonitis noológiai oka).

1. Etiológiai jellemzők:

* elsődleges,

* másodlagos,

* harmadfokú.

2. Prevalencia:

* helyi (korlátozott, korlátlan),

* elterjedt (kiömlött).

3. A váladék természete:

* savós-fibrines,

* fibrines-gennyes,

* gennyes,

* széklet,

* epe,

* vérzéses,

* vegyszer.

4. Folyamatfolyamat fázisa:

* nincs szepszis,

* súlyos szepszis,

* szeptikus (fertőző-toxikus) sokk.

5. Komplikációk:

* intraabdominális;

* sebfertőzés;

* felső és alsó légúti fertőzések (tracheobronchitis, nozokomiális tüdőgyulladás);

* angiogén fertőzés;

* Uroinfekció.

4 Klinika

A túlnyomó többségben, mint fentebb említettük, az akut peritonitis másodszor is kialakul, gyulladásos nőgyógyászati ​​megbetegedések, méhperforáció vagy intraabdominális vérzés szövődményeként. Ezért a kezdeti szakaszban az alapbetegség tünetei érvényesülnek. Így alakul ki a hashártyagyulladás némileg sajátosan egy bűnözői abortusz után, amelyet a méh gangrénája bonyolít. Ezeknél a betegeknél rendszerint szepszis és a létfontosságú szervek súlyos károsodása alakul ki.

A megszakított méhen kívüli terhesség törölt formájával a betegek gyakran ismétlődő fájdalomrohamokat jeleznek az egész hasban, a hát alsó részén és a végbélen végzett besugárzással. Időnként a fájdalom a lapocka és a vállba sugárzik. Egyes betegeknél a fájdalmat dysuriás jelenségek kísérik. Ezeknél a betegeknél az intraabdominalis vérzés tünetei hiányoztak vagy enyhén kifejezettek voltak.

A petefészek apoplexiájában az anamnézisben szereplő betegek hirtelen fellépő fájdalom rohamokat jeleznek az alsó hasban vagy a jobb csípőszakaszban, a keresztcsont, a végbélnyílás és a külső nemi szervek besugárzásával. A fájdalom általában állandó, és hányingerrel és hányással jár. A nők vizsgálatakor az esetek 50-60% -ában a peritoneális irritáció kifejezett tüneteit találják puha has mellett - ez a Kulenkampf tünete.

A gennyes tubo-petefészek-daganatok perforációjával a betegség akutan kezdődik, éles fájdalom jelentkezik az alsó hasban, amely hasonlít egy „tőrütéshez”. A klinika hasonló, mint egy üreges szerv perforációja esetén. Az ilyen betegeknél az anamnézisből kideríthető a méhfüggelékek ismétlődő gyulladásos folyamatai és a menstruációs rendellenességek.

A jövőben az alapbetegség klinikája háttérbe szorul, és megjelennek az akut peritonitis tünetei.

A pelvioperitonitisben szenvedő betegek görcsös fájdalmakra panaszkodnak az alsó hasban. A folyamat elterjedésével a hasüreg egynél több szakasza panaszkodik az egész hasban diffúz fájdalomra. Súlyos mérgezési tünetek (hányinger, hányás, szédülés, általános gyengeség, hidegrázás stb.).

Pelvioperitonitis esetén a has mérsékelten duzzadt, részt vesz a légzésben, köhögéskor a betegek fokozott fájdalmat észlelnek az alsó hasban, a has tapintása élesen fájdalmas, izomvédelem és peritoneális irritáció tünetei vannak, általában nem terjed a terminális vonal fölé, auskultációval a bélmotilitás lassú.

Nőgyógyászati ​​vizsgálat során a függelékek vagy nem tapinthatók az ívek éles fájdalma és az elülső hasfal feszülése miatt, vagy megvastagodtak és fájdalmasak, vagy tubo-petefészek képződményként definiálhatók. A méhnyak elmozdulása során végzett mozgások élesen fájdalmasak - Promtov tünete.

Diffúz peritonitis esetén az elülső hasfal nem vesz részt a légzésben, egyszeri perisztaltikus zajok hallhatók, vagy a perisztaltika nem hallható. A legtöbb betegnél a nőgyógyászati ​​vizsgálat során a hüvelyboltozatok éles fájdalma miatt nem lehetséges a részletes tapintás, a méhnyak elmozdulása közbeni mozgások élesen fájdalmasak, a hüvely boltozatai lelógnak, lelapulnak - Duey-tünet.

Az "akut has" klinikán diagnosztikai célból felvett betegeknél a hasüreg szúrását mutatják be a hüvely hátsó fornixén keresztül. A pontok kézhezvételekor, annak jellegétől függően, meghatározzák a beteg kezelésének további taktikáját. A diagnózisban nem kis jelentősége van a hasüreg és a kismedencei szervek ultrahangjának, amely az esetek 80-90%-ában feltárja az akut hashártyagyulladás okát, amely a jövőben befolyásolhatja a kezelést.

5 Kezelés

Sebészet. Az akut, széles körben elterjedt hashártyagyulladás kezelésének komplexnek kell lennie - sürgős műtét, rövid távú preoperatív előkészítéssel.

A preoperatív előkészítés magában foglalja:

1) fájdalomcsillapítók bevezetése;

2) az infúziós terápia „indítása” hipertóniás 10%-os NaCl-oldattal 3,5 ml/kg/30 perc sebességgel, 1:1 arányban kolloid oldatokkal (reopoliglucin, hidroxi-etil-keményítő oldatok), és a további infúziós kezelésnek tartalmaznia kell krisztalloidokat. oldatok, kötelező elektrolit-egyensúly korrekcióval, a vér gázszállítási funkciójának megsértése esetén vörösvértesttömeg transzfúzióját hajtják végre;

3) celluláris acidózis esetén 200-400 ml 5% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat bevezetése;

4) a vérnyomás éles csökkenése esetén intravénásan használjon inotróp dopamint tartalmazó hordozót (5-15 µg/kg/perc);

5) széles spektrumú antibiotikumok bevezetése a műtét előtt 30 perccel;

A sebészet a központi láncszem a hashártyagyulladás minden formájának kezelésében. Tartalmaznia kell azokat a tevékenységeket, amelyeket a szervezet gyulladásos folyamatra adott válaszának jellemzői, valamint az egyidejű betegségek jelenléte határoznak meg. Súlyos peritoneális szepszis és különösen szeptikus sokk esetén a szekvenciális, időzített terápiás intézkedések koherens rendszerének megvalósítása az intenzív osztályon kezdődik, és folytatódik az érzéstelenítés, műtét, majd a posztoperatív időszakban.

A széles körben elterjedt hashártyagyulladás sebészeti beavatkozását mindig többkomponensű általános érzéstelenítésben, gépi lélegeztetéssel végezzük.

A széles körben elterjedt peritonitis sebészeti beavatkozása a következő fő feladatokat foglalja magában:

* a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése;

* a hasüreg és a medenceüreg intraoperatív higiéniája és racionális vízelvezetése;

* a bél elvezetése, amely parézisben van;

* minden eszköz alkalmazása a bélelégtelenség szindróma megszüntetésére;

* az elsődleges műtét elvégzése, a beteg további taktikájának megválasztása.

1. Racionális hozzáférés

A széles körben elterjedt hashártyagyulladás legracionálisabb megközelítése a median laparotomia, amely lehetővé teszi a hasüreg és a medence üregének minden részének teljes felülvizsgálatát és higiéniáját.

2. A kóros tartalom eltávolítása

A hasüreg felnyitása után lehetőség szerint teljesen eltávolítjuk a kóros tartalmat - genny, vér, epe, széklet stb. A legteljesebben és kevésbé traumatikusan ezt elektromos szívással lehet megtenni, amely egy speciális heggyel van felszerelve, amely megakadályozza a bélhurkok és a nagyobb üreg felszívását.

Különös figyelmet kell fordítani a váladék felhalmozódásának helyeire - subdiafragmatikus terekre, oldalsó csatornákra, a kis medence üregére.

3. A kismedencei üreg és a hasüreg szerveinek felülvizsgálata, a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése vagy lokalizálása

A következő szakasz a hasi szervek szekvenciális felülvizsgálata a hashártyagyulladás forrásának vagy forrásainak azonosítása érdekében. A páciens stabil hemodinamikája esetén ezt a szakaszt megelőzheti 150-200 ml 0,25% -os novokain-oldat bevezetése a vékonybél mesentériumának gyökerébe és a parietális peritoneum alá. Tekintettel azonban arra, hogy hashártyagyulladás esetén a bélfodor hidraulikus traumája és szöveteinek fertőzése nem kívánatos, valamint a peritoneum nagy reszorpciós aktivitása, ugyanez a hatás érhető el 300-400 ml 0,5%-os novokain oldat a hasüregbe.

A peritonitis forrásának (vagy több forrásának) megszüntetése a beavatkozás legkritikusabb lépése. Radikális módon állítják elő, de arányos a beavatkozás mértékével a páciens funkcionalitásával.

4. A hasüreg higiéniája

A fertőzésforrás eltávolítása után a hasüreg gondos tisztálkodása és a hasüreg megfelelő vízelvezetése nem kis jelentőséggel bír az akut peritonitis kezelésében. Diffúz peritonitisben szenvedő betegek hasüregének higiéniáját 5 liter meleg izotóniás NaCL-oldattal végezzük 50,0 ml 3% -os H2O2-oldat hozzáadásával, és ebben a betegcsoportban antiszeptikus furacilin oldat használható. Pelvioperitonitis esetén nincs értelme a hasüreg higiéniájának ilyen térfogatban. a hasüreg fennmaradó részei nem vesznek részt a kóros folyamatban. Ezért a kismedence fertőtlenítését NaCL-oldattal bőven megnedvesített tamponokkal, 3%-os H2O2-oldat hozzáadásával lehet elvégezni. A hasüreg vízelvezetését pelvioperitonitis esetén általában két pontról végezzük kesztyűs-csőszerű vízelvezetéssel. Szükség esetén egy harmadik drenázst colpotomián keresztül, vagy a méh supravaginális amputációja esetén a méhcsonkon keresztül végezzük el. Diffúz vagy diffúz peritonitis esetén a hasüreg vízelvezetését Petrov szerint végezzük az 5. drenázs hozzáadásával akár kolpotómián, akár a méhcsonkon keresztül, áramlásos vagy frakcionált áramlású hasi dialízissel a posztoperatív időszakban.

5. A hasi dialízis módszerének a hashártyagyulladás fókuszának megszüntetése után két szakaszból kell állnia.

Az első a hasüreg tiszta vízzel történő mosása, vagyis a gennyes, véres tartalom mechanikus eltávolítása belőle. Általában 10-15 liter dialízisoldatot költenek erre. Az egész folyamat 15 percet vesz igénybe. Mivel a higiénia fő célja a méreganyagok és baktériumok pusztán mechanikus eltávolítása, más mosószert nem használnak, ezért az antibiotikumok vagy antiszeptikumok alkalmazása a szisztémás antibiotikum terápia keretében a következő okok miatt nem megfelelő:

* rövid expozíciós idő,

* a helyi és általános toxikus hatás megnyilvánulásának magas kockázata,

* a gyógyszerek antibakteriális hatásának megsértése a peritoneum gyulladásos állapotában.

A fájdalomreakció enyhítésére először 100-200 ml 0,25% -os novokain oldatot fecskendeznek be a hasüregbe, és várjon 10-15 percet. Csak alapos mosás után folytathatja a második szakaszt - a tényleges dialízist.

A második szakasz - tulajdonképpen a dialízis - abban áll, hogy a vérből eltávolítják a már felszívódott méreganyagokat, a fehérje lebomlás termékeit. Ebből a célból 1-1,5 liter antibiotikumot tartalmazó dializáló oldatot fecskendeznek be a hasüregbe. Az expozíciónak elegendőnek kell lennie a vér és a dializátum közötti elektrolitcseréhez, valamint a méreganyagok és a nitrogéntartalmú salakanyagok eltávolításához a vérből a hasüregbe. Általában egy óra elegendő ezeknek az anyagoknak a cseréjéhez.

A dialízis során szigorúan ellenőrizni kell a bejövő és kimenő oldat mennyiségét. A különbség nem haladhatja meg az 500-1000 ml-t. Ha a befecskendezett folyadék mennyisége jelentősen meghaladja a kiválasztott dializátum mennyiségét, akkor 500 ml 2,5%-os glükóz oldatot kell hozzáadni a dializáló oldathoz. Az ozmotikus nyomás növekedése a dialízisfolyadékban hozzájárul a szervezet kiszáradásához.

A hasi dialízis során el kell végezni a dializátum dinamikai vizsgálatát, amelyet naponta egyszer kell elvégezni, a dializátum oltását és a következő intézkedéseket:

1) az első két napban 12 óránként meghatározzák a dializátum és a vérplazma nátrium-, kálium-, összfehérje és frakcióinak tartalmát (1 liter dializátumban meghatározzák a káliumot és a nátriumot, majd újraszámolják a naponta kiválasztott dializátum teljes mennyisége);

2) a vérplazma sav-bázis egyensúlyát naponta 1-2 alkalommal határozzák meg;

3) citológiai - minden második napon;

4) napi tájékoztatás a napi diurézisről, a vér maradék nitrogéntartalmáról, a vérben lévő antibiotikumok és a dializátum koncentrációjáról;

5) a sav-bázis egyensúly, az elektrolit összetétel vagy a teljes vérfehérje csökkenése esetén a helyettesítő terápiát vér, vérpótlók, fehérjeoldatok, elektrolitok, vitaminok, 4% -os szódaoldat intravénás infúziójával végezzük az anyagcsere korrekciója érdekében acidózis vagy kálium-klorid oldat alkalózis és egyéb tevékenységek esetén;

Diffúz vagy diffúz peritonitisben szenvedő betegeknél a gyomor-bél traktus motoros aktivitása gátolt, amint azt fentebb említettük, ezért ezt a betegcsoportot a vékonybélben kell intubálni, hogy megakadályozzuk az akut bélelzáródás (AIO) kialakulását a posztoperatív időszakban. időszak. Idős és szenilis, valamint károsodott szív- és légzőrendszerrel rendelkező betegeknél a legjobb, ha nem a vékonybél transznazális intubációját végezzük, hanem a vékonybél retrográd intubációját az appendicocecostómián vagy a cecostomián keresztül. A vékonybél vízelvezetését 3-4 napig végezzük; a szondát a bélmotilitás helyreállítása után eltávolítják. Abban az esetben, ha a műtét az összenövések boncolásával járt, a vékonybelet végig ürítik, és a szondát 7-8 napig tartják. Csak ilyen feltétel mellett képes keretfunkciót ellátni, és kiküszöbölni a tapadó bélelzáródás kialakulásának kockázatát a közvetlen és hosszú távú posztoperatív időszakban.

A közelmúltban publikációk jelentek meg a hasüreg programozott higiéniájával végzett laparostómia alkalmazásáról súlyos hashártyagyulladásban szenvedő betegeknél a hasi fertőzés megnyilvánulásának megelőzésére. A hasüreg programozott higiénia hatékonyságának és a jó prognosztikai jelnek a kritériuma lehet a fő kórokozó mikrobiális asszociációjának változása minden egyes fertőtlenítés után. Ez a jelenség, amelyet a társulásban lévő mikroorganizmusok antagonista kapcsolata határoz meg, nem teszi lehetővé a felülfertőződés kialakulását.

A laparostomiának, mint minden kezelési módszernek, a pozitív szempontok mellett hátrányai is vannak, amelyek szövődményekhez vezetnek. A tüdőgyulladás a leggyakoribb extra-hasi szövődmény. Az intraabdominalis szövődmények között a bélfisztulák az első helyet foglalják el. A következő leggyakoribb intraabdominális szövődmény a laparotómiás seb felszaporodása és ennek következtében a hasi szervek elváltozása volt.

Az elmúlt években az endovideosebészeti technológiák intenzív fejlődése lehetővé tette a hasüreg programozott vagy indikált újraszanálását relaparotómia nélkül. Az erre a célra rendelkezésre álló speciális felvonók lehetővé teszik, hogy elkerülhető legyen a hasüregbe történő masszív gáz befúvatása, és sikeresen végezzék el annak különböző részlegeinek revízióját és fertőtlenítését.

6. A posztoperatív időszakban minden betegnek intenzív terápián kell részt vennie, melynek része a vízszektorok izozmoláris állapotát biztosító sóoldatok infúziója. A megfelelő szöveti perfúzió biztosítását célzó infúziós terápia mellett (kristályos, kolloid oldatok) erőteljes méregtelenítő terápiát kell végezni. A vér koagulációs potenciáljának megváltoztatásakor mind a nagy molekulatömegű heparin, mind annak kis molekulatömegű frakciói (fraxiparin) bevezetése szükséges. Ezen túlmenően a többszörös szervi elégtelenség megelőzése érdekében ezeknek a betegeknek szervspecifikus támogatásra van szükségük, beleértve a hepatotróp gyógyszerek, kardiotóniás gyógyszerek és a lélegeztetés támogatását.

Antibakteriális terápia. A peritonitis komplex kezelésében az etiotrop terápia fontos, de nem vezető helyet kap. A többi klinikai helyzet túlnyomó többségéhez hasonlóan a mikrobiológiai diagnosztika korlátozott lehetőségei miatt a hashártyagyulladásra is empirikusan írnak fel antibakteriális szereket 2 .

Mindenekelőtt meg kell határozni egy olyan állapotcsoportot, amelyben a hasüreg fertőzése fordul elő, de időben és megfelelő sebészeti kezeléssel nincs szükség hosszú antibiotikum terápiára, elegendő egy rövid ideig tartó antibiotikum kezelésre szorítkozni. tanfolyam (12-24 óra).

A "peritonitis" diagnózisa feltétlen jelzés az antibiotikum-terápia kijelölésére. A kezelést a műtét előtt el kell kezdeni, mivel annak során elkerülhetetlen a műtéti seb masszív szennyeződése, és az antibiotikumok korai beadása csökkenti a műtéti hely fertőzéseinek előfordulását.

A gyógyszerek kiválasztása a fertőző folyamat legvalószínűbb etiológiáján alapul. Ugyanakkor nem célszerű olyan antibakteriális gyógyszereket vagy azok kombinációit felírni, amelyek hatásspektruma szélesebb, mint a valószínű kórokozók listája. Szintén nem helyénvaló multirezisztens baktériumok ellen aktív gyógyszerek felírása érzékeny törzsek által okozott fertőzések esetén.

Az enyhe és közepesen súlyos, közösségben szerzett hashártyagyulladás lehetséges kórokozóinak spektrumát megfelelően lefedő gyógyszerek és kombinációik a következők:

védett aminopenicillinek (amoxicillin/klavulanát és ampicillin/szulbaktám);

II-III generációs cefalosporinok (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) kombinációi antianaerob gyógyszerekkel;

Fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin 3, ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) kombinációi antianaerob gyógyszerekkel.

Az anaerob gyógyszerek közül jelenleg a metronidazol alkalmazása a legcélszerűbb, mivel gyakorlatilag nincs rezisztencia vele szemben. A klindamicin (linkomicin) és az antianaerob cefalosporinok (cefoxitin és cefotetan) rezisztenciájának növekedése figyelhető meg.

Az antibakteriális gyógyszerek legolcsóbb kombinációinak, mint például ampicillin/gentamicin, cefazolin/gentamicin, gentamicin/metronidazol vagy gentamicin/clindamycin alkalmazása a közösségben szerzett hashártyagyulladás kezelésére a kezelés sikertelenségének megnövekedett valószínűségével járhat együtt a magas rezisztencia gyakorisága még a közösségben szerzett kórokozók, elsősorban az E. coli között is.

Enyhe és közepesen súlyos, közösségben szerzett hashártyagyulladásban más szélesebb hatásspektrumú és magas aktivitású antibakteriális gyógyszerek is magas klinikai hatékonyságot mutatnak, azonban alkalmazásuk ebben a patológiában nem jelent előnyt a fent felsorolt ​​sémákhoz képest, ill. , e tekintetben nem lehet indokolt.

Súlyos, közösségben szerzett, többszörös szervi elégtelenség (súlyos szepszis) és/vagy szeptikus sokk tüneteivel járó hashártyagyulladás esetén a terápia első szakaszában indokolt olyan antibiotikum terápia előírása, amely maximálisan lefedi a lehetséges kórokozók spektrumát. minimális rezisztencia a közösségben szerzett kórokozók törzseivel szemben: cefepim + metronidazol; ertapenem; levofloxacin + metronidazol; moxifloxacin.

Külön csoportot kell elkülöníteni az olyan kísérőbetegségekben vagy kockázati tényezőkben szenvedő betegeknél, akik súlyosan súlyosbítják a fertőzési folyamat lefolyását és növelik a multirezisztens kórházi flóra etiológiai szerepének kockázatát:

hosszú kórházi tartózkodás a műtét előtt (nem lehetséges kritikus időtartamot megállapítani);

korábbi antibiotikum terápia (több mint 2 nap);

Immunhiányos állapotok (onkológiai betegségek, transzplantáció, glükokortikoidokkal vagy citosztatikumokkal végzett kezelés, HIV-fertőzés);

átvitt sebészeti beavatkozások a hasi szerveken;

A fertőzés fókuszának megfelelő rehabilitációjának lehetetlensége;

· cukorbetegség.

Ebben a betegcsoportban az empirikus antibiotikum terápia a közösségben szerzett és kórházi kórokozók teljes lehetséges spektrumát le kell, hogy fedje, figyelembe véve az antibiotikum rezisztencia terjedésének jellemzőit egy adott kórházban, minden lehetséges intézkedést meg kell tenni az intraoperatív elérése érdekében. mikrobiológiai vizsgálatokhoz szükséges anyagokat, kórokozók izolálását és antibiotikum érzékenységük felmérését.

A lehetséges legnagyobb mértékben a posztoperatív hashártyagyulladás és hashártyagyulladás lehetséges kórokozóinak spektrumát fedik le a jelzett kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél az alábbi gyógyszerek vagy ezek kombinációi:

karbapenemek (meropenem és imipenem);

védett cefalosporinok (cefoperazon/szulbaktám);

IV generációs cefalosporinok (cefepim) metronidazollal kombinálva.

Ellenőrzött klinikai vizsgálatok során megerősítették a súlyos hashártyagyulladás kezelésében alkalmazott egyéb sémák magas klinikai hatékonyságát. Azonban ebben a betegcsoportban történő alkalmazásuk a kezelés sikertelenségének megnövekedett kockázatával járhat az Orosz Föderációban a nozokomiális fertőzések kórokozóival szembeni nagy rezisztencia gyakorisága miatt:

Fluorokinolonok kombinációi metronidazollal;

Harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon) kombinációi metronidazollal;

ticarcillin/klavulanát és piperacillin/tazobaktám;

az antianaerob hatású fluorokinolon, a moxifloxacin alkalmazásának lehetősége a nozokomiális peritonitis kezelésére nem nyert végleges megerősítést.

A cefalosporinok vagy karbapenemek aminoglikozidokkal (amikacin, netilmicin) való kombinációját, amely számos intézményben elterjedt, kontrollált vizsgálatok nem erősítették meg.

Annak ellenére, hogy a staphylococcusok a peritonitis ritka kórokozói, a peritoneális dialízis hátterében kialakuló esetek kivételével, óvatosság szükséges azokban a kórházakban, ahol magas a meticillin-rezisztens törzsek előfordulása. Egyes esetekben lehetőség van a vankomicint az empirikus terápiás sémákba bevonni.

Az enterococcusok szerepe a peritonitis etiológiájában heves vita tárgyát képezi. Az esetek túlnyomó többségében peritonitis esetén az enterococcusokat komplex mikrobiális társulások részeként izolálják. A felhalmozódó klinikai adatok egyértelműen azt mutatják, hogy az enterococcus-ellenes hatású gyógyszereket tartalmazó kezelési rendek nem előnyösek az ilyen aktivitást nem tartalmazó kezelésekhez képest. Mindazonáltal, amikor enterococcusok monokultúráját intraoperatív anyagból (de nem drénből!) izolálják, ezeket a baktériumokat jelentősnek kell tekinteni, és megfelelő terápiát kell előírni. Ezekben az esetekben az ellátás standardja az ampicillin és a gentamicin vagy a sztreptomicin kombinációja. Az E. faecium azonban nagy gyakorisággal mutat rezisztenciát ezekkel a gyógyszerekkel szemben, ami vankomicint vagy linezolidot tesz szükségessé.

Amint már említettük, az immunhiányos betegeknél megnő a peritonitis, elsősorban a Candida spp gombás etiológiájának valószínűsége. A gombás etiológia laboratóriumi igazolására afmotericin B-t, flukonazolt, vorikonazolt vagy kaszpofungint kell használni. A flukonazol a választott gyógyszer a Candida albicans számára. A Candi da más fajai (C. crusei, C. glabrata) kevésbé érzékenyek vagy rezisztensek lehetnek az azolokkal (flukonazollal) szemben, ezért ebben az esetben célszerű amfotericin B-t, vorikonazolt vagy kaszpofungint használni (az utóbbi kettő kevésbé mérgező).

Meg kell jegyezni, hogy a Candida spp. a hasüreg tartalmától és különösen a vízelvezetéstől nem feltétlen indikáció a gombaellenes terápia kijelölésére. Ugyanakkor klinikai hatás hiányában a megfelelő antibiotikum-terápia kijelölése (a fertőzés fókuszának megbízható ellenőrzése mellett), valamint ismételt bélperforációk és laparotomiák esetén tanácsos. megfontolandó a gombaellenes szerek (flukonazol) empirikus hozzáadásának lehetősége.

A kórokozó antibiotikum-érzékenységének felmérésének eredményeinek kézhezvétele után meg kell tenni a szükséges módosításokat a kezelési rendeken.

Az antimikrobiális szerek alkalmazási módja

Hashártyagyulladás esetén előnyös az antibakteriális szerek intravénás beadása. Nincsenek meggyőző adatok az antibiotikumok intraartériás vagy endolymphaticus beadása mellett.

Antibakteriális gyógyszerek intrakavitális beadása

Hagyományosan Oroszországban az intracavitális beadásra használt fő gyógyszer a dioxidin. Az intracavitaris beadással lehetetlen megjósolni, hogy a gyógyszer milyen koncentrációkat ér el a vérszérumban, és hogy várható-e toxikus reakciók: dystrophia és a mellékvesekéreg pusztulása (dózisfüggő reakció), embriotoxikus, teratogén és mutagén hatások. Ezért a dioxidin és más antibakteriális gyógyszerek intracavitális beadásának megtagadásának fő oka a farmakokinetikájuk kiszámíthatatlansága, valamint az a tény, hogy a modern antibakteriális gyógyszerek jól behatolnak a szervekbe, szövetekbe és üregekbe, és terápiás koncentrációt hoznak létre bennük.

Az antibiotikum terápia időtartama

Az antibiotikum terápia időtartamát annak hatékonysága határozza meg, amelyet a kezdés után 48-72 órával kell értékelni. A kórokozó antibiotikum-érzékenységének felmérésének eredményeinek kézhezvétele után meg kell tenni a szükséges módosításokat a kezelési rendeken. Sőt, a terápiát is módosítani kell, nemcsak a rezisztens flóra izolálásakor hatékonyabb gyógyszerek felírásával, hanem a rendkívül érzékeny kórokozók izolálásakor szűkebb hatásspektrumú gyógyszerek alkalmazásával is (deescalation terápia).

A hashártyagyulladás antibiotikus terápia hatékonyságának (48-72 órával a kezdete után) kritériumai a következők:

a hasi fertőzés tüneteinek pozitív dinamikája;

A láz csökkenése (a maximális testhőmérséklet nem haladja meg a 38,9 °C-ot);

· a mérgezés csökkentése;

A szisztémás gyulladásos válasz súlyosságának csökkentése.

Ha nincs hatás, az antibiotikum-terápiát módosítani kell. Ha nincs tartós klinikai és laboratóriumi válasz a megfelelő antibiotikum-terápiára 5-7 napig, további vizsgálat (ultrahang, számítógépes tomográfia stb.) szükséges a szövődmények vagy más lokalizációjú fertőzési fókusz azonosítására.

Az antibiotikum-terápia elégségességének (megszakításának) kritériumai a következők:

1) a szisztémás gyulladásos reakció tüneteinek hiánya:

testhőmérséklet 38 °C-nál alacsonyabb és 36 °C-nál magasabb,

pulzusszám kevesebb, mint 90 ütés / perc,

A légzésszám kevesebb, mint 20/perc, a fehérvérsejtek kevesebb mint 12? 10 9 /l vagy több mint 4 ? 10 9 /l, ha a stab neutrofilek száma kevesebb, mint 10%;

2) többszörös szervi elégtelenség hiánya, ha az oka fertőzéssel járt;

3) a gyomor-bél traktus működésének helyreállítása;

4) a tudatzavar hiánya.

A bakteriális fertőzés egyetlen jelének (láz vagy leukocitózis) fennmaradása nem feltétlenül jelzi az antibiotikum-terápia folytatását.

Izolált subfebrilis láz (maximum napi testhőmérséklet 37,9 °C-on belül) hidegrázás és perifériás vérváltozások nélkül a fertőzés utáni asthenia vagy nem bakteriális gyulladás megnyilvánulása a műtét után, és nem igényli az antibiotikum-terápia folytatását, valamint a perzisztencia mérsékelt leukocitózis (9-12 ≥ 10 9 /l) balra tolódás és bakteriális fertőzés egyéb jelei hiányában.

A hatékony antibiotikum terápia időtartama az esetek túlnyomó többségében 7-10 nap. A hosszabb antibiotikum-terápia nem kívánatos a kezelés lehetséges szövődményeinek kockázata, a rezisztens mikroorganizmus-törzsek kiválasztásának lehetősége és a felülfertőződés kialakulása miatt.

Végezetül szeretném elmondani, hogy a nőgyógyászati ​​megbetegedések okozta akut peritonitis kezelésének átfogónak, egymást kiegészítőnek kell lennie a kezelés minden szakaszában, figyelembe véve az akut peritonitis kialakulásának etiopatogenezisére vonatkozó új nézeteket.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma

Kalugai Alapfokú Orvosi Főiskola

ESSZÉ

Tárgy: Ovárium apoplexia. A daganat lábszárának csavarodása. Hashártyagyulladás

TARTALOM

Petefészek apoplexia

Tumor pedicle torzió

Szívburokgyulladás

Bibliográfia

Petefészek apoplexia

Petefészek apoplexia(apoplexia ovarii; szinonimája: petefészek-infarktus, sárgatestrepedés, petefészekrepedés) - a petefészek parenchyma bevérzése a tüsző ovuláció közbeni szakadása miatt, a petefészekszövet integritásának megsértésével és a petefészek vérzésével peritoneális üreg.

Gyakrabban figyelhető meg a jobb petefészek apoplexiája.

A leggyakoribb ok a menstruációs sárgatest megrepedése, amely a petefészekben képződik az ovuláció után. A corpus luteum esetleges szakadása terhesség alatt. Általános szabály, hogy A. I. az erek és a petefészekszövet kóros elváltozásainak hátterében fordul elő a méh függelékeinek gyulladása, krónikus vakbélgyulladás és más betegségek miatt. Provokáló pillanatok lehetnek trauma, fizikai stressz, szexuális kapcsolat (különösen megszakított).

A petefészek apoplexia főként 20-36 éves nőknél fordul elő, gyakrabban a menstruációs ciklus közepén vagy második felében. Általában hirtelen éles fájdalom jelentkezik az alhasban, főleg az elváltozás oldalán, intraabdominalis vérzés jelei vannak .

Klinika: szédülés, gyengeség, hideg verejték, hányinger, hányás, sápadt bőr és látható nyálkahártyák, szapora szívverés, vérnyomáscsökkenés, esetleg ájulás. Néha gyér foltosodás jelenik meg a genitális traktusból, a testhőmérséklet általában normális vagy subfebrilis, leukocitózis hiányzik.

A has tapintása során meghatározzák az elülső hasfal izomzatának feszülését, gyakran - a hashártya irritációjának kifejezett tüneteit Ütőhangszerek segítségével kimutatható a szabad folyadék (vér) felhalmozódása a hasüregben . A hüvelyi vizsgálat kimutatja a hüvely hátsó fornixének simaságát és pasztositását, amely egy megnagyobbodott, élesen fájdalmas, lágy konzisztenciájú petefészek. Jelentős hasüregi vérzés és súlyos peritoneális irritáció esetén a méh és a függelékeinek tapintása nehézkes.

Elsősegély: Ha ezek a tünetek megjelennek, a nőt sürgősen a legközelebbi kórházba kell szállítani. A szállítást hordágyon, fekvő helyzetben (a hordágy lábfeje kissé megemelve) végezzük.

Diagnosztika: A diagnózis a beteg anamnézisének és objektív vizsgálatának adatain alapul. A klinikai képben az intraabdominalis vérzés tüneteinek túlsúlyával a betegség leggyakrabban megkülönböztethető a zavart méhen kívüli terhességtől, súlyos fájdalom szindrómával - vakbélgyulladással. A végső diagnózist a legtöbb esetben laparotomia vagy laparoszkópia során állapítják meg.

Kezelés: Tömeges intraabdominalis vérzés esetén a szakadást összevarrják, vagy a petefészket kimetszik, kiterjedt vérzés esetén a petefészket eltávolítják. Amikor egy terhes nőnél a sárgatest felszakad, varrják, miközben a terhesség megmarad. Egyes esetekben kisebb belső vérzéssel, a beteg kielégítő állapotával és az orvosnak a diagnózisba vetett teljes bizalmával konzervatív terápiát végeznek (pihenés, gyomorfázás, gyulladáscsökkentő szerek).

Előrejelzés: Időben történő kezeléssel kedvező.

Tumor pedicle torzió

csavarás(torsio) - egy szerv (például herék) vagy kóros képződés (például petefészek-ciszta) elfordulása az érfal tengelye körül, amely táplálja azt, ha a véráramlás megzavarodott rajta.

A lábon lévő daganatok közül megkülönböztetik a petefészekdaganatokat és a subserous myoma csomópontokat. A tumorszár elcsavarodása gyakrabban fordul elő ciszták és petefészekdaganatok esetén, mivel ezeknek a daganatoknak hosszabb a száruk. A daganat szárának csavarodását elősegíthetik a hirtelen mozdulatok (ugrás, éles fordulás), heves bélmozgás, terhesség és szülés.

A daganatszár elcsavarodása a benne lévő vérkeringés károsodásával jár együtt, ami degeneratív elváltozásokat, nekrózist, falszakadást eredményez.

Klinika: Hirtelen fellépő éles hasi fájdalmak, hányinger, hányás, hideg verejtékezés, néha eszméletvesztés. A beteg sápadt, a pulzusa gyakori, a vérnyomás csökken, a has duzzadt, feszült, gáz- és székletvisszatartás lehetséges.

Diagnosztika: A diagnózis a klinikai képen alapul. Az anamnézisben előfordulhatnak ciszta vagy daganat jelenlétére utaló jelek, hirtelen mozgások, traumák stb. A has vizsgálatakor a felsorolt ​​tünetek derülnek ki. A daganat gyakran nem tapintható az erős fájdalom miatt. Nőgyógyászati ​​vizsgálat során lehetőség van a daganat alsó pólusának, esetenként lábszárának tapintására. A tanulmány nagyon fájdalmas.

Kezelés: Az elsősegélynyújtás a beteg sürgős kórházba szállítására irányuló intézkedésekből áll, ahol sürgősségi műtétet hajtanak végre, pl. daganat eltávolítása. A kórházi kezelés előtt tüneti szerek alkalmazása javasolt: fájdalomcsillapítók, szívgyógyszerek.

Hashártyagyulladás

A hashártyagyulladás a nőgyógyászati ​​gyakorlatban akkor fordulhat elő, ha egy pyo-omentum, pyovar vagy gennyes petefészekdaganat betör a hasüregbe.

Klinika: A tályogszakadás gyakran spontán módon vagy fizikai trauma eredményeként következik be. A tályog perforációját a preperforatív szakasz előzi meg, amelyet az általános állapot éles romlása (azaz fokozott fájdalom, láz, fokozott peritoneális irritáció) jellemez.

A preperforatív szakaszban a beteg vizsgálatának és gondozásának kíméletesnek kell lennie. A beteg áthelyezése tolószékből ágyba, karosszékbe stb. óvatosan, hirtelen mozdulatok nélkül kell elvégezni.

A preperforatív szakaszban sebészeti beavatkozást írnak elő.

Amikor a tályog felszakad a gennynek a hasüregbe való kiáramlásával, akut fájdalom jelentkezik az egész hasban, összeomlás, hányinger és hányás. Tapintásra a has feszült és élesen fájdalmas. A beteg általános állapota élesen romlik, a légzés gyakorivá és felületessé válik, az arcvonások kiélesednek. A bélparesis következtében éles haspuffadás jelentkezik, a perisztaltika lomha, a gázok nem mennek el. A has ütése esetén az ütőhang tompasága figyelhető meg a lejtős helyeken, mivel a hasüregben effúzió képződik.

A nőgyógyászati ​​vizsgálat kimutatja a boltozatok túlnyúlását, éles fájdalmat, amikor a méhnyak elmozdul. A hasfal feszülésében fellépő éles fájdalom miatt a méh és függelékei nem tapinthatók.

Diagnosztika: A diagnózist az anamnézis és a klinikai kép alapján állítják fel.

Kezelés: Működőképes. Az elsősegélynyújtás a beteg pihenésének megteremtéséből, gondos szállításából, tüneti terápiából (fájdalomcsillapítók és szívgyógyszerek), valamint vérpótló folyadékok intravénás csepegtetéséből áll. A sürgősségi ellátást igénylő körülmények között megfelelően nyújtott elsősegély hozzájárul a kezelés sikeréhez.

A műtét a has feldarabolásából, az érintett szerv eltávolításából, mosásból és a hasüreg széles körű vízelvezetéséből áll.

Vidéken az orvos helyszíni segítségnyújtásért, illetve a beteg kórházba szállításának kérdését a szülésznő dönti el (a beteg állapotától függően).

Bibliográfia

1. Verbenko A.A. Petefészek apoplexia, M., 1970; Selezneva N.D. Sürgősségi ellátás a nőgyógyászatban, p. 75, M., 1986.

A pelvioperitonitist több pont szerint osztályozzák.

Nyilvánvaló, hogy a gyulladás kialakulásához a fertőzésnek be kell hatolnia a medenceüregbe. A fertőző ágensek bejutásának lehetőségei szerint vannak:

• Elsődleges pelvioperitonitis - ebben az esetben a fertőzés közvetlenül a medencébe kerül - például alhasi sérülésekkel, bonyolult nőgyógyászati ​​manipulációkkal (pl. a méhfal perforációja abortusz, hiszteroszkópia, culdocentesis során).
• Másodlagos pelvioperitonitis - ebben a változatban a fertőzés az elsődleges fókuszból terjed. Leggyakrabban a kismedencei peritonitis a kismedencei szervek gyulladásos betegségeinek szövődményeként jelentkezik - salpingitis, salpingoophoritis, parametritis és endometritis, sactosalpinx, gennyes vérömlenyek szakadása, kismedencei tályogok.

A második leggyakoribb ok a fertőzés átmenete az érintett végbélből és a körülötte lévő rostból (proctitis, paraproctitis). Ritkább esetben a fertőzés a kismedencébe "távolról" - hasüregből, véráramlással - a tüdőben (tuberkulózis), a vesében, akár a szájüregből is bejuthat (pulpitis, szuvas fogak, mandulagyulladás).

fertőzések

A kismedencei hashártyagyulladás a gyulladásos folyamatot okozó kórokozó kórokozója szerint is osztályozható:

• A bakteriális hashártyagyulladás a pelvioperitonitis leggyakoribb változata, amely az összes kismedencei gyulladásos betegség mintegy 90%-át teszi ki. A hashártyagyulladás leggyakoribb okozói a gonococcusok, a chlamydia, a bélflóra, staphylococcusok és streptococcusok.
• A vírusos hashártyagyulladás viszonylag ritka, főként immunhiányos nőknél fordul elő. A tettesek lehetnek herpeszvírusok, citomegalovírus.
• A gombás hashártyagyulladás is főként súlyosan legyengült immunrendszerű betegeknél fordul elő, például kemoterápia vagy HIV-fertőzés során.

A vegyes vagy vegyes hashártyagyulladás a gyulladás legösszetettebb változata, amelyben vírusok, gombák és baktériumok egyaránt jelen vannak. Leggyakrabban a kórokozó baktériumok vírusos vagy gombás peritonitishez való kötődésének következménye a gyengített immunitás hátterében.

A gyulladás típusa

Bármely gyulladás kialakulása során több egymást követő szakaszon megy keresztül:

• Kezdeti - a fertőző ágensek elsődleges behatolása a szövetekbe, sejtkárosodás, amelyet ödéma és véredények sokasága jellemez.
• Savós – ezt a fajta gyulladást a váladékozási folyamatok hozzáadása jellemzi – savós folyadék vagy savós effúzió felszabadulása az érintett sejtek és szövetek által. Ennek a folyamatnak a szélsőséges foka hurutos gyulladás lesz, nagy mennyiségű gyulladásos váladékkal vagy effúzióval. A tisztán savós vagy hurutos gyulladás specifikusabb a vírusos gyulladásos folyamatokra.
• Gennyes - a gyulladásos folyamat végső szakasza, amely a baktériumok által okozott elsődleges szövetkárosodásra vagy a bakteriális flóra vírusos vagy gombás folyamathoz való hozzáadására jellemző. A kismedencei peritonitisben leggyakrabban gennyes folyamatok figyelhetők meg, amelyek súlyos következményekhez vezetnek, amelyeket az alábbiakban tárgyalunk.

Külön kiemelnék két speciális, a kismedencei peritonitisre jellemző gyulladásos folyamat fajtáit:

• Az exudatív pelvioperitonitis a gyulladás egy változata, amelyet nagyobb mértékben jellemez a kismedencében nagy mennyiségű folyadékgyülem kialakulása. Ez a fajta gyulladás jellemző a bélflórára, az anaerobokra, vírusokra.
• Az adhezív pelvioperitonitis a kismedencei hashártyagyulladás legkellemetlenebb és legsúlyosabb változata, amelyet a ragacsos, ragasztószerű váladék villámgyors képződése jellemez. Ez a "ragasztó" a kismedencei szervek felületére tapad, összeragasztja őket, és nagyszámú adhéziót képez.

A kismedence tapadási folyamata a jövőben nemcsak krónikus kismedencei fájdalomhoz, hanem a petevezetékek elzáródásához és terméketlenséghez is vezet. Erről a szomorú tulajdonságról ismertek a gonococcusok és a chlamydia. Az ilyen típusú kismedencei hashártyagyulladás egyéb nevei adhezív vagy műanyag kismedencei peritonitis.

Prevalencia

Mint már említettük, a pelvioperitonitis a nőgyógyászatban a hashártya és a hasüreg gyulladása, amelyet a medenceüreg korlátoz. A medencén belül azonban a folyamat lefolyásának két változata különböztethető meg:

• A korlátozott pelvioperitonitis a kismedencei hashártyagyulladás legsikeresebb formája. Ebben a változatban a gyulladásos folyamat a yuryushina levelekre, redőkre vagy szervfalakra korlátozódik egy helyen. Ilyen korlátozás például a sactosalpinx és a pyosalpinx – a genny felhalmozódása a petevezeték üregében, a pyovar – a genny felhalmozódása és a petefészek gennyes összeolvadása, medencetályog – gennyel teli üreg a kismedencében.
• A diffúz pelpioperitonitis a kismedencei peritonitisz legösszetettebb formája, amelyben a folyamat nem lokalizált, hanem a teljes medenceüreget egészében rögzíti. By the way, gyakran ez az eredmény akkor következik be, amikor a korlátozott peritonitisből származó genny szakadás vagy áttörés, például a sactosalpinx szakadása.

Időtartam

Az akut pelpioperitonitis a leggyakoribb forma, élénk klinikai kép, tünetek és panaszok jellemzik. Hirtelen jelentkezik, néha a teljes jólét hátterében.

A krónikus pelpioperitonitis a kismedencei hashártyagyulladás egyik formája, amely bizonyos kétségeket ébreszt néhány tudósban, de még mindig létezik a hivatalos osztályozásban. A krónikus kismedencei peritonitis rendszerint egy rosszul kezelt akut folyamat eredménye.

Időnként zavarhatja a beteget egy akut folyamat tisztázatlan, törölt klinikai képével - leggyakrabban a legyengült immunitás hátterében: hipotermia, stressz, szexuális partner változása, más súlyos betegségek (pyelonephritis, tüdőgyulladás) után.

A peritoneum fertőzésének módjától függően:

• az elsődleges hashártyagyulladást a peritoneum károsodása okozza, a méh tartalmával fertőzött, chorioamnionitis hátterében végzett műtét esetén, vagy a bél mikroflóra hasüregébe való behatolása a posztoperatív paresis során a falában bekövetkezett kóros elváltozások miatt ;
• a másodlagos hashártyagyulladást a méhen lévő varratok meghibásodása, endometritis, szomszédos szervek (hólyag, belek stb.) működése során fellépő seb okozza.

A váladék természetétől függően:

• savós;
• fibrines;
• gennyes.

Az elterjedtség szempontjából:

• korlátozott;
• diffúz;
• gyakori;
• kiömlött.

Klinikai lefolyás szerint:

• peritonitis klasszikus jelekkel;
• peritonitis elmosódott klinikai képpel;
• elhúzódó lefolyású peritonitis, amelyet az interloop, subhepaticus, subdiaphragmaticus tályogok kialakulásával járó exacerbációk jelenléte jellemez.

Okoz

A fő ok, mint már említettük, egyik vagy másik fertőző ágens. De felmerül a kérdés: miért nem alakul ki minden gonorrhoeás vagy chlamydia betegnél pelvioperitonitis?

A kismedencei peritonitis kialakulásához bizonyos feltételek is szükségesek:

• Csökkent immunitás. Ez lehet az immunitás időszakos csökkenése - hipotermia, stressz, szigorú diéta, súlyos betegségek vagy műtétek utáni állapotok. Ezenkívül az immunvédelem hiánya súlyosabb lehet - vérbetegségek, leukémia, HIV és AIDS.
• A fertőzés kismedencei üregbe való behatolásához hozzájáruló provokáló tényezők a nőgyógyászati ​​manipulációk (abortusz, vákuumos aspiráció, az IUD behelyezése vagy eltávolítása, hiszteroszkópia, a méhüreg kaparása). A provokáció magában foglalja a szexuális érintkezést is, különösen a szexuális partnerek gyakori cseréjével, a vegyes szex (anális-genitális) szexuális kapcsolatát.
• Cukorbetegség. A cukoranyagcsere zavarai és az ellenőrizetlen glükózszint nemcsak a medenceüregben, hanem az emberi test más részein is hozzájárul a fertőző szövődmények kialakulásához.

Bibliográfia

BP - vérnyomás;

AP, szülészeti hashártyagyulladás;

in / in - intravénásan;

i / m - intramuszkulárisan;

GVZ - gennyes-gyulladásos betegségek;

MD - az orvostudományok doktora;

VC - a tüdő létfontosságú kapacitása;

CF, glomeruláris szűrés;

PhD - az orvostudományok kandidátusa;

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma - Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma;

MRI - mágneses rezonancia képalkotás;

NSAID-ok - nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek;

NTsAGiP - Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Szülészeti, Nőgyógyászati ​​és Perinatológiai Tudományos Központ, A.I. akadémikus V.I. Kulakov" az Orosz Egészségügyi Minisztériumtól;

PON - többszörös szervi elégtelenség;

PE - szülés utáni endometritis;

s / c - szubkután;

RAS - Orosz Tudományos Akadémia;

RF - Orosz Föderáció;

MAP, átlagos artériás nyomás;

CRP, C-reaktív fehérje;

SIRS, szisztémás gyulladásos válasz szindróma;

Ultrahang - ultrahang vizsgálat;

BH - légzésszám;

HR - pulzusszám;

MRS A, meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus;

PCT - prokalcitonin teszt;

RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists;

WHO – Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization).

1. Éves frissítés az intenzív és sürgősségi gyógyászatban 2012/szerk. J.L. Vincent.-Springer-2012-845p.

2. Bakteriális szepszis terhesség alatt. számú zöld tetejű irányelv 64a 1. kiadás, 2012. április

3. Terhesség utáni bakteriális szepszis. RCOG. Green-top 64b. 1. kiadás, 2012. április

Tünetek

A pelpioperitonitis tünetei meglehetősen jellemzőek:

• Fájdalom az alsó hasban. A fájdalom elég akut, a beteg nem tudja lokalizálni a fókuszt. A fájdalom olyan, mintha az alhas mentén „ömlött volna”, a végbélbe, a lágyéki régiókba és a keresztcsontba sugárzik. A fájdalom szindróma élesen növekszik az alsó has tapintásával és a nőgyógyászati ​​vizsgálattal.
• Rendellenes váladékozás a genitális traktusból. Hüvelyi folyás bőségesebbé válhat rossz szagés nem jellemző szín (sárga, zöld, rózsaszín, sajtos, szürke stb.). Néha előfordulhat foltosodás a nemi traktusból a páciens menstruációs ciklusán kívül. Ennek oka a petefészkek károsodása és hormonális funkciójuk megsértése.
• A testhőmérséklet emelkedése - akut folyamatban a láz általában magas, 39-40 ° C, hidegrázás és mérgezési tünetek kíséretében.
• A puffadás, a vizelési zavar, a székletürítés nehézségei vagy fordítva, a laza széklet a kis medence szomszédos szerveinek - a hólyag és a belek - károsodásának tipikus tünetei.
• Általános gyengeség, megnövekedett pulzusszám, vérnyomásesés, gyengeség, álmosság, szomjúság, hányinger, hányás - mint a szövetek és mikroorganizmusok bomlástermékei által okozott mérgezés tünetei.

Egy ilyen kép egyébként nemcsak kismedencei hashártyagyulladásra, hanem diffúz hashártyagyulladásra, vakbélgyulladásra, valamint akut salpingo-oophoritisre is jellemző lehet, sőt bizonyos tünetek még méhen kívüli terhességre is. Ezért nagyon fontos, hogy a lehető leghamarabb forduljon orvoshoz a további diagnózis érdekében.

• A flukonazol** 150 mg intravénás alkalmazása javasolt 7 naponként folyamatos AB gyógyszeres kezelés mellett a candidiasis és dysbacteriosis megelőzésére.

• Az allergiás reakciók megelőzése érdekében antihisztaminok alkalmazása javasolt.

• Az AP kezelési komplexumába javasolt az infúziós terápia beépítése.

• A vérzéscsillapító rendszer prokoaguláns és thrombocyta komponenseinek feltárt aktiválódása kapcsán alacsony molekulatömegű heparinok (nadroparin kalcium, enoxaparin-nátrium**) alkalmazása javasolt.

• Az AP súlyos formáinál javasolt efferens módszerek alkalmazása: hemoszorpció, plazmaferézis, lézeres vérbesugárzás, ózonterápia.

Következmények

Korai

A kismedencei szervek gennyes fúziója. Ez a helyzet egy gennyes folyamat hosszú lefolyása, a kismedencei szervek érintettsége és a terápia késői megkezdése esetén következik be.

A beteget sürgős műtétre viszik, és a medencében nem marad egészséges szövet - az orvosok ilyenkor kénytelenek fertőtleníteni a gennyes gócot -, hogy eltávolítsák az érintett szöveteket. A beteg életének megmentése érdekében gyakran eltávolítják a méhet és a petefészkeket, a petevezetékeket, a medence sejttereit.

A folyamat eloszlása. Nőgyógyászati ​​pelvioperitonitis esetén a fertőzés fókusza átmenetileg a medenceüregre korlátozódik. Ha azonban nem kezelik, a folyamat nagyon hamar áttörhet a hasüregbe - kiterjedt diffúz hashártyagyulladás lép fel.

Gennyes szűrések. A véráramlással járó primer gyulladás fókuszából a szűrések más, távoli szervekben és szövetekben is előfordulhatnak - májban, lépben, vesében, agyban A szepszis olyan vérmérgezés, amely a fertőző ágensnek a vérbe való behatolása miatt következik be, amikor a szervezet védekező képessége gyengülnek. Az orvostudomány egyik legsúlyosabb állapota, amelyet rendkívül súlyos lefolyás és magas halálozási arány jellemez.

távoli

A kismedencei szervek tapadási folyamata (SPOMT) a nőgyógyászati ​​plasztikai pelvioperitonitis leggyakoribb szövődménye. Az SPMT számos kellemetlen megnyilvánulást hordoz.

A krónikus kismedencei fájdalom a POTS közvetlen megnyilvánulása. A kismedencében keletkezett összenövések megzavarják a kismedencei szervek normál anatómiáját, a petevezetékek és szalagok deformációjához, a medencei erek összenyomódásához és a véráramlás megzavarásához vezetnek. Ennek következménye a fájdalom tompa, nem egyértelmű lokalizációja az alsó hasban.

Meddőség - a beteg teherbe ejthetetlensége lehet a kismedencei szervek súlyos megsértésének eredménye egy kiterjedt gennyes folyamat miatt (petefészkek, méh eltávolítása), valamint a tapadási folyamat és a petevezeték átjárhatóságának károsodása. csövek.

B. függelék. Tájékoztatás a betegek számára

A műtét során a víz-elektrolit és fehérje anyagcsere, a vérzéscsillapítás és a sav-bázis állapot egyidejű rendellenességeinek alapos korrekciója szükséges. Ebből a célból szabályozott hemodilúciós módszereket, mérsékelt erőltetett diurézist stb. alkalmaznak. Az intraoperatív hemodilúció biztonságosságát és hatékonyságát a kolloid ozmotikus állapot, a hematokrit és a perc diurézis indikátorai segítségével követik nyomon.

A posztoperatív időszakban kiemelt figyelmet fordítanak az infúziós-transzfúziós terápiára, melynek céljai: a globuláris térfogathiány megszüntetése, a plazmatérfogat-deficit (kolloidok és krisztalloidok) helyreállítása, víz-elektrolit és fehérje anyagcsere zavarok korrekciója, a vér és a mikrokeringés reológiai tulajdonságainak javítása.

Tekintettel arra, hogy a szülészeti hashártyagyulladás egyik fő oka a méhen lévő varratok inferioritása, szükséges az endometritis korai, lehetőleg ultrahangos diagnosztizálása és a szövődmény aktív kezelése.

A peritonitis súlyos fertőzésekre utal; elterjedt formájával a halálozás eléri a 15-30%-ot. A közvetlen posztoperatív időszakban olyan szövődmények lehetségesek, mint a lassú hashártyagyulladás, a korai tapadási elzáródás és egyéb, a hasi szepszis lefolyásával kapcsolatos szövődmények. A késői posztoperatív időszakban a hasüreg tapadó betegsége alakul ki, lehetséges fulladásos bélelzáródással, posztoperatív hasi sérvekkel.

A császármetszés utáni peritonitisben szenvedő gyermekágyi terápia sikere nagymértékben függ a peritonitis hátterében kialakult szövődmények időben történő diagnosztizálásától és kezelésétől. A hashártyagyulladás megelőzése, valamint a császármetszés technikájának és feltételeinek javítása a mikrokeringés normovolémiás hemodilúció révén történő javításán, az antibakteriális gyógyszerek alkalmazásának optimalizálásán, az endometritis megelőzésében és kezelésében, valamint a bélműködés helyreállításában kell, hogy alapuljon a posztoperatív időszakban.

Megelőzés

Végezetül szeretnék néhány szót szólni a kismedencei peritonitis kialakulásának megelőzésére és az ilyen súlyos és kellemetlen következmények megelőzésére irányuló intézkedésekről:

• A szexuális élet kultúrája, a fogamzásgátlás megbízható gátlási módszerei, a nemi úton terjedő betegségek és az STI-k fertőzésének megelőzése.
• A szexuális úton terjedő fertőzések (STI-k) időben történő felismerése és megfelelő kezelése, mivel a legtöbb képviselőjük a kismedencei hashártyagyulladás (gonorrhoea, chlamydia) leggyakoribb provokátora.
• A kismedence korlátozott gennyes gócainak - pyosalpinx, sactosalpinx - időben történő műtéti eltávolítása.
• A hasi nőgyógyászati ​​manipulációk minimalizálása - abortuszok és a méh üregének küretezése.
• A krónikus fertőzés egyéb gócainak higiéniája - szuvas fogak, krónikus mandulagyulladás és így tovább. Az ilyen, bár távoli gócok a medenceüregben a gyulladás elsődleges forrásává válhatnak, különösen legyengült betegeknél.

• A szülészeti hashártyagyulladás profilaxisának megkezdése a műtétre való felkészülés során javasolt.

• Műtét előtti vérveszteség esetén (previa, placenta abruption) szükséges a BCC hiányának megszüntetése, a makro- és mikrokeringés, a vérzéscsillapítás stb. rendszerének helyreállítása vagy stabilizálása. .

• Az uterotonik (metilergometrin**, oxitocin**) alkalmazása a megelőző intézkedések részeként a műtét során és a műtét után 3-4 napig javasolt.

• A kolloidok és krisztalloidok oldatai között 1:1 arányban javasolt használni. A krisztalloidok túlzott transzfúziója gyors hiperhidrációt okoz szülészeti betegeknél. A javallatok szerint az infúziós terápia mennyisége növelhető.

• Méregtelenítés céljából javasolt a szabályozott hemodilúciót a diurézis stimulálásával kombinálni (20 mg furoszemid minden liter befecskendezett folyadék után).

• Az infúziós terápia folytatása a műtét utáni 2. napon javasolt 1200-1500 ml mennyiségben. A 3. napon, a posztoperatív időszak normál lefolyásában, hagyja abba az infúziós kezelést.

1.2 Etiológia és patogenezis

Az AP fertőzés forrása a legtöbb esetben a méh. Ennek oka lehet a szülés alatti chorioamnionitis, a szülés utáni endometritis, a varratok meghibásodása vagy eltérése a méhen a CS után stb.

Az AP egy multifaktoriális patológia, amelyet enterobaktériumok (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp., stb.), Gram-pozitív coccusok (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. stb.), valamint nem spórák okoznak. -anaerobokat képeznek (bakteroidok, peptococcusok, peptostreptococcusok stb.). A szülés utáni hashártyagyulladás legsúlyosabb formái az aerob-anaerob asszociációk következményei.

A szülészeti hashártyagyulladás genezisében vezető helyet a bakteriális toxinok, szöveti proteázok, biogén aminok (hisztamin, szerotonin, kinin), hypovolaemia és a gyomor-bél traktus parézise okozta mérgezésé. A toxinok, baktériumok és anyagcseretermékeik hatására a szervezetben mély patomorfológiai változások következnek be, az anyagcsere-folyamatok megzavarodnak a katabolizmus felé való eltolódással.

Minden szövetben gátolják az anyagcsere folyamatokat, megzavarják a létfontosságú szervek működését és a vérzéscsillapító rendszert. A testsejtek toxikus károsodásának folyamatában aktívan részt vesznek az arachidonsav anyagcseretermékei: a tromboxánok, prosztaciklinek és prosztaglandinok, amelyek a vérszérumba és a tüdőnyirokba kerülve hemodinamikai és szellőzési zavarokhoz vezetnek.

Az intestinalis paresis különleges helyet foglal el a szülészeti peritonitis patogenezisében. A bélhurkok túlfeszítése folyadékkal és gázokkal a bél motoros, szekréciós és abszorpciós funkcióinak megzavarásához, az intersticiális anyagcsere megzavarásához és kiszáradáshoz vezet. Jelentős mennyiségű folyadék, amely nagy mennyiségű fehérjét, elektrolitokat, beleértve a káliumionokat is, bejut a lumenébe és megköt. Növekszik a nyomás a bél lumenében, túlnyúlik, fali ischaemia alakul ki, ami végső soron felerősíti és súlyosbítja a parézist.

A terminális szakaszban fontossá válik a szimpatikus és paraszimpatikus idegimpulzusok gátlása, amely megzavarja a létfontosságú szervek működését.

1.3 Epidemiológia

A császármetszés utáni hashártyagyulladás gyakorisága a különböző kórházakban 0,1 és 1,5% között változik. Ezt nagymértékben meghatározza a várandósok, a szülõk és a gyermekágyasok kontingense, valamint a szülészeti ellátás színvonala. Leggyakrabban a hashártyagyulladás császármetszés után fordul elő (98%), sokkal ritkábban gennyes salpingo-oophoritis és septicopyemia (1-2%) miatt.

Az esetek több mint 55% -ában a hashártyagyulladás a méhen lévő varratok meghibásodása következtében alakul ki, körülbelül 30% - ha a hashártya méhen belüli tartalommal fertőződik műtét során chorioamnionitis hátterében, 15-20% - ennek eredményeként a bél gát funkciójának megsértése. A szülés utáni szepszisből származó anyai mortalitás szerkezetében a peritonitis 37-40% -ot foglal el.

2.2 Fizikai vizsgálat

A diagnózis szakaszában:

• Javasolt a gyermekágy általános fizikális vizsgálata (bőr és nyálkahártya vizsgálata, regionális nyirokcsomók, emlőmirigyek, has tapintása, perisztaltika zavarok, hashártya tüneteinek azonosítása, elülső hasfalon, perineumban lévő varratok vizsgálata, tapintás az alsó végtagok érkötegei mentén);

• Javasolt hőmérő, pulzus- és vérnyomásmérés;

• Hüvelyi vizsgálat javasolt.

2.3 Laboratóriumi diagnosztika

• Javasolt teljes vérkép (leukocitózis vagy leukopenia, kifejezett balra tolódással járó neutrofilia, progresszív vérszegénység, thrombocytopenia), hemostasiogram (hiperkoaguláció kimutatása, néha fogyasztási koagulopátia jelei), biokémiai vérvizsgálat: (sértés) fehérje-anyagcsere, lipidanyagcsere-változások, nitrogén-hulladék tartalom növekedése, C-reaktív fehérje, prokalcitonin meghatározása, metabolikus acidózis és légúti alkalózis kialakulása, vizeletvizsgálat (proteinuria, leukocyturia, cylindruria).

• A mikrobiológiai vizsgálatokhoz a mikrobiológiai szennyezettség kvantitatív felmérésével és az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározásával javasolt biológiai táptalajt venni: vér (különösen hidegrázás esetén), méhből és hasüregből történő váladékozás (ha lehetséges a műtét során) és a drénekből történő ürítés. a posztoperatív időszak.

2.4 Műszeres diagnosztika

• Javasoljuk a hasi szervek, kismedencei szervek ultrahangvizsgálatát, meghatározva a szabad folyadék jelenlétét a hasüregben.

• A hasüreg röntgenfelvétele javasolt.

• Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) javasolt.

• Diagnosztikai laparoszkópia javasolt.

3.1 Konzervatív kezelés

A hashártyagyulladás antibiotikum-terápiás sémáit az 1. táblázat mutatja be.

3.1.1. Monoterápia:

• Az imipenem/cilasztatin** 0,5-1 g intravénás adagolása javasolt napi 3-4 alkalommal; meropenem** 0,5-1 g intravénásan naponta 2-3 alkalommal; cefepim**.

3.1.2. Kombinált terápia:

• A III generációs cefalosporinok (cefotaxim**, ceftazidim**, cefoperazon, cefoperazon/szulbaktám**, ceftriaxon**) 1-2 g intravénásan naponta 3 alkalommal történő alkalmazása javasolt aminoglikozidokkal (gentamicin** 3-5 mg/ kg/nap).nap intravénásan, netilmicin 4-7,5 mg/ttkg naponta intravénásan, amikacin** 15-20 mg/kg naponta intravénásan) és metronidazol** 0,5 g intravénásan naponta háromszor.

• A III generációs cefalosporinok (cefotaxim**, ceftazidim**, cefoperazon, cefoperazon/szulbaktám**, ceftriaxon**) 1-2 g intravénásan naponta 3 alkalommal történő alkalmazása javasolt aminoglikozidokkal (gentamicin** 3-5 mg/ nap kg). nap intravénásan, netilmicin 4-7,5 mg/ttkg naponta intravénásan, amikacin** 15-20 mg/kg naponta intravénásan) és linkozamidok (linkomicin 0,6 g naponta háromszor intravénásan, klindamicin** 0,6-0,9 g naponta háromszor intravénásan).

• III. generációs cefalosporinok (cefotaxim**, ceftazidim**, cefoperazon, cefoperazon/szulbaktám**, ceftriaxon**) 1-2 g intravénás adagolása javasolt naponta kétszer oxazolidinekkel együtt (linezolid** 0,8-1,2 g / nap 2 intravénás injekcióban).

• Az amoxicillin/klavulanát** 1,2 g intravénás adagolása napi 3 alkalommal javasolt aminoglikozidokkal együtt (gentamicin** 3-5 mg/kg naponta intravénásan, netilmicin 4-7,5 mg/kg naponta intravénásan, amikacin** 15 - 20 mg/ttkg naponta intravénásan) és metronidazol** 0,5 g intravénásan naponta háromszor.

• Javasolt napi 3-4 alkalommal intravénásan 3,1 g ticarcillin/klavulanát vagy napi 3 alkalommal 4,5 g piperacillin/tazobaktám intravénásan, a II-III generációs aminoglikozidokkal együtt (gentamicin ** 3-5 mg/kg naponta intravénásan, netilmicin) 4-7,5 mg/kg naponta intravénásan, amikacin** 15-20 mg/kg intravénásan 1-2 injekcióban).

• Imipenem/cilastanin** 0,5-1 g intravénásan naponta 3-4 alkalommal vagy meropenem** 0,5-1 g intravénásan naponta 3-4 alkalommal metronidazol** 0,5 g intravénásan ajánlott különösen súlyos fertőzések esetén. nap vagy klindamicin** 0,6-0,9 g naponta háromszor intravénásan.

• Fluorokinolonok (levofloxacin** 0,5 g IV naponta kétszer, vagy ofloxacin** 0,4 g IV naponta 2 alkalommal, vagy pefloxacin 0,4 g IV naponta kétszer) metronidazol** 0,5 g intravénásan naponta 3 alkalommal. .

1. táblázat. A hashártyagyulladás AB terápiájának sémája

MONTERÁPIA	Csoport név	A gyógyszer neve	Bevezetési sémák
	Cefalosporinok	Cefepim**	1-2g x 2p. naponta, i/v
	karbapenemek	Imipenem Cillastatin**	0,5-1g x 3-4 p. naponta, i/v
	karbapenemek	Meropenem**	0,5-1 g x 3 p. naponta, i/v
KOMBINÁCIÓS TERÁPIA	Cefalosporinok Aminoglikozidok	Metronidazol**	1-2g x 3 p. naponta, i/v 3-5 mg/kg naponta. in / in / 0,5g 3 r. naponta, i/v
	Cefalosporinok Aminoglikozidok Linkozamidok	Cefotaxim**/ Ceftazidim**/ Cefoperazon**/ Ceftriaxon** Gentamicin**/Netilmicin/amikacin** Linkomicin**/klindamicin**	1-2g x 3 p. naponta, i/v 3-5 mg/kg naponta. in / in / 4-7,5 mg / kg naponta. IV / 15-20 mg/kg naponta. i/v 0,6 g x 3 r. naponta, in / in / 0,6 g x 3 r. naponta i/v
	Védett penicillinek Aminoglikozidok Antiprotozoális és antimikrobiális gyógyszerek	Amoxicillin-klavulánsav** Gentamicin**/Netilmicin/amikacin** Metronidazol**	1,2 g x 3 r. naponta, i/v 3-5 mg/kg naponta. in / in / 4-7,5 mg / kg naponta. IV / 15-20 mg/kg naponta. i/v 0,5g 3 r. naponta, i/v
	Védett penicillinek Aminoglikozidok	Ticarcillin klavulánsav / Piperacillin tazobaktám Gentamicin**/Netilmicin/amikacin**	3,1 g IV naponta 3-4 alkalommal / 4,5 g IV naponta 3 alkalommal 3-5 mg/kg naponta. IV / 4-7,5 mg / kg naponta. IV / 15-20 mg/kg naponta. i/v
	Cefalosporinok oxazolidinek	Cefotaxim**/ Ceftazidim**/ Cefoperazon**/ Ceftriaxon** Linezolid**	1-2 g intravénásan naponta kétszer 0,8-1,2 g/nap (10 mg/ttkg/nap 2 injekcióban) IV
	Cefalosporinok Linkozamidok	Cefotaxim**/ Ceftazidim**/ Cefoperazon**/ Ceftriaxon** Klindamicin**	1-2 g intravénásan naponta kétszer 0,6 g x 3 r. naponta i/v

3.1.4. A kezelés hatékonyságának értékelése:

• A komplex terápia hatékonyságát a következő paraméterek alapján javasolt értékelni:
• a beteg állapotának stabilizálása;
• mérgezés csökkentése;
• a szisztémás gyulladásos reakció jeleinek tartós regressziója (tachycardia, tachypnea, testhőmérséklet csökkenés és a vérkép javulása);
• a létfontosságú szervek működésének javítása;
• a gyomor-bél traktus funkcionális állapotának pozitív dinamikája (a motilitás helyreállítása, természetes táplálkozás);
• a laboratóriumi paraméterek normalizálása.

3.2 Sebészeti kezelés

• Javasolt relaparotómia elvégzése, beleértve a méh tubusos extirpációját, a petefészkek eltávolítását gennyes elváltozások esetén, a hasüreg, a subdiaphragmaticus tér, az oldalsó csatornák felülvizsgálatát és higiéniáját, a gennyes váladék eltávolítását, a bél dekompresszióját hosszú ideig Abbott-Miller típusú vékonybél szondák, a hasüreg megfelelő elvezetése az elülső hasfalon keresztül. A dréneket addig tartják, amíg a bél perisztaltikája helyre nem áll, és a hasüregből a váladék kiáramlása meg nem áll.

A kismedencei hashártyagyulladás (ICD kód 10 N 73.3) egy másodlagos betegség, amelyben a fertőzés a méhből és a függelékekből a hasüregbe terjed. Ennek eredményeként a váladék felhalmozódik a kijelölt területen. Rostos tartalma hozzájárul a tapadó folyamat kialakulásához, amely a bél és az omentum szomszédos hurkait érinti. Ily módon méh-rektális mélyedés vagy oldalzseb képződik.

A betegség etiológiája nőknél

Számos tényező provokálhatja az akut kismedencei peritonitist a nőknél:

• endometritis - a méh gennyes-gyulladásos betegsége;
• salpingitis, adnexitis - a petefészkek és a petevezetékek gyulladása;
• vulvovaginitis - a hüvely gyulladása;
• cervicitis - a méhnyak gyulladása;
• A vakbélgyulladás gennyes bélbetegség.

A csökkent immunitású betegek veszélyben vannak. A pelvioperitonitis gyakran stressz, menstruáció és hipotermia hátterében nyilvánul meg.

Az elsődleges kismedencei peritonitis rendkívül ritka. A fertőző ágenseknek a kijelölt területre való közvetlen behatolásával alakul ki. Ez a méh falának perforációjával vagy nőgyógyászati ​​​​műtétekkel történik: műtéti abortusz, diagnosztikai küret, méhen belüli eszköz felszerelése.

A patológia osztályozása

A patológia rendszerezésekor különböző kritériumokat alkalmaznak. Az elterjedtségre tekintettel vannak:

• részleges pelvioleritonitis - a gyulladás helye korlátozott lokalizációval rendelkezik, a fertőzés forrása közelében található;
• diffúz - a kóros folyamat megragadja a parietális és zsigeri peritoneumot.

A domináns patológiás elváltozások típusától függően a kismedencei peritonitis:

• ragasztó - a tapadások kialakulásával folyik;
• exudatív - effúzió kialakulásával folyik.

A peritoneális folyadékgyülem természeténél fogva a pelvioperitonitis két formáját különböztetjük meg: savós-rostos és gennyes. A savós-rostos forma jól reagál a kezelésre, de a gyógyulás után a legtöbb esetben összenövések alakulnak ki, amelyek a meddőség okaivá válnak. Gennyes formában a genny felhalmozódik egy kétüveges térben. Mennyiségének növekedése provokálhatja a zseb tartalmának áttörését a szomszédos szervekbe. A váladék minőségi összetétele a kórokozó típusától függ.

Tünetek és jelek

A patológia mindig élesen debütál:

• a testhőmérséklet 40 fokra emelkedik;
• időszakos hidegrázás van;
• tachycardia alakul ki;
• súlyos fájdalom terjed az alsó hasban;
• gázvisszatartás, puffadás lép fel;
• a perisztaltika gyengül, a vizelés fájdalmassá válik;
• növekvő toxicitás.

A hashártya irritációjának jelei az alsó hasban erősen, a felsőben gyengébbek. Ha az akut kismedencei peritonitis tüneteit nem szüntetik meg teljesen a kezelési időszak alatt, a betegség krónikussá válhat. Lassú lefolyás jellemzi, a remissziós időszakokat visszaesések váltják fel, gyógyszeres kezeléssel nehezen kezelhetők.

A menstruációs ciklus instabillá válik, időszakosan fellép a puffadás, kisebb fájdalom jelentkezik az alhasban. Krónikus kismedencei peritonitis esetén egy nő stabilan fenntarthatja a 37,5-ös alsó testhőmérsékletet. Az intimitás során fájdalom lép fel, a bőséges váladékozás "fehérek" formájában zavar. Minden alkalommal, amikor az immunrendszer leesik, súlyosbodás kezdődik annak kifejezett klinikájával.

Diagnosztika

Ha a kismedencei hashártyagyulladás tüneteit észlelik, segítséget kell kérni egy nőgyógyásztól.

A diagnózis a beteg vizsgálatával, a betegség anamnézisének összegyűjtésével, a beteg életmódjának elemzésével kezdődik. Ezután az orvos megtapintja a hasfalat - így meghatározza a feszültség mértékét, a fájdalom zónáját, a fertőzés fókuszának lokalizációját. Nőgyógyászati ​​vizsgálatot végeznek a méh fejlődésének, mozgékonyságának, fájdalmának meghatározására. Ugyanakkor kenetet vesznek a mikroflóra minőségi összetételének meghatározására.

A vér vizsgálatakor kifejezett leukocitózis, az eritrociták ülepedési sebességének növekedése figyelhető meg.

Kötelező az ultrahangos vizsgálat, melynek segítségével könnyen kimutatható az elváltozás és a váladék felhalmozódása a peritoneumban. Ez a diagnosztikai módszer lehetővé teszi a gennyes tartalom jelenlétének, a fertőzés mértékének megállapítását.

Ha az ultrahang megerősíti a hashártyagyulladás jelenlétét, szúrást végeznek a hasfalon, és eltávolítják a váladékot. A folyadékot laboratóriumi vizsgálatra küldik. Speciális tápközegben végzett bakteriológiai oltással meghatározzák a fertőző ágens típusát, feltárják érzékenységét a modern antibakteriális gyógyszerekkel szemben.

Súlyosabb esetekben, amikor a kismedencei hashártyagyulladás műtéti kezelésére van szükség, laparoszkópiát végeznek. Kis bemetszéseken keresztül egy speciális csövet helyeznek be, amelynek végén egy kamera található. Segítségével az orvos rendkívüli pontossággal láthatja a beteg szerv állapotát, meghatározhatja a gennyes fókusz helyét, és manipulációkat végezhet a kóros elváltozások kiküszöbölésére.

Terápiás módszerek

A pervioperitonitis kezelése több szakaszban történik:

• fájdalomcsillapítók szedése;
• antibakteriális terápia;
• méregtelenítés;
• a hüvelyi fornix terápiás punkciója az effúzió eltávolítására.

Ha gennyes forma alakul ki, laparoszkópiát végeznek - kismedencei vízelvezetést kell beépíteni, ezt követő diffúziókkal. Ha a diagnózis során kimutatható a méhüreg perforációja vagy tályogok, hasi műtétet végeznek. Célja a fertőzés forrásának megszüntetése és az érintett szövetek kivágása.

Lehetséges szövődmények és következmények

A pelvioperitonitis futó formái többszörös összenövések kialakulásához vezetnek. Megzavarják a belső szervek működését. A bennük lévő kórokozó fertőzés könnyen bejuthat a véráramba és szepszist provokálhat. A vérmérgezés végzetes lehet.

Ritka esetekben a peritonitis az egész hasüregre terjed. A betegség méhen kívüli terhességet és meddőséget okozhat.

Megelőző intézkedések és prognózis

Ahhoz, hogy megvédje magát a kismedencei hashártyagyulladástól, a következőket kell tennie:

• tartsa be a személyes higiéniai szabályokat;
• megelőző nőgyógyászati ​​vizsgálatokat végezzen;
• időben kezelje az urogenitális rendszerrel kapcsolatos gyulladásos betegségeket;
• kerülje a nem védett közösülést.

A szakemberekhez való időben történő hozzáféréssel az előrejelzések pozitívak. Egy nő a kezelés után tíz napon belül visszatér szokásos életébe. Minél elhanyagoltabb a betegség formája, annál nehezebbek a következmények, egészen a szervek kimetszéséig vagy a halálig.