Embolectomia a felső mesenterialis artériából. A felső mesenterialis artéria embóliájának kezelése
Rendelőnkben egyedülálló műtétet végeztek az arteria mesenterialis és a cöliákia törzs átjárhatóságának helyreállítására. A beteg állapota szinte azonnal javult.
Krónikus hasi ischaemia szindróma- olyan betegség, amely akkor jelentkezik, ha a hasi aorta egyes, a belső szerveket tápláló ágai (cöliákia törzs, felső és alsó mesenterialis artériák) mentén megzavarják a vérkeringést. Ha az arteria mesenterialisban vagy a cöliákiában szűkület (szűkület) vagy elzáródás (teljes elzáródás) lép fel, a betegnek állandó hasi fájdalmai vannak, amelyek étkezés után felerősödhetnek, és a bél motoros szekréciós és felszívódási funkciói is súlyosak. érintett. Egyes betegek sokat fogynak.
Egy 51 éves nő keresett meg minket, akit több hónapja hasi fájdalom gyötört, ami evés után erősen felerősödött. A lakóhelyi sebészeti osztályon végzett vizsgálat során a coeliakiás törzs és a felső bélfölér elzáródása derült ki. Az elváltozás összetettsége miatt azonban az egészségügyi intézmény nem tudott segítséget nyújtani a betegnek.
Az innovatív ércentrum Röntgensebészeti Osztályán a jobb oldali artéria radiális szúrásával (egyetlen hasi bemetszés nélkül) aortográfiát, zsigeri ágak arteriográfiáját, a coeliakia törzsének és a mesenterialis superior arteria ballonos angioplasztikáját végeztük. ). Két gyógyszert eluáló stentet helyeztünk a mesenterialis artériába. A műtétet kizárólag helyi érzéstelenítésben végezték, és körülbelül két óráig tartott.
Az MSCT a coeliakia törzs és a felső mesenterialis artéria elzáródását mutatta ki, amit direkt angiográfia is megerősített.
A szelektív angiográfia során a cöliákia törzs ostialis elzáródását tártuk fel, konduktorral végeztük annak rekanalizációját, amely lehetővé tette a disztális szakaszok kontrasztját. Végzett angioplasztika a szájban - a törzs átjárhatósága helyreállt.
A következő szakaszban a vezetőt az elzáródott felső mesenterialis artériába vezették. Az átjárhatóságot angioplasztikával állítottuk helyre. Két gyógyszert eluáló stentet ültettek be a lumen fenntartása érdekében. A kontroll angiogramon az arteria mesenterialis superior átjárhatósága teljesen helyreállt.
A műtét után négy órával a páciens élvezte a vacsorát. Nem volt fájdalom evés közben. A műtét utáni második napon hazaengedték.
10114 0
A mesenterialis keringés akut rendellenességeinek kezelése az esetek túlnyomó többségében sürgősségi sebészeti beavatkozást foglal magában, amelyet a diagnózis felállítása vagy a betegség megalapozott gyanúja esetén azonnal meg kell tenni. Csak az aktív műtéti taktika ad valódi esélyt a betegek életének megmentésére. A konzervatív kezelési módszereket sebészeti módszerekkel kombinálva kell alkalmazni, kiegészítve, de semmiképpen sem helyettesítve azokat. Az olyan helyzetekben hozott terápiás és újraélesztési intézkedések, ahol a mesenterialis véráramlás nem elzáródási zavarainak kialakulása lehetséges, csak a hasi szervek klinikai tüneteinek megjelenéséig hatásosak, és csak megelőző intézkedésnek tekinthetők.
A sebészeti beavatkozásnak a következő feladatokat kell megoldania:
1) a mesenterialis véráramlás helyreállítása;
2) a bél életképtelen részeinek eltávolítása;
3) a hashártyagyulladás elleni küzdelem.
A sebészeti beavatkozás jellegét és mértékét minden esetben számos tényező határozza meg: a mesenterialis keringési zavarok mechanizmusa, a betegség stádiuma, a bél érintett területeinek lokalizációja és kiterjedése, a beteg általános állapota, sebészeti felszerelés és a sebész tapasztalata. Minden típusú művelet három megközelítésre redukálódik:
1) érrendszeri beavatkozások;
2) a bél reszekciója;
3) e módszerek kombinációi.
Nyilvánvalóan az érműtétek a legmegfelelőbbek. Általában az artéria mesenterialis felső részén végzett beavatkozásról beszélünk. A mesenterialis artériákon keresztüli véráramlás helyreállítása az elzáródást követő első 6 órában általában a bél gangréna megelőzéséhez és funkcióinak helyreállításához vezet. Azonban még akkor is, ha a beteg egy későbbi időpontban kerül felvételre, amikor a bél egy többé-kevésbé kiterjesztett szakaszán visszafordíthatatlan változások következnek be, annak eltávolítása mellett szükség lehet a mesenterialis erek műtétére is a véráramlás helyreállítása érdekében. életképes szakaszok. Éppen ezért a legtöbb esetben az érműtétek és a reszekciós beavatkozások kombinálása szükséges.
A sebészeti beavatkozás fő szakaszai a következők:
- sebészeti hozzáférés;
- a belek felülvizsgálata és életképességének felmérése;
- a fő mesenterialis erek felülvizsgálata;
- a mesenterialis véráramlás helyreállítása;
- bél reszekció a javallatok szerint;
- döntés az anasztomózis időzítéséről; a hasüreg higiénia és vízelvezetése.
Bélrevízió szükségszerűen megelőzi az aktív sebészeti beavatkozásokat. A sebész további intézkedései a bélkárosodás természetének, lokalizációjának, prevalenciájának és súlyosságának helyes meghatározásától függenek. A vékonybél totális üszkösödésének kimutatása arra késztet bennünket, hogy egy próbalaparotomiára szorítkozzunk, hiszen a béltranszplantáció, a modern orvostudomány egyik legnehezebb műtétje, az elmúlt években elért fejlődés ellenére, még nem a sürgősségi műtétek közé tartozik.
A bél életképességének felmérése ismert klinikai kritériumokon alapul: a bélfal színe, a perisztaltika és a mesenterialis artériák pulzációjának meghatározása. Az ilyen értékelés látszólagos nekrózis esetén meglehetősen egyszerű. Az ischaemiás bél életképességének meghatározása sokkal nehezebb. A mesenterialis keringés megsértésére az ischaemiás rendellenességek "mozaikja" jellemző: a bél szomszédos szakaszai a vérkeringés különböző körülményei között lehetnek. Ezért a sebészeti beavatkozás vaszkuláris szakasza után a bél ismételt alapos vizsgálata szükséges. Esetenként az első műtét után egy nappal relaparotomia során célszerű elvégezni.
A fő mesenterialis erek felülvizsgálata- a sebészeti beavatkozás legfontosabb szakasza. Az artériák felülvizsgálata a bél közelében lévő erek vizsgálatával és tapintásával kezdődik. Normális esetben a pulzálás vizuálisan jól látható. Ha a mesenterialis véráramlás megzavarodik, a bél széle mentén a pulzáció eltűnik vagy gyengül. A bélfodor és a bélfal kialakuló ödémája is megakadályozza annak felismerését. Kényelmes meghatározni a pulzációt a mesenterialis szél mentén úgy, hogy mindkét kéz hüvelykujjával, mutató- és középső ujjával megfogja a beleket.
Az arteria mesenterialis superior törzsének pulzációja két különböző technikával határozható meg (50-2. ábra).
Rizs. 50-2. Az arteria mesenterialis superior pulzációjának meghatározására szolgáló módszerek.
Első a következő: a vékonybél mesenteriája alatt a jobb kéz hüvelykujja az aorta pulzációját érezve a lehető legmagasabban előretolódik az artéria mesenterialis superior kiindulási helyére. Ezzel egyidejűleg a vékonybél bélfodor gyökerét felülről a mutatóujjal közvetlenül a nyombél-sovány kanyartól jobbra fogja meg.
Második vétel - a jobb kezét a jejunum és a bélfodor első hurka alá helyezzük (a hüvelykujj a bél felett helyezkedik el), és kissé lefelé húzzuk. A bal kéz ujjaival a mesenteriumban egy zsinórt találunk, amelyben a felső mesenterialis artériát tapintjuk meg. Nem zsíros mesenteriummal rendelkező törzse mentén esetenként embolus tapintható. A trombózis közvetett jelei az aorta kifejezett atherosclerosisa és a plakk jelenléte az artéria szájában. A vékonybél és bélfodor jobbra mozgatásával meghatározható az aorta és a mesenterialis inferior artéria pulzációja.
Kétes esetekben (mezenterialis ödéma, szisztémás hipotenzió, súlyos elhízás esetén) célszerű a mesenterialis artériák törzseit elkülöníteni és felülvizsgálni. Ez azért is szükséges, hogy olyan beavatkozást hajtsanak végre rajtuk, amelynek célja a belekben a vérkeringés helyreállítása.
A felső mesenterialis artéria feltárása két megközelítésből készíthető: elülső és hátsó (50-3. ábra).
Rizs. 50-3. A felső mesenterialis artéria expozíciója: (1 - arteria mesenterialis felső; 2 - középső kólikás artéria; 3 - iliocolic artéria; 4 - aorta; 5 - vena cava inferior; 6 - bal vesevéna; 7 - artéria mesenterialis inferior): a - elülső hozzáférés; b - hátsó hozzáférés.
Elülső hozzáférés egyszerűbb, és általában embóliára használják. Ehhez a keresztirányú vastagbelet bevisszük a sebbe, és kihúzzuk a mesenteriumát. A vékonybél mesenteriumát kiegyenesítjük, a belek hurkait balra és lefelé mozgatjuk. A jejunum mesenteriumának kezdeti szakasza is megfeszül. A parietális peritoneum hátsó levelét hosszirányban levágjuk Treitz szalagjáról az azt az ileocecalis szöggel összekötő vonal mentén. Zsíros bélfodor vagy annak ödémája esetén a középső vastagbélartériát használhatja útmutatóként, a száj felé tárva, fokozatosan haladva a fő artéria törzs felé. A felső mesenterialis véna nagy ágai, amelyek az artéria törzse felett helyezkednek el, mobilizálódnak, elmozdulnak, de semmi esetre sem keresztezik egymást. Az arteria mesenterialis superior törzse és ágai 6-8 cm-re szabaddá válnak, az elülső hozzáférés általában nem teszi ki a törzs első 2-3 cm-ét és annak nyílását, amelyet meglehetősen sűrű rostos szövet borít. A felső mesenterialis véna hasonló módon kerül feltárásra.
Utólagos hozzáféréshez(a vékonybél mesenteriumának gyökeréhez képest balra) a bélhurkok jobbra és lefelé mozognak. Treitz ínszalagját megfeszítik és feldarabolják, és mobilizálják a duodeno-jejunális hajlatot. Ezután a parietális peritoneumot az aorta felett feldaraboljuk oly módon, hogy jobbra ívelt bemetszést kapjunk. Jobb, ha alulról boncolgatjuk a szöveteket: szabaddá válik az aorta, majd a bal vesevéna, amely mobilizálódik és lefelé húzódik. A véna felett a felső mesenterialis artéria szája látható. Ezt a hozzáférést célszerű használni trombózis esetén, mivel az atheroscleroticus plakk gyakrabban található az artéria szájának régiójában. Egy esetleges vaszkuláris rekonstrukció elvégzéséhez szükséges az aorta egy szakaszának kijelölése a nyílás felett és alatt.
Kiemelés céljából mesenterialis inferior artéria kiterjeszti a peritoneum hosszirányú bemetszését lefelé az aorta mentén. Az artéria törzse a bal oldalsó körvonal mentén található.
A mesenterialis véráramlás helyreállítása az érelzáródás természetétől függően különféle módon állítják elő. Embolectomia az arteria mesenterialis superiorból általában az elülső megközelítésből végezzük (50-4. ábra).
Rizs. 50-4. A felső mesenterialis artériából származó indirekt embolectómia sémája: a, b - a művelet szakaszai; 1 - középső kólikás artéria.
A középső kólikás artéria szája felett 5-7 mm-rel keresztirányú arteriotómiát végeznek, hogy a katéterrevíziót a csípő-kólikával és legalább az egyik bélággal együtt lehessen elvégezni. Az embolectomiát Fogarty ballonkatéterrel végezzük. Az arteriotómiát különálló szintetikus varratokkal varrják atraumatikus tűn. Az angiospasmus megelőzésére a mesenterialis gyökér novokain blokádját végezzük. A véráramlás hatékony helyreállítását a felső mesenterialis artéria törzsének és ágainak pulzációjának megjelenése, a bél rózsaszín színének és a perisztaltika helyreállítása alapján ítélik meg.
Az artériás trombózisos érműtétek technikailag nehezebbek, a distalis mesenterialis ágy ismeretlen állapotában kell elvégezni, és rosszabb eredményt adnak. A thrombosis domináns lokalizációja miatt a felső mesenterialis artéria törzsének I. szegmensében az ér hátulsó hozzáférése indokolt.
A klinikai helyzettől függően végezze el trombin thymectomia ezt követi egy autovénás vagy szintetikus tapasz varrása (50-5. ábra), bypass, az artéria reimplantációja az aortába, az arteria mesenterialis superior protézise.
Rizs. 50-5. A felső mesenterialis artériából származó trombin thymectomia sémája.
Technikai szempontból a thrombinthymectomia a legegyszerűbb. A retrombosis megelőzése érdekében célszerű az artérián az eltávolított intima területénél hosszabb hosszirányú bemetszést végezni, és az intima disztális szélét U-alakú varratokkal szegélyezni.
Ígéretesek a shunt-műtétek, ha a felső mesenterialis artéria törzsét a lépartériával, a jobb oldali közös csípőartériával vagy az aortával anasztomizálják. A retrombosis ezen beavatkozások után ritkábban fordul elő. A felső mesenterialis artéria protetikája jelentős trombózis miatt javasolt. A protézis az artéria első szegmensében, az aorta és az artéria distalis vége között az artéria reszekciója után varrható, valamint összeköthető a mesenterialis ágy a jobb közös iliaca artériával.
Trombectomia a felső mesenterialis vénából elsősorban a portális véna trombózis megelőzésére irányul. A felső mesenterialis véna törzsét a transzverzális vastagbél mesenteriája alatt feltárjuk, transzverzális phlebotomiát végzünk, és Fogarty katéter segítségével eltávolítjuk a trombózisos tömegeket. A mesenterialis éles ödéma esetén, amikor nehéz feltárni a felső mesenterialis véna törzsét, a thrombectomiát egy vastagbél ágon keresztül lehet elvégezni.
Bél reszekció mesenterialis keringési zavarok esetén önálló beavatkozásként, vagy érműtétekkel kombinálva is alkalmazható. Mint független működés a reszekció trombózis és embólia esetén javasolt disztális ágak felső vagy alsó mesenterialis artériák, korlátozott hosszúságúak vénás trombózis, dekompenzált nem elzáródásos rendellenességek véráram. Ezekben az esetekben a bélelváltozás mértéke általában kicsi, ezért a reszekciót követően emésztési zavarok általában nem fordulnak elő.
Ugyanakkor az arteria mesenterialis superior I. szegmensének elzáródása esetén a bélreszekció, mint önálló műtét nem perspektivikus, és ha az elzáródás mértékének megfelelő totális nekrózis még nem következett be, akkor mindig kombinálni kell érműtét.
A bélreszekció végrehajtásának szabályai eltérőek attól függően, hogy azt önálló műveletként vagy az ereken végzett beavatkozással együtt hajtják végre. A mesenterialis artériák ágainak elzáródása esetén, amikor nem történik beavatkozás, irányonként 20-25 cm-rel el kell térni az életképtelen bélszakasz látható határaitól, figyelembe véve a túlnyúlást. a nekrotikus változások dinamikája a bél belső rétegeiben. A mesenterián való átlépéskor ügyelni kell arra, hogy a reszekció mértékének megfelelően ne legyenek benne trombózisos erek, a keresztezett erek jól véreznek. Ha a reszekciót érműtéttel együtt hajtják végre, akkor a vérkeringés helyreállítása után csak a nyilvánvalóan életképtelen bélterületeket távolítják el, a reszekciós határ közelebb kerülhet a nekrotikus szövetekhez. Ilyen helyzetben különösen indokolt a késleltetett anasztomózis taktikája a relaparotomia során.
A nagy okklúzió túlsúlya és a mesenterialis keringés akut rendellenességei miatti sebészeti beavatkozások késői ideje gyakran meghatározza a vékonybél részösszegének reszekcióinak teljesítményét. A vékonybél hosszának széles skálája miatt magának az eltávolított szegmensnek a hossza nem meghatározó a prognózis szempontjából. Sokkal fontosabb a maradék bél mérete. A legtöbb kezdetben viszonylag egészséges betegnél a kritikus érték a vékonybél kb. 1 m-e.
Szívinfarktus miatti reszekció végrehajtásakor bizonyos technikai szabályokat be kell tartani. A szívinfarktus által érintett bél mellett el kell távolítani a trombózisos erekkel járó megváltozott bélfeketet is, így nem a bél széle mentén keresztezik, hanem attól jelentősen visszahúzódva. A felső mesenterialis artéria vagy véna ágainak trombózisa esetén a peritoneális lap bél szélétől 5-6 cm-re történő disszekciója után az ereket izoláljuk, keresztezzük és lekötjük. A felső mesenterialis artéria vagy véna törzsének metszéspontjával végzett kiterjedt reszekciók esetén a mesenterium ék alakú reszekcióját hajtják végre. A felső mesenterialis artéria törzsét úgy keresztezzük, hogy ne maradjon nagy "vak" csonk a kilépő pulzáló ág mellett.
A megbízhatóan életképes szövetek határain belüli reszekció után az egyik általánosan elfogadott módszer szerint end-to-end anasztomózist végzünk. Ha jelentős eltérés van a reszekált bélvégek között, oldalirányú anasztomózis alakul ki.
A késleltetett anasztomózis gyakran a legmegfelelőbb megoldás. Az ilyen taktikák okai a bél életképességének pontos meghatározásával kapcsolatos kétségek és a beteg rendkívül nehéz állapota a műtét során. Ilyen helyzetben a műtét a reszekált bél csonkjainak összevarrásával és a vékonybél adduktív szakaszának aktív orr-bélrendszeri elvezetésével fejeződik be. A páciens állapotának stabilizálódása után, a folyamatban lévő intenzív terápia hátterében (általában egy nap alatt), a relaparotomia során végül felmérik a bél életképességét a reszekciós zónában, szükség esetén reszekciót végeznek, és csak ezt követően végeznek interintesztinális anasztomózist. alkalmazott.
Ha a vakbél és a felszálló vastagbél életképtelenségének jeleit észlelik, jobb oldali hemicolectomiát kell végezni a vékonybél reszekciójával együtt. Ebben az esetben a műtétet ileotransversostomiával fejezzük be.
A vastagbél bal felében észlelt nekrotikus elváltozások esetén a szigmabél reszekciója (az artéria mesenterialis inferior ágainak trombózisával vagy a mesenterialis véráramlás nem elzáródásával) vagy bal oldali hemicolectomia (a törzs törzsének elzáródásával) szükséges. arteria mesenterialis inferior). A betegek súlyos állapota és az elsődleges vastagbél-anasztomózis sikertelenségének magas kockázata miatt a műtétet általában kolosztómiával kell befejezni.
Bél gangréna észlelésekor célszerű a következő eljárást alkalmazni a sebészeti beavatkozáshoz. Először is egyértelműen nekrotikus bélhurkok reszekcióját végezzük a bélfodor ék alakú kimetszésével, megkérdőjelezhető életképességű területeket hagyva ott. Ebben az esetben a mesenterialis artériák műtétje 15-20 percet késik, de a késést a további műtét jobb feltételei kompenzálják, mivel a megduzzadt életképtelen bélhurkok megnehezítik a mesenterialis ereken történő beavatkozást. Ezenkívül egy ilyen műtéti eljárás megakadályozza az endotoxikózis éles növekedését a mesenterium edényein keresztüli véráramlás helyreállítása után, annak lehetséges flegmonája, és bizonyos mértékig megállítja a hasüreg fertőzését és a gennyes peritonitis kialakulását. A reszekált bél csonkját UKL típusú eszközzel összevarrjuk és a hasüregbe helyezzük. Ezután beavatkozást végeznek az edényeken. Az artériás elzáródás megszüntetése után véglegesen felmérhető a megmaradt bélhurkok életképessége, eldönthető a további bélreszekció szükségessége és az anasztomózis lehetősége.
Célszerű a bélben végzett beavatkozást nazointesztinális intubációval befejezni, amely a posztoperatív parézis és endotoxikózis leküzdéséhez szükséges. A hasüreg higiéniáját és vízelvezetését ugyanúgy végezzük, mint a másodlagos hashártyagyulladás más formáiban.
A posztoperatív időszakban az intenzív ellátás magában foglalja a szisztémás és szöveti keringés javítását célzó intézkedéseket, ami különösen fontos a bél mikrokeringési ágyának állapota, a megfelelő gázcsere és oxigénellátás fenntartása, az anyagcserezavarok korrekciója, a toxémia és a bakteriémia elleni küzdelem. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az életképtelen bél eltávolítása nem szünteti meg a súlyos szisztémás rendellenességeket, amelyek akár súlyosbodhatnak is a közvetlen posztoperatív időszakban.
A betegek alacsony rezisztenciája általános műtéti szövődmények (hasi sebészeti szepszis, tüdőgyulladás, tüdőembólia) kialakulására hajlamosít. Ezek a szövődmények komplex intenzív terápiával megelőzhetők. Ugyanakkor az érelzáródás kiújulása vagy progressziója esetén minden konzervatív intézkedés haszontalan. A posztoperatív időszakban a fő diagnosztikai erőfeszítéseknek a folyamatban lévő bél gangréna és peritonitis azonosítására kell irányulniuk.
Azoknál a betegeknél a bél folyamatos gangrénája figyelje meg a tartós leukocitózist és a kifejezett szúrásos eltolódást, amely hajlamos a növekedésre, az ESR nő. A hiperbilirubinémia kialakulása és a nitrogéntartalmú salakok fokozatos felhalmozódása a vérben a folyamatos bélgangrén jellegzetes jelei, amelyek a máj és a vese parenchyma mély toxikus elváltozását jelzik. A vizeletürítés fokozatosan csökken egészen anuriáig, a nagy mennyiségű beadott folyadék és a jelentős mennyiségű diuretikum ellenére. A vizeletvizsgálat kimutatja a toxikus nephrosis kialakulását, amely tartós és növekvő proteinuriában, cylindruriában és mikrohematuriaban nyilvánul meg. A bél folyamatos gangrénájának megalapozott gyanúja a sürgősségi relaparotomia jelzéseként szolgál.
Korai célzott (programozott) relaparotomia a hasüreg állapotának szabályozása vagy késleltetett anasztomózis előírása érdekében. A hasüreg ismételt felülvizsgálatára akkor van szükség, ha a revaszkularizációt követően a bél kétes életképességének jelei (ödéma, bélcianózis, legyengült perisztaltika és az artériák pulzálása a mesenterialis perem mentén) az egész bélben (különösen a vékonybél) vagy kiterjedt reszekció után annak megmaradt kis részén.
A kétes életképességre utaló jelek általában 12-24 órán belül eltűnnek, vagy a bélben nyilvánvaló gangréna alakul ki, és operálható esetekben a programozott relaparotómia során az érintett bél korlátozott területei eltávolíthatók anélkül, hogy megvárnák a kiterjedt hashártyagyulladás és intoxikáció kialakulását. A relaparotómia ideje az első műtét után 24-48 óra. Az ismételt beavatkozás bizonyos mértékig súlyosbítja a beteg állapotát. Ez egyúttal hatékony módja a mesenterialis véráramlási zavarban szenvedő betegek jelentős részének megmentésének.
IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. Saveliev, V.V. Andrijaskin
26/34. oldal
Eddig a mesenterialis ereken korlátozott számú betegnél végeztek műtétet. A világirodalom legfeljebb 200 sebészeti beavatkozást írt le ebben a betegségben a mesenterialis ereken. A leggyakrabban az arteria mesenterialis superior, sokkal ritkábban - thrombo- és thrombinthymectomia, söntelés, érplasztika, reimplantáció, vaszkuláris váltás, thrombectomia a portálból és superior mesenterialis vénákból - történt.
Ez a rész 46 mesenterialis ereken végzett sebészeti beavatkozás tapasztalatán alapul.
Hozzáférés a mesenterialis erekhez. A felső mesenterialis artéria exponálása két hozzáféréssel történhet: elülső és hátsó.
Elülső megközelítéssel (a vékonybél mesenteriumának gyökeréhez képest jobbra) a keresztirányú vastagbélt bevisszük a sebbe, és megnyújtjuk a bélfodort. A vékonybél mesenteriumát kiegyenesítjük, a belek hurkait balra és lefelé mozgatjuk. A mesenterium kezdeti szakasza a jejunum kezdetének megfelelően szintén megnyúlik. A peritoneumot Treitz ínszalagjáról az utóbbit az ileocecalis szöggel összekötő vonal mentén leválasztják. A bemetszés hossza 8-10 cm.Az ér tapintása segít pontosabban megtalálni a nem zsíros bélfodort tartalmazó superior mesenterialis artéria törzsét. Abban az esetben, ha zsíros mesenterium van, vagy annak ödémája figyelhető meg, a következő technika alkalmazható. A keresztirányú vastagbél mesenteriumának meghúzásával szemmel vagy tapintással meghatározzuk a középső vastagbélartéria elhelyezkedését, majd a száj felé téve elérjük a felső bélfölér törzsét, majd vizuálisan feltárjuk. irányítani felfelé és lefelé a középső vastagbél artéria kiindulási helyétől.
Az erek kitettsége megköveteli a sebésztől, hogy legyen óvatos és gondoskodjon a szövetekről. A mesenterialis erek károsodása problémássá teszi az ér további működését.
A bélfodor hashártyájának metszésvonalát koagulálják, majd a hashártyát szikével óvatosan kimetszik. Ezt követően célszerű vaszkuláris ollót használni. A szöveteket az anatómiai csipeszek között ollóval vágják le, amellyel a sebész és asszisztense a metszésvonal mentén felemeli a szöveteket. A csipesznek kis mennyiségű szövetet kell befognia, hogy láthatóvá váljanak a vaszkuláris ágak, amelyek koagulálnak, vagy vékony selyemszálakkal azonnal összekötődnek. Az artéria törzse felett fekvő felső mesenterialis véna nagy ágait (általában 1-3 db) mobilizáljuk, az artéria fölé emeljük, de semmi esetre sem keresztezik egymást. A vénás törzsek mobilizálása lehetővé teszi azok további elmozdítását értartók vagy horgok segítségével. Ha a nyirokerek sérültek, lehetőség szerint le kell kötni vagy koagulálni kell. Az arteria mesenterialis superior törzse és ágai 6-8 cm-re szabaddá válnak.
A felső mesenterialis véna hasonló módon kerül feltárásra. A vágási vonalnak 1-2 cm-rel jobbra kell lennie.
A felső mesenterialis artériához való hátsó hozzáféréssel (a vékonybél mesenteriumának gyökeréhez képest balra) a keresztirányú vastagbél is bekerül a sebbe, és meghúzzák a mesenteriumát. A belek hurkait jobbra és lefelé mozgatják. A Treitz ínszalagját a jejunum kezdeti szakaszának meghúzásával nyújtják. Ezután a szalagot feldarabolják, és a jejunumnak ezt a szakaszát mobilizálják a duodenumig.
Rizs. 50. Az arteria mesenterialis superior elülső hozzáférése.
- - a felső mesenterialis artéria törzse;
- - középső kólikás artéria; 3 - bél artériák; 4 - iliacus colon artéria.
Rizs. 51. Posterior hozzáférés a mesenterialis superior artériához.
1 - felső mesenterialis artéria; 2 - bal vesevéna; 3 - aorta; 4 - inferior mesenterialis artéria; 5 - alsó üreges hab.
Ezután a peritoneumot az aorta felett feldaraboljuk, így ívelt vagy L alakú bemetszést kapunk. Jobb, ha alulról boncolgatjuk a szöveteket: szabaddá válik az aorta, majd a bal vesevéna, amelyet mozgósítunk és egy vaszkuláris kampóval lefelé húzunk. A véna felett a felső mesenterialis artéria szája látható. Ugyanakkor emlékezni kell arra, hogy kezdeti szakaszát 1,5-2 cm-es rostos szövet borítja, ami nem tompa, hanem éles boncolást igényel. Ahhoz, hogy parietális szorítót alkalmazzon az aortán, ki kell emelni az aorta területét az artéria szája felett és alatt. Az arteria mesenterialis superior törzse 5-6 cm-re szabaddá válik, az artéria első szegmensének szabaddá válásakor nem szabad elfelejteni, hogy az artéria pancreatoduodenalis inferior eltávolodik tőle és a további hepatikus artéria távozhat.
A hashártya disszekciója az alatta lévő szövetekkel lefelé nyújtható az aorta mentén, és szabaddá válik az inferior mesenterialis artéria. A felső mesenterialis artéria nyílásának trombózisa esetén jobb az expozíciót alulról kezdeni - az alsó mesenterialis artériából, és az aorta mentén felfelé haladni.
Az edényen végzett műtét után ritka selyemvarratokat alkalmaznak a kimetszett szövetekre. Egy 0,5-1,0 cm átmérőjű polietilén csövet viszünk az edénybe a vér és a nyirok szabályozására és kiáramlására (50., 51. ábra).
Embolectomia
A mesenterialis artéria felső részéből származó, kedvezőtlen kimenetelű embolectomiát először Ya. B. Ryvlin hajtotta végre 1940-ben, majd N. I. Blinov (1950), Klass (1951). A beteg gyógyulásával járó embolectomiát Steward végezte 1951-ben. Hazánkban az első sikeres embolectómiát a mesenterialis arteria superiorból A. S. Lyubsky végezte 1961-ben. S. I. Spasokukotsky, ezt a műtétet először 1966-ban B. D. Komarov végezte, kedvező eredménnyel - 1968-ban K. G. Kislova a bél reszekciójával együtt, reszekció nélkül - 1972-ben V. S. Saveljev.
Eddig 27 betegnél végeztek embolektómiát az artéria mesenterialis superiorból, közülük 10-en tiszta formában, 17-en bélreszekcióval.
Tiszta formájában a műtétet a betegség kezdetétől számított 4-26 órán belül végezték el (8 betegnél ischaemiás, 2 betegnél csak a bélnyálkahártya károsodásával járó infarktus stádiumban).
25. táblázat
EMBOLEKTÓMIA A FELSŐ MESENTERIKUS ARTERIÁBÓL
artéria szegmens |
||||
Az embolektómia típusa |
||||
Közvetlen embolektómia |
||||
Közvetett embolektómia |
||||
Embolectomia az artéria csonkjából |
||||
Infarctus stádiumban 6, peritonitis stádiumban 11 betegnél történt 9-98 órán belül emboectomia bélreszekcióval együtt.
Közvetlen embolectomiát 14 betegnél, indirekt - 13 betegnél végeztünk (25. táblázat).
A direkt és indirekt embolektómia végrehajtásának technikája némileg eltér.
Közvetlen és indirekt embolectómia is lehetséges az artéria I. szegmensén, a direkt embolectómia előnyösebb a II. és III. szegmens mentén. Az embolus bármely lokalizációja esetén az artériához való elülső hozzáférést jeleznek.
Az artériához való elülső hozzáférés esetén a törzs első 2-3 cm-e és szája általában nem látható. Ha az embolus az artériás törzs I. szegmensének proximális szegmensében lokalizálódik, Fogarty szondával könnyen eltávolítható. Ha az embolus valamivel lejjebb, az első bélartériák eredetének szintjén helyezkedik el, akkor direkt embolectómia végezhető.
Mindkét típusú műtétnél a középső kólikás artéria szája, a felső mesenterialis artéria törzse felette és alatta mindkét irányban kb. 2 cm-re szabaddá válik (a direkt embolectómiához az embólia felső pólusa feletti artéria exponálása szükséges) és az összes bél artéria, az elsőtől kezdve, a kiválasztott szegmens artéria törzsétől (általában nem több, mint 4-5).
A zsinórból vagy kerek gumiból készült érszorítókat a felső bélfölér törzsére, az ágakra pedig gumicsövön (4. vagy 5. számú selyem) átvezetett hurok formájú selyem érszorítót vagy érbilincset helyeznek. Figyelni kell arra, hogy egy kis átmérőjű edény alá selyemszál bevezetése nagy körültekintést igényel, mivel az edény gyors és durva manipuláció esetén elszakadhat. Az ér lumenét nem annyira a selyemszál végeinek meghúzásával, hanem a gumicső leengedésével kell elzárni.
A felső mesenterialis artéria törzsének és ágainak elzárása után érollóval vagy szikével végzett érszorítóval arteriotómiát végeznek. Készíthet longitudinális arteriotómiát (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) vagy keresztirányú (Rutledge, 1964). Jobb az artériát keresztirányban feldarabolni, mivel ebben az esetben a varrás után nincs az ér szűkülése. Az arteriotómiás nyílás hossza nem haladhatja meg az XU-t vagy az artéria kerületének 1/3-át. Az artéria keresztmetszetét az artéria ágainak eredetének figyelembevételével kell elkészíteni, hogy szükség esetén abból Fogarty-szondát lehessen juttatni a középső vastagbél artériába és legalább az egyik bélba. Ezek a követelmények általában a középső vastagbélartéria szája feletti helynek felelnek meg (attól 4-5 mm-re). A középső kólikás artériához közelebb eső arteriotómiás nyílásnál a szája a varrás során deformálódhat. Ha az embolus magasabban helyezkedik el, az arteriotómiás lyukat a középső kólikás artéria szájától 1,5-2 cm-re kell kialakítani. Ha a műtét során szükségessé válik a Fogarty szondával olyan ág felülvizsgálata, amelybe a szonda bevezetése az elvégzett arteriotómián keresztül nem lehetséges, akkor második keresztirányú arteriotómiát kell végezni.
Az indirekt embolektómia végrehajtásakor Fogarty szondákat használnak: 5, 6 vagy 7 az artériás törzshöz, 3 vagy 4 az ágakhoz. A szondának az artéria proximális szegmensébe történő bevezetése, majd a szonda végén felfújt ballonnal történő vontatás eltávolítja az embolust. Ezután az artéria disztális szegmensét és ágait felülvizsgálják. Ezzel egyidejűleg először meglazítják a szorítókat, és ellenőrzik a retrográd véráramlást az artéria disztális szegmenséből, a bélből és a középső kólikás artériákból. A jelek szerint Fogarty szondákkal ellenőrzik ezeket a törzseket. Emlékeztetni kell arra, hogy még átjárható artériák esetén is előfordulhat, hogy a retrográd véráramlás gyenge vagy teljesen hiányzik (52. ábra).
A közvetlen embolektomiát vaszkuláris csipesszel végezzük. Jelentős embólia esetén az arteriotómiás lyuk sérülésének elkerülése érdekében az embólust részenként eltávolítják. Ehhez az arteriotómiás lyukon keresztül a hemosztatikus bilincs ágai elpusztítják. Az embolus kinyomható ujjakkal, vagy az edény tupferrel történő megnyomásával.
Rizs. 53. Közvetlen embolektómia az arteria mesenterialis superior törzsének I. szegmenséből. 
Rizs. 52. Indirekt embolectómia az arteria mesenterialis superior törzsének I. szegmenséből.
A thrombus eltávolítása után megvizsgáljuk a felső mesenterialis artéria törzsét az arteriotómiás nyílás és az érágak felett és alatt. A véráramlás jó helyreállítását az artéria központi szegmenséből származó erőteljes pulzáló véráram ítéli meg (53. ábra).
Ha az embolus az artéria második szegmensében lokalizálódik, a középső vastagbélartéria szájában, a felső mesenterialis artéria törzsében a második szegmensben és kissé lejjebb, az iliocolicus artéria szájában és a bélartériákban ebben a szegmensben az artéria (nem pulzáló és pulzáló egyaránt) láthatók. Az arteriotómiát az embólia felett végezzük. Ha az embolus az érkimenet szintjén helyezkedik el, akkor az artériát az iliac-colon artéria nyílása felett 1 cm-rel kinyitják. Az embolectomia során az artéria iliac-colic revíziója kötelező (54. ábra). Ha az embólia az artéria III. szegmensében lokalizálódik, akkor a váladékozás helyét, az embólus feletti és alatti törzset és az ezen a területen kilépő bélartériákat szabaddá kell tenni. Ha az artéria átmérője kicsi, akkor az arteriotómiás lyukat magasabbra lehet tenni, és indirekt embolectómiát lehet végezni. Ha a felső mesenterialis artériából embolektómiát végeznek bélreszekció után, akkor az ércsonk nyílása az arteriotómiás nyílás. Kötelező és ilyen típusú beavatkozásnál az artéria kimenő ágainak feltárása. Ha szükséges, az artéria törzse előtt arteriotómiát végeznek a kimenő ágakból származó trombózisos tömegek felülvizsgálatára és eltávolítására.
A felső mesenterialis artéria csonkjából történő embolectomia kiterjedt bél gangréna és a beteg súlyos állapota esetén javasolt. A műtét vaszkuláris szakasza kis időt vesz igénybe (55. ábra).
Az ér distális irányba történő varrása előtt polietilén katétert helyezünk be, és 10 000 egység heparint 40-50 ml izotóniás nátrium-klorid oldattal hígítunk be.
Az arteriotómiát fordított U alakú varrással varrják: Briand és Jabouley (1896) szerint csomós, Dorrans (1906) szerint folyamatos. Finom selymet használnak atraumatikus tűn.
Megszakított U-alakú varratok felhordásakor kényelmesebb először két varrat bekötés nélkül az arteriotómiás nyílás széleire helyezni. A varratok meghúzásával a szélek ajak formájában kerülnek össze, ami megkönnyíti a bemetszés középső részének varrását. Általában 3-4 U-alakú varrást kell alkalmazni. Csak az összes varrat felhelyezése után kötik meg. A jobb tömítés érdekében az artéria ajkát csavaró varrattal varrjuk, amelyhez a szélső U alakú varrat egyik félszálát használjuk (56. ábra). Ha az artéria a varrás előtt görcsös, akkor a novokaint periarteriálisan kell beadni (novokainnal történő infiltráció szükséges az artéria feltárása előtt), papaverint intravénásan (ha a beteg állapota lehetővé teszi).
Rizs. 54. Közvetlen embolectomia az arteria mesenterialis superior törzsének második szegmenséből. 
Rizs. 55. Embolectomia az arteria mesenterialis superior csonkjából.
Rizs. 56. U-alakú varratok felrakása az arteria mesenterialis superior arteriotómiás nyílásán.
I, II, III - a művelet szakaszai. 
Forró izotóniás nátrium-klorid oldattal megnedvesített tamponokat helyezünk az artériára. Ha ez nem elég, alkalmazhatja a következő trükköt. Az arteriotómiás nyílásba bilincset helyeznek be, és ágait kiterjesztve az edényt megfeszítik. Ez a technika csak változatlan érfalak mellett alkalmazható.
A véráramlás helyreállítása az alábbiak szerint történik. Először a törzs disztális részén, majd az ér ágain, és csak végül a proximális szakaszon lazítják meg a szorítót.
Az angiospasmus megelőzésére 1%-os novokain oldatot fecskendeznek az artéria adventitiája alá, vagy periarterialis sympathectomiát hajtanak végre. 60-80 ml 0,25% -os novokain oldatot fecskendeznek be a mesenteriumba.
A véráramlás hatékony helyreállítását a felső mesenterialis artéria törzsének és ágainak pulzálása, a közvetlen erek, a bél rózsaszín megjelenése és a perisztaltika alapján ítélik meg. A kétes területeket (cianózis, perisztaltika hiánya) forró izotóniás nátrium-klorid-oldattal megnedvesített nagy tamponok becsomagolásával melegítik (amit elzáródás esetén nem szabad megtenni).
A nyilvánvaló gangrénes elváltozásokkal járó bélszakaszokat reszekálják. A kétes életképességű területeket vagy elhagyják, vagy lemetszik. Ha megmaradnak, további relaparotomiára van szükség. Vegyünk egy példát.
A 46 éves K. beteget 1974. május 1-én 22:35-kor vették fel a moszkvai 1. városi klinikai kórház sebészeti osztályára. Akutan megbetegedett 1 óra 30 perckor, amikor hirtelen erős, állandó jellegű fájdalom jelentkezett az epigasztrikus régióban, hányás és egyetlen folyékony széklet jelentkezett.
1960 óta a páciens reumás szívbetegségben szenved. Felvételkor közepesen súlyos állapotban volt. A bőr sápadt, az arc és az ajkak bőrének cianózisa. Nyugtalan, hajlamos bal oldalán feküdni, lábát hasig húzza. A szív határai minden irányban kitágulnak, szisztolés és diasztolés zörej hallható. Pulzusa 96 percenként, aritmiás, hiány nélkül. BP 190/100 Hgmm Művészet. Az EKG ischaemiát mutat a bal kamra elülső septum régiójában.
A nyelv száraz, fehér bevonatú. A has normál alakú, egyenletesen vesz részt a légzésben, puha, fájdalommentes. A máj a bordaél alól 5 cm-rel kiemelkedik, széle egyenletes, sűrű. A has lejtős helyein nincs tompaság. A perisztaltika némileg megnövekedett.
Testhőmérséklet 37 ° C. Leukociták 11-103 1 μl vérben.
Subcutan 4 ml 2%-os papaverin oldatot fecskendeztünk be, ami után a hasi fájdalom jelentősen csökkent. Ezt követően a fájdalom ismét erősödött. Az arteria mesenterialis superior embóliájára gyanakodtak.
A betegség kezdete után 5 óra 11 perckor, 9 óra 30 perccel megkezdtük a műtétet. Bemetszés a xiphoid folyamattól a köldök és a szeméremcsont közötti távolság közepéig. Nincs effúzió. Az arteria mesenterialis superior 5 cm-ig pulzál, majd a pulzáció leáll. A vékonybél szinte az egész halvány színű, kékes árnyalattal. Az embólia diagnózisát megerősítették.
Az arteria mesenterialis superiort az elülső megközelítéssel 6 cm-re szabaddá tette, négy ággal leágazódva belőle. Forgóajtók telepítve. Az embolus fölött keresztirányú arteriotómiát hozott létre. Egy 2X0,8 cm méretű sötétvörös embólust "fejés" módszerrel távolítottak el. Pulzáló központi véráramlást kapott, jó véráramlást az artéria perifériás szegmenséből és ágaiból. 10 000 egység heparint 40 ml izotóniás nátrium-klorid oldattal hígítva injektáltunk az artériába disztális irányban. Az arteriotómiás nyílást három megszakított U-alakú varrattal (atraumás tűn selyemszálak), majd csavart varratokkal varrtuk. A véráramlás helyreállítása után az artériák jó pulzációját észlelték, a vékonybél rózsaszínűvé vált, és perisztaltika jelent meg. 60 ml 0,25%-os novokain oldatot vezettünk be a mesenterium gyökerébe. A körülbelül 20 cm hosszú jejunumban a Treitz-szalagtól 50 cm-re kékes árnyalatú ödéma alakult ki. Egy 1 cm átmérőjű polietilén csövet kötöttünk a bélfodor tövéhez ellenőrzés céljából.
Az elzáródás pillanatától a revaszkularizációig eltelt jelentős idő (több mint 10 óra), valamint a jejunum kétes életképességére utaló jelek jelenléte miatt kontroll relaparotomiát végeztünk (30 órával az első műtét után). A revízió az arteria mesenterialis superior törzsének és ágainak jó pulzálását mutatta. A bél toshes ödémája egy cm-ig megmarad, de nincs cianotikus árnyalat, perisztaltika és a direkt artériák pulzálása van. Az egész bél életképesnek bizonyult.
Rizs. 57. Laparotomia.
Rizs. 58. A mesenterialis superior artéria szabaddá válik. 
Rizs. 59. Közvetlen embolectomia az artéria mesenterialis superiorból. Emb-ll szája látható. 
Rizs. 60. Az embolus eltávolított részei.
Rizs. 61. Bél revaszkularizáció előtt. 
Ryas. 62. Bél revaszkularizáció után.
A posztoperatív időszakban a beteg véralvadásgátló, antibakteriális, görcsoldó és tüneti kezelésben részesült. A bélparesis 4 napig fennállt, majd a széklet normalizálódott. Lemerült 17/V, kielégítő állapotban (57-62. ábra).
A zsigeri artériákon végzett műveletek három fő típusa létezik. 1. Endarterectomia laterális foltos angioplasztikával vagy anélkül (Shaw és Maynard, 1958; Mikkelsen és Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Söntelés az aorta és a zsigeri artériák vagy azok fő ágai között: a) vaszkuláris protézisek, autovénás és autoarteriális graftok (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) a lépartéria in situ alkalmazása (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. A szűkület reszekciója end-to-end anasztomózissal, aorta reimplantációval vagy artériás szegmens pótlása auto- és allografttal (Mikkelsen és Zaro, 1959).
Az érrekonstrukció módszerének megválasztásában nincs nézetegység és általánosan elfogadott kritérium. Meghatározó az elváltozás helye, kiterjedése, jellege, az operáló sebész személyes nézőpontja, tapasztalata. Szakirodalmi adatok és személyes tapasztalatok alapján adunk néhány alapvető ítéletet a műveleti módszerekről és technikákról.
Endarterectomia A zsigeri artériák proximális részének atherosclerosisos szűkületére javallt korlátozott mértékben.
Az endarterectomiát az artériából a coeliakiából vizuális ellenőrzés mellett (nyílt módszerrel) végezzük az artéria hosszanti arteriotómiáján keresztül, szájának szűkítésével - az aortába való átmenettel (88. ábra, a). Ez az aorta oldalirányú összenyomódását idézi elő. Az artéria lumenének kitágítása oldalirányú plasztikával történik szintetikus tapasz segítségével vagy vénából.
A szájüreg és a felső mesenterialis artéria kezdeti szakaszának feltárása laparotomiás hozzáféréssel nehézkes. Ezért a nyitott endarterium
ektómia (88. ábra, b) ebből az osztályból nehéz elvégezni. Egyes esetekben elhúzódó elváltozások esetén félig nyitott endarterectomiát végeznek arteriotómián keresztül az artéria mesenterialis superior könnyebben elérhető részén (88. ábra, V), amely megteremti a rekonstrukció feltételeit. Autovénás plasztika tapasszal kötelező.
Ennek a rekonstrukciós módszernek a hiányosságai közül a következőket lehet megjegyezni. Az erek mély elhelyezkedése és a nem kellően jó expozíció, különösen az arteria mesenterialis superior proximális részének, megnehezíti az endarterectomiát. Retrombózisok az artériák kis átmérője miatt lehetségesek, különösen szintetikus tapasz használata esetén. A szűkületes plakkok meszesedésének magas előfordulása szintén korlátozza ennek a módszernek az alkalmazását. Az endarterectomia végrehajtása hosszan tartó elváltozások esetén nehéz.
Ígéretesnek tartjuk az A. V. Pokrovsky és munkatársai (1977) által módosított thromboendarterectomia módszerét a bal oldali aortotómiából a thoracophrenolum-botomia hozzáféréssel. A módszer egylépcsős endarterectomiát tesz lehetővé a coeliakiából, a mesenterialis superiorból, és szükség esetén a veseartériákból is. Ugyanakkor a hasi aorta rekonstrukciója elvégezhető annak magas elzáródásával. Ezt a rekonstrukciós módszert olyan betegeknél alkalmaztuk, akiknél a coeliakia és a felső mesenterialis artériák együttes elzáródása volt (88. ábra, d, e) valamint coeliakia szűkülettel (2 betegnél) és úgy gondoljuk, hogy ez új lehetőségeket nyit e komplex patológia sebészi kezelésében. A műtétet a beteg jobb oldali testhelyzetében végezzük a bal oldali hozzáféréstől a IX. bordaközhöz a hátsó hónaljvonaltól a bordaívig, majd a pararectalis vonal mentén majdnem a szemérem szimfízisig. Gyárt
Rizs. 88. Endarterectomia és laterális autovenoplasztika módszerei zsigeri artériák elzáródására:
i - nyitott thromboendarterectomia a cöliákia artériából; 6 - nyílt endarterectomia a felső mesenterialis artériából; V- félig nyitott endarterectomia az arteria mesenterialis superiorból az általunk tervezett intima thromboextraktor segítségével; G- transaortális endarterectomia a cöliákiából és a felső mesenterialis artériákból thoracophrenolombotomia alkalmazásával;
küldetések (e)
thoracotomia, a bordaív keresztezése, a rekeszizom feldarabolása, a peritoneum elválasztása a has hátsó-oldalsó falától. A rekeszizom bal cruráját keresztezzük, majd elkülönítjük a hasi aorta supra- és infrarenális szakaszát, a vese- és zsigeri artériákat. Amikor egylépcsős endarterectomiát végeznek a coeliakiából és a felső mesenterialis artériákból, bilincseket helyeznek az aortára közvetlenül a cöliákiához és a veseartériákhoz közel. Az aortát a hátsó-laterális fal mentén hosszanti irányban, a coeliakia és a felső mesenterialis artériák nyílásainak szintjén boncoljuk ki, és vizuális ellenőrzés mellett endarterectomiát végzünk belőlük. Endarterectomiához és varráshoz
az aorta nem igényel többet 20-30 percnél. Mint ismeretes, ez idő alatt a vesék kizárása a véráramból biztonságos és különösebb klinikai megnyilvánulások nélkül megy végbe.
Bypass módszerek külföldön nagy elismerésben részesült (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 stb., 89. ábra, a). Ennek a rekonstrukciós módszernek az előnye a relatív
Rizs. 89. Bypass shunting módszerek a zsigeri artériák elzárására:
A- tolatás az aortából a felső mesenterialis artériába (7), a lépartériába (2) -val autovénás graft használata; 3 - bifurkációs shunting szintetikus protézissel a coeliakia és a felső mesenterialis artériák elzáródása esetén; b- a lépartéria használata in situ söntéshez a cöliákia elzáródásával (/, 3) vagy superior mesenterialis (2) artériák
a műtéti technika egyszerűsége, mivel az artéria és az aorta jól megközelíthető helyen van elszigetelve. Az arteria mesenterialis superior rekonstrukciója során általában elegendő az a. közötti terület elkülönítése. pancreaticoduodenalis inferior és a. colica media. A shunt disztális végét az intermesentericus vagy terminális hasi aortába, vagy akár a közös csípőartériába varrják.
Az aortából a felső mesenterialis vagy cöliákiás (lép) artériába történő bypass graftokhoz 8 mm átmérőjű szintetikus vaszkuláris protéziseket alkalmaztak, azonban az utóbbi években az autovénás graftokat részesítették előnyben, tekintettel az érbél magasabb biológiai tulajdonságaira. ez utóbbi és jobban megfelel az anasztomizált erek átmérőjének.
Nagyon hatékonynak tartják az in situ módszert a lépartéria bypass átültetésénél. Az artériát egészen a lép csípőjéig izolálják, ahol lekötésre és átmetszésre kerül. Distális anasztomózist végzünk
általában az aortával a cöliákia törzsének elzáródásával vagy a felső mesenterialis artériával (89.6. ábra) ez utóbbi proximális szegmensének elzáródásával és a coeliakia törzsének szabad lumenével. A lépartériát a gasztrokólikus ínszalagon keresztüli hozzáféréssel izoláljuk. A műtét szükséges feltétele a szűkület hiánya és a lépartéria megfelelő átmérője. A lépet általában nem távolítják el.
Az artéria érintett területének reszekciója(90. ábra) a szájüreg és a zsigeri artériák proximális részének károsodásával jön létre, a véráramlás helyreállításával end-to-end anasztomózissal, az aortába történő reimplantációval kedvező anatómiai feltételek mellett. Gyakrabban a reszekciót alloprotézissel vagy az artéria érintett szegmensének autovénás (v. saphena magna) grafttal történő cseréjével végzik (91. ábra). A műtétet a zsigeri artériák hosszan tartó károsodására használják. Amint az abdominalis ischaemiás szindróma rekonstrukciós kezelési módszereinek elemzése 357 betegen (Heberer és mtsai, 1972) kimutatta, a bypass shunting és az autovénás grafttal történő reszekció a legelőnyösebb.
A distalis vastagbelet ellátó artéria mesenterialis inferior rekonstrukciója csak néhány betegnél indokolt, általában a hasi aorta rekonstrukciójával kombinálva aneurysma vagy annak elzáródása esetén. Általában azt a technikát alkalmazzák, hogy egy artériát az aortafal egy részével a hasi aortába vagy protézisbe ültetnek be (AV Pokrovsky, 1977).
A kezelés eredményei. 1958 óta az irodalomban a zsigeri hasi artériák krónikus elzáródásában szenvedő betegek sebészeti kezelésével kapcsolatos megfigyelések száma több ezerre tehető [Heberer et al. egyesített statisztikái szerint.
Rizs. 90. Módszerek a zsigeri artériák véráramlásának helyreállítására:
az elzáródott szegmens reszekciója (A, 1) reimplantációval az aortába (a, 2; b, /), pótlás autovénás (autoarteriális) grafttal (3", vagy a csípő-kólikás artéria anasztomózisával az aortával oldalról-oldalra (6, 2)
(1972), - 357 beteg]. A szerzők személyes észrevételeinek száma általában csekély. A műtéti és kórházi halálozás Heberer és munkatársai (1972) szerint 6,5%. Az érrekonstrukció jellege nem befolyásolja jelentősen a halálozási arányt. A zsigeri artériák sikeres revascularisatiója - a klinikai tünetegyüttes megszűnése, súlygyarapodás, a széklet normalizálása - a betegek 90%-ánál sikerült. A műtétet követő 5 éven belüli megfigyelések alacsony arányban mutattak reokklúziót, hosszabb távú eredményeket nem publikáltak.
1965 óta 102 beteg áll felügyeletünk alatt, közülük 88 betegnél diagnosztizáltak vérkeringési zavart a coeliakiában, 10-nél az arteria mesenterialis superiorban, 4 főnél pedig a törzs coeliakia és az artéria mesenterialis superior együttes elváltozása volt. A legtöbb beteg 20-40 éves nő volt (53).
Rizs. 91. Az artéria cöliákia pótlása autovénás grafttal cöliákia törzsének fibromuscularis szűkületében szenvedő betegnél: / - vénás graft; 2 - aorta; 3 - lépartéria; 4 - közös májartéria
84 betegen esett át műtéti kezelés. Leggyakrabban az artéria cöliákia dekompresszióját és főágainak arteriolízisét alkalmazták külső szűkület miatt - 72 műtét, a cöliákia törzs kitágítása autovénás tapasz varrása miatt - 2 betegnél, a cöliákia törzs cseréje autovénás. graft - 2-ben endarterectomia táguló vénaplasztikával - 2-ben stenotikus szegmens reszekciója reimplantációval - 1 betegnél bypass graft vénával vagy protézissel - 4 betegnél transaorticus endarterectomia a cöliákia törzséből vagy egyidejűleg a cöliákiából ill. felső mesenterialis artériák - 3 betegnél.
A hasi ischaemiás szindróma kiújulását 4 betegnél észlelték, az állapot 3 betegnél nem változott. 1 beteg meghalt. A többiek jó és kielégítő eredményeket értek el.
A visszaesések okait elemezve arra a következtetésre jutottunk, hogy az artéria cöliákia hosszan tartó extravaszkuláris kompressziója esetén radikálisabb műtétre van szükség falának megvastagodása, „maradványdeformáció (szűkület) jelenléte esetén.
A dekompressziót ki kell egészíteni az artéria autovénás tapaszos tágításával vagy autovénás tapaszra történő cseréjével.
Így a zsigeri artériák véráramlásának műtéti korrekciójának eredményei magas hatékonyságukat jelzik.
Az okát tisztázatlan hasi fájdalom esetén az emésztőcsatorna vizsgálatának szokásos módszerei után szélesebb körben kell alkalmazni a zsigeri artériák angiográfiáját az okkluzív érelváltozások kimutatására vagy kizárására. A betegek célzott vizsgálata lehetővé teszi a visceralis-ischaemiás szindrómában szenvedők időben történő azonosítását és a sebészeti kezelés alkalmazását az érelváltozások jellegének megfelelően.
A MESENTERIKUS EREK AKUT ELADLÁSA (BÉLINFRAKCIÓ)
A mesenterialis erek akut elzáródása viszonylag ritka betegség, és D. F. Skripnichenko (1970) szerint az akut bélelzáródásban szenvedő betegek 3%-ánál fordul elő. Leggyakrabban a bélinfarktus a 42 mesenterialis artéria ág embólia (60-90%) vagy akut trombózis (10-30%) miatti elzáródása miatt következik be. Az embólia fő forrása a szívrögök reumás és ateroszklerózisos elváltozásokban, szívinfarktusban, endocarditisben, ritkábban aorta vérrögökben. Az akut trombózis általában az atherosclerosis, aorto-arteritis, obliteráló endarteritis, fibromuscularis miatt kórosan megváltozott artériák hátterében alakul ki.
hyperplasia, periarteritis nodosa, diabetes mellitus. Így a mesenterialis artériák akut elzáródását gyakran (a betegek 40-50%-ánál, Todd és Pearson, 1963) megelőzik a krónikus mesenterialis keringési elégtelenség prodromális tünetei. Ez magyarázza, hogy a bélinfarktus főként idős betegeknél fordul elő (az átlagéletkor 50 év felett van).
A mesenterialis erek akut elzáródása gyakran bélinfarktushoz vezet, mivel a kollaterális keringésnek nincs ideje kifejlődni. Az intestinalis gangréna kialakulásának gyakorisága és feltételei a mesenterialis erek elzáródása után nem kellően meghatározottak, nekrózis nem mindig következik be. Az egyik inferior mesenterialis artéria elzáródása esetén a bélelhalás ritkán fordul elő (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob és Snyder, 1966).
A bélinfarktus nem csak akut artériás elzáródás következménye lehet, hanem vénás trombózis, az artériás és vénás elzáródás kombinációja, a mesenterialis artéria ágainak elhúzódó görcse (Musa, 1965); súlyos szívelégtelenségben, endotoxémiás sokkban, allergiában szenvedő betegeknél (Berger és Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) a bélfal mikrokeringésének károsodása következtében, fiatal nőknél a hormonális fogamzásgátlók alkalmazása miatt.
A felső mesenterialis artéria embóliája a heveny fellépő intenzív hasi fájdalomban nyilvánul meg, amely általában a köldöktájban, de néha a has jobb alsó negyedében lokalizálódik. A fájdalom intenzitása gyakran nem felel meg az ilyen betegek objektív vizsgálatából nyert adatoknak. A has tapintásra puha marad, vagy csak enyhe fájdalom és izomfeszülés van az elülső hasfalban. A bél perisztaltikáját gyakran hallják. A felső mesenterialis artéria embóliában szenvedő betegek gyakran tapasztalnak hányingert, hányást és gyakran hasmenést. A betegség korai szakaszában a székletvizsgálat pozitív reakciót mutat az okkult vérre, bár a székletben nagy mennyiségű vér általában nem történik meg.
A betegség alapos anamnézisében az embólia okára utalhat. Klasszikusan ezeknél a betegeknél mindig vannak szív- és érrendszeri betegségek jelei, leggyakrabban pitvarfibrilláció, nemrégiben átesett szívinfarktus vagy reumás szívbillentyű-betegség. Az anamnézis gondos felvételével gyakran kiderül, hogy a betegeknek korábban embóliás epizódjai voltak, mind szélütés, mind perifériás artériás embólia formájában. Az angiográfiával az emboliák lokalizálására a következő lehetőségek állapíthatók meg:
Száj (5,2%)
- az egész vékonybél és a vastagbél jobb felének vérellátása zavart
I. szegmens (64,5%) - az embolus az a.colica media származási helyére lokalizálódik
- csakúgy, mint az embólia lokalizációja az artéria mesenterialis felső szájában, az egész vékonybél és a vastagbél jobb felének vérellátása zavart szenved
II. szegmens (27,6%) - az embolus az a.colica media és az a.ileocolica eredetpontja közötti területen lokalizálódik
- az ileum és a felszálló vastagbél vérellátása a májhajlatig zavart
III szegmens (7,9%) - az embolus az a. ileocolica váladéka alatti területen lokalizálódik
- az ileum vérellátásának zavara
Az I. szegmens embólia és a mesenterialis inferior arteria elzáródás kombinációja
- az egész vékony- és vastagbél vérellátása zavart szenved
Kezelés. Számos konzervatív terápiát javasoltak a felső mesenterialis artéria embólia kezelésére. Bár a felső mesenterialis artéria akut embóliájában szenvedő betegeknél a konzervatív kezelési módszerek alkalmazása néha sikeres, a legjobb eredményeket azonban sebészeti beavatkozással lehet elérni. A laparotomiát követően a felső mesenterialis artériát általában keresztirányban nyitják meg a hasnyálmirigy mögötti aortából eredő helyén. Embolectomiát végeznek, és a felső mesenterialis artéria véráramlásának helyreállítása után a vékonybelet gondosan megvizsgálják életképességének meghatározása érdekében. Meglehetősen nagyszámú különböző tesztet javasoltak a bélfal irreverzibilis ischaemiás elváltozásainak kimutatására. Leggyakrabban a bél rutinvizsgálatát végzik el, ami gyakran elég. A bélfal állapotára vonatkozó végső következtetést a bél 30 perces felmelegítése után vonjuk le vagy a hasüregbe engedve, vagy meleg sóoldattal megnedvesített szalvétával letakarva. A nekrózis jeleinek jelenlétében a bél reszekcióját végponttól-végig interintestinalis anasztomózis bevezetésével végezzük tűzőgép segítségével. A műtét után a beteg az intenzív osztályra kerül. Előfordul, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a bél felső artéria akut embóliája miatti nekrózisa miatt reszekción estek át, 24 óra elteltével egy második műtétet hajtanak végre, az ún. életképességét. Egyes sebészek az első műtét során nem részesítik előnyben az interintestinalis anasztomózist, hanem a bél mindkét végét tűzővel varrják össze. A második műtét során életképes bél jelenlétében interintestinalis anasztomózist alkalmaznak.
Az arteria mesenterialis superiorból származó embolectómia utáni meglehetősen magas mortalitásnak több oka is van. Ezeknek a betegeknek gyakran nagyon súlyos szív- és érrendszeri megbetegedései vannak, amelyek nem teszik lehetővé nagyobb sebészeti beavatkozást. Néha a felső mesenterialis artéria embóliájának diagnózisa későn történik, ami a bél kiterjedt nekrózisának kialakulásához vezet. A szisztémás gennyes-szeptikus szövődmények és a bél nagy részének reszekciója miatti enterális elégtelenség szintén súlyosbítja a betegek állapotát, és gyakran halálhoz vezet.