Bal oldali disztális hemicolectomia. Bal és jobb oldali hemicolectomia, indikációk és műtéti technika

1

15 beteg kezelésének eredményeit a vastagbél ligamentus apparátusának korrekciójával járó bal oldali hemicolectomia után 7-12 éves hosszú távú időszakban értékelték. Műtéteket végeztek olyan betegeknél, akiknek a vastagbél lassú tranzitja okozta gyógyszerrezisztens székrekedése volt. A diagnózist polipozíciós irrigográfiával, a vastagbél tranzit idejének radiopaque markerekkel történő tanulmányozásával, a vastag- és végbél organikus patológiájának kizárásával állították fel. A műtét után minden beteg rendszeres független székletről számol be. 3 műtött betegnél időnként problémák jelentkeznek időszakos székrekedés formájában, de ezek a betegek viszonylag könnyen alkalmazkodnak, és rendszeres székletet érnek el alacsony dózisú hashajtó és diéta mellett. Korai tapadó vékonybélelzáródás formájában jelentkező posztoperatív szövődmény 1 betegnél jelentkezett, egyéb szövődmény nem volt. A bal oldali hemicolectomia a vastagbél ligamentus apparátusának korrekciójával egy szervmegőrző műtét, amelynek célja a széklet normalizálása késleltetett vastagbéltranzitban szenvedő betegeknél. A posztoperatív eredmények nagymértékben függenek a betegek kiválasztásától. A művelet hatékony a lassú áthaladó székrekedés esetén. A hosszú távú eredményeket 7-12 éves periódusban követjük nyomon, minden páciens elégedett a műtétünk eredményeivel és a javuló életminőséggel.

krónikus lassú tranzit székrekedés

bal hemicolectomia

1. Achkasov S. I., Salamov K. N., Kapuller L. L. et al., Székrekedés felnőtteknél a vastagbél fejlődésének és helyzetének rendellenességei esetén. // Ross. magazin gastroenterol, hepatol, koloproktol. 2000. - 2. sz. - S. 58-63.

2. Ivashkin V. T., Poluektova E. A. A funkcionális székrekedés klinikai jellemzői és diagnosztikája // Kezelőorvos. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. et al. Szegmentális vastagbél tranzitidő. // Dis Colon Rectum. - 1981. - 24(8). - P. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. et al. A vastagbél áthaladási idejének mérése: egy új módszer leírása és validálása. // Gastroenterol Clinic Biol. - 1986. - 10 (5). - P. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Quality-of-life assessment of patients after ileal pouch-analis anastomosis for slow-transit constitiation with rectal inertia. // Dis Colon Rectum. - 2003. - 46 (11). - P. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. et al. A krónikus székrekedésben szenvedő betegek tüneteinek lineáris diszkrimináns elemzése: Új pontozási rendszer (KESS) validálása. // Dis Colon Rectum. - 2000. - V. 43 (10). - P. 1419-1426.

8. Lane W. A. ​​A krónikus székrekedés operatív kezelésének eredményei. // Br. Med. J.-1908. - V. 1. - P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. et al. A vastagbél szegmentális tranzitjának egyszerűsített értékelése. // Gasztroenterológia. - 1987. - 92 (1). - P. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. A béltünetek összefüggése a vastagbél áthaladásával, hosszával és a székletterheléssel a funkcionális székletvisszatartásban. // Dan Med Bull. - 2009. - 56. (2). - P. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. A funkcionális székrekedés prevalenciája és patofiziológiája nők körében Katalóniában, Spanyolországban. // Dis Colon Rectum. - 2011. - 54 (12). - P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Posztoperatív lefolyás és hosszú távú követés colectomia után lassú tranzit székrekedés esetén – megfelelő megközelítés-e a műtét? Colorectal Dis. - 2009. - 11. (3). - P. 302-307.

13. Róma Alapítvány. Irányelvek Róma III. Funkcionális gasztrointesztinális rendellenességek diagnosztikai kritériumai. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15. (3). - P. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User`s Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston. Mass., 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Slow-transit székrekedés: értékelés és kezelés // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77. (5). - P. 320-328.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. et al. A szerotonin receptorok csökkent expressziója a vastagbél tehetetlenségében szenvedő betegek bal vastagbelében. // Dis Colon Rectum. - 2003. - V.46 (1). - P. 81-86.

Bevezetés

A konzervatív kezelésre nem reagáló krónikus székrekedés komoly probléma a gasztroenterológiában, és továbbra is fennáll a sebészi kezelésre javallt betegek csoportja.

A székrekedésnek számos oka lehet, ezek egyike a vastagbél tartalmának lassú áthaladása. A lassú áthaladó székrekedés (SMT) sokkal gyakrabban figyelhető meg nőknél, és kombinálható egy megnyúlt vastagbélszerkezettel, amelyet görbületek, különböző szakaszainak rögzítésének károsodása jellemez. Kísérleti vizsgálatok és több klinikai megfigyelés során vannak olyan adatok, amelyek összefüggést mutatnak a székrekedés és a vastagbél megnyúlt szerkezete között.

Munkánk célja a javasolt módszer szerinti konzervatív és sebészi kezelés eredményeinek elemzése, valamint a lassú tranzitú székrekedésben szenvedő betegek életminőségének felmérése volt.

Betegek és technika

Klinikánkon 1999 és 2004 között 342 beteget vizsgáltunk és kezeltünk krónikus székrekedés miatt, ebből 195 beteg volt a legalkalmasabb a Róma III. kritérium C3 besorolása szerint. Az életkor 17 és 70 év között volt (medián 47,3±16,8 év), 173 (88,72%) nő és 22 (11,28%) férfi. Szülés 144 nőnél volt, közülük 56-nál a szülés után székletritmusromlás és székrekedés jelentkezett. Ebből a számból 15 (7,7%) 17 és 44 év közötti MMT-s nőt operáltak, az átlagéletkor 29,9±7,6 év volt. A betegek vizsgálata során kolonoszkópiát végeztek, hogy kizárják az organikus patológiát. Székrekedésben szenvedő betegeknél irrigográfiát végeztünk, és ha tartós krónikus székrekedéssel kombinálva a vastagbél megnyúlás jeleit (gyűrődések, duplázódások, rögzítési zavarok, hurkok stb.) észlelték, funkcionális vizsgálatokat végeztünk a szegmentális vastagbél tranzit idő (STCT) felmérésére. radiopaque markerek A. M. Metcalf szerint. A képen a markerek helyzetének meghatározásához csont tereptárgyakat és P. Arhan által leírt gázárnyékokat használtak. A BTCT extrém normálértékeiként S. Chaussade adatait vettük. A tranzit késésnek minősült, ha a teljes VTCT meghaladta a 85 órát, a jobb oldali szakaszokon - több mint 25 órát, a bal oldalon - több mint 35 órát, a rectosigmoid szakaszon pedig a 40 órát.

A végbél funkcionális vizsgálatát végezték el a székrekedés proktogén okának kizárására - meghatározták a záróizom tónusát, a kilökődés térfogatát és a gátló reflexet.

A betegek kikérdezésekor a KESS értékelő rendszert alkalmaztuk, amely lehetővé teszi mind a székrekedés dekompenzáció mértékének, mind a konzervatív és sebészi kezelési módszerek hatékonyságának megbízható meghatározását.

A sebészi kezelés előtt és után a betegek életminőségének (QoL) felmérésére az SF-36 kérdőívet használtuk. Az egyes skálák pontszámai 0 és 100 között mozogtak, ahol a 100 az általános egészségi állapotot jelentette, és minden skála két pontot alkotott: a mentális és a fizikai jólétet. Az eredményeket 8 skálán értékeltük, úgy állítottuk össze, hogy a magasabb pontszám magasabb életminőséget jelez.

Minden krónikus székrekedésben szenvedő betegnek konzervatív terápiát írtak elő. Frakcionált (napi 5-ször) étrendet alkalmaztak az ivási rendszernek megfelelően (legfeljebb 1,5 liter naponta), biokefir, gyümölcslevek bevonásával. Az étrend tartalmazott gyümölcsöket, zöldségeket, olajokat, élelmi rostot, korpát. A gyógyszeres terápia része volt a görcsoldók (dicetel, duspatalin, no-shpa), prokinetikumok (motilium, coordinax). Hashajtókat korlátozott mértékben és főleg ozmotikus hatású (duphalac) alkalmaztak. Eubiotikumokat (Hilak, Bifiform, Linex, Bifidumbacterin) írtak fel.

A betegek többsége a terápia után a bélritmus és az általános állapot javulását észlelte, de sok esetben 3-4 konzervatív kezelés után sem sikerült tartós hatást elérni. A kezelés után ezeknél a betegeknél az MMT összes tünete újra jelentkezett. Az ilyen betegeknek sebészeti kezelést javasoltak.

A sebészi kezelésre kerülő betegek kiválasztása a kezdeti funkcionális és anatómiai paraméterek felmérésével történt (1. táblázat). A betegek sebészeti kezelésének javallata a vastagbél összes szakaszának kifejezett megnyúlásának, a vastagbél áthaladási idejének növekedésének (1. ábra), tartós székrekedésnek és a konzervatív terápia hatásának hiányának jelei voltak.

1. táblázat A vastagbél megnyúlt szerkezetének jelei irrigográfiás vizsgálat szerint 15 operált betegnél műtét előtt

Dolichosigma				A májhajlítás megkettőződése
A szigmabél hurkai				A léphajlat megkettőződése
Transzverzoptózis				Mobil vakbél

Rizs. 1a. Rizs. 1b.

Rizs. 1. ábra A vastagbél áthaladási ideje (TCT) Metcalf A. M. szerint. 72 óra (1a. ábra) és 144 óra (1b. ábra) után a marker beadásától számítva. A nyilak jelzik a radiopaque markerek felhalmozódását a vastagbél felszálló, keresztirányú és leszálló szakaszában (1a. ábra), valamint a vastagbél rectosigmoid szakaszában (1b. ábra).

A preoperatív időszakban 15 betegen végzett vizsgálatok a vastagbél áthaladási idejének szignifikáns növekedését mutatták ki a normál értékekhez képest, így a BTCT átlagos értéke 106,9 ± 4,5 óra volt MMT-ben szenvedő betegeknél, S. Chaussade szerint 67 óra normálértékkel. (P<0,001).

eredmények

A szokásos bélelőkészítés után 15 beteget műtöttünk az általunk kidolgozott technikával. Medián laparotomiát végeztünk, a parietális peritoneum és az embrionális szalagok feldarabolásával a vakbél és a felszálló vastagbél és a máj flexure mobilizálása történt. A keresztirányú vastagbél mozgósítását úgy végeztük, hogy elválasztjuk a gyomortáji ínszalagtól, a nagyobb omentum megtartása mellett. Ezután a léphajlatot, a leszálló és szigmabélt, amelyet gyakran a jobb csípőrégióban található nagy hurok képvisel, mobilizálták. Ennek eredményeként a vastagbél teljesen mobilizálódott a végbélbe, és amikor kiegyenesítették, már nem az eredeti helyén helyezkedett el. Ezután a mobilizált vastagbélt a hasüreg kerülete mentén helyeztük el úgy, hogy a keresztirányú vastagbél vette át a leszálló és szigmabél helyét. A vakbelet és a felszálló vastagbelet az oldalsó árnyékkal rögzítettük alulról felfelé 3-4 varrattal a csípőizomba. A kimetszett parietalis peritoneum oldalsó szélét külön varratokkal a bélhez varrtuk. Az újonnan kialakult keresztirányú vastagbélt az árnyék mögött külön varratokkal rögzítettük 14-15 cm-re a mesenterium gyökeréig. A keresztirányú vastagbél túlzott részét, a leszálló vastagbélt és a szigmabélt reszekáltuk. Transzversorektális anasztomózist végeztünk 2 soros varratokkal. A vastagbelet a bal oldalsó csatornában külön varrással rögzítettük a parietális peritoneumhoz (2. ábra).

2. ábra. G. beteg, 22 éves. a) a vastagbél irrigogramja a műtét előtt; b) 6 hónappal a műtéti korrekció után (a beteg vízszintes helyzete); c) 6 hónappal a műtéti korrekció után (a beteg függőleges helyzete)

A posztoperatív időszak 4. napján a betegek enni és járni kezdtek. Független széklet a műtét után 5-6 nappal volt. A posztoperatív periódus 10. napján a betegek a gyomor-bél traktus motoros evakuációs aktivitása teljesen helyreállt. Nem volt halálos kimenetelű, egy betegnél posztoperatív szövődmény volt - korai tapadó vékonybélelzáródás, amelyet relaparotómiával szüntettek meg. Az átlagos posztoperatív ágynap 12,5±1,6 nap volt.

A kezelés hosszú távú eredményeit mind a 15 operált betegnél követték a 7-12 éves időszakban. A műtét után minden beteg javulást tapasztalt: rendszeres, független széklet jelent meg, minden beteg elutasította a beöntést, 12 beteg abbahagyta a hashajtók szedését, 3 beteg rendszeresen, kis dózisban szed gyógynövényes hashajtót. A KESS rendszerrel számított konzervatív és sebészi kezelés eredményeit az ábra mutatja. 3.

Rizs. 3. Az MMT tüneteinek dinamikája 15 betegnél a kezelés szakaszaiban (KESS)

1. A székrekedés időtartama. 2. Hashajtók használata. 3. A széklet gyakorisága (jelenlegi kezelés mellett). 4. Sikertelen evakuálási kísérletek. 5. Hiányos kiürülés érzése a széklet után. 6. Fájdalom a hasban. 7. Puffadás. 8. Beöntés/ujjas segítség. 9. A székletürítéshez szükséges idő (perc/kísérlet). 10. Kiürítési nehézségek (fájdalom székelés közben). 11. A széklet állaga (hashajtók nélkül)

ábrán látható módon. 3, a konzervatív kezelést követően a betegek állapotában jelentéktelen javulás és az MMT tüneteinek csökkenése volt tapasztalható (P> 0,05). A betegek állapota szignifikánsan javult az MMT-s betegek műtéti kezelését követően (P<0,01).

A sebészi kezelést követően a betegek életminőségi mutatói is javultak (4. ábra).

Rizs. 4. 15 MMT-s beteg életminőségi mutatóinak változása műtéti kezelést követően. 1 - fizikai működés; 2 - szerepjáték; 3 - testi fájdalom; 4 - általános egészségi állapot; 5 - életképesség; 6 - társadalmi működés; 7 - érzelmi állapot; 8 - mentális egészség

Az operált betegek életminőségi mutatóinak SF-36 skálán értékelt vizsgálata azt mutatta, hogy minden vizsgált paraméterben szignifikáns javulás tapasztalható (P<0,01).

Vita

1908-ban W. A. ​​Lane kifejlesztett egy krónikus székrekedés műtéti technikáját, amely még mindig elismert szabvány sok országban, és teljes vagy részösszeg colectomiából, cecorectalis vagy ileorectalis anasztomózisból áll. A műtét azonban számos szövődmény kialakulásával jár, amelyek közül a hasmenés és inkontinencia, a fekélyes proctitis, a víz- és elektrolitzavarok stb. Hasonló állapotok a különböző szerzők szerint az operált betegek 15-30%-ánál alakulnak ki, a posztoperatív szövődmények száma pedig eléri a 32,4%-ot, ami ismételt műtétre kényszeríti a sebészt, amelyre példa a vékonybél tartály kialakítása. A vastagbél részösszeg reszekciója cecorectalis anasztomózissal szintén egyes esetekben hasmenéshez és krónikus székrekedés kiújulásához vezet.

Vannak munkák, amelyek azt mutatják, hogy az MMT során a vastagbél bal fele és különösen annak idegrendszere szenved a leginkább. A szakirodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján úgy látjuk, hogy az MMT műtét során a vastagbél bal felét eltávolítjuk és a jobb felét elhagyjuk. Azt is meg kell jegyezni, hogy lassú tranzit székrekedés esetén nincs ideális műtét, és a betegség műtéti korrekciójára tett kísérletek túlzott „radikalitása” még súlyosabb állapot kialakulásához vezethet. Itt véleményünk szerint „arany középútra” van szükség. A sebészek feladata a sebészi kezelésre szánt betegek gondos kiválasztása. A műtétet olyan MMT-ben szenvedő betegeknél kell elvégezni, akiknél a vastagbél megnyúlásának, meghajlásnak és a vastagbél károsodott rögzítésének kifejezett jelei vannak. Működésünk a vastagbél megnyúlt típusának megszüntetésére irányul, és lehetővé teszi, hogy optimális feltételeket teremtsen a reszekció után megmaradó vastagbél működéséhez, és a legtöbb esetben a széklet normalizálódásához vezet.

Meg kell jegyezni, hogy a műtét nem alternatívája a konzervatív kezelésnek. Ezeknél a betegeknél a sebészeti módszer csak a kezelés egy szakasza, amely kiküszöböli az MMT anatómiai előfeltételeit. A jövőben ezeket a betegeket gasztroenterológusoknak kell megfigyelniük és kezelniük, betartva az étrendre, étrendre és életmódra vonatkozó ajánlásokat.

Ellenőrzők:

• Uvarov Ivan Borisovich, az orvostudományok doktora, vezető. 5. sz. Koloproktológiai Osztály, 1. számú Klinikai Onkológiai Dispenzéria, Krasznodari Terület Egészségügyi Osztálya, Krasznodar.
• Vinichenko Aleksey Viktorovich, az orvostudományok doktora, a Krasznodar Terület Egészségügyi Osztályának 5. számú Koloproktológiai Osztályának sebésze-onkológusa.

Bibliográfiai link

Gumenyuk S.E., Potemin S.N., Potemin S.N. BALOLDALI HEMIKOLEKTÓMIA VASSZONRÖGZÍTÉSSEL LASSÚ TRANZIT TÜLŐS SZEKRETÉSES BETEGEKBEN // A tudomány és az oktatás modern problémái. - 2012. - 4. sz.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (hozzáférés dátuma: 2019.12.12.). Felhívjuk figyelmüket a Természettudományi Akadémia kiadója által kiadott folyóiratokra.

sti (természetesen megfelelő jelzésekkel). Így például ez a varrat használható jobb oldali hemicolectomia után a vastagbél jobb oldalán lévő daganat által okozott obstrukcióval, ileotransserostomia alkalmazására.

Ha a daganat átterjedt a szomszédos szervekre, akkor a reszekció lehetetlenné válik. Ebben az esetben, illetve abban az esetben is, ha kiterjedt áttétek vannak a hashártyában (peritonealis carcinomatosis), a májban, és a beteget bélelzáródás fenyegeti (zsugorodó scirrhus), törekedni kell az ns-átjárhatóság kialakulásának elkerülésére. bypass anasztomózis: a vastagbél jobb oldali daganata esetén ileotransversostomiát, léphajlati vagy leszálló béldaganat esetén pedig transzversosigmoideostomiát végzünk.

Ha inoperábilis daganat esetén nem fenyeget bélelzáródás, akkor a hasüreget minden további manipuláció nélkül összevarrjuk, miközben a daganatból vagy bármely tömörített nyirokcsomóból csak szövetet veszünk szövettani elemzésre. Proximális tehermentesítő kolosztómia csak olyan esetekben kell előírni, amikor nincs más lehetőség. Nem szükséges a beteg amúgy is rövid életútját a stercoralis fistulával járó bajokkal terhelni. Ha tartunk az elzáródás előfordulásától (a szigmabélráknál), akkor a keresztirányú vastagbelet a szubkután alagútba kell helyezni, hogy később elzáródás esetén csak kis bőrmetszést lehessen végezni a colostoma kitételéhez.

Jobb hemicolectomia

A hasüreg megnyitása és felülvizsgálata, valamint az adott beavatkozásról szóló döntés meghozatala után a beleket központilag és disztálisan lekötik a tervezett levágási helytől. A felszálló bélszakasz mesenteriumában pulzáló vastagbél jobb artériájának szondázása után azt a kísérő vénával (és nyirokerekkel) együtt bekötözzük. Ez után következik a vastagbél jobb felének mobilizálása. A bél felszálló részének jobb oldalán, annak hajlatától a vakbélig a parietális hashártya kimetszése történik. A bél felszálló része a bélfodorral együtt hülyén behúzódik a mediális irányba. (rizs. 5-263). A preparációt olyan rétegben kell elkészíteni, amikor a duodenum leszálló része és alsó vízszintes része a hátsó hasfalon marad, valamint a spermiumzsinór jobb belső artériája és vénája, amely a duodenum és a jobb ureter mögött húzódik. oldalirányban hozzájuk.

Ezután a májredő külső oldalán a máj-kolonális szalagot a ligatúrák között kimetsszük. Ebben a kötegben nincsenek szemek

rizs. 5-263. Jobb oldali hemicolectomia, 1. A vastagbél és felszálló részének mesenteriumának mobilizálása

Rizs. 5-264. Jobb hemicolectomia, II. A felszálló vastagbél mesenteriumát a középponthoz lehető legközelebb metszik át

A bal hemicolectomia elve- a vastagbél bal felének onkológiai reszekciója a vaszkuláris pedicle lekötésével és a megfelelő lymphadenectomiával.

a) Elhelyezkedés. Kórház, műtő.

b) Alternatív:
laparoszkópos hozzáférés.
Kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia (beleértve mindkét hajlatot és a leszálló vastagbél egy részét).
Részösszeg reszekció vagy kolektómia (beleértve a szigmabél egy részét vagy egészét).
Hartmann műtét hosszú csonkkal és terminális ileostomiával.

ban ben) A bal hemicolectomia indikációi: a bal vastagbél rákja/polipjai (léphajlat, leszálló vastagbél).

G) Kiképzés:
A vastagbél teljes kivizsgálása minden tervezett esetben kívánatos, a kisméretű daganatok jelölése (tetoválása) kívánatos.
Mechanikus bélelőkészítés (hagyományos) vagy előkészítés nélkül (fejlődő koncepció).
Húgycső sztentek telepítése ismételt műtétek vagy kifejezett anatómiai elváltozások esetén (például gyulladás esetén).
Sztóma hely jelölése.
Antibiotikus profilaxis.

e) A bal oldali hemicolectomia műtéti lépései:

1. Beteghelyzet: módosított pozíció perineális lithotómiához (sebész preferenciája).
2. Laparotomia: közép-medián.
3. Hasi visszahúzó és kézi tükrök felszerelése a vastagbél bal oldali szakaszainak feltárására.
4. A hasüreg felülvizsgálata: lokális reszekálhatóság, másodlagos kóros elváltozások (máj/epehólyag, női nemi szervek, vékonybél), egyéb elváltozások.

5. Reszekciós határok meghatározása: a keresztirányú vastagbél közepe (a középső kólikás artéria bal ága), léphajlat, leszálló vastagbél a szigmabél reszekciójával/anélkül (a bal vastagbél vagy az artéria mesenterialis inferior lekötése).
6. A vastagbél bal felének mobilizálása a retroperitoneális csatolásból: a szigmabélből a Toldt fehér vonala mentén, majd a laterális csatorna mentén a léphajlatig. Anatómiai tereptárgyak: ureter, petefészek/herék, omentum, lép (kerülje a sérülést!).
7. Az omentalis tasak disszekciója: a reszekció onkológiai elvei legalább hemiomentectomiát igényelnek a daganat oldaláról; a gastrokolikus ínszalag szétválasztása több szakaszban történik (alternatíva jóindulatú betegség esetén: a omentum megmenthető a keresztirányú vastagbéltől való elválasztással.
8. A középső kólika artéria bal ágának azonosítása.

9. A vastagbél bal felének ereinek onkológiai lekötése (varrással történő lekötés): az NBA lehetséges lekötése a kiindulási helyen az aortából, és a mesenterialis inferior véna - a hasnyálmirigy alsó szélén csak a bal vastagbél artéria a felső végbél artéria megőrzésével. Figyelem: a szövet átvágása előtt gondoskodni kell az ureter biztonságáról.
10. Transzversosigmoid (sigmabél konzervált) vagy transversorectalis anasztomózis kialakulása: lehetőleg end-to-end (mechanikus vagy manuális); A funkcionális anasztomózis "végtől végig" ("oldaltól oldalig") nem indokolt a vastagbél bal felében, mert ez "óriás diverticulum"-ot eredményez, amely székrekedést/kőképződést okozhat, és megnehezíti a későbbi kolonoszkópiát.
11. A készítmény eltávolítása és makroszkópos vizsgálata: kóros elváltozások és reszekciós szélek igazolása.
12. A kapocsvarrás erősítése külön csomózott varratokkal.

13. Az ablak felvarrása a mesenteriumban.
14. A vízelvezetés általában nincs feltüntetve. Nincs szükség NGZ-re.
15. Sebzárás.

A - a leszálló vastagbél rezekciója lépszöggel,
B - keresztirányú szigmoid anasztomózis bevezetése.

e) Sérülésveszélyes anatómiai struktúrák: bal ureter, here/petefészek erek, lép, hasnyálmirigy farok, középső kólika artéria.

és) Posztoperatív időszak:
A betegek "gyorsított" kezelése: folyadékbevitel az első posztoperatív napon (hányinger és hányás hiányában) és a diéta gyors bővítése a tolerálhatóság szerint.

h) A bal oldali hemicolectomia szövődményei:
Vérzés (műtéttel kapcsolatos): a lép vontatása, nem megfelelő lábszár lekötés, középső kólika artéria.
Anasztomózis hiba (2%): technikai hibák, feszültség, nem megfelelő vérellátás.
Az ureter károsodása (0,1-0,2%).

16357 0

Vastagbélrákban a reszekció volumene a daganat lokalizációjától függően a szigmabél disztális reszekciójától a colectomiaig, azaz a vastagbél eltávolításáig terjed. a teljes vastagbél eltávolítása. A leggyakrabban végzett szigmabél distalis reszekciója, a szigmabél szegmentális reszekciója, bal oldali hemicolectomia, keresztirányú vastagbél reszekció, jobb oldali hemicolectomia (1. ábra), a vastagbél subtotális reszekciója. Ezek a műtétek a vastagbél reszekció mennyiségében, a keresztezett erek anatómiájában és ennek megfelelően a limfogén metasztázis eltávolított zónájában különböznek egymástól.

Rizs. 1. A vastagbél reszekciójának sémája különböző lokalizációjú rákban: a - a szigmabél reszekciója; b - bal oldali hemicolectomia; c - jobb oldali hemicolectomia; d - a keresztirányú vastagbél reszekciója.

A szigmabél disztális reszekciója a szigmabél disztális kétharmadának és a végbél felső harmadának reszekciójából áll, a szigmabél és a felső végbél ereinek lekötésével. A vastagbél helyreállítása sigmorectalis anasztomózis kialakításával történik.

A szigmabél szegmentális reszekciója- a szigmabél középső részének reszekciója a szigma erek lekötésével és anasztomózis kialakításával.

Bal hemicolectomia magában foglalja a vastagbél bal felének (a keresztirányú vastagbél szigmabeli, leszálló és disztális felének) eltávolítását az alsó mesenterialis erek lekötésével és metszéspontjával, valamint transzverzorektális anasztomózis kialakításával.

A keresztirányú vastagbél reszekciója magában foglalja a középső kólika artéria lekötését és metszéspontját annak tövénél, valamint anasztomózis kialakulását.

Jobb hemicolectomia a vakbél eltávolítása az ileum disztális részével (10-15 cm), a felszálló vastagbél és a keresztirányú vastagbél proximális egyharmada az ileocolicus erek lekötésével és metszéspontjával, a jobb vastagbél artéria és a jobb ága. a középső vastagbél artéria. A bél folytonosságának helyreállítása ileotranszverzális anasztomózis kialakításával történik.

A vastagbél részösszege reszekciója- a teljes vastagbél eltávolítása, a szigmabél legtávolabbi részének kivételével, ileosigmoid anasztomózis kialakításával. Ugyanakkor a vastagbelet tápláló összes fő ér kereszteződik.

Ha a nyirokcsomók érintettek, kiterjesztett reszekciót kell végezni. Tehát ezekben az esetekben a szigmabél bármely lokalizációjú rákja esetén a bal oldali hemicolectomia javallt az alsó mesenterialis artériák és vénák lekötésével és transzverzális végbél anasztomózis kialakításával. A leszálló szakasz vagy a bal kanyar daganatos megbetegedése esetén a vastagbél disztális subtotális reszekciója nem csak az alsó mesenterialis erek, hanem a középső kólika artéria törzsének lekötésével is indokolt, az aszcendorektális anasztomózis további kialakulásával.

Ugyanebben a helyzetben, de a daganat jobb oldali lokalizációjával, a vastagbél proximális szubtotális reszekciója az ileocolikus, a jobb oldali kólika és a középső kólikás artériák lekötésével és ileosigmoid anasztomózis kialakításával javallt. Ha a daganat a keresztirányú vastagbél középső harmadában helyezkedik el, és limfogén metasztázisok vannak, a reszekció mennyisége a részösszeg reszekciótól az ileorectalis anasztomózissal járó colectómiáig változhat. Ha a daganat a vastagbél jobb vagy bal oldali hajlatában helyezkedik el, tipikus jobb vagy bal oldali hemicolectomiát végzünk, ill. Ha a nyirokcsomók érintettek, a vastagbél proximális vagy disztális subtotális reszekciója javasolt.

Ha a vastagbél daganata a szomszédos szervekbe (hólyag, vékonybél, gyomor stb.) nő, kombinált műtéteket kell alkalmazni. A modern műtéti technika, az érzéstelenítés és az intenzív terápia jellemzői lehetővé teszik a hasüreg és a retroperitoneális tér bármely szervének egyidejű reszekcióját. Az intraoperatív ultrahang alkalmazása hozzájárul a valódi tumorcsírázás jobb megkülönböztetéséhez a szomszédos szervek perifokális gyulladásától.

Az utóbbi években a bélreszekció mellett egyre inkább elterjedt a távoli metasztázisok eltávolítása, ezen belül is a különböző méretű és technikás májreszekciók (ún. teljes citoredukció). Ellenjavallatok hiányában palliatív reszekciót (tökéletlen citoredukció) is kell alkalmazni, lehetőség szerint kerülni kell a tüneti műtétet (kolosztómák vagy bypassok kialakulása).

A vastagbél reszekcióját anasztomózis kialakításával kell befejezni a természetes béljárat helyreállításával. Ez akkor lehetséges, ha a következő feltételek teljesülnek: a bél jó előkészítése, az anasztomózist okozó szakaszok jó vérellátása, a bél feszülésének hiánya a tervezett anasztomózis területén.

Az anasztomózis kialakulása során a legelterjedtebb a kétsoros csomós varrat atraumatikus tűvel. Más lehetőségek is használhatók: mechanikus tűzővarrat, felszívódó anyagból vagy alaktartó fémből készült mechanikus varrat, egysoros kézi varrat stb. Ha nincs bizalom a vastagbél anasztomózis megbízhatóságában, proximális kolosztómiát kell kialakítani.

Az előkészítetlen bélben végzett sürgős műtétek során fellépő daganatos szövődmények esetén előnyben kell részesíteni a többlépcsős kezelést. Az első szakaszban nem csak a felmerült szövődmények kiküszöbölése, hanem maga a daganat eltávolítása is tanácsos, a második szakaszban a bél természetes áthaladásának helyreállítása. A sebészeti kezelés ilyen módszerei közé tartozik a von Mikulich-Radetsky-műtét kéthordós kolosztóma kialakításával és a Hartmann-műtét - egyhordós kolosztómia kialakítása és a vastagbél disztális szegmensének szoros varrása. A korom természetes bélrendszeri áthaladásának helyreállítását 2-6 hónap elteltével hajtják végre a betegek állapotának normalizálása érdekében.

Saveliev V.S.

Sebészeti betegségek

A hemicolectomia a bél jobb vagy bal érintett részének eltávolítására szolgáló műtét. Az ilyen sebészeti beavatkozást a szerv onkológiai betegségei, fekélyes vastagbélgyulladás, bélelzáródás, polipózis, Crohn-betegség esetén végezzük.

A műtét során a bélhossz felének reszekcióját végezzük. Attól függően, hogy a vastagbél melyik fele érintett, van jobb és bal oldali hemicolectomia. A műtét végrehajtásának technikája a betegség jellemzőitől, a szerv vérellátásától, a csomópontok állapotától, a rosszindulatú gócok jelenlététől függ. A sebészeti beavatkozás fő ellenjavallata az inoperábilis daganat.

A jobb oldali hemicolectomiát akkor végezzük, ha az érintett terület:

• az ileumban;
• a keresztirányú-hosszirányú bélben;
• a vastagbélben.

A művelet megkülönböztető jellemzője a bél felének eltávolítása. A sebészeti gyakorlatban még egy kis daganat esetén is szokás a bél felét eltávolítani. Ez a megközelítés bizonyos sajátosságoknak köszönhető. Ügyeljen arra, hogy vegye figyelembe a bél vérellátásának sajátosságait - a jobb és bal testrészek vérrel látják el az artériák különböző ágait. A bél jobb feléhez a felső mesenterialis artéria biztosítja a vér hozzáférését. Ha az ág le van kötve, akkor a bél teljes jobb fele megszűnik működni.

A keresztirányú vastagbélben bél anasztomózis képződik. Az onkológiában a daganattal összefüggő maximális limfpontok eltávolítását végezzük. A nyirokcsomók a retroperitoneális részben és a mesenteriumban helyezkednek el.

A bél bal felének hemicolectomiája

A bal oldali hemicolectomiát akkor végezzük, ha a patológia a bal oldali szakaszokon lokalizálódik:

1. szigmabél;
2. kettőspont;
3. keresztirányú vastagbél.

A bél bal felének vérellátását a mesenterialis inferior artéria biztosítja. Az onkológiában a teljes érintett szegmenst, valamint az eltávolított területekkel szomszédos retroperitoneális részeket eltávolítják. A műtétet gyakran olyan idős embereknek írják elő, akiknek a vastagbél nyálkahártyája sérült és vastagbélgyulladást diagnosztizáltak.

Javallatok

A hemicolectomiát radikális műtétnek tekintik. Létfontosságú indikációkra írják fel:

• intestinalis volvulus;
• csomópontok kialakulása a bélben;
• visszafordíthatatlan keringési zavarok a bélfalban;
• polipózis;
• colitis ulcerosa;
• Crohn-betegség.

Ellenjavallatok

Több távoli metasztázis esetén sebészeti beavatkozást nem végeznek. Ezenkívül a műveletet nem hajtják végre, ha:

• a beteg általános súlyos állapota;
• szív elégtelenség;
• a cukorbetegség súlyos stádiuma;
• veseelégtelenség;
• májelégtelenség;
• akut fertőzés.

Nagyon gyakran a kóros folyamatot vérszegénység, víz-só egyensúlyhiány és kimerültség kíséri. De ezek nem ellenjavallatok a műtétre. Ezenkívül a sebészeti beavatkozás során ezeket a feltételeket korrigálják. Ebben az esetben a posztoperatív szövődmények minimálisra csökkennek.

Felkészülés a műtétre

A sebészeti beavatkozás megkezdése előtt megfelelő vizsgálatokat írnak elő. Vérvizsgálatokat, vizeletvizsgálatokat, fertőző betegségek jelenlétére utaló markereket adnak. A betegnek fluorográfiát, a peritoneális szervek ultrahangos vizsgálatát, számítógépes tomográfiát kell végeznie.

Korábban a pácienst terapeuta és szűk szakemberek vizsgálják. Szükség esetén a betegnek vér- vagy plazmatranszfúziót, só- és savas oldatok infúzióját adják. Az előkészítő időszakban az orvos előírhat metabolitokat, amelyek javítják az anyagcserét.

Szívelégtelenség esetén glikozidokat és korrekciós szívgyógyszereket írnak fel. Szükséges a vérnyomás normalizálása vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel.

Különös figyelmet kell fordítani a hemicolectomián áteső beteg személy táplálkozására. Az élelmiszereknek fehérjéket és vitaminokat kell tartalmazniuk. Ki kell zárni a rostban gazdag ételeket - nyers gyümölcsöket és zöldségeket, dióféléket, babot.

A műtét előestéjén preoperatív bélelőkészítést végeznek. Tisztító beöntéseket végeznek, a szerv mikroflórájának elnyomására fel nem szívódó csoport antibiotikumai írhatók fel.

A hemicolectomia eljárása

A műtétet általános érzéstelenítésben végzik - izomrelaxánsokat használnak. A művelet előrehaladása:

1. A bemetszés középső vagy oldalirányú. Biztosítja a szükséges hozzáférést a testhez, és nem sérti annak funkcióit.
2. Megvizsgálják és értékelik a peritoneum állapotát - az orvos meghatározza a működőképességet és a patológiák jelenlétét.
3. Jobb oldali beavatkozással az ileum egy része, valamint a vak, a felszálló vastagbél és a keresztirányú vastagbél jobb része mobilizálódik. Az osztályok vérellátását az erek lekötése kapcsolja ki. A bal oldali reszekciós műtét során a keresztirányú vastagbél bal oldali részei, az alsó vastagbél és a szigmabél látható.
4. Reszekciót hajtanak végre - bilincseket alkalmaznak a keresztirányú vastagbél területére. Ez a rész a bélfodorral, az omentummal, a szövettel és a nyirokcsomóval együtt kiválasztódik és eltávolítható. A bélvégeket antiszeptikus készítménnyel kezeljük.
5. Anasztomózis jön létre, a bélfalakat varrják.
6. Az anasztomózis területén vízelvezető van felszerelve. Speciális esetekben mesterséges fistula helyezhető a szigmabélre.

Szövődményekkel járó bélelzáródás esetén tehermentesítő colostomia, hemocolectomia és a colostomia zárása történik.

Laparoszkópos hemicolectomia

Az endoszkópos műtét hasonló a radikális műtéthez. Ebben az esetben a hasfal nagy bemetszése nem történik meg. A laparoszkópia során a bélszövetek kevésbé sérülnek meg, és a helyreállítási időszak sokkal gyorsabb. A módszer különösen erősen legyengült betegek számára javasolt.

Az endoszkópos berendezés behelyezése 4-5 szúrással történik. A sebészeti beavatkozás fő szakaszai nem különböznek a radikális módszertől. A tűzőgép is a defekten keresztül kerül behelyezésre. A műtét végén anasztomózis jön létre. A bél egy szakaszát 3 cm hosszú bemetszéssel távolítjuk el.

Nagy daganat esetén lehetetlen anasztomózist végezni a peritoneumban. Ezután a műveletet nyitott módon hajtják végre. A laparoszkópia és a radikális módszer kombinálható.

Posztoperatív időszak

Hemicolectomiás műtét után komplikációk léphetnek fel:

• hashártyagyulladás;
• vérzés;
• bél parézis;
• thromboembolia;
• fekélyek.

A veszélyes szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében minden orvosi ajánlást be kell tartani. A daganatos betegeket gyakran legyengült állapotban operálják. A műtét utáni felépülés nagyon nehéz ezeknek a betegeknek. Különleges esetekben kemoterápiát írnak elő, ami súlyosbítja a gyógyulási időszakot.

Közvetlenül a műtét után vérszegénység, aszténiás rendellenességek, fogyás, székrekedés vagy hasmenés figyelhető meg. A beteg állapotát megfelelő gyógyszerekkel korrigálják. A betegnek állandó orvosi felügyelet alatt kell állnia.

A műtét utáni étrendnek takarékosnak kell lennie, az emészthetetlen ételeket és a rostokat kizárják az étrendből. Használhat jól főtt gabonaféléket, zselét, tejtermékeket, burgonyapürét és leveseket.

A műtét után 6 hónappal stabil adaptáció következik be. A beteg személy növeli a testsúlyát, a fizikai erő fokozatosan helyreáll. Ha 5 évig nincsenek távoli áttétek, a beteg gyógyultnak minősül.