Tudományos áttekintés. Orvostudomány

Az akut vénás trombózis ultrahang diagnosztikája

Az inferior vena cava rendszer akut vénás trombózisa embologenikus (lebegő vagy nem okkluzív) és okkluzív thrombosisra osztható. A nem elzáródásos trombózis a tüdőembólia forrása. A felső vena cava rendszere a tüdőembóliának csak 0,4%-át adja, a szív jobb oldali részei - 10,4%-ot, míg a vena cava inferior a fő forrása ennek a súlyos szövődménynek (84,5%).

Az akut vénás trombózis élethosszig tartó diagnózisa csak a tüdőembóliában elhunyt betegek 19,2%-ánál állapítható meg. Más szerzők adatai azt mutatják, hogy a vénás trombózis helyes diagnózisának gyakorisága a fatális tüdőembólia kialakulása előtt alacsony, 12,2 és 25% között mozog.

A posztoperatív vénás trombózis nagyon komoly probléma. B.C. szerint Saveliev szerint a posztoperatív vénás trombózis általános sebészeti beavatkozások után alakul ki a betegek átlagosan 29% -ában, az esetek 19% -ában nőgyógyászati beavatkozások után, és 38% -ában a transzcisztás adenomectomiában. A traumatológiában és az ortopédiában ez az arány még magasabb, és eléri az 53-59%-ot. Különös szerepet kap az akut vénás trombózis korai posztoperatív diagnózisa. Ezért minden olyan betegnél, aki bizonyos kockázatot jelent a posztoperatív vénás trombózis szempontjából, legalább kétszer meg kell vizsgálni a vena cava inferior rendszerét: műtét előtt és után.

Alapvetően fontos azonosítani a fő vénák átjárhatóságának megsértését az alsó végtagok artériás elégtelenségében szenvedő betegeknél. Ez különösen szükséges olyan betegeknél, akiknél műtétet kell végezni a végtag artériás keringésének helyreállítására, mivel az ilyen műtéti beavatkozás hatékonysága csökken a fő vénák különböző formáinak elzáródása esetén. Ezért minden végtag ischaemiás betegnél meg kell vizsgálni az artériás és a vénás ereket.

Annak ellenére, hogy az elmúlt években jelentős előrelépés történt a vena cava inferior és az alsó végtagok perifériás vénáinak akut vénás trombózisának diagnosztizálásában és kezelésében, az érdeklődés e probléma iránt az elmúlt években nemhogy nem csökkent, hanem folyamatosan nő. Továbbra is kiemelt szerepet kap az akut vénás trombózis korai diagnózisának kérdése.

Az akut vénás trombózis lokalizációja szerint az ilicavalis szegmens trombózisára, a femoralis-poplitealis szegmensre és a láb vénáinak trombózisára oszlik. Ezenkívül a nagy és kis saphena vénákat trombózisos károsodás is érintheti.

Az akut vénás trombózis proximális határa lehet az infrarenális inferior vena cava, suprarenalis, elérheti a jobb pitvart és annak üregében (echokardiográfia látható). Ezért az inferior vena cava vizsgálatát javasolt a jobb pitvar régiójával kezdeni, majd fokozatosan lefelé menni annak infravese szakaszára, és arra a helyre, ahol a vena cava inferior a vena cava inferiorba áramlik. Megjegyzendő, hogy nem csak a vena cava inferior törzsének, hanem az abba beáramló vénáknak a vizsgálatára kell a legnagyobb figyelmet fordítani. Először is ide tartoznak a vesevénák. A vesevénák trombózisos elváltozásai jellemzően a vese térfogati képződésének tulajdoníthatók. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az inferior vena cava trombózisának oka a petefészek- vagy herevénák lehetnek. Elméletileg úgy gondolják, hogy ezek a vénák kis átmérőjük miatt nem vezethetnek tüdőembóliához, különösen azért, mert a bal vese vénába thrombus, valamint a bal petefészek vagy here véna mentén a vena cava inferior előfordulása a véna kanyargóssága miatt. az utóbbi alkalmian néz ki. Azonban mindig törekedni kell ezen vénák, legalább a szájuk vizsgálatára. Trombózisos elzáródás esetén ezek a vénák kismértékben megnövekednek, a lumen inhomogénné válik, anatómiai területükön jól elhelyezkednek.

Az ultrahangos triplex szkenneléssel a vénás trombózisokat az ér lumenéhez viszonyítva parietális, okkluzív és lebegő trombusokra osztják.

A parietális trombózis ultrahangos jelei közé tartozik a trombus megjelenítése szabad véráramlás jelenlétében a véna megváltozott lumenének ezen a részén, a falak teljes összeomlásának hiánya, amikor a vénát egy transzducer összenyomja, töltési hiba a színes Doppler képalkotásban, és spontán véráramlás jelenléte spektrális Doppler-szonográfiában.

A trombózist okkluzívnak tekintik, amelynek jelei a fal összeomlásának hiánya a véna szenzor általi összenyomása során, valamint a véna lumenében lévő különböző echogenitású zárványok megjelenítése, a véráramlás hiánya és a véna elfestődése. spektrális Doppler és színáramlási módok. A lebegő trombusok ultrahangos kritériumai a következők: a thrombus, mint a véna lumenében elhelyezkedő echogén struktúra megjelenítése szabad tér jelenlétében, a trombus tetejének oszcilláló mozgásai, a véna falainak érintkezésének hiánya a véna lumenében. érzékelő, szabad hely jelenléte légzési tesztek elvégzésekor, a véráramlás burkoló típusa az áramlás színkódolásával, spontán véráramlás jelenléte spektrális Dopplerben.

Az ultrahangos technológiák lehetőségei a trombózisos tömegek felírásának diagnosztizálásában állandó érdeklődésre tartanak számot. A lebegő trombusok jeleinek azonosítása a trombózis szerveződésének minden szakaszában javíthatja a diagnózis hatékonyságát. Különösen értékes a friss trombózis legkorábbi diagnózisa, amely lehetővé teszi a tüdőembólia korai megelőzésére irányuló intézkedések megtételét.

A lebegő trombusok ultrahangos adatait a morfológiai vizsgálatok eredményeivel összevetve a következő következtetésekre jutottunk.

A vörös trombus ultrahangos jelei a hipoechoiás, homályos kontúr, a visszhangtalan trombus a csúcsban és a disztális rész hipoechogenitása, különálló echogén zárványokkal. A vegyes thrombus jelei a thrombus heterogén szerkezete, hiperechoikus tiszta kontúrral. A thrombus szerkezetében a disztális szakaszokban a heteroechoikus zárványok dominálnak, a proximális szakaszokban - túlnyomórészt hipoechoikus zárványok. A fehér trombus jelei a lebegő, tiszta kontúrú trombus, kevert szerkezetű, túlnyomórészt hiperechoikus zárványokkal, és színes doppler-áramlásban a trombózisos tömegeken áthaladó töredékes áramlásokat rögzítik.

Az akut vénás trombózis gyakori és veszélyes betegség. A statisztikák szerint gyakorisága a lakosság körében körülbelül 160/100 000 lakos. Az inferior vena cava (IVC) rendszerében kialakuló trombózis ennek a kóros folyamatnak a leggyakoribb és legveszélyesebb típusa, és a tüdőembólia fő forrása (84,5%). A felső vena cava rendszere a tüdőembólia (PE) 0,4-0,7% -át, a jobb szív 10,4% -át adja. Az alsó végtagok vénáinak trombózisának aránya az IVC rendszerben előforduló összes trombózis eseteinek akár 95%-át teszi ki. Az akut vénás trombózis diagnózisát a betegek 19,2%-ánál diagnosztizálják in vivo. A mélyvénás trombózis (MVT) hosszú távon posztthrombophlebitis betegség kialakulásához vezet, amely krónikus vénás elégtelenségben nyilvánul meg egészen a trofikus fekélyek kialakulásáig, ami jelentősen csökkenti a betegek munkaképességét és életminőségét.

Az intravaszkuláris trombusképződés R. Virchow kora óta ismert fő mechanizmusai a véráramlás lelassulása (stasis), a hiperkoagulabilitás, az érfal sérülése (az endotélium károsodása). Az akut vénás trombózis gyakran alakul ki különféle onkológiai betegségek (a gyomor-bél traktus rosszindulatú daganatai, a női nemi szervek területe stb.) hátterében, mivel a rákmérgezés hiperkoagulációs elváltozásokat és a fibrinolízis gátlását okozza, valamint a vénák daganat általi mechanikus összenyomására és az érfalba csíráztatására. Az elhízás, a terhesség, az orális hormonális fogamzásgátlók, az örökletes thrombophiliák (antitrombin III hiánya, C és S protein hiánya, Leiden-mutáció stb.), szisztémás kötőszöveti betegségek, krónikus gennyes fertőzések, allergiás reakciók szintén hajlamosító tényezőnek számítanak az MVT kialakulására. Az idős és szenilis korú, valamint az alsó végtagi krónikus vénás elégtelenségben szenvedők, valamint a szívinfarktusban, dekompenzált szívelégtelenségben, stroke-ban, felfekvésekben és alsó végtagok üszkösödésében szenvedők a legnagyobb kockázatnak vannak kitéve a MVT kialakulásának. A traumás betegek különösen nagy aggodalomra adnak okot, mivel a combcsonttöréseket főként idős és szenilis embereknél találják meg, akik a szomatikus betegségekkel leginkább terheltek. A traumás betegek trombózisa az alsó végtagok bármilyen sérülése esetén előfordulhat, mivel ebben az esetben a trombózis összes etiológiai tényezője (érkárosodás, vénás pangás és a véralvadási tulajdonságok megváltozása) bekövetkezik.

A phlebothrombosis megbízható diagnózisa az egyik sürgős klinikai probléma. A fizikális vizsgálati módszerek csak a betegség tipikus eseteiben teszik lehetővé a helyes diagnózis felállítását, miközben a diagnosztikai hibák gyakorisága eléri az 50%-ot. Például a gastrocnemius izmok vénáinak trombózisa a fennmaradó vénák fennmaradó átjárhatóságával gyakran tünetmentes. Az akut borjú MVT hiányának kockázata miatt a klinikusok gyakran minden borjúfájdalom esetén felállítják ezt a diagnózist. Különös figyelmet kell fordítani a „trauma” betegekre, akiknél a fájdalom, a végtag duzzanata és elszíneződése magának a sérülésnek a következménye, nem pedig a mélyvénás trombózisnak. Néha az ilyen trombózis első és egyetlen megnyilvánulása a masszív tüdőembólia.

A műszeres vizsgálat feladatai közé tartozik nemcsak a thrombus jelenlétének megerősítése vagy cáfolata, hanem annak mértékének, embologenitási fokának meghatározása is. Az embóliás trombusok külön csoportba sorolása és morfológiai szerkezetük vizsgálata nagy gyakorlati jelentőséggel bír, hiszen enélkül lehetetlen a tüdőembólia hatékony megelőzése és az optimális kezelési taktika megválasztása. A thromboemboliás szövődmények gyakrabban figyelhetők meg heterogén szerkezetű, egyenetlen hipo- vagy izoechogén kontúrú lebegő trombus jelenlétében, ellentétben a hiperechoikus kontúrú és homogén szerkezetű trombusokkal. A trombus embologenitásának fontos kritériuma a mobilitás mértéke az ér lumenében. Az embóliás szövődmények gyakrabban figyelhetők meg a trombustömegek súlyos és mérsékelt mobilitásával.

A vénás trombózis meglehetősen dinamikus folyamat. Idővel a visszahúzódás, a humorális és a sejtlízis folyamatai hozzájárulnak a trombus méretének csökkenéséhez. Ezzel párhuzamosan zajlanak a szervezési és újracsatornázási folyamatok. A legtöbb esetben az erek átjárhatósága fokozatosan helyreáll, a vénák billentyűkészüléke megsemmisül, és a vérrögök maradványai parietális fedések formájában deformálják az érfalat. Diagnosztikai nehézségek léphetnek fel, ha ismétlődő akut trombózis lép fel a részlegesen átcsatornázott vénák hátterében poszttromboflebitikus betegségben szenvedő betegeknél. Ebben az esetben meglehetősen megbízható kritérium a vénák átmérőjének különbsége: a thrombus rekanalizáció jeleit mutató betegeknél a véna átmérője csökken az akut folyamat süllyedése miatt; a retrombosis kialakulásával a véna átmérőjének jelentős növekedése ismét bekövetkezik a falak és a környező szövetek homályos ("elmosódott") kontúrjaival. Ugyanezeket a kritériumokat alkalmazzák az akut parietális trombózis differenciáldiagnózisában a vénák trombózis utáni elváltozásaival.

A trombózis diagnosztizálására használt összes nem invazív módszer közül az utóbbi időben egyre inkább a vénás rendszer ultrahangos vizsgálatát alkalmazzák. A Triplex angioscanning módszere, amelyet Barber 1974-ben javasolt, magában foglalja az erek tanulmányozását B-módban, Doppler-frekvencia-eltolódás elemzést klasszikus spektrális analízis és áramlás formájában (nagy sebességű és energia üzemmódban). A spektrum használata lehetővé tette a véráramlás pontos mérését a vénák lumenében. A () módszer alkalmazása lehetővé tette az okkluzív és nem okkluzív trombózis gyors megkülönböztetését, a thrombus rekanalizáció kezdeti szakaszainak azonosítását, a vénás kollaterálisok elhelyezkedésének és méretének meghatározását. A dinamikai vizsgálatok során az ultrahangos módszer lehetővé teszi a trombolitikus terápia hatékonyságának meglehetősen pontos ellenőrzését. Ezenkívül ultrahang segítségével megállapítható a vénák patológiájához hasonló klinikai tünetek megjelenésének okai, például Baker-ciszta, intermuscularis hematóma vagy daganat azonosítása. A 2,5-14 MHz frekvenciájú érzékelőkkel rendelkező szakértői osztályú ultrahangos készülékek gyakorlati bevezetése lehetővé tette a diagnosztikai pontosság közel 99%-ának elérését.

Anyag és módszerek

A vizsgálat kiterjedt a vénás trombózis és tüdőembólia klinikai tüneteivel rendelkező betegek vizsgálatára. A betegek az alsó (felső) végtag duzzanatára és fájdalmára, a gastrocnemius izom fájdalmára (általában felrobbanva), a poplitealis régióban jelentkező „húzó” fájdalomra, a saphena vénák mentén jelentkező fájdalomra és keményedésre panaszkodtak. A vizsgálat során az alsó lábszár és a lábfej mérsékelt cianózisát, sűrű ödémát, az alsó lábizmok tapintási fájdalmát mutatták ki, a legtöbb betegnél Homans és Moses pozitív tünetei voltak.

Minden alany a vénás rendszer triplex szkennelését végezte modern ultrahangos gépekkel, 7 MHz frekvenciájú lineáris átalakítóval. Ezzel egyidejűleg felmérték a comb vénák, a poplitealis vénák, a lábszár vénái, valamint a nagy és kis vena saphena állapotát. Egy 3,5 MHz-es konvex transzducert használtunk a csípővénák és az IVC megjelenítésére. A distalis alsó végtag IVC, csípővéna, nagy saphena vénák, femoralis vénák és a láb vénáinak vizsgálatakor a beteg fekvő helyzetben volt. A poplitealis vénák, a lábszár felső harmadának vénái és a kis vena saphena vizsgálatát a beteg hason fekve, a bokaízületek területe alá helyezett görgővel végezték. Nehézségek a diagnózis felállításában merültek fel, amikor elhízott betegeknél a distalis felületes femorális vénát, a lábszár vénáit kifejezett trofikus és indurális szöveti elváltozásokkal vizualizálták. Ezekben az esetekben konvex szondát is alkalmaztak. A pásztázási mélységet, a visszhangjel-erősítést és az egyéb vizsgálati paramétereket minden egyes beteg esetében egyedileg választották ki, és a teljes vizsgálat során, beleértve a követési megfigyeléseket is, változatlanok maradtak.

A szkennelést keresztmetszetben kezdtük meg, hogy kizárjuk a trombus lebegő tetejének jelenlétét, amit a szonda enyhe kompressziója során a vénás falak teljes érintkezése bizonyít. Miután meggyőződtünk arról, hogy nincs szabadon lebegő teteje a trombusnak, kompressziós tesztet végeztünk érzékelővel szegmensről szegmensre, proximálistól disztálisig. A javasolt technika nemcsak a trombózis kimutatására, hanem kiterjedésének meghatározására is a legpontosabb (kivéve a csípővénákat és az IVC-t, ahol a vénák átjárhatóságát CFM módban határozták meg). vénák megerősítették a vénás trombózis jelenlétét és jellemzőit. Ezenkívül a hosszanti metszetet a vénák anatómiai összefolyásának lokalizálására használták. A vizsgálat során felmértük a falak állapotát, a vénák lumenét, a thrombus lokalizációját, hosszát, az érfalhoz való rögzítés mértékét.

A vénás trombusok ultrahangos jellemzését az ér lumenének függvényében végeztük: parietális, okkluzív és lebegő trombusként különböztették meg őket. Thrombus megjelenítése szabad véráramlás jelenlétével a véna lumenében, a falak teljes összeomlásának hiányával a véna transzducerrel történő összenyomása során, a töltési hiba jelenlétével a színes doppler képalkotás során és a A spektrális dopplerográfia során tapasztalt spontán véráramlást (1. ábra) a parietális trombózis jelének tekintették.

Rizs. egy. A poplitealis véna nem okkluzív trombózisa. A véna hosszanti vizsgálata. Beburkoló véráramlás az energiaáramlás kódolási módban.

A lebegő thrombusok ultrahangos kritériumai a következők voltak: a thrombus mint echogén struktúra megjelenítése a véna lumenében, szabad térrel, a thrombus csúcsának oszcilláló mozgásai, a vénafalak érintkezésének hiánya a transzducerrel történő kompresszió során, szabad tér jelenléte hely a légzési vizsgálatok elvégzésekor, a véráramlás körülhatárolása a CDI-ben, a spontán véráramlás jelenléte spektrális dopplerográfiában. Lebegő trombus észlelésekor a mobilitás mértékét értékelték: kifejezett - spontán trombusmozgások jelenlétében csendes légzés és/vagy légzésvisszatartás közben; mérsékelt - a vérrög oszcilláló mozgásának észlelésekor a funkcionális vizsgálatok során (köhögési teszt); jelentéktelen - funkcionális tesztekre reagálva minimális thrombus mobilitással.

Kutatási eredmények

2003 és 2006 között 236 20 és 78 év közötti beteget vizsgáltak, közülük 214-en akut trombózisban, 22-en pedig PE-ben szenvedtek.

Az első csoportban 82 esetben (38,3%) a mély- és felületes vénák átjárhatósága nem romlott, a klinikai tüneteket egyéb okok okozták (1. táblázat).

Asztal 1. A DVT-hez hasonló tünetekkel járó állapotok.

A trombózis diagnózisát 132 betegnél (61,7%) igazolták, míg a legtöbb esetben (94%) az IVC rendszerben észleltek trombózist. MVT az esetek 47%-ában, felületes vénák - 39%-ban, 14%-ban észleltek mély- és felületi vénás károsodást, ebből 5 betegnél perforáló vénák érintettek.

A vénás trombózis kialakulásának valószínű okait (kockázati tényezőit) a táblázat tartalmazza. 2.

2. táblázat. A trombózis kialakulásának kockázati tényezői.

rizikó faktor	Betegek száma
rizikó faktor	abs.	%
Trauma (beleértve a hosszan tartó gipszrögzítést)	41	31,0
Varikózus betegség	26	19,7
Rosszindulatú daganatok	23	17,4
Tevékenységek	16	12,1
Hormonális gyógyszerek szedése	9	6,8
Thrombophilia	6	4,5
Krónikus végtag ischaemia	6	4,5
Iatrogén okok	5	4,0

Megfigyeléseink során a trombózis leggyakoribb formáját, valamint a poplitealis és a femoralis-poplitealis szakaszok szintjén a vénák károsodását észleltük (3. táblázat).

3. táblázat. A DVT lokalizációja.

Gyakrabban (63%) voltak olyan trombózisok, amelyek teljesen elzárták az ér lumenét, a második helyen (30,2%) a parietális trombusok álltak. Lebegő trombust az esetek 6,8%-ában diagnosztizáltak: 1 betegnél - a saphenofemoralis fistulában a nagy vena saphena törzsének felszálló trombózisával, 1 esetben - ileofemoralis thrombosis lebegő hegyével a közös iliaca vénában, 5 esetben a gyakori femorális véna a femoropoplitealis szegmens trombózisával és 2-ben - a poplitealis vénában a láb DVT-jével.

A thrombus nem rögzített (lebegő) részének hossza ultrahangos adatok szerint 2-8 cm között változott Gyakrabban észleltek thromboticus tömegek mérsékelt mobilitását (5 beteg), 3 esetben a thrombus mobilitása minimális. 1 betegnél csendes légzés közben thrombus spontán mozgását észlelték az ér lumenében (nagy fokú mobilitás). Megfigyeléseink szerint gyakrabban észleltünk heterogén echostruktúrájú lebegő trombusokat (7 fő), míg a distalis szakaszban a hyperechoiás komponens, a thrombus fej területén pedig a hypoechoiás komponens (2. ábra).

Rizs. 2. Lebegő trombus a közös combvénában. B-mód, véna longitudinális szkennelése. Heteroechoikus szerkezetű trombus, tiszta hiperechoikus kontúrral.

Dinamikusan 82 beteget vizsgáltak meg a thromboticus folyamat lefolyásának felmérésére, közülük 63-nál (76,8%) a thromboticus tömegek részleges rekanalizációja volt. Ebben a csoportban 28 (44,4%) betegnél volt központi típusú rekanalizáció (a CFM módban végzett longitudinális és keresztirányú szkennelés során a rekanalizációs csatorna az ér közepén volt látható); 23 (35%) betegnél diagnosztizáltak trombózisos tömegek parietális rekanalizációját (gyakrabban a véráramlást az azonos nevű artériával közvetlenül szomszédos véna falán határozták meg); 13 (20,6%) betegnél volt hiányos rekanalizáció fragmentáris aszimmetrikus festéssel CDI módban. A véna lumenének trombózisos elzáródása 5 (6,1%) betegnél, 6 (7,3%) esetben a véna lumenének helyreállítása volt megfigyelhető. A retrombosis jelei 8 (9,8%) betegnél továbbra is fennálltak.

következtetéseket

Az átfogó ultrahangvizsgálat, beleértve az angioscanning spektrális, szín- és teljesítmény-Doppler módokat és lágyrész-echográfiát is, rendkívül informatív és biztonságos módszer, amely lehetővé teszi a differenciáldiagnózis és a terápiás taktika kérdéseinek legmegbízhatóbb és leggyorsabb megoldását az ambuláns flebológiai gyakorlatban. Ezt a vizsgálatot az ambuláns szakaszban kell elvégezni, hogy korábban azonosítsák azokat a betegeket, akiknél nem javallt (és esetenként ellenjavallt) trombolitikus terápia, és szakosodott osztályokra utalják őket; a vénás trombózis jelenlétének megerősítésekor azonosítani kell azokat az egyéneket, akiknél magas a thromboemboliás szövődmények kialakulásának kockázata; figyelemmel kíséri a trombotikus folyamat lefolyásának dinamikáját, és ezáltal módosítja a kezelési taktikát.

Irodalom

Lindblad, Sternby N. H., Bergqvist D. A vénás thromboembolia előfordulása boncsal igazolva 30 éven át. Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
Saveliev V.S. Tüdőembólia - osztályozás, prognózis és műtéti taktika. // Mellkas- és szív- és érsebészet 1985. 5. szám. 10-12.o.
Barkagan Z.S. Hemorrhagiás betegségek és szindrómák. Szerk. 2., átdolgozott. és további M.: Medicina 1988; 525 p.
Bergqvist D. Posztoperatív thromboembolia. // New York 1983. 234. o.
Saveliev V.S. Flebológia. M.: Orvostudomány 2001; 664 p.
Kokhan E.P., Zavarina I.K. Válogatott előadások az angiológiáról. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Láb szkennelés és impedancia pletizmográfia kombinált alkalmazása vénás trombózis gyanúja esetén. A venográfia alternatívája. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. P. 1497-1500.
Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. A fő vénák betegségei. M., 1972. S. 144-150.
Albitsky A.V., Bogachev V. Yu., Leontiev S.G. et al. Ultrahangos duplex angioscanning az alsó végtagok mélyvénák retrombózisának diagnosztizálásában. // Kreml medicina 2006. N°1. 60-67.
Harcsenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrahangos flebológia. M.: ZOA "Eniki". 176 p.

Az alsó végtagok vénás ágyának, különösen a mélyvénák trombózisos elváltozása akut állapot, amely számos tényező összetett hatásának eredményeként alakul ki. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának statisztikai jelentései szerint hazánkban évente 80 000 új betegséget regisztrálnak. Idős és szenilis korban a mélyvénás trombózis gyakorisága többszörösére nő. A nyugat-európai országokban ez a patológia a lakosság 3,13% -ánál fordul elő. A vénás trombózis a tüdőembólia fő oka. Masszív tüdőembólia az alsó végtagok akut mélyvénás trombózisában szenvedő betegek 32-45%-ánál alakul ki, és a hirtelen halál általános szerkezetében a harmadik helyen áll.

Mélyvénás trombózis vérrög képződése egy érben. A vérrögképződés során a vér kiáramlásának akadálya lép fel. Vénás trombózis akkor fordulhat elő, ha a vérkeringés megzavarodik (vérpangás), az ér belső falának károsodása, a vér fokozott vérrögképző képessége, valamint ezen okok kombinációja. A trombus kialakulása a vénás rendszerben bárhol megindulhat, de leggyakrabban a láb mélyvénáiban.

Az ultrahangos kompressziós duplex angioscanning a fő vizsgálati módszer a vénás trombózis gyanúja esetén. A fő feladatok a trombus azonosítása, sűrűségének leírása (ez a jellemző a trombózis időtartamának diagnosztizálásához fontos), rögzítés a véna falaihoz, hossza, lebegő szakaszok jelenléte (képes leválni az érrendszerről). fal és a véráramlással együtt mozog), az elzáródás mértéke.

Az ultrahangos vizsgálat a trombus állapotának dinamikus monitorozását is lehetővé teszi a kezelés során. A mélyvénás trombózis aktív keresése duplex szkenneléssel megfelelőnek tűnik a preoperatív időszakban, valamint daganatos betegeknél. Az ultrahangos módszerek jelentősége a trombózis diagnosztizálásában meglehetősen magas: az érzékenység 64-93%, a specificitás pedig 83-95%.

Az alsó végtagok vénáinak ultrahangos vizsgálatát 7 és 3,5 MHz-es lineáris transzducerekkel végezzük. A vizsgálat az inguinális régióval kezdődik, keresztirányú és hosszanti metszetben az érköteghez viszonyítva. A vizsgálat kötelező tárgya mindkét alsó végtag saphena és mélyvénájának vizsgálata. A vénák képének készítése során a következő paramétereket értékelik: átmérő, összenyomhatóság (az érzékelő általi kompresszió addig, amíg a vénában a véráramlás meg nem áll, miközben fenntartja a véráramlást az artériában), az ér lefolyásának jellemzői, az ér állapota. a belső lumen, a billentyűberendezés biztonsága, a falak változásai, a környező szövetek állapota. Feltétlenül értékelje a véráramlást a közeli artériában. A vénás hemodinamika állapotát speciális funkcionális tesztekkel is értékelik: légzőszervi és köhögési tesztek vagy feszítési tesztek (Valsalva teszt). Elsősorban a mély- és saphena vénák billentyűinek állapotának felmérésére szolgálnak. Ezenkívül a funkcionális tesztek használata megkönnyíti a vénák átjárhatóságának megjelenítését és értékelését az alacsony véráramlású területeken. Néhány funkcionális teszt hasznos lehet a vénás trombózis proximális határának tisztázására. A trombózis jelenlétének fő jelei közé tartozik az echo-pozitív thromboticus tömegek jelenléte az ér lumenében, amelyek visszhangsűrűsége a trombus életkorának növekedésével nő. Ezzel egyidejűleg a billentyűlepedékek megszűnnek differenciálódni, megszűnik a transzmissziós artériás pulzáció, a trombózisos véna átmérője 2-2,5-szeresére nő az ellenoldali érhez képest, és a transzducer általi összenyomásakor nem szorítja össze.

A vénás trombózisnak 3 típusa van: lebegő trombózis, okkluzív trombózis, parietális (nem okkluzív) trombózis.

Az okkluzív trombózist a trombustömegek teljes rögzítése a vénás stackhoz jellemzi, ami megakadályozza, hogy a trombus embólussá alakuljon át. A parietális trombózis jelei közé tartozik a szabad véráramlású trombus jelenléte, a vénás falak teljes összeomlásának hiányában a kompressziós teszt során. A lebegő thrombus kritériumai a trombus megjelenítése a véna lumenében szabad tér jelenlétében, a trombus fejének oszcilláló mozgásai, a véna falai közötti érintkezés hiánya az érzékelő általi összenyomás során, szabad hely jelenléte légzési tesztek elvégzésekor. A trombus természetének végső tisztázása érdekében speciális Valsalva tesztet alkalmaznak, amelyet óvatosan kell elvégezni, tekintettel a trombus további flotációjára.

Az ultrahangvizsgálat az első vonalbeli diagnosztikai módszer az alsó végtagok mélyvénás trombózisának gyanúja esetén. Ezt elősegíti a technika viszonylag alacsony költsége, elérhetősége és biztonsága. A GBUZ "Tambov Regionális Klinikai Kórházban V.D. A Babenko" ultrahangos duplex angioscanning perifériás vénák vizsgálatát 2010 óta végzik. Évente körülbelül 2000 vizsgálatot végeznek. A kiváló minőségű diagnosztika sok ember életét mentheti meg. Intézményünkben a régióban egyedüliként működik érsebészeti osztály, amely lehetővé teszi, hogy a diagnózis felállítása után azonnal meghatározzuk a kezelési taktikát. A magasan képzett orvosok sikeresen alkalmazzák a vénás trombózis kezelésének modern módszereit.

1 Mordvin Köztársaság GBUZ "4. számú köztársasági klinikai kórház"

2 Szaratovi Állami Orvostudományi Egyetem, amelyet I. I. AZ ÉS. Razumovszkij Oroszország Egészségügyi Minisztériuma"

A cikk az alsó végtagok phlebothrombosisának ultrahangos diagnózisának eredményeit tárgyalja 334 betegnél. A férfiak trombózisának kialakulásában a fő tényezők a politrauma, a kombinált sebészeti beavatkozások és a szív- és érrendszeri betegségek voltak; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és a méh és a petefészkek daganatai. A vénák színes duplex szkennelése lehetővé teszi a phlebothrombosis jelenlétének és szintjének, a thromboticus tömegek flotációjának kimutatását, az antikoaguláns terápia hatékonyságának értékelését és a tüdőembólia műtéti megelőzését. Az inferior vena cava rendszer lebegő trombózisának taktikai kérdéseit egyénileg kell megoldani, figyelembe véve mind a thrombus proximális részének elhelyezkedését és kiterjedését, mind a beteg életkorát és a phlebothrombosis faktorok jelenlétét. Embóliás trombózis jelenléte esetén a súlyos egyidejű patológia és a nyitott műtét ellenjavallata miatt a cava szűrő felszerelése a tüdőembólia megelőzésének intézkedése. Fiatal betegeknél indokolt ideiglenes cava szűrők nyitott vagy endovaszkuláris elhelyezése. A betegek 32,0%-ánál észleltek masszív trombózist a cava szűrőn annak beültetése után, 17,0%-ban pedig a thrombus flotációját a szövődményszint alatt, ami megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének fontosságát és hatékonyságát.

szonográfia

dopplerográfia

vénás trombózis

cava szűrő

az alsó végtagok vénái

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. A mélyvénás trombózis prevalenciája alsó végtagi traumában szenvedő betegeknél // J. Clin. Orthop. Sérülés. - 2016. - okt-dec; 7 (2. melléklet). - P. 220-224.

2. Kulikov V.P. Érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája. Szerk. V.P. Kulikov. 1. kiadás - M .: LLC "STROM" cég, 2007. - 512 p.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Az alsó végtagok lebegő phlebothrombosisa: az embóliás szövődmények diagnózisa és megelőzése // A tudomány szimbóluma. - 2015. - 9–2. – S. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Az ultrahangvizsgálatok gyakorisága a rákos betegek emboliás trombózisának diagnosztizálására // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, 3. sz. - S. 335-339.

5. Piksin I. N., Makhrov V. I., Makhrov V. V., Tabunkov S. I., Byakin S. P., Shcherbakov A. V., Romanova N. V., Averina A. V. Változások a hemosztázis rendszerében az alsó végtagok mélyvénás thrombophlebitisében szenvedő betegeknél az ózonterápia során // Modern technológiák az orvostudományban. - 2011. - 4. sz. - P. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Tüdőembólia a végtagok ultrahangos vizsgálatának következményeként gyanús vénás trombózis esetén: Szisztematikus áttekintés // Semin. Thromb. hemost. - 2016. - Kt. 42, 6. sz. - P. 636-641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. A posztoperatív vénás thromboemboliás szövődmények megelőzése orosz kórházakban (a "Biztonsági terület" projekt előzetes eredményei) // Flebológia. - 2010. - 3. szám - 3–8.

9. Goldina I.M. Az embológiai vénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának új megközelítései // Zhurnal im. N.V. Sklifosovsky Sürgősségi orvosi ellátás. - 2013. - 4. szám - S. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionális vizsgálatok az iliac-femoralis szegmensben lebegő trombus hosszának meghatározásában ultrahangos vizsgálat során Ultrahangos és funkcionális diagnosztika. - 2014. - 1. szám - P. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. A tüdőembólia műszeres diagnosztikája és műtéti megelőzése az alsó végtagok vénák lebegő trombózisában.Academic Journal of Western Siberia. - 2015. - T. 11. - 4 (59) sz. – P. 76–78.

12. A. E. Kletskin, M. N. Kudykin, A. S. Mukhin és P. Yu. Az alsó végtagok akut phlebothrombosisának kezelésének taktikai jellemzői Angiológia és érsebészet. - 2014. - V. 20., 1. sz. - S. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Tüdőembólia és Intracardiac Type A Thrombus with an Váratlan eredmény // Case Rep. cardiol. – 2017:9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrahangos kép a femorális véna lekötésének kimeneteléről lebegő trombusban szenvedő betegeknél Polytrauma. - 2013. - 2. szám - P. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Tüdőembólia diagnosztizálása és műtéti megelőzése az infrainguinális zónában lebegő mélyvénás trombusban szenvedő betegeknél Khirurgiya. Naplózza őket. N.I. Pirogov. - 2011. - 12. sz. - P. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Az alsó végtagok lebegő phlebothrombosisa – a sebészeti kezelés modern megközelítései Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173., 4. sz. - S. 111-115.

17. Khubutiya M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Az embóliás trombózisok ultrahang-diagnosztikájának problémái Diagnosztikai és intervenciós radiológia. - 2013. - V. 7., 2–2. – P. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. A lebegő thrombus hosszának szerepe a thrombectomia indikációiban Ultrahangos és funkcionális diagnosztika. - 2013. - 6. szám - P. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. A cava szűrő beültetés hosszú távú eredményei: hibák és szövődmények elemzése Angiológia és érsebészet. - 2015. - V. 21., 2. sz. - S. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Az embóliás trombózis sebészeti kezelésének eredményeinek összehasonlító elemzése a vena cava inferior rendszerében // Sürgősségi orvoslás. - 2014. - 3. szám (11). – P. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalence and Clinical Outcome of Free-Floating Thrombus Formation in Lower Extremit Deep Veins // J. Vasc. Surg. Vénás nyirok. Viszály. - 2015. - Kt. 3. (1) bekezdése alapján. – P. 121–122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahang-diagnosztikája // Ogaryov-Online. - 2014. - 14. (28) szám. – 3. o.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Az alsó végtagok lebegő phlebothrombosisának diagnosztizálása és kezelése // International Scientific Research Journal. - 2014. - 11–4 (30) szám. – P. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Az aspirációs thrombecomy eredményei az iliofemoralis mélyvénás trombózis endovaszkuláris kezelésében // J. Korean Surg. szoc. - 2013. - Kt. 84, 5. sz. - P.292-297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinikai sebészet: országos irányelvek: 3 kötetben - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 p.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. A jobb pitvari trombus és okai, szövődményei és terápiája // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Kt. 30., 1. sz. – P. 54–56.

A LEBESZŐ TROMBÓZIS DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE A VENA CAVA INFERIOR RENDSZERÉBEN

Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 2

1 A Mordvin Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézménye "4. számú köztársasági klinikai kórház"

2 Szaratovi Állami Orvostudományi Egyetem. V. I. Razumovskij

Absztrakt:

A cikk az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit tartalmazza 334 betegnél. A férfiak vénás trombózisának fő kockázati tényezői közé tartozik a sérülés, a kombinált műtét és a súlyos szív- és érrendszeri betegségek; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és a női nemi szervek daganatai. A vénák színes duplex szkennelése lehetővé teszi a trombotikus folyamat jelenlétének és szintjének, a vérrög flotációjának megállapítását, a kezelés és a tüdőembólia műtéti megelőzésének hatékonyságának értékelését. A vena cava inferiorban lebegő trombussal kapcsolatos taktikai kérdéseket egyénileg kell eldönteni, figyelembe véve mind a thrombus proximális részének lokalizációját, mind a beteg kiterjedését és életkorát, valamint a phlebothrombosis tényezőit. Jelenlétében ezt a következtetést volt trombózis a háttérben a súlyos komorbiditás, és ellenjavallatok nyílt műtét telepíteni egy Vena cava szűrő intézkedés a megelőzés a tüdőembólia. Fiatal korú betegeknél célszerű kivehető vena cava szűrőt beépíteni, vagy nyitott műtétet ideiglenes vena cava szűrővel végezni. A betegek 32,0%-ánál a Vena cava szűrő trombózisa volt kimutatható a beültetés után, a betegek 17,0%-ánál pedig a szövődmény szintje alatti lebegő trombust, ami megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének fontosságát és hatékonyságát.

kulcsszavak:

vénás trombózis

az alsó végtagok vénái

Az alsó végtagok phlebothrombosisa a gyakorlati phlebológia egyik vezető problémája klinikai és tudományos jelentősége szempontjából. A felnőtt lakosság körében elterjedtek, a gyógyszeres kezelés nem elég hatékony. Ugyanakkor továbbra is magas a keresőképtelenség és a rokkantság mértéke. A phlebothrombosisra a klinikai kép elmosódása jellemző a betegség első óráiban és napjaiban, és az első tünet a pulmonalis thromboembolia (PE), amely mind az általános, mind a műtéti halálozás vezető oka. Ebben a tekintetben rendkívül fontos az embóliás vénás trombózis időbeni és pontos diagnosztizálása informatív, hozzáférhető és non-invazív módszerekkel. Az ultrahangos Doppler-szkennelés (USDS) lett a fő módszer ezen phlebothrombosisok diagnosztizálására, amelyek a tüdőtromboembólia potenciális forrása.

A szakirodalomban kevés olyan publikáció található, amely részletesen kitér a vénás trombus embologenitásának ultrahangos jellemzőire. A trombus embologenitásának vezető kritériumai a mobilitás mértéke és a lebegő rész hossza és echogenitása, a thrombus külső kontúrjának jellemzői (sima, egyenetlen, homályos), körkörös véráramlás jelenléte a trombust színes duplex leképezési módban, longitudinális és keresztirányú letapogatásban egyaránt.

A PE megelőzése elengedhetetlen eleme az akut vénás trombózisban szenvedő betegek kezelésének. Sajnos az indirekt antikoagulánsok alkalmazása nem járul hozzá a kialakult trombusok leválásának és a tüdőartériákba való migrációjának megelőzéséhez. Ezért, ha kiterjedt lebegő és embóliás trombózist észlelnek, sebészeti beavatkozás szükséges a thromboembolus migrációjának megakadályozására (thrombectomia, plicáció vagy cava-szűrő endovaszkuláris beültetése).

A műtéti taktika kérdését a végtagok lebegő mélyvénás trombózisa esetén egyénileg kell eldönteni, figyelembe véve a trombus proximális részének lokalizációját, hosszát, flotációját, a komorbid és interkurrens patológia jelenlétét.

Súlyos interkurrens patológia és a fő vénák embóliás trombózisában szenvedő betegek nyitott műtéti ellenjavallata esetén a cava szűrő felszerelése az abszolút indikációk szerint javasolt (antikoaguláns terápia ellenjavallatai, emboliás trombózis, ha a műtéti thrombectomia lehetetlen, visszatérő PE ). Ugyanakkor fontos figyelembe venni a lebegő trombusok rögzítésének tényét (a trombus hossza nem haladja meg a 2 cm-t) és a konzervatív kezelési taktika lehetőségét.

A vena cava inferior rendszerében a vénás trombózis lefolyásának kiszámíthatatlanságát bizonyítja a lebegő trombózis diagnosztizálása a vénás patológia klinikai tüneteit nem mutató betegeknél, az embóliás trombózis kimutatása krónikus vénás betegeknél, a pulmonalis tények. embólia a mélyvénás trombózis okkluzív formáiban.

A tanulmány célja: akut phlebothrombosisban szenvedő betegek ultrahangos diagnosztikájának és sürgős beavatkozásainak eredményeinek javítása.

A kutatás anyagai és módszerei

Az alsó végtagok phlebothrombosisának fizikális és ultrahangos diagnózisának eredményeit 334 betegnél elemeztük, akik a Mordvin Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézményében, „4. számú köztársasági klinikai kórházban” kerültek kórházba. A betegek életkora 20-81 év volt; 52,4% nő, 47,6% férfi; 57,0%-uk munkaképes, 19,4%-uk fiatal (1. táblázat).

Asztal 1

A vizsgált betegek neme és életkora

2. táblázat

A lebegő trombusok eloszlása az alsó végtagok mélyvénás rendszerében

A betegek legnagyobb csoportja a 61 éves és idősebb korosztály volt (143 fő), a férfiak közül a 46 és 60 év közöttiek - 66 fő (52,3%), a nők - 61 évesek és idősebbek - 89 fő (62 ,3%). ) emberek.

A 45 év alatti férfiak flebotrombózisa gyakrabban fordult elő azoknál, akik visszaélnek intravénás pszichoaktív szerekkel. 60 éves kor felett a nőbetegek száma kezd túlsúlyba kerülni a férfiakkal szemben, ami a nőknél más rizikófaktorok túlsúlyával magyarázható: nőgyógyászati betegségek (nagyméretű méhmióma, petefészekdaganatok), koszorúér-betegség, elhízás, sérülések, visszér és mások. A 60 éves és idősebb férfiak általános populációjában bekövetkezett incidenciájának csökkenése a megfelelő korcsoportok arányának csökkenésével, a PE miatti magas mortalitás, a krónikus vénás elégtelenség és a poszttromboflebitás szindróma kialakulásával magyarázható.

Az ultrahangos diagnosztikát és az echoszkópos monitorozást Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japán) ultrahangos készülékeken végeztük, amelyek valós időben működtek 2-5, 4-6 MHz konvex szondák és frekvenciájú lineáris szondák segítségével. 5-12 MHz. A vizsgálat a femoralis artéria (a inguinális régióban) vetítésével kezdődött, a véráramlás értékelésével a véna hossztengelyéhez viszonyított keresztirányú és hosszanti metszetekben. Ezzel egyidejűleg felmértük a femoralis artéria véráramlását is. Szkenneléskor a véna átmérője, összenyomhatósága (a véna szenzorral történő összenyomásával a véráramlás leállásáig, miközben fenntartja a véráramlást az artériában), a lumen állapotát, a billentyűkészülék biztonságát, a változások meglétét a falakban a paravasalis szövetek állapotát értékelték. A vénák hemodinamikai állapotát funkcionális tesztekkel értékelték: légzési és köhögési tesztekkel vagy feszítéssel járó tesztekkel. Ezzel egyidejűleg felmérték a comb vénák, a poplitealis vénák, a lábszár vénái, valamint a nagy és kis vena saphena állapotát. A vena cava inferior, valamint a lábszár csípő, nagy saphena, femorális és vénái hemodinamikájának felmérése a distalis szakaszban a beteg hátán fekve történt. A poplitealis vénák, a lábszár felső harmadának vénái és a kis vena saphena vizsgálatát a beteg hason fekve, a bokaízületek területe alá helyezett görgővel végezték. A fő vénák vizsgálatához és a vizsgálat során felmerülő nehézségek esetén konvex szondát, egyébként lineáris szondát használtunk.

Keresztmetszeti szkennelést végeztünk a thrombus fej mobilitásának kimutatására, amit a vénás falak teljes érintkezése és a transzducer enyhe kompressziója bizonyít. A vizsgálat során megállapították a phlebothrombosis jellegét: parietális, okkluzív vagy lebegő.

A laboratóriumi diagnosztikai módszerek listája tartalmazta a D-dimer szintjének meghatározását, a koagulogramot, valamint a thrombophilia markerek vizsgálatát. PE gyanúja esetén a vizsgálati komplexumban angiopulmonográfiás módban végzett számítógépes tomográfia, valamint a hasüreg és a kismedence vizsgálata is szerepelt.

A PE sebészi megelőzésére akut phlebothrombosisban 3 műtéti módszert alkalmaztak: cava szűrő beültetést, vénás szegmentumot, valamint crossectomiát és/vagy phlebectomiát. A posztoperatív időszakban az ultrahang-diagnosztika a vénás hemodinamika állapotának, a vénás rendszer rekanalizációjának vagy fokozott trombózisos folyamatának, a thrombus fragmentáció jelenlétének vagy hiányának, a flotáció jelenlétének, az ellenoldali vénák trombózisának felmérésére irányult. meghatároztuk a végtag, a szövődményi zóna vagy a cava szűrő trombózisát, valamint a lineáris és volumetrikus véráramlási sebességeket és a kollaterális keringést.

A statisztikai elemzést a Statistica programmal végeztük. A csoportok közötti különbségek értékelése Pearson-kritériumok (Pearson-kritériumok szerint) és Student-féle (t) alapján történt. A különbségeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük, amelyek szignifikancia szintje meghaladta a 95%-ot< 0,05).

Kutatási eredmények és megbeszélés

A phlebothrombosis vezető tünete az echopozitív thromboticus tömegek jelenléte volt az ér lumenében, amelyek sűrűsége a thrombus életkorának növekedésével nőtt. Ezzel párhuzamosan a billentyűlepedékek megszűntek differenciálódni, az artériából nem észlelhető transzmissziós pulzáció, a trombózisos véna átmérője 2-2,5-szeresére nőtt az ellenoldali érhez képest, és nem szorítja össze a transzducer. A betegség kezdetén, amikor a trombusok vizuálisan nem különböznek a véna normál lumenétől, különösen fontosnak tartjuk a kompressziós ultrahangos vizsgálat elvégzését. A betegség 3-4. napján a vénás fal phlebitis miatti megvastagodását és megvastagodását észlelték, a perivasalis szövetek „elmosódottá” váltak.

Parietális trombózist diagnosztizáltak trombus jelenlétében, szabad véráramlást a falak teljes érintkezésének hiányában a kompressziós teszt során, töltési hiba jelenlétét a duplex szkennelésnél és spontán véráramlást spektrális Doppler-szonográfiában.

A lebegő trombózis kritériumai a véna lumenében lévő trombus megjelenítése a fej körüli szabad tér és véráramlás jelenlétével, a thrombus fejének szívműködéssel időben történő mozgása, a vizsgálat során megerőltetéssel ill. vénás érzékelővel történő kompresszió, a vénás falak érintkezésének hiánya a kompressziós teszt során, a véráramlás buroktípusa, spontán véráramlás jelenléte spektrális dopplerográfiával. A trombus jellegének végleges tisztázására a Valsalva tesztet alkalmaztuk, amely azonban a trombus járulékos flotációja miatt veszélyes.

Így a színes duplex szkennelés szerint 118 (35,3%) esetben találtak lebegő trombust. Leggyakrabban a medence és a comb mélyvénák rendszerében (45,3% -ban - a comb mélyvénáiban, 66,2% -ában - a csípővénákban), ritkábban a láb mélyvénáiban észlelték. és a comb nagy saphena ere. Nem volt különbség a thrombus flotáció gyakoriságában férfiaknál és nőknél.

Az elmúlt években megnőtt a lebegő phlebothrombosis gyakorisága, amely minden betegnél a műtét előtti, hosszú távú immobilizációban, valamint végtagsérüléses betegeknél és az osteoartikuláris rendszer műtétei utáni sikertelenségnél színes duplex szkenneléssel jár. Úgy gondoljuk, hogy a felületes varikotromboflebitis jelenlétének nyilvánvaló klinikai képe ellenére mindig szükség van CDS-re a szubklinikai lebegő trombózis kizárására mind a felületes, mind a mélyvénákban.

Mint ismeretes, a koagulációs folyamatokat a fibrinolitikus rendszer aktiválódása kíséri, és ezek a folyamatok párhuzamosan zajlanak. A klinikai gyakorlat számára nagyon fontos a trombus flotációjának megállapítása, a vénában a trombus terjedésének jellege és a rekanalizáció során bekövetkező fragmentáció valószínűsége.

Az alsó végtagok CDS-ében fontos: nem lebegő trombust 216 (64,7%) betegnél találtak, ebből 181 (83,8%) betegnél találtak elzáródásos trombózist, 35-nél (16,2%) nem okkluzív parietális trombózist. ).

A parietális trombusokat jelentős mértékben a vénák falához tapadt tömegként mutatták ki. Ugyanakkor a véna lumenje a thromboticus tömegek és maga a fal között megmaradt. Az antikoaguláns terápia során a parietális trombusok feltöredezhetnek, embóliaveszélyes állapotot és a tüdőartéria kis ágainak visszatérő embóliáját okozhatják. A véna falára csak annak disztális szakaszán forrasztott mobil és lebegő trombusokkal valós és nagy a trombusleválás és a tüdőembólia kockázata.

A trombózis nem okkluzív formái közül megkülönböztethető egy kupola alakú thrombus, melynek ultrahangos jellemzői a véna átmérőjével megegyező széles alap, a véráramlásban az oszcilláló mozgások hiánya és a véna hossza. thrombus 4 cm-ig.A tüdőembólia kockázata a trombózis ezen változatában alacsony.

Ismételt színes duplex vizsgálatot végeztünk minden betegnél a trombus lebegő farkának a vénafalhoz való rögzítésének pillanatáig, majd a kezelést követő 4-7 napos időszakban és mindig a beteg hazabocsátása előtt.

A lebegő trombusban szenvedő betegeknél a műtét napján, valamint 48 órával a cava-szűrő beültetése vagy a vénás plasztika után ultrahangos angioscanninget végeztek az alsó végtagok vénáin (ábra). Normális esetben az inferior vena cava longitudinális pásztázása során a cava szűrőt hiperechoikus szerkezetként jelenítik meg, amelynek alakja a szűrő modelljétől függ. Tipikusnak tekintettük a cava szűrő helyzetét a vénában a vesevénák nyílásaitól enyhén távolabbi vagy 1-2 ágyéki csigolya szintjén. CDS esetén a véna lumenének kitágulása általában a szűrő helyén figyelhető meg.

A cava szűrők beültetése után végzett színes duplex szkennelés adatai szerint 25 betegből 8 (32,0 %) esetében masszív trombusok rögzítését észlelték a szűrőn. 35 betegből 29 (82,9%) volt átjárható a véna szegmentuma a szülés területén, 4 betegnél (11,4%) a szülés helye alatt folytatódott a trombózis, 2 betegnél (5,7%) pedig nem volt véráramlás a meghatározni, és a véráramlást csak a kollaterális utak mentén végeztük.

Inferior vena cava beépített transzducerrel. Színes véráramlás látható (kék - az érzékelőhöz áramlik, piros - az érzékelőből). Közöttük a határon egy normálisan működő cava szűrő

Megállapítást nyert, hogy a cava szűrő beültetése hozzájárul a trombózisos folyamat előrehaladásához és növeli a trombózis kiújulásának gyakoriságát, ami többek között nem csak a folyamat előrehaladásával magyarázható, hanem a idegen test jelenléte a véna lumenében és a fő véráramlás lelassulása ebben a szegmensben. A thrombosis progressziójának gyakorisága a csak gyógyszeres kezelésen átesett betegeknél közel azonos, de lényegesen alacsonyabb az endovaszkuláris beavatkozások utánihoz képest.

következtetéseket

1. A férfiak phlebothrombosisának fő kockázati tényezői közé tartozik a kombinált trauma, a kombinált sebészeti beavatkozások és a súlyos szív- és érrendszeri betegségek jelenléte; nőknél - a szív- és érrendszer és a nemi szervek súlyos betegségei.

2. A színes duplex szkennelés előnyei közé tartozik a trombózisos folyamat, a thrombus flotáció jelenlétének és mértékének objektív monitorozásának lehetősége, a gyógyszeres terápia hatékonyságának értékelése, a phlebothrombosis lefolyásának monitorozása a tüdőembólia műtéti megelőzését követően. Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a lebegő trombusok taktikai kérdéseinek egyedi megoldását, figyelembe véve a trombus proximális részének elhelyezkedését, hosszát, a trombózisos folyamat jellegét és a phlebothrombosis faktorait.

3. Embóliás trombózis jelenlétében súlyos egyidejű patológia és nyitott műtéti ellenjavallatok hátterében, a cava szűrő felszerelése a tüdőembólia megelőzésének intézkedése. Fiatal betegeknél célszerű kivehető cava szűrőket beszerelni, vagy ideiglenes cava szűrő beépítésével nyílt műveleteket végezni.

4. A betegek 32,0%-ánál masszív trombusokat találtak a cava szűrőn annak endovaszkuláris beültetése után, az esetek 17,0%-ában lebegő trombusokat találtak a vénás plicáció helye alatt. Ezek az adatok jelzik a PE prevenció hatékonyságát az inferior vena cava rendszer lebegő embogén trombózisának műtéti kezelésével.

Bibliográfiai link

Ipatenko V. T., Davydkin V. I., Shchapov V. V., Savrasova T. V., Makhrov V. V., Shirokov I. I. AZ LEBESZŐ TROMBÓZIS DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE AZ INVENTORY CAVA RENDSZERBEN // Tudományos Szemle. Orvostudomány. - 2017. - 6. szám - P. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (hozzáférés dátuma: 2020.01.27.). Felhívjuk figyelmüket a Természettudományi Akadémia kiadója által kiadott folyóiratokra.

M. I. Parkina, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov és O. S. Vedyashkina

AKUT VÉNUS TROMBÓZUSOK ULTRAHANG DIAGNÓZISJA

ALSÓ VÉGTAG Absztrakt. A cikk az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit tárgyalja 334 betegnél. A betegek 32%-ánál masszív trombusokat találtak a cava szűrőn annak beültetése után, a betegek 17%-ánál pedig a vénás szövődmény helye alatt találtak lebegő trombust, ami megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének szükségességét és annak nagy hatékonyságát. .

Kulcsszavak: szonográfia, dopplerográfia, vénás trombózis, thrombus, cava filter, alsó végtagok vénái.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

AZ ALSÓ VÉGTAGOK AKUT VÉNÁS TROMBÓZISÁNAK ULTRAHANG DIAGNÓZISJA

absztrakt. A cikk az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit veszi figyelembe 334 betegnél. A betegek 32%-ánál hatalmas vérrögök keletkeztek a cava szűrőn a beültetés után. A betegek 17%-ánál lebegő kendő volt látható a vénaplakáció alatt. Az ultrahangos diagnózis megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének szükségességét és annak nagy hatékonyságát.

Kulcsszavak: ultrahang, Doppler, vérrög, vénás trombózis, cava-szűrő, alsó végtagok vénái.

Bevezetés. Az alsó végtagok akut vénás trombózisa gyakorlati és tudományos jelentőségű klinikai flebológia egyik legfontosabb problémája. A phlebothrombosis rendkívül gyakori a lakosság körében, a konzervatív kezelés nem elég hatékony, az átmeneti és tartós rokkantság mértéke magas. A klinika gyakran elhasználódott, és a vénás trombózis első tünete a tüdőembólia (PE), amely a posztoperatív mortalitás egyik vezető oka. Ebben a tekintetben nagyon fontos az embológiai állapotok időben történő diagnosztizálása hozzáférhető és nem invazív módszerekkel. Ezeknek a kritériumoknak az alsó végtagok CDS-je megfelel, bár nem sok munka foglalkozik a lebegő trombusok echoszemiotikájával. Eddig nem volt egységes álláspont az embologikus trombusok ultrahangkritériumainak meghatározásában. A lebegő trombusok embológiai tulajdonságaira vonatkozó információk hiánya magyarázza ezek hiányát

A vizsgálat célja az alsó végtagok akut vénás trombózisában szenvedő betegek diagnózisának és kezelési eredményeinek javítása.

Anyag és kutatási módszerek. Az alsó végtagok akut vénás trombózisának klinikai és ultrahangos diagnosztikájának eredményei 334 betegnél 2011-2012 között, akiket a Mordvai Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézményének érsebészeti osztályán ápoltak. 4", elemezték.

A betegek életkora 20 és 81 év között volt; 52,4% nő, 47,6% férfi; 57%-uk munkaképes, 19,5%-uk fiatal volt. A betegek nem és életkor szerinti megoszlására vonatkozó alapvető információkat az 1. táblázat tartalmazza.

Asztal 1

A betegek nem és életkor szerinti megoszlása_

45 év alatt 45-60 évesek 60 évesek és idősebbek

Abs. mennyiség % Absz. mennyiség % Absz. mennyiség % Absz. összeg %

Férfi 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Nők 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Összesen 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

A legnépesebb betegcsoport a 60 éves és idősebb korosztály volt (143 fő), a 45 és 60 év közötti férfiak körében 66 fő (52,3%), a nőknél - 60 évesnél és idősebbeknél - 89 fő (62 fő) volt túlsúlyban. .3%) fő.

Az akut vénás trombózis 45 éves korig gyakrabban fordul elő férfiaknál, ami az intravénás pszichoaktív anyagokkal való visszaéléshez kapcsolódik, és 60 éves kor felett a nőbetegek száma kezd túlsúlyba kerülni a férfiakkal szemben. Ez azzal magyarázható, hogy a nőknél más rizikófaktorok kezdenek túlsúlyba kerülni: nőgyógyászati betegségek, koszorúér-betegség, elhízás, sérülések, visszér, stb. magyarázható arányuk csökkenésével a megfelelő korcsoportokban, rövid várható élettartammal, magas tüdőembólia halálozással, krónikus vénás elégtelenség és poszttrofoboflebiás szindróma kialakulásával.

Ultrahangos diagnosztikát és dinamikus echoszkópiát végeztünk

ultrahangos készülékek SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japán) valós időben működik 7 és 3,5 MHz-es érzékelőkkel. A vizsgálat az inguinális régió keresztirányú és hosszanti szakaszával kezdődött az érköteghez viszonyítva. A véráramlást a fekvő artéria mellett értékelték. A vénákról készült kép készítésekor a következő paramétereket értékeltük: átmérő, összenyomhatóság (szenzor általi kompresszió, amíg a vénában a véráramlás meg nem áll, miközben a véráramlás megmarad az artériában), stroke jellemzők, a belső lumen állapota, Felmérték a billentyűapparátus biztonságát, a falak változásait, a környező szövetek állapotát és a szomszédos artéria véráramlását. A vénás hemodinamika állapotát funkcionális tesztekkel is értékelték: légzési és köhögési tesztekkel vagy törzsteszttel. Ezzel egyidejűleg felmérték a comb vénák, a poplitealis vénák, a lábszár vénái, valamint a nagy és kis vena saphena állapotát. A distalis alsó végtag IVC, csípővéna, nagy saphena vénák, femoralis vénák és a láb vénáinak vizsgálatakor a beteg fekvő helyzetben volt. A poplitealis vénák, a lábszár felső harmadának vénái és a kis vena saphena vizsgálatát a beteg hason fekve, a bokaízületek területe alá helyezett görgővel végezték. A fő vénák tanulmányozásához és a vizsgálat során felmerülő nehézségek esetén konvex szondákat, különben lineáris szondákat használtak.

Akut phlebothrombosisban a tüdőembólia sebészeti megelőzésére 3 műtéti módszert alkalmaztak: cava szűrő beépítése, vénás szegmens plicálása és crossectomia és/vagy phlebectomia. A posztoperatív időszakban az ultrahang-diagnosztika a vénás hemodinamika állapotának, a vénás rendszer rekanalizációjának vagy fokozott trombózisos folyamatának, a thrombus fragmentáció jelenlétének vagy hiányának, a flotáció jelenlétének, az ellenoldali vénák trombózisának felmérésére irányult. meghatároztuk a végtag, a szövődményi zóna vagy a cava szűrő trombózisát, valamint a lineáris és volumetrikus véráramlási sebességeket és a kollaterális keringést. A kapott digitális adatok statisztikai feldolgozása a Microsoft Office 2007 szoftvercsomag segítségével történt.

Kutatási eredmények. A trombózis fő jelei az echo-pozitív thromboticus tömegek jelenléte volt az ér lumenében, amelyek visszhangsűrűsége a thrombus életkorának növekedésével nőtt. Ezzel párhuzamosan a szeleplapok megszűntek differenciálódni, megszűnt a transzmissziós artériás pulzáció, megnőtt az átmérő

trombózisos véna 2-2,5-szerese az ellenoldali érhez képest, ha az érzékelő összenyomja, nem szorítja össze. A betegség első napjaiban különösen fontosnak tartjuk a kompressziós ultrahangvizsgálatot, amikor a thrombus vizuálisan nem különbözik a véna normál lumenétől. A betegség 3.-4. napján a vénafalak megvastagodása, megvastagodása phlebitis miatt következett be, a perivasalis struktúrák "elmosódtak".

A parietális trombózis jeleinek tekintették a trombus jelenlétét szabad véráramlással a falak teljes összeomlásának hiányában a kompressziós ultrahangvizsgálaton, a töltési hiba jelenlétét a duplex szkennelés során, és a spontán véráramlást a spektrális Doppler-szonográfián.

A lebegő trombus kritériumai a trombus megjelenítése a véna lumenében szabad tér jelenlétével, a thrombus fejének oszcilláló mozgásai, a véna falai közötti érintkezés hiánya az érzékelő általi összenyomás során, szabad tér jelenléte légzési tesztek során, a véráramlás buroktípusa, spontán véráramlás jelenléte spektrális Doppler-szonográfiában. A trombus természetének végleges tisztázására a Valsalva tesztet alkalmaztuk, ami a trombus járulékos flotációja miatt veszélyes.

Így az ultrahangos diagnosztika szerint 118 (35,3%) betegnél találtak lebegő trombust (1. ábra).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

1. ábra: Lebegő trombusok gyakorisága a végtagok felületes és mélyvénák rendszerében

Megállapítást nyert, hogy a színes duplex szkennelés szerint leggyakrabban lebegő trombusok a mélyvénás rendszerben (különösen az ileofemoralis szegmensben - 42,0%), ritkábban a láb és a nagy vénák mélyvénás rendszerében észlelhetők.

ileofemoralis szegmens

a comb mély vénái

poplitealis vénák és lábvénák

a comb saphena vénája

a comb saphena vénája. Nem volt különbség a mélyrendszerben lebegő trombusok gyakoriságában férfiaknál és nőknél.

2011-ben a lebegő trombózis gyakorisága az összes vizsgált 29,1%-a volt, ami 1,5-szer kevesebb, mint 2012-ben (2. táblázat). Ennek oka az ultrahangos diagnosztika lefolytatása minden klinikára belépő betegnél, valamint a vénás rendszer akut patológiájának gyanúja esetén. Ezt a tényt igazolja, hogy 2012-ben jelentősen megnőtt azoknak a betegeknek az aránya, akiknél csak a CDS adatok alapján észleltek lebegő trombust a felületes rendszerben. Ebben a tekintetben a felületes varicothrombophlebitis jelenléte a világos klinikai kép ellenére azt diktálja, hogy CDS-re van szükség a felületes és a mélyvénák szubklinikai lebegő trombózisának kimutatására.

2. táblázat

A lebegő trombusok eloszlása az alsó végtagok mélyvénás rendszerében

Lokalizáció 2011 2012 Összesen

Amikor- Lebegés- Amikor- Lebeg- Amikor- Lebeg-

Minőségi vérrögök Minőségi vérrögök Minőségi vérrögök

Ileofemoralis 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

A comb mélyvénák 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Poplitealis véna és 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

láb vénák

Comb saphena vénái 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Összesen 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Mint ismeretes, a véralvadási folyamatokat a fibrinolitikus rendszer aktiválódása kíséri, ezek a folyamatok párhuzamosan zajlanak. A klinikai gyakorlat számára nagyon fontos, hogy ne csak a thrombus flotációját, hanem a thrombus vénában való terjedésének jellegét, a rekanalizáció során feldarabolódásának lehetőségét is megállapítsuk.

Az alsó végtagok CDS-ében 216 betegnél (64,7%) találtak nem lebegő trombust: okkluzív trombózist 183 betegnél (54,8%), nem okkluzív parietális trombózist 33 betegnél (9,9%) találtak.

A parietális trombusok leggyakrabban végig a véna falához rögzítették, és a thromboticus tömegek és a vénás fal közötti rés megőrzése jellemezte őket. Azonban töredezhetnek és bevándorolhatnak a tüdőkeringésbe. Az érfalhoz csak az érintett véna disztális részén forrasztott lebegő trombusok esetén a tüdőembólia valódi nagy kockázata keletkezik.

A trombózis nem okkluzív formái között megkülönböztethető egy kupola alakú forma.

thrombus, amelynek morfológiai jellemzői széles bázis egyenlő

a véna átmérője, az oszcilláló mozgások hiánya a véráramlásban és a hossza legfeljebb 4 cm.

Kontroll színes duplex szkennelést végeztünk minden betegnél a thrombus lebegő farkának a vénafalhoz való rögzítésének pillanatáig, majd ezt követően a kezelést követő 4-7 napon belül, és a beteg hazabocsátása előtt.

Lebegő trombusban szenvedő betegeknél az alsó végtagok vénáinak ultrahangos angioscanning-vizsgálata sikertelen volt a műtét előtt, valamint 48 órával a cava-szűrő beültetése vagy vénaplakációja után (2. ábra). Normális esetben a longitudinális pásztázás során a cava szűrő a vena cava inferior lumenében jelenik meg hiperechoikus struktúra formájában, amelynek alakja a szűrő módosításától függ. A cava szűrő legjellemzőbb helyzete a vénában a vesevénák nyílásainál vagy éppen távolabbi, illetve 1-2 ágyéki csigolya szintjén van. Általában a véna lumenének kitágulása van a szűrő területén.

2. ábra Inferior vena cava transzducerrel a helyén. Színes véráramlás látható (kék áramlik az érzékelőhöz, piros az érzékelőből). A köztük lévő határon egy normálisan működő cava szűrő található.

A színes duplex szkennelés adatai szerint a cava szűrők felszerelése után 25 betegből 8 (32%) észlelt masszív trombusok rögzítését a szűrőn. A vénás szegmens a szülés után 35 betegből 29 (82,9%) volt átjárható, 4 betegnél (11,4%) a szövődményes trombózis a szövődmény helye alatt volt, 2 betegnél (5,7%) egyáltalán nem volt véráramlás a szövődményes területen.

Meg kell jegyezni, hogy a trombózisos folyamat előrehaladásának és a trombózis kiújulásának gyakorisága a legmagasabb azoknál a betegeknél, akiknél cava beültetésen estek át.

szűrő, ami egy idegen test jelenlétével magyarázható az IVC lumenében, ami megváltoztatja a véráramlás jellegét a szegmensben. A thrombosis kiújulásának gyakorisága azoknál a betegeknél, akiknél a plicáción átesett vagy csak konzervatív kezelést kaptak, közel azonos, ugyanakkor szignifikánsan alacsonyabb, mint az endovaszkuláris beavatkozások után.

Következtetések. A férfiak trombusképződésének vezető kockázati tényezői a sérülések és kombinált sebészeti beavatkozások, súlyos szív- és érrendszeri betegségek; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és a női nemi szervek betegségei. A színes duplex szkennelés lehetővé teszi a vénás trombózisos folyamat, a thrombus flotáció jelenlétének és szintjének megállapítását, a gyógyszeres terápia hatékonyságának értékelését, valamint a tüdőembólia műtéti megelőzését követően a phlebothrombosis lefolyásának nyomon követését. Az endovaszkuláris beültetést követően a betegek 32%-ánál a cava szűrőn masszív trombusok, vénaplakáció után a betegek 17%-ánál a műtét helye alatt lebegő trombusok voltak, ami megerősíti a fatális tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének célszerűségét és nagy hatékonyságát.

IRODALOM

1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Az alsó végtagok vénáinak betegségeinek ultrahangos diagnózisa. - M: Vidar, 1999. - 256 p.

2. Kulikov V. P. Érrendszeri betegségek ultrahangdiagnosztikája / Szerk. V. P. Kulikova. - 1. kiadás - M.: OOO STROM, 2007. - 512 p.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. et al., Phlebology. Útmutató orvosoknak / Szerk. V. S. Saveljeva. - M: Orvostudomány, 2001. - 664 p.

5. Savelyev V. S., Kirieko A. I., Zolotukhin I. A., Andriyashkin A. I. A posztoperatív vénás thromboemboliás szövődmények megelőzése orosz kórházakban (a „Safety Territory” projekt előzetes eredményei) // Phlebology. - 2010. - 3. sz. - S. 3-8.

6. Saveljev V. S., Kirijenko A. I. Klinikai sebészet: országos irányelvek: 3 kötetben - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 p.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultrahang kritériumok a vénás thrombosis embologenicitásához // Angiol és vascularis műtét. -2005. - 1. sz. - S. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Új antikoagulánsok // Semin. Thromb. hemost. - 2003. - 1. évf. 6. - 619-623.

9. Michiels C. et al. Az endotélium és a vérpangás szerepe a varikózus vénák megjelenésében // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21.-pp. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. A vénás thromboembolia kezelése: az American College of Physicians és az American Academy of Family Physicians klinikai gyakorlati útmutatója // Ann. fam. Med. - 2007. - pp. 74-80.