Alacsony molekulatömegű heparinok tablettákban. A kis molekulatömegű heparinok alkalmazásának klinikai és gazdasági elemzése a rutin klinikai gyakorlatban

Frakcionálatlan heparináltalában a bélnyálkahártyából vagy a szarvasmarha tüdejéből nyerik. Az extrakció eredményeként a poliszacharidok 300-30 000 kDa molekulatömegű heterogén keverékké bomlanak. Minden frakcionálatlan heparint szabványosítani kell.

Alacsony molekulatömegű heparin frakcionálással, kémiai hidrolízissel, depolimerizációval nyerik. A kereskedelmi forgalomban kapható készítmények átlagos molekulatömege 5000 kDa, azaz. 1000 és 10 000 kDa között. Meg kell jegyezni, hogy a különféle módszerekkel előállított LMWH-k egyedi farmakokinetikai és farmakodinámiás jellemzőkkel rendelkeznek, és nem mindig cserélhetők fel egymással. A hatásmechanizmus szerint az LMWH véralvadásgátló hatása eltér a hagyományos heparin hatásától, mert:

Az antitrombin és az anti-Xa faktor aránya 1:1-ről 1:4-re csökken;
a farmakokinetikai tulajdonságok jelentős fajok közötti változékonyságot mutatnak, legalábbis a fehérjekötődéssel kapcsolatban;
csökkent kölcsönhatás a vérlemezkékkel a heparinhoz képest.

Alacsony molekulatömegű heparin van néhány előnye a heparinnal szemben. Subcutan beadva az LMWH 2-3 óra alatt éri el maximális szintjét, és a felezési idő körülbelül 4 óra (azaz kétszer hosszabb, mint a standard heparin). Ezzel a bevezetéssel az LMWH biohasznosulása 90%, a hepariné 20%. Az LMWH-k kiszámíthatóbb reakciót mutatnak a beadásra, ami azt jelzi, hogy nincs szükség folyamatos monitorozásra. Az LMWH-k ugyanolyan hatékonyak, mint a hagyományos heparin a vénás trombózis megelőzésében és kezelésében, de sokkal kisebb valószínűséggel okoznak vérzéses szövődményeket.

Enoxaparin A nátrium volt az első LMWH, amelyet az Egyesült Államokban jóváhagytak a mélyvénás trombózis megelőzésére csípőműtét után. Ezenkívül az enoxaparint napi fekvő- és járóbeteg-használatra engedélyezték. Az enoxaparint a standard heparinnal hasonlították össze az akut koszorúér-elégtelenség kezelésében, beleértve az instabil anginát és az akut miokardiális infarktust. Tanulmányok kimutatták, hogy az enoxaparin hatékonyabb a heparinnál akut miokardiális infarktus esetén. Az enoxaparin adagja mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia kezelésére napi kétszer 30 mg szubkután 6 napig vagy tovább, a klinikai helyzettől függően. Mellékhatások: vérzés, thrombocytopenia és helyi irritáció.

Egy másik szérum felezési ideje NMG(reviparin) 3,3 óra.

Trombogén hatások A trombin központi szerepet játszik a thromboticus rendellenességek multifaktoriális patogenezisében. Ennek az enzimnek az inaktiválása vagy képződésének leállítása gátolhatja a trombin által kiváltott trombózist.

Hirudin- fehérje (7 kDa), amely 65 aminosavból áll. Ezt a fehérjét az orvosi pióca nyálmirigyeiből izolálják, és specifikus trombin antagonista. A hirudin élesztősejtekből izolált rekombináns analógja, a lepirudin szintén engedélyezett. A lepirudin és analógjai a trombin hatékony közvetlen inhibitorai. A heparinnal ellentétben (amelyhez antitrombin III szükséges a trombin gátlásához), a lepirudin közvetlenül a trombinra hat. Elméletileg a közvetlen trombin gátlás biztonságosabb. nem befolyásolja a vérlemezke működését. Ráadásul nem okoz thrombocytopeniát.

Alacsony molekulatömegű heparinok (LMWH-k)

antikoaguláns hirudin véraktivátor

A klinikai vizsgálatok eredményei a heparin hatékonyságát jelzik akut miokardiális infarktusban, instabil anginában, alsó végtagok mélyvénás trombózisában és néhány egyéb betegségben. Az antikoaguláns hatás súlyosságának pontos előrejelzésének hiánya azonban rendszeres és gyakori laboratóriumi vizsgálatokat tesz szükségessé a véralvadás vagy az aktivált parciális tromboplasztin idő meghatározásához. Ezenkívül a heparinnak vannak mellékhatásai is, különösen csontritkulást, thrombocytopeniát okozhat, és elősegíti a vérlemezke-aggregációt is. E tekintetben a „frakcionálatlan” heparinból izolált kis molekulatömegű heparinokat (LMWH) fejlesztették ki.

Kémiai szempontból a heparin szacharid-maradékokból álló polimerek keveréke, amelyek molekulatömege 5000-30 000 D. Az ilyen polimer molekulái kötőhelyekkel rendelkeznek a vérplazma antitrombinjához - egy bizonyos pentaszacharid szekvenciához.

1. ábra.

Amikor a heparin kölcsönhatásba lép az antitrombinnal, az utóbbi aktivitása élesen megnő. Ez megteremti az előfeltételeket a véralvadási reakciók kaszkádjának elnyomására, melynek köszönhetően megvalósul a heparin véralvadásgátló hatása. Meg kell jegyezni, hogy a "nem frakcionált" heparin különböző lánchosszúságú polimereket tartalmaz. A kis méretű heparinmolekulák a Xa faktor aktivitásának elnyomásával fokozzák az antikoaguláns hatást, de nem képesek fokozni a Pa véralvadási faktor gátlását célzó antitrombin hatását. Ugyanakkor a hosszabb lánchosszúságú heparinok növelik az antitrombin aktivitását a Pa faktorral szemben. Az antitrombint aktiváló heparinok a "frakcionálatlan" heparint alkotók egyharmadát teszik ki.

Így kémiai szempontból az LMWH-k szulfatált glikozaminoglikánok heterogén keveréke. Az LMWH-alapú gyógyszerek számos előnnyel rendelkeznek a "frakcionálatlan" heparinnal szemben. Használatuk során tehát pontosabban megjósolható a dózisfüggő antikoaguláns hatás, szubkután beadva fokozott biohasznosulás jellemzi őket, hosszabb felezési idő, alacsony a thrombocytopenia előfordulása, emellett nincs szükség rendszeresen meghatározza a véralvadás idejét vagy az aktivált részleges tromboplasztin idejét.

Rizs. 2.

Asztal 1

Az UFH és az LMWH összehasonlító jellemzői

Minden LMWH-nak hasonló a hatásmechanizmusa, de eltérő molekulatömegük határozza meg eltérő aktivitásukat a Xa alvadási faktorral és a trombinnal szemben, valamint eltérő affinitását a plazmafehérjékhez.

Az LMWH készítmények kémiai szerkezetükben, előállítási módjukban, felezési idejükben, specifikus hatásukban különböznek, ezért nem cserélhetők fel egymással. Az LMWH-t a sertések nyálkahártyájából izolált heparin különböző módszerekkel történő depolimerizálásával nyerik. Például a dalteparint salétromsavval történő depolimerizációval, az enoxaparint benzilezéssel, majd lúgos depolimerizációval állítják elő. A tinzaparin előállításához a „frakcionálatlan” heparin heparináz segítségével történő enzimatikus hasítási módszerét alkalmazzák. Különböző depolimerizációs módszerekkel különböző kémiai szerkezetű LMWH-kat állítanak elő különböző számú antitrombin kötőhellyel, valamint egyéb funkcionális kémiai csoportokat, amelyek részt vesznek a véralvadásgátló rendszer reakcióiban. Tekintettel arra, hogy az LMWH-k kémiai szerkezetükben különböznek, ennek a sorozatnak a megfelelő gyógyszerei specifikus aktivitást mutatnak a Xa alvadási faktor ellen.

Azt is meg kell jegyezni, hogy az LMWH-készítmények biológiai hasznosulása eltérő, így mindegyikük adagolási rendje, beadási módja és használati javallata némileg eltérő. Vagyis az LMWH-készítmények nem cserélhetők fel, azokat az engedélyezett javallatok szerint kell használni.

3. ábra.

2. táblázat

Az alacsony molekulatömegű heparinok farmakológiai és klinikai hatásai

Az LMWH akció célja

Trombin, fehérjék, makrofágok, vérlemezkék, oszteoblasztok

Farmakológiai

tulajdonságait

A IIa véralvadási faktor aktivitásának csökkenése; fokozott biohasznosulás; kiszámítható antikoaguláns hatás; gyors glomeruláris szűrés; az LMWH elleni antitestek alacsony gyakorisága; az osteoblastok enyhe aktivációja

Sajátosságok

alkalmazások

Az LMWH-k szubkután beadva hatásosak; nem szükséges a véralvadási idő vagy az aktivált részleges tromboplasztin idő rendszeres meghatározása; hosszú felezési idő; a terápiás hatás napi 1 alkalommal jelentkezik; a heparin által okozott thrombocytopenia alacsony előfordulása; a csontritkulás alacsony előfordulása.

Az antitrombin által közvetített hatások mellett az LMWH-k az antitrombintól független hatást fejtenek ki, különösen a tromboplasztin szöveti inhibitorának felszabadulását idézik elő, elnyomják a von Willebrand faktor felszabadulását (melyet a vérlemezkék és endothelsejtek választanak ki, és vérlemezke-aggregációt okoznak), megszüntetik a leukociták prokoaguláns aktivitását, javítja az endothel funkciót stb.

Jelenleg a klinikai gyakorlatban körülbelül 10 típusú LMWH-t használnak trombózis megelőzésére és kezelésére. Mindegyiknek megvan a maga egyedi antitrombotikus hatásspektruma, amely meghatározza a klinikai hatékonyság profilját. A 3. táblázat az ebbe a csoportba tartozó, Oroszországban regisztrált és használt drogok összehasonlító leírását mutatja be.

3. táblázat

Kis molekulatömegű heparinok összehasonlító jellemzői

Az LMWH modern, hatékony gyógyszerek különféle thromboemboliás állapotok kezelésére és megelőzésére. Az LMWH-k a véralvadási rendszer különféle mechanizmusaira hatnak, valamint pozitív hatással vannak a vérre és az endotélsejtekre, gyengítve azok proaggregáns tulajdonságait. Ennek a farmakológiai sorozatnak a kétségtelen előnye, hogy nincs szükség rendszeres és gyakori vérvételre a véralvadási idő és az aktivált részleges tromboplasztin idő meghatározásához.

Alacsony molekulatömegű heparinok

I.I. Régi hívők

Ha megkér egy orvost, hogy nevezze meg az antikoagulánsok csoportjának leghíresebb gyógyszerét, kétségtelen, hogy az orvosok túlnyomó többsége a heparint fogja nevezni. A nem frakcionált heparint (UFH), amely a véralvadás minden fázisára hatással van, a trombózis és embólia kezelésére és megelőzésére használják mind a terápiás, mind a sebészeti gyakorlatban.

Ugyanakkor az NFG-nek számos ismert hátránya van. Az egyik a gyógyszer farmakokinetikájának köszönhető: az UFH nem specifikus kötéseket képes kialakítani fehérjékkel, valamint vér- és érsejtekkel, ami egyes betegeknél kiszámíthatatlan antikoaguláns reakcióhoz vezet a gyógyszer beadásakor, és nagyon nagy dózisok beadásának szükségességét. másoknál az UFH (heparinrezisztencia). Az UFH kezelése thrombocytopenia (körülbelül 3% a kezelés 5-15. napján) és csontritkulás (a 3 hónapnál hosszabb ideig tartó betegek 2-3%-a) kialakulásával társul. Az UFH molekulát alkotó poliszacharidok molekulatömege 3000-30 000 dalton.

Az alacsony molekulatömegű heparinokat (LMWH-k) UFH depolimerizációs módszerekkel állítják elő, pl. molekuláinak részei, átlagos molekulatömege 4000-6000 dalton. Az UFH és az LMWH a trombin indirekt gátlói, mivel antikoaguláns hatásuk kifejtéséhez kofaktorra, az antitrombinra van szükségük. Az antitrombin-heparin komplex 1000-szer gyorsabban inaktiválja a trombint (II. faktor) és a Xa faktort. Az UFH molekula hossza (>18 cukormaradék) elegendő a II és Xa alvadási faktorok, valamint az LMWH (rövid molekula) gátlásához.

Igor Ivanovics Staroverov -

doc. édesem. tudományok, fej. Kardiológiai Intézet Sürgősségi Kardiológiai Klinikai Osztálya. A.L. Myasnikov RKNPK MH és SR RF, Moszkva.

la) - csak a Xa faktor inaktiválására. Az LMWH molekula kis mérete meghatározza a gyógyszer biohasznosulását, amely szubkután injekció után eléri a 90%-ot, stabil és kiszámítható véralvadásgátló hatást, valamint jelentős mértékben csökkenti az osteoporosis és a thrombocytopenia előfordulását (1. táblázat).

Az LMWH hatásának kiszámíthatósága miatt használatuk során nem szükséges a laboratóriumi paraméterek monitorozása (2. táblázat) - a dózist a beteg testtömegétől függően számítják ki.

Az LMWH csak feltételesen nevezhető az antikoaguláns szerek új osztályának, mivel a klinikai gyakorlatban való alkalmazásuk tapasztalata meghaladja a 20 évet. Ennek a csoportnak három képviselőjét tanulmányozták ma a legtöbbet: nadroparint (Fraksiparin), dalteparint (fragmin), enoxaparint (Clexane) (3. táblázat). Ezek a gyógyszerek aktívan helyettesítik az UFH-t a klinikai gyakorlatban, és az első vonalbeli gyógyszerré válnak a vénás trombózis, a tüdőembólia, valamint az akut koszorúér-szindrómák kezelésében és megelőzésében.

Az LMWH kinevezésének ellenjavallatai:

Intolerancia az UFH-ra, mivel az LMWH-t UFH-ból nyerik kémiai és enzimatikus depolimerizációval;

Aktív vérzés. Ha bármilyen fokozott kockázatú betegsége vagy állapota van

vérzés esetén fel kell mérni a használat lehetséges előnyeit és kockázatait;

Heparin okozta thrombocytopenia anamnézisében. LMWH-t nem szabad ennek kezelésére használni.

Az LMWH-k a gyártás technológiai jellemzőihez kapcsolódó farmakokinetikai, biológiai és biofizikai tulajdonságok tekintetében különböznek egymástól. Ezt a klinikusnak szem előtt kell tartania, amikor áttekinti az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerekkel végzett klinikai vizsgálatok eredményeit.

1. táblázat A heparinok jellemzése

Az NFG LMWH jellemzői

Biohasznosulás, % 25-30 90-95

A plazma felezési ideje rövidebb, hosszabb

Hatás a vérlemezkékre ++ +/-

Hatása a vérzéscsillapításra ++ +/-

Csontritkulás ++ +/-

Thrombocytopenia ++

2. táblázat Az antikoaguláns terápia kontrollja

Orális UFH LMWH anticoa-

Megelőzés

APTT vagy plazma heparin koncentráció

Megnevezések: APTT - részlegesen aktivált tromboplasztin idő (célszint - a normál szint 2-szeres túllépése); INR – nemzetközi normalizált arány.

3. táblázat. Az LMWH farmakokinetikájának jellemzői

Dalte-Enoxa-Nodra-parin parin parin

Paraméter

Molekulatömeg (átlag)

Plazma felezési idő, h

Az anti Xa/anti Na aktivitás aránya

Biohasznosulás, %

4. táblázat: Szövődmények aránya a DVT kórházi és otthoni kezelésében

Az LMWH UFH szövődményei LMWH UFH

(P=247) (P=253) (P=202) (P=198)

TELA, % 5,3 6,7 6,9 8,5

Nagy 0,5 2,0 2,0 1,2

vérzés, %

Halálozás % 6,9 8,0 4,0 6,3

5. táblázat: UFH és LMWH vizsgálatok metaanalízise

Szövődmény LMWH (%) UFH (%) RR LMWH (%) UFH (%) RR

DVT 5,3 6,7 0,79 13,8 21,2 0,68

PE 0,3 0,7 0,44 1,7 4,1 0,43

Súlyos vérzés (1992) 2,6 2,6 1,01 0,9 1,3 0,75

Megnevezések: RJ - közepes kockázatú.

Vénás trombózis és embólia megelőzése és kezelése

Csak az Egyesült Államokban 100 000-200 000 beteg hal meg tüdőembóliában (PE) 1 éven belül (ez több, mint a mellrákhoz kapcsolódó halálozások és a közlekedési balesetek miatti halálozások száma együttvéve). A tüdőembóliában szenvedő betegek élete során diagnosztizálják a sebészeti klinikákon az esetek kevesebb mint 70%-át, a terápiás klinikákon pedig kevesebb mint 30%-át. Az alább felsorolt klinikai és laboratóriumi paraméterek alapján azonosítható azon betegek kockázati csoportja, akiknél a legnagyobb a mélyvénás trombózis (DVT) és a PE veszélye:

Klinikai adatok

A thromboembolia története

Onkológia

Életkor >70 év

Elhízottság

hosszú

immobilizálva

pozíció

Pangásos szívelégtelenség

Sebészet

Terhesség

Flebeurizma

Szájon át szedhető fogamzásgátló

Hosszú utak (repülőgép, autó stb.)

Laboratóriumi adatok

Antitrombin III hiány

Protein C hiány

Protein B hiány

Kofaktor 2 heparinhiány

Rezisztencia az aktivált protein C-vel szemben

Hyperhomocysteia-némia

Magas faktor XI

Magas VIII-as faktor

Bebizonyosodott, hogy az LMWH alkalmazása biztonságos és nem kevésbé hatékony, mint a PE UFH-val történő kezelése, és az LMWH fogyasztói tulajdonságai - a szubkután adagolás módja és a laboratóriumi ellenőrzés szükségességének hiánya - az időpontot előnyösebbé teszik. Ehhez a következő kezelési rendet alkalmazzuk: dalteparin 100 E/kg naponta kétszer, enoxaparin 100 E/kg naponta kétszer, nadroparin 90 E/kg naponta kétszer.

A kezelés időtartama 5-10 nap. Számos klinikai vizsgálatban az UFH és az LMWH DVT-re gyakorolt hatását hasonlították össze a kezelés előtt és a terápia 10. napján végzett venogramok értékelésével. E vizsgálatok metaanalízise, amelyet 1996-ban végzett B. E^adiva, azt mutatta, hogy az LMWH-val kezelt esetek 64%-ában és az UFH-val kezelt betegek 50%-ában a trombus méretének csökkenését figyelték meg. A vérrögök méretének növekedését a betegek 6, illetve 12%-ánál figyelték meg. Ezek a különbségek jelentősek.

A DVT és a PE relatív kockázatának csökkenése LMWH UFH elleni alkalmazása esetén: Fraxiparin esetében 0,61 és 0,32, dalteparinnál 0,9 és 1,0, enoxaparinnál 0,96 és 0,65.

Így egyet lehet érteni a MunteH1 2001-ben kifejtett véleményével, miszerint a Fraxiparine az egyetlen hatékony LMWH a MVT kezelésében PE jelenlétében vagy hiányában.

A múlt század végén két egyszerű vizsgálatot végeztek, amelyekben a diagnosztizált DVT-ben szenvedő betegeket két csoportra osztották. Az elsőt kórházba helyezték és a kórházban kezelték intravénás UFH infúzióval, a másodikat pedig otthon kezelték LMWH-val. Kiderült, hogy a hatékonyság és a biztonság

a betegek kezelésének biztonságossága gyakorlatilag nem különbözött (4. táblázat).

Ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei gazdasági és gyakorlati szempontból is fontosak, mivel nagyszámú MVT-s beteg kezelésének új megközelítését indokolják. Az elhúzódó hatású LMWH-k, például a Fraxiparine forte megjelenése, amikor a gyógyszer napi egyszeri szubkután injekciója elegendő a hatás eléréséhez, reálisabbá és gazdaságosabbá teszi ezeknek a betegeknek az otthoni kezelését.

Thromboprofilaxis a sebészetben

Az általános sebészetben (hasi, mellkasi, ortopédiai, onkológiai betegeknél) továbbra is kiemelten fontosak a trombózis és embólia megelőzésének kérdései. Az 5000 egység bevezetésének hatékonysága bizonyított. NFG szubkután 2 órával a műtét előtt és 8-12 órával utána. Ez 70%-kal csökkenti a vénás thromboembolia és 50%-kal a halálos PE kockázatát. A Fraxiparine, enoxaparin és dalteparin alkalmazásával végzett tromboprofilaxis hatékonysága összehasonlítható az UFH-val (5. táblázat).

Akut koszorúér-szindrómák

Az akut koronária szindrómák (ACS) kialakulása egyetlen patogenetikai mechanizmuson alapul, amikor az ateroszklerotikus plakk károsodása következtében a fő alvadási aktivátor megjelenik a vérben -

szöveti faktor (TF). A TF a VII és VIIa faktorokhoz kötődik, és aktiválja az X és Xa faktorokat, ami trombinémiához és fibrinképződéshez vezet. Ezért a koszorúér-betegség súlyosbodása során olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek gátolják a fő véralvadási faktorok - a trombin (II. faktor) és a Xa faktor - aktivitását és képződését, patogenetikailag indokolt módszer a trombózis kezelésére a koszorúér lumenében.

A dalteparin hatékonyságának vizsgálatát BT szegmens emelkedés nélküli ACS-ben 32 nagy tanulmányban végezték el. Az RH-S vizsgálata során kis molekulatömegű heparint vizsgáltak a beteg kórházi kezelésének időszakában (1-6. nap) és a kórházból való elbocsátást követően (6-40. nap) otthon. A 6. napon a teljes pont (halál, MI, revascularisatio) 62%-kal volt kevesebb, mint azoknál a betegeknél, akik aszpirint kaptak. A 40. napon azonban ezek a különbségek már hiányoznak.

üvöltött. A FRIC-vizsgálatban az LMWH-kezelést az akut fázisban lévő UFH-val hasonlították össze. A betegség 6. napjára mindkét gyógyszer megközelítőleg azonos hatékonyságú volt a koszorúér események számát tekintve - 9,3 és 7,6%. A dalteparin kezelés folytatása a betegség 45. napjáig feltárta a terápia előnyeit az acetilszalicilsavhoz képest. A terápia meghosszabbítása dalteparinnal (5000 egység)

napi kétszer) 3 hónapig (FRISC II) nem vezetett a prognózis javulásához

3 és 6 hónapos megfigyelés.

Az enoxaparin ACS-ben szenvedő betegeken végzett vizsgálata az ESSENCE vizsgálatban megmutatta az LMWH előnyeit az UFH-val szemben. A teljes végpont szignifikánsan csökkent a 14. napra (19,8% és 16,6%) és a 30. napra (23,3% és 19,8%), valamint egy évvel később (35,7% és 32%).

A TIMI 11 B vizsgálat eredménye megerősítette az LMWH előnyeit

UFH A végpontok száma a betegség 8. és 43. napjára az enoxaparin hátterében csökkent (12,4 és 14,5%, illetve 17,3 és 19,7%).

A nadroparin hatékonyabb volt, mint a placebó ACS-ben szenvedő betegeknél, és a FRAXIS-vizsgálatban az UFH-val összehasonlítható hatékonyságot mutatott.

Dalteparin 120 E/kg 12 óránként szubkután 5-8 napon keresztül;

Enoxaparin 1 mg/ttkg szubkután 12 óránként 2-8 napon át, legfeljebb 12,5 napig;

Nadroparin 86 E/kg szubkután 12 óránként 4-8 napon keresztül.

Európában, majd az Egyesült Államokban is kötelezővé vált az LMWH alkalmazása akut koszorúér-szindrómás betegek kezelésében, ST-eleváció nélkül, amit a vonatkozó szakmai ajánlások is tükröznek (ESC 2002 és ACC / ANA 2003). e

LÉGKÖR

T ■ rrur.i/irii!j!ri

Folytatódik az "Atmosphere. Cardiology" tudományos és gyakorlati folyóirat előfizetése

A folyóirat évente 4 alkalommal jelenik meg. A hat hónapos előfizetés költsége a "Rospechat" ügynökség katalógusa szerint 44 rubel, egy kiadás esetén 22 rubel. Előfizetési index 81609.

Folytatódik az "Atmosphere. Nervous Diseases" tudományos és gyakorlati folyóirat előfizetése

Az előfizetés Oroszország és a FÁK bármely postahivatalában kiadható

A folyóirat évente 4 alkalommal jelenik meg. A hat hónapos előfizetés költsége a "Rospechat" ügynökség katalógusa szerint 44 rubel, egy kiadás esetén 22 rubel. Előfizetési index 81610.

Folytatódik az "Atmosphere. Pulmonology and Allergology" tudományos és gyakorlati folyóirat előfizetése

Az előfizetés Oroszország és a FÁK bármely postahivatalában kiadható

A folyóirat évente 4 alkalommal jelenik meg. A hat hónapos előfizetés költsége a "Rospechat" ügynökség katalógusa szerint 66 rubel, egy kiadás esetén 33 rubel. Előfizetési index 81166.

A terhességet tervező vagy már belépett pácienseimtől, akik kis molekulatömegű heparint írtak fel, a "vastag vér hígításáról" és a "vérzéscsillapítás javításáról" szóló mondatokat hallok. Sőt, amikor megkérdezik, gyakran kiderül, hogy egészségügyi dolgozóktól kaptak ilyen mondatokat. Az ápolónő vért vesz elemzésre, és zihál: „Ó, milyen sűrű véred van, ilyet még nem láttam!”. Az orvos, miután elgondolkodva nézte a 20 genetikai teszt és fél tucat koagulogramos teszt érthetetlen kacskaringóját, és látta az érthető „mutáció” szavakat és a félkövér számokat, amelyek túlmutatnak a referenciaintervallum határain, kijelenti: „Igen, a vérzéscsillapítás bolondzik. . A koagulálhatóság magas, és a mutációk ... "

Nos, ez minden. Továbbá az elemzések minden "pozitív" változása a kinevezések helyességét és a kezelés sikerességét, a "negatív" (nem beszélve a terhesség szövődményeiről) pedig a betegség alattomosságának és súlyosságának bizonyítéka.

És valójában mit akarnak az emberek általában a terhességtől? Bátran merem javasolni: hogy minden komplikáció nélkül menjen tovább, és egy teljes idejű egészséges baba szülessen. Elvileg ne törődj azzal, hogy mi történik ott az elemzésekben, ha minden jól megy és jó a vége. Az egészséges gyermek végső soron és a szövődmények hiánya fontos eredmények (kritériumok, "végpontok"), az elemzések pedig másodlagosak ("helyettesítők"). Vessünk egy pillantást a tudományos orvoslás konyhájára, a PubMed adatbázisra – mi az érdekes ebben a problémában az alapvető, klinikai eredményeket tekintve?

A heparinok terhesség alatti kijelölése elméletileg 2 célt szolgálhat.

Az egészséges baba születésének és születésének valószínűségének növelése.
Vénás thromboemboliás szövődmények (VTEC) megelőzése.

A vénás thromboemboliás szövődményekre nem térünk ki.

Az LMWH alkalmazása visszatérő vetélésben szenvedő nőknél. Véletlenszerű multicentrikus vizsgálat több németországi és ausztriai kórházban.

Ann Intern Med. 2015. május 5., 162(9):601-9. Alacsony molekulatömegű heparin megmagyarázhatatlan visszatérő terhességi veszteséggel rendelkező nők számára: többközpontú vizsgálat minimalizálási randomizációs rendszerrel. Schleussner E és munkatársai; ETHIG II csoport.

A megfigyelést 449 terhes nőnél végezték. 2 terhes csoport, az egyik multivitamint, a másik multivitamint + dalteparint (Fragmin) kapott

Nem találtunk különbséget a terhesség 24 hetes időtartamára, az élő gyermek születésére és a terhesség késői szövődményeinek kialakulására vonatkozóan.

Következtetés: az LMWH alkalmazása visszatérő vetélésben szenvedő nőknél nem növeli a terhesség és az egészséges gyermek születésének valószínűségét.

Az LMWH-k csökkentik a terhesség placenta-függő szövődményeinek kockázatát. 6 RCT eredményeinek metaanalízise.

Vér. 2014. február 6.;123(6):822-8. Az alacsony molekulatömegű heparin metaanalízise az ismétlődő placenta által közvetített terhességi szövődmények megelőzésére. Rodger M.A. és munkatársai: Alacsony molekulatömegű heparin placenta-mediált terhességi szövődmények vizsgálatára.

Az absztrakt a következő mondattal kezdődik: "Egy 35 éves nő, akinek súlyos placentális szövődményei voltak két korábbi terhességben, felteszi a kérdést: vajon az alacsony molekulatömegű heparinok segítenek megelőzni a méhlepényhez kapcsolódó szövődményeket a következő terhességben?" A kérdés megválaszolására a szerzők a Medline adatbázisban, az OVID-ban és a Cochrane RCT regiszterben található tanulmányok metaanalízisét végezték el ebben a témában.

A tanulmány eredménye:

Az LMWH-k csökkentik a terhesség placenta-függő szövődményeinek kockázatát. Súlyos placenta-dependens szövődmények (preeclampsia, 20 hetesnél hosszabb vetélés, koraszülés, alacsony születési súly) az LMWH csoportban a terhes nők 18,7%-ánál, az LMWH nélküli csoportban 42,9%-ban alakultak ki. (Összesen 848 terhes nőt figyeltek meg).

A vitában a szerzők megjegyzik, hogy úgy tűnik, az LMWH kijelölése nem csökkenti a terhesség korai elvesztésének kockázatát. Erről tanúskodnak metaanalízisük adatai (bár a vizsgálat középpontjában a késői veszteségek álltak), valamint számos, az elmúlt években végzett vizsgálat eredménye (lásd alább). A szerzők szerint a lényeg a veszteségek egészen más mechanizmusaiban rejlik. A heparinok képesek megakadályozni a placenta ereinek trombózisát a terhesség késői szakaszában, de a korai szakaszban nem tudnak segíteni - nincs "alkalmazási pont".

Van-e összefüggés a thrombophilia (hagyományosan csak a II. és V. faktor polimorfizmusát értjük) és a terhességi szövődmények között? A szerzők megjegyzik, hogy a magzati veszteség kockázata enyhén nő Leiden polimorfizmus jelenlétében, és nem nő a kockázat protrombin gén polimorfizmus jelenlétében. Kívül, nem volt összefüggés ezen polimorfizmusok hordozása és a placenta-függő szövődmények kialakulása között. Ez pedig azt jelenti, hogy van-e thrombophilia vagy sem – ez valószínűleg nem befolyásolja az LMWH hatékonyságát a placentafüggő szövődmények kockázatának csökkentésében.

Amint látja, nem olyan elemzésekről beszélünk, amelyek a kockázatok felmérésére és annak eldöntésére szolgálnak, hogy felírjunk-e véralvadásgátló szereket vagy sem. A kockázatértékelés ismét az előzményeken alapul. Az LMWH pedig rendkívül fontos bizonyos helyzetekben! De csak nem azért, hogy "hígítsa a vért".

Kaandorp SP. Aszpirin plusz heparin vagy önmagában aszpirin visszatérő vetélésben szenvedő nőknél. N Engl J Med 2010; 362 (17):1586-1596.
Clark P; A Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN) munkatársai. SPIN (Scottish Pregnancy Intervention) tanulmány: többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat kis molekulatömegű heparinnal és kis dózisú aszpirinnel visszatérő vetélésben szenvedő nők körében. Vér 2010; 115 (21):4162-4167.
Laskin CA. Alacsony molekulatömegű heparin és aszpirin a visszatérő terhesség elvesztéséhez: a randomizált, kontrollált HepASA-vizsgálat eredményei. J Rheumatol 2009; 36 (2):279-287.
Fawzy M. Kezelési lehetőségek és terhesség kimenetele idiopátiás visszatérő vetélésben szenvedő nőknél: randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Arch Gynecol Obstet 2008; 278 (1):33-38.
Badawy AM, Alacsony molekulatömegű heparin ismeretlen etiológiájú, visszatérő korai vetélésben szenvedő betegeknél. J Obstet Gynaecol 2008; 28 (3):280-284.
Dolitzky M. A thromboprofilaxis randomizált vizsgálata megmagyarázhatatlan, egymást követő ismétlődő vetélésben szenvedő nőknél Fertil Steril 2006; 86 (2):362-366.
Visser J. Thromboprofilaxis visszatérő vetélésre thrombophiliás vagy anélküli nőknél. HABENOX: randomizált multicentrikus vizsgálat. Thromb Haemost2011; 105 (2):295-301.

Ilyukhin Jevgenyij flebológus

Nadroparint tartalmazó készítmények (Nadroparin kalcium, ATC kód (ATC) B01AB06)

Név	Kiadási űrlap	Csomagolás, db	Termelő ország	Ár Moszkvában, r	Ajánlatok Moszkvában
Fraxiparine (Fraxiparine)	injekció, 2850 NE (anti-Xa) 0,3 ml-ben, fecskendőben	10	Franciaország, Glaxo és Sanofi	2049- (átlag 3030↗) -4778	209↘
Fraxiparine (Fraxiparine)	injekció, 3800 NE (anti-Xa) 0,4 ml-ben, fecskendőben	10	Franciaország, Glaxo és Sanofi	2000 - (átlag 2890↗) - 4239	157↘
Fraxiparine (Fraxiparine)	injekció, 5700 NE (anti-Xa) 0,6 ml-ben, fecskendőben	10	Franciaország, Glaxo és Sanofi	2900 - (átlag 3057↘) - 8950	319↘
Fraxiparine (Fraxiparine)	injekció, 7600 NE (anti-Xa) 0,8 ml-ben, fecskendőben	10	Franciaország, Glaxo és Sanofi	2800 - (átlag 4734↗) - 6354	102↘

Fraxiparine Forte (Fraxiparine Forte)	injekció, 11 400 NE (anti-Xa) 0,6 ml-ben, fecskendőben	10	Franciaország, Glaxo	2857 - (átlag 3330↗) - 6595	7↘
Szulodexid tartalmú készítmények (Szulodexid, ATC kód (ATC) B01AB11)
Általános kiadási formák (több mint 100 ajánlat a moszkvai gyógyszertárakban)
Esedékes hajó F	kapszula 250 LE	50	Olaszország, Alpha Wasserman	2177 - (átlag 2579↗) - 3611	524↘
Esedékes hajó F	oldatos injekció, 600LE 2ml-ben, ampullában	10	Olaszország, Alpha Wasserman	1299 - (1791 közepe↗) - 2527	541↘
Enoxaparint tartalmazó készítmények (enoxaparin-nátrium, ATC kód (ATC) B01AB05)
Általános kiadási formák (több mint 100 ajánlat a moszkvai gyógyszertárakban)
Név	Kiadási űrlap	Csomagolás, db	Termelő ország	Ár Moszkvában, r	Ajánlatok Moszkvában
Clexane (Clexane)		2	Franciaország, Aventis	2 darabra: 374- (átlag 369) -1802 ; 10db esetén: 1609- (átlag 1767) - 1876	186↘
Clexane (Clexane)		10	Franciaország, Aventis	2300 - (átlag 2855↗) - 3250	282↘
Clexane (Clexane)		2	Franciaország, Aventis	650 - (átlag 842↗) - 1008	358↘
Clexane (Clexane)	oldatos injekció, 8 ezer NE (anti-Xa) 0,8 ml-ben, fecskendőben	10	Franciaország, Aventis	3692 - (átlag 4468↘) - 5121	251↘
Ritka kiadási formák (kevesebb mint 100 ajánlat a moszkvai gyógyszertárakban)
Anfibra (Anfibra)	oldatos injekció 10000 anti-Xa NE/ml 0,4 ml	10	Oroszország, Veropharm	1500- (1999-es átlag) -2400	48↗
Hemapaxan (Hemapaxan)	oldatos injekció, 2 ezer NE (anti-Xa) 0,2 ml-ben, fecskendőben	6	Olaszország, Pharmaco	822 - (átlag 910↘) - 1088	54↘
Hemapaxan (Hemapaxan)	oldatos injekció, 4 ezer NE (anti-Xa) 0,4 ml-ben, fecskendőben	6	Olaszország, Pharmaco	960 - (átlag 1028↘) - 1166	49↗
Hemapaxan (Hemapaxan)	oldatos injekció, 6 ezer NE (anti-Xa) 0,6 ml-ben, fecskendőben	6	Olaszország, Pharmaco	1130 - (átlag 1294↘) - 1400	54↘
Dalteparint tartalmazó készítmények (dalteparin-nátrium, ATC kód (ATC) B01AB04)
Ritka kiadási formák (kevesebb mint 100 ajánlat a moszkvai gyógyszertárakban)
Név	Kiadási űrlap	Csomagolás, db	Termelő ország	Ár Moszkvában, r	Ajánlatok Moszkvában
Fragmin (Fragmin)	oldatos injekció, 5 ezer NE (anti-Xa) 0,25 ml-ben, üvegfecskendőben	10	Németország, gyógyszertár	1450 - (átlag 2451↗) - 4300	29↘
Fragmin (Fragmin)	injekció, 2500 NE (anti-Xa) 0,25 ml-ben, üvegfecskendőben	10	Németország, gyógyszertár	1127 – (1289 közepe) – 1659	73↘
Fragmin	oldatos injekció 7500ME 0,3ml	10	Németország, Wetter	8511	1↘
Fragmin (Fragmin)	oldatos injekció, 10 ezer NE (anti-Xa) 1 ml-ben, ampullában	10	Belgium, Pfizer	2450 - (átlag 2451↘) - 4300	29↘
Antithrombin III tartalmú készítmények (Antithrombin III, ATC kód (ATC) B01AB02)
Ritka kiadási formák (kevesebb mint 100 ajánlat a moszkvai gyógyszertárakban)
Név	Kiadási űrlap	Csomagolás, db	Termelő ország	Ár Moszkvában, r	Ajánlatok Moszkvában
	liofilizátum oldatos injekcióhoz, 500 NE injekciós üvegben	1	Ausztria, Baxter	7000 - (átlag 9139↘) - 19400	47↘
Antithrombin III humán (Antithrombin III Human)	liofilizátum oldatos injekcióhoz, 1000 NE injekciós üvegben	1	Ausztria, Baxter	9592 - (átlag 35700↗) - 36700	48↗
Bemiparint tartalmazó készítmények (Bemiparin-nátrium, ATC kód (ATC) B01AB12)
Ritka kiadási formák (kevesebb mint 100 ajánlat a moszkvai gyógyszertárakban)
Név	Kiadási űrlap	Csomagolás, db	Termelő ország	Ár Moszkvában, r	Ajánlatok Moszkvában
Cibor 2500 (Cibor 2500)	injekció, 2500 NE (anti-Xa) 0,2 ml-ben, üvegfecskendőben	2 és 10	Spanyolország, ROVI	440-2230	22↘
Cibor 3500 (Cibor 3500)	injekció, 3500 NE (anti-Xa) 0,5 ml-ben, üvegfecskendőben	2 és 10	Spanyolország, ROVI	2 darabra: 630 -700; 10db esetén: 2759 - (átlag 3160) - 3780	37↗

Fraxiparine (Nadroparin) - hivatalos használati utasítás. Vényköteles gyógyszer, csak egészségügyi szakembereknek szóló tájékoztató!

Klinikai-farmakológiai csoport:

Közvetlen hatású véralvadásgátló - alacsony molekulatömegű heparin

farmakológiai hatás

A nadroparin-kalcium egy alacsony molekulatömegű heparin (LMWH), amelyet standard heparinból depolimerizációval nyernek, és egy glikozaminoglikán, átlagosan 4300 dalton molekulatömeggel.

Erős kötődési képességet mutat az antitrombin III (AT III) plazmafehérjéhez. Ez a kötődés a Xa faktor felgyorsult gátlásához vezet, ami az oka a nadroparin magas antitrombotikus potenciáljának.

A nadroparin antitrombotikus hatását biztosító egyéb mechanizmusok közé tartozik a szöveti faktor konverziós gátló (TFPI) aktiválása, a fibrinolízis aktiválása a szöveti plazminogén aktivátornak az endothel sejtekből történő közvetlen felszabadulásával, valamint a vér reológiai tulajdonságainak módosítása (a vér viszkozitásának csökkenése és növekedése). vérlemezkék és granulociták membránpermeabilitása).

A nadroparin-kalciumot magasabb anti-Xa faktor aktivitás jellemzi, mint az anti-IIa faktor vagy antitrombotikus aktivitás, és azonnali és hosszan tartó antitrombotikus aktivitással rendelkezik.

A nem frakcionált heparinhoz képest a nadroparin kevésbé befolyásolja a thrombocyta funkciót és aggregációt, és csekély hatással van az elsődleges hemosztázisra.

Profilaktikus dózisokban a nadroparin nem okoz kifejezett APTT-csökkenést.

A maximális aktivitás időszakában végzett kezeléssel az APTT a standardnál 1,4-szeresére növelhető. Ez a megnyúlás a nadroparin-kalcium maradék antitrombotikus hatását tükrözi.

Farmakokinetika

A farmakokinetikai tulajdonságokat a plazma anti-Xa faktor aktivitásának változásai alapján határozzák meg.

Szívás

S / c beadás után a Cmax a vérplazmában 3-5 óra elteltével érhető el, a nadroparin szinte teljesen felszívódik (körülbelül 88%). Intravénás beadással a maximális anti-Xa aktivitás kevesebb, mint 10 perc alatt érhető el, a T1/2 körülbelül 2 óra.

Anyagcsere

Főleg a májban metabolizálódik deszulfatációval és depolimerizációval.

tenyésztés

S / c beadás után a T1 / 2 körülbelül 3,5 óra, azonban az anti-Xa aktivitás legalább 18 órán át fennáll az 1900 anti-Xa ME dózisú nadroparin injekció beadása után.

Farmakokinetika speciális klinikai helyzetekben

Idős betegeknél a vesefunkció fiziológiás romlása miatt a nadroparin eliminációja lelassul. A lehetséges veseelégtelenség ebben a betegcsoportban értékelést és megfelelő dózismódosítást igényel.

A különböző súlyosságú veseelégtelenségben szenvedő betegeknek intravénásan alkalmazott nadroparin farmakokinetikájára vonatkozó klinikai vizsgálatokban összefüggést állapítottak meg a nadroparin-clearance és a kreatinin-clearance között. A kapott értékeket az egészséges önkénteseknél mért értékekkel összehasonlítva azt találták, hogy az enyhe veseelégtelenségben (CC 36-43 ml/perc) szenvedő betegek AUC és T1/2 értéke 52%-ra, illetve 39%-ra emelkedett. és a nadroparin plazma clearance-e a normál értékek 63%-ára csökkent.

Súlyos veseelégtelenségben (CC 10-20 ml/perc) szenvedő betegeknél az AUC és a T1/2 95%-ra, illetve 112%-ra emelkedett, a nadroparin plazma clearance-e pedig a normál értékek 50%-ára csökkent. Súlyos veseelégtelenségben (CC 3-6 ml/perc) és hemodialízisben szenvedő betegeknél az AUC és a T1/2 62%-ra, illetve 65%-ra emelkedett, a nadroparin plazma clearance-e pedig a normál értékek 67%-ára csökkent.

A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy enyhe vagy közepesen súlyos veseelégtelenségben (CC> 30 ml/perc) szenvedő betegeknél a nadroparin kismértékű felhalmozódása figyelhető meg< 60 мл/мин). Следовательно, дозу Фраксипарина следует уменьшить на 25% у пациентов, получающих Фраксипарин с целью лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без зубца Q. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени с целью лечения данных состояний Фраксипарин противопоказан.

Enyhe vagy közepesen súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, ha a Fraxiparine-t thromboembolia megelőzésére alkalmazzák, a nadroparin felhalmozódása nem haladja meg a Fraxiparine terápiás dózisban szedő normál vesefunkciójú betegekét. Ha a Fraxiparine-t a dóziscsökkentés megelőzésére használják ebben a betegcsoportban, ez nem szükséges. Súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik profilaktikus dózisban kapják a Fraxiparine-t, a dózis 25%-os csökkentése szükséges.

Az LMW heparint kellően nagy dózisban injektálják a dialízishurok artériás vonalába ahhoz, hogy megakadályozzák a véralvadást a dialízishurokban. A farmakokinetikai paraméterek alapvetően nem változnak, kivéve a túladagolás esetét, amikor a gyógyszer szisztémás keringésbe jutása a veseelégtelenség végső fázisa miatt az anti-Xa faktor aktivitásának növekedéséhez vezethet.

A FRAXIPARIN gyógyszer használatára vonatkozó javallatok

a tromboembóliás szövődmények megelőzése (sebészeti és ortopédiai beavatkozások során; akut légzőszervi és/vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél magas a trombózis kockázata az intenzív osztályon);
thromboembolia kezelése;
a véralvadás megelőzése a hemodialízis során;
instabil angina és nem Q-hullámú miokardiális infarktus kezelése.

Adagolási rend

Subcutan adagolás esetén a gyógyszert előnyösen fekve adjuk be a has anterolaterális vagy posterolaterális felszínének bőr alatti szövetébe, felváltva jobb és bal oldalról. A combba való behelyezés megengedett.

A fecskendő használatakor a gyógyszer elvesztésének elkerülése érdekében a légbuborékokat nem szabad eltávolítani az injekció beadása előtt.

A tűt merőlegesen, nem ferdén kell beszúrni a hüvelykujj és a mutatóujj között kialakuló becsípett bőrredőbe. A hajtást a gyógyszeradagolás teljes időtartama alatt fenn kell tartani. Az injekció beadása után ne dörzsölje az injekció helyét.

Az általános sebészeti gyakorlatban a thromboembolia megelőzésére a Fraxiparine ajánlott adagja 0,3 ml (2850 anti-Xa ME) szubkután. A gyógyszert a műtét előtt 2-4 órával, majd naponta 1 alkalommal adják be. A kezelést legalább 7 napig, vagy a trombózis fokozott kockázatának teljes időtartama alatt folytatják, amíg a beteget ambuláns kezelésre nem helyezik.

Az ortopédiai műtétek során fellépő thromboembolia megelőzésére a Fraxiparine-t szubkután adják be, a beteg testtömegétől függően 38 anti-Xa NE/kg dózisban, amely a 4. posztoperatív napon akár 50%-kal is növelhető. A kezdeti adagot 12 órával a műtét előtt, a 2. adagot - 12 órával a műtét befejezése után írják fel. Ezenkívül a Fraxiparine-t továbbra is napi 1 alkalommal alkalmazzák a trombózis fokozott kockázatának teljes időtartama alatt, amíg a beteget járóbeteg-kezelésbe nem helyezik. A terápia minimális időtartama 10 nap.

Azoknál a betegeknél, akiknél magas a trombózis kockázata (általában intenzív osztályokon / légzési elégtelenség és / vagy légúti fertőzés és / vagy szívelégtelenség /), a Fraxiparine-t szubkután írják fel naponta 1 alkalommal, a beteg testtömegétől függően meghatározott dózisban. A fraxiparint a trombózis kockázatának teljes időtartama alatt alkalmazzák.

A fraxiparin adagja napi egyszeri adagolás esetén:

Instabil angina és nem Q-hullámú miokardiális infarktus kezelésében a Fraxiparine-t naponta kétszer (12 óránként) szubkután adják be. A kezelés időtartama általában 6 nap. Klinikai vizsgálatok során instabil anginás/nem Q-hullámú szívizominfarktusban szenvedő betegeknél A Fraxiparine-t acetilszalicilsavval kombinációban írták fel napi 325 mg-os dózisban.

A kezdeti adagot egyetlen intravénás bolus injekcióként, a további adagokat szubkután adják be. Az adagot a testtömegtől függően 86 anti-Xa NE / kg arányban állítják be.

A thromboembolia kezelésében a lehető legkorábban (ellenjavallat hiányában) szájon át szedhető antikoagulánsokat kell adni. A Fraxiparine-kezelést addig nem állítják le, amíg el nem érik a protrombin idő indikátor célértékeit. A gyógyszert naponta kétszer (12 óránként) szubkután írják fel, a tanfolyam szokásos időtartama 10 nap. Az adag a beteg testtömegétől függ, 86 anti-Xa NE/testtömegkilogramm.

Adagolás napi 2 alkalommal, időtartama 10 nap

A véralvadás megelőzése az extracorporalis keringési rendszerben hemodialízis során

A Fraxiparine adagját minden betegnél egyénileg kell meghatározni, figyelembe véve a dialízis technikai feltételeit.

A fraxiparint egyszer kell beadni a dialízishurok artériás vonalába, minden kezelés kezdetén. Azoknál a betegeknél, akiknél nincs fokozott vérzésveszély, az ajánlott kezdő adagokat a testtömegtől függően határozzák meg, de elegendőek egy 4 órás dialízis kezeléshez.

Injekció a dialízishurok artériás vonalába a dialízis kezelés kezdetén

Fokozott vérzésveszélyes betegeknél a gyógyszer ajánlott adagjának fele alkalmazható.

Ha a dialízis 4 óránál tovább tart, további kis adag Fraxiparine adható be.

A következő dialízis során az adagot a megfigyelt hatásoktól függően kell kiválasztani.

A beteget a dialízis eljárás során figyelni kell, hogy nem észlelhető-e vérzés vagy trombusképződés jele a dializáló rendszerben.

Idős betegeknél az adag módosítása nem szükséges (kivéve a károsodott vesefunkciójú betegeket). A Fraxiparine-kezelés megkezdése előtt ajánlott ellenőrizni a vesefunkció mutatóit.

Enyhe és közepesen súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (CC> 30 ml/perc és< 60 мл/мин) для профилактики тромбообразования снижения дозы не требуется, у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) дозу следует снизить на 25%.

Mellékhatás

A mellékhatások az előfordulás gyakoriságától függően jelentkeznek: nagyon gyakran (> 1/10), gyakran (> 1/100,< 1/10), иногда (>1/1000, < 1/100), редко (>1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10 000).

A véralvadási rendszerből: nagyon gyakran - különböző lokalizációjú vérzések, gyakrabban más kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél.

A vérképző rendszerből: ritkán - thrombocytopenia; nagyon ritkán - eozinofília, amely a gyógyszer abbahagyása után reverzibilis.

Az emésztőrendszerből: gyakran - a máj transzaminázok fokozott aktivitása (általában átmeneti).

Allergiás reakciók: nagyon ritkán - angioödéma, bőrreakciók.

Helyi reakciók: nagyon gyakran - kis szubkután hematóma kialakulása az injekció beadásának helyén; egyes esetekben sűrű csomók jelennek meg (nem jelzik a heparin kapszulázását), amelyek néhány nap múlva eltűnnek; nagyon ritkán - bőrnekrózis, általában az injekció beadásának helyén. A nekrózis kialakulását általában purpura vagy beszivárgott vagy fájdalmas erythemás folt előzi meg, amihez általános tünetek társulhatnak, vagy nem (ilyen esetekben a Fraxiparine-kezelést azonnal le kell állítani).

Egyéb: nagyon ritkán - priapizmus, reverzibilis hiperkalémia (a heparinoknak az aldoszteron szekréciót elnyomó képességével összefüggésben, különösen a veszélyeztetett betegeknél).

Ellenjavallatok a FRAXIPARIN gyógyszer használatához

thrombocytopenia a nadroparin anamnézisben történő alkalmazásakor;
vérzésre utaló jelek vagy a vérzés károsodásának megnövekedett kockázata, amely a vérzéscsillapítás károsodásával jár (kivéve a nem heparin által okozott DIC-t);
vérzésre hajlamos szerves betegségek (például akut gyomor- vagy nyombélfekély);
sérülések vagy sebészeti beavatkozások az agyban és a gerincvelőben vagy a szemen;
intracranialis vérzés;
akut szeptikus endocarditis;
súlyos veseelégtelenség (KK<30 мл/мин) у пациентов, получающих Фраксипарин для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q;
gyermekek és serdülők (18 éves korig);
túlérzékenység a nadroparinnal vagy a gyógyszer bármely más összetevőjével szemben.

A Fraxiparine-t óvatosan kell alkalmazni fokozott vérzésveszélyes helyzetekben: májelégtelenségben, veseelégtelenségben, súlyos artériás magas vérnyomásban, peptikus fekélyben vagy egyéb, fokozott vérzésveszélyes betegségben, keringési zavarok esetén szemhártya és retina, agy- és gerincvelő vagy szemműtétek utáni posztoperatív időszakban, 40 kg-nál kisebb testtömegű betegeknél, a javasolt egynél (10 nap) meghaladó kezelési idővel, nem - az ajánlott kezelési feltételek betartása (különösen a tanfolyam időtartamának és dózisának növelése), ha olyan gyógyszerekkel kombinálják, amelyek növelik a vérzés kockázatát.

A FRAKSIPARIN gyógyszer alkalmazása terhesség és szoptatás alatt

Jelenleg csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a nadroparin emberben a placenta gáton való áthatolásáról. Ezért a Fraxiparine alkalmazása terhesség alatt nem javasolt, kivéve, ha az anya számára várható előny meghaladja a magzatra gyakorolt kockázatot.

Jelenleg csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a nadroparin anyatejbe történő kiválasztódásáról. Ebben a tekintetben a nadroparin alkalmazása szoptatás (szoptatás) alatt nem javasolt.

Az állatokon végzett kísérletek során nem találtak teratogén hatást a nadroparin-kalciumnak.

Alkalmazás a májfunkció megsértésére

Károsodott májműködésű betegeknél nem végeztek speciális vizsgálatokat a gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban.

Alkalmazás a veseműködés megsértésére

Enyhe vagy közepesen súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a thromboembolia kezelésére vagy a tromboembólia megelőzésére magas trombózisveszélyes betegeknél (instabil anginában és nem Q-hullámú miokardiális infarktusban) az adagot 25%-kal kell csökkenteni. súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a gyógyszer ellenjavallt.

Különleges utasítások

Különös figyelmet kell fordítani a kis molekulatömegű heparinok osztályába tartozó egyes gyógyszerek konkrét használati utasítására, mert. különböző dózisegységekben (ED vagy mg) használhatók. Emiatt a Fraxiparine más LMWH-kkal való váltogatása a hosszú távú kezelés során elfogadhatatlan. Figyelni kell arra is, hogy melyik gyógyszert használják - Fraxiparine vagy Fraxiparine Forte, mert. ez befolyásolja az adagolási rendet.

A beosztásos fecskendőket úgy tervezték, hogy a beteg testtömegétől függően válasszák ki az adagot.

A fraxiparin nem intramuszkuláris beadásra szolgál.

Mivel a heparinok alkalmazása esetén fennáll a thrombocytopenia (heparin által kiváltott thrombocytopenia) kialakulásának lehetősége, a Fraxiparine-kezelés teljes időtartama alatt ellenőrizni kell a vérlemezkék szintjét. Ritka, esetenként súlyos thrombocytopenia eseteiről számoltak be, amelyek artériás vagy vénás trombózissal járhatnak, amit fontos figyelembe venni a következő esetekben: thrombocytopenia; a vérlemezkék szintjének jelentős csökkenésével (30-50% -kal a normál értékekhez képest); a trombózis negatív dinamikájával, amelyre a beteg kezelésben részesül; DIC-vel. Ezekben az esetekben a Fraxiparine-kezelést abba kell hagyni.

A thrombocytopenia immunallergiás jellegű, és általában a terápia 5. és 21. napja között jelentkezik, de előfordulhat korábban is, ha a beteg anamnézisében heparin által kiváltott thrombocytopenia szerepel.

Heparin által kiváltott thrombocytopenia jelenlétében a kórtörténetben (a hagyományos vagy kis molekulatömegű heparinok alkalmazása hátterében) a Fraxiparine szükség esetén felírható. Ebben a helyzetben azonban szigorú klinikai monitorozás és legalább a vérlemezkeszám napi mérése javasolt. Ha thrombocytopenia lép fel, a Fraxiparine-kezelést azonnal le kell állítani. Ha thrombocytopenia lép fel a heparinok hátterében (normál vagy alacsony molekulatömegű), akkor mérlegelni kell más csoportok antikoagulánsainak felírásának lehetőségét. Ha más gyógyszerek nem állnak rendelkezésre, akkor más alacsony molekulatömegű heparint is lehet használni. Ebben az esetben naponta ellenőrizni kell a vérlemezkék számát a vérben. Ha a kezdeti thrombocytopenia jelei továbbra is megfigyelhetők a gyógyszer cseréje után, a kezelést a lehető leghamarabb le kell állítani.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a thrombocyta-aggregáció in vitro teszteken alapuló kontrollja korlátozott értékű a heparin által kiváltott thrombocytopenia diagnózisában.

Idős betegeknél a Fraxiparine-kezelés megkezdése előtt értékelni kell a vesefunkciót.

A heparinok elnyomhatják az aldoszteron szekréciót, ami hyperkalaemiához vezethet, különösen azoknál a betegeknél, akiknél emelkedett a vér káliumszintje, vagy akiknél fennáll a hyperkalaemia (diabetes mellitus, krónikus veseelégtelenség, metabolikus acidózis, vagy olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazása, amelyek hosszú távon hyperkalaemiát okozhatnak) kialakulásának kockázata. -távú terápia). Azoknál a betegeknél, akiknél fokozott a hyperkalaemia kialakulásának kockázata, ellenőrizni kell a vér káliumszintjét.

A spinális/epidurális hematómák kialakulásának kockázata megnövekszik azoknál a betegeknél, akik epidurális katéterrel rendelkeznek, vagy más, a vérzéscsillapítást befolyásoló gyógyszereket (NSAID-ok, thrombocyta-aggregáció-gátlók, egyéb véralvadásgátlók) egyidejűleg alkalmaznak. A kockázatot valószínűleg növeli traumás vagy ismételt epidurális vagy spinális punkció is. A neuraxiális blokád és az antikoagulánsok együttes alkalmazásának kérdését egyénileg, a hatékonyság/kockázat arány felmérése után kell eldönteni. Azoknál a betegeknél, akik már kapnak véralvadásgátlót, indokolni kell a spinális vagy epidurális érzéstelenítés szükségességét.

Azoknál a betegeknél, akiknél elektív műtétet terveznek spinális vagy epidurális érzéstelenítéssel, az antikoagulánsok szükségességét indokolni kell. Ha a beteg lumbálpunkción vagy spinális vagy epidurális érzéstelenítésen esik át, elegendő időt kell betartani a Fraxiparine beadása és a spinális/epidurális katéter vagy tű behelyezése vagy eltávolítása között. A neurológiai rendellenességek jeleinek és tüneteinek azonosítása érdekében a beteg gondos megfigyelése szükséges. Ha a beteg neurológiai állapotának megsértését észlelik, sürgős megfelelő terápia szükséges.

A vénás thromboembolia megelőzésében vagy kezelésében, valamint a hemodialízis során az extracorporalis keringés véralvadásának megelőzésében a Fraxiparine együttadása olyan gyógyszerekkel, mint az acetilszalicilsav, egyéb szalicilátok, NSAID-ok és thrombocyta-aggregáció gátló szerek nem javasolt, mert ez növelheti a vérzés kockázatát.

A fraxiparint óvatosan kell alkalmazni orális antikoagulánsokat, szisztémás kortikoszteroidokat és dextránokat kapó betegeknél. Amikor a Fraxiparine-t kapó betegeknek orális antikoagulánsokat írnak fel, annak alkalmazását addig kell folytatni, amíg a protrombin idő a kívánt értékre nem stabilizálódik.

Befolyásolja a gépjárművezetési képességet és a vezérlő mechanizmusokat

Nincsenek adatok a Fraxiparine-nak a gépjárművezetéshez vagy más mechanizmusokhoz való képességre gyakorolt hatására vonatkozóan.

Túladagolás

Tünetek: a túladagolás fő jele a vérzés; szükséges a vérlemezkék számának és a véralvadási rendszer egyéb paramétereinek monitorozása.

Kezelés: kisebb vérzés nem igényel speciális terápiát (általában elegendő az adag csökkentése vagy a későbbi beadás elhalasztása). A protamin-szulfát kifejezett közömbösítő hatással bír a heparin véralvadásgátló hatására, azonban bizonyos esetekben az anti-Xa aktivitás részben helyreállhat. A protamin-szulfát alkalmazása csak súlyos esetekben szükséges. Figyelembe kell venni, hogy 0,6 ml protamin-szulfát körülbelül 950 anti-Xa ME nadroparint semlegesít. A protamin-szulfát dózisát a heparin bevezetése után eltelt idő figyelembevételével számítják ki, az ellenszer dózisának esetleges csökkentésével.

gyógyszerkölcsönhatás

A hiperkalémia kialakulásának kockázata nő a Fraxiparine alkalmazásakor olyan betegeknél, akik káliumsókat, kálium-megtakarító diuretikumokat, ACE-gátlókat, angiotenzin II-receptor antagonistákat, NSAID-okat, heparinokat (kis molekulatömegű vagy frakcionálatlan), ciklosporint és takrolimuszt, trimetoprimot kapnak.

A fraxiparin fokozhatja a vérzéscsillapítást befolyásoló gyógyszerek, például az acetilszalicilsav és más NSAID-ok, a K-vitamin antagonisták, a fibrinolitikumok és a dextrán hatását.

Vérlemezke-aggregációt gátló szerek (kivéve az acetilszalicilsavat fájdalomcsillapítóként és lázcsillapítóként, azaz 500 mg-nál nagyobb dózisban; NSAID-ok): abciximab, acetilszalicilsav, mint thrombocyta-aggregációt gátló szer (azaz 50-300 mg-os dózisban és neur) szívbetegségek kezelésére javallatok, beraproszt, klopidogrél, eptifibatid, iloproszt, tiklopidin, tirofibán növelik a vérzés kockázatát.

A gyógyszertári kiadás feltételei

A gyógyszert receptre adják ki.

Tárolási feltételek

B lista. A gyógyszert gyermekektől elzárva, fűtőberendezésektől távol, 30 °C-ot meg nem haladó hőmérsékleten kell tárolni; ne fagyjon meg. Felhasználhatósági idő - 3 év.

A Fraxiparine-ra vonatkozó utasítások a Vidal gyógyszerészeti oldal anyagaiból származnak.

A gyógyszerárakkal kapcsolatos információkat a weboldal szerint elemzik