A seb másodlagos sebészeti kezelésének jellemzői. Seb PST (elsődleges sebészeti kezelés): eszköztár, gyógyszer A sebek elsődleges sebészeti kezelésének modern alapelvei
47. A sebek elsődleges sebészeti kezelésének elvei és szabályai. Varratok típusai.
Sebek elsődleges sebészeti kezelése (PSD). - a sebészeti kezelés fő összetevője számukra. Célja a gyors sebgyógyulás feltételeinek megteremtése és a sebfertőzés kialakulásának megakadályozása.
Megkülönböztetni korai PHO, a sérülést követő első 24 órában, késleltetetten - a második napon és késő - 48 óra elteltével.
A seb PST során a feladat az életképtelen szövetek és a bennük lévő mikroflóra eltávolítása a sebből. A PHO a seb típusától és természetétől függően vagy a seb teljes kimetszését, vagy kimetszéssel történő boncolását jelenti.
A teljes kimetszés akkor lehetséges, ha a sérülés pillanatától nem telt el több mint 24 óra, és ha a seb egyszerű konfigurációjú, kis sérüléssel. Ebben az esetben a seb PST-je a seb széleinek, falainak és aljának kivágásából áll az egészséges szöveteken belül, az anatómiai kapcsolatok helyreállításával.
A kivágással történő boncolást összetett konfigurációjú, nagy károsodási területtel rendelkező sebeknél végezzük. Ezekben az esetekben az elsődleges sebkezelés a következő pontokból áll;
1) a seb széles boncolása;
2) a megfosztott és szennyezett lágyszövetek kimetszése a sebben;
4) szabadon fekvő idegen testek és csonthártya nélküli csonttöredékek eltávolítása;
5) seb elvezetése;
6) a sérült végtag immobilizálása.
A seb PST a műtéti terület kezelésével és steril vászonnal történő lehatárolásával kezdődik. Ha a seb a szőrös testrészen van, akkor először a szőrt 4-5 cm kerületben borotválják. Kisebb sebek esetén általában helyi érzéstelenítést alkalmaznak.
A kezelés azzal kezdődik, hogy a seb egyik sarkában csipesszel vagy Kocher-bilincsekkel befogják a bőrt, enyhén megemelik, és innentől kezdve a seb teljes kerületén fokozatosan kimetszik a bőrt. A bőr és a bőr alatti szövet összezúzott széleinek kimetszése után a sebet horgokkal bővítjük, üregét megvizsgáljuk, és az aponeurosis életképtelen területeit eltávolítjuk, a lágyszövetekben meglévő zsebeket további bemetszéssel nyitjuk meg. A seb elsődleges sebészeti kezelése során a műtét során időszakonként szike, csipesz, olló cseréje szükséges. A PHO a következő sorrendben történik: először a seb sérült széleit, majd a falait, végül a seb alját vágjuk ki. Ha kis csontdarabok vannak a sebben, el kell távolítani azokat, amelyek elvesztették a kapcsolatot a periosteummal. Nyílt csonttörések PXO-ja esetén csontcsipesszel kell eltávolítani a sebbe kiálló töredékek éles végeit, amelyek másodlagos sérüléseket okozhatnak a lágyrészekben, erekben és idegekben.
A sebek PST-jének végső stádiuma a sérülés pillanatától eltelt időtől és a seb természetétől függően a széleinek varrása vagy leeresztése lehet. A varratok helyreállítják a szövetek anatómiai folytonosságát, megakadályozzák a másodlagos fertőzést és feltételeket teremtenek az elsődleges szándékos gyógyuláshoz.
Az elsődleges megkülönböztetéssel együtt másodlagos sebészeti sebkezelés, amely másodlagos indikációk szerint történik, a szövődmények és az elsődleges kezelés elégtelen radikalitása miatt a sebfertőzés kezelésére.
A következő típusú varratok léteznek.
Elsődleges varrás - a sérülést követő 24 órán belül a sebre kell felvinni. A sebészeti beavatkozásokat primer varrattal fejezzük be aszeptikus műtétek során, esetenként tályogok, flegmonák (gennyes sebek) felnyitása után, ha a posztoperatív időszakban jó feltételek biztosítottak a seb elvezetéséhez (tubuláris drenázs alkalmazása). Ha a sérülés után több mint 24 óra telt el, akkor a seb PST-je után varratokat nem alkalmazunk, a sebet víztelenítjük (10%-os nátrium-klorid oldatos tamponnal, Levomikol kenőccsel stb., majd 4-7 nap múlva a granulációk megjelenéséig, feltéve, ha a seb nem gennyedt be, elsődleges késleltetett varratokat alkalmazunk. A késleltetett varratok ideiglenes varratok formájában - közvetlenül a PST után - és 3-5 nap múlva köthetők, ha nincs jele a sebnek. sebfertőzés.
Másodlagos varrás granuláló sebbe helyezze fel, feltéve, hogy a seb gennyedésének veszélye elmúlt. Van egy korai másodlagos varrat, amelyet a granuláló PHO-ra visznek fel.
Késői másodlagos varrat a működés időpontjától számított 15 napon túli határidőt írnak elő. A seb széleinek, falainak és fenekének konvergenciája ilyen esetekben nem mindig lehetséges, ráadásul a hegszövet növekedése a seb szélei mentén ezek összehasonlítása után megakadályozza a gyógyulást. Ezért a késői másodlagos varratok felhordása előtt kivágják és mobilizálják a seb széleit, és eltávolítják a hipergranulációkat.
Az elsődleges sebészeti kezelést nem szabad elvégezni, ha:
1) kis felületi sebek és horzsolások;
2) kis szúrt sebek, beleértve a vakokat is, az idegsebek sérülése nélkül;
3) többszörös vak sebekkel, amikor a szövetek nagyszámú kis fémdarabot tartalmaznak (lövés, gránáttöredékek);
4) behatoló golyós sebek sima bemeneti és kimeneti lyukakkal a szövetek, erek és idegek jelentős károsodásának hiányában.
A sebek kezelésének alapja azok műtéti kezelése. A műtéti kezelés időzítésétől függően lehet korai (a sérülést követő első 24 órában), késleltetett (24-48 óra) és késői (48 óra feletti).
Az indikációtól függően van primer (sérülések közvetlen és azonnali következményeire) és másodlagos sebészeti kezelés (általában fertőző szövődmények esetén, amelyek a sérülés közvetett következményei).
Elsődleges sebészeti kezelés (PHO).
Megfelelő végrehajtásához teljes érzéstelenítés (regionális érzéstelenítés vagy érzéstelenítés; csak kis felületes sebek kezelésekor van lehetőség helyi érzéstelenítésre) és legalább két orvos (sebész és asszisztens) részvétele a műtétben.
A PHO fő feladatai vannak:
A seb boncolása és az összes vak üreg kinyitása a seb összes részének vizuális felülvizsgálatának és azokhoz való jó hozzáférés lehetőségének megteremtésével, valamint a teljes levegőztetés biztosításával;
Minden életképtelen szövet, szabadon fekvő csonttöredékek és idegen testek, valamint intermuscularis, intersticiális és subfascialis hematómák eltávolítása;
Teljes vérzéscsillapítás végrehajtása;
Optimális feltételek megteremtése a sebcsatorna valamennyi szakaszának vízelvezetéséhez.
A sebek PST műtétje a 3 egymást követő lépés: szövetek boncolása, kimetszése és rekonstrukciója.
1. A szövetek boncolása. A boncolást általában a seb falán keresztül végzik.
A bemetszés az izomrostok lefutása mentén történik, figyelembe véve a neurovaszkuláris formációk topográfiáját. Ha több seb található egymáshoz közel a szegmensen, akkor azokat egy metszéssel össze lehet kötni. A bőr és a bőr alatti szövet feldarabolásával kezdődnek, hogy a seb összes vakzsebét jól meg lehessen vizsgálni. A fasciát gyakrabban Z-alakú boncolják. A fascia ilyen boncolása nemcsak az alatta lévő szakaszok jó áttekintését teszi lehetővé, hanem az izmok szükséges dekompressziójának biztosítását is annak érdekében, hogy az ödéma fokozásával megakadályozzák összenyomódásukat. A bemetszések mentén fellépő vérzést vérzéscsillapító kapcsok felhelyezése állítja meg. A seb mélyén minden vakzseb kinyílik. A sebet fertőtlenítő oldatokkal bőségesen lemossák, majd kiürítik (a sebüreg tartalmát elektromos szívással távolítják el).
P. A szövetek kimetszése. A bőrt általában takarékosan vágják ki, amíg jellegzetes fehéres szín nem jelenik meg a metszésen és a kapilláris vérzésen. Kivételt képez az arc területe és a kéz tenyérfelülete, amikor csak nyilvánvalóan életképtelen bőrterületeket vágnak ki. Az egyenletes, nem ülepedt szélű, szennyezetlen bemetszett sebek kezelésekor bizonyos esetekben megengedhető a bőr kimetszésének megtagadása, ha kétségtelen a széleinek életképessége.
A bőr alatti zsírszövetet széles körben kivágják, nemcsak a látható szennyeződésen belül, hanem a vérzéses, leválásos területeken is. Ennek oka, hogy a bőr alatti zsírszövet a legkevésbé ellenálló a hipoxiával szemben, károsodás esetén pedig nagyon hajlamos a nekrózisra.
A nyálkahártya laza, szennyezett területeit is gazdaságos kivágásnak kell alávetni.
Az izmok sebészeti kezelése a műtét egyik kritikus szakasza.
Először a vérrögöket, az izmok felszínén és vastagságában található kis idegen testeket távolítják el. Ezután a sebet antiszeptikus oldatokkal is mossuk. Az egészséges szöveteken belüli izmokat ki kell metszeni a fibrilláris rángatózás megjelenése, normál színük és csillogásuk megjelenése, valamint kapilláris vérzés előtt. Az életképtelen izom elveszti jellegzetes fényét, színe sötétbarnára változik; nem vérzik, nem húzódik össze az irritáció hatására. A legtöbb esetben, különösen zúzódásos és lőtt sebeknél, az izmok jelentős mértékű vérrel való átitatódása figyelhető meg. Szükség szerint végezzen aprólékos vérzéscsillapítást.
A sérült inak széleit a látható szennyeződés és a marginális defibráció határain belül takarékosan kimetsszük.
III. Seb rekonstrukció. A főerek károsodása esetén érvarratot vagy tolatást végeznek.
A sérült idegtörzseket hiba hiányában a perineurium mögé varrják össze.
A sérült inakat, különösen az alkar és a lábszár disztális részén, össze kell varrni, különben végeik később távol lesznek egymástól, és nem lehet helyreállítani őket. Hibák jelenlétében az inak központi végeit más izmok megőrzött inaiba lehet varrni.
Az izmokat összevarrják, visszaállítva anatómiai integritásukat. A zúzott és lőtt sebek PST-je esetén azonban, amikor nincs abszolút bizalom az elvégzett kezelés hasznosságában, és az izmok életképessége kétséges, csak ritka varratokat alkalmaznak rájuk a feltárt csontdarabok fedésére. erek és idegek.
A műtétet a kezelt seb körüli szövetek antibiotikumos oldatokkal történő beszivárgásával és drén beépítésével zárják.
Bármely seb elsődleges sebészeti kezelésének elvégzésekor a vízelvezetés kötelező.
A vízelvezetéshez 5-10 mm átmérőjű egy- és kétlumenes csöveket használnak, amelyek végén többszörös perforáció van. A vízelvezetéseket külön készített ellennyílásokon keresztül távolítják el. A csatornákon keresztül antibiotikumok vagy (lehetőleg) antiszeptikumok oldatait kezdik befecskendezni a sebbe.
1. Sebvécé (vér és szennyeződések kiöblítése, idegen testek felszabadítása)
2. A seb kimetszése (megfelel az operatív hozzáférésnek). A későbbi teljes felülvizsgálathoz a preparátumnak megfelelő méretűnek kell lennie. A boncolást Langer vonalai mentén kívánatos elvégezni, hogy a hézag szöveti feszültség nélkül varrással megszűnjön.
3. A seb széleinek, falainak és aljának kimetszése. Ebben az esetben a mikrobák, idegen testek és nekrotikus szövetek mechanikus eltávolítása az egészséges szövetekben történik. A kivágást a bőr, a bőr alatti szövet, az aponeurosis, az izmok érintik. Ne vágja ki az idegeket, az ereket, a belső szerveket. A kimetszett szövetek vastagsága általában 0,5-1 cm Arcon, kézen, lábon a szövethiány miatt gazdaságosabb legyen a kimetszés, bemetszett sebek esetén a kimetszés teljes hiányáig (jó az arc vérellátása). a kezek pedig komplikációmentes gyógyulást tesznek lehetővé).
4. A sebcsatorna felülvizsgálata. A felülvizsgálatnak csak vizuálisnak kell lennie, mivel a tapintás vagy a műszeres felülvizsgálat nem ad teljes képet a szövetek és szervek károsodásának természetéről.
5. Vérzéscsillapítás traumatikus ágens okozta vérzéssel és intraoperatív vérzéssel kapcsolatban.
6. Anatómiai kapcsolatok helyreállítása. Varratokat alkalmaznak szervekre, fasciákra, aponeurosisokra, idegekre, inakra stb.
7. Racionális vízelvezetés. Későbbi (több mint 24 óra) PST elvégzése esetén, kiterjedt károsodással, megbízhatatlan vérzéscsillapítással, jelentős számú nyirokkiáramlási pályán áthaladva.
8. A bőr varrása.
A sebzárás típusai
1. Önepitelializáció
2. Elsődleges varrat – a seb PST-műtéteire ráhelyezve
3. Elsődleges késleltetett varrat - a fertőzött sebre ráhelyezve, mielőtt a sebben granulátumok alakulnának ki (legfeljebb 5 napig)
4. Kényszer-korai másodlagos varrat - gennyes sebre helyezve a sebfolyamat aktív befolyásolásának módszereinek sikeres alkalmazásával 3-5 napig.
5. Korai másodlagos varrat - megtisztított granuláló sebre helyezve (6-21 nap)
6. Késői másodlagos varrat - a sérüléstől számított 21 nap elteltével, granulátumok és hegek kimetszése után, amelyek ezekben az időszakokban rontják a sebszélek vérellátását).
7. Bőr műanyag.
A pho típusai
1. Korai (az első 24 órában) gyulladás hiányában végezzük, primer varrat felrakásával ér véget.
2. A késleltetett (24-48 óra) gyulladásos körülmények között történik, az elsődleges varrat felhordásakor szükségszerűen vízelvezetéssel végződik. Az is előfordulhat, hogy a sebet nem varrják műtétre, majd az első 5 napban, gyulladás előrehaladásának hiányában, elsődleges késleltetett varrat kerül felhelyezésre.
3. Késői (48-72 óra) súlyos gyulladásos állapotokban, jelentős szöveti ödémával végezzük. A sebet nyitva hagyjuk, majd másodlagos varratokat alkalmazunk, bőrátültetést végzünk, vagy a sebet nyitva hagyjuk az önálló hámozás befejeződéséig.
A korábban fertőzött sebek posztoperatív kezelése az aszeptikus sebek kezelésének elvei szerint történik (lásd 2-5. bekezdés). Emellett baleseti sérülések esetén a tetanusz profilaxis is kötelező (1 ml tetanusz toxoid és 3000 NE tetanusz toxoid szubkután, különböző fecskendőben a test különböző részein).
Ha a posztoperatív seb megsüllyed, a kezelést a gennyes sebek kezelésének elvei szerint végezzük.
85154 2
A seb elsődleges sebészeti kezelése —sebészeti beavatkozás, amelynek célja az életképtelen szövetek eltávolítása, a szövődmények megelőzése és a sebgyógyulás kedvező feltételeinek megteremtése.
A szövődmények kialakulásának megelőzése a bemeneti és kimeneti nyílás meglehetősen széles bemetszésével, a sebcsatorna tartalmának és az elsődleges nekrózis zónáját alkotó nyilvánvalóan életképtelen szövetek, valamint a megkérdőjelezhető életképességű szövetek eltávolításával érhető el. a másodlagos nekrózis zónája, jó vérzéscsillapítás, a seb teljes vízelvezetése. A sebgyógyulás kedvező feltételeinek megteremtése a másodlagos nekrózis zónájában a kóros jelenségek visszafejlődésének feltételeit teremti meg a sebfolyamat általános és helyi kapcsolatainak befolyásolásával.
A seb elsődleges sebészeti kezelését indokolt esetben minden esetben elvégezzük, függetlenül a sebesült időpontjától. Katonai terepkörülmények között a seb elsődleges sebészeti kezelésének elhalasztása kénytelen lehet, ha nincs sürgős és sürgős indikáció. Ilyen helyzetekben a gennyes-fertőző szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében az antibiotikumok paravulnáris és parenterális (lehetőleg intravénás) beadását alkalmazzák.
Az időzítéstől függően az elsődleges sebészeti kezelést ún korai ha a sérülést követő első napon hajtják végre; késleltetett, ha a második napon hajtják végre; késő ha a harmadik napon vagy később hajtják végre.
Ideális esetben az elsődleges debridement kimerítő és azonnali. Ez az elv optimálisan megvalósítható a korai szakirányú sebészeti ellátás biztosításában. Ezért a kiürítés azon szakaszaiban, ahol szakképzett sebészeti ellátást biztosítanak, a koponya és az agy sebeinek elsődleges sebészeti kezelését nem végzik el, és a lőtt csonttörések elsődleges sebészeti kezelését csak a fő erek károsodása, fertőzés esetén végezzük. OM, RV sebek, földdel való szennyeződés és a lágy csontok kiterjedt károsodása.
A lőtt seb elsődleges sebészeti kezelése operatív beavatkozásként hat szakaszból áll.
Az első szakasz a seb feldarabolása(1. ábra) - szikével a sebcsatorna bemeneti (kimeneti) nyílásán keresztül kellően hosszúságú lineáris bemetszés formájában történik a sérült területen történő későbbi munkához. A bemetszés iránya megfelel a topográfiai és anatómiai elveknek (erek, idegek, Langer-féle bőrvonalak mentén stb.). A bőrt, a bőr alatti szövetet és a fasciát rétegenként, a végtagokon a fasciát (2. ábra), a műtéti sebben kívül pedig a teljes szegmensben proximális és egyéb irányokban Z-alakban, a fasciális esetek dekompressziója érdekében. (széles fasciotómia). A sebcsatorna irányára összpontosítva az izmokat rostjaik mentén feldarabolják. Azokban az esetekben, amikor az izomkárosodás mértéke meghaladja a bőrmetszés hosszát, az utóbbi a sérült izomszövet határáig terjed.
Rizs. 1. Lőtt seb elsődleges sebészeti kezelésének módja: sebboncolás
Rizs. 2. Lőtt seb elsődleges műtéti kezelésének módja: széles fasciotomia
A második szakasz az idegen testek eltávolítása: sérülést okozó lövedékek vagy elemeik, másodlagos töredékek, ruhadarabok, laza csontdarabok, valamint vérrögök, elhalt szövetdarabok, amelyek a sebcsatorna tartalmát alkotják. Ehhez hatékony a sebet antiszeptikus oldatokkal pulzáló sugárral lemosni. Különálló idegen testek a szövetek mélyén helyezkednek el, eltávolításuk speciális hozzáférést és módszereket igényel, amelyek alkalmazása csak a szakellátás szakaszában lehetséges.
A harmadik szakasz az életképtelen szövetek kimetszése(3. ábra), vagyis a primer nekrózis zónájának és a kialakult szekunder nekrózisos területeknek (ahol a szövetek életképessége megkérdőjelezhető) kimetszése. A szövetek életképességének megőrzésének kritériumai a következők: élénk szín, jó vérzés, izmok esetében - összehúzódás a csipesszel történő irritáció hatására.
Rizs. 3. Lőtt seb elsődleges sebészeti kezelésének technikája: életképtelen szövetek kimetszése
Az életképtelen szövetek kivágása rétegenként történik, figyelembe véve a szövetek különböző reakcióit a károsodásra. A bőr a legellenállóbb a sérülésekkel szemben, ezért szikével takarékosan vágják ki. Kerülje a nagy kerek lyukak ("pyataks") kivágását a sebcsatorna bemenete (kimenete) körül. A bőr alatti szövet kevésbé ellenálló a károsodásokkal szemben, ezért ollóval kell kimetszeni, amíg az életképesség egyértelmű jelei meg nem jelennek. A fascia gyengén ellátott vérrel, de ellenáll a sérüléseknek, ezért csak azokat a részeit vágják ki, amelyek elvesztették a kapcsolatot az alatta lévő szövetekkel. Az izmok az a szövet, ahol a sebfolyamat teljesen kifejlődött, és amelyben a másodlagos nekrózis előrehalad vagy visszafejlődik. Az ollót módszeresen kifejezetten eltávolítják életképtelen egerek: barna színű, nem húzódnak össze, nem véreznek a felszíni rétegek eltávolításakor. Az életképes izmok zónájának elérésekor a vérzéscsillapítást a kivágással párhuzamosan hajtják végre.
Emlékeztetni kell arra, hogy az életképes egerek zónája mozaik jellegű. Az izomterületek, ahol egyértelműen az életképes szövetek vannak túlsúlyban, bár előfordulnak kisebb vérzések, a csökkent életképességű gócok nem távolodnak el. Ezek a szövetek alkotják a "molekuláris rázás" és a másodlagos nekrózis kialakulásának zónáját. A sebfolyamat lefolyása ebben a zónában a műtét és az azt követő kezelés természetétől függ: a másodlagos nekrózis progressziója vagy regressziója.
A negyedik szakasz a sérült szervek és szövetek műtétje: a koponya és az agy, a gerinc és a gerincvelő, a mellkas és a has szervein, a medence csontjain és szervein, a fő ereken, csontokon, perifériás idegeken, inakon stb.
Ötödik epap - seb elvezetése(4. ábra) - optimális feltételek megteremtése a sebváladék kiáramlásához. A seb elvezetése úgy történik, hogy a sebészeti kezelést követően keletkezett sebbe a csöveket behelyezik és az ellennyílásokon keresztül a sérült területhez képest legalacsonyabb helyeken távolítják el. Összetett sebcsatornánál minden zsebét külön csővel kell leereszteni.
Rizs. 4. Lőtt seb elsődleges műtéti kezelésének módja: seb drenázs
Három lehetőség van a lőtt seb kiürítésére. A legegyszerűbb a passzív vízelvezetés vastag, egylumenes cső(ke)n keresztül. Bonyolultabb - passzív vízelvezetés kettős lumen csövön keresztül: kis csatornán keresztül a cső folyamatos csepegtető öntözése történik, amely biztosítja a folyamatos működését. Mindkét módszert alkalmazzák a nem varrott sebek kezelésében, és ez a választott módszer a minősített sebészeti ellátás szakaszaiban.
A harmadik módszer a légtelenítés- szorosan varrott seb esetén, azaz a speciális sebészeti ellátás szakaszában használják. A módszer lényege, hogy egy kisebb átmérőjű (5-6 mm) bemeneti polivinil-klorid csövet és egy nagyobb átmérőjű (10 mm) szilikon vagy polivinil-klorid kivezető csövet (egy vagy több) helyezünk a sebbe. A sebbe a csöveket úgy helyezik el, hogy a folyadék a bemeneti csövön keresztül a sebüregen keresztül, a kivezető csövön pedig szabadon áramlik. A legjobb hatást az aktív be- és kifolyó vízelvezetéssel érjük el, amikor a kivezető csövet az aspirátorhoz csatlakoztatjuk, és 30-50 cm-es víz gyenge negatív nyomását ismerjük fel benne.
A hatodik szakasz a sebzárás. Figyelembe véve a lőtt seb jellemzőit (másodlagos nekrózis zóna jelenléte) a lőtt seb elsődleges műtéti kezelése utáni elsődleges varrat nem kerül felhelyezésre.
Kivételt képeznek a fejbőr felületes sebei, a herezacskó és a pénisz sebei. Nyílt pneumothoraxos mellkasi sebek varrásnak vannak kitéve, ha kicsi a mellkasfal defektus, kevés a sérült szövet és adottak a feltételek. a hiba feszültségmentes lezárása a seb teljes elsődleges sebészeti kezelését követően; egyébként a kenőcsös kötszereket kell előnyben részesíteni. A laparotomia során a hasüreg oldaláról a szélek feldolgozása után a peritoneumot szorosan varrják a sebcsatorna bemeneti és kimeneti területén, és a bemeneti és kimeneti sebeket nem varrják. Az elsődleges varrat a sebcsatornán kívül elhelyezkedő sebészeti sebekre is felvihető, és a sebcsatornához való további hozzáférés után jön létre - laparotomia, thoracotomia, a fő erekhez való hozzáférés cisztosztómiája, nagy idegen testek stb.
Az elsődleges műtéti kezelés után egy vagy több nagy tátongó seb keletkezik, amely vízelvezető funkcióval rendelkező anyagokkal kell feltölteni a kiépített vízelvezető csöveken kívül. A legegyszerűbb módja az, hogy antiszeptikus oldatokkal megnedvesített géztörlőket vagy vízben oldódó kenőcsöket „kanócok” formájában juttatunk a sebbe. Hatékonyabb módszer a seb szén-szorbensekkel való feltöltése, amelyek felgyorsítják a sebtisztítás folyamatát (a szakorvosi ellátás szakaszában használják). Mivel a sebben lévő minden kötszer elveszti higroszkóposságát és 6-8 óra elteltével kiszárad, és ilyen időközönként nem lehet kötszert bekötni, szalvétákkal - PVC- vagy szilikon "félcsövekkel", azaz olyan csövekkel együtt - kell a sebbe helyezni. 10-12 mm átmérőjű hosszában kétfelé vágva.
Fertőző szövődmények hiányában a sebet 2-3 napon belül varrják késleltetett elsődleges varrat.
Az elsődleges sebészi kezelést követően, mint minden műtéti beavatkozás után, a sebben protektív és adaptív gyulladásos reakció alakul ki, amely tömérdek, ödéma, váladékozás formájában nyilvánul meg. Mivel azonban a csökkent életképességű szövetek lőtt sebben maradhatnak, a gyulladásos ödéma a megváltozott szövetek vérkeringésének megzavarásával hozzájárul a másodlagos nekrózis progressziójához. Ilyen feltételek mellett hatással van a seb folyamatára, hogy elnyomja a gyulladásos választ.
Ebből a célból a seb elsődleges műtéti kezelése után és az első kötözéskor azonnal gyulladáscsökkentő blokádot végzünk (a I. I. Derjabin - A. S. Rozskov) a következő összetételű oldat bejuttatásával a seb kerületébe (az összetevők 100 ml novokain oldatra vonatkoznak, és az oldat teljes térfogatát a seb mérete és jellege határozza meg) 0,25% novokain oldat 100 ml glükokortikoidok (90 mg prednizolon), proteázgátlók U contrical) széles spektrumú antibiotikum - aminoglikozid, cefalosporin, vagy ezek kombinációja dupla egyszeri adagban. Az ismételt blokádok indikációit a gyulladásos folyamat súlyossága határozza meg.
A seb ismételt sebészeti kezelése (elsődleges indikációk szerint) a seb másodlagos nekrózisának progressziójának észlelésekor a kötszeren (a sebfertőzés jeleinek hiányában). A műtét célja a diasztolés nekrózis eltávolítása és a kialakulásának okának megszüntetése. Ha a fő véráramlás zavart okoz, nagy izomtömegek nekrotikusak, necrectomia esetén az izomcsoportok kiterjedtek, de intézkedéseket tesznek a fő véráramlás helyreállítására vagy javítására. A másodlagos nekrózis kialakulásának oka gyakran az előző beavatkozás technikájának hibái (a seb nem megfelelő disszekciója és kimetszése, fasciotomia végrehajtásának elmulasztása, rossz vérzéscsillapítás és seb elvezetése, primer varrat stb.).
Gumanenko E.K.
Katonai terepsebészet
A friss sebek kezelése a sebfertőzés megelőzésével kezdődik, azaz. minden olyan intézkedés végrehajtásával, amely megakadályozza a fertőzés kialakulását.
Minden véletlen seb elsősorban fertőzött, mert. a benne lévő mikroorganizmusok gyorsan elszaporodnak és gennyesedést okoznak.
A véletlenül keletkezett sebet meg kell tisztítani. Jelenleg sebészeti beavatkozást alkalmaznak a véletlen sebek kezelésére.
kezelési módszer, i.e. sebek elsődleges sebészeti kezelése. Minden sebet alá kell vetni a seb PST-jének.
A PST sebekkel az alábbi 2 feladat egyike oldható meg (3. sorozat):
1. Bakteriálisan szennyezett baleseti vagy harci seb átalakítása gyakorlatilag aszeptikus műtéti sebbé („a seb késsel történő sterilizálása”).
2. A környező szövetekben nagyobb károsodást okozó seb átalakítása kisebb méretű, egyszerűbb alakú és bakteriálisan kevésbé szennyezett sebbé.
Sebek sebészeti kezelése - ez egy sebészeti beavatkozás, amely a seb széles körű boncolását, a vérzés leállítását, az életképtelen szövetek kimetszését, az idegen testek, szabad csontdarabok, vérrögök eltávolítását jelenti a sebfertőzés megelőzése és a sebgyógyulás kedvező feltételeinek megteremtése érdekében. A sebek sebészeti kezelésének két típusa van - elsődleges és másodlagos.
A seb elsődleges sebészeti kezelése - az első sebészeti beavatkozás szövetkárosodás esetén. A seb elsődleges sebészeti kezelésének egylépcsősnek és kimerítőnek kell lennie. A sérülés utáni 1. napon készült, korai, 2. napon - késleltetett, 48 után h a sérülés pillanatától kezdve – későn.
A sebek sebészeti kezelésének a következő típusai vannak (4. eset):
· Seb WC.
A seb teljes kimetszése az aszeptikus szöveteken belül, amely sikeres esetben lehetővé teszi a varratok alatti seb elsődleges szándékkal történő gyógyulását.
Sebboncolás életképtelen szövetek kimetszésével, ami megteremti a feltételeket a másodlagos szándékkal történő komplikációmentes sebgyógyuláshoz.
Seb WC Bármilyen sebre elvégzik, de önálló intézkedésként kisebb felületes bemetszett sebekkel, különösen az arcon, az ujjakon, ahol más módszereket általában nem alkalmaznak. A sebvécé alatt a seb széleinek és kerületének szennyeződéstől történő tisztítását, alkohollal vagy más fertőtlenítőszerrel megnedvesített gézgolyóval, a rátapadt idegen részecskék eltávolítását, a seb széleinek jóddal, ill. aszeptikus kötszer alkalmazása. Meg kell jegyezni, hogy a seb kerületének tisztítása során a sebből kifelé kell mozogni, és nem fordítva, hogy elkerüljük a másodlagos fertőzés bejutását a sebbe. A seb teljes kimetszése elsődleges vagy elsődleges késleltetett varrat sebbel történő felhelyezésével (azaz műtétet hajtanak végre - sebek elsődleges sebészeti kezelése ). A sebkivágás a véletlen seb elsődleges fertőzésének doktrínáján alapul.
1. szakasz- a seb széleinek és aljának kimetszése és disszekciója az egészséges szöveteken belül. Tudni kell, hogy nem mindig vágjuk el a sebet, de szinte mindig vágjuk. Azokban az esetekben boncolunk, amikor szükséges a seb felülvizsgálata. Ha a seb nagy izomtömegek területén található, például: a combon, akkor az összes életképtelen szövetet kivágják, különösen az egészséges szöveteken belüli izmokat a seb aljával együtt, legfeljebb 2 cm szélesen. Ezt nem mindig és nem mindig lehet elég szigorúan teljesíteni. Ezt néha megakadályozza a seb kanyargós lefutása vagy a sebcsatorna mentén elhelyezkedő, funkcionálisan fontos szervek és szövetek. A kivágás után a sebet antiszeptikus oldatokkal mossuk, alapos vérzéscsillapítást végeznek, és nem szabad antibiotikumokkal mosni - allergiás.
2. szakasz- a sebet rétegesen összevarrják, csatornákat hagyva. Néha egy seb PXO-ja meglehetősen bonyolult műveletté válik, és erre fel kell készülni.
Néhány szó az arcon és a kézen lokalizált PST sebek jellemzőiről. Az arcon és a kézen széles PST sebeket nem végeznek, mert. ezeken a területeken kevés a szövet, és a műtét utáni kozmetikai megfontolások érdekelnek. Az arcon és a kézen elegendő a seb széleit minimálisan felfrissíteni, tisztálkodni és felhelyezni az elsődleges varratot. E területek vérellátásának jellemzői lehetővé teszik ezt. Sebek PST indikációja: Elvileg minden friss sebet PST-nek kell alávetni. De sok múlik a beteg általános állapotán is, ha a beteg nagyon nehéz, sokkos állapotban van, akkor a PST késik. De ha a betegnek erős vérzése van a sebből, akkor állapotának súlyossága ellenére PST-t végeznek.
Ahol anatómiai nehézségek miatt nem lehet teljesen kimetszeni a seb széleit és alját, ott sebboncolást kell végezni. A modern technikájával végzett disszekciót általában életképtelen és egyértelműen szennyezett szövetek kimetszésével kombinálják. A seb boncolása után lehetővé válik annak felülvizsgálata és mechanikai tisztítása, a váladék szabad kiáramlásának biztosítása, a vér- és nyirokkeringés javítása; a seb elérhetővé válik az antibakteriális szerek levegőztetésére és terápiás hatásaira, mind a sebüregbe bejuttatva, mind pedig különösen a vérben keringve. Elvileg a seb boncolásának másodlagos szándékkal kell biztosítania annak sikeres gyógyulását.
Ha a beteg traumás sokkban van, a seb sebészeti kezelése előtt sokkellenes intézkedések komplexét hajtják végre. Csak folyamatos vérzés esetén megengedett a sebészeti sebészi eltávolítás késedelem nélkül az anti-sokk terápia során.
A műtét mennyisége a sérülés természetétől függ. A kisebb szövetkárosodással, de hematómákkal vagy vérzéssel járó szúrt és vágott sebeket csak a vérzés megállítása és a szövetek tömörítése céljából kell preparálni. A nagy sebek, amelyek további szöveti disszekció nélkül is feldolgozhatók (például kiterjedt tangenciális sebek), csak kimetszéssel, átmenő és vak sebekkel, különösen többszörösen aprított csonttörésekkel, disszekciónak és kivágásnak vannak kitéve.
A sebek sebészeti kezelése során elkövetett legjelentősebb hibák az ép bőr túlzott kimetszése a seb területén, az elégtelen sebdisszekció, ami lehetetlenné teszi a sebcsatorna megbízható felülvizsgálatát és az életképtelen teljes kimetszését. szövetek, elégtelen kitartás a vérzés forrásának keresésében, a seb szoros tamponálása vérzéscsillapítás céljából, géztampon használata a sebek elvezetésére.
A sebek PST-jének feltételei (5. dia). A PST legoptimálisabb ideje a sérülés utáni első 6-12 óra. Minél korábban érkezik a beteg, és minél korábban történik a seb PST-je, annál kedvezőbb az eredmény. Ez egy korai PST seb. Időtényező. Jelenleg némileg eltértek Friedrich álláspontjától, aki a PST időtartamát a sérülés pillanatától számított 6 órára korlátozta. PST, végzett 12-14 óra általában kénytelen
feldolgozás a beteg késői felvétele miatt. Az antibiotikumok használatának köszönhetően ezeket az időszakokat meghosszabbíthatjuk, akár több nappal is. Ez egy késői PST seb. Azokban az esetekben, amikor a seb PST-jét későn végzik el, vagy nem vágják ki az összes életképtelen szövetet, akkor az ilyen sebbe nem lehet elsődleges varratokat felvinni, vagy az ilyen sebet nem lehet szorosan összevarrni, de a beteg elhagyható. több napig kórházban megfigyelés alatt áll, és ha az állapot megengedi a jövőben, akkor szorosan be kell venni.
Ezért megkülönböztetik (7. sz.):
· Elsődleges varrás amikor a varrat közvetlenül sérülés és PST sebek után kerül felhelyezésre.
· Elsődleges - késleltetett varrás, amikor a varrat a sérülés után 3-5-6 nappal kerül felhelyezésre. A varratot az előkezelt sebre a granulációk megjelenéséig hordjuk fel, ha a seb jó, a fertőzés klinikai tünetei nélkül, a beteg általános jó állapota mellett.
· másodlagos varratok, amelyeket nem a fertőzés megelőzésére, hanem a fertőzött seb gyógyulásának felgyorsítására alkalmaznak.
A másodlagos varratok közül megkülönböztetünk (8. sz.):
DE) Korai másodlagos varrás, 8-15 nappal a sérülés után. Ezt a varratot mozgatható, nem rögzített élekkel rendelkező granuláló sebre visszük fel hegesedés nélkül. A granulátumokat nem vágják ki, a seb széleit nem mobilizálják.
B) Késői másodlagos varrat 20-30 napon belül és később a sérülés után. Ezt a varratot olyan granuláló sebben alkalmazzák, ahol hegszövet alakul ki a heg széleinek, a seb falának és aljának kimetszése és a seb széleinek mobilizálása után.
PST sebeket nem végeznek (
sl. #9 ):
a) átható sebekkel (például golyós sebekkel)
b) apró, felületes sebekre
c) kéz, ujjak, arc, koponya sérülései esetén a sebet nem kimetszik, hanem WC-t készítenek és varratok
d) ha genny van a sebben
e) abban az esetben, ha a teljes kimetszés nem kivitelezhető, ha a sebfalak összetétele olyan anatómiai képződményeket tartalmaz, amelyek épségét kímélni kell (nagy erek, idegtörzsek stb.)
f) ha az áldozat sokkos állapotban van.
Másodlagos debridement olyan esetekben, amikor az elsődleges kezelés nem működött. A seb másodlagos sebészeti kezelésének javallata a sebfertőzés (anaerob, gennyes, rothadó), gennyes-felszívódó láz vagy a késleltetett szövetváladékozás, gennyes csíkok, sebközeli tályog vagy flegmon okozta szepszis kialakulása (10. eset).
A seb másodlagos sebészeti kezelésének volumene eltérő lehet. A gennyes seb teljes műtéti kezelése magában foglalja a kivágást az egészséges szövetekben. Gyakran azonban az anatómiai és működési feltételek (erek, idegek, inak, ízületi kapszulák károsodásának veszélye) csak részben teszik lehetővé az ilyen sebek műtéti kezelését. Amikor a gyulladásos folyamat a sebcsatorna mentén lokalizálódik, az utóbbit széles körben (néha a seb további boncolásával) kinyitják, eltávolítják a genny felhalmozódását, és kivágják a nekrózis gócait. A seb további rehabilitációja céljából antiszeptikus pulzáló sugárral, lézersugarakkal, alacsony frekvenciájú ultrahanggal, valamint porszívózással kezelik. Ezt követően proteolitikus enzimeket, szénszorbenseket alkalmaznak az antibiotikumok parenterális adagolásával kombinálva. A seb teljes megtisztítása után, a granulátumok jó fejlődése esetén másodlagos varratok alkalmazhatók. Az anaerob fertőzés kialakulásával a másodlagos sebészeti kezelést legradikálisabban hajtják végre, és a sebet nem varrják. A seb kezelését egy vagy több szilikon vízelvezető csővel történő vízelvezetéssel és a seb összevarrásával fejezzük be.
A vízelvezető rendszer lehetővé teszi a posztoperatív időszakban a sebüreg antiszeptikumokkal történő mosását és a seb aktív kiürítését, amikor a vákuumszívást csatlakoztatják. A seb aktív aspirációs-mosó drenázsa jelentősen lerövidítheti a seb gyógyulásának idejét.
Így a sebek elsődleges és másodlagos sebészeti kezelésének saját indikációi vannak a sebészeti beavatkozás teljesítményére, időzítésére és mennyiségére vonatkozóan (11. eset).
A sebek elsődleges és másodlagos sebészeti kezelését követően antibakteriális szerekkel, immunterápiával, helyreállító terápiával, proteolitikus enzimekkel, antioxidánsokkal, ultrahanggal stb. történik. A sebesültek hatékony kezelése gnotobiológiai izoláció körülményei között (lásd és anaerob fertőzés esetén - hiperbár oxigenizáció segítségével
A sebek szövődményei közé tartozikkorai: szervkárosodás, primer vérzés, sokk (traumás vagy vérzéses), ill a későbbiekben: szerómák, hematómák, korai és késői másodlagos vérzés, sebfertőzés (pyogén, anaerob, erysipelas, generalizált - szepszis), sebkifejlődés, hegszövődmények (hipertrófiás hegek, keloidok) (12. eset)
Korán a szövődmények közé tartozik az elsődleges vérzés, a létfontosságú szervek sérülése, a traumás vagy vérzéses sokk.
Későn szövődmények közé tartozik a korai és késői másodlagos vérzés; A szerómák a sebváladék felhalmozódása a sebüregekben, amelyek veszélyesek a gennyesedés lehetőségével. A szeróma kialakulásával biztosítani kell a folyadék evakuálását és kiáramlását a sebből.
Seb hematómák varrattal lezárt sebekben keletkeznek műtét közbeni vérzés hiányos elállása vagy korai másodlagos vérzés következtében. Az ilyen vérzés okai lehetnek a vérnyomás emelkedése vagy a beteg vérzéscsillapító rendszerének zavarai. A sebhematómák szintén potenciális fertőzési gócok, ráadásul összeszorítják a szöveteket, ami az ischaemiához vezet. A hematómákat szúrással vagy a seb nyílt felülvizsgálatával távolítják el.
A környező szövetek nekrózisa- a mikrokeringés megsértésével alakulnak ki az érintett területen a szövetek műtéti traumatizálása, nem megfelelő varrás stb. során. A nedves bőrelhalást el kell távolítani, mert fennáll a gennyes összeolvadás veszélye. A felszíni száraz bőrnekrózist nem távolítják el, mivel védő szerepet töltenek be.
sebfertőzés- kialakulását elősegíti a nekrózis, a sebben kerülő idegen testek, a folyadék vagy vér felhalmozódása, a helyi vérellátás károsodása és a sebfolyamat lefolyását befolyásoló általános tényezők, valamint a seb mikroflóra magas virulenciája. Különböztesse meg a pyogenic fertőzést, amelyet staphylococcusok, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli és más aerobok okoznak. Az anaerob fertőzés a kórokozó típusától függően nem-klostridiális és klostridiális anaerob fertőzésekre (gázgangréna és tetanusz) oszlik. Az erysipela egyfajta gyulladás, amelyet streptococcus stb. okoz. A veszettség vírusa harapott sebeken keresztül bejuthat a szervezetbe. A sebfertőzés általánossá válásával szepszis alakulhat ki.
A sebek szélei eltérnek ha vannak olyan helyi vagy általános tényezők, amelyek hátráltatják a gyógyulást, és ha túl korán távolítják el a varratokat. A laparotomiával a seb eltérése lehet teljes (eventáció - a belső szervek kilépése), hiányos (a peritoneum integritása megmarad) és rejtett (a bőrvarrat megmarad). A seb széleinek eltérését műtéttel szüntetik meg.
A sebek hegesedésének szövődményei lehetnek hipertrófiás hegek, amelyek hajlamosak a hegszövet túlzott képződésére, és gyakrabban, ha a seb a Langer-vonalra merőlegesen helyezkedik el, valamint keloidok, amelyek ezzel ellentétben
a hipertrófiás hegek különleges szerkezetűek és a seb határain túl fejlődnek. Az ilyen szövődmények nemcsak kozmetikai, hanem funkcionális hibákhoz is vezetnek. A keloidok műtéti korrekciója gyakran a lokális állapot romlásához vezet.
A megfelelő kezelési stratégia kiválasztásához a seb állapotának leírásához számos tényező átfogó klinikai és laboratóriumi értékelésére van szükség, figyelembe véve a következőket:
A seb lokalizációja, mérete, mélysége, az alatta lévő struktúrák, például fasciák, izmok, inak, csontok stb.
A seb széleinek, falainak és aljának állapota, a nekrotikus szövet jelenléte és típusa.
A váladék mennyisége és minősége (savós, vérzéses, gennyes).
mikrobiális szennyezettség (szennyezettség) szintje. A kritikus szint a 105-106 mikrobatest/1 gramm szövet érték, amelynél a sebfertőzés kialakulását jósolják.
A sérülés óta eltelt idő.