A femorális véna punkciója és katéterezése Duffy szerint. Combvéna katéterezés

Javallatok:

A perifériás vagy szubklavia vénák katéterezésének lehetetlensége;

Hemodialízis.

Ellenjavallatok:

Gyulladásos elváltozások vagy hegek az ágyék területén;

A beteg ágynyugalma lehetetlensége, amíg a katéter a vénában van.

1. A lágyéki régió bőrét leborotválják és antiszeptikus oldattal kezelik, steril anyaggal elkerítve.

2. Az arteria femoralis pulzust közvetlenül a bábszalag alatt, annak középső szakaszában tapintjuk meg, és ettől a ponttól 1 cm-re mediálisan és 1 cm-re elaltatjuk a bőrt és a bőr alatti szövetet.

3. Rögzítse a femoralis artériát a bal kéz II. és III. ujja közé, és óvatosan mozgassa oldalra.

4. A fecskendőre helyezett 7 cm-es tűt átvezetjük az érzéstelenített bőrön a koponya irányában, a bőrfelülethez képest 45°-os szögben, párhuzamosan a pulzáló artériával.

5. Folyamatosan szívja fel a tűt 5 cm mélységig, amíg a vénás vér meg nem jelenik a fecskendőben. Ha nincs vér, lassan távolítsa el a tűt, miközben folytatja a szívást. Ha az eredmény negatív, a tű mozgási irányát ugyanazon a szúrólyukon keresztül koponyán és 1-2 cm-rel oldalirányban, közelebb a femorális artériához megváltoztatjuk.

6. Vénába adott injekció esetén válassza le a fecskendőt, és nyomja meg az ujjával a kanülnyílást a légembólia elkerülése érdekében.

7. A tűt ugyanabban a helyzetben tartva szúrjon át rajta egy vezetőt (vezetéket) a szív felé. Ha ellenállást tapasztal, húzza ki a vezetődrótot, és győződjön meg arról, hogy a tű a vénában van úgy, hogy vért szív a fecskendőbe.

8. Amikor a vezető szabadon átjutott a vénába, a tűt eltávolítjuk, és folyamatosan az eredeti helyzetében tartja a vezetőt.

9. A szúrónyílást steril szikével, a bőr alatti szöveteket pedig 3-4 cm mélységig tágítsa ki - a vezetőn keresztül behelyezett tágítóval.

10. A tágítót eltávolítjuk, és egy központi vénás katétert helyezünk be a vezető mentén 15 cm hosszúságban.

11. A vezetőt eltávolítjuk, vért szívunk ki a katéterből, és steril sóoldat infúziót állítunk be.

12. Rögzítse a katétert a bőrhöz selyemvarrással, helyezzen rá steril kötést. A pácienst a katéter eltávolításáig ágyban tartják.

Artéria femorális punkciója, haematoma: távolítsa el a tűt, nyomja meg kézzel az artériát 15-25 percig, helyezzen fel nyomókötést 30 percig, szabályozza a pulzust az alsó végtagon. A beteg legalább 4 órán át ágynyugalomban tart;

Trombózisos vagy sérült katéter: távolítsa el a katétert, használjon másik vénát.

Érvágás

Javallatok:

A perkután vénás hozzáférés lehetetlensége.

Ellenjavallatok:

vénás trombózis;

A véralvadás megsértése.

1. Általában az alkar felületes vénáit, a lábszár nagy saphena vénáit használja a középső malleolusnál vagy az ágyékban. A hozzáférési helyen lévő bőrt antiszeptikus oldattal kezelik, és steril anyaggal elkerítik.

2. A véna feletti bőrt novokain vagy lidokain oldattal infiltráljuk, 2,5 cm hosszú keresztmetszetet készítünk.

3. Egy ívelt vérzéscsillapító segítségével a vénát óvatosan izoláljuk, elválasztva az idegtől, körülbelül 2 cm-re.

4. Két selyem ligatúrát viszünk a véna alá (proximális és disztális), a véna disztális végét lekötjük.

5. Húzza meg a vénát a proximális szál végeinél, metssze be az elülső falát keresztirányban hegyes ollóval, rögzítse a bemetszés végeit "szúnyog" típusú érbilincsekkel.

6. A metszésbe 15-18 cm hosszban intravénás katétert helyezünk, proximális kötést kötünk rá, anélkül, hogy a lumenét becsípnénk.

7. Intravénás infúzió elindítása, a sebet megszakított vagy folyamatos varrattal összevarrjuk, steril kötszert alkalmazunk.

A lehetséges szövődmények elleni intézkedések:

Vérzés: ujjnyomás 10 percig;

Flebitis: távolítsa el a katétert, tegyen meleg borogatást;

Suppuráció: távolítsa el a katétert, írjon fel antibiotikumot, és ha szükséges, sebészeti kezelést.

Combvéna katéterezés - a katéter nagy vénákba történő bevezetésének legegyszerűbb módja; ennek a manipulációnak a sikere meghaladja a 90%-ot. Bár a behelyezés helye az ágyékban van, a bakteriális katéterezési szövődmények előfordulása 1-2 napon belül nem haladja meg a többi központi véna katéterezését.

Előnyök:

Könnyű bevezetés.
Nincs pneumothorax veszélye.

Hibák:

Korlátozza a csípőhajlítást.
Trombózis (a kísérletek 10%-a).
A femoralis artéria punkciója (a kísérletek 5%-a).

A femorális megközelítés különösen a kardiopulmonális újraélesztésben indokolt, mivel a katéterező orvos nem zavarja a mellkaskompressziót végző kollégáit; ráadásul nem áll fenn a pneumothorax veszélye.

ANATÓMIA
Az alsó végtag nagy saphena vénájának felületi anatómiai tereptárgyait az ábra mutatja.

A nagy saphena véna a femoralis vénába áramlik, és az utóbbit, miután áthaladt a lágyékszalag alatt, külső csípővénának nevezik. A femorális véna a femorális hüvelyben fekszik az azonos nevű artéria középső részén. Az inguinalis ínszalag területén a combcsont hüvelye a bőrfelülettől több centiméter mélységben található.

A femorális artériát a lágyékszalag alóli kilépésének helyén tapintjuk meg. Az artéria általában a középvonalban található az elülső felső csípőgerinc és a szemérem fúziója között. A vénának a tapintható artériától mediálisan 1-2 cm-re kell elhelyezkednie, a pulzáció határozza meg. A tűt a bőr alá szúrják be ferdén a vállak felé, és 45°-os szöget zárnak be a bőrfelülettel. A tűnek a bőr felszínétől 2-4 cm mélységben kell bejutnia a vénába. Miután a tű bejut az edénybe, a fecskendőt eltávolítják, és megfigyelik a pulzálást. Ha pulzáló vörös vér folyik a tűből, akkor a tű bejutott a femorális artériába. Ebben az esetben a tűt eltávolítják, és a lágyéki régió tamponálását legalább 10 percig végezzük.

Általában 15-20 cm hosszú katétereket használnak a combvéna katéterezésére.

VAK BEVEZETÉS

Azokban az esetekben, amikor a femoralis artéria tapintása nem lehetséges, a következőket kell elvégezni a femorális véna meghatározására.
1. Húzzunk egy képzeletbeli vonalat az elülső felső csípőgerinc és a szeméremcsont között, majd osszuk fel 3 egyenlő részre.
2. A femoralis artéria a mediális (medián, a test középsíkjához közelebb található) és ennek a vonalnak a középső harmadának találkozásánál található.
3. A femorális véna ettől a csatlakozástól 1-2 cm-re mediálisan helyezkedik el.
A combvéna „vakon” katéterezési módszere az esetek 90-95%-ában sikeres.

""" Az inguinalis üregben a femoralis artéria pulzációját találjuk és innen 1 centiméterrel közelebb húzódunk a nemi szervekhez. Hosszú benyúlással derékszögben szúrunk. Ismételten használt görcsös hívásoknál, amikor a periféria nem található. Őszintén szólva, kábítószerfüggőktől kémleltem az injekció beadásának helyét. """

A vénás katéterezés (centrális vagy perifériás) olyan manipuláció, amely lehetővé teszi a hosszú távú vagy folyamatos intravénás infúziót igénylő betegek teljes vénás hozzáférését a véráramba, valamint gyorsabb sürgősségi ellátást.

A vénás katéterek központi és perifériás, ennek megfelelően az elsők a centrális vénák (subclavia, jugularis vagy femoralis) szúrására szolgálnak, és csak újraélesztő-aneszteziológus végezheti a telepítést, a másodikat pedig a perifériás (ulnaris) véna lumenébe. Az utolsó manipulációt nemcsak orvos, hanem nővér vagy aneszteziológus is elvégezheti.

Központi vénás katéter egy hosszú hajlékony cső (kb. 10-15 cm), amely szilárdan be van szerelve egy nagy véna lumenébe. Ebben az esetben speciális hozzáférés történik, mivel a centrális vénák meglehetősen mélyen helyezkednek el, ellentétben a perifériás saphena vénákkal.

perifériás katéter Ezt egy rövidebb üreges tű képviseli, benne egy vékony stylet tűvel, amely a bőr és a vénás fal átszúrására szolgál. Ezt követően a stylettűt eltávolítják, és a vékony katéter a perifériás véna lumenében marad. A saphena vénához való hozzáférés általában nem nehéz, ezért a beavatkozást ápolónő is elvégezheti.

A technika előnyei és hátrányai

A katéterezés kétségtelen előnye a beteg véráramához való gyors hozzáférés megvalósítása. Ezenkívül a katéter elhelyezésekor megszűnik az intravénás csepegtetés céljából történő napi véna punkció szükségessége. Vagyis elég, ha a beteg egyszer behelyezi a katétert, ahelyett, hogy minden reggel újra „szúrja” a vénát.

Az előnyök közé tartozik továbbá a páciens megfelelő aktivitása és mozgékonysága a katéterrel, mivel a páciens az infúzió után mozoghat, és nincs korlátozás a behelyezett katéterrel a kézmozgásokra.

A hiányosságok között meg lehet jegyezni, hogy lehetetlen a katéter hosszú távú jelenléte a perifériás vénában (legfeljebb három nap), valamint a szövődmények kockázata (bár rendkívül alacsony).

A katéter vénába helyezésének indikációi

Gyakran vészhelyzetben a beteg érágyához való hozzáférést sok okból nem lehet más módszerrel elérni (sokk, összeomlás, alacsony vérnyomás, összeomlott vénák stb.). Ebben az esetben a súlyos beteg életének megmentése érdekében gyógyszereket kell beadni, hogy azok azonnal bejussanak a véráramba. Itt jön be a központi vénás katéterezés. Ily módon A katéter központi vénába helyezésének fő indikációja a sürgősségi és sürgősségi ellátás. olyan intenzív osztály vagy osztály körülményei között, ahol súlyos betegségben és életfunkciós zavarban szenvedő betegek intenzív ellátását látják el.

Előfordulhat, hogy femorális véna katéterezést végeznek, például ha az orvosok végeznek (lélegeztetés + mellkaskompresszió), és egy másik orvos biztosítja a vénás hozzáférést, ugyanakkor nem zavarja kollégáit a mellkason végzett manipulációkkal. A combi véna katéterezése mentőautóban is megkísérelhető, ha a perifériás vénák nem találhatók, és sürgősségi alapon gyógyszerekre van szükség.

központi vénás katéterezés

Ezenkívül a központi vénás katéter elhelyezéséhez a következő jelzések vannak:

• Nyílt szívműtét szív-tüdőgéppel (AIC).
• A véráramhoz való hozzáférés megvalósítása súlyos, intenzív és intenzív terápiás betegeknél.
• Pacemaker telepítése.
• A szonda bevezetése a szívkamrákba.
• A centrális vénás nyomás (CVP) mérése.
• A kardiovaszkuláris rendszer radiopaque vizsgálatainak elvégzése.

A perifériás katéter felszerelése a következő esetekben javasolt:

• Az infúziós terápia korai megkezdése a sürgősségi orvosi ellátás szakaszában. Ha a páciens már behelyezett katéterrel kerül kórházba, a megkezdett kezelés folytatódik, így időt takarít meg a cseppentő beállításához.
• Katéter behelyezése olyan betegeknél, akiknek bőséges és/vagy éjjel-nappal gyógyszeres és gyógyászati ​​oldatok (sóoldat, glükóz, Ringer-oldat) infúziót kell adni.
• Intravénás infúziók sebészeti kórházi betegek számára, amikor bármikor szükség lehet műtétre.
• Intravénás érzéstelenítés alkalmazása kisebb sebészeti beavatkozásokhoz.
• Katéter felszerelése vajúdó nők számára a vajúdás kezdetén, hogy ne legyen probléma a vénás hozzáféréssel a szülés során.
• Többszörös vénás vérvétel szükségessége a kutatáshoz.
• Vérátömlesztés, különösen többszörös.
• A páciens szájon keresztüli táplálásának, majd vénás katéterrel történő táplálásának lehetetlensége, parenterális táplálás lehetséges.
• Intravénás rehidráció a beteg kiszáradása és elektrolit-változásai miatt.

A vénás katéterezés ellenjavallatai

A centrális vénás katéter behelyezése ellenjavallt, ha a betegnek gyulladásos elváltozásai vannak a subclavia bőrén, véralvadási zavarok vagy kulcscsont trauma esetén. Tekintettel arra, hogy a szubklavia véna katéterezése mind a jobb, mind a bal oldalon elvégezhető, az egyoldalú folyamat jelenléte nem zavarja a katéter egészséges oldalra történő felszerelését.

A perifériás vénás katéter ellenjavallatai közül megjegyezhető, hogy a betegnek ulnaris vénája van, de ismételten, ha katéterezésre van szükség, akkor a manipuláció egészséges karon is elvégezhető.

Hogyan történik az eljárás?

A központi és a perifériás vénák katéterezéséhez nincs szükség speciális előkészítésre. A katéterrel való munka megkezdésekor az egyetlen feltétel az aszepszis és antiszepszis szabályainak maradéktalan betartása, beleértve a katétert telepítő személyzet kezének kezelését és a bőr gondos kezelését a véna átszúrásának helyén. . Természetesen a katéterrel steril eszközökkel - katéterező készlettel - kell dolgozni.

Központi vénás katéterezés

Szubklavia véna katéterezése

A szubklavia véna katéterezésekor (az aneszteziológusok szlengjében a „szubklavia”-val) a következő algoritmust hajtják végre:

Videó: Szubklavia véna katéterezés - Oktató videó

A belső jugularis véna katéterezése

a belső jugularis véna katéterezése

A belső jugularis véna katéterezési technikája némileg eltér:

• A beteg helyzete és az érzéstelenítés ugyanaz, mint a szubklavia véna katéterezésénél,
• Az orvos a páciens fejénél meghatározza a szúrás helyét - egy háromszöget, amelyet a sternocleidomastoideus izom lábai alkotnak, de 0,5-1 cm-re kifelé a kulcscsont mellkasi szélétől,
• A tűt a köldök felé 30-40 fokos szögben szúrják be,
• A manipuláció további lépései ugyanazok, mint a szubklavia véna katéterezésénél.

Combvéna katéterezés

A femoralis véna katéterezése jelentősen eltér a fent leírtaktól:

1. A pácienst a hátára fektetik, combját kifelé húzva,
2. Vizuálisan mérje meg az elülső csípőgerinc és a szemérem szimfízis közötti távolságot,
3. A kapott értéket elosztjuk háromharmaddal,
4. Keresse meg a határt a belső és a középső harmad között,
5. Határozza meg a femorális artéria pulzációját a lágyéküregben a kapott pontban,
6. 1-2 cm-rel közelebb van a nemi szervekhez a combvéna,
7. A vénás hozzáférés megvalósítása tű és a köldök felé 30-45 fokos szögben lévő vezető segítségével történik.

Videó: Központi vénás katéterezés - oktatófilm

Perifériás vénák katéterezése

A perifériás vénák közül az alkar laterális és mediális vénái, az intermediate cubitalis véna, valamint a kézháti véna a legelőnyösebb a punkció szempontjából.

perifériás vénás katéterezés

A katéter kar vénájába történő behelyezésének algoritmusa a következő:

• A kezek antiszeptikus oldatokkal történő kezelése után kiválasztják a kívánt méretű katétert. A katétereket általában méret szerint jelölik, és különböző színűek – lila a legrövidebb, kis átmérőjű katéterek, és narancssárga a leghosszabb, nagy átmérőjű katéterek.
• A katéterezés helye felett érszorítót helyeznek a páciens vállára.
• A pácienst arra kérik, hogy "dolgozzon" az öklével, ujjait összeszorítva és szétfeszítve.
• A véna tapintása után a bőrt antiszeptikummal kezelik.
• A bőrt és a vénát stylettűvel szúrják át.
• A stylettűt kihúzzák a vénából, miközben a katéter kanült behelyezik a vénába.
• Ezenkívül egy intravénás infúziós rendszert csatlakoztatnak a katéterhez, és terápiás oldatok infúzióját hajtják végre.

Videó: az ulnaris véna punkciója és katéterezése

Katéteres gondozás

A szövődmények kockázatának minimalizálása érdekében a katétert megfelelően ápolni kell.

Először is, a perifériás katétert legfeljebb három napig kell felszerelni. Vagyis a katéter legfeljebb 72 órán keresztül állhat a vénában. Ha a betegnek további oldatinfúzióra van szüksége, az első katétert el kell távolítani, és egy másodikat a másik karra vagy egy másik vénába kell helyezni. Ellentétben a perifériával a centrális vénás katéter legfeljebb két-három hónapig lehet a vénában, de a katétert hetente újra kell cserélni.

Másodszor, a katéter dugóját 6-8 óránként át kell öblíteni heparinizált sóoldattal. Ez azért szükséges, hogy megakadályozzák a vérrögképződést a katéter lumenében.

Harmadszor, a katéterrel végzett bármilyen manipulációt az aszepszis és antiszepszis szabályai szerint kell végrehajtani - a személyzetnek gondosan meg kell tisztítania a kezét, és kesztyűben kell dolgoznia, és a katéterezési helyet steril kötéssel kell védeni.

Negyedszer, a katéter véletlen elvágásának megelőzése érdekében szigorúan tilos ollót használni a katéterrel végzett munka során, például a ragtapasz levágásához, amellyel a kötést a bőrhöz rögzítik.

Ezek a szabályok a katéterrel végzett munka során jelentősen csökkenthetik a thromboemboliás és fertőzéses szövődmények előfordulását.

Vannak-e komplikációk a véna katéterezése során?

Tekintettel arra, hogy a vénás katéterezés egy beavatkozás az emberi szervezetben, lehetetlen megjósolni, hogy a szervezet hogyan reagál erre a beavatkozásra. Természetesen a betegek túlnyomó többsége nem tapasztal semmilyen szövődményt, de rendkívül ritka esetekben ez lehetséges.

Tehát a központi katéter beszerelésekor ritka szövődmények a szomszédos szervek károsodása - a szubklavia, a nyaki artéria vagy a femorális artéria, a brachialis plexus, a pleurális kupola perforációja (perforációja) levegővel a pleurális üregbe (pneumothorax), a légcső károsodása vagy nyelőcső. Az ilyen szövődmények közé tartozik a légembólia is - a légbuborékok behatolása a környezetből a véráramba. A szövődmények megelőzése a technikailag helyes centrális vénás katéterezés.

A központi és perifériás katéterek beszerelésekor félelmetes szövődmények thromboemboliás és fertőző jellegűek. Az első esetben trombózis kialakulása is lehetséges, a másodikban - szisztémás gyulladás legfeljebb (vérmérgezés). A szövődmények megelőzése a katéterezési terület gondos megfigyelése és a katéter időben történő eltávolítása a legkisebb helyi vagy általános elváltozások esetén - fájdalom a katéterezett véna mentén, bőrpír és duzzanat a szúrás helyén, láz.

Összegzésképpen meg kell jegyezni, hogy a legtöbb esetben a vénák, különösen a perifériás vénák katéterezése nyom nélkül halad a beteg számára, komplikációk nélkül. De a katéterezés terápiás értékét nehéz túlbecsülni, mivel a vénás katéter lehetővé teszi, hogy minden egyes esetben a beteg számára szükséges mennyiségű kezelést végezze el.

A femoralis véna katéterezése gyakran súlyos szövődményekkel jár, ezért csak olyan esetekben szabad alkalmazni, amikor más vénákon keresztül történő katéterezés nem lehetséges. A katéterezés mindkét oldalról elvégezhető. A beteg helyzete a hátán fekszik. A fenék alá párnát helyezünk, a inguinális régiót megemeljük, a combot behúzzuk és kissé kifelé fordítjuk. A kezelő helyzete a szúrásnak a páciens feje felőli oldaláról. Ha a kezelő jobbkezes, kényelmesebb a bal combi véna katéterezése, a beteg jobb oldalán állva. Ágy-

Operatív végtagműtét > 301

WWs / S "SS" b / 4G4b / MyF

Rizs. 4-28. A katéterezési technika szerint PALLI i-v_ -vr=

központi vénás katéterezés. - M „1986) "műveletek (leírás a szövegben). (From: Rosen M. perkután

a vénás artériát a lágyékszalag alatt találjuk tapintással (4-28. ábra). A véna az artériához képest mediálisan helyezkedik el. A punkciót aszeptikus körülmények között, szükség esetén helyi érzéstelenítéssel végezzük A vénapunkciót körültekintően végezzük, kerüljük az artériába jutást, ami vérzést vagy artériás görcsöt okozhat.

A szúrás helye felnőtteknél a femoralis artériától 1 cm-re van, közvetlenül a lágyékszalag alatt. A tű hegyét a szúrás helyére helyezzük a bőrön (1), a fecskendőt a tűvel a páciens fejéhez irányítva; a fecskendőt a tűvel kissé kifelé kell fordítani (1. pozícióból 2. pozícióba). A tűvel ellátott fecskendőt 20-30°-kal a bőrfelület fölé emeljük (a 2. pozícióból a 3. pozícióba) és a tűt behelyezzük A tű beszúrása során a fecskendőben enyhe vákuum keletkezik. Általában 2-4 cm mélységben jutnak be a vénába A vénába való belépés után katétert helyeznek be.

Gyermekeknél a szúrást az artéria mediális szélén, közvetlenül a lágyékszalag alatt végezzük. A katéterezési módszer ugyanaz, mint a felnőtteknél, csak a tűvel ellátott fecskendőt kisebb szögben (10-15 °) helyezzük a bőrfelülethez, mivel a gyermekek vénája felületesebb.

Combvéna katéterezés Khonués hombre

Ez a módszer a katéterezési technika módosítása Seldinger a vezetőn keresztül A katéterezés mindkét oldalról elvégezhető. A háton fekvő beteg helyzete A fenék alatt egy párna zárja be a lágyéki régiót. A comb elrabolt és kissé kifelé fordul. A szúrás helye az artériához képest mediálisan a lágyékszalag alatt van (7 éves gyermeknél kb.

2 cm-rel a lágyékszalag alatt). A tű hegyét a szúrás helyére kell helyezni a bőrön, és a fecskendőt a tűvel a páciens fejéhez kell irányítani. Ezután a tűvel ellátott fecskendőt kissé kifelé fordítjuk. Ezt követően a fecskendőt 10-15°-kal a bőrfelület fölé emeljük. A vénába való bejutás pillanatának meghatározásához a tű behelyezése során kis vákuumot hoznak létre a fecskendőben. A tűn keresztül nejlonszálat vagy vezetőt helyeznek a vénába. A bőrön lévő szúrás helyét szike hegyével a tű mindkét oldalán 1-2 mm-rel kiterjesztjük, hogy a katéter szabadon áthaladhasson a bőrön.A tűt eltávolítjuk. A katétert nejlonszálra (vagy vezetékre) helyezzük, és a cérnát a katéterrel együtt a kívánt távolságig behelyezzük. A menetet (vagy vezetőt) eltávolítják. A katéter helyzetét a mellkas röntgenvizsgálata szabályozza.

TEVÉKENYSÉGEK

AZ IDEGI TÖRZSEN

MŰKÖDÉSI

BEAVATKOZÁSOK

AZ IDEGI TÖRZSEN

Az idegműtétek során előnyben részesítik a nem projektív hozzáféréseket, amikor a bőr és a fascia bemetszése, amely nem esik egybe az ideg vetületével, lehetővé teszi az ideghüvelyek közötti közös heg kialakulásának elkerülését. és bőrszövetek a posztoperatív időszakban. A vetítési vonalak mentén történő hozzáférést olyan esetekben használják, amikor az ideg erős izmok között helyezkedik el.

302 ^ TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS MŰTÉTI SEBÉSZET ♦ 4. fejezet

A MEDIANIG EXPOZÍCIÓJA (L/. MEDIANUS)

A vállon az ideg a váll bicepsz izomzatának hasának dudora feletti bemetszéssel van izolálva az ideg vetülete előtt (4-29. ábra, a).

A cubitalis fossa és az alkar felső harmadában a bemetszés a kerek pronátor mediális széle mentén halad. (azaz pronátor teres). A seb szélei szétválnak, és belépnek a kéz radiális hajlítója közötti résbe (t. flexor carpi radialis)és kerek pronátor (azaz pronátor teres). Az alkar felső harmadában n. medianus a fejek között találtak t. pronator teres(4-29. ábra, b).

Az alkar középső harmadában az alkar középvonala mentén bőrmetszés történik, amely megfelel a kéz radiális hajlítójának inainak az oldalsó oldalon (t. flexor carpi radialis)és hosszú tenyérizom (t. palmaris longus),és a mediálistól - a kéz felületes hajlítójáig (vagyis flexor digitorum superficialis). Az alkar alsó harmadában a csukló radiális hajlítója mellett mediálisan a pro-

idegmetszetek (4-29. ábra, c). A radio-metacarpalis ízület és a kéz területén a bemetszést a csukló radiális hajlítójának inától 1 cm-re mediálisan végezzük. A flexor retinaculumot feldaraboljuk. Ha szükséges, a bemetszést a tenyér egyik bőrredőjén folytatjuk.

AZ ULKÁNI IDEG EXPOZÍCIÓJA (L/. ULNARIS)

A váll felső harmadában a metszésvonal ugyanaz, mint a középső ideg elérésekor (4-30. ábra, a). Az ulnaris ideg mediálisan fekszik a brachialis artériától.

A váll középső és alsó harmadában a bemetszést az ulnáris ideg vetülete után végezzük, a bicepsz izom mediális barázdájának felső harmadából haladva. (sulcus bicipitalis közvetítő) a humerus medialis epicondylusához. Az ideget a triceps brachii elrablása után izoláljuk. A könyökízület területén bemetszést végeznek a humerus mediális supracondylusa és az olecranon folyamat közötti résben.

Rizs. 4-29. Sebészeti megközelítések a középső ideg műtéteihez, a - be

váll, b - a cubitalis fossa és az alkar felső harmadában, c - az alkar alsó harmadában, a csuklóízület és a kéz területén. (Tól től: Dolnitsky O.V.

Rizs. 4-30. Sebészeti hozzáférés a műtétek során a ulnaris ideg, a - a cubitalis fossa régiójában, b - az alkaron, c - a csuklóízület és a kéz területén. (Tól től: Dolnitsky O.V. Perifériás idegeken végzett mikrosebészeti műveletek atlasza. - Kijev, 1991.)

Operatív végtagműtét ♦ 303

ulnáris csontcsomó (lásd 4-30. ábra, a). Az alkaron a bemetszést a humerus medialis epicondylusát a pisiform csonttal összekötő vonal mentén végezzük (4-30. ábra, b). A csuklóízület és a kéz területén a bemetszés a pisiform csontnál kezdődik, és a kéz külső széle mentén folytatódik (4-30. ábra, c). Az ulnaris ideg a flexor retinaculum alatt van izolálva. Ezen a ponton az ideg mély és felületes ágakra oszlik.

A SUGÁRZÁS EXPOZÍCIÓJA SOHA (L/. RADIALIS)

Hozzáférés: Sazon-Jarosevics a váll felső harmadában: a bemetszés a latissimus dorsi izom szélén fut (t. latissimus dorsi), tovább ferdén lefelé és hátul a bicepsz izom mediális barázdájához képest (sulcus bicipitalis medialis)(4-31. ábra, a).

Rizs. 4-31. Sebészeti megközelítések a műtét során sugárirányú ideg a - a váll felső harmadában, b - a váll alsó harmadában és a cubitalis fossa régiójában. (Tól től: Dolnitsky O.V. Perifériás idegeken végzett mikrosebészeti műveletek atlasza. - Kijev, 1991.)

A váll alsó harmadában az ideg a brachioradialis izom közepe feletti bemetszéssel van izolálva. (t. brachioradialis)(4-31b. ábra). A kubitális üreg területéhez való hozzáféréshez az előző bemetszést 6-7 cm-rel meghosszabbítják distalis irányban. Ennek a bemetszésnek a segítségével megközelítheti azt a helyet, ahol az ideg felszíni és mély ágakra osztódik. A felületes ág feltárása érdekében a bemetszést kiterjesztjük a sugár styloid folyamatára.

Axilláris ideg expozíciója (L/. AXILLARIS)

A hónalji ideg elszigetelt károsodása vagy beszorulása néha törésekkel fordul elő a váll műtéti nyakának területén, ahol a hónalji ideg (n. axillaris) közvetlenül a csonthoz csatlakozik. Az expozícióhoz n. axillaris különféle hozzáféréseket kínálnak (a sérülés mértékétől függően). Az ideg központi szegmensét a hónalj felől közelítjük meg, ahol a fő neurovaszkuláris köteg mögött található a lapocka alatti izomban. (azaz subscapularis). Operatív megközelítést választanak az ideg perifériás szegmensére a deltoid izom hátsó széle mentén (4-32. ábra).

Rizs. 4-32. Hátsó megközelítés az axilláris ideg feltárására. 1 - deltoid izom, 2 - a váll tricepsz izomzatának hosszú feje, 3 - axilláris ideg, 4 - a mellizom. (Tól től: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia tanfolyam. - M., 1964.)

304 o TOPOGRÁFIAI ANATÓMIAI ÉS MŰTÉTI SEBÉSZET ♦ 4. fejezet

Hátsó hozzáférés esetén a hónalj idegét a lapocka gerincének közepétől húzott vonal mentén izoláljuk (spina scapulae) a deltoid izom hátsó széle mentén, amíg az utóbbi a humerushoz nem kapcsolódik. Tompa módon behatolnak a deltoid izom és a váll tricepsz izom hosszú fejének külső széle közötti résbe, ahol megtalálják a hónaljból kilépő ideg perifériás részét egy négyszögű nyíláson keresztül. (foramen quadrilaterum).

A FEMORUSI IDEG EXPOZÍCIÓJA (L/. FEMORALIS)

Az elülső felső csípőgerincből bemetszés történik (spina iliaca anterior superior) ferdén lefelé (4-33. ábra).

Rizs. 4-33. Sebészeti hozzáférés a combideg műtétei során.(Tól től: Dolnitsky O.V. Perifériás idegeken végzett mikrosebészeti műveletek atlasza. - Kijev, 1991.)

Az ideg az iliopsoas izom belső szélén van elszigetelve (azaz iliopsoas). A femorális artéria és a véna mediálisan halad át az idegből.

A TUDOMÁNYOS IDEG EXPOZÍCIÓJA (N. ischiadicus)

Az ülőideg feltárása érdekében a gluteális régióban íves bemetszést végeznek a felső csípőcsigolyán. (spina iliaca posterior superior) nincs irány a combcsont nagyobb trochanterének külső része felé a gluteus maximus izom kötelező disszekciójával (azaz gluteus maximus)(hozzáférés Hagen-Thorn)(Lásd 4-69. ábra, a).

A comb régiójában a bemetszés mediálisan áthalad az ideg vetületébe, azaz. az ischialis gumó és a nagyobb trochanter közötti távolság közepétől a popliteális fossa közepéig húzott vonal mentén (4-34. ábra). Boncolja fel a fascia lata-t (fascia lata)és behatolnak a bicepsz femoris közé (bicepsz femoris)és félhártyás izomzat (azaz semitendinosus). A biceps femoris izom hosszú feje kifelé húzódik, a félhártya izom pedig befelé, az ülőideg található.

Rizs. 4-34. Sebészeti hozzáférés a műtét során a ülőideg a combban.(Tól től: Dolnickij 0.8. Perifériás idegeken végzett mikrosebészeti műveletek atlasza. - Kijev, 1991.)

A TIBILIUS EXPOZÍCIÓJA SOHA (L/. TIBIALIS)

A popliteális üregben az ideghez az 1. ábrán látható bemetszéssel lehet hozzáférni. 4-35, a.

Rizs. 4-35. Sebészeti megközelítések a sípcsont ideg műtéteihez, a - a poplitealis fossa régiójában, b - a láb alsó harmadában. (Tól től: Dolnitsky O.V. Perifériás idegeken végzett mikrosebészeti műveletek atlasza. - Kijev, 1991.)

A lábszár felső harmadában a bemetszést a poplitealis fossa közepétől függőlegesen lefelé 10-12 cm-re végezzük. Akhilleuszín és belső boka. Az alsó lábszár alsó harmadában (mediális malleolus régió) a bemetszés a belső él mentén halad Akhilleusz inak (ábra. 4-35, b).

A KÖZÖS PERONEÁLIS IDEG EXPOZÍCIÓJA (N. PERONEUS COMMUNIS)

A popliteális üregben bemetszést végeznek a biceps femoris izom ínján. (azaz bicepsz femoris) az izomnak a fibula fejéhez való csatlakozási pontjáig (capitulum fibulae)(rizs. 4-36).

Az alsó lábszár felső harmadában bemetszést készítünk a biceps femoris izom inának alsó részétől az ujjak hosszú extensorának hasának vetületéig (azaz extensor digitorum longus). A fibula nyakához közeli közös peroneális ideg izolálása nem kívánatos.

Rizs. 4-36. Sebészeti hozzáférés a közös peroneális ideg műtétei során.(Tól től: Dolnitsky O.V. Perifériás idegeken végzett mikrosebészeti műveletek atlasza. - Kijev, 1991.)

Operatív végtagsebészet -O- 305

Berendezés központi katéterezéshez

JAVASLATOK

A rossz perifériás vénák vénás hozzáférésének biztosítása.

Veno-vénás dialízis hozzáférés megteremtése.

Gyógyszerek beadása központi hozzáférésen keresztül (például inotróp gyógyszerek).

A központi vénás nyomás monitorozása.

Állandó vénás hozzáférés telepítése (alagút katéter használata esetén).

A hemosztázis kifejezett megsértése (korrekciót igényel a manipuláció előtt). Ha központi vénás hozzáférést kell kialakítani, a hemosztázis rendszer megsértése ellenére, a femorális véna katéterezése előnyösebb, mivel rendelkezésre áll külső kompresszióhoz.

A vena cava elzáródása.

Mélyvénás trombózis.

Helyi ellenjavallatok

Helyi fertőző folyamat a szúrás területén.

ELMÉLET ÉS MÓDSZEREK

A dialízis katétereket meglehetősen gyakran helyezik a combi vénába (Tessio katéterekként ismertek). Nagy átmérőjűek és két csatornával rendelkeznek, ami gondosságot igényel a felszerelésükkor. A katéter lumenje heparint tartalmazhat, amelyet a katéter használata előtt el kell távolítani. Egyes hemodializált betegek immunszuppresszív terápiát kapnak szervátültetés céljából, ami fokozott éberséget igényel a fertőző szövődmények miatt.

Jelenleg egy- és több lumen központi katétereket használnak. A fertőzés kockázatának minimalizálása érdekében a leggyakrabban egyetlen lument használnak az állandó alagútú katéterekben, amelyek nincsenek további portok nélkül. Multilumen katétert akkor használnak, ha egyszerre van szükség több gyógyszeres infúzióra és a központi vénás nyomás monitorozására. Ez utóbbi esetben a katéter nagyobb átmérője miatt ügyelni kell arra, hogy tévedésből ne katéterezzük be az artériát.

Számos randomizált vizsgálat kimutatta, hogy az antibiotikummal impregnált központi katéterekkel kisebb valószínűséggel alakul ki shunt szepszis. A központi vénás katéterek impregnálására a leggyakoribb antibakteriális kombinációk a klórhexidin/ezüst-szulfadiazin vagy a minociklin/rifampicin.

Úgy gondolják, hogy a femorális hozzáférésen keresztül mért centrális vénás nyomás (ami valójában az intraabdominalis vénás nyomást tükrözi) az intrathoracalis nyomás durva becslése, amelyet a cervicalis hozzáférésen keresztül kell mérni.

A mesterség trükkjei

A femorális véna könnyebb felkutatásához használja az anatómiai tereptárgyakat: inguinalis ínszalag és femorális artéria. Az arteria femoralis pulzálása minden betegnél jól tapintható, kivéve súlyos hipotenzió, kóros elhízás vagy súlyos eseteket.

az artéria ateroszklerotikus elváltozása. A korábban lágyéki műtéten átesett betegeknél az erek anatómiai elhelyezkedése megváltozhat.

A combvéna katéterezésénél a legfontosabb szempont a sterilitás.

Az aszepszis szabályainak szigorú betartása meghosszabbítja a katéter működését és csökkenti a szepszis kockázatát. Az ágyék területe potenciálisan fertőzőbb, mint a nyak, ezért elengedhetetlen a sterilitás. Próbálja meg a katétert a lehető legtávolabb varrni az inguinalis redőtől.

Ha a vér aspirációja nehéz, amikor a tű bejut a vénába, akkor valószínűleg nem fogja tudni áthaladni a vezetéken. Ebben az esetben változtassa meg a tű helyzetét, és érje el a szabad véráramlást.

A femorális véna kitöltésének javítása sokkal könnyebb, mint a többi központi véna feltöltése. Általában nem szükséges leengedni az ágy fejét - csak kissé fel kell emelni a beteg lábát.

Kerülje az antibakteriális kenőcsök használatát a katéter helyén. Növelik a gombák megtelepedésének kockázatát, és elősegítik az antibiotikum-rezisztens baktériumtörzsek kialakulását anélkül, hogy a szisztémás fertőzések előfordulását befolyásolnák. Egyes osztályokon gombaellenes kenőcsök alkalmazása javasolt a dialízis katéter helyére.

A combvéna katéterezésénél mellkasröntgen nem szükséges, mert a röntgenfelvételen nem látszik a katéter hegye. A katéter biztonságos használatához elegendő megbizonyosodni arról, hogy a vér szabadon áramlik rajta.

Varrja be a katétert szigorúan aszeptikus körülmények között. Ideális a katétert két helyen varrni, hogy a lehető legkevesebbet mozduljon el. Használjon steril kötszert a seb lezárásához.

A gyógyszer beadása előtt és után vért kell szívni, és át kell öblíteni a katétert, hogy megbizonyosodjon a helyes helyzetéről (a katéter átszúrhatja a véna falát vagy kiugorhat onnan). Az aspiráció elkerüli a gyógyszer véletlen bolus injekcióját a katéter holtteréből, ami különösen fontos az inotróp gyógyszerekkel kezelt betegeknél.

Kerülje több gyógyszer egyidejű befecskendezését ugyanazon a katéter lumenén keresztül. Ha ez nem lehetséges, az intravénás beadás előtt ellenőrizze a kompatibilitást.

A femorális katéterek növelik a mélyvénás trombózis kockázatát, ezért a lehető leghamarabb el kell távolítani őket.

A femoralis artéria szúrása/sérülése. Az artéria a vénához képest kissé oldalirányban helyezkedik el, és véletlenül megsérülhet. Ennek ellenére könnyen összenyomható, és az ischaemiás rendellenességek általában nem alakulnak ki.

Véna perforáció és hematoma.

Légembólia, különösen hipovolémiával. Különös gondossággal kell eljárni minden alkalommal, amikor a katétert csatlakoztatják vagy leválasztják.

Thromboembolia.

Lehetséges károsodás a femorális idegben, bár az a femorális artéria másik oldalán található.

A szívritmus megsértése, bár ennek a szövődménynek a valószínűsége rendkívül kicsi a jobb pitvar és a szúrás helye közötti nagy távolság miatt (50 cm vagy több).

A katéter deformációja hurkok képződésével, amely röntgen-ellenőrzést és bizonyos esetekben műtéti kezelést igényel.

katéter villamosítás. Az elektromos megfigyelőberendezések rossz földelése alacsony áramerősséget okozhat a katéteren, és kóros szívritmust okozhat.

Fertőzések: lokális és szisztémás.

Vénás trombózis magas thromboembolia kockázattal.

BIBLIOGRÁFIA

Joynt G.M., Gomersall C.D., Buckley T.A., Oh T.E., Young R.J., Freebairn R.C. A központi vénás nyomás intrathoracalis és intraabdominalis méréseinek összehasonlítása // Lancet. - 1996. - 1. évf. 347. - P. 1155-1157.

Joynt G.M., Kew J., Gomersall C.D., Leung V.Y., Liu E.K. Femorális vénás katéterek által okozott mélyvénás trombózis kritikus állapotú felnőtt betegeknél // Mellkas. - 2000. - Vol. 117:178-183.

Polderman K.H., Girbes R.J. Központi vénás katéter használata. 1. rész. Mechanikai szövődmények // Intenzív terápia. - 2002. - 20. évf. 28. - P. 1-17.

Polderman K.H., Girbes R.J. Központi vénás katéter használata. 2. rész. Fertőző szövődmények // Intenzív terápia. - 2002. - 20. évf. 28. - P. 18-28.

Jó anatómiai ismeretekkel kell rendelkeznie.

Emelje fel alsó végtagjait, hogy kitöltse az ereit.

Használjon helyi érzéstelenítést.

Lehetőség szerint használjon ultrahangot.

radiális ideg

---- Aponeurosis bicepsz