Ajánlások az elhízás diagnosztizálására és kezelésére. Elhízás klinikai irányelvei

Testtömeg típusok		Társbetegségek kockázata
alulsúlyos		Fennáll más betegségek kockázata
normál testsúly
Túlsúly (elhízottság)		Mérsékelt
Elhízás 1. fokozat		emelkedett
Elhízás 2. fokozat
Elhízás 3. fokozat		Nagyon magas

Az elhízás metabolikus szövődményeinek klinikai kockázatának mutatója a derékkörfogat (WC) mérete is (13. táblázat).

13. táblázat

A derékbőség és az anyagcsere-szövődmények kockázata (WHO, 1997)

Megnövekedett kockázat	nagy kockázat
Férfiak
Nők

Bebizonyosodott, hogy 100 cm-es és nagyobb WC-vel rendszerint metabolikus szindróma alakul ki, és jelentősen megnő a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának kockázata.

cachexia

cachexia(görögül Kachexia - rossz állapot, fájdalom) - fájdalmas állapot, amely a tápanyagok elégtelen bevitelével vagy felszívódásának megsértésével jár. A "cachexia" fogalmát gyakran összekapcsolják a "kimerültség" fogalmával, bár nagyon ritka esetekben a cachexia kimerültség nélkül is előfordulhat.

A cachexia különféle krónikus betegségek, krónikus mérgezések, alultápláltság esetén figyelhető meg, és éles lesoványodás, homeosztázis zavar, volémiás rendellenességek, fizikai gyengeség, általános asthenia kíséri. A belső szervek súlya csökken (splanchnomycria), dystrophiás és atrófiás változások, lipofuscin lerakódások figyelhetők meg bennük. A zsír az epicardiumban, a retroperitonealis és a pararenalis szövetben eltűnik, savós atrófián megy keresztül. Egyes esetekben a csontok diffúz dekalcifikációja figyelhető meg, amelyet fájdalom, csontritkulás és súlyos esetekben az osteomalacia kialakulása kísér.

A cachexia etiológiája. Az etiológiai mozzanatoktól függően két csoport különíthető el: az exogén okokkal összefüggő cachexia és az endogén eredetű cachexia.

A leggyakoribb okok exogén cachexia vannak:

1. alultápláltság mennyiségi és minőségi értelemben, krónikus alultápláltság, éhezés;

2. krónikus mérgezés arzén, ólom, higany, fluor gyógyszerekkel;

3. avitaminózis (beriberi, sprue, pellagra, angolkór), valamint a sugárbetegség krónikus stádiumában kialakuló úgynevezett sugár-cachexia.

Endogén eredetű cachexia akkor alakul ki, ha:

2) az emésztőrendszer egyes betegségeivel (a nyelőcső görcse és szűkülete, különböző etiológiájú pylorus stenosis, májcirrhosis, hasnyálmirigy-betegségek);

3) rosszindulatú daganatokkal (rákos cachexia);

4) ha a daganat a nyelőcsőben, a gyomorban, a belekben, a májban, a hasnyálmirigyben lokalizálódik, akkor alultápláltság is fellép, ami az alimentáris eredetű cachexiához közelít. Az ilyen típusú cachexia kialakulását elősegíti az anyagcsere-termékekkel és a tumor bomlástermékeivel való mérgezés, valamint egyes szerzők szerint egy másodlagos fertőzés hozzáadása a daganat bomlásának területén. Úgy tűnik azonban, hogy a daganatban a cachexia kialakulásában a fő szerep a daganat nem specifikus szisztémás hatásához tartozik, amelyet V.S. részletesen nyomon követett. suttogva. Megállapította, hogy a daganat glükózcsapda. Folyamatos és visszafordíthatatlan eltűnése a szervezetből hipoglikémiás állapothoz vezet, amelyet a szervezetnek glükoneogenezissel kell kompenzálnia a nem szénhidrát vegyületek, köztük az aminosavak miatt, ami nitrogénvesztéshez vezet. Ez utóbbit a szervezet magának a daganatnak a felépítésére is felhasználja. Ezek a vissza nem térített veszteségek a homeosztázis és az anyagcsere súlyos zavaraihoz vezetnek disztrófiás és atrófiás elváltozások kialakulásával;

5) az endogén eredetű cachexia magában foglalja a seb kimerülését, vagy a seb cachexiáját olyan személyeknél, akiknél a lágyrészek és csontok hosszan tartó, kiterjedt, gennyes sebei vannak. Ennek a cachexiának a kialakulása a nem steril szöveti bomlástermékek felszívódásával és a sebváladékkal járó hatalmas fehérjeveszteséggel jár. A gennyes-reszorpciós kimerülés nemcsak a traumás sebfolyamatban rejlik, hanem más gennyes folyamatokban is, amelyek fehérjevesztéssel és a bomlástermékek felszívódásával járnak, például krónikus pleurális empyéma esetén;

6) a cachexia súlyos szívbetegségben is megfigyelhető - szív-cachexia dekompenzált szívbetegségben és szerecsendiós májcirrhosisban szenvedő betegeknél, szívizominfarktus utáni kardiovaszkuláris dekompenzációval;

7) gyakran cachexia alakul ki agyi stroke utáni betegeknél;

8) az endokrin mirigyek károsodott működése (mono- vagy pluriglanduláris elégtelenség) vagy a diencephaliás régió károsodása miatt, például hipofízis cachexia, a Graves-kór maranth formája, cachexia myxedemával, beleértve a posztoperatív (Kachexiathyreopriva) betegséget is, Addison betegséggel ; súlyos cukorbetegség esetén; neuroendokrin pluriglandularis elváltozásokkal.

Vissza a szobába

Az elhízás kezelése felnőtteknél: Európai klinikai gyakorlati irányelvek

Szerzők: Constantine Tsigos, Endokrinológiai, Metabolizmus és Diabetes Osztály, Evgenidion Kórház, Athéni Egyetemi Orvostudományi Kar, Athén, Görögország Vojtech Hainer, Obesity Management Centre, Institute of Endokrinology, Prága, Cseh Köztársaság Arnaud Basdevant, Endokrinológiai Osztály, Pitie Salpetriere Kórház; Pierre és Marie Curie-Paris 6 Egyetem, Párizs, Franciaország Nick Finer, Metabolikus Tudományok Intézete, Cambridge-i Egyetem Klinikai Orvostudományi Kara, Cambridge, Egyesült Királyság Martin Fried, Minimálisan Invazív és Bariatric Sebészeti Klinikai Központ, ISCARE-Lighthouse, Prága és 1. Orvostudományi Kar, Károly Egyetem, Prága, Cseh Köztársaság; a Nemzetközi Elhízás Sebészeti Szövetségének képviselője – Elisabeth Mathus-Vliegen, Gastroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Akadémiai Orvosi Központ, Amszterdam Egyetem, Amszterdam, Hollandia Dragan Micic, Endokrinológiai Metabolikus Zavarok Központja, Endokrinológiai Intézet, Cukorbetegség és anyagcsere-betegségek, Szerbiai Klinikai Központ, Belgrád, Szerbia Maximo Maislos, Érelmeszesedés és Anyagcsere Osztály, Soroka UMC, Ben-Gurion Egyetem SHC, Beer Sheva, Israel Gabriela Roman, Cukorbetegség Klinikai Központja, Táplálkozás, Anyagcsere-betegségek, Iuliu Hatieganu Egyetem, Kolozsvár, Románia Yves Schutz, Élettani Tanszék, Lausanne-i Egyetem, Lausanne, Svájc Hermann Toplak, Orvostudományi Tanszék, Diabétesz és Anyagcsere Intézet, Orvosi Egyetem, Graz, Ausztria Barbara Zahorska-Markiewicz, Kórélettani Osztály, Orvosi Sziléziai Egyetem, Katowice, Lengyelország az Elhízás-kezelési Munkacsoport th e Európai Elhízás-kutatási Szövetség

Összegzés

Az elhízás kezelésére vonatkozó általános ajánlások kidolgozása nagyon nehéz. Mind a terápiás beavatkozásokra, mind a szűréssel és prevencióval kapcsolatos beavatkozásokra vonatkozik. Tekintettel a különféle publikációkra és nyilatkozatokra, valamint annak felismerésére, hogy a kezelés sikere rövid életű, sokak számára nagyon nehéz kiválasztani a megfelelő taktikát az elhízás kezelésére. Ezen túlmenően a meglévő szolgáltatások nyújtásának országon belüli és Európa-szerte tapasztalható jelentős eltérései megnehezítik a szabványosított, bár bizonyítékokon alapuló megközelítés végrehajtását. Ezen ajánlások megfogalmazása során arra törekedtünk, hogy bizonyítékokon alapuló megközelítést alkalmazzunk, miközben bizonyos „rugalmasságot” engedünk a gyakorló szakemberek számára azokon a területeken, ahol jelenleg hiányzik a bizonyíték. Ügyelni kell azonban arra, hogy a kezelés felírásakor figyelembe vegyék a klinikai megítélést és a regionális különbségeket, valamint az egyén és a család összehangolt megközelítésének szükségességét. Arra a következtetésre jutottunk, hogy: a) a klinikusoknak fel kell ismerniük az elhízást betegségként, és biztosítaniuk kell az elhízott betegek megfelelő megelőzését és kezelését; b) a kezelésnek tartalmaznia kell a megfelelő klinikai ellátást és a bizonyítékokon alapuló beavatkozásokat; c) az elhízás kezelésének a valós célokra és az élethosszig tartó terápiára kell összpontosítania.

Kulcsszavak

Bevezetés

Az elhízás ma a világ leggyakoribb endokrin betegségének számít, előfordulása a fejlett és a fejlődő országokban is eléri a járványszintet. Az elhízás nemcsak a felnőtteket érinti, hanem a gyermekeket és a serdülőket is. Az Egészségügyi Világszervezet globális járványnak nyilvánította az elhízást, amely napjaink egyik legjelentősebb egészségügyi problémája. Az elhízás az európai régióban is példátlan és alábecsült egészségügyi probléma, és előfordulása nagyon gyorsan növekszik. 2010 végére az előrejelzések szerint 150 millió felnőtt és 15 millió gyermek lesz elhízott.

Európában a felnőttek körében a túlsúly és az elhízás a 2-es típusú cukorbetegség eseteinek körülbelül 80%-át, a szívkoszorúér-betegségek 35%-át és a magas vérnyomás 55%-át teszik ki. Ezek a betegségek évente 1 millió halálesetet és további 12 millió életévet okoznak a betegséggel összefüggésben. Becslések szerint az Egyesült Királyságban évente minden 13. haláleset túlsúlynak tulajdonítható. Az egészségügyi ellátórendszer gazdasági következményei és költségei a tárgyalt probléma kapcsán igen jelentősek.

Az elhízás kezelésének folyamatos fejlődése ellenére előfordulása tovább növekszik, ami szükségessé teszi a betegség megelőzésének fokozását és megfelelő intézkedések bevezetését nemcsak egyéni, hanem társadalmi és lakossági szinten is.

Ezeket az európai iránymutatásokat a felnőttkori elhízás kezelésére azért dolgozták ki, hogy kielégítsék az elhízás egyéni szintű kezelésével kapcsolatos bizonyítékokon alapuló információk iránti igényt, és alapot biztosítsanak a probléma egységesebb kezelési megközelítéséhez Európa-szerte. Célunk, hogy az orvosok, az orvosi szabványok készítői és az egészségügyi fogyasztók rendelkezésére álljanak a GCP (jó klinikai gyakorlat) alapvető elemei az elhízás kezelésében. A megbízást az EASO (European Association for the Study of Obesity) munkacsoportja végezte, amely a problémához kapcsolódó, a földrajzi és etnikai sokszínűséget tükröző kulcstudományok képviselőiből állt. A csoportban a Bariatric Surgeons Nemzetközi Társaságának (IFSO-EC) képviselője volt. Áttekintettük több ország elhízással kapcsolatos közzétett nemzeti irányelveit. Ugyanakkor szigorú, bizonyítékokon alapuló megközelítést alkalmaztunk a gyakorlati irányelvek kialakítása során, figyelembe véve a jelenlegi szakirodalomban ismert összes korlátot. Ezen túlmenően, minden ajánlásnak megvan a maga bizonyítéki szintje (1-től 4-ig) és/vagy fokozata (A, B, C vagy D), összhangban a skót Intercollegiate Guidelines Network-vel (SIGN). A bizonyítékok szintje olyan információkat ad az olvasónak az egyes ajánlásokat alátámasztó bizonyítékbázisról, amely az egyes ajánlásokat indokolja, az osztályzat pedig nemcsak a bizonyítékok szintjét tükrözi, hanem a beavatkozással összefüggő károk és költségek szempontjait is (ahol lehetséges), annak relevanciáját a beavatkozás szempontjából. egyén vagy populáció (lásd a „Jelentkezést”).

Az elhízás meghatározása és osztályozása

Az elhízás egy krónikus betegség, amelyet a testzsírtartalékok növekedése jellemez. A klinikai gyakorlatban az elhízást a testtömegindex (BMI) segítségével értékelik. A BMI-t úgy számítják ki, hogy a kilogrammban mért testtömeget elosztják a négyzetméterben mért magassággal. Felnőtteknél (18 év felett) a 30 kg/m2 feletti BMI elhízásra, a 25,0-29,9 kg/m2 pedig megnövekedett testsúlyra utal (más néven elhízott). A túlsúlyos egyének (BMI 25,0-29,9 kg/m2) többsége élete során elhízott lesz (1. táblázat) (1. szint).

A központi elhízás metabolikus és szív- és érrendszeri betegségekhez kapcsolódik (1. szint). A hasi zsír mennyisége a derékkörfogat (2. szint) segítségével mérhető – ez a mutató közvetlenül korrelál a hasi zsír mennyiségével. Mérése vízszintes síkban, a felső csípőgerincet és az utolsó borda alsó szélét összekötő vonal közepén (4. szint) történik.

A Nemzetközi Diabétesz Szövetség legújabb konszenzusa a centrális elhízást (más néven zsigeri, férfi mintázatú, alma alakú vagy felsőtesti elhízást) a kaukázusiaknál olyan állapotként határozza meg, amelyben a férfiak derékbősége 94 cm-nél nagyobb vagy egyenlő. és 80 cm nem terhes nőknél (3. szint). Alacsonyabb határértéket azonosítottak a dél-ázsiaiak (90 cm), a kínaiak (90 cm) és a japán férfiak (85 cm), de a nők (90 cm) esetében nem. További epidemiológiai vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy formalizálják a megfelelő határértékeket más etnikai csoportok számára (4. szint). Eközben a dél-ázsiaiakra és az európaiakra vonatkozó határmutatók más populációkra is alkalmazhatók (4. szint).

Az elhízás patogenezise

Az elhízás okai összetettek és többtényezősek. Általánosságban elmondható, hogy az elhízás krónikus energiaegyensúly-zavar eredményeként alakul ki, és olyan mennyiségű energiahordozó folyamatos elfogyasztásával tartható fenn, amely elegendő az elhízás állapotában szerzett megnövekedett energiaszükséglet fenntartásához. A biológiai (beleértve a genetikai és epigenetikai), viselkedési, társadalmi és környezeti (különösen a krónikus stressz) tényezők komplex kölcsönhatásai szerepet játszanak az energiaegyensúly és a zsírlerakódás szabályozásában. Az elhízás előfordulásának jelentős növekedése az elmúlt 30 évben elsősorban kulturális és környezeti hatások következménye. A magas kalóriatartalmú étrendet, a megnövelt adagokat, az alacsony fizikai aktivitást, az ülő életmódot és az étkezési zavarokat az elhízás kialakulásának fontos tényezőinek tartják. Ezek a viselkedési és környezeti tényezők a szekréció károsodásához (adipokinek) és a zsírszövet szerkezetéhez (zsírsejtek hipertrófiája és hiperpláziája, gyulladás) vezetnek.

Az elhízás epidemiológiája Európában

Az elhízás prevalenciája Európában a férfiaknál eléri a 10-25%-ot, a nőknél a 10-30%-ot (1. ábra). Az elmúlt 10 évben a legtöbb európai országban az elhízás előfordulása 10-40%-kal nőtt. A legtöbb országban az emberek több mint 50%-a túlsúlyos vagy elhízott. Mind a 36 országban magasabb az elhízás előfordulása a férfiak körében.

Kockázati tényezők és társadalmi-gazdasági következmények

Az elhízás a megnövekedett megbetegedések, rokkantság, mortalitás és az életminőség romlásának oka (1. szint). Az elhízás a szív- és érrendszeri okokból és bizonyos típusú karcinómákból eredő halálozás fokozott kockázatával jár, különösen súlyos elhízás esetén. 25-30 kg/m2 BMI (túlsúly) mellett a mortalitásra gyakorolt ​​hatás gyengébb, és talán jobban függ a zsírszövet eloszlásától. Az elhízás és a halálozás közötti kapcsolat erőssége az életkorral csökken, különösen 75 éves kor után.

Az elhízással kapcsolatos kockázati tényezők és szövődmények

1. Anyagcserezavarok:

- cukorbetegség, inzulinrezisztencia;

- diszlipidémia;

- metabolikus szindróma;

- hiperurikémia, köszvény;

- lassú gyulladás.

2. Szív- és érrendszeri patológia:

- magas vérnyomás;

- szív ischaemia;

- pangásos szívelégtelenség;

- stroke;

- vénás thromboembolia;

3. Légúti patológia:

- hipoxémia;

- alvási apnoe szindróma;

- elhízással összefüggő hipoventilációs szindróma (Pickwick-szindróma).

4. Karcinómák és daganatok:

- nyelőcső, kis, vastag- és végbél, máj, epehólyag, hasnyálmirigy, vese, leukémia, myeloma multiplex és limfóma;

- nőknél: endometrium, méhnyak, petefészek, emlő menopauza után;

- férfiaknál: prosztata.

5. Osteoarthritis (térdízület) és fokozott fájdalom a nagy súlyterhelést hordozó ízületekben.

6. Gasztrointesztinális patológia:

- epehólyag;

nem alkoholos zsírmájbetegség vagy nem alkoholos steatohepatitis;

- gastrooesophagealis reflux;

- vizelettartási nehézség.

7. A reproduktív funkciók megsértése:

- rendszertelen menstruáció, meddőség, hirsutizmus, policisztás petefészek;

- vetélés;

- terhességi cukorbetegség, magas vérnyomás, preeclampsia;

- makroszómia, magzati szorongás, fejlődési rendellenességek és fejlődési rendellenességek (pl. idegcső);

- dystocia és elsődleges császármetszés.

8. Egyéb:

- idiopátiás intracranialis hypertonia;

- proteinuria, nefrotikus szindróma;

- bőrfertőzések;

- nyiroködéma;

- az érzéstelenítés szövődményei;

- parodontális betegség.

9. Pszichológiai és szociális következmények.

10. Alacsony önértékelés.

11. Szorongás és depresszió.

12. Megbélyegzés.

13. Diszkrimináció a foglalkoztatásban, a kollégák észlelése stb.

Az elhízással kapcsolatos kockázatok kortól, nemtől, etnikai hovatartozástól és társadalmi körülményektől függően változnak.
A megnövekedett egészségügyi kockázatok gazdaságilag magasabb költségeket jelentenek az egészségügyi ellátórendszer számára. Európában az elhízással kapcsolatos közvetlen pénzbeli költségek az összes egészségügyi kiadás körülbelül 7%-át teszik ki, ami összevethető egyes betegségek, például a rák költségeivel (2. szint).

Elhízott beteg vizsgálata

Részletes anamnézist kell gyűjteni, tisztázva az elhízással kapcsolatos kérdéseket, különös tekintettel a betegség kezdetére és az elvégzett kezelésre (RBP1).

Más fontos szempontokat is szem előtt kell tartania, nevezetesen (RBP) (1. szint).

Az elhízás szövődményeinek a súlycsökkenésen kívüli megfelelő kezelésének tartalmaznia kell (1. szint, A fokozat):

- diszlipidémia kezelése;

- a glikémiás kontroll optimalizálása 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél;

- légzési rendellenességek, például alvási apnoe szindróma (SAS) kezelése;

– fájdalom szindróma és mozgászavarok kezelése osteoarthritisben;

- pszichoszociális zavarok, különösen érzelmi zavarok, étkezési zavarok, alacsony önbecsülés és megjelenés korrekciója.

Az elhízás kezelése a társbetegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek iránti igény csökkenéséhez vezethet (1. szint).

A további súlygyarapodás megelőzése

Egyes betegek, különösen a túlsúlyos (BMI 25,0–29,9 kg/m2) betegek esetében megfelelő kezelési cél lehet a súlygyarapodás megelőzése étrend-módosítással és fokozott fizikai aktivitással, nem pedig önmagában csökkenteni (2. táblázat) (RBP).

A fogyás folyamatának célmutatóinak a következőknek kell lenniük:

- reális;

- egyénre szabott;

- hosszútávú.

Gyakorlati célok a fogyáshoz:

— 5-15%-os fogyás 6 hónapon belül (reális cél, bizonyított egészségügyi előnyökkel) (1. szint);

— súlyosan elhízott betegeknél (BMI ≥ 35 kg/m2) agresszívebb súlycsökkenés (20% vagy több) indokolt (RBP);

– az eredmény megőrzése, a kísérő betegségek megelőzése és kezelése a siker fontos kritériuma.

Sikertelen kísérletek a normál testsúly csökkentésére és fenntartására

— Ha a beteg az előírt beavatkozások után nem fogy, elhízás szakorvoshoz kell irányítani.

- A súlykerékpározás (fogyás, majd súlygyarapodás) gyakoribb a nőknél, és összefüggésbe hozható a magas vérnyomás, dyslipidaemia és epekőbetegség fokozott kockázatával. Ezt a jelenséget pszichológiai szorongással és depresszióval hozták összefüggésbe, és megfelelő ellátást vagy antidepresszáns kezelést igényelhet.

Nyomon követés

Az elhízás krónikus betegség. Ezért a betegeknek hosszú távú nyomon követésre van szükségük:

- megakadályozza a testsúly újbóli növekedését;

— a kockázat monitorozása és a társbetegségek (például 2-es típusú cukorbetegség, szív- és érrendszeri betegségek) (RBP) kezelése.

A kezelés speciális összetevői

Diéta

Az étkezési napló vezetése lehetővé teszi a páciens számára, hogy minőségi szempontból értékelje az étrendet, és a napló arra is használható, hogy a páciens mélyebben megértse étkezési preferenciáit és az étkezési szokásaival, szokásaival kapcsolatos hiedelmeit (kognitív és viselkedési oldal) (RBP). ).

Az étrendi tanácsoknak el kell terelnie a beteget az egészséges táplálkozásra, a gabonafélék, gabonafélék, élelmi rostok, valamint zöldségek és gyümölcsök bevitelének növelésének szükségességére, az alacsony zsírtartalmú ételek és húsok alternatív, zsírokat tartalmazó élelmiszerekkel való helyettesítésére (1., 2. szint, osztály B) .

A megfelelő étrendet többféle módon lehet elérni:

- csökkentse az ételek és italok kalóriatartalmát;

- Csökkentse az adag méretét

- kerülje a könnyű falatokat a főétkezések között;

- ne hagyja ki a reggelit, és kerülje az esti étkezést;

- csökkenti a kontrollvesztés és a kényszeres túlevés (falánkság) számát.

Az energiabevitel (kalória) korlátozását személyre szabottan kell meghatározni, és figyelembe kell venni az étkezési szokásokat, a fizikai aktivitást, a társbetegségeket és a korábbi étkezési kísérleteket (RBP).

Nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a makrotápanyagok meghatározott arányát (alacsony zsír-, szénhidrát- és magas fehérjetartalmú stb.) tartalmazó étrendek hatékonyabbak, mint a klasszikus alacsony kalóriatartalmú étrend; kivételt képeznek az alacsony cukortartalmú étrendek (szénhidráttartalom szorozva glikémiás index) rövid ideig (2., 3. szint). Csökkentett kalóriatartalmú diéta felírásakor táplálkozási szakember (táplálkozási szakember) beavatkozására lehet szükség.
— Egy állandó testtömegű egyénnél elegendő és megfelelő az energiabevitel (kalória) 15-30 százalékos csökkentése a megszokotthoz képest. Az elhízott betegek azonban gyakran számolnak be pontatlan kalóriabeviteli adatokról. A különböző emberek energiaszükséglete jelentősen eltér a nemtől, életkortól, BMI-től és a fizikai aktivitás szintjétől. Az ilyen igények felmérésére olyan táblázatok használhatók, amelyek figyelembe veszik a fenti tényezőket. Van egy egyszerű szabály a napi energiaszükséglet kiszámítására - 25 kcal / kg mindkét nemnél, bár azonos testsúly mellett a kapott szám hiányos a férfiak számára. A fogyáshoz ajánlott, a beteg egyéni sajátosságait figyelembe vevő étrend általában napi mintegy 600 kcal energiahiányt hoz létre (A, B osztály). Tehát egy elhízott (BMI = 32 kg/m2) és mozgásszegény életmódot folytató nő esetében a becsült napi kalóriabevitel 2100 kcal (8800 kJ), az étrend pedig 1400-1600 kcal (6000-7000 kJ) bevitelt biztosít. ) optimális. 600 kcal hiánya körülbelül heti 0,5 kg fogyáshoz vezet (2. szint). Azokat az étrendeket, amelyek napi 1200 kcal-t vagy többet biztosítanak, hipokalóriamentes kiegyensúlyozott étrendnek (HDCD) vagy kiegyensúlyozott hiányos étrendnek nevezik.

- A nagyon alacsony kalóriatartalmú (folyékony) diéták (VNC, kevesebb, mint 800 kcal naponta, 3500 kJ) egy átfogó kezelési program részét képezhetik, amelyet egy elhízás specialista vagy egy táplálkozási és dietetikus (RBP) képzett orvos vezet. Használatuk azonban meghatározott esetekre és rövid időtartamokra korlátozódjon. A DONC-k elfogadhatatlanok, mint az egyetlen táplálékforrás gyermekek, serdülők, terhes és szoptató nők, valamint idősek számára.

- Az alacsony kalóriatartalmú diéták (NCD) energiaértéke napi 800-1200 kcal. A napi 1200 kcal-t vagy azt meghaladó étrendet kalóriaszegény kiegyensúlyozott étrendnek vagy kiegyensúlyozott hiányos étrendnek minősítik.

A napi 1200 kcal-nál (5000 kJ) kevesebb energiát biztosító étrendek mikroelem-hiányhoz vezethetnek, ami hátrányosan befolyásolhatja a táplálkozási állapotot és a kezelési eredményeket. Az étkezést helyettesítő diéták (egy vagy két étkezés DONA-val történő helyettesítése) segíthetnek a testtömeg fenntartásában és a tápanyag-kiegyensúlyozottságban (2. szint).

Kognitív viselkedési megközelítések

A kognitív viselkedésterápia (CBT) olyan technikákat foglal magában, amelyek célja, hogy segítsenek a páciensnek módosítani a súlykezeléssel, az elhízással és annak következményeivel kapcsolatos gondolatainak és hiedelmeinek mély megértését; ezek a technikák olyan viselkedésekre is összpontosítanak, amelyek elősegítik a sikeres fogyást és megtartást. A CBT több összetevőből áll, mint például az önellenőrzés (az elfogyasztott élelmiszerek rögzítése), magának az étkezési folyamatnak a szabályozására szolgáló technikák, ingerkontroll, kognitív és relaxációs technikák. A CBT elemeinek a napi étrend-ellenőrzés vagy egy strukturált program részét kell képezniük – egy szakorvosi beavatkozás részét (B fokozat). Ezeket az intézkedéseket csoportos foglalkozásokon vagy biblioterápián (könyvolvasás) lehet végrehajtani önsegítő útmutatók segítségével. A CBT-t nemcsak pszichológusok végzik, hanem más képzett szakemberek is - általános orvosok, táplálkozási szakértők és pszichiáterek (RBP).

A fizikai aktivitás

Az energiafelhasználás növelése és a fogyás elősegítése mellett a fizikai aktivitásnak más előnyei is vannak:

- csökkenti a hasi zsír mennyiségét, növeli a "száraz" (izmok és csontok) testtömeget (2. szint);

— csökkentheti a fogyás okozta nyugalmi energiafelhasználás csökkenését (2. szint);

csökkenti a vérnyomást és javítja a glükóz toleranciát, az inzulinérzékenységet és a lipidprofilt (1. szint);

- javítja a fizikai erőnlétet (1. szint);

- elősegíti az étrend betartását, és pozitív hatással van a túlsúly korrekciójának hosszú távú eredményeire (2. szint);

– növeli az élettel való elégedettséget és az önbecsülést (2. szint);

- csökkenti a szorongást és a depressziót (2. szint).

Célnak kell lennie továbbá az üléssel (számítógép előtt vagy tévénézéssel) eltöltött idő csökkentése és a napi aktivitás növelése (gépkocsi használata helyett gyaloglás és kerékpározás, lift használata helyett lépcsőzés stb.). A betegeknek tanácsot kell adni és segíteni kell a napi fizikai aktivitás növelésében (A fokozat). A testedzésre vonatkozó ajánlásoknál figyelembe kell venni a beteg képességeit és egészségi állapotát; emellett a terhelések intenzitását fokozatosan biztonságos szintre (RBP) kell növelni. A jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy minden életkorú ember legalább 30-60 percnyi közepes intenzitású fizikai tevékenységet (pl. aktív gyaloglás) végezzen a hét legtöbb vagy minden napján (2. szint, B fokozat).

Pszichológiai támogatás

Az orvosoknak fel kell ismerniük azokat a pszichológiai és pszichiátriai problémákat, amelyek összefüggésbe hozhatók az elhízás sikeres kezelésével (pl. depresszió). A pszichológiai támogatás és/vagy kezelés a kezelés szerves részét képezi, és bizonyos esetekben (szorongás, depresszió és stressz) szakorvoshoz való beutaló is indokolt lehet. Az önsegítő és az elhízás kezelését támogató (RBP) csoportok hasznosak lehetnek ebben a tekintetben.

Gyógyszeres kezelés

— A gyógyszeres kezelést az átfogó betegség-ellenőrzési stratégia (RBP) részének kell tekinteni.

— A gyógyszeres terápia segít a betegeknek betartani a megfelelést, csökkenti az elhízással kapcsolatos egészségügyi kockázatokat és javítja az életminőséget. Ezenkívül segít megelőzni az elhízással összefüggő társbetegségeket (pl. magas vérnyomás, 2-es típusú cukorbetegség) (2. szint),

- A gyógyszereket a regisztrált javallatok és korlátozások szerint kell alkalmazni.

— A gyógyszeres kezelés hatékonyságát 3 hónapos kezelés után kell értékelni. Ha kielégítő fogyás érhető el (> 5% nem cukorbetegeknél és > 3% cukorbetegeknél), akkor a kezelést folytatják; ellenkező esetben (a kezelésre adott válasz hiánya) a gyógyszereket leállítják (RBP).

A gyógyszer kiválasztásának kritériumai

Az Európai Unióban az elhízás kezelésére bejegyzett és ajánlott három gyógyszer (orlisztát, szibutramin és rimonabant) esetében nincs elegendő bizonyíték arra, hogy konkrét gyógyszert ajánljanak ennek a betegnek. Ezeknek a gyógyszereknek mindegyike szerény és általában hasonló abszolút és placebóval kapcsolatos hatást fejt ki a testsúlyra (2. szint). Vannak azonban eltérések a hivatalosan meghatározott javallatok között ezeknek a gyógyszereknek a használatára vonatkozóan. Jelenleg a választási lehetőség nagyrészt az ellenjavallt gyógyszerek kizárására korlátozódik (pl. felszívódási zavar szindróma és cholelithiasis orlisztát esetén; pszichiátriai patológia, monoamin-oxidáz inhibitorok vagy más, központilag ható, mentális zavarok kezelésére szolgáló gyógyszerek egyidejű alkalmazása, szívkoszorúér-betegség anamnézisében). , nem megfelelően kontrollált magas vérnyomás > 145/90 Hgmm a szibutramin esetében, depresszív rendellenességek anamnézisében és/vagy folyamatban lévő antidepresszáns terápia, súlyos vese- és májbetegségek rimonabant esetén) (RBP). További információkért kérjük, olvassa el a kézikönyvet.

Sebészet

A kóros elhízás (2. szint) hosszú távú kimenetelét tekintve a műtét a leghatékonyabb kezelés, amely kedvezően befolyásolja a komorbiditás lefolyását és javítja az életminőséget (2. szint), emellett hosszú távon csökkenti az általános mortalitást. kifejezés (2. szint). A műtétet olyan 18-60 év közötti egyéneknek kell javasolni, akiknek BMI-je 40 kg/m2-nél vagy 35,0-39,9 kg/m2-nél nagyobb, ha olyan társbetegség áll fenn, amelynek a beavatkozás után javulnia kell (pl. 2-es típusú cukorbetegség). rendellenességek, szív- és légzőszervi patológia, súlyos ízületi károsodás és elhízással összefüggő pszichés problémák) (3., 4. osztály). Ebben az esetben az indikatív BMI lehet aktuális és korábban regisztrált is. A sebészeti beavatkozások indokolásához interdiszciplináris megközelítésre van szükség. A betegeket olyan klinikákra kell irányítani, amelyek átfogó megközelítést tudnak biztosítani a diagnózishoz és a kezelési lehetőségekhez, és képesek és hajlandóak hosszú távú nyomon követésre (2., 3. fokozat). A beutaló orvosnak szorosan együtt kell működnie egy interdiszciplináris szakembergárdával a megfelelő posztoperatív ellátás (RBP) biztosítása érdekében.

A laparoszkópos technikát a bariatric sebészet (RBP) választott módszerének kell tekinteni. Minden helyzetben a bariátriai sebész tapasztalata a kulcsa a sikeres kimenetelnek. Ezért nem ajánlott bariátriai műtétet olyan orvosokkal végezni, akik nem rendszeresen végzik azokat.

A mai napig a leggyakrabban használt sebészeti módszerek a következők:

- a táplálékfelvételt korlátozó műtétek (restrikciós beavatkozások), mint például a gyomor szalagozása, proximális gyomor-bypass és sleeve gastrectomia;

- a makrotápanyagok felszívódásának korlátozását célzó műveletek (az energiafelvétel korlátozása), mint például a biliopancreatikus abdukció;

- kombinált műtétek, például biliopancreatikus abdukció és duodenális bypass (duodenális kapcsoló) vagy disztális gyomor-bypass.

A várható átlagos súlycsökkenést és a hosszú távú eredményeket a következő eljárások javítják: gyomorszalag, sleeve reszekció, proximális gyomor-bypass, biliopancreaticus abdukció + duodenális váltás és biliopancreaticus abdukció. Ugyanakkor a sebészeti beavatkozások összetettsége, valamint ezeknek a beavatkozásoknak a lehetséges sebészeti és hosszú távú táplálkozási kockázatai is megnőnek, ha kombinálják őket.

Alternatív kezelés

Az elhízás kezelése gyakran hatástalan. Ennek eredményeként az unortodox és nem bizonyított terápiák virágoznak. Nincs elegendő bizonyíték arra, hogy gyógynövényeket, homeopátiás gyógymódokat vagy táplálék-kiegészítőket ajánljanak az elhízás kezelésére ebben a patológiás egyénekben. Az orvosoknak arra kell ösztönözniük a betegeket, hogy alkalmazzák a bizonyítékokon alapuló kezeléseket, vagy azokat, amelyek legalább bizonyítottan biztonságosak, bár nem bizonyultak hatékonynak (RBP).

Szakemberekből álló csapat felépítése az elhízás kezelésében

Támogatják az elhízott betegek támogató hálózatainak létrehozását célzó kezdeményezéseket, amelyekben általános orvosok, elhízással foglalkozó szakemberek, táplálkozási szakértők (táplálkozási szakértők), fizioterapeuták és viselkedésterapeuták (pszichológusok vagy pszichiáterek) (RBP) lennének.
Egyetlen egészségügyi rendszer sem tud kezelést biztosítani minden túlsúlyos és elhízott beteg számára, akinek szüksége van rá. A támogató csoportok, kereskedelmi és nem szakmai szervezetek, könyvek és egyéb multimédiás termékek hasznosak az elhízott betegek ellátásában és támogatásában; az általuk nyújtott információknak követniük kell az ebben az iránymutatásban (RBP) felvázolt elveket.

következtetéseket

1. Az orvosoknak az elhízást betegségként kell kezelniük, és megfelelő kezeléssel segíteniük kell az elhízott betegeket.

2. A kezelésnek minőségi klinikai ellátáson kell alapulnia, és bizonyítékokon alapuló beavatkozásokat kell tartalmaznia.

3. Az elhízás kezelése során összpontosítson reális célokra, és ne feledje, hogy a testsúly fenntartása egy életen át tartó folyamat.

Alkalmazás

A kézikönyv adatai a szakirodalmi listán szereplő szisztematikus tanulmányokból származnak. A pontozási rendszer a Scottish Intercollegiate Guidelines Fejlesztési Hálózaton alapul, de leegyszerűsítették az egyes szintek alkategóriáinak egyetlen kritériumba való kombinálásával (3. táblázat).

Kremets K. fordítása

Bibliográfia

1. WHO: Elhízás: A globális járvány megelőzése és kezelése. Jelentés a WHO konzultációról. - Genf, WHO Technical Report Series 2000. - 894 p.
2. James W.P. Az elhízás epidemiológiája: a probléma mérete // J. Intern. Med. — 2008; 263:336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac ​​​​J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. A túlsúlynak tulajdonítható halálozás egyszerű becslése az Európai Unióban // Eur. J. Clin. Nutr. – 2003; 57:201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (szerk.). Az elhízás kihívása a WHO európai régiójában és a válaszstratégiák: Összegzés. Koppenhága, WHO Európai Regionális Iroda, 2007.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Obesity in Scotland. A megelőzés és a súlykontroll integrálása. A Skóciában való használatra javasolt nemzeti klinikai irányelv. – Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Klinikai irányelvek az elhízás diagnosztizálására és kezelésére a Cseh Köztársaságban // Sborn. Lek. – 1998; 99:235-250.
7. Royal College of Physicians: Túlsúlyos és elhízott betegek klinikai kezelése, különös tekintettel a kábítószer-használatra. – London: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung der Adipitas in Deutschland. – Koln: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l'obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (114. kiegészítés): 21S-36S. A 2006-os felülvizsgált verzió letölthető a www.asemo.ch webhelyről.
10. Spanyol Elhízáskutató Társaság (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Konszenzus SEEDO’2000 a túlsúly és elhízás értékeléséhez és a terápiás beavatkozás kritériumainak megállapításához. - Barcelona: Spanyol Elhízáskutató Társaság (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (szerk.). Útmutató az elhízás és túlsúly kezelésére felnőtteknél. — Kolozsvár: Romániai Elhízáskutató Egyesület, 2001.
12. Holland Association for the Study of Obesity: Irányelvek háziorvosok számára az elhízás kezelésére: Lépésenkénti megközelítés. - Amszterdam: Holland Egyesület az Elhízás Tanulmányáért, 2001.
13. Muls E. (szerk.). Obesite - Le consensus du BASO (Belgiai Elhízás-kutatási Szövetség) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l'exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d'Etudes et de Recherches sur l'Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l'Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNNDLF): Ajánlások az elhízás diagnosztizálására, megelőzésére és kezelésére // Diabetes Metab. – 2002; 28:146-50.
15. A Royal College of Physicians of London bizottsága: Elhízás elleni gyógyszerek: Útmutató a megfelelő felíráshoz és kezeléshez. A Londoni Royal College of Physicians Táplálkozási Bizottságának jelentése. – London: RCP, 2003.
16. Holland Egészségügyi Tanács: Túlsúly és elhízás. Hága, Hollandia Egészségügyi Tanácsa, 2003, 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J. M., Marmuse J. P., Basdevant A. Ajánlások az elhízás műtéttel kapcsolatban // Obes. Surg. – 2005; 15:1476-80.
18. A NICE Clinical Guideline CG43: Elhízás: a túlsúly és az elhízás megelőzése, azonosítása, értékelése és kezelése felnőtteknél és gyermekeknél. 2006. december www.nice.org.uk/guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. CBO Quality Institute of Health Care: Útmutató az elhízás diagnosztizálására és kezelésére felnőtteknél és gyermekeknél. – Utrecht: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. Interdiszciplináris európai irányelvek a súlyos elhízás műtétéről // Obesity Facts. — 2008; 1:52-58.
21. A felnőttkori túlsúly és elhízás azonosítására, értékelésére és kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek összefoglalója // Arch. Gyakornok. Med. – 1998; 158: 1855-1867.
22. National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI): Gyakorlati útmutató: a túlsúly és az elhízás azonosítása, értékelése és kezelése felnőtteknél. Bethesda, National Institutes of Health, 2000; NIH kiadvány 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., az Obesity Canada Clinical Practice Guidelines Expert Panel tagjai számára. 2006. évi kanadai klinikai gyakorlati irányelvek az elhízás kezelésére és megelőzésére felnőtteknél és gyermekeknél. Vezetői összefoglaló // CAMJ. – 2007; 176 (8. melléklet): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J. M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias J. A., Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer E.A. Elhízás sebészet: az Európai Endoszkópos Sebészeti Szövetség (EAES) bizonyítékokon alapuló irányelvei // Surg. Endosc. – 2005; 19:200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield S.B: A derékkörfogat és az elhízással kapcsolatos kockázati tényezők a fehérek körében a harmadik nemzeti egészségügyi és táplálkozási vizsgálatban: klinikai cselekvési küszöbök // Am. . J. Clin. Nutr. – 2002; 76:743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. A testtömegindex és a derékkörfogat egymástól függetlenül hozzájárulnak a nem hasi, hasi szubkután és zsigeri zsír előrejelzéséhez // Am. J. Clin. Nutr. – 2002; 75:683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Anthropometric Standardization Reference Manual. Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. A metabolikus szindróma – egy új, világméretű meghatározás // Lancet. – 2005; 366:1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Elhízás // N. Engl. J. Med. – 2002; 21; 346:591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Elhízás // Lancet. – 2005; 366:1197-209.
31. Farooqi S., O'Rahilly S. Az emberek elhízásának genetikája // Endocr. Fordulat. – 2006; 27:710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. Stressz, zsigeri elhízás és metabolikus szövődmények, Ann. N. Y. Acad. sci. – 2006; 1083:77-110.
33. Ailhaud G. A zsírszövet mint kiválasztó szerv: az adipogenezistől a metabolikus szindrómáig // C. R. Biol. – 2006; 329:570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipocitokinek: mediátorok, amelyek összekötik a zsírszövetet, a gyulladást és az immunitást // Nat. Fordulat. Immunol. – 2006; 6:772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitzmann M.F. Túlsúly, elhízás és mortalitás az 50–71 évesek nagy leendő kohorszában // N. Engl. J. Med. – 2006; 355:763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Alulsúllyal, túlsúllyal és elhízással kapcsolatos ok-specifikus túlzott halálozás // JAMA. – 2007; 298:2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Testtömegindex és a rák előfordulása: a prospektív megfigyelési tanulmányok szisztematikus áttekintése és metaanalízise // Lancet. — 2008; 371:569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. A fittség és a kövérség mint a férfiak és nők szív- és érrendszeri betegségei miatti halálozás előrejelzője a Lipid Research Clinics Study-ban // Am. J. epidemiol. – 2002; 156:832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Az elhízás és a depresszió közötti lehetséges összefüggés: bizonyítékok az Alameda megyei tanulmányból // Int. J. Obes. Relat. Metab. Viszály. – 2003; 27:514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. A falászavar, a súlykontroll önhatékonysága és a depresszió túlsúlyos férfiaknál és nőknél // Int. J. Obes. Relat. Metab. Viszály. – 2004; 28:418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. A súlygyarapodás néhány gyakran felírt gyógyszer káros hatásaként: szisztematikus áttekintés // Q. J. Med. – 2007; 100:395-404.
42. Malone M. Súlygyarapodással kapcsolatos gyógyszerek // Ann. Pharmacoth. – 2005; 39:2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. A testmozgás mennyiségének hatása a testsúlyra, a testösszetételre és a központi elhízás mértékére: STRRIDE – randomizált, kontrollált vizsgálat // Arch. Gyakornok. Med. – 2004; 164:31-9.
44. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endokrinologist and North American Association for the Study of Obesity: Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes Consensus Statement // Diabetes Care. – 2004; 27:596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J. , Pichard C. Bioelektromos impedanciaanalízis - II. rész: felhasználás a klinikai gyakorlatban // Clin. Nutr. – 2004; 23:1430-1453.
46. ​​Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Testösszetétel megállapítása elhízás esetén // J. Endocrinol. Invest. – 2002; 25:884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Diabetes Prevention Program Research Group: A 2-es típusú cukorbetegség előfordulásának csökkentése életmódbeli beavatkozással vagy metforminnal // N. Engl. J. Med. – 2002; 346:393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo N.C., Peltonen M., Tuomilehto J. A 2-es típusú cukorbetegség európai perspektívája: diabetes in europe — Prevention Using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional Beavatkozás (DE-PLAN) // Projekt. Exp. Clin. Endokrinol. cukorbetegség. — 2008; 116:167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Az elhízás kezelési módjai: Mi illik kihez? // Cukorbetegség. gondoskodás. — 2008; 31 (2. melléklet): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Az elhízás és a komorbid állapotok felmérése és kezelése, Dis. Manag. – 2007; 1:252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; American Heart Association; Táplálkozási, fizikai aktivitással és anyagcserével foglalkozó tanács elhízási bizottsága: Elhízás és szív- és érrendszeri betegségek: a fogyás patofiziológiája, értékelése és hatása: az Amerikai Szívszövetség 1997. évi elhízásról és szívbetegségről szóló tudományos nyilatkozatának frissítése az Elhízás Bizottságtól Táplálkozási, fizikai aktivitás és anyagcsere tanács // Keringés. — 2006; 113, 898-918.
52. WHO: Elhízás: a globális járvány megelőzése és kezelése. Jelentés az elhízással foglalkozó WHO-konzultációról, Genf, 1997. június 3–5. WHO/NUT/NCD/98.1, 1-276. 1998. Ref Type: Report.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. Milyen hosszú távú előnyökkel jár a súlycsökkentő étrend felnőtteknél? A randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése // J. Hum. Nutr. Diéta. – 2004; 17:317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. A súlykerékpározás gyakorisága és kapcsolata az egészségügyi mutatókkal Finnországban // Obes. Res. – 2005; 13:333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. QUOVADIS Study Group: Weight cycling in treatment-seeking obese persons: data from the QUOVADIS tanulmány // Int. J. Obes. Relat. Metab. Viszály. – 2004; 28:1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Hosszú távú súlycsökkenés fenntartása: az amerikai tanulmányok metaanalízise // Am. J. Clin. Nutr. – 2001; 74:579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Meta-analízis: az étrendi tanácsadás hatása a fogyásra // Ann. Gyakornok. Med. – 2007; 147:41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. et al. Az alacsony zsírtartalmú diéták szerepe a testtömeg-szabályozásban: ad libitum étrendi intervenciós vizsgálatok metaanalízise // Int. J. Obes. Relat. Metab. Viszály. — 2000; 24:1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Tanácsok alacsony zsírtartalmú étrendekhez az elhízás ellen // Cochrane Database Syst. Fordulat. – 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. et al. Az alacsony szénhidráttartalmú és alacsony zsírtartalmú diéták hatása a fogyásra és a szív- és érrendszeri kockázati tényezőkre: a randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise // Arch. Gyakornok. Med. — 2006; 166:285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Alacsony glikémiás indexű vagy alacsony glikémiás terhelésű diéták túlsúly és elhízás ellen // Cochrane Database Syst. Fordulat. – 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Négy különböző glikémiás terhelésű diéta összehasonlítása a fogyás és a szív- és érrendszeri kockázat csökkentésével túlsúlyos és elhízott fiatal felnőtteknél: randomizált, kontrollált vizsgálat // Arch. Gyakornok. Med. — 2006; 166:1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glikémiás válasz és egészség – szisztematikus áttekintés és metaanalízis: kapcsolatok az étrendi glikémiás tulajdonságok és az egészségügyi eredmények között // Am. J. Clin. Nutr. — 2008; 87, 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Az elhízás diétás kezelésének hosszú távú hatékonysága: az 1931 és 1999 között publikált tanulmányok szisztematikus áttekintése // Obes. Fordulat. — 2000; 1:113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. Súlykontroll étkezés helyettesítési stratégiával: meta- és pooling elemzés hat tanulmányból // Int. J. Obes. Relat. Metab. Viszály. – 2003; 27:537-49.
66. Greenwald A. Az elhízás jelenlegi táplálkozási kezelései, Adv. Psychosom. Med. — 2006; 27:24-41.
67. Sharma M. Viselkedési beavatkozások az elhízás megelőzésére és kezelésére felnőtteknél // Obes. Fordulat. – 2007; 8:441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. A fizikai aktivitás hatása a hasi zsírra: az irodalom szisztematikus áttekintése // Obes. Fordulat. — 2006; 7:183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson L.E., Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. A testsúlycsökkenés nélküli testmozgás hatékony stratégia az elhízás csökkentésére 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő és nem szenvedő elhízott egyéneknél // J. Appl. fiziol. – 2005; 99:1220-5.
A nők: randomizált, kontrollált vizsgálat // Obes. Res. – 2004; 12:789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. A fizikai aktivitással kapcsolatos megfontolások az elhízás kezelésében és megelőzésében // Am. J. Clin. Nutr. – 2005; 82 (1. melléklet): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. Gyakorlat az elhízás kezelésében // Endocrinol. Metab. Clin. Északi. Am. – 2003; 32:967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Az edzés időtartamának és intenzitásának hatása a súlycsökkenésre túlsúlyos, ülő nőknél: randomizált vizsgálat // JAMA. – 2003; 290:1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. Általános és zsigeri zsírosodás fekete-fehér serdülőknél és kapcsolatuk a bejelentett fizikai aktivitással és étrenddel // Int. J. Obes. – 2007; 31:622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. How sok fizikai aktivitás elegendő az egészségtelen súlygyarapodás megelőzéséhez? Az IASO 1. részvénykonferenciájának és a konszenzusnyilatkozatnak az eredménye // Obes. Fordulat. – 2003; 4:101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Az elhízás gyógyszeres kezelése: orlisztát, szibutramin és rimonabant // Lancet. – 2007; 369:71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Farmakoterápia 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő felnőttek testsúlycsökkentésére // Cochrane Database Syst Rev. – 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical a cukorbetegség megelőzésében elhízott személyeknél (XENDOS) vizsgálat: randomizált vizsgálat az orlisztátról, mint az életmódváltás kiegészítéseként a 2-es típusú cukorbetegség megelőzésére elhízott betegeknél // Diabetes Care. – 2004; 27:155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. A rimonabant súlycsökkentő gyógyszer hatékonysága és biztonságossága: randomizált vizsgálatok metaanalízise // Lancet. – 2007; 370:1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. A szibutramin hatása a testsúly fenntartására fogyás után: randomizált vizsgálat. VIHAR Tanulmányi Csoport. Szibutramin próba az elhízás csökkentésére és fenntartására // Lancet. — 2000; 356:2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant túlsúlyra vagy elhízásra. Cochrane Database System. Fordulat. — 2006; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. et al. Az orlisztát klinikai hatékonyságának és költséghatékonyságának szisztematikus áttekintése az elhízás kezelésében. Jelentés, amelyet az NHS R and D HTA Program megbízásából készített a National Institute for Clinical Excellence (NICE) megbízásából, 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. et al. A szibutramin klinikai hatékonyságának és költséghatékonyságának szisztematikus áttekintése az elhízás kezelésében. Jelentés, amelyet az NHS R and D HTA Program megbízásából készített a National Institute for Clinical Excellence (NICE) megbízásából, 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Az endokannabinoid rendszer mint célpont a zsigeri elhízás és a metabolikus szindróma kezelésében // Ann. N. Y. Acad. sci. — 2006; 1083:270-305.
85. Ridley N. Szakértői panel a súlycsökkentő műtétről-vezetői jelentés // Obes. Surg. – 2005; 13:206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. A bariatric műtét összehasonlító hatásai a súlyra és a 2-es típusú cukorbetegségre // Obes. Surg. – 2007; 9:1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Meta-analízis: az elhízás sebészeti kezelése // Ann. Gyakornok. Med. – 2005; 142:547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -son A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos A.K., Lonroth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson L.M. Swedish Obese Subjects Study: A bariatric műtét hatásai a svéd elhízott alanyok mortalitására // N. Engl. J. Med. – 2007; 357:741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group: Életmód, cukorbetegség és kardiovaszkuláris rizikófaktorok 10 évvel a bariatric műtét után // N. Engl. J. Med. – 2004; 351:2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Hosszú távú mortalitás gyomor-bypass műtét után // N. Engl. J. Med. – 2007; 357:753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoszkópos állítható gyomorsávozás a nyílt függőleges sávos gyomorplasztikával szemben: prospektív randomizált vizsgálat // Obes. Surg. – 2005; 15:1292-8.

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2017

Egyéb túltápláltság (E67), Az elhízás egyéb formái (E66.8), Extrém elhízás alveoláris hipoventillációval (E66.2), Elhízás, nem meghatározott (E66.9), Gyógyszer okozta elhízás (E66.1)

Endokrinológia

Általános információ

Rövid leírás

Jóváhagyott
Az egészségügyi szolgáltatások minőségével foglalkozó vegyes bizottság
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma
2017. augusztus 18-án kelt
Jegyzőkönyv 26. sz

Elhízottság- krónikus, visszaeső betegség, amelyet a zsírszövet túlzott lerakódása jellemez a szervezetben. Ez egy összetett, többtényezős betegség, amely genetikai és környezeti tényezők hatására alakul ki.
A klinikai gyakorlatban az elhízást a testtömegindex (BMI) segítségével értékelik. A BMI-t úgy számítják ki, hogy a kilogrammban mért testtömeget elosztják a négyzetméterben mért magassággal. A WHO ajánlásaival összhangban a felnőtt lakosság BMI-mutatóinak alábbi értelmezése került kidolgozásra:
. 19 kg / m 2 -ig - súlyhiány;
. 19-24,9 kg / m 2 - normál súly;
. 25-29,9 kg / m 2 - túlsúly;
. 30 kg / m 2 és több - elhízás.
A halálozás kockázata jelentősen megnő, ha a BMI >30. 40 feletti BMI esetén az elhízás kifejezett negatív hatással van az egészségre és a halálozási kockázatra. (A) Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a "kóros elhízás" kifejezést használja a 40 feletti BMI-vel rendelkező betegekre. Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézete (NIH) meghatározása szerint az elhízás akkor tekinthető kórosnak, ha a BMI ≥35 és az elhízással összefüggő súlyos szövődmények jelenléte, illetve az elhízás, ha a BMI > 40, függetlenül a szövődmények jelenlététől.

BEVEZETÉS

Kód(ok) az ICD-10 szerint:

ICD-10
A kód	Név
E66	Elhízottság
E66.1	Elhízás a gyógyszeres kezelés miatt Ha szükséges, a gyógyszer azonosításához használjon további külső okkódot (XX. osztály).
E66.2	Extrém elhízás alveoláris hipoventilációval együtt Elhízás hipoventilációs szindróma Pickwicki szindróma
E66.8	Az elhízás egyéb formái. Kóros elhízás
E66.9	Elhízás, nem meghatározott. Egyszerű elhízás NOS
E67	Más típusú teljesítmény-redundancia

A jegyzőkönyv kidolgozásának/felülvizsgálatának időpontja: 2013 (2017-ben felülvizsgálva).

A protokollban használt rövidítések:

AG	-	artériás magas vérnyomás
POKOL	-	artériás nyomás
SHNG	-	nemi hormonkötő globulin
BMI	-	testtömeg-index
CWR	-	szív- és érrendszeri kockázatok
CT	-	CT vizsgálat
HDL	-	nagy sűrűségű lipoproteinek
LG	-	luteinizáló hormon
LNP	-	alacsony sűrűségű lipoproteinek
MRI	-	Mágneses rezonancia képalkotás
MT	-	testtömeg
TÓL TŐL	-	Derék
PZhK	-	szubkután zsír
SD	-	cukorbetegség
CVD	-	szív-és érrendszeri betegségek
ultrahang	-	ultrahangos eljárás
FR	-	rizikó faktorok
FSH	-	follikulus stimuláló hormon
pajzsmirigy	-	pajzsmirigy
EGDS	-	esophagogastroduodenoscopia

Protokoll felhasználók: háziorvosok, belgyógyászok, endokrinológusok, kardiológusok, gasztroenterológusok, hepatológusok, nőgyógyászok, reumatológusok, sebészek, neuropatológusok.

Bizonyítéki szint skála:

DE	Kiváló minőségű metaanalízis, az RCT-k szisztematikus áttekintése vagy nagy RCT-k nagyon alacsony (++) torzítási valószínűséggel, amelyek eredményei általánosíthatók a megfelelő populációra.
NÁL NÉL	A kohorsz- vagy eset-kontroll tanulmányok magas színvonalú (++) szisztematikus áttekintése, vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú magas színvonalú (++) kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok, vagy alacsony (+) torzítási kockázatú RCT-k eredményei. amely általánosítható a megfelelő populációra .
TÓL TŐL	Kohorsz- vagy eset-kontroll vagy kontrollált vizsgálat randomizálás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+). Amelyek eredményei általánosíthatók a megfelelő populációra vagy RCT-kre, ahol nagyon alacsony vagy alacsony a torzítás kockázata (++ vagy +), amelyek eredményei közvetlenül nem általánosíthatók a megfelelő populációra.
D	Esetsorozat vagy ellenőrizetlen tanulmány vagy szakértői vélemény leírása.
GPP	Legjobb klinikai gyakorlat.

Osztályozás

1. Etiológia és patogenezis szerint:
elsődleges elhízás (táplálkozási-alkotmányos vagy exogén-alkotmányos) (az esetek 95%-ában):
gynoid (alsó típusú, gluteális-femorális);
android (felső típusú, hasi, zsigeri);
a metabolikus szindróma egyes összetevőivel;
a metabolikus szindróma előrehaladott tüneteivel;
súlyos étkezési zavarokkal;
éjszakai étkezési szindrómával;
szezonális érzelmi ingadozásokkal;
stresszre adott hiperfágiás reakcióval;
Pickwick-szindrómával;
másodlagos policisztás petefészkekkel;
alvási apnoe szindrómával;
· pubertás-fiatalos diszpituitarizmussal.

2. Tüneti (másodlagos) elhízás (az esetek 5%-ában):
Megállapított genetikai hibával:
Több szervkárosodással járó ismert genetikai szindrómák részeként;
· a zsíranyagcsere szabályozásában szerepet játszó struktúrák genetikai hibái.
Agyi:
(adiposogenitális dystrophia, Babinski-Pehkranz-Froelich szindróma);
Az agy daganatai, egyéb agyi struktúrák;
szisztémás elváltozások, fertőző betegségek terjesztése;
Hormonálisan inaktív agyalapi mirigy daganatok, "üres" török ​​nyereg szindróma, "pszeudotumor" szindróma;
mentális betegségek hátterében.
Endokrin:
A hypothyreosis
Hipoovárium
a hipotalamusz-hipofízis rendszer betegségeiben;
a mellékvese betegségeiben.

3. Az elhízás osztályozása a betegség lefolyása szerint:
· stabil;
Haladó
Maradék (maradványhatások tartós fogyás után).

4. Az elhízás osztályozása testtömeg-index alapján.
Az elhízás mértéke BMI szerint:
európaiak:
Elhízás I. fokozat: BMI 30-tól 34,9-ig;
Elhízás II. fokozat: BMI 35-39,9;
III fokú elhízás: BMI 40 és felette.
ázsiaiak:
Elhízás I. fokozat: BMI 25-28,94;
Elhízás II. fokozat: BMI 29-32,9;
III fokú elhízás: BMI 33 és felette.
A III fokú elhízást kóros vagy extrém elhízásnak is nevezik. Ez az elnevezés klinikailag igazolt, mert a kóros elhízásban szenvedő betegeknél a korai halálozás kockázata 2-szeresére nő azokhoz képest, akiknek BMI-je megegyezik az elhízás I. fokának megfelelőével (európai vizsgálatok szerint).

Osztályozás az egyidejű betegségek kockázati fokának felmérésével

			Társbetegségek kockázata
Az elhízás mértéke	BMI kg/m2		OT (női) 80-88 cm OT (férfi) 94-102 cm	OT (női) ³88 cm OT (férfi) ³102 cm
Túlsúly	25,0-29,9		emelkedett	magas
Átlagos	30,0-34,9	Elhízás I. fokozat	Magas	Nagyon magas
Mérsékelt	35,0-39,9	Elhízás II fokozat	Nagyon magas	Nagyon magas
Extrém (morbid)	³ 40	Elhízás III fokozat	Nagyon magas	Nagyon magas

Diagnosztika

MÓDSZEREK, MEGKÖZELÍTÉSEK ÉS DIAGNOSZTIKAI ELJÁRÁSOK

Diagnosztikai kritériumok:
A BMI egy egyszerű, megbízható szűrőkritérium a normál, a túlsúly és az elhízás felmérésére.
Az elhízás diagnosztizálására szolgáló algoritmus, amely magában foglalja két komponens:
1) a BMI értékelése az etnikai jellemzők korrekciójával a megnövekedett zsírszövettel rendelkező egyének azonosítása érdekében;
2) az elhízással kapcsolatos szövődmények jelenléte és súlyossága.

Panaszok:
túlsúly;
a vérnyomás emelkedése;
légszomj fizikai erőfeszítés során;
horkolás álmában
Fokozott izzadás
· Menstruációs zavarok - nőknél, csökkent potencia férfiaknál - elhízással összefüggő betegségek miatt.

Anamnézis:
a testtömeg változásai az elmúlt 2 évben;
étkezési szokások, fizikai aktivitás
gyógyszerek szedése (ez az információ szükséges a túlsúly korai diagnosztizálásához, a megfelelő kezelési taktika kiválasztásához): kortikoszteroidok, antipszichotikumok, antidepresszánsok, orális fogamzásgátlók, hipoglikémiás szerek;
korai szív- és érrendszeri betegség (szívizominfarktus vagy az apa vagy más első vonalbeli férfi rokon ≤ 55 év, vagy anya vagy más első vonalbeli női rokon ≤ 65 év hirtelen halála);
az elhízással összefüggő betegségek (cukorbetegség, magas vérnyomás, diszlipidémia, szív- és érrendszeri, légzőszervi és ízületi patológia, alkoholmentes zsírmájbetegség, alvászavarok stb.) hatásának meghatározása és értékelése.

Fizikális vizsgálat:
A beteg kezdeti kezelésének szakaszában a következő intézkedéseket kell tenni:
kiszámítja a BMI-t (testtömegindexet);
mérés FROM (derékkörfogat);
Vizsgálja meg a bőr papilláris-pigmentáris degenerációját (acanthosis nigricans) az inzulinrezisztencia jeleként;
felméri a társbetegségek súlyosságát és a CVD és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázatát:
a) a BMI felmérése;
b) OT értékelés;
c) a kardiovaszkuláris kockázat kiszámítása:
− dohányzás;
- AH (fokozat, időtartam, etiológia);
- LDL;
− HDL;
− vércukorszint (vénás plazma);
− húgysav, kreatinin;
− CVD a családban;
- további kockázati tényező a férfiak 45 éves vagy annál idősebb, a nők 55 éves vagy annál idősebb kora (menopauza).
OT pontszám: ³80-88 cm nőknél, ³94-102 cm férfiaknál (a nemzeti szabványokhoz képest). Az OT mérését 18,5-25 kg/m² BMI mellett is el kell végezni, mert. a túlzott zsírlerakódás a hasüregben növeli a kardiovaszkuláris kockázatot (CVR) és normál testsúly mellett. BMI³35 kg/m² esetén a FROM mérése nem praktikus.
BMI³30 kg/m² vagy BMI³25 kg/m², de OT³80 cm nőknél, OT³94 cm férfiaknál és ³2 RF. A betegek ezen kategóriája számára a fogyás az egészség megőrzésének kulcsa. Ebben a szakaszban meg kell határozni a beteg prioritásait – mi az első prioritás a kezelésben, például bizonyos betegeknél a dohányzás abbahagyása fontosabb, mint az azonnali fogyás. A páciens pszichés állapotának, motivációjának, fogyni vágyának felmérése.

Laboratóriumi kutatás:
· vér biokémiai elemzése: összkoleszterin, HDL, LDL, trigliceridek, glükóz, ALT, AST, húgysav.
Glükóz tolerancia teszt: 5,6 mmol / l-nél nagyobb éhgyomri glükóz növekedéssel, megterhelt családi cukorbetegség, inzulinrezisztencia közvetett jelei.

Instrumentális kutatás:
· EKG(kizárja az ischaemiás elváltozásokat, a ritmuszavarokat, a szívinfarktus EKG-jeleit);
· Doppler - echokardiográfia a transzmissziós véráramlás jellemzőinek tanulmányozásával és a szívizom lokális kinetikájának felmérésével;
· Holter EKG monitorozás(klinikailag jelentős aritmiák és vezetési zavarok kimutatása, beleértve a diagnosztikailag jelentős szüneteket is);
IHD gyanúja esetén - stressz teszt, a végrehajtás fizikai lehetetlensége esetén;
A stresszteszt páciense farmakológiai állapotot mutatott stressz echokardiográfia;
· Az agy MRI-je (török ​​nyereg) - ha a hipotalamusz-hipofízis rendszer patológiájára gyanakszik;
· EGDS: indikációk szerint;
· A hasi szervek ultrahangja: indikációk szerint;
· A pajzsmirigy ultrahangja: jelzések szerint.

A szakorvosi konzultáció indikációi:

szakember	cél
terapeuta/kardiológus	az általános szomatikus állapot tisztázása, a kardiovaszkuláris események jelenléte
endokrinológus	az endokrin betegségekkel kapcsolatos elhízás kizárása;
neurológus/idegsebész	olyan betegek számára, akiknek a kórelőzményében traumás agysérülés, neuroendokrin betegségek szerepelnek
szemész	artériás magas vérnyomásban szenvedő betegek, agydaganatok jelenléte, traumás agysérülés következményei
sebész	az elhízás sebészi kezelésének kérdésének megoldására (köztársasági egészségügyi szervezeteknél kóros formában)
nőgyógyász	a termékenység megsértésével, a policisztás petefészek szindróma jeleinek jelenléte
pszichoterapeuta	evészavarban szenvedő betegek (bizonyos időközönkénti kényszeres evés rohamai, jóllakottság érzésének hiánya, nagy mennyiségű étel éhségérzete nélkül, érzelmi kényelmetlenség állapotában, alvászavarok éjszakai étkezéssel kombinálva reggeli anorexiával);
genetikus	genetikai szindrómák jeleinek jelenlétében
reumatológus	Az ízületek egyidejű patológiája, különösen az osteoarthritis jelenlétében

Diagnosztikai algoritmus:(rendszer)

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózis és további vizsgálatok indoklása:
Az elsődleges és másodlagos elhízás differenciáldiagnózisára hormonális vizsgálatokat végeznek a különböző endokrinopátiák panaszai és klinikai megnyilvánulásai esetén.

Panaszok	Ellenőrzés	Endokrinopátia	Diagnosztikai módszerek
Általános gyengeség, letargia, álmosság, hidegrázás, ödéma, étvágytalanság, székrekedés, szexuális diszfunkció, bradycardia	Hiperszténikus testalkat, az arc puffadása, ödémás nyelv foglenyomatokkal, tompa szívhangok	Primer hypothyreosis	TSH, svT4, pajzsmirigy ultrahang
A hasnyálmirigy újraeloszlása ​​(nagy has, vékony karok, lábak), az arc kivörösödése, lila striák, vérnyomás-emelkedés, fejfájás, depressziós hangulat	Android zsíreloszlás, matronizmus, természetes bőrredők hiperpigmentációja, bordó striák, pustuláris bőrelváltozások, tartós vérnyomás-emelkedés, szénhidrát anyagcsere zavarok	Hiperkortizolizmus szindróma	ACTH, vér kortizol, 24 órás vizelet kortizol kiválasztás, kis/nagy dexametazon teszt, mellékvese ultrahang (CT/MRI), agyalapi mirigy MRI vagy CT
Menstruációs zavarok, amenorrhoea, váladékozás a mellbimbóból nőknél, csökkent potencia, libidó, meddőség, gynecomastia	Galactorrhea	Hiperprolaktinémia szindróma	Prolaktin, CT/MRI az agyalapi mirigy kontrasztjával, a méh petefészkeinek ultrahangja nőknél, prosztata férfiaknál
Csökkent potencia, libidó, meddőség, mellnagyobbodás, izomtömeg csökkenés férfiaknál	Eunuchoid testtípus, csökkent bőrturgor, izomlazulás, gynecomastia, a külső nemi szervek fejletlensége	Hipogonadizmus szindróma (elsődleges/másodlagos)	Tesztoszteron, LH, FSH, ösztradiol, GSPP, emlő ultrahang, koponya röntgen (oldalnézet), andrológus konzultáció
Menstruációs rendellenességek, amenorrhoea, túlzott testszőrnövekedés nőknél	Android testalkat, hirsutizmus, virilizáció	A hiperandrogenizmus szindróma	LH, FSH, SHBG, tesztoszteron, 17-OP, kismedencei ultrahang, mellékvese, nőgyógyász konzultáció

Az elhízással kapcsolatos szövődmények/betegségek, és ennek negatív következményei a következők:
DM 2. típus;
IHD;
a vérkeringés elégtelensége;
· artériás magas vérnyomás;
obstruktív alvási apnoe szindróma;
osteoarthritis;
egyéni lokalizációjú rosszindulatú daganatok;
Néhány szaporodási rendellenesség
· cholelithiasis;
alkoholmentes steatohepatitis;
pszichológiai helytelen alkalmazkodás;
társadalmi helytelenség.

Külföldi kezelés

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Külföldi kezelés

Nem gyógyszeres kezelés:
A kezelés teljes időtartama 2 szakaszra oszlik: a testtömeg csökkentése (3-6 hónap) és stabilizálása (6-12 hónap). Az orvos és a beteg közös munkája a siker kulcsa. Ebben a szakaszban szükséges a kezelési stratégia kidolgozása: a betegek egy része elutasítja a testtömeg csökkentését, számukra a további súlygyarapodás megakadályozása a választott módszer. A kezelés fő összetevői: diéta, testmozgás és viselkedésterápia.
1) A kérdés megoldása: milyen kezelésre van szüksége a betegnek?
a) diétás tanácsadás, fizikai aktivitás, viselkedésterápia [B]
b) diéta + gyógyszeres kezelés
c) diéta + műtéti kezelés
2) Tudja meg, mennyire motivált a páciens? Milyen eredményt akar elérni? Milyen erőfeszítésbe vagy hajlandó beletenni?
3) Az optimális étrend kiválasztása. A WHO által javasolt táplálkozási rendszer magában foglalja az összes kalória csökkentését és a zsírok korlátozását a teljes kalóriabevitel 25-30%-ára. A táplálkozási változtatásokat fokozatosan vezetik be, figyelembe véve a beteg étkezési szokásait (nemzeti sajátosságait), kiszámítják a napi energiaszükségletet (600 kcal deficit / nap: 1000 - 1200 kcal nőknél, 1000-1500 kcal férfiaknál). Éhségérzettel + 100 kcal lehetséges. [A]
4) Az aerob fizikai aktivitás módjának közös (orvos + beteg) megválasztása (típus, gyakoriság, intenzitás - egyénileg választandó. Az ajánlott norma 225-300 perc / hét, ami 45-60 perc 5 r / hétnek felel meg) . [B]

Étrendi változtatások (A)	Fizikai aktivitás (A/B)	Pszichológiai támogatás (B)
számítsa ki a napi energiaszükségletet (600 kcal napi kalóriacsökkentés 0,5 kg/hét fogyást eredményez) példa: 1000-1200 kcal nőknek, 1000-1500 kcal férfiaknak). Éhségérzettel talán + 100 kcal Az alacsony kalóriatartalmú diéták (NCD) energiaértéke napi 800-1200 kcal. A napi 1200 kcal-t vagy azt meghaladó étrendet kalóriaszegény kiegyensúlyozott étrendnek vagy kiegyensúlyozott hiányos étrendnek minősítik. A napi 1200 kcal-nál (5000 kJ) kevesebb energiát biztosító étrendek mikroelem-hiányhoz vezethetnek, ami hátrányosan befolyásolhatja a táplálkozási állapotot és a kezelési eredményeket.	a napi aktivitás növelése (séta és kerékpározás az autó használata helyett, lépcsőzés a lift használata helyett stb.). A betegeket bátorítani és segíteni kell a napi fizikai aktivitás növelésében. A jelenlegi ajánlásoknak megfelelően minden korosztálynak legalább 30-60 perc közepes intenzitású fizikai aktivitást (például aktív gyaloglást) kell végeznie a hét legtöbb napján vagy minden nap, vagy heti 150 percet (5 nap). 30 percig)	A kognitív viselkedésterápia (CBT) olyan technikákat foglal magában, amelyek célja, hogy segítsenek a páciensnek módosítani a súlykezeléssel, az elhízással és annak következményeivel kapcsolatos gondolatainak és hiedelmeinek mély megértését; ezek a technikák olyan viselkedésekre is összpontosítanak, amelyek elősegítik a sikeres fogyást és megtartást. A CBT több összetevőből áll, mint például az önellenőrzés (az elfogyasztott élelmiszerek rögzítése), magának az étkezési folyamatnak a szabályozására szolgáló technikák, ingerkontroll, kognitív és relaxációs technikák.

Orvosi kezelés:³ 30 kg/m2 BMI-vel és kísérő betegségek hiányával, valamint ³ 28 kg/m2 BMI-vel és elhízással összefüggő betegségek jelenlétében, ha a diéta, a mozgás és a viselkedésterápia hatástalan, további gyógyszeres terápia javasolt. .

Gyógyászati Gyógyszerek/ATC kód

Hatásmechanizmus/adagolás

WGO Global Guideline Obesity

Tanácsadó:

• Elisabeth Mathus-Vliegen (Hollandia)

Szakértők:

• Pedro Kaufmann (Uruguay)
• Eve Roberts (Kanada)
• Gabriele Riccardi (Olaszország)

1. Elhízás: fogalom
2. Festészet szerte a világon
3. Elhízás és betegségek kockázata
4. Az elhízott betegek értékelése
5. Kezelés: életmód megközelítés
6. Farmakoterápia
7. Egyéb kezelési lehetőségek
8. Kezelés: műtét
9. Kezelés: sémák és összefoglaló következtetés
10. Cascades

1. Elhízás: fogalom

Bevezetés és összefoglaló

• Az elhízás egyre inkább terjed a világon minden korcsoportban.
• Az elhízás különböző krónikus betegségek okozója (és gyakran előfutára).
• Az elhízatlanság segíthet elkerülni a különböző krónikus betegségek kialakulását; Az elhízás megelőzése jobb módszer, mint annak ellenőrzése. Társadalomként meg kell próbálnunk foglalkozni a gyermekek és felnőttek elhízás megelőzésének kérdésével.
• Az elhízást kezelni kell, hogy megelőzzük a társbetegségek kialakulását, és ha van ilyen, jobb kezelési gyakorlatokat kell kidolgozni.
• Az elhízás társadalmi és pszichológiai vonatkozásai nem hagyhatók figyelmen kívül, különösen a gyermekkori elhízás megelőzésével kapcsolatban. Ez a felnőtt elhízott betegek esetében is nagyon fontos (a diszkrimináció, a megbélyegzés, a nevetségesség és az akaraterő hiányának megelőzése szükségességével együtt).
• Kutatásokat kell végezni az epidemiológia, a testsúlyt szabályozó élettani mechanizmusok, az elhízás patofiziológiája területén. A kezelési stratégiák az elhízott betegek kezelésében is előrelépéshez vezethetnek világszerte.

Néhány kérdés és kulcspont a betegkezelésben

Néhány kérdés

Az elhízás mind a fejlett, mind a fejlődő országokban az egyik legfontosabb egészségügyi probléma. Gyakran súlyos társbetegségekkel jár együtt. Az elhízás jelentős hatással van egy ország egészségügyi költségvetésére, és mellékhatásai vannak a várható élettartamra.

Míg a fogyás (azaz az elhízás megszüntetése) a kezelés fontos végpontja, a köztes célok fontosabbak az egyes betegek számára, például az olyan társbetegségek kezelése, mint az inzulinrezisztencia, az alvási apnoe csökkentése, a diasztolés vérnyomás csökkentése vagy a növekedés ízületi mobilitásban. A legtöbb esetben a jelentős fogyás a társbetegségek enyhítésével vagy jobb kontrolljával párosul.

Mi a hosszú távú eredménye az életmódváltásnak, az étrendnek, a műtétnek vagy a kettő kombinációjának? Hogyan kezeljük a kulturális tényezőket?

Mikor tekinthető hatástalannak a kezelés és mikor (milyen testtömegindex mellett) kell más terápiákat alkalmazni? Megfontolandó-e a műtét olyan betegeknél, akiknek a testtömeg-indexe (BMI) 30 és 35 között van? A legtöbb gyakorlati irányelv azt jelzi, hogy nincs szükség sebészeti kezelésre, ha a BMI<35.

• Obstruktív alvási apnoe: éjszakai pulzoximetria vagy standard alvásvizsgálat
• szívfunkciók

Mellkas röntgen

Elektrokardiográfia

További diagnosztikai vizsgálatok

• A szív- és érrendszer állapotának felmérése
• Szűrővizsgálat a rák kimutatására
• Másodlagos okok szűrése:

Cushing-szindróma

Pajzsmirigy alulműködés

Hipotalamusz betegség

5. Kezelés: életmód szemlélet

diéták

Egy friss metaanalízis összefoglalta a jelenlegi trendeket (7. táblázat).

7. táblázat A fogyást támogató étrendek metaanalízise: 29 tanulmány legalább 2 éves követési időszakkal

	Dinamikus megfigyelés (év)	Kutatás (számlálás)	Súlycsökkentés (kg)	PSV (kg)	PSV (%)	Súly csökkentés (%)

GDM = hipoenergiás kiegyensúlyozott étrend, VED = nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend, PSV = a fogyás fenntartása

Forrás: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:579–83.

A diéták hosszú távú alkalmazása további tanulmányozást igényel; A jelenleg elérhető adatok a 8. táblázatban láthatók.

8. táblázat: A diéták hosszú távú hatékonysága 17 vizsgálatban, amelyekben 3030 beteg vett részt, legalább 3 éves követési időszakkal, és a betegek kevesebb mint 50%-a kilépett a vizsgálatból. A követés átlagos időtartama 5 év (3–14 év) volt 2131 betegnél (70%), a teljes súlycsökkenés megtartása mellett, vagy a kezdeti súlyvesztéshez képest legfeljebb 9–11 kg-os csökkenés következett be.

		Határok
Elsődleges fogyás (átlag)
Sikeres súlytartás
Az elsődleges kezelés diéta + csoportterápia hatása
Csak diéta
Diéta + viselkedésterápia
Az elsődleges étrend energiaszintjének hatása ONKD (300-600 kcal)
Normál étrend (800-1800 kcal)
A dinamikus megfigyelés intenzitásának hatása Aktív megközelítés
Passzív megközelítés
ONCD + viselkedésterápia + aktív követés

ONCD - nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend

Forrás: Ayyard és Anderson, Obesity Review 2000;1:113–9.

Egy normál testsúlyú beteg minimális energiaszükséglete ágynyugalomban körülbelül 0,8 kcal/perc (1150 kcal/nap).

• Ez fenntartja a testhőmérsékletet, a szív és más szervek működését, valamint a szövetek helyreállítását.
• A magas szintű fizikai aktivitás 4-8-szorosára növelheti az energiaszükségletet
• Általánosságban elmondható, hogy egy normál felnőttnek körülbelül 22-25 kcal/kg tápanyagra van szüksége 1 kg testsúly fenntartásához.

A fogyáshoz az energiabevitelnek kevesebbnek kell lennie, mint a ráfordított energia.

• Tervezett fogyás: heti 0,5-1,0 kg, napi 500-1000 kcal kalóriadeficit alapján a fizikai aktivitás változása nélkül
• Általában a napi 800 kcal-nál kevesebbet tartalmazó étrend nem javasolt.

Az alacsony kalóriatartalmú étrend a következőket tartalmazza:

• Nagyon alacsony (kevesebb, mint 800 kcal/nap)

Csak akkor használható, ha drasztikus fogyás szükséges

Orvosi felügyelet szükséges

• Alacsony (800-1500 kcal / nap)
• Mérsékelt (kb. 500 kcal kevesebb, mint a szokásos napi étrendben)
• Az energiabevitel csökkentése akár az étvágy csökkentésével, akár a táplálék energiasűrűségének csökkentésével érhető el, ami szintén fogyáshoz vezet. Ennek a technikának a testtömegre gyakorolt ​​hosszú távú hatásainak meghatározásához azonban kontrolláltabb beavatkozási vizsgálatokra van szükség.

Zsírszegény étrend

Az ilyen étrend alkalmazása még mindig vitatott, bár epidemiológiai és környezeti adatok összefüggést mutatnak a csökkent zsírbevitel és a testtömeg stabilizálása vagy csökkenése között.

• Alacsony zsírtartalmú étrend:<30% общей калорийности исходит от жиров
• Nagyon alacsony zsírtartalmú diéta: zsírcsökkentés<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.

Alacsony szénhidráttartalmú étrend

Ez a diéta 6 hónapos korban jobb eredményeket mutat, mint az alacsony zsírtartalmú diéta, de 12 hónapra a különbség már nem észrevehető.

• <60 г углеводов в сутки.
• Sok diéta (például az Atkins és a South Beach) azzal kezdődik<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.

Rostban gazdag étrend (hüvelyesek, zöldségek, fehér kenyér)

Alacsony glikémiás indexű (LGI) vagy alacsony glikémiás terhelésű diéta

A diéta glikémiás terhelésének csökkentése hatékony módszer lehet a fogyásban.

• Az NHI diéta javítja a lipidprofilt és könnyen beilleszthető a páciens életmódjába.
• Tanulmányok kimutatták, hogy a testsúly, a teljes testzsír tömeg, a BMI, az összkoleszterin és az LDL jelentősen csökkenthető NGI diétával.
• A Cochrane nemrégiben végzett szisztematikus áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a túlsúlyos és elhízott emberek hatékonyabban csökkentik ezt a GI-diétával, mint a magas glikémiás indexű vagy más diétákkal. Ezenkívül javítja a szív- és érrendszeri betegségek kockázati profilját.
• További vizsgálatokra van szükség a hosszú távú hatások meghatározásához és a betegek életminőségének javításához.

Magas zsírtartalmú étrend

Véletlenszerű vizsgálatokban kimutatták, hogy a szénhidrátok fehérjével való helyettesítése csökkentett kalóriatartalmú étrendben csökkenti a testsúlyt.

• A magas fehérjetartalmú étrend általában magas zsírtartalmú
• A diéta lényege, hogy a fehérje növelheti a jóllakottságot, fokozhatja az élelmiszerekhez kapcsolódó termogenezist, fenntarthatja a testsúlyt és csökkentheti az energiahatékonyságot.

Speciális kereskedelmi diéták

A véletlen besorolásos vizsgálatok során ezek a diéták hasonló zsír- és súlycsökkenést, hasonló vérnyomáscsökkenést mutattak, és csekély különbséget mutattak az összkoleszterinre és az éhomi glükózra gyakorolt ​​hatások tekintetében.

• Mediterrán diéta (gyümölcsök és zöldségek, olívaolaj, dió, vörösbor, nagyon kevés nyers hús, hal)
• Atkins diéta (szénhidrát korlátozás)
• Zóna (40% szénhidrát, 30% zsír, 30% fehérje)
• Súlyfigyelő vagy más hasonló programok (kalóriakorlátozás)
• Ornish diéta (10%-os zsírkorlátozás)
• Diéta Rosemary Conley

A hatékony diétás terápia lehetséges kiegészítői

• Étkezéshelyettesítők használata – Fokozott fogyás randomizált vizsgálatok során
• Táplálkozási szakértők bevonása - segít csökkenteni a testsúlyt ambuláns körülmények között
• Reggeli
• Extra rost
• A testmozgás javasolt a fogyás eszközeként, különösen étrendi változtatásokkal kombinálva.
• A megnövekedett fizikai aktivitás és a kalóriakorlátozás kombinációja nagyobb súlycsökkenést és a testkonfiguráció változásait (zsír az izomzattal szemben) eredményezi, mint akár önmagában az étrend, akár a fizikai aktivitás önmagában.
• A fizikai aktivitás a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkenésével jár, még akkor is, ha nincs fogyás.

Csökkenti a hasi zsír mennyiségét és befolyásolja az inzulinrezisztenciát.

Növeli a plazma HDL szintjét, csökkenti a triglicerideket és a vérnyomást.

Az ellenállást szolgáló fizikai gyakorlatok megváltoztathatják az alak alakját

A felnőtteknek napi legalább 30 perc mérsékelt fizikai aktivitás hosszú távú célját kell kitűzniük

A fizikai aktivitás a testsúly fenntartásának előrejelzője.

Viselkedésbeli változások és szakértői tanácsok

A viselkedésterápia (9. táblázat) 6 hónap alatt 8-10%-os súlycsökkenést eredményezhet.

9. táblázat: Viselkedésterápia: 1990-2000 között publikált kutatási eredmények

RCT – Randomized Controlled Trials, USPSTF – United States Preventive Services Task Force

Források: Wing RR, „Behavioral approaches to the treatment of obesity”, in: Bray GA, Bouchard C, James WPT, editors, Handbook of obesity, 2nd ed. (New York: Dekker, 1998), pp. 855–74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; Kushner, Surgery for Obesity and Related Diseases 2005;1:120–2.

• A pszichológiai támogatás, különösen a viselkedési és viselkedési-kognitív stratégiák, fokozza a fogyást
• Főleg diétával és testmozgással kombinálva előnyös
• A hosszú távú karbantartási programok fenntartható viselkedési változásokat biztosíthatnak a súlygyarapodás elősegítése érdekében
• A pszichoterápiás megközelítések, mint például a relaxációs terápia vagy a hipnoterápia, nem mutattak pozitív hatást

A viselkedésterápia többnyire egyénileg vagy kis csoportokban történik 6 hónapon keresztül, heti rendszerességgel. Főbb jellemzői:

• Célkitűzés és diétás tanácsok
• Önellenőrzés – páciensekkel töltött étkezési naplóval
• Ösztönző ellenőrzés
• Kognitív szerkezetátalakítás – tudatos viselkedés az étkezési és étkezési szokásokban
• A visszaesések megelőzése

6. Farmakoterápia

Bevezetés

A gyógyszerek általában csak korlátozott szerepet játszanak az elhízás kezelésében. Az erre a célra tervezett gyógyszerek mennyisége és hatékonysága korlátozott (10. táblázat). A testsúlycsökkentő gyógyszerek azonban segíthetnek a betegeknek elfogadni az életmódbeli változásokat, és klinikailag jelentős és hatékonyan csökkenthetik a tüneteket, a kockázati tényezőket és javíthatják az életminőséget. A megfelelő gyógymód kiválasztásához az orvosnak ismernie kell az e gyógyszerek használatával járó előnyöket és kockázatokat.

A kábítószerek hatásának vizsgálata elsősorban rövid időszakra terjed ki. A hosszú távú hatékonyságra vonatkozó adatokat nem tették közzé. A kutatások nagy része 1-2 éves időszakot ölel fel. Ez idő után minden gyógyszert abbahagytak, és mivel az elhízás gyógyíthatatlan betegség, az inzulinterápia abbahagyása után ugyanúgy visszatér, mint a cukorbetegség.

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) által jóváhagyott gyógyszerekkel végzett randomizált vizsgálatokban, életmódváltással kombinálva, összehasonlítva a placebóval és az életmódbeli változtatásokkal önmagában, kimutatták, hogy a gyógyszeres kezelés kiindulási értékéhez képest 3-5%-kal nőtt.

• A szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőinek csökkentése elsősorban a fogyás mértékével függ össze
• A gyógyszeres terápia kritériumai életmódváltással kombinálva a súlycsökkentés és a súlygyarapodás megelőzésére:

BMI > 30

BMI > 27 társbetegségekkel

10. táblázat Fogyáshoz felírt gyógyszerek

FDA – US Food and Drug Administration, RCT – randomizált, kontrollált vizsgálat, LDL – alacsony sűrűségű lipoproteinek, IV. séma szerint ellenőrzött anyagok – a Controlled Substances Act (1970) USA-ban

• Randomizált vizsgálatok 3-4%-os súlycsökkenést mutattak ki a placebóhoz képest (a gyógyszerek már nem elérhetők Európában).
• Az adrenerg stimulánsok növelik a noradrenalin felszabadulását az agy bizonyos területein, ami csökkenti a táplálékfelvételt. A gyógyszerek hatásosságáról és biztonságosságáról azonban csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre.
• Gondosan ellenőrizni kell a vérnyomást azoknál a betegeknél, akik hajlamosak a vérnyomás emelkedésére vagy vérnyomáscsökkentő kezelésben részesülnek.
• Fennáll a kábítószer-függőség potenciális (bár alacsony) kockázata (a kábítószereket az Egyesült Államok Kábítószer-végrehajtási Ügynöksége a IV. listán szereplő szabályozott anyagok közé sorolja).
• Csak rövid távú használatra engedélyezett; korlátozott bizonyíték arra utal, hogy a stimulánsok több mint 10 évig hatásosak lehetnek.

B12 vitamin

Zsírban oldódó A, , E és K vitaminok

A műtét kimenetelét befolyásoló pszichológiai tényezők

• Az étkezési szokások zavarai (például éjszakai étkezés)
• Bizonyos élelmiszerekkel való visszaélés
• Alacsony társadalmi-gazdasági státusz
• Korlátozott szociális támogatás
• Irreális elvárások a műtéti kezeléssel szemben
• Pszichiátriai problémák: A legtöbb bariátriai beavatkozáson átesett betegnek egy vagy több pszichiátriai rendellenessége van.

A betegek gyakran visszafogadást vagy műtétet igényelnek szövődmények vagy alapbetegségek kezelése miatt. Ez a kockázat multidiszciplináris értékelést igényel, amely a következőket tartalmazza:

• Terápiás értékelés
• Sebészeti értékelés
• Táplálkozási értékelés
• Pszichológiai értékelés

eredmények

Eredmény a beteg számára:

• A mérsékelten elhízott betegeknél (BMI 30–35) a bariátriai műtét lehetséges előnyei továbbra is tisztázatlanok. Egy randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a gyomorszalagozással végzett sebészeti kezelés szignifikáns hatást gyakorol az orvosi terápiához és a viselkedésmódosításhoz képest.
• A laparoszkópos gyomorszalagozás (LGB) biztonságosságát és hatékonyságát a rosszindulatú elhízás sebészeti kezelésében rövid távon igazolták. A közelmúltban Svédországban végzett LBJ-vizsgálatok kimutatták, hogy a módszer eredményes a több mint 50%-os átlagos tartós súlyvesztés 8 évvel a műtét után, elfogadhatóan alacsony morbiditás mellett.
• Nem ismert biztosan, hogy a rendkívül súlyos elhízással küzdő betegek alkalmasak-e bariátriai műtétre.

- Ezeknél a betegeknél magasabb lehet a műtéti kockázat, és nehézkessé, sőt lehetetlenné válhat a műtéti hozzáférés. Azoknál a betegeknél, akiknél a BMI ≥ 70, a halálozás kockázata is megnövekedett
- Az elhízott betegeknél a bariátriai beavatkozás kockázatos lehet, de a túlsúly fennmaradásának kockázata valószínűleg magasabb, mint a műtét kockázata. Ez a kérdés tisztázatlan mindaddig, amíg további vizsgálatok eredményei nem állnak rendelkezésre.

• A bariátriai eljárások hatékonysága változó, és csak korlátozott hosszú távú adatok állnak rendelkezésre:

Nem végeztek nagy randomizált vizsgálatokat, amelyek összehasonlították volna a jelenleg elérhető bariátriai eljárásokat a súlyos elhízás orvosi kezelésével.

A Swedish Obesity Patients (SOS) vizsgálat kimutatta, hogy a testtömeg változása szignifikánsan magasabb volt a sebészi kezelésen átesett betegek csoportjában, mint a kontrollcsoportban. Az SOS-vizsgálatban szereplő betegek várható élettartamának növekedése azonban szerény volt.

Összességében úgy tűnik, hogy a malabszorpciós eljárásokkal végzett fogyás nagyobb, mint önmagában a korlátozó eljárásokkal.

Az elhízással összefüggő állapotok, köztük a cukorbetegség, a hiperlipidémia, a magas vérnyomás és az alvási apnoe javulását figyelték meg bariátriai sebészeti beavatkozásokat követően.

Az SOS adatok azt sugallják, hogy e hatások némelyike, bár jelentős, 10 év után kevésbé kifejezett, mint 2 év alatt.

9. Kezelés: sémák és összefoglaló következtetés

Az elhízott beteg kezelése

• Optimális orvosi ellátás biztosítása elhízott betegek számára:

Biztosítsa az egészségügyi személyzet tiszteletét a beteg iránt

A betegnek ugyanolyan szintű ellátást nyújtani, mint bármely más betegnek, általános megelőző intézkedéseket, monitorozást és az aktuális betegségek kezelésének lehetőségét biztosítani.

• Fenntartja az egészséges viselkedést és önérzetet, még fogyás hiányában is:

Jegyezze fel a mérési értékeket megjegyzés nélkül

Kérdezze meg a betegeket, szeretnének-e megvitatni súlyukat vagy egészségi állapotukat

Vegye figyelembe az egészségügyi szakemberek közötti akadályok jelenlétét – például azt a meggyőződést, hogy az elhízás főként a beteg gyenge akaraterejének a következménye.

• Határozza meg az elhízás osztályát - a túlsúly mértékét:

Mérje fel a teljes testtömeg-gyarapodást és a központi elhízást – számítsa ki a BMI-t és mérje meg a derékbőséget

• Mérje fel a társbetegségeket és a kockázati állapotot
• Javallott a fogyás?

Akadályozza meg a további súlygyarapodást

Az elhízás szövődményeinek megelőzése

A cél az elhízással kapcsolatos szövődmények kialakulásának hatékony befolyásolása a túlsúly csökkentésével, a minimális testsúly fenntartásával és a kapcsolódó kockázati tényezők szabályozásával.

A páciens kezeléssel szembeni elvárásainak felmérése

• A páciens megértési készségének értékelése:

A fogyás okai és motivációi

Korábbi fogyási kísérletek

Támogatás várható a családtól és a barátoktól

A kockázatok és előnyök megértése

Kapcsolatok a fizikai aktivitással

A kezelés ideje

A betegek változáshoz való alkalmazkodásának lehetséges akadályai

Az étrenddel és a fizikai aktivitással kapcsolatos preferenciáinak megbeszélése a pácienssel

• A legjobb kezelési mód kiválasztása:

A fizikai aktivitás céljának megbeszélése a pácienssel

• A beteg sebészeti kezelésre jelölt?

BMI 40 vagy magasabb

35 vagy magasabb BMI, társbetegségekkel kombinálva

Súlyos alvási apnoe

Elhízással kapcsolatos kardiomiopátia

Súlyos diabetes mellitus

Súlyos ízületi károsodás

Az orvosi súlykontroll kudarca. A páciens a múltban biztosan megpróbált fogyni

Nincs orvosi vagy pszichológiai ellenjavallat

Nincs kockázat, vagy elfogadható a műtéti kezelés kockázata

A betegnek teljes körűen tájékozottnak kell lennie a műtét lehetséges kockázatairól és eredményeiről, meg kell értenie az eljárás lényegét és az azzal járó kockázatokat, és erősen motiváltnak kell lennie a posztoperatív kezelési rend elfogadására.

Az orvosi és sebészeti kezelést egy multidiszciplináris orvosi csapatnak kell végeznie, akik tapasztalattal rendelkeznek a bariátriai sebészetben, valamint a beteg posztoperatív és dinamikus monitorozásában.

• Döntsön az orvosi fogyás mellett

Orlisztát: napi multivitamin-terápiával kombinálva (a zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavarát okozhatja). Tájékoztassa a beteget a lehetséges mellékhatásokról.

Jó vérnyomás szabályozással

• Rimonabant (a nemzeti egészségügyi hatóságok jóváhagyása esetén)

Ha metabolikus szindrómája van

A gyógyszeres terápia csak kiegészítésként szolgálhat olyan programhoz, amely magában foglalja a diétát, a fizikai aktivitást és a viselkedésterápiát.

• Társbetegségek kezelése:

Hipertónia: csökkenti a magas vérnyomást

2-es típusú cukorbetegség: az emelkedett vércukorszint csökkentése

• Dislipidémia:

Az összkoleszterin, az LDL és a trigliceridek csökkentése

A HDL-szint növelése fokozott fizikai aktivitással

• Beszélje meg a pácienssel a testtömeg fenntartásának stratégiáját
• Ösztönözze a pácienst, hogy ragaszkodjon reális célokhoz
• A betegek állapotának dokumentálása az egyik legsikeresebb viselkedési technikának bizonyult a fogyás és a fenntartás terén:

A táplálékfelvétel és az energiafelhasználás nyilvántartása

Testsúlykontroll (legalább hetente egyszer)

• Zsírszegény és magas rosttartalmú étrend
• A jelenlegi állapotnak megfelelő fizikai aktivitás és az elhízással összefüggő társbetegségek:

Órák az edzőteremben

Otthoni aerobik fejlesztése és állóképesség erősítése

A kezelés eredménye

Tábornok:

• Az 5-10%-os fogyás jelentős hatással lehet a derékbőség, a vérnyomás, a keringő citokinek és (változólag) az éhomi glükóz-, triglicerid- és HDL-szintek kedvező változásaira.
• Megfontolandó a terápia megváltoztatása, ha a súlyvesztés kevesebb, mint 5% a kezelés első 6 hónapjában.
• A kezelés előre jelzett sikeréhez szükséges a beteg fogyás iránti vágya.

Az életmód változásai. A tanulmányok kimutatták, hogy a szokásos kezeléshez képest az életmódbeli változások:

• Jelentősen csökkenti a testsúlyt és csökkenti a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát
• Pozitív hatása van, amely 3 évig fennmarad

A diéta kalóriatartalmának csökkentése nélkül végzett fizikai aktivitás korlátozott fogyási eredményekhez vezet.

Kombinált kezelés. A táplálkozási szokások és életmód megváltoztatása a gyógyszeres kezeléssel együtt mérsékelt súlycsökkenést eredményez, és javíthatja a kardiovaszkuláris szövődmények markereit, bár ezek az intézkedések főként a már meglévő kardiovaszkuláris szövődmények esetén hatásosak.

Fenntartani a fogyást

A szervezetben számos mechanizmus működik az energiaegyensúly módosítására és az eredeti testsúly helyreállítására. A fogyás a szervezet energiafelhasználásának csökkenését okozza, ami megakadályozza a testsúly fenntartását. Sajnos gyakori probléma a csökkent testsúly fenntartásának képtelensége.

Míg a rövid távú fogyás az élelmiszerek kalóriatartalmának csökkentésén múlik, addig az elért eredmények megőrzése a fizikai aktivitás mértékétől függ. A legtöbb ember számára a hosszú távú hatást még mindig nehéz felmérni, és az elhízás jelenleg elérhető kezelései nem nyújtanak kellő támogatást a betegek számára a szükséges életmódbeli változtatásokhoz.

A fogyás fenntartásához szükséges előrejelző tényezők a következők:

• Rostban és fehérjében gazdag alacsony zsírtartalmú ételek fogyasztása
• A testtömeg és a táplálékfelvétel gyakori ellenőrzése
• Magas szintű fizikai aktivitás
• Hosszan tartó kapcsolat a beteg és az orvos között
• Fogyás több mint 2 kg 4 hét alatt
• Gyakori/rendszeres részvétel egy súlycsökkentő programon
• A páciens bízik abban, hogy a testsúly kontrollálható
• Viselkedésbeli változások (segíthet)

Védőfaktorok a súlygyarapodás ellen: kb. 2500 kcal/hét fogyasztás, vagy a következőképpen:

• Mérsékelten aktív, körülbelül napi 80 percig (gyors séta)
• Erőteljes fizikai aktivitás napi 35 percben (kocogás) Kezelési és támogatási módszerek:
• Poliklinikai állapotok
• Kereskedelmi programok
• Online fogyókúrás programok

A fogyás kockázata

Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a szándékos fogyás csökkenti a halálozást, míg a nem szándékos fogyás a halálozás fokozott kockázatával jár.

Az epeúti rendszeren keresztül a koleszterin fokozott beáramlása miatt a fogyás növelheti az epehólyag kialakulásának kockázatát. Az epehólyag zsugorodását elősegítő zsírszegény étrend csökkentheti ezt a kockázatot.

A lassú fogyás – például heti 0,5-1,0 kg – az epehólyag-kövek kialakulásának megelőzésére szolgál, mint azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb a súlycsökkenés. A további gyomorszalagozással járó testsúlycsökkenés az epekő előfordulásának ugyanazt az előfordulását okozza, mint az általános populációban.

10. Kaszkádok

Cselekvési szintek és kezelési lehetőségek elhízott betegek számára

Az elhízás kezelésének vagy megelőzésének milyen megközelítései (11. táblázat) erőforrás-függőek? Mindenkinek, aki részt vesz az elhízás kezelésében, globálisan, regionálisan vagy lokálisan kell fellépnie. A túlsúly és az elhízás, valamint a kapcsolódó társbetegségek általában alkalmasak a megelőző intézkedésekre.

Egyéni szinten. A betegnek kerülnie kell az energiadús ételeket, korlátoznia kell az alkoholfogyasztást, tisztában kell lennie a kalóriadús ételek, például zsírok és alkohollal nem telítő hatásával (az alkoholnak további étvágycsökkentő hatásai vannak), és tudatában kell lennie annak, hogy képes jóllakottságot kelteni. és a fehérjék biztonsága, majd az összetett szénhidrátok.

• Fenntartani az energiaegyensúlyt és fenntartani a normál testsúlyt
• Korlátozza az energiadús zsírtartalmú élelmiszerek fogyasztását, és váltson telítetlen zsírokra a telített zsírok helyett
• Növelje a gyümölcsök és zöldségek, valamint a hüvelyesek és a gabonafélék fogyasztását
• Korlátozza a cukrok bevitelét (különösen az italokban)
• Növelje a fizikai aktivitást

A kormányoknak, a nemzetközi partnereknek, a civil társadalomnak és a nem kormányzati szervezeteknek, valamint a magánszektornak:

• Fenntartani az egészséges környezetet
• Tegye elérhetőbbé és olcsóbbá az egészségesebb táplálkozási lehetőségeket
• A fizikai aktivitás ösztönzése és előmozdítása Az élelmiszeriparnak:
• Csökkentse az élelmiszerek zsír- és cukortartalmát, valamint csökkentse az adagolt ételek méretét
• Következetesen vezessen be innovatív, egészséges és tápláló ételeket (alacsony energiatartalmú, magas rosttartalmú, funkcionális élelmiszerek)
• Tekintse át a jelenlegi piaci stratégiákat az egészség javítása érdekében világszerte

11. táblázat: Döntési fa a túlsúly és az elhízás kezelésében

			elhízás aránya
			1. fokozat	2. fokozat	3. fokozat
nyugati országok
BMI	25,0-26,9	27,0-29,9	30,0-34,9	35,0-39,9	> 40
derék (cm)
Férfiak Nők	94-102 80-88	94-102 80-88	> 102 > 88	> 102 > 88
keleti/ázsiai országok*
BMI	23,0-24,9	25,0-29,9	30,0-34,9	> 35	> 35
derék (cm)
Férfiak Nők	< 90 < 80	< 90 < 80	> 90 > 80	> 90 >80
Kezelési lehetőségek
Nincsenek társbetegségek	Diéta Fizikai feladatok	Diéta Fizikai feladatok	Diéta Fizikai feladatok Viselkedési milyen terápia Farmakoterápia 1.3	Gyógyszer- terápia 1 Ha nem hatékony: műtét 2	Sebészet 2, orvos gyógyszerrel vagy anélkül a terápia hatástalan
Vannak társbetegségei	Diéta Fizikai feladatok Viselkedési milyen terápia	Diéta Fizikai feladatok Viselkedési milyen terápia Farmakoterápia 1.4	Diéta Fizikai feladatok Viselkedési milyen terápia Farmakoterápia 1.4	Farmakoterápia 1 Diéta orvos felügyelete mellett műtét 2.4	Sebészet 2, ha a diéta felügyelet alatt áll orvos gyógyszerrel vagy anélkül a terápia hatástalan 1

BMI - testtömeg-index.

Az elhízás modern kezelési módszerei
Az elhízás kezelésének szabványai
Elhízás kezelési protokollok

Elhízottság

Profil: gyógyászati.
Színpad: poliklinika (ambuláns).

A színpad célja: az elhízás azonosítása, a beteg orvoshoz irányítása az elhízás etiológiájának megállapítására és az elhízással járó betegségek diagnosztizálására, az orvosi rendelvények végrehajtásának ellenőrzése, a testsúly dinamikája, a lakosság körében az egészséges életmódra vonatkozó egészségnevelés.
A kezelés időtartama: élethosszig tartó, vizsgálat legalább 1 alkalommal 3 hónapon belül.

ICD kódok:
E66 Elhízás
E66.0 Elhízás az energiaforrások túlzott bevitele miatt E66.1. Gyógyszeres kezelés okozta elhízás
E66.2 Extrém elhízás alveoláris hypoventillációval
E66.8 Az elhízás egyéb formái
E66.9 Elhízás, nem meghatározott

Meghatározás: Az elhízás egy krónikus állapot, amelyet a túlzott zsírfelhalmozódás jellemez.

Osztályozás:
Az elhízás leggyakoribb formái (etiológia szerint):
exogén-alkotmányos, hipotalamusz, endokrin formák (Itsenko-Cushing-kórral és szindrómával, hypothyreosissal, hypogonadizmussal, policisztás petefészkekkel stb.).
A bőr alatti zsír domináns lerakódása szerint:
felső típus (cushingoid), hasi (más néven: android, központi, zsigeri, mint "alma"), alsó típus (gynoid, mint "körte").

Rizikó faktorok:
- genetikai hajlam;
- hipodinamia;
- irracionális táplálkozás (nagy mennyiségű zsír és könnyen emészthető szénhidrát fogyasztása);
- bizonyos gyógyszerek (kortikoszteroid gyógyszerek stb.) alkalmazása;
- neuroendokrin betegségek (Itsenko-Cushing-kór és szindróma, hypothyreosis, hypogonadism, policisztás petefészek stb.).

Diagnosztikai kritériumok:
1. Az elhízás megállapításához egy mutatót használnak - a testtömeg-indexet (BMI).
BMI = testtömeg (kg-ban) osztva magassággal (méterben kifejezve),
négyzet alakú
BMI = testsúly (kg-ban) / magasság (m-ben) négyzetesen.
A BMI definícióját 18 és 65 év közötti személyekre használják.
Gyermekeknél és serdülőknél speciális percentilis táblázatokat használnak a magasság és a testtömeg életkornak való megfelelésének meghatározására.
A BMI-t nem számítják ki terhes nők, szoptató anyák, fejlett izomzatú emberek (például sportolók stb.) esetében.

A testtömeg meghatározása orvosi mérleg segítségével történik, lehetőleg reggel, reggeli előtt.
A magasság mérése speciális stadiométerrel történik, a betegnek cipő nélkül kell lennie, a sarkát a falhoz kell nyomni.
BMI 25-29 - túlsúly.
BMI 30 felett – elhízás.

2. Fontos megmérni a derék-csípő arányát.
Méréséhez a deréktérfogatot (FROM - a középső az utolsó bordák és a medence teteje között, a felső elülső csípőtaraj mentén) el kell osztani a csípő térfogatával (OB - a csípő kerületének legszélesebb része a nagy nyársak felett ). A FROM és az OB mérése centiméteres szalaggal történik.

Általában az OT / OB index: nők esetében 0,85-nél, férfiaknál 0,95-nél kisebbnek kell lennie.
Ha az OT / OB index meghaladja a jelzett normákat, a beteg zsigeri (más néven: android, központi, hasi, mint egy „alma”).
A hasi zsírszövet megnövekedett lerakódásában nyilvánul meg, és az elhízás legveszélyesebb formája, mivel az atherosclerosis kialakulásának előrehaladását okozza, ami koszorúér-betegség, artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus kialakulásához vezet. , és növeli a szívinfarktus és a stroke okozta halálozás kockázatát.

3. Az elhízás azonosítása után a pácienst orvoshoz (a jelzések szerint terapeutához - neuropatológushoz és endokrinológushoz) kell utalni, hogy megállapítsák az elhízás etiológiáját, meghatározzák a lipidanyagcsere-mutatókat és azonosítsák az elhízással kapcsolatos betegségeket.
Ehhez egy poliklinikán vizsgálatot végeznek, amely magában foglalja: a vér triglicerid-, összkoleszterin-, HDL-szintjének meghatározását, éhgyomorra és edzés utáni glikémiát (orális glükóz tolerancia teszt), indikációk szerint - agy CT vagy MRI, a mellékvesék ultrahang és CT vizsgálata, kismedencei szervek ultrahangvizsgálata, a vér hormonszintjének meghatározása (kortizol, TSH, FSH, LH, ösztrogén, tesztoszteron).

A fő diagnosztikai intézkedések listája:
1. A beteg magasságának, testtömegének mérése, BMI meghatározása.
2. OT és ABOUT mérése, OT / ABOUT index meghatározása.
3. Vérnyomásmérés.

Az egészségügyi személyzetnek:
- felmérni betegeik súlyát, túlsúly vagy elhízás észlelése esetén kivizsgálásra, orvosi konzultációra utalni;
- a testtömeg dinamikus szabályozása, az orvos ajánlásainak helyes végrehajtása;
- a betegek folyamatos támogatása és felügyelete, amely elősegíti súlyuk sikeres csökkentését;
- lassú, de fokozatos fogyás ösztönzése változtatással
étkezési szokások, fizikai aktivitás;
- hangsúlyozzák az egészséges táplálkozás fontosságát a testsúly megtartásához a kívánt szintre történő kielégítő csökkenés után;
- a lakosság felvilágosítása az elhízásról, mint egészségügyi kockázatról, tanácsadás az egészséges életmódról.

Kezelési taktika:
Az orvos határozza meg. Ha endokrin vagy neurológiai patológiát azonosítanak az elhízás okaként, az alapbetegséget kezelik. Az elhízás kezelésére szolgáló gyógyszereket (orlisztát, szibutramin, ribonamant stb.) vagy az elhízás kezelésére szolgáló sebészeti módszereket orvos írja fel.

Az elhízás minden formája esetén ajánlott:
1. Életmódváltás:
- aktív motor üzemmód;
- az étrend kalóriatartalmának csökkentése: élesen csökkentse a zsíros, édes, lisztes és gabonaételek, burgonya fogyasztását; növelje a zöldségek, gyümölcsök, alacsony zsírtartalmú tejtermékek fogyasztását;
- az ételnek töredékesnek kell lennie: gyakori, kis adagokban (napi 5-6 alkalommal);
- önkontroll - a beteget meg kell tanítani az elfogyasztott táplálék összetételének, mennyiségének, a testtömeg dinamikájának értékelésére (havonta egyszeri mérlegelés).

2. Betegoktatás:
- el kell érni a beteg testsúlycsökkentési motivációjának kialakulását, a betegnek tisztában kell lennie a betegség következményeivel annak kezelésének hiányában;
- az életmódváltás ne legyen átmeneti, hanem tartós legyen;
- megtanítani a beteget a helyes táplálkozásra (határozza meg, hogy a beteg milyen körülmények között kezd el általában enni, csökkentse a "kísértések" számát - az étel nem
láthatónak kell lennie, evés közben nem szabad mást csinálni - pl. tévézni, olvasni stb., az ételt lassan kell bevenni).

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
Elhízással járó betegségekben (CHD, artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus, szívinfarktus, stroke stb.) - megfelelő protokoll szerinti segítségnyújtás.

A további gyógyszerek listája:
Elhízással járó betegségekben (IHD, artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus, szívinfarktus, stroke stb.) - megfelelő protokoll szerinti segítségnyújtás.

A következő szakaszba lépés kritériumai:
A beteget orvosi tanácsra kell utalni:
1. Újonnan diagnosztizált elhízás esetén az elhízás etiológiájának megállapítása és
az elhízással kapcsolatos betegségek kimutatása.
2. Ha fennáll a gyanúja a kapcsolódó betegségek
elhízás (CHD, artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus, szívinfarktus, stroke stb.).
3. A kapott betegek testtömegében bekövetkező pozitív változások hiányában
kezelés.
4. Éles testtömeg-csökkenés esetén elhízott és nem elhízott betegeknél (több mint 3 kg per
hónap és a BMI kevesebb, mint 18,5).