A függelék topográfiája, elhelyezkedésének változatai. A vakbélgyulladás sebészeti kezelésének módszerei

Az emberek kezdik kideríteni, hol található a vakbél, ha gyanítják, hogy gyulladásuk (vakbélgyulladás) van saját magukban vagy szeretteikben. A bélnek ezt az anatómiai képződményét latinból fordítva függeléknek nevezik.

Az emberi test nagyon harmonikusan és racionálisan van elrendezve. Nincs benne semmi felesleges. Ezért az ép vakbél speciális gyógyulási célú kimetszésével kapcsolatos véleményt azokra az amatőrökre bízzuk, akik nem akarják megismerni testük anatómiáját és élettanát. Miért van szükségünk függelékre, megpróbáljuk megérteni, miután jobban megismertük annak szerkezetét és képességeit.

Hogyan találhatunk függeléket?

A vakbél a vakbél alsó részétől 2-3 cm-rel a három hosszanti izomköteg (szalagok) összefolyása alá nyúlik. A vakbél normálisnak tűnik, mint egy rózsaszín fényes zsinór. Csőszerű szerkezetű. A függelék hossza 2-25 cm, vastagsága 0,4-0,8 cm.

A vakbélből történő váladékozás típusai:

• a bél tölcsér alakúra szűkül és simán átjut a függelékbe;
• a bél élesen szűkül és görbül az átmenetig;
• a folyamat eltávolodik a bél kupolájától, bár az alapja vissza van tolva;
• vissza és le indul az ileum összefolyásától.

Tegyen különbséget a folyamat alapja, teste és csúcsa között. A folyamat alakja lehet:

• csíra - a vakbél folytatása hangsúlyos;
• szárszerű - a teljes hosszában azonos vastagságú;
• kúp alakú - az alap átmérője szélesebb, mint a tetején.

A vakbélgyulladás diagnosztizálásának legnagyobb nehézségét a test és a vakbél csúcsának változatos elhelyezkedése okozza. Ez a tulajdonság diagnosztikai hibákat okoz, lehetővé teszi, hogy a gyulladás a szomszédos szervek egyéb betegségeinek tüneteként álcázza magát.

A McBurney-ponton kívül a sebészek számos ajánlást használhatnak a különböző szerzőktől.

Az orvosok számára a McBurney-pont útmutatóként szolgál az emberi hason. Meghatározható, ha gondolatban egyenes vonalat húz a köldöktől a jobb oldali csípőcsont felső folyamatáig (vagy bal oldalon egy ritka tulajdonsággal - a szervek tükörképe). Ezután a távolságot 3 egyenlő részre kell osztani.

A függelék alapjának kívánt vetületi pontja a külső és a középső rész találkozásánál található. Ez csak egy példa a függelék vetületére.

A függelék helye

A topográfiai anatómia tanulmányozása arra kötelezi az orvosokat, hogy ne csak azt tudják, melyik oldalon van a függelék, hanem azt is, hogy lehetőséget biztosítsanak a normál elhelyezkedésére.

A függelék 8 fő rendelkezést tartalmaz:

• kismedencei vagy leszálló (az esetek felében az észlelési gyakoriság szerint) - szabadon lelógó vége eléri a kismedencei szerveket, nőknél a jobb petefészekhez „forraszthat”, férfiaknál az ureterrel érintkezik (64%);
• növekvő (szubhepatikus) - ritka;
• a jobb oldali csípőfossa elülső része ritka előfordulás;
• medián (0,5%) - a csúcs a keresztcsonthoz húzódik;
• oldalsó (1%) - a vakbélen kívül;
• intraperitoneális vagy retroperitoneális - a folyamat a vakbél mögött található (egy másik név retrocecal, az esetek 32% -ában megfigyelhető);
• extraperitoneális vagy retroperitoneális (2%);
• intramurális - a folyamat a vakbél hátsó falával összeolvad, annak rétegeiben helyezkedhet el.

Tehát a "melyik oldalon van a függelék" és a "melyik oldalon kell keresni a függeléket" kérdésekre nagy valószínűséggel válaszolunk - a jobb oldalon. Mert a folyamat bal oldali helyzete ritkaságszámba megy.

A szabad vég mobilitását és mozgását vakbélgyulladás kíséri, más jellegű fájdalmakkal. Az esetek 70%-ában a vakbél teljes hosszában tapadásmentes. De az emberek 30% -ánál különféle tapadások rögzítik.

A pozíciókat a folyamat testének eltérése határozza meg

Hogyan van elrendezve a függelék?

A vakbélnek saját mesenteriuma van, háromszög formájában a vakbél és az ileum között. Zsírszövetet, ereket, idegágakat tartalmaz. A folyamat alján a peritoneum összehajtott zsebeket képez. Fontosak a gyulladásos folyamat korlátozása szempontjából.

A függelék falát három réteg vagy membrán alkotja:

• savós - a peritoneum egyetlen lapjának folytatását jelenti az ileummal és a vakbéllel;
• subserous - zsírszövetből áll, tartalmazza az idegfonatot;
• izmos;
• nyálkás.

Az izomréteg viszont a következőkből áll:

• a külső rétegtől a szálak hosszirányával;
• belső - az izmok körkörösen mennek.

A nyálkahártya alatti réteget kereszt alakú rugalmas és kollagén rostok, valamint nyiroktüszők alkotják. Felnőtt emberben 0,5-1,5 mm átmérőjű terület cm 2 -enként akár 80 tüsző található. A nyálkahártya ráncokat és kinövéseket (kriptákat) képez.

A mélyben Kulchitsky kiválasztó sejtjei találhatók, amelyek szerotonint termelnek. A hám szerkezetében egy prizmás egysoroshoz tartozik. Közöttük nyálkát választó serlegsejtek vannak.

A vakbél lumenével a vakbél kommunikál annak nyílásával. Itt Gerlach saját szelepe fedi, amelyet egy nyálkahártya-redő alkot. Ezt csak kilenc éves kor fejezi ki jól.

A vérellátás és a beidegzés jellemzői

A függelék vérellátása négyféleképpen lehetséges:

• az esetek felében az egyetlen artéria, amely csak a vermiform folyamatot táplálja (a vakbél szomszédos területe nélkül);
• egynél több ér, az emberek ¼-énél megfigyelhető;
• a vakbél és a szomszédos vakbél együtt kap vért a hátsó artériából, ami a betegek ¼-énél található;
• az artériás ág hurokban jön – ritka.

A vérellátás vizsgálatának gyakorlati fontossága jól látható a vakbél eltávolítása során a ligatúrák (varratok) alkalmazásának példáján. Az ízületi vérellátás helytelen elszámolása a vakbél szomszédos területének nekrózisát és a varratok meghibásodását okozhatja.

Az eltávolított függelék fotója elég sokatmondóan jelzi annak gyulladását

A vénás vér kiáramlása a felső mesenterialis vénán keresztül jut el a portálig. Figyelmet kell fordítani a vesevénákkal, ureterális vénákkal és a retroperitoneális érrendszerrel való kollaterális kapcsolatokra.

A nyirokkapillárisok a kripták alapjából erednek, és a nyálkahártya alatti erekhez kapcsolódnak. Hatoljon át az izomhártyán a mesenterium csomópontjaiba. A vakbél, a gyomor, a nyombél és a jobb vese erei különösen szorosan kapcsolódnak egymáshoz. Ez fontos a gennyes szövődmények terjedésében thrombophlebitis, tályogok, flegmon formájában.

A vakbél idegrostjai a felső mesenterialis és szoláris plexusból származnak. Ezért a vakbélgyulladás fájdalma gyakori lehet.

Mire való a függelék?

A függelék funkcióit kellőképpen tanulmányozták. Az emberi testben a függelék a következőkben vesz részt:

• nyálka, szerotonin, egyes enzimek termelésével naponta 3-5 ml bioaktív anyagokat tartalmazó lúgos váladék képződik a vakbél üregében;
• immunglobulinok és antitestek szintézise, ​​élelmiszerek antigén tulajdonságainak szabályozása magasabb központokba való visszacsatolással, részt vesz a szervkilökődés reakciójában inkompatibilis transzplantáció esetén;
• hasznos bélbaktériumok termelése, késlelteti a bomlásbaktériumot, elpusztítja a méreganyagokat;
• limfociták termelése (maximum 11 és 16 év között), egyes tudósok még azt is javasolták, hogy a folyamatot "mandulának", a vakbélgyulladást pedig "anginának" nevezzék, ez egy tartalék szervnek felel meg, amely vészhelyzetben átveheti a termelést. védő vérsejtek;
• részvétel az emésztésben a rostok emésztése, a keményítő bomlása miatt, a "második nyál és hasnyálmirigy" kifejezést használják;
• további szelepfunkció végrehajtása az ileocecal szögben;
• erősíti a bélmotilitás titkával, megelőzi a coprostasist.

Limfociták - gyilkos sejtek antigén-antitest reakcióban

Meghatározták az emberi vakbél szerepét az immunitás kialakulásában, védőreakciót. Bebizonyosodott, hogy a vakbél nélküli emberek nagyobb valószínűséggel szenvednek fertőzésekben, és hajlamosabbak rákos daganatokra.

Az izomréteg segít megtisztítani a folyamat belsejét a pangó tartalomtól (széklet kövek, idegen testek, helminták). Ha a függeléknek nincs ürege a ragasztási folyamat általi átfedés miatt, akkor a tartalom felhalmozódása nyálkahártyával és szakadással jár.

Milyen betegségre fogékony a vakbél?

A Nemzetközi Statisztikai Osztályozás szerint a függelék összes betegsége az emésztőszervek csoportjába tartozik, és a K35-K38 kódba tartozik.

Tartalmazzák:

• a vakbélgyulladás különböző formái - gyulladás;
• hiperplázia;
• függelék kövek;
• divertikulum;
• sipoly;
• intussuscepció.

A függelék betegségeinek egyéb osztályozása a következőket tartalmazza:

• daganatképződmények;
• sérv megsértése;
• sérülés;
• ciszták;
• idegen testek;
• endometriózis.

A függelék egy maradványszerv példája

A vakbél megjelenése az emberi szervezetben a származás és az állatvilággal való kapcsolat bizonyítéka. Az ilyen szerveket vestigiálisnak nevezik, mivel az emberekben sokkal kevesebb funkciót látnak el, mint az állatokban. Növényevő állatoknál a függelék fontos az emésztésben való részvételhez. Például egy tevében eléri a hossza több mint egy méter.

Emberben az ilyen szerveket a magzati fejlődés embrionális szakaszában helyezik el, és a fejlődés egy pontján leállnak. Példák:

• bölcsességfogak (egykor kemény étel rágásához volt szükség rájuk);
• fülizmok és akár száz egyéb jel.

Az evolúció eredményeként az ember nemcsak lemásolta az állatok funkcióit, hanem javította is azokat. A függelék hasznos maradvány lett.

A vermiform függelék (függelék) gyermekeknél egyfajta kúpos diverti- caecum culom, amely az embrionális fejlődés folyamatában képződik. A növekedés folyamatában megnyúlik, és üreges vékony cső formáját ölti. Alapja mindig a vakbél posteromedialis falán helyezkedik el, 2,5 cm-rel az ileocecalis billentyű alatt, ahol a longitudinális izmok három szalagja összeér.

A folyamat lokalizációja a hasüregben a vakbél kupola helyzetétől függ (22.1. ábra). Elhelyezkedhet a máj alatt, a medencében a jobb vagy a bal csípőrégióban. A függelék csak a tövénél van rögzítve, ban ben míg a hegye az óramutatóhoz hasonlóan a kör bármely pontján elhelyezkedhet.

A folyamat következő helyzeteit különböztetjük meg: mediális (az ileum felett vagy alatt) - 7-9%; promontoriális (a keresztcsont fokának közelében) - 4-8%, medence (a kismedencében, a hólyag, a végbél, a méh és annak függelékei mellett) - 15-20 %. Gyakran a csípőerek mentén fekszik - 2-4% vagy a vakbél külső fala és az oldalsó csatorna parietális peritoneuma között - 3-5%, gyakrabban - a vakbél mögött (retrocecal) - 12-15 %. A retrocecalis helyzet viszont intraperitoneális (9-10%), retroperitoneális (3-5%) és intramurális (a vakbél falában) - 0,1% -ra oszlik. A vakbél magas helyzetével a vakbél lehet található szubhepatikus, eléri a máj jobb lebenyének alsó felületét és az epehólyag alját -0,4-2,0 %.

Koloptózis esetén a vakbél a vakbéllel együtt a kismedencében található. Egy malformáció (malrotáció, inkomplett bélforgás) miatt a vakbél és a nyúlvány a gyomor előtt a máj alatt, a belső szervek fordított elhelyezkedésével (situs viscems inversus) a bal csípőgödörben helyezkedhet el. (az esetek 0,1%-a). A bal oldali helyzet a mozgó vakbélnek is köszönhető, amely hosszú mesenteriummal rendelkezik.

A függelék 6-8 mm átmérőjű henger alakú. Hossza 1-30-40 cm között változik (átlagosan 5-10 cm).

Leírják a vakbél anomáliáit: a vakbél megkettőződése (teljes és részleges) és háromszorosodása, valamint a vakbél teljes megkettőződése a vakbél megkettőződésével is együtt járhat, a háromszorosodás pedig általában az egyéb vesék fejlődésének többszörös anomáliáival jár. szervek és rendszerek.

Leggyakrabban a folyamatot minden oldalról a peritoneum fedi (intraperitoneális elhelyezkedés- nie) és van egy mesenterium, amelyben az erek (a. appendicularis, a kísérő vénák és a nyirokerek) és az idegek (a felső mesenterialis plexus ágai) haladnak át. Ritkán bélfodor hiányzik, majd az erek és az idegek a zsigeri peritoneum alatt haladnak át.

621

Nőknél a folyamat tövétől a méh jobb széles szalagjáig a hashártya redői (lig. appendicoovari-cum, Clado-szalag) találhatók, amelyben a nyirok- és vérerek haladnak át. Ez megteremti az anatómiai feltételeket a fertőzés terjedéséhez. Val vel beteg szervet egészségessé.

A vakbél fala savós, izmos, nyálkahártya alatti és nyálkás rétegekből áll. A savós fedő a vakbélből jut át ​​hozzá, az izomhártya egyben hosszanti és kör alakú izomzatának a folytatása. A nyálkahártya alatti réteg alkotja a kötőszövetet, amelyben a vér és a nyirokerek áthaladnak.

Rizs. 22.1. A vakbél elhelyezkedésének eltérései a vakbél körül és mögött.

1 - függelék; 2 - a függelék artériája; 3 - mesenterium féregszerű folyamat; 4 - csípőbél; 5 - vakbél.

A nyálkahártya alatti rétegben nagyszámú nyiroktüsző található, amelyek a születés után 2 héttel jelennek meg. Ezután számuk fokozatosan növekszik, 10-20 éves korukra eléri a 200-600-at. Néha a tüszők összeolvadhatnak egymással, és különböző méretű tüszőket alkotnak.

plakkok ("Függelék - a hasüreg mandulája", - Sali). 30 év elteltével a tüszők száma csökken, és 60 éves korig teljesen eltűnnek. A limfoid szövet progresszív atrófiája a folyamat falának fibrózisával és lumenének részleges vagy teljes eltüntetésével egyidejűleg folytatódik.

A folyamat nyálkahártyája hengeres hámréteggel van bélelve, sok redővel rendelkezik, mély kriptákat és réseket képezve. Felületén számos csőszerű mirigycsatorna nyílik, amelyek nyálkát termelnek.

A vermiform függelék egy keskeny nyíláson keresztül kommunikál a vakbéllel, néha a nyálkahártya félhold alakú redőivel - Gerlach-csillapítókkal, amelyek szelep szerepét töltik be. Ezek hiányában és a lumen résszerű beszűkülése esetén az alapterületen a folyamat rosszul ürül ki a bejutott béltartalomból ("Függelék - a hasüreg hulladékgyűjtője").

vérellátás függelék tól kerül végrehajtásra a. ileocolica, amely az a.mesenterica sup. Végső ága - a vakbél artériája (a.appciidicularis) - általában egy, ritkábban több szárral távozik és a bélfodorban halad át. Fontos megjegyezni, hogy maga az artéria appendicularis és ágai az esetek 60%-ában funkcionálisan végtípusú erek, vagyis még az iliac-colon artéria szomszédos ágaival sem rendelkeznek anasztomózissal.

A vénás vér kiáramlása v.ileocolica-n keresztül történik, amelyen keresztül a vér a felső mesenterialisba áramlik, majd - ban ben gyűjtőér.

Nyirok elvezetés a folyamattól az ileocecalis szög régiójában elhelyezkedő csípőnyirokcsomókig, majd a vékonybél bélfodor gyökerének csomópontjaiig történik. Az anasztomózisok fejlett hálózata létezik Val vel más területek nyirokcsomói (paraaorta és az alsó mesenterialis artéria mentén helyezkednek el).

Függelék ösztönöz a vagus ideg ágai és a szimpatikus idegek ágai a cöliákiából és a felső mesenterialis plexusokból. A folyamat falában elhelyezkedő Meissner- és Auerbach-plexusok autonóm motoros és szekréciós funkciókat látnak el.

A folyamat falában jelentős mennyiségű keringési, nyirokrendszeri és idegi elem jelzi annak aktív működését. Úgy gondolják, hogy ez egy olyan receptor szerv, amely visszacsatolási alapon szabályozza az élelmiszerek enzimatikus lebontásának teljességét a chyme antigenicitási fokának felmérésével.

Úgy tartják, hogy a limfoid szövet ban ben fala képes antitesteket képezni, semlegesíteni, eltávolítani vagy hasítani az antigéneket (immunkompetens funkció).

A gyakorlatban célszerű a vékony- és vastagbél határán elhelyezkedő ileocekális beleket elkülöníteni. Tartalmazza a terminális csípőbélt, a vakbélt, a vakbélt és az ileocecalis billentyűt (Bauhin-billentyű), amely a nyálkahártya két redője, amely megakadályozza, hogy a vastagbél tartalma visszafolyjon a vékonybélbe.

22.1. Akut vakbélgyulladás

Az akut vakbélgyulladás problémájának társadalmi jelentőségét annak magas prevalenciája adja. A vakbél akut gyulladása az élet során a magasan fejlett országok lakosságának 7-12% -ánál figyelhető meg. A betegség kockázata az életkorral csökken. Tehát születéskor ez 15%, 50 éves korban pedig csak 2%. Akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek körében 75 % 33 éven aluli személyek közösen. A betegség legnagyobb gyakorisága 15-19 éves korban figyelhető meg.

A XX. század utolsó évtizedeiben. Európában és Észak-Amerikában az incidencia 30-50%-kal csökkent. Ázsiában és Afrikában az akut vakbélgyulladás nagyon ritka.

Az akut vakbélgyulladás a második leggyakoribb (az akut epehólyag-gyulladás után) a sebészeti kórházi sürgős indikációkra történő kórházi kezelés oka (a betegek 10-30% -a), és az első - az elvégzett sürgősségi műtétek számát tekintve (60-80%) .

Etiológia. Az akut vakbélgyulladás a vakbél vakbélének gyulladása, amely a patogén mikrobiális flóra bejutása következtében alakul ki. A függelék falának fertőzésének fő módja az enterogén. A fertőzések hematogén és limfogén változatai rendkívül ritkák, és nem játszanak döntő szerepet a betegség patogenezisében.

A gyulladás közvetlen oka a folyamatban található különféle mikroorganizmusok (baktériumok, vírusok, protozoonok). A baktériumok közül leggyakrabban (90%) az anaerob, nem spóraképző flóra (bakteroidok és anaerob coccusok) található. Az aerob flóra kevésbé gyakori (6-8 %) és elsősorban Escherichia coli, Klebsiella, enterococcusok stb. képviselik (a számok az anaerobok és az aerobok tartalom arányát tükrözik a vastagbélben).

Súlyos immunhiányos HIV-fertőzött betegeknél az akut vakbélgyulladást citomegalovírus, mycobacterium tuberculosis és Entamoeba hystolytica okozhatja.

Normál körülmények között a folyamat nyálkahártyájának barrier funkciója miatt a mikroorganizmusok nem tudnak behatolni annak vastagságába. Ennek a gátnak a károsodása lehetséges a mikrobiális flóra virulenciájának jelentős növekedésével, valamint a helyi védőmechanizmusok gyengülésével a chyme folyamatból való kiáramlásának megsértése, a falak megnyúlása, a vérkeringés romlása miatt. és a helyi immunológiai védelem csökkenése.

Az akut vakbélgyulladás kockázati tényezői közé tartozik az élelmi rost hiánya a szokásos étrendben, amely elősegíti a sűrű chyme-tartalom - fecolith-ok (székkövek) kialakulását.

A nyálkahártya szekréciója, amely ilyen körülmények között folytatódik, azt eredményezi, hogy a folyamat üregének korlátozott térfogatában (0,1-0,2 ml) intracavitális nyomás alakul ki és élesen megnő. A vakbél üregében a szekrécióval, váladékkal és gázzal való megnyúlás miatti nyomásnövekedés először a vénás, majd az artériás véráramlás megsértéséhez vezet.

A folyamatfal növekvő ischaemiájával megteremtődnek a feltételek a mikroorganizmusok gyors szaporodásához. Exo- és endotoxinok termelése a hám barrier funkciójának károsodásához vezet, és a nyálkahártya lokális fekélyesedésével jár (elsődleges Aschoff-hatás). Bakteriális agresszióra válaszul a makrofágok, leukociták, limfociták és más immunkompetens sejtek egyidejűleg gyulladás- és gyulladásgátló interleukineket, vérlemezke-aktiváló faktort, tapadó molekulákat és egyéb gyulladásos mediátorokat kezdenek kiválasztani, amelyek egymással és hámsejtek, képesek korlátozni a gyulladás kialakulását. , megakadályozzák a folyamat általánossá válását, a szervezet szisztémás reakciójának megjelenését a gyulladásra.

A gyulladáscsökkentő interleukinok (IL-1, IL-6, TNF - tumor nekrózis faktor, PAF - thrombocyta aktiváló faktor stb.) túlzott képződése és felszabadulása hozzájárul a szervfal destruktív elváltozásainak további terjedéséhez. Az izomréteg nekrózisával, különösen a vakbélben lévő fecolithok jelenlétében, a betegek 50% -ában a folyamat perforációja fordul elő, peritonitis vagy periappendicularis tályog alakul ki.

Az akut vakbélgyulladás nem okkluzív formái primer folyamati ischaemiával magyarázhatók, ami a szerv artériás véráramlási szükséglete és az ellátó erek szűkülete, trombózisa esetén történő biztosításának lehetősége közötti eltérés következménye. a vakbél artéria medencéje - funkcionálisan végleges típusú artéria. A folyamat mesenteriumának ereinek trombózisa primer gangréna kialakulásához vezet.

Ezenkívül az akut vakbélgyulladás patogenezise az azonnali és késleltetett típusú allergiás reakciókhoz kapcsolódik. A reakciók helyi megnyilvánulásai (angiospasmus és a folyamat falának pusztulása) gyengítik a nyálkahártya védőgátját, és lehetővé teszik a bélflóra behatolását a szövetekbe, és a nyirokereken keresztül. A mikrobiális invázió hatására nyálkahártya ödéma alakul ki, a folyamatok elzáródása fokozódik, a mikrocirkulációs ágy edényeinek trombózisa következik be, és a függelék falának ischaemia hátterében gennyes-nekrotikus változások lépnek fel.

Miután a gyulladás felfogja a szervfal teljes vastagságát és eléri a savós membránját, a parietális hashártya és a környező szervek részt vesznek a kóros folyamatban. Ez savós effúzió megjelenéséhez vezet, amely a betegség előrehaladtával gennyessé válik.

A gyulladásnak ebben a fázisában a helyi protektív gyulladásos válasz gyulladásos válasz szindrómává (SIRS) fejlődik, amely az immunrendszer szabályozási zavarával jár. Ha a gennyes váladékot a szomszédos ödémás szervek (nagyobb omentum, bélhurkok) elhatárolják, appendicularis tályog képződik. A peritoneumban a gyulladás fokozatos, növekvő terjedésével anélkül, hogy a gyulladásos folyamatot behatárolná, diffúz hashártyagyulladás alakul ki.

A hasüregben a gyulladásos folyamatok körülhatárolásában részt vevő képződmények védőreakcióinak túlsúlya, a fibrin elvesztése a váladékból appendicularis infiltrátum kialakulásához vezet - a gyulladt körül forrasztott szervek és szövetek konglomerátuma. függelék. Idővel az infiltrátum feloldódhat vagy tályoggá alakulhat.

A függelék gangrénája esetén a nekrotikus folyamat a mesenteriumba megy át. A felszálló szeptikus thrombophlebitist, amely először a mesenterium vénáiban lokalizálódik, majd az ileocecalis régió vénáira, a mesenterialis superior, portális, májvénákra terjed, a lépvéna retrográd érintettségével, pylephlebitisnek nevezzük. Ez a legritkább (0,05 %) és az akut vakbélgyulladás egyik legsúlyosabb szövődménye.

A legtöbb sebész elfogadja a következőket függelék besorolás idézet.

1. Akut, szövődménymentes vakbélgyulladás:

a) hurutos (egyszerű, felületes),

b) pusztító (flegmonás, gangrén).

Akut szövődményes vakbélgyulladás: folyamat perforáció, appendicularis infiltrátum, tályogok (kismedencei, subphrenicus, interintestinalis), hashártyagyulladás, retroperitoneális phlegmon, szepszis, pylephlebitis.

Krónikus vakbélgyulladás(elsődleges krónikus, reziduális, visszatérő).

patoanatómiai festmény. A betegség diagnózisának tisztázásához és a műtéti taktika megválasztásához fontos a vakbélben és a környező szervekben bekövetkezett patoanatómiai elváltozások helyes felmérése. Ez az értékelés több szakaszban történik:

műtét előtti vizsgálat, objektív és műszeres vizsgálat;

a vakbél és a környező szövetek vizsgálata a műtét során az appendectomia előtt;

a készítmény vizsgálata a függelék boncolása után a műtét utáni hossza mentén;

az eltávolított szerv falszakaszainak szövettani vizsgálata. Az első három szakaszban a morfológiai változásokat a műtéti sebész, az utolsó szakaszban pedig a patológus értékeli.

Egyszerű (felületes) vakbélgyulladás esetén a vakbél enyhén megnagyobbodott, ödémás, savós membránja néha tompa, hiperémiás. A gyógyszer kinyitásakor folyékony széklet nyálkahártyával, ritkán idegen zárványok találhatók.

A szövettani vizsgálat egy vagy több gennyes gyulladásos gócot tár fel nyálkahártya hibával, amely ék formájában terjed át a mélyen fekvő szövetekre, melynek alapja a savós membrán felé irányul (elsődleges Aschoff-hatás). Elsődleges hatás hiányában felületi savós-gennyes gyulladást találunk. A morfológusok szerint az ilyen változások nem specifikusak, és ritkán a vakbél primer gyulladása miatt.

Flegmonózus vakbélgyulladás esetén a folyamat erősen megnövekszik, a savós membrán sötétbarna színű, kis vérzésekkel, fibrinnel borítva. Gennyes tartalom szinte mindig megtalálható a lumenben. Mikroszkopikusan diffúz leukocita infiltráció, a limfoid tüszők közepén lévő mikrotályogok találhatók a folyamat falában; a nyálkahártya helyenként elhalt. A genny felhalmozódását a folyamat üregében empyemának nevezik.

A gangrénes vakbélgyulladás makroszkóposan manifesztálódik a nekrózisos területek jelenlétével. A szövetek ezen a területen fekete-zöld színűek, a folyamat fala petyhüdt, elvékonyodott, vérrel telített. A vakbél lumene bűzös gennyes folyadékot tartalmaz, falának rétegei nem differenciálódnak, a nyálkahártya jelentős mértékben elolvadt. Mikroszkóposan meghatározzák a nekrózis tipikus képét.

A perforált vakbélgyulladás megkülönböztető jellemzője az átmenő hiba jelenléte a folyamat falában a gennyes fúzió vagy nekrózis hátterében. A nekrózisos területeken a folyamat piszkoszöld színű, a perforált lyukból (néha több is) bejut a tartalom (fecolitis, fetid ichorous genny).

Klinikai kép és diagnózis. Az akut hasi fájdalomban szenvedő betegek diagnosztizálása és kezelése továbbra is a klasszikus orvostudomány egyik nehéz bástyája. Az akut vakbélgyulladás klinikai képe változó, és függ a vakbél falának gyulladásos elváltozásainak mértékétől, a vakbél lokalizációjától a hasüregben, életkorától, a betegek fizikai állapotától, reaktivitásuktól, az egyidejű betegségek szövődményeinek jelenlététől vagy hiányától. .

Panaszok. Akut, szövődménymentes vakbélgyulladás esetén a betegség kezdetekor hirtelen jelentkezik a hasi diszkomfort érzés: puffadás, hasi puffadás, kólika vagy homályos fájdalom az epigastriumban vagy a köldöktájban. A széklet vagy gázok rövid ideig tartó áramlása enyhíti a beteg állapotát. Idővel (1-3 óra) a fájdalom intenzitása növekszik, karaktere megváltozik. Paroxizmális, sajgó, szúrós fájdalom helyett állandó, égető, feltörő, nyomasztó fájdalom jelentkezik. Általános szabály, hogy ez megfelel az epigasztriumból a has jobb alsó negyedébe történő fájdalomvándorlás fázisának (Kocher-Wolkovich tünet). Ebben az időszakban a hirtelen mozdulatok, mély légzés, köhögés, lökdösődés, vezetés, gyaloglás fokozza a helyi fájdalmat, ami kényszerhelyzetbe kényszerítheti a beteget (jobb oldali, gyomorhoz húzott lábakkal).

A fájdalom lokalizációja a hasban gyakran jelzi a gyulladásos fókusz helyét a hasüregben. Tehát a pubic régióban, a jobb alsó hasban koncentrálódó fájdalom jelezheti a folyamat kismedencei lokalizációját. A függelék mediális elhelyezkedésével a fájdalom a köldöktájra vetül, közelebb a has közepéhez. A fájdalom jelenléte az ágyéki régióban, a jobb láb, a perineum, a külső nemi szervek esetleges besugárzása a vese és az ureter kóros elváltozásainak hiányában jelezheti a gyulladt folyamat vakbél mögötti lokalizációját. A jobb hypochondrium fájdalma a folyamat szubhepatikus lokalizációjára jellemző. A has bal alsó kvadránsában fellépő fájdalom nagyon ritka, és előfordulhat a vakbél és a nyálkahártya bal oldali elhelyezkedése esetén.

Bár a betegek több mint 90%-ánál helyi fájdalom figyelhető meg a has jobb alsó kvadránsában, a betegség kezdetének epigasztrikus szakasza csak 70%-ban jelentkezik, és a fájdalom tünete fentről lefelé és jobbra mozog. csak a betegek 50%-ában fordul elő.

A hasi fájdalom akut vakbélgyulladásban általában mérsékelt és tolerálható. Amikor a függeléket gennyel feszítik (empyéma), az nagy intenzitást ér el, elviselhetetlenné válik, lüktet, rángatózik. A függelék gangrénáját idegvégződéseinek halála kíséri, ami megmagyarázza az állapot képzeletbeli javulásának rövid időszakát a független hasi fájdalom eltűnése miatt. A folyamat perforációját a fájdalom éles, hirtelen növekedése jellemzi, fokozatosan terjedve a has más részeire.

Tipikus esetekben az akut vakbélgyulladásban a fájdalom nem sugárzik, kivéve azokat a megfigyeléseket, amikor a vakbél szorosan szomszédos más belső szervekkel (epehólyag, végbél, húgycső, hólyag). Részvétel e szervek falának gyulladásos folyamatában anti-

Az akut vakbélgyulladás tünetei

Hasi fájdalom	90-100 %
Fájdalom az epigasztriumban (a betegség kezdete)
A fájdalom vándorlása a has jobb alsó negyedébe
Étvágytalanság
Láz
székletvisszatartás

A gyulladt folyamat csúcs lokalizációja meghatározza az ezekre a szervekre jellemző tükröződő fájdalmat.

Néhány órával a "hasi diszkomfort" megjelenése után a legtöbb betegnél (80%) hányinger lép fel, amelyet egy vagy két hányás kísér (a betegek 60% -ánál, gyakrabban gyermekeknél). A vakbélgyulladásban szenvedő betegek hányingere és hányása már a hasi fájdalom hátterében jelentkezik. A hányás megjelenése a fájdalom kialakulása előtt valószínűtlenné teszi az akut vakbélgyulladás diagnózisát.

Általános szabály, hogy a betegek többsége (90%) étvágytalan. Ha az étvágy továbbra is fennáll, a vakbélgyulladás diagnózisa problémás.

Az akut vakbélgyulladás fontos és állandó jele a székletvisszatartás (30-40%), amelyet a gyulladásos folyamat peritoneumban való elterjedése miatti bélparesis okoz. Ritka esetekben (12-15%) a betegek folyékony egyszeres vagy kettős székletet vagy tenezmust észlelnek. Ezek a rendellenességek nagyobb valószínűséggel fordulnak elő a vakbél mediális (a gyulladt vakbél irritálja a vékonybél mesenteriumát, és fokozott perisztaltikát okoz) és a kismedencei (a szigmabél vagy a végbél irritációja) helyzetében.

A betegek 50% -ánál a betegség első napján a testhőmérséklet subfebrilis értékekre (37,2-37,6 ° C) emelkedik. Fontos tisztában lenni azzal, hogy a betegség kezdeti szakaszában a betegeknél nem alakul ki láz. A magas hőmérséklet (több mint 38 °C), különösen az első napon, vagy vakbélgyulladás szövődményeinek kialakulását, vagy más, gyakrabban fertőző betegséget jelez.

Úgy gondolják, hogy a tünetek megjelenésének bizonyos sorrendje jellemző az akut vakbélgyulladásra:

fájdalom az epigastriumban vagy a köldöktájban;

étvágytalanság, hányinger, hányás;

helyi fájdalom és védő izomfeszültség a has tapintása során a jobb csípőrégióban;

a testhőmérséklet emelkedése;

leukocitózis.

Idős és szenilis betegeknél ez a tünetegyüttes csak az esetek 25% -ában, a 6 évnél idősebb gyermekeknél pedig 60% -ában figyelhető meg.

Objektív kutatás. Az akut vakbélgyulladás klinikai képe igen változatos. Számos szervi betegséget képes szimulálni

a hasüregben, és fordítva, más szervek és rendszerek elváltozásai fordulhatnak elő akut vakbélgyulladásra emlékeztető klinikai tünetekkel.

A vakbélgyulladást a betegség klinikai tüneteinek fokozatos, progresszív növekedése jellemzi, ellentétben más betegségekkel, amelyeknél a tünetek eltűnhetnek vagy újra megjelenhetnek. Ezért kétes esetekben rendkívül fontos a pácienst egy ideig megfigyelni, ismételten megvizsgálni, hogy bizonyos jellegzetes tünetek növekedéséről meggyőződjünk.

A vizsgálatot hanyatt fekvő beteggel kell kezdeni. Nem szabad azonnal elkezdeni a has vizsgálatát. Ügyeljen a beteg arcára, légzésszámára, pulzusára, vérnyomására.

A légző- és keringési rendszer állapotának felmérése után szabaddá tesszük a gyomrot: a mellbimbókig és le a comb felső harmadáig. Nem szabad elkezdeni a hasfal tapintását a has alapos vizuális megfigyelése előtt, mivel a változások meglétének vagy hiányának vizuális benyomása gyakran pontosabb, mint a tapintás.

A vakbélgyulladás gyakran "egészséges ember" betegségeként alakul ki, ezért a betegség kezdetétől számított első órákban előfordulhat, hogy nem észleli a külső megnyilvánulásait. Ha az állandó hasi fájdalom rohama a beteg elvárásaival ellentétben elhúzódik, nem szűnik meg magától, ismétlődő hányás lép fel, arcán ijedtség, szenvedő kifejezés jelenhet meg. A vakbélgyulladás bonyolult lefolyása esetén sápadttá, sápadttá válik.

Az éles fájdalom, amelyet a mozgás és a járás súlyosbít, arra kényszeríti a betegeket, hogy feküdjenek le az ágyban, és fektessenek a hátukon. Ugyanakkor próbálnak mozdulatlanul feküdni, mert a test elfordítása, a kéz segítsége nélküli fekvés vagy felállás fokozza a hasi fájdalmat.

Különösen jellemző a fájdalom megjelenése vagy erősödése a has jobb alsó kvadránsában bal oldalra forduláskor (Sitkovsky-tünet). A jobb oldali helyzetben a fájdalom csökken, ezért néhány beteg úgy veszi ezt a pozíciót, hogy a lábát a gyomorhoz hozza.

A betegek közel 30-40%-ánál a pulzusszám normális. A betegek 50%-ánál egy későbbi szakaszban észlelik a percenkénti 100 ütemig terjedő tachycardiát. A 100 feletti impulzus általában szövődmények jelenlétét jelzi. A pulzusszám általában megfelel a testhőmérséklet szintjének. Így a betegek 50%-ában 37°C alatt van. Az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek pulzusa, hőmérséklete és leukociták száma közötti eltérés kimutatása ezen indikátorok értékének 3 óránkénti dinamikus monitorozásával rossz prognosztikai jelnek minősül, amely a gyulladásos szindrómára adott szisztémás reakció kialakulását jelzi. a folyamat súlyossága és a diffúz peritonitis lehetséges kialakulása.

A vakbélgyulladás szövődménymentes formáiban a nyelv nedves, fehér bevonattal borított. Az arc és a nyelv belső felületének száraz nyálkahártyája súlyos kiszáradást jelez, amelyet a hashártyagyulladás kialakulása során figyeltek meg. Az akut vakbélgyulladás számos jelét leírták. Nem mindegyiknek azonos a diagnosztikai értéke, a főbbeket az alábbiakban soroljuk fel.

A has vizsgálatakor azt találjuk, hogy konfigurációja általában nem változik, de néha némi duzzanat figyelhető meg az alsó szakaszokon, amelyet a vakbél és az ileum mérsékelt parézise okoz. A hasi aszimmetria ritkábban figyelhető meg a jobb alsó kvadráns védő izomfeszülése miatt.

Az akut vakbélgyulladás jelei fizikális vizsgálaton

Tachycardia akár 100 ütés percenként
subfebrilis hőmérséklet
Helyi fájdalom és érzékenység a has tapintásakor
A légzésszám 20 felett ban benÉn benne vagyok
Fájdalom a rektális vizsgálat során
Tünetek:
Razdolszkij
Feltámadás
Bartomier
Rovsinga
Szitkovszkij
Obrazcova
Scsetkin-Blumberg
Kushnirenko

A destruktív vakbélgyulladás esetén a légzés gyakran enyhén késik a has jobb felében, különösen az alsó részeken. Perforált vakbélgyulladás esetén szinte az egész hasfal feszült, a hashártyagyulladás miatt nem vesz részt a légzésben.

A has ütésével sok betegnél mérsékelt timpanitis állapítható meg a jobb csípőszakasz felett, gyakran az egész hypogastriumra kiterjedően. A betegek 60%-ánál a gyulladt hashártya agyrázkódása ütés közben a has jobb alsó kvadránsában súlyos fájdalmat okoz (Razdolsky-tünet), a legtöbb esetben a gyulladás forrásának lokalizációjának megfelelően.

A has tapintása feltárja az akut vakbélgyulladás két legfontosabb tünetét - helyi fájdalmat és izomfeszülést a hasfalban a jobb csípőrégióban. A felületes tapintást a bal csípőrégióban kell kezdeni, egymás után az összes részlegen keresztül (az óramutató járásával ellentétes irányban), és a jobb csípőrégióban kell befejezni.

Az akut vakbélgyulladás diagnózisának „kulcsa”, „egy olyan tünet, amely több millió beteg életét mentette meg”, a hasfal izmainak védőfeszülése. Különbséget kell tenni a hasfal izmainak feszültségének mértéke között: az enyhe ellenállástól a kifejezett feszültségig, és végül a "deszka alakú gyomor".

A hasizmok védőfeszültségének tünete a reflexhorn (visceromotoros reflex) a parietális peritoneum gyulladásos folyamat általi irritációja következtében. Helye megfelel a gyulladt folyamat lokalizációjának. A vakbél tipikus elhelyezkedése esetén a helyi izomvédelem tünete csak a jobb csípőrégióban észlelhető. Az izomfeszültség kiterjedtebb zónája a gyulladás terjedését jelzi a peritoneumban, azaz a diffúz hashártyagyulladást. A hasfal izmainak feszülése hiányozhat azokon az utcákon, ahol kifejezett zsírszövetek, többszörszülő nők, idősek, ittas betegek.

Ha a kezét a hasfal mentén csúsztatja az ingen keresztül az epigasztriumtól a szeméremrész felé, lehetővé teszi (60-70%) a bőr magas vérnyomásának (fájdalmának) zónájának észlelését a jobb csípőrégióban (Voskresensky-tünet).

A fájdalom tüneteinek meghatározásához a has mély tapintását végezzük. Úgy kezdődik, mint felületesen, a bal oldalon, távol a tervezett fájdalom helyétől. Az egyik leginformatívabb tünet a Shchetkin-Blumberg tünet (a hasfalra gyakorolt ​​lassú mélynyomás az összes ujjat összekulcsolva nem befolyásolja a beteg közérzetét, míg a kéz gyors eltávolításakor a beteg megjegyzi a fájdalom megjelenését vagy erős növekedését). Akut vakbélgyulladás esetén a Shchetkin-Blumberg tünet pozitív a hasfal azon részén, amely a legközelebb van a vakbélhez. A tünetet a gyulladt peritoneum agyrázkódása okozza, és nem specifikus. Gyakran (40 %) észleli a fájdalom megjelenését vagy felerősödését a jobb csípőrégióban éles, rángatózó köhögéssel (Kushnirenko tünete).

Rovsing-tünet mellett a belső szervek megrázkódtatása is előfordul: bal kézzel a hasfalon a bal csípőtájban, a vastagbél leszálló részének elhelyezkedése szerint, jobb kézzel pedig annak fedő részén nyomva ( rángatózó) fájdalom megjelenését vagy felerősödését okozza a jobb csípőrégióban.

Amikor a beteget bal oldalra fordítják, a vakbél tapinthatóbbá válik, mivel a vékonybél nagyobb omentum és hurkai balra mozdulnak el. A jobb csípőrégióban ebben a helyzetben végzett tapintáskor a fájdalom megjelenése vagy erősödése figyelhető meg (Bartomier pozitív tünete).

Ha a beteg bal oldali helyzetében a jobb kezével lassan mozgatja a bélhurkokat alulról felfelé és balról jobbra, majd kilégzéskor élesen eltávolítja a kezét, a belső szervek eltolódnak az eredeti helyükre. helyzete a gravitáció hatására. Ez nemcsak a belső szervek agyrázkódásához és a gyulladt peritoneumhoz vezet, hanem a folyamat mesenteriumának feszültségéhez is, ami éles fájdalmat vált ki a jobb csípőtájban akut vakbélgyulladás esetén.

Ha a gyulladt folyamat a jobb csípőizomzathoz (m. ilcopsoas) kapcsolódik, akkor a beteg által a térdízületben kiegyenesített jobb láb felemelésekor a jobb csípőrégió tapintása erős fájdalmat okoz (Obrazcov-tünet).

Összehasonlítva a hasfal ütésének, a has felületes és mély tapintásának adatait, meghatározható a peritoneális irritáció tüneteinek maximális súlyosságú területe, vagyis a gyulladás legkifejezettebb kifejlődésének területe. folyamat. Szövődménymentes akut vakbélgyulladás esetén leggyakrabban a háromszög területére vetítik, amelynek sarkai megfelelnek a köldöknek, a jobb elülső felső csípőgerincnek és a jobb szeméremcsomónak. Tipikus esetben a páciens gondos vizsgálatával meghatározhatja a legfájdalmasabb pontot. Általában a köldököt és a jobb oldali anteroposterior gerincet összekötő vonal középső és külső harmadának határán (McBurney-pont), vagy a 2 elülső felső csípőtüskét összekötő vonal középső és jobb harmada közötti határon helyezkedik el (Lanz-féle pont). pont).

A fizikális vizsgálatot rektális vizsgálattal kell kiegészíteni. Ha a gyulladt folyamat a vesico-rektális (uterine-rektális) mélyedés alján található, éles

Az akut vakbélgyulladás jelei laboratóriumi és műszerek szerint

galambkutatásnális módszerek

a bél jobb és elülső falának fájdalma, ami gyakran lehetővé teszi hozzászóláscsavar végső diagnózis.

Az elmúlt 100 év során az akut vakbélgyulladás több mint 120 jelét írtak le különböző sebészek, de egyik sem patognómikus erre a betegségre. Mindegyik csak egy akut gyulladásos folyamat létezését jelzi a hasban. Bár a tipikus tünetek (jellegzetes panaszok előrehaladása, lokális fájdalom, izomvédelem, Shchetkin-Blumberg tünet a has jobb alsó negyedében), ha egy betegnél észlelik, meglehetősen informatívak, hiányuk nem zárja ki az akut diagnózist. vakbélgyulladás. Gyanítani kell minden olyan betegnél, akinél "akut has" jelentkezik, kivéve, ha a betegnél korábban valamilyen folyamatot eltávolítottak.

Laboratóriumi és műszeres diagnosztika. Az akut vakbélgyulladás gyanújával rendelkező betegek klinikai vizsgálata során a laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat kötelezőnek kell tekinteni.

A vérben bekövetkezett változások nem specifikusak, de lehetővé teszik az akut gyulladásos folyamat igazolását, és más jelekkel kombinálva a diagnózis megerősítését. Leggyakrabban (90 %) detektálni a leukocitózist több mint 10 * 109 / l, a betegek 75% -ánál a leukocitózis eléri a 12 10 9 / l vagy annál nagyobb értéket. Ezenkívül a betegek 90% -ában a leukocitózist a leukocita képlet balra tolódása kíséri, míg a betegek 2/3-ában a neutrofilek több mint 75% -a található. A betegek 10%-ánál azonban a leukociták száma normális marad, és a HIV-fertőzötteknél leukopenia is kimutatható.

A vizelet elemzése során a betegek 25% -ában kis mennyiségű eritrocitát és leukocitát találnak, ami a gyulladásnak az ureter falára (a folyamat retrocecalis retroperitoneális elhelyezkedésével) vagy a húgyhólyagba való terjedésének köszönhető. kismedencei vakbélgyulladás).

Bizonyos esetekben célszerű sugárdiagnosztikai módszereket igénybe venni (mellkasi és hasi szervek sima fluoroszkópiája, ultrahang, számítógépes tomográfia).

A hasi szervek sima fluoroszkópiája a betegek 80%-ánál feltárhatja az akut vakbélgyulladás egy vagy több közvetett jelét: folyadékszint a vakbélben és a terminális csípőbélben (a "figyelőkutya hurok" tünete), az ileum és a vastagbél jobb felének pneumatosisa. , a vakbél mediális kontúrjának deformitása, fuzzy kontúr m. ileopsoas. Sokkal ritkábban észlelik a széklet kő röntgen-pozitív árnyékát a függelék vetületeiben. Amikor a függelék perforált, néha gáz található a szabad hasüregben.

Ha a betegség klinikai képe törölve van, az akut vakbélgyulladás diagnózisát nem lehet biztosan megállapítani vagy megcáfolni, különösen fogamzóképes korú nőknél, időseknél és időseknél, gyermekeknél ultrahang és/vagy laparoszkópia szükséges. .

Akut vakbélgyulladás esetén a gyulladt vakbél ultrahanggal a betegek több mint 90% -ában azonosítható. Közvetlen megkülönböztető jellemzői a függelék átmérőjének 8-10 mm-re vagy annál nagyobbra (általában 4-6 mm-re) történő megnövekedése, a falak 4-6 mm-re vagy annál nagyobb megvastagodása (általában 2 mm), amelyek keresztben szakasz a "cél"("kokárda") jellegzetes tünetét adja. Az akut vakbélgyulladás közvetett jelei a folyamat merevsége, alakváltozása (kampó alakú, S-alakú), fogkő jelenléte az üregében, falának rétegzettségének megsértése, a mesenterium beszivárgása, ill. a folyadék felhalmozódásának kimutatása a hasüregben. A módszer pontossága egy tapasztalt szakember kezében eléri a 95%-ot.

Az akut vakbélgyulladás laparoszkópos jelei direkt és közvetettre is oszthatók. A közvetlen jelek közé tartoznak a folyamat látható változásai, a falak merevsége, a zsigeri peritoneum hiperémiája, pontos vérzések a folyamat savós fedőjén, átfedések fibrin, mesenterialis infiltráció. Közvetett jelei a zavaros folyadékgyülem jelenléte a hasüregben (leggyakrabban a jobb csípőgödörben és a kis medencében), a parietális hashártya hiperémiája a jobb csípőrégióban, hiperémia és a vakbél falának infiltrációja.

A hurutos vakbélgyulladásnak nincsenek specifikus jelei, amelyeket laparoszkópiával meg lehetne különböztetni a folyamat másodlagos változásaitól (pelvioperitonitis, adnexitis, mesadenitis, typhlitis hátterében).

Flegmonos vakbélgyulladás esetén a folyamat megvastagodott, feszült, a savós membrán hiperémiás, vérzések, fibrinlerakódások vannak. A mesenterium beszivárgott, hiperémiás. A jobb csípőrégióban zavaros folyadékgyülem látható.

Gangrénes vakbélgyulladás esetén a folyamat élesen megvastagodott, zöldes-fekete színű, egyenetlen színű, többszörös gócos vagy összefolyó vérzések, savós membránján fibrinrétegek láthatók, a mesenterium élesen beszivárgott. A jobb csípőrégióban gyakran látható zavaros szerofibrinuszos folyadékgyülem. Úgy gondolják, hogy a laparoszkópia diagnosztikai pontossága akut vakbélgyulladásban 95-98 %.

A komputertomográfiát komplikált vakbélgyulladás esetén alkalmazzák a vakbél infiltrátum és daganat differenciáldiagnózisára, valamint a körülhatárolt gennyhalmozódások (tályogok) felkutatására.

22.1.1. Az akut vakbélgyulladás tipikus formái

A vakbélgyulladás gyulladásos betegség, ezért kiemelten fontos a vizsgálat kezdetétől, a klinikai és laboratóriumi adatok értékelése alapján a beteg gyulladásra adott válaszának egy változatának megállapítása. A folyamat kialakulásának kezdetén a szervezet reakcióját az immunrendszer szigorúan szabályozza, és helyi védő jellegű. De destruktív vakbélgyulladás esetén előfordulhat a szervezet szisztémás reakciójának szindróma a gyulladásra. Jellemzője a testhőmérséklet 38 ° C feletti emelkedése, a légzési frekvencia 20 / perc feletti növekedése, a pulzusszám 90 / perc feletti növekedése, a leukocitózis 12 000 feletti vagy a szúrás 10 feletti eltolódása. %. Ezeket a jeleket nem mindig észlelik egyszerre.

Tehát, ha két szerv működése károsodott (két kritérium van jelen), a gyulladásos reakció súlyossága enyhe szindrómának minősül. Ebben az esetben az orvosnak erre komolyan oda kell figyelnie, a szorongás tüneteként kell felfognia, és 2-3 óránként meg kell határoznia a megadott kritériumokat.e paraméterek vizsgálata a beteg monitorozása során szigorúan kötelező, mivel lehetővé teszi számunkra, hogy megítélni a gyulladás súlyosságának növekedését és a sürgős kezelési intézkedések szükségességét.

Akuttal hurutos vakbélgyulladás, amely a betegek 3-5% -ánál fordul elő, a betegség általában egy tompa, kevésbé nyomó görcsös fájdalom megjelenésével kezdődik az epigastriumban vagy az egész hasban, specifikus lokalizáció nélkül. Ez a fájdalom kellemetlenséget okoz a betegnek. Egy idő után a fájdalom a has jobb alsó kvadránsába vándorol, és felerősödik, néha hányingerrel, egyszeri hányással kísérve. A beteg általános állapota továbbra is kielégítő. A testhőmérséklet nem emelkedik, nincs tachycardia. A jobb csípőszakaszban enyhe izomfeszülést és helyi fájdalmat állapítanak meg. A Shchetkin-Blumberg-tünet a legtöbb betegben negatív, míg más tünetek (Bartomier, Sitkovsky, Rovsing) meglehetősen eltérőek. A vér általános elemzésében - enyhe leukocitózis (10-12 10 9 /l).

Mivel a folyamatban nincsenek specifikus patológiás változások, sok orvos elutasítja az ilyen diagnózist. Kétes esetekben tanácsos a beteg megfigyelését testhőmérséklet, pulzus és leukocitózis mérésével kialakítani. A megfigyelt elváltozások növekedése a gyulladás előrehaladását jelzi a vakbélben, ami lehetővé teszi a diagnózis tisztázását.

Flegmonos vakbélgyulladás- a leggyakoribb klinikai forma (75-85%), amelyet a betegek kórházba történő felvételekor észlelnek. Intenzív állandó fájdalom jellemzi, amely egyértelműen a jobb csípőtájban lokalizálódik, gyakran pulzáló jelleget ölt. A betegek súlyos hányingerre panaszkodnak, hányás ritkán fordul elő, a nyelv bélelt. A has jobb alsó negyedében mérsékelten késik a légzés. Itt tapintással bőrhiperesztéziát és a hasfal izmainak kifejezett védőfeszültségét észlelik. Ennek a területnek a mély tapintását jelentős fájdalom kíséri, a peritoneális irritáció fő tünetei (Shchetkin-Blumberg, Rovsing-tünet) és az akut vakbélgyulladásra jellemző egyéb tünetek (Voskresensky, Sitkovsky, Bartomier) egyértelműen megnyilvánulnak. A testhőmérséklet lázas (37,6-38,2°C), a pulzus percenként 80-90, a leukociták száma 12-15 10 9 /l. A szervezet reakciója a gyulladásra flegmonózus vakbélgyulladásban nem rendelkezik a szisztémás reakcióval. Egyértelmű tendencia van a gyulladás lokalizációja felé. Csak 1-2 jel utalhat a SIRS jelenlétére.

Gangrénes vakbélgyulladás a folyamat falában lévő érzékeny idegvégződések elpusztulásával jellemezhető, és ennek eredményeként a szubjektív fájdalomérzet jelentősen csökken, sőt teljesen eltűnhet. A növekvő mérgezés hátterében (a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, gyengeség, súlyos tachycardia - 100-120 ütés percenként) eufória és nem megfelelő önértékelés jelentkezhet. Az émelygés hátterében ismételt hányás fordul elő. Nyelv száraz, bélelt. A has vizsgálatakor eltérés hívja fel a figyelmet - a hasfal izmainak enyhe feszülése és mély tapintásra éles fájdalom a jobb csípőcsontban

noé terület. Élénk "1 mérsékelten duzzadt, a perisztaltikus zajok gyengültek. Az "akut has" tünetei pozitívak. A testhőmérséklet általában 38 °C felett van, de gyakran normális vagy akár alacsony is. A pulzusszám és a testhőmérséklet közötti eltérés a a vakbél gangrénára jellemző tünet ("toxikus olló") A leukociták száma enyhén emelkedett (9-12 ezer), vagy a normál tartományon belül van, de a leukocita képlet jelentős eltolódása a fiatal neutrofil formák növekedése felé hívja fel a figyelmet .A gangrénás és perforált vakbélgyulladásban a gyulladás a peritoneum jelentős részére átterjed, gyulladásra szisztémás válaszszindróma alakul ki, mely a kiterjedt hashártyagyulladás és szepszis lehetőségét jelzi.

fémjel perforált vakbélgyulladáséles fájdalom előfordulása a jobb csípőrégióban. Ez különösen észrevehető a gangrenosus vakbélgyulladás korábbi „képzelt jóllét” fázisának hátterében, és alig különböztethető meg kezdetben intenzív, pulzáló, rángatózó fájdalomtól flegmonus vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél.

Ekkor a fájdalom állandóvá válik, intenzitása pedig folyamatosan növekszik. Ismétlődő hányás jelentkezik. Jelentős tachycardia van, a nyelv száraz, bélelt. A hasfal izomzatának mérsékelt ellenállását kifejezett diffúz feszültség váltja fel, egészen a "deszka alakú has" kialakulásáig. Idővel a puffadás fokozódik, a perisztaltika nem hallható, a hasfal növekvő felületén (jobbról balra és alulról felfelé) a peritoneális irritáció tünetei észlelhetők. A testhőmérséklet jelentősen emelkedik, hektikus tartományok figyelhetők meg. A leukociták száma általában élesen megnövekszik, de néha kissé csökken, amit éles neutrofil eltolódás kísér balra.

22.1.2. Az akut vakbélgyulladás atipikus formái

A betegség hasonló megnyilvánulásai a betegek 20-30% -ában fordulnak elő. A klinikai kép atipizmusát a függelék hasi elhelyezkedésének sokfélesége, valamint a test egyéni reaktivitásának életkori és fiziológiai változatai, a test szisztémás reakciójának jeleinek jelenléte vagy hiánya magyarázza. gyulladásra (22.1. táblázat).

Az atipikus formák leggyakoribb változata a retrocecalis vakbélgyulladás (50-60 %). Ebben az esetben a folyamat szorosan bemutatható a jobb vese, húgycső, ágyéki izmok számára. A betegség általában fájdalommal kezdődik az epigastriumban vagy a has jobb oldalán. Ha migrációja megtörténik, akkor a jobb oldalsó vagy ágyéki régióban lokalizálódik. A fájdalom állandó, alacsony intenzitású, általában a jobb csípőízületben járással és mozgással fokozódik. A jobb iliopsoas izom kontraktúrájának kialakulása a jobb láb sántaságához vezethet. A hányinger és hányás ritkábban fordul elő, mint a folyamat tipikus helye esetén, de a vakbél kupolájának irritációja 2-3-szoros folyékony és pépes széklet kialakulását okozza. A vese vagy az ureter falának irritációja dysuriához vezet. Az objektív vizsgálat megállapította a kulcstünet hiányát - az elülső hasfal izomzatának tónusának növekedését, de a jobb oldali ágyéki izmok merevségét mutatta ki. Maximális fájdalom zóna

22.1. táblázat. Az akut vakbélgyulladás tünetei a lokalizációtól függőenága

					Fájdalmas
Folyamat lokalizáció	A fájdalom lokalizációja	Fájdalom a hasfalban	A hasi izmok feszültsége	Dysuria, te-nezmy	ness rektális ill csóválás-
					készpénz van-
					következő
	Epigastrium, ugye	A jobb alsó sarokban
csípő-	csípő-	neki kvadráns
			negyedkör
	Epigastrium, ugye	Jobb felső -	közvetlenül alatta-
	felső hipochondrium	niy kvadráns
	Lehet, hogy nem	Ritkábban a jobb oldalon
	fájdalomvándorlás.	alsó négyes	naya területen
	Gyengén lokalizált	seb, gyakrabban in
	fürdőszobai fájdalom a jobb oldalon	ágyéki
	vom oldalsó rekesz	területek a jobb oldalon
	le hasa
	szemérem régió,	Hiányzó
	talán a bal oldalon
	Köldök	A köldök körül	Jobb
	utolsó, ritkán igaz	naya területen
	csípő-

a csípőtaréj közelében vagy a has jobb oldalsó régiójában lokalizálódik. A Shchetkin-Blumberg tünete az elülső hasfalon kétséges, csak a jobb ágyéki háromszög (Pti) régiójában okozhatja. A retrocecalis vakbélgyulladásra jellemző az Obrazcov-tünet, valamint a jobb oldali ágyéki régió ütőhangszerek és tapintása során fellépő fájdalma. A laboratóriumi adatok vizsgálatakor figyelmet kell fordítani a vizeletvizsgálatra, ahol leukociták, friss és kilúgozott vörösvértestek találhatók.

A retroperitoneális szövet közelsége, a vakbél rossz kiürülése a rövid mesenteria okozta hajlítások és deformitások miatt, és emiatt rosszabb vérellátási viszonyok, valamint a rossz atipikus klinikai kép előre meghatározza a vakbélgyulladás bonyolult formáinak kialakulására való hajlamot.

A folyamat alacsony vagy kismedencei elhelyezkedése az atipikus formák 15-20% -ában fordul elő, és a nőknél 2-szer gyakrabban, mint a férfiaknál. A folyamat elhelyezkedhet akár a kismedence bejárata felett, akár a rectovesicalis (uterin) mélyedés alján, közvetlenül a kismedence üregében. Ilyen körülmények között a fájdalom gyakran az egész hasban kezdődik, majd az első esetben - a szemérem régióban, ritkábban - a bal inguinalisban lokalizálódik; a másodikban - a mell felett vagy a jobb csípőrégióban, közvetlenül az inguinalis redő felett.

A gyulladt folyamat végbélhez és hólyaghoz való közelsége gyakran kényszerítő, gyakori, laza, nyálkás székletet (tenezmust), valamint gyakori fájdalmas vizelést (dysuria) okoz. Has az operációs rendszerrel-

a helyes formája, részt vesz a légzésben. A diagnózis összetettsége az, hogy a hasi izmok feszültsége és a Shchetkin-Blumberg tünet hiányozhat. A diagnózis pontosítása a rektális vizsgálat során történik, mivel már az első órákban a végbél elülső és jobb oldali falának éles fájdalmát észlelik (Kulenkampff-tünet). Gyermekeknél az ödéma és a falak beszivárgása egyszerre jelentkezhet.

A gyulladásos folyamat gyakori korai behatárolásával összefüggésben a hőmérséklet és a leukocita reakciók kismedencei vakbélgyulladásban kevésbé kifejezettek, mint a vakbél tipikus lokalizációjában.

A folyamat mediális elhelyezkedése a vakbélgyulladás atipikus formáiban szenvedő betegek 8-10% -ában fordul elő. Ebben az esetben a folyamat a középvonal felé tolódik el, és a vékonybél mesentériumának gyökeréhez közel helyezkedik el. Éppen ezért a szerv medián elhelyezkedésében a vakbélgyulladást a klinikai tünetek gyors fejlődése jellemzi.

A hasi fájdalom kezdetben diffúz jellegű, majd a köldökben vagy a has jobb alsó negyedében lokalizálódik, ismétlődő hányással és magas lázzal kísérve. A helyi fájdalom, a hasi izmok feszülése és a Shchetkin-Blumberg tünet a legkifejezettebb a köldök közelében és attól jobbra. A mesenteria gyökerének reflex irritációja miatt a puffadás korán jelentkezik, és gyorsan fokozódik a bélparézis miatt. A növekvő kiszáradás hátterében láz jelenik meg.

Az akut vakbélgyulladás krónikus változata (az atipikus formák 2-5%-a) esetén a kezdetben az epigasztrikus régióban jelentkező fájdalom a jobb oldali hypochondriumba költözik, általában az epehólyag vetületének oldalirányában - az elülső hónalj mentén. vonal. Ennek a területnek a tapintása lehetővé teszi a has széles izomzatának feszültségének, a hashártya irritációjának, a fájdalom besugárzásának meghatározását az epigasztrikus régióban. Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing tünetei pozitívak. A vakbél kupolájának magas elhelyezkedése a hasi szervek felmérési fluoroszkópiájával igazolható. Az ultrahang hasznos információkkal szolgálhat.

A bal oldali akut vakbélgyulladás rendkívül ritka. Ez a forma a belső szervek fordított elhelyezkedésének vagy a vastagbél jobb felének túlzott mozgékonyságának köszönhető. A betegség klinikai megnyilvánulásai csak a vakbélgyulladás összes helyi jelének lokalizációjában különböznek a bal csípőrégióban. A betegség diagnosztizálását megkönnyíti, ha az orvos dextrocardiát és a máj helyét a bal hypochondriumban észleli.

A gyermekek akut vakbélgyulladásának klinikai tünetei a fiatalabb korcsoportban (3 éves korig) jelentkeznek. Az immunrendszer tökéletlen érése és a nagyobb omentum fejletlensége (nem éri el a vakbélt) hozzájárul a vakbél destruktív elváltozásainak gyors kialakulásához, csökkenti a gyulladásos folyamat határolásának lehetőségét, és feltételeket teremt a betegség szövődményeinek gyakoribb kialakulásához. .

A betegség kialakulásának jellemzője az általános tünetek túlsúlya a helyi tünetekkel szemben. A kisgyermekek fájdalmának klinikai megfelelője a viselkedésük megváltozása és az étkezés megtagadása. Az első objektív tünet gyakran a láz (39-39,5°C) és az ismételt hányás (45-50%-ban). A gyermekek 30% -ánál gyakori laza széklet figyelhető meg, ami a hányással együtt korai kiszáradáshoz vezet.

A vizsgálat során figyelmet fordítanak a szájüreg nyálkahártyájának szárazságára és a 100 ütés/perc feletti tachycardiára. A hasüreg vizsgálata javasolt

orvosi alvás állapotában különböző módon hajtható végre. Ebből a célból 2%-os hidroklorid oldatot adnak be rektálisan, 10 ml/év sebességgel a beteg életében. Az álomban végzett vizsgálat kiváltott fájdalmat mutat, amely a jobb láb csípőízületi hajlításában és a sebész kezének eltolásában nyilvánul meg ("jobb kar és jobb láb" tünet). Emellett az izomfeszülés is kimutatható, ami alvás közben megkülönböztethető az aktív izomvédelemtől. Ugyanaz a reakció, mint a has tapintása, az elülső hasfal balról jobbra történő ütése okozza. A 3 év alatti gyermekek vérében kifejezett leukocitózist (15-18 10 óra / l) észlelnek neutrofil eltolódással.

Időskorú és szenilis betegeknél (az összes akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek kb. 10%-ánál) a test reaktivitás csökkenése, a vakbélfal minden rétegének, valamint a vakbelet ellátó erek szklerózisa előre meghatározza egyrészt a vakbélgyulladás törlését. klinikai megnyilvánulásai akut vakbélgyulladás, másrészt a túlsúlyban a destruktív formák.

A fájdalomérzékenységi küszöb fiziológiás emelkedése ahhoz vezet, hogy sok beteg szem elől téveszti a fájdalom epigasztrikus fázisának előfordulását, és a betegség kezdetét a jobb csípőrégió fájdalmával hozza összefüggésbe, melynek intenzitása az erőstől a enyhe. Hányinger és hányás ritkábban fordul elő, mint felnőtteknél. A vakbélgyulladásra jellemző székletvisszatartás gyakran a szokásos székrekedéssel magyarázható.

A vizsgálat során figyelmet kell fordítani a kifejezett általános rossz közérzetre, a szájüreg nyálkahártyájának szárazságára a bélparesis okozta puffadás hátterében. Bár a hasfal életkorral összefüggő ellazulása miatt az elváltozás feletti izomfeszülés enyhén kifejeződik, a kardinális tünet - helyi tapintásos fájdalom és a vakbél helye feletti ütés - általában észlelhető. A Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing tünetei gyakran nem fejeződnek ki egyértelműen, törölt formában vannak. A testhőmérséklet még destruktív vakbélgyulladás esetén is normális marad, vagy subfebrilis értékekre emelkedik. A leukociták száma is normális, vagy 8-12 * 10 9 /l-re emelkedett, a neutrofil eltolódás nem kifejezett. Az időseknél gyakrabban, mint a középkorúakban, appendikuláris infiltrátum fordul elő, amelyet lassú, lomha lefolyás jellemez. Az akut hasi fájdalomra utaló jelek hiánya, az első orvosi látogatás a jobb csípőrégió sűrű beszűrődésének fázisában arra kényszeríti az orvost, hogy differenciáldiagnózist készítsen a vakbél infiltrátum és a vakbélrák között.

22.1.3. Akut vakbélgyulladás terhesség alatt

Az akut vakbélgyulladás a terhes nők sürgősségi műtétjének leggyakoribb oka. Előfordulásának gyakorisága 1:700 és 1:3000 terhes nők között változik. Az esetek körülbelül 50% -a a 11. trimeszterben fordul elő, további 50% - a terhesség I. és 111. trimeszterében.

A terhes nők akut hasi tüneteinek megnyilvánulása csökken a terhességgel összefüggő hormonális, metabolikus és fiziológiai változások miatt, amelyek megváltoztatják a betegség megjelenését és a terhesség teljes időtartama alatt fennmaradnak. Progresszív relaxáció -

Rizs. 22.2. A vakbél elmozdulása a méh által a terhesség különböző szakaszaiban.

I - terhesség alatt 10 hétig; 2 - terhesség alatt 11-20 hét; 3 - terhesség alatt 21-30 hét; 4 - terhesség alatt 31-40 hét.

az elülső hasfal izomzata és a belső szervek keveredése: a vakbél és a vakbél koponyaszerűen elmozdul, a hasfal felemelkedik és eltávolodik a folyamattól, a nagyobb omentum felfelé mozgás után nem tudja beburkolni a folyamatot (22.2. ábra). ). Ezenkívül a terhes nőket fiziológiás leukocitózis, vérszegénység, az alkalikus foszfatáz és amiláz (placentális) koncentrációjának növekedése a vérben, a gyulladásos válasz csökkenése és gyakori gyomor-bélrendszeri panaszok (a nemi szteroidok magas szintje miatt) jellemzik. ).

A legszembetűnőbb eltérések az akut vakbélgyulladás tipikus lefolyásától a terhesség második felében jelentkeznek. A betegség hirtelen fellépő éles hasi fájdalommal kezdődik, amely állandó fájdalmas karaktert kap, és a folyamat helyére költözik (jobb oldalsó has, jobb hipochondrium). A gyakran megjelenő hányingernek és hányásnak nincs diagnosztikus értéke, mivel a terhes nők velejárói. A betegek 35-40% -ában percenként több mint 100 ütemű tachycardiát észlelnek, 20% -ánál - a testhőmérséklet eléri a 38 ° C-ot és magasabb. A vakbélgyulladásban szenvedő terhes nőknek csak a felénél jelentkeznek enyhe feszülés az elülső hasfal izmaiban, a peritoneális irritáció egyéb tünetei is hiányozhatnak. A vizsgálat során figyelmet fordítanak a fokozott hasi fájdalomra, amikor a testet balról jobbra fordítják (Taranenko-tünet), a legsúlyosabb fájdalom és fájdalom helyének megőrzését jobbról balra forduláskor ( éger tünet). Meg kell jegyezni, hogy a betegek 60%-ának leukocitózisa 15 10 9 /l felett van. A folyamat megjelenítéséhez gyakrabban kell ultrahangot használni. Átlagosan a diagnosztikai időszak terhes nőknél a hasi fájdalom kezdetétől a diagnózis felállításáig legfeljebb 60 óráig tart.

Ezek az objektív (anatómiai és fiziológiai) és szubjektív tényezők megteremtik a feltételeket a késleltetett diagnózishoz és a vakbélgyulladás bonyolult formáinak kialakulásához, amelyek abortuszhoz és magzati halálhoz vezethetnek. Mivel a hashártyagyulladás, és nem az appendectomia határozza meg az anyai és magzati mortalitás kockázatát, a terhes nők korai műtétje az, amely két életet ment meg vakbélgyulladás megalapozott gyanújával.

22.1.4. Akut vakbélgyulladás HIV-fertőzötteknél

A HIV-fertőzötteknél az akut vakbélgyulladás oka vagy opportunista fertőzés (cytomegalovírus, mycobacterium tuberculosis, pneumococcus, cryptosporidium), vagy az AIDS stádiumára jellemző daganat (Kaloshi-szarkóma, non-Hodgkin limfóma) okozta vakbélelzáródás.

A vírushordozókkal járó vakbélgyulladás klinikai képében nincsenek jelentős jellemzők (a betegség I. és II. szakasza), ezek a másodlagos betegségek (III) és maga az AIDS (IV) szakaszában jelennek meg. Ezekre a betegekre jellemző a kifejezett testtömeg-hiány és a szérumfehérjék alacsony szintje. Háttérben lévő citomegalovírus fertőzés esetén az akut hasi fájdalom rohamát hosszan tartó, tartós sajgó krónikus fájdalom előzheti meg a jobb csípőtájban. Az akut vakbélgyulladás helyi képének telepítését nem kíséri leukocitózis 80-100 % beteg. Általános szabály, hogy a gangrénás és perforált vakbélgyulladás, a periappendicularis tályog sokkal gyakrabban fordul elő, mint a lakosság körében. Úgy gondolják, hogy az akut vakbélgyulladás maszkja ebben a betegcsoportban gyakran vírusos mesadenitis és tuberkulózisos tályog. A betegség és szövődményeinek diagnosztizálásában gyakrabban kell alkalmazni az ultrahangot és a számítógépes tomográfiát, valamint a laparoszkópiát. A posztoperatív időszakot elhúzódó láz, leukopenia abszolút limfopéniával jellemzi.

22.1.5. Az akut vakbélgyulladás szövődményei

Az akut vakbélgyulladás szövődményei közé tartozik az appendicularis infiltrátum, a genny (tályogok) helyi felhalmozódása a hasüregben (medencei, interintestinalis, subdiaphragmaticus), kiterjedt hashártyagyulladás és pylephlebitis - a portális véna és ágai szeptikus thrombophlebitis.

Az appendicularis infiltrátum egy összeforrasztott szervek konglomerátuma, amely a gyulladt vakbél körül helyezkedik el, elhatárolva azt a szabad hasüregtől. Az infiltrátum az esetek 3-5% -ában bonyolítja a vakbélgyulladás lefolyását, és a betegség kezdete után 3-5 nappal alakul ki. Ugyanakkor a hasi fájdalom intenzitása csökken, nyugalomban szinte teljesen eltűnik, vagy megváltoztatja a karakterét, eltompul, elhanyagolhatóan lokalizálódik, csak járás közben fokozódik valamelyest. A testhőmérséklet normalizálódik vagy subfebrilisre csökken.

A klinikai tünetek csökkenésének hátterében a hasüregben különböző méretű gyulladásos beszűrődések kezdenek érezni. Eleinte a tapintható formáció homályos körvonalú és fájdalmas. Ezután a fájdalom eltűnik, és a "daganat" körvonalai tiszta formát kapnak, maga a beszivárgás sűrűvé válik. Ha az infiltrátum a parietális peritoneumban található (jobb oldali csípőrégió, kismedence), akkor gyakorlatilag nem mozdul a tapintás során. Az infiltrátum felett a hasfal izomzatának tónusa kissé megnövekedett; ettől eltekintve - a gyomor puha, fájdalommentes. Az irritáció tünetei hiányoznak, a leukocitózis általában mérsékelt, enyhe neutrofil eltolódással.

Az appendicularis infiltrátum eredménye lehet a teljes felszívódás vagy a tályog kialakulása. Tipikus esetekben a gyulladásos "daganat" 1,5-2,5 hét alatt megszűnik. Amint az infiltrátum megszűnik, a hasi fájdalom és a tapintásra fellépő fájdalom megszűnik. A testhőmérséklet és a vérkép normalizálódik.

A beszivárgó beszivárgás következtében a hasi fájdalom és a tapintásos fájdalom kiújul. A testhőmérséklet emelkedik, hektikus jelleget ölt, hidegrázás és tachycardia jelentkezik. Objektíven az infiltrátum határai kitágulnak, elmosódnak, a formáció tapintása élesen fájdalmas. Ha az infiltrátum a hasfalra fekszik, akkor

ahol fel lehet fedni annak lágyulását és ingadozását. Általános szabály, hogy a folyamat ezen szakaszában a beszűrődés felett a peritoneális irritáció tüneteit határozzák meg.

Nem csak a vakbél körül, hanem a hasüreg más helyein is kialakulhatnak tályogok a fertőzött folyadékgyülem felhalmozódása, intraabdominalis hematómák, vagy a vakbélcsonk varratainak meghibásodása miatt. Ebben a tekintetben vannak kismedencei, interintestinalis és subdiaphragmaticus tályogok. A tályogok felkutatásához célszerű ultrahangot és komputertomográfiát használni. A kismedencei tályog rektális (hüvelyi) vizsgálattal kimutatható.

A széles körben elterjedt gennyes hashártyagyulladás a betegek 1% -ánál bonyolítja az akut vakbélgyulladás lefolyását, de perforált vakbélgyulladás esetén a betegek 8-10% -ánál figyelhető meg. A hashártyagyulladás a fő halálok az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél (lásd a „Hasonhártyagyulladás” című fejezetet).

Az akut vakbélgyulladás legritkább és legsúlyosabb szövődménye a pylephlebitis - a portális véna és ágainak szeptikus thrombophlebitise. A pylephlebitis általában vakbélműtét után alakul ki. Ebben az esetben a műtétet követő első naptól az állapot súlyossága fokozódik, hektikus láz, éles puffadás, egyenletes fájdalom a jobb felében, a peritoneális irritáció kifejezett tünetei nélkül. A gyulladásos folyamat májvénákba való átmenetével sárgaság, hepatomegalia lép fel, máj- és veseelégtelenség előrehalad, ami a beteg halálához vezet. A thrombophlebitis viszonylag lassú kifejlődése esetén a gangrénes folyamat teljes mesenteriumát el kell távolítani trombózisos vénákkal.

22.1.6. Megkülönböztető diagnózis

Mivel a differenciáldiagnózis időigényes, célszerű meghatározott sorrendben elvégezni: I) először kizárni a hasi szervek egyéb, klinikai képében hasonló akut sebészeti megbetegedéseit, amelyek sürgős műtétet igényelnek; 2) majd - a hasi szervek akut betegségei, amelyek nem igényelnek sürgős sebészeti ellátást; 3) végül zárjon ki más nem sebészeti betegségeket, amelyek az "akut has" leple alatt fordulnak elő. Természetesen egy ilyen felosztás feltételes, mivel a különböző betegségek klinikai tüneteinek elemzését egyidejűleg végzik, és további kutatási módszereket végeznek egy bizonyos sorrendben - az egyszerűtől a bonyolultig, megpróbálva kiválasztani a leginformatívabbat.

1. Sürgős műtétet igénylő akut betegségek. Perforatív naya gyomor- és nyombélfekély, és az akut vakbélgyulladástól egy klasszikus tünethármas jelenlétében különbözik (70-80%): a kórelőzményben peptikus fekély, hirtelen fellépő tőrfájdalom az epigasztrikus régióban, az izmok "deszkaszerű" feszülése. a hasfal. Ezenkívül a fekély perforációja esetén hányás ritkán fordul elő, a testhőmérséklet nem emelkedik az első órákban. Ezenkívül a hasüregben lévő szabad gáz mind ütőhanggal (a máj tompaságának eltűnése), mind radiológiailag (könnyű gázcsík a rekeszizom kupola alatt) meghatározható. Emlékeztetni kell arra, hogy a hasüregbe bejutott tartalom és a gyulladásos váladék a jobb oldalsó csatorna mentén jobbra ereszkedik le.

iliac fossa. Ennek megfelelően az epigasztriumból származó fájdalom a has jobb alsó kvadránsába költözik, ami hasonlíthat a vakbélgyulladásra jellemző „fájdalom transzfer” (Kocher-Volkovich) tünetre. De amikor a fekély perforál, a fájdalom csak továbbterjed, és nem mozog az epigastriumból a hypogastriumba. Perforált fekély esetén fájdalom, fájdalom, védőfeszültség a felső hasban, a hashártya irritáció tünetei az epigastriumban továbbra is fennállnak, csak a hasfal területe növekszik, ahol ezek a tünetek meghatározhatók. Akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél, akiknél a fájdalom és érzékenység a jobb csípőrégióba "vándorol", a has más részein a peritoneális irritáció jeleit nem állapítják meg.

Az akut bélelzáródás és híd az atipikus akut vakbélgyulladásra hasonlíthat. A diagnosztikai hiba elkerülhető, ha figyelembe vesszük, hogy az akut bélelzáródásban jelentkező fájdalmat ismétlődő, enyhülést nem hozó hányás kíséri, a has tapintása során nem észlelhetők peritoneális irritáció jelei, valamint röntgenvizsgálat a hasi szerveket a bélhurkokban, folyadékszintet észlelnek ("Kloiber-csészék"). Gyermekeknél az elzáródást intussuscepció, fejlődési rendellenességek és veleszületett összenövések okozhatják az ileocecalis szögben.

Zavart petevezetékes terhesség esetén jellemző az akut görcsös fájdalom megjelenése az alhasban, amely a vállövbe, a hát alsó részébe és a végbélbe sugárzik. A fájdalom megjelenését a következő menstruáció késése előzi meg. A hasi fájdalmat belső vérzés tünetei kísérik (általános gyengeség, szédülés, rövid távú ájulás). Vizsgálatkor figyelni kell a bőr és a nyálkahártyák sápadtságára, gyakori lágy pulzusra. A betegek szívesebben ülnek, mert vízszintes helyzetben a vér irritálja a rekeszizom hashártyáját, ami a vállöv fájdalmában nyilvánul meg (a "feltekerés" tünete). A jellemző a hasi fájdalom intenzitása és az izomvédelem szinte teljes hiánya közötti eltérés (a has puha marad!). A hasüreg lejtős területein a peritoneális irritáció pozitív tüneteivel, jelentős vérfelhalmozódással a hasban, az ütőhangszerek tompasága állapítható meg. A hüvelyi vizsgálat segít a diagnózis tisztázásában: kimutatják a hátsó fornix kidudorodását, a méhnyak megvastagodását és lágyulását, a recto-uterin bemélyedés falainak fájdalmát. A méhnyak inga elmozdulása fájdalmas (Promptov-tünet); a méh általában megnagyobbodott, gyakran sötétbarna váladékozást határoznak meg. A vérvizsgálatban - a normokróm vérszegénység képe.

A méhen kívüli terhességként fellépő nagyméretű petefészek-ciszták elcsavarodása és felszakadása esetén a bimanuális hüvelyvizsgálat során esetenként egy kerek, térfogati, sűrű felületű képződmény tapintása lehetséges.

A "Vékonybél topográfiája. A vastagbél topográfiája" tantárgy tartalomjegyzéke:

Függelék. Függelék. A függelék topográfiája. A függelék pozíciói.

Függelék, appendix vermiforrnis, a vakbél kezdetleges folytatása. A vakbél mediális-hátsó vagy mediális oldaláról indul, a vakbél hossza felnőttnél átlagosan 9 cm, átmérője kb. 8 mm.

Függelék intraperitoneálisan helyezkedik el, és általában jól körülhatárolható mesenteriummal, mesoappendixszel rendelkezik, amelyben az erek és az idegek haladnak át. A mesenteriumnak köszönhetően a vakbél perifériás része jelentős mobilitást biztosít.

A függelék alapjának helyzete szintén erősen változó. Gyakrabban a has elülső falára vetül a linea bispinalis (Lan-Z pont) jobb és középső harmada közötti ponton, ritkábban a köldököt a jobb elülsővel összekötő vonal külső és középső harmada között. felső csípőgerinc (McBarney-pont).

Azonban mindkét előrejelzés megfelel a helyzetnek függelék alapja az esetek kevesebb mint felében.

A következők lehetségesek a függelék helyzete a hasüregben:
1) kismedencei, vagy a vakbél lefelé helyzete, - a folyamat lefelé irányul a kis medence üregébe;
2) a függelék mediális helyzete- a folyamat párhuzamos az ileummal;
3) a függelék oldalirányú helyzete- a folyamat a jobb oldali parakolikus horonyban (csatorna) található;
4) a vakbél elülső helyzete- a folyamat a vakbél elülső felületén fekszik;
5) a függelék emelkedő, vagy subhepatikus helyzete, - a folyamat csúcsával felfelé, gyakran a máj alatti recessus felé irányul;
6) a vakbél retrocekális helyzete- a folyamat a vakbél mögött található.

Ilyenekkel a függelék helyzete két lehetőség lehetséges: a folyamat intraperitoneálisan fekszik, szorosan a vakbél hátsó falának peritoneumával szomszédos; a folyamat retroperitoneálisan vagy retroperitoneálisan történik. Az utóbbi esetben a függelék a retroperitoneális szövetben található, gyakran elérve a combideg kilépési pontját a m közötti intermuscularis résből. psoas major és a m. ileacus.
Ez megmagyarázza a fájdalom lehetséges besugárzását a combban vakbélgyulladás. Gyakran függelék a vese fasciális hüvelyének alsó végébe emelkedik.

A gennyes folyamat (peritonitis) eloszlásának módjai gennyes vakbélgyulladással nagyban függ a függelék helyzetétől. Nyilvánvalónak tűnik a gennyes váladék terjedése a medenceüregbe a vakbél medencehelyzetében. Nál nél a függelék mediális helyzete genny terjed a jobb oldali sinus mesenterialison, de az alsó szinten belül marad. A felső emeleten gennyes váladék terjedhet a folyamat oldalirányú helyzetével a jobb oldali parakolikus horony (csatorna) mentén egészen a rekeszizomig. Ezt elősegíti a beteg fekvő helyzete, aminek következtében a subdiaphragmatikus tér mélyebb, mint a csípőüreg, és a váladék egyszerűen lefolyik alacsonyabb helyre. A tályog terjedésében bizonyos szerepet játszik a rekeszizom és a bélperisztaltika szívóhatása.

Retroperitoneális a függelék helye megnehezíti az akut vakbélgyulladás diagnosztizálását, és a gyulladásos folyamat átmenete a retroperitoneális tér rostjába súlyos szövődményeket okozhat (paracolitis és retroperitonealis subdiaphragmaticus tályogok).

Látni függelék alapja, a vakbélt oldalra és felfelé kell visszahúzni. Ekkor láthatóvá válik az a hely, ahol a vakbél mindhárom izomsávja összefolyik. Itt található a függelék alapja. Amikor vakbélműtét során keresi a folyamatot, használja a vastagbélsávokat állandó tereptárgyként. A folyamat retrocecalis és retroperitonealis helyzete esetén a peritoneum parietális lapját a vakbél külső falán bemetsszük, ami lehetővé teszi a bél elfordítását és a folyamat megtalálását a hátsó falánál.

22272 0

A fentiekben az akut vakbélgyulladás klinikai képét vettük figyelembe, a vakbél anatómiai elhelyezkedésének legáltalánosabb változatával a jobb iliacus fossa mediálisan vagy közvetlenül a vakbél alatt. A hasüregben azonban más pozíciókat is elfoglalhat, ami jelentősen befolyásolja a betegség helyi klinikai megnyilvánulásait (13. ábra).

13. ábra A vakbél tipikus helyétől való eltérések változatai: 1 - a jobb oldalsó csatornában, 2 - a vakbél mögött, 3 - "retroperitoneálisan", 4 - subhepaticus, 5 - a kismedencében, 6 - mediálisan, többek között a vékonybél hurkai

Az általános tünetek természetesen a vakbél elhelyezkedésétől függetlenül változatlanok maradnak.A vakbél atipikus elhelyezkedésének diagnosztizálásában jelentős segítség, hogy elhelyezkedésétől függetlenül a betegség kezdete megtartja a klasszikus változat, amikor a fájdalmak az epigasztrikus, köldöktájékon vagy az egész hasban kezdődnek, állandó, fájó jellegű viselet. Ezután a folyamat helyétől függően a fájdalom lokalizálódik, például az ágyéki vagy a lágyéki régióban.

A vakbél atipikus elhelyezkedése esetén a diagnózis nemcsak a fájdalom nem jellemző lokalizációja miatt, hanem azért is, mert a gyulladt vakbél más szervek szomszédságában is "kontaktus" gyulladást és megjelenést okozhat. e szervek vereségének megfelelő tüneteket (tizennegyedik ábra).

14. ábra: A vakbél egyes helyzetei a hasüregben, amelyek a megfelelő szomszédos szerv károsodásának tüneteit okozzák: 1 - az epehólyag; 2 - a jobb veséhez; 3 - a vékonybél mesenteriumához; 4 - az ileumhoz; 5 - a látható bél szigmájához; 6 - a méhbe; 7- a hólyaghoz; 8 - a belső inguinalis gyűrűhöz és a herniális zsákhoz

Ha a vakbél oldalsó, a vakbél és a hasfal oldalfelülete között helyezkedik el, ezt retrocecalisnak nevezzük, mivel a vakbél fedi a vakbélt.szabad hasüreg.

Ilyen helyzetben a betegség helyi klinikai megnyilvánulásai eltérnek a szokásostól. A fájdalom lokalizálható mind a jobb csípő-, mind az ágyéki régióban. Ugyanakkor, ha a szabad hasüregtől nemcsak a vakbél, hanem összenövések is határolnak, akkor az elülső hasfal tapintása szinte nem növeli a fájdalmat, és nem lesz feszültség az izomzatban. elülső hasfal, mivel a velük szomszédos parietális peritoneum nem vesz részt a gyulladásban. Így az elülső hasfal tapintása kevéssé válik informatívvá. A Bartomier-Michelson tünete utalhat a folyamat retrocecalis helyzetére. Az ágyéki régió tapintása során fájdalom észlelhető, leginkább a Petit-háromszög vetületében (Yaure-Rozanov tünet). Mechanizmusa annak köszönhető, hogy a hátsó hasfal elvékonyodása miatt ezen a területen a tapintással a legsikeresebb a hátsó peritoneum és a vele szomszédos vakbél mechanikai irritációja.

A folyamat retrocecalis lokalizációjának diagnosztizálásához hasznos információk nyerhetők a vakbél hátsó fala és a m. ileopsus, majd az utóbbi összehúzódása. Ehhez nyomja meg a kezét a hasfalon a vakbél vetületében úgy, hogy az a vakbéllel együtt rögzítve legyen a csípőüreg alján. Ezt követően a pácienst megkérjük, hogy emelje fel a kiegyenesített jobb lábát. A gyulladt folyamat mozgó egérrel (m. Ileopsous) való érintkezése miatt fájdalom lép fel a csípőrégióban (Obrazcov-tünet) (15. ábra).

Az akut vakbélgyulladás diagnosztizálása retrocecalis vakbéllel rendkívül nehézkes lehet, ami diagnosztikai hibákhoz, ennek következtében késleltetett műtéthez és súlyos szövődményekhez vezethet. A függeléknek az ureterhez vagy a veséhez való csatlakozása megnehezíti a helyes diagnózist. Vegyük példának megfigyelésünket.

15. ábra. A kiegyenesített jobb láb felemelésekor a jobb csípőtájban jelentkező fájdalom megjelenése vagy erősödése a hátsó parietális hashártya összehúzódott psoas izom általi irritációja miatt következik be. A vakbél retrocecalis elhelyezkedésére jellemző.

A 79 éves E. beteget akut cholecystopancreatitis beutaló diagnózissal szállították a klinikára a betegség kezdetétől számított 4. napon. Felvételkor fejfájásra, hányingerre és ismételt hányásra panaszkodott.

A beérkezéskor a beteg állapota súlyos volt. Gátolt. A tüdőben a kemény légzés szimmetrikusan történik, nincs zihálás. Pulzus 80 percenként. BP - 140/80 Hgmm. Művészet. Nyelv nedves, fehér bevonattal bélelt. A has térfogata jelentősen megnövekszik a zsírszövet miatt. Tapintásra lágy, az alsó szakaszokon enyhén fájdalmas. A máj nem megnagyobbodott Ortner tünetei. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky negatív. Peritoneális tünetei annak. A hasüregben lévő daganatszerű képződmények nem tapinthatók. A Pasternatsky tünete mindkét oldalon negatív. A rektális és hüvelyi vizsgálat nem mutatott ki patológiát. Vérleukociták - 4,5x10 9 / l. A vizelet általános elemzésében egyetlen vörösvértest, leukociták 5-7 a látómezőben. Testhőmérséklet - 39,5 ° C.

Tekintettel a hipertermiára, a tapintásra fellépő fuzzy fájdalom jelenlétére az alsó hasban, úgy döntöttek, hogy diagnosztikus laparoszkópiát végeznek az akut vakbélgyulladás kizárására. Helyi érzéstelenítésben a köldök alsó kontúrja mentén átszúrtuk a hasüreget, karboxiperitoneumot alkalmaztunk, laparoszkópot helyeztünk be. A hasüregben nincs effúzió, jelentős méretű nagy omentumot rögzítenek síkbeli tapadások az elülső hasfal peritoneumához és a jobb oldalsó csatornához. Megvizsgálható a máj bal lebenye és a gyomor elülső falának proximális része, a vékonybél külön hurkja a has bal oldalán. Ezeket a szerveket nem változtatták meg. A kismedencében nincs effúzió, a peritoneum nem hiperémiás. A méh és függelékei atrófiások, szerves és gyulladásos elváltozások nélkül. További grocart vezettek be a bal csípőrégióban. A manipulátor segítségével nem lehetett kimozdítani a nagyobb omentumot, és nem lehetett megvizsgálni az epehólyagot, a vakbélt és a vakbélt. Az endoszkópos következtetése: "Kifejezett tapadási folyamat". A beteget dinamikusan követték nyomon. A páciensnél pyelonephritis gyanúja merül fel. Megkezdődött az uroszeptikumokkal végzett kezelés. A testhőmérséklet normalizálódott. Egy kicsit jobban érzem magam. 2 nap múlva azonban hirtelen erős alhasi fájdalom jelentkezett, peritoneális tünetek jelentkeztek, a beteget sürgősen megműtötték. Medián median laparotomia történt. A hasüreg alsó szintjén kis mennyiségű zavaros effúzió kellemetlen szaggal. A hasüreg jobb felét nagyobb omentum borítja, összenövésekkel rögzítik, melyeket éles út választ el egymástól, a vakbél összenövések hatására deformálódik és a csípőüregben rögzül. A függelék nem található. A laterális csatorna parietalis peritoneumát feldaraboltuk, a vakbélt mobilizáltuk, majd a retrocecalis térből kb. 100 ml vastag, bűzös genny szabadult fel. Megállapítást nyert, hogy a vakbél mögött tályog volt, melynek üregében elhalásos vakbél található. Vakbélműtétet végeztünk, a tályogüreget Penrose szerint (gumi-géz tampon) az ellennyíláson keresztül drénoztuk. A posztoperatív időszakot a seb anaerob, nem clostridium fertőzése bonyolította. Lassú felépülés.

A leírt esetben a diagnosztikai hibát a laparoszkópia ellenére sem lehetett elkerülni. A függelék teljes elválasztása a hasüregtől retrocecalis tályog kialakulásához vezetett, és csak a tályog hasüregbe történő felnyitása után diagnosztizáltak peritonitist.

A vakbél retrocecalis elhelyezkedésével a fertőzés a retroperitoneális szövetre is átterjedhet.

A P. 75 kisállat beteget ismeretlen etiológiájú hashártyagyulladás diagnózisával szállították a klinikára. A pácienssel való érintkezés a korábbi agyi érrendszeri baleset miatt korlátozott. Rendkívül súlyos állapot Nyög a hasi fájdalomtól. A kísérő hozzátartozók elmondása szerint kb 5 napig betegeskedett, ekkor nyugtalan lett az ágyban, nem volt hajlandó enni, az utolsó 2 napban hasi fájdalomra panaszkodott. A vizsgálat során az elülső hasfal izmaiban feszülést találtak annak minden szakaszán, de inkább a jobb felében. Shchetkin pozitív tünete a has minden részén. Ezenkívül erős fájdalom jelentkezett a jobb ágyéki régióban, és a jobb oldali has oldalfalának duzzanata, tapintáskor tapasztalt éles fájdalom. A rektális vizsgálat nem mutatta ki a végbél elülső falának túlnyúlását és érzékenységét. A széles körben elterjedt peritonitis diagnózisa nem volt kétséges. Feltételezték, hogy a hashártyagyulladás oka a felszálló vastagbél daganatának perforációja volt. Az intenzív osztályon végzett preoperatív előkészítést követően a beteget sürgősen megműtötték. Produkált középső median laparotomia A hasüreg minden részében fetid genny. A bélhurkokat fibrin borítja. A hasüreg revíziója során megállapították, hogy a vakbél és a felszálló vastagbél előretolódott, a vakbél a szabad hasüregben hiányzott. A retrocecalis térből vastag, bűzös genny jön ki. Az oldalsó csatorna hashártyája élesen beszivárgott, többszörös szürkés-zöld nekrózis gócokkal, amelyen nyomás hatására genny szivárog át. A vakbél és a felszálló vastagbél mobilizálása az oldalsó csatorna hashártyájának feldarabolásával történt, és egy hatalmas üreg nyílt, amely a parakolikus teret foglalta el. Zsírszövet szekvesztereket és a vastagbél mögött elhelyezkedő nekrotikus függeléket tartalmaz.A további vizsgálat során kiderült, hogy genny terjed a hasfal intermuscularis tereibe. Appendectomiát végeztünk, a retroperitoneális tér és a jobb oldali hasfal sebészi kezelése necrosequestrectomiával. A hasüreget átmostuk a fibrinlerakódások eltávolításával. A jobb oldali parakolikus teret az ágyéki régióban található ellennyíláson keresztül szélesen elvezetik. A posztoperatív időszakban a műtét után egy nappal a hasüreg auditját kellett volna végezni. Az intenzív kezelés ellenére azonban a beteg a műtét után 18 órával meghalt.

Ha a függelék a kismedencében található, akkor az ezzel kapcsolatos diagnosztikai nehézségek és hibák általában azzal a ténnyel járnak, hogy az elülső hasfal tapintása nem túl informatív. A glottis felett, a jobb ilio-inguinalis régióban lokalizálható fájdalom tapintásra nem fokozódik, nincs izomfeszülés és peritoneális irritáció tünete. Ehhez kapcsolódik. hogy a gyulladás a kismedencében lokalizálódik és a gyulladt hashártya és folyamat nem érhető el tapintásra. Tekintettel arra, hogy a folyamat kismedencei elhelyezkedésével a végbél, a hólyag szomszédos lehet, ezekből a szervekből származó tünetek jelentkeznek. Különösen, amikor a gyulladt vakbél érintkezik a végbéllel, a betegek tenezmust (hamis székletürítést) tapasztalhatnak, és a végbélvizsgálat éles fájdalmat mutat a végbél elülső falában. A hólyag „érdeklődése” mellett megjelenik a gyakori vizelés, közben görcsök, a vizeletvizsgálatban leukociták jelennek meg (reaktív gyulladás következtében), a legnagyobb diagnosztikai nehézségek azonban a kismedencei elhelyezkedés differenciáldiagnózisában jelentkeznek. a folyamat és a nőgyógyászati ​​patológia. A vakbél kismedencei elhelyezkedésének diagnosztizálásában laparoszkópia alkalmazása célszerű.

Még alattomosabb az akut vakbélgyulladás lefolyása olyan esetekben, amikor a vakbél a máj alatti térben található. A függelék ebben a helyzetben a fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálódik. Ez arra a tényre vezet, hogy mindenekelőtt felmerül a gyanú, hogy a beteg akut kolecisztitisben szenved, a nyombélfekély súlyosbodását. Ez utóbbi betegség viszonylag könnyen kizárható, mivel a peptikus fekély jellegzetes kórtörténete általában lehetővé teszi ennek a betegségnek az elutasítását.

Rendkívül nehéz, sőt néha lehetetlen differenciáldiagnózis felállítása akut epehólyag-gyulladással további kutatási módszerek nélkül. Az egész baj abban rejlik, hogy a betegség helyi megnyilvánulásai, amikor a függelék az epehólyag közvetlen közelében található, természetesen teljesen azonosak az akut kolecisztitisz tüneteivel. Az orvosnak mindig tisztában kell lennie a függelék ilyen elrendezésének lehetőségével, és kritikusan értékelnie kell minden olyan klinikai helyzetet, amely túlmutat a betegség klasszikus lefolyásán. Különösen abban az esetben, ha egy fiatal, a cholelithiasisra jellemző anamnesztikus adatok nélkül rendelkezik a destruktív epehólyag-gyulladásra jellemző összes tünettel, nem lehet véglegesen elidőzni ezen a diagnózison, amíg további információkat nem szerez - a leírt helyzetben a legjobb megoldás az ultrahang, amely megerősíti vagy elutasítja az epehólyag gyulladását. Idős embereknél, különösen nőknél, akiknél a cholelithiasis és ennek megfelelően az akut epehólyag-gyulladás valószínűsége meglehetősen magas, és az akut vakbélgyulladás előfordulása alacsony, rendkívül nehéz gyanítani a vakbél máj alatti elhelyezkedését. A differenciáldiagnózis hibája ilyen helyzetben tragikus következményekkel jár, mivel az akut epehólyag-gyulladás kezelésére alkalmazott aktív-várandó kezelési taktika elfogadhatatlan az akut vakbélgyulladás esetén.

A 68 éves Sh. beteget 88.04.15-én szállították a klinikára. akut kolecisztitist diagnosztizáltak. Felvételkor fájdalomra panaszkodott a jobb hypochondriumban. 3 napja lettem rosszul, amikor a jobb hypochondriumban tompa sajgó fájdalmak jelentkeztek, melyek hányingerrel jártak, többször volt hányás. Az elmúlt 24 órában a fájdalom valamelyest csökkent, de járás közben továbbra is fennállt. Minden nap subfebrilis hőmérséklet volt. Az anamnézisből ismert, hogy az elmúlt 8 évben a jobb hypochondrium fájdalma többször is zavart, a vizsgálat során köveket találtak az epehólyagban. A beteg általános állapota közepesnek tekinthető. Megfelelő kiegészítés, fokozott táplálkozás. A bőr és a látható nyálkahártyák normál színűek. A tüdőben a kemény légzés szimmetrikusan történik, nincs légszomj. Pulzusa 88 ütés percenként. BP - 150/80 Hgmm. Művészet. Nyelv nedves, fehér bevonattal bélelt. A has megfelelő formájú, a zsírszövet miatt kissé megnagyobbodott. Légzéskor a hasfal jobb felének elmaradása. Tapintásra erős fájdalom jelentkezett a jobb hypochondriumban, itt izomfeszülés, ami lehetetlenné tette a mélytapintást és a daganatszerű képződmények azonosítását. A jobb bordaív ütögetése élesen fájdalmas (Ortner-tünet, akut epehólyag-gyulladásra jellemző) Rovsing és Sitkovsky tünetei negatívak. A végbél vizsgálata a végbél elülső falának túlnyúlását és érzékenységét nem mutatta ki, összeesett aranyér van.A hüvelyi vizsgálat fájdalommentes volt, szervi patológiát nem észleltek. Testhőmérséklet 37,8 °C, vér leukociták - 12x10 9 /l Akut destruktív epehólyag-gyulladást diagnosztizáltak. Megkezdődött a konzervatív (görcsoldó, antibakteriális, infúziós) terápia. Egy nappal később a beteg állapota javult, az önálló hasi fájdalom csökkent, az elülső hasfal izomfeszültsége megszűnt. A jobb hypochondriumban nagy méretű, világos kontúrok nélküli fájdalmas infiltrátum kezdett meghatározni. Tartós alacsony fokú láz továbbra is fennállt. A klinikai megnyilvánulásokat az epehólyag gyulladása miatt kialakuló perivesicalis infiltrátumnak tekintették. Nem voltak tályogképződés jelei. A konzervatív terápia folytatódott. A betegség kezdetétől számított 8 nap elteltével és a kórházi felvétel után 5 nappal a beteg állapota meredeken romlott. A jobb hypochondrium fájdalma hirtelen erősen megnőtt, és gyorsan elterjedt a hasban. A vizsgálat során a has nem vett részt a légzésben, tapintással minden osztályon az elülső hasfal izomzatának kifejezett feszülését állapították meg. A peritoneális irritáció pozitív tünetei. Széles körben elterjedt hashártyagyulladást diagnosztizáltak, amelyet egy perivesicalis tályog megnyílása okozott. A beteget sürgősen megműtötték. A laparotomia során megállapították, hogy a máj alatti teret a máj alsó felszíne és az epehólyag, a vakbél és a nagyobb omentum alkotta nagy gyulladásos infiltrátum foglalta el, mely alól vastag, bűzös barna genny jött ki. A gennyes váladék a jobb oldalsó csatorna mentén a kismedencéig terjedt, kis mennyiségű váladék a hurokközi terekben volt. Masszív fibrin felrakódás a máj alatti térben, a has más részein nincs fibrin a peritoneumon. Az infiltrátum felosztása során kiderült, hogy az epehólyagot másodszor is cserélték, nagy köveket tartalmazott. A máj alatti térben 8x5x2 cm-es tályogüreg volt, amely a máj széle mentén a hasüregbe nyílt. A tályogban szürkés-zöld színű vermiform appendix, az alapterületen lyukas lyuk volt, amelyből genny jött ki. Vakbélműtétet végeztünk, a hasüreget dioxidinos sóoldattal mostuk, az ellennyíláson át gumi-géz tampont vezettünk be a tályogüregbe. A hasfal sebét minden rétegen átvarrták, a varratokat "masnikkal" kötötték össze. A posztoperatív időszakban a hasüreg fertőtlenítését és felülvizsgálatát végezték. Nem lehetett elkerülni a műtéti seb kiterjedt gennyesedését. lassú felépülés

DG Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov

22272 0

A fentiekben az akut vakbélgyulladás klinikai képét vettük figyelembe, a vakbél anatómiai elhelyezkedésének legáltalánosabb változatával a jobb iliacus fossa mediálisan vagy közvetlenül a vakbél alatt. A hasüregben azonban más pozíciókat is elfoglalhat, ami jelentősen befolyásolja a betegség helyi klinikai megnyilvánulásait (13. ábra).

13. ábra A vakbél tipikus helyétől való eltérések változatai: 1 - a jobb oldalsó csatornában, 2 - a vakbél mögött, 3 - "retroperitoneálisan", 4 - subhepaticus, 5 - a kismedencében, 6 - mediálisan, többek között a vékonybél hurkai

Az általános tünetek természetesen a vakbél elhelyezkedésétől függetlenül változatlanok maradnak.A vakbél atipikus elhelyezkedésének diagnosztizálásában jelentős segítség, hogy elhelyezkedésétől függetlenül a betegség kezdete megtartja a klasszikus változat, amikor a fájdalmak az epigasztrikus, köldöktájékon vagy az egész hasban kezdődnek, állandó, fájó jellegű viselet. Ezután a folyamat helyétől függően a fájdalom lokalizálódik, például az ágyéki vagy a lágyéki régióban.

A vakbél atipikus elhelyezkedése esetén a diagnózis nemcsak a fájdalom nem jellemző lokalizációja miatt, hanem azért is, mert a gyulladt vakbél más szervek szomszédságában is "kontaktus" gyulladást és megjelenést okozhat. e szervek vereségének megfelelő tüneteket (tizennegyedik ábra).

14. ábra: A vakbél egyes helyzetei a hasüregben, amelyek a megfelelő szomszédos szerv károsodásának tüneteit okozzák: 1 - az epehólyag; 2 - a jobb veséhez; 3 - a vékonybél mesenteriumához; 4 - az ileumhoz; 5 - a látható bél szigmájához; 6 - a méhbe; 7- a hólyaghoz; 8 - a belső inguinalis gyűrűhöz és a herniális zsákhoz

Ha a vakbél oldalsó, a vakbél és a hasfal oldalfelülete között helyezkedik el, ezt retrocecalisnak nevezzük, mivel a vakbél fedi a vakbélt.szabad hasüreg.

Ilyen helyzetben a betegség helyi klinikai megnyilvánulásai eltérnek a szokásostól. A fájdalom lokalizálható mind a jobb csípő-, mind az ágyéki régióban. Ugyanakkor, ha a szabad hasüregtől nemcsak a vakbél, hanem összenövések is határolnak, akkor az elülső hasfal tapintása szinte nem növeli a fájdalmat, és nem lesz feszültség az izomzatban. elülső hasfal, mivel a velük szomszédos parietális peritoneum nem vesz részt a gyulladásban. Így az elülső hasfal tapintása kevéssé válik informatívvá. A Bartomier-Michelson tünete utalhat a folyamat retrocecalis helyzetére. Az ágyéki régió tapintása során fájdalom észlelhető, leginkább a Petit-háromszög vetületében (Yaure-Rozanov tünet). Mechanizmusa annak köszönhető, hogy a hátsó hasfal elvékonyodása miatt ezen a területen a tapintással a legsikeresebb a hátsó peritoneum és a vele szomszédos vakbél mechanikai irritációja.

A folyamat retrocecalis lokalizációjának diagnosztizálásához hasznos információk nyerhetők a vakbél hátsó fala és a m. ileopsus, majd az utóbbi összehúzódása. Ehhez nyomja meg a kezét a hasfalon a vakbél vetületében úgy, hogy az a vakbéllel együtt rögzítve legyen a csípőüreg alján. Ezt követően a pácienst megkérjük, hogy emelje fel a kiegyenesített jobb lábát. A gyulladt folyamat mozgó egérrel (m. Ileopsous) való érintkezése miatt fájdalom lép fel a csípőrégióban (Obrazcov-tünet) (15. ábra).

Az akut vakbélgyulladás diagnosztizálása retrocecalis vakbéllel rendkívül nehézkes lehet, ami diagnosztikai hibákhoz, ennek következtében késleltetett műtéthez és súlyos szövődményekhez vezethet. A függeléknek az ureterhez vagy a veséhez való csatlakozása megnehezíti a helyes diagnózist. Vegyük példának megfigyelésünket.

15. ábra. A kiegyenesített jobb láb felemelésekor a jobb csípőtájban jelentkező fájdalom megjelenése vagy erősödése a hátsó parietális hashártya összehúzódott psoas izom általi irritációja miatt következik be. A vakbél retrocecalis elhelyezkedésére jellemző.

A 79 éves E. beteget akut cholecystopancreatitis beutaló diagnózissal szállították a klinikára a betegség kezdetétől számított 4. napon. Felvételkor fejfájásra, hányingerre és ismételt hányásra panaszkodott.

A beérkezéskor a beteg állapota súlyos volt. Gátolt. A tüdőben a kemény légzés szimmetrikusan történik, nincs zihálás. Pulzus 80 percenként. BP - 140/80 Hgmm. Művészet. Nyelv nedves, fehér bevonattal bélelt. A has térfogata jelentősen megnövekszik a zsírszövet miatt. Tapintásra lágy, az alsó szakaszokon enyhén fájdalmas. A máj nem megnagyobbodott Ortner tünetei. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky negatív. Peritoneális tünetei annak. A hasüregben lévő daganatszerű képződmények nem tapinthatók. A Pasternatsky tünete mindkét oldalon negatív. A rektális és hüvelyi vizsgálat nem mutatott ki patológiát. Vérleukociták - 4,5x10 9 / l. A vizelet általános elemzésében egyetlen vörösvértest, leukociták 5-7 a látómezőben. Testhőmérséklet - 39,5 ° C.

Tekintettel a hipertermiára, a tapintásra fellépő fuzzy fájdalom jelenlétére az alsó hasban, úgy döntöttek, hogy diagnosztikus laparoszkópiát végeznek az akut vakbélgyulladás kizárására. Helyi érzéstelenítésben a köldök alsó kontúrja mentén átszúrtuk a hasüreget, karboxiperitoneumot alkalmaztunk, laparoszkópot helyeztünk be. A hasüregben nincs effúzió, jelentős méretű nagy omentumot rögzítenek síkbeli tapadások az elülső hasfal peritoneumához és a jobb oldalsó csatornához. Megvizsgálható a máj bal lebenye és a gyomor elülső falának proximális része, a vékonybél külön hurkja a has bal oldalán. Ezeket a szerveket nem változtatták meg. A kismedencében nincs effúzió, a peritoneum nem hiperémiás. A méh és függelékei atrófiások, szerves és gyulladásos elváltozások nélkül. További grocart vezettek be a bal csípőrégióban. A manipulátor segítségével nem lehetett kimozdítani a nagyobb omentumot, és nem lehetett megvizsgálni az epehólyagot, a vakbélt és a vakbélt. Az endoszkópos következtetése: "Kifejezett tapadási folyamat". A beteget dinamikusan követték nyomon. A páciensnél pyelonephritis gyanúja merül fel. Megkezdődött az uroszeptikumokkal végzett kezelés. A testhőmérséklet normalizálódott. Egy kicsit jobban érzem magam. 2 nap múlva azonban hirtelen erős alhasi fájdalom jelentkezett, peritoneális tünetek jelentkeztek, a beteget sürgősen megműtötték. Medián median laparotomia történt. A hasüreg alsó szintjén kis mennyiségű zavaros effúzió kellemetlen szaggal. A hasüreg jobb felét nagyobb omentum borítja, összenövésekkel rögzítik, melyeket éles út választ el egymástól, a vakbél összenövések hatására deformálódik és a csípőüregben rögzül. A függelék nem található. A laterális csatorna parietalis peritoneumát feldaraboltuk, a vakbélt mobilizáltuk, majd a retrocecalis térből kb. 100 ml vastag, bűzös genny szabadult fel. Megállapítást nyert, hogy a vakbél mögött tályog volt, melynek üregében elhalásos vakbél található. Vakbélműtétet végeztünk, a tályogüreget Penrose szerint (gumi-géz tampon) az ellennyíláson keresztül drénoztuk. A posztoperatív időszakot a seb anaerob, nem clostridium fertőzése bonyolította. Lassú felépülés.

A leírt esetben a diagnosztikai hibát a laparoszkópia ellenére sem lehetett elkerülni. A függelék teljes elválasztása a hasüregtől retrocecalis tályog kialakulásához vezetett, és csak a tályog hasüregbe történő felnyitása után diagnosztizáltak peritonitist.

A vakbél retrocecalis elhelyezkedésével a fertőzés a retroperitoneális szövetre is átterjedhet.

A P. 75 kisállat beteget ismeretlen etiológiájú hashártyagyulladás diagnózisával szállították a klinikára. A pácienssel való érintkezés a korábbi agyi érrendszeri baleset miatt korlátozott. Rendkívül súlyos állapot Nyög a hasi fájdalomtól. A kísérő hozzátartozók elmondása szerint kb 5 napig betegeskedett, ekkor nyugtalan lett az ágyban, nem volt hajlandó enni, az utolsó 2 napban hasi fájdalomra panaszkodott. A vizsgálat során az elülső hasfal izmaiban feszülést találtak annak minden szakaszán, de inkább a jobb felében. Shchetkin pozitív tünete a has minden részén. Ezenkívül erős fájdalom jelentkezett a jobb ágyéki régióban, és a jobb oldali has oldalfalának duzzanata, tapintáskor tapasztalt éles fájdalom. A rektális vizsgálat nem mutatta ki a végbél elülső falának túlnyúlását és érzékenységét. A széles körben elterjedt peritonitis diagnózisa nem volt kétséges. Feltételezték, hogy a hashártyagyulladás oka a felszálló vastagbél daganatának perforációja volt. Az intenzív osztályon végzett preoperatív előkészítést követően a beteget sürgősen megműtötték. Produkált középső median laparotomia A hasüreg minden részében fetid genny. A bélhurkokat fibrin borítja. A hasüreg revíziója során megállapították, hogy a vakbél és a felszálló vastagbél előretolódott, a vakbél a szabad hasüregben hiányzott. A retrocecalis térből vastag, bűzös genny jön ki. Az oldalsó csatorna hashártyája élesen beszivárgott, többszörös szürkés-zöld nekrózis gócokkal, amelyen nyomás hatására genny szivárog át. A vakbél és a felszálló vastagbél mobilizálása az oldalsó csatorna hashártyájának feldarabolásával történt, és egy hatalmas üreg nyílt, amely a parakolikus teret foglalta el. Zsírszövet szekvesztereket és a vastagbél mögött elhelyezkedő nekrotikus függeléket tartalmaz.A további vizsgálat során kiderült, hogy genny terjed a hasfal intermuscularis tereibe. Appendectomiát végeztünk, a retroperitoneális tér és a jobb oldali hasfal sebészi kezelése necrosequestrectomiával. A hasüreget átmostuk a fibrinlerakódások eltávolításával. A jobb oldali parakolikus teret az ágyéki régióban található ellennyíláson keresztül szélesen elvezetik. A posztoperatív időszakban a műtét után egy nappal a hasüreg auditját kellett volna végezni. Az intenzív kezelés ellenére azonban a beteg a műtét után 18 órával meghalt.

Ha a függelék a kismedencében található, akkor az ezzel kapcsolatos diagnosztikai nehézségek és hibák általában azzal a ténnyel járnak, hogy az elülső hasfal tapintása nem túl informatív. A glottis felett, a jobb ilio-inguinalis régióban lokalizálható fájdalom tapintásra nem fokozódik, nincs izomfeszülés és peritoneális irritáció tünete. Ehhez kapcsolódik. hogy a gyulladás a kismedencében lokalizálódik és a gyulladt hashártya és folyamat nem érhető el tapintásra. Tekintettel arra, hogy a folyamat kismedencei elhelyezkedésével a végbél, a hólyag szomszédos lehet, ezekből a szervekből származó tünetek jelentkeznek. Különösen, amikor a gyulladt vakbél érintkezik a végbéllel, a betegek tenezmust (hamis székletürítést) tapasztalhatnak, és a végbélvizsgálat éles fájdalmat mutat a végbél elülső falában. A hólyag „érdeklődése” mellett megjelenik a gyakori vizelés, közben görcsök, a vizeletvizsgálatban leukociták jelennek meg (reaktív gyulladás következtében), a legnagyobb diagnosztikai nehézségek azonban a kismedencei elhelyezkedés differenciáldiagnózisában jelentkeznek. a folyamat és a nőgyógyászati ​​patológia. A vakbél kismedencei elhelyezkedésének diagnosztizálásában laparoszkópia alkalmazása célszerű.

Még alattomosabb az akut vakbélgyulladás lefolyása olyan esetekben, amikor a vakbél a máj alatti térben található. A függelék ebben a helyzetben a fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálódik. Ez arra a tényre vezet, hogy mindenekelőtt felmerül a gyanú, hogy a beteg akut kolecisztitisben szenved, a nyombélfekély súlyosbodását. Ez utóbbi betegség viszonylag könnyen kizárható, mivel a peptikus fekély jellegzetes kórtörténete általában lehetővé teszi ennek a betegségnek az elutasítását.

Rendkívül nehéz, sőt néha lehetetlen differenciáldiagnózis felállítása akut epehólyag-gyulladással további kutatási módszerek nélkül. Az egész baj abban rejlik, hogy a betegség helyi megnyilvánulásai, amikor a függelék az epehólyag közvetlen közelében található, természetesen teljesen azonosak az akut kolecisztitisz tüneteivel. Az orvosnak mindig tisztában kell lennie a függelék ilyen elrendezésének lehetőségével, és kritikusan értékelnie kell minden olyan klinikai helyzetet, amely túlmutat a betegség klasszikus lefolyásán. Különösen abban az esetben, ha egy fiatal, a cholelithiasisra jellemző anamnesztikus adatok nélkül rendelkezik a destruktív epehólyag-gyulladásra jellemző összes tünettel, nem lehet véglegesen elidőzni ezen a diagnózison, amíg további információkat nem szerez - a leírt helyzetben a legjobb megoldás az ultrahang, amely megerősíti vagy elutasítja az epehólyag gyulladását. Idős embereknél, különösen nőknél, akiknél a cholelithiasis és ennek megfelelően az akut epehólyag-gyulladás valószínűsége meglehetősen magas, és az akut vakbélgyulladás előfordulása alacsony, rendkívül nehéz gyanítani a vakbél máj alatti elhelyezkedését. A differenciáldiagnózis hibája ilyen helyzetben tragikus következményekkel jár, mivel az akut epehólyag-gyulladás kezelésére alkalmazott aktív-várandó kezelési taktika elfogadhatatlan az akut vakbélgyulladás esetén.

A 68 éves Sh. beteget 88.04.15-én szállították a klinikára. akut kolecisztitist diagnosztizáltak. Felvételkor fájdalomra panaszkodott a jobb hypochondriumban. 3 napja lettem rosszul, amikor a jobb hypochondriumban tompa sajgó fájdalmak jelentkeztek, melyek hányingerrel jártak, többször volt hányás. Az elmúlt 24 órában a fájdalom valamelyest csökkent, de járás közben továbbra is fennállt. Minden nap subfebrilis hőmérséklet volt. Az anamnézisből ismert, hogy az elmúlt 8 évben a jobb hypochondrium fájdalma többször is zavart, a vizsgálat során köveket találtak az epehólyagban. A beteg általános állapota közepesnek tekinthető. Megfelelő kiegészítés, fokozott táplálkozás. A bőr és a látható nyálkahártyák normál színűek. A tüdőben a kemény légzés szimmetrikusan történik, nincs légszomj. Pulzusa 88 ütés percenként. BP - 150/80 Hgmm. Művészet. Nyelv nedves, fehér bevonattal bélelt. A has megfelelő formájú, a zsírszövet miatt kissé megnagyobbodott. Légzéskor a hasfal jobb felének elmaradása. Tapintásra erős fájdalom jelentkezett a jobb hypochondriumban, itt izomfeszülés, ami lehetetlenné tette a mélytapintást és a daganatszerű képződmények azonosítását. A jobb bordaív ütögetése élesen fájdalmas (Ortner-tünet, akut epehólyag-gyulladásra jellemző) Rovsing és Sitkovsky tünetei negatívak. A végbél vizsgálata a végbél elülső falának túlnyúlását és érzékenységét nem mutatta ki, összeesett aranyér van.A hüvelyi vizsgálat fájdalommentes volt, szervi patológiát nem észleltek. Testhőmérséklet 37,8 °C, vér leukociták - 12x10 9 /l Akut destruktív epehólyag-gyulladást diagnosztizáltak. Megkezdődött a konzervatív (görcsoldó, antibakteriális, infúziós) terápia. Egy nappal később a beteg állapota javult, az önálló hasi fájdalom csökkent, az elülső hasfal izomfeszültsége megszűnt. A jobb hypochondriumban nagy méretű, világos kontúrok nélküli fájdalmas infiltrátum kezdett meghatározni. Tartós alacsony fokú láz továbbra is fennállt. A klinikai megnyilvánulásokat az epehólyag gyulladása miatt kialakuló perivesicalis infiltrátumnak tekintették. Nem voltak tályogképződés jelei. A konzervatív terápia folytatódott. A betegség kezdetétől számított 8 nap elteltével és a kórházi felvétel után 5 nappal a beteg állapota meredeken romlott. A jobb hypochondrium fájdalma hirtelen erősen megnőtt, és gyorsan elterjedt a hasban. A vizsgálat során a has nem vett részt a légzésben, tapintással minden osztályon az elülső hasfal izomzatának kifejezett feszülését állapították meg. A peritoneális irritáció pozitív tünetei. Széles körben elterjedt hashártyagyulladást diagnosztizáltak, amelyet egy perivesicalis tályog megnyílása okozott. A beteget sürgősen megműtötték. A laparotomia során megállapították, hogy a máj alatti teret a máj alsó felszíne és az epehólyag, a vakbél és a nagyobb omentum alkotta nagy gyulladásos infiltrátum foglalta el, mely alól vastag, bűzös barna genny jött ki. A gennyes váladék a jobb oldalsó csatorna mentén a kismedencéig terjedt, kis mennyiségű váladék a hurokközi terekben volt. Masszív fibrin felrakódás a máj alatti térben, a has más részein nincs fibrin a peritoneumon. Az infiltrátum felosztása során kiderült, hogy az epehólyagot másodszor is cserélték, nagy köveket tartalmazott. A máj alatti térben 8x5x2 cm-es tályogüreg volt, amely a máj széle mentén a hasüregbe nyílt. A tályogban szürkés-zöld színű vermiform appendix, az alapterületen lyukas lyuk volt, amelyből genny jött ki. Vakbélműtétet végeztünk, a hasüreget dioxidinos sóoldattal mostuk, az ellennyíláson át gumi-géz tampont vezettünk be a tályogüregbe. A hasfal sebét minden rétegen átvarrták, a varratokat "masnikkal" kötötték össze. A posztoperatív időszakban a hasüreg fertőtlenítését és felülvizsgálatát végezték. Nem lehetett elkerülni a műtéti seb kiterjedt gennyesedését. lassú felépülés

DG Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov