Az Addison-Birmer-féle vérszegénység vezető oka az. Pernicious Addison-Birmer vérszegénység - tünetek és következmények

A vér fő funkcióit, például az oxigén és a tápanyagok szállítását a szövetekbe, az anyagcseretermékek kiválasztását a vörösvértesteknek - eritrocitáknak - köszönhetően hajtják végre. E sejtek számának csökkenésével a vérben kóros állapot alakul ki - vérszegénység. Az anémiás szindróma kialakulásának mechanizmusa szerint három fő tényezőt különböztetnek meg - ezek a nagy vérveszteség, a vörösvértestek elpusztulása az autoimmun betegségekben és a vörösvértestek termelésének csökkenése a szervezetben.

Tekintsük a patológia egyik ritka formáját, amely a károsodott vérképződés következtében alakul ki - a vészes vérszegénység.

Veszélyes vérszegénység - mi ez?

A vészes vérszegénység vagy az Addison-Birmer-kór akkor alakul ki, ha a vörösvértestek (eritrociták) szintézisében megsértik a B12-vitamin hiányát a szervezetben. A kobalamin (B12) hiánya ennek az anyagnak az elégtelen bevitele miatt következik be, vagy ha a szervezet nem tudja felszívni.

Ezt a betegséget a vörösvértestek érésének folyamatának megsértése jellemzi a csontvelőben, szintézisük megszakad a megaloblasztok - éretlen vérsejtek, amelyek nagyok és megnövekedett mennyiségű hemoglobint tartalmaznak - szakaszában. A megaloblasztok nem képesek ellátni a vér szállítási funkcióját, és a lépen áthaladva hamar elpusztulnak, ami miatt a szervezet sejtjei oxigén éhezést, valamint saját bomlástermékeiktől való mérgezést tapasztalhatnak.

A kobalamin a vörösvértestek szintézisén túl a zsírsavak oxidációjában és bomlástermékeik hasznosításában vesz részt, hiányos állapotban ez a folyamat leáll, és a szervezetben felhalmozódnak a mérgező anyagok, amelyek tönkreteszik az idegrostok hüvelyét. Az Addison-Birmer-kór az egyetlen neurológiai tünetekkel és mentális zavarral járó vérszegénység.

A sejtek nagy mérete miatt a vérszegénységet megaloblasztosnak nevezik, és a megnövekedett hemoglobintartalom, amely élénk színt ad a sejteknek, hiperkróm patológiát jelez.

Az anémiás szindróma megnyilvánulásait először 1855-ben Thomas Addison írta le, aki nem tudta kideríteni a betegség okait. Kicsit később a német orvos, Anton Birmer tanulmányozta a vérszegénység kialakulásának mechanizmusát, és a pernicious nevet adta, ami "rosszindulatú". Akkoriban a rosszindulatú vérszegénység gyógyíthatatlan betegség volt, idővel visszafordíthatatlan változásokhoz vezetett a belső szervekben, idegi kimerültséghez és akár halálhoz is. És csak fél évszázaddal később egy orvoscsoport Nobel-díjjal kitüntetett felfedezést tett, sikerült a kutyák vérszegénységét úgy gyógyítani, hogy nyers májat adtak a táplálékhoz, majd később izoláltak egy faktort, amely kiküszöböli a vérszegénységet a májból, amit az ún. B12-vitamin vagy a Castle külső tényezője.

A betegség az idősek 1%-ánál alakul ki. A kockázati csoportba tartoznak a serdülők, a sportolók és a terhesség késői szakaszában lévő nők, akiknek nagyobb mennyiségű vitaminra van szükségük. Gyermekeknél a patológia a betegségre való örökletes hajlam mellett alakul ki, külső tényezők lehetnek súlyos alultápláltság, valamint az anya vegetarianizmusa a baba szülésének időszakában.

A betegség okai és kockázati tényezői

A B12-vitamint egy speciális baktériumtörzs szintetizálja, és csak a vékonybél alsó részében tud felszívódni. A növényevőknél és egyes madárfajoknál a bél mikroflóráját kobalamint termelő baktériumok lakják, ami lehetővé teszi számukra, hogy maguktól pótolják az anyagot. Az emberi szervezetben az ilyen baktériumok csak a vastagbelet kolonizálják, így az általuk szintetizált B12-vitamin a széklettel együtt kiürül.

Emiatt az ember csak állati eredetű termékekből kaphat B12-t, mivel a növényi élelmiszerek tartalmazzák annak inaktív megfelelőjét. A legtöbb kobalamin a vesében és a májban található, valamivel kevesebb a húsban és a tenger gyümölcseiben, a tejtermékekben és a tojásban kis mennyiségben található a vitamin, de rendszeres fogyasztásával elkerülhető ennek a tápanyagnak a hiánya.

A gyomorba kerülve a B12-vitamin kötést képez fehérjemolekulákkal (gasztromukoprotein), amelyet a gyomorhám speciális sejtjei szintetizálnak. Ezt a fehérjét a Castle intrinsic faktorának nevezik, megvédi a kobalamint a gyomor-bél traktus savas környezetének káros hatásaitól. A fehérje-vitamin komplex lebomlása a vékonybélben, annak alsó szakaszán megy végbe, itt a nyálkahártya felszívódik és közvetlenül a vérbe kerül.

Veszélyes vérszegénység akkor alakul ki, ha az emberi szervezetben valamely vitamin bevitelét, felszívódását vagy raktározását biztosító láncszemek valamelyikét kizárjuk. Ezek lehetnek a következő tényezők:

  1. A B12-vitamint tartalmazó élelmiszerek elégtelen bevitele vagy teljes hiánya az étrendből. Mivel a kobalamin felhalmozódhat a májban és más szervekben, a szervezetben lévő tartalékai lenyűgözőek, néhány évig fennmaradhatnak, feltéve, hogy az állati termékeket teljesen elhagyják.
  2. Féregfertőzések. Fertőzés galandféreggel, amely felszívja a B12-vitamint.
  3. A gyomor-hámszövet gasztromukoprotein szintéziséért felelős sejtjeinek munkájának megsértése, ami miatt a vitamin elpusztul anélkül, hogy elérné a beleket. Az ilyen patológia kialakulásához hozzájáruló tényezők a következők lehetnek:
    • olyan gyógyszerek szedése, amelyek megzavarják a gyomor fermentációját vagy a nyálkahártya sejtjeinek változásait;
    • autoimmun betegségek, amelyekben a Castle belső faktorát termelő sejtek újjászületnek;
    • örökletes betegségek, amelyeket a gyomorban lévő védőfehérje hiánya vagy lassú szintézise jellemez;
    • gastritis vagy;
    • a gyomornedv savasságának változása.
  4. Akut és krónikus bélbetegségek, amelyekben a B12-vitamin felszívódása károsodott, mint pl.
    • rosszindulatú daganatok;
    • a vékonybél részleges eltávolítása;
    • Crohn-betegség;
    • bél diszbakteriózis;
    • Zollinger-Ellison szindróma.
  5. A májban lévő vitamintartalékok tárolásának megsértése, amikor azt cirrhosis elpusztítja.

Vérszegénység léphet fel a szervezet megnövekedett vitaminfogyasztásával a növekedés időszakában, jelentős erőterheléssel, többes terhességgel. Azonban megfelelő táplálkozás és a patológia súlyosbodásához hozzájáruló egyéb tényezők hiánya esetén a B12-hiányos vérszegénység magától is megoldódhat.

Mi történik a szervezetben, ha B12-vitamin hiányzik

A vészes vérszegénység fokozatosan fejlődik ki, először anémiás szindrómaként nyilvánul meg, majd az idegrendszer és a belső szervek működését zavarja meg.

Jóval a neurológiai rendellenességek és a megaloblasztos vérszegénység jeleinek megjelenése előtt a beteg gyengeségről, álmosságról, súlyos fejfájásról, étvágytalanságról, szédülésről panaszkodik. Az ilyen tünetek a sejtek oxigénéhezését jelzik, amelyet a hemoglobin eritrociták általi szállításának megsértése okoz. A vér viszkozitásának csökkenése a nyomás változásához vezet, ami aritmiában és tachycardiában fejeződik ki.

Mivel az éretlen eritrocitasejtek (megaloblasztok) rövid élettartamúak, haláluk, valamint a hemoglobin lebomlása a májban és a lépben e szervek növekedéséhez és működési zavarokhoz vezet.

A bilirubin máj általi hiányos kiválasztódása miatt a szem bőre és sclera idővel jegessé válhat, a nyelv hemoglobint felhalmozódó szövetei pedig begyulladnak. A vészes vérszegénység jellegzetes jele a nyelv megnagyobbodása, skarlát színű, sorvadt papilláris epitéliummal, aminek következtében a szerv sima lesz.

A betegség progressziója a szájüreg és a gyomor-bél traktus hámjának károsodásához vezet, ami a következő tünetekben fejeződik ki:

  • szájgyulladás és égő érzés a nyelvben;
  • glossitis - a nyelv szöveteinek gyulladása;
  • érzés étkezés után;
  • krónikus székrekedés;
  • fájdalom a belekben.

A zsírsavak metabolizmusának megsértésével mérgező anyagok felhalmozódnak, amelyek elpusztítják az agy és a gerincvelő neuronjainak zsírmembránját. A központi idegrendszeri elváltozások a következőképpen nyilvánulnak meg:

  • emlékezet kiesés;
  • dezorientáció;
  • figyelemelterelés;
  • ingerlékenység.

A B12-hiányos vérszegénység tünetegyüttesének hosszú távú lefolyása viselkedési zavarokkal, gondolatok megfogalmazásának és kifejezésének képtelenségével, memóriazavarokkal nyilvánulhat meg. Mivel az életkor előrehaladtával csökken a vitamin felszívódásának képessége, az időseknek a legtöbb kiegészítő cianokobalaminra van szükségük. Az Addison-Birmer-kór tüneteit gyakran összekeverik a szenilis demenciával, és olyan könnyű gyógyítani a betegséget.

A gerincvelő degeneratív elváltozásával funikuláris myelosis lép fel, amelyet a következő tünetek jellemeznek:

  • a végtagok zsibbadása, amelyet bizsergés kísér;
  • görcsök;
  • bizonytalan járás, merevség és gyengeség a lábakban;
  • érzés elvesztése a lábakban.

A későbbi szakaszokban a betegség megnyilvánulásai a következők lehetnek:

  • a vizelés megsértése;
  • szexuális diszfunkció férfiaknál;
  • hallás- és látásvesztés;
  • mentális zavarok;
  • hallucinációk;
  • parézis és bénulás;
  • amiotrófia.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

A vészes anémia diagnózisa a következő jelzéseken alapul:

  • betegpanaszok összegyűjtése, amelyből az orvos megtudhatja a betegség lefolyásának időtartamát;
  • a beteg fizikális vizsgálata, melynek során az orvos figyelmet fordít a nyelv hámszövetének változásaira, a bőrtónusra, a végtagok érzékenységének csökkenésére.
  • laboratóriumi tesztek.

A feltételezett B12-hiányos vérszegénységre vonatkozó kötelező laboratóriumi vizsgálatok a következők:

  1. Klinikai vérvizsgálat. A cianokobalamin hiánya esetén az eritrociták megnövekedett méretűek, kifejezett színűek és egyenetlen alakúak. A leukociták, eritrociták és vérlemezkék értéke a vérben csökken, míg a limfociták értéke meghaladja a normát.
  2. Immunológiai elemzés a vérben a vár belső faktora elleni antitestek jelenlétére.
  3. A punkcióval végzett csontvelő-elemzés a hematopoiesis megaloblasztos típusát mutatja.
  4. Vizelet- és székletvizsgálatra van szükség a szervezetből kiürülő B12-vitamin mennyiségének meghatározásához.
  5. Az elemzésekben megnövekedett mennyiségű cianokobalamin esetén Schilling-tesztet végeznek az anyag rossz felszívódásának okának meghatározására.

A további diagnosztika lehetővé teszi a vérszegénység okának meghatározását. Tehát a gasztroszkópia lehetővé teszi a gyomor sósavtartalmának, valamint a védőfehérjét szintetizáló gyomorsejteket elpusztító antitestek jelenlétének meghatározását. Ezenkívül székletelemzést írnak elő a helmintikus inváziók jelenlétére a szervezetben. A gyomor, a belek és a máj vizsgálatait olyan kóros betegségek gyanújával végzik, amelyek vérszegénység kialakulásához vezettek.

A diagnózis felállításakor az Addison-Birmer-kórt megkülönböztetik az erythromyelosistól és a folsavhiányos vérszegénységtől.

Addison-Birmer-kór kezelése

A vészes vérszegénység kezelését olyan szakemberek felügyelete mellett végzik, mint a hematológus, gasztroenterológus, neuropatológus.

A fő terápia a B12-vitamin hiányának pótlása a szervezetben szubkután bejuttatással. Ezzel egyidejűleg kezelik a gyomor-bélrendszert, normalizálják a mikroflórát, és szükség esetén megszüntetik a helmintikus inváziót. Autoimmun patológiákban a szintetikus vitaminkészítményekkel egyidejűleg glükokortikoszteroidokat adnak be az intrinsic faktor elleni antitestek semlegesítésére.

A szubkután injekcióként beadott "Oxycobalamin" vagy "Cyanocobalamin" gyógyszerekkel történő gyógyszeres kezelés két szakaszban történik - telítés és karbantartás. Az exacerbáció időszakában a beteg naponta beadja a gyógyszert, az adagolás és a tanfolyam időtartama a vérszegénység korától és súlyosságától függ. Miután a B12-vitamin mutatói normalizálódtak, fenntartó terápiát végeznek, amely a gyógyszer kéthetente egyszeri beadásából áll.

Ezzel párhuzamosan diétás terápiát alkalmaznak, amely a beteg táplálkozásának korrekciójából áll. A B12-vitaminban gazdag élelmiszerek bekerülnek a napi étrendbe, például marha-, sertés- és csirkemáj, tenger gyümölcsei, makréla, szardínia, tejtermékek.

A hematopoiesis teljes felépülésének időzítése a vérszegénység kezdeti súlyosságától függ. A javulás a terápia megkezdése után 2-3 hónappal következik be.

A kezelés prognózisa és lehetséges szövődményei

Az időben történő kezeléssel a patológia tünetei fokozatosan megszűnnek, a bőr 2 hét után természetes árnyalatot kap, az eritrociták normájának helyreállítása után az emésztési problémák eltűnnek, a széklet normalizálódik. A neurológiai rendellenességek fokozatosan kisimulnak, a szövetek érzékenysége normalizálódik, a járás helyreáll, a neuropátia és a memóriazavarok eltűnnek.

Sajnos túl előrehaladott állapot esetén az elsorvadt látóidegek, valamint a lábizmok nem állíthatók helyre. Nagyon ritka esetekben a gyógyulás után a betegeknél toxikus golyva és myxedema alakul ki.

Amikor vérszegénység lép fel a terhesség alatt, a B12-vitamin hiánya placenta leváláshoz és koraszüléshez vezet. A magzat nem megfelelő oxigénellátása oxigénhiányt (oxigénéhezést) okoz, ami befolyásolja a gyermek növekedését és fejlődését.

Az örökletes B12-vitamin felszívódási zavarban szenvedő gyermekeknél a vérszegénység a belső szervek (máj és lép) növekedésében, étvágycsökkenésben és fejlődési lemaradásban nyilvánulhat meg. A ciánokobalamin hiányának oka a csecsemőknél az anya vegetarianizmusa lehet a szoptatás alatt.

Megelőzés

A betegség kialakulásának megelőzése érdekében megfelelően meg kell szervezni az étrendet, beleértve a B12-vitaminban gazdag állati termékeket. A zsíros ételeket korlátozni kell, mivel lelassítja a vérképzés folyamatát. Nem szabad visszaélni olyan gyógyszerekkel sem, amelyek gátolják a sósav termelődését a gyomornedvben, és a vitamin pusztulását okozhatják.

Krónikus gyomor- és májbetegségek esetén rendszeresen vérvizsgálatot kell végezni a szervezet vitamintartalmára vonatkozóan.

Az idősebbeknek multivitamin komplex részeként B12-vitamint kell szedniük, vagy megelőző célból gyógyszert kell beadniuk.

A vészes vérszegénység súlyos betegség, amely visszafordíthatatlan változásokhoz, sőt rokkantsághoz is vezethet a szervezetben. A B12-vitamin és a Castle-faktor felfedezése előtt a patológiát gyógyíthatatlannak tartották, és lassú kihalást okozott, ami halállal végződött. Napjainkban a betegség nagyon ritka, és főként a vitamin felszívódási zavara miatt fordul elő a gyomor-bél traktus egyidejű betegségeiben. Azok azonban, akik veganizmust (szigorú vegetarianizmust) folytatnak, valamint gyógyító böjtöt folytatnak, ki vannak téve a B12-hiányos vérszegénység kialakulásának.

A nevem Elena. Az orvoslás a hivatásom, de úgy esett, hogy nem tudtam megvalósítani azt a vágyam, hogy segítsek az embereken. Másrészt három csodálatos gyermek édesanyja vagyok, és a hobbimmá vált az orvosi témájú cikkírás. Szeretném hinni, hogy szövegeim érthetőek és hasznosak az olvasó számára.

Birmer-betegség (Addison-Birmer) vagy a „veszélyes vérszegénység” a B12-vitamin-hiány leggyakoribb és legjobban tanulmányozott formája.
Az esettörténet egy leírással kezdődik Addison(1885) "valódi" a jól táplált egyénekben; A gyomor degeneratív elváltozásairól Flint (1860) javasolta, amit később Fenwick (1870) is megerősített a metszetanyagon, míg a Cohn és Mehring által már 1886-ban bizonyított savasságot csak néhány évtizeddel később ismerték el kötelező követelményként. a betegség.

Tartozunk Birmernek egy anatómiai leírással vészes vérszegénység” (1868-1872), bár az általa vizsgált esetek többsége látszólag a valóságban a folsavhiány miatti vérszegénység típusa volt (Castle, 1970).

A megaloblaszt leírása Erlich 1908-ban megalapozta a morfológiai diagnózist, amely később a csontvelő-punkciók gyakorlatába torkollott.
A patofiziológiás stádium kezdetét az orális sikeres alkalmazása jellemezte hepatoterápia(Minot és Murphy), majd fokozatosan, a májkivonatok tisztításával izolálták és szintetizálták a B12-vitamint. 1938-ban Castle bebizonyította az intrinzik faktor szerepét a betegség patogenezisében. A következő szakaszokban nagy előrelépés történt a B12-vitamin metabolizmusának és más anyagcsere-folyamatokkal való kapcsolatának vizsgálatában, emellett számos érv hangzott el az autoimmun patogenezisre vonatkozó állítás mellett, számos enzimmel kapcsolatos genetikai betegség leírásával. amelyek a B12-vitamintól függenek.

A modern tudás alapján Birmer-betegség olyan betegségként definiálható, amelyet a perifériás vérben és a csontvelőben a sejtek megaloblasztos megjelenésének megváltozása, valamint az emésztőrendszer és az idegrendszer nyálkahártyájának degeneratív elváltozásai jellemeznek a B12-vitamin elégtelen felszívódása miatt belső faktor, amelyet nyilvánvalóan valamilyen autoimmun mechanizmus hoz létre az örökletes háttérben.

Frekvencia betegségek földrajzi területtől függően jelentősen eltér, míg a betegség gyakoribb az "északi fajok" által lakott országokban (Hollandia, a Skandináv-félsziget, Anglia, USA, Kanada), mint Európa keleti és déli részén, és nagyon ritka a távoli országokban. Kelet és a feketék között (Gummert). A nőknél tapasztalható magasabb gyakorisági arányt (5:2) nem minden szerző erősítette meg.

Korcsoportonként a legmagasabb index a 45-55 évesek csoportjára esik, de a megbetegedések aránya folyamatosan növekszik a következő csoportokban.

A gazdasági és munkakörülmények (szakmai) nem befolyásolják jelentősen az „endogén determinizmus” betegség előfordulását (ellentétben a folsav hiánya miatti megaloblasztos vérszegénységgel).

Betegségben birmera a szerkezet és az öröklődés szerepe az első esetek leírásában tárult fel (Addison). Ezt követően felvetették a kapcsolatot bizonyos szomatikus, idegi vagy endokrin struktúrákkal, feljegyezték az egyes szomatikus jellemzők gyakoriságát (széles arc, távoli szemek, fehéres hajszín, ősz haj korai megjelenése stb.), amelyek jelenleg nem tekinthető jelzésértékűnek.
Sokkal fontosabb a teljesen kifejlődött betegség gyakoriságának növekedése vagy annak részleges megnyilvánulása a beteg családjában.

Által Werner anyagai(cit. Begemann), aki számos szenvedő családban végzett kutatást, a vizsgáltak 9%-ának volt más nyilvánvaló esete a betegségnek, 15%-ának pedig részleges megnyilvánulása [rejtett vagy kezdeti jelei]. A beteg közeli hozzátartozói közül a leggyakrabban a savasság alulbecslése vagy hiánya (19%), gyomor-bélrendszeri rendellenességek (33%), cholecystopathia (15%) (ritkábban - 8% nyelvi változások), paresztézia (25%) volt megfigyelhető. (egyes családokban megfigyelték a betegség kialakulását, neuropátiával kísérve); a hematológiai elváltozások közül mikrocitózist, ovalicotózist, hiperszegmentációt észleltek (az esetek kb. 23%-ában).

Birmer-betegség egysárgája ikreknél (Arbo és Mohr) írják le.
Mások érvek amelyek a betegség genetikai determinizmusát szorgalmazzák, a parietális sejtek elleni antitestek jelentős gyakorisága és a szívelégtelenség csökkenése a beteg rokonaiban (Ardeman et al.), az is lehetséges, hogy az A (II) vércsoport szignifikánsan megnövekedett gyakorisága a Birmer-féle vérszegénységben szenvedők. Emellett a kromoszómák mennyiségi és minőségi (nem állandó, jellegtelen) változásai is kiderültek (Astaldi et al.).

Az egyik javasolt genetikai magyarázat szerint betegség belső faktor kialakulásában részt vevő génen keresztül, míg a hiány domináns módon, de csekély permeabilitással terjed; a homozigóta állapot nyilvánvalóan okozza a betegség juvenilis formáját (veleszületett belső faktor hiányával), míg a betegség heterozigóta állapotokban való megnyilvánulásához (felnőtteknél általában) feltételezhető, hogy időben kialakul , a gyomornyálkahártya atrófiás elváltozásai (egyes epigenetikai tényezők hatására).

A poligenetika valószínűsége gépezet Erre utal az "alkotmányos hipokróm vérszegénység" (alulbecsült gyomornedv-elválasztással, a nyelv nyálkahártyájának gyulladásával stb.) előfordulási gyakorisága a beteg hozzátartozói körében.

Második fő kérdés Birmer-kór patogenezise a legtöbb betegben autoimmun antitestek jelenlétével függnek össze.

A betegek körülbelül 40%-ának szérumában vannak HF elleni antitestek, míg körülbelül 90%-uk rendelkezik parietális sejtek elleni antitestekkel. Ez utóbbiak (az esetek kb. 30%-ában) más autoimmun patogenezisű betegségekben is kimutathatók, mint például a Hashimoto-féle pajzsmirigy-működés, a tirotoxikózis és a valódi mellékvese-elégtelenség (Irvine et al.). Másrészt a betegek 40-50%-a rendelkezik pajzsmirigy-ellenes antitestekkel.

azonban antitestek a parietális sejtek ellen is megtalálhatók egyszerű atrófiás gastritisben (60%), vagy akár kimutathatatlan betegségben szenvedő egyénekben (5-8%), különösen a 60 év feletti nőknél (Irvine és mtsai). Felmerül a kérdés, hogy ezeknek az autoantitesteknek a kialakulása másodlagos jelenség-e a sejtszerkezetek antitesteinek megváltozásával szemben.

Antitestek a belső faktor ellen különböző arányban vannak a nyálban és a gyomornedvben, akik Birmer-kórban szenvednek; szerepük a B1a-vitamin felszívódásának csökkentésében bizonyított. Ami a parietális sejtek elleni antitestek szerepét illeti a gyomornyálkahártya elváltozásainak patogenezisében, a kérdés továbbra is tisztázatlan (a humorális és sejtes fajok immunológiai mechanizmusai szerepet játszanak a különböző endo- és exogén faktorok kialakulásában).

TÓL TŐL diagnosztikai szempontból megaloblasztos vérszegénység esetén a parietális sejtek elleni antitestek jelenléte nagy valószínűséggel Birmer-kór jelenlétét jelzi, míg az intrinsic faktor elleni antitestek kimutatása szinte biztosan ennek a betegségnek a kialakulását jelzi (Williams).

Egyéb érv A Birmer-kór autoimmun patogenezise mellett szól, hogy a glükokortikoszteroidok képesek (átmenetileg) a gyomornyálkahártya elváltozásainak regresszióját és az intrinsic faktor elleni antitestek arányának csökkenését okozni (Robro et al.).

Ezek alvásáról érvek, amely egyrészt a betegség örökletes jellege, másrészt a patogenezis autoimmun faktora miatt hat, jelenleg sok szerző hajlamos arra, hogy a Birmer-kórt olyan genetikai hiány következményeként tekintse, amely immunológiai rendellenességet okoz. rendellenesség, amely a gyomorhámsejtekkel (és más, azonos embriológiai eredetű sejtekkel) szembeni alacsony immuntoleranciában áll, amellyel összefüggésben autoantitestek jelennek meg (további tényezők hatására).

Egyébként az Addison-Birmer vérszegénység, egy viszonylag ritka betegség, általában 45-60 éves felnőtteknél fordul elő.

Érdekes módon gyakrabban fordul elő a 2. vércsoportú és kék szemű embereknél. A megaloblasztos anémiák csoportjába tartozik.

A B12-vitamin-hiány okai

Ennek a betegségnek az oka a Castle-faktor (IF - intrisic factor) elleni antitestek, amelyek a gyomorban a B12-vitaminhoz kötődve biztosítják annak a bélfalon keresztül történő szállítását a vérbe; és a gyomor bélelő sejtjei ellen irányuló antitestek, amelyek savat termelnek. A B12-vitamin hiányát általában a gyomornyálkahártya gyulladásának diagnózisa kíséri.

Egyéb okok, amelyek a B12-vitamin hiány ez:

  • helytelen táplálkozás (vegetáriánus);
  • alkoholizmus;
  • a Castle-faktor veleszületett hiánya;
  • állapot a gyomor reszekciója után - állapot a vékonybél reszekciója után;

Az Addison-Birmer-kór tünetei

Bármely más vérszegénységnek vannak tünetei, azaz:

  • gyengeség és fáradtság;
  • fájdalom és szédülés;
  • gyors szívverés (a betegség súlyos formájával);
  • a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága.

A gasztrointesztinális traktushoz kapcsolódó betegségek is lehetnek:

  • a nyelv gyulladásának jelei (sötétvörös vagy nagyon sápadt nyelv, égő érzés);
  • a szájüreg gyulladása: bőrpír, fájdalom, duzzanat;
  • az ízérzés elvesztése;
  • székrekedés vagy hasmenés, hányinger.

Neurológiai tünetek is kialakulnak:

  • a kezek és lábak zsibbadásának érzése;
  • "bizsergés a végtagokban" érzése;
  • a gerincen áthaladó áram érzése, amikor a fej előre van döntve;
  • bizonytalan járás;
  • memóriavesztés és mentális változások, például depresszió, hallucinációk.

Minél több idő telt el a neurológiai tünetek megjelenésétől a kezelés megkezdéséig, annál kisebb a gyógyulás valószínűsége. A hat hónapnál tovább tartó változások általában egy életen át tartanak.

A vészes vérszegénység diagnózisa

Ha észreveszi, hogy a betegnek vérszegénység tünetei vannak, az orvosnak vérvizsgálatot kell rendelnie. Ha a hemoglobin és a vörösvértestek szintjében csökken, akkor más vérparamétereket is értékelnek.

Mikor megaloblasztos vérszegénységés vészes vérszegénység esetén megnövekszik a vörösvértestek száma (MCV → 110). Ezután meg kell találnia a vitaminok helytelen anyagcseréjének okát. Különösen értékelje a kobalamin szintjét a vérben: 130 pg/ml-nél kevesebb hiányosságra utal.

A vér és a vizelet metilmalonsav tartalmát is vizsgálják. B12-vitamin hiány esetén fokozott mennyiségben képződik, így megnövekedett tartalma a vitamin felszívódási zavarát igazolja. Ha a kobalamin szintje csökken, a Castle-faktort megtámadó antitestek irányába történő vizsgálat javasolt. Ha az eredmény negatív, el kell végezni a Schilling-tesztet.

A szervezet kezelésre adott kedvező reakciója szintén ennek a vitaminnak a hiányát jelzi. A fiatal vörösvértestek számának növekedése a vérben 5-7 nap elteltével jelzi felépülésüket. A vészes vérszegénység hatékonyan visszafordítható B12-vitamin hozzáadásával. Általában napi 1000 mcg-ot írnak fel 2 hétig. Után vérszegénység tünetei változás, a gyógyszeradagolás rendje megváltozik, és a gyógyszert az élet végéig írják fel.

A B12-vitamin felfedezéséig a betegség halálos kimenetelű volt, ezért rosszindulatúnak nevezték, ma ennek az elnevezésnek már csak történelmi értéke van.

ANEMIA-B12-DEFICIENCY (ANEMIA ADDison – BIRMER)- megaloblasztok képződése a csontvelőben, az eritrociták csontvelőn belüli pusztulása. az idegrendszer változásai funikuláris myelosis formájában.

Etiológia és patogenezis

A B12-vitamin biológiai hatásának egyik legfontosabb mozzanata a folsav aktiválása, a B12-vitamin elősegíti a folsav folsavszármazékainak képződését, amelyek közvetlenül szükségesek a csontvelő vérképzéséhez. A B12-vitamin és a folsav hiánya esetén a DNS-szintézis megszakad, ami viszont a sejtosztódás megsértéséhez, méretük növekedéséhez és minőségi alsóbbrendűséghez vezet. Az eritroblasztcsíra sejtjei a legjelentősebben érintettek: az eritroblasztok helyett az embrionális vérképzés nagy sejtjei, megaloblasztok találhatók a csontvelőben, nem képesek teljes értékű eritrocitává „érni”, vagyis nem tudnak hemoglobint és oxigént szállítanak. A megalociták átlagos élettartama körülbelül háromszor rövidebb, mint a "normál" eritrocitáké. A B12-vitamin második koenzimének hiányában - egy belső tényező - van egy másik mechanizmus a vérszegénység kialakulásához - a zsíranyagcsere megsértése a metil-malonsav felhalmozódásával, amely mérgező az idegrendszerre. Ennek eredményeként funikuláris myelosis lép fel - a vérképzés megsértése a csontvelőben és a vérszegénység kialakulása. B12-hiányos vérszegénység alakul ki az atrófiás gastritis következtében fellépő vitamin felszívódásának csökkenése következtében a gyomor-bélrendszerben, vagy a gyomor mirigyrendszerének veleszületett elégtelensége miatt, miközben a gyomornedvben nincs gasztromukoprotein. közvetlenül részt vesz a B12 és koenzimeinek lebontásában és felszívódásában.

Klinika

A betegség észrevehetetlenül kezdődik, a gyengeség fokozatosan előrehalad, szívdobogás, szédülés, légszomj jelentkezik, különösen fizikai megterhelés, hirtelen mozgások, csökken a munkaképesség, romlik az étvágy, hányinger lehetséges. Gyakran az első panasz, amellyel a betegek orvoshoz fordulnak, az égő nyelv, ennek oka az erre a betegségre jellemző atrófiás glossitis. Az idegrendszer disztrófiás elváltozásai következtében bőrérzéstelenítés, paresztézia lép fel, súlyos esetekben gyakran járászavar (spasztikus paraparézis) figyelhető meg, hólyag- és végbélműködési zavarok, alvászavarok, érzelmi instabilitás, depresszió jelentkezik. A páciens vizsgálatakor figyelmet fordítanak a bőr és a nyálkahártyák sápadtságára (általában sárgás árnyalattal a megalociták fokozott szétesése és a felszabaduló hemoglobinból bilirubin képződése miatt), az arc puffadtságára; nagyon jellemző az élénkvörös, fényes, sima nyelv (a papillák súlyos sorvadása miatt) - „csiszolt” nyelv. Nagyon jellemző az atrófiás gastritis. Gyakran a lapos és néhány csőszerű csont megérintésekor fájdalom figyelhető meg - ez a csontvelő-hiperplázia jele. Az alacsony fokú láz a B12-hiányos vérszegénység gyakori tünete.

Diagnosztika

A perifériás vérben az eritrociták számának éles csökkenése (0,8 x 1012-ig), a színindex magas marad - 1,2-1,5. A vörösvértestek mérete nem azonos (anizocitózis), a nagy vörösvértestek - a makrociták dominálnak, sok eritrocita ovális, ütő, félhold és egyéb alakú (poikilocytosis).

A csontvelő pontjában a vörös csíra sejtjeinek száma élesen megnövekszik, 3-4-szer több, mint a leukocita csíra sejtjei (normál - ellenkező arány). A vérplazmában megnő a szabad bilirubin és a vas tartalma (30-45 mmol / l-ig).

Kezelés

B12-vitamint írnak fel. A kezelés 100-300 mikrogramm vitamin szubkután vagy intramuszkuláris adagolásával kezdődik, naponta egyszer. A terápia 2.-3. napján az eritropoézis teljesen normalizálódik, az 5.-6. napon pedig az újonnan képződött, teljes értékű eritrociták a szükséges mennyiségben kezdenek bejutni a véráramba, és a betegek fokozatosan normálisnak érzik magukat. A vérkép helyreállítása után fenntartó terápiára váltanak - 50-100 μg-os B12-vitamin bevezetésére, amelyet a beteg egész életében végeznek. Idegrendszeri rendellenességek esetén az első szakaszban neurotróp gyógyszereket alkalmaznak.

Előrejelzés

Megfelelő terápiával kedvező. Kezelés nélkül a betegség előrehalad, és a beteg halálához vezethet.

Az Addison-Birmer-kór egy gyakori krónikus emberi betegség, amelyet a vérrendszerből megaloblasztos vérképzés, progresszív vérszegénység, az emésztőrendszer oldaláról - gyomor achylia, az idegrendszer oldaláról - a funikuláris myelosis jelensége jellemez. a gerincvelő oldalsó és hátsó oszlopának elváltozásainak formája.

Hematológiai vizsgálat során hiperkróm típusú vérszegénységet, megaloblasztos csontvelői vérképzést és fokozott hemolízist találunk.

Ennek a betegségnek az alapja a B12-vitamin gyomor-bél traktusból történő felszívódásának megsértése.

Tanulmánytörténet. A vészes vérszegénység klinikai képét először Addison írta le Angliában 1855-ben. 1868-ban a németországi Birmer meglehetősen teljes klinikai képet adott erről a betegségről, elhatárolva azt a vérszegénység egyéb formáitól. Ehrlich bemutatta a betegség fő hematológiai jellemzőit. A britek Addison-kórnak, a németek Birmer- vagy Birmer-Ehrlich-kórnak nevezik.

A hatékony kezelési módszerek megjelenése előtt a betegség rosszindulatúan, fokozatosan haladt; a beteg általános állapota ellenőrizhetetlenül romlott. Ez megfelelt a betegség nevének - anaemia perniciosa progressiva, azaz progresszív rosszindulatú vérszegénység.

Ez az elnevezés jelenleg lényegében nem indokolt: a betegség megfelelő kezeléssel nem halad előre, rosszindulatúnak bizonyult. De még most is az Addison-Birmer-kórt minden országban gyakran anaemia perniciosaként emlegetik.

Amint fentebb jeleztük, Ehrlich megadta ennek a betegségnek a fő hematológiai jellemzőjét - a megaloblasztos csontvelő-hematopoiesist. Lichtenstein neuroanémiás szindrómát írt le az ilyen típusú vérszegénységben. Fenwick a gyomornyálkahártya sorvadására hívta fel a figyelmet, Faber pedig a gyomor achylia állandóságát hangsúlyozta.

A vészes vérszegénység patogenezisének és klinikájának vizsgálatában nagy jelentőséggel bírt a máj kezelésének gyakorlatba való bevezetése. Az amerikai fiziológus, Whipple, megismételve a kutyák bőséges vérontását, tartós vérszegénységet kapott náluk. A kísérleti vérszegénység kezelésére szolgáló különféle kezelések kipróbálásakor megmutatta, hogy a legjobb eredményeket úgy érhetjük el, ha ezeknek a kutyáknak sok friss májat adunk.

1926-1927-ben. Whipple, Minot és Murphy ezen tanulmányai alapján a különböző típusú vérszegénységben szenvedő emberek májdiétája kiváló eredményeket ért el a vészes vérszegénységben.

1928-1929-ben. Castle bebizonyította, hogy a normál vérképzéshez a húsban lévő külső és a normál gyomornedvben lévő belső faktorra van szükség.

1948-ban a B12-vitamint izolálták a májból, majd később a Streptomyces griseusból. West Addison-Birmer-kórra használta. A B12-vitamin egy antipernicious májfaktor és egy külső táplálékfaktor.

1926 óta, Minot és Murphy munkássága óta, a vészes vérszegénység leíró tanulmányozásának korszaka véget ért. Megteremtették a feltételeket a betegség patogenezisének mélyreható tanulmányozására, és új módszereket nyitottak a hematológia tanulmányozására.

Etiológia. Az Addison-Birmer-kór olyan betegség, amelynek sajátos jellemzői vannak - klinikai, hematológiai és kórszövettani. Patogenezise kellőképpen tisztázott. Az etiológia jelenleg ismeretlen. Ezt "kriptogénnek", "idiopátiásnak", "alkotmányosnak" nevezik. Ezek a kifejezések azt fejezik ki, hogy nem ismerjük a betegség valódi okát. Azonban elválasztják az Addison-Birmer-kórt más megaloblasztos anémiák csoportjától, amelyek oka ismert.

Ide tartoznak a vészes, tünetekkel járó megaloblasztos vérszegénységek: 1) helminthicus invázióval, 2) sprue-val, 3) terhesség alatt, 4) a gyomor egyes szervi elváltozásaival (gyomorrák, teljes reszekció).

Az Addison-Birmer-kór kialakulása és kialakulása az életkorral függ össze. Ez az érett és idős emberek betegsége. 20 éves kor alatt rendkívül ritka. 21-30 éves kortól kezdve fokozatosan növekszik a vészes vérszegénység előfordulása, 41-50 és 51-60 éves korban éri el a legmagasabb magasságot. Ez a két korcsoport a betegek több mint felét teszi ki. Nőknél a betegség kialakulása gyakran a menopauza kezdetével hozható összefüggésbe.

Az ismert érték örökletes hajlamú. Ugyanazon család tagjainál van Addison-Birmer-kór. Ezt nem lehet csak azonos életkörülményekkel magyarázni: vérrokonok. Bremer családfát ad: 16 családtagból, vérrokonból 7 szenved vérszegénységben, közülük 5 igazoltan anaemia perniciosa. Érdekes módon az utóbbi kettő között vannak ikrek.

Ugyanebben a családban vannak Addison-Birmer-kór és esszenciális hipokróm vashiányos vérszegénység esetei. Gondolhatunk a csontvelő alkotmányos, örökletes alsóbbrendűségére. De feltételezhető, hogy a gyomor-bél traktus állapota elsődleges, gyakori: Birmer-kórban achilia és gasztroenterogén vashiányos vérszegénység.

Az a korábbi feltételezés, hogy az Addison-Birmer-kór a hosszan tartó – mennyiségi és minőségi – alultápláltság (fehérjék, vitaminok, különösen a B-komplex hiánya, C-vitamin hiánya) következtében alakulhat ki, nem vált be. Külföldi megfigyelések (Kína, Java, India), valamint a blokád tapasztalatai azt mutatják, hogy az ilyen alultápláltság vérszegénységet okozhat, de az Addison-Birmer vérszegénység ilyen körülmények között nem gyakoribb a szokásosnál, sőt ritkábban fordul elő. A boncolgató jelentések szerint a Birmer-kór okozta halálesetek 1932-1935 között voltak. A boncolások 0,3-0,5%-a, a blokád idején (1942-1944) - 0,1-0,16%, 1945-ben pedig - 0,07%. Az Egyesült Államokban azonban tejporral táplált gyermekeknél megaloblasztos vérszegénységet írtak le.

Sok szerző tagadja a munka- és életkörülmények bármiféle jelentőségét az Addison-Birmer-kór előfordulásában. Az egyedi esetek gondos elemzése azonban mást sugall. Így az amerikai szerzők rámutatnak az Addison-Birmer-kór gyakori előfordulására az ólommal és gyújtógázzal dolgozók körében. Egyes szerzők a betegség kialakulását a krónikus szén-monoxid-mérgezésnek tulajdonítják.

Érdekes jel, hogy az Addison-Birmer-kór az északi szélességi körökben gyakoribb betegség. Minél délebbre megy az ember, annál ritkább. Az Addison-Birmer-kór 100 000 lakosra jutó előfordulási aránya az Egyesült Államok északi államaiban 6,9, a déli államokban - 2,4, Norvégiában - 9,18, Olaszországban - 2,3, Ceylonban - 3,3, Chilében - elszigetelt eset. Ezeknek a kijelentéseknek nincs általános jelentésük.

Patogenezis. A patogenezis vizsgálata az elmúlt években nagyon eredményes volt, és jelentős változásokhoz vezetett a betegség lényegéről alkotott nézeteinkben.

Az első ilyen irányú munkák Minot és Murphy amerikai tudósoké, akik kiváló terápiás hatást hoztak létre a nyers máj kinevezésével. Később kiderült, hogy a sertésgyomrából nyert készítmények, valamint a májból speciálisan elkészített koncentrált kivonatok hasonló hatást fejtenek ki. Ezek a vizsgálatok megállapították, hogy a máj olyan anyagot tartalmaz, amely gyógyító hatású az Addison-Birmer-kórban.

1928-1929-ben. Számos munka jelent meg Castle-tól, aki megalkotta a betegség patogenezisének a közelmúltig általánosan elfogadott sémáját. Castle kimutatta, hogy az egészséges emberek gyomornedvének emésztési hatásának kitett hús, ha vészes vérszegénységben szenvedő betegeknek szájon keresztül adják be, a retikulociták, majd a hemoglobin és az eritrociták számának növekedését okozza. Hasonló hatást fejtett ki az alacsony savasságú gyomornedvnek kitett hús is. A gyomornedvvel történő előzetes kezelés nélküli hús, valamint a gyomornedv önmagában nem járt hasonló hatással. Azokban az esetekben, amikor a húst Addison-Birmer vérszegénységben szenvedő betegek gyomornedvének tették ki, az eritrociták, a retikulociták és a hemoglobin tartalma nem változott.

Ezekből a kísérletekből arra a következtetésre jutottak, hogy a betegek gyomornedvében nincs olyan speciális anyag, az úgynevezett "belső" faktor, amely a táplálékban található "külső" faktorral kombinálva a normál vérképzéshez szükséges speciális anyagot képez, és ún. hemopoietin. Egészséges emberekben a gyomornedv "belső" faktora elegendő mennyiségben van jelen, ezért az élelmiszerek gyomornedvvel történő feldolgozása során a "külső" és a "belső" tényezők kombinációja következik be a hemopoetin képződésével. A máj és készítményeinek betegeknek történő beadásakor elért hatás a hematopoietin májban történő lerakódásával jár.

Az Addison-Birmer-kór „hiánybetegségként” való elképzelése gyümölcsözőnek bizonyult, és elvileg a mai napig nem változott. A B12-vitamin felfedezése azonban jelentősen módosította a meglévő elképzeléseket, és lehetővé tette számos kérdés tisztázását.

Mint ismeretes, 1948-ban Ricks az USA-ban és Lester-Smith Angliában izolált a májból a kobaltot - cianokobalamint tartalmazó kristályos B12-vitamint. Ez a gyógyszer már 1-3 éves dózisban is észrevehető hatást fejtett ki, ha Addison-Birmer vérszegénységben szenvedő betegeknél parenterálisan adták be. A gyógyszer nagy dózisainak alkalmazása az idegrendszeri károsodás tüneteinek fordított kifejlődését okozta, amit a campolon-kezelés során nem figyeltek meg.

A szájon át szedett B12-vitaminnak (legalábbis normál dózisban) a gyomornyálkahártya kivonatának formájában „belső” faktor hozzáadása nélkül nem volt terápiás hatása. A B12-vitamin minden tulajdonságában azonos volt a májban található vérszegénység elleni faktorral, amelyet korábban hematopoietinnek neveztek.

Ezek az adatok szolgáltak alapjául annak a nézetnek, hogy az Addison-Birmer-kórra jellemző, megaloblasztos típus szerint lezajló hematopoiesis-elváltozások, valamint a gerincvelő degeneratív elváltozásai a B12-vitaminózis következményei.

A B12-vitamin mikrobiológiai módszerekkel történő kvantitatív meghatározása lehetővé tette, hogy egyértelműen megállapítsák, hogy Addison-Birmer-kórban a vér tartalma jelentősen csökken.

Több mikrogramm B12-vitamin intramuszkuláris injekciója a vérben lévő tartalom észrevehető növekedéséhez és a megaloblasztos hematopoiesis normoblasztossá történő gyors átalakulásához vezet.

Ha a B12-vitamint orálisan adják be "belső" faktorral kombinálva a gyomornyálkahártya-készítmények formájában, egyértelmű terápiás hatás figyelhető meg.

A "belső" faktor tehát nem valamilyen anyag, amely a "külsővel" kombinálva hematopoietint képez, hanem az a szerepe, hogy elősegíti a B12-vitamin kivonását és felszívódását a táplálékból.

Az "intrinzik" faktor természetének kérdése sokáig tisztázatlan maradt, mígnem Glase és munkatársai elektroforetikus módszerrel kimutatták, hogy ez a faktor a gyomor által kiválasztott gasztromukoproteinek közé tartozik.

Az intrinzik faktor bensőségesebb hatásmechanizmusai továbbra is tisztázatlanok. Valószínűleg instabil kombinációba lép a B12-vitaminnal, kivonja azt az élelmiszerből, és megkönnyíti annak felszívódását. A gasztromukoprotein kisebb valószínűséggel hat a bélfalra

Addison-Birmer-kórban nincs "belső" faktor a gyomortartalomban; ennek eredményeként a B12-vitamin asszimilációjának és felszívódásának éles megsértése következik be, és endogén B12-vitamin-hiány alakul ki, amelynek klinikai megnyilvánulásai a vérben, az idegrendszerben stb.

A „belső” tényező előállítási helyének kérdése az emberben mára megoldottnak tekinthető, bár sokáig ürügyül szolgált a vitára. Tehát a Meilengracht sertésgyomrokon végzett kísérletek alapján úgy vélte, hogy ez a faktor a gyomor pylorus szakaszában és a duodenum kezdeti szakaszában termelődik.

Castle és Fox azonban kimutatta, hogy az emberi gyomor fundusából és szívéből nyert készítményeknek van a legnagyobb terápiás hatása Addison-Birmer-kórban.

Még 1941-ben O. B. Makarevics és S. Ya. Rappoport megállapította, hogy az emberi gyomor fundikus részének kivonatai okozzák a legnagyobb retikulocitózist, ha patkányoknak adják be.

Végül a vészes vérszegénységben szenvedők gyomrának szövettani vizsgálata azt mutatta, hogy a legdrámaibb atrófiás változások nem a pylorusban, hanem a gyomor fundusában figyelhetők meg. Yu. M. Lazovsky és O. B. Makarevics azt is megállapították, hogy a megaloblasztos vérképzés normoblasztos vérképzéssel történő helyettesítése emberi embrióban körülbelül egy időben történik, amikor a gyomor fundusának mirigyei kialakulnak.

Nem valósult meg a Meilengracht által javasolt „indító” elmélet, amely szerint a gyomor fundikus részének mirigyei egy speciális anyagot választanak ki, ami viszont serkenti a „belső” faktor kiválasztását a pylorus mirigyek által.

Ez utóbbi körülmény magyarázza azt is, hogy gyomorreszekció után miért alakul ki olyan ritkán vészes vérszegénység.

Addison-Birmer-kórban az "intrinsic" faktor nem a gyomorban képződik. Ez nem kapcsolódik achiliához, mivel sósav hiányában ez a faktor a gyomortartalomban van meghatározva. Ezenkívül, mint ismeretes, az Addison-Birmer-kórral járó esetek 2% -ában a gyomorszekréció megőrizhető.

Általánosan elfogadott, hogy ebben a betegségben a "belső" faktor - gasztromukoprotein - szekréciós zavarának oka a gyomorfenék nyálkahártyájának gyulladásos és degeneratív elváltozása. Ez azonban lehetetlenné teszi a változások kiváltó okának alapkérdésének megválaszolását.

Jelenleg számos kísérleti tanulmány bizonyítja, hogy a gyomor és a belőle kimetszett kamrák beidegzésének zavara kutyáknál a "belső" faktor gyomornedvből való éles csökkenéséhez, sőt eltűnéséhez vezet.
Így az Addison-Birmer-kór patogenezise arra a tényre vezethető vissza, hogy a neurotróf hatások megsértése és a gyomorfenék nyálkahártyájának mirigyében bekövetkező degeneratív változások következtében a gasztromukoprotein szekréciója megzavarodik. Ebben a tekintetben az élelmiszerből való kivonás és a B12-vitamin felszívódása zavart szenved, és endogén B12-beriberi lép fel.

4/1-1. oldal
Kezdőlap | Előző | 1