40 nėštumo savaitės skersai susiaurėjęs dubuo. Dubens susiaurėjimas

Atnaujinimas: 2018 m. spalio mėn

Siauras dubuo pagrįstai laikomas vienu iš sudėtingų ir sudėtingų akušerijos skyrių, nes ši patologija yra kupina įvairių gimdymo komplikacijų, ypač jei jos nėra tinkamai valdomos. Pagal statistiką, anatominis dubens susiaurėjimas pasitaiko 1–7,7 proc., o gimdymo metu toks dubuo kliniškai susiaurėja 30 proc. Bendras visų gimdymų skaičius sudaro 1,7% kliniškai siaurų dubens.

„Siauro dubens“ sąvoka

Įtempimo laikotarpiu, kai vaisius išstumiamas iš gimdos, jis turi įveikti gimdymo takų kaulinį žiedą, tai yra mažąjį dubenį. Dubens susideda iš 4 kaulų: 2 dubens, sudaryti iš klubinių, gaktos ir sėdmenų kaulų, kryžkaulio ir uodegikaulio. Šie kaulai liečiasi vienas su kitu kremzlių ir raiščių pagalba. Moterų dubuo, skirtingai nei vyrų, yra platesnis ir stambesnis, tačiau jo gylis mažesnis. Normalūs dubens parametrai vaidina svarbų vaidmenį fiziologiniame, be komplikacijų, gimdymo metu. Esant dubens konfigūracijos ir simetrijos nukrypimams bei mažėjant dydžiui, kaulinis dubuo veikia kaip kliūtis įveikti vaisiaus galvą.

Praktiškai siauras dubuo skirstomas į 2 tipus:

• anatomiškai siauras dubuo, kuriam būdingas vieno / kelių dydžių sumažėjimas 2 cm ar daugiau;
• kliniškai siauras dubuo išsivysto, kai gimdymo metu yra neatitikimas tarp vaiko galvos dydžio ir moters dubens anatominių matmenų (tačiau net ir esant anatominiam dubens susiaurėjimui gimdymo metu, ne visada įmanoma susiaurėti dubens dydį). funkciškai siauras dubuo, pavyzdžiui, jei vaisius yra mažas, ir atvirkščiai, esant normaliems anatominiams dubens parametrams ir dideliam kūdikiui, tikėtina, kad atsiras kliniškai siauras dubuo).

Priežastys

Siauro dubens susidarymo priežastys skiriasi anatominiu jo susiaurėjimu arba kūdikio galvos dydžio ir mamos dubens matmenų neproporcingumu.

Anatomiškai susiaurėjusio dubens etiologija

Anatomiškai susiaurėjusio dubens susidarymą gali išprovokuoti šie veiksniai:

• menstruacijų funkcijos sutrikimai, vaisingumo sutrikimas, vėlyva menstruacijų pradžia;
• neuroendokrininė patologija;
• dažni peršalimai ir per didelis fizinis aktyvumas paauglystėje;
• netinkama mityba, sunkus fizinis darbas vaikystėje.

Anatominį dubens susiaurėjimą lemia šios priežastys:

• infantilizmas, tiek bendras, tiek seksualinis;
• seksualinio vystymosi atsilikimas;
• rachitas;
• osteomaliacija, kaulų tuberkuliozė ir kaulų navikai;
• dubens kaulų lūžiai;
• stuburo kreivumas (lordozė ir kifozė, skoliozė ir uodegikaulio lūžiai);
• cerebrinis paralyžius;
• konstitucijos ir paveldimumo ypatumai;
• poliomielitas;
• dubens egzostozės ir navikai;
• žalingi veiksniai gimdymo laikotarpiu;
• pagreitis (staigus kūno ilgio augimas ir tuo pačiu lėtėja skersinių dubens matmenų didėjimas);
• stresinės situacijos ir psichoemocinis stresas, kurie prisideda prie „kompensacinės kūno hiperfunkcijos“, kuri sudaro skersai susiaurėjusį dubenį, atsiradimą;
• profesionalus sportas (gimnastika, slidinėjimas, plaukimas);
• sutrikusi mineralų apykaita;
• hipo- ir hiperestrogenizmas, androgenų perteklius;
• klubo sąnarių išnirimai.

Funkciškai siauro dubens etiologija

Gimdymo disproporcija tarp kūdikio galvos ir motinos dubens atsiranda dėl:

• anatominis dubens susiaurėjimas;
• didelis vaisiaus dydis ir svoris;
• vaisiaus kaukolės kaulų konfigūracijos sunkumai (tikrasis perversmas);
• neteisinga būsimo kūdikio padėtis;
• patologinis galvos įkišimas (asinklitizmas, priekinė įterpimas ir kt.);
• gimdos ir kiaušidžių neoplazmos;
• makšties susiaurėjimas (atrezija);
• blauzdos pristatymas (retai).

Gimdymas, komplikuotas kliniškai siauru dubens, 9-50% baigiasi cezario pjūviu.

Siauras dubens: veislės

Yra daug anatomiškai susiaurėjusio dubens klasifikacijų. Dažnai akušerinėje literatūroje yra klasifikacija, pagrįsta morfologiniais požymiais:

Ginekoidinis tipas

Jis sudaro 55% viso dubens skaičiaus ir yra normalus moters dubens. Būsimos mamytės kūno sudėjimas moteriškas, turi ploną kaklą ir juosmenį, o klubai gana platūs, svoris, ūgis – per vidurkį.

Android dubens

Tai pasitaiko 20% ir yra vyriško tipo dubens. Moteris turi vyrišką kūno sudėjimą, plačių pečių ir siaurų klubų fone yra storas kaklas ir neaiški juosmuo.

Antropoidinis dubuo

Tai yra 22% ir būdinga primatams. Ši forma išsiskiria tuo, kad padidėja tiesioginis įėjimo dydis ir didelis skersinio dydžio perviršis. Moterys, turinčios tokį dubenį, pasižymi dideliu augimu ir liesumu, pečiai gana platūs, o juosmuo su klubais siauras, o kojos pailgos ir plonos.

Platipoidinis dubuo

Savo forma jis panašus į plokščią dubenį, stebimas 3% atvejų. Moterys, turinčios panašų dubenį, yra aukštos ir plonos, nepakankamai išvystytų raumenų ir sumažėjusio odos elastingumo.

Susiaurėjęs dubuo: formos

Krassovskio pasiūlyta siauro dubens klasifikacija:

Įprastos formos

• paprastai vienodai susiaurėjęs dubens (ORST) yra labiausiai paplitęs tipas ir stebimas 40–50% visų dubens;
• skersai susiaurėjęs dubuo (Robertovskis);
• plokščias dubens, yra 37%;
  • paprastas butas (Deventrovksy);
  • plokščias rachitinis;
  • dubens su sumažinta plačia dubens ertmės dalimi.

Retos formos

• įstrižas ir įstrižas;
• dubens deformacija su kaulų navikais, egzostozės ir lūžiai;
• kitos formos:
  • bendras butas;
  • piltuvo formos;
  • kifotinė forma;
  • spondilolistezės forma;
  • osteomalacinis;
  • asimiliacija.

Susitraukimo laipsniai

Klasifikacija pagal Palmovo pasiūlytą susiaurėjimo laipsnį:

• Pagal tikrojo konjugato ilgį (norma 11 cm) ir nurodo ORST bei plokščią dubenį:
  • 1 st. - mažesnis nei 11 cm ir ne trumpesnis kaip 9 cm;
  • 2 valg. - tikrojo konjugato rodikliai 9 - 7,5 cm;
  • 3 str. - tikrojo konjugato ilgis 7,5 - 6,5 cm;
  • 4 valg. - trumpesnis nei 6,5 cm, kuris vadinamas „absoliučiai siauru dubens“.
• Pagal įėjimo į mažąjį dubenį skersinio skersmens dydį (normalūs matmenys 12,5–13 cm) ir reiškia skersai susiaurėjusį dubenį:
  • 1 st. - skersinis įleidimo angos skersmuo 12,4 - 11,5;
  • 2 valg. - įleidimo angos skersinio skersmens vertė yra 11,4 - 10,5;
  • 3 str. – skersinis skersmuo mažesnis nei 10,5.
• Pagal plačiosios dubens ertmės dalies tiesioginio skersmens dydį (paprastai 12,5 cm):
  • 1 st. - skersmuo 12,4 - 11,5;
  • 2 valg. – skersmuo mažesnis nei 11,5.

Įvairių formų anatomiškai susiaurėjusio dubens matmenys

Siauras dubuo: matmenys (stalo, cm)

Dydžiai Dubens forma
	normalus	skersai susiaurėjęs	ORST	plokščias-rachitinis	paprastas butas
lauke	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Išorinis konjugatas	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Įstrižainės konjugatas	13	13	11	10	11
Tikras konjugatas	11	11 – 11,5	9	8	9
Mykolo rombas:
vertikali įstrižainė	11	11	Iki 11 metų	Mažiau nei 9	Mažiau nei 9
Horizontali įstrižainė	10 — 11	Mažiau nei 10	Mažiau nei 10	Mažiau nei 10	Mažiau nei 10
Išlipti iš lėktuvo:
tiesiai	9,5	9,5	Mažiau nei 9,5	9,5	Mažiau nei 9,5
skersinis šoninis konjugatas
Diferencialinis kriterijus	Dingęs	Skersinių matmenų sutrumpinimas	Vienodas visų parametrų sumažinimas 1,5 cm ar daugiau	Sumažinti tiesioginį įėjimo į dubens plokštumą	Visų plokštumų tiesioginių matmenų sumažinimas

Diagnostika

Susiaurėjęs dubuo įvertinamas ir diagnozuojamas nėščiųjų klinikoje, nėščiosios registravimo dieną. Siekdamas nustatyti siaurą dubenį nėštumo metu, gydytojas ištiria istoriją, atlieka objektyvų tyrimą, kuris apima antropometriją, kūno apžiūrą, dubens kaulų ir gimdos palpaciją, dubens matavimą ir makšties tyrimą. Jei reikia, skiriami specialūs metodai: Rentgeno pelviometrija ir ultragarsinis skenavimas.

Anamnezė

Labai svarbu atkreipti dėmesį į nėščios moters ligas ir gyvenimo sąlygas vaikystėje ir paauglystėje (rachitas ir poliomielitas, osteomielitas ir kaulų tuberkuliozė, hormonų pusiausvyros sutrikimas, netinkama mityba ir sunkus fizinis darbas, intensyvus sportas, traumos ir lėtinės patologijos). Akušerinės anamnezės duomenys yra būtini:

• Kaip praejo ankstesni gimdymai?
• kodėl buvo atliktas operatyvus gimdymas, ar naujagimis neturėjo galvos smegenų traumų;
• ar naujagimio laikotarpiu vaikas gimė negyvas, ar mirė.

Objektyvus tyrimas

Antropometrija

Mažas augimas (145 cm ar mažesnis) paprastai rodo susiaurėjusį dubenį. Tačiau aukštaūgėms moterims galimas ir dubens susiaurėjimas (skersai susiaurėjęs).

Vertinama: eisena, kūno sudėjimas, siluetas

Įrodyta, kad esant stipriam pilvo išsikišimui į priekį, viršutinės kūno dalies centras pasislenka atgal, kad išlaikytų pusiausvyrą, o apatinė nugaros dalis juda į priekį, taip padidindama juosmens lordozę ir kampą. dubens.

Pilvo formos įvertinimas

Yra žinoma, kad pirmagimio nėščios moters elastinga pilvo siena ir pilvas įgauna smailią formą. Daugiagimdytas pilvas yra kabantis, nes nėštumo pabaigoje galva neįkišama į siauro dubens įėjimą, o gimdos dugnas yra aukštas, o pati gimda nukrypsta nuo hipochondrijos aukštyn ir į priekį.

• Seksualinio infantilizmo ar virilizacijos požymių nustatymas.
• Michaelio rombo apžiūra ir palpacija

Rhombus Michaelis susideda iš šių anatominių darinių:

• aukščiau - 5-ojo juosmens slankstelio apatinė riba;
• žemiau - kryžkaulio viršus;
• šonuose - užpakaliniai viršutiniai klubo sąnario iškyšos (awns).

Dubens palpacija

Apčiuopiant klubinius kaulus atskleidžiamas jų nuolydis, kontūrai ir vieta. Palpuojant trochanterius (stambius šlaunikaulio trochanterius), galima diagnozuoti įstrižą dubenį, jei jie yra deformuoti ir stovi skirtinguose lygiuose.

Makšties tyrimas

Tai leidžia nustatyti dubens talpą, ištirti ir įvertinti kryžkaulio formą, kryžkaulio ertmės gylį, ar nėra kaulinių išsikišimų, šoninių dubens sienelių deformacijų, išmatuoti simfizės aukštį ir įstrižainę. konjugatas.

Dubens matavimas

Pagrindiniai išmatavimai:

• Distantia spinarum – segmentas tarp priekinių viršutinių klubo sąnario projekcijų. Norma 25 - 26 cm.
• Distantia cristarum – segmentas tarp tolimiausių klubinių žandikaulių vietų. Norma 28 - 29 cm.
• Distantia trohanterica - segmentas tarp šlaunų kaulų sruogų, norma yra 31 - 32 cm.
• Išorinis konjugatas – matuojamas atstumas, kuris prasideda nuo viršutinio gimdos krašto ir baigiasi viršutiniu Michaelio rombo kampu. Norma yra mažiausiai 20 cm.
• Michaelio rombo išmatavimas (vertikali įstrižainė 11 cm, horizontali įstrižainė 10 cm). Rombo asimetrija rodo dubens ar stuburo kreivumą.
• Solovjovo indeksas – riešo apimtis matuojama iškilių dilbio kondylių lygyje. Šio indekso pagalba vertinamas kaulų storis: mažas indeksas rodo kaulų plonumą, taigi ir didesnį dubens pajėgumą. Norma 14,5 - 15 cm.
• Lonosakralinio dydžio nustatymas (segmentas matuojamas nuo simfizės vidurio iki 2 ir 3 kryžmens slankstelių susiliejimo taško). Norma 21,8 cm.
• Matuojamas gaktos kampas (paprastai 90 laipsnių).
• Nustatomas gaktos sąnario aukštis
• Norint nustatyti numatomą vaisiaus svorį, išmatuojama gimda (aušinimo skystis ir VDM).

Papildomi išmatavimai:

• išmatuoti dubens kampą;
• išmatuoti dubens išėjimą;
• jei įtariama dubens asimetrija, nustatomi įstrižai matmenys ir šoninis Kernerio konjugatas.

Specialūs tyrimo metodai

Rentgeno pelviometrija

Rentgeno tyrimą leidžiama atlikti po 37 savaičių ir gimdymo metu. Su jo pagalba nustatoma dubens sienelių struktūra, įėjimo forma, dubens sienelių pasvirimo laipsnis, sėdmenų kaulų ypatybės, kryžkaulio kreivumo sunkumas, gaktos lanko forma ir dydis. . Taip pat šis metodas suteikia galimybę sužinoti visus dubens skersmenis, kaulų navikus ir lūžius, vaiko galvos dydį ir padėtį dubens plokštumų atžvilgiu.

ultragarsu

Tai leidžia nustatyti tikrąjį konjugatą, galvos lokalizaciją ir jos matmenis, įvertinti galvos įkišimo ypatybes. Naudojant transvaginalinį zondą, nustatomi visi dubens skersmenys.

Kaip apskaičiuoti tikrąjį konjugatą

Naudojami šie metodai:

• iš išorinio konjugato dydžio atimkite 9 (paprastai ne mažiau kaip 11 cm);
• Iš įstrižainės konjugato vertės atimama 1,5 - 2 cm (jei Solovjovo indeksas yra 14 - 16 cm ar mažesnis, atimkite 1,5, jei Solovjovo indeksas didesnis nei 16, atimkite 2);
• pagal Michaelio rombą: vertikalus jo dydis atitinka tikrojo konjugato rodiklį;
• pagal rentgeno pelviometriją;
• pagal dubens ultragarsinį tyrimą.

Kaip vyksta nėštumas

Pirmoje nėštumo pusėje komplikacijų dėl susiaurėjusio dubens nepastebėta. Antrosios nėštumo pusės eigos pobūdžiui įtakos turi pagrindinė liga, dėl kurios susiformavo siauras dubens, be to, turi įtakos ekstragenitalinė patologija ir atsirandančios komplikacijos (preeklampsija, intrauterinė infekcija ir kt.). Nėščioms mergaitėms, turinčioms siaurą dubenį, būdingos:

• smailaus pilvo formavimasis gimdymo metu ir suglebimas gimdymo metu, o tai išprovokuoja asinklitinį galvos įkišimą gimdymo metu;
• padidėja priešlaikinio gimdymo rizika;
• per didelis vaisiaus paslankumas, dėl kurio atsiranda neteisinga vaisiaus padėtis, stuburas ir tiesiamoji dalis;
• dažnai nėštumą apsunkina priešlaikinis vandens nutekėjimas, nes trūksta kontaktinio diržo su aukštai stovinčia galva;
• aukštas galvos stovėjimas dėl to, kad neįmanoma jos įkišti į dubenį, dėl ko aukštai stovi gimdos dugnas ir diafragma, padažnėja širdies susitraukimų dažnis, atsiranda dusulys ir nuovargis.

Nėščiųjų valdymas

Visos būsimos mamos, turinčios siaurą dubenį, registruojamos pas akušerį-ginekologą. Likus porai savaičių iki gimdymo moteris planingai hospitalizuojama į Nėštumo skyrių, kuriame patikslinamas nėštumo amžius, apskaičiuojamas numatomas vaisiaus svoris, pakartotinai išmatuojamas dubens dydis, jo padėtis/pateikimas. vaisiaus, aiškinamasi jo būklė, sprendžiamas gimdymo būdo pasirinkimo klausimas (rengiamas gimdymo planas).

Gimdymo būdas nustatomas remiantis anamneziniais duomenimis, anatomine dubens susiaurėjimo forma ir laipsniu, numatomu vaiko svoriu ir kitomis nėštumo komplikacijomis. Fiziologinis gimdymas gali būti atliekamas priešlaikinio nėštumo, I laipsnio susiaurėjimo ir normalaus vaiko dydžio, brandaus gimdos kaklelio ir nesant apsunkintos akušerinės istorijos.

Planinis cezario pjūvis atliekamas esant šioms indikacijoms:

• 1-2 laipsnių susiaurėjimo ir stambaus vaisiaus derinys, šlaunikaulio atsiradimas, vaisiaus padėties anomalija, poterminis nėštumas;
• „senas“ pirmagimio gimdymas, negyvagimio buvimas ankstesniuose gimdymuose arba komplikuotuose gimdymuose ir vaisiaus gimimas su gimdymo trauma;
• siauro dubens ir kitos akušerinės patologijos, kuriai reikalingas operatyvus gimdymas, derinys;
• 3 - 4 laipsniai susiaurėjęs dubuo (šiandien retai).

Nėštumas ir dubens skausmas

Skausmas dubens kauluose atsiranda po 20 savaičių ir atsiranda dėl įvairių priežasčių:

kalcio trūkumas

Skausmas yra nuolatinis ir skausmingas, nesusijęs su judėjimu ar kūno padėties pasikeitimu. Kalcio papildus rekomenduojama vartoti kartu su vitaminu D.

Gimdos raiščių patempimas ir dubens kaulų divergencija

Kuo didesnė gimda, tuo stipresnis ją laikančių gimdos raiščių įtempimas, pasireiškiantis skausmu ir diskomfortu einant ir judant vaiką. Tai sukelia prolaktinas ir relaksinas, kurių įtakoje raiščiai ir dubens kremzlės išsipučia ir suminkštėja, kad „suminkštintų“ vaiko praėjimą per kaulo žiedą. Skausmui malšinti reikia nešioti tvarstį.

Gaktos sąnario divergencija

Per didelį simfizės patinimą (reta patologija) lydi gaktos skausmas, taip pat neįmanoma pakelti tiesios kojos horizontalioje padėtyje. Ši patologija vadinama simfizitu, kurią lydi gaktos sąnario nukrypimas. Veiksmingas chirurginis gydymas, kuris atliekamas po gimdymo.

Gimdymo eiga

Iki šiol gimdymo su siauru dubens taktika numato žymiai padidinti pilvo gimdymo indikacijas tiek planiniam, tiek skubiam komplikacijų atveju. Gimdymas per natūralų gimdymo kanalą yra sudėtingas uždavinys, nes rezultatas gali būti palankus ir nepalankus moteriai ir vaikui. Esant 3-4 laipsniams susiaurėjimo, gyvo ir pilnalaikio vaisiaus gimimas neįmanomas – atliekama planinė operacija. Jei dubuo susiaurėja iki 1 ir 2 laipsnių, sėkmingas gimdymo užbaigimas priklauso nuo kūdikio galvos rodiklių, jo sugebėjimo sukonfigūruoti, galvos įkišimo pobūdžio ir gimdymo intensyvumo.

Kokios yra siauro dubens komplikacijos gimdymo metu?

Pirmas periodas

Gimdos ryklės atskleidimo laikotarpiu gimdymas gali būti sudėtingas:

• genčių pajėgų silpnumas (10 - 38%);
• ankstyvas amniono skysčio nutekėjimas;
• virkštelės / mažų kūdikio dalių iškritimas;
• vaisiaus deguonies badas.

Antrasis laikotarpis

Vaisiaus išstūmimo laikotarpiu gali išsivystyti šios komplikacijos:

• antrinio genčių jėgų silpnumo atsiradimas;
• intrauterinė hipoksija;
• gimdos plyšimo grėsmė;
• gimdymo kanalo audinių nekrozė su fistulių susidarymu;
• gaktos sąnario pažeidimas;
• dubens nervų rezginių pažeidimas.

Trečiasis laikotarpis

Paskutinis gimdymo laikotarpis, taip pat ankstyvas pogimdyminis laikotarpis, yra kupinas kraujavimo dėl ilgo gimdymo ir bevandenio laikotarpio.

Gimimo valdymas

Šiandien pati protingiausia gimdymo taktika aprašytoje patologijoje pripažįstama kaip aktyvus besilaukiantis. Be to, gimdymo taktika turėtų būti individuali ir atsižvelgti ne tik į objektyvaus gimdančios moters tyrimo rezultatus, dubens susiaurėjimo laipsnį, bet ir į moters bei vaiko prognozę. Gimdymo plane turėtų būti šie elementai:

• lovos režimas, kuris neleidžia anksti išleisti vandens (moters padėtis turi būti toje pusėje, prie kurios yra vaisiaus nugara);
• genčių pajėgų silpnumo prevencija;
• vaisiaus intrauterinio bado prevencija;
• infekcinių komplikacijų prevencija;
• klinikinio neatitikimo požymių nustatymas;
• prevencinės priemonės vėlesniam ir ankstyvam kraujavimui po gimdymo;
• cezario pjūvis (jei nurodyta) su gyvu vaisiumi;
• vaisių naikinimo operacija vaisiaus mirties atveju.

Gimdymo metu jie kontroliuoja išskyras iš lytinių takų (gleivinės, pratekančios ar kraujingos), vulvos būklę (patinimą), šlapinimąsi. Esant šlapimo susilaikymui, atliekama šlapimo pūslės kateterizacija, tačiau reikia atminti, kad šis simptomas gali rodyti ir gimdančios moters dubens matmenų ir kūdikio galvos neproporcingumą.

Dažniausia gimdymo komplikacija susiaurėjus dubens yra priešlaikinis vandens nutekėjimas. Jei aptinkamas „nesubrendęs“ gimdos kaklelis, atliekamas operatyvus gimdymas. Esant „subrendusiam“ gimdos kakleliui, nurodomas gimdymo sužadinimas (jei numatomas vaisiaus svoris ne didesnis kaip 3600 g ir yra 1 susiaurėjimo laipsnis).

Susitraukimų laikotarpiu sukuriamas energetinis fonas, kad būtų išvengta jų silpnumo, gimdančiai moteriai laiku suteikiamas medicininis miegas-poilsis. Gydytojas, vertindamas gimdymo efektyvumą, turi kontroliuoti ne tik gimdos kaklelio atsivėrimo dinamiką, bet ir tai, kaip galva juda gimdymo kanalu.

Rodostimuliacija turi būti atliekama atsargiai, jos trukmė neturi viršyti 3 valandų (jei efekto nėra, atliekama cezario pjūvio operacija). Be to, pirmuoju laikotarpiu būtinai įvedami antispazminiai vaistai (kas 4 valandas), atliekama Nikolajevo triada (hipoksijos prevencija), o antibiotikai skiriami didėjančiu bevandeniu intervalu.

Tremties laikotarpį apsunkina antrinio silpnumo išsivystymas, kūdikio intrauterinė hipoksija, o ilgesnis kūdikio galvos stovėjimas gimdymo takuose provokuoja fistulių susidarymą. Todėl atliekama epiziotomija ir laiku ištuštinama šlapimo pūslė.

Gimdančios moters galvos ir dubens disproporcija

Kliniškai siauro dubens atsiradimą daugiausia skatina:

• nedidelis susiaurėjimas ir didelis kūdikis;
• nesėkmingas galvos įkišimas arba neteisingas vaisiaus pristatymas;
• didelė vaisiaus galva su normaliais dubens matmenimis;
• nenormalios dubens susiaurėjimo formos.

Gimdymo metu būtinas dubens funkcinis įvertinimas, kuris apima:

• įterpimo ypatybių nustatymas ir gimdymo biomechanizmo įvertinimas identifikuoto įterpimo atveju;
• įvertinama galvos konfigūracija;
• gimdymo naviko diagnozė minkštuosiuose galvos audiniuose, jo atsiradimo ir augimo greitis;
• Vasten ir Zangheimesterio požymių nustatymas (įvertintas po vandenų nutekėjimo).

Kliniškai siauro dubens požymiai yra šie:

• pažeidžiamas gimdymo biomechanizmas, tai yra, jis neatitinka tokio tipo dubens susiaurėjimo;
• vaisiaus galva nesiveržia į priekį, nors gimdos žarna visiškai atsivėrusi, vandenys atsitraukę, susitraukimai pakankamai stiprūs;
• bandymų, kai vaiko galva prispaudžiama prie įėjimo į dubenį, atsiradimas;
• minkštųjų audinių ir šlapalo spaudimo simptomai (gimdos kaklelio ir vulvos patinimas, šlapimo susilaikymas, šlapime aptinkamas kraujas);
• teigiami Vasten, Zangheimester požymiai;
• atsiranda gimdos plyšimo grėsmės klinika;
• užsitęsusi pirmojo laikotarpio eiga;
• reikšminga galvos konfigūracija;
• ankstyvas arba priešlaikinis vandens išpylimas.

Vasteno požymis nustatomas prisilietimu (išsiaiškinamas kūdikio galvos ir įėjimo į dubenį santykis). Neigiamas Vasten simptomas yra būklė, kai galva įkišama į mažąjį dubenį, esantį žemiau gaktos sąnario (gydytojo delnas nukrito žemiau gimdos). Simptomas yra paraudimas - akušerio delnas yra gimdos lygyje (galva ir simfizė yra toje pačioje plokštumoje). Teigiamas ženklas yra tai, kad gydytojo delnas yra virš simfizės (galva yra virš gimdos). Esant neigiamam ženklui, gimdymas baigiasi savaime (galvos ir dubens matmenys atitinka vienas kitą). Esant simptomų lygiui, galimas savarankiškas gimdymas, jei gimdymas yra veiksmingas ir galva tinkamai sukonfigūruota. Esant teigiamam ženklui, savarankiškas gimdymas neįmanomas.

Kalganova pasiūlė atskirti 3 neatitikimo laipsnius tarp dubens matmenų ir vaiko galvos:

1 st. arba santykinis neatitikimas

Pažymimas teisingas galvos įkišimas ir gera jos konfigūracija. Susitraukimai yra pakankamai stiprūs ir trukmės, tačiau sulėtėja gimdos kaklelio atsivėrimas ir galvos judėjimas, be to, vanduo pasišalina ne laiku. Šlapintis sunku, bet Vasteno ženklas neigiamas. Galimas savarankiškas gimdymo užbaigimas.

2 valg. arba reikšmingas neatitikimas

Gimdymo biomechanizmas ir galvos įkišimas neatitinka įprastų, galva yra aštriai sukonfigūruota ir ilgai išlieka toje pačioje plokštumoje. Prisijungia bendrųjų jėgų anomalijos (koordinacijos sutrikimas ar silpnumas), šlapimo susilaikymas. Simptomas Vasten paraudimas.

3 str. arba absoliutus neatitikimas

Bandymai pasirodo per anksti, kai galva nejuda į priekį, nepaisant gerų susitraukimų ir visiško atsivėrimo. Gimimo auglys sparčiai daugėja, atsiranda šlapalo spaudimo požymių, atsiranda gimdos plyšimo grėsmės klinika. Diagnozuojamas teigiamas Vasten požymis.

Antrasis ir trečiasis neatitikimo laipsniai yra neatidėliotinos operacijos indikacija.

Atvejo analizė

20 metų primipara buvo pristatyta į gimdymo skyrių su skundais dėl sąrėmių 2 valandas. Vandens nutekėjimo nebuvo. Gimdančios moters būklė patenkinama, dubens matmenys: 24,5 - 26 - 29 - 20, aušinimo skystis - 103 cm, gimdos dugno aukštis 39 cm.Vaisius išsidėstęs išilgai, galva prispausta prie įėjimo. Auskultatyvinis: vaisiaus širdies plakimas aiškus, nenukenčia. Geros jėgos ir trukmės susitraukimai. Numatomas vaiko svoris – 4000 gr.

Atliekant makšties tyrimą paaiškėjo: gimdos kaklelis išlygintas, plonais ir besitęsiančiais kraštais, anga 4 cm. Vanduo pilnas, vaisiaus pūslė veikia. Galva prispaudžiama prie įėjimo. Peleno nėra. Diagnozė: Nėštumas 38 sav. 1 laikotarpis 1 pirmas pristatymas. Dideli vaisiai. Skersai susiaurėjęs dubuo 1 laipsnis.

Po 6 valandų aktyvių sąrėmių buvo atliktas antras makšties tyrimas: gimdos kaklelis išsiplėtęs iki 6 cm, amniono maišelio nebuvo. Galva prie įėjimo prispaudžiama tiesioginio dydžio strėlės formos siūlu, priekyje yra mažas šriftas.

Diagnozė: Nėštumas 38 sav. 1 laikotarpis 1 gimdymas. Skersai susiaurėjęs dubuo 1 laipsnis. Dideli vaisiai. Aukšta tiesi šluota siūlė.

Nuspręsta gimdymą baigti chirurginiu būdu (neteisingas įvedimas, dubens susiaurėjimas, didelis vaisius). Cezario pjūvis praėjo be komplikacijų, ištrauktas 4300 g sveriantis vaisius.

Pagrindiniu dubens susiaurėjimo rodikliu laikomas tikrojo konjugato dydis: jei jis mažesnis nei 11 cm, tada dubuo laikomas siauru.

Gimdymo komplikacijos atsiranda, kai vaisiaus galva yra neproporcingai didesnė už dubens žiedą, o tai kartais pastebima esant normaliam dubens dydžiui. Tokiais atvejais, net ir esant geram gimdymo aktyvumui, gali sustoti galvos judėjimas per gimdymo takus: dubuo praktiškai siauras, funkciškai nepakankamas. Jei vaisiaus galva yra maža, tai net ir gerokai susiaurėjus dubeniui gali ir nebūti galvos ir dubens neatitikimo, o gimdymas vyksta natūraliai be komplikacijų. Tokiais atvejais funkciškai pakanka anatomiškai susiaurėjusio dubens.

Taigi, tampa būtina atskirti dvi sąvokas: anatomiškai siaurą dubenį ir funkciškai siaurą dubenį.

Funkciniu ar klinikiniu požiūriu siauras dubuo reiškia vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimą (neproporcingumą). Literatūroje yra sąvokų „dubens disproporcija“, „dubens distocija“, „neadekvatus (kliniškai siauras) dubens“, galvos dubens disproporcija ir kt.

Anatomiškai siauras dubuo pasitaiko 1,04-7,7% atvejų. Toks rodiklių išsibarstymas paaiškinamas vieningos siaurų dubens klasifikacijos nebuvimu ir skirtingomis diagnostinėmis galimybėmis.

Priežastys. Siauro dubens išsivystymo priežasčių yra daug: nepakankama mityba vaikystėje, rachitas, cerebrinis paralyžius (ICP), poliomielitas ir kt. Dubens kaulų ir sąnarių ligos ar pažeidimai (rachitas, osteomaliacija, lūžiai, navikai, tuberkuliozė, įgimtos anomalijos) sukelia dubens deformacijas dubens).

Dubens anomalijos atsiranda ir dėl stuburo iškrypimo (kifozė, skoliozė, spondilolistezė, uodegikaulio deformacija). Dubens susiaurėjimas gali atsirasti dėl apatinių galūnių ligų ar deformacijų (klubo sąnarių ligos ir išnirimas, kojos atrofija ir nebuvimas ir kt.).

Dubens deformacijos taip pat galimos dėl automobilio ir kitų avarijų, žemės drebėjimų ir kt.

Brendimo metu dubens formavimasis vyksta veikiant estrogenams ir androgenams. Estrogenai skatina dubens augimą skersiniais matmenimis ir jo brendimą (kaulėjimą), o androgenai – skeleto ir dubens ilgį. Vienas iš skersai susiaurėjusio dubens formavimosi veiksnių yra pagreitis, dėl kurio brendimo metu, sulėtėjus skersinių matmenų didėjimui, sparčiai auga kūno ilgis.

Didelis psichoemocinis stresas, stresinės situacijos, hormonų vartojimas blokuojant menstruacijas intensyviai sportuojant (gimnastika, dailusis čiuožimas ir kt.) daugeliui merginų sukelia „kompensacinę organizmo hiperfunkciją“, kuri galiausiai prisideda prie skersai susiaurėjusio dubens formavimosi ( panašus į vyrą).

Spondilolistezinis dubens Ši reta dubens forma susiformuoja Ly kūnui nuslydus nuo kryžkaulio pagrindo. Lengvo slydimo atveju Ly tik šiek tiek išsikiša virš kryžkaulio krašto Visiškai nuslydus apatinis paviršius. juosmens slankstelio kūno dalis dengia priekinį Sj paviršių ir neleidžia pristatomai daliai nusileisti į mažąjį dubenį Siauriausias įėjimo dydis nėra tikras konjugatas, o atstumas nuo simfizės iki išsikišimo į dubenį Ly Gimdymo prognozė priklauso nuo slankstelio paslydimo laipsnio ir tiesioginio įėjimo į dubenį dydžio susiaurėjimo

Osteomalinis dubuo (178 pav.) Ši patologija mūsų šalyje praktiškai nepasitaiko Osteomalacijai būdingas kaulų minkštėjimas dėl kaulinio audinio nukalkinimo Dubens staigiai deformuojasi, esant stipriai deformacijai formuojasi kolapsuotas dubuo. dubuo")

Egzostozių ir kaulų navikų susiaurėjęs dubuo Egzostozės ir kaulų augliai dubens srityje stebimi labai retai Egzostozės gali būti simfizėje, kryžkaulio kyšulyje ir kitose vietose. Iš kaulų ir kremzlių atsirandantys navikai (osteosarkomos) gali užimti didelę dubens ertmės dalį. Esant reikšmingoms egzostozėms, neleidžiančioms vystytis vaisiaus daliai, rekomenduojamas cezario pjūvis, o esant navikams – operatyvus gimdymas ir specialus gydymas.

Siauro dubens diagnozė atliekama remiantis anamneze, išoriniu tyrimu, objektyviu tyrimu (išorinė pelvimetrija, makšties tyrimas) rezonanso tomografija.

Renkant anamnezę, reikia atkreipti dėmesį į vaikystėje patirtą rachitą, trauminius dubens kaulų sužalojimus, komplikuotą eigą ir nepalankią ankstesnių gimdymų baigtį, operatyvinį gimdymą (akušerinės žnyplės, vaisiaus vakuuminis ištraukimas, cezario pjūvis), negyvas gimimas, trauminis naujagimių smegenų pažeidimas, sutrikusi neurologinė būklė ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu, ankstyvas vaikų mirtingumas

Išorinė apžiūra pirmiausia atliekama moters vertikalioje padėtyje Visų pirma nustatomas kūno svoris ir ūgis, 150 cm ir mažesnis ūgis tikrai rodo anatominį dubens susiaurėjimą.

Apžiūrint ypatingas dėmesys skiriamas skeleto sandarai – praeities ligų pėdsakai, kurių metu pastebimi kaulų ir sąnarių pakitimai (rachitas, tuberkuliozė ir kt.) Jie tiria kaukolės būklę (ar ji kvadrato formos). ), stuburas (skoliozė, kifozė, lordozė), galūnės (kardo formos kojų išlinkimas, vienos kojos sutrumpėjimas), sąnariai (ankilozė klubo, kelio ir kituose sąnariuose), eisena (plaukiojanti „ančių“ eisena rodo per didelį judrumą dubens kaulų sąnarių) ir tt į viršų forma primiparas arba svyruojanti - daugiavaikėje (179 pav.), kuri būdinga nėštumo pabaigoje moterims, kurių dubens susiaurėjimas.

a - gimdymo pradžioje (smailus pilvas), b -

Vertikalioje tiriamojo padėtyje jie sudaro idėją apie dubens pasvirimo kampą, kurį galima tiksliai nustatyti tazouglometru (goniometru), yra ryški juosmens lordozė. stuburą, vidiniai šlaunų paviršiai ne iki galo liečia vienas kitą. Esant mažesniam dubens pasvirimo kampui (mažiau nei 55°), kryžkaulis yra vertikaliai, gaktos sąnarys pakeltas į viršų, išoriniai lytiniai organai išsikiša į priekį, nėra juosmeninės stuburo dalies lordozės, o vidiniai stuburo paviršiai. šlaunys glaudžiai liečiasi viena su kita. Pagal dubens pasvirimo kampo kitimo laipsnį įvairiose nėščiosios padėtyse galima spręsti apie dubens sąnarių paslankumą.

Didelę reikšmę vertinant dubenį turi kryžkaulio rombo forma. Tai aiškiai matoma, jei į nuogą moters nugarą žiūrima su šoniniu apšvietimu.

Infantilioms moterims, kurių dubuo paprastai tolygiai susiaurėjęs, proporcingai sumažėja išilginiai ir skersiniai rombo matmenys.

Kuo platesnis kryžkaulis, taigi, kuo didesni dubens ertmės skersiniai matmenys, tuo toliau vienas nuo kito yra kryžkaulio rombo šoninės duobės. Sumažėjus skersiniams matmenims, artėja atstumas tarp šoninių duobių.

Sumažėjus anteroposterioriniam dydžiui (dubens išlyginimas), sumažėja atstumas tarp viršutinio ir apatinio rombo kampų.

Esant reikšmingam dubens suplokštėjimui, kryžkaulio pagrindas pasislenka į priekį, o paskutinio juosmens slankstelio stuburo atauga yra šoninės duobės lygyje, todėl rombas įgauna trikampio formą, kurios pagrindas. kuri yra linija, jungianti šonines duobes, o šonai yra susiliejančios sėdmenų linijos. Esant aštrioms dubens deformacijoms, rombas turi netaisyklingus kontūrus, kurie priklauso nuo dubens struktūrinių ypatybių ir jo dydžio.

Išorinės akušerinės apžiūros metu galima daryti prielaidą, kad dubuo siaurėja, kai nustatomas aukštas (virš įėjimo) pirmgimio galvos stovėjimas ("judantis galva") arba nukrypus nuo įėjimo į dubens viena ar kita kryptimi, kuri stebima esant įstrižai ir skersai vaisiaus padėčiai.

Svarbią informaciją apie dubens dydį galima gauti iš išorinės pelvimetrijos, nors koreliacija tarp didelio ir mažojo dubens dydžio ne visada aptinkama. Be d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa matavimų, reikia nustatyti ir šoninius konjugatus – atstumą tarp priekinės ir užpakalinės viršutinės klubinės dalies spyglių iš abiejų pusių (paprastai jie yra 14-15 cm). Jų sumažinimas iki 13 cm rodo dubens susiaurėjimą. Tuo pačiu metu matuojami įstrižai matmenys:

1) atstumas nuo vienos pusės priekinio viršutinio stuburo iki kitos pusės užpakalinio viršutinio stuburo (paprastai 22,5 cm);

2) atstumas nuo simfizės vidurio iki dešiniojo ir kairiojo klubo kaulo užpakalinių viršutinių stuburų;

3) atstumas nuo viršutinės kryžkaulio duobės iki priekinių viršutinių stuburų dešinėje ir kairėje. Skirtumas tarp dešiniojo ir kairiojo dydžių rodo dubens asimetriją.

Vertinant dubenį ir gimdymo prognozę svarbu ir išėjimo iš mažojo dubens dydžio nustatymas: tiesioginis ir skersinis.

Norint teisingai nuspręsti apie tikrojo konjugato dydį, remiantis įstrižainės konjugato duomenimis, būtina atsižvelgti į gaktos sąnario aukštį (paprastai 4-5 cm). Mažojo dubens talpa labai priklauso nuo dubens kaulų storio.Padidėjus riešo sąnario perimetrui daugiau nei 16 cm, reikėtų manyti, kad dubens kaulų storis bus didesnis, taigi ir mažėja dubens kaulų tankis. mažasis dubens.

Svarbus makšties tyrimas, kurio metu reikia išsamiai ištirti dubens vidinio paviršiaus reljefą. Atkreipkite dėmesį į dubens talpą (platus, susiaurėjęs dubuo), kryžkaulio būklę (įgaubtas, būdingas normaliam dubeniui; plokščias ir sulenktas atgal išilgai ašies, einančios per artikuliaciją tarp V juosmens ir I kryžmens slankstelių. rachitinis dubuo), korakoidinio ar dvigubo gaubto buvimas, uodegikaulio būklė (jo mobilumo laipsnis, ar yra kablio formos išlinkimas į priekį), gaktos lanko būklė (iškyšų, smaigalių buvimas ir gaktos kaulų vidinio paviršiaus ataugas, gaktos lanko aukštį ir kreivumą, gaktos kaulų nusileidžiančių šakų suformuotos įpjovos siaurumą, gaktos sąnario būklę (greta besiribojančių gaktos kaulų tankį, judrumą ir. gaktos sąnario plotis, tankus augimas ant jo) ir kt.

Pagrindinis dubens susiaurėjimo laipsnio rodiklis yra tikrojo konjugato vertė. Visais atvejais, kai besileidžianti vaisiaus dalis, nusileidusi į dubens ertmę, tam netrukdo, reikia išmatuoti įstrižą konjugatą ir, atėmus 1,5-2 cm, nustatyti tikrojo konjugato ilgį.

Rentgeno pelvimetrija leidžia nustatyti tiesioginius ir skersinius mažojo dubens matmenis visose plokštumose, dubens sienelių formą ir pasvirimą, kryžkaulio kreivumo ir pasvirimo laipsnį, gaktos lanko formą, dubens plotį. simfizė, egzostozės, deformacijos, vaisiaus galvos dydis, struktūriniai ypatumai (hidrocefalija), konfigūracija, galvučių padėtis dubens plokštumų atžvilgiu ir kt. Šiuolaikinė buitinė rentgeno įranga (skaitmeninis skenuojantis rentgeno įrenginys) leidžia sumažinti radiacijos apšvitą 20-40 kartų, lyginant su filmų rentgeno pelvimetrija.

Ultragarsas savo informacijos turiniu yra prastesnis už radiografinį, nes transabdominalinis skenavimas gali nustatyti tik tikrąjį konjugatą, taip pat vaisiaus galvos vietą, dydį, įterpimo ypatybes, o gimdant - gimdos kaklelio išsiplėtimo laipsnį.

Transvaginalinė echografija leidžia išmatuoti tiesioginius ir skersinius mažojo dubens matmenis.

Labai informatyvus siauro dubens diagnostikoje yra ultragarso ir rentgeno pelvimetrijos derinys.

Taikant magnetinio rezonanso tomografiją užtikrinamas dubens, vaisiaus prisistatančios dalies, minkštųjų dubens audinių matavimo tikslumas ir nėra jonizuojančiosios spinduliuotės. Metodas yra ribotas dėl didelių išlaidų ir technikos mokymo sunkumų.

Nėštumo su siauru dubens eiga ir valdymas. Neigiamas susiaurėjusio dubens poveikis nėštumo eigai pasireiškia tik paskutiniais jo mėnesiais.

Negimdžiusioms moterims dėl erdvinių neatitikimų tarp dubens ir vaisiaus galvos pastaroji nepatenka į dubenį ir gali išlikti judri virš įėjimo viso nėštumo metu, iki gimdymo pradžios. Aukšta primiparas galvos padėtis paskutiniais nėštumo mėnesiais atsispindi nėštumo eigoje. Vaisiaus galva nenusileidžia į mažąjį dubenį, o nėščiosios pilvo siena nėra labai lanksti. Šiuo atžvilgiu auganti gimda gali kilti tik į viršų ir, artėjant prie diafragmos, pakelia ją daug aukščiau nei nėščioms moterims, kurių dubens dydis normalus. Dėl to plaučių judėjimas yra žymiai apribotas ir širdis pasislenka. Todėl susiaurėjus dubens dusulys nėštumo pabaigoje pasireiškia anksčiau, trunka ilgiau ir yra ryškesnis nei nėštumo metu moterims, kurių dubens dydis normalus.

(a) ir anatomiškai siauras (b) dubuo Galva stovi virš įėjimo į mažąjį dubenį, priekinis ir užpakalinis vandenys neapriboti

Nėščiųjų su susiaurėjusiu dubens gimdai būdingas judrumas. Jo dugnas dėl savo sunkumo lengvai pasiduoda bet kokiam nėščios moters judesiui, o tai kartu su aukšta galvos padėtimi lemia neteisingų vaisiaus padėčių - skersinių ir įstrižų - susidarymą. 25% gimdančių moterų, kurioms nustatyta skersinė ir įstriža vaisiaus padėtis, paprastai vienu ar kitu laipsniu yra ryškus dubens susiaurėjimas. Gimdančių moterų, kurių dubuo susiaurėjęs, vaisius atsiranda tris kartus dažniau nei pagimdžiusioms moterims, kurių dubens dydis normalus.

Susiaurėjęs dubuo turi įtakos ir vaisiaus galvos įdėjimo pobūdžiui. Sunkiais smailaus ir kabančio pilvo atvejais sustiprėja vidutinio sunkumo asinklitizmas, palankus fiziologinei gimdymo eigai, perauga į patologinį asinklitinį įterpimą, kuris yra rimta gimdymo komplikacija (17.10 pav.). Vaisiaus galvos judrumas virš susiaurėjusio įėjimo į dubenį prisideda prie galvos tiesiklių (anterocefalinių, priekinių ir veido) atsiradimo, kurie gana dažnai apsunkina gimdymo eigą susiaurėjus dubens. Viena iš dažnų ir rimtų šios patologijos nėštumo komplikacijų yra priešlaikinis vaisiaus vandenų plyšimas dėl tinkamo diržo nebuvimo. Esant ankstyvam vaisiaus vandenų nutekėjimui (prieš gimdymą), virkštelės kilpų iškritimo atvejai nėra reti (17.11 pav.).

Nėščioms moterims, kurių dubens siauras, gresia didelė komplikacijų rizika, todėl jos turi būti registruotos gimdymo klinikoje. Būtina laiku nustatyti vaisiaus padėties anomalijas ir kitas komplikacijas. Svarbu nustatyti gimdymo terminą, kad būtų išvengta užsitęsusio nėštumo, kuris ypač nepalankus siauram dubeniui.Likus 1-2 savaitėms iki gimdymo, nėščios moterys turi būti hospitalizuojamos į patologijos skyrių, siekiant patikslinti diagnozę ir parinkti racionalus gimdymo būdas.Esant gestozei ir kitoms komplikacijoms, nėščioji siunčiama į gimdymo namus, nepriklausomai nuo nėštumo amžiaus.

Gimdymo eiga siauru dubens. Gimdymo su siauru dubens eiga visų pirma priklauso nuo dubens susiaurėjimo laipsnio. Taigi, esant I ir rečiau II laipsnio susiaurėjimui, vidutinio ir mažo vaisiaus dydžiui, galimas gimdymas per natūralų gimdymo kanalą. Esant II laipsnio dubens susiaurėjimui, gimdymo komplikacijos yra daug dažnesnės nei I laipsnio. Kalbant apie III ir IV dubens susiaurėjimo laipsnius, tokiais atvejais pagimdyti gyvą pilnametį vaisius neįmanoma.

Esant siauram dubeniui, dažnai pastebimas ankstyvas vaisiaus vandenų plyšimas dėl aukštai stovinčio galvos ir vandens nediferencijavimo į priekinį ir užpakalinį. Vandeniui nutekėjus į makštį, gali iškristi virkštelės kilpa arba vaisiaus rankena. Jei pagalba nesuteikiama laiku, tada virkštelė galva prispaudžiama prie dubens sienelės ir vaisius miršta nuo hipoksijos. Nuleista rankena sumažina siauro dubens apimtį ir sukuria papildomą kliūtį vaisiaus išstūmimui

Per anksti ir anksti nutekėjus vandeniui, gimdos kaklelio atidarymo procesas sulėtėja, ant galvos susidaro gimdymo navikas, sutrinka gimdos placentos kraujotaka, o tai prisideda prie vaisiaus hipoksijos išsivystymo. Ilgo bevandenio periodo atveju mikrobai iš makšties prasiskverbia į gimdos ertmę ir gali sukelti endometritą gimdymo metu (chorioamnionitą), placentitą, vaisiaus infekciją.

Esant siauram dubeniui, dažnai pastebimos gimdymo veiklos anomalijos, pasireiškiančios pirminiu ir antriniu silpnumu, uždelstas gimdymo koordinavimas, gimdanti moteris pavargsta, vaisiui dažnai pasireiškia hipoksija.

Esant siauram dubeniui būdingas lėtas gimdos kaklelio atsivėrimas, o atsidarymo laikotarpio pabaigoje gali kilti noras stumti – „klaidingi bandymai“, atsirandantys dėl gimdos kaklelio dirginimo dėl jo spaudimo. prieš įėjimą į mažąjį dubenį.

Esant siauram dubens tremties laikotarpiu, galva ilgą laiką yra visose dubens plokštumose. Gimdymo įtakoje galva, pritvirtinta prie įėjimo į dubenį, smarkiai pasikeičia ir tuo pačiu prisitaiko prie dubens formos, o tai prisideda prie jos praėjimo per gimdymo kanalą, pritvirtintą prie įėjimo į dubenį. , patiria reikšmingų pokyčių ir tuo pačiu prisitaiko prie siauro dubens formos, kuri ir palengvina jo praėjimą per gimdymo kanalą.

tremties laikotarpis. Esant siauram dubeniui, šis laikotarpis dažniausiai vėluoja: norint išstumti vaisius per siaurą dubens žiedą, reikalinga gera gimdymo veikla. Jei yra rimta kliūtis išsiuntimui, gali prasidėti įnirtingas gimdymas ir per daug ištempti apatinį gimdos segmentą, o tai galiausiai gali sukelti gimdos plyšimą. Kai kurioms gimdančioms moterims po smurtinio gimdymo atsiranda antrinis darbo jėgos nusilpimas, bandymai nutrūksta ir vaisius gali mirti nuo hipoksijos.

Ilgai stovint galvai įėjime arba dubens ertmėje, gali susispausti minkštieji gimdymo kanalo audiniai tarp dubens kaulų ir vaisiaus galvos. Be gimdos kaklelio ir makšties, priekyje suspaudžiama šlapimo pūslė ir šlaplė, gale – tiesioji žarna. Paspaudus minkštuosius audinius, sutrinka jų kraujotaka; atsiranda gimdos kaklelio, šlapimo pūslės sienelės, vėliau makšties ir išorinių lytinių organų cianozė ir patinimas.

Siauras dubuo šiuolaikinėje akušerijoje yra rimta problema, todėl gimdymui dažnai planuojamas cezario pjūvis. Priešingu atveju gimdymo takų kaulinis žiedas neleis vaisiaus galvai išeiti.

Priežastys, dėl kurių nėštumo metu nustatomas siauras dubuo:

• vaikystėje perduotos ligos, dėl kurių buvo sutrikęs mergaitės fizinis vystymasis (rachitas, vitaminų trūkumas, tuberkuliozė, osteomielitas, sunkios infekcijos);
• padidėjusi treniruotė, išsekimas, aptemptų drabužių dėvėjimas mergaitės augimo metu;
• sužalojimai (dubens kaulų lūžiai);
• skeleto vystymosi anomalijos (kifozė, skoliozė);
• dubens kaulų navikai;
• hormoniniai sutrikimai, lemiantys vyriškos figūros formavimąsi.

Dažnai dubens dydis yra normalus, tačiau natūralus gimdymas vis tiek neįmanomas. Taip gali nutikti dėl šių priežasčių:

• dideli vaisiai (nuo 4 kg);
• gimdos fibroma, didelės cistos, polipai;
• po termino nėštumas;
• vaisiaus ekstensoriaus pateikimas;
• vaisiaus galvos lašas.

Dubens matmenys: normalios vertės

Nėščios moters dubens parametrų nukrypimų klasifikavimas visų pirma grindžiamas padalijimu į 2 sąvokas:

1. kliniškai siauras dubuo;
2. anatomiškai siauras dubuo.

Pirmuoju atveju matmenys yra normalūs, tačiau jie neatitinka vaisiaus galvos ir kūno matmenų. Anatomiškai siauras dubuo iš pradžių yra patologiškai mažų matmenų, todėl gimdymo metu gali tekti atlikti cezario pjūvį. Po registracijos į moters kortelę reikia įrašyti skaičius, nurodančius didžiojo ir mažojo dubens dydį. Atsižvelgiama į šiuos parametrus:

1. Atstumas, išmatuotas tarp išsikišusių – ilium – kaulų viršutinės dalies. Rodiklio norma yra 25-26 cm.
2. Atstumas tarp tolimiausių klubinės dalies taškų. Norma - 27-28 cm.
3. Atstumas tarp šlaunikaulio iešmelių. Norma 30-31 cm.
4. Atstumas tarp gaktos simfizės ir viršutinės sakralinės duobės arba išorinio konjugato. Norma 20-21 cm.
5. Trumpiausias atstumas nuo kyšulio iki labiausiai išsikišusio taško link mažojo dubens išilgai vidinio simfizės paviršiaus arba tikrojo konjugato. Norma - 11 cm.

Pagal šiuos matmenis nustatomi vidiniai mažojo dubens matmenys, kuriems skirta speciali akušerinių duomenų lentelė. Taip pat matmenys perskaičiuojami atsižvelgiant į dubens kaulų masę, kuriai reikės vadinamojo „Solovjovo indekso“: jei riešo apimtis viršija 14 cm, laikoma, kad kaulai yra masyvūs, o dubens būti siauras net gavus įprastus skaičius matavimų metu. Be to, yra netiesioginių įrodymų apie tokią patologiją kaip siauras dubens nėštumo metu. Pavyzdžiui, jei moters ūgis mažesnis nei 160 cm, batų dydis – iki 36, o šepečio ilgis – mažesnis nei 16 cm, labai tikėtina, kad jos dubuo siauras.

Be kita ko, yra moters dubens formų klasifikacija, nuo kurios priklausys ir natūralaus gimdymo galimybė:

1. ginekoidinis (normalus);
2. androidas (įėjimas į dubenį yra trikampio formos);
3. antropoidinis (įėjimas išilgai ovalus);
4. platipeloidinis (skersai ovalus įėjimas).

Anatomiškai siauras dubuo

Dubuo laikomas siauru, jei pagrindiniai matmenys (vienas ar daugiau) yra mažesni už normą 1,5 ar daugiau centimetrų, o tikrasis konjugatas yra mažesnis nei 11 cm. Tačiau kartais natūralus gimdymas siauru dubuo vis tiek įmanomas, jei jo parametrai atitinka į vaisiaus vietą ir dydį. Anatomiškai siauras dubuo aptinkamas net nėštumo metu, nustatant nukrypimų nuo normos tipą ir dubens susiaurėjimo laipsnį. Siauro dubens klasifikacija apima šiuos tipus:

1. plokščias paprastas;
2. plokščias rachitinis;
3. paprastai tolygiai susiaurėjęs;
4. skersai susiaurėjęs.

Kartais yra kitų siaurų dubens tipų, kurie taip pat apima pirmiau nurodytą klasifikaciją:

1. įstrižas dubens;
2. dubens deformuotas navikų, lūžių;
3. dubens spondilolistezė (stuburo struktūros anomalijų fone vienas slankstelis patenka į mažojo dubens ertmę);
4. kifozinis dubens.

Taip pat labai svarbi klasifikacija pagal dubens siaurumo laipsnį, nes leidžia numatyti gimdymo eigą ir padeda nustatyti gimdymo būdą. Skiriant galią atsižvelgiama į tikrojo konjugato dydį:

• pirmasis laipsnis (dažniausiai), 9-11 cm;
• antras laipsnis 7-9 cm;
• trečias laipsnis 5-7 cm;
• ketvirtas laipsnis - mažiau nei 5 cm.

Anatomiškai siauras 1-ojo laipsnio dubuo leidžia gimdyti natūraliai, taip pat 2-ojo laipsnio su mažu vaisiumi. 3,4 laipsnio visada tampa nedviprasmiška indikacija planuoti cezario pjūvį.

Klinikinis siauras dubuo

Paprastai kliniškai siauras dubuo nustatomas prieš pat gimdymą po ultragarso tyrimo arba jau gimdymo metu. Būtent šiuo laikotarpiu galima rasti galvos ir gimdymo kanalo dydžio neatitikimą, kuris teoriškai gali nutikti bet kuriai moteriai. Taigi kliniškai siauras dubuo yra labiau dėl vaisiaus dydžio, tuo tarpu mamos dubuo gali būti anatomiškai teisingas. Paprastai gimdymo sunkumai atsiranda, jei kūdikis sveria daugiau nei 4 kg. Kartais atsiranda milžiniškas vaisius (nuo 5 kg), kuris tampa cezario pjūvio indikacija. Be kita ko, po nėštumo pradžios kliniškai siauras dubens aptikimas yra daug dažnesnis. Taip yra dėl to, kad galvos kaulai jau yra sukietėję, dėl to jų negalima teisingai išsidėstyti gimdant.

Kliniškai siaurą dubenį gydytojas gali nustatyti prieš gimdymą, atlikęs ultragarsinį nuskaitymą. Šio reiškinio priežastis gali būti gimdos auglys, netinkamas kūdikio galvos įkišimas, vaisiaus apsigimimai ir kt. Yra klinikinio tipo patologijų klasifikacija, kuri išskiria jas pagal laipsnius. Šis suskirstymas pagrįstas atsižvelgiant į tokius rodiklius kaip vaisiaus galvos dydis, forma, jo įvedimo į gimdymo kanalą ypatybės ir ypatingi neatitikimo požymiai. Klasifikacija yra tokia:

1. pirmas laipsnis arba nedidelis neatitikimas;
2. antrasis laipsnis arba didelis neatitikimas;
3. trečiasis laipsnis arba visiškas nenuoseklumas.

Siauro dubens diagnozė

Norint išvengti vaiko vystymosi ir gimimo problemų, anatomiškai siauras dubuo turėtų būti nustatytas net nėštumo metu. Nustačius diagnozę, moteris turi būti paguldyta į ligoninę likus 14 dienų iki numatomo gimdymo datos, kad galėtų laiku pagimdyti. Yra keletas šios patologijos diagnozavimo metodų, kurie naudojami kartu. Jie apima:

1. Anamnezės rinkimas, sunkių vaikų ligų, galinčių sumažinti dubens dydį, išaiškinimas;
2. Išorinės pilvo formos apžiūra: dažniausiai su siauru dubeniu, jis gali būti aštrios išvaizdos, o nėščiosioms, negimdžiusioms pirmagimio – kabantis;
3. Ūgio, svorio, rankų apimties matavimas, pėdos dydžio išsiaiškinimas;
4. Visų reikiamų matavimų atlikimas tazomero pagalba (pelviometrija);
5. Atliekant ultragarsą, kuris padės nustatyti tikrojo konjugato dydį, taip pat vaisiaus galvos dydį. Kartais pirmasis rodiklis nustatomas ištyrus makštį;
6. Sunkiais atvejais, pavyzdžiui, esant kaulų struktūros anomalijai, gali prireikti rentgeno tyrimo (ekstremaliose situacijose, nes šis tyrimas neigiamai veikia vaisių). Procedūra vadinama rentgeno pelviometrija ir atliekama naudojant mikrodozės skaitmeninę rentgeno įrangą.

Svarbiu patologijos diagnostikos įrankiu tampa tazomeris – kompasas su centimetro skale. Be dubens parametrų matavimo, jis naudojamas norint išsiaiškinti vaisiaus ilgį, apytikslius galvos matmenis.

Be minėtų parametrų, atspindinčių normalų dubens buvimą nėštumo metu, apskaičiuojami šie rodikliai:

• Mykolo rombas. Jo kampai yra duobutės virš uodegikaulio, šonuose. Rombo išilginio dydžio norma – 11 cm, skersinis – 10 cm.
• Franko indeksas. Tai atstumas nuo 7-ojo kaklo slankstelio proceso iki jungo duobės. Abu rodikliai atitinka tikrojo konjugato matavimus.

Būtinai išmatuokite riešą, kad nustatytumėte Solovjovo indeksą (kaulų masyvumą), nes šis rodiklis gali turėti įtakos tikram dubens kaulų dydžiui. Likus 2 savaitėms iki gimdymo (38 savaitę), kartais po hospitalizacijos kartojami visi matavimai, taip pat atliekama ultragarsinė fetometrija (nustatomas vaisiaus galvos, pilvo, šlaunikaulio dydis).

Nėštumo eiga su siauru dubens: ar yra pavojus kūdikiui

Dėl kaulų siaurumo vaisius gali būti priverstas užimti nenatūralias padėtis gimdos viduje. Dažniausiai fiksuojamas vaisiaus prisistatymas už nugaros, rečiau - skersinis, įstrižas. Be to, diagnozuodamas nėščiosios ir vaiko prenatalinę būklę, gydytojas gali pastebėti, kad galva netelpa prie gimdymo takų, bet yra daug aukščiau. Dėl to paskutinį trimestrą moteriai dažnai pasireiškia dusulys, ritmo sutrikimai (dėl širdies, plaučių poslinkio), nėštumas linkęs pervargti. Rezultatas – užburtas ratas: gimęs kūdikis, kurio kaulai jau sukietėję, negali gimti pats arba susižaloja gimdymo metu.

Gimdymas ir siauras dubuo

Jei susiaurėjimas yra lengvas (1-2 laipsnių), o vaisiaus dydis yra normalus, tada dažnai gimdymas vyksta natūraliai. Kaip vyks gimdymas esant siauram dubeniui, labai priklauso nuo vaisiaus vystymosi, jo būklės, pateikimo, teisingo galvos patekimo į gimdymo taką, galvos formos ir dydžio. Galimos natūralaus gimdymo komplikacijos gali būti:

• ankstyvas amniono skysčio nutekėjimas;
• vaisiaus galvos prispaudimas prie dubens;
• lėtas gimdos kaklelio atidarymas;
• pirmojo gimdymo etapo pailgėjimas;
• stiprus skausmas susitraukimų metu;
• darbo veiklos silpnumas;
• rankenos, kojų prolapsas;
• smegenų kraujotakos pažeidimas;
• vaisiaus kaukolės, stuburo traumos;
• virkštelės suspaudimas, išemija ir vaisiaus mirtis;
• išsiplėtimas, gimdos plyšimas.

Gimdos kaklelio audinių pažeidimo fone po gimdymo dažnai išsivysto endometritas, gimdymo metu - amnionitas, placentitas, vaisiaus infekcija. Kartais aplinkinių audinių suspaudimo fone fistulės vėliau atsiranda tiesiojoje žarnoje, šlapimo takuose. Dėl visų šių pavojų dažnai reikia atlikti cezario pjūvį dėl siauro dubens. Absoliučios indikacijos yra 3, 4 laipsniai susiaurėjimo, navikų buvimas, kaulų deformacijos. Taip pat daugeliu atvejų cezario pjūvis skiriamas, jei nėščiajai yra vyresnė nei 30 metų (net ir esant nedideliam siaurumo laipsniui). Kartais priverčia daryti cezario pjūvį ir kliniškai siaurą dubenį, o tai galima sužinoti jau pačiame gimdymo procese.

Patologijos prevencija

Daugeliu atvejų tėvai gali užkirsti kelią patologijos formavimui mergaitėje ir užkirsti kelią didelėms problemoms ateityje. Iki 18 metų turite atidžiai stebėti mitybą, kuri turėtų būti visavertė ir pakankama. Taip pat, jei įmanoma, verta užkirsti kelią rimtoms infekcinėms ligoms, traumoms, neįtraukti sunkaus sporto, stebėti vidutinį fizinį aktyvumą, gydyti visas lėtines patologijas, vadovautis sveiku gyvenimo būdu.

Yra anatomiškai siauras (3-7%) ir kliniškai siauras (3-5%). Anatomiškai siauro dubens diagnostika atliekama prieš nėštumą arba jo metu ir po gimdymo, kliniškai siauro – tik gimdant.

Anatomiškai siauras dubuo- tai 1 ar kelių išorinių dubens matmenų susiaurėjimas 1,5–2 cm ar daugiau.

Kliniškai siauras dubuo- tai vaisiaus dydžio ir moters dubens dydžio neatitikimas.

Klasifikacija:

Pagal formą:

a) dažnas: skersai susiaurėjęs dubuo (1 vieta dėl pagreičio, emancipacijos, rentgeno dubens matavimo atsiradimo); plokšti dubenys: - dubuo su sumažintu tiesioginiu plačios dubens ertmės dalies plokštumos dydžiu; - paprastas plokščias dubuo; - plokščias rachitinis dubuo; paprastai tolygiai susiaurėjęs dubuo.

b) retas: įstrižas dubuo; įvairių navikų susiaurėjęs dubuo.

Pagal susiaurėjimo laipsnį: Klasifikacija pagal Litzmaną (pagal dydį – conjugata verae, kuris yra normalus = 11 cm). 1 siaurėjimo laipsnis - 11-9 cm; 2 laipsnis - 9-7 cm; 3 laipsnis - 7-5 cm; 4 laipsniai - mažiau nei 5 cm.

Tikrųjų konjugatų matavimo metodai:

Pagal išorinį konjugatą (NK): NK - 9 cm. Paprastai NK = 20 cm. Pagal įstrižinį konjugatą: 13 cm - 2 cm = 11 cm Pagal vertikalų Michaelio rombo dydį (Litzmano dydis), kuris lygus tikrajam konjugatui. Rentgeno pelviometrija (atliekama prieš numatomą nėštumą). Ultragarsinis tyrimas BMR.

Normalaus dubens matmenys:

Mažasis dubuo:

Įėjimo plokštuma: pr r (conjugata verae) - 11, pop r - 13,5, pynė r - 12 cm

Plati dalis: pr r - 12,5, pop r - 12,5, pynė r - 13

Siaura dalis: pr r - 11, pop r - 10,5

Išėjimas: pr r – 9,5–11,5 ruožas, pop r – 11.

Atstumai lauke: spinarum - 25-26, cristarum - 28-29, trochanterica - 30-31, nar konjug - 20 cm

Skersai susiaurėjęs dubuo

Dubens matavimas yra neinformatyvus. Diagnozė atliekama naudojant rentgeno pelviometriją. Pagrindas klasifikacija pagal susiaurėjimo laipsnį nustatomas įėjimo į mažąjį dubenį plokštumos dydis: 1 susiaurėjimo laipsnis - 11,5-12,5 cm II siaurėjimo laipsnis - 11,5-10,5 cm 3 siaurėjimo laipsnis - mažesnis nei 10,5 cm .

Diagnostika: Mažas klubo sparnų išsivystymas. Ūmus gaktos kampas. Ischialinių stuburų priartinimas. Lengva prieiga prie terminalo linijos. Tridadanijos dydis (skersinis Michaelio rombo matmuo) yra sumažintas (paprastai 10 cm). Skersinis išėjimo dydis (tarp sėdmenų gumbų) yra mažesnis nei 11 cm (paprastai 11 cm). Vyro kūno tipas.

Gimdymas 1 ir 2 dienomis galimas per natūralų gimdymo kanalą su palankiu gimdymo mechanizmu. 3 - indikacija CS.

Gimdymo biomechanizmo ypatumai: Aukštas tiesus galvos stovėjimas (vaizde iš priekio - strėlės formos siūlė tiesioginio dydžio). Įstrižas priekinis asinklitizmas (priekinis parietalinis kaulas yra įstrižo dydžio ir šiek tiek sulenktas).

Taz su sumažėjęs tiesioginis plačiosios dubens ertmės dalies plokštumos dydis

Charakteristika: Kryžkaulio išlyginimas iki kreivumo nebuvimo. Kryžkaulio pailgėjimas. Nėra skirtumo tarp tiesioginių visų plokštumų matmenų. Gaktos ir kryžmens dydžio sumažinimas (atstumas nuo simfizės vidurio iki sąnario tarp 2 ir 3 kryžkaulio slankstelių; normalus = 22 cm).

Gimdymo biomechanizmo ypatybės: Galvos įkišimas ir pakėlimas su strėlės formos siūle skersiniu dydžiu. Vidinis galvos sukimasis su pakaušiu į priekį vyksta pereinant iš plačiosios dalies į siaurąją.

Nėštumo eiga: būdingas aukštas diafragmos stovėjimas, plaučių ekskurso apribojimas, dusulys, netaisyklinga vaisiaus padėtis, priešlaikinis vaisiaus vandenų plyšimas, nes galva ilgai nenukrenta, būdingas smailus kabantis pilvas.

Nėštumo valdymas: Anamnezė. Akušerijos istorija. Ultragarsas (bet ne daugiau kaip 5 kartus, nes vaisiaus kaukolės kaulai tampa tankesni, sumažėja fontaneliai ir gali nebūti galvos konfigūracijos). Priešlaikinio vaisiaus vandenų plyšimo prevencijai, anomalijų profilaktikai, organizmo pasirengimo gimdymui nustatymas. Didelio vaisiaus prevencija (dabar 10% nėščiųjų turi didelį vaisius). Atlikti anatominį dubens įvertinimą.

Gimimo valdymas: Esant siauram dubeniui, atsiranda visos gimdymo komplikacijos, žnyplės neuždedamos. Taktika priklauso nuo susiaurėjimo laipsnio: 1 ir 2 st - santykinė COP indikacija; 3 d - su gyvu vaisiumi - KS, su negyvu vaisiumi - galima vaisių naikinimo operacija. 4 susiaurėjimas – absoliuti COP indikacija.

Galimos komplikacijos gimdant: Ilgalaikis galvos stovėjimas vienoje plokštumoje (galvos nepalenkimas 1 val.), dėl kurio suspaudžiami minkštieji audiniai tarp vaisiaus kaukolės ir dubens kaulų ir susidaro enterogenitalinės fistulės. Neteisingas galvos įdėjimas. Didelis motinos traumatizmas: tarpvietės plyšimas, tarpvietės ir epiziotomija, gimdos, gaktos ir kryžkaulio sąnarių plyšimas. Didelis vaisiaus traumatizmas: intrakranijiniai kraujavimai (dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio), cefalohematomos (subperiostealiniai kraujavimai), negyvagimiai. Priešlaikiniai bandymai (galva vis dar yra įėjimo į mažąjį dubenį plokštumoje. Kliniškai siauras dubuo.

Komplikacijų prevencija gimdymo metu esant siauram dubeniui: Apsvarstykite gimdymo biomechanizmo ypatybes. Palankesniam galvos įkišimui pirmuoju laikotarpiu, pagal vaisiaus padėtį, iki galvos įkišimo rekomenduojama gulėti ant šono ir nevaikščioti. Perineo- ir epiziotomija. Dubens funkcinis įvertinimas gimdymo metu.

Kliniškai siauro dubens požymiai: Neteisingai įkišta galva. Teigiamas Vasteno ženklas. Teigiamas Zanggemeister požymis (tazomero mygtukas perkeliamas nuo viršutinio gaktos sąnario krašto į vaisiaus galvą (pateikiančią dalį) ir jei dydis didėja, tai Zanggemeister ženklas yra teigiamas, jei jis mažėja - neigiamas .Grėsmingo gimdos plyšimo simptomai Ilgalaikis galvos stovėjimas vienoje plokštumoje arba galvos transliacinio judesio trūkumas visiškai atsivėrus gimdos kakleliui, kuris išsipučia.Šlapimo takų suspaudimo simptomai (kateterizacija negalima, šlapimo pūslė pilna dėl šlaplės pažeidimo gali būti hematurija, karščiavimas).

Diagnozuodami kliniškai siaurą dubenį, skubiai pristatykite KS. Gimdymas yra kontraindikuotinas, nes gali būti gimdos plyšimas.

Akušerijoje yra dvi siauro dubens sąvokos: anatomiškai siauras ir kliniškai siauras dubens.

Siauru laikomas dubuo, kurio kaulinis skeletas yra taip pakitęs, kad sukuria mechanines kliūtis pilnalaikio vaisiaus, ypač jo galvos, praėjimui. Toks dubuo laikomas anatomiškai siauru, kurio vienas ar keli matmenys yra sumažinti 2 cm ar daugiau, palyginti su akušerijoje priimta norma; jis susidaro moters kūno vystymosi procese. Kai kuriais atvejais susiaurėjimą gali lydėti dubens kaulų deformacija, kitais – ne. Kliniškai ar funkciniu požiūriu siauras yra toks dubuo, dėl kurio šių konkrečių gimdymų metu vaisiaus (galvos) gimimas apsunkinamas.

Anatominis dubens susiaurėjimas ne visada užkerta kelią vaisiaus gimimui, tuo tarpu esant normaliam dubens dydžiui galima pastebėti dubens ir vaisiaus galvos dydžio neatitikimą.

Anatomiškai siauro dubens išsivystymo priežastys yra įvairios. Vienas iš jų – paveldimumas. Nėštumo laikotarpiu svarbūs žalingi veiksniai, vaikystėje - prasta mityba, tuberkuliozė, rachitas. Brendimo metu pagrindinis vaidmuo kaulų dubens vystymuisi tenka kiaušidžių ir antinksčių lytiniams hormonams. Estrogenų įtakoje didėja dubens skersiniai matmenys ir kaulų brendimas, o androgenai lemia kaulų ilgį ir pagreitina kaulų epifizių susiliejimą. Pacientams, kurių androgenų gamyba yra per didelė, galima išskirti tokias patekimo į dubenį formas: išilginis-ovalus, apvalus, skersinis-ovalus su normaliais arba padidintais tiesioginiais dubens matmenimis. Būdingas šių dubens formų bruožas yra siauras gaktos lankas.

Šiuo metu negalima neatsižvelgti į pagreičio svarbą formuojant skersai susiaurėjusį dubenį: dėl spartaus kūno ilgio augimo skersiniai matmenys didėja nepakankamai greitai. Dauguma autorių pažymi, kad dubens forma yra jautrus seksualinės raidos dinamikos rodiklis. Yra ryšys tarp brendimo pradžios ir atitinkamos moters dubens formos.

Didelės įtakos kaulinio dubens formavimuisi gali turėti profesionalus sportas. Pernelyg intensyvus ilgalaikis tam tikrų raumenų grupių fizinis aktyvumas mergaitės kūno vystymosi metu, sistemingai užsiimant ta pačia sporto šaka, lemia normalių kūno proporcijų pasikeitimą. Anatomiškai siauro dubens dažnis tarp moterų sportininkių yra 64,1%, tai didžiausias tarp gimnasčių (78,3%), slidininkų (71,4%), plaukikų (44,4%).

Suaugusiųjų dubens deformacija gali atsirasti dėl kaulų neoplazmų, osteomaliacijos ir traumų.

Buvo pasiūlyta daug siauro dubens klasifikacijų. Dauguma autorių mano, kad tikslinga naudoti A.Ya klasifikaciją. Krassovskis, remiantis įėjimo į dubenį formos ir dubens susiaurėjimo laipsnio įvertinimu, atsižvelgiant į tikrojo konjugato dydį.

Anatomiškai siauro dubens klasifikacija (pagal susiaurėjimo formą)

A. Dažnos dubens formos.

1. Paprastai tolygiai susiaurėjęs dubuo.

2. Skersai susiaurėjęs dubuo.

3. Plokščiasis: paprastas plokščiasis dubens, plokščias rachitinis dubuo, dubuo su plačiausios ertmės dalies sumažėjimu.

B. Retos dubens formos.

1. Įstrižas (asimetrinis).

2. Dubuo, susiaurėjęs egzostozių, navikų.

3. Paprastas plokščias dubens.

4. Kitos siauro dubens formos.

Anatomiškai siauro dubens dažnis labai įvairus (nuo 2,6 iki 15-20 proc.), o pastarąjį dešimtmetį išliko gana stabilus: 3,6-4,7 proc.

Ženkliai pasikeitė įvairių formų siauro dubens paplitimo dažnis. Dažniausiai pasitaikanti forma paprastai yra tolygiai susiaurėjusi (40-50%). Rečiau paplitęs plokščias dubens

0 dubens susiaurėjimo laipsnis, kaip taisyklė, vertinamas pagal tikrojo konjugato dydį.

Anatomiškai siauro dubens klasifikacija (pagal susiaurėjimo laipsnį)

1 laipsnis - c.vera ne mažiau 9 cm II laipsnis - c.vera nuo 9 iki 7 cm.

III laipsnis - c.vera nuo 7 iki 5 cm.

IV laipsnis - c.vera 5 cm ar mažiau. Su skersai susiaurintu dubens:

I laipsnis - skersinis įėjimo dydis yra 12,4-11,5 cm;

II laipsnis - skersinis įėjimo dydis yra 11,5-10,5 cm;

III laipsnis - skersinis įėjimo dydis mažesnis nei 10,5 cm I laipsnio susiaurėjimas stebimas 90-91%, II laipsnio - 8-9 proc.

III laipsnis - 0,2-0,3 proc.

Šiuolaikinėmis sąlygomis nėra staigių dubens susiaurėjimo laipsnių, vis dažniau randama ištrintų formų, mažo dubens susiaurėjimo laipsnio ir didelio vaisiaus derinys, taip pat nepalankus vaisiaus galvos vaizdas ir įterpimas. pažymėjo. Pastaraisiais metais akušeriai atkreipia dėmesį į reikšmingą įvairių anatominio siauro dubens formų struktūros pasikeitimą.

Priklausomai nuo įėjimo formos, radiografinė klasifikacija apima keturis dubens tipus (71 pav.).

Ryžiai. 71. Caldwell ir Mola klasifikacija

Ginekoidinis tipas(55 % visų dubens) atitinka įprastą moters dubenį. Tai trumpas, platus ir talpus dubuo. Gaktos lankas platus, nuolydis vidutinis, kryžkaulio išlinkimas ryškus. Kūno sudėjimas moteriškas, kaklas ir juosmuo ploni, klubai platūs, svoris ir ūgis vidutinis.

android tipas(20% visų dubens) – vyriškas dubens. Yra pleišto formos įėjimas, siauras gaktos kampas, kryžkaulis nepakankamai išlenktas, nukrypęs į priekį. Dubuo siaurėja žemyn piltuvėlio pavidalu. Pastebimas vyriškas moters kūno tipas: platūs pečiai, storas kaklas, juosmuo neišreikštas. Su šia dubens forma pastebimas didžiausias patologijos kiekis.

antropoidinis tipas(20-22% visų dubens) primena didžiųjų beždžionių dubenį. Ertmės forma pailgos-ovalios, kryžkaulis siauras ir ilgas, gaktos lankas siauras. Tokių moterų kūno bruožai: aukšti, liekni, platūs pečiai, siauras juosmuo ir klubai, ilgos, plonos kojos.

Platipeloidinis tipas primena paprastą plokščią dubenį (3 % visų dubens). Įėjimo į dubenį forma skersai ovali, kryžkaulio nuolydis vidutinis, gaktos lankas platus. Šis tipas būdingas aukštoms lieknoms moterims, kurių raumenys neišsivystę, sumažėjęs odos turgoras.

Užsienio žinynuose pateikiamos dvi anatomiškai siaurų dubens klasifikacijos. Vienas iš jų pagrįstas susiaurėjimo formos ir laipsnio įvertinimu, kitas - dubens struktūrinėmis ypatybėmis - ginekoidiniu, androidiniu, antropoidiniu, platipeloidiniu.

anatomiškai siauro dubens diagnostika

Laiku atpažinus siaurą dubenį galima išvengti daugybės komplikacijų, atsirandančių nėštumo ir gimdymo metu.

Diagnozuojant siaurą dubenį didelę reikšmę turi anamnezės duomenys, visų pirma apie infekcines ligas, kurios prisideda prie mergaitės kūno vystymosi vėlavimo, infantilizmo atsiradimo ir siauro dubens formavimosi. Reikėtų išsiaiškinti, ar nėščioji vaikystėje sirgo rachitu, dubens kaulų ir sąnarių tuberkulioze, dubens ir apatinių galūnių kaulų traumomis, o vėliau – šlubavimu.

Didelę reikšmę turi informacija apie ankstesnius gimdymus (gimdymo trukmė, gimdymo silpnumas, chirurginės intervencijos).

motinos ir vaisiaus traumos, naujagimio kūno svoris, vaikų sveikatos būklė ateityje).

Diagnozuojant siaurą dubenį svarbi vieta skiriama objektyviems tyrimo metodams. Apžiūros metu įvertinamas bendras nėščiosios fizinis išsivystymas, nustatomas jos ūgis ir kūno svoris, skeleto pokyčiai. Atkreipkite dėmesį į pilvo formą: esant siauram dubeniui, jis yra smailus, kai gimdo gimdymą, ir tampa kabantis, kai gimsta daug.

Pagrindinis siauro dubens diagnozavimo metodas praktinėje akušerijoje yra išorinis akušerinis tyrimas, kurio metu matuojamas dubens, leidžiantis nustatyti dubens formą. Kartu su tradiciniu dubens dydžio matavimu kartais nustatomi šoninių konjugatų (paprastai 14-15 cm), įstrižų konjugatų (paprastai 22,5 cm) matmenys. Išmatuokite dubens išleidimo angos dydį. Svarbų vaidmenį vertinant dubenį atlieka kryžkaulio rombo išmatavimas (paprastai 10-11 cm).

Tikrasis konjugatas apskaičiuojamas:

Pagal įstrižainę konjugatą;

Pagal išorinį konjugatą;

Pagal Michaelio rombo vertikalų matmenį;

Pagal Franko dydį;

Rentgeno pelviometrijos pagalba;

Pagal ultragarsą.

Mažojo dubens talpa priklauso nuo jo kaulų storio, kuris netiesiogiai nustatomas išmatuojant riešo sąnario perimetrą apskaičiuojant Solovjovo indeksą.

Bendras tolygiai susiaurėjęs dubuo. Nuo įprasto skiriasi vienodu visų dydžių susiaurėjimu, pvz.: 23-26-29-18 cm, taisyklingos formos kryžkaulio rombas su kraštais 9 cm Solovjovo indeksas 13 cm. Dubuo būdingi bruožai sumažinto dydžio moters dubens. I.F. Jordanija išskiria keletą tokio dubens atmainų: hipoplastinį, vaikišką, vyrišką ir nykštukų dubens.

Hipoplastinis dubens nuo įprasto skiriasi tik mažybiškumu su išlikusiais normaliam dubens kaulų kontūrais ir ryšiais. Ši dubens forma būdinga mažo dydžio žmonėms.

Vaikų (kūdikių) dubuo savo forma ir struktūra primena jaunų merginų dubenį. Klubakaulio sparnai yra skaidrūs, ilgesni.

lankas siauras, kryžkaulis išlenktas ir yra vertikaliai toli užpakalyje tarp klubinių kaulų. Iškyšulys aukštas ir mažai išsikišęs po kryžkaulio ertme. Dėl šios priežasties įėjimas į dubenį yra ne skersai ovalus, o apvalus ar net išilgai ovalus. Moterims dažniausiai nustatomi kiti infantilumo požymiai: žemas ūgis, nepakankamas išorinių lytinių organų, pieno liaukų išsivystymas, augmenija ant gaktos, pažastyse ir kt.

Dubens yra vyriškos lyties. Tai pasireiškia aukštoms moterims, turinčioms stiprų kūno sudėjimą ir masyvius skeleto kaulus. Klubakaulio sparnai išsidėstę stačiai, gaktos lankas siauras, iškyšulys labai aukštas. Dubens ertmė yra piltuvo formos.

Tazo nykštukas. Jam būdingas kaulų vystymosi atsilikimas. Dubuo paprastai yra proporcingas liemeniui.

Skersai susiaurėjęs dubuo būdingas mažojo dubens skersinių matmenų sumažėjimas su normaliais arba padidintais tiesioginiais matmenimis. Kryžkaulis dažnai būna suplotas. Nustatyti tokį dubenį įprastais metodais sunku. Tačiau jis turi keletą anatominių ypatybių: staigus klubo sparnų stovėjimas, siauras gaktos lankas, sėdmenų stuburų suartėjimas, aukštas kyšulio stovis, sumažėjęs dubens išėjimo skersinis dydis ir kryžkaulio rombo skersinis dydis. Siūloma skersai susiaurėjusių dubens klasifikacija, remiantis mažojo dubens įvado skersinio dydžio dydžiu (pagal rentgeno pelvimetriją): I susiaurėjimo laipsnis - 12,4-11,5 cm; P - 11,4-10,5 cm; III – mažiau nei 10,5 cm.

paprastas plokščias dubens būdingas platus gaktos lankas; gilesnis kryžkaulio įterpimas; į dubenį, nekeičiant kryžkaulio formos ir kreivumo; visi tiesioginiai tiek įėjimo, ertmės, tiek išleidimo angos matmenys yra vidutiniškai sutrumpinti; dubens matmenys: 25-28-31-18(17) cm.

Nustatyti šie dubens variantai.

1. Padidinus visus tiesioginius matmenis (55%).

2. Sumažėjus tiesioginiam plačiosios dubens ertmės skersmeniui

3. Padidinus tik tiesioginio įvesties dydį (16,5%). Ši forma dažniausiai sukelia kliniškai siaurą dubenį.

Plokščias rachitinis dubuo yra rachito pasekmė. Kartu mažėja kalkių kiekis kauluose, storėja kremzliniai sluoksniai. Stuburo spaudimas dubens ir raumenų ir kaulų aparato įtempimas sukelia dubens deformaciją: tiesioginis

patekimo į dubenį priemonės smarkiai sutrumpėja dėl gilaus kryžkaulio įvedimo į dubenį, iškyšulys išsikiša į dubens ertmę daug aštriau nei įprastai. Kryžkaulis suplotas ir pasuktas pagrindu į priekį, o viršūne atgal. Uodegikaulis yra snapas iš priekio. Pakeista ir klubų forma: jų sparnai prastai išsivystę, išsidėstę keteros, dėl to atstumai Spinarum Ir Cristarum beveik lygus. Gaktos lankas platus, žemas. Tiesioginis įėjimo dydis yra padidintas, skersinis yra normalus. Dubuo platėja, sutrumpėja, suplokštėja, suplonėja. Jo matmenys: 26-27-31-17 cm Kryžmens rombas - sumažinto vertikalaus dydžio, gali būti panašus į trikampį.

Paprastas plokščias dubens yra apskritai tolygiai susiaurėjusio ir plokščio dubens derinys, yra retas. Dydžiai 23-26-29-16 cm.

Svarbus ir vaisiaus padėties bei pateikimo nustatymas. Esant siauram dubeniui, įstrižai, skersai vaisiaus padėtis, šlaunikaulis dažniau pasitaiko. Prieš gimdymą vaisiaus galva dažnai lieka judri virš įėjimo į dubenį.

Vienas pagrindinių dubens formos ir dydžio įvertinimo metodų – makšties tyrimas, kurio metu nustatoma dubens talpa, bandoma išmatuoti įstrižainę konjugatą ir skaičiuoti tikrąjį, t.y. nustatyti susitraukimo laipsnį.

Patikimiausią informaciją apie dubens formą ir dydį galima gauti naudojant rentgeno pelviometriją. Gaminti rekomenduojama 38-40 nėštumo savaitę arba iki gimdymo pradžios. Šis metodas leidžia nustatyti visus mažojo dubens skersmenis, formą, dubens sienelių nuolydį, gaktos lanko formą, kreivumo laipsnį ir kryžkaulio nuolydį.

Per pastaruosius du dešimtmečius ultragarsas tapo plačiai paplitęs. Ultragarsinio skenavimo naudojimas anatomiškai siauro dubens diagnozei sumažinamas iki tikrojo konjugato matmenų ir vaisiaus galvos biparietinio dydžio nustatymo.

nėštumo eiga

Neigiamas susiaurėjusio dubens poveikis nėštumo eigai pasireiškia tik paskutiniais jo mėnesiais. Pirmagimyje dėl

erdviniai neatitikimai tarp dubens ir galvos, pastaroji nepatenka į dubenį ir išlieka judri virš įėjimo viso nėštumo metu ir net gimdymo pradžioje. Aukšta galvos padėtis sukelia daugybę kitų komplikacijų. Aukšta diafragmos padėtis ir plaučių judėjimo apribojimas prisideda prie dusulio atsiradimo anksčiau nei įprastai. Viena iš dažnų ir rimtų nėštumo su siauru dubens komplikacijų yra priešlaikinis (prenatalinis) vandens išsiskyrimas, kuris prisideda prie galimos infekcijos atsiradimo gimdoje ir vaisiaus hipoksijos.

Komplikacijos nėštumo metu:

Priešlaikinis vandens išleidimas;

Netinkama padėtis;

vaisiaus hipoksija;

Mažų vaisiaus dalių prolapsas.

NĖŠČIŲJŲ MOTERIŲ, KURIŲ SIAURĄ DUBUBU, VALDYMAS

Nėščios, turinčios siaurą dubenį, turi būti specialiai registruojamos Nėščiųjų gimdymo klinikoje, likus 1-2 savaitėms iki numatomos gimdymo datos, hospitalizuojamos nėščiųjų patologijos skyriuje, siekiant išsiaiškinti vaisiaus svorį, gimdymo dydį. dubens. Rengiamas gimdymo valdymo planas, aiškinamasi galimi gimdymo būdai. Labai nepageidautina išnešioti nėštumą. Esant siauram nėščiosios dubens ir kitoms komplikacijoms (amžiui, nėštumo pailgėjimui, vaisiaus pasirodymui sėdmenimis ir kt.), gimdymas gali būti atliktas planinio cezario pjūvio būdu.

Gimdymo eigos ypatumai:

Ankstyvas vandens išpylimas;

Mažų vaisiaus dalių praradimas;

Kliniškai siauras dubuo;

Motinos sužalojimai (urogenitalinės fistulės, gimdos plyšimas) ir vaisiui, kraujavimas III ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

I PRISTATYMO LAIKOTARPIO EIGA IR KOMPLIKACIJOS

Pirmajame gimdymo etape pagrindinė komplikacija yra gimdymo veiklos silpnumas (10-37,7 proc. atvejų). Antra gana dažna komplikacija

nenie - ankstyvas vandens išpylimas, dėl kurio gali prasidėti virkštelės, mažų vaisiaus dalių prolapsas. Esant užsitęsusiam gimdymo kursui su ilgu bevandeniu intervalu, žymiai padidėja rizika susirgti endometritu, chorioamnionitu ir kylančia vaisiaus infekcija.

I DARBO LAIKOTARPIO VALDYMAS

Šiuo metu visuotinai pripažįstama aktyvaus-laukiančio darbo valdymo taktika. Gimdymo metu pageidautina atlikti kardiomonitoringus. Gimdymo su siauru dubens taktika nustatoma individualiai, atsižvelgiant į visus objektyvaus tyrimo duomenis, dubens susiaurėjimo laipsnį ir gimdančios moters bei vaisiaus prognozę. Gimdymas per natūralų gimdymo kanalą gali vykti: normaliai; su sunkumais, bet baigiasi laimingai, kai bus suteikta tinkama pagalba; su gyvybei pavojingomis motinos ir vaisiaus komplikacijomis. Esant I ir II laipsnio dubens susiaurėjimui, gimdymo baigtis priklauso nuo galvos dydžio, jos galimybės keistis, pateikimo ir įkišimo pobūdžio, gimdymo aktyvumo intensyvumo. Pažymėtina, kad esant I laipsnio dubens susiaurėjimui, galimas pilnametis vaisiaus gimdymas, jei vaisius yra vidutinio dydžio, geros galvos konfigūracijos, gero gimdymo aktyvumo ir gimdymo mechanizmo. atitinka dubens susiaurėjimo formą.

Esant II laipsnio dubens susiaurėjimui, kai kuriais atvejais galimas pilnalaikio vaisiaus pagimdymas, tačiau esant didelei rizikai vaisiaus gyvybei ir motinos sveikatai. Daugiausia gimdymo per gimdymo taką pagrįstumas priklauso nuo vaisiaus galvos dydžio, t.y. klinikinis atitikimas.

Esant III laipsnio dubens susiaurėjimui, pilnalaikio vaisiaus gimdymas per natūralų gimdymo kanalą galimas tik po vaisių naikinimo operacijos. Esant gyvam vaisiui, nurodomas tik cezario pjūvis.

IV susiaurėjimo laipsnis – absoliučiai siauras dubuo. Gimdymas per natūralų gimdymo kanalą neįmanomas net ir po vaisių naikinimo operacijos. Vienintelis gimdymo būdas – cezario pjūvis. Šiuo metu III ir IV susiaurėjimo laipsniai yra itin reti.

Gimdantis vaisius, turintis siaurą dubenį, dažnai kenčia nuo intrauterinės hipoksijos, kuri pasireiškia maždaug tris kartus dažniau nei esant normaliam dubeniui.

Pagrindinė vaikų mirties priežastis yra intrauterinė hipoksija ir intrakranijinė trauma. Ilgai stovint vaisiaus galvai vienoje plokštumoje, beveik visiems vaisiams sutrinka širdies veikla.

Šiuo metu perinatalinis mirtingumas siaurame dubenyje mažėja, o tai siejama su cezario pjūvių dažnumo padidėjimu, pagerėjus naujagimių intensyviajai priežiūrai.

Pagal kokį variantą vyks gimdymas, dažnai galima nuspręsti tik paties gimdymo metu, t.y. atliekant dubens funkcinį vertinimą. Todėl gimdymas vyksta laukiamai, kol atsiskleidžia kliniškai siauro dubens požymiai. Motinos galvos ir dubens neatitikimo laipsnis vertinamas pagal šį požymį: vaisiaus judėjimo į priekį išilgai gimdymo kanalo nebuvimas (galvos įkišimas į dubenį) esant geram gimdymo aktyvumui. Vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimą galima nustatyti naudojant Vasten metodą (V. A. Vasten – rusų mokslininkas).

Vasteno požymis teigiamas: akušerio delnui judant iš gimdos plokštumos į galvą, pažymima, kad yra galvos „išsilenkimas“, t.y. galvos plokštuma yra virš gimdos. Galva netelpa prie mamos dubens.

Vasteno ženklas silpnai teigiamas (tame pačiame lygyje): gimdos plokštuma ir galva yra viename lygyje – yra nedidelis neatitikimas.

Vasteno požymis neigiamas: galvos plokštuma yra žemiau nei įsčios – galva atitinka mamos dubenį.

NEATTIKIMO PRIEŽASTYS

VAISIAUS GALVA IR MOTERS DUBULAS

1. Nedidelis dubens susiaurėjimas ir didelis vaisius (60%).

2. Neteisingas galvos įkišimas – aukštai tiesi nušluotos siūlės stovėjimas, priekinė galvutė arba priekinis įkišimas (23%).

3. Didelis vaisiaus dydis su normaliu dubens dydžiu (10%).

4. Reti dubens anatominiai pakitimai – potrauminiai pakitimai, navikai (7 proc.).

5. Nepakankama galvos konfigūracija poterminio nėštumo metu.

Įvairios siauro dubens formos, jo anatominiai pokyčiai lemia atitinkamus gimdymo biomechanizmo ypatumus.

Gimdymo su paprastai vienodai susiaurėjusiu dubens biomechanizmui būdingi šie bruožai.

1. 1-as gimdymo biomechanizmo momentas - galvos lenkimas įvyksta įėjimo į dubenį plokštumoje, nes tai jau pirma kliūtis galvai. Mažas fontanelis tampa žemesnis nei didelis.

2. 2-as momentas – didžiausias lenkimas atsiranda pereinant iš plačiosios dubens ertmės dalies į siaurąją (kur paprastai vyksta lenkimas). Makšties tyrimo metu paaiškėja: mažas šriftas yra išilgai dubens vielos ašies ir yra pagrindinis gimdymo taškas.

3. Kaip galvos prisitaikymo prie susiaurėjusio dubens matas, gimdymo metu atsiranda aštri galvos konfigūracija - susidaro dolichocefalinė galvutė (agurko formos).

4. 3 gimdymo biomechanizmo momentas - vidinis galvos sukimasis prasideda siaurosios dalies plokštumoje ir baigiasi ties dubens išėjimu įkišus galvą; šiuo atveju nubraukta siūlė pereina į tiesioginį dydį ir susidaro fiksavimo taškas - popakalis. Esant siauram gaktos lankui, galva dviem taškais pritvirtinama po gaktos lankais.

5. 4-as momentas – galvos pratęsimas įvyksta dubens išeigoje išsiveržus ir gimstant galvai.

6. 5 momentas – vidinis pečių sukimasis vyksta kaip įprasta.

Skersai susiaurėjusio dubens biomechanizmo ypatybės

Asinklitinis galvos įkišimas į vieną iš įstrižų mažojo dubens įėjimo plokštumos matmenų ir padidinus tiesioginius dubens matmenis, galva strėlės formos siūle įkišama į tiesioginį įėjimo į dubenį dydį. mažas dubens, kuris vadinamas aukštu tiesioginiu sagitalinės siūlės stovėjimu.

At skersai susiaurėjęs dubens, gimdymo mechanizmas gali nesiskirti nuo įprasto. Esant nedideliems neatitikimo laipsniams, būdingiausias gimdymo mechanizmas yra įstrižas asinklitinis galvos įkišimas (žr. aukščiau). Kai skersinis dubens susiaurėjimas derinamas su tikrojo konjugato padidėjimu, dažnai susidaro aukštas tiesus galvos stovėjimas, kuris yra galvos prisitaikymo prie dubens matas. Jei yra atitikmuo tarp galvos ir dubens, gimdymo biomechanizmas susideda iš šių taškų: 1) galvos lenkimas prie įėjimo į dubenį; 2) galvos tiesimas ties dubens išėjimu, t.y. jokio vidinio

vartai; 3) vidinė pečių sukimasis, vaisiaus gimimas. Jei galva nesutampa, nustatomas kliniškai siauras dubuo, atliekamas cezario pjūvis.

GIMIMO BIOMECHANIZMAS SU PLOKŠČIU DUBULU

Gimdymo su paprastu plokščiu dubens biomechanizmo ypatumai

Ilgai stovint galva su sagitaliniu siūlu skersiniame mažojo dubens įvado dydyje esant vidutinio išsiplėtimo būsenai, sagitalinė siūlė gali būti asinklitiškai. Dažniau stebimas priekinis parietalinis asinklitizmas.

Mažojo dubens ertmėje dėl sumažėjusių tiesioginių jo plokštumų matmenų nevyksta galvos sukimasis ir gali atsirasti vadinamasis žemas skersinis išbraukiamos siūlės stovėjimas.

Iki gimdymo pradžios galva, kaip taisyklė, yra mobili virš įėjimo į dubenį. Galvos įkišimas strėlės formos siūlu į skersinį (palankiausią) dubens dydį yra 1-as gimdymo požymis. 2-asis - ilgalaikis galvos stovėjimas prie įėjimo į dubenį (ypač esant suragėjusiam dubeniui). 1-as biomechanizmo momentas yra galvos pratęsimas, pagrindinis taškas yra didelis fontanelis. Asinklinio galvos įterpimo formavimas yra 3-ias požymis. Dažniausiai stebimas priekinis asinklitizmas, kai priekinis parietalinis kaulas nusileidžia žemiau užpakalinio, esančio ant išsikišusio kyšulio. Sagitalinis siūlas yra arčiau kyšulio ir išlieka tol, kol pasirodys ryški galvos konfigūracija. Po to užpakalinis parietalinis kaulas nuslysta nuo pelerinos, galva sulenkta. Ateityje biomechanizmas vyks įprastai. Čia taip pat stebimas asinklitizmas, kai užpakalinis parietalinis kaulas nusileidžia žemiau priekinio, o priekinis, remdamasis gaktos sąnariu, prisideda prie ryškesnės ir ilgesnės galvos konfigūracijos, kuri dažnai sukelia moters gimdymo traumą. gimdant ir vaisiui. Jei galva pereina į įėjimo į dubens plokštumą, tada su paprastu plokščiu dubens ji dažnai lieka išsitiesusi, o gimdymas vyksta pagal gimdymo tipą anterocefaliniame pavidale: vidinis sukimasis į galinį vaizdą. , 1-o fiksacijos taško (glabella) susidarymas, galvos lenkimas ir 2-ojo taško (subokcipitalinės duobės) susidarymas, galvos tiesimas ir jos gimimas, vidinis peties sukimasis ir vaisiaus gimimas.

Gimdymo su plokščiu rachitiniu dubens biomechanizmo ypatumai atsispindi lentelėje. 18.

18 lentelė

Gimdymo biomechanizmo ypatumai plokščiame rachitiniame dubenyje

Galimybės įkišti galvą į plokščią rachitinį dubenį.

1. Sinklitinis galvos įkišimas.

2. Asinklitinis galvos įkišimas.

A. Priekinis parietalinis (ne gelinis) asinklitizmas - sagitalinis siūlas yra arčiau iškyšulio, įvedamas priekinis parietalinis kaulas (72 pav.).

B. Užpakalinė parietalinė (Litsmanovskio) asinklitizmas – sagitalinė siūlė išsidėsčiusi arčiau simfizės (73 pav.).

Esant plokščiam rachitiniam dubeniui, patekus į dubenį, galima stebėti „užpuolimą“, greitą gimdymą. O biomechanizmas gali eiti pagal gimdymo tipą priekinėje galvos dalyje arba pakaušyje, t.y. galva siauros dalies plokštumoje sulinks, pasisuks, prie išėjimo - pratęsimas ir kt. Dėl ilgo galvos stovėjimo ir kliūčių, atsiranda aštri galvos konfigūracija, kai didžiojo šrifto (brachicefalinio ar bokšto galvutės) srityje susidaro gimdymo navikas, o esant asinklitizmo, vienoje iš parietaliniai kaulai.

Ryžiai. 72. Priekinis parietalinis asinklitizmas

Ryžiai. 73. Užpakalinis parietalinis asinklitizmas

Gimdymo su paprastai susiaurėjusiu plokščiu dubens biomechanizmas priklauso nuo to, kas vyrauja: išsilyginimas ar susiaurėjimas. Gimdymo biomechanizmas dažnai būna mišrus, jų eiga dažniausiai būna sunki.

TREMIMO LAIKOTARPIO EIGA IR VALDYMAS

Didžiausi pavojai gimdant siauru dubens gresia gimdančiai moteriai ir vaisiui antroje gimdymo stadijoje, kai galutinai išryškėja klinikinis dubens ir vaisiaus galvos neatitikimas.

Reikėtų atsižvelgti į pagrindines tremties laikotarpio komplikacijas:

Silpnas darbingumas (vidurinis);

Gimdos plyšimas apatiniame segmente su jos pertempimu galvos ir dubens nesutapimo ir stiprios gimdymo veiklos fone;

Galimas ilgalaikis galvos stovėjimas vienoje dubens plokštumoje, minkštųjų audinių pažeidimas, dėl kurio susidaro urogenitalinės ir žarnyno-urogenitalinės fistulės;

Dubens sąnarių ir nervų pažeidimai.

Antrajame gimdymo etape reikia atlikti dubens funkcinį įvertinimą. Ilgai gimdant, ant vaiko galvos atsiranda didelis gimdymo navikas, taip pat gali atsirasti cefalohematoma.

kliniškai siauras dubuo

Kliniškai siauras dubuo yra sąvoka, susijusi su gimimo procesu. Kliniškai siauras dubuo turėtų apimti visus vaisiaus galvos ir gimdančios moters dubens neatitikimo atvejus, neatsižvelgiant į jo dydį. Jei pastaraisiais metais sumažėjo anatomiškai siauro dubens, ypač ryškaus susiaurėjimo laipsniai, dažnis, tai kliniškai siauro dubens dažnis yra gana stabilus ir siekia 1,3-1,7% atvejų. Taip yra dėl to, kad padaugėjo gimdymų su dideliu vaisiumi.

Gimdančios moters dubens ir vaisiaus galvos neatitikimo priežastys gali būti skirtingos: nedidelis dubens susiaurėjimas ir didelis vaisius (60%); nepalankus vaisiaus galvos pateikimas ir įterpimas su nedideliu susiaurėjimu ir normaliu dubens dydžiu (23,7%); didelis vaisiaus dydis, kai dubens dydis yra normalus (10%); staigūs anatominiai dubens pakitimai (6,1 proc.) ir kitos priežastys (0,9 proc.); o po nėštumo - nepakankama galvos konfigūracija.

Kliniškai siauro dubens diagnostiniai požymiai:

Ilgas vaisiaus galvos stovėjimas vienoje plokštumoje ir progreso stoka antrajame gimdymo etape;

Ryški galvos konfigūracija ir gimimo navikas;

Gimdos kaklelio, vulvos, makšties gleivinės patinimas;

Apatinio segmento pertempimas ir aukštas susitraukimo žiedo stovėjimas;

Vasten, Zanggemeister teigiami ženklai (tik iš priekio!);

Nevalingas įtempimas ir artėjančio gimdos plyšimo simptomai.

Kliniškai siauro dubens požymius galima diagnozuoti:

Gimdos kaklelio atsivėrimas daugiau nei 8 cm;

vaisiaus šlapimo pūslės nebuvimas;

tuščia šlapimo pūslė;

Normalus susitraukiantis gimdos aktyvumas.

Zangemeister priėmimas. Išmatavus dubens išorinį konjugatą, priekinis dubens žandikaulis pasislenka iki labiausiai išsikišusio

vaisiaus galvos dalis. Jei šis dydis yra mažesnis už išorinį konjugatą, gimdymo prognozė yra gera; jei daugiau, prognozė prasta; esant vienodam dydžiui, prognozė yra neaiški (abejotina) ir priklauso nuo gimdymo pobūdžio ir galvos gebėjimo keistis.

Akušerijos taktika kuriant kliniškai siaurą dubenį – skubus gimdymas cezario pjūviu!

Taigi, gimdymas siauru dubens eina per natūralų gimdymo kanalą, esant korespondencijai tarp vaisiaus galvos ir motinos dubens.

Indikacijos planuojamam cezario pjūviui.

1. Dubens susiaurėjimas III-IV laipsnis.

2. I ir II laipsnio dubens susiaurėjimas kartu su dideliu vaisiumi, sėdmenimis, užsitęsusiu nėštumu.

3. Pasunkėjusi akušerinė istorija: negyvagimio, nevaisingumo istorija.

4. Randas ant gimdos.

5. Urogenitalinių ir žarnyno-lyties organų fistulių buvimas.

6. Neteisinga vaisiaus padėtis.

Gimdymui su siauru dubens nuskausminimui naudojami inhaliaciniai anestetikai, plačiai naudojami antispazminiai vaistai. Gimdymo metu pakartotinai atliekama vaisiaus hipoksijos profilaktika (gliukozė, sigetinas, kokarboksilazė, deguonis). Norint išvengti tarpvietės plyšimų ir pagreitinti gimdymą, dažnai reikalinga epiziotomija.

Pasibaigus antrajai gimdymo stadijai, užkertamas kelias kraujavimui (metilergometrinas į veną).

Jei gimdymo metu atsiranda kliniškai siauras dubuo, gimdymas atliekamas cezario pjūviu (su gyvu vaisiu).

Operatyvus gimdymas taip pat atliekamas, kai siauras dubens yra derinamas su kita akušerine ar ekstragenitaline patologija, su apsunkinta akušerijos istorija.

Akušerinių žnyplių taikymas gimdant siauru dubens ar vakuuminiu vaisiaus ištraukimu yra labai nepageidautinas.

Po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, esant siauram dubeniui, dažnai kraujuoja dėl sutrikusios placentos atsiskyrimo, gimdos hipotenzijos, kuri gali būti ne tik dėl komplikacijų I ir II gimdymo stadijose, bet ir (kai kuriais atvejais) dažnos etiologinės akušerinio kraujavimo ir siauro dubens priežastys.

Todėl prasidėjus III gimdymo periodui, šlapimą reikia pašalinti kateteriu, o izoliavus placentą, atliekamas išorinis gimdos masažas ir ant skrandžio (ant gimdos) uždedamas šaltis (ledas). .

Esant apsunkintai akušerijos istorijai ir kraujavimo grėsmei, per 2 valandas po gimdymo rekomenduojama oksitociną suleisti į veną su gliukoze arba fiziologiniu tirpalu.

Vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, netinkamai valdant gimdymą siauru dubens, gali atsirasti pogimdyminių infekcinių ligų, urogenitalinės ir enterogenitalinės fistulės, dubens sąnarių pažeidimai.

Veiklos tobulinimas ir motinystės bei vaikystės apsauga yra esminis dalykas siekiant sumažinti siaurą dubens turinčių moterų skaičių.

Dubuo laikomas anatomiškai siauru, jei bent vienas jo matmuo yra sumažintas 2 cm ar daugiau, palyginti su norma. Pagrindinis dubens susiaurėjimo rodiklis yra tikrojo konjugato dydis: jei jis mažesnis nei 11 cm, dubuo laikomas siauru.

Kliniškai (funkciškai) siauro dubens samprata siejama su gimdymo procesu: nustatomas vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžio neatitikimas, nepriklausomai nuo dubens dydžio.

TLK-10 KODAS
O33.0 Dubens kaulų deformacija, sukelianti neproporcingumą, reikalaujanti motinos medicininės pagalbos.
O33.3 Dubens išėjimo angos susiaurėjimas, dėl kurio sutrinka pusiausvyra, todėl reikia motinos medicininės pagalbos.

EPIDEMIOLOGIJA

Anatomiškai siauro dubens aptikimo dažnis yra vidutiniškai 3% (1,04–7,7%). Kliniškai siauras dubuo diagnozuojamas 1,3–1,7% visų gimdymų.

KLASIFIKACIJA

Viena anatomiškai siauro dubens klasifikacija nepriimta. Mūsų šalyje taikoma siauro dubens klasifikacija, pagrįsta forma ir susiaurėjimo laipsniu (52-22, 52-23, 52-24, 52-25 pav.). Pagal susiaurėjimo formą išskiriamos dažnai ir retai pasitaikančios siauro dubens formos.

Įprastos siauro dubens formos (52-22-52-25 pav.):
--- skersai susiaurėjęs (45,2%);
--- butas:
- paprastas butas (13,6%);
- plokščias rachitinis (6,5%);
- dubuo su sumažėjusiu plačiosios dubens ertmės dalies tiesioginiu skersmeniu (21,8%).

Gpaprastai tolygiai susiaurėjęs (8,5%).
Retos siauro dubens formos (4,4%):
- įstrižai ir įstrižai;
- dubuo, susiaurėjęs dėl egzostozių, kaulų navikų, dėl dubens kaulų lūžių su poslinkiu;
- kitos siauro dubens formos.

Ryžiai. 52-22. Bendras tolygiai susiaurėjęs dubuo.

Ryžiai. 52-23. Paprastas plokščias dubuo.

Ryžiai. 52-24. Plokščias rachitinis dubuo.

Ryžiai. 52-25. Paprastas plokščias dubens.

Pastaraisiais metais labai pasikeitė anatomiškai siaurų dubens struktūra, kurią galima nustatyti. Jei praėjusio šimtmečio pabaigoje tarp siaurų dubens vyravo tolygiai susiaurėjęs dubuo, tai dabar dažniau aptinkamas skersai susiaurėjęs dubuo ir dubuo su sumažėjusiu mažojo dubens ertmės plačios dalies tiesioginiu skersmeniu. Rentgeno pelvimetrijos naudojimas leido nustatyti tokias dubens formas, kurios anksčiau nebuvo pasireiškusios: asimiliuotas (ilgas) dubuo yra įgimtos dubens anomalijos (dalinio ar visiško sakralizavimo) pasekmė.

Pagal Krasovskio klasifikaciją, yra trys dubens susiaurėjimo laipsniai, priklausomai nuo tikrojo konjugato dydžio:

I - 9-11 cm;
II - 7,5-9 cm;
III - 7 cm ar mažiau.

Įvairaus laipsnio dubens susiaurėjimo dažnis:
I laipsnis dubens susiaurėjimas - 96,8%;
II dubens susiaurėjimo laipsnis - 3,18%;
III laipsnio susiaurėjimas praktiškai nevyksta.

Dubens susiaurėjimo laipsnio įvertinimas vien tik tikrojo konjugato dydžiu ne visada patikimas: susiaurėjus dubens skersiniams matmenims arba suplokštėjus kryžkauliui, dubens ertmė susiaurėja esant normaliam tikrojo konjugato dydžiui.

Pagal susiaurėjimo laipsnį skersai susiaurėjęs dubuo klasifikuojamas priklausomai nuo įvado skersinio dydžio sutrumpėjimo. Yra trys šios dubens formos susiaurėjimo laipsniai:
I siaurėjimo laipsnis (skersinis įėjimo dydis 12,5–11,5 cm);
II siaurėjimo laipsnis (skersinis skersmuo 11,5–10,5 cm);
III laipsnis (skersinis įėjimo skersmuo mažesnis nei 10,5 cm).

Šiuolaikinėmis sąlygomis dažniau pasitaiko siauri pirmojo susiaurėjimo laipsnio dubenys, „ištrinti“, sunkiai diagnozuojami akušeriniu tyrimu. Labai retai galima aptikti grubiai deformuotus III susiaurėjimo laipsnio dubens.

Anglų literatūroje dubenys klasifikuojami pagal rentgeno duomenis.

Yra keturios pagrindinės moters dubens formos (52-26 pav.):
ginekoidinis (moteriškas);
androidas (vyriškas);
platipeloidinis (plokščias);
antropoidinis (primatų dubuo, skersai susiaurėjęs).

Ryžiai. 52-26. Pagrindinės dubens formos.
1 - ginekoidinis; 2 - antropoidinis; 3 - Android; 4 - platipeloidas.

Kiekviena iš pirmiau minėtų dubens formų yra padalinta iš plokštumos, einančios per įėjimo į mažąjį dubenį skersinį dydį per užpakalinį sėdmenų stuburo kraštą, į du segmentus: priekinę (A - priekinė) ir užpakalinę (P - užpakalinė) , formų deriniai, suteikiantys dar 12 skirtingų dubens formų. Pagal dydį jie išskiria didelį, vidutinį ir mažą dubenį (maži atitinka siauro dubens sąvoką).

ETIOLOGIJA

Anatomiškai siauro dubens išsivystymo priežastys yra labai įvairios ir priklauso nuo aplinkos poveikio organizmui. Didelę reikšmę dubens formavimuisi taip pat turi intrauterinio gyvenimo, vaikystės ir brendimo laikotarpiai.

Intrauterinio gyvenimo metu gali atsirasti netinkamas dubens formavimasis dėl motinos ir vaisiaus medžiagų apykaitos sutrikimų, ypač mineralinių. Svarbų vaidmenį atlieka nėščios moters mityba, vitaminų trūkumas ir kt.

Naujagimio laikotarpiu ir ankstyvoje vaikystėje dubens patologinį formavimąsi gali sukelti netinkamas dirbtinis maitinimas, laikymo sąlygos, netinkama mityba, rachitas, sunkus vaikų darbas, infekcinės ligos (kaulų tuberkuliozė, poliomielitas), dubens, stuburo traumos, apatinės galūnės.

Lytinio brendimo metu dubens struktūros pokyčius gali lemti didelis emocinis ir fizinis stresas, stresinės situacijos, padažnėjęs sportas, pagreičio faktoriaus poveikis, hormonų pusiausvyros sutrikimas, netgi aptemptų kelnių iš tankaus neelastingo audinio dėvėjimas vadinamas „džinsiniu“ dubens).

Šiuo metu išnyko tokios siauro dubens patologinės formos kaip rachitinė, kifotinė, įstrižinė, aštrių susiaurėjimo laipsnių, o tai siejama su pagreičiu, gyventojų gyvenimo sąlygų gerėjimu.

KLINIKINĖ VAIZDAS IR DIAGNOSTIKA

Diagnozuojant anatomiškai siaurą dubenį, svarbūs šie duomenys:

Bendra anamnezė, iš kurios būtina išsiaiškinti nėščios moters vaikystėje patirtas ligas ar traumas, įskaitant rachitą ir kitus, turinčius įtakos skeleto formavimuisi ir sandarai.

Speciali anamnezė: menstruacijų pradžia ir pobūdis, ankstesnių nėštumų ir gimdymo eiga, anksčiau gimusių vaikų masė ir kiti duomenys, leidžiantys įvertinti iki nėštumo ir ankstesnių gimdymų moterų lytinių organų funkciją.

Bendrieji objektyvūs duomenys: nėščios moters ūgis ir kūno svoris, kūno proporcingumas, sąnarių paslankumas, stuburo sandara ir kiti duomenys, leidžiantys įvertinti skeleto būklę šiuo metu.

Ypatingi bendri duomenys: pilvo forma vėlyvojo nėštumo metu (smailia gimdymo metu ir "svyruojanti" daugkartinio gimdymo metu), dubens pasvirimo kampas (paprastai jis yra 45–55 °, esant siauram dubui dažnai daugiau, o kryžkaulis). , sėdmenys ir išoriniai lytiniai organai nukreipti atgal; ryški juosmeninės stuburo dalies lordozė).

Informaciją apie dubens dydį galima gauti iš išorinės pelvimetrijos, nors koreliacija tarp didelio ir mažojo dubens dydžių nėra absoliuti. Be matavimo d. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica ir externa externa, reikia atlikti papildomus dubens matavimus.

PAPILDOMI MATAVIMAI SIAUROJO DUBULO DIAGNOSTIKAI

Šoninis konjugatas (atstumas tarp priekinės ir užpakalinės viršutinės klubinės stuburo dalies) yra normalus – 14,5–
15 cm Galima sumažinti parametrą iki 13,5 cm.
Normalus simfizės aukštis yra 5–6 cm.Kuo aukštesnė gaktos artikuliacija, tuo trumpesnis tikrasis konjugatas.
Dubens apimtis normali – 85 cm.
Solovjovo indeksas - 1,4-1,5 cm Stori riešai rodo dubens pajėgumo sumažėjimą.
Tikrasis konjugatas - iš išorinio konjugato atimkite 8–9 cm arba iš įstrižainės konjugato atimkite Solovjovo indeksą (esant normaliam simfizės dydžiui - 1,5 cm; su aukšta simfize - 2 cm).
Mykolo sakralinį rombą (52-27 pav.) sudaro tokie dariniai:
- iš viršaus - V juosmens slankstelis;
- iš apačios - kryžkaulio viršus (vieta, kur atsiranda sėdmenų raumenys);
- iš šonų - užpakaliniai viršutiniai klubinių kaulų išsikišimai.
Matmenys: plotis - 10 cm, aukštis - 11 cm, viršutinio trikampio aukštis - 4,5 cm.
Matuojant skersinį dubens išleidimo angos dydį (11 cm), ant vidinių sėdmenų gumbų kraštų įrengiamas dubens matuoklis ir prie gautos figūros (paprastai 9,5) pridedamas 1–1,5 cm pagal minkštųjų audinių storį.
Matuojant tiesioginį mažojo dubens išėjimo dydį (9-11 cm), dubuo dedamas ant uodegikaulio viršaus ir apatinio simfizės krašto, iš gautos vertės (paprastai 12-12,5 cm) atimkite 1,5 cm kryžkaulio ir minkštųjų audinių storiui.

Ryžiai. 52-27. Kryžmens rombo forma su siaurais dubens.
1 - normalus dubuo; 2 - plokščias rachitinis dubuo; 3 - tolygiai susiaurėjęs dubuo; 4 - įstrižas dubens.

Siauro dubens diagnozė ir jo susiaurėjimo laipsnis nustatomas remiantis išorinės pelvimetrijos ir makšties tyrimo duomenimis. Makšties apžiūros metu nustatoma dubens talpa, įstrižainės konjugato dydis, apžiūrima kryžkaulio ertmė, sėdmenų stuburai ir gumbai, nustatomas netikras gaubtas, egzostozės ir mažojo dubens deformacijos (52 lentelė). 2). Be to, mažojo dubens vidiniams matmenims nustatyti naudojamas rentgenas (rentgeno pelvimetrija) ir ultragarsas (52-3 lentelė).

Rentgeno pelvimetrija leidžia išmatuoti tiesioginius ir skersinius dubens matmenis su 2 mm paklaida.
Rentgeno tyrimo metodas dubens dydžiui ir formai įvertinti gali būti naudojamas ne nėštumo metu arba sulaukus 38 savaičių ar daugiau nėštumo. Rentgeno pelvimetrijos indikacija yra didžiojo ir mažojo dubens dydžio sumažėjimas, nustatytas išorinio ir vidinio akušerinio tyrimo metu, dideli vaisiaus dydžiai (4000 g ir daugiau), ankstesnių gimdymų komplikacijos (užsitęsęs gimdymas, vaisiaus trauma ir naujagimis, akušerinių žnyplių uždėjimas ir kt.), vaisiaus vaisius.

DIAGNOZĖS FORMULIAVIMO PAVYZDŽIAI

Pirmasis skubaus pristatymo etapas. Skersai susiaurėjęs dubuo, I susiaurėjimo laipsnis. Aukšta tiesi stovi strėlės formos siūlė.
Antrasis skubaus pristatymo laikotarpis. Paprastas plokščias dubuo, I laipsnio susiaurėjimas. Žema skersinė šluota siūlė.
Nėštumas 39-40 sav. Bendras tolygiai susiaurėjęs dubuo, I laipsnio susiaurėjimas. Dideli vaisiai.
Pirmasis skubaus pristatymo etapas. Plokščias rachitinis dubuo, I laipsnio susiaurėjimas. Klinikinis motinos galvos ir dubens dydžio neatitikimas.

ĮVAIRIŲ SIAURŲJŲ DUBULO FORMŲ PRISTATYMO MECHANIZMO SAVYBĖS

Esant skersai susiaurėjusiam dubeniui, padidėjus tikrų konjugatų kiekiui, dažnai pastebimas aukštas stačias galvos stovėjimas, o tai palanku šiai siauro dubens formai. Tačiau jei vaisiaus pakaušis pasuktas atgal, dažnai atsiranda klinikinio motinos galvos ir dubens dydžio neatitikimo požymių, o tai yra laikoma KS indikacija.

Skersai susiaurėjusiam dubeniui, nepadidėjus tiesioginiam įėjimo dydžiui, būdingas įstrižas priekinis parietalinis asinklitinis vaisiaus galvos įterpimas.

Esant plokščiam rachitiniam ir paprastam plokščiam dubeniui, galva ilgai stovi su strėlės formos siūle skersiniame įėjimo į dubenį dydžiu, galvos pratęsimu prie įėjimo į dubenį, asinklitiniu įterpimu ir aštria konfigūracija. vaisiaus galvos.

Dubeniui su sumažintu tiesioginiu plačiosios ertmės dalies dydžiu būdingas vaisiaus galvos įkišimas su strėlės formos siūlu į skersinį įėjimo į mažąjį dubenį dydį. Vidinis galvos sukimasis su pakaušiu į priekį yra susijęs su perėjimu iš plačios ertmės dalies į siaurąją. Galimas įstrižas asinklitinis galvos įkišimas. Gimdymą iš užpakalinės pusės lydi klinikinis vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžio neatitikimas.

52-2 lentelė. Pagrindiniai kai kurių formų dubens matmenys, skersiniai, tiesūs, cm

52-3 lentelė. Įvairių siauro dubens formų charakteristikos

Taz	Dubens matmenys, cm						Dubens įėjimo forma	gaktos lankas
	skersinis			tiesiai
	skersinis įėjimas (didžiausias)	tarpkaulinis	intertuberinis	tiesioginis įėjimas	tiesi plati ertmės dalis	tiesi siaura ertmės dalis
Normalus	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Apvalus ovalus	Vidutinis
Skersai susiaurėjęs	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Išilginis-ovalus	siauras
Su sutrumpintu plačios ertmės dalies skersmeniu	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Apvalus ovalus	Vidutinis
paprastas butas	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	skersinis ovalas	Platus
Plokščias rachitinis	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	skersinis ovalas	Platus
tolygiai susiaurėjęs	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Apvalus ovalus	Vidutinis

Gimdymo su paprastai tolygiai susiaurėjusiu dubens mechanizmui būdingas galvos lenkimas prie įėjimo į dubenį, maksimalus
lenkimas ties perėjimu iš plačiosios ertmės dalies į siaurąją, galvos dolichocefalinė konfigūracija (52-4 lentelė).

Gimdymo komplikacijos MOTAI IR VAISIUS

Moterims, turinčioms siaurą dubenį, dažniau pasitaiko nenormalios vaisiaus padėties: skersinės, įstrižos, užpakalinės pusės, vaisiaus galvos paslankumas prie įėjimo į dubenį nėštumo pabaigoje, priešlaikinis OB nutekėjimas.

Esant I laipsnio dubens susiaurėjimui ir vidutiniam vaisiaus dydžiui, galimas spontaniškas nekomplikuotas gimdymas. At
II laipsnio dubens susiaurėjimas, ilgas gimdymo laikotarpis kelia grėsmę moters sveikatai ir padidina vaisiaus perinatalinės mirties riziką. III laipsnio dubens susiaurėjimas yra indikacija planuojamam KS. Esant siauram dubeniui gimdymo metu, gali atsirasti šių komplikacijų:
Priešlaikinis ir ankstyvas OB nutekėjimas ir mažų vaisiaus dalių prolapsas;
Darbo veiklos anomalijos;
Klinikinis vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžio neatitikimas;
chorioamnionitas gimdant;
PONRP;
hipoksija ir intrakranijinis vaisiaus pažeidimas;
motinos dubens sąnarių tempimas ir plyšimas;
apatinio segmento pertempimas ir gimdos plyšimas;
minkštųjų audinių suspaudimas esanti vaisiaus daliai, dėl kurio atsiranda urogenitalinės ir tiesiosios žarnos
makšties fistulės;
Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Kliniškai siauro dubens klasifikacija, priklausomai nuo gimdančios moters dubens ir vaisiaus galvos neatitikimo laipsnio, numato tris neatitikimo laipsnius.
I neatitikimo laipsnis:
- galvos įdėjimo ir gimdymo mechanizmo ypatumai, būdingi esamai dubens susiaurėjimo formai;
- Galvos konfigūracija gera.
Šios akimirkos, esant energingai darbo veiklai, prisideda prie esamos kliūties iš dubens galvos įveikimo ir palankaus gimdymo rezultato. Gimdymo akto trukmė yra šiek tiek ilgesnė. Pirmasis veiksnys, susijęs su intensyvia gimdymo veikla, taip pat prisideda prie gimdymo pabaigos per natūralų gimdymo kanalą.
II neatitikimo laipsnis:
- galvos įdėjimo ir gimdymo mechanizmo ypatumai, būdingi šiai dubens susiaurėjimo formai;
- ryški galvos konfigūracija;
- ilgalaikis galvos stovėjimas vienoje dubens plokštumoje;
- šlapimo pūslės spaudimo simptomai (pasunkėjęs šlapinimasis);
- Vasten pylimo ženklas.
III laipsnis neatitikties:
- galvos įkišimo ypatumai, būdingi dubens susiaurėjimo formai, dažnai galvos įkišimo mechanizmas neatitinka šios anatomiškai siauro dubens formos;
- ryški galvos konfigūracija arba galvos konfigūravimo galimybių trūkumas;
- teigiamas Vasten ženklas;
- sunkūs spaudimo šlapimo pūslei simptomai, gimdanti moteris negali pati šlapintis, kraujo priemaiša šlapime;
- priešlaikinis netyčinių nesėkmingų bandymų atsiradimas;
- galvos transliacinio judesio trūkumas visiškai atsivėrus gimdos kakleliui ir intensyvi gimdymo veikla;
- artėjančio gimdos plyšimo simptomai.

52-4 lentelė. Gimdymo su siauru dubens mechanizmai

Kriterijai	Tolygiai susiaurėjęs dubuo	paprastas plokščias dubens	Rachitinis dubuo	Skersai susiaurėjęs dubuo
1 akimirka	· Ilgas stovėjimas įėjimo plokštumoje · Maksimalus galvos lenkimas · Rodyklės siūlė tik įstrižai		· Ilgas stovėjimas įėjimo plokštumoje · Vidutinis galvos pratęsimas · Sagitalinis siūlas tik skersiniu matmeniu · Asinklitinis galvos įdėjimas (Negel)	Galvos lenkimas Tiesi šluota siūlė Aukšta tiesi šliaužta siūlė
2 momentas	Vidinis galvos sukimasis su aštria galvos konfigūracija Roederer asinklitizmas		Vidinis sukimasis ties perėjimu iš plačiosios į siaurąją dubens dalį	Vidinis sukimasis ties perėjimu iš plačiosios į siaurąją dubens dalį
3 momentas	Galvos pratęsimas	Galvos pratęsimas	Galvos pratęsimas	Galvos pratęsimas
4 momentas		Vidinis pečių sukimas ir išorinis galvos sukimasis	Vidinis pečių sukimas ir išorinis galvos sukimasis	Vidinis pečių sukimas ir išorinis galvos sukimasis
laidinis taškas	Mažas pavasaris	Didelis fontanelis	Didelis fontanelis	Mažas pavasaris
Tvirtinimo taškas	Parietaliniai gumbai – vidinis gaktos lankų paviršius		Suboccipital duobė – apatinis vidinis gaktos simfizės kraštas	Suboccipital duobė – apatinis vidinis gaktos simfizės kraštas
Dydis, kuriuo gimsta galva	Mažas įstrižas - 9,5 cm	Tiesus - 12 cm	Tiesus - 12 cm	Mažas įstrižas - 9,5 cm
gimimo navikas	Mažo fontanelio srityje	Didelio fontanelio srityje	Didelio fontanelio srityje	Mažo fontanelio srityje
galvos forma	Stipriai dolichocefalinis	suplota	suplota	Dolichocefalinis

Vasteno ženklas nustatomas esant reguliariam gimdymui, nutekėjus vandeniui ir pritvirtinus galvą prie įėjimo į dubenį. Tyrimui delnas uždedamas ant simfizės paviršiaus ir perkeliamas į pateikiamos galvos sritį. Jei priekinis galvos paviršius yra aukščiau simfizės plokštumos, diagnozuojamas dubens ir galvos neatitikimas (Vasteno ženklas teigiamas) ir gimdymas negali baigtis savaime. Jei priekinis galvos paviršius yra žemiau simfizės plokštumos, tai Vasteno ženklas yra neigiamas; jei tame pačiame lygyje – Vasteno ženklas lygus (52-28 pav.).

Ryžiai. 52-28. Vasteno ženklas.
A - neigiamas (dubens ir galvos dydžių atitikimas); B - praplaukite (nedidelis neatitikimas);
B – teigiamas (akivaizdus neatitikimas).

Norint įvertinti Zanggemeister ženklą, tazometru išmatuojama C. externa, tada priekinė tazometro pilvinė šaka perkeliama į labiausiai išsikišusią vaisiaus galvos dalį (antroji tazometro šaka nepertvarkoma). Jei gautas dydis yra mažesnis už C. externa reikšmę, tada Zanggemeister ženklas laikomas neigiamu; jei daugiau, Zanggemeister požymis yra teigiamas (neatitikimas tarp vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžio). Jei gauti matmenys yra vienodi, tai rodo santykinį vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimą.

Teigiamų Vasten ir Zangemeister simptomų buvimas yra absoliutus funkciniu siauro dubens požymis ir yra KS indikacija.

Naujagimiai su siauru dubens priskiriami didelės rizikos grupei; dažnai būna vaisiaus gimdymo trauma, dažnai reikia gaivinti, intensyviai stebėti ir gydyti vaiką.

PRISTATYMO SU SAURU DUBULU VALDYMAS

Gimdymo siaurame dubenyje taktika nustatoma individualiai, atsižvelgiant į visus objektyvaus tyrimo duomenis ir gimdančios moters bei vaisiaus prognozę.

Siūloma daug metodų, kaip prognozuoti gimdymo baigtį siaurame dubenyje: indeksai, prognostinės skalės ir kt.

Dauguma jų yra pagrįsti rentgeno cefalopelvimetrijos duomenimis, o tai įmanoma ne visose akušerijos įstaigose. Pastaraisiais metais buvo sukurti matematiniai modeliai, leidžiantys nuspėti gimdymą siauru dubuo. Informatyvus rodiklis, apibūdinantis vaisiaus masės santykį su tiesioginio plačios dubens ertmės dalies dydžiu moterims, kurių dubens plokščias ir sumažėjęs tiesioginis plačios ertmės dalies dydis. Esant funkciškai pilnam dubuo, šis rodiklis atitinka 281,1, kliniškai siauras - 303,7.

Ypatingą reikšmę gimdymo prognozėje turi išėjimo iš mažojo dubens matmenys. Paprastai tarpkaulinių, bituberinių matmenų ir tiesioginio dubens išėjimo dydžio suma yra vidutiniškai 33,5 cm, o jei suma lygi 31,5 cm mažesnė, gimdymo baigties prognozė yra nepalanki. Aktyvus laukiamasis gimdymo valdymas dabar yra visuotinai priimtas. Atlikti specialią darbo veiklos kontrolę. Vaistus, kurie sustiprina gimdos susitraukimus, reikia vartoti atsargiai. Norint išvengti ankstyvo OB nutekėjimo, gimdančiai moteriai nerekomenduojama keltis. Gimdymo metu pakartotinai atliekama vaisiaus hipoksijos prevencija. Jei I ar II periode aptinkami vaisiaus galvos ir mamos dubens neatitikimo požymiai, būtina gimdymą užbaigti KS operacija.

Klinikinio gimdančios moters vaisiaus galvos ir dubens dydžio neatitikimo simptomai:
· Ilgas galvos stovėjimas virš įėjimo į dubenį, nepaisant gero gimdymo aktyvumo, didelis generinis auglys galvoje.
· Teigiamas Vasten ir Zangemeyster simptomas, kai išsilieję vandenys ir vaisiaus galva prispausta prie įėjimo į dubenį, visiškai arba beveik visiškai atsivėrusi gimdos os.
Šlapinimosi pažeidimas dėl šlaplės spaudimo vaisiaus galva.
Išorinių lytinių organų ir gimdos kraštų patinimas.
Apatinio gimdos segmento pertempimas. Skausmas palpuojant, aukšta susitraukimo žiedo padėtis.

Reikšmingi dubens funkcinio vertinimo ir gimdymo būdo pasirinkimo sunkumai kyla ryškiai susiaurėjus plačiajai dubens ertmės daliai, nes vėlesniuose gimdymo etapuose atsiranda nenuoseklumo požymių.

Vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimo priežastys:
· Nedidelis dubens susiaurėjimo laipsnis ir didelis (3600 g ir daugiau) vaisius – 60 proc.
Nepalankus vaisiaus galvos pateikimas ir įterpimas su nedideliu susiaurėjimu ir normaliais dubens dydžiais - 23,7%.
· Dideli vaisiaus dydžiai esant normaliam baseino dydžiui - 10%.
·Aštrūs dubens anatominiai pakitimai – 6,1%.
Kitos priežastys – 0,9 proc.

PRISTATYMO BŪDO PASIRINKIMAS

· Dirbtinis gimdymo sukėlimas (sukeltas gimdymas) skirtas priešlaikiniam OB nutekėjimui, normaliam vaisiaus dydžiui, galvai ir I laipsnio dubens susiaurėjimui.
Savaiminio gimdymo atveju būtina stebėjimo kontrolė, partogramos priežiūra, vaisiaus hipoksijos profilaktika, dubens funkcinis įvertinimas, kraujavimo profilaktika, tarpvietės išpjaustymas, pasirengimas naujagimio gaivinimui.
Planinis CS atliekamas pagal šias indikacijas:
- anatomiškai siauras dubens II-III susiaurėjimo laipsnis, dubens deformacija, egzostozės, kaulų navikai;
- I laipsnio dubens susiaurėjimo ir akušerinės patologijos derinys: subrendimas, didelis vaisius, sėdimas užpakalyje, neteisinga vaisiaus padėtis ir išvaizda, sunki preeklampsija, lėtinė vaisiaus hipoksija, senyvas primipara amžius, gimdos randas, negyvagimio istorija, lytinių organų vystymosi anomalijos, nėštumas po IVF.
Gimdymas baigiasi skubia KS operacija esant komplikuotai eigai (nelaikas OB nutekėjimas, nenormalus gimdymo aktyvumas, klinikinis vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžio neatitikimas, placentos atsiskyrimas, ūmi vaisiaus hipoksija, kraujavimas).
· Jei dubens ir galvos, esančios plačioje dubens ertmės dalyje, dydis nesutampa, reikia atlikti KS.

SIAURTO DUBULO IR AKUŠŪRINIŲ KOMPLIKACIJŲ PREVENCIJA

Anatomiškai siauro dubens vystymosi prevencija turėtų būti atliekama vaikystėje. Tai racionali mityba, poilsis, saikingas fizinis aktyvumas, fizinis lavinimas ir sportas, harmoningo organizmo vystymosi ir teisingo kaulinio dubens formavimosi užtikrinimas, paauglių mergaičių mokyklos higienos ir darbo apsaugos taisyklių laikymasis. Būtina laiku atpažinti ir gydyti hormoninius sutrikimus, turinčius įtakos ir kaulinio dubens formavimuisi.

Nėštumo gydytojai turėtų įtraukti nėščias moteris, kurių dubens siauras arba įtariamas siauras dubuo, į perinatalinių ir akušerinių komplikacijų rizikos grupę. Valdant nėštumą, reikia numatyti racionalią mitybą didelio vaisiaus profilaktikai, papildomus dubens matavimus, ultragarsą II ir III trimestre, siekiant išsiaiškinti artikuliaciją ir numatomą vaisiaus svorį, rentgeno pelvimetriją pagal indikacijas, hospitalizavimą. gimdymo skyriuje likus kelioms dienoms iki gimdymo, laiku diagnozuoti dubens susiaurėjimo formą ir laipsnį, pasirinkti racionalų gimdymo būdą.