Absoliučios širdies kontraindikacijos operacijai. Pasirengimo prieš operaciją etapai ir užduotys, indikacijos ir kontraindikacijos operacijai
Fallot tetrados operacijos indikacijos iš tikrųjų yra absoliučios. Visiems pacientams taikomas chirurginis gydymas, ypač kūdikiams ir pacientams, sergantiems cianoze, chirurginės intervencijos atidėti negalima. Cianozė, ryškiausia dešiniojo širdies skilvelio hipertrofija, nuolat vykstantys dešiniojo skilvelio anatomijos, jo išeinamosios dalies, plaučių struktūros pokyčiai – visa tai reikalauja galimos ankstyvos chirurginės intervencijos, pirmiausia mažiems vaikams. Jei defektas tęsiasi su ryškia cianoze, dažnais dusulio-cianozės priepuoliais, bendro vystymosi sutrikimais, nurodoma skubi operacija.
Kontraindikacijos operacijai yra anoksinė kacheksija, sunki širdies dekompensacija, sunkios gretutinės ligos.
Chirurginės intervencijos metodai
Chirurginėje Fallot tetrados korekcijoje plačiai taikoma jos radikali korekcija, taip pat tam tikroms indikacijoms atliekamos paliatyvios operacijos.
Paliatyvių operacijų (yra daugiau nei 30 tipų) prasmė yra tarpsisteminių anastomozių sukūrimas, siekiant pašalinti kraujo tėkmės trūkumą plaučių kraujotakoje.
Paliatyvios operacijos leidžia pacientui išgyventi kritinį laikotarpį, pašalinti visišką arterinę hipoksemiją, padidinti širdies indeksą, tam tikromis sąlygomis prisidėti prie plaučių arterijos kamieno ir šakų augimo. Padidėja plaučių kraujotaka
žinoma - diastolinis spaudimas kairiajame skilvelyje, taip prisidedant prie jo vystymosi prieš radikalų defekto korekciją.
Paliatyvioji šuntavimo operacija pagerina plaučių arterijos lovos talpines-elastines savybes ir padidina plaučių kraujagyslių elastingumą.
Tarp aplinkkelio paliatyvių operacijų dažniausiai yra:
1. poraktinė – plaučių anastomozė pagal Blelock – Taussig (l 945) (1948 m. Nobelio premija). Tai klasikinis ir dažniausiai naudojamas klinikoje. Jai pritaikyti naudojami sintetiniai linijiniai protezai Gore - Tech
2. anastomozė tarp kylančiosios aortos ir dešiniosios plaučių arterijos šakos (Coogy – Waterston, 1962) Tai intraperikardo anastomozė tarp kylančiosios aortos užpakalinės sienelės ir dešiniosios plaučių arterijos šakos priekinės sienelės.
3. anastomozė tarp plaučių arterijos kamieno ir aortos (Potts – Smith – Gibson, 1946)
Atliekant šuntavimo operacijas, svarbi užduotis yra sukurti tinkamo dydžio anastomozę, nes arterinės hipoksemijos sumažėjimo laipsnis yra proporcingas plaučių kraujotakos dydžiui. Didelis anastomozės dydis greitai sukelia plaučių hipertenzijos vystymąsi ir. ir maži - iki greitos trombozės, todėl optimalus anastomozės dydis yra 3-4 mm skersmens.
Operacijos atliekamos plakančiai širdžiai, prieiga - priekinė-šoninė kairioji torakotomija 3-4 tarpšonkaulinėje erdvėje.
Šiuo metu paliatyvios operacijos laikomos ligonių, turinčių sunkių defektų formų, chirurginio gydymo etapu. Jie yra ne tik būtina priemonė, bet ir paruošia pacientą radikaliai defekto korekcijai. Tačiau teigiamas paliatyvios chirurgijos poveikis nėra nuolatinis. Pailgėjus tarpsisteminių anastomozių egzistavimo trukmei, buvo visiškai patikimai pastebėtas pacientų būklės pablogėjimas. Tai siejama su anastomozės hipofunkcijos arba trombozės išsivystymu, plaučių arterijos šakos deformacija anastomozės pusėje, dažnai su plaučių hipertenzija, galimu bakterinio endokardito pasireiškimu, progresavimu. plaučių stenozės iki išeinamojo trakto iš dešiniojo skilvelio okliuzijos išsivystymo. Dėl to padidėja cianozė, gilėja policitemija ir sumažėja arterinio kraujo prisotinimas deguonimi. Laikui bėgant kyla klausimas dėl antrosios paliatyvios operacijos ar radikalios intervencijos, ir šios apraiškos yra jų įgyvendinimo indikacijos.
Endovaskulinės chirurgijos (balioninės angioplastikos, stentavimo, liekamųjų stenozių bougienažo) taikymas tapo ypač svarbus ruošiant pacientus visose defekto chirurginio gydymo stadijose, ypač pastaraisiais metais.
anastomozės žiočių lygyje, plaučių arterijos vožtuvo stenozės pašalinimas, didelių aortos-plaučių kolateralinių anastomozių embolizacija (BALKA).
Radikali TF korekcija tiek pradžioje, tiek po paliatyvios operacijos yra sudėtinga, bet efektyvi chirurginė intervencija. Šiuo metu TF chirurginiame gydyme akcentas perkeliamas į radikalią chirurginę intervenciją ankstyvesniame amžiuje, įskaitant ir naujagimių periodą, nes kuriami ir tobulinami atviros širdies chirurgijos saugumą užtikrinantys metodai (anesteziologija, EC, kardioplegija, intensyvi priežiūra ir gaivinimas).
Radikali TF korekcija susideda iš stenozės pašalinimo arba dešiniojo skilvelio nutekėjimo trakto rekonstrukcijos ir skilvelio pertvaros defekto uždarymo. Anksčiau nustatytos tarpsisteminės anastomozės atvejais – jos pašalinimas pačioje operacijos pradžioje prieš prijungiant širdies ir plaučių aparatą, anastomozę izoliuojant ir surišant arba susiuvant iš atitinkamos plaučių arterijos spindžio.
Radikali operacija atliekama esant hipoterminiam kardiopulmoniniam šuntavimui (28-30 laipsnių), farmakologiniam peršalimui ar kraujo kardioplegijai.
Iš dešiniojo skilvelio nutekėjimo trakto stenozės pašalinimas: 90–95% atvejų reikia išplėsti dešiniojo skilvelio išėjimo sekciją, todėl nurodoma jo išilginė ventrikulotomija. Peržiūrima dešiniojo skilvelio infundibulinė stenozė, plačiai išpjaunami hipertrofuoti raumenys. Vožtuvų stenozė pašalinama išpjaustant susiliejusius lapelius išilgai komisūrų. Su smarkiai pakeistu vožtuvu, pastarojo elementai yra iškirpti. Išeinamosios dalies išplėtimui naudojami ksenoperikardiniai pleistrai su implantuotu monokupu, kurių matmenys kiekvienu atveju skiriasi (Nr. 14 - Nr. 18).
Skilvelinės pertvaros defekto uždarymas. Sergant TF dažniau pasitaiko perimembraninis ir rečiau subaortinis VSD, kuris uždaromas sintetiniu arba ksenoperikardiniu pleistru, fiksuojant jį prie defekto kraštų tiek atskirais U formos siūlais ant tefloninių pagalvėlių, tiek ištisine siūle.
Kaip vertinamas defektų ištaisymo adekvatumas? Šiuo tikslu matuojamas slėgis dešiniojo skilvelio įleidimo ir išėjimo dalyse, kamiene ir dešinėje plaučių arterijoje. Korekcijos adekvatumas vertinamas pagal sistolinio spaudimo dešiniajame ir kairiajame skilvelyje santykį. Jis turi būti ne didesnis kaip 0,7. Didelis liekamasis slėgis dešiniajame skilvelyje dramatiškai padidina pooperacinį mirtingumą.
Tinkamai atlikta radikali defekto korekcija leidžia normalizuoti intrakardinę hemodinamiką, padidinti fizinę
darbingumo ir jau po metų po operacijos iki 75% – 80% sveikų vaikų normos.
Naujausi tyrimai rodo, kad net ir turint gerų rezultatų, latentinis širdies nepakankamumas nustatomas ilgą laiką dėl užsitęsusios arterinės hipoksemijos, paveikiančios subtilias gyvybiškai svarbių organų struktūras (ypač kardiomiocituose). Iš to išplaukia svarbi praktinė išvada, kad vaikai turėtų būti operuojami ankstyvame amžiuje, bet kuriuo atveju iki dvejų metų. Nepatenkinamus operacijos rezultatus lemia nepilna defekto korekcija, VSD rekanalizacija, hipertenzija plaučių arterijos sistemoje.
Kontraindikacijos chirurginiam gydymui.
Remiantis gyvybiškai svarbiomis ir absoliučiomis indikacijomis, operacijos turi būti atliekamos visais atvejais, išskyrus paciento preagonalinę ir agoninę būseną, kuri yra baigiamojoje ilgalaikės dabartinės ligos stadijoje, kuri neišvengiamai baigiasi mirtimi (pvz. onkopatologija, kepenų cirozė ir kt.). Tokiems pacientams, konsiliumo sprendimu, taikoma konservatyvi sindromo terapija.
Esant santykinėms indikacijoms, operacijos rizika ir planuojamas jos poveikis turi būti individualiai pasverti atsižvelgiant į gretutinę patologiją ir paciento amžių. Jei operacijos rizika viršija norimą rezultatą, būtina susilaikyti nuo operacijos (pavyzdžiui, pašalinti gerybinį darinį, kuris nesuspaudžia gyvybiškai svarbių organų sunkia alergija sergančiam pacientui).
126. Pacientų organų ir sistemų paruošimas priešoperacinio pasiruošimo stadijoje.
Yra dviejų tipų pasirengimas prieš operaciją: bendroji somatinė skye Ir ypatingas .
Bendroji somatinė treniruotė atliekama pacientams, sergantiems įprastomis chirurginėmis ligomis, kurios turi mažai įtakos organizmo būklei.
Oda turi būti ištirtas kiekvienam pacientui. Išbėrimas, pūlingas-uždegiminis bėrimas neleidžia atlikti planuojamos operacijos. Vaidina svarbų vaidmenį burnos ertmės sanitarija . Karioziniai dantys gali sukelti ligas, kurios stipriai atsispindi pooperaciniame paciente. Burnos ertmės sanitarija, reguliarus dantų valymas labai praverčia pooperacinio parotito, gingivito, glosito profilaktikai.
Kūno temperatūra prieš planuojamą operaciją turėtų būti įprasta. Jo padidėjimą paaiškina pati ligos prigimtis (pūlinga liga, vėžys irimo stadijoje ir kt.). Visiems planingai hospitalizuojamiems pacientams reikia nustatyti temperatūros padidėjimo priežastį. Kol ji bus aptikta ir nebus imtasi priemonių jai normalizuoti, planinę operaciją reikėtų atidėti.
Širdies ir kraujagyslių sistema reikėtų ypač atidžiai išstudijuoti. Jei kraujotaka kompensuojama, tai jos gerinti nereikia. Vidutinis arterinio slėgio lygis yra 120/80 mm. rt. Art., gali skirtis tarp 130-140 / 90-100 mm. rt. Art., kuriai nereikia specialaus gydymo. Hipotenzijai, jei ji yra šio dalyko norma, gydymo taip pat nereikia. Įtarus organinę ligą (arterinę hipertenziją, kraujotakos nepakankamumą ir širdies aritmijas bei laidumo sutrikimus), pacientą reikia konsultuotis su kardiologu ir operacijos klausimas sprendžiamas po specialių tyrimų.
Prevencijai trombozė ir embolija nustatyti protombino indeksą ir, jei reikia, skirti antikoaguliantų (heparino, fenilino, kleksano, fraksiparino). Sergantiesiems venų varikoze, tromboflebitu, prieš operaciją atliekamas elastinis kojų tvarstymas.
Paruošimas virškinimo trakto pacientų prieš operaciją kitose kūno vietose yra nekomplikuota. Valgymas turėtų būti ribojamas tik vakare prieš operaciją ir ryte prieš operaciją. Ilgalaikis badavimas, vidurius laisvinančių vaistų vartojimas ir pakartotinis virškinamojo trakto plovimas turėtų būti atliekami griežtai laikantis nurodymų, nes jie sukelia acidozę, mažina žarnyno tonusą ir prisideda prie kraujo stagnacijos mezenterijos kraujagyslėse.
Prieš atliekant planines operacijas, būtina nustatyti būseną Kvėpavimo sistema , pagal indikacijas šalinti priedinių nosies ertmių uždegimus, ūminį ir lėtinį bronchitą, plaučių uždegimą. Skausmas ir priverstinė paciento būklė po operacijos prisideda prie kvėpavimo tūrio sumažėjimo. Todėl pacientas turi išmokti įtrauktų kvėpavimo pratimų elementus priešoperacinio laikotarpio fizioterapinių pratimų kompleksas.
Specialus pasirengimas prieš operaciją adresu planuojami pacientai gali būti ilgi ir gausūs, skubiais atvejais trumpalaikiai ir greitai veiksmingi.
Pacientams, kuriems yra hipovolemija, sutrikusi vandens ir elektrolitų pusiausvyra, rūgščių-šarmų būklė, nedelsiant pradedamas infuzinis gydymas, įskaitant poligliucino, albumino, baltymų, natrio bikarbonato tirpalo perpylimą nuo acidozės. Siekiant sumažinti metabolinę acidozę, skiriamas koncentruotas gliukozės tirpalas su insulinu. Tuo pačiu metu naudojami širdies ir kraujagyslių agentai.
Esant ūminiam kraujo netekimui ir sustojus kraujavimui, perpilamas kraujas, poligliucinas, albuminas ir plazma. Tęsiant kraujavimą pradedamas perpylimas į kelias venas ir pacientas nedelsiant vežamas į operacinę, kur po infuzinės terapijos priedanga atliekama kraujavimo stabdymo operacija, kuri tęsiama po operacijos.
Homeostazės organų ir sistemų paruošimas turėtų būti išsamus ir apimti šias veiklas:
kraujagyslių veiklos gerinimas, mikrocirkuliacijos sutrikimų koregavimas naudojant širdies ir kraujagyslių priemones, mikrocirkuliaciją gerinančius vaistus (reopoligliukiną);
kova su kvėpavimo nepakankamumu (deguonies terapija, kraujotakos normalizavimas, kraštutiniais atvejais – kontroliuojama plaučių ventiliacija);
detoksikacinė terapija - skystų, kraują pakeičiančių detoksikacinio poveikio tirpalų įvedimas, priverstinė diurezė, specialių detoksikacijos metodų naudojimas - plazmaforezė, deguonies terapija;
hemostazės sistemos sutrikimų korekcija.
Neatidėliotinais atvejais pasiruošimo prieš operaciją trukmė neturi viršyti 2 valandų.
Psichologinis pasiruošimas.
Artėjanti chirurginė operacija sukelia didesnę ar mažesnę psichinę traumą psichiškai sveikiems žmonėms. Pacientai dažnai šiame etape jaučia baimę ir netikrumą dėl numatomos operacijos, kyla neigiamų išgyvenimų, kyla daugybė klausimų. Visa tai mažina organizmo reaktyvumą, prisideda prie miego sutrikimo, apetito.
Reikšmingas vaidmuo psichologinis pacientų paruošimas, hospitalizuotas planiniu būdu, skiriamas medicininis ir apsauginis režimas, kurių pagrindiniai elementai yra:
nepriekaištingos sanitarinės ir higienos sąlygos patalpose, kuriose yra pacientas;
aiškios, pagrįstos ir griežtai laikomasi vidaus taisyklių;
drausmė, pavaldumas medicinos personalo santykiuose ir paciento santykiuose su personalu;
kultūringas, rūpestingas personalo požiūris į pacientą;
pilnas pacientų aprūpinimas vaistais, aparatūraspiečius ir namų apyvokos daiktai.
KARIO MEDICINOS AKADEMIJA
Karinės traumatologijos ir ortopedijos skyrius
"PATVIRTINTI"
Katedros vedėjas
Karinė traumatologija ir ortopedija
Medicinos tarnybos generalinis majoras
V. ŠAPOVALOVAS
„___“ ____________ 2003 m
Karinės traumatologijos ir ortopedijos katedros vyresnysis dėstytojas
medicinos mokslų kandidatas
medicinos tarnybos pulkininkas N. LESKOVAS
PASKAITOS Nr.
karinėje traumatologijoje ir ortopedijoje
Tema: „Kaulų ertmių ir audinių defektų plastika
su osteomielitu"
klinikiniams rezidentams, I ir VI fakultetų studentams
Aptartas ir patvirtintas skyriaus posėdyje
"_____" ________________ 2003 m
protokolas Nr._____
LITERATŪRA
a) Naudojamas rengiant paskaitos tekstą:
1. Akžigitovas G.N., Galejevas M.A. ir tt Osteomielitas. M, 1986 m.
2. Ariev T.Ya., Nikitin G.D. Kaulų ertmių raumenų plastika. M, 1955 m.
3. Briusovas P.G., Šapovalovas V.M., Artemjevas A.A., Dulajevas A.K., Gololobovas V.G. Kovoti su galūnių sužalojimais. M, 1996, p. 89-100.
4. Vovčenka V.I. Sužeistųjų gydymas šūviais šlaunikaulio ir blauzdikaulio lūžiai, komplikuoti defektais. Dis. cand. medus. Mokslai, Sankt Peterburgas, 1995, 246 p.
5. Gaidukovas V.M. Šiuolaikiniai klaidingų sąnarių gydymo metodai. Abstraktus doc. dis. L, 1988, 30 p.
6. Grinev M.V. Osteomielitas. L., 1977, 152 p.
7. Žaizdų diagnostika ir gydymas. Red. PIETUS. Šapošnikova, M., 1984 m.
8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. Pūlinga kaulų ir sąnarių traumatologija, M., 1985 m.
9. Kurbangalejevas S.M. Pūlinga infekcija chirurgijoje. M.: Medicina. M., 1985 m.
10. Atvirų kaulų lūžių gydymas ir jų pasekmės. Mater. konf. skirta N. N. 100-mečiui. Pirogovas. M., 1985 m.
11. Melnikova V.M. Žaizdų infekcijos chemoterapija traumatologijoje ir ortopedijoje. M., 1975 m.
12. Moussa M. Osteomielitinių ertmių plastika su kai kuriomis biologinėmis ir sintetinėmis medžiagomis. Dis. cand. medus. Mokslai. L, 1977 m.
13. Nikitinas G.D. Lėtinis osteomielitas. L., 1982 m.
14. Nikitinas G.D., Rakas A.V., Linnik S.A. ir kitas chirurginis osteomielito gydymas. Sankt Peterburgas, 2000 m.
15. Nikitinas G.D., Rakas A.V., Linnik S.A. Kaulų ir raumenų-kaulų plastika gydant lėtinį osteomielitą ir pūlingus dirbtinius sąnarius. Sankt Peterburgas, 2002 m.
16. Popkirovas S. Pūlinė-septinė chirurgija. Sofija, 1977 m.
17. Sovietinės medicinos patirtis Didžiojo Tėvynės karo metu 1941-1954 m. M., 1951, t. 2, p. 276-488.
18. Žaizdos ir žaizdų infekcija. Red. M.I.Kuzina ir B.M.Kostyuchenko. M.. 1990 m.
19. Stručkovas V.I., Gostiščiovas V.K., Stručkovas Yu.V. Pūlingų operacijų vadovas. M.: Medicina, 1984 m.
20. Tkačenko S.S. Karinė traumatologija ir ortopedija. Vadovėlis. M., 1977 m.
21. Tkačenko S.S. Transosseous osteosintezė. Uch. pašalpa. Leningradas: VmedA im. S.M. Kirova, 1983 m.
22. Lėtinis osteomielitas. Šešt. mokslinis Leno darbai. sanitarinis ir higieninis medus. institutas. Red. prof. G.D. Nikitina. L., 1982, 143 t.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
VIZUALINIAI PAGALBA
1. Multimedijos pristatymas
TECHNINĖS MOKYMO PRIEMONĖS
1. Kompiuteris, programinė įranga ir daugialypės terpės programinė įranga.
Įvadas
Šiuo metu osteomielito problema negali būti laikoma galutinai išspręsta. To priežastis daugiausia lemia ypatingos kaulinio audinio savybės – jo standumas, polinkis į nekrozę ekspozicijos metu, kraujotakos sutrikimai ir infekcija (kaulų sekvesterių susidarymas), ląstelių sandara (uždarų pūlingų židinių susidarymas, kurie patys savaime yra infekcijos šaltinis), nestabilios pusiausvyros būsena „makroorganizmų-mikrobų“ sistemoje, organizmo imunoreaktyvumo pokyčiai.
Ilga eiga (metus ir dešimtis metų) visų formų lėtinio osteomielito, paūmėjimų atsiradimas po ramių laikotarpių, sunkių komplikacijų (amiloidozė, nefrolitiazė, kūno alergija, deformacijos, kontraktūros ir sąnarių ankilozė užburtose vietose). galūnės padėtis) – visa tai lėmė artimą Anksčiau osteomielitas buvo laikomas nepagydoma liga. Vietinių autorių sukurta ūminio ir lėtinio osteomielito patologija ir gydymo sistema leido paneigti šį teiginį. Sėkmingas antibiotikų vartojimas pokariu, radikalios plastinės chirurgijos įdiegimas praktikoje leido stabiliai pasveikti 80-90% operuotų pacientų.
Šiuo metu dėl pūlingos infekcijos raidos ir žmogaus organizmo atsparumo jai pasikeitimo daugėja nesėkmingų osteomielito gydymo baigčių, daugėja vėlyvų ligos atkryčių, infekcijos apibendrinimo pasireiškimas. Osteomielitas, kaip ir kitos pūlingos ligos bei komplikacijos, tampa socialine ir sanitarine problema.
Atvirieji lūžiai ir neigiamos jų pasekmės per pastaruosius dešimtmečius sulaukė vis didesnio chirurgų, traumatologų, imunologų, mikrobiologų ir kitų specialybių gydytojų dėmesio. Taip yra visų pirma dėl sužalojimų pobūdžio pablogėjimo dėl daugybinių ir kombinuotų traumų skaičiaus padidėjimo, taip pat dėl didelio pūlingų procesų procento pacientams, kuriems yra atvirų kaulų lūžių. Nepaisant didelės pažangos medicinoje, pūlių dažnis atvirų lūžių metu siekia 45%, o osteomielitas - nuo 12 iki 33% (Goryachev A.N., 1985).
Žymiai išaugęs operatyvinis aktyvumas gydant traumas, jų pasekmes ir ortopedines ligas, išsiplėtusios vidinės osteosintezės indikacijos, tarp operuojamų vyresnio amžiaus pacientų skaičiaus padidėjimas, įvairios genezės pacientų imunodeficito buvimas, švinas. padidėjusį pūlių ir osteomielito skaičių.
Šioje paskaitoje bus aptariami osteomielito chirurginio gydymo klausimai, priklausomai nuo žaizdos proceso fazės ir antrinio kaulo defekto dydžio, susidariusio dėl chirurginio gydymo: tiesioginis ir skersinis raumuo, laisvas ir nelaisvas kaulo persodinimas.
Pūlinio osteomielito diagnostikos ir gydymo klausimus nagrinėjo daugelis šalies ir užsienio mokslininkų. Ypač svarbūs buvo suomių chirurgo M. Schulteno darbai, kuris 1897 metais pirmasis panaudojo raumenų plastiką kaulų ertmėms gydyti sergant lėtiniu pūlingu osteomielitu, ir bulgarų chirurgo S. Popkirovo darbai, kurie 1958 m. chirurginis osteomielito kaulų ertmių gydymas naudojant kaulo autoplastiką.
Osteomielito gydymo principus dar 1925 metais sukūrė T.P. Krasnobajevas. Jie apima: poveikį organizmui, siekiant sumažinti intoksikaciją, normalizuoti homeostazę; vaistų poveikis patogenams; chirurginis ligos židinio gydymas.
Lemiamą reikšmę turi chirurginis osteomielito gydymas, visi bendro ir lokalaus poveikio organizmui metodai, kuriais siekiama optimizuoti žaizdos procesą, turi tik papildomą reikšmę, visi jie nėra pakankamai efektyvūs be racionalios chirurginės taktikos.
Paūmėjus osteomielitiniam procesui, parodomas pūlingo židinio atsivėrimas ir nutekėjimas, nekr - sekvestrektomija. Atslūgus ūminiam uždegimui atliekamos rekonstrukcinės ir plastinės operacijos. Operacijos metu atliekama radikali sekvestrektomija, dėl kurios susidaro antrinė kaulo ertmė arba visame kaulo defektas.
Defekto pašalinimas ir kaulo stabilizavimas yra būtinos osteomielito gydymo sąlygos.
Operatyvinius lėtinio osteomielito kaulo defekto gydymo metodus galima suskirstyti į dvi pagrindines grupes: konservatyvų ir radikalų susidariusios antrinės ertmės atžvilgiu.
Konservatyvūs metodai – tai izoliuotas lokalus visų osteomielito formų gydymas antibiotikais, trepanacijos ir kaulų gydymo taikymas (židinių išlyginimas, plombų naudojimas, kurių dauguma turi tik istorinę reikšmę).
Esant mažai ertmei (iki 3 cm), ją galima gydyti po kraujo krešuliu (Schede metodas), dideles ertmes reikia pakeisti. Tam kai kuriais atvejais naudojami sandarikliai.
Plomba medicinoje reiškia organines ir neorganines medžiagas, įvedamas į kietų sienelių ertmes, kad išgydytų kariesą ir lėtinį osteomielitą. Skiriamasis visų tipų užpildų bruožas yra jo biologinių ryšių su kūnu nebuvimas, pirmiausia kraujagyslinis ir nervinis. Todėl plastinę lėtinio osteomielito chirurgiją klaidinga vadinti „biologiniu užpildymu“.
Yra trijų tipų sandarikliai: skirti atmesti arba pašalinti ateityje; skirtas rezorbcijai ir biopolimerinėms medžiagoms.
Yra daugiau nei 50 rūšių užpildų. Rimčiausius plombų naudojimo tyrimus atliko M. Moussa (1977), kuris lėtinio osteomielito gydymui naudojo antibiotikų turinčias biopolimerines kompozicijas. Šiuo metu vaistas "Kollapan" naudojamas kaulų ertmėms pakeisti.
Nepriklausomai nuo medžiagos, visos plombos, visos kompozicijos yra alogeniniai biologiniai audiniai, kurie patekę į kaulo ertmę tampa svetimkūniais. Taip pažeidžiami pagrindiniai chirurginio žaizdų gydymo principai – pašalinimas, o ne svetimkūnių įvedimas į jas (Grinev M.V., 1977). Todėl įvairių autorių, naudojusių plombą, teigiamų gydymo rezultatų procentas apskritai neviršija 70-75%.
Šiuolaikiniai tyrimai rodo, kad dauguma plombų rūšių yra nepriimtinos, kai jos naudojamos chirurginėje praktikoje.
Šiuo metu priimtiniausias yra ertmės pakeitimas kraują aprūpinančiu raumeniniu ar kauliniu audiniu.
Iš pradžių buvęs kaulo defektas, kurį išplečia nekrosequestrektomija ir radikalus valymas, išlieka pagrindine gydymo problema. Ji negali būti atliekama savarankiškai, ji egzistuoja daug mėnesių ir metų, virsdama lėtinio pūlingo proceso lova, kuri palaiko fistules ir papildomai pažeidžia bei ardo kaulinį audinį. Tokia žaizda negali savaime išgyti (Ivanovas V.A., 1963). Užduotis tampa dar sunkesnė, kai kaulų defektas sukelia nestabilumą arba nutrūksta jo tęstinumas.
Chirurginio gydymo indikacijos ir kontraindikacijos
Fistulės, paremtos kaulo ertme, buvimas yra absoliuti chirurginio gydymo indikacija. Chirurgija taip pat reikalinga nefistulinėms osteomielito formoms, įskaitant Brodie abscesą, kuris paprastai yra beveik besimptomis, ir daugiau paviršinių minkštųjų audinių ir kaulų defektų, vadinamų osteomielito opomis. Daugeliu atvejų labai sunku nustatyti, kas yra pagrindinė priežastis, neleidžianti užgyti opai ar fistulei - sekvestrai, granulės, randai, svetimkūniai ar ertmė, todėl teisingiausia ir privalomiausia yra pašalinti visus patologinius audinius. kurie sudaro pūlingą židinį ertmės arba paviršiaus defektų pavidalu. Pacientai, kuriems buvo atliktos kartotinės chirurginės intervencijos, negavo gydymo tik todėl, kad nebuvo atliktas galutinis operacijos etapas – susidariusios antrinės ertmės ar kaulo defekto pašalinimas. 46,7% atvejų pati ertmė yra pagrindinė negyjančios fistulės ar opos priežastis, 2% atvejų pati arba po operacijos osteomielito židinyje fistulė palaikoma atmestų kaulų sekvesterių (Nikitinas) G.D. ir kt., 2000).
Taigi, indikacijos chirurginiam osteomielito gydymui yra šios:
1. Negyjančių fistulių ar opų, atitinkančių osteomielito rentgeno nuotrauką, buvimas;
2. Osteomielito forma, pasireiškianti su periodiškais paūmėjimais;
3. Fistulinės osteomielito formos, patvirtintos rentgenu;
4. Retos lėtinio osteomielito formos, komplikuojančios tuberkuliozę, sifilį, skeleto sistemos navikus.
Kontraindikacijos chirurginiam gydymui yra tokios pačios kaip ir prieš bet kokią kitą operaciją. Rimčiausia kliūtis plastinei chirurgijai yra ūmus uždegimas osteomielito židinyje arba šalia jo. Tokiais atvejais prieš tai reikia atverti ir nusausinti pūlinį, išplėsti fistulinį traktą, kartais trepanuoti kaulą, pašalinti sekvesterius ir skirti antibiotikų terapiją. Laikinos kontraindikacijos gali atsirasti esant dideliems kaulų pažeidimams palyginti neseniai sergant hematogeniniu osteomielitu, kai lokali osteomielito diagnozė yra sudėtinga, nes dar nėra nustatytos pažeidimo ribos arba dėl kaulo susilpnėjimo galimas patologinis lūžis. Tokiais atvejais operaciją patartina atidėti 2-3 mėnesiams, kad per šį laikotarpį ūminis uždegiminis procesas aprimtų, sustiprėtų kaulas, atsiribotų židinys.
Kontraindikacijos operacijai taip pat gali atsirasti tais atvejais, kai kyla techninių sunkumų ją įgyvendinant: didelis kaulo ertmės dydis su atitinkamu minkštųjų audinių trūkumu pažeistoje vietoje ir nesugebėjimas jų gauti ant kitos galūnės. Dėl to būtina imtis laisvų raumenų ir odos atvartų transplantacijos naudojant mikrovaskulinę technologiją.
Remiantis gyvybiškai svarbiomis ir absoliučiomis indikacijomis, operacijos turi būti atliekamos visais atvejais, išskyrus paciento preagonalinę ir agoninę būseną, kuri yra baigiamojoje ilgalaikės dabartinės ligos stadijoje, kuri neišvengiamai baigiasi mirtimi (pvz. onkopatologija, kepenų cirozė ir kt.). Tokiems pacientams, konsiliumo sprendimu, taikoma konservatyvi sindromo terapija.
Esant santykinėms indikacijoms, operacijos rizika ir planuojamas jos poveikis turi būti individualiai pasverti atsižvelgiant į gretutinę patologiją ir paciento amžių. Jei operacijos rizika viršija norimą rezultatą, būtina susilaikyti nuo operacijos (pavyzdžiui, pašalinti gerybinį darinį, kuris nesuspaudžia gyvybiškai svarbių organų sunkia alergija sergančiam pacientui).
126. Pacientų organų ir sistemų paruošimas priešoperacinio pasiruošimo stadijoje.
Yra dviejų tipų pasirengimas prieš operaciją: bendroji somatinė Ir ypatingas .
Bendroji somatinė treniruotė atliekama pacientams, sergantiems įprastomis chirurginėmis ligomis, kurios turi mažai įtakos organizmo būklei.
Oda turi būti ištirtas kiekvienam pacientui. Išbėrimas, pūlingas-uždegiminis bėrimas neleidžia atlikti planuojamos operacijos. Vaidina svarbų vaidmenį burnos ertmės sanitarija . Karioziniai dantys gali sukelti ligas, kurios stipriai atsispindi pooperaciniame paciente. Burnos ertmės sanitarija, reguliarus dantų valymas labai praverčia pooperacinio parotito, gingivito, glosito profilaktikai.
Kūno temperatūra prieš planuojamą operaciją turėtų būti įprasta. Jo padidėjimą paaiškina pati ligos prigimtis (pūlinga liga, vėžys irimo stadijoje ir kt.). Visiems planingai hospitalizuojamiems pacientams reikia nustatyti temperatūros padidėjimo priežastį. Kol ji bus aptikta ir nebus imtasi priemonių jai normalizuoti, planinę operaciją reikėtų atidėti.
Širdies ir kraujagyslių sistema reikėtų ypač atidžiai išstudijuoti. Jei kraujotaka kompensuojama, tai jos gerinti nereikia. Vidutinis arterinio slėgio lygis yra 120/80 mm. rt. Art., gali skirtis tarp 130-140 / 90-100 mm. rt. Art., kuriai nereikia specialaus gydymo. Hipotenzijai, jei ji yra šio dalyko norma, gydymo taip pat nereikia. Įtarus organinę ligą (arterinę hipertenziją, kraujotakos nepakankamumą ir širdies aritmijas bei laidumo sutrikimus), pacientą reikia konsultuotis su kardiologu ir operacijos klausimas sprendžiamas po specialių tyrimų.
Prevencijai trombozė ir embolija nustatyti protombino indeksą ir, jei reikia, skirti antikoaguliantų (heparino, fenilino, kleksano, fraksiparino). Sergantiesiems venų varikoze, tromboflebitu, prieš operaciją atliekamas elastinis kojų tvarstymas.
Paruošimas virškinimo trakto pacientų prieš operaciją kitose kūno vietose yra nekomplikuota. Valgymas turėtų būti ribojamas tik vakare prieš operaciją ir ryte prieš operaciją. Ilgalaikis badavimas, vidurius laisvinančių vaistų vartojimas ir pakartotinis virškinamojo trakto plovimas turėtų būti atliekami griežtai laikantis nurodymų, nes jie sukelia acidozę, mažina žarnyno tonusą ir prisideda prie kraujo stagnacijos mezenterijos kraujagyslėse.
Prieš atliekant planines operacijas, būtina nustatyti būseną Kvėpavimo sistema , pagal indikacijas šalinti priedinių nosies ertmių uždegimus, ūminį ir lėtinį bronchitą, plaučių uždegimą. Skausmas ir priverstinė paciento būklė po operacijos prisideda prie kvėpavimo tūrio sumažėjimo. Todėl pacientas turi išmokti įtrauktų kvėpavimo pratimų elementus priešoperacinio laikotarpio fizioterapinių pratimų kompleksas.
Specialus pasirengimas prieš operacijąadresu planuojami pacientai gali būti ilgi ir gausūs, skubiais atvejais trumpalaikiai ir greitai veiksmingi.
Pacientams, kuriems yra hipovolemija, sutrikusi vandens ir elektrolitų pusiausvyra, rūgščių-šarmų būklė, nedelsiant pradedamas infuzinis gydymas, įskaitant poligliucino, albumino, baltymų, natrio bikarbonato tirpalo perpylimą nuo acidozės. Siekiant sumažinti metabolinę acidozę, skiriamas koncentruotas gliukozės tirpalas su insulinu. Tuo pačiu metu naudojami širdies ir kraujagyslių agentai.
Esant ūminiam kraujo netekimui ir sustojus kraujavimui, perpilamas kraujas, poligliucinas, albuminas ir plazma. Tęsiant kraujavimą pradedamas perpylimas į kelias venas ir pacientas nedelsiant vežamas į operacinę, kur po infuzinės terapijos priedanga atliekama kraujavimo stabdymo operacija, kuri tęsiama po operacijos.
Homeostazės organų ir sistemų paruošimas turėtų būti išsamus ir apimti šias veiklas:
14. kraujagyslių veiklos gerinimas, koregavimas mikro
kraujotaką širdies ir kraujagyslių sistemos priemonių, vaistų pagalba gerinti
mikrocirkuliacija (reopoligliukinas);
15. kova su kvėpavimo nepakankamumu (deguonies terapija, normalus
cirkuliacija, kraštutiniais atvejais – kontroliuojama plaučių ventiliacija);
16. detoksikacinė terapija – skysčių skyrimas, kraujo pakeitimas
detoksikacijos veiksmų sprendimai, priverstinė diurezė, su
specialių detoksikacijos metodų keitimas – plazmoforezė, deguonies terapija;
17. hemostazės sistemos sutrikimų korekcija.
Neatidėliotinais atvejais pasiruošimo prieš operaciją trukmė neturi viršyti 2 valandų.
Psichologinis pasiruošimas.
Artėjanti chirurginė operacija sukelia didesnę ar mažesnę psichinę traumą psichiškai sveikiems žmonėms. Pacientai dažnai šiame etape jaučia baimę ir netikrumą dėl numatomos operacijos, kyla neigiamų išgyvenimų, kyla daugybė klausimų. Visa tai mažina organizmo reaktyvumą, prisideda prie miego sutrikimo, apetito.
Reikšmingas vaidmuo psichologinis pacientų paruošimas, hospitalizuotas planiniu būdu, skiriamas medicininis ir apsauginis režimas, kurių pagrindiniai elementai yra:
14. nepriekaištingos sanitarinės ir higienos sąlygos patalpose, kuriose
pacientas vaikšto;
15. aiškios, pagrįstos ir griežtai vykdomos vidaus taisyklės
tvarkaraštis;
16. disciplina, pavaldumas medicinos vertimo santykiuose
sonala ir paciento santykiuose su personalu;
17. kultūringas, rūpestingas personalo požiūris į pacientą;
18. pilnas pacientų aprūpinimas vaistais, aparatūra
spiečius ir namų apyvokos daiktai.
Absoliutus - šokas (sunki kūno būklė, arti terminalo), išskyrus hemoraginį su besitęsiančiu kraujavimu; Ūminė miokardo infarkto arba smegenų kraujotakos sutrikimo (insulto) stadija, išskyrus šių būklių chirurginės korekcijos metodus ir absoliučių indikacijų buvimą (perforuota dvylikapirštės žarnos opa, ūminis apendicitas, smaugta išvarža)
Santykinis - gretutinių ligų, pirmiausia širdies ir kraujagyslių sistemos, kvėpavimo, inkstų, kepenų, kraujo sistemos, nutukimo, cukrinio diabeto, buvimas.
Preliminarus chirurginio lauko paruošimas
Vienas iš būdų apsisaugoti nuo kontaktinės infekcijos.
Prieš planuojamą operaciją būtina atlikti visišką dezinfekciją. Norėdami tai padaryti, vakare prieš operaciją pacientas turi nusiprausti po dušu arba išsimaudyti, apsivilkti švarius apatinius; papildomai keičiama patalynė. Operacijos rytą slaugytoja sausu būdu nuskuta plaukų liniją būsimos operacijos srityje. Tai būtina, nes plaukų buvimas labai apsunkina odos gydymą antiseptikais ir gali prisidėti prie infekcinių pooperacinių komplikacijų atsiradimo. Skutimasis turi būti privalomas operacijos dieną, o ne anksčiau. Ruošiantis skubiai operacijai, dažniausiai apsiribojama tik plaukų skutimu operacijos vietoje.
"Tuščias skrandis"
Esant pilnam skrandžiui po anestezijos, turinys iš jo gali pradėti pasyviai tekėti į stemplę, ryklę ir burnos ertmę (regurgitacija), o iš ten kvėpuojant patekti į gerklas, trachėją ir bronchų medį (aspiracija). Aspiracija gali sukelti asfiksiją – kvėpavimo takų užsikimšimą, kuris be skubių priemonių baigsis paciento mirtimi arba sunkiausia komplikacija – aspiracinė pneumonija.
Žarnyno judėjimas
Prieš planinę operaciją pacientams reikia daryti valomąją klizmą, kad ant operacinio stalo atsipalaidavus raumenims, nevyktų nevalingas tuštinimasis.Prieš skubias operacijas klizmos daryti nereikia - tam nėra laiko, o š. Kritinės būklės pacientams procedūra yra sudėtinga. Avarinių operacijų, sergančių ūminėmis pilvo organų ligomis, metu klizmos atlikti neįmanoma, nes dėl padidėjusio slėgio žarnyne gali plyšti jo sienelė, kurios mechaninis stiprumas gali sumažėti dėl uždegiminio proceso.
Šlapimo pūslės ištuštinimas
Tam pacientas prieš operaciją pats pasišlapino. Šlapimo pūslės kateterizavimo poreikis yra retas, daugiausia skubių operacijų metu. Tai būtina, jei paciento būklė sunki, jis be sąmonės arba atliekant specialias chirurgines intervencijas (dubens organų operacijas).
Premedikacija- vaistų įvedimas prieš operaciją. Būtina užkirsti kelią kai kurioms komplikacijoms ir sudaryti geriausias sąlygas anestezijai. Premedikacija prieš planuojamą operaciją apima raminamųjų ir migdomųjų vaistų įvedimą naktį prieš operaciją ir narkotinių analgetikų įvedimą likus 30-40 minučių iki operacijos pradžios. Prieš skubią operaciją paprastai skiriamas tik narkotinis analgetikas ir atropinas.
Operacijos rizikos laipsnis
Užsienyje dažniausiai naudojama Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) klasifikacija, pagal kurią rizikos laipsnis nustatomas taip.
Planuojama operacija
I rizikos laipsnis – praktiškai sveiki pacientai.
II rizikos laipsnis – nesunkios ligos be funkcinių sutrikimų.
III rizikos laipsnis – sunkios ligos su disfunkcija.
IV rizikos laipsnis - sunkios ligos, kartu su operacija arba be jos, keliančios grėsmę paciento gyvybei.
V rizikos laipsnis – galima tikėtis paciento mirties per 24 valandas po operacijos arba be jos (mirštantis).
avarinė operacija
VI rizikos laipsnis - 1-2 kategorijų pacientai, operuoti skubiai.
VII rizikos laipsnis – 3-5 kategorijų pacientai, operuoti skubios pagalbos tvarka.
Pateikta ASA klasifikacija yra patogi, tačiau pagrįsta tik pradinės paciento būklės sunkumu.
Atrodo, kad Maskvos anesteziologų ir reanimatologų draugijos (1989) rekomenduojama operacijos ir anestezijos rizikos laipsnio klasifikacija yra pati išsamiausia ir aiškiausia (9-1 lentelė). Ši klasifikacija turi du privalumus. Pirmiausia ji įvertina tiek bendrą paciento būklę, tiek chirurginės intervencijos apimtį, pobūdį, taip pat anestezijos tipą. Antra, joje numatyta objektyvi balų sistema.
Chirurgų ir anesteziologų tarpe vyrauja nuomonė, kad teisingas pasirengimas prieš operaciją gali sumažinti operacijos ir anestezijos riziką vienu laipsniu. Atsižvelgiant į tai, kad rizika susirgti sunkiomis komplikacijomis (iki mirties) laipsniškai didėja didėjant operacijos rizikos laipsniui, tai dar kartą pabrėžia kvalifikuoto priešoperacinio pasiruošimo svarbą.