Anestetikai: termino apibrėžimas, klasifikacija, vaistų aprašymas, kontraindikacijos, šalutinis poveikis. Bendroji inhaliacinė anestezija Inhaliacinis anestetikas su maža hepatito rizika

V.V. Likhvantsevas

Šiuolaikiniai inhaliaciniai anestetikai yra daug mažiau toksiški (ir tai bus parodyta žemiau) nei jų pirmtakai, ir tuo pačiu daug efektyvesni bei lengviau valdomi. Be to, šiuolaikinė anestezijos ir kvėpavimo aparatūra gali žymiai sumažinti jų suvartojimą operacijos metu, taikant vadinamąją mažo srauto anestezijos techniką – „LOW FLOW Anestezija“.

Kai kalbame apie šiuolaikinius inhaliacinius anestetikus, pirmiausia turime omenyje enfluraną ir izofluraną, nors naujausios kartos garinantys anestetikai – sevofluranas ir desfluranas – sėkmingai užbaigiami.

12.1 lentelė

Kai kurių šiuolaikinių garuojančių anestetikų lyginamosios charakteristikos (J. Davison ir kt., 1993)

Pastaba. MAC – minimali alveolių koncentracija – yra nepaprastai svarbi reikšmė apibūdinant bet kokį garinantį anestetiką ir nurodo garuojančio anestetiko koncentraciją, kuriai esant 50 % pacientų, reaguojant į odos pjūvį, nepasireiškia motorinis aktyvumas.

VEIKSMO MECHANIZMAS

Daroma prielaida, kad inhaliaciniai anestetikai veikia per CNS ląstelių membranas, tačiau tikslus mechanizmas nežinomas. Jie priklauso polisinapsinių inhibitorių grupei.

FARMAKOKINETIKA

Inhaliacinių anestetikų absorbcijos ir pašalinimo greitis (izofluranas > enfluranas > halotanas) nustatomas pagal dujų/kraujo pasiskirstymo koeficientą (žr. 12.1 lentelę); kuo mažesnis tirpumas, tuo greitesnė absorbcija ir išsiskyrimas.

Pagrindinis visų lakiųjų anestetikų išsiskyrimo būdas per plaučius yra nepakitęs. Tačiau bet kuris iš aprašytų vaistų dalinai metabolizuojamas kepenyse, tačiau – ir tai yra vienas didžiausių šiuolaikinių anestetikų privalumų – kepenyse metabolizuojama 15 % halotano, 2 % enflurano ir tik 0,2 % izoflurano.

FARMAKODINAMIKA

Centrinė nervų sistema

Inhaliaciniai anestetikai, esant mažoms koncentracijoms (25 % MAC), sukelia amneziją. Didėjant dozei, CNS slopinimas didėja proporcingai. Jie padidina intracerebrinę kraujotaką (halotanas > enfluranas > izofluranas) ir mažina smegenų metabolizmą (izofluranas > enfluranas > halotanas).

Širdies ir kraujagyslių sistema

Inhaliaciniai anestetikai sukelia nuo dozės priklausomą miokardo susitraukimo slopinimą (halotanas > enfluranas > izofluranas) ir sumažina bendrą periferinį atsparumą (izofluranas > enfluranas > halotanas) dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo. Jie neturi įtakos širdies susitraukimų dažniui, galbūt išskyrus izofluraną, kuris sukelia lengvą tachikardiją.

Be to, visi inhaliaciniai anestetikai padidina miokardo jautrumą arigmogeninių medžiagų (adrenalino, atropino ir kt.) poveikiui, į kuriuos reikia atsižvelgti vartojant kartu.

Kvėpavimo sistema

Visi inhaliaciniai anestetikai sukelia nuo dozės priklausomą kvėpavimo slopinimą, kurio metu sumažėja kvėpavimo dažnis, didėja kvėpavimo tūris ir padidėja dalinis anglies dioksido slėgis arterijoje. Pagal kvėpavimo slopinimo laipsnį ekvimolinėse koncentracijose jie yra išdėstyti mažėjančia tvarka: halotanas - izofluranas - enfluranas, todėl enfluranas yra pasirinktas vaistas anestezijai su išsaugotu spontanišku kvėpavimu.

Jie taip pat turi bronchus plečiantį aktyvumą (halotanas > enfluranas > izofluranas), kuris gali būti naudojamas atitinkamoje situacijoje.

Inhaliaciniai anestetikai linkę sumažinti organų kraujotaką kepenyse. Šis slopinimas ypač ryškus taikant anesteziją halotanu, mažiau – enfluranu, o izofluranu jo praktiškai nėra. Kaip reta anestezijos halotanu komplikacija buvo aprašytas hepatito išsivystymas, kuris buvo pagrindas apriboti šių vaistų vartojimą pacientams, sergantiems kepenų ligomis. Tačiau pastaruoju metu buvo rimtai suabejota tikimybė susirgti hepatitu, veikiant enfluranui, o ypač izofluranui.

šlapimo organų sistema

Inhaliaciniai anestetikai mažina inkstų kraujotaką dviem būdais: mažindami sisteminį spaudimą ir padidindami bendrą inkstų kraujotakos spaudimą. Fluoro jonai, enflurano skilimo produktas, turi nefrotoksinį poveikį, tačiau jo tikrasis vaidmuo ilgalaikėje anestezijoje enfluranu vis dar menkai suprantamas.

Naujausi tyrimai parodė, kad kombinuota bendroji anestezija, pagrįsta enfluranu / izofluranu / fentaniliu, yra daug veiksmingesnė nei mūsų šalyje tradiciškai naudojama NLA ir kitos intraveninės anestezijos galimybės (J. Kenneth Davison ir kt., 1993, V. V. Likhvantsev ir kt., 1993). , 1994), galbūt išskyrus anesteziją, pagrįstą diprivanu (propofoliu) ir fentaniliu. Tai ypač akivaizdu anestezuojant ilgalaikes ir traumines pilvo organų, plaučių, pagrindinių kraujagyslių ir širdies operacijas. Bendros narkotinių analgetikų dozės sumažinimas ir greitas garuojančio anestetiko pašalinimas prisideda prie greito paciento pabudimo ir ankstyvo aktyvavimo, o tai yra labai vertingas veiksnys, dėl kurio galima rinktis būtent šį intraoperacinės apsaugos variantą.

ANESTEZIJOS TECHNIKA

Paprastai anestezijos garinančiais anestetikais metodas apima standartinę premedikaciją, indukcinę anesteziją su barbitūratais arba propofoliu (vaikams su garuojančiu anestetiku). Yra dvi anestezijos palaikymo galimybės:

1. Anestetikų garų naudojimas minimalioje koncentracijoje (0,6-0,8 MAC) standartinės NLA fone, siekiant stabilizuoti pagrindinius paciento homeostazės rodiklius. Tokios anestezijos klinika mažai skiriasi nuo NLA būdingos, nors pasikeitus chirurginei situacijai, pagrindinių homeostazės rodiklių svyravimai tampa pastebimai mažiau ryškūs.

2. Reikšmingų koncentracijų (1,0-1,5 MAC) išgaruojančio anestetiko naudojimas pridedant žymiai mažesnes fentanilio dozes. Šiuo atveju turi įtakos visi inhaliacinės anestezijos privalumai su homeostazės konstantų pastovumu ir ankstesniu pabudimu.

Žinoma, grynai techniškai inhaliacinė anestezija yra šiek tiek sudėtingesnė nei TBA, nes jai reikia geriausio įmanomo garintuvo ir, pageidautina, gero hermetiško anestezijos ir kvėpavimo aparato, leidžiančio efektyviai dirbti pusiau uždaroje grandinėje. Visa tai padidina anestezijos kainą.

Šiuo atžvilgiu verta dėmesio neseniai pasiūlyta mažo srauto anestezijos technika. Jį sudaro darbas pusiau uždaroje grandinėje, į ją tiekiant minimalų „šviežių“ dujų ir narkotinių medžiagų mišinį, iki 3 l / min arba mažiau (mažiau nei 1 l / min - minimalaus srauto anestezija). Natūralu, kad kuo mažesnis dujų srautas per garintuvą, tuo mažesnis anestetiko surinkimas ir, atitinkamai, suvartojimas. Atsižvelgiant į tai, kad šiuolaikiniai inhaliaciniai anestetikai praktiškai nemetabolizuojami ir nepakitę išsiskiria per plaučius (pažiūrėkite aukščiau), jie gali ilgą laiką cirkuliuoti paciento grandinėje, išlaikydami anestezijos būseną. Naudojant šį metodą, lyginant su tradiciniu metodu, inhaliacinio anestetikų suvartojimą galima sumažinti 3-4 kartus.

AZOTO OKSIDAS

Azoto oksidas yra bespalvės ir bekvapės dujos, tiekiamos suslėgtos formos balionuose.

Veikimo mechanizmas laikomas bendru visiems dujiniams anestetikams. (žr. ankstesnį skyrių).

Pagrindinis pašalinimo būdas yra nepakitęs išsiskyrimas su iškvepiamu mišiniu. Biotransformacijos buvimas organizme nerodomas.

Azoto oksidas sukelia nuo dozės priklausomą analgeziją. Kai koncentracija įkvepiamose dujose viršija 60%, atsiranda amnezija. Dauguma anestezijos aparatų neleidžia padidinti FiN 2 O daugiau nei 70%, nes gali susidaryti hipoksinis mišinys.

Azoto oksidas turi minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemoms.

Nepaisant to, pastaraisiais metais požiūris į azoto oksidą kaip „visiškai saugų“ anestetiką buvo peržiūrėtas. Taip yra dėl aptiktų vaistų kardiodepresinio poveikio pasireiškimo faktų, ypač pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių sistema sutrikusi (NA Trekova, 1994). Be to, įrodyta, kad N 2 O inaktyvuoja metionino singetazę, nuo B 12 priklausomą fermentą, būtiną DNR sintezei, todėl nėštumo metu ir pacientams, kuriems trūksta vitamino B 12, jį reikia vartoti atsargiai.

Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. Masačusetso bendrosios ligoninės klinikinės anestezijos procedūros, 4 leidimas.-1993.- 711 rub.

Likhvantsevas V.V., Smirnova V.I., Sitnikovas A.V., Subbotinas V.V., Smitskaja O.I. Smegenų sukeltų potencialų registravimo metodo taikymas, siekiant įvertinti skausmo malšinimo efektyvumą bendrosios anestezijos metu // Conf.: „Skausmo patofiziologija ir farmakologija“, spalio 19-21 d. 1993: abstrakčiai. ataskaita-S. 70.

Likhvantsevas V.V., Smirnova V.I., Sitnikovas A.V., Subbotinas V.V.Įvairių bendrosios anestezijos variantų efektyvumo lyginamasis įvertinimas atliekant traumines krūtinės ir pilvo ertmės organų operacijas//IV visos Rusijos anesteziologų ir reanimatologų kongreso medžiaga.-M., 1994.-S. 196-197.

Trekova N.A. IV visos Rusijos anesteziologų ir reanimatologų kongreso medžiaga.-M., 1994.-S. 297.

Kūno apsaugos nuo chirurginės traumos laipsnis šiuo metu tebėra diskusijų objektas. Nepakankama anestezijos apsauga yra kupina rimtų komplikacijų, kurių prielaidos sudaromos operacijos metu, tačiau tokių komplikacijų galima išvengti, įskaitant racionalią anestezijos apsaugą.

Savo ruožtu anestezijos metodas reikalingas norint užtikrinti neurovegetacinę apsaugą ir nuskausminimą, nepažeidžiančią organų ir sistemų funkcijų. Kiekvienas anestezijos metodas turi savo privalumų ir trūkumų. Pacientų apsaugos priemonių pasirinkimas dažnai nėra lengva užduotis. Tai lemia chirurginės intervencijos specifika, paciento savybės, taip pat anesteziologo pageidavimai.

Daug žadančių rezultatų buvo gauta naudojant inhaliacinius anestetikus. Taigi iki 2012 m. sevofluranu pagrįstos anestezijos dalis viršijo 70% bendrosios anestezijos Rusijoje, palyginti su 2004 m., kai šis skaičius buvo 21%.

Šiai grupei priklauso: medicininės dujos (azoto oksidas ir ksenonas), halogenų turintys vaistai – pirmosios kartos (halotanas), antroji (enfluranas ir izofluranas), trečioji (sevofluranas ir desfluranas). Inhaliacinio anestetiko pasirinkimas šiandien yra akivaizdus, ​​bet ir sunkus. Šiuo metu inhaliacinė anestezija išgyvena savotišką „atgimimo erą“.

Organotoksiškumas

Inhaliacinių anestetikų renesansas šiuolaikinėje praktikoje atsirado dėl to, kad ištisos namų anesteziologų kartos buvo užaugintos manydamos, kad kombinuotą anesteziją galima įgyvendinti tik taikant visišką intraveninę anesteziją, o halogenų turintys vaistai yra mirę. galutinis vystymosi kelias dėl organotoksiškumo problemų.

Ekspertai prie šios problemos diskusijų grįžta ne kartą, o dažniausiai tai nutinka dėl naujo vaisto atsiradimo arba naujų šio poveikio realizavimo mechanizmų atradimo jau žinomiems ir aktyviai vartojamiems vaistams. Šis klausimas jokiu būdu nėra didaktinio pobūdžio, nes pasak E.D. Kharasch, būtent atsakymas į jį dažniausiai turi lemiamos įtakos renkantis anesteziologą.

Visuotinai pripažįstama, kad organotoksiškumas atsiranda dėl ląstelių struktūros ir (arba) funkcijos pokyčių, atsirandančių pradėjus vartoti anesteziją. Kuo didesnis anestetiko tirpumas kraujyje, tuo didesnė toksinių metabolitų susidarymo tikimybė.

Biotransformacijos lygis atspindi galimo toksiškumo matą, kuris mažėja tokia seka: metoksifluranas (65 %) > halotanas (20 %) > sevofluranas (3 %) > enfluranas (2,4 %) > izofluranas (0,2 %) > desfluranas (0 .02%).

Kalbant apie inhaliacinius anestetikus, aptariamas hepatotoksiškumas ir nefrotoksiškumas. Hepatotoksiškumo problema iškilo po halotano atsiradimo. Yra žinoma, kad halotanas sukelia ūminę kepenų nekrozę (ALN) arba subklinikinį hepatotoksinį poveikį.

SNP laikomas autoimuniniu procesu, kurį inicijuoja halotano peroksidacija ir susidaro trifluoracetatas. Pastarasis yra adsorbuojamas hepatocitų membranų ir sukelia autoantikūnų susidarymą, dėl kurio susidaro SNP. Tokie atvejai reti, tačiau jų pasekmės yra mirtinos.

Izofluranas, enfluranas ir desfluranas taip pat sudaro trifluoracetatą biologinio skaidymosi metu, tačiau dėl daug mažesnės biotransformacijos minėti vaistai mažiau sukelia SNP.

Hepatotoksiškumas yra susijęs su anaerobiniu halotano metabolizmu, lipidų peroksidacijos procesų aktyvavimu ir citochromo P450 aktyvumo slopinimu. Vienintelis selektyvus citochromo P450 inhibitorius yra disulfiramas. Remiantis kai kuriais pranešimais, jo profilaktinis vartojimas slopina fluoro jonų koncentracijos augimą.

Sevofluranas užima ypatingą vietą tarp halogenintų anestetikų. Literatūroje nėra aprašytų patvirtintų SNP išsivystymo atvejų po anestezijos šiuo vaistu. Kalbant apie izofluraną, yra įrodymų, kad jo vartojimas veiksmingai palaiko bendrą kepenų kraujotaką ir kraujotaką per mezenterinius kraujagysles.

Kalbant apie ūminį inkstų nepakankamumą, tiesioginis nefrotoksinis poveikis buvo įrodytas tik metoksifluranui, kuris gali sukelti vazopresinui atsparią poliuriją. Veiklioji medžiaga laikomas fluoro jonu, kuris susidaro biodegradacijos procese, kurio slenkstinė koncentracija yra 50-80 µmol/l.

Atsiradus naujiems halogenų turintiems anestetikams, šis mechanizmas jiems buvo perkeltas. Visų jų buvo tiriamas jo kiekis pacientų kraujo plazmoje ir buvo: enfluranui 20-30 µmol/l, izofluranui 1,3-3,8 µmol/l, desflurano pėdsakų.

Sevoflurano atveju šis rodiklis viršijo 50 µmol/l, tačiau, nepaisant to, azoto atliekų kiekis kraujyje buvo normos ribose. Tam yra du galimi paaiškinimai. Pirma, sevofluranas šiek tiek tirpsta audiniuose ir yra ribotas biotransformacijai. Antra, jo metabolizmas vyksta kepenyse, o ne inkstuose.

Kita nefrotoksinį poveikį turinti medžiaga susidaro sevofluranui sąveikaujant su kalkių adsorbentu A. Pirmą kartą jos nefrotoksiškumas buvo parodytas žiurkėms. Tikėtina, kad bendras nefrotoksinio poveikio elementas yra biotransformacija į reaktyvius tiolius, dalyvaujant glutationui ir beta-liazėms.

Tačiau, nepaisant potencialiai toksiško medžiagų apykaitos būdo žiurkėms ir žmonėms (dalyvaujant beta-liazėms), tarp A junginio poveikio inkstams yra svarbių rūšiai būdingų skirtumų. Žiurkėms išsivysto sunkus inkstų pažeidimas, tuo tarpu padidėja kliniškai reikšmingo nefrotoksiškumo žmonėms dažnis nepraneštas. Tikriausiai taip yra dėl mažo inkstų beta-liazių aktyvumo žmogaus organizme.

Tačiau kiti tyrimai parodė laikiną inkstų funkcijos sutrikimą savanoriams, kurie 8 valandas buvo anestezuojami mažo srauto sevofluranu.

Organų apsauga

Išankstinis kondicionavimas – palankūs miokardo pokyčiai, kuriuos sukelia greiti adaptaciniai procesai jame per trumpą sunkios išemijos/reperfuzijos epizodą, kurie apsaugo miokardą nuo išeminių pakitimų iki kito išemijos/reperfuzijos epizodo.

Anestetikai gali sukelti apsauginį poveikį ne tik miokarde. Deguonies pusiausvyros keitimas miokarde jo tiekimo didinimo ir poreikio mažinimo kryptimi laikomas veiksmingu būdu apsaugoti širdį nuo išemijos. Inhaliaciniai anestetikai teigiamai veikia šį procesą, tačiau tyrimai rodo, kad pagrindinis inhaliacinių anestetikų kardioprotekcinio poveikio įgyvendinimo mechanizmas yra ne tik tai.

Gebėjimas padidinti širdies atsparumą išemijai pirmiausia buvo atrastas halotanuose, vėliau – kituose inhaliaciniuose anestetikuose, o mechanizmai buvo panašūs į išeminį išankstinį kondicionavimą (IPC), kuris suteikė teisę šį reiškinį apibrėžti kaip anestezinį išankstinį kondicionavimą. APC)

Poveikio mechanizmas paprastai yra aiškus: anestetikai sukelia slenkstinį reaktyviųjų deguonies rūšių padidėjimą mitochondrijose, sukelia nuoseklių reakcijų kaskadą, dėl kurios kai kurie mitochondrijų kanalai „užblokuojami“. Taip apsaugotos mitochondrijos yra labiau linkusios išgyventi išemijos / reperfuzijos epizodą. Ir tada įsigalioja taisyklė – negrįžtamas ląstelių pažeidimas įvyksta, kai miršta daugiau nei 40% mitochondrijų.

Metodika ir stebėsena

Dėl savo farmakokinetinių ir farmakodinaminių savybių inhaliaciniai anestetikai naudojami esant mažam dujų srautui, todėl sumažėja anestezijos kaina. Be to, šis metodas pagerina mikroklimatą kvėpavimo grandinėje, padidindamas įkvepiamo dujų mišinio temperatūrą ir drėgmę, taip išsaugodamas bronchų epitelio funkciją.

įrangos reikalavimai

Pirma, skystų anestetikų garintuvai turi turėti šiluminio slėgio kompensavimo mechanizmą ir užtikrinti teisingą dozavimą dujų srauto diapazone nuo 0,2 iki 15 l/min.

Antra, mažo srauto anestezija galima tik naudojant grįžtamąsias kvėpavimo grandines: cirkuliaciją ir švytuoklę. Dėl konstrukcinių ypatybių cirkuliacinė labiausiai tinka anestezijai su sumažintu dujų srautu. Švytuoklės grandinė yra mažiau patogi, nes anglies dioksido (CO2) adsorbcijos procesai tokiose sistemose yra mažiau efektyvūs.

Trečia, sumažėjus dujų srautui, grandinėje didėja recirkuliuojančių iškvepiamų dujų mišinio su dideliu CO2 kiekiu dalis. Tokiu atveju anestezijos aparatuose turi būti adsorberiai CO2 pašalinimui. Kalkės adsorberyje turėtų būti pripažintos išnaudotomis, jei CO2 koncentracija įkvėpus viršija 6-7 mm Hg. Į kalkių sorbentą pridedamas spalvos indikatorius, kurio spalva pasikeičia iš baltos į rausvą, kai išsenka CO2 sorbcijos pajėgumai.

Ir ketvirta, kvėpavimo kontūras turi būti sandarus: leistinas nuotėkis neturi viršyti 100 ml/min. Dėl nepakankamo sandarumo į grandinę patenka atmosferos oro, todėl pažeidžiamas deguonies koncentracijos ir inhaliacinio anestetiko santykis.

Šiuolaikinė inhaliacinės anestezijos koncepcija apima jos derinį su kitais anestezijos metodais. Šiuo metu suprantama, kad susižavėjimas vaistų kombinatorika užleidžia vietą požiūriui, kuriame naudojamas ribotas vaistų skaičius.

Dažniausiai naudojamas derinys: raumenų relaksantas – opiatas – inhaliacinis anestetikas. Tyrimai parodė, kad atliekant anesteziją bendroji anestezija enfluranu arba izofluranu, kartu su fentaniliu, yra daug veiksmingesnė nei neuroleptanalgezija ir ataralgezija, o inhaliacinių anestetikų farmakokinetika ir farmakodinamika užtikrina greitą ir sklandų įvadą į anesteziją, garantuoja ankstyvą veiksmingumą ir efektyvumą. pabudimas.

Tačiau verta paminėti, kad inhaliaciniai anestetikai, skirti indukcinei anestezijai, naudojami tik vaikų praktikoje. Nors, pasak kai kurių autorių, inhaliacijos indukcija suaugusiems gali būti plačiai paplitusi, tam reikia radikaliai pakeisti vyraujančius stereotipus.

Taigi vis labiau populiarėja inhaliacinė anestezija, kurią lemia geras jos valdomumas ir santykinis saugumas. Taip yra dėl galimybės greitai pasiekti reikiamą koncentraciją organizme ir, jei reikia, taip pat greitai ją sumažinti, o tai užtikrina sutrumpėjusį indukcijos ir atsigavimo periodus, lengvą ir tikslumą šio proceso kontrolę.

Tačiau Rusijoje, kaip ir daugumoje Europos Sąjungos šalių, rekomendacijų dėl inhaliacijos technikos naudojimo nėra, todėl anestezijos metodo pasirinkimas lieka anesteziologui. Tai lemia diferencijuoto požiūrio į anestezijos metodo pasirinkimą, didinant anestezijos pagalbos efektyvumą ir saugumą, pritaikant ją prie chirurginės intervencijos ypatybių ir sumažinant komplikacijų skaičių tiek intraoperaciniu, tiek pooperaciniu laikotarpiu.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.

Bendroji anestezija apibrėžiama kaip vaistų sukeltas grįžtamasis centrinės nervų sistemos slopinimas, dėl kurio organizmas nereaguoja į išorinius dirgiklius.

Inhaliacinių anestetikų, kaip bendrosios anestezijos priemonės, naudojimo istorija prasidėjo 1846 m. ​​viešai demonstruojant pirmąją eterinę anesteziją. 1940-aisiais pradėtas naudoti azoto oksidas (Wells, 1844 m.) ir chloroformas (Simpsonas, 1847 m.). Šie inhaliaciniai anestetikai buvo naudojami iki šeštojo dešimtmečio vidurio.

1951 metais buvo susintetintas halotanas, kuris pradėtas naudoti anestezijos praktikoje daugelyje šalių, įskaitant. ir buityje. Maždaug tais pačiais metais buvo gautas metoksifluranas, tačiau dėl per didelio jo tirpumo kraujyje ir audiniuose, lėtos indukcijos, ilgos eliminacijos ir nefrotoksiškumo šis vaistas šiuo metu turi istorinę reikšmę. Halotano hepatotoksiškumas privertė tęsti naujų halogenų turinčių anestetikų paieškas, todėl aštuntajame dešimtmetyje buvo sukurti trys vaistai: enfluranas, izofluranas ir sevofluranas. Pastarasis, nepaisant didelių sąnaudų, išpopuliarėjo dėl mažo tirpumo audiniuose ir malonaus kvapo, gero toleravimo ir greito indukcijos. Galiausiai paskutinis šios grupės vaistas – desfluranas – buvo pradėtas naudoti klinikinėje praktikoje 1993 m. Desfluranas turi dar mažesnį tirpumą audiniuose nei sevofluranas, todėl puikiai kontroliuoja anestezijos palaikymą. Palyginti su kitais šios grupės anestetikais, desfluranas greičiausiai atsigauna po anestezijos.

Visai neseniai, jau XX amžiaus pabaigoje, anestezijos praktikoje atsirado naujas dujinis anestetikas ksenonas. Šios inertinės dujos yra natūrali sunkiosios oro frakcijos sudedamoji dalis (1000 m3 oro tenka 86 cm3 ksenono). Ksenono naudojimas medicinoje iki šiol apsiribojo klinikinės fiziologijos sritimi. Radioaktyvieji izotopai 127Xe ir 111Xe buvo naudojami kvėpavimo, kraujotakos ir organų kraujotakos ligoms diagnozuoti. Ksenono narkotines savybes numatė (1941 m.) ir patvirtino (1946 m.) N. V. Lazarevas. Pirmą kartą ksenonas klinikoje buvo naudojamas 1951 m. (S. Cullen ir E. Grossas). Rusijoje ksenono naudojimas ir tolesnis jo kaip anestezijos tyrimas yra susijęs su L.A. Buačidzė, V.P. Smolnikova (1962), o vėliau N.E. Burova. Monografija N.E. Burovas (kartu su V. N. Potapovu ir G. A. Makejevu) „Ksenonas anesteziologijoje“ (klinikinis ir eksperimentinis tyrimas), išleistas 2000 m., yra pirmasis pasaulinėje anesteziologijos praktikoje.

Šiuo metu inhaliaciniai anestetikai dažniausiai naudojami anestezijos palaikymo laikotarpiu. Indukcinės anestezijos tikslais inhaliaciniai anestetikai naudojami tik vaikams. Šiandien anesteziologo arsenale yra du dujiniai inhaliaciniai anestetikai – azoto oksidas ir ksenonas bei penkios skystos medžiagos – halotanas, izofluranas, enfluranas, sevofluranas ir desfluranas. Ciklopropanas, trichloretilenas, metoksifluranas ir eteris daugelyje šalių nenaudojami klinikinėje praktikoje. Dietilo eteris vis dar naudojamas kai kuriose mažose Rusijos Federacijos ligoninėse. Įvairių bendrosios anestezijos metodų dalis šiuolaikinėje anesteziologijoje sudaro iki 75% viso anestezijų skaičiaus, likusieji 25% yra įvairios vietinės anestezijos rūšys. Dominuoja bendrosios anestezijos inhaliaciniai metodai. Bendrosios anestezijos metoduose sudaro apie 20–25 proc.

Inhaliaciniai anestetikai šiuolaikinėje anesteziologijoje naudojami ne tik kaip vaistai nuo mononarkozės, bet ir kaip bendrosios subalansuotos anestezijos komponentai. Pati idėja – naudoti mažas vaistų dozes, kurios sustiprintų vienas kitą ir duos optimalų klinikinį efektą – buvo gana revoliucinga mononarkozės eroje. Tiesą sakant, būtent tuo metu buvo įgyvendintas šiuolaikinės anestezijos daugiakomponentiškumo principas. Subalansuota anestezija išsprendė pagrindinę to laikotarpio problemą – narkotinės medžiagos perdozavimą dėl tikslių garintuvų trūkumo.

Diazoto oksidas buvo naudojamas kaip pagrindinis anestetikas, barbitūratai ir skopolaminas suteikė sedaciją, belladonna ir opiatai slopino refleksinį aktyvumą, opioidai sukėlė nuskausminimą.

Šiandien subalansuotai anestezijai kartu su azoto oksidu, ksenonu ar kitais šiuolaikiniais inhaliaciniais anestetikais, barbitūratus ir skopolaminą pakeitė benzodiazepinai, senieji analgetikai užleido vietą šiuolaikiniams (fentanilis, sufentanilis, remifentanilis), atsirado naujų raumenų relaksantų, kurie minimaliai. paveikti gyvybiškai svarbius organus. Neurovegetatyvinis slopinimas pradėtas vykdyti naudojant neuroleptikus ir klonidiną.

, , , , , , , , , ,

Inhaliaciniai anestetikai: vieta terapijoje

Mononarkozės era, naudojant vieną ar kitą inhaliacinį anestetiką, jau praeityje. Nors pediatrinėje praktikoje ir atliekant nedidelės apimties chirurgines operacijas suaugusiems, ši technika vis dar praktikuojama. Daugiakomponentė bendroji anestezija dominuoja anestezijos praktikoje nuo septintojo dešimtmečio. Inhaliacinių anestetikų vaidmuo apsiriboja pirmojo komponento pasiekimu ir palaikymu – sąmonės išjungimu ir narkotinės būsenos palaikymu operacijos metu. Anestezijos gylio lygis turi atitikti 1,3 pasirinkto vaisto MAC, atsižvelgiant į visus papildomus naudojamus adjuvantus, turinčius įtakos MAC. Anesteziologas turi nepamiršti, kad inhaliacinis komponentas turi nuo dozės priklausomą poveikį kitiems bendrosios anestezijos komponentams, tokiems kaip analgezija, raumenų atpalaidavimas, neurovegetacinis slopinimas ir kt.

Įvadas į anesteziją

Galima teigti, kad šiandien įvedimo į anesteziją klausimas išspręstas intraveninių anestetikų naudai, o vėliau pereinant prie inhaliacinio komponento, siekiant išlaikyti anesteziją. Tokio sprendimo pagrindas, be abejo, yra komfortas pacientui ir indukcijos greitis. Tačiau reikia nepamiršti, kad pereinant nuo anestezijos įvedimo prie palaikomojo laikotarpio yra keletas spąstų, susijusių su anestezijos nepakankamumu ir dėl to organizmo reakcija į endotrachėjinį vamzdelį ar odos pjūvį. Tai dažnai pastebima, kai anesteziologas anestezijai sukelti naudoja itin trumpo veikimo barbitūratus ar migdomuosius, neturinčius nuskausminamųjų savybių ir nespėja prisotinti organizmo inhaliaciniu anestetiku ar stipriu analgetiku (fentaniliu). Hiperdinaminė kraujotakos reakcija, kuri lydi šią būklę, gali būti ypač pavojinga vyresnio amžiaus pacientams. Iš anksto suleidus raumenis atpalaiduojančius vaistus, žiaurus paciento atsakas tampa nematomas. Tačiau monitorių indikatoriai fiksuoja „vegetatyvinę audrą“ iš širdies ir kraujagyslių sistemos pusės. Būtent šiuo laikotarpiu pacientai dažnai pabunda su visomis neigiamomis šios būklės pasekmėmis, ypač jei operacija jau prasidėjo.

Yra keletas variantų, kaip užkirsti kelią sąmonės įtraukimui ir sklandžiai pasiekti priežiūros laikotarpį. Tai yra savalaikis kūno prisotinimas inhaliaciniais anestetikais, leidžiantis pasiekti MAC arba geresnį EDCH5 iki įvadinio agento veikimo pabaigos. Kitas variantas gali būti inhaliacinių anestetikų derinys (dinitrogeno oksidas + izofluranas, sevofluranas arba ksenonas).

Geras poveikis pastebimas, kai benzodiazepinai derinami su ketaminu, azoto oksidas - su ketaminu. Anesteziologui pasitikėjimo suteikia papildomas fentanilio ir raumenų relaksantų skyrimas. Plačiai paplitę kombinuoti metodai, kai inhaliacinės medžiagos derinamos su IV. Galiausiai, naudojant stiprius inhaliacinius anestetikus sevofluraną ir desfluraną, kurie mažai tirpsta kraujyje, gali greitai pasiekti narkotinės koncentracijos net prieš pasibaigiant indukcinei anestetikai.

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Nepaisant to, kad nuo pirmosios eterinės anestezijos suteikimo praėjo apie 150 metų, inhaliacinių anestetikų narkotinio poveikio mechanizmai nėra iki galo aiškūs. Esamos teorijos (koaguliacija, lipoidas, paviršiaus įtampa, adsorbcija), pasiūlytos XIX amžiaus pabaigoje ir XX amžiaus pradžioje, neatskleidė sudėtingo bendrosios anestezijos mechanizmo. Lygiai taip pat vandens mikrokristalų teorija, du kartus Nobelio premijos laureatas L. Paulingas, neatsakė į visus klausimus. Pasak pastarojo, narkotinės būsenos išsivystymas paaiškinamas bendrųjų anestetikų savybe audinių vandeninėje fazėje suformuoti savotiškus kristalus, kurie trukdo katijonams judėti per ląstelės membraną ir taip blokuoja depoliarizacijos procesą. ir veikimo potencialo formavimas. Vėlesniais metais atsirado tyrimų, kurie parodė, kad ne visi anestetikai turi savybę sudaryti kristalus, o tie, kurie turi šią savybę, formuoja kristalus, kurių koncentracija viršija klinikines. 1906 m. anglų fiziologas C. Sherringtonas pasiūlė, kad bendrieji anestetikai savo specifinį veikimą įgyvendintų daugiausia per sinapses, darydami slopinamąjį poveikį sinapsiniam sužadinimo perdavimui. Tačiau neuronų sužadinimo slopinimo ir sinapsinio sužadinimo perdavimo slopinimo mechanizmas veikiant anestetikams nebuvo iki galo atskleistas. Kai kurių mokslininkų teigimu, anestetikų molekulės sudaro tam tikrą skraistę ant neurono membranos, todėl jonams sunku prasiskverbti pro ją ir taip užkertamas kelias membranos depoliarizacijos procesui. Kitų tyrinėtojų teigimu, anestetikai keičia ląstelių membranų katijonų „kanalų“ funkciją. Akivaizdu, kad skirtingi anestetikai skirtingai veikia pagrindinius sinapsių funkcinius vienetus. Kai kurie iš jų slopina sužadinimo perdavimą daugiausia nervinių skaidulų galų lygyje, kiti mažina membraninių receptorių jautrumą mediatoriui arba slopina jo susidarymą. Vyraujantį bendrųjų anestetikų veikimą tarpneuroninių kontaktų zonoje gali patvirtinti antinociceptinė organizmo sistema, kuri šiuolaikine prasme yra skausmo jautrumą reguliuojančių ir apskritai nociceptinius impulsus slopinančio poveikio mechanizmų visuma.

Neuronų ir ypač sinapsių fiziologinio labilumo pokyčio, veikiant narkotinėms medžiagoms, samprata leido suprasti, kad kiekvienu bendrosios anestezijos momentu įvairių smegenų dalių funkcijos slopinimo laipsnis yra ne tas pats. Šį supratimą patvirtino faktas, kad kartu su smegenų žieve tinklinio darinio funkcija buvo jautriausia narkotinių medžiagų slopinamajam poveikiui, o tai buvo būtina sąlyga kuriant „retikulinę anestezijos teoriją“. “. Šią teoriją patvirtino duomenys, kad sunaikinus tam tikras tinklinio darinio zonas, atsirado būsena, artima vaistų sukeltam miegui ar anestezijai. Iki šiol susiformavo mintis, kad bendrųjų anestetikų poveikis yra refleksinių procesų slopinimo rezultatas smegenų tinklinės medžiagos lygyje. Tuo pačiu metu pašalinamas jo kylantis aktyvinantis poveikis, dėl kurio deaferentuojamos viršutinės CNS dalys. Visiškai populiarėjant „retikulinei anestezijos teorijai“, ji negali būti pripažinta universalia.

Reikia pripažinti, kad šioje srityje daug nuveikta. Tačiau vis dar yra klausimų, į kuriuos patikimų atsakymų nėra.

Minimali alveolių koncentracija

Sąvoką „minimali alveolių koncentracija“ (MAC) 1965 m. įvedė Eger ir kt. kaip anestetikų stiprumo (stiprumo, galios) standartas. Tai yra inhaliuojamųjų anestetikų MAC, užkertantis kelią lokomotoriniam aktyvumui 50 % tiriamųjų, kuriems suteikiamas skausmingas dirgiklis. Kiekvieno anestetiko MAC nėra statinė vertė ir gali skirtis priklausomai nuo paciento amžiaus, aplinkos temperatūros, sąveikos su kitais vaistais, alkoholio buvimo ir kt.

Pavyzdžiui, narkotinių analgetikų ir raminamųjų vaistų įvedimas sumažina MAC. Konceptualiai, MAC ir vidutinė efektyvi dozė (ED50) gali būti lygiagreti taip pat, kaip ED95 (judesio nebuvimas skausmingam dirgikliui 95 % pacientų) yra lygus 1,3 MAC.

Minimali inhaliacinių anestetikų koncentracija alveolėje

• Azoto oksidas - 105
• Ksenonas - 71
• Gapotanas - 0,75
• Enfluranas - 1,7
• Izofluranas - 1,2
• Sevofluranas - 2
• Desfluranas - 6

Norint pasiekti MAC = 1, reikalingos hiperbarinės sąlygos.

Į enfluraną pridėjus 70 % azoto oksido arba azoto oksido (N20), pastarojo MAC sumažėja nuo 1,7 iki 0,6, halotano nuo 0,77 iki 0,29, izoflurano nuo 1,15 iki 0,50, iki sevoflurano iki 0,6,6, 7 iki desflurano - nuo 6,0 iki 2,83. Sumažinti MAC, be pirmiau minėtų priežasčių, metabolinė acidozė, hipoksija, hipotenzija, a2-agonistai, hipotermija, hiponatremija, hipoosmoliariškumas, nėštumas, alkoholis, ketaminas, opioidai, raumenis atpalaiduojantys vaistai, barbitūratai, benzodiazepinai, anemija ir kt.

Šie veiksniai neturi įtakos MAC: anestezijos trukmė, hipo- ir hiperkarbija PaCO2 ribose = 21-95 mm Hg. Art., metabolinė alkalozė, hiperoksija, arterinė hipertenzija, hiperkalemija, hiperosmoliariškumas, propranololis, izoproterenolis, naloksonas, aminofilinas ir kt.

Poveikis centrinei nervų sistemai

Inhaliaciniai anestetikai sukelia labai reikšmingus pokyčius centrinės nervų sistemos lygyje: sąmonės išjungimą, elektrofiziologinius sutrikimus, smegenų hemodinamikos pokyčius (smegenų kraujotaką, deguonies suvartojimą smegenyse, smegenų skysčio spaudimą ir kt.).

Įkvepiant inhaliacinius anestetikus, didėjant dozėms sutrinka smegenų kraujotakos ir deguonies suvartojimo smegenyse santykis. Svarbu nepamiršti, kad šis poveikis pastebimas, kai smegenų kraujagyslių autoreguliacija yra nepažeista esant normaliam intrakranijiniam arteriniam spaudimui (BP) (50-150 mmHg). Padidėjęs smegenų kraujagyslių išsiplėtimas, po kurio padidėja smegenų kraujotaka, sumažina smegenų deguonies suvartojimą. Šis poveikis susilpnėja arba išnyksta sumažėjus kraujospūdžiui.

Kiekvienas stiprus inhaliacinis anestetikas mažina smegenų audinių medžiagų apykaitą, sukelia smegenų kraujagyslių išsiplėtimą, padidina smegenų skysčio spaudimą ir smegenų kraujo tūrį. Azoto oksidas vidutiniškai padidina bendrą ir regioninę smegenų kraujotaką, todėl reikšmingo intrakranijinio slėgio padidėjimo nėra. Ksenonas taip pat nedidina intrakranijinio slėgio, tačiau, palyginti su 70% azoto oksido, jis beveik padvigubina smegenų kraujotaką. Ankstesnių parametrų atkūrimas įvyksta iškart po to, kai sustabdomas dujų tiekimas.

Pabudimo būsenoje smegenų kraujotaka aiškiai koreliuoja su deguonies suvartojimu smegenyse. Jei suvartojimas mažėja, sumažėja ir smegenų kraujotaka. Izofluranas gali išlaikyti šią koreliaciją geriau nei kiti anestetikai. Smegenų kraujotakos padidėjimas anestetikais linkęs palaipsniui normalizuotis iki pradinio lygio. Visų pirma, po anestezijos sukėlimo halotanu, smegenų kraujotaka normalizuojasi per 2 valandas.

Inhaliaciniai anestetikai daro didelę įtaką smegenų skysčio tūriui, turi įtakos tiek jo gamybai, tiek reabsorbcijai. Taigi, jei enfluranas padidina smegenų skysčio gamybą, izofluranas praktiškai neturi įtakos nei gamybai, nei reabsorbcijai. Halotanas taip pat sumažina smegenų skysčio gamybos greitį, tačiau padidina atsparumą reabsorbcijai. Esant vidutinio sunkumo hipokapnijai, izofluranas, palyginti su halotanu ir enfluranu, pavojingai padidina stuburo spaudimą.

Inhaliaciniai anestetikai turi didelį poveikį elektroencefalogramai (EEG). Didėjant anestetikų koncentracijai, mažėja bioelektrinių bangų dažnis, didėja jų įtampa. Esant labai didelei anestetikų koncentracijai, gali būti stebimos elektros tylos zonos. Ksenonas, kaip ir kiti anestetikai, 70-75% koncentracijos sukelia alfa ir beta aktyvumo slopinimą, sumažina EEG virpesių dažnį iki 8-10 Hz. 33% ksenono įkvėpimas 5 minutes, siekiant diagnozuoti smegenų kraujotakos būklę, sukelia daugybę neurologinių sutrikimų: euforiją, galvos svaigimą, kvėpavimo sulaikymą, pykinimą, tirpimą, tirpimą, sunkumą galvoje. Šiuo metu pastebėtas alfa ir beta bangų amplitudės sumažėjimas yra laikinas, o EEG atsistato nutraukus ksenono tiekimą. Pasak N.E. Burova ir kt. (2000), neigiamo ksenono poveikio smegenų struktūroms ir jo metabolizmui nepastebėta. Skirtingai nei kiti inhaliaciniai anestetikai, enfluranas gali sukelti didelės amplitudės pasikartojančias smailių bangų aktyvumą. Šį aktyvumą galima neutralizuoti sumažinus enflurano dozę arba padidinus PaCOa.

Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai

Visi stiprūs inhaliaciniai anestetikai slopina širdies ir kraujagyslių sistemą, tačiau jų hemodinaminis poveikis skiriasi. Klinikinis širdies ir kraujagyslių sistemos depresijos pasireiškimas yra hipotenzija. Visų pirma, halotano atveju šis poveikis daugiausia atsiranda dėl sumažėjusio miokardo susitraukimo ir susitraukimų dažnio, kai minimaliai sumažėja bendras kraujagyslių pasipriešinimas. Be to, enfluranas slopina miokardo susitraukimą ir mažina bendrą periferinį pasipriešinimą. Skirtingai nuo halotano ir enflurano, izoflurano ir desflurano poveikį daugiausia lemia kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas ir jis priklauso nuo dozės. Padidėjus anestetikų koncentracijai iki 2 MAC, kraujospūdis gali sumažėti 50%.

Halotanui būdingas neigiamas chronotropinis poveikis, o enfluranas dažniau sukelia tachikardiją.

Skovster al., 1977 m. eksperimentinių tyrimų duomenys parodė, kad izofluranas slopina ir makšties, ir simpatinę funkciją, tačiau dėl to, kad makšties struktūros yra labiau slopinamos, pastebimas širdies susitraukimų dažnio padažnėjimas. Pažymėtina, kad teigiamas chronotropinis poveikis dažniau pastebimas jauniems asmenims, o pacientams po 40 metų jo stiprumas mažėja.

Širdies tūrį pirmiausia sumažina insulto tūrio sumažėjimas vartojant halotaną ir enfluraną, o mažiau – izofluraną.

Halotanas mažiausiai veikia širdies ritmą. Desfluranas sukelia ryškiausią tachikardiją. Dėl to, kad kraujospūdis ir širdies tūris mažėja arba išlieka stabilūs, širdies darbas ir miokardo deguonies suvartojimas sumažėja 10-15%.

Azoto oksidas įvairiai veikia hemodinamiką. Pacientams, sergantiems širdies ligomis, azoto oksidas, ypač kartu su opioidiniais analgetikais, sukelia hipotenziją ir sumažina širdies tūrį. Tai nepasitaiko jauniems asmenims, kurių širdies ir kraujagyslių sistema normaliai funkcionuoja, kai simpatoadrenalinės sistemos aktyvacija kompensuoja slopinamąjį azoto oksido poveikį miokardui.

Azoto oksido įtaka plaučių ratui taip pat kinta. Pacientams, kurių spaudimas plaučių arterijoje yra padidėjęs, pridėjus azoto oksido, jis gali dar labiau padidėti. Įdomu tai, kad naudojant izofluraną plaučių kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja mažiau nei sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas. Sevofluranas veikia hemodinamiką mažiau nei izofluranas ir desfluranas. Remiantis literatūra, ksenonas turi teigiamą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai. Yra polinkis į bradikardiją ir šiek tiek padidėti kraujospūdis.

Anestetikai turi tiesioginį poveikį kepenų kraujotakai ir kraujagyslių pasipriešinimui kepenyse. Visų pirma, jei izofluranas sukelia kepenų vazodilataciją, halotanas tokio poveikio neturi. Abu sumažina bendrą kepenų kraujotaką, bet deguonies poreikis yra mažesnis naudojant izoflurano anesteziją.

Į halotaną pridėjus azoto oksido, dar labiau sumažėja celiakijos kraujotaka, o izofluranas gali trukdyti inkstų ir celiakijos vazokonstrikcijai, susijusiai su somatinių ar visceralinių nervų stimuliacija.

Poveikis širdies ritmui

Širdies aritmija gali būti stebima daugiau nei 60% pacientų, kuriems taikoma inhaliacinė anestezija ir operacija. Enfluranas, izofluranas, desfluranas, sevofluranas, azoto oksidas ir ksenonas yra mažiau linkę į aritmijas nei halotanas. Aritmijos, susijusios su hiperadrenalemija halotano anestezijos sąlygomis, yra ryškesnės suaugusiesiems nei vaikams. Hiperkarbija prisideda prie aritmijų.

Atrioventrikulinis jungties ritmas dažnai stebimas įkvėpus beveik visus anestetikus, galbūt išskyrus ksenoną. Tai ypač ryšku anestezijos metu enfluranu ir azoto oksidu.

Koronarinė autoreguliacija užtikrina pusiausvyrą tarp vainikinio kraujotakos ir miokardo deguonies poreikio. Pacientams, sergantiems išemine širdies liga (ŠKL), taikant izoflurano anesteziją, koronarinė kraujotaka nesumažėja, nepaisant sisteminio kraujospūdžio sumažėjimo. Jei hipotenziją sukelia izofluranas, tada, esant eksperimentinei vainikinių arterijų stenozei šunims, pasireiškia sunki miokardo išemija. Jei hipotenzijos galima išvengti, izofluranas vogimo sindromo nesukelia.

Tuo pačiu metu azoto oksidas, pridėtas prie stipraus inhaliacinio anestetiko, gali sutrikdyti koronarinės kraujotakos pasiskirstymą.

Inkstų kraujotaka taikant bendrąją inhaliacinę anesteziją nekinta. Tai palengvina autoreguliacija, kuri sumažina bendrą periferinį inkstų kraujagyslių pasipriešinimą, jei sumažėja sisteminis kraujospūdis. Sumažėjus kraujospūdžiui, sumažėja glomerulų filtracijos greitis, dėl to sumažėja šlapimo gamyba. Kai kraujospūdis atsistato, viskas grįžta į pradinį lygį.

Poveikis kvėpavimo sistemai

Visi inhaliaciniai anestetikai slopina kvėpavimą. Didinant dozę, kvėpavimas tampa paviršutiniškas ir dažnas, sumažėja įkvėpimo tūris, padidėja anglies dioksido įtampa kraujyje. Tačiau ne visi anestetikai padidina kvėpavimo dažnį. Taigi izofluranas tik esant azoto oksidui gali paskatinti kvėpavimą. Ksenonas taip pat lėtina kvėpavimą. Pasiekus 70-80% koncentraciją, kvėpavimas sulėtėja iki 12-14 per minutę. Reikia turėti omenyje, kad ksenonas yra sunkiausios dujos iš visų inhaliacinių anestetikų, kurių tankio koeficientas yra 5,86 g/l. Atsižvelgiant į tai, narkotinių analgetikų papildymas ksenono anestezijos metu, kai pacientas kvėpuoja savarankiškai, nenurodytas. Remiantis Tusiewicz ir kt., 1977 m., 40 % kvėpavimo efektyvumo užtikrina tarpšonkauliniai raumenys, o 60 % – diafragma. Inhaliaciniai anestetikai šiems raumenims turi nuo dozės priklausomą slopinamąjį poveikį, kuris žymiai sustiprėja kartu su narkotiniais analgetikais arba vaistais, turinčiais centrinį raumenis atpalaiduojantį poveikį. Taikant inhaliacinę anesteziją, ypač kai anestetiko koncentracija pakankamai didelė, gali pasireikšti apnėja. Be to, skirtumas tarp MAC ir apnėjos sukeltos dozės skiriasi anestetikų atveju. Mažiausias yra enfluranas. Inhaliaciniai anestetikai vienakrypčiai veikia kvėpavimo takų tonusą – mažina kvėpavimo takų pasipriešinimą dėl bronchų išsiplėtimo. Šis poveikis yra ryškesnis vartojant halotaną nei izofluraną, enfluraną ir sevofluraną. Todėl galima daryti išvadą, kad visi inhaliaciniai anestetikai yra veiksmingi pacientams, sergantiems bronchine astma. Tačiau jų poveikį lemia ne histamino išsiskyrimo blokavimas, o pastarojo bronchus sutraukiančio poveikio prevencija. Taip pat reikia atsiminti, kad inhaliaciniai anestetikai tam tikru mastu slopina mukociliarinį aktyvumą, o tai kartu su tokiais neigiamais veiksniais kaip endotrachėjinio vamzdelio buvimas ir sausų dujų įkvėpimas sudaro sąlygas pooperacinių bronchopulmoninių komplikacijų atsiradimui.

Poveikis kepenų funkcijai

Dėl gana didelio (15-20%) halotano metabolizmo kepenyse nuomonė apie pastarojo hepatotoksinio poveikio galimybę visada egzistavo. Ir nors literatūroje aprašyti pavieniai kepenų pažeidimo atvejai, šis pavojus iškilo. Todėl vėlesnių inhaliacinių anestetikų sintezės tikslas buvo sumažinti naujų halogenų turinčių inhaliuojamųjų anestetikų metabolizmą kepenyse ir sumažinti hepatotoksinį bei nefrotoksinį poveikį. O jei metoksiflurano metabolizmo procentas yra 40-50%, halotano - 15-20%, tai sevoflurano - 3%, enflurano - 2%, izoflurano - 0,2% ir desflurano - 0,02%. Šie duomenys rodo, kad desfluranas neturi hepatotoksinio poveikio, su izofluranu tai įmanoma tik teoriškai, o su enfluranu ir sevofluranu – itin mažai. Per milijoną sevoflurano anestezijų, atliktų Japonijoje, buvo pranešta tik apie du kepenų pažeidimo atvejus.

, , , , , , , , ,

Poveikis kraujui

Inhaliaciniai anestetikai veikia hematopoezę, ląstelių elementus ir krešėjimą. Visų pirma, gerai žinomas teratogeninis ir mielosupresinis azoto oksido poveikis. Ilgalaikis azoto oksido poveikis sukelia anemiją dėl fermento metionino sintetazės, dalyvaujančios vitamino B12 metabolizme, slopinimo. Megaloblastiniai pokyčiai kaulų čiulpuose buvo nustatyti net po 105 minučių įkvėpus klinikinės koncentracijos azoto oksido sunkiai sergantiems pacientams.

Yra požymių, kad inhaliaciniai anestetikai veikia trombocitus ir taip skatina kraujavimą, paveikdami kraujagyslių lygiuosius raumenis arba paveikdami trombocitų funkciją. Yra įrodymų, kad halotanas sumažina jų gebėjimą agreguotis. Anestezijos halotanu metu pastebėtas vidutinio sunkumo kraujavimo padidėjimas. Šio reiškinio nebuvo įkvėpus izofluraną ir enfluraną.

, , ,

Poveikis nervų ir raumenų sistemai

Jau seniai žinoma, kad inhaliaciniai anestetikai sustiprina raumenų relaksantų poveikį, nors šio poveikio mechanizmas nėra aiškus. Visų pirma, buvo nustatyta, kad izofluranas labiau stiprina sukcinilcholino bloką nei halotanas. Tuo pačiu metu buvo pastebėta, kad inhaliaciniai anestetikai labiau sustiprina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį. Yra aiškus skirtumas tarp inhaliuojamųjų anestetikų poveikio. Pavyzdžiui, izofluranas ir enfluranas sustiprina nervų ir raumenų blokadą labiau nei halotanas ir sevofluranas.

Įtaka endokrininei sistemai

Anestezijos metu gliukozės kiekis pakyla dėl sumažėjusio insulino sekrecijos arba dėl to, kad sumažėja periferinių audinių gebėjimas panaudoti gliukozę.

Iš visų inhaliacinių anestetikų, sevofluranas palaiko gliukozės koncentraciją pradinėje būsenoje, todėl sevofluraną rekomenduojama vartoti diabetu sergantiems pacientams.

Prielaida, kad inhaliaciniai anestetikai ir opioidai sukelia antidiurezinio hormono sekreciją, tikslesniais tyrimo metodais nepatvirtinta. Nustatyta, kad didelis antidiurezinio hormono išsiskyrimas yra streso atsako į chirurginę stimuliaciją dalis. Inhaliaciniai anestetikai taip pat mažai veikia renino ir serotonino kiekį. Tuo pačiu metu buvo nustatyta, kad halotanas žymiai sumažina testosterono kiekį kraujyje.

Pastebima, kad inhaliaciniai anestetikai indukcijos metu turi didesnį poveikį hormonų (adrenokortikotropinių, kortizolio, katecholaminų) išsiskyrimui nei vaistai, skirti intraveninei anestezijai.

Halotanas padidina katecholaminų kiekį labiau nei enfluranas. Dėl to, kad halotanas padidina širdies jautrumą adrenalinui ir prisideda prie aritmijų, šalinant feochromocitomą labiau rekomenduojama naudoti enfluraną, izofluraną ir sevofluraną.

Poveikis gimdai ir vaisiui

Inhaliaciniai anestetikai atpalaiduoja miometriją ir taip padidina perinatalinį kraujo netekimą. Palyginti su anestezija su azoto oksidu kartu su opioidais, kraujo netekimas po anestezijos halotanu, enfluranu ir izofluranu yra žymiai didesnis. Tačiau naudojant mažas 0,5% halotano, 1% enflurano ir 0,75% izoflurano dozes kaip priedą prie anestezijos su azoto oksidu ir deguonimi, viena vertus, neleidžiama pabusti ant operacinio stalo, kita vertus, tai nėra reikšminga. paveikti kraujo netekimą.

Inhaliaciniai anestetikai prasiskverbia pro placentą ir veikia vaisius. Visų pirma, 1 MAC halotano sukelia hipotenziją vaisiui net esant minimaliai hipotenzijai ir tachikardijai motinai. Tačiau šią vaisiaus hipotenziją lydi periferinio pasipriešinimo sumažėjimas, todėl periferinė kraujotaka išlieka pakankamo lygio. Tačiau vaisiui saugiau vartoti izofluraną.

Farmakokinetika

Dujinio ar garinio anestetiko srautas tiesiai į paciento plaučius prisideda prie greito vaistų difuzijos iš plaučių alveolių į arterinį kraują, o po to paskirstymą į gyvybiškai svarbius organus, juose sukuriant tam tikrą vaistų koncentraciją. Poveikio sunkumas galiausiai priklauso nuo to, ar smegenyse pasiekiama terapinė inhaliacinio anestetiko koncentracija. Kadangi pastarasis yra išskirtinai gerai perfuzuojamas organas, dalinis įkvėpimo agento slėgis kraujyje ir smegenyse gana greitai susilygina. Inhaliacinio anestetiko keitimas per alveolių membraną yra labai efektyvus, todėl dalinis inhaliacinės medžiagos slėgis kraujyje, cirkuliuojančiame per plaučių cirkuliaciją, yra labai artimas slėgiui alveolių dujose. Taigi inhaliacinio anestetikų dalinis slėgis smegenų audiniuose mažai skiriasi nuo to paties preparato dalinio slėgio alveolėje. Priežastis, kodėl pacientas neužmiega iš karto po įkvėpimo pradžios ir nepabunda iškart po jo nutraukimo, daugiausia yra inhaliacinio anestetiko tirpumas kraujyje. Vaistų įsiskverbimas į jo veikimo vietą gali būti pavaizduotas šiais etapais:

• išgaravimas ir patekimas į kvėpavimo takus;
• praeina per alveolių membraną ir patenka į kraują;
• perėjimas iš kraujo per audinių membraną į smegenų ir kitų organų bei audinių ląsteles.

Inhaliacinio anestetiko patekimo į kraują greitis iš alveolių priklauso ne tik nuo anestetikų tirpumo kraujyje, bet ir nuo alveolių kraujotakos bei alveolių dujų ir veninio kraujo dalinio slėgio skirtumo. Prieš pasiekdama narkotinę koncentraciją, inhaliacinė medžiaga praeina keliu: alveolių dujos -> kraujas -> smegenys -> raumenys -> riebalai, t.y. nuo gerai vaskuliarizuotų organų ir audinių iki silpnai vaskuliarizuotų audinių.

Kuo didesnis kraujo ir dujų santykis, tuo didesnis inhaliacinio anestetiko tirpumas (2.2 lentelė). Visų pirma akivaizdu, kad jei halotano tirpumo kraujyje / dujose koeficientas yra 2,54, o desflurano - 0,42, anestezijos sukėlimo greitis desflurane yra 6 kartus didesnis nei halotano. Palyginus pastarąjį su metoksifluranu, kurio kraujo ir dujų santykis yra 12, paaiškėja, kodėl metoksifluranas netinka anestezijos sukėlimui.

Anestetikų, kurie metabolizuojami kepenyse, kiekis yra daug mažesnis nei iškvepiamo per plaučius. Metoksiflurano metabolizmo procentas yra 40-50%, halotano - 15-20%, sevoflurano - 3%, en-flurano - 2%, izoflurano - 0,2%, desflurano - 0,02%. Anestetikų sklaida per odą yra minimali.

Sustabdžius anestezijos tiekimą, jo pašalinimas pradedamas priešingu indukcijai principu. Kuo mažesnis anestetikų tirpumas kraujyje ir audiniuose, tuo greitesnis pabudimas. Greitą anestetikų pašalinimą palengvina didelis deguonies srautas ir atitinkamai aukšta alveolių ventiliacija. Azoto oksido ir ksenono pašalinimas yra toks greitas, kad gali atsirasti difuzinė hipoksija. Pastarųjų galima išvengti 8-10 minučių įkvėpus 100% deguonies, kontroliuojant anestetiko procentą pučiamame ore. Žinoma, pabudimo greitis priklauso nuo anestetikų vartojimo trukmės.

išlaukos laikotarpis

Atsigavimas po anestezijos šiuolaikinėje anesteziologijoje yra gana nuspėjamas, jei anesteziologas turi pakankamai žinių apie naudojamų preparatų klinikinę farmakologiją. Pabudimo greitis priklauso nuo daugelio veiksnių: vaisto dozės, jo farmakokinetikos, paciento amžiaus, anestezijos trukmės, kraujo netekimo, perpiltų onkotinių ir osmosinių tirpalų kiekio, paciento ir aplinkos temperatūros. ir kt. Visų pirma, pabudimo greičio skirtumas tarp desflurano ir sevoflurano buvo 2 kartus didesnis nei tarp izoflurano ir halotano. Pastarieji vaistai taip pat turi pranašumą prieš eterį ir metoksifluraną. Tačiau dauguma vartojamų lakiųjų anestetikų veikia ilgiau nei kai kurie IV anestetikai, tokie kaip propofolis, o pacientai pabunda per 10–20 minučių po to, kai nutraukiamas lakusis anestetikas. Žinoma, reikia atsižvelgti į visus vaistus, kurie buvo skirti anestezijos metu.

Kontraindikacijos

Dažna visų inhaliacinių anestetikų kontraindikacija yra specifinių techninių priemonių tiksliam atitinkamo anestetiko dozavimui (dozimetrai, garintuvai) trūkumas. Santykinė daugelio anestetikų kontraindikacija yra sunki hipovolemija, piktybinės hipertermijos ir intrakranijinės hipertenzijos galimybė. Priešingu atveju kontraindikacijos priklauso nuo inhaliacinių ir dujinių anestetikų savybių.

Diazoto oksidas ir ksenonas yra labai difuziniai. Uždarų ertmių užpildymo dujomis rizika riboja jų naudojimą pacientams, sergantiems uždaru pneumotoraksu, oro embolija, ūminiu žarnyno nepraeinamumu, neurochirurginių operacijų (pneumocefalijos), ausies būgnelio plastinių operacijų ir kt. Šių anestetikų difuzija į endotrachėjinio vamzdelio manžetę. padidina spaudimą jame ir gali sukelti trachėjos gleivinės išemiją. Nerekomenduojama vartoti azoto oksido poperfuzijos laikotarpiu ir operacijų metu pacientams, sergantiems širdies ydomis, kurių hemodinamika yra sutrikusi dėl kardiodepresinio poveikio šios kategorijos pacientams.

Diazoto oksidas taip pat nerekomenduojamas pacientams, sergantiems plautine hipertenzija. padidina plaučių kraujagyslių pasipriešinimą. Nenaudokite azoto oksido nėščioms moterims, kad išvengtumėte teratogeninio poveikio.

Ksenono vartojimo kontraindikacija yra būtinybė naudoti hiperoksinius mišinius (širdies ir plaučių chirurgija).

Visų kitų (išskyrus izofluraną) anestetikų kontraindikacijos yra būklės, kurias lydi padidėjęs intrakranijinis spaudimas. Sunki hipovolemija yra kontraindikacija vartoti izofluraną, sevofluraną, desfluraną ir enfluraną dėl jų kraujagysles plečiančio poveikio. Halotanas, sevofluranas, desfluranas ir enfluranas yra draudžiami pacientams, kuriems yra piktybinės hipertermijos rizika.

Halotanas sukelia miokardo slopinimą, o tai riboja jo vartojimą pacientams, sergantiems sunkia širdies liga. Halotano negalima vartoti pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi dėl neaiškios priežasties.

Inkstų ligos, epilepsija yra papildomos enflurano kontraindikacijos.

Toleravimas ir šalutinis poveikis

Diazoto oksidas, negrįžtamai oksiduodamas vitamino Bi2 kobalto atomą, slopina nuo B12 priklausomų fermentų, tokių kaip metionino sintetazės, reikalingos mielino susidarymui, ir timidelato sintetazės, reikalingos DNR sintezei, veiklą. Be to, ilgalaikis azoto oksido poveikis sukelia kaulų čiulpų slopinimą (megaloblastinę anemiją) ir net neurologinius sutrikimus (periferinę neuropatiją ir funikulinę mielozę).

Dėl to, kad halotanas kepenyse oksiduojamas į pagrindinius jo metabolitus – trifluoracto rūgštį ir bromidą, galimi pooperaciniai kepenų funkcijos sutrikimai. Nors halotaninis hepatitas yra retas (1 iš 35 000 halotaninių anestezijų), anesteziologas turėtų tai atsiminti.

Nustatyta, kad imuniniai mechanizmai vaidina svarbų vaidmenį halotano hepatotoksiniam poveikiui (eozinofilija, bėrimas). Veikiant trifluoracto rūgščiai, kepenų mikrosominiai baltymai atlieka trigerinio antigeno, sukeliančio autoimuninę reakciją, vaidmenį.

Tarp pašalinių izoflurano poveikių reikėtų paminėti vidutinio stiprumo beta adrenerginę stimuliaciją, kraujotakos padidėjimą griaučių raumenyse, bendro periferinių kraujagyslių pasipriešinimo (OPVR) ir kraujospūdžio sumažėjimą (D.E. Morgan ir M.S. Mikhail, 1998). Izofluranas taip pat slopina kvėpavimą ir šiek tiek labiau nei kiti inhaliaciniai anestetikai. Izofluranas mažina kepenų kraujotaką ir diurezę.

Sevofluraną skaido natrio kalkės, kurios įpilamos į anestezijos-kvėpavimo aparato absorberį. Tačiau galutinio produkto „A“ koncentracija padidėja, jei sevofluranas liečiasi su sausomis natrio kalkėmis uždaroje grandinėje esant mažam dujų srautui. Tuo pačiu metu žymiai padidėja inkstų kanalėlių nekrozės atsiradimo rizika.

Toksinis vieno ar kito inhaliacinio anestetiko poveikis priklauso nuo vaistų metabolizmo procento: kuo jis didesnis, tuo vaistas yra blogesnis ir toksiškesnis.

Iš šalutinių enflurano poveikių paminėtinas miokardo susitraukimo slopinimas, kraujospūdžio ir deguonies suvartojimo sumažėjimas, širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) padažnėjimas ir OPSS. Be to, enfluranas jautrina miokardą katecholaminams, to reikia nepamiršti ir nenaudoti epinefrino 4,5 mcg/kg dozės. Iš kitų šalutinių poveikių atkreipiame dėmesį į kvėpavimo slopinimą taikant 1 MAC LS – spontaniško kvėpavimo metu pCO2 padidėja iki 60 mm Hg. Art. Norint pašalinti enflurano sukeltą intrakranijinę hipertenziją, hiperventiliacija neturėtų būti taikoma, ypač jei tiekiama didelė vaistų koncentracija, nes gali išsivystyti epilepsijos priepuolis.

Šalutinis ksenono anestezijos poveikis pastebimas asmenims, kurie yra priklausomi nuo alkoholio. Pradiniu anestezijos laikotarpiu jie turi ryškų psichomotorinį aktyvumą, išlygintą įvedus raminamuosius vaistus. Be to, difuzinės hipoksijos sindromas gali atsirasti dėl greito ksenono pašalinimo ir alveolių erdvės užpildymo juo. Norint išvengti šio reiškinio, po ksenono išjungimo būtina vėdinti paciento plaučius deguonimi 4-5 minutes.

Klinikinėmis dozėmis halotanas gali sukelti miokardo slopinimą, ypač pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis.

Anestezijos palaikymas

Anestezijos palaikymas gali būti atliekamas naudojant tik inhaliacinį anestetiką. Tačiau daugelis anesteziologų vis dar nori pridėti priedų prie inhaliacinių medžiagų, ypač analgetikų, relaksantų, antihipertenzinių, kardiotoninių vaistų ir kt. Turėdamas savo arsenale skirtingų savybių inhaliacinius anestetikus, anesteziologas gali pasirinkti norimų savybių preparatą ir panaudoti ne tik jo narkotines savybes, bet ir, pavyzdžiui, hipotenzinį ar bronchus plečiantį anestetikų poveikį. Pavyzdžiui, neurochirurgijoje pirmenybė teikiama izofluranui, kuris išsaugo smegenų kraujagyslių kalibro priklausomybę nuo anglies dioksido įtampos, sumažina deguonies suvartojimą smegenyse ir teigiamai veikia smegenų skysčio dinamiką, sumažindamas jo slėgį. Reikia turėti omenyje, kad anestezijos palaikymo laikotarpiu inhaliaciniai anestetikai gali pailginti nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimą. Visų pirma, taikant enflurano anesteziją, raumenis atpalaiduojantis vekuronio poveikis yra daug stipresnis nei naudojant izofluraną ir halotaną. Todėl, jei naudojami stiprūs inhaliaciniai anestetikai, relaksantų dozes reikia sumažinti iš anksto.

Sąveika

Anestezijos palaikymo laikotarpiu inhaliaciniai anestetikai gali pailginti nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimą, žymiai sumažindami jų suvartojimą.

Dėl silpnų anestetikų savybių azoto oksidas dažniausiai naudojamas kartu su kitais inhaliaciniais anestetikais. Šis derinys leidžia sumažinti antrojo anestetikų koncentraciją kvėpavimo mišinyje. Diazoto oksido deriniai su halotanu, izofluranu, eteriu, ciklopropanu yra plačiai žinomi ir populiarūs. Siekiant sustiprinti analgetinį poveikį, azoto oksidas derinamas su fentaniliu ir kitais anestetikais. Kitas reiškinys, kurį anesteziologas turėtų žinoti, yra tai, kad naudojant didelę vienų dujų (pvz., azoto oksido) koncentraciją, padidėja kitų anestetikų (pvz., halotano) koncentracija alveolėse. Šis reiškinys vadinamas antriniu dujų efektu. Tai padidina ventiliaciją (ypač dujų srautą trachėjoje) ir anestetikų koncentraciją alveolių lygyje.

Kadangi daugelis anesteziologų taiko kombinuotus inhaliacinės anestezijos metodus, kai gariniai vaistai derinami su azoto oksidu, svarbu žinoti šių derinių hemodinaminį poveikį.

Visų pirma, kai į halotaną pridedama azoto oksido, sumažėja širdies tūris, o atsakant į tai suaktyvėja simpatoadrenalinė sistema, todėl padidėja kraujagyslių pasipriešinimas ir padidėja kraujospūdis. Kai į enfluraną pridedama azoto oksido, kraujospūdis ir širdies tūris sumažėja nedaug arba nežymiai. Diazoto oksidas kartu su izofluranu arba desfluranu anestetikų MAC lygiu šiek tiek padidina kraujospūdį, daugiausia susijusį su periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimu.

Diazoto oksidas kartu su izofluranu žymiai padidina vainikinių arterijų kraujotaką, nes labai sumažėja deguonies suvartojimas. Tai rodo koronarinės kraujotakos autoreguliacijos mechanizmo pažeidimą. Panašus vaizdas stebimas, kai į enfluraną pridedama azoto oksido.

Halotanas, vartojamas kartu su beta adrenoblokatoriais ir kalcio antagonistais, padidina miokardo slopinimą. Dėl nestabilaus kraujospūdžio ir aritmijų išsivystymo reikia atsargiai derinti monoaminooksidazės inhibitorių (MAOI) ir triciklių antidepresantų vartojimą su halotanu. Halotano derinys su aminofilinu yra pavojingas dėl sunkių skilvelių aritmijų atsiradimo.

Izofluranas gerai derinamas su azoto oksidu ir analgetikais (fentaniliu, remifentaniliu). Sevofluranas gerai derinamas su analgetikais. Nejautrina miokardo katecholaminų aritmogeniniam poveikiui. Sąveikaujant su natrio kalkėmis (CO2 sugertuvu), sevofluranas suyra ir susidaro nefrotoksinis metabolitas (junginys A-olefinas). Šis junginys kaupiasi esant aukštai kvėpavimo takų dujų temperatūrai (mažo srauto anestezija), todėl nerekomenduojama naudoti mažesnio nei 2 litrų per minutę šviežių dujų srauto.

Skirtingai nuo kai kurių kitų vaistų, desfluranas nesukelia miokardo jautrumo katecholaminų aritmogeniniam poveikiui (epinefrino galima vartoti iki 4,5 µg/kg).

Ksenonas taip pat gerai sąveikauja su analgetikais, raumenų relaksantais, antipsichoziniais vaistais, raminamaisiais vaistais ir inhaliaciniais anestetikais. Šios lėšos sustiprina pastarųjų veiksmus.

INHALIACINĖ ANESTEZIJA – tai bendrosios anestezijos rūšis, atliekama naudojant dujinius arba lakiuosius anestetikus, kurie į organizmą patenka per kvėpavimo takus.

Norimas anestezijos poveikis Sedacija Amnezija Analgezija Nejudrumas reaguojant į skausmo stimuliavimą Raumenų atsipalaidavimas

Kas yra bendroji anestezija Amnezija (hipnotizuojantis komponentas) Analgezija Akinezija (nejudrumas) Autonominio reflekso kontrolė (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Koncepcija Perouansky, 2011: Amnezija Akinezija Hipnozės komponentas Eger ir Soner, 2006: Neįtraukti amnezijos immobility. hemodinamikos kontrolė (vidutinio sunkumo tachikardija toleruojama normaliai, viską galima išlyginti vazoaktyviais vaistais)

Daugiakomponentės anestezijos samprata Gyvybinių funkcijų protezavimas Nuskausminimo stebėjimas Migdomasis komponentas Miorelaksacija

Bendrosios anestezijos ir klinikinio taikymo koncepcija Stansky ir Shafer, 2005 Reakcijos į žodinius dirgiklius slopinimas Motorinės reakcijos į trauminius dirgiklius slopinimas Hemodinaminio atsako į trachėjos intubaciją slopinimas Šiuo požiūriu inhaliaciniai anestetikai yra tikri anestetikai.

Bendroji anestezija – IA galimybės Sąmonės išjungimas – bazinių ganglijų lygis, smegenų žievė, signalų suirimas CNS Amnezija – poveikis skirtingoms sritims Skausmas – skausmas (PSO) = nemalonus sensorinis ar emocinis pojūtis, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu, kuris galima apibūdinti šios žalos atsiradimo metu. Operacijos metu suaktyvėja nocicepciniai takai, tačiau nėra skausmo pojūčio (pacientas yra be sąmonės). Skausmo kontrolė aktuali atsigavus po anestezijos.

Inhaliacinė anestezija Privalumai Trūkumai Ø Neskausmingas anestezijos įvedimas Ø Geras anestezijos gylio valdymas Ø Maža sąmonės išlaikymo grėsmė anestezijos metu Ø Nuspėjamas greitas atsigavimas po anestezijos Ø Galingas bendrasis anestezinis vaisto aktyvumas Ø Greitas pacientų pabudimas ir ankstyvo pabudimo galimybė Ø Sumažėjęs opioidų, raumenų relaksantų vartojimas ir greitesnis virškinamojo trakto veiklos atsigavimas Ø Santykinai lėta indukcija Ø Sužadinimo stadijos problemos Ø Kvėpavimo takų obstrukcijos grėsmė Ø Didelė kaina (naudojant įprastą didelio srauto anesteziją) Ø Operacinės oro tarša

Pagrindinis IA naudojimo privalumas yra galimybė jas kontroliuoti visais anestezijos etapais IA skirti indukcijai (ypač numatomos sunkios intubacijos atveju, pacientams, sergantiems nutukimu, gretutinėmis ligomis ir paūmėjusia alergine istorija, vaikų praktikoje) ir anestezijos palaikymui anestezijos metu. ilgalaikės operacijos kaip bendrosios kombinuotos anestezijos dalis. Absoliuti IA vartojimo kontraindikacija yra piktybinė hipertermija ir praeityje buvusios nepageidaujamos (pirmiausia alerginės) reakcijos. Santykinė kontraindikacija yra trumpalaikės chirurginės intervencijos, kai IA naudojami atviroje kvėpavimo sistemoje, pacientui spontaniškai kvėpuojant, arba pusiau uždaroje grandinėje su mechanine ventiliacija esant dideliam dujų srautui, o tai nekenkia pacientui, bet reikšmingai. padidina anestezijos kainą.

ISTORIJOS DUOMENYS – ETERIS Dietilo eteris susintetintas VIII a. e. Arabų filosofą Jabirą ibn Hajamą Europoje 13-ajame (1275 m.) gavo alchemikas Raymondas Lullius 1523 m. – Paracelsas atrado jo analgezines savybes 1540 m. – iš naujo susintetino Cordus ir įtraukė į Europos farmakopėją iš medicinos studento Williamo E. Clarke'o. Ročesteris (JAV) 1842 m. sausį pirmasis panaudojo eterį anestezijai chirurginės operacijos (danties ištraukimo) metu. Po kelių mėnesių, 1842 m. gegužės 30 d., chirurgas Crawfordas Williamsonas Longas (JAV) anestezijos tikslu panaudojo eterį, pašalindamas du nedidelius navikus ant kaklo skausmo bijančiam pacientui, tačiau tai sužinojo tik 1952 m. . Odontologas Mortonas, 1844 m. gavęs diplomą chemiko Džeksono patarimu, eterį pirmiausia panaudojo inhaliacinės anestezijos eksperimente // 10 šuniui, paskui sau, o vėliau – savo praktikoje nuo rugpjūčio 1 iki rugsėjo 30 d. A. E. Karelovas , Sankt Peterburgo MAPO 1846 m.

Istorinės anestezijos datos 1846 m. ​​spalio 16 d. William Morton – pirmasis viešas bendrosios anestezijos demonstravimas su eteriu William Thomas Green Morton (1819–1868)

Inhaliacinės anestezijos istorija – chloroformas Pirmą kartą 1831 m. chloroformą kaip gumos tirpiklį gavo Samuel Guthrie, vėliau Justus von Liebig ir Eugène Soubeiran. Prancūzų chemikas Diuma sukūrė chloroformo formulę. 1834 m. jis taip pat sugalvojo pavadinimą „chloroformas“ dėl šio junginio savybės hidrolizės metu sudaryti skruzdžių rūgštį (lot. formica verčiama kaip „skruzdė“). Klinikinėje praktikoje chloroformą kaip bendrąjį anestetiką pirmą kartą panaudojo Holmesas Coote'as 1847 m., plačiojoje praktikoje jį pristatė akušeris Jamesas Simpsonas, kuris chloroformą naudojo skausmui gimdymo metu sumažinti. Rusijoje medicininio chloroformo gamybos būdą pasiūlė mokslininkas Borisas Zbarskis 1916 m., kai jis gyveno Urale Vsevolodo-Vilvos kaime Permės teritorijoje.

Jamesas Youngas Simpsonas (Jamesas Yuongas Simpsonas, 1811–1870) 1847 m. lapkričio 10 d. Edinburgo medicinos chirurgijos draugijos posėdyje J. Y. Simpsonas viešai paskelbė apie savo naujo anestetiko – chloroformo – atradimą. Tuo pačiu metu jis pirmą kartą sėkmingai panaudojo chloroformą gimdymo anestezijai (1847 m. lapkričio 21 d. buvo paskelbtas straipsnis „Apie naują anestetiką, veiksmingesnį už sieros eterį“).

Azoto oksidą (N 2 O) 1772 m. susintetino Josephas Priestley. Humphrey Davy (1778–1829) Thomas Beddoe pneumatiniame institute eksperimentavo su N2O. 1800 m. seras Davy paskelbė esė apie savo jausmus dėl N 2 O (juoko dujų) poveikio. Be to, jis ne kartą išsakė idėją N 2 O naudoti kaip analgetiką įvairioms chirurginėms procedūroms (.... Azoto oksidas, matyt, kartu su kitomis savybėmis turi savybę pašalinti skausmą, jį galima sėkmingai naudoti chirurginėse operacijose .... " ... Kaip anestetikas Gardner Colton ir Horace Wells pirmą kartą buvo panaudoti (danties ištraukimui) 1844 m., Edmondas Andrewsas 1868 m. buvo naudojamas mišinyje su deguonimi (20%) po pirmosios užfiksuotos mirties anestezijos metu grynu azoto oksidu.

Amerikiečių odontologas Horace'as Wellsas (1815–1848) 1844 m. dalyvavo N 2 O įkvėpimo poveikio demonstracijoje, kurią organizavo Gardner Colton. Wellsas atkreipė dėmesį į absoliutų paciento nejautrumą pažeistos kojos skausmui. 1847 metais buvo išleista jo knyga „Azoto oksido, eterio ir kitų skysčių panaudojimo chirurginėse operacijose atradimo istorija“.

Antrosios kartos inhaliaciniai anestetikai 1894 ir 1923 m. praktiškai atsitiktinai buvo pradėtas naudoti chloroetilas ir etilenas Ciklopropanas buvo susintetintas 1929 m., o klinikinėje praktikoje pradėtas naudoti 1934 m. Visi to laikotarpio inhaliaciniai anestetikai buvo sprogūs, išskyrus chloroformą. hepatotoksiškumo ir kardiotoksiškumo, kurie apribojo jų naudojimą klinikinėje praktikoje.

Fluorintų anestetikų era Netrukus po Antrojo pasaulinio karo pradėti gaminti halogeninti anestetikai. 1954 m. buvo susintetintas fluroksenas pirmasis halogenintas inhaliacinis anestetikas. 1956 m. atsirado halotanas. 1960 m. atsirado metoksifluranas. 1963–1965 m. 1992 m. pradėtas klinikinis desflurano naudojimas 1994 m. sevofluranas buvo pradėtas naudoti klinikinėje praktikoje. Ksenonas pirmą kartą buvo eksperimentiškai panaudotas šeštajame dešimtmetyje, tačiau vis dar nėra populiarus dėl itin didelių sąnaudų.

Inhaliacinės anestezijos raidos istorija 20 Klinikinėje praktikoje naudojami anestetikai (iš viso) Sevofluranas Izofluranas 15 Halotanas Etilo vinilo eteris Vineten 0 1830 Fluroksenas Propilo metilo eteris Izoproprenilvinilo eteris Trichloretilenas 5 Ethylenas 5 Ethylenas 501 Etiloformas 201 Chloro10101010 Klinikinės praktikos pradžios metai 1970 1990 m

Dažniausiai naudojami inhaliaciniai anestetikai Halotanas Izofluranas Desfluranas Sevofluranas Azoto oksidas Ksenonas

Veiksmas vystosi greitai ir yra lengvai grįžtamas, atrodo, kad tai labai priklauso nuo paties anestetikų savybių ir jo suformuotų mažos energijos tarpmolekulinių sąveikų ir ryšių. IA veikia smegenų ir nugaros smegenų neuronų sinaptines membranas, daugiausia paveikdamos membranų fosfolipidus arba baltyminius komponentus.

Veikimo mechanizmas Daroma prielaida, kad visų inhaliacinių anestetikų veikimo mechanizmas molekuliniu lygmeniu yra maždaug vienodas: anestezija atsiranda dėl anestetikų molekulių sukibimo su specifinėmis hidrofobinėmis struktūromis. Prisijungdamos prie šių struktūrų, anestetikų molekulės išplečia bilipidinį sluoksnį iki kritinio tūrio, po kurio pasikeičia membranos funkcija, o tai savo ruožtu sumažina neuronų gebėjimą sukelti ir vykdyti impulsus tarpusavyje. Taigi anestetikai sukelia sužadinimo depresiją tiek presinapsiniu, tiek postsinapsiniu lygiu.

Remiantis vieninga hipoteze, visų inhaliacinių anestetikų veikimo mechanizmas molekuliniu lygmeniu yra vienodas ir jį lemia ne rūšis, o veikiau medžiagos molekulių skaičius veikimo vietoje. Anestetikų veikimas yra daugiau fizinis procesas nei sąveika su specifiniais receptoriais. Buvo pastebėta stipri koreliacija su anestetikų stiprumu naftos ir dujų santykiu (Meyer ir Overton, 1899-1901). Tai patvirtina pastebėjimas, kad anestetikų stiprumas yra tiesiogiai susijęs su jo tirpumu riebaluose (Meyer-Overton). taisyklė). Anestetikų prisijungimas prie membranos gali žymiai pakeisti jos struktūrą. Dvi teorijos (tėkmės teorija ir šoninės fazės atsiejimo teorija) anestetikų veikimą aiškina poveikiu membranos formai, viena teorija – laidumo sumažėjimu. Būdas, kuriuo membranos struktūros pasikeitimas sukelia bendrąją nejautrą, gali būti paaiškintas keliais mechanizmais. Pavyzdžiui, sunaikinus jonų kanalus, pažeidžiamas membranos pralaidumas elektrolitams. Gali atsirasti hidrofobinių membranų baltymų konformacinių pokyčių. Taigi, nepriklausomai nuo veikimo mechanizmo, vystosi sinapsinio perdavimo slopinimas.

Inhaliacinių anestetikų veikimo mechanizmas dar nebuvo ištirtas, o vidiniai bendrosios anestezijos atsiradimo mechanizmai jų veikimo metu šiuo metu lieka visiškai nežinomi. "Teorijos" = hipotezės: Koaguliacija, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899-1901 Paviršiaus įtempis, Traube, 1913 Adsorbcija, Lowe, 1912 Kritinis tūris Redokso procesų pažeidimai ląstelėse, hipoksinis, Verworn, 1912 Vandens mikrokristalai, Pauling, 1961 Membrana, Hober, 1907, Bernstein, 1912, Parabisky,9,4 Katz, Hodg1,9,9 Ukhtomky, tinklinis.

Halogenų turinčių IA sąveika su GABA receptoriais aktyvina ir sustiprina γ-aminosviesto rūgšties poveikį, o sąveika su glicino receptoriais suaktyvina jų slopinamąjį poveikį. Tuo pačiu metu slopinami NMDA receptoriai, H-cholinerginiai receptoriai, slopinami presinapsiniai Na + kanalai ir aktyvuojami K 2 P ir K + kanalai. Daroma prielaida, kad dujiniai anestetikai (azoto oksidas, ksenonas) blokuoja NMDA receptorius ir aktyvina K 2 P kanalus, bet nesąveikauja su GABA receptoriais.

Įvairių anestetikų poveikis jonų kanalams nėra identiškas. 2008 metais S. A. Forman ir V. A. Chin pasiūlė visus bendruosius anestetikus suskirstyti į tris klases: - 1 klasė (propofolis, etomidatas, barbitūratai) – tai „grynieji“ GABA jautrintojai (GABA – γ-aminosviesto rūgštis); - 2 klasė - veikia prieš jonotropinius glutamato receptorius (ciklopropaną, azoto oksidą, ksenoną, ketaminą); - 3 klasė - halogenų turintys vaistai, kurie veikia ne tik GABA, bet ir acetilcholino receptorius centre ir periferijoje. Griežtai kalbant, halogenų turintys anestetikai yra veikiau migdomieji, turintys ryškų analgetinį poveikį, nei tikri anestetikai.

Makroskopiniu lygmeniu nėra vienos smegenų srities, kurioje veiktų inhaliaciniai anestetikai. Jie veikia smegenų žievę, hipokampą, pailgųjų smegenėlių spenoidinį branduolį ir kitas struktūras. Jie taip pat slopina impulsų perdavimą nugaros smegenyse, ypač užpakalinių ragų tarpkalarinių neuronų, dalyvaujančių priimant skausmą, lygyje. Manoma, kad nuskausminamąjį poveikį sukelia anestetiko poveikis visų pirma smegenų kamienui ir nugaros smegenims. Vienaip ar kitaip, pirmieji paveikiami aukštesni centrai, kurie valdo sąmonę, o gyvybiškai svarbūs centrai (kvėpavimo, vazomotoriniai) yra atsparesni anestetikų poveikiui. Taigi pacientai, kuriems taikoma bendroji nejautra, gali palaikyti spontanišką kvėpavimą, širdies ritmą ir kraujospūdį, artimą normaliam. Iš to, kas pasakyta, tampa aišku, kad inhaliacinių anestetikų molekulių „taikinys“ yra smegenų neuronai.

Galutinis (laukiamas) anestetikų poveikis priklauso nuo to, ar CNS audinyje pasiekiama terapinė (tam tikra) koncentracija (anestezinis aktyvumas), o nuo to, kokiu greičiu ši koncentracija pasiekiama, – efekto gavimo greitis. Inhaliacinių anestetikų anestezinis poveikis realizuojamas smegenų lygyje, o nuskausminamasis – stuburo lygiu.

Garintuvų funkcijos Inhaliacinių medžiagų išgarinimo užtikrinimas Garų maišymas su nešančių dujų srautu Dujų mišinio sudėties kontrolė išėjimo angoje, nepaisant kintamųjų. Saugios ir tikslios inhaliacinių anestetikų koncentracijos tiekimas pacientui

Garintuvų klasifikacija ♦ Tiekimo tipas Pirmajame variante dujos ištraukiamos per garintuvą sumažinant slėgį paskutinėje sistemos dalyje; antroje dujos užpildo garintuvą, verždamiesi per jį aukštu slėgiu. ♦ Anestezijos pobūdis Nustato, kuris anestetikas gali būti naudojamas šiame garintuve. ♦ Temperatūros kompensavimas Nurodo, ar šis garintuvas yra temperatūros kompensuotas. ♦ Srauto stabilizavimas Svarbu nustatyti optimalų dujų srautą tam tikram garintuvui. ♦ Srauto pasipriešinimas Nustato, kiek jėgos reikia, kad dujos būtų išstumtos per garintuvą. Apskritai garintuvai dažniausiai klasifikuojami pagal dujų tiekimo tipą ir kalibravimą (su kalibravimu ir be jo). Kalibravimas yra terminas, apibūdinantis procedūros tikslumą tam tikromis sąlygomis. Taigi, garintuvus galima kalibruoti tiekti anestetikų koncentraciją su ± 10% paklaida nuo nustatytų verčių, kai dujų srautas yra 2–10 l/min. Už šių dujų srauto ribų garintuvo tikslumas tampa mažiau nuspėjamas.

Garintuvų tipai Drawover garintuvai – nešančiosios dujos „traukiamos“ per garintuvą, sumažinant slėgį paskutinėje sistemos sekcijoje (paciento įkvėpimo metu) Garintuvų užpildymas (susiurbimo kamera) – Nešančiosios dujos „stumiamos“ per garintuvą esant slėgiui. didesnis nei aplinkos.

Srauto garintuvo schema Mažas pasipriešinimas dujų mišinio tekėjimui Dujos pro garintuvą praeina tik įkvėpus, srautas nėra pastovus ir pulsuojantis (iki 30-60 l per minutę įkvėpus) Nereikia tiekti suslėgtų dujų

Užpildymo garintuvai (plenu) Skirti naudoti esant pastoviam slėginių dujų srautui ir turi didelę vidinę varžą. Dabartiniai modeliai yra būdingi kiekvienam anestetikai. Stabilizuotas srautas, veikia +20% tikslumu šviežių dujų sraute nuo 0,5 iki 10 l/min.

Garintuvo sauga Specifiniai garintuvo žymėjimai Vaistų lygio indikatorius Tinkamas garintuvo išdėstymas grandinėje: - Užpildymo garintuvai įrengiami už rotometrų ir prieš deguonį - Srauto garintuvai įrengiami prieš dumples arba maišelį. keli garintuvai Anestetikų koncentracijos stebėjimas Galimi pavojai: Garintuvo apvertimas Atvirkštinė jungtis Garintuvas apvirsta Netinkamas garintuvo užpildymas

Farmakokinetikos tyrimai Ø Absorbcija Ø Pasiskirstymas Ø Metabolizmas Ø Ekskrecija Farmakokinetika – tiria ryšį tarp vaisto dozės, jo koncentracijos audiniuose ir veikimo trukmės.

Inhaliuojamųjų anestetikų farmakokinetika Anestezijos gylį lemia anestetikų koncentracija smegenų audiniuose Anestetikų koncentracija alveolėse (FA) yra susijusi su anestetiko koncentracija smegenų audiniuose Anestetikų koncentracijai alveolėje įtakos turi veiksniai, susiję. su: ▫ su anestetiko patekimu į alveoles ▫ su anestetiko pašalinimu iš alveolių

Pagrindiniai inhaliacinių anestetikų fiziniai parametrai Lakumas arba „Sočiųjų garų slėgis“ Tirpumas Galia

Vaistai, kuriuos vadiname „inhaliaciniais anestetikais“, yra skysčiai kambario temperatūroje ir atmosferos slėgyje. Skysčiai susideda iš molekulių, kurios nuolat juda ir turi bendrą giminingumą. Jei skysčio paviršius liečiasi su oru ar kitomis dujomis, kai kurios molekulės atitrūks nuo paviršiaus. Šis procesas yra išgarinimas, kuris didėja kaitinant terpę. Inhaliaciniai anestetikai gali greitai išgaruoti ir nereikalauja kaitinimo, kad virstų garais. Jei inhaliacinį anestetiką supilsime į indą, pavyzdžiui, stiklainį su dangteliu, ilgainiui iš skysčio susidarę garai kaupsis šio stiklainio viršutinėje dalyje. Tokiu atveju garų molekulės juda ir sukuria tam tikrą slėgį. Kai kurios garų molekulės sąveikaus su skysčio paviršiumi ir vėl suskystys. Galiausiai šis procesas pasiekia pusiausvyrą, kai vienodas molekulių skaičius paliks skystį ir grįš į jį. „Sočiųjų garų slėgis“ – tai slėgis, kurį garų molekulės veikia pusiausvyros taške.

Sočiųjų garų slėgis (VVP) Sočiųjų garų slėgis (VVP) apibrėžiamas kaip slėgis, kurį sukuria garai, esantys pusiausvyroje su skystąja faze. Šis slėgis priklauso nuo vaisto ir jo temperatūros. Jei prisotinimo garų slėgis (VVP) yra lygus atmosferos slėgiui, skystis užverda. Taigi vandens jūros lygyje 100 ° C temperatūroje sočiųjų garų slėgis (DVP) = 760 mm Hg. Art. (101, 3 k. Pa).

Nepastovumas Tai bendras terminas, susijęs su prisotinimo garų slėgiu (VVP) ir latentine garavimo šiluma. Kuo lakesnis vaistas, tuo mažiau energijos reikia skysčiui paversti garais ir tuo didesnį slėgį sukuria šie garai tam tikroje temperatūroje. Šis indikatorius priklauso nuo temperatūros pobūdžio ir vaisto. Taigi trichloretilenas yra mažiau lakus nei eteris.

DNP nepastovumas arba „sočiųjų garų slėgis“ atspindi anestetikų gebėjimą išgaruoti arba, kitaip tariant, jo nepastovumą. Visi lakieji anestetikai turi skirtingą gebėjimą išgaruoti. Kas lemia konkretaus anestetikų garavimo intensyvumą. . ? Slėgis, kurį indo sieneles darys didžiausias išgaravusių molekulių skaičius, vadinamas „sočiųjų garų slėgiu“. Išgaravusių molekulių skaičius priklauso nuo konkretaus skysčio energetinės būsenos, tai yra, nuo jo molekulių energetinės būsenos. Tai yra, kuo aukštesnė anestetikų energetinė būsena, tuo didesnis jo DNP yra svarbus rodiklis, nes naudojant jį galima apskaičiuoti maksimalią anestetikų garų koncentraciją.

Pavyzdžiui, izoflurano DNP kambario temperatūroje yra 238 mm. hg. Todėl, norėdami apskaičiuoti didžiausią jo garų koncentraciją, atliekame šiuos skaičiavimus: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31%. Tai yra, maksimali izoflurano garų koncentracija kambario temperatūroje gali siekti 31%. Palyginti su izofluranu, anestetiko metoksiflurano DNP yra tik 23 mm. HG ir didžiausia jo koncentracija toje pačioje temperatūroje pasiekia daugiausiai 3 proc. Pavyzdys rodo, kad yra anestetikų, kuriems būdingas didelis ir mažas nepastovumas. Labai lakūs anestetikai naudojami tik naudojant specialiai sukalibruotus garintuvus. Anestetikų prisotinimo garų slėgis gali keistis kylant arba nukritus aplinkos temperatūrai. Visų pirma, ši priklausomybė yra svarbi didelio nepastovumo anestetikams.

Pavyzdžiai: nuimkite dažų skardinės dangtį ir pajusite kvapą. Iš pradžių kvapas gana stiprus, nes indelyje susikaupę garai. Šie garai yra pusiausvyroje su dažais, todėl gali būti vadinami prisotintais. Skardinė buvo uždaryta ilgą laiką, o garų slėgis (VAP) yra taškas, kuriame vienodas rašalo molekulių kiekis virsta garais arba grįžta į skystąją fazę (rašalą). Labai greitai nuėmus dangtelį kvapas išnyksta. Garai pasklido į atmosferą, o kadangi dažai yra mažai lakūs, į atmosferą patenka tik labai nedideli kiekiai. Jei paliksite dažų indą atidarytą, dažai išliks tiršti, kol visiškai išgaruos. Nuėmus dangtelį, benzino kvapas, kuris yra labiau lakus, išlieka ir toliau, nes nuo jo paviršiaus išgaruoja daug molekulių. Trumpą laiką bake nelieka benzino, jis visiškai virsta garais ir patenka į atmosferą. Jei indas buvo pripildytas benzino, atidarius jį karštesnę dieną, išgirsite būdingą švilpimą, o šaltą dieną, priešingai, jis siurbs į save orą. Sočiųjų garų slėgis (VVP) yra didesnis šiltomis dienomis ir mažesnis šaltomis dienomis, nes priklauso nuo temperatūros.

Latentinė garavimo šiluma Paslėpta garavimo šiluma apibrėžiama kaip energijos kiekis, reikalingas 1 g skysčio paversti garais nekeičiant temperatūros. Kuo skystis lakesnis, tuo mažiau energijos tam reikia. Latentinė garavimo šiluma išreiškiama kJ/g arba kJ/mol, remiantis tuo, kad skirtingi preparatai turi skirtingą molekulinę masę. Jei nėra išorinio energijos šaltinio, jį galima paimti iš paties skysčio. Tai veda prie skysčio aušinimo (šilumos energijos naudojimas).

Tirpumas Dujos tirpsta skystyje. Tirpimo pradžioje dujų molekulės aktyviai pereina į tirpalą ir atgal. Vis daugiau dujų molekulių maišantis su skysčių molekulėmis, palaipsniui atsiranda pusiausvyros būsena, kai nevyksta intensyvesnis molekulių perėjimas iš vienos fazės į kitą. Dalinis dujų slėgis, esant pusiausvyrai abiejose fazėse, bus vienodas.

Tikėtino inhaliacinio anestetikų poveikio pasireiškimo greitis priklauso nuo jo tirpumo kraujyje laipsnio. Didelio tirpumo anestetikai yra absorbuojami dideliais kiekiais kraujyje, o tai neleidžia ilgą laiką pasiekti pakankamo dalinio alveolinio slėgio lygio. Inhaliacinio anestetikų tirpumo laipsnis apibūdina Osvaldo kraujo/dujų tirpumo koeficientą (λ yra anestetikų koncentracijų santykis dviejose pusiausvyros fazėse). Rodo, kiek anestetikų dalių turi būti 1 ml kraujo nuo anestetikų kiekio, kuris yra 1 ml anestetikų ir kvėpavimo mišinio alveolinėje erdvėje, kad šio narkozės dalinis slėgis būtų vienodas ir vienodas. kraujyje ir alveolėse.

Skirtingo tirpumo garai ir dujos sukuria skirtingą dalinį slėgį tirpale. Kuo mažesnis dujų tirpumas, tuo didesnį dalinį slėgį jos gali sukurti tirpale, palyginti su labai tirpiomis dujomis tomis pačiomis sąlygomis. Mažai tirpus anestetikas sukurs didesnį dalinį slėgį tirpale nei labai tirpus. Dalinis anestetikų slėgis yra pagrindinis veiksnys, lemiantis jo poveikį smegenims.

sevoflurano tirpumo koeficientas yra 0,65 (0,630,69), tai reiškia, kad esant tokiam pačiam daliniam slėgiui, 1 ml kraujo yra 0,65 to sevoflurano kiekio, kuris yra 1 ml alveolių dujų, t. y. sevoflurano kraujo talpa yra 65% dujų talpos. halotano kraujo / dujų pasiskirstymo koeficientas yra 2,4 (240% dujų talpos) - norint pasiekti pusiausvyrą, kraujyje turi ištirpti 4 kartus daugiau halotano nei sevoflurano.

KRAUJAS / DUJOS Ksenonas Desfluranas Azoto oksidas Sevofluranas Izofluranas Enfluranas Halotanas Metoksifluranas Trichloretilenas Eteris – 0,14 – 0,42 – 0,47 – 0,59 – 1,4 – 1,9 – 2,35 – 2,04 – 1,9 – 2,35 – 2,04 – 1,9 – 2,35 – 2,04 – 1,29 Peterburgas.

12 buteliukų/ml sevoflurano, ištirpinto kraujyje Dujiniame sevoflurane yra 20 buteliukų/ml Nėra difuzijos, kai dalinis slėgis yra vienodas. Sevoflurano kraujo ir dujų tirpumo santykis = 0,65

Kraujas – 50 burbuliukų/ml Dujos – 20 burbuliukų/ml Nėra difuzijos, kai dalinis slėgis lygus tirpumo santykiui kraujas/halotano dujos = 2,5

Tirpumo koeficientas lemia inhaliacinio anestetiko panaudojimo galimybes Indukcija - ar galima atlikti kaukes indukcija? Priežiūra – kaip greitai pasikeis anestezijos gylis, reaguojant į garintuvo koncentracijos pokyčius? Pabudimas – kiek laiko pacientas pabus nustojus vartoti anestetiką?

Inhaliacinė anestezijos galia Idealus inhaliacinis anestetikas leidžia atlikti anesteziją naudojant didelę deguonies koncentraciją (ir mažą inhaliuojamojo anestetiko) Minimali alveolių koncentracija (MAC) yra įkvepiamųjų anestetikų stiprumo matas. MAC yra identiškas ED 50 farmakologijoje. DLK nustatoma išmatuojant anestetikų koncentraciją tiesiai iškvėptame dujų mišinyje jauniems ir sveikiems gyvūnams, kuriems buvo atlikta inhaliacinė anestezija be jokios premedikacijos. MAC iš esmės atspindi anestetikų koncentraciją smegenyse, nes įvykus anestezijai bus pusiausvyra tarp dalinio anestetikų slėgio alveolinėse dujose ir smegenų audinyje.

MAC MINIMALI ALVEOLIŲ KONCENTRACIJA MAC yra inhaliacinio anestetikų aktyvumo (ekvipotencijos) matas ir apibrėžiamas kaip mažiausia alveolinė koncentracija prisotinimo fazėje (pastovėjusioje būsenoje), kurios pakanka, kad 50 % pacientų neatsakytų į standartinę chirurginę operaciją. dirgiklis (odos pjūvis) jūros lygyje (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Inhaliacinė anestezija // A. E. Karelovas, Sankt Peterburgas MAPO 65

MAC koncepcija yra dozės ir atsako metodas, skirtas AI Palengvina vaistų palyginimą Padeda tirti veikimo mechanizmą Apibūdina vaistų sąveiką

Kodėl MAC? 1. Galima išmatuoti alveolių koncentraciją 2. Esant artimai pusiausvyrai daliniai slėgiai alveolėse ir smegenyse yra maždaug vienodi 3. Dėl didelės smegenų kraujotakos greitai išsilygina dalinis slėgis 4. DLK nesikeičia priklausomai nuo ant įvairių skausmingų dirgiklių 5. Individualus kintamumas itin mažas 6. Lytis, ūgis, svoris ir anestezijos trukmė NEĮTAKOS DLK 7. Skirtingų anestetikų MAC sumuojami

Lyginant skirtingų anestetikų koncentraciją, reikalingą MAC pasiekti, galima pasakyti, kuris iš jų yra galingesnis. Pavyzdžiui: MAC. izofluranui – 1,3 proc., o sevofluranui – 2,25 proc. Tai yra, norint pasiekti MAC, reikalingos skirtingos anestetikų koncentracijos. Todėl vaistai, turintys mažą MAC vertę, yra galingi anestetikai. Didelė MAC reikšmė rodo, kad vaistas turi ne tokį ryškų anestezinį poveikį. Galingi anestetikai yra halotanas, sevofluranas, izofluranas, metoksifluranas. Azoto oksidas ir desfluranas yra švelnūs anestetikai.

VEIKSNIAI, DIDINANTI MAC Vaikai iki 3 metų Hipertermija Hipertireozė Katecholaminai ir simpatomimetikai Lėtinis piktnaudžiavimas alkoholiu (kepenų sistemos P 450 indukcija) Amfetamino perdozavimas Hipernatremija Inhaliacinė anestezija // A. E. Karelov, Sankt Peterburgas MAPO 69

MAC MAŽINANTI VEIKSNIAI Naujagimių laikotarpis Senatvė Nėštumas Hipotenzija, sumažėjęs COO Hipotermija Hipotireozė Alfa 2 agonistai Raminamieji vaistai Ūminė intoksikacija alkoholiu (depresija – konkurencinė – sistemos P 450) Lėtinis piktnaudžiavimas amfetaminais Inhaliacinė anestezija // Litiy A. MAPO E. Peter Kareburg

MAC Nėštumą MAŽINANTI VEIKSNIAI Hipoksemija (mažiau nei 40 torų) Hiperkapnija (daugiau nei 95 torų) Anemija Hipotenzija Hiperkalcemija Inhaliacinė anestezija // A. E. Karelov, Sankt Peterburgas MAPO 71

VEIKSNIAI, NEDAROJAntys MAC Hipertireozė Hipotireozė Lytis Poveikio trukmė Inhaliacinė anestezija // A. E. Karelov, Sankt Peterburgas MAPO 72

MAK 1, 3 MAK – efektyvi dozė 95% tiriamųjų. 0, 3 -0, 4 MAC – pažadinimo MAC. Įvairių anestetikų MAC sumuojasi: 0,5 MAC N 2 O (53 %) + 0, 5 MAC halotano (0, 37 %) sukelia CNS slopinimą, panašų į 1 MAC enflurano poveikį (1, 7 %). Inhaliacinė anestezija // A. E. Karelovas, Sankt Peterburgas MAPO 73

MAC IR RIEBALŲ IR DUJŲ SANTYKIS Metoksifluranas Trichloretilenas Halotanas Izofluranas Enfluranas Eteris Sevofluranas Dezfluranas Ksenonas Azoto oksidas – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 //6 // 220 – 1,15 –1 .8 / … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4 Riebalų tirpumo matas Tirpumas riebaluose koreliuoja su anestezijos stiprumu Didesnis tirpumas riebaluose – didesnė anestetikų galia Inhaliacinė anestezija // A. E. Karelov, Sankt Peterburgas MAPO 74

Anestezijos poveikis priklauso nuo to, ar smegenyse pasiekiamas tam tikras anestetikų dalinis slėgis, kuris savo ruožtu tiesiogiai priklauso nuo dalinio anestetikų slėgio alveolėse. Abstrakčiai šį ryšį galima įsivaizduoti kaip hidraulinę sistemą: viename sistemos gale susidaręs slėgis per skystį perkeliamas į priešingą galą. Alveolės ir smegenų audinys yra „priešingi sistemos galai“, o skystis yra kraujas. Atitinkamai, kuo greičiau didėja dalinis slėgis alveolėse, tuo greičiau padidės ir dalinis anestetikų slėgis smegenyse, o tai reiškia, kad anestezijos įvedimas įvyks greičiau. Tikroji anestetikų koncentracija alveolėse, cirkuliuojančiame kraujyje ir smegenyse svarbi tik todėl, kad ji prisideda prie anestetikų dalinio slėgio pasiekimo.

Svarbiausias anestezijos formavimo ir palaikymo reikalavimas yra atitinkamo anestetikų kiekio tiekimas į paciento smegenis (ar kitą organą ar audinį). Intraveninei anestezijai būdingas tiesioginis vaisto patekimas į kraują, dėl kurio jis patenka į veikimo vietą. Naudojant inhaliacinius anestetikus, jie pirmiausia turi praeiti pro plaučių barjerą, kad patektų į kraują. Taigi pagrindinis inhaliacinio anestetikų farmakokinetinis modelis turėtų būti papildytas dviem papildomais sektoriais (kvėpavimo grandine ir alveolėmis), kuriuos iš tikrųjų vaizduoja anatominė erdvė. Dėl šių dviejų papildomų sektorių inhaliacinė anestezija yra šiek tiek sunkiau valdoma nei intraveninė anestezija. Tačiau būtent gebėjimas reguliuoti įkvepiamo anestetikų, patenkančių į kraują ir išplaunančio per plaučius, laipsnį yra vienintelis ir pagrindinis šio tipo anestezijos valdymo elementas.

Anestezijos aparato schema Kvėpavimo grandinė Garintuvas CO2 adsorberis Ventiliatorius Valdymo blokas + monitorius

Kliūtys tarp anestezijos aparato ir smegenų Plaučiai Šviežių dujų srautas Arterinis kraujas Negyvoji erdvė Kvėpavimo sistema Smegenys Veninis kraujas Fi Tirpumas FA Fa Alveolių kraujotaka Tirpumas ir absorbcija Lakumas (DNP) Galia (MAC) Farmakologinis poveikis SI

FARMAKOKINETIKAI ĮTAKOJI VEIKSNIAI Veiksniai, įtakojantys frakcijos koncentraciją įkvėptame mišinyje (FI). Veiksniai, turintys įtakos frakcinei alveolių koncentracijai (FA). Veiksniai, turintys įtakos dalinei koncentracijai arteriniame kraujyje (Fa).

Fi - frakcinė anestetikų koncentracija įkvėptame mišinyje v Šviežių dujų srautas v Kvėpavimo kontūro tūris - MRT vamzdeliai - 3 m v Su mišiniu besiliečiančių paviršių sugeriamoji geba - guminiai vamzdeliai sugeria ˃ plastiką ir silikoną → atitolina indukciją ir atsistatymą. Kuo didesnis šviežių dujų srautas, tuo mažesnis kvėpavimo kontūro tūris ir mažesnė absorbcija, tuo anestetikų koncentracija įkvėptame mišinyje labiau atitinka koncentraciją, nustatytą ant garintuvo.

FA – frakcinė alveolių koncentracija anestetikų Vėdinimas. Koncentracijos poveikis. Antrųjų dujų poveikis. Padidėjusio srauto poveikis. Absorbcijos per kraują intensyvumas.

Veiksniai, turintys įtakos anestetikų patekimui į alveoles Vėdinimas ▫ Padidėjus alveolių ventiliacijai, didėja anestetikų patekimas į alveoles ▫ Kvėpavimo slopinimas lėtina alveolių koncentracijos didėjimą

N.B koncentracija. Didinant dalinę anestetikų koncentraciją įkvėptame mišinyje, padidėja ne tik frakcinė alveolių koncentracija, bet ir sparčiai didėja koncentracijos FA/Fi poveikis. Jei, esant didelei azoto oksido koncentracijai, skiriamas kitas inhaliacinis anestetikas, abiejų anestetikų patekimas į plaučių kraujotaką padidės (dėl to paties mechanizmo). Vienų dujų koncentracijos įtaka kitų koncentracijai vadinama antrųjų dujų poveikiu.

Veiksniai, turintys įtakos anestetiko pasišalinimui iš alveolių Anestetiko tirpumas kraujyje Alveolių kraujotaka Skirtumas tarp dalinio anestetiko slėgio alveolių dujose ir veniniame kraujyje

Anestetikų patekimas iš alveolių į kraują Jei anestetikas nepatenka į kraują iš alveolių, tai jo frakcijinė alveolių koncentracija (FA) greitai taps lygi frakcijinei koncentracijai įkvėptame mišinyje (Fi). Kadangi indukcijos metu anestetikas visada tam tikru mastu absorbuojamas plaučių kraujagyslių krauju, dalinė anestetiko koncentracija alveolėje visada yra mažesnė nei jo frakcijos koncentracija įkvėptame mišinyje (FA / Fi).

Didelis tirpumas (K=kraujas/dujos) - FA - P dalinis alveolėse ir kraujas auga lėtai!!! Difuzija į kraują Plaučiai (FA) Veikianti / ištirpusi audinių frakcija Tirpumas mažas (K = kraujas / dujos) - FA - P dalinis alveolėse ir kraujyje auga greitai!!! Difuzija į kraują Audinių prisotinimas Reikalinga dujų koncentracija įkvepiamose dujose Indukcijos laikas

Veiksniai, darantys įtaką anestetikų pasišalinimui iš alveolių Alveolių kraujotaka ▫ Nesant plaučių ar intrakardinio šuntavimo, kraujas prilygsta širdies tūriui ▫ Padidėjus širdies tūriui, anestetikų patekimo iš alveolių į kraują greitis didėja, FA padidėjimas mažėja, todėl indukcija trunka ilgiau ▫ Mažas širdies tūris, priešingai, padidina anestetikų perdozavimo riziką, nes tokiu atveju FA didėja daug greičiau ▫ Šis poveikis ypač ryškus anestetikuose, kurių tirpumas yra didelis ir neigiamai veikia širdies veiklą. išvestis

Veiksniai, turintys įtakos anestetiko pasišalinimui iš alveolių Skirtumas tarp dalinio anestetiko slėgio alveolių dujose ir veniniame kraujyje ▫ Priklauso nuo anestetiko absorbcijos audiniuose ▫ Nulemia anestetiko tirpumas anestetiko audiniuose. audinys (kraujo/audinių pasiskirstymo koeficientas) ir audinių kraujotaka ▫ Priklauso nuo skirtumo tarp dalinio slėgio arteriniame kraujyje ir spaudimo audiniuose Priklausomai nuo kraujotakos ir anestetikų tirpumo, visus audinius galima suskirstyti į 4 grupes: gerai vaskuliarizuoti. audiniai, raumenys, riebalai, prastai vaskuliarizuoti audiniai

Skirtumas tarp dalinio anestetikų slėgio alveolinėse dujose ir dalinio slėgio veniniame kraujyje – šis gradientas priklauso nuo anestetiko įsisavinimo įvairiuose audiniuose. Jei anestetikas visiškai neįsisavinamas audiniuose, tada dalinis veninis ir alveolių slėgis bus lygus, todėl nauja anestetiko dalis iš alveolių nepateks į kraują. Anestetikų perkėlimas iš kraujo į audinius priklauso nuo trijų veiksnių: anestetikų tirpumo audinyje (pasiskirstymo kraujyje koeficiento), audinių kraujotakos, skirtumo tarp dalinio slėgio arteriniame kraujyje ir arteriniame kraujyje. audinių. Charakteristika Kūno masės dalis, % Širdies tūrio dalis, % Perfuzija, ml/min/100 g Santykinis tirpumas Laikas pasiekti pusiausvyrą 10 50 20 Silpnai kraujagyslizuoti audiniai 20 75 19 6 О 75 3 3 О 1 1 20 О 3 -10 1-4 valandos 5 dienos Geras Raumenų kraujagyslinis audinys Riebalai O

Smegenys, širdis, kepenys, inkstai ir endokrininiai organai sudaro labai vaskuliarizuotų audinių grupę, ir būtent čia pirmiausia patenka daug anestetikų. Mažas anestetikų tūris ir vidutinis tirpumas gerokai apriboja šios grupės audinių talpą, todėl juose greitai atsiranda pusiausvyros būsena (susilygina arterinis ir audinių dalinis slėgis). Raumeninių audinių grupės (raumenų ir odos) kraujotaka yra mažesnė, o anestetikų suvartojimas lėtesnis. Be to, raumenų audinių grupės tūris ir atitinkamai jų talpa yra daug didesnė, todėl pusiausvyrai pasiekti gali prireikti kelių valandų. Riebalinio audinio grupėje kraujotaka yra beveik tokia pati kaip raumenų grupėje, tačiau dėl itin didelio anestetikų tirpumo riebaliniame audinyje susidaro toks didelis bendras pajėgumas (bendra talpa = audinys/kraujo tirpumas x audinių tūris), kurio reikia. kelias dienas pasiekti pusiausvyrą. Silpnai vaskuliarizuotų audinių grupėje (kaulai, raiščiai, dantys, plaukai, kremzlės) kraujotaka labai maža, o anestetikų suvartojimas yra nereikšmingas.

Alveolinio dalinio slėgio kilimas ir sumažėjimas vyksta prieš panašius dalinio slėgio pokyčius kituose audiniuose, fa greičiau pasiekia Fi su azoto oksidu (mažai tirpus kraujyje anestetikas) nei vartojant metoksifluraną (anestetikas, turintis didelį tirpumą kraujyje).

Veiksniai, įtakojantys dalinę anestetikų koncentraciją arteriniame kraujyje (Fa) Ventiliacijos ir perfuzijos ryšio pažeidimas Paprastai dalinis anestetiko slėgis alveolėse ir arteriniame kraujyje pasiekus pusiausvyrą tampa vienodas. Ventiliacijos ir perfuzijos santykio pažeidimas lemia reikšmingo alveolo-arterijų gradiento atsiradimą: anestetikų dalinis slėgis alveolėse padidėja (ypač naudojant labai tirpius anestetikus), arteriniame kraujyje sumažėja (ypač naudojant žemą). tirpūs anestetikai).

Anestezijos kiekis smegenyse greitai susilygina su arteriniu krauju.Laiko konstanta (2-4 min.) – tai kraujo/smegenų pasiskirstymo santykis, padalytas iš smegenų kraujotakos. Kraujo/smegenų pasiskirstymo koeficientai tarp AI mažai skiriasi.Po vienos laiko konstantos dalinis slėgis smegenyse sudaro 63% dalinio arterinio slėgio.

Laiko konstanta Smegenims reikia maždaug 3 laiko konstantų, kad pasiektų pusiausvyrą su arteriniu krauju. N 2 O / desflurano laiko konstanta = 2 minutės. Laiko konstanta halotanui / ISO / SEVO = 3 -4 minutės

Naudojant visus inhaliacinius anestetikus, pusiausvyra tarp smegenų audinio ir arterinio kraujo pasiekiama maždaug per 10 minučių.

Arterinis kraujas turi tokį patį dalinį slėgį alveolėse PP įkvėpimo = 2 A Visiška pusiausvyra abiejose alveolių-kapiliaro membranos pusėse PP alveolių = A = PP

Fet. IA = pagrindinė reikšmė Šiuo metu matuojama Fet. AI esant pastoviajai būsenai, turime gerą būdą nustatyti koncentraciją smegenyse, nepaisant visų farmakokinetikos sudėtingumo. Kai pasiekiama pusiausvyra: Pabaiga potvynis = alveolinė = arterija = smegenys

Santrauka (1) (Fi): (2) (FA): 1 - šviežių dujų srautas 2 - kontūro dujų absorbcija 3 - kvėpavimo kontūro tūris Dujų įėjimas: 1 - koncentracija 2 - MOAlv. Vėdinimo anga Dujų šalinimas: 1 - tirpumas kraujyje (3) (Fa): V/Q sutrikimai 2 - alveolių kraujotaka 3 - audinių dujų suvartojimas

FA yra balansas tarp IA patekimo ir išėjimo iš alveolių Padidėjęs IA patekimas į alveoles: Aukštas % ant garintuvo + MOD + šviežio mišinio srautas. IA veninis slėgis (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Arterinio slėgio (PV) agentas = 8 mm Hg Padidėjęs IA išsiskyrimas iš alveolių į kraujas: mažas veninis P, didelis tirpumas, didelis CO

Didelis tirpumas = lėtas FA N 2 O kaupimasis, mažas kraujo / dujų kiekis halotanas, didelis kraujo / dujų kiekis

IA patekimas iš alveolių į kraują - "absorbcija" FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Veninis (PA) agentas = 4 mm Hg Arterinis (PV) agentas = 8 mm Hg

Dujų patekimas iš alveolių („įsisavinimas“) yra proporcingas kraujo ir dujų santykiui Įtekėjimas Įkvėptas „FI“ PP = 16 mm Hg Alveolės „FA“ PP = 8 mm Hg Išeiga („susavinimas“) yra maža Sevofluranas b/ g = 0. 7 Kraujas ir audiniai PP = 6 mm Hg

Dujų srautas iš alveolių („įsisavinimas“) yra proporcingas kraujo ir dujų santykiui Įtekėjimas Įkvepiamas „FI“ PP = 16 mm Hg Alveolės „FA“ PP = 4 mm Hg Išeiga („sugėrimas“) yra didelė Halotanas b/ g = 2. 5 Kraujas ir audiniai PP = 2 mm Hg

Vėlavimo laikas nuo garintuvo įjungimo iki AI kaupimosi smegenyse 4% sevofluranas Uždara sistema („žarnos“) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg garintuvas Jūros lygyje Įkvepiamas AI „FI“ PP = 16 mm Hg Alveolės „ FA“ PP = 8 mm Hg Arterinis kraujas PP = 8 mm Hg smegenys PP = 5 mm Hg

Kai veninis slėgis = alveolinis, absorbcija sustoja ir FA / FI = 1. 0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Veninis (PA) agentas = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1. 0 Arterinis (PV) agentas = 16 mm Hg

Pabudimas priklauso nuo: - iškvepiamų dujų pašalinimo, - didelio šviežių dujų srauto, - mažo kvėpavimo kontūro tūrio, - nežymios anestetikų absorbcijos kvėpavimo sistemoje ir anestezijos aparate, - mažo anestezijos tirpumo, - didelės alveolių ventiliacijos.

Šiuolaikinės inhaliacinės anestezijos privalumai Ø Galingas bendrasis anestezinis vaisto aktyvumas. Ø Geras valdymas. Ø Greitas pabudimas ir ankstyvo pacientų aktyvavimo galimybė. Ø Opioidų, raumenis atpalaiduojančių preparatų vartojimo mažinimas ir greitesnis virškinimo trakto veiklos atsigavimas.

„Inhaliacinė anestezija labiausiai skirta ilgalaikėms ir trauminėms operacijoms, o atliekant santykinai mažai traumuojančias ir trumpalaikes intervencijas, inhaliacijos ir intraveninės technikos privalumai ir trūkumai yra abipusiai kompensuojami“ (Likhvantsev V.V., 2000).

Inhaliacinių anestetikų naudojimo sąlygos: narkotinės kvėpavimo įrangos, skirtos inhaliaciniams anestetikams naudoti, prieinamumas; tinkamų garintuvų prieinamumas („kiekvienas lakus anestetikas turi savo garintuvą“); visavertis kvėpavimo mišinio dujų sudėties stebėjimas. ir funkcines organizmo sistemas;

Pagrindinis IA naudojimo privalumas – galimybė jas kontroliuoti visais anestezijos etapais, o tai visų pirma užtikrina paciento saugumą operacijos metu, nes jų poveikis organizmui gali būti greitai sustabdytas.

nedidelės ginekologinės operacijos su sunkia gretutine patologija (kraujotakos sistema, kvėpavimo sistema) trumpalaikės intervencijos nutukusiems pacientams

trumpalaikiai diagnostiniai tyrimai (MRT, KT, kolonoskopija ir kt.) Nauji vaistai: Bupivakaino alternatyvos ir priedai vaikų regioninėje anestezija Per-Arne Lönnqvist, Stokhomas, Švedija – SGKA-APAMeeting 2004 m.

su ribota neinhaliacinių anestetikų vartojimo galimybe - alerginės reakcijos - bronchinė astma - sunkumai aprūpinant kraujagysles ir kt.

Pediatrijoje – Kraujagyslių prieigos suteikimas – Anestezijos sukėlimas – Trumpalaikės greitos sekvencijos indukcija vaikų anestezijoje Peter Stoddart, Bristolis, Jungtinė Karalystė – SGKAAPA susitikimas 2004 m.

Absoliuti IA vartojimo kontraindikacija yra piktybinė hipertermija ir praeityje buvusios nepageidaujamos (pirmiausia alerginės) reakcijos. Santykinė kontraindikacija yra trumpalaikės chirurginės intervencijos, kai IA naudojami atviroje kvėpavimo sistemoje, pacientui spontaniškai kvėpuojant, arba pusiau uždaroje grandinėje su mechanine ventiliacija esant dideliam dujų srautui, o tai nekenkia pacientui, bet reikšmingai. padidina anestezijos kainą.

"Idealus inhaliacinis anestetikas" Savybės Fizinis ir cheminis stabilumas - neturi būti suardytas šviesos ir šilumos inertiškumo - neturi leistis į chemines reakcijas su metalu, guma ir natrio kalkėmis, konservantai neturi būti degūs arba sprogstamosios medžiagos turi turėti malonų kvapą, neturi kauptis atmosferoje turi aukštą naftos/dujų pasiskirstymo koeficientą (t. y. turi būti tirpūs riebaluose), atitinkamai mažą MAC, turi mažą kraujo/dujų pasiskirstymo koeficientą (t. y. mažas tirpumas skystyje), nemetabolizuojamas – neturi aktyvių metabolitų ir išsiskiria nepakitęs netoksiškas Klinikinis turi analgetinį, vėmimą mažinantį, prieštraukulinį poveikį neturi kvėpavimo slopinimo bronchus plečiančių savybių, neturi neigiamo poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, nesumažina vainikinių arterijų, inkstų ir kepenų kraujotaka, neturi įtakos smegenų kraujotakai ir intrakranijinei. reiškinys, kuris nėra piktybinės hipertermijos sukėlėjas, neturintis epileptogeninių savybių Ekonominis santykinis pigumas prieinamumas sveikatos priežiūros sistemai priimtinumas sąnaudų efektyvumo ir išlaidų naudingumo požiūriu ekonominis pritaikymo sveikatos priežiūros sistemai pagrįstumas sveikatos priežiūros biudžeto sutaupymas

Kiekvienas inhaliacinis anestetikas turi savo vadinamąjį anestezinį aktyvumą arba „jėgą“. Jis apibrėžiamas „minimalios alveolių koncentracijos“ arba MAC sąvoka. Jis lygus anestetikų koncentracijai alveolinėje erdvėje, kuri 50% pacientų neleidžia refleksinei motorinei reakcijai į skausmingą dirgiklį (odos pjūvį). MAC yra vidutinė vertė, kuri skaičiuojama 30-55 metų žmonėms ir išreiškiama 1 atm procentais, atspindi dalinį anestetikų slėgį smegenyse ir leidžia palyginti skirtingų anestetikų „galią“.Kuo didesnis MAC, tuo mažesnis žadinančio MAC vaisto anestezinis aktyvumas - 1/3 MAC 1, 3 MAC - 100% pacientų judėjimo trūkumas 1, 7 MAC - MAC BAR (hemodinamiškai reikšmingas MAC)

MAC – dalinis slėgis, o ne koncentracija Taip – ​​MAC išreiškiamas %, bet tai reiškia % atmosferos slėgio jūros lygyje

Ar galite išgyventi, kai ore yra 21% deguonies? Ne, jei esate Everesto viršūnėje!!! Taip pat MAC atspindi dalinį slėgį, o ne koncentraciją.

MAC Jūros lygyje atmosferos slėgis yra 760 mm Hg. % MAC = 2,2%, o dalinis slėgis bus: 2, 2% X 760 = 16, 7 mm Hg Aukštyje slėgis yra mažesnis ir bus 600 mm Hg, o sevorano MAC% bus = 2. 8%, o slėgis išlieka toks pat (16,7 / 600 = 2,8%)

Kl.: koks yra Sevorano MAC procentas 33 pėdų gylyje po vandeniu? Atsakymas: 1. 1%, nes barometrinis slėgis yra 2 atmosferos arba 1520 mm Hg. O kadangi sevorano dalinis slėgis yra pastovus, tai: 16. 7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. vienas %

Inhaliacinių anestetikų MAC vertė 30-60 metų pacientui esant atmosferiniam slėgiui Anestetikas MAC, % Halotanas 0,75 Izofluranas 1. 15 Sevofluranas 1. 85 Desfluranas 6.6 Azoto oksidas 105

Idealaus inhaliacinio anestetiko savybės Pakankamas stiprumas Mažas tirpumas kraujyje ir audiniuose Atsparus fiziniam ir medžiagų apykaitos skilimui, neturi žalingo poveikio kūno organams ir audiniams Nėra polinkio išsivystyti traukuliams Nedirgina kvėpavimo takai. Jokio arba minimalaus poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai sistema ant žemės ozono sluoksnio) Priimtina kaina

Anestezijos tirpumas kraujyje Mažas kraujo/dujų pasiskirstymo koeficientas rodo mažą anestezijos afinitetą kraujui, o tai yra pageidautinas poveikis, nes greitai pasikeičia anestezijos gylis ir pacientas greitai pabunda pasibaigus anestezijai. Inhaliuojamųjų anestetikų pasiskirstymo koeficientas kraujyje esant t 37 °C Kraujo dujos 0,45 Azoto oksidas Sevofluranas Izofluranas Halotanas 0,47 0,65 1,4 2,5

Inhaliacinių anestetikų pasiskirstymo koeficientas audiniuose, esant t 37°C 1 , 7 3, 1 48 Halotanas 1, 9 3, 4 51

Atsparumas skilimui Vertinant inhaliacinių anestetikų metabolizmą, svarbiausi aspektai yra šie: ▫ Biotransformuojamo vaisto dalis organizme ▫ Biotransformacijos metu susidarančių metabolitų saugumas organizmui.

Atsparumas skilimui Halotanas, izofluranas ir desfluranas organizme biotransformuojasi, susidaro trifluoracetatas, kuris gali pakenkti kepenims. Sevofluranas turi ekstrahepatinį biotransformacijos mechanizmą, jo metabolizmo greitis yra nuo 1 iki 5%, o tai yra šiek tiek didesnis nei izoflurano. desflurano, bet žymiai mažesnis nei halotano

Atsparumas metaboliniam skilimui ir galimas kai kurių inhaliacinių anestetikų hepatotoksinis poveikis Anestetikas Halotanas Metabolizmas, % Kepenų pažeidimo dažnis 15 -20 1: 35000 Izofluranas 0,2 1: 1000000 Desfluranas 0,02 1: 100vo00003 Se.

Atsparumas skilimui Azoto oksidas organizme praktiškai nemetabolizuojamas, tačiau sukelia audinių pažeidimus, slopindamas nuo vitamino B 12 priklausomų fermentų, įskaitant metionino sintetazę, dalyvaujančią DNR sintezėje, aktyvumą. Audinių pažeidimas yra susijęs su kaulų čiulpų slopinimu ( megaloblastinė anemija), taip pat nervų sistemos pažeidimas (periferinė neuropatija ir funikulinė mielozė). Šis poveikis yra retas ir, tikėtina, pasireiškia tik pacientams, kuriems trūksta vitamino B12 ir kurie ilgą laiką vartoja azoto oksidą.

Atsparumas skilimui Sevofluranas neturi toksinio poveikio kepenims. Maždaug 5 % sevoflurano metabolizuojama organizme, kad susidarytų fluoro jonai ir heksafluorizopropanolis Fluoro jonai gali turėti nefrotoksiškumą, kai koncentracija plazmoje viršija 50 µmol/L. 10 -23 µmol greitai sumažėja Vaikų nefrotoksiškumo atvejų po anestezijos sevofluranu nepastebėta

Apsauginis inhaliuojamųjų anestetikų poveikis Klinikiniai propofolio, sevoflurano ir desflurano vartojimo kaip anestetikai pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga vainikinių arterijų šuntavimo operacijos metu, tyrimai parodė, kad pacientų, kuriems pooperacinis troponino I kiekis padidėjo, o tai rodo miokardo ląstelių pažeidimą, procentas buvo reikšmingas. didesnis propofolio grupėje, palyginti su sevofluranu ir desfluranu

Idealaus inhaliacinio anestetiko savybės Pakankamas stiprumas Mažas tirpumas kraujyje ir audiniuose Atsparus fiziniam ir medžiagų apykaitos skilimui, neturi žalingo poveikio kūno organams ir audiniams Nėra polinkio išsivystyti traukuliams Nedirgina kvėpavimo takus. Jokio arba minimalaus poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai sistema Aplinkos sauga (jokio poveikio žemės ozono sluoksniui) Priimtina kaina

Jautrumas priepuoliams Halotanas, izofluranas, desfluranas ir azoto oksidas traukulių nesukelia Medicinos literatūroje aprašomi epilepsijos formos EEG aktyvumo ir traukulių judesių atvejai anestezijos sevofluranu metu, tačiau šie pokyčiai buvo laikini ir spontaniškai išnyko be jokių pooperacinių klinikinių apraiškų. laikotarpis Daugeliu atvejų vaikų pabudimo stadijoje yra padidėjęs susijaudinimas, psichomotorinis aktyvumas ▫ Gali būti susijęs su greitu sąmonės atsigavimu nepakankamo nuskausminimo fone

Idealaus inhaliacinio anestetiko savybės Pakankamas stiprumas Mažas tirpumas kraujyje ir audiniuose Atsparus fiziniam ir medžiagų apykaitos skilimui, neturi žalingo poveikio kūno organams ir audiniams Nėra polinkio išsivystyti traukuliams Nedirgina kvėpavimo takai. Jokio arba minimalaus poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai sistema ant žemės ozono sluoksnio) Priimtina kaina

Dirginantis poveikis kvėpavimo takams Halotanas ir sevofluranas nedirgina kvėpavimo takų Kvėpavimo takų dirginimo slenkstis yra 6 % vartojant desfluraną ir 1,8 % vartojant izofluraną Desfluraną draudžiama naudoti kaip kaukės indukciją vaikams dėl didelio nepageidaujamų reiškinių dažnio. poveikis: laringospazmas, kosulys, kvėpavimo sulaikymas, desaturacija Kadangi nėra dirginančio kvapo ir nedidelė kvėpavimo takų dirginimo rizika, sevofluranas yra dažniausiai naudojamas inhaliacinis anestetikas, naudojamas anestezijos sukėlimui.

Idealaus inhaliacinio anestetiko savybės Pakankamas stiprumas Mažas tirpumas kraujyje ir audiniuose Atsparus fiziniam ir medžiagų apykaitos skilimui, neturi žalingo poveikio kūno organams ir audiniams Nėra polinkio išsivystyti traukuliams Nedirgina kvėpavimo takai. Jokio arba minimalaus poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai sistema ant žemės ozono sluoksnio) Priimtina kaina

Inhaliacinių anestetikų poveikis hemodinamikai Sparčiai didėjant desflurano ir izoflurano koncentracijai, tachikardija ir kraujospūdžio padidėjimas desfluranui yra ryškesni, palyginti su izofluranu, tačiau naudojant šiuos anestetikus anestezijai palaikyti, nėra didelių. hemodinaminio poveikio skirtumai Sevofluranas sumažina širdies tūrį, bet daug mažiau.Mažiau nei halotanas, taip pat mažina sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą Spartus sevoflurano koncentracijos padidėjimas (0,5 MAC, 1,5 MAC) sukelia vidutinį širdies susitraukimų dažnio ir kraujospūdis Sevofluranas daug mažiau jautrina miokardą endogeniniams katecholaminams, adrenalino koncentracija serume, kuriai esant stebimi širdies ritmo sutrikimai, sevofluranas yra 2 kartus didesnis nei halotanas ir panašus į izofluraną.

Anestetikų pasirinkimas: azoto oksidas Mažos galios naudojimas, naudojamas kaip nešančiosios dujos kitiems galingesniems inhaliaciniams anestetikams Bekvapis (palengvina kitų inhaliuojamųjų anestetikų priėmimą) Turi mažą tirpumo koeficientą, kuris užtikrina greitą indukciją ir greitą atsigavimą po anestezijos. kardiodepresinio poveikio padidėjimas halotanas, izofluranas Didina spaudimą plaučių arterijų sistemoje Pasižymi didele difuzine talpa, didina dujomis užpildytų ertmių tūrį, todėl nenaudojamas žarnyno nepraeinamumui, pneumotoraksui, operacijoms su širdies ir plaučių šuntavimu Atsigavimo laikotarpiu nuo anestezija sumažina deguonies koncentraciją alveolėse, todėl per 5-10 minučių po anestetiko išjungimo reikia naudoti didelės koncentracijos deguonį.

Anestetikų pasirinkimas: halotanas Halotanas pasižymi tam tikromis idealaus inhaliacinio anestetiko savybėmis (pakankama galia, nedirgina kvėpavimo takus), tačiau didelis tirpumas kraujyje ir audiniuose, ryškus kardiodepresinis poveikis ir hepatotoksiškumo rizika (1: 350001: 60000). ) paskatino jį išstumti iš klinikinės praktikos šiuolaikinių inhaliacinių anestetikų

Anestetikų pasirinkimas: izofluranas Nerekomenduojama pradėti anestezijos ▫ Dirgina kvėpavimo takus (kosulys, laringospazmas, apnėja) ▫ Staigiai padidėjus koncentracijai, jis turi ryškų poveikį hemodinamikai (tachikardija, hipertenzija). hepatotoksiškumas (1: 1000000) Santykinai gerai tirpsta kraujyje ir audiniuose (didesnis nei sevofluranas ir desfluranas) Turi minimalų poveikį Žemės ozono sluoksniui Pigesnis vaistas nei sevofluranas ir desfluranas Dažniausias inhaliacinis anestetikas

Anestetikų pasirinkimas: desfluranas Nerekomenduojama pradėti anestezijos ▫ Dirgina kvėpavimo takus (kosulys, laringospazmas, apnėja) ▫ Staigiai padidėjus koncentracijai, turi ryškų poveikį hemodinamikai (tachikardija, hipertenzija). tirpumas organuose ir audiniuose, lyginant su izofluranu ir sevofluranu. Neturi toksiškumo kepenims. Turi kardioprotekcinį poveikį. Saugus aplinkai Turi gana didelę kainą, panašią į sevofluraną

Anestetikų pasirinkimas: sevofluranas Nedirgina kvėpavimo takų. Neturi ryškaus poveikio hemodinamikai Mažiau tirpsta kraujyje ir audiniuose nei halotanas ir izofluranas. Neturi toksinio poveikio kepenims. Turi kardioprotekcinį poveikį epileptiforminis aktyvumas EEG Kai kuriais atvejais gali sukelti pooperacinį susijaudinimą Pasirinktas vaistas inhaliaciniam indukcijai Dažniausias inhaliacinis anestetikas vaikų praktikoje

Pirmojo anestezijos laipsnio pagal Artusio (1954) yra trys fazės: pradinė - išsaugomas skausmo jautrumas, pacientas kontaktuoja, išsaugomi prisiminimai; vidutinis - skausmo jautrumas blankus, nežymiai svaigsta, galima išsaugoti prisiminimus apie operaciją, būdingas jų netikslumas ir painiava; gilus - skausmo jautrumo praradimas, mieguistumas, reakcija į lytėjimo dirginimą ar stiprų garsą, tačiau ji yra silpna.

Sužadinimo stadija Atliekant bendrąją anesteziją eteriu, sąmonės netekimą nuskausminimo fazės pabaigoje lydi ryškus kalbos ir motorinis sužadinimas. Pasiekęs šią eterinės anestezijos stadiją pacientas ima daryti nepastovius judesius, kalba nerišliai, dainuoja. Ilgas susijaudinimo etapas, apie 5 minutes, yra viena iš eterinės anestezijos ypatybių, dėl kurios teko atsisakyti jos naudojimo. Šiuolaikinės bendrosios anestezijos sužadinimo fazė yra silpnai išreikšta arba jos nėra. Be to, anesteziologas gali naudoti jų derinį su kitais vaistais, kad pašalintų neigiamą poveikį. Pacientams, kenčiantiems nuo alkoholizmo ir priklausomybės nuo narkotikų, gana sunku išskirti susijaudinimo stadiją, nes biocheminiai smegenų audinių pokyčiai prisideda prie jo pasireiškimo.

Chirurginės anestezijos stadija Jai ​​būdingas visiškas sąmonės ir skausmo jautrumo praradimas bei refleksų susilpnėjimas ir laipsniškas jų slopinimas. Atsižvelgiant į raumenų tonuso sumažėjimo laipsnį, refleksų praradimą ir gebėjimą spontaniškai kvėpuoti, išskiriami keturi chirurginės anestezijos lygiai: 1 lygis - akių obuolių judėjimo lygis - ramaus miego, raumenų tonuso ir gerklų fone. -ryklės refleksai vis dar išlikę. Kvėpavimas tolygus, pulsas kiek pagreitėjęs, kraujospūdis pradiniame lygyje. Akių obuoliai daro lėtus sukamuosius judesius, vyzdžiai tolygiai susitraukia, ryškiai reaguoja į šviesą, išsaugomas ragenos refleksas. Paviršiniai refleksai (odos) išnyksta. 2 lygis – ragenos reflekso lygis. Fiksuojami akių obuoliai, išnyksta ragenos refleksas, susitraukia vyzdžiai, išsaugoma jų reakcija į šviesą. Nėra gerklų ir ryklės refleksų, žymiai sumažėjęs raumenų tonusas, kvėpavimas tolygus, lėtas, pulsas ir kraujospūdis pradiniame lygyje, gleivinės drėgnos, oda rausva.

3 lygis – vyzdžio išsiplėtimo lygis. Atsiranda pirmieji perdozavimo požymiai – vyzdys plečiasi dėl lygiųjų rainelės raumenų paralyžiaus, stipriai susilpnėja reakcija į šviesą, atsiranda ragenos sausumas. Oda blyški, raumenų tonusas smarkiai sumažėja (išsaugomas tik sfinkterių tonusas). Pamažu silpsta šonkaulių kvėpavimas, vyrauja diafragminis kvėpavimas, įkvėpimas kiek trumpesnis nei iškvėpimas, padažnėja pulsas, mažėja kraujospūdis. 4 lygis – diafragminio kvėpavimo lygis – perdozavimo požymis ir mirties pranašas. Jai būdingas staigus vyzdžių išsiplėtimas, jų reakcijos į šviesą nebuvimas, nuobodu, sausa ragena, visiškas kvėpavimo tarpšonkaulinių raumenų paralyžius; buvo išsaugotas tik diafragminis kvėpavimas – paviršinis, aritmiškas. Oda blyški su cianotišku atspalviu, pulsas siūliškas, greitas, kraujospūdis nenustatytas, atsiranda sfinkterių paralyžius. Ketvirtoji stadija – AGONALINĖ STADA – kvėpavimo ir vazomotorinių centrų paralyžius, pasireiškiantis kvėpavimo ir širdies sustojimu.

Pabudimo stadija – išėjimas iš anestezijos Nutrūkus lėšų, skirtų bendrajai anestezijai, srautui kraujyje, prasideda pabudimas. Išėjimo iš anestezijos būsenos trukmė priklauso nuo anestezijos medžiagos inaktyvavimo ir išskyrimo greičio. Transliacijai šis laikas yra apie 10–15 minučių. Pabudimas po bendrosios anestezijos propofoliu ar sevofluranu įvyksta beveik akimirksniu.

Piktybinė hipertermija Liga, pasireiškianti bendrosios nejautros metu arba iškart po jos, kuriai būdingas skeleto raumenų hiperkatabolizmas, pasireiškiantis padidėjusiu deguonies suvartojimu, laktato kaupimu, padidėjusia CO 2 ir šilumos gamyba Pirmą kartą aprašyta 1929 m. (Ombredano sindromas) ▫ Sukcinilcholinas

Piktybinė hipertermija Autosominė dominuojanti paveldima liga Vidutinis dažnis yra 1 iš 60 000 bendrosios anestezijos sukcinilcholinu ir 1 iš 200 000 jo nenaudojant. MH požymiai gali atsirasti tiek anestezijos metu, kai yra suaktyvintos medžiagos, ir praėjus kelioms valandoms po jos pabaigos. Bet kuriam pacientui gali išsivystyti MH. jei ankstesnė bendroji anestezija buvo neveiksminga

MH patogenezę sukelia įkvepiamieji anestetikai (halotanas, izofluranas, sevofluranas) atskirai arba kartu su sukcinilcholinu Trigerinės medžiagos išskiria kalcį iš sarkoplazminio tinklo, sukelia skeleto raumenų kontraktūrą ir glikogenolizę, pagreitina ląstelių metabolizmą, dėl to padidėja deguonies suvartojimas, perteklinė šilumos gamyba, Laktato kaupimasis Sergantiems pacientams išsivysto acidozė, hiperkapnija, hipoksemija, tachikardija, rabdomiolizė, vėliau padidėja kreatino fosfokinazės (CPK), taip pat kalio jonų koncentracija serume, todėl gali išsivystyti širdies aritmija arba širdies sustojimas ir mioglobinurijos rizika. nesėkmė

Piktybinė hipertermija, ankstyvieji požymiai Daugeliu atvejų MH požymių atsiranda operacinėje, nors jie gali pasireikšti pirmomis valandomis po operacijos ▫ Neaiškios kilmės tachikardija, ritmo sutrikimai (skilvelių ekstrasistolės, skilvelių bigemija) ▫ Hiperkapnija, padidėjęs RR, jei pacientas spontaniškai kvėpavimas ▫ Kramtymo raumenų spazmas (negalima atidaryti burnos), bendras raumenų rigidiškumas ▫ Odos marmuriškumas, prakaitavimas, cianozė ▫ Staigus temperatūros padidėjimas ▫ Anestezijos aparato adsorberis įkaista ▫ Acidozė (kvėpavimo ir metabolinė)

Laboratorinė MH diagnostika CBS pokyčiai: ▫ Žemas p. H ▫ Žemas p. O 2 ▫ Aukštas p. CO 2 ▫ Mažas bikarbonatų kiekis ▫ Didelis bazės trūkumas Kiti laboratoriniai radiniai ▫ Hiperkalemija ▫ Hiperkalcemija ▫ Hiperlaktatemija ▫ Mioglobinurija (tamsus šlapimas) ▫ Padidėjęs CK lygis Kofeino ir halotano kontraktilinės padėties tyrimas yra MH aukso standartas.

Polinkio į MH diagnozė Kofeino testas Halotano testas Raumenų skaidulos dedamos į 2 mmol/l koncentracijos kofeino tirpalą Paprastai ji lūžta, kai raumenų skaidulą veikia 0,2 g jėga Esant polinkiui į MH, lūžta > 0,3 g jėga Raumeninė skaidula dedama į indą su fiziologiniu tirpalu, per kurį praleidžiamas deguonies ir anglies dioksido bei halotano mišinys.Skaidulą stimuliuoja elektros iškrova kas 10 sekundžių. Paprastai jis nepakeis > 0,5 g jėgos taikymo susitraukimo jėgos per visą halotano buvimo dujų mišinyje laiką Halotano koncentracijai raumens skaidulos aplinkoje sumažėjus 3 proc. pluošto lūžio taškas sumažėja nuo > 0,7 iki > 0,5 G

Veiksmai išsivysčius kramtymo raumenų sustingimui Konservatyvus metodas Nutraukti anesteziją Atlikti raumenų biopsiją laboratoriniams tyrimams Atidėti anesteziją vėlesniam laikui Liberalus požiūris Pereiti prie nesukeliančių anestetikų vartojimo Atidžiai stebėti O 2 ir CO 2 Gydyti dantrolenu

Kramtymo raumenų rigidiškumo diferencinė diagnostika Miotoninis sindromas Temporomandibulinio sąnario disfunkcija Nepakankamas sukcinilcholino skyrimas

Piktybinis neurolepsinis sindromas Simptomai, panašūs į piktybinę hipertermiją ▫ Karščiavimas ▫ Rabdomiolizė ▫ Tachikardija ▫ Hipertenzija ▫ Susijaudinimas ▫ Raumenų sustingimas

Piktybinis neurolepsinis sindromas Traukuliai atsiranda ilgai vartojant: ▫ fenotiazinus ▫ haloperidolį ▫ staiga nutraukus gydymą vaistais nuo Parkinsono liga. Galbūt tai sukėlė dopamino trūkumas. Būklė nėra paveldima. Sukcinilcholinas nėra provokatorius. prie piktybinės hipertermijos gydymo protokolo

Piktybinės hipertermijos gydymas Mirtingumas žaibiška forma nenaudojant dantroleno yra 60–80 % Dantroleno vartojimas ir racionali simptominė terapija sumažino mirtingumą išsivysčiusiose šalyse iki 20 % ar mažiau.

Ligos, susijusios su MH ▫ King-Denborough sindromas ▫ Centrinės šerdies liga ▫ Duschene raumenų distrofija ▫ Fukuyama raumenų distrofija ▫ Įgimta miotonija ▫ Schwartz-Jampel sindromas Reikėtų vengti didelės rizikos, kad gali išsivystyti MH suaktyvinančios medžiagos.

Pirmieji žingsniai 1. 2. 3. Iškvieskite pagalbą Įspėkite chirurgą apie problemą (nutraukite operaciją) Laikykitės gydymo protokolo

Gydymo protokolas 1. Nutraukite suaktyvinančių vaistų (inhaliacinių anestetikai, sukcinilcholino) vartojimą. Hiperventiliacija (MOV 2-3 kartus didesnis nei įprastai) 100 % deguonies su dideliu srautu (10 l/min ar daugiau), atjunkite garintuvą 2. ▫ pakeiskite cirkuliacijos sistema ir adsorbentas nereikalingas (laiko švaistymas) 3. Pereiti prie nesukeliančių anestetinių vaistų (NTA) Atvėsinkite pacientą ▫ ▫ Ledas ant galvos, kaklo, pažastų, kirkšnių srityje Nustokite vėsinti esant kūno temperatūrai

Stebėjimas Tęsti įprastą stebėjimą (EKG, sat., Et. CO 2, netiesioginis AKS) Išmatuoti šerdies temperatūrą (stemplės arba tiesiosios žarnos temperatūros zondas) Įdėkite didelio skersmens periferinius kateterius Aptarkite CVC, arterijų linijos ir šlapimo kateterio vietą Elektrolitų ir kraujo dujų analizė B/ C kraujo analizė (kepenų, inkstų fermentai, koagulograma, mioglobinas)

Tolesnis gydymas Metabolinės acidozės korekcija p. H

Dantrolenas Vaistas buvo pradėtas naudoti klinikinėje praktikoje 1974 m. Į curare nepanašus raumenų relaksantas Sumažina sarkoplazminio tinklo kalcio kanalų pralaidumą Mažina kalcio išsiskyrimą į citoplazmą Neleidžia atsirasti raumenų kontraktūrai Apriboja ląstelių metabolizmą Nespecifinis karščiavimą mažinantis vaistas

Dantrolenas Intraveninis preparatas pasirodė 1979 m. 20 mg buteliukas + 3 g manitolio + Na. OH Veikimo pradžia po 6-20 min. Efektyvi koncentracija plazmoje išlieka 5-6 val. Metabolizuojama kepenyse, išsiskiria per inkstus. Tinkamumo laikas 3 metai, paruoštas tirpalas - 6 val.

Šalutinis poveikis Raumenų silpnumas iki ilgos mechaninės ventiliacijos poreikio Sumažina miokardo susitraukimą ir širdies indeksą Antiaritminis poveikis (pailgina atsparų atsparumą laikotarpiui) Galvos svaigimas Galvos skausmas Pykinimas ir vėmimas Sunkus mieguistumas Tromboflebitas

Gydymas intensyviosios terapijos skyriuje Stebėjimas mažiausiai 24 valandas Dantroleno skyrimas po 1 mg/kg kas 6 valandas 24-48 valandas ▫ Suaugusiųjų gydymui gali prireikti iki 50 ampulių dantroleno. Stebėti kūno temperatūrą, dujas, kraują elektrolitų, CPK, mioglobino kiekis kraujyje ir šlapime bei koagulogramos parametrai

Anestezijos aparato valymas Garintuvų keitimas Visų aparato grandinės dalių keitimas Absorberio keitimas nauja Anestezijos kaukių keitimas Aparato vėdinimas grynu deguonimi 10 l/min srautu 10 min.

Anestezija pacientams, turintiems polinkį į MH Tinkamas stebėjimas: ▫ Pulso oksimetras ▫ Kapnografas ▫ Invazinis AKS ▫ CVP ▫ Centrinis temperatūros stebėjimas

Anestezija pacientams, turintiems polinkį į MH Dantrolenas 2,5 mg/kg IV 1,5 val. iki anestezijos (dabar laikoma nepagrįsta) Bendroji anestezija ▫ Barbitūratai, azoto oksidas, opioidai, benzodiazepinai, propofolis ▫ Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų naudojimas. medicininės sedacijos fonas Pooperacinis stebėjimas 4-6 val.