Liga su minimalių pokyčių prognoze. Minimalių pokyčių ligos (lipoidinės nefrozės) gydymas ir prognozė

Minimalių pokyčių liga (MCD) yra dažniausia vaikų idiopatinio nefrozinio sindromo priežastis, kuria serga daugiau nei 90 % vaikų, sergančių nefroziniu sindromu, jaunesnių nei 10 metų amžiaus ir pusei vyresnių vaikų.

20–30 % suaugusiųjų, sergančių nefroziniu sindromu, pagrindinė priežastis yra MMI.

Minimalių pokyčių ligos priežastys:

idiopatinis

Piktybiniai navikai, tokie kaip Hodžkino liga

Vaistai

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Rekombinantinis leukocitų interferonas

Ampicilinas

Rifampicinas

Id-A-nefropatija

KMI diagnozę patvirtina elektroninis mikroskopinis inkstų audinio tyrimas. Tačiau, atsižvelgiant į didelį MMI dažnį tarp idiopatiniu nefroziniu sindromu sergančių vaikų, jie dažniausiai pradeda nuo standartinio gydymo prednizolonu ir tik jei per 8 savaites poveikio nepasireiškia, imamasi inkstų biopsijos. Tarp vaikų iki 6 metų amžiaus, atsparių steroidų terapijai, apie pusė taip pat turi nefrozinio sindromo MMI pagrindą, vyresniems vaikams, sergantiems atspariu nefroziniu sindromu, MMI dalis yra žymiai mažesnė – apie 4%. Likusius pacientus, sergančius steroidams atspariu nefroziniu sindromu, apibūdina FSGS arba difuzinis mezangioproliferacija.

2 lentelė Minimalių pokyčių ligos charakteristikos
Patogenezė	Pagrindinis vaidmuo skiriamas T-ląstelių disfunkcijai, dėl kurios atsiranda limfokinų, pažeidžiančių glomerulus, hiperprodukcija. Tačiau lieka neaišku, kas sukelia šį T ląstelių disfunkciją. Nustatyta, kad citokinų taikinys yra glomerulų epitelio ląstelės, atsakingos už neigiamo krūvio proteoglikanų ir sialoproteinų, kurie yra glomerulų bazinės membranos dalis, sintezę. Sumažėjus šių komponentų gamybai, padidėja glomerulų filtro pralaidumas baltymams, pirmiausia albuminui.
Klinikinė laboratorija charakteristika	Sunki edema ir visi kiti nefrozinio sindromo požymiai – sunki proteinurija, hipo- ir disproteinemija, hiperlipidemija. Liga dažnai prasideda ūmiai, kartais po kvėpavimo takų infekcijos. Hematurija ir ypač arterinė hipertenzija yra šios ligos pasireiškimas retai, tačiau debiutuojant galima pastebėti 20-30% vaikų. Glomerulų filtracijos greitis yra normalus, kartais sumažėja dėl hipovolemijos. Tikrasis inkstų nepakankamumas yra retas, dažniausiai suaugusiems. Nefrozinio sindromo pasireiškimai nesiskiria nuo FSGS ar membraninės nefropatijos apraiškų
Morfologinis ypatumus	Sąvoka „Minimalaus pakitimo liga“ arba „Pakeitimų nėra“ kilo iš inkstų audinio šviesos mikroskopijos rezultatų, rodančių normalius glomerulus arba tik nedidelį mezangialinį proliferaciją, o imunofluorescencija taip pat dažniausiai yra neigiama. Diagnostinis histologinis MMI radinys yra plačiai paplitęs podocitų žiedlapių tirpimas, aptiktas elektroniniu mikroskopu.
Prognozė	Steroidams jautriems pacientams MCD prognozė yra gera. Remisijos laikotarpiu inkstai visiškai atkuriami morfologiškai. Nedidelė dalis pacientų, dažniausiai atsparių steroidams, progresuoja į FSGS, o prognozė skiriasi. Nefrozinio sindromo atkryčiai dažniausiai sumažėja po 5 metų nuo ligos pradžios, dalis ligonių lieka pasikartojančio nefrozinio sindromo grupėje arba liga pasireiškia tik proteinurijos atkryčiais. Vaikams MCD paprastai neprogresuoja, tik nedidelė dalis, tikriausiai dėl perėjimo prie FSGS, turi susilpnėjusią inkstų funkciją.

aktyvus glomerulonefritas arba membranoproliferacinis glomerulonefritas. Paskutinės dvi ligos kliniškai lengvai atskiriamos pagal „nefritinių“ („uždegiminių“) pakitimų šlapime buvimą – įvairaus sunkumo hematurija, eritrocitų cilindrai, kartais mišri leukociturija (vyraujant mononuklearinėms ląstelėms, o ne neutrofilams).

Proteinurija (ty su šlapimu išsiskiria daugiau nei 150 mg baltymų atsiranda dėl kelių priežasčių.

Glomerulinė proteinurija išsivysto dėl padidėjusio glomerulų filtro pralaidumo baltymams. Vamzdinė proteinurija yra proksimalinių kanalėlių pažeidimo rezultatas, kai maži baltymai, praėję per glomerulų filtrą, paprastai reabsorbuojami. Hiperproteineminę proteinuriją sukelia baltymų perteklius kraujyje (dažniausiai imunoglobulino lengvosios grandinės). Tubulinė proteinurija beveik niekada neviršija 2 g per parą ir nesukelia nefrozinio sindromo. Hiperproteineminė proteinurija atsiranda sergant daugybine mieloma; reikėtų įtarti, jei proteinurija nustatoma sulfosaliciliniu metodu (aptinka ir albuminą, ir lengvąsias grandines), bet ne tyrimo juostelėmis (nustatomas tik albuminas). Kaip ir kanalėlių proteinurija, ji nesukelia nefrozinio sindromo.

Taigi nefrozinio sindromo priežastimi gali būti tik glomerulų proteinurija. Jis gali atsirasti esant bet kokiam glomerulų filtro pažeidimui, kai pažeidžiama bazinė membrana ar filtracijos tarpai tarp podocitų kojų arba praranda neigiamą krūvį.

Šešios pagrindinės priežastys, kurios sudaro daugiau nei 90% visų nefrozinio sindromo atvejų, yra minimalių pokyčių liga, židininė segmentinė glomerulosklerozė, membraninė nefropatija, mezangiokapiliarinis glomerulonefritas, diabetinė glomerulosklerozė ir amiloidozė.

Suaugusiesiems diagnozei ir gydymui būtina atlikti biopsiją. Vaikams biopsija paprastai neatliekama: daugeliu atvejų nefrozinis sindromas jiems atsiranda dėl minimalių pokyčių.

Minimalių pokyčių liga (lipoidinė nefrozė)

Tai lemia 80 % nefrozinio sindromo atvejų jaunesniems nei 16 metų vaikams ir 20 % vyresnių vaikų (274.1 lentelė). Dažniausiai serga 6-8 metų vaikai. Pagrindinis klinikinis pasireiškimas yra nefrozinis sindromas su nepakitusiomis šlapimo nuosėdomis. Mikrohematurija nustatoma 20-30 proc. Arterinė hipertenzija ir inkstų nepakankamumas yra labai reti.

Morfologinių ligos apraiškų yra nedaug, todėl ji gavo savo pavadinimą. Paprastai nėra imuninių kompleksų nuosėdų, kartais šiek tiek padaugėja mezangio ir menkos IgM ir C3 nuosėdų. Retai mezangialinis proliferacija yra susijusi su IgA nuosėdomis, kurios rodo IgA nefropatiją. Tačiau klinikinis vaizdas ir atsakas į gydymą gliukokortikoidais leidžia lengvai atskirti šias ligas.

Pagrindinis morfologinis požymis atskleidžiamas tik elektroniniu mikroskopu (274.3 pav.) – tai podocitų kojų susiliejimas.

Minimalių pokyčių ligos etiologija nežinoma, daugeliu atvejų nepavyksta nustatyti provokuojančio faktoriaus (274.1 lentelė). Kartais prieš ligą prasideda ūminės kvėpavimo takų infekcijos, imunizacija ir alerginės reakcijos. Pacientams, sergantiems alergija ir minimalių pokyčių liga, HLA-B12 alelio dažnis yra padidėjęs, o tai rodo paveldimo polinkio vaidmenį.

Minimalių pokyčių liga, dažnai susijusi su intersticiniu nefritu, yra retas NVNU, rifampicino ir interferono alfa šalutinis poveikis. Liga kartais išsivysto su paveldimais ir įgytais medžiagų apykaitos sutrikimais: Fabry liga, sialidoze ir cukriniu diabetu. Aprašyti deriniai su limfogranulomatoze ir kitomis limfoproliferacinėmis ligomis, remisija virusinių infekcijų fone ir geras imunosupresantų poveikis rodo imuninę etiologiją.

Tarp baltymų, netenkamų su šlapimu, vyrauja albuminas (ypač vaikams); didesnių baltymų, tokių kaip IgG ir alfa2-makroglobulinas, beveik nėra. Tokia proteinurija (ji vadinama selektyvia) kartu su podocitų žiedlapių susiliejimu rodo patogenetinį podocitų pažeidimo vaidmenį ir neigiamo filtravimo barjero krūvio praradimą. Suaugusiesiems proteinurija paprastai būna neselektyvi, o glomerulų filtro pažeidimas yra sunkesnis.

GYDYMAS. Minimalių pokyčių liga gerai gydoma gliukokortikoidais. Negydant vaikų remisijos tikimybė siekia 30-40%, suaugusiems mažesnė. Po 8 savaičių gliukokortikoidų kurso remisija pasireiškia 90 % vaikų ir 50 % suaugusiųjų. Priskirti prednizoną; vaikams per pirmąsias 4 savaites dozė yra 60 mg / m2 per parą, kitas 4 savaites - 40 mg / m2 kas antrą dieną; suaugusiems per pirmąsias 4 savaites - 1-1,5 mg / kg per parą, kitas 4 savaites - 1 mg / kg kas antrą dieną. Pailginus gydymo trukmę iki 20-24 savaičių, remisija gali būti pasiekta 90% suaugusiųjų. Praėjus kuriam laikui po gliukokortikoidų panaikinimo, daugiau nei pusei atvejų išsivysto atkryčiai; paprastai jie taip pat gydomi gliukokortikoidais. Ankstyviems (iš karto po gliukokortikoidų vartojimo panaikinimo) ir dažno (3 kartus per metus) atkryčio atveju prie gydymo pridedami alkilinamosios medžiagos: ciklofosfamidas (2-3 mg / kg per parą per burną) arba chlorambucilis (0,1-0,2 mg / kg per dieną viduje); priėmimo trukmė – 8-12 savaičių (jie vartojami ir tais retais atvejais, kai patys gliukokortikoidai visai nepadeda). Paprastai šie vaistai yra gana veiksmingi, tačiau reikia atsižvelgti į daugybę jų šalutinių poveikių (nevaisingumas, cistitas, alopecija, imuniteto slopinimas, kancerogeniškumas), kurie ypač pavojingi vaikams.

Azatioprinas yra neveiksmingas. Ciklosporinas sukelia remisiją 60-80% atvejų ir dažnai naudojamas vietoj alkilinančių medžiagų – ypač tais atvejais, kai jie neveiksmingi. Tačiau nutraukus ciklosporino vartojimą dažniausiai atsiranda recidyvas, o ilgalaikis gydymas gresia nefrotoksiškumu ir kitais šalutiniais reiškiniais.

Apskritai minimalių pokyčių ligos prognozė yra palanki, ji retai sukelia mirtį, CRF dažniausiai nesivysto.

Catad_tema Inkstų patologija – straipsniai

Minimalių pokyčių liga vaikams. Klinikinės gairės.

Minimalių pokyčių liga vaikams

TLK 10: N04.0

Patvirtinimo metai (peržiūrų dažnumas):

ID: 465 KR

Profesinės asociacijos:

• Rusijos nefrologų mokslinė bendruomenė

Patvirtinta

Sutiko

Raktažodžiai

• Podocitų pedikulų liga;
• minimalių pokyčių liga;
• nefrozinis sindromas;
• nuo steroidų priklausomas nefrozinis sindromas;
• steroidams atsparus nefrozinis sindromas;
• steroidams jautrus nefrozinis sindromas;

Santrumpų sąrašas

MCD – minimalių pokyčių liga

ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai

GN – glomerulonefritas

SD SSNS – nuo ​​steroidų priklausoma nefrozinio sindromo forma, reaguojanti į steroidus

AKF-I – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

CNI – kalcineurino inhibitoriai

MMF – mikofenolato mofetilas

MA – mikofenolio rūgštis

MP – metilprednizolonas

NS – nefrozinis sindromas

SARS - ūminė kvėpavimo takų virusinė infekcija

RAAS – renino-angiotenzino-aldosterono sistema

eGFR – apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis

SRNS – steroidams atsparus nefrozinis sindromas

FSGS – židininė segmentinė glomerulosklerozė

CR – dažnai pasikartojantis

NPHS1 – nefrino genas

NPHS2 – podocino genas

PLCE1 – fosfolipazės C epsilonas 1

TRPC-6 – nuo ​​įtampos priklausomas trumpalaikių katijonų receptorius 6

NEPH1 – į nefriną panašus baltymas 1

CD2AP – su CD2 susijęs baltymas

ZO-1 – sandarios jungties baltymas (zonula occludens 1)

WT-1 – Vilmso naviko baltymas 1

LMX1B – LIM homeobox 1 transkripcijos faktoriaus beta versija

SMARCAL1, panašus, susietas su matrica; nuo aktino priklausomas chromatino reguliatorius, alfa pošeimos 1 baltymas

INF2, apverstas forminas 2.

Terminai ir apibrėžimai

Angiotenzinas (angio-+ latas. įtampa įtampa; Sin.: angiotoninas, hipertenzinas) – iš angiotenzinogeno susidaręs biologiškai aktyvus polipeptidas, kuris dėl kraujagyslių susiaurėjimo padidina kraujospūdį.

Angiotenzinas I- neaktyvi forma a., kuri yra dekapeptidas, susidarantis iš angiotenzinogeno, veikiant reninui; angiotenzino II pirmtakas.

Angiotenzinas II- aktyvi forma a., kuri yra oktapeptidas, susidaręs iš angiotenzino I, veikiant peptidazei.

Angiotenzinogenas (angiotenzino+ graikų -generatyviniai genai; sin. Hipertenzinogenas yra serumo globulinas, gaminamas kepenyse ir yra angiotenzino pirmtakas.

Biopsija- mikroskopinis in vivo iškirptų ar kitaip pašalintų audinių ir organų tyrimas diagnostikos tikslais.

Biopsija- biopsijos būdu gauta medžiaga.

Hiperkortizolizmas- sindromas, kurį sukelia per didelis kortikosteroidų kiekis kraujyje.

Hipercholesterolemija(hipercholesterolemija; hiper- + cholesterolio+ graikų haimos kraujas; sin. Cholesterolemija yra padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje.

Hipoalbuminemija(hipoalbuminemija; hipo- + albuminas+ graikų Haima kraujas) – sumažėjęs albumino kiekis kraujo serume; pastebėta esant kepenų parenchimos pažeidimams, nefroziniam sindromui ir kt.

hipovolemija(oligemija; olig + graikų Haimos kraujas) – sumažėjęs bendras kraujo kiekis.

Hipoproteinemija(hipoproteinemija; hipo- + proteinemija) - sumažėjęs baltymų kiekis kraujo serume, stebimas, kai jis nepakankamai aprūpinamas organizmu arba prarandami dideli.

glomerulų(glomerulas) - glomerulas, funkcinio inkstų nefrono vieneto dalis, atsakinga už inkstų filtravimo funkciją.

Glomerulonefritas(glomerulonefritas; glomerulų- + nefritas; sin. Bright liga - pasenusi) - dvišalis difuzinis inkstų uždegimas su pirminiu glomerulų pažeidimu.

Glomerulopatija- būklė, kai yra bet kokios kilmės inkstų glomerulų aparato patologinių pokyčių

Densitometrija (tankus+ graikų Metreo matuoti, nustatyti) --fotografinės plokštelės ar fotojuostos, gelio sluoksnio, popieriaus ir kt. optinio tankio matavimas; naudojami, pavyzdžiui, rentgeno ir chromatogramų analizei.

Kušingo sindromas(n. W. Cushing; sin. Itsenko - Kušingo sindromas) - būdingų paciento išvaizdos pokyčių derinys (nutukimas su vyraujančiu riebalų nusėdimu ant pilvo ir kaklo, mėnulio formos kiaušinis, hirsutizmas, atrofinių juostelių buvimas ant odos) sergant arterine hipertenzija, osteoporoze, raumenų silpnumu, sumažėjusiu gliukozės tolerancija, moterims - taip pat su menstruacijų sutrikimais; stebimas esant antinksčių žievės hiperfunkcijai (dažniau esant hormoniškai aktyviam navikui), taip pat ilgai gydant adrenokortikotropiniais ar kortikosteroidiniais hormonais.

Nefrozinis sindromas (NS)- klinikinių ir laboratorinių simptomų kompleksas, kuriam būdinga proteinurija, hipoalbuminemija, disproteinemija, hiperlipidemija, edema, įskaitant ertmės edemą.

Proteinurija(proteinurija; baltymai + graikų pažeisti šlapimą; sin. albuminurija – pasenusi) – didelis baltymų kiekis šlapime.

podocitas - modifikuotas epitelis inkstų glomerulų aparato struktūroje.

Podocitopatija - būklė, kuriai būdingas podocitų struktūros pakitimas dėl įvairių mechanizmų (imuninių ir neimuninių).

Steroidams jautrus NS - steroidų terapijos veiksmingumas pasiekus visišką klinikinę ir laboratorinę remisiją.

Steroidams atsparus NS - steroidų terapijos neveiksmingumas vartojant 60 mg / m 2 per parą (2 mg / kg per parą) 8 savaites arba 60 mg / m 2 per parą (2 mg / kg per parą) 6 savaites ir trys iš eilės metilprednizolono 1000 mg / 1,73 m 2 dozės impulsai su viena injekcija.

Priklauso nuo steroidų NS - NS atkryčio atsiradimas sumažinus prednizono dozę arba per 2 savaites po prednizono panaikinimo.

Glomerulų filtravimas(sin. glomerulų filtracija) - medžiagų, esančių kraujyje, perėjimo per inksto glomerulų kapiliaro sienelę į jo kapsulės ertmę procesų rinkinys, dėl kurio susidaro pirminis šlapimas.

1. Trumpa informacija

1.1 Apibrėžimas

Minimalių pokyčių liga (MCD) yra neproliferacinė glomerulopatija, neturinti jokių morfologinių kriterijų šviesos mikroskopu dėl podocitų pažeidimo (imuninio ar neimuninio) (podocitopatija), kuri diagnozuojama tik ultrastruktūrinės analizės būdu difuzinio žiedinių procesų susiliejimo forma. podocitų. Podocito pažeidimas lemia nefrozinio sindromo (NS) formavimąsi klinikoje.

1.2 Etiologija ir patogenezė

Minimalių pakitimų ligai nėra apibrėžto etiologinio faktoriaus. Tačiau daugeliu atvejų nefrozinis sindromas gali pasireikšti su minimaliais pokyčiais (žr. 1 lentelę).

1 lentelė

Su MMI susijusios sąlygos

Alergija:

Karvės pienas

namų dulkės

Bičių, medūzų įgėlimai

katės plaukai

Vaistai:

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Ampicilinas

Preparatai iš aukso

Ličio preparatai

Trimetadionas

Piktybinės ligos:

Hodžkino liga

Ne Hodžkino limfoma

storosios žarnos vėžys

plaučių karcinoma

Kita:

Virusinė infekcija

Kimura liga

Diabetas

Myasthenia gravis

Vakcinacija

KMI patogenezėje reikia atsižvelgti į du vystymosi mechanizmus:

Imunitetas:

Šiuo metu in vivo ir in vitro tyrimai parodė didelį T-limfocitų aktyvumą reaguojant į antigeninę stimuliaciją. Vėliau vyksta T ląstelių diferenciacija, kai vyrauja Th2, ekspresuojančio IL-4 ir IL-13, susidarymą. Be to, visais NS pasikartojimo su MMI atvejais stebimas NFkB transkripcijos faktoriaus aktyvavimas. NFkB antagonistas yra IkB, kurio koncentracija didėja veikiant gliukokortikoidams. Rituksimabo veiksmingumas gydant MCD rodo B ląstelių vaidmenį MCD patogenezėje. Viena iš hipotezių dėl proteinurijos atsiradimo sergant MMI yra plyšinės diafragmos pažeidimas, reguliuojamas CD80 (B7-1) ekspresijos ant podocitų – transmembraninio baltymo, ekspresuojamo ant antigeną pateikiančių ląstelių (APC), natūralių žudikų ląstelių ir B-limfocitai. CD80 nustato kostimuliacinį signalą T-limfocitams, prisijungdamas prie pastarųjų prisijungdamas prie jų CD28 receptorių. Šis mechanizmas stebimas, kai APC antigenas pristatomas T ląstelėms su vėlesniu jų aktyvavimu. Tačiau CD28 prisijungimas prie T limfocitų su CTLA-4, baltymu, ekspresuojamu Foxp3+ reguliuojančiose T ląstelėse (Treg), slopina jų aktyvavimą. Foxp3 geno mutacija pacientams, sergantiems MCD, sumažina Treg ląstelių aktyvaciją ir taip prisideda prie proteinurijos išsivystymo.

Neimuninis:

Podocitų struktūra keičiasi dėl podocitų struktūrinių baltymų pokyčių dėl genų mutacijų. Iki 66% atvejų NS pirmaisiais gyvenimo metais vaikams yra genetiškai nulemta NS. Vaikų, sergančių idiopatine NS, genetinių NS formų dažnis nežinomas. Tačiau reikia atsiminti, kad morfologinė KMI diagnozė vaikams, turintiems genetiškai nulemtą NS, yra laikina, nes vėliau transformuojasi į FSGS. Neimuninis KMI formavimo pobūdis lemia steroidams atsparios KMI formos išsivystymą.

1.3 Epidemiologija

• MMI sudaro 76,6% visų vaikų pirminio glomerulonefrito (GN) morfologinių variantų.
• Dažniausiai pasitaiko mažiems vaikams.
• KMI dažniau pasitaiko berniukams santykiu 2:1
• Šeimos formos galimos dėl podocito struktūrinių baltymų genų mutacijų.
• Transplantacijos metu recidyvų nėra.

1.4 TLK-10 kodai

N04.0 – Nefrozinis sindromas su nedideliais glomerulų sutrikimais

1.5 Klasifikacija

Oficialiai patvirtintoje ligos klasifikacijoje minimalių pakeitimų nėra. Tačiau, atsižvelgiant į etiologinį veiksnį, ši patologija gali būti suskirstyta į dvi formas:

Pirminis (idiopatinis) MMI

Vaikų idiopatinio nefrozinio sindromo išsivystymo pagrindas yra imuninės sistemos T-ląstelių jungties disfunkcija arba genetinės mutacijos. Tačiau MMI gali būti siejamas su daugeliu kitų patologinių būklių, tokių kaip alergija, onkopatologija ir vaistų poveikis.

Genetiškai nustatytas KMI (genai):

• Plyšinė diafragma ir podocitų citoskeletas - NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2;
• Fosfolipazės - PLCE1;
• Glomerulinė bazinė membrana - LAMB2;
• Transkripcijos faktoriai - WT1, LMX1B;
• Lizosomų baltymai - SCARB2;
• mitochondrijų baltymai - COQ2;
• DNR restruktūrizavimo tarpininkas – nukleosoma – SMARCAL1.

2. Diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su kitomis GN formomis, kurios debiutavo NS (NG). Diferencinė diagnostika atliekama, kai išsivysto nuo steroidų priklausomos ir steroidams atsparios NS formos. (1B)

Klinikinės KMI apraiškos nesiskiria idiopatiniais ir antriniais ligos variantais. Šiuo atžvilgiu diferencinė šių formų diagnozė turėtų būti pagrįsta visų galimų antrinių MMI priežasčių pašalinimu (žr. klasifikaciją) (NG).

MMI (NH) diagnozei būtina atlikti išsamų morfologinį inkstų audinio tyrimą, įskaitant šviesos, imunohistocheminį ir elektroninį mikroskopiją.

Morfologiniai KMI kriterijai

Šviesos mikroskopija:

Šviesos-optiniu lygmeniu, esant KMI, glomerulas atrodo nepažeistas, kartais gali būti minimali mezangialinė proliferacija (iki 3 ląstelių), todėl atsiranda diferenciacijos sunkumų, esant minimaliems mezangioproliferacinio glomerulonefrito pakitimams. Vaikams, sergantiems dažnai recidyvuojančia MCD, kai kurie glomerulai gali būti įtraukti.

Dėl padidėjusios reabsorbcijos kanalėlių ląstelės yra infiltruojamos baltymų ir lipidų. Kanalėlių atrofija ir fibrozė turėtų kelti įtarimą dėl židininės segmentinės glomerulosklerozės.

Imunohistochemija:

Imunohistocheminis tyrimas neparodė imunoglobulinų ir komplemento komponentų nusėdimo.

Elektroninė mikroskopija:

Difuzinis podocitų žiedlapių „išlyginimas“ yra histologinis MMI žymuo, kai jis derinamas su aukščiau pateikta šviesos mikroskopija ir imunohistochemija.

2.1 Skundai ir ligos istorija

MMI diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu ir laboratoriniu NS vaizdu bei greitu teigiamu atsaku į steroidų terapiją (NG). Morfologinė diagnozė yra atsarginis metodas netipiniam klinikiniam atsakui į gydymą.

• Klinikinė idiopatinio MCD diagnozė turėtų būti pagrįsta kūdikių ir ikimokyklinio amžiaus vaikų (CH) NS išsivystymu.
• Sąlygų, susijusių su MCD, istorija (1 lentelė) ir ankstyvas NS pradžios amžius turėtų būti laikomi veiksniais, lemiančiais MCD vystymąsi.
• NS išsivystymas pirmaisiais gyvenimo metais ir paauglystėje turėtų įspėti gydytoją dėl genetiškai nulemtos NS ar kitos morfologinės NS formos.
• Klinikinis KMI sindromas yra staigus NS (proteinurija, hipoalbuminurija, hiperlipidemija) atsiradimas. Skirtingai nuo kitų glomerulonefrito formų, 30–70% atvejų stebima sunki alerginė istorija ir alerginės apraiškos vaikams, sergantiems MMI. Suaktyvinimo veiksniai gali būti SARS, vaikų infekcijos, atopinės reakcijos (žr. 1 lentelę aukščiau).

2.2 Fizinė apžiūra

Arterinė hipertenzija stebima itin retai ir jai būdinga trumpalaikė. Kraujospūdžio padidėjimas sergant MMI yra susijęs su sunkios hipovolemijos kompensaciniu mechanizmu. Esant staigiam hipovolemijai, gali išsivystyti nefrozinė krizė su pilvo skausmu, odos eritema ir širdies ir kraujagyslių šokas su kraujotakos nepakankamumu.

• Rekomenduojama atkreipti dėmesį į edemą.

Komentarai: Pirmasis klinikinis simptomas, pastebimas pacientui ir kitiems, yra edema. Jie gali vystytis palaipsniui arba greitai, pasiekdami anasarkos laipsnį. Periferinė edema nustatoma akių vokuose, veide, juosmens srityje ir lytiniuose organuose, gali išplisti į visą poodinį audinį, ištempdama odą iki strijų susidarymo. Šiuo metu pacientams gali susidaryti transudatai į serozines ertmes: vienpusis arba abipusis hidrotoraksas, ascitas, hidroperikardas; galimas plaučių edemos išsivystymas.

2.3 Laboratorinė diagnostika

• Rekomenduojama atlikti klinikinį kraujo tyrimą ir nustatyti hematokrito indeksą.

Komentarai:

• Galima vidutinė anemija;
• Padidėjęs hematokritas (> 44%);
• trombocitozė;
• Antrinė leukocitozė vartojant gliukokortikosteroidus.
• Ryškus ESR padidėjimas.

• Rekomenduojamas biocheminis kraujo tyrimas.

Komentarai:

• Hipoproteinemija (<55г/л);
• Hiopaalbuminemija (<25г/л);
• Hipercholesterolemija (> 5,7 mmol/l);
• Disproteinemija (padidėja? 2 frakcijos globulinų ir sumažėja? - globulinų).

• Rekomenduojama atlikti šlapimo tyrimą.

Komentarai:

• • Sunki proteinurija (> 3g/l);
  • Retai mikrohematurija iki 10 er. n / regėjime;
  • Cilindrurija (hialinas).

• Norint išsiaiškinti proteinurijos laipsnį, rekomenduojama nustatyti kasdienį baltymų išsiskyrimą.

Komentarai: Proteinurija > 1 g/m2 per parą arba > 40 mg/m2 per parą. Jei neįmanoma nustatyti paros baltymų išskyrimo, išsiaiškinti proteinurijos laipsnį, galima naudoti išskiriamo baltymo ir kreatinino santykio nustatymą vienoje šlapimo porcijoje. Šis koeficientas reikšmingai koreliuoja su paros proteinurijos lygiu/1,73 m2 Baltymų išsiskyrimas (g/d./1,73 m2) = (baltymų g/l*0,088)/kreatininas šlapime (mmol/l)

• Rekomenduojama atlikti koagulogramą.

Komentarai:

• Hiperprotrombinemija;
• Hiperfibrinogenemija;
• D-dimerų stiprinimas;
• Sumažėjęs antitrombino III kiekis.

• Rekomenduojami imunologiniai tyrimai.

Komentarai: Galimas IgE padidėjimas, mažas IgG lygis.

• GFR rekomenduojama nustatyti Schwartz metodu.

• Endogeninio kreatinino klirensui įvertinti rekomenduojamas Rebergo testas.

Komentarai: Esant stipriai hipovolemijai, aktyvioje stadijoje galima sumažinti glomerulų filtraciją ir endogeninį kreatinino klirensą.

• Jei NS stebimas iki 1 metų ir steroidams atsparios formos, rekomenduojama atlikti genetinį (žr. genus aukščiau) tyrimą.

2.4 Instrumentinė diagnostika

• Rekomenduojama EKG – elektrografiniai hidroperikardo požymiai.

• Rekomenduojama echo-EKG – echografiniai hidroperikardo požymiai.

• Rekomenduojama atlikti inkstų tyrimą ultragarsu.

Komentarai: Inkstų dydžio padidėjimas, žievės sluoksnio hipoechogeniškumas;

• Norint įvertinti kaulinio audinio demineralizacijos laipsnį, rekomenduojama juosmeninės stuburo dalies densitometrija arba vamzdinių kaulų rentgenografija;

• Inkstų punkcinė biopsija rekomenduojama (pagal indikacijas), jei liga prasideda anksčiau nei 1 metų ir vyresni nei 12 metų, steroidams atspari forma.

3. Gydymas

Indikacijos hospitalizuoti:

• Visi aktyvios stadijos vaikai turi būti hospitalizuoti ligoninėje. Vidutinė buvimo ligoninėje trukmė yra 14-21 diena.

Remisijos vaikai gali būti stebimi ambulatoriškai.

3.1 Pirmojo į steroidus reaguojančio NS epizodo gydymas MMI (NG)

Išsivysčius NS vaikams likus metams iki gydymo kortikosteroidais pradžios, reikia atlikti nefrobiopsiją.

Nemedikamentinis gydymas

• Nerekomenduojama riboti motorinės veiklos.

• Rekomenduojama subalansuota mityba, suvartojamų baltymų kiekis 1,5-2 g/kg ir maisto kalorijų išsaugojimas dėl polinesočiųjų riebalų. Be druskos arba mažai druskos (<2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.

Medicininis gydymas

• Gydymą kortikosteroidais (prednizolonu) rekomenduojama skirti mažiausiai 12 savaičių.

• Rekomenduojama geriamojo prednizono dozė yra 1 arba 2 paros dozės (1B), kai pradinė dozė yra 60 mg/m2/24 val. arba 2 mg/kg/24 val., iki didžiausios 60 mg/24 val. 6 savaites (1C), po to pereinama prie vaisto vartojimo kas antrą dieną (kintamoji dozė), pradedant nuo 40 mg / m 2 arba 1,5 mg / kg (daugiausia 40 mg kas antrą dieną) viena doze (1D). laipsniškas dozės mažinimas per 2–3 mėnesius (1B).

Komentarai: Bendra gydymo trukmė turi būti 4–5 mėnesiai (1B).

3.2 Recidyvuojančios NS gydymas sergant MMI

Kortikosteroidų terapija vaikams, sergantiems retais steroidams jautrios NS atkryčiais su MMI.

• Vaikus, kuriems retai pasikartoja į steroidus reaguojantis nefrozinis sindromas (SSNS), rekomenduojama gydyti 60 mg/m 2 arba 2 mg/kg (daugiausia 60 mg/24 val.) prednizolono doze per 1 arba 2 dozes, kol visiška remisija nustatoma per 3 dienas.

• Pasiekus remisiją, prednizolono rekomenduojama vartoti po 40 mg/m 2 arba 1,5 mg/kg (daugiausia 40 mg) kas antrą dieną mažiausiai 4 savaites.

Kortikosteroidų terapija vaikams, sergantiems dažnai pasikartojančiomis ir nuo steroidų priklausomomis steroidams jautriomis NS formomis su MMI.

• Dažnai recidyvuojančių (FR) ir nuo steroidų priklausomų (SD) SSNS recidyvų atveju rekomenduojama kasdien skirti prednizoloną, kol bus pasiekta visiška remisija, mažiausiai 3 dienas, o vėliau prednizoloną kintamuoju režimu mažiausiai 3 mėnesius.

• Vaikams, sergantiems FR ir SD SSNS, rekomenduojama skirti prednizoną kaip kintamą gydymo režimą, skiriant mažiausią dozę, reikalingą remisijai palaikyti, kad būtų išvengta rimto šalutinio poveikio. Jei ši schema neveiksminga, ją galima vartoti kasdien mažiausia paros doze, reikalinga remisijai palaikyti be rimto šalutinio poveikio.

• Vaikams, sergantiems FR ir SD SSNS, prednizolonu vartojantiems kas antrą dieną, kvėpavimo takų ir kitų infekcijų epizodų metu rekomenduojama skirti kasdieninį prednizoną, kad sumažėtų paūmėjimų rizika.

3.3 FR ir SD SSNS gydymas kortikosteroidus tausojančiais vaistais

Alkiluojantys vaistai, gydant dažnai pasikartojančią ir nuo steroidų priklausomą steroidams jautrios NS formą sergant MMI. Efektyvumas svyruoja nuo 30% iki 50%.Pagrindinės terapijos komplikacijos: citopenija, infekciniai pažeidimai, toksinis hepatitas, hemoraginis cistitas, gonadotoksiškumas.

Inkstų biopsijos indikacijos vaikams, sergantiems SSNS, yra šios:

• nesugebėjimas reaguoti į atkryčius po pradinio atsako į kortikosteroidus;
• didelis įtarimo dėl kitos pagrindinės patologijos indeksas;
• inkstų funkcijos pablogėjimas vaikams, vartojantiems CNI.

• Vaikams, sergantiems FR ir SD SSNS, rekomenduojama skirti steroidus tausojančių vaistų tais atvejais, kai išsivysto šalutinis gydymo kortikosteroidais poveikis.

• Sergant FR (1B) ir SD (2C) SSNS, kaip steroidus tausojančius vaistus rekomenduojama naudoti alkilinančius agentus, ciklofosfamidą arba chlorambucilį.

• Duokite ciklofosfamido po 2 mg/kg/24 valandas 8–12 savaičių (didžiausia kumuliacinė dozė 168 mg/kg).

• Gydymo ciklofosfamidu nerekomenduojama pradėti tol, kol nebus pasiekta remisija vartojant kortikosteroidus (2D).

• Kaip alternatyva ciklofosfamidui, rekomenduojamas chlorambucilis 0,1–0,2 mg/kg/24 val. 8 savaites (didžiausia kumuliacinė dozė 11,2 mg/kg).

• Atsižvelgiant į alkilinančių vaistų vartojimą, gydymas gliukokortikosteroidais turi būti baigtas likus ne daugiau kaip 2 savaitėms iki alkilinančių vaistų kurso pabaigos.

• Antrasis alkilinančių medžiagų kursas nerekomenduojamas.

Levamizolis gydant dažnai pasikartojančią ir nuo steroidų priklausomą steroidams jautrios NS formą sergant MMI

• Gydant FR ir SD SSNS (1B), rekomenduojama levamizolio vartoti po 2,5 mg/kg kas antrą dieną (2B) ne trumpiau kaip 12 mėnesių (2C), nes dauguma vaikų atkryčia nutraukus levamizolio vartojimą. Vaistas skiriamas kontroliuojant neutrofilų kiekį.

Kalcineurino inhibitoriai (ciklosporinas arba takrolimuzas) gydant dažnai pasikartojančią ir nuo steroidų priklausomą steroidams jautrios NS formą sergant MMI.

• Rekomenduojama pradinė ciklosporino A dozė yra 4–6 mg/kg/24 val., padalijus į 2 dozes.

Komentarai: Gydymo pradžia, kai pasiekiama remisija, atsižvelgiant į gydymą gliukokortikoidais ir pereinant prie kintamo režimo. Dozės veiksmingumas stebimas matuojant vaisto koncentraciją kraujo serume. Ciklosporino A koncentraciją galima nustatyti dviejuose taškuose: taške C 0 - bazinio ciklosporino lygio nustatymas prieš rytinę vaisto dozę (arba praėjus 12 valandų po vakarinės dozės); taške C 2 - koncentracijos nustatymas praėjus 2 valandoms po rytinio vaisto vartojimo. Efektyvi ciklosporino A koncentracija FR ir SD SSNS MMI yra tokia:

C 0 - 80-100ng/ml

C 2 - 700-800 ng / ml

Terapijos veiksmingumas yra 80-90%.

• Esant sunkiam kosmetiniam ciklosporino šalutiniam poveikiui, vietoj ciklosporino A rekomenduojama vartoti pradinę takrolimuzo dozę 0,1 mg/kg/24 val. per 2 dozes.

Komentarai: Takrolimuzo, pavyzdžiui, ciklosporino A, skyrimo principas, t.y. dozės veiksmingumo kontrolė nustatoma pagal bazinį vaisto koncentracijos lygį kraujo serume.

Efektyvi takrolimuzo koncentracija t.C 0 yra 5-8 ng/ml.

Terapijos veiksmingumas yra 60-80%.

Pagrindinės terapijos komplikacijos: nefrotoksiškumas. Sumažėjus glomerulų filtracijos greičiui (GFR) 30%, CNI dozė sumažinama perpus, o GFR sumažėja 50%, vaistas atšaukiamas. Jei gydymas trunka ilgiau nei 2,5–3 metus, rekomenduojama atlikti nefrobiopsiją, kad būtų galima nustatyti galimus morfologinius toksiškumo požymius (kanalėlių epitelio pažeidimą, intersticinio ir arteriolių sienelių sklerozę). CSA šalutinis poveikis taip pat yra toksinis poveikis kepenims, hiperurikemija, hipertrichozė, hiperkalemija, hipomagnezemija, dantenų hiperplazija.

• Siekiant sumažinti toksiškumą, reikia stebėti kalcineurino inhibitorių (CNI) koncentraciją serume.

• Rekomenduojama CNI skirti mažiausiai 12 mėnesių, nes dauguma vaikų paūmėja, kai nutraukiamas CNI vartojimas.

Mikofenolatai gydant dažnai pasikartojančią ir nuo steroidų priklausomą steroidams jautrios NS formą sergant MMI

• Rekomenduojama mikofenolato mofetilo pradine 1200 mg/m 2 /24 val. doze arba mikofenolio rūgšties pradine 720 mg/m 2 doze per 2 dozes mažiausiai 12 mėnesių, nes dauguma vaikų, nutraukus mikofenolatų vartojimą, atsinaujina. 2C).

Komentarai:Terapijos veiksmingumas yra 50-60%.

Rituksimabas gydant dažnai pasikartojančią ir nuo steroidų priklausomą steroidams jautrios NS formą sergant MMI.

• Rituksimabą rekomenduojama vartoti tik tiems vaikams, sergantiems SD SSNS, kuriems, nepaisant optimalių prednizolono ir kortikosteroidus tausojančių vaistų derinių, dažni atkryčiai arba kuriems pasireiškia rimtas šio gydymo šalutinis poveikis.

Komentarai: Vaisto įvedimas galimas tik ligoninėje, skiriant 375 mg / 2 dozę į veną kas savaitę 4 savaites.

• Ar rekomenduojama vartoti mizoribiną? kaip kortikosteroidus tausojantis vaistas FR ir SD SSNS MMI.

• Azatioprinas nerekomenduojamas kaip kortikosteroidus tausojantis vaistas sergant FR ir SD SSNS sergant MMI.

3.4 Steroidams atsparios NS gydymas sergant MMI

Norint įvertinti vaikus, sergančius SRNS, reikia (NG):

1. diagnostinė inkstų biopsija;
2. inkstų funkcijos įvertinimas pagal GFR ir eGFR;
3. baltymų išsiskyrimo kiekybinis įvertinimas.

• Atsparumą steroidams nustatyti rekomenduojama po 8 savaičių steroidų terapijos be poveikio arba 3 impulsų terapijos metilprednizolonu 20-30 mg/kg, bet ne didesne kaip 1 g per parą doze. po 6 savaičių.

• Vaikams, sergantiems SRNS, rekomenduojama naudoti CNI kaip pradinį gydymą.

• CNI terapija rekomenduojama mažiausiai 6 mėnesius. ir sustabdyti, jei iki to laiko nepasiekta dalinė ar visiška PU remisija.

• Gydymą CNI rekomenduojama tęsti mažiausiai 12 mėnesių, jei po 6 mėn. pasiekė bent dalinę remisiją (2C).

Komentarai: Efektyvi CNI dozė nustatoma nustatant jų koncentraciją kraujo serume.

Sergant SRNS, veiksmingos terapinės ciklosporino A ir takrolimuzo koncentracijos yra:

CysA:

t C 0 - 100-120 ng/ml

t C 2 - 1000-1200 ng / ml

Taigi.:

t.С 0 - 6-8ng / ml atitinkamai

• Gydymą mažomis kortikosteroidų dozėmis rekomenduojama derinti su CNI terapija.

• Visus vaikus, sergančius SRNS, rekomenduojama gydyti AKF inhibitoriais arba ARB vaikams, sergantiems SRNS, tiek kaip antihipertenzinį, tiek kaip nefroprotekcinį gydymą.

• Esant dideliam SRNS aktyvumui, rekomenduojama taikyti metilprednizolono (MP) pulsinę terapiją kartu su CNI: Waldo schema (2 lentelė).

Komentarai: 2 lentelė – Valdo schema

Vaikams, kurie nepasiekė remisijos gydant CNI:

• Vaikams, kuriems CNI ir kortikosteroidais nepasiekė visiškos ar dalinės remisijos, rekomenduojama vartoti mikofenolato mofetilį ir dideles kortikosteroidų dozes arba šių vaistų derinį.

• Ciklofosfamidas nerekomenduojamas vaikams, sergantiems SRNS.

• Pacientams, kuriems pasireiškė nefrozinio sindromo recidyvas, pasiekus visišką remisiją, atnaujinti gydymą vienu iš šių režimų:

1. kortikosteroidai viduje;
2. grįžti prie anksčiau veiksmingo imunosupresinio vaisto;
3. naudokite alternatyvų imunosupresinį vaistą, kad sumažintumėte kumuliacinį toksiškumą.

3.6 Simptominė terapija

• Rekomenduojama diuretikų terapija pacientams, sergantiems edema.

Komentarai: Diuretikų terapija plačiai naudojama gydant pacientus, sergančius edema:

• Hidrochlorotiazidas: 2-4 mg/kg per parą;
• Veroshpiron: 2 ~ 4mg/kg;
• IV dekstranai: 10–15 ml/kg, vėliau furasemidas (Lasix) 2–4 mg/kg, po 30–60 min.
• In / in albuminas (20% - iki 5 ml / kg) + lasix;

IV albumino vartojimo indikacijos:

• stiprus patinimas;
• Ascitas;
• Hidrotoraksas ir hidroperikardas;
• Lytinių organų edema;
• Mažas albumino kiekis (<20г/л).

3.7 Komplikacijų gydymas:

Hipertenzija:

• Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKF inhibitorių) rekomenduojama skirti hipotenzijai ir nefroprotekcijai: fosinoprilis arba enalaprilis individualus dozės pasirinkimas, vidutiniškai: 0,1-0,3 mg / kg fosinopriliui ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB).

• Jei nėra visų anksčiau atliktų imunosupresinių terapijų poveikio, rekomenduojama naudoti ir AKF, ir ARB.

Hiperkoaguliacija:

• Venų ir arterijų trombozės profilaktikai rekomenduojamas gydymas antikoaguliantais. atliekama aktyvioje ligos stadijoje, kontroliuojant koagulogramą.

Komentarai: Ligoninėje tolimesnei greitai korekcijai geriau naudoti antikoaguliantus su trumpu eliminacijos periodu: hepariną po 150-200 V/kg per parą po oda, padalijus į 4 dozes arba fraksipariną po 170 TV/kg per parą po oda vieną kartą per parą. . Antikoaguliantų terapija atliekama kontroliuojant koagulogramą. Stabilizuojantis, heparino dozė mažinama (pradedant dozės mažinimu, o vėliau vartojimo dažnumu).Antitrombocitiniai vaistai - dipiridamolis (kurantilis) 5-8 mg / kg per parą arba tiklodipinas (tiklidas) 8 mg / kg per parą, paaugliams galima vartoti 75 mg klopidogrelio (Plavix) vieną kartą per parą.

Osteopenijos ir osteoporozės korekcija:

• Rekomenduojamas vitaminas D3 V 1000-3000 TV dozė per parą kartu su kalcio preparatais. 1000–1500 mg per dieną (elementiniam kalciui).

Pepsinės opos prevencija

• Atsižvelgiant į gydomąją gliukokortikosteroidų dozę, siekiant išvengti pepsinės opos, rekomenduojama skirti protonų siurblio inhibitorių arba H2 blokatorių - histamino receptorių amžiaus dozę.

4. Reabilitacija

Pacientų, sergančių MMI, reabilitacija neatliekama.

5. Prevencija ir tolesni veiksmai

5.1. Prevencija

5.1.1 Pirminė prevencija nevykdoma.

5.1.2 Ligos paūmėjimo prevencija

Pacientams, kuriems epidemijos laikotarpiu nustatytas KMI, ARVI išvengiama naudojant nemedikamentinius ir narkotikų prevencijos metodus (NG).

• Jei pacientui, sergančiam MMI, vartojant imunosupresinius vaistus, išsivysto ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, rekomenduojama skirti antibiotikų terapiją, kad būtų išvengta proceso paūmėjimo.

• 42 rekomendacija . Siekiant sumažinti rimtų infekcijų riziką vaikams, sergantiems PM MCD, reikia (NG):

1. skiepyti vaikus nuo pneumokokinės infekcijos.
2. kasmet skiepyti nuo gripo vaikus ir visus su jais gyvenančius asmenis.
3. atidėti skiepijimą gyvomis vakcinomis, kol prednizolono dozė bus sumažinta iki 1 mg/kg/24 val.<20 мг/24ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
4. Gyvos vakcinos yra draudžiamos vaikams, vartojantiems kortikosteroidus tausojančius imunosupresinius vaistus.
5. siekiant sumažinti susilpnėjusio imuniteto vaikų užsikrėtimo riziką, sveikus asmenis, gyvenančius su vaikais, skiepyti gyvomis vakcinomis, tačiau užtikrinti, kad vaikai per 3–6 savaites po vakcinacijos nepatektų į paskiepytų asmenų šlapimo, virškinimo ir kvėpavimo sistemų sekretą.
6. esant sąlyčiui su vėjaraupiais – nevakcinuotiems vaikams, vartojantiems imunosupresantus, esant galimybei, skirti priešuždegiminį imunoglobuliną.

5.2 Ambulatorijos stebėjimas

1. Stebėjimo trukmė ne trumpesnė kaip 5 metai (2C).
2. Stebėjimą atlieka rajono pediatras ir nefrologas. Tikrinimo dažnumas parodytas 3 lentelėje.
3. Ambulatorinio stebėjimo kompleksas apima režimo, dietos, sanatorinio ir SPA gydymo apibrėžimus.
4. Paciento, kurio KMI, mityba turi būti hipoalerginė, išskyrus ekstraktines medžiagas, ir subalansuota pagal amžių kalorijų kiekį.
5. Režimas – nėra jokių motorinės veiklos apribojimų.
6. Privaloma infekcijos židinių sanitarija, šiuo tikslu atliekamas odontologo ir otolaringologo tyrimas. Patikrinimo dažnumas pateiktas lentelėje. 3
7. Paciento, sergančio MMI, ambulatorinio stebėjimo laboratorinių tyrimų sąrašą sudaro: bendras šlapimo tyrimas, klinikinis kraujo tyrimas, dienos baltymų išskyrimo nustatymas, kiekybinis šlapimo tyrimas (Ambourzhe arba Nechiporenko), Zimnickio testas, biocheminis kraujo tyrimas, funkcinis su nustatymu. GFR arba endogeninio kreatinino klirenso. Tyrimų dažnis pateiktas 3 lentelėje.
8. Išregistravimas po 5 metų visiškos remisijos po apžiūros nefrologinėje ligoninėje, vienos dienos stacionare, diagnostikos centre.

4 lentelė Apytikslė vaikų, sergančių ūminiu glomerulonefritu, dispanserinio stebėjimo schema (pagal M.V. Erman, 1997)

Specialistų apžiūrų dažnumas	Papildomi tyrimo metodai	Pagrindiniai atsigavimo būdai
· Pediatras Per pirmuosius 3 mėn - 2 kartus per mėnesį Nuo 3 iki 12 mėnesių - 1 kartą per mėnesį Tada 1 kartą per 2-3 mėnesius. Nefrologas 1 metai: 1 kartą per 3 mėnesius. Tada 1-2 kartus per metus Stomatologas 1 kartą per 6 mėnesius. Otolaringologas 2 kartus per metus	1. Šlapimo tyrimas Pirmus 6 mėnesius - 1 kartą per 10-14 dienų, vėliau 1 kartą per mėnesį. Kiekybiniai šlapimo tyrimai (Amburge arba Nechiporenko) 1 kartą per 3-6 mėn. Kasdienis šlapimas baltymams 1 kartą per metus Zimnickio testas 1 kartą per 6 mėnesius. Šlapimo pasėlis 1-2 kartus per metus Klinikinis kraujo tyrimas kartą per metus Funkcinė diagnostika (Rehbergo testas) serumo karbamidas 1 kartą per metus	Režimas Reabilitacija vietinėje nefrologinėje sanatorijoje Sergant gretutinėmis ligomis, simptominis gydymas. Šlapimo tyrimas susirgus, pasveikimas po 2-3 mėn. Medicinos atleidimas nuo skiepų už th

Medicininės pagalbos kokybės vertinimo kriterijai

	Kokybės kriterijai	Įrodymų lygis
	Nustatytas paros proteinurijos lygis ir įvertinti NS biocheminiai parametrai (albumino kiekis kraujo serume, cholesterolio kiekis serume).
	Įvertintas glomerulų filtracijos greitis
	Buvo atliktas inkstų tyrimas ultragarsu
	Atlikta bendra šlapimo analizė su šlapimo nuosėdų mikroskopija

Bibliografija

1. Vaikų nefrologija. / Red. N. Siegel / Per.A. Aleksandrovskis, D. Buynovas, A. Vermelis, A. Zasiadko, D. Kolodas, E. Makarenko, A. Mišarinas, Ju. Olšanskaja, A. Rylovas, N. Pervuchovas. Maskva: praktika 2006 m.; 336.
2. Vaikų nefrologija. / Red. E. Leumannas, A.N. Tsyginas, A.A. Sargsianas. M.: Litterra – 2010 m.
3. Vaikų nefrologijos vadovas gydytojams. / Red. M.S. Ignatova, 3 leidimas. M.: VRM 2011;696.
4. Vaikų nefrozinio sindromo diagnostika ir gydymas: vadovas gydytojams. M.S. Ignatova, O.V. Šatokinas. M.: VRM 2009; 300.
5. Klinikinė nefrologija.

   http://www.sma.org.sg/handheld/express/guidelines/01_06.htm

   / Red. Papayan A.V., Savenkova N.D. S.P.: Sothis 2008; 712.
   1. Vaikystės nefrologija. Vadovas gydytojams. M.V. Erman M.: Spetslit 2010; 683.
   2. Davinas J.-C., Rutjesas N.W. Nefrozinis sindromas vaikams: nuo suolo iki gydymo. Tarptautinis nefrologijos žurnalas. 2011;8:1-6.
   3. Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. ir kt. Mikofenolato mofetilas ir ciklosporinas remisijai palaikyti sergant nefroziniu sindromu. Vaikų nefrologija, 2008; 23(11): 2013–2020 m.
   4. Eddy A.A., Symons J.M. Nefrozinis sindromas vaikystėje. Lancetas 2003; 362(9384):629–639.
   5. Garin EH, Mu W, Arthur JM, Rivard CJ, Araya CE, Shimada M ir kt. Šlapimo CD80 yra padidėjęs esant minimalių pokyčių ligai, bet ne židininei segmentinei glomerulosklerozei. Kidney Int. 2010;78: 296-302.
   6. Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. ir kt. Nefrozinis sindromas pirmaisiais gyvenimo metais: du trečdalius atvejų sukelia 4 genų (NPHS1, NPHS2, WT1 ir LAMB2) mutacijos. Pediatrija, 2007; 119(4): e907–e919.
   7. Hodsonas E.M., Willisas N.S., Craigas J.C. Vaikų idiopatinio steroidams atsparaus nefrozinio sindromo intervencijos. Cochrane sisteminių apžvalgų duomenų bazė, 2010;11: Straipsnio ID CD003594.
   8. Hodsonas E.M., Willisas N.S., Craigas J.C. Vaikų nefrozinio sindromo gydymas nekortikosteroidais. „Cochrane“ sisteminių apžvalgų duomenų bazė, 2008 m.; 1: Straipsnio ID CD002290.
   9. Ishimoto T, Cara-Fuentes G, Wang H, Shimada M, Wasserfall CH, Winter WE, Rivard CJ, Araya CE, Saleem MA, Mathieson PW, Johnson RJ, Garin EH. Serumas iš minimalių pokyčių recidyvo metu padidina CD80 ekspresiją auginamuose podocituose. Vaikų nefrolis. 2013 m. rugsėjis;28(9):1803-1812.
   10. Ishimoto T, Shimada M, Gabriela G, Kosugi T, Sato W, Lee PY, Lanaspa MA, Rivard C, Maruyama S, Garin EH, Johnson RJ.

   Interesų konfliktai: Nr

   1. 1. • • Pediatras;
           • Nefrologas.

   Lygis
   	Iš pacientų pusės	Pagal gydytoją	Tolesnė naudojimo kryptis
   	Didžioji dauguma pacientų šioje situacijoje norėtų eiti rekomenduojamu keliu, ir tik nedidelė jų dalis atmestų šį kelią.	Daugumai savo pacientų gydytojas rekomenduos eiti šiuo keliu.
   2 lygis „Ekspertai tiki“	Dauguma pacientų šioje situacijoje būtų už rekomenduojamą kelią, tačiau nemaža dalis šio kelio atmestų.	Skirtingiems pacientams būtina parinkti skirtingus jiems tinkamų rekomendacijų variantus. Kiekvienam pacientui reikia pagalbos pasirenkant ir priimant sprendimą, kuris atitiks šio paciento vertybes ir pageidavimus.
   „Jokios gradacijos“	Šis lygis taikomas, kai rekomendacija grindžiama tyrėjo eksperto sprendimu arba kai aptariama tema neleidžia tinkamai pritaikyti klinikinėje praktikoje naudojamos įrodymų sistemos.

   6 lentelėĮrodymų bazės kokybės įvertinimas (sudarytas pagal KDIGO klinikines gaires).

   Priedas B. Pacientų valdymo algoritmai

   Pacientų, sergančių MMI (vaikų), gydymo algoritmas

   "Diagnostika"

   • II1 rekomendacija. Norint laiku diagnozuoti ligos pasikartojimą ir stebėti proteinuriją, rekomenduojama atlikti baltymų nustatymą namuose naudojant tyrimo juosteles.
   • II2 rekomendacija.Ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų fone gliukokortikosteroidų dozė neturėtų būti mažinama, o esant nuo steroidų priklausomai formai, per trumpą kursą (ligos laikotarpiu) galima pereiti prie tos pačios dozės paros dozės. ), po to perjungiama į kintamą įleidimą.
   • II3 rekomendacija. Ligai paūmėjus, nereikėtų savarankiškai parinkti imunosupresinių vaistų dozės. Koreguojamas gydymas turi būti atliekamas specializuotoje ligoninėje arba ambulatoriškai, prižiūrint gydytojui specialistui.
   • II4 rekomendacija. Poilsis vyksta klimato sąlygomis, artimomis gyvenamosios vietos klimatui.

Minimalių pokyčių liga- neaiškios etiologijos vaikų ir paauglių liga, kuri išsivysto padidėjus inkstų glomerulų filtravimo barjero pralaidumui baltymams; vienintelis morfologinis pokytis inkstų kūnelių yra podocitų kojų išlyginimas ir susiliejimas, kanalėlių epitelyje - lipidų vakuolės; išreikšta edema, albuminurija, hipercholesterolemija; inkstų funkcija iš tikrųjų neturi įtakos.

Dažnis. 77% idiopatinio nefrozinio sindromo atvejų vaikams (23% atvejų suaugusiems).

Patomorfologija. Elektroninė mikroskopija atskleidžia podocitų žiedlapių susiliejimą, tačiau šis pažeidimas būdingas visoms proteinurinėms sąlygoms.

Klinikinis vaizdas ir diagnozė

Nefrozinis sindromas būdingas visų amžiaus grupių pacientams

Hipertenzija 10% vaikų ir 35% suaugusiųjų

Hematurija (retai)

Azotemija išsivysto 23% vaikų ir 34% suaugusiųjų.

Minimal Change Disease – gydymas

Gliukokortikoidai

Geriamasis prednizolonas 1-1,5 mg/kg per parą 4-6 savaites (vaikams 2 mg/kg per parą arba 60 mg/m2 4 mėnesius) arba 2-3 mg/kg kas antrą dieną 4 savaites, vėliau mažinant. dozėmis 4 mėnesius iki visiško atšaukimo. Ligai atsinaujinus, vėl skiriami gliukokortikoidai.

Citostatikai (su atsparumu gliukokortikoidams ir dažnais atkryčiais). Būtina atsižvelgti į galimybę pažeisti lytines liaukas (chromosomų sutrikimus)

Ciklofosfanas 2-3 mg/kg per parą 8 savaites arba chlorambucilis 0,2 mg/kg per parą 12 savaičių kartu su prednizolonu (kas antrą dieną)

Su ciklofosfamido neveiksmingumu - ciklosporinas 5 mg / kg per parą 2 geriamomis dozėmis.

Prognozė. Letalumas mažas; 10% atvejų mirtis įvyksta dėl inkstų nepakankamumo.

Minimalių pokyčių liga – sinonimai

Lipoidinė nefrozė

Nefrozinis sindromas su mažų podocitų kojų pažeidimu

Taip pat žr. Glomerulinės ligos, membraninis proliferacinis glomerulonefritas, membraninis glomerulonefritas, mezangioproliferacinis glomerulonefritas, židininė glomerulosklerozė, nefrozinis sindromas, piktybinė nefrosklerozė, Bergerio liga, lėtinis nefritinis sindromas, greitai progresuojantis ACD nefritinis sindromas. N00.0 Ūminis nefritinis sindromas, nedideli glomerulų sutrikimai

Minimalių pokyčių liga prasideda ūmiai ir pasireiškia edema bei sunkia proteinurija, daugiausia vaikams. Inkstų funkcija paprastai išsaugoma. Diagnozė nustatoma empiriškai arba remiantis inkstų biopsija. Prognozė yra palanki. Minimalių pokyčių ligos gydymas apima gliukokortikoidų arba ciklofosfamido arba ciklosporino skyrimą pacientams, kuriems gydymas gliukokortikoidais nereaguoja.

Minimalaus pokyčio liga yra dažniausia NS priežastis 4–8 metų vaikams, tačiau ji pasitaiko ir suaugusiems. Priežastis beveik visada nežinoma, nors retais atvejais dėl vaistų vartojimo ir limfoproliferacinių ligų gali išsivystyti antrinė liga.

KMI sukelia NS be hipertenzijos ar azotemijos; mikrohematurija pasireiškia maždaug 20% ​​pacientų. Azotemija gali pasireikšti ne idiopatiniais atvejais ir vyresniems nei 60 metų pacientams. Šlapimo albumino praradimas sergant MI yra didesnis nei kitų didesnių plazmos baltymų, tikriausiai todėl, kad MI sukelia svorio barjero pokyčius, o ne dydžio barjerą glomerulų kapiliarų sienelėje.

Diagnozė esant minimalių pokyčių ligai

Vaikų diagnozė dažniausiai grindžiama klinikiniais duomenimis, tačiau būtina netipiniais atvejais ir suaugusiems. Elektroninė mikroskopija rodo edemą su difuziniu epitelio podocitų procesų patinimu. Nors suplokštėjimas nematytas nesant proteinurijos, normalių podocitų procesų metu gali pasireikšti sunki proteinurija.

Minimalių pokyčių ligos gydymas

Spontaninė remisija pasireiškia 40% atvejų, tačiau daugumai pacientų yra skiriami gliukokortikoidai. Maždaug 80-90% pacientų reaguoja į pradinį gydymą gliukokortikoidais. Tačiau 40-60% pacientų, kurie reaguoja į gydymą, atsinaujina. Pacientai, kurie reaguoja į gydymą, turi tęsti prednizoloną dar 2 savaites ir pereiti prie palaikomojo gydymo režimo, kad būtų sumažintas šalutinis poveikis. Ilgesnis pradinis gydymas ir lėtesnis prednizolono nutraukimas sumažina atkryčių dažnį. Nejautrumas šiai terapijai gali atsirasti dėl jau esančio židinio.

Pacientams, kurie nereaguoja į gydymą gliukokortikoidais, dažnai paūmėja ir priklauso nuo gliukokortikoidų, ilgalaikė remisija gali būti pasiekta citotoksinio gydymo fone. Tačiau šie vaistai gali slopinti lytinių liaukų funkciją, o ciklofosfamidas gali sukelti hemoragiją ir slopinti limfocitų bei kaulų čiulpų funkciją. Dozavimas turi būti tikrinamas dažnai atliekant klinikinius kraujo tyrimus, hemoraginė diagnozė nustatoma reguliariai atliekant šlapimo tyrimą. Suaugusieji, ypač pagyvenę žmonės arba sergantys hipertenzija, yra linkę į šalutinį citotoksinių vaistų poveikį. Kita alternatyva – ciklosporinas geriamas po 3 mg/kg du kartus per parą, dozę reikia koreguoti, kad koncentracija visame kraujyje būtų 50-150 µg/l. Visiška remisija stebima daugiau nei 80% pacientų, o gydymas paprastai tęsiamas 1-2 metus. Pacientai, reaguojantys į gydymą ciklosporinu, nutraukus vaisto vartojimą, dažnai atsinaujina.

Iš pacientų, atsparių šiems gydymo būdams, dauguma reaguoja į alternatyvų gydymą, įskaitant AKF inhibitorius, tioguaniną, levamizolį, imuraną ir mikofenolato mofetilą; mažiau nei 5 % pažanga iki .

Ar jums patiko mūsų straipsnis? Bendrinkite su draugais socialiniuose tinkluose. tinklus arba įvertinkite šį įrašą:

Įvertinkite:

(Dar nėra įvertinimų)

Sveiki. Mūsų svetainės autorių ir redaktorių komanda stengiasi sukurti aukščiausios kokybės turinį Jūsų straipsniams, ieško ir aprašo svarbius medicininius niuansus ir klausimus apie populiariausių ligų ir ne itin žinomų sindromų simptomus, diagnostiką ir gydymą. . Džiaugiamės galėdami padėti, patarti – susisiekite su mumis.