Infekcijos. Empiriniai antibiotikai

Kai kuriais atvejais jau mikroskopuojant tiriamąjį mėginį (per 1-2 valandas po medžiagos paėmimo) laborantui pavyksta padaryti prielaidą dėl patogeno identifikavimo. Šie duomenys labai padeda pasirinkti optimalią antimikrobinę priemonę, nes bakteriologiniai tyrimai, leidžiantys išskirti patogeną iš konkretaus biologinio substrato, reikalauja daug daugiau laiko (nuo 2 dienų ir daugiau); be to, norint nustatyti izoliuoto mikrobo jautrumą antibakterinėms medžiagoms, reikia tam tikro laiko. Tačiau antibakterinių vaistų skyrimas dažniausiai yra skubus, todėl gydytojas turi pasirinkti antibakterinį preparatą, kaip taisyklė, nelaukdamas bakteriologinio tyrimo rezultatų. Tokiu atveju gydytojas, rinkdamasis antimikrobinį vaistą, turėtų sutelkti dėmesį į labiausiai tikėtiną įtariamos ligos etiologiją. Taigi bendruomenėje įgytą pneumoniją dažniausiai sukelia pneumokokas.

Todėl kaip empirinė antibiotikų terapija gali būti naudojami vaistai, veiksmingi prieš Streptococcus pneumoniae – penicilinai, makrolidai ir kt.. Esant meningokokinei infekcijai, pasirenkamas vaistas – penicilinas; sergant ūmiomis inkstų ir šlapimo takų infekcijomis, tikslingiau rinktis II-III kartos cefalosporinus, inhibitoriais apsaugotus penicilinus arba fluorokvinolonus, nes dažniausiai išskiriamas šios patologijos sukėlėjas yra E. coli (anksčiau naudotas ampicilinas neteko. jo veiksmingumas, nes atsirado daug ampicilinui atsparių E, coli padermių).

Esant sunkiai ligos eigai, jei jos etiologija neaiški, o ją gali sukelti įvairūs patogenai (pneumonija, sepsis ir kt.), būtina skirti skubią antibiotikų terapiją, naudojant keletą antimikrobinių medžiagų. Ateityje, izoliavus patogeną, galite pereiti prie monoetiotropinio gydymo. Kombinuota etiotropinė terapija taip pat taikoma esant dviejų ar daugiau patogenų susivienijimui, esant silpnai jautrioms mikroorganizmų padermėms, kai antibiotikai derinami remiantis sinergetiniu poveikiu ir baktericidinio poveikio padidėjimu. Keisti antibakterinį vaistą dėl jo neefektyvumo galima ne anksčiau kaip po 2–3 pilnų gydymo dienų, nes vykstančio antimikrobinio gydymo veiksmingumas negali būti vertinamas anksčiau nuo šių datų.

Renkantis antimikrobinį agentą, būtina atsižvelgti į patologinio proceso lokalizaciją. Tuo atveju, kai uždegiminis židinys yra už biologinio barjero (BBB, kraujo-oftalmologinio barjero ir kt.), Būtina, kad vaistas gerai prasiskverbtų per biologinį barjerą, sukurdamas reikiamą koncentraciją pažeidimo vietoje. Pavyzdžiui, chloramfenikolio ar ko-trimoksazolo naudojimas net ir įprastine paros doze leidžia sukurti terapinę antimikrobinio preparato koncentraciją cerebrospinaliniame skystyje. Norint pasiekti norimą penicilinų, fluorochinolonų, trečios kartos cefalosporinų ar meropenemo koncentraciją, būtina vartoti didžiausias šių vaistų dozes; makrolidai, amioglikozidai, pirmos kartos cefalosporinai ir linkozamidai prastai prasiskverbia per BBB net ir esant smegenų dangalų uždegimui.

Todėl, nepaisant kai kurių pūlingo meningito sukėlėjų jautrumo šiems antibiotikams, jų naudojimas pūlingo meningito gydymui yra nepraktiškas. Sergant bronchitu, geriau skirti vaistus, kurie gerai prasiskverbia į skreplius (pavyzdžiui, amoksicilinas sukuria daug didesnę ir stabilesnę koncentraciją skrepliuose nei ampicilinas, o amioglikozidai prasiskverbia į skreplius).

Gydymo įstaigose dažnai pritrūksta ir pritrūksta antibiotikų iš rezervo, o tai yra kompleksinė problema.

Empirinė antibiotikų terapija atliktas kokybiškai ir laiku, leis pasirinkti tinkamą nespecifinių infekcijų gydymo taktiką ir tinkamą antibakterinį vaistą.

↯ Daugiau straipsnių žurnale

Empirinė antibiotikų terapija ir ryšys su diagnoze

Iki šiol yra daugybė metodinių rekomendacijų ir gairių, kuriose yra racionalaus antibiotikų ir antibakterinių medžiagų skyrimo medicinos įstaigose taisyklės. Tačiau daugelyje gydymo įstaigų problemų vis dar yra.

Empirinė antibiotikų terapija turi tokią savybę – net ir laikantis aukštos kokybės standartų ir rekomendacijų, jie dažnai moka mokestį. Taip yra dėl to, kad dažnai šių rekomendacijų kūrėjai dažnai susieja konkretų vaistą su paciento diagnoze. Šis metodas puikiai veikia tais atvejais, kai nėra daug vaistų, kurie skiriasi savo savybėmis, kai klausimas yra ne apie vaisto pasirinkimą, o apie jo dozavimą.

Renkantis antibakterinius vaistus nespecifinėms infekcijoms gydyti, reikia turėti omenyje, kad sintetiniai ar natūralūs antibiotikai negydo plaučių uždegimo, bronchito ir pielonefrito. Jis slopina tik tuos patogenus, kurie nėra tiesiogiai susiję su diagnoze.

Vaistų pasirinkimas priklauso nuo patogeno

Empirinė antibiotikų terapija turėtų būti atliekama laikantis pagrindinio principo – vaistą rinktis ne pagal diagnozę, o pagal patogeną. Šio požiūrio dažnai nepalaiko draudimo bendrovės ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, nes jie moka ne už, pavyzdžiui, E. coli slopinimą, o už pielonefrito gydymą. O išlaidos įvairiose situacijose gali gerokai padidėti.

• Empirinė nespecifinių infekcijų terapija antibiotikais apima vaisto, kuris bus neveiksmingas 20% atvejų, nustatymą. Tai reiškia, kad kas penktas pacientas bus pakeistas pradinės terapijos vaistais rezervinėje grupėje. Be to, galima įvertinti įstaigos poreikį specifiniams vaistams. Geriau matuoti poreikį 5-7 dienų kursuose, o ne buteliukuose.
• Pirmosios rezervinės linijos vaistų turėtų būti apie 5 kartus mažiau nei bazinių, o antrosios – 25 kartus mažiau.
• Siūlomas empirinės antibiotikų terapijos metodas gali būti naudojamas bet kurioje klinikinės medicinos srityje.

Antibiotikai yra pagrindinė įvairių bakterijų sukeltų ligų etiotropinio gydymo priemonė. Jų veikimo mechanizmas pagrįstas bakterinės ląstelės sunaikinimu arba reikšmingu jos aktyvumo, gebėjimo augti, vystytis ir daugintis sumažėjimu. Šiandien medicinoje naudojamų antibiotikų dėka išgydoma dauguma bakterinių infekcijų, kurios prieš 100 metų buvo nepagydomos ir dažnai lemdavo mirtį.

Koks yra protingas antibiotikų vartojimas

Šiandien, nepaisant didelio antibiotikų veiksmingumo naikinant įvairius bakterinių infekcijų sukėlėjus ir atsirandančių naujų šių vaistų rūšių, vis daugiau mikroorganizmų tampa jiems atsparūs. Atsižvelgiant į tai, buvo sukurtas pagrindas racionaliai naudoti šios grupės vaistus, kurie gali sumažinti atsparių bakterijų rūšių atsiradimo galimybę. Racionali antibiotikų terapija būtina pirmiausia siekiant sumažinti atsparių (atsparių) bakterijų formų skaičių, todėl reikia sukurti vis galingesnius vaistus, kurie gali būti ir toksiški žmogui.

Be to, kad atsiranda antibiotikams atsparių bakterijų, atsiranda vis daugiau įrodymų, rodančių mikroorganizmų atsiradimą, kurių normali medžiagų apykaita priklauso nuo antibiotiko buvimo maistinėje terpėje jų vystymuisi. Tai rodo, kad ateityje gali būti vis sunkiau parinkti optimalius antibiotikus infekcinėms ligoms gydyti.

Pagrindiniai reikalavimai antibiotikams

Antibiotikai yra specialūs vaistai, todėl jie turi atitikti tam tikrus reikalavimus, kurie nėra taikomi kitų farmakologinių grupių vaistams, įskaitant:

Dauguma šiuolaikinių antibiotikų atitinka jiems keliamus reikalavimus.

Antibiotikų era prasidėjo nuo penicilino atradimo A. Flemingo. Ši medžiaga
sintetina kai kurių pelėsių ir yra jų natūralus įrankis prieš bakterijas, susiformavęs kovoje už būvį. Iki šiol yra daugiau nei 100 natūralių, pusiau sintetinių ir sintetinių antibiotikų.

Priešlaikinis antibiotikų terapijos nutraukimas daugeliu atvejų sukelia lėtinio infekcinio proceso vystymąsi, kurį sunku gydyti net naudojant galingus šiuolaikinius vaistus.

Tinkamai vartojant antibiotikus galima veiksmingai kovoti su įvairių rūšių bakterijų sukeliamomis infekcinėmis ligomis. Taip pat pašalinama lėtinė infekcijos eiga, kai tampa sunku pasirinkti tinkamą veiksmingą vaistą.

Dėl karščiavimo neutropenija sergantiems pacientams paprastai reikia hospitalizuoti ir skirti intraveninių antibiotikų. Ambulatoriškai vaistai gali būti skiriami tik atrinktiems mažos rizikos pacientams. Antibakteriniai ir priešgrybeliniai vaistai, naudojami neutropenijai gydyti, išvardyti lentelėje. 35.1.

Įvedus / įvedant antibiotikus, dažniausiai naudojami. Yra keletas veiksmingų empirinių antibiotikų režimų. Schema parenkama atsižvelgiant į infekcijos pobūdį ir labiausiai tikėtinų sukėlėjų jautrumą antibiotikams (informacija gaunama iš gydymo įstaigos, kurioje pacientas buvo gydomas, bakteriologinės laboratorijos).

Pagrindiniai empirinio antibiotikų skyrimo būdai yra: a) monoterapija plataus spektro antibiotikais, b) 2 vaistų derinys be vankomicino, c) 2–3 vaistų derinys, įskaitant vankomiciną. Kiekviename gydymo režime turi būti ne aminoglikozidinis antibiotikas, veikiantis prieš Pseudomonas, nes monoglikozidų terapija nėra pakankamai veiksminga neutropenijai gydyti. Protingiausia iš pradžių pasirinkti vieną iš monoterapijai naudojamų vaistų, tada nuspręsti, ar skirti vankomicino, ir galiausiai įvertinti daugelio vaistų atsparumo antibiotikams, kuriems reikia pridėti aminoglikozidų, riziką.

Gramteigiamų bakterijų atveju ceftazidimo derinys su aminoglikozidais yra mažiau veiksmingas nei kiti gydymo režimai.

Kalbant apie veikimo spektrą, šios schemos neviršija vaistų, skirtų monoterapijai, o aminoglikozidams būdingas oto- ir nefrotoksiškumas yra pagrindiniai jų trūkumai. Aminoglikozido pasirinkimas priklauso nuo žinių apie bakterijų atsparumą antibiotikams konkrečioje ligoninėje.

Literatūros analizė rodo, kad dviejų antibiotikų derinys be vankomicino veiksmingumu nėra pranašesnis už monoterapiją. Tačiau atliekant tokią analizę negalima atsižvelgti į vietinius skirtumus, pavyzdžiui, antibiotikams atsparių padermių paplitimą konkrečioje ligoninėje. Todėl gydytojas turi palaikyti ryšį su bakteriologijos laboratorija ir žinoti visas šias detales.

VANKOMICINAS. Vankomicino kartu su vienu ar dviem antibiotikais bendrai vartoti nerekomenduojama, nes gali išsivystyti atsparumas jam. Vaistas pridedamas prie aukščiau aprašytų schemų šiais atvejais:

Jei įtariama kateterio infekcija;

Jei anksčiau pacientui buvo pasėtas meticilinui atsparus Staphylococcus aureus arba penicilinui ir cefalosporinams atsparus Streptococcus pneumoniae;

Jei kraujyje randama gramteigiamų mikroorganizmų ir kol kas nėra duomenų apie jų jautrumą;

Su nepaaiškinamu pablogėjimu.

II. Geriamasis ciprofloksacinas ir amoksicilinas/klavulanatas yra saugūs ir naudojami mažos rizikos suaugusiesiems. Paprastai vienintelis tokių pacientų infekcijos pasireiškimas yra karščiavimas. Norint atrinkti pacientus, kuriems antimikrobinės medžiagos gali būti skiriamos per burną, buvo sukurta speciali skalė, kurioje naudojami įvairūs prognostiniai veiksniai (Hughes ir kt., 2002). Tačiau šiuos pacientus vis tiek reikia stebėti ir prireikus hospitalizuoti. Ambulatorinis gydymas geriamaisiais antimikrobiniais preparatais ne visada įmanomas, tačiau turint daugiau patirties jis gali tapti naudingesnis.

Beveik 70 % pacientų Vakarų Europoje gauna antibiotikų būdami ICU. Antibiotikai iki šiol išlieka pagrindine šių pacientų gydymo priemone, ypač kai jiems išsivysto sepsis ir septinis šokas, nes naujausi tyrimai neparodė, kad pacientų gydymo rezultatai pagerėjo vartojant naujas vaistų klases, tokias kaip antiendotoksinai ar uždegiminiai vaistai. Daugelio praeities ir naujausių tyrimų rezultatai parodė, kad tinkamo empirinio antibiotikų terapijos paskyrimas yra pagrindinis prognostinis veiksnys, ypač sergant bendruomenėje įgyta ir hospitaline pneumonija, meningitu ir septicemija.

Kita vertus, plačiai paplitęs plataus veikimo spektro antibiotikų vartojimas daro spaudimą bakterijų populiacijai, nes iš infekcijos vietos ar endogeninės paciento mikrofloros pasirenkama atspari populiacija. Atsparios padermės gali būti perduodamos iš paciento kitam per rankas ar aplinką. Dėl to ICU gali būti laikomas atsparumo antibiotikams „epizodu“. Atsparumo antibiotikams lygis intensyviosios terapijos skyriuose Vakarų Europoje yra labai aukštas, nors ir labai skiriasi įvairiose šalyse. Pavyzdžiui, MRSA dažnis yra maždaug 40% Prancūzijoje, Italijoje ir Graikijoje, o apie 0% Danijoje, Švedijoje ir Nyderlanduose. Vidutiniškai MRSA nešiotojai sudaro 1–1,5% hospitalizuotų ir 5–10% pacientų, patenkančių į intensyviosios terapijos skyrių. Tuo pačiu metu daugumos Europos šalių (įskaitant Prancūziją) intensyviosios terapijos skyriuose sergamumas vankomicinui atspariais enterokokais (VRE) yra gana mažas. Priežastys, kodėl FEV paplitę JAV, o palyginti reti Prancūzijoje, nėra pakankamai aiškios.

Atsparumas gramams (-) taip pat yra Prancūzijos ICU problema. Tarp jų dažniausiai yra P.aeruginosa, S. maltophilia, enterobakterijos su indukuojamomis cefalosporinazėmis, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (su išplėstinio spektro beta laktamazėmis).

Atrodo, kad labai svarbu optimizuoti antibiotikų terapiją ICU. Iš esmės empirinę antibiotikų terapiją galime nagrinėti dviem etapais.

Pirmas žingsnis – kuo anksčiau pradėti gydyti pacientą veiksmingiausiu antibiotiku (arba jų deriniu). Antibiotiko pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės, ligos sunkumo, infekcijos vietos ir įtariamo sukėlėjo. Tačiau ne visada būtina vartoti naujus antibiotikus ar plataus veikimo spektro antibiotikus.Pavyzdžiui, jei infekcija yra bendruomenėje įgyta arba ankstyva hospitalinė, nereikia vartoti tokių vaistų kaip imipenemas, IV kartos cefalosporinai, piperacilinas/tazobaktamas. arba glikopeptidai. Tokie antibiotikai turėtų išlikti pasirinktais vaistais gydant vėlyvas hospitalines infekcijas arba infekcijas pacientams, kurie neseniai vartojo antibiotikus.

Antrasis etapas prasideda nuo 2-3 gydymo dienų, kai tampa žinomi jautrumo antibiotikams nustatymo rezultatai. Šis etapas labai svarbus ne tik pacientui, bet ir visai visuomenei. Jei iš pradžių buvo pasirinktas brangus plataus spektro antibiotikas, turime pereiti prie pigesnio, mažiau toksiško siauro spektro antibiotiko. Pavyzdžiui, jei gydoma infekcija, kurią sukelia S. aureus, pradėjome vartoti vankomiciną, o padermė jautri pusiau sintetiniams karboksipenicilinams, tokiems kaip oksacilinas, galime tęsti gydymą šiais vaistais. Ligoninių vadovams labai svarbu reguliariai teikti ataskaitas apie atsparumo profilį, antibiotikų vartojimą ir išlaidas. Glaudus bendradarbiavimas tarp klinikinių mikrobiologų ir infekcinių ligų specialistų padeda optimizuoti antibiotikų terapiją, teisingai apskaičiuoti dozę ir gydymo trukmę, atrinkti pacientus, kuriems reikalingas kombinuotas gydymas, taip pat koreguoti (jei reikia) empirinį gydymą.