Infekcijos, susijusios su centriniu venų kateteriu. Infekcijos, susijusios su centrinės venos kateteriu Su kateteriu susijusi kraujotakos infekcija

Hospitalizuotas pacientas turi kateterinį sepsį. Infekcijos įėjimo vartai juo yra kateteris ar kitas intravaskulinis prietaisas, o susidariusi bakteriemija yra pirminė (tai yra, nesant kito infekcijos šaltinio patogenas išskiriamas iš kraujo). Kitos ligoninėje įgytos infekcijos, pvz., ligoninėje įgyta pneumonija ir ligoninėje įgytos šlapimo takų infekcijos, yra kartu su antrine bakteriemija.

Vieno kontroliuojamo tyrimo metu kateterio sepsis pasireiškė 2,7% pacientų, paguldytų į intensyviosios terapijos skyrių, ir buvo susijęs su 50% mirtingumu ir 24 dienų pailgėjimu hospitalizacijos trukme.

Ligoninėse centrinės venos kateteriai įrengiami 25% pacientų, o 20-30% atvejų kateteriai naudojami parenteriniam maitinimui.

Kateterio infekcijos dažnis priklauso nuo ligos sunkumo ir svyruoja nuo 2 iki 30 per 1000 dienų, kai kateteris yra venoje. Sunkiai sergančių pacientų, sergančių kateterio sepsiu, mirtingumas siekia 35 proc., o vienam išgyvenusiam asmeniui tenka 40 000 USD.

Dauguma komplikacijų, susijusių su kateteriais, kyla dėl netinkamo jų įvedimo ar priežiūros, o ne dėl pačių kateterių defektų. Didelėse ligoninėse, kuriose kateterius įveda ir prižiūri specialiai apmokytas personalas, komplikacijų dažnis sumažėja iki 80 %, o tai savo ruožtu pagerina ligos baigtį ir sumažina gydymo išlaidas.

Tam tikrų sunkumų kyla atskiriant tikrąją bakteriemiją nuo kraujo mėginio užteršimo odos mikroflora. Tačiau tai būtina esant kateteriniam sepsiui, kurį dažnai sukelia, pavyzdžiui, odos mikrofloros atstovai. Paprastai bakterijos patenka į organizmą iš kateterio vietoje esančios odos ir pasklinda giliai į jo išorinį paviršių. Kateterines infekcijas gali sukelti ir užkrėsti IV infuzijų tirpalai ir sistemos, nesandari jungtys ir kt. Kartais pats kateteris tampa infekcijos židiniu, jei praeinančios bakteriemijos metu mikroorganizmai nusėda distaliniame jo gale ir ten pradėjo daugintis.

Gramneigiamos aerobinės bakterijos išlieka pavojingiausiomis kateterinio sepsio sukėlėjomis, tačiau pagal JAV valstijos ligoninių infekcijų registrą 1980–1989 m. ir naujesni tyrimai, jų išskyrimo iš kraujo dažnis per pastarąjį dešimtmetį nepadidėjo. Tuo pačiu daug dažniau buvo aptikti koagulazei neigiami stafilokokai ir Candida spp. Be to, kateterinį sepsį dažnai sukelia Staphylococcus aureus ir enterokokai.

Kateterinis sepsis diagnozuojamas pašalinimo būdu. Jei, be karščiavimo, venipunktūros vietoje yra infekcijos požymių (pūliavimas, paraudimas, skausmingumas, patinimas), paėmus kraujo mėginius kateteris išimamas, nupjaunamas distalinis galas ir siunčiamas į laboratoriją kiekybiniam bakteriologiniam tyrimui. apžiūra. Kolonijų skaičius daugiau nei 15 reiškia, kad kateteris yra bakteriemijos šaltinis. Tačiau dažniausiai venos punkcijos vietoje infekcijos požymių nebūna. Ar šiuo atveju būtina išimti kateterį, yra ginčytinas klausimas. Jei kitų infekcijos židinių nenustatoma, dažniausiai rekomenduojama išimti kateterį.

Centrinės venos kateterio keitimas naudojant kreipiamąją vielą yra paprastas ir saugus, tačiau šios procedūros tinkamumas įtariamai kateterio infekcijai yra abejotinas. Paprastai, jei kateteris jau pašalintas, tada naujas įrengiamas kitoje vietoje. Tačiau, jei būtina išsaugoti šią konkrečią kraujagyslių prieigą keičiant kateterį, galite palaukti. Šiuolaikiniai tuneliniai kateteriai, skirti sukurti ilgalaikę prieigą prie kraujagyslių, iš viso negali būti keičiami per laidininką. Todėl šiuo metu, įtarus infekciją, bandoma išsaugoti kateterį: jis paliekamas vietoje ir pradedama antibiotikų terapija. Šis metodas dažnai būna sėkmingas, jei infekciją sukelia koagulazei neigiami stafilokokai, tačiau jis yra mažiau veiksmingas kitais atvejais, ypač

Su kateteriu susijusių infekcijų priežastis yra periferiniai intraveniniai kateteriai, centrinės venos kateteriai, plaučių arterijos kateteriai ir arterijų kateteriai. Jas gali kolonizuoti bakterijos dėl odos sunaikinimo įvedimo vietoje, užteršimo kateterio įvedimo ar priežiūros metu ir bakteriemijos pacientams, kuriems yra tolimi infekcijos židiniai.

Su kateteriu susijusių infekcijų simptomai

Su kateteriu susijusią infekciją, kurią sukelia periferinis intraveninis kateteris, lengva diagnozuoti ir gydyti. Hiperemija ir pūlingos išskyros iš vamzdelio įvedimo vietos rodo, kad yra su kateteriu susijusi infekcija. Kateterio pašalinimas skatina gijimą. Pacientams, sergantiems karščiavimu, celiulitu ar limfangitu, gali prireikti empirinės terapijos antibiotikais, kad būtų panaikinti gramteigiami mikroorganizmai.

Pacientai, kuriems taikoma visiška parenterinė mityba (TPN), yra ypač pažeidžiami centrinės venos kateterio infekcijos, nes didelė gliukozės koncentracija sukuria idealią aplinką bakterijoms ir grybeliams daugintis. Kateterio kolonizacijos ir infekcijos galima išvengti taikant sterilų įvedimą, priežiūrą ir tvarstymą. Centrinės venos kateterio kultūrą galima gauti išėmus jį steriliomis sąlygomis ir antgaliu sėjant ant maistinės terpės. Informacija apie periodinio centrinių venų vamzdelių keitimo naudą išlieka prieštaringa. Staphylococcus aureus dažnai yra išskiriamas iš centrinių venų vamzdelių, užterštų vartojimo metu, o S. epidermidis ir grybeliai išskiriami iš pacientų, kurių imunitetas yra susilpnėjęs, ir ilgai patenka į centrinę veną. Gramneigiama flora yra pernešama krauju. Kateterio kolonizacija apibrėžiama kaip augimas, mažesnis nei 105 KSV/ml. Kateterinė infekcija apibrėžiama kaip augimas virš 105 cfu/ml be sisteminės infekcijos požymių ir neigiamų kraujo pasėlių. Kateterinis sepsis apibrėžiamas kaip 105 cfu/mL ar daugiau padidėjimas pacientui, kurio kraujo pasėlis teigiamas, yra sepsio požymių arba abu.

Centrinio kateterio infekcijos diagnozė gali būti sudėtinga. Hiperemija arba pūlingos išskyros vamzdelio įvedimo srityje rodo, kad yra infekcija. Neaiškios kilmės sepsis arba bakteriemija turėtų būti laikoma galima su kateteriu susijusios infekcijos pasekmė. Tokiu atveju vamzdelis turi būti pašalintas arba, jei pacientui reikia daugiau venų, pakeisti nauju. Įtartino kateterio galiukas turi būti nukreiptas į kultūrą; jei kultūros yra teigiamos, centrinis kateteris turi būti dedamas į naują vietą. Tačiau sunkiai sergantiems pacientams, turintiems daug galimų septinių pažeidimų, tik identiškų bakterijų augimas hemokulte ir pasėlyje iš mėgintuvėlio rodo sepsio kateterinį pobūdį. Sunku interpretuoti kraujo pasėlio rezultatus iš kraujo, gauto per centrinį kateterį, todėl tokie tyrimai mažai vertingi. Centrinės venos kateterio kolonizacijos ar infekcijos gydymas turi būti atliekamas jį pašalinus. Jei įtariama su kateteriu susijusi infekcija, nesant vietinio uždegimo požymių, toje pačioje vietoje virš kreipiančiosios vielos galima uždėti naują kateterį; o išimtas vamzdelis siunčiamas sėti. Norint nustatyti bakterijų augimą, reikia išimti vamzdelį iš vietos. Antibiotikų terapija skiriama, jei pacientui pasireiškia kateterinio sepsio simptomai arba nustatomas kraujo pasėlis.

Su kateteriu susijusios infekcijos gydymas

Vankomicino vartojimas yra būtinas siekiant padengti Staphylococcus epidermidis atsparumą, kol bus gauti kultūros duomenys. Įrodžius kateterio infekciją, gydymą reikia tęsti 7–15 dienų arba ilgiau, jei pacientas turi susilpnėjusią imuninę sistemą arba serga septiniu susirgimu. Jei per 48–72 valandas pacientas nereaguoja į gydymą, kateterį reikia išimti ir siųsti pasėliui bei peržiūrėti antibiotikų vartojimo režimą. Be to, diagnozuojant pūlingą tromboflebitą, reikia du kartus ištirti pažeistą veną. Paciento, sergančio kateterio infekcija, venos pašalinimas turi būti svarstomas esant trombozei.

Nors dažnis nedidelis, reikia atsižvelgti į arterinės kateterinės infekcijos galimybę, jei įvedimo vietoje atsiranda eritema ar pūlingos išskyros, taip pat yra nežinomo šaltinio infekcijos požymių. Paciento, sergančio bakteriemija, gydymas susideda iš vamzdelio pašalinimo ir antibiotikų terapijos.

Plaučių arterijų kateteriai retai užsikrečia. Paprastai infekcija lokalizuota vamzdelio arba kreipiančiosios vielos galiuko įdėjimo srityje. Diagnozė ir gydymas yra tokie patys kaip ir centrinės venos kateterio infekcijos.

Pūlingas tromboflebitas

Ši komplikacija išsivysto pacientams, turintiems venų kateterį. Rizika susirgti šia su kateteriu susijusia infekcija padidėja praėjus 72 valandoms po kateterio įvedimo. Pūlinis tromboflebitas pasireiškia šaltkrėtis, karščiavimu, vietiniais simptomais ir infekcijos požymiais, taip pat pažeistos venos praeinamumo pablogėjimu. Jei pažeidžiama centrinė vena, diagnozuoti gali būti sunku. Šiuo atveju gramteigiamos bakteriemijos ir pažeistos venos trombozės požymių nustatymas dvigubu ultragarsu padeda eiti teisinga kryptimi. Su kateteriu susijusios infekcijos gydymas apima kateterio pašalinimą, antibiotikų terapiją, siekiant uždengti gramteigiamas bakterijas, ypač Staphylococcus aureus ir epidermidis, ir pažeistos venos pašalinimą.

S. V. Sidorenko

Valstybinis antibiotikų tyrimų centras, Maskva

URL

Kasdieninė intensyviosios terapijos praktika apima daugybę invazinių intervencijų, susijusių su odos ir gleivinių vientisumo pažeidimu, o tai sudaro sąlygas oportunistiniams mikroorganizmams prasiskverbti į vidinę žmogaus kūno aplinką. Dažniausios intervencijos apima įvairių tipų intravaskulinių prietaisų, visų pirma centrinių venų kateterių (CVC), įrengimą. Taigi, pagal statistiką, JAV per metus įrengiama daugiau nei 5 milijonai CVC. Dėl daugelio objektyvių priežasčių CVC gali tapti labai tikru infekcijos šaltiniu.

Patogenezė ir etiologija
Pagrindinis su kateteriu susijusių infekcijų patogenezės taškas yra mikrobinės bioplėvelės susidarymas ant vidinio ir (arba) išorinio kateterio paviršiaus.
Yra žinomi šie mikroorganizmų įsiskverbimo į kraujagyslių dugną būdai:
- Mikroorganizmai iš normalios paciento odos mikrofloros gali prasiskverbti į kraujagyslių dugną per pjūvį kateterio įvedimo vietoje ir prisitvirtinti prie jo išorinio paviršiaus. Tokio kateterio paviršiaus kolonizacijos būdo tikimybė yra didžiausia per pirmąsias 10 dienų po jo įdėjimo.
- Vėlesniu laikotarpiu kateterio vidinio paviršiaus kolonizacijos per kaniulę tikimybė padidėja, jei prižiūrint kateterį pažeidžiama aseptikos technika. Tačiau reikia pažymėti, kad aprašyti modeliai yra grynai statistinio pobūdžio; atskiriems pacientams bet kuriuo metu gali įvykti tiek vidinio, tiek išorinio paviršiaus kolonizacija. Be to, neretai pasitaiko atvejų, kai vienu metu kolonizuojasi ir vidinis, ir išorinis paviršiai, o šiuose procesuose gali dalyvauti įvairūs mikroorganizmai.
- Naudojant užterštus infuzinius tirpalus, galima ir kateterių kolonizacija.
- Itin retais atvejais yra hematogeninis kateterio kolonizacijos būdas.
Iš mikroorganizmų, sudarančių paciento odos mikroflorą, dažniausiai kolonizuojami kateteriai.S.epidermidis, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. Be išvardytų mikroorganizmų, be išvardytų mikroorganizmų, iš medicinos personalo rankų odos, pažeidus aseptiką, R. aeruginosa , Acinetobacter spp.., S. maltophilia, C. albicans, C. parapsilosis.
Dauguma mikroorganizmų tam tikru mastu gali prisitvirtinti prie kateterių paviršiaus dėl nespecifinių sukibimo mechanizmų. Tačiau sukibimas vyksta daug efektyviau, kai kraujo plazmos baltymai (fibrinas, fibronektinas, lamininas) nusėda ant kateterio paviršiaus. Genties grybaiCandida Ir S. aureusturi receptorius, jungiančius fibriną ir fibronektiną. Koagulazės neigiami stafilokokai jungiasi tik prie fibronektino. Gebėjimą sukelti vietinius krešėjimo pokyčius (trombogenezę) tiesiogiai veikia cheminė kateterio medžiagos prigimtis. Didžiausią trombogeninį aktyvumą turi polietilenas ir polivinilchloridas, mažiausiai – silikonas, teflonas ir poliuretanas.
Su CVC susijusių infekcijų antibiotikų terapijos programa

Mikroorganizmams prilipus prie baltymo paviršiaus, gana greitai susidaro mikrobų bioplėvelė. Bioplėvelė susideda iš kelių mikroorganizmų sluoksnių, padengtų bendra glikoproteino (gleivių) kapsulės pavidalo struktūra. Gebėjimas formuoti glikoproteininį sluoksnį labiausiai pasireiškia koagulazės neigiamuose stafilokokuose. Aprašytas sluoksnis efektyviai apsaugo mikroorganizmus nuo humoralinių ir ląstelinių žmogaus organizmo baktericidinių veiksnių. Didžioji dauguma mikroorganizmų, įtrauktų į bioplėvelę, yra ramybės būsenoje (nedauginasi), o tai smarkiai padidina jų atsparumą antibakteriniams vaistams. Dėl šiandien ne visai aiškių priežasčių kai kuriose bioplėvelės vietose periodiškai atsiranda dauginimosi židiniai ir į kraują „išleidžia“ planktonines mikroorganizmų formas.
Klinikinį su kateteriu susijusių infekcijų vaizdą (nuo lengvos periodinės subfebrilo būklės iki sepsio) daugiausia lemia planktoninių mikroorganizmų formų formavimosi intensyvumas.
Kadangi daugeliui intensyviosios terapijos skyrių būdingas meticilinui atsparių stafilokokų plitimas (pvz.S. aureus, ir koagulazės neigiamas), šie mikroorganizmai taip pat gali būti tarp su kateteriu susijusių infekcijų sukėlėjų, o tai sukelia didelių gydymo sunkumų.

Metodai ir diagnostikos kriterijai
CVC kolonizaciją gali lydėti įvairios klinikinės apraiškos arba ji gali būti besimptomė. JAV ligų kontrolės centrai (CDC) siūlo šiuos su kateteriu susijusių infekcijų klasifikavimo ir diagnostikos kriterijus.
Kolonizuotas kateteris
- Klinikinių simptomų nebuvimas.
- Augimas >15 KSV – kai kolonizacijai įvertinti naudojamas pusiau kiekybinis metodas (ištraukto kateterio distalinio fragmento ridenimas per tankios maistinės terpės paviršių). Akivaizdu, kad pusiau kiekybinio metodo naudojimas leidžia įvertinti tik išorinio kateterio paviršiaus kolonizaciją.
- Augimas >103 KSV – kai taikomas kiekybinis kateterio kolonizacijos įvertinimo metodas (pašalinto kateterio distalinio fragmento suspendavimas ir ultragarsas fiziologiniame tirpale, pasėtame ant kietos maistinės terpės). Taikant kiekybinį metodą, galima įvertinti išorinio ir vidinio kateterio paviršių kolonizaciją.
injekcijos vietos infekcija
- Eritema, viduje esančios odos sustorėjimas arba pūlinys
2 cm atstumu nuo injekcijos vietos.
kišenės infekcija
- Eritema ir nekrozė implantuoto prietaiso srityje.
tunelio infekcija
- Eritema, audinių įtempimas ir sukietėjimas daugiau nei
2 cm nuo kateterio įvedimo vietos.
Infuzuoti susijusi infekcija
To paties mikroorganizmo išskyrimas iš tirpalo ir periferinės venos.
Su kateteriu susijusi kraujotakos infekcija
To paties mikroorganizmo išskyrimas iš pašalinto CVC ir periferinės venos pacientui, turinčiam klinikinę kraujotakos infekcijos vaizdą, nesant kitų židinių. Klinikinio vaizdo išnykimas pašalinus kateterį.
Akivaizdu, kad su kateteriu susijusios infekcijos diagnostika ir gydymas, kai kateterio įvedimo vietoje nėra uždegimo požymių, yra gana sudėtinga užduotis. Be minėtų kiekybinių ir pusiau kiekybinių nuotolinių kateterių tyrimo metodų, siekiant pagreitinti rezultatus, kai kurie autoriai rekomenduoja nuotolinio kateterio fragmentą dažyti Gramo arba akridino oranžine spalva. Metodų, pagrįstų kateterių dažymu, jautrumas ir specifiškumas yra diskusijų objektas, šie metodai netaikomi visų tipų kateteriams.
Su kateteriu susijusios infekcijos diagnozė gali būti atlikta nepašalinus kateterio. Norėdami tai padaryti, būtina atlikti kiekybinį bakteriologinį kraujo, gauto per įtartiną kateterį ir iš nepažeistos periferinės venos, tyrimą. Jei iš abiejų mėginių išskirtas tas pats mikroorganizmas, o mėginių iš kateterio ir venos užterštumo kiekybinis santykis yra lygus arba didesnis nei 5, tai kateteris turėtų būti pripažintas infekcijos šaltiniu. Aprašyto diagnostikos metodo jautrumas yra didesnis nei 80%, o specifiškumas siekia 100%.
Norint gauti medžiagą mikrobiologiniam kateterių tyrimui jų neišimant, buvo sukurti specialūs nailoniniai šepečiai, pritvirtinti prie laidininko. Šie šepetėliai leidžia „surinkti“ bioplėvelę nuo vidinio kateterio paviršiaus.
Kaip pagreitintą metodą taip pat siūloma mikroskopuoti gramu nudažytus ar akridino apelsinų kraujo mėginius, paimtus iš įtartino kateterio. Galimi ir centrifugavimo būdu gautų nuosėdų, ir natūralaus (neskiesto ir necentrifuguoto) kraujo tyrimo variantai.

Gydymas ir profilaktika
Paprasčiausias ir patikimiausias su kateteriu susijusių infekcijų gydymas yra kolonizuoto ar įtartino kateterio pašalinimas. Ši rekomendacija tinka daugeliui netuneliuotų kateterių. Pagrindinė problema, kurią reikia išspręsti, yra naujo kateterio įrengimo būdo pasirinkimas – pakeitimas kreipiamuoju viela arba naudojant naują prieigą. Visais atvejais geriau naudoti naują prieigą, nes keičiant kreipiamąją vielą naujasis kateteris taip pat gali būti kolonizuotas ir po kurio laiko jį reikės pakeisti. Tačiau tikriausiai yra pavienių situacijų, kai kateterio keitimas ant kreipiančiosios vielos yra priimtinas. Pavyzdžiui, numatomas trumpas kateterio veikimo poreikis. Taip pat visiškai priimtinas variantas: įtartinas kateteris keičiamas palei laidininką ir tiriamas. Jei aptinkama reikšminga kolonizacija, kateteris įdedamas per naują prieigą.
Didelės problemos kyla, kai naujo kateterio įvedimas yra susijęs su dideliais sunkumais, todėl reikia atidžiai įvertinti galimą riziką pacientui, susijusią su naujo kateterio įvedimu ir sunkios infekcijos išsivystymu. Paprastai tokie sunkumai kyla, kai reikia įdiegti Hickman tipo kateterius ar implantuoti poodinius prievadus. Stipriausi argumentai už būtinybę pašalinti kateterį, nepaisant galimos rizikos, susijusios su naujo įdiegimu, yra ryškūs vietinio infekcinio proceso požymiai. Bandymai konservatyviai gydyti tokias infekcijas, kaip taisyklė, nepavyksta ir yra susiję su didele proceso apibendrinimo tikimybe.
Nesant vietinių infekcijos požymių, labai padidėja diagnostikos poreikis, siekiant išspręsti kateterio likimo problemą. Visų pirma, būtina patvirtinti patį kateterio sukeltos infekcijos faktą, nes karščiavimas ir laboratorinių parametrų pokyčiai gali būti susiję tiek su skirtingos lokalizacijos infekciniu procesu, tiek su neinfekcinėmis priežastimis. Pagrindinis diagnostikos metodas turėtų būti kiekybinis kraujo pasėlis.
Taip pat labai svarbu nustatyti su kateteriu susijusios infekcijos etiologiją. Jei infekcinį procesą sukelia koagulazės neigiami stafilokokai, galimas konservatyvus gydymas. Pasirinktas gydymas yra vankomicinas įprastomis dozėmis, nes sukėlėjas dažnai yra atsparus meticilinui. Alternatyvus vaistas yra linezolidas, kuris kontroliuojamų tyrimų metu buvo toks pat veiksmingas kaip vankomicinas. Jei procesas vadinamasS. aureus, gramneigiamos bakterijos ( R. aeruginosa) arba grybeliai, tada sėkmingo konservatyvaus gydymo tikimybė praktiškai nėra, kateterį reikia išimti (žr. lentelę).
Be sisteminio antibiotikų skyrimo, populiarėja „užraktų“ su antibiotikais naudojimas (panašus į „heparino užraktus“). Norint sukurti „pilis“, rekomenduojama naudoti antibiotikus, kurių koncentracija yra iki 100 mcg/ml.
Sunkumai diagnozuojant ir gydant su kateteriu susijusias infekcijas aiškiai patvirtina efektyvios jų profilaktikos organizavimo tikslingumą. Yra daug rekomendacijų, skirtų užkirsti kelią šios patologijos vystymuisi, tačiau ne visų jų veiksmingumas yra neabejotinai patvirtintas. Toliau pateikiami apibendrinti duomenys apie prevencinių priemonių efektyvumo patikimumą..
– Reguliarus kateterių keitimas nesumažina infekcijų dažnio.
– Kateterio liumenų skaičiaus įtaka infekcijų dažniui galutinai neįrodyta.
- Mažiausias infekcijų dažnis stebimas įrengus subklavinius kateterius, palyginti su šlaunikaulio ir jungo venomis.
– Parenterinė mityba siejama su didesniu sergamumu infekcijomis.
– Bendros būklės sunkumas yra infekcijų išsivystymo rizikos veiksnys.
- Tvarsčių tipas kateterio įvedimo vietoje (skaidrus arba marlė) neturi didelės įtakos sunkių infekcijų dažniui.
– Manipuliavimas kateteriais yra pagrindinis veiksnys, didinantis infekcijų dažnį.
- Griežtas aseptikos technikos laikymasis nustatant ir prižiūrint kateterį, specialios komandos paskyrimas šiai veiklai atlikti efektyviausiai sumažina infekcijų dažnį.
– Chlorheksidinas tikriausiai veiksmingesnis už jodo ir etilo alkoholio tinktūrą.
- Mupirocino naudojimas reguliariai valant kateterio įvedimo vietą žymiai sumažina infekcijų dažnį.
- Kateterių impregnavimas minociklinu ir rifampicinu žymiai sumažina infekcijų dažnį.
- Sisteminė antibiotikų profilaktika (nuolatinis antibiotikų skyrimas mažomis koncentracijomis) nerekomenduojama, nors yra įrodymų, patvirtinančių jos veiksmingumą.
- CVC tuneliavimas sumažina infekcijų dažnį.
Apskritai reikia pabrėžti, kad suvokimas apie kateterio sukeltų infekcijų aktualumą ir didesnis dėmesys kateterių įdėjimo ir priežiūros metodams mažina šios patologijos dažnį.

Su centrine linija susijusios kraujotakos infekcijos (CLABSI)

Su kateteriu susijusių kraujo infekcijų aprašymas

Su kateteriu susijusios kraujotakos infekcijos (CAIC) atsiranda, kai bakterijos patenka į kraują per centrinį venų kateterį. Centrinis kateteris yra ilgas, plonas vamzdelis, kuris įvedamas į kūną per veną ir pasiekia didelę veną šalia širdies. Jis naudojamas vaistams, maistui, skysčiams ir chemoterapiniams vaistams tiekti.

Jei bakterijos patenka į centrinio kateterio vamzdelį, jos gali lengvai patekti į kraują ir sukelti rimtų infekcijų. Tai gali sukelti būklę, vadinamą sepsiu, kai bakterijos sukelia kraujo apsinuodijimą. Jei įtariate, kad turite šią ligą, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.

Infekcijos, susijusios su centrinės venos kateteriu, priežastys

Bakterijos dažniausiai gyvena ant odos. Kartais jie gali patekti į kateterį ir toliau į kraują.

Su centrinės venos kateteriu susijusios infekcijos rizikos veiksniai

Veiksniai, galintys padidinti su kateteriu susijusių kraujo infekcijų riziką:

• kateterio turėjimas labai ilgą laiką;
• Kateteris nėra padengtas antimikrobine medžiaga;
• Kateteris dedamas į šlaunies veną;
• Susilpnėjusi imuninė sistema;
• buvimas intensyviosios terapijos skyriuje;
• Infekcijos buvimas kitose kūno ar odos vietose.

Su kateteriu susijusių kraujotakos infekcijų simptomai

Šiuos simptomus, be su kateteriu susijusių kraujotakos infekcijų, gali sukelti ir kitos ligos. Jei pasireiškia bet kuris iš šių dalykų, turėtumėte kreiptis į gydytoją.

• Karščiavimas;
• Šaltkrėtis;
• greitas širdies plakimas;
• Paraudimas, patinimas ar jautrumas aplink kateterio vietą
• išskyros iš kateterio.

Su kateteriu susijusių kraujo infekcijų diagnozė

Gydytojas paklaus apie jūsų simptomus ir ligos istoriją bei atliks fizinę apžiūrą.

Testai gali apimti šiuos dalykus:

• Kraujo tyrimai ir bakterijų pasėlis – kraujo ląstelių būklei ištirti ir bakterijų buvimui nustatyti;
• Kitos kultūros – šlapimas, skrepliai ir (arba) oda infekcijai patikrinti;
• Echokardiograma – nustatyti, ar bakterijos pateko į širdies vožtuvus.

Su kateteriu susijusių kraujo infekcijų gydymas

Su kateteriu susijusių kraujotakos infekcijų gydymo galimybės yra šios:

• Antibiotikai yra vaistai, naudojami infekcijoms gydyti. Vartojamo antibiotiko tipas priklauso nuo kraujyje randamų bakterijų;
• Centrinio kateterio keitimas – centrinis kateteris turi būti pašalintas ir pakeistas nauju.

Su kateteriu susijusių kraujo infekcijų prevencija

Ligoninėje

Ligoninės personalui- prieš įdėdami centrinės venos kateterį, kad sumažintumėte infekcijos riziką, imkitės šių atsargumo priemonių:

• Atidžiai parinkite saugią vietą kateteriui įvesti;
• Kruopščiai nusiplaukite rankas arba naudokite rankų dezinfekavimo priemones;
• Dėvėkite chalatą, kaukę, pirštines ir užsidenkite plaukus;
• Nuvalykite kateterio vietą antiseptiku ir uždenkite steriliu tvarsčiu.

Įdėjus centrinės venos kateterį:

• Prieš liesdami kateterį arba keisdami tvarstį jo įrengimo vietoje, kruopščiai nusiplaukite rankas ir užsimaukite pirštines;
• kateterio vietai valyti naudokite antiseptiką;
• Imkitės atsargumo priemonių dirbdami su vaistais, skysčiais ar maistu, kurie bus duodami per kateterį;
• Laikykite kateterį savo vietoje tiek laiko, kiek reikia;
• Kasdien tikrinkite kateterį ir įvedimo vietą, ar nėra infekcijos požymių;
• Keičiant tvarsčius, lankytojai nepatektų į ligoninės kambarį.

Veiksmai, kurių galite imtis, kad sumažintumėte infekcijos riziką:

• Paprašykite darbuotojų imtis visų atsargumo priemonių, kad būtų išvengta infekcijos;
• Pasakykite personalui, jei reikia pakeisti tvarstį arba įdėjimo vieta paraudusi ir skausminga;
• Paprašykite kiekvieno lankytojo nusiplauti rankas prieš įeinant į kambarį. Neleiskite lankytojams liesti kateterio.

namie

• Laikykitės visų medicininių nurodymų dėl centrinio kateterio;
• Sužinokite, kaip prižiūrėti kateterį. Laikykitės šių bendrųjų principų:
  • Laikykitės skalbimo duše ir vonioje instrukcijų;
  • Prieš liesdami kateterį nusiplaukite rankas arba naudokite rankų dezinfekavimo priemonę. Liesdami įkišimo vietą mūvėkite pirštines;
  • Keiskite tvarstį, kaip nurodė gydytojas;
  • Nuvalykite išorinį kateterio paviršių antiseptiku;
  • Niekam neleiskite liesti kateterio;
  • Patikrinkite odą aplink kateterio įvestį, ar nėra infekcijos požymių (pvz., paraudimas ir patinimas);
  • Kreipkitės į gydytoją, jei manote, kad turite infekciją (pvz., karščiuojate, šaltkrėtis).

Infekcijos, susijusios su kraujagyslių kateterizavimu yra infekcijos, atsirandančios dėl kolonizacijos ir kateterių, įdėtų į kraujagyslių lovą, infekcijos.

Epidemiologija. Infekcijos, susijusios su centrinės venos kateterizavimu, stebimos 4-14% visų venų kateterizavimo atvejų, naudojant kateterius su pripučiamais balionais (Swangans tipo) - 8-43%. dažniausiai infekcijos pasireiškia vaikų intensyviosios terapijos skyriuose (7,7/1000 kateterizavimo dienų), rečiausiai – kardiologijoje (4,3/1000 kateterizavimo dienų).

Etiologija ir patogenezė. Didelę kateterio išorinio ir vidinio paviršiaus, aplink jį esančio tunelio užkrėtimo ir mikroorganizmų patekimo į kraują tikimybę lemia tai, kad:
kateteris - svetimkūnis kraujagyslių lovoje;
aplink kateterį yra odos žaizda;
yra laisva prieiga iš išorinės aplinkos per kateterio spindį į kraujagyslių sistemą.

Su kateteriu susijusių infekcijų sukėlėjas yra hospitalinė mikroflora, paprastai labai atspari.

Pagrindiniai patogenai. 90-ųjų pradžioje pagrindiniai ISKS sukėlėjai buvo koagulazės neigiami stafilokokai (apie 60%), Staphylococcus aureus (apie 30%) ir Candida genties grybai (6-7%), tarp kurių C. albicans ir C. parapsilozė buvo labiausiai paplitusi. Reti patogenai buvo Corynebacterium, Bacillus spp. ir gramneigiamos bakterijos (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), itin retai - žarnyno grupės mikroorganizmai (E. coli, K. pneumonia) ir enterokokai. Dešimtojo dešimtmečio pabaigoje 40 % ISCS sukėlė stafilokokai, 30 % gramneigiami patogenai, 12 % Candida genties grybai ir 12 % enterokokai.

Pagrindiniai kateterio infekcijos šaltiniai. Oda kateterio įvedimo vietoje yra dažniausias infekcijos šaltinis trumpalaikio kateterizavimo metu. Pagrindiniai patogenai, patenkantys iš odos, yra nuo koaguliazės nepriklausomi ir auksinis stafilokokas, iš aplinkos objektų – gramneigiamos bakterijos.

Kateterio paviljonas (užraktas) yra dažniausias infekcijos šaltinis ilgai kateterizuojant (daugiau nei tris savaites). Mikroorganizmai, dirbant su kateteriu, patenka į paviljoną iš darbuotojų rankų, o paskui migruoja vidiniu paviršiumi.

Infekcijos židiniai įvairiuose organuose (plaučiuose, virškinimo trakte, šlapimo takuose ir kt.). labai retai infekcijos šaltinis yra hematogeninis. Tuo atveju, kai infekcijos židinys yra virškinimo trakte, apie pusę infekcijų sukelia Candida genties grybai. Kiti patogenai, plintantys iš plaučių ir šlapimo takų, yra P. aeruginosa ir K. pneumonia.

Užteršti tirpalai yra labai retas infekcijos šaltinis. pagrindiniai patogenai yra gramneigiami mikroorganizmai (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), retai kiti (pavyzdžiui, C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Infekcijos rizikos veiksniai:
kateterizavimo zonos ir kateterio paviljono kolonizavimas;
netinkama kateterio priežiūra;
neperforuotų polimerinių plėvelių naudojimas kateterio fiksavimui;
kateterio apdorojimui skirtų dezinfekavimo priemonių laikymo sąlygų pažeidimas;
ilgalaikis kateterizavimas;
užteršimas ligoninės flora prieš kateterizaciją;
vidinės jungo venos kateterizavimas daugiakanaliais hemodializės kateteriais;
neutropenija;
kateterio trombozė;
kateterio medžiaga - polivinilchloridas, polietilenas;
buvusių ISKS buvimas, dėl ko buvo pakeistas kateteris.

Naudojant venų periferinius kateterius, infekcijos rizika kasdien padidėja 1,3%, arterijų periferiniai kateteriai - 1,9%, centrinės venos kateteriai - 3,3%. ISCS moterims išsivysto rečiau nei vyrams.

Pagrindiniai infekcijos plitimo būdai:
nuo odos paviršiaus, per odos žaizdą;
per išorinės aplinkos objektus, medicinos personalo rankas;
hematogeninė diseminacija.

Kraujagyslės spindyje ant kateterio paviršiaus greitai (per kelias valandas) susidaro bioplėvelė, susidedanti iš fibrino ir fibronektino, kuri skatina mikrobų prisitvirtinimą ir, priešingai, trukdo fagocitozei bei antikūnų ir antibiotikų įsiskverbimui. Prisijungę prie fibrino ir fibronektino, mikrobai dalyvauja formuojant bioplėvelę (susidaro glikokaliksas). Mikrobų sukibimo laipsnis priklauso ne tik nuo mikroorganizmų savybių, bet ir nuo kateterio savybių (elektrostatinio krūvio, paviršiaus įtempimo, hidrofobiškumo ir kt.).

Klinikiniai požymiai ir simptomai. Klinikinį vaizdą sudaro vietiniai (kateterizavimo srityje) ir sisteminiai požymiai ir simptomai.

Vietiniai požymiai ir simptomai:
hiperemija ir minkštųjų audinių patinimas;
skausmas (spontaniškas arba atsirandantis dėl manipuliavimo kateteriu);
serozinės-pūlingos išskyros iš žaizdos.

Lokalios ar generalizuotos infekcijos požymiai ir simptomai:
kūno temperatūros padidėjimas (virš 37,8 ° C);
dusulio atsiradimas arba padidėjimas;
tachikardija;
leukocitozės padidėjimas su dūrio poslinkiu.

Mikrobiologinis kateterio tyrimas. Norint įvertinti kateterio užterštumą, sėjama:
kateteris (ištraukus kateterį iš kraujagyslės, jo distalinė dalis apvyniojama ant tankios maistinės terpės); tai leidžia nustatyti užterštumą ! išorinis kateterio paviršius (pusiau kiekybinis metodas);
laidininkas (sterilūs laidininkai praleidžiami per distalinį kateterio spindį iki maždaug 5 cm gylio); Ši inokuliacija leidžia nustatyti užterštumą ! vidinis kateterio paviršius.

Norint įvertinti kateterio vidinio ir išorinio paviršiaus užterštumo sunkumą (kiekybinis metodas), reikalinga speciali įranga, skirta pašalinti pašalinto kateterio distalinį galą ultragarsu, centrifuguoti ar vibruoti sūkuryje.

Visų minėtų metodų trūkumas yra būtinybė pašalinti kateterį. Tuo atveju, kai kateterio pašalinimas yra nepageidautinas arba neįmanomas, naudojamas kiekybinis kraujo pasėlis. Šiuo tikslu iš kateterio ir periferinės venos (venopunkcija) paimamas toks pat kraujo kiekis sėti.

Mikrobiologiniai ISKS požymiai:
ISKS būdingo patogeno išskyrimas iš kraujo;
išskyrimas iš kraujo, paimto iš kateterio, to paties patogeno (tipo, genties), kaip ir iš veninio kraujo;
tas pats patogenų, išskirtų iš kraujo, paimto iš kateterio, ir iš periferinės venos, jautrumo antibiotikams fenotipas;
iš kateterio paimto kraujo mėginio išaugintų kolonijų skaičius daugiau nei 10 kartų viršija išaugintų kolonijų skaičių iš kraujo mėginio, paimto iš venos.

ISKS tipo apibrėžimas:
infekcijos tipas – kateterio užterštumas: nėra klinikinių ir laboratorinių požymių,< 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
infekcijos tipas – kateterio kolonizacija: klinikiniai ir laboratoriniai požymiai vietinio uždegimo forma, > 15 CFU kateterio pasėlyje, kraujo pasėlyje neauga;
infekcijos tipas - ISKS: klinikiniai ir laboratoriniai požymiai generalizuoto uždegimo forma, > 15 KSV su katerio pasėliu, teigiamas augimas su kraujo pasėliu;
infekcijos tipas - sepsis, susijęs su kraujagyslių kateterizavimu: klinikiniai ir laboratoriniai požymiai išnyksta be antibiotikų terapijos praėjus 48 valandoms po kateterio pašalinimo arba išlieka taikant 72 valandų antibiotikų terapiją be kateterio pašalinimo; > 15 KSV pjaustytuvų kultūroje, teigiamas augimas kraujo pasėlyje.

Bendrieji gydymo principai. Įtarus ISKS, būtina:
atlikti kraujo pasėlį iš periferinės venos ir kateterio (kiekybinis nustatymas);
nuimkite kateterį;
jei yra indikacijų (infiltracija kateterio tunelio srityje, pūlingos išskyros iš žaizdos), atlikti chirurginį gydymą ir pūlingo židinio drenavimą;
atlikti ultragarsinį venos, kurioje buvo kateteris, praeinamumo tyrimą, siekiant nustatyti užkrėstus parietalinius trombus;
pasirinkti tinkamą empirinio antimikrobinio gydymo režimą pagal įtariamą etiologiją ir patogenų atsparumo lygį pagal endokardito gydymo principus.

Ligoninėse, kuriose yra mažas oksacilinui atsparių stafilokokų kiekis:
pasirenkami vaistai (gydymo režimai) - in / in: oksacilinas 2 g 4 - 6 kartus per dieną + gentamicinas 3 - 5 mg / kg per dieną;
alternatyvūs vaistai (gydymo režimai) - IV: vankomicinas 1 g 2 r / per dieną; cefazolinas 2 g 3 r / per parą + gentamicinas 3 - 5 mg / kg / per parą.

Ligoninėse, kuriose yra daug oksacilinui atsparių stafilokokų:
pasirenkami vaistai (gydymo režimai) - IV: vankomicinas 1 g 2 r / per dieną;
alternatyvūs vaistai (gydymo režimai) - in / in: linezolidas 0,6 g; rifampicinas po 0,3 g + moksifloksacinas po 0,4 g.

Išskyrus patogeną iš kraujo, prireikus, remiantis išskirtų padermių jautrumo tyrimo rezultatais, atliekama antimikrobinio gydymo korekcija. Esant neigiamiems mikrobiologinio tyrimo rezultatams ir per 2-3 dienas negavus teigiamo gydymo (ir nuotolinio kateterio) poveikio, reikia skirti antimikrobinį vaistą, aktyvų prieš gramneigiamus mikroorganizmus (cefalosporiną III-IV kartos, karbapenemą arba aminoglikozidą). pridėti prie vinkomicino.

Antimikrobinio gydymo trukmė gali skirtis:
su nekomplikuotomis kateterio infekcijomis - 3-5 dienos po kateterio pašalinimo;
išsivysčius angiogeniniam kateterio sepsiui – iki kelių savaičių.

Gydant ISCS reikia atsiminti, kad kraujagyslių kateterizacija atliekama siekiant išspręsti rimtas medicinines problemas, todėl kateterinės infekcijos ar kateterio sepsio išsivystymas būtinai lydi pagrindinės patologijos eigos pablogėjimą (diabeto, širdies ir kraujagyslių sistemos dekompensacija). ir kvėpavimo, inkstų ar kitų organų nepakankamumas).

Prevencija:
(1) Aseptinio kateterizavimo technikos naudojimas.
(2) Medicinos personalo mokymas tinkamai prižiūrėti kateterį:
koi ir išorinio kateterio paviršiaus gydymas veiksmingais dezinfekuojančiais vaistais;
vietiniai antibiotikai (2% mupirocino odos tepalas, skirtas reguliariai gydyti kateterio vietą);
kateterių impregnavimas antimikrobiniais vaistais;
kasdienis skysčių skyrimas per kateterį ir praplovimas heparino tirpalu; kateterio praplovimas heparinu kartu su vankomicinu sumažino jo vidinio paviršiaus kolonizaciją su vankomicinui jautriomis gramteigiamosiomis bakterijomis, palyginti su praplovimu heparinu, bet nesumažino bakteriemijos skaičiaus;
minociklinas + EDTA tirpalas parodė didelį aktyvumą prieš meticilinui atsparius stafilokokus, gramneigiamą florą ir C. albicans, tačiau duomenų apie jo klinikinį veiksmingumą vis dar nepakanka;
sterilių pirštinių naudojimas dirbant su kateteriais;
platus chirurginio lauko apdorojimas;
sterilių kaukių, chalatų ir kepurėlių naudojimas kateterizuojant kraujagyslę.

Gydant odą buvo pasiektas reikšmingas infekcijų skaičiaus sumažėjimas:
povidono-jodo tirpalas;
2% chlorheksidino tirpalas (4 kartus veiksmingesnis nei 70% alkoholio tirpalas, 10% povidono-jodo tirpalas ir 0,5% chlorheksidino tirpalas);
tepalas su polimiksino, neomicino ir bacitracino deriniu (trūkumai: didelė kaina, padidėjusi grybelių kolonizacijos ir infekcijos rizika).

Kateterio pakeitimas per laidininką nesumažino ISCS rizikos. Dviejuose kontroliuojamuose tyrimuose nustatyta, kad reguliarus kateterio keitimas nėra pranašesnis už kliniškai nurodytą pakeitimą. Be to, vienas tyrimas parodė, kad reguliarus kreipiamojo kateterio keitimas padidino angiogeninės infekcijos riziką. Eksperimento metu kateterio keitimas išilgai laidininko ne tik padidino naujo kateterio infekcijos riziką, bet ir prisidėjo prie mažų septinių embolų atsiradimo plaučiuose.