Storosios žarnos aprūpinimas krauju. Kraujo tiekimas į plonąją žarną
Taip pat skaitykite:
|
Viršutinės mezenterinės arterijos šakos aprūpina krauju tuščiąją žarną ir klubinę žarną: aa. Jejunales (tuštosios žarnos arterija), aa. Ilei (klubo arterija) ir ileocolica (iliokolinė arterija).
Viršutinė mezenterinė arterija, a. mesenterica superior, apie 9 mm skersmens, ūmiu kampu nukrypsta nuo pilvo aortos 1-ojo juosmens slankstelio lygyje, 1-2 cm žemiau celiakijos kamieno. Pirma, jis eina retroperitoniškai už kasos kaklo ir blužnies venos.
Tada išlenda iš po apatinio liaukos krašto, iš viršaus į apačią kerta pars horizontalis duodeni ir patenka į plonosios žarnos mezenteriją. Įeinanti į plonosios žarnos mezenteriją, viršutinė mezenterinė arterija eina joje iš viršaus į apačią iš kairės į dešinę, sudarydama lankinį posūkį, nukreiptą iškilimu į kairę.
Čia plonosios žarnos šakos nukrypsta nuo viršutinės mezenterinės arterijos į kairę, aa. jejunales et ileales. Kylančios ir skersinės dvitaškio šakos nukrypsta nuo įgaubtos lenkimo pusės į dešinę ir aukštyn - a. colica media ir a. dieglių dekstra.
Viršutinė mezenterinė arterija baigiasi dešinėje klubinėje duobėje su galine šaka – a. ileocolica.To paties pavadinimo vena lydi arteriją, esanti dešinėje nuo jos. A. ileocolica tiekia kraują į paskutinę klubinės žarnos dalį ir pradinę storosios žarnos dalį.
Plonosios žarnos kilpos yra labai judrios, per jas praeina peristaltikos bangos, dėl to kinta tos pačios žarnos pjūvio skersmuo, maisto masės keičia ir žarnyno kilpų tūrį skirtingu ilgiu. Tai savo ruožtu gali sutrikdyti atskirų žarnyno kilpų aprūpinimą krauju dėl vienos ar kitos arterijos šakos suspaudimo.
Dėl to susikūrė kompensacinis kolateralinės kraujotakos mechanizmas, kuris palaiko normalų bet kurios žarnyno dalies aprūpinimą krauju. Šis mechanizmas yra išdėstytas taip: kiekviena plonosios žarnos arterija tam tikru atstumu nuo jos pradžios (nuo 1 iki 8 cm) yra padalinta į dvi šakas: kylančią ir besileidžiančią. Kylanti šaka anastomozuojasi su besileidžiančia viršutinės arterijos šaka, o besileidžianti - su kylančia apatinės arterijos šaka, sudarydama pirmos eilės lankus (arkadas).
Iš jų distaliai (arčiau žarnyno sienelės) išeina naujos šakos, kurios, išsišakodamos ir jungdamosi viena su kita, sudaro antros eilės arkadas. Iš pastarųjų nukrypsta šakos, sudarydamos trečiojo ir aukštesniųjų kategorijų arkadas. Dažniausiai būna nuo 3 iki 5 arkadų, kurių kalibras mažėja artėjant prie žarnyno sienelės. Pažymėtina, kad pačiose pradinėse tuščiosios žarnos dalyse yra tik pirmos eilės lankai, o artėjant prie plonosios žarnos galo komplikuojasi kraujagyslių arkadų struktūra, didėja jų skaičius.
Paskutinė arterijų arkadų eilė 1-3 cm atstumu nuo žarnyno sienelės sudaro tam tikrą ištisinį kraujagyslę, iš kurios tiesioginės arterijos nukrypsta į plonosios žarnos mezenterinį kraštą. Viena tiesi indas tiekia kraują į ribotą plonosios žarnos sritį (8.42 pav.). Šiuo atžvilgiu tokių indų pažeidimas 3-5 cm ar daugiau sutrikdo kraujo tiekimą šioje srityje.
Mezenterijos sužalojimai ir plyšimai arkadose (atokiau nuo žarnyno sienelės), nors juos lydi sunkesnis kraujavimas dėl didesnio arterijų skersmens, juos surišus nesukelia žarnyno aprūpinimas krauju dėl gero šalutinio kraujo tiekimo per gretimus arkadus.
Arkados leidžia išskirti ilgą plonosios žarnos kilpą atliekant įvairias skrandžio ar stemplės operacijas. Ilgą kilpą daug lengviau ištraukti iki organų, esančių viršutiniame pilvo ertmės aukšte ar net tarpuplautyje.
Limfinės kraujagyslės Išeidami iš plonosios žarnos sienelės, jie patenka į žarnyną ir yra išdėstyti dviem sluoksniais, atitinkamai, į du pilvaplėvės sluoksnius. Eferentinės limfagyslės turi skirtingą formą dėl dažnai esančių vožtuvų. Pakeliui nuo žarnyno sienelės į centrinius limfmazgius, esančius mezenterijos šaknyje išilgai viršutinės mezenterinės arterijos ties kasos galvute, limfagyslės nutrūksta tarpiniuose mezenteriniuose limfmazgiuose. Jie išsidėstę trimis eilėmis: pirmoji limfmazgių eilė yra išilgai žarnyno mezenterinio krašto, antroji - tarpinių kraujagyslių arkadų lygyje, trečioji - išilgai viršutinės mezenterinės arterijos pagrindinių šakų.
Plonosios žarnos inervacija daugiausia atlieka viršutinis mezenterinis rezginys, plexus mesentericus superior. Jį sudaro vegetatyvinės – parasimpatinės (n. vagus) ir simpatinės (daugiausia iš celiakijos rezginio ganglion mesentericum superius) šakų.
^ Plonosios žarnos peržiūra: atliekamas griežta seka iš viršutinės fiksuotos srities (flexura duodenojejunalis) (Gubarevo technika). Metodika susideda iš kruopštaus kiekvienos kilpos apžiūros išilgai jos laisvųjų ir mezenterinių kraštų. Iki revizijos pabaigos nerekomenduojama siūti žarnyno sienelių pažeidimo vietų. Radus žarnyno žaizdą, žarnos kilpa šioje vietoje apvyniojama servetėle, užmaunama ant elastingo minkšto spaustuko ir tęsiama revizija.
Klausimo numeris 58 Plonosios žarnos topografija. Mezenteriniai sinusai (sinusai). Pilvo organų peržiūra. Plonosios žarnos rezekcijos technika ir tarpžarnyno anastomozių įvedimas naudojant „nuo galo iki galo“ ir „iš šono“ metodus.
Dalyko "Plonosios žarnos topografija. Storosios žarnos topografija" turinys:Kraujo tiekimas į storąją žarną suteikia dvi pagrindines kraujagysles, besitęsiančias nuo pilvo aortos: viršutinę mezenterinę arteriją, a. mesentenca superior, ir apatinė mezenterinė arterija (8.43 pav.).
A. mesenterica superior Išskiria vidurinę dieglių arteriją, a. colica media, į dešinę du trečdalius skersinės gaubtinės žarnos, dešiniosios gaubtinės žarnos arterija, a. colica dextra, į kylančiąją gaubtinę žarną ir storosios žarnos dešinįjį lenkimą bei iliokolitinę arteriją, a. ileocolica, - iki galinės klubinės žarnos, aklas ir kylančiosios gaubtinės žarnos pradžia.
A. mesenterica inferior, besitęsiantis nuo pilvo aortos žemiau viršutinių ir žemiau inkstų arterijų, suteikia kairįjį trečdalį skersinės gaubtinės žarnos, kairiąją lenkimą ir nusileidžiančią dvitaškį, kairiąją gaubtinės žarnos arteriją, a. colica sinistra, į sigmoidinę gaubtinę žarną – sigmoidinės arterijos, aa. sigmoideae.
galutinis apatinės mezenterinės arterijos šaka- viršutinė tiesiosios žarnos arterija, a. rectalis superior, aprūpina krauju ampulinę tiesiosios žarnos dalį.
Skyriuose su mezenterija dvitaškis(skersinė ir sigmoidinė) yra tik viena pirmos eilės arterijų arkada, išsidėsčiusi išilgai žarnos mezenterinio krašto, kuri vadinama kraštine gaubtinės žarnos arterija, a. marginalis coli. Skersinės storosios žarnos mezenterijoje ir jos kairiajame kampe tokia arterija vadinama Riolano lanku.
Venų nutekėjimas iš storosios žarnos pirmiausia atsiranda ekstraorganinėse tiesioginėse venose, kurios teka į kraštinę veną, o po to per venas, to paties pavadinimo arterijas, į viršutines ir apatines mezenterines venas. Viršutinės mezenterinės venos topografija buvo aptarta aukščiau. V. mesenterica inferior praeina už kairiojo mezenterinio sinuso parietalinės pilvaplėvės, tada į kairę nuo flexura duodenojejunalis eina po kasos korpusu ir teka į blužnies veną arba, rečiau, tiesiai į vartų veną.
23084 0
Storąją žarną krauju aprūpina viršutinė ir apatinė mezenterinės arterijos. Abiejų arterijų baseinų baseinų baseinų zona skersinės gaubtinės žarnos distalinėje dalyje nustatoma pagal ribą tarp vidurinės ir užpakalinės pirminės žarnos dalių. Šių pagrindinių arterijų kamienų išsišakojusių variantų yra palyginti nedaug. Norėdami geriau įvertinti kraujagyslių eigą, turėtumėte pakelti skersinę žarną. Tai pašalina natūralų anatominį kraujagyslių sutapimą (1 A ir B pav.).
Paprastai storosios žarnos kraujagyslės anastomizuojasi viena su kita išilgai mezenterijos krašto. Mezenterijos viduje yra ir periferinės, ir centrinės anastomozės (2 pav.). Įprastoje būsenoje geriausiai matoma plona periferinė šaka, kuri paprastai vadinama kraštine arterija (Drummondo arterija, kuri 1913 m. aprašė centrinę ir periferinę anastomozes). Centrinės anastomozės įgyja pagrindinį vaidmenį patologinėmis sąlygomis, kai susiaurėja arba užsidaro viršutinės ar apatinės mezenterinės arterijos spindis. Dėl susidariusio slėgio gradiento tarp dviejų kraujagyslių zonų išplečiamos esamos centrinės anastomozės, dažnai gana reikšmingos. Šios kraujagyslės buvo vadinamos vingiuotomis mezenterinėmis arterijomis (Riolan arkadomis, kurios jas aprašė XVII a.).
Viršutinės mezenterinės arterijos sandaros variantai, ypač jos atsiradimo vieta, storosios žarnos rezekcijos operacijos taktikai ypatingos įtakos neturi. Išimtis yra reti atvejai, kai viršutinės ir apatinės mezenterinės arterijos turi bendrą kilmę. Žinios apie mezenterinių arterijų šakojimąsi padeda chirurgui mobilizuoti ir išardyti mezenteriją, kad nustatytų pagrindines kraujagysles.
Visos trys tipinės viršutinės mezenterinės arterijos šakos – vidurinė, dešinioji ir iliokolitinė (3 pav.) – yra vienodai svarbios. Vidurinė dieglių arterija kyla iš viršutinės mezenterinės arterijos priekinės sienelės, iškart po jos išėjimo iš po kasos kaklelio. Vidurinė arterija artėja prie žarnyno sienelės tarp skersinės mezenterijos lakštų. Maždaug 2/3 atvejų ši arterija yra nepriklausoma kraujagyslė, o trečdaliu atvejų ji turi bendrą kilmę su dešiniąja gaubtinės žarnos arterija. Dešinioji dieglių arterija tik ketvirtadaliu atvejų yra nepriklausoma nuo viršutinės mezenterinės arterijos ir daug dažniau yra vidurinės arba klubinės pilvo dieglių arterijų šaka.
13% atvejų dešinės dieglių arterijos visai nėra. Kaip ir vidurinės pilvo dieglių, taip ir klubinės pilvo dieglių arterija 2/3 atvejų yra savarankiška kraujagyslė, o trečdaliu – bendros kilmės su dešiniąja dieglių arterija. Po šakų į akląją žarną ir tuščiąją žarną, ileokolitinė arterija baigiasi apendikulinės arterijos forma, kuri giliai eina į paskutinę tuščiosios žarnos dalį ir pasiekia apendikso mezenteriją.
Kairioji gaubtinės žarnos arterija, sigmoidinės gaubtinės žarnos arterijos nukrypsta nuo apatinės mezenterinės arterijos, po kurios baigiasi viršutinės tiesiosios žarnos arterijos forma (4 pav.). Kairioji dieglių arterija gali aprūpinti sritį, kurią paprastai aprūpina viršutinės mezenterinės arterijos šaka, arba atvirkščiai, jos sritis gali būti aprūpinta paskutinės arterijos baseinu. Pagrindinis tiesiosios žarnos aprūpinimo krauju šaltinis yra jos viršutinė arterija. Jis suteikia dvi šakas, einančiomis išilgai užpakalinio žarnyno paviršiaus, ir keletą šakų, nusileidžiančių priekiniu ir šoniniu paviršiumi.
Viršutinės tiesiosios žarnos arterijos šakos anastomizuojasi su vidurinių tiesiosios žarnos arterijų šakomis, kurios kyla iš vidinių klubinių arterijų (kartais yra tik viena vidurinė tiesiosios žarnos arterija). Mažiau svarbios kraujo tiekimui yra apatinės tiesiosios žarnos arterijos, kylančios iš pudendalinių arterijų. Viršutinės mezenterinės venos šakos, renkančios kraują iš kylančiosios ir skersinės storosios žarnos, eina šalia viršutinės mezenterinės arterijos šakų (5 pav.). Kraujas iš kairiųjų storosios žarnos dalių teka į apatinę mezenterinę veną, kuri pereina į skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos pagrindą, nepriklausomai nuo to paties pavadinimo arterijos. Dažniausiai ši vena teka į blužnies veną, esančią žemiau kasos. Kartais jis gali nutekėti į viršutinę mezenterinę veną arba viršutinių mezenterinių ir blužnies venų santaką. Storosios žarnos limfagyslių eiga atitinka arterijų eigą.
Apendiksą krauju aprūpina galinė klubinės-dieglių arterijos šaka, kuri artėja prie proceso mezenterijos už galinės plonosios žarnos dalies (6 pav.). Plonosios žarnos galinė dalis yra vienintelė, kurios antimezenteriniame krašte yra riebalinis priedas („gaidžio makštis“), kuris tarnauja kaip orientyras ieškant apendikso. Proceso pagrindas yra trijų šešėlių santakoje. Daugiau nei pusėje atvejų apendiksas yra už aklosios žarnos. Jei žarnynas turi laisvą pritvirtinimą, procesas tiesiog laisvai guli už jo, likdamas pilvo ertmėje. Jei žarnynas fiksuotas, procesas yra už jo, bet retroperitoniškai.
Vėjas G. J.
Taikomoji laparoskopinė anatomija: pilvas ir dubens
Storosios žarnos aprūpinimas krauju atlieka viršutinės ir apatinės mezenterinės arterijos. Viršutinės mezenterinės arterijos šakos:
1. Iliokolinė arterija- išskiria šakas į galinę klubinę žarną, apendiksą, priekines ir užpakalines aklosios žarnos arterijas bei kylančiąją arteriją, kuri aprūpina pradinę kylančiosios gaubtinės žarnos dalį ir anastomozuoja dešiniosios storosios žarnos arterijos nusileidžiančia šaka.
2. Dešinė dieglių arterija- yra padalintas į nusileidžiančias į kylančias šakas, tiekiančias kylančiąją gaubtinę žarną ir anastomuojančią atitinkamai kylančiąja klubinės-dieglių arterijos ir dešiniąją vidurinės gaubtinės žarnos arterijos šaką.
3. Vidurinė dieglių arterija- yra padalintas į dešinę ir kairę šakas, tiekiančias skersinę gaubtinę žarną ir anastomuojančią atitinkamai dešinę ir kairę storosios žarnos arterijas. Anastomozė tarp kairiosios vidurinės dieglių arterijos šakos ir kairiosios dieglių arterijos jungia viršutinių ir apatinių mezenterinių arterijų telkinius ir vadinama riolano arka.
Apatinės mezenterinės arterijos šakos:
1. Kairioji dieglių arterija- yra padalinta į kylančiąją šaką, aprūpinančią viršutinę besileidžiančios dvitaškio dalį ir anastomozuojančią storosios žarnos blužnies lenkimo lygyje su kairiąja vidurinės gaubtinės žarnos arterijos šaka, susidarant riolano lanku, ir besileidžiančiąją, aprūpinantis apatinę nusileidžiančios storosios žarnos dalį ir anastomozuojantis pirmąja sigmoidine arterija.
2. Sigmoidinės arterijos (2–4) anastomozės tarpusavyje (paprastai tarp paskutinių sigmoidinių ir viršutinių tiesiosios žarnos arterijų anastomozės nėra).
3. Viršutinė tiesiosios žarnos arterija kraujo tiekimas į apatinę sigmoido dalį ir viršutinę tiesiosios žarnos dalį. Viršutinės tiesiosios žarnos ir paskutinių sigmoidinių arterijų išsišakojimas vadinamas kritiniu Sudeck tašku, nes viršutinės tiesiosios žarnos arterijos perrišimas žemiau šio išsišakojimo tiesiosios žarnos rezekcijos metu gali sukelti išemiją ir apatinės sigmoidinės gaubtinės žarnos dalies nekrozę dėl anastomozės nebuvimas tarp paskutinių sigmoidinių ir viršutinių tiesiosios žarnos arterijų.
Storosios žarnos veninė lova susidaro iš venų, kurios lydi to paties pavadinimo arterijas ir jų šakas.
Veninės kraujagyslės susilieja, sudarydamos viršutinių ir apatinių mezenterinių venų ištakas. Viršutinės tiesiosios žarnos venos formavimosi srityje jos intakai yra sujungti su vidurinių tiesiosios žarnos venų intakais, sudarydami intramuralines porto-caval anastomozes.
Limfos drenažas
Limfos nutekėjimas atliekamas limfmazgiuose, esančiuose palei kraujagysles: apendikulinius, precelebrinius, po žarnyno, ileokolinius, dešiniuosius, vidurinius, kairiuosius dieglius, parakolinius, sigmoidinius, viršutinius tiesiosios žarnos mazgus, taip pat viršutinius ir apatinius mezenterinius. Be to, limfa patenka į mazgus, esančius retroperitoninės erdvės skaiduloje šalia kasos ir išilgai aortos.
kraujo atsargos aklosios žarnos, kylančiosios ir skersinės dvitaškiai yra kilę iš viršutinė mezenterinė arterija (a. mesenterica superior). Nusileidžiančios ir sigmoidinės dvitaškis bei viršutinė tiesioji žarna gauna kraują iš apatinė mezenterinė arterija (a. mesenterica inferior). Kraujagyslės iš sistemos artėja prie apatinės tiesiosios žarnos dalies ir analinio kanalo. vidinė klubinė arterija (a. iliaca interna). Kiekvienas arterijų kamienas, aprūpinantis storąją žarną krauju, anastomozėmis yra sujungtas su gretimomis storosios žarnos arterijomis ir kartu su jomis sudaro kraštinę kraujagyslę, einančią išilgai žarnyno mezenterinio krašto. Kraštinė kraujagyslė – ištisinė kraujagyslių lankų grandinė, esanti tam tikru atstumu nuo žarnos mezenterinio krašto ir einanti lygiagrečiai pastarajam.Didžiausia anastomozė – kairiosios šakos suformuotas Riolano lankas. vidurinė dieglių arterija ir kylančia šaka kairioji dieglių arterija, kurios kyla atitinkamai iš viršutinių ir apatinių mezenterinių arterijų. Kraštinės kraujagyslės išsaugojimas atlieka lemiamą vaidmenį atkuriant kraujotaką, kai išjungiami atskiri storąją žarną aprūpinantys arterijų kamienai. Susiformuoja storosios žarnos venos viršuje ir apatinės mezenterinės venos, pernešantis kraują į kepenų vartų veną. Iš apatinės tiesiosios žarnos ir išangės kanalo veninis kraujas pirmiausia patenka į vidinę klubinę veną, o po to į apatinę tuščiąją veną.
Akloji, kylanti dvitaškis ir dešinioji 2/3 skersinės storosios žarnos yra įnervuotos viršutinis mezenterinis rezginys. Jį sudaro preganglioninės parasimpatinės skaidulos - pailgųjų smegenų nervo makšties nervo nugaros branduolio neuronų procesai, kurių dauguma baigiasi žarnyno sienelės intramuralinių autonominių rezginių neuronais. Preganglioninės simpatinės skaidulos kyla iš nugaros smegenų G 10 -1 2 segmentų šoninių ragų neuronų (jautrumas skausmui atliekamas tuose pačiuose segmentuose). Preganglioninės simpatinės skaidulos baigiasi simpatinio kamieno krūtinės mazgais. Postganglioninės skaidulos kyla iš jų neuronų, kurie, kaip didžiųjų ir mažųjų splanchninių nervų dalis, artėja prie rezginių ir toliau išilgai arterijų nukreipiami į žarnyno sienelę. Simpatinės skaidulos lydi aferentines skaidulas – krūtinės ląstos stuburo mazgų neuronų procesus. Jie praeina visceralinio skausmo jautrumą. Jų dirginimą, pavyzdžiui, su apendicitu, lydi skausmas, kuris atsiranda epigastriniame regione, o paskui pereina į bambą. Tai paaiškinama tuo, kad oda aplink bambą ir apendiksą dengianti pilvaplėvė yra inervuojamos iš to paties nugaros smegenų segmento (77? 10). Vėliau dėl parietalinės pilvaplėvės sudirginimo skausmas persikelia į dešinę klubinę sritį.
inervacija išvedamas kairysis trečdalis skersinės, besileidžiančios, sigmoidinės gaubtinės ir tiesiosios žarnos žemesnė mezenterinis, aukštesnis ir apatinis hipogastrinis rezginys . Preganglioninės parasimpatinės skaidulos kyla iš nugaros smegenų S2 ^ segmentų šoninių ragų (jautrumas skausmui nukreipiamas į tuos pačius segmentus). Skaidulos patenka į atitinkamus stuburo nervus, dubens splanchninius nervus, praeina per ekstragrandinius rezginius ir baigiasi žarnyno sienelės autonominiais neuronais. Preganglioninės simpatinės skaidulos yra apatinių nugaros smegenų juosmens segmentų šoninių ragų neuronų procesai. Postganglioninės simpatinės skaidulos kyla iš simpatinio kamieno arba apatinio mezenterinio mazgo juosmens ir kryžmens mazgų neuronų. Parasimpatinė sistema sustiprina peristaltiką ir liaukų sekreciją, atpalaiduoja vidinį išangės sfinkterį. Priešingai, simpatinė sistema sulėtina peristaltiką, slopina gleivinių liaukų sekreciją, sukelia sfinkterio susitraukimą ir turi vazokonstrikcinį poveikį. Išorinis (savavališkas) išangės sfinkteris yra inervuojamas somatinių motorinių skaidulų, kurios yra pudendalinis nervas (sakralinio rezginio atšaka). Šio nervo aferentinės skaidulos, vedančios jautrumą skausmui, inervuoja apatinio išangės kanalo trečdalio vidinį paviršių. Išangės kanalo gleivinė virš šukos linijos nesuvokia skausmo jautrumo.