Mitralinė stenozė: klinikinės apraiškos ir reumatinės širdies ligos gydymo taktika. Mitralinio vožtuvo stenozė, gydymas, simptomai, priežastys, požymiai Sergant mitralinio vožtuvo stenoze, padidėja

Mitralinio vožtuvo stenozė yra širdies defektas, kuriam būdingas kraujotakos sutrikimas kairiojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimo forma. Mitralinė stenozė (MS) yra mitralinio vožtuvo angos ploto sumažėjimas.

Mitralinė stenozė išsivysto:

• izoliuotas;
• kartu su mitraliniu nepakankamumu (kombinuotas mitralinis defektas);
• kartu su aortos vožtuvo liga (kombinuota mitralinės-aortos liga) arba trišakiu vožtuvu.

Mitralinio vožtuvo stenozės eigai prieš plačiai įvedant antibakterinį ARF gydymą ir chirurginį defekto gydymą buvo būdingas didelis mirtingumas, kuris praėjus 20 metų nuo defekto nustatymo siekė 78%. Aštuntojo dešimtmečio viduryje atliktame perspektyviniame tyrime 10 metų mirtingumas išliko didelis.

Didžioji dauguma pacientų, sergančių mitralinio vožtuvo stenoze, pirmą kartą ARF patiria iki 12 metų amžiaus, o auskultatyvinis mitralinio vožtuvo stenozės vaizdas išryškėja paprastai po 10-20 metų, o tai ne visada sutampa su klinikine liga. Liga pasižymi vėlyvu simptomų atsiradimu. Užtenka kaip pavyzdį paminėti pasaulio greitojo čiuožimo čempionę I. Voroniną, kuri sirgo mitraline stenoze. Simptomų atsiradimo greitis priklauso nuo ARF pasikartojimo dažnio. Bendra mitralinės stenozės ypatybė yra gana lėta progresija. Unikali patirtis stebint pacientus, sergančius mitraline stenoze prieš antibakterinę erą, parodė, kad per 10 metų klinikinių simptomų padidėjimas išgyvenusiems pacientams buvo pastebėtas tik 30 pacientų.

Tyrimai naudojant echokardiografiją leido apskaičiuoti vidutinį metinį mitralinės angos susiaurėjimo greitį - nuo 0,09 iki 0,32 cm 2 /metus. Žinios apie izoliuotos ar kombinuotos mitralinės stenozės dažnį pagrįstos 1995 ir 2002 metais atliktais tyrimais, kurie parodė, kad stenozė išsivysto 83% pacientų (2/s – derinys su nepakankamumu), vožtuvo nepakankamumas – 17% pacientų. Vožtuvas patiria keletą pakeitimų:

• pluoštinis vožtuvų kraštų sustorėjimas;
• pluoštinis priekinio ir užpakalinio paviršiaus sustorėjimas, dėl kurio lapeliai tampa standūs;
• lapų suliejimas, dėl kurio sumažėja atidarymo plotas;
• kalcio nusėdimas lapeliuose (nusėdusio kalcio kiekis koreliuoja su stenozės laipsniu ir yra atvirkščiai proporcingas lapelių judrumui);
• piltuvėlio formos mitralinio vožtuvo susiaurėjimo susidarymas dėl susiliejusių lapelių.

Paprastai mitralinio vožtuvo angos plotas diastolės metu yra apie 5 cm 2, o esant stipriai mitralinio vožtuvo stenozei, jis gali sumažėti iki 1 cm 2 (ar mažiau). Pacientai nesiskundžia tol, kol anga nesusiaurėja
2 cm2. Progresuojant susiaurėjimui, simptomai pirmiausia pasireiškia tik fizinio krūvio metu (dusulys, sumažėjęs fizinis darbingumas); sergant sunkia mitraline stenoze, spaudimas LA žymiai padidėja ir ramybės būsenoje stebimas dusulys. Sumažėjęs plaučių elastingumas dėl lėtinės veninės sąstingio mažojo apskritimo kraujagyslių veninėje dalyje taip pat padidina dusulį, o mažas širdies tūris sukelia silpnumo jausmą, nuovargį ir fizinio darbingumo sumažėjimą.

Labai dažnai, išsiplėtus LA, išsivysto AF. AF atsiradimas gali sukelti plaučių edemą dėl to, kad tachikardija ir prieširdžių sistolės praradimas iš širdies ciklo sukelia sunkius hemodinamikos sutrikimus ir staigų slėgio padidėjimą plaučių kraujotakoje (daugiausia venų kraujagyslių lovoje ir plaučių kapiliaruose). . Vystosi aktyvi plautinė hipertenzija (vėliau plaučių arteriolių spazmą pakeičia jų morfologiniai pokyčiai), o tai apsaugo pacientą nuo plaučių edemos. Plaučių hipertenzija sukelia RV hipertrofiją ir išsiplėtimą, triburio regurgitaciją ir dešiniojo skilvelio nepakankamumą.

Mažiau nei 20% pacientų, sergančių mitraline stenoze, išlieka sinusiniame ritme; dauguma šių pacientų turi mažą fibrozinį LA.

Visiems pacientams, sergantiems mitraline stenoze, yra parietalinės LA trombozės ir sisteminės tromboembolijos rizika. Prieš pradedant gydymą antikoaguliantais, embolija sukėlė ketvirtadalį visų mirčių nuo šios ligos.

Mitralinio vožtuvo stenozės priežastys

Beveik visada mitralinė stenozė yra reumatinio endokardito pasekmė, pavieniais atvejais - karcinoidinis navikas arba sisteminė raudonoji vilkligė.

Patogenezė. Slėgio padidėjimas be vožtuvų plaučių venomis plinta atgal į kapiliarus ir plaučių arteriją (pasyvi plautinė hipertenzija). Maždaug 30% pacientų dėl baroreceptorių dirginimo išsivysto refleksinis plaučių arteriolių spazmas (Kitajevo refleksas), kuris žymiai padidina spaudimą plaučių arterijoje (iki 60-200 mm Hg – aktyvi plaučių hipertenzija). Kitajevo refleksas apsaugo plaučių kapiliarus nuo perpildymo krauju, tačiau dėl to smarkiai padidėja dešinės širdies apkrova. Pirmiausia išsivysto dešiniojo skilvelio hipertrofija ir išsiplėtimas, o vėliau - dešinysis prieširdis. Kliniškai tai pasireiškia kraujo nutekėjimo iš sisteminės kraujotakos pažeidimo simptomais.

Susidarius mitralinei stenozei, skylės plotas mažėja ir pradeda trukdyti kraujo tekėjimas iš kairiojo prieširdžio į kairįjį skilvelį. Padidėjus mitralinės angos stenozės laipsniui (plotas mažesnis nei 1 cm 2), slėgis kairiajame prieširdyje turėtų padidėti iki 25 mm Hg. Tik taip padidėjus slėgiui galima išstumti kraują iš kairiojo prieširdžio. Yra „pasyvi“ (veninė) plautinė hipertenzija, spaudimas plaučių arterijoje pakyla iki 50-60 mm Hg, dėl to reikšminga dešiniojo skilvelio hipertrofija nesukelia. Šiame ligos vystymosi etape širdies susitraukimų skaičius pradeda vaidinti vieną iš pagrindinių vaidmenų. Kuo didesnis širdies susitraukimų dažnis, tuo trumpesnė diastolė, tuo mažiau kraujo patenka į kairįjį skilvelį. Kartu su kraujo, patenkančio į kairįjį skilvelį, tūrio pasikeitimu didėja slėgio gradientas, dėl kurio padidėja kairiojo prieširdžio tūris. Pasikeitus ritmui, atsiranda kritinis slėgio gradiento padidėjimas ir plaučių kraujotakos stagnacija. Dėl didelio slėgio gradiento per mitralinį vožtuvą padidėja kairiojo prieširdžio tūris ir išsivysto prieširdžių virpėjimas. Esant bet kokiai fizinei veiklai, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis padidina perdavimo slėgio gradientą, padidėja plaučių kraujotakos stagnacija, atsiranda dusulys, iki plaučių edemos didelio krūvio metu. Kai angos plotas yra mažesnis nei 1 cm 2, perdavimo slėgio gradientas viršija 20 mm Hg, o slėgis plaučių kapiliaruose tampa 25 mm Hg. ir dar. Dėl tokio slėgio padidėjimo plaučių kapiliaruose padidėja hidrostatinis slėgis kapiliaruose ir prasideda skysčio išsiskyrimas į intersticinį plaučių audinį. Esant tokiai situacijai, smarkiai padidėja plaučių limfos nutekėjimas, kuris pirmaisiais etapais kompensuoja skysčių išsiskyrimą intersticyje. Tačiau labai greitai bet kokias pastangas pradeda lydėti dusulys, kuris atsiranda ir ramybėje.

Sunku paaiškinti, kodėl kai kuriems pacientams išsivysto „aktyvi“ plautinė hipertenzija. o kiti nesivysto. Be abejonės, Kitajevo reflekso išsivystymas reiškia ne tik apsaugą nuo plaučių edemos, bet ir greitą dešiniojo skilvelio nepakankamumo vystymąsi.

Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija ilgą laiką išlieka normali. Tačiau pradedant nuo mitralinės angos ploto sumažėjimo iki<1 см 2 она снижается, при этом снижение не носит выраженного характера и только при площади отверстия <0,8 см 2 происходит значимое уменьшение фракции выброса. Особенность сердечного выброса - отсутсвие роста при физической нагрузке, а иногда падение. Это происходит из-за невозможности увеличить кровенаполнение левого желудочка у больных с митральным стенозом. Высокая степень стеноза и присоединившаяся мерцательная аритмия или тахикардия в ответ на физическую нагрузку делают возникающие изменения гемодинамики малоуправляемыми, а прогноз больного тяжелым. Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии, возникающей в ответ на увеличение объема ЛП и давления в нем, приводит к возникновению внутрипредсердных тромбов и эмболическому синдрому.

LA dydžio padidėjimas ir slėgio padidėjimas jame sukelia retus simptomus.

Išvaizda (užkimimas dėl kairiojo gerklų nervo suspaudimo kairiąja plaučių arterija), hemoptizė dėl plaučių kapiliaro plyšimo dėl staigaus slėgio padidėjimo jame. Viena iš sunkiausių komplikacijų dėl padidėjusio LA yra prieširdžių virpėjimas ir trombų susidarymas prieširdžių ertmėje. Reta komplikacija – sferinio trombo susidarymas, kuris, kaip taisyklė, laisvai plūduriuoja kraujyje, tačiau gali užkimšti mitralinę angą, sukelti sinkopę ar mirtį. Negydoma mitralinė stenozė nuolat progresuoja ir baigiasi mirtimi. Pagrindinės mirties priežastys:

• plaučių edema;
• susijusi pneumonija;
• embolija smegenyse ar žarnyne.

Vidutinė negydomos mitralinio vožtuvo stenozės gyvenimo trukmė yra 40 metų.

Mitralinio vožtuvo stenozės simptomai ir požymiai

Simptomai:

• Dusulys.
• Nuovargis (mažas širdies tūris).
• Edema, ascitas (kasos nepakankamumas).
• Nereguliarus širdies plakimas (AF).
• Hemoptizė (plaučių užgulimas, plaučių embolija).
• Kosulys (plaučių užgulimas).
• Krūtinės skausmas (plaučių hipertenzija).
• Tromboembolinių komplikacijų (pvz., insulto, galūnių išemijos) simptomai

Klinikiniai požymiai:

• Prieširdžių virpėjimas.
• „Mitralinis veidas“.
• Auskultacija.
• Diastolinis ūžesys (proto-, mezo-, presistolinis).
• Padidėjusio slėgio plaučių kapiliaruose požymiai.
• Krepitas, plaučių edema, pleuros efuzija.
• Plaučių hipertenzijos požymiai.
• Dešiniojo skilvelio padidėjimas, stiprus II širdies garsas

Dusulys fizinio krūvio metu yra dominuojantis simptomas. Palaipsniui ramybės būsenoje pradeda atsirasti dusulys.

Jėgos, atidarančios ir uždarančios mitralinį vožtuvą, didėja didėjant slėgiui LA. Pirmasis širdies garsas tampa neįprastai stiprus ir gali būti jaučiamas net palpuojant („dunksantis“ viršūnės plakimas).

Turbulentinė kraujotaka sukelia būdingą žemo dažnio diastolinį ūžesį ir kartais diastolinį drebėjimą, kuris nustatomas delnu apčiuopiant vietą, kurioje geriausiai auskultuojamas mitralinis vožtuvas.

Jei po to išsivysto plautinė hipertenzija, dešinysis skilvelis gali pasislinkti į kairįjį krūtinkaulio kraštą (dėl jo ryškios hipertrofijos) ir padidės antrojo širdies garso plaučių komponentas.

Fiziniai mitralinės stenozės požymiai dažnai atsiranda prieš pacientei nusiskundimą, todėl ypač svarbu juos nustatyti nėščiosioms.

Esant vidutinio sunkumo stenozei, skundų nėra. Žymiai susiaurėjus vožtuvo angai, trikdo silpnumas, nuovargis ir dusulys, kuris iš pradžių atsiranda esant dideliam fiziniam krūviui, o vėliau tampa pastovus ir sustiprėja gulint. Su padidėjusiu dusuliu atsiranda kosulys, rečiau - hemoptizė. Periodiškai (dažniau naktį) dusulys įgauna uždusimo pobūdį, kuris baigiasi plaučių edemos išsivystymu. Būdingas skundas yra širdies plakimas dėl fizinio krūvio ir (ar) prieširdžių virpėjimas.

Pacientai atrodo jaunesni nei jų amžius. Veidas blyškus, skruostų srityje – ryškiai išreikšti skaistalai su cianotišku atspalviu, lūpų ir nosies galiuko cianozė (blunka mitralis). Apatinio krūtinkaulio trečdalio srityje nustatomas širdies kupras, kuris, kaip ir matomas pulsavimas absoliutaus širdies bukumo srityje ir epigastriume, atsiranda dėl dešiniojo skilvelio hipertrofijos ir išsiplėtimo. Širdies ir epigastriumo pulsaciją geriau apibrėžia palpacija. Kairėje pusėje viršūnės srityje su maksimaliu iškvėpimu, 70% pacientų apčiuopė diastolinį drebėjimą ("katės murkimą") dėl žemo dažnio diastolinio triukšmo.

Perkusija atskleidžia padidėjusį kairįjį (santykinio nuobodulio ribų pasislinkimas aukštyn ir į kairę III tarpšonkaulinėje erdvėje) ir dešinėje (dešinės santykinio nuobodulio ribos poslinkis į dešinę) prieširdžius. Virš viršūnės girdimas trijų terminų putpelių ritmas: sustiprintas I tonas su būdingu plakimo tonu, II tonas ir mitralinio vožtuvo atidarymo tonas (arba paspaudimas), kuris registruojamas diastolės pradžioje. I tonas sustiprėja dėl jo vožtuvo komponento sustiprėjimo dėl nepakankamo kraujo tekėjimo į kairįjį skilvelį. Todėl iki sistolės pradžios mitralinio vožtuvo kaušeliai lieka pasislinkę į skilvelio ertmę ir užsidaro didesniu greičiu ir amplitude (dėl greitesnio miokardo susitraukimo). Atidarymo tonas atsiranda dėl to, kad mitralinio vožtuvo lapeliai, suaugę prie pagrindo, jo atsidarymo momentu nukrenta kairiojo skilvelio ertmėje ir pradeda svyruoti. Iš karto po mitralinio vožtuvo atsidarymo tono girdimas mažėjantis protodiastolinis ūžesys. Išsaugojus prieširdžių sistolę (nesant prieširdžių virpėjimo), girdimas didėjantis presistolinis diastolinis ūžesys, esant stipriai stenozei – pandiastolinis ūžesys. Plautinę hipertenziją lydi II tono akcentas ir skilimas virš plaučių arterijos, kur dėl santykinio plaučių vožtuvo nepakankamumo girdimas funkcinis protodiastolinis ūžesys.

Skundų analizės ir paciento apklausos vertė

Pradinėse ligos stadijose paciento apklausa ir skundai neduoda kliniškai reikšmingų rezultatų, nes šioje ligos stadijoje jos eigą kompensuoja padidėjęs LP darbas. Pacientai, kaip taisyklė, nesiskundžia, lengvai susidoroja su fizine veikla ir laiko save visiškai sveikais. Vėlesniais metais, praėjus 10-15 metų, o kartais ir iki 20 metų po ARF, kai pradeda formuotis „pasyvi“ plautinė hipertenzija, skundžiamasi oro trūkumo jausmu, kuris atsiranda fizinio krūvio metu. Kruopščiai apklausus galima nustatyti situacijas, kai fizinis aktyvumas ar jo analogai (lytiniai santykiai, emocinė įtampa ir kt.) sukelia aštrų uždusimo ar hemoptizės priepuolį.

Padidėjus stenozės laipsniui, pasireiškia staigus, paciento aiškiai atpažįstamas, fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas. Pacientai šią būklę apibūdina kaip silpnumą, bejėgiškumą, nuovargį. Būdingas šio laikotarpio nusiskundimas yra širdies plakimas. Svarbu pasiteirauti paciento, kaip jis miega (viena pagalvė ar reikia dėti antrą? Ar miega sėdimoje padėtyje? Ar nėra naktinių dusimo priepuolių?). Gavus bent vieną teigiamą atsakymą į šiuos klausimus, galima daryti prielaidą, kad mitralinės angos sritis<2 см 2 .

Paciento nusiskundimus dėl širdies darbo sutrikimų sunku interpretuoti, nes jis negali atskirti prieširdžių virpėjimo nuo ekstrasistolės. Šis skundas reikalauja Holterio stebėjimo. Retas skundas yra nugaros skausmas, dažnai kairėje krūtinės pusėje. Šie skausmai paaiškinami smarkiai padidėjusiu dešiniojo skilvelio darbu ir jo miokardo išemija. Paciento skundai yra nespecifiniai ir retai leidžia įtarti mitralinio vožtuvo stenozę. Tačiau anamnezė ir pokalbis su tėvais leidžia išsiaiškinti, ar vaikas nesirgo ARF. Dažnai pacientas prisimena vaikystėje pastebėtą širdies ūžesį, artritą ir reumatinę širdies ligą. Išsiaiškinus šiuos duomenis, gerokai padidėja paciento nusiskundimų reikšmė ir gydytojas gali įtarti mitralinę širdies ligą.

Jaunam pacientui svarbu pasiteirauti, kaip vyko nėštumas, ar nebuvo dusulio, o ne dėl daugiavaisio nėštumo ar polihidramniono. Apklausiant pacientą, gydytojui svarbu prisiminti, kad didžioji dauguma jų neprisimena vaikystėje perkelto reumato, liga lieka nepastebėta. Renkant anamnezę labai svarbūs netiesioginiai klausimai, padedantys pacientui prisiminti ligas. Tipiškas paciento, sergančio mitraline stenoze, nusiskundimų amžius yra 30-40 metų.

Paciento apžiūra

Visi simptomai, nustatyti atliekant paciento, sergančio mitraline stenoze, apžiūrą, yra vėlyvos ligos apraiškos.

• Cianozė. Ankstyvosiose ligos stadijose pacientui ant skruostų atsiranda simetriškas cianotiškas skaistalai. Jo prigimtis neaiški. Vėlesnėse stadijose cianozė tampa difuzine, palpacija šalta. Cianozės atsiradimas leidžia drąsiai teigti, kad mitralinės angos sritis<1,0 см 2 , и к течению митрального стеноза присоединилась легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
• Epigastrinis pulsavimas: atsiranda su hipertrofija ir dešiniojo skilvelio išsiplėtimu, rodo triburio nepakankamumą ir aukštą plautinę hipertenziją.
• Širdies kupras - išsipūtimas kairiajame krūtinkaulio krašte III-IV tarpšonkaulinėje erdvėje, dėl staigaus dešinės širdies padidėjimo, atsiranda galutinėse ligos stadijose.
• Paciento padėtyje kairėje pusėje širdies viršūnės projekcijoje apčiuopiamas drebulys – netiesioginis stenozės laipsnio požymis.
• Padėtyje kairėje pusėje 3-iame širdies auskultacijos taške nustatomas II tonas – netiesioginis didelės plautinės hipertenzijos požymis.
• Kaklo venų patinimas yra absoliutus ženklas, rodantis, kad slėgis viršutinėje tuščiojoje venoje yra labai padidėjęs. Pacientams, sergantiems mitraline stenoze, kaklo venų patinimas (pabrinkimas) atsiranda esant sunkiam dešiniojo skilvelio nepakankamumui - tai yra sunkus simptomas, būdingas galutinei ligos stadijai.
• Ascitas ir edema. Pabrinkimai simetriški, tankūs, šaltai mėlyni. Kaip ir ascitas, edema yra dešiniojo skilvelio nepakankamumo pasireiškimas.

Palpuojant kairiosios ir dešiniosios radialinės arterijos pulsą pacientui, sergančiam mitraline stenoze su žymiai padidėjusia LA, nustatomas pulso užpildymo skirtumas. Kairėje stipininėje arterijoje pulso banga yra silpnesnė nei dešinėje radialinėje arterijoje, o tai paaiškinama refleksiniu, o ne mechaniniu poveikiu padidėjusio kairiojo prieširdžio arteriniam tonusui. Dėl tos pačios priežasties stebima anisokorija. Apžiūros ir apklausos rezultatai kartais leidžia įtarti ar pasiūlyti mitralinę stenozę. Širdies auskultacija yra būtina diagnozei nustatyti.

Širdies auskultacija esant mitralinio vožtuvo stenozei

Pirmojo tono analizė. Pagrindinis indėlis į pirmojo tono susidarymą yra KS sistolė. KS sistolės metu generuojamas garso reiškinys priklauso nuo kraujo tūrio KS ertmėje. I tonui galioja dėsnis: "I tono amplitudė visada yra atvirkščiai proporcinga kraujo tūriui KS." Taigi, esant mitralinei stenozei, sumažėja į LV patenkančio kraujo tūris, padidėja pirmojo tono garsumas. I tono garsumą reikia nuolat stebėti. Esant izoliuotai stenozei, I tonas didėja proporcingai stenozės laipsniui. I tono susilpnėjimas - mitralinio nepakankamumo atsiradimas.

Diastolinio triukšmo analizė. Triukšmo susidarymas pagrįstas audringu kraujo judėjimu per susiaurėjusią mitralinę angą. Kruopštus triukšmo klausymasis leis nustatyti jame esančio garso nevienalytiškumą. Mitralinio vožtuvo stenozės diastolinis ūžesys turi 2 amplifikacijas. Pirmasis padidėjimas yra diastolės pradžioje (antidiastolinis padidėjimas), tai yra dėl didelio perdavimo slėgio gradiento. Kuo didesnis gradientas, tuo stipresnis antidiastolinis padidėjimas. Patyręs gydytojas gali nustatyti stenozės laipsnį pagal antidiastolinio padidėjimo kiekį. Kaip taisyklė, didelis pelnas atsiranda, kai skylės plotas<1 см 2 . Второе усиление диастолического шума возникает перед систолой и обусловлено активной систолой увеличенного левого предсердия. Естественно, что это усиление исчезает с момента мерцательной аритмии.

Esant stipriai mitralinio vožtuvo stenozei ir sinusiniam ritmui, būdingas diastolinis ūžesys, užimantis visą diastolę ir turintis 2 amplifikacijas - antidiastolinį (priklausomai nuo slėgio gradiento dydžio) ir presistolinį. Sergant prieširdžių virpėjimu, širdies auskultacija siekiant nustatyti diastolinius ūžesius yra sunki užduotis, labai dažnai neįmanoma dėl skirtingų diastolinių susitraukimų.

Stenozei, kurios plotas apie 2 cm 2, būdingas diastolinis ūžesys tik diastolės pradžioje, rečiau – diastolės pabaigoje. Diastolinis ūžesys turi būti girdimas paciento gulėjimo kairėje padėtyje, privalomai sulaikant kvėpavimą iškvepiant. Patyręs gydytojas ieško maksimalaus triukšmo garso taško, nes jis visada yra individualus ir, kaip taisyklė, linkęs pasislinkti iš tradicinio 1 taško į kairę toje pačioje 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje. Didelė pagalba auskultuojant diastolinius ūžesius yra paciento padėtis, dėl kurios padidėja kraujo tekėjimas į širdį. XX amžiaus pradžioje. pacientui buvo duota įkvėpti amilo nitrito garų. Šis vazodilatatorius praplečia plaučių arterijos spindį ir taip padidina kraujo tekėjimą į kairįjį prieširdį. Praktiškai, norint pasiekti tą patį efektą, pakanka pakelti paciento koją. Padidėjęs kraujo tekėjimas į širdį smarkiai padidina diastolinio ūžesio garsą.

Esant stipriai mitralinio vožtuvo stenozei, jos atitikmuo nustatomas pagal palpaciją – diastolinį drebėjimą – „katės murkimą“.

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas. Jo formavimasis pagrįstas garso reiškiniu, kuris gimsta, kai atsidaro sutankinti (dažnai su kalcio nusėdimu) mitralinio vožtuvo lapeliai.

Papildomi garso reiškiniai, būdingimitralinio vožtuvo stenozė:

• išsivysčius plaučių hipertenzijai 3-iame auskultacijos taške, girdimas II tono akcentas. Kuo ryškesnis akcentas, tuo aukštesnė plaučių hipertenzija. Paprastai, esant II tono akcentui 3 taške, slėgis plaučių kapiliaruose yra > 25 mm Hg;
• sergant sunkia plautine hipertenzija, išsivysto plaučių vožtuvo nepakankamumas, o palei kairįjį krūtinkaulio kraštą pradeda girdėti diastolinis ūžesys. Triukšmas pavadintas jį aprašiusių autorių Graham-Still vardu. Triukšmo atsiradimas rodo galutinę dešiniojo skilvelio nepakankamumo stadiją;
• esant prieširdžių virpėjimui, pirmojo tono amplitudė praranda kitą parametrą - pulso deficito dydį. Skaičiuodami širdies plakimų skaičių širdies auskultacijos metu, tuo pačiu metu suskaičiuokite pulso bangų skaičių. Surasdami skirtumą tarp šių verčių, jie kalba apie pulso deficitą. Kuo didesnė ši vertė, tuo blogesnė prognozė.

Tipiška mitralinio vožtuvo stenozės eiga

Įprastoje situacijoje pirmasis ligos laikotarpis nepastebimas, nes atsiradusio vožtuvo defekto kompensavimas padidintu LA darbu leidžia pacientui atlikti įprastą krūvį ir nepajusti diskomforto bei dusulio. Didžioji dauguma pacientų pamiršta apie ARF vaikystėje ir savavališkai sustabdo ARF pasikartojimo prevenciją. Dažnai šiame etape mitralinė stenozė diagnozuojama atliekant kompetentingą širdies auskultaciją arba planinę echokardiogramą. Atsitiktinai nustatyta izoliuota mitralinė stenozė, kaip taisyklė, atsidaro > 2,0 cm 2 arba šiek tiek mažesnė, fizinio krūvio metu jaučiamas oro trūkumas, širdies plakimas, silpnumas. Pacientai atkreipia dėmesį į fizinio aktyvumo tolerancijos sumažėjimą (nepadidėja VR, reaguojant į fizinį aktyvumą). Fizinio krūvio metu gali pasireikšti stiprus dusulys, kartais užspringimas ir kosulio priepuolis – tai prilygsta ūminiam kraujotakos nepakankamumui. Širdies auskultacija šiame etape visada atskleidžia mitralinę stenozę. Gydytojui svarbu atsiminti, kad mitralinės angos plotas<1,0 см 2 градиент трансмитрального давления высокий.

Dėl audringo kraujo judėjimo ant mitralinio vožtuvo gali būti pritvirtintas IE (8-10% pacientų). Žymiai padidėjus kairiajam prieširdžiui, susidaro trombai, dėl kurių išsivysto embolinis sindromas (dažniausia smegenų, inkstų, žarnyno, apatinių galūnių arterijų embolija) ir prieširdžių virpėjimas. Didelis kairysis prieširdis kartais sukelia anisokoriją, balso užkimimą (pasikartojančio nervo suspaudimą) ir pulso bangų užpildymo skirtumą kairiojoje ir dešinėje radialinėse arterijose.

Kitas (sąlygiškai galutinis) ligos laikotarpis pasižymi dešiniojo skilvelio nepakankamumo klinikinio vaizdo vyravimu. Šiuo laikotarpiu dėl santykinio triburio nepakankamumo pridėjimo paciento būklė „palengvėja“, sumažėja dusulys. Tačiau kruopštus tyrimas parodys ascitą, kepenų padidėjimą, dešiniąją (paprastai dešiniąją, kairiąją pusę reikia išskirti plaučių uždegimą arba ieškoti kitų priežasčių) hidrotoraksą, tankią simetrišką šaltą cianozinę apatinių galūnių edemą. Plaučių uždegimas, embolija arba pirminis širdies sustojimas yra dažniausios mirties priežastys.

Klinikoje nepriimtinas pasyvus stebėjimas ir tik stabilumo fiksavimas. Ankstyviausias įmanomas šio stabilumo chirurginis nutraukimas yra priežiūros standartas. Svarbu atsiminti, kad specifinių konservatyvaus gydymo metodų nėra.

Mitralinio vožtuvo stenozės diagnozė

Atsižvelgiama į diastolinį drebėjimą palpuojant viršūnėje, auskultacijos duomenis (putpelių ritmą, diastolinį ūžesį) ir echokardiografiją.

Diferencinė diagnostika atliekama esant kairiojo prieširdžio miksomai, prieširdžių pertvaros defektui, įgimtos stenozės atvejais.

Tyrimo metodai

EKG registruojamos P bangos su dviem smailėmis (P - mitrale) arba prieširdžių virpėjimas. Gali būti dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymių. Krūtinės ląstos rentgeno tyrimas parodo kairiojo prieširdžio ir jo priedėlio padidėjimą, pagrindinės plaučių arterijos ir viršutinės tuščiosios venos padidėjimą, horizontalius linijinius drumstumus kostodiafragminiuose skyriuose.

Širdies kateterizacija yra naudinga nustatant kartu esantį mitralinį nepakankamumą ir CAD.

Mitralinio vožtuvo stenozės instrumentinė diagnostika

Krūtinės ląstos rentgenograma

Krūtinės ląstos rentgenogramos rezultatai yra antrinės svarbos ir leidžia nustatyti plaučių hipertenzijos laipsnį. Šiuo tikslu rentgenograma nustato:

• plaučių šaknų išsiplėtimas;
• nukrypimas nuo „Kerley linijų“ šaknų, nurodantis plaučių limfagyslių perpildymą;
• kairiojo kontūro 2 lanko išsipūtimas - plaučių arterija. Išsipūtimo laipsnis koreliuoja su plautine hipertenzija. Esant ryškiam plaučių kamieno išsipūtimui plaučių šaknyse, aiškiai nustatomas skersinis šaknies kraujagyslių skersmuo (kraujagyslių kalibras). Dėl plaučių hipertenzijos padidėja dešinysis skilvelis, vėliau susidaro trišakio nepakankamumas ir padidėja dešiniojo prieširdžio bei tuščiosios venos. Dėl šių pokyčių rentgenogramoje tiesioginėje projekcijoje padidėja 1 ir 2 dešiniojo kontūro lankai. 1-oje įstrižoje projekcijoje bariui kontrastinga stemplė nukrypsta išilgai mažo spindulio lanko;
• esant mitralinio vožtuvo stenozei, visada padidėja kairysis atriumas (3 kairiojo kontūro lankas). Taigi, kairiojo kontūro 2 ir 3 lankų bei dešiniojo kontūro 1 ir 2 lankų padidėjimas išlygins širdies juosmenį. Tokiu atveju KS gali būti nepakitęs – rodantis izoliuotą arba vyraujančią mitralinio vožtuvo stenozę arba padidėjęs, rodantis, kad yra mitralinio vožtuvo nepakankamumo papildymas.

Gana retas sunkios plautinės hipertenzijos požymis yra „plaučių šaknų amputacijos“ sindromas. Rentgenogramoje nustatomas didelių plaučių arterijos šakų lūžis (jų laipsniško susiaurėjimo nebuvimas), atsirandantis dėl periferinių šakų spazmo. Šis požymis pastebimas sergant daugeliu kitų ligų ir neturi didelio specifiškumo.

Elektrokardiografija esant mitralinei stenozei

Svarbiausias EKG aptiktas požymis yra mitralinė P banga, kuri nustatoma tik esant sinusiniam ritmui:

• II švino trukmė P>0,12 s;
• % - dvifazis Р (antroji fazė - neigiama, plotis 1,0 mm ir gylis 1,0 mm);
• P bangos ašis diapazone nuo +45° iki -30°.

Vėlesniuose etapuose susijungia dešiniojo skilvelio hipertrofija ir išsiplėtimas, kurie atsiranda EKG:

• širdies ašies poslinkis į dešinę (ašis QRS> 80 °);
• K, - R bangos amplitudės paplitimas virš S bangos amplitudės.

Echokardiografija esant mitralinei stenozei

Istoriškai M režimo echokardiografija pirmiausia buvo naudojama mitralinės stenozės diagnozei. Vienpusio mitralinio vožtuvo lapelių judėjimo aptikimas leidžia vienareikšmiškai kalbėti apie mitralinio vožtuvo stenozę. Vėliau klinikinėje praktikoje buvo įdiegtas 2D režimas, transesofaginė prieiga ir Doplerio echokardiografija.

• Doplerio echokardiografija leidžia tiksliai nustatyti ir išmatuoti mitralinio ir kitų vožtuvų regurgitaciją; Triburio vožtuvo regurgitacijos dydis matuoja slėgį plaučių arterijoje.
• 2D režimas tiksliau nei M režimas nustato mitralinio vožtuvo stenozę ir nustato mitralinės angos plotą.
• Transesofaginė prieiga yra būtina bet kokiam įtarimui dėl IE, kad būtų galima nustatyti augmeniją, ir ji yra būtina ieškant kraujo krešulių kairiajame prieširdyje. Jis atskleidžia spontanišką aido kontrastą – trombų susidarymo kairiajame prieširdyje pirmtaką.

Dabartinis standartas reikalauja derinti 2D ir Doplerio echokardiografiją. Echokardiografijos metu nustatomas mitralinės angos plotas; LP dydis; mitralinio ir kitų vožtuvų regurgitacijos buvimas ar nebuvimas; mitralinio vožtuvo kaušelių būklė (sustorėjimas - kraštinis, centrinis, kalpinozė, augmenija); dešiniojo skilvelio dydis, spaudimas plaučių arterijoje. Echokardiografija – mitralinės stenozės diagnozavimo pagrindas – širdies kateterizaciją iš esmės nustūmė į antrą vietą.

Diferencinė mitralinio vožtuvo stenozės diagnostika

Klinikinėje praktikoje mitralinės stenozės diagnozė paprastai nėra sunki. Tačiau kartais gydytojas susiduria su sunkumais. Pavyzdžiui, kairiojo prieširdžio miksoma gali trukdyti mitralinio vožtuvo atsidarymui ir sukelti simptomus, kurie yra identiški reumatinei IS. Be to, diastolinis ūžesys viršūnėje gali atsirasti ne tik dėl mitralinės stenozės.

Kairiojo prieširdžio miksoma yra reta patologija, nors ir labiausiai paplitęs pirminis širdies navikas. Miksoma stebima bet kuriame amžiuje, dažniau moterims. LP miksoma gali būti izoliuota (93%) arba išsivystyti kaip Carney komplekso dalis – antinksčių žievės hiperplazija, krūties fibroadenoma, sėklidžių navikas, hipofizės navikas su hipopituitarizmu arba akromegalija. Izoliuota miksoma beveik visada yra pavienė ir auga iš prieširdžių pertvaros. Miksoma su genetiškai nulemtu kompleksu visada yra daugybinė ir kartojasi po chirurginio pašalinimo. Izoliuota miksoma siekia 8 cm skersmens. Esant mažesniems dydžiams, prolapsas kairiajame skilvelyje, gali imituoti sferinio trombo kliniką, mitralinės angos obstrukcijos simptomai atsiranda staiga, pacientui pakeitus padėtį. Mažiau judri miksoma uždengia mitralinio vožtuvo angą ir sukuria auskultacinį mitralinio vožtuvo stenozės vaizdą. Miksoma gali apaugti kraujo krešuliais ir tapti embolinio sindromo šaltiniu. Miksomai būdinga hipertermija, svorio mažėjimas (su IS galimas tik galutinėje kraujotakos nepakankamumo stadijoje), artralgija, hipergamaglobulinemija, padidėjęs AKS (karščiavimas, artralgija, padidėjęs AKS, jeigu jos pasireiškia sergant mitraline stenoze, tai tik per reumato paūmėjimas), Raynaud sindromas, leukocitozė (šios apraiškos yra netipiškos reumatinei IS ir įtartinos IE). Tiriant pacientą lemiami yra transstemplinės echokardiografijos rezultatai, kurie nurodo paviršiaus paslankumą, dydį ir pobūdį. Šiuos duomenis galima patikslinti atlikus MRT. Tikslinga išaiškinti miksomos paviršiaus pobūdį yra didelis, nes bus įvertinta embolijos rizika operacijos metu. Jaunam pacientui nustatyta miksoma (dauginė) visada reikalauja jo tiesioginių giminaičių apžiūros. Gydymas yra tik chirurginis.

Diastolinis ūžesys viršūnėje, nesukeltas IS. Esant sunkiam mitralinio nepakankamumo viršūnėje, galima išgirsti diastolinį ūžesį dėl santykinės IS, t.y. mitralinės angos plotas yra toks mažas, palyginti su LV tūriu, kad jų neatitikimas diastole sukelia triukšmą - Kumbso triukšmą. Aprašytai situacijai būdingas staigus kairiojo skilvelio dydžio padidėjimas, kuris nepasireiškia esant izoliuotai MV stenozei, o esant kombinuotai MV stenozei, KS padidėjimo laipsnis pradinėse stadijose tokių dydžių nepasiekia.

Esant aortos nepakankamumui, viršūnėje girdimas mezodiastolinis ūžesys (su proto-diastoliniu ūžesiais sergant IS) Mezodiastolinis ūžesys pasireiškia pacientams, kuriems yra aiškiai išreikšti aortos nepakankamumo simptomai, kurių negalima supainioti su mitralinės stenozės simptomais. Triukšmas esant aortos nepakankamumui širdies viršūnėje – Flingo ūžesys.

Svarbi savybė, skirianti abu ūžesius nuo diastolinio mitralinio vožtuvo stenozės ūžesio, yra mitralinio vožtuvo atidarymo tono nebuvimas.

Žymiai sunkesnė situacija susidaro tiriant pacientus, sergančius prieširdžių pertvaros defektu.Paauglystėje atsitiktinai atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą, nustatomas kairiojo kontūro antrojo lanko (plaučių kamieno) ir dešiniojo lankų padidėjimas. kontūras. Dėl šunto iš kairės į dešinę atsiranda dešiniojo prieširdžio perkrova, dėl kurios per trikuspidinį vožtuvą teka audringa kraujotaka; auskultuojant širdį atskleidžiamas diastolinis ūžesys kairiajame krūtinkaulio krašte ties xifoidinio proceso pagrindu. Funkcinių tyrimų duomenys neleidžia priimti galutinio sprendimo. Diagnozę patikslina transesofaginė echokardiografija ir Doplerio echokardiografija.

Mitralinio vožtuvo stenozės gydymas

Pacientus, kuriems pasireiškia lengvi simptomai, reikia gydyti konservatyviai, tačiau galutinis mitralinės stenozės gydymas yra baliono vožtuvo plastika, mitralinė valvotomija arba mitralinio vožtuvo pakeitimas (protezavimas).

Konservatyvi terapija

Tai apima antikoaguliantų paskyrimą, siekiant sumažinti sisteminės embolijos riziką; digoksino, β adrenoblokatorių arba širdies susitraukimų dažnį mažinančių kalcio antagonistų deriniai, kurie kontroliuoja skilvelių susitraukimų dažnį prieširdžių virpėjimo metu; diuretikai, skirti kontroliuoti plaučių perkrovą, ir antibiotikai, siekiant išvengti infekcinio endokardito.

Mitralinio vožtuvo stenozės prognozė

Jei nėra chirurginės korekcijos, prognozė nepalanki, nors galimas ilgas (iki 20 metų) besimptomis kursas.

Mitralinė stenozė – tai širdies yda, kai susiaurėja kairiojo atrioventrikulinė anga ir taip sutrinka raumenų funkcija. Pradinėse stadijose defektas pacientui nepatogumų nesukelia, tačiau vėliau gali sukelti rimtų komplikacijų.

Ligos ypatybės

Dažniausiai mitralinė stenozė nustatoma 40–60 metų moterims. Vaikams įgimta defekto forma yra itin reta: maždaug 0,2% visų defektų. Simptomai yra vienodi visoms amžiaus grupėms.

Dažnai liga pacientei nesukelia diskomforto, tačiau pastoti ja galima tik tuomet, kai mitralinio vožtuvo anga yra didesnė nei 1,6 cm 2 ploto. Priešingu atveju pacientei rodomas nėštumo nutraukimas.

Dabar pakalbėkime apie tai, kokie yra mitralinio vožtuvo stenozės tipai ir laipsniai.

Šis vaizdo įrašas išsamiai papasakos apie mitralinės stenozės ypatybes:

Formos ir laipsniai

Mitralinė stenozė išsiskiria anatomine pažeisto vožtuvo forma, laipsniu ir stadija. Forma gali būti:

1. kilpos formos (gydytojai tai vadina „švarko kilpa“);
2. piltuvo formos („žuvies burna“);
3. dvigubo susiaurėjimo pavidalu;

Doktorantūros praktikoje yra 4 ligos laipsniai, priklausomai nuo atrioventrikulinės angos susiaurėjimo srities:

• Pirmasis arba nereikšmingas, kai plotas yra mažesnis nei 3 cm 2.
• Antrasis arba vidutinis, kai plotas svyruoja nuo 2,3 iki 2,9 cm2.
• Trečias arba ryškus plotas svyruoja nuo 1,7 iki 2,2 cm2.
• Ketvirta, kritiška. Skylė susiaurėja iki 1-1,6 cm2.

Yra keletas defektų klasifikacijų pagal etapus, tačiau Rusijoje populiariausias buvo A. N. Bakulevas, kuris broką skirsto į 5 etapus:

• Visiškas kraujo apytakos kompensavimas. Simptomų nėra, liga nustatoma tyrimo metu. Mitralinė anga yra 3-4 cm 2 ploto.
• Santykinis kraujotakos nepakankamumas. Simptomai yra lengvi, pacientas skundžiasi dusuliu, hipertenzija, šiek tiek padidėjusiu veniniu spaudimu. Mitralinė anga yra 2 cm 2, o kairiojo prieširdžio dydis padidėja iki 5 cm.
• Sunkus nepakankamumas. Simptomai yra ryškūs, širdies ir kepenų dydis žymiai padidėja. Mitralinė anga yra 1–1,5 cm 2, o kairysis atriumas yra > 5 cm dydžio.
• Ryškus nepakankamumas su stagnacija dideliame rate. Tai išreiškiama stipriu kepenų ir širdies padidėjimu, aukštu venų spaudimu ir kitais požymiais. Mitralinė anga susiaurėja, tampa mažesnė nei 1 cm 2, kairysis atriumas tampa dar didesnis.
• Penktoji stadija atitinka trečiąją, galutinę, nepakankamumo stadiją pagal V. Kh. Vasilenko klasifikaciją. Širdis ir kepenys žymiai padidėja, atsiranda ascitas ir edema. Pavojingai susiaurėja mitralinė anga, padidėja kairysis prieširdis.

Mitralinės stenozės diagrama

Priežastys

Dažniausia mitralinės stenozės priežastis yra reumatas. Vaikams defektas atsiranda dėl įgimtų patologijų. Kitos ligos priežastys yra:

• kraujo krešuliai;
• ataugos, iš dalies susiaurina mitralinę angą;
• autoimuninės ligos;

Retai išoriniai veiksniai, tokie kaip nekontroliuojami vaistai, gali turėti įtakos stenozės atsiradimui. Dabar pažvelkime į pagrindinius mitralinio vožtuvo stenozės požymius ir simptomus.

Simptomai

Pirmajame etape mitralinės stenozės simptomai nepasireiškia. Kai liga progresuoja, pacientai praneša:

1. dusulys, kuris vėlesniuose etapuose atsiranda net ramybėje;
2. kosulys su kraujo juostomis;
3. tachikardija;
4. širdies astma;
5. skausmas širdies srityje;
6. lūpų cianozė, nosies galiukas;
7. mitralinis skaistalai;
8. širdies kupra (išsikišimas kairėje krūtinkaulio pusėje);

Patologijos požymiai priklauso nuo ligos stadijos ir laipsnio. Taigi galima pastebėti pasikartojančio nervo suspaudimą, krūtinės anginą, hepatomegaliją, periferinę edemą, ertmių lašėjimą. Dažnai pacientai serga bronchopneumonija ir lobarine pneumonija.

Dabar apsvarstykite mitralinės stenozės diagnozavimo metodus.

Šis vaizdo įrašas jums pasakys daugiau apie mitralinio vožtuvo stenozės simptomus:

Diagnostika

Pirminė diagnozė susideda iš skundų anamnezės rinkimo ir palpacijos, kuri nustato presistolinį drebėjimą. Tai ir auskultacija padeda nustatyti mitralinę stenozę daugiau nei pusei pacientų.

Auskultuojant dažniausiai nustatomas I tono susilpnėjimas viršūnėje ir sistolinis ūžesys už I tono, kuris mažėja arba pastovus. Šio triukšmo klausymosi lokalizacija tęsiasi į pažastis, o retai – į pomentinį tarpą, kartais gali būti nukreipta ir link krūtinkaulio. Triukšmo stiprumas gali būti skirtingas, pavyzdžiui, jei jis stiprus, jis yra švelnus.

Atlikęs preliminarią diagnozę, gydytojas nurodo:

• Fonokardiografija, leidžianti atsekti, kaip aptiktas triukšmas yra susijęs su širdies ciklo faze.
• EKG, kuri atskleidžia širdies hipertrofiją, jos ritmo sutrikimus, His ryšulio blokadą dešinės kojos srityje.
• EchoGC, nustatantis mitralinės angos plotą, kairiojo prieširdžio dydžio padidėjimą. Transesofaginė echokardiografija padeda pašalinti augmeniją ir vožtuvo kalcifikaciją, nustatyti kraujo krešulius.
• Rentgenas būtinas norint nustatyti plaučių arterijos, prieširdžių ir skilvelių išsipūtimą, išsiplėtusių venų šešėlius ir kitus ligos požymius.
• Širdies ertmių zondavimas, kuris retai naudojamas, padeda nustatyti slėgio padidėjimą dešiniuosiuose širdies skyriuose.

Jei vėliau pacientas siunčiamas keisti vožtuvą, jam reikės atlikti kairiojo skilvelio, atriografijos ir vainikinių arterijų angiografiją. Taip pat galimos papildomos specialistų konsultacijos, pavyzdžiui, bendrosios praktikos ar reumatologo.

Mitralinio vožtuvo stenozė apima gydymą, kurio metodus aptarsime vėliau.

Gydymas

Pagrindinis mitralinės stenozės gydymas yra chirurginis, nes kitos priemonės tik padeda stabilizuoti paciento būklę.

Pirmajame ir penktajame etape operacija nereikalinga. Pirmuoju atveju tai nėra būtina, nes liga ligonio netrukdo, o antruoju – gali būti pavojinga gyvybei.

Gydomasis

Šis metodas pagrįstas paciento būklės stebėjimu. Kadangi liga gali išsivystyti, pacientą kas 6 mėnesius reikia visapusiškai ištirti ir konsultuotis su kardiochirurgu. Be to, pacientams rodomas minimalus įtempimas širdžiai, įskaitant streso vengimą, mažai cholesterolio turinčią dietą.

Medicinos

Vaistų terapija yra skirta užkirsti kelią stenozės priežastims. Pacientui skiriama:

• Antibiotikai infekcinio endokardito profilaktikai.
• Diuretikai ir širdies glikozidai širdies nepakankamumui palengvinti.
• Beta adrenoblokatoriai, skirti pašalinti aritmijas.

Jei pacientui pasireiškė tromboembolija, jam po oda skiriami antitrombocitai ir heparinas.

Operacija

Jei širdis labai pažeista, pacientams skiriamas jos protezavimas naudojant biologinius ar dirbtinius protezus arba atvira mitralinė komisurotomija. Paskutinė operacija – išpjaunamos komisūros ir subvalvulinės sąaugos, šiuo metu pacientas prijungiamas prie dirbtinės kraujotakos.

Jauniems pacientams ypač svarbus taupus šios operacijos, vadinamos atvira mitraline komisurotomija, atlikimas. Mitralinė anga operacijos metu plečiama pirštu ar instrumentais, atskiriant sąaugas.

Kartais pacientams skiriama perkutaninė balioninė dilatacija. Operacija atliekama ultragarsu arba rentgeno spinduliais. Į mitralinio vožtuvo angą įkišamas balionas, kuris išsipučia, taip atskirdamas lapelius ir pašalindamas stenozę.

Ligos prevencija

Prevencinės priemonės apsiriboja reumato gydymo ir pasikartojimo prevencija, streptokoko židinine reabilitacija. Kas 6–12 mėnesių pacientus turi stebėti kardiologas ir reumatologas, kad būtų išvengta mitralinės stenozės progresavimo.

Bus naudinga laikytis sveikos gyvensenos principų. Saikinga ir tinkama mityba padės pagerinti organizmo imuninius gebėjimus, širdies raumens būklę.

Mitralinė stenozė ir mitralinis nepakankamumas

Remiantis statistika, ji pasireiškia rečiau nei mitralinė stenozė. Šių patologijų santykis suaugusiems yra maždaug 1:10. Pagal Yonasho tyrimą, atliktą 1960 m., santykis siekė 1:20. Vaikai dažniau nei suaugusieji kenčia nuo mitralinės stenozės.

Mitralinio regurgitacijos tyrimai pacientams, kuriems buvo atlikta komisurotomija, parodė, kad defektas pasireiškia maždaug 35% atvejų. Pažvelkime į galimas mitralinės stenozės komplikacijas.

Komplikacijos

Jei mitralinė stenozė negydoma arba diagnozuojama pavėluotai, liga gali sukelti:

• . Sergant šia liga, širdis negali normaliai pumpuoti kraujo.
• Širdies raumens išsiplėtimas. Būklė išsivysto dėl to, kad esant mitralinei stenozei, kairysis atriumas yra perpildytas krauju. Laikui bėgant tai veda prie perpildymo ir tinkamų biurų.
• Prieširdžių virpėjimas. Dėl ligos širdis susitraukia chaotiškai.
• trombų susidarymas. Virpėjimas veda prie kraujo krešulių susidarymo dešiniajame prieširdyje.
• Plaučių edema, kai alveolėse kaupiasi plazma.

Kadangi mitralinė stenozė veikia hemodinamiką, kraujas į organus nepatenka normaliu tūriu, o tai gali turėti įtakos jų darbui.

Šis vaizdo įrašas jums pasakys daugiau apie mitralinės stenozės hemodinamiką:

Prognozė

Mitralinė stenozė linkusi progresuoti, todėl penkerių metų išgyvenamumas yra 50%. Jei pacientui buvo atlikta operacija, penkerių metų išgyvenamumas padidėja iki 90–95%. Tikimybė susirgti pooperacine stenoze siekia 30 proc., todėl pacientus turi nuolat stebėti kardiochirurgas.

9849 0

Medicininė apžiūra

Palpacija. Viršūnės plakimas esant mitralinei stenozei dažniausiai būna normalus arba sumažėjęs, o tai rodo normalią KS funkciją. Kairėje pusėje galima nustatyti diastolinį drebėjimą. Išsivysčius plaučių hipertenzijai, širdies impulsas aptinkamas išilgai dešinės krūtinkaulio ribos.

Auskultacija. Yra mitralinei stenozei būdingi auskultaciniai požymiai:

• sustiprintas (plojamas) I tonas, kurio intensyvumas mažėja progresuojant stenozei;
• mitralinio vožtuvo atidarymo tonas (išnyksta su vožtuvo kalcifikacija);
• diastolinis ūžesys su maksimumu viršūnėje (mezodiastolinis, presistolinis, pandiastolinis), kuris turi būti girdimas padėtyje kairėje pusėje.

Išsivysčius stipriai širdies nepakankamumo dekompensacijai, atsiranda dacies mitralis (melsvai rausvos spalvos skaistalai ant skruostų dėl sumažėjusios išstūmimo frakcijos, sisteminio kraujagyslių susiaurėjimo ir dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo), epigastrinis pulsavimas ir dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo požymiai (edema kojos, kepenų padidėjimas, kaklo venų patinimas ir kt.)

Laboratoriniai tyrimai

Laboratorinių tyrimų duomenys yra nespecifiniai.

Instrumentinis tyrimas

Elektrokardiografija. Yra keletas mitralinės stenozės požymių:

• P-mitralio atsiradimas (platus, su įpjova P banga antrajame standartiniame laidoje);
• širdies elektrinės ašies nukrypimas į dešinę, ypač išsivystant plautinei hipertenzijai;
• dešiniojo (su izoliuota mitralinio stenoze) ir kairiojo (kartu su mitralinio nepakankamumo) skilvelių miokardo hipertrofija.

Krūtinės ląstos rentgenograma. Jie atskleidžia padidėjusį LA šešėlį, užpakalinį stemplės poslinkį (šoniniame vaizde su bario kontrastu). Šis metodas buvo laikomas „auksiniu standartu“ diagnozuojant mitralinę stenozę prieš echokardiografijos atsiradimą, tačiau šiuo metu jis nenaudojamas. KS šešėlis esant izoliuotai mitralinei stenozei nekinta; derinant su mitraliniu nepakankamumu ir defekto progresavimu, taip pat esant plautinei hipertenzijai, išsiplečia plaučių arterijos kamienas, išsilygina širdies juosmuo.

echokardiografija

Norint diagnozuoti mitralinę stenozę, atliekama dvimatė, doplerinė, stresinė ir transstemplinė echokardiografija.

• Dvimatė echokardiografija. Tai yra tinkamiausias mitralinės stenozės diagnozavimo metodas. Tai leidžia įvertinti lapelių judrumą, komisūrinio sukibimo, fibrozės ir kalcifikacijos sunkumą, ar nėra subvalvulinių sąaugų (1 ir 2 pav.). EchoCG duomenys yra labai svarbūs renkantis chirurginio gydymo laiką ir tipą.
• Doplerio echokardiografija. Stenozės sunkumas vertinamas naudojant Doplerio tyrimą. Vidutinį perdavimo slėgio gradientą ir mitralinio vožtuvo plotą galima gana tiksliai nustatyti naudojant pastovios bangos metodą (3 pav.). Labai svarbu įvertinti plaučių hipertenzijos laipsnį, taip pat kartu esantį mitralinį ir aortos regurgitaciją.
• Streso echokardiografija . Papildomos informacijos galima gauti naudojant šį testą nepalankiausiomis sąlygomis registruojant transmisinę ir triburio kraujotaką. Su mitralinio vožtuvo sritimi<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (po treniruotės) turėtų apsvarstyti galimybę atlikti mitralinio vožtuvo baliono plastiką.
• Transesofaginė echokardiografija. Spontaniškas aido kontrastas tyrimo metu yra nepriklausomas embolinių komplikacijų rizikos veiksnys pacientams, sergantiems mitraline stenoze. Šis metodas leidžia išsiaiškinti LA trombo buvimo ar nebuvimo klausimą, nustatyti mitralinio regurgitacijos laipsnį planuojamoje balioninėje mitralinio vožtuvo plastikoje. Be to, tai leidžia tiksliai įvertinti vožtuvo aparato būklę, povalvulinių struktūrų pokyčių sunkumą ir restenozės tikimybę.

Ryžiai. 1. Mitralinio vožtuvo stenozė: vienakryptis diastolinis mitralinio vožtuvo lapelių judėjimas; keturių kamerų padėtyje, mitralinio vožtuvo užpakalinio lapelio sutrumpėjimas, abiejų lapelių kraštinis sustorėjimas, mitralinio vožtuvo priekinio lapelio kupolo formos įlinkis (pacientė S., 52 m.; M-modalinis tyrimas)

Ryžiai. 2. Mitralinė stenozė: parasterninė KS trumpoji ašis mitralinio vožtuvo lygyje, diastolė; mitralinio vožtuvo angos ploto planimetrinis matavimas (pacientė P., 54 m.; A1 - mitralinės angos plotas)

Ryžiai. 3. Susijęs mitralinis defektas su vyraujančia stenoze: impulsinio Doplerio kraujotakos tyrimas ant mitralinio vožtuvo iš viršūninės keturių kamerų padėties; didžiausias slėgio gradientas per mitralinį vožtuvą 10,8 mm Hg, vidutinis slėgio gradientas 5,0 mm Hg. (pacientė T., 43 m.).

Širdies ir didžiųjų kraujagyslių kateterizacija.Šis tyrimas atliekamas tais atvejais, kai planuojama chirurginė intervencija, o neinvazinių tyrimų duomenys neduoda vienareikšmio rezultato. Tiesioginiam LA ir LV slėgio matavimui reikalingas transseptalinis kateterizavimas, o tai lydi nepagrįsta rizika. Netiesioginis slėgio matavimo LA metodas yra plaučių arterijos pleišto slėgio nustatymas.

Diferencinė diagnozė

Kruopščiai ištyrus, mitralinės stenozės diagnozė paprastai nekelia abejonių. Diferencialiniai diagnostiniai mitralinės stenozės ir kitų širdies ydų požymiai, nustatyti fizinės apžiūros metu, pateikti lentelėje. 1.

Mitralinė stenozė taip pat skiriasi nuo šių ligų:

• miksoma LP;
• kiti vožtuvų defektai (mitralinis nepakankamumas, trišakio vožtuvo stenozė);
• ASD;
• plaučių venų stenozė;
• įgimta mitralinė stenozė.

1 lentelė

Diferencinė širdies ligų diagnozė, pagrįsta fizine apžiūra

Vice	Triukšmas	tonuoju	II tonas	Kiti ženklai	Diagnostiniai testai
aortos stenozė mitralinė stenozė Aortos nepakankamumas Mitralinis nepakankamumas Mitralinio vožtuvo prolapsas	Vidutinis ar vėlyvas sistolinis; su sunkiu stenozė gali tylėti arba nebūti diastolinis, su priešsistoline amplifikacija Pūtimas, diastolinis Holo-sistolinis Vidutinis- arba vėlyvas sistolinis	Nepakeistas garsiai, "plojimas" Susilpnėjęs Susilpnėjęs Nepakeistas	Paradoksalu padalintas Nepakeistas Nepakeistas nepasikeitė arba padalintas Nepakeistas	Pulsas mieguistas arterijos sulėtėjo ir susilpnėjęs; Gegužė būti III ir IV tonu Atidarymo paspaudimas mitralinis vožtuvas Didelis pulsas, sistolinis AKS Gal III tonas; miego arterijų pulsas nepasikeičia Vidutinis sistolinis spustelėkite	Atlikę Valsalvos manevrai triukšmo tampa tylus Triukšmas sustiprėja po trumpo fizinio aktyvumo Triukšmas sustiprėja adresu pritūpimai Triukšmas sustiprėja po testo Valsalva Triukšmas sustiprėja nėščia stovint

Su kairiojo atrioventrikulinės angos stenoze, kaip žinote, išsivysto kairiojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio hipertrofija ir išsiplėtimas(9.1 pav., a). Esant išsaugotam sinusiniam ritmui (9.1 pav., b), EKG galima pastebėti nežymų P I, aVL, V 56 dantų amplitudės ir trukmės padidėjimą bei jų išsišakojimą (P-mitralė).

V 1 laidoje registruojamas antrosios neigiamos bangos fazės (kairiojo prieširdžio) amplitudės ir trukmės padidėjimas R. Dešiniojo skilvelio hipertrofija išreiškiama širdies elektrinės ašies nukrypimu į dešinę, dantų amplitudės padidėjimu. R dešinėje krūtinėje ( V 1 2) ir amplitudės S kairėje krūtinės ląstos veda (V 5 6) ir atsiradimas švino V 1 komplekso QRS tipo rSR" arba QR.

Taip pat V 1 vidinio nuokrypio intervalo trukmė pailgėja daugiau nei 0,03 s.

9.1. EKG su įgytomis širdies ydomis 289

Ryžiai. 9.1. EKG su kairiojo atrioventrikulinės angos stenoze (mitralinė stenozė):

a - intrakardinės hemodinamikos pokyčių schema; b - EKG

Dažnai EKG yra širdies sukimosi aplink išilginę ašį pagal laikrodžio rodyklę požymių, pasireiškiančių poslinkiu į kairę nuo pereinamosios zonos ir atsiradimo komplekso V 5_6 laiduose. QRS tipas RS.

Esant stipriai dešiniojo skilvelio hipertrofijai ir jo sistoliniam perkrovimui, pastebimas segmento poslinkis RS-Tžemyn ir dvifazių (-+) arba neigiamų T bangų atsiradimas III, aVF, V 1 _ 2 laiduose.

Jei prieširdžių virpėjimas išsivysto pacientams, sergantiems mitraline stenoze, EKG fiksuojamas nereguliarus ritmas, nėra P bangos ir nustatomos dažnos netaisyklingos prieširdžių virpėjimo bangos, kurių amplitudė dažniausiai viršija 0,5-1,0 mm. (didelės bangos prieširdžių virpėjimo forma), Taip pat išlieka EKG dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymiai.

Prisiminti!

1. Būdingiausios mitralinės stenozės elektrokardiografinės apraiškos su išsaugotu sinusiniu ritmu

290 9 skyrius. EKG kai kurių širdies ligų ir sindromų atvejais

Me yra dešiniojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio (P-mitralio) hipertrofijos požymiai.

2. Išsivysčius prieširdžių virpėjimui, EKG atskleidžia dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymius ir didelės bangos prieširdžių virpėjimą.

9.1.2. Elektrokardiograma dėl mitralinio vožtuvo nepakankamumo (mitralinio nepakankamumo)

Atsižvelgiant į vožtuvo defekto sunkumą ir slėgio padidėjimo plaučių kraujotakoje laipsnį, pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo nepakankamumu, EKG galima nustatyti įvairius pokyčius. Ilgą laiką EKG gali išlikti normali, jei kraujo atpylimas į kairįjį prieširdį yra nedidelis ir nesukelia jo ryškios perkrovos. Su didesniu mitralinio vožtuvo defektu išsivysto kairiojo prieširdžio ir kairiojo skilvelio hipertrofija ir išsiplėtimas(9.2 pav., a). Tuo pačiu metu EKG, kaip ir mitralinės stenozės atveju, atskleidžiami aukščiau aprašyti kairiojo prieširdžio hipertrofijos požymiai: amplitudės ir trukmės padidėjimas bei dantų išsišakojimas. R laiduose I, aVL, V 5 _ 6 (P-mitralė), taip pat 2-osios neigiamos (kairiojo prieširdžio) bangos fazės amplitudės ir trukmės padidėjimas Ršvino V 1 (9.2 pav., b).

Priešingai nei kairiojo atrioventrikulinės angos stenozės atvejais esant mitraliniam nepakankamumui, EKG nustatomi ne dešiniojo, o kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai: padidėja amplitudė. R kairėje krūtinės ląstos laiduose (V 5 6) ir dantų amplitudė S dešinėje krūtinės ląstoje (V 1-2), širdies sukimosi prieš laikrodžio rodyklę požymiai (sudėtingas qR laiduose V 5 _ 6 ir pereinamosios zonos poslinkis į dešinę), širdies elektrinės ašies nuokrypis į kairę.

Taip pat daugiau nei 0,05 s pailgėja vidinio nuokrypio intervalo trukmė laiduose V 5 _ 6. Segmentų poslinkis nustatomas daug rečiau. RS-Tžemiau izoliacijos laiduose V 5 _ 6, I, aVL. Taip yra dėl santykinai mažo kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsnio, kuris patiria ne sistolinį, o tūrinį (diastolinį) perkrovą esant mitraliniam nepakankamumui.

Tik gana retais atvejais, kai yra reikšmingas vožtuvo defektas ir sunki plaučių kraujotakos hipertenzija, šiuos pokyčius gali lydėti požymiai. dešiniojo skilvelio hipertrofija(9.2 pav., c). EKG atskleidžia

9.1. EKG dėl įgytų širdies ydų 291

Ryžiai. 9.2. EKG su mitralinio vožtuvo nepakankamumu: a, b- schema intrakardinės hemodinamikos ir EKG pokyčiai su kairiojo prieširdžio ir kairiojo skilvelio hipertrofija (dažniausias defekto tipas); c, d - intrakardinės hemodinamikos ir EKG pokyčių schema esant retesniam defekto variantui (kairiojo prieširdžio hipertrofija ir kombinuota abiejų skilvelių hipertrofija)

P-mitralė, taip pat kombinuota abiejų skilvelių hipertrofija, dažniausiai vyraujant kairiojo skilvelio hipertrofijai. Tokiais atvejais, atsižvelgiant į aprašytus kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinius požymius, banga padidėja švino V 1 R, kompleksas QRSįgauna formą rSR“, o kairiuosiuose krūtinės laiduose (V 5 _ 6) gilėja S banga (9.2 pav., d).

292 9 skyrius. EKG kai kurių širdies ligų ir sindromų atvejais

Prisiminti!

1. Esant vidutinio sunkumo mitralinio vožtuvo nepakankamumui
EKG atskleidžia kairiojo prieširdžio hipertrofijos požymius ir le
skrandis.

2. Su ryškiu defektu ir mažojo apskritimo hipertenzija
Pacientams, sergantiems mitraliniu nepakankamumu, gali būti EKG
nustatyti kairiojo prieširdžio hipertrofijos požymius ir sujungti
abiejų skilvelių vonios hipertrofija.

9.1.3. Elektrokardiograma su kombinuota
mitralinė širdies liga

Kairiosios atrioventrikulinės angos stenozės ir mitralinio vožtuvo nepakankamumo derinys klinikinėje praktikoje yra daug dažnesnis nei izoliuota mitralinė širdies liga. EKG gali rodyti požymius kairiojo prieširdžio hipertrofija (P-mitrale) ir kombinuota abiejų skilvelių hipertrofija.

Priklausomai nuo stenozės ar nepakankamumo vyravimo, EKG ryškiau išryškėja atitinkamai dešiniojo arba kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai (9.3 pav.).

Nepriklausomai nuo vieno ar kito tipo defekto vyravimo, su išsaugotu sinusiniu ritmu EKG, paprastai nustatomi kairiojo prieširdžio hipertrofijos (P-mitralio) požymiai.

Prisiminti!

1. Sergant kombinuota mitraline širdies liga, EKG atskleidžia
yra kairiojo prieširdžio hipertrofijos požymių ir kombinuoti
abiejų skilvelių nojaus hipertrofija.

2. Vyraujant kairiojo atrioventrikulio stenozei
versijos EKG, dešinės hipertrofijos požymiai
duobė.

3. EKG vyraujant mitraliniam nepakankamumui, jūs
dažniausiai yra kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai
dukra.

1). "Mitralinė" P banga - daugiau nei 0,12 s, dviejų kuprų I, II, aVL, V 5, V 6 laiduose. 2). Gilioji neigiama fazė laidoje V 1 . 3). Su plautine hipertenzija - širdies elektrinės ašies nuokrypis į dešinę ir dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymiai (R, Rs, qR kompleksai dešinėje krūtinės ląstos laiduose ir RS kompleksai, rS tipo kairėje krūtinės ląstos laiduose).

Dešiniojo skilvelio hipertrofijos EKG požymiai: aukšta banga R dešinėje krūtinėje veda ir giliai S in kairiosios krūtinės laidai (santykis R:S daugiau nei 1 laidoje V1); širdies elektrinės ašies nuokrypis į dešinę;St segmento sumažėjimas; neigiama šakelė T in dešinė krūtinė veda.

1. širdies elektrinės ašies nuokrypis į dešinę kartu su ST segmento depresija ir T bangos pokyčiu II, III, avF dviejų fazių (+ -) arba neigiamo pavidalu

2. Dešinėje krūtinės ląstos laidoje R banga didėja (R / S yra didesnė nei 1,0), o kairiosiose krūtinės ląstos laidose S banga didėja (R / S yra mažesnė nei 1,0)

EGZAMINO BILIETAS Nr.4

1. Lėtinės koronarinės širdies ligos paūmėjimo apraiškos.

Vainikinių arterijų ligos paūmėjimas pasireiškia kaip krūtinės angina. Klinika: skausmo sindromas - retrosterninis skausmas, atsirandantis fizinio krūvio, streso, gausaus maisto vartojimo metu, trunkantis 1-15 min., spaudžiantis, spaudžiančio pobūdžio, spinduliuojantis į kairę ranką, apatinį žandikaulį; lydintys simptomai – pykinimas, vėmimas, prakaitavimas, dusulys, nuovargis, tachikardija, padidėjęs kraujospūdis. Jie pastebi blyškumą, nejudrumą. Laboratoriniai duomenys: EKG - ST segmento depresija, ST depresijos atsiradimas, kai širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 120, skilvelių tachikardija. Miokardo infarktas: skausmas, trunkantis ilgiau nei 15-20 minučių, nemažinamas nitroglicerinu, dusulys (iki plaučių edemos), prakaitavimas, pykinimas, pilvo skausmas, galvos svaigimas, sąmonės netekimo epizodai, staigus kraujospūdžio sumažėjimas, aritmijos , Širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas iki 30-40.EKG požymiai: atsiranda naujų Q bangų, kurių plotis didesnis nei 30 ms, o gylis didesnis nei 2 mm, visiška kairiojo pluošto šakos blokada. Serumo žymenys: CPK (MB-CPK), LDH, mioglobinas, troponinai.

2. Alkoholizmo stigmos sergant kepenų ciroze.

Facies alcoholica - paburkęs veidas, išsiplėtęs venų tinklas veido odoje, parotitas, skleros ir junginės kraujagyslių injekcijos; telangiektazija, voratinklinės venos, ginekomastija, delnų eritema. Dupuytreno kontraktūra, raudona nosis.

3. Nuo insulino nepriklausomo cukrinio diabeto gydymas.

Riebalų dieta. Hipoglikeminiai vaistai (padidinantys audinių jautrumą insulinui: maninilas, glurinormas). Būtina kompensuoti diabetą: normali glikemija dieną, gliukluurijos pašalinimas, kraujo lipidų kiekio normalizavimas. Dieta. Izokaloringas, 4-5 kartai, griežtai paskirstytas angliavandenių suvartojimas, lengvai virškinamų angliavandenių pašalinimas, pakankamai skaidulų, 40-50% augalinių riebalų.60% angliavandenių-24% riebalų-16% baltymų., vitaminai A, C, B1, B2 , PP. Cukraus pakaitalai – sorbitolis, ksilitolis, aspartamas. + Fitoterapija: žirniai, pupelės, arfazetinas. Fizinis aktyvumas draudžiamas sergant retinopatija, nefropatija. Cukraus kiekį mažinančios medžiagos – sulfanilamidas. Jie padidina audinių insulino receptorių skaičių, padidina jautrumą endogeniniam insulinui, stimuliuoja tinkamų β ląstelių aktyvumą ir slopina α ląsteles. 1 karta. Chlorpropamidas, butamidas, ciklamidas - ne daugiau kaip 2 g per dieną, 2 karta. Glibenklamidas, glipizidas.5-20 mg per parą. Biguanidai. Glibutidas, metforminas. 2-3 tabletės per dieną po 0,5 g. Veikia ekstrapankreatiškai, stiprina poveikį receptorių lygiu, didina gliukozės pralaidumą, stiprina anaerobinę glikolizę, didina jos panaudojimą raumenyse, mažina gliukozės pasisavinimą žarnyne, mažina. gliukoneogenezę, didina glikogeno kiekį., aktyvina lipolizę .

4. Klinikiniai ir laboratoriniai nefrito aktyvumo požymiai.

Oligurija, proteinurija, inkstų hematurija, arterinė hipertenzija (diastolinė), edema. Raumenų mėšlungis, inkstų eklampsija, ūminis inkstų nepakankamumas, pykinimas, vėmimas.

5. EKG požymiai atrioventrikulinėje blokadoje.

I laipsnis: intervalo pailgėjimas P-R (P-Q) daugiau nei 200 ms dėl lėto impulso laidumo per AV jungtį. 1-ojo laipsnio AV blokados priežastys: parasimpatinės nervų sistemos tonuso padidėjimas, vaistų (širdies glikozidų, β blokatorių, verapamilio, diltiazemo) vartojimas, laidumo sistemos pažeidimai (fibrozė, miokarditas).

II laipsnis: 1 tipas (Mobicas I,) pasižymi periodika Wenckebachas - intervalo pailgėjimas P-R nuo širdies ciklo iki ciklo iki impulso laidumo į skilvelius nutraukimo ir komplekso praradimo QRS. Priežastys tos pačios. 2 tipo (Mobitz II) būdingas staigus komplekso praradimas QRS be ankstesnio intervalo pailginimo P-R. Blokada dažniausiai vyksta žemiau AV jungties. Priežastys - kairiojo skilvelio apatinės sienelės miokardo infarktas, širdies laidumo sistemos fibrozė (liga Leva), chirurginės intervencijos į širdį. Paprastai linkęs progresuoti iki 3 laipsnio AV blokados.

Ligos laipsnis: impulsų laidumo į skilvelius trūkumas. Ritmas nustatomas iš žemiausio laipsnio automatizmo centrų – skilvelių. Skilvelių susitraukimų dažnis paprastai yra 35-50 per minutę. Galimas galvos svaigimas ir alpimas dėl pablogėjusios smegenų kraujotakos (priepuoliai Morgagni-Adams-Stokes).

1-ojo laipsnio blokada pagal EKG intervalo pratęsimo forma PQ iki 0,21 s ir daugiau. Tokiu atveju prieširdžių impulsai pasiekia skilvelius, ritmas išlieka teisingas. II laipsnio atrioventrikulinė blokada pasižymi atskirų skilvelių kompleksų praradimu dėl to, kad impulsas iš prieširdžių nėra nukreipiamas į skilvelius. Yra 2 šios blokados tipai: I tipas - Wenckebach tipas, I tipo Mobitz, kuriam būdingas laipsniškas intervalo pailgėjimas. PQ 3-4 ciklų serija. Tuo pačiu metu intervalas PQ kitame cikle gali pailgėti nuo normalių 0,18 s iki 0,21 s, o vėliau iki 0,27 s, o kitas impulsas į skilvelius neperduodamas ir jų susitraukimas iškrenta. Toks intervalo padidėjimas PQ iki skilvelio komplekso prolapsas gali būti reguliarus (Wenckebacho periodai). Su II tipo atrioventrikuline blokada - II tipo Mobitz intervalo pailgėjimas PQ prieš skilvelių komplekso praradimą nepastebima, o praradimas gali būti ir reguliarus, ir nereguliarus. Jei atrioventrikulinė blokada fiksuojama su laidumu 2 "l, tada jo priskirti vienam ar kitam tipui neįmanoma.

III laipsnio atrioventrikulinė blokada (visiška atrioventrikulinė blokada) pasižymi tuo, kad prieširdžių impulsai nevykdomi, o skilvelių aktyvumą palaiko ritmas, sklindantis iš laidumo sistemos. Prieširdžiai ir skilveliai sužadinami vienu metu vienas nuo kito nepriklausomu ritmu. EKG rodo dantis R reguliariais intervalais ir nepriklausomai nuo jų – kompleksai QRST(dažniausiai pasitaiko rečiau) tinkamu ritmu.

6. Plautinė hipertenzija. Priežastys. Klinika. Instrumentiniai tyrimo metodai.

Vidutinio kraujospūdžio padidėjimas plaučių arterijoje daugiau nei 20 mm Hg. Art. ramybės būsenoje ir daugiau nei 30 mm Hg. Art. esant apkrovai. Priežastys: mitralinio vožtuvo defektai, kairiojo skilvelio nepakankamumas, kairiojo prieširdžio miksoma, plaučių venų suspaudimas, atviras arterinis latakas, lėtinė alveolių hipoksija (lėtinės plaučių ligos, buvimas aukštumose), plaučių emfizema, lėtinės destrukcinės plaučių ligos. Kai priežastis neaiški, pirminė plautinė hipertenzija. Klinika: dusulys (yra ramybėje, pasunkėja esant nedideliam fiziniam krūviui, išlieka sėdimoje padėtyje), nuovargis, sausas (neproduktyvus) kosulys, krūtinės skausmas (dėl plaučių arterijos kamieno išsiplėtimo ir dešiniojo skilvelio miokardo išemijos), edema ant kojų, skausmas dešinėje hipochondrijoje (dėl kepenų padidėjimo), užkimimas pacientams, sergantiems plautine hipertenzija dėl pasikartojančio gerklų nervo suspaudimo išsiplėtusiu plaučių arterijos kamienu, sinkopė fizinio krūvio metu, tk. Dešinysis skilvelis negali tinkamai padidinti širdies išstūmimo, kad atitiktų poreikius, kurie padidėjo fizinio krūvio metu. Apžiūra: cianozė (periferinė vazodilatacija dėl hiperkapnijos, ligonių rankos dažniausiai būna šiltos). Pulsacijos: epigastriniame regione - hipertrofuotas dešinysis skilvelis, II tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio - plaučių arterijos kamienas. Kaklo venų patinimas tiek įkvėpus, tiek iškvėpus. Periferinė edema ir hepatomegalija. Auskultacija: sistolinis „klikstelėjimas“ ir antrojo tono akcentas virš plaučių arterijos, fiksuotas antrojo tono skilimas, sistolinis išstūmimo ūžesys 11-oje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio, minkštas diastolinis ūžesys dėl plaučių vožtuvo nepakankamumo, sistolinis ūžesys triburio vožtuvo projekcija. Rentgeno nuotrauka: plaučių arterijos kamieno ir plaučių šaknų išsiplėtimas, dešinės nusileidžiančios plaučių arterijos šakos išsiplėtimas daugiau nei 16-20 mm. EKG: P-pulmonale(aukšta šaka R II, III, aVF, Vi laiduose), širdies elektrinės ašies nuokrypis į dešinę, dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymiai (aukšti dantys). R vediniuose Vi-z ir giliuose dantyse S laidose Vs-e) "Lapės pluošto dešinės kojos blokados požymiai. EchoCG: dešinės ir kairės kasos išsiplėtimas, kasos sienelės sustorėjimas (daugiau nei 5-6 mm). Širdies kateterizacija: padidėjęs spaudimas plaučių arterijoje, plaučių arterijos pleištinis slėgis žemas arba normalus.