pradinis pulpitas. Pradinės pulpos hiperemijos gydymo metodai

(Hyperaemia pulpae)

vaidmuo, dažnai poūmio tipo, rečiau pulsuojantis, šaudantis.

Skausmas atsiranda spontaniškai arba dirgiklio įtakoje, trumpalaikiai priepuoliai, trunkantys 1-2 minutes su dideliais intervalais (pertraukomis) – 6-12-24 val.Skausmo priepuoliai dažnai būna naktį.

Objektyvus tyrimas leidžia atskleisti gilią ėduonies ertmę, ertmės sienelėse ir apačioje yra kremzlės konsistencijos suminkštėjęs dentinas, silpnai pigmentuotas (esant ūminiam kariesui) arba šiek tiek suminkštėjęs su aštria pigmentacija (esant lėtiniam kariesui). Zondavimas atskleidžia karieso ertmės dugno skausmą. Šaltas vanduo sukelia skausmą, trunkantį 1-2 minutes.

Mikroskopiškai uždegiminė pulpos hiperemija yra ribota sritis su smarkiai išsiplėtusiu kapiliarų tinklu, kraujagyslėmis ir jų perpildymu krauju. Yra ribinė leukocitų padėtis, emigracija su atskirų leukocitų diapedeze (9 pav.).

Ryžiai. 9. Pulpos hiperemija.

1 - odontoblastų, esančių šalia pakaitinio dentino, degeneracija;

2 - smarkiai išsiplėtę indai.

Mikrofotograma. Dažytas hematoksilinu ir eozinu. SW: apie. 6.3, apytiksliai 10

Ūminis ribotas pulpitas

(Pulpitis acuta circumscripta)

Jis pasireiškia ūmiu paroksizminiu, spontanišku skausmu. Priepuolį gali išprovokuoti įvairūs dirgikliai. Skausmo priepuolis iš pradžių trunka 15-30 minučių, tačiau vystantis uždegimui jo trukmė pailgėja iki 1-2 val.Šviesos intervalai dažniausiai trunka 2-3 valandas, tačiau laikui bėgant mažėja.

Paprastai pacientai nurodo priežastinį ėduonies dantį, nes pradiniame jų vystymosi etape skausmas vis dar yra lokalizuotas ir nespinduliuoja. Taip pat būdingi skundai skausmu veikiant įvairiems dirgikliams, kurie trunka nuo 30 minučių ar ilgiau po jų pašalinimo. Skausmo priepuoliai sustiprėja ir dažnėja naktį.

Objektyvaus tyrimo metu aptinkama karieso ertmė, būdinga giliam, rečiau vidutiniam kariesui. Ertmės apačioje yra demineralizuotas, minkštas (ūminio karieso atveju) arba pigmentuotas, tankesnis dentinas (sergant lėtiniu). Zondavimas yra skausmingas didelėse ertmės dugno srityse. aštriai pasireiškiantis skausmas vienoje vietoje, dažniausiai atitinkantis uždegiminio pulpos rago vietą. Kartais per ploną vaiko sluoksnį persišviečia ryškiai raudonos spalvos minkštimas. Pulpos elektrinis jaudrumas gumbų srityje, kur pasireiškia ribotas pulpos uždegimas, sumažėja iki 8-10 μA.

Patologinį anatominį pulpos tyrimą lemia kraujagyslių išsiplėtimas, pastarosios yra perpildytos krauju. Dažnai išsaugomas kraujagyslių sienelių vientisumas. Tik kai kuriose srityse kartais pastebimi nedideli plyšimai ir kraujavimas į pulpos audinį, kuris yra prisotintas seroziniu eksudatu. Kai kuriose vietose joje yra atskiros leukocitų sankaupos. Padidėjus kraujagyslių sienelės pralaidumui, didėja uždegiminis infiltratas. Odontoblastų sluoksnis išlieka morfologiškai nepakitęs

yra. 10. Ūminis ribotas pulpitas.

1 - odontoblastų, esančių šalia pakaitinio dentino, degeneracija;

2 - hiperemija; 3 - edema;

4 - ribota leukocitų infiltracija;

5 – vainikinės pulpos dalis be uždegiminių pakitimų.

Mikrofotograma. Dažytas hematoksilinu ir eozinu. SW: apie. 9, gerai. 10

Ūminis difuzinis pulpitas

(Pulpitis acuta serosa diffusa)

Jam būdingas ūminio paroksizminio skausmo atsiradimas ir vystymasis, spinduliuojantis išilgai trišakio nervo šakų.Ūmus difuzinis pulpitas dažniausiai yra ankstesnio negydyto židininio uždegimo pasekmė.

Skausmas yra neuralginių priepuolių pobūdžio. Istorijoje prieš dieną ar dvi skausmo priepuolis trukdavo 10-30 minučių, o dabar priepuoliai trunka valandas. Šviesos intervalai trumpi, pasitaiko retai. Skausmo priepuoliai atsiranda tiek savarankiškai, tiek veikiami dirgiklių. Skausmas sustiprėja naktį, kai pacientas yra horizontalioje padėtyje.

Vienas iš diferencijuotų difuzinio pulpito požymių yra skausmo švitinimas išilgai trišakio nervo iki smilkinio ir viršūninės srities (II šaka), daugiausia esant viršutinio žandikaulio dantų pulpos uždegimui, ausies ir pakaušio srityje. apatinio žandikaulio (III šakos) dantų pulpos uždegimas. Pažymėtina, kad dažnai skausmas sergant viršutinio ar apatinio žandikaulio dantų ligomis spinduliuoja tiek išilgai II, tiek iš III trišakio nervo šakų.

Objektyviai dažniausiai nustatoma gili ėduonies ertmė arba plombos defektas. Danties ertmę nuo karieso ertmės skiria plonas suminkštinto dentino sluoksnis ramybės būsenoje. T romas karieso metu arba tankesnis – su jo lėtiniu

srautas. Zonduojant skausmo reakcija nustatoma per visą karieso ertmės dugną, skausmas yra aštresnis esant ūmiai agresyviai karieso eigai. Skausminga reakcija gali atsirasti vertikaliai perkusuojant sergantį dantį. Elektrinis jaudrumas 15-20 μA.

Tiek vainikinėje, tiek šaknies pulpoje stebimi patologiniai pulpos audinio impregnavimo (edemos) pokyčiai seroziniu eksudatu, kraujagyslių išsiplėtimas ir jų perpildymas eritrocitais. Yra ribinė leukocitų padėtis, jų emigracija, dėl ko aplink kraujagysles (leukocitų kaupimosi sritis) susidaro infiltratas. Vietomis kraujagyslės pažeistos, matomi jų plyšimai išsiskiriant kraujo elementams (11 pav.).

.Ryžiai. 11. Ūminis difuzinis pulpitas.

1 - odontoblastų sluoksnio, esančio šalia pakaitinio dentino, retikulinė degeneracija; 2 - smarkiai išsiplėtę indai; 3 - edema; 4 - leukocitų infiltracija; 5 - eritrocitų diapedezė.

Mikrofotograma. Dažytas hematoksilinu ir eozinu. SW: apie. 3, gerai. 10

Pradinis pulpos atsakas dirginimas yra jo hiperemija, kai padidėja kraujotaka mažose pulpos arterijose. Jei pulpos ertmėje yra daugiau nei įprastai kraujo, atsiranda spaudimas nervinėms skaiduloms, kurios dažnai pakanka, kad sukeltų nežymų skausmą. Taip pat galima padidinti jautrumą temperatūrai ir elektriniams dirgikliams. Pašalinus dirgiklį, skausmas išlieka 1-1,5 min. Kai kurie pacientai pastebi trumpalaikius spontaniškus skausmo priepuolius, trunkančius iki 1 minutės. Dantų pulpos hiperemija atsiranda kaip ėduonies komplikacija, dėl danties audinių ir mikroorganizmų ėduonies produktų patekimo į pulpą per dentino kanalėlius arba dėl odonto paruošimo (po ėduonies gydymo, dantų gydymo dirbtiniams vainikams). Hiperemijos atsiradimas Taip pat gali sukelti: 1) peršalimą, kai, pavyzdžiui, labai šaltas maistas ar oras santykinai ilgai liečiasi su dantimi; 2) galvaninė srovė, kuri atsiranda, kai burnos ertmėje liečiasi du skirtingi metalai; 3) sužalojimas kažkuo aštriu, šarminiu, kietu; 4) danties lūžis; 5) sąkandžio pažeidimas po plombavimo, kai plomba nėra pakankamai pakoreguota dėl įkandimo.

Pacientai pastebi skausmingus „priežastinio“ danties reiškinius valgydami saldų, šaltą ar karštą maistą. Pašalinus dirgiklį, skausmas paprastai išnyksta per 1-2 minutes. Kartais pacientai gali paminėti trumpalaikį, iki minutės, savaiminį skausmą su švitinimu ar diskomfortą „sukėlėjo“ dantyje.

Pulpos hiperemijos diagnozė komplikuotas dėl blogų simptomų. Ypač sunku diagnozuoti pulpos hiperemiją, atsirandančią gilaus karieso fone. Šiai patologijai būdinga stazinė pulpos hiperemija, nepažeidžiamos kraujagyslių sienelės. Po kruopštaus ir kruopštaus instrumentavimo minkštimas dažnai šviečia per suplonėjusį karieso ertmės dugną. Tokiais atvejais diferencinei pulpos hiperemijos diagnozei patartina naudoti šį pavyzdį. Pašalinus nekrozinius kietuosius danties audinius, ėduonies ertmėje paliekamas kambario temperatūros 3% vandenilio peroksido tirpalu suvilgytas vatos gumulėlė. Esant pulpos hiperemijai dėl jos terminio ir cheminio dirginimo, pacientui pasireiškia pulsuojančio pobūdžio skausmas, kuris išnyksta pašalinus dirgiklį po 1-1,5 min. Po odonto paruošimo pulpos hiperemiją diagnozuoti palyginti lengviau. Teisingai diagnozuoti šiuo atveju padeda nuodugnus anamnezės rinkimas ir objektyvus tyrimas, kurio metu paaiškėja, kad prieš pat „priežastinio“ danties diskomforto atsiradimą pastarajam buvo atliktas odonto preparatas.

Hiperemija paprastai yra laikina, o minkštimas gali grįžti į normalią formą, jei dirginimas greitai pašalinamas. Tačiau, jei dirginimas išlieka, sunaikinimas progresuoja, todėl danties pulpos struktūriniai elementai pažeidžiami visam laikui.

ŪMINIŲ PULPITO FORMŲ KLINIKA, PATOLOGINĖ ANATOMIJA IR DIAGNOSTIKA

Ūminis židininis pulpitas

Sergant ūminiu židininiu pulpitu, uždegimas dažniausiai lokalizuojasi pulpos rago projekcijoje ir neapima visos vainikinės dalies. Šio etapo trukmė iki dviejų dienų.

Ūminis pulpitas iš pradžių yra židininio pobūdžio ir tęsiasi kaip serozinis uždegimas. Tada atsiranda pūlingas eksudatas, susidaro pūliniai, pulpos empiema.

Esant ūminiam uždegimui, pradinis taškas yra pakitimas. Pirma, sumažėja fermentų (fosfatazės, sukcinato dehidrogenazės ir kt.) aktyvumas. Nukleino rūgščių mainai sutrinka. Vyksta glikozaminoglikanų depolimerizacija. Veikiant bakterijų fermentams pulpos audinyje vyksta destruktyvūs procesai. Pažeidžiamos tarpląstelinės struktūros. Pažeidus mitochondrijas, sumažėja redokso procesų intensyvumas. Dėl lizosomų pažeidimo ir skilimo išsiskiria didelis kiekis hidrolizinių glikolitinių ir lipolitinių fermentų, kuriems veikiant suaktyvėja hidrolizės procesai ir išsiskiria tokie produktai kaip organinės riebalų rūgštys, pieno rūgštis, aminorūgštys, kurios paprastai. veda prie plaušienos prisotinimo vandenilio jonais ir padidina osmosinį slėgį.

Pulpoje taip pat didėja histamino ir į histaminą panašių medžiagų kiekis, aptinkama leukotoksino, nekrozino ir kt.

Esant ūminiam uždegimui, išryškėja kraujagyslių ir ląstelių pokyčiai. Yra trumpalaikis arteriolių susiaurėjimas, vėliau jų išsiplėtimas, taip pat kapiliarai ir venulės. Padidina kraujotaką. Padidina intrakapiliarinį spaudimą. „Rūgštinėje“ aplinkoje sutirštėja kraujas, pabrinksta susidarę elementai ir kraujagyslių sienelės, atsiranda parietalinis leukocitų stovėjimas, padidėja kraujo krešėjimas. Išsiskiria kraujo krešėjimo sistemos veiksniai. Atsiranda trombas. Esant uždegimui, edema atsiranda dėl padidėjusio kapiliarų slėgio, kuris lydi vietinį vazodilataciją, taip pat dėl padidėjusio kapiliarų pralaidumo. Tuomet kintantys pulpos pokyčiai sukelia esminius jos gyvybinių funkcijų sutrikimus. Sunkėja medžiagų apykaitos produktų pašalinimas, didėja deguonies badas, sunkūs mikrocirkuliacijos sistemos sutrikimai. Greitai sutrinka ir transkapiliarinis mainai.

Ūminiam pulpos uždegimui būdingas pulpos pabrinkimas, apvaliosios ląstelės atsiradimas, histiocitiniai, riboti arba difuziniai, susiliejantys į didelius laukus, infiltratai. Tada atsiranda kolageno skaidulų distrofija. Fibrinas nusėda kraujagyslių sienelėse. Jų sienelių storis yra persmelktas limfoidinių-histiocitinių elementų ir fibroblastų, histiocitiniai infiltratai taip pat matomi išilgai kraujagyslių.

Atsiranda odontoblastų dezorganizacija, kai visiškai prarandamas glaudus ląstelių eilių išdėstymas. Ankstyvosiose uždegimo stadijose distrofiniai pokyčiai pastebimi beveik visose fibroblastų ir pulpos histiocitų ultrastruktūrose. Kolageno skaidulos yra pažeidžiamos difuziškai.

Vainikinės ir šaknies pulpos kraujagyslės yra pilnakraujos. Kariozinės ertmės dugno projekcijos srityje pastebima kraujagyslių trombozė. Taip pat pastebimi kraujavimai, dažniau vyresnio amžiaus žmonėms.

Ląstelinių organelių pokyčiai serozinio uždegimo pulpoje gali būti laikomi negiliais; jie yra grįžtami (mitochondrijų pabrinkimas, cristae sunaikinimas, citoplazmos nuskaidrėjimas ir kt.). Pradinėse ūminio uždegimo fazėse nervinės skaidulos išlieka nepakitusios. Vėliau juose atsiranda reaktyvių pakitimų, pavyzdžiui, argirofilijos forma, didėjant proceso sunkumui – destruktyvūs nervinių skaidulų pokyčiai.

Ūminiam seroziniam-pūlingam ir pūlingam pulpitui būdinga židininio ar difuzinio pobūdžio leukocitų infiltracija (limfoidiniai, histiocitiniai elementai). Mikrocirkuliacijos sutrikimų išsivystymas sergant ūminiu pulpitu yra klasikinis kraujagyslių patologijos dinamikos pavyzdys uždegimuose, tačiau kartu turi tam tikrą specifiką. Visų pirma, vystantis uždaroje ertmėje, uždegimas atskleidžia aukšto kapiliarinio tinklo išsivystymo lygio ir pulpos drenažo sistemos galimybių neatitikimą. Santykinis pastarųjų nepakankamumas patologijoje yra dėl audinių skysčio cirkuliacijos pulpoje, kurioje praktiškai nėra limfinių mikrokraujagyslių, ypatumų, kai „lengvai“ suspaudžiamas plonasienių venulinių kolektorių, praeinančių siaura šaknimi, eksudatas. kanalas ir tt Esant difuziniams giliosios pulpos pažeidimams, šie veiksniai smarkiai padidina funkcinės apkrovos sistemą ir prisideda prie jos disadaptacijos.

Įvairių formų ūminis pulpitas gali atspindėti uždegiminio proceso eigą. Daroma prielaida, kad ūminis pulpos uždegimas, kaip taisyklė, vyksta pagal hipererginį tipą, t.y. yra imuninio uždegimo (alerginio uždegimo) pobūdis. Šios išvados teisėtumą lėmė, pirma, dėl mikroorganizmų ir jų medžiagų apykaitos produktų galimo pulpos įjautrinimo, antra, dėl eksudacinių-nekrozinių reiškinių plitimo greičio, lemiančio pulpos mirtį. Kraujagyslių pokyčių pobūdis su ryškiu hemoraginiu komponentu daugeliu atvejų yra papildomas argumentas.

Nepriklausomai nuo ūminio pulpito formos, mikrocirkuliacijos patologija pasireiškia visų trijų sistemos komponentų kraujo – kraujagyslės sienelės – intersticinės erdvės pakitimų kompleksu. Intravaskuliniai sutrikimai pasireiškia morfologiniais kraujo reologinių savybių, hemodinamikos režimo pažeidimo požymiais. Atsižvelgiant į ryškų mikrokraujagyslių išsiplėtimą, kurio didžiausias yra venulinis ryšys, stebimas agreguotos kraujo būklės pokytis: ribinis leukocitų ir trombocitų stovėjimas (sukibimas), kraujo ląstelių (daugiausia eritrocitų) agregacija, sąstingis, mikrotrombozė. . Eritrocitų agregacija pagal „dumblo“ tipą gali sukelti didelių mikrovaskulinės lovos segmentų blokadą. Šie reiškiniai iš pradžių vystosi pokapiliarinėse kraujagyslėse ir venulėse, o vėliau plinta į kapiliarų lovą.

Galutinės kraujotakos sutrikimai, kai sumažėja tiesinis kraujo tėkmės greitis ir pasikeičia kraujo reologinės savybės, yra susiję su giliu hematoaudinių barjerų pažeidimu, kraujagyslių pralaidumo padidėjimu, pasireiškiančiu plazmoragija ir ekstravaskuline kraujo ląstelių migracija. (leuko- ir eritrodiapedezė). Būdinga tai, kad eksudacijos procesas apima visas mikrokraujagyslių dalis, tačiau kraujagyslės sienelės „poringumo“ laipsnis palaipsniui didėja nuo arteriolės iki venulinės dalies. Tai atsispindi kai kuriose tam tikrų tipų mikrokraujagyslių struktūros pokyčių ypatybėse. Arteriolės uždegimo srityje skiriasi spindžio kintamumu, kurio dydis tam tikru mastu koreliuoja su kraujagyslių sienelės distrofinių pokyčių laipsniu. Nemaža dalis šių indų yra netolygiai susiaurėjusių vamzdžių pavidalu, kurių sienelė smarkiai sustorėjusi dėl plazmos impregnavimo, praradusi būdingą struktūrą. Dažnai stebimas endotelio ląstelių patinimas ir lupimasis, perivaskuliniai infiltratai. Submikroskopinis tyrimas atskleidžia staigų endotelio konfigūracijos pasikeitimą, jo sunaikinimą „atidengiant“ edeminę bazinę membraną, mioendotelio ir miomiocitų kontaktų atsiskyrimą, organelių pažeidimus. Prekapiliarai patiria panašius pokyčius. Nepaisant gilaus struktūros pažeidimo, arteriolių sienelė, kaip taisyklė, išlieka nepralaidi kraujo ląstelėms, o perivaskulinė edema čia taip pat nepasiekia reikšmingo lygio.

Ryškesni padidėjusio kraujagyslių pralaidumo apraiškos fiksuojamos kapiliarinėje ir pokapiliarinėje mikrovaskuliarinėje dalyje. Daugumoje šių mikrokraujagyslių spindžio išsiplėtimą lydi staigus endotelio plonėjimas, daug pūslelių ir vakuolių atsiradimas jame, mitochondrijų patinimas ir lizosomų aparato suaktyvėjimas. Branduolinės endoteliocitų zonos dažnai išsiveržia į kraujagyslės spindį, tarsi sumažindamos jos talpą. Endotelio ląstelėse esančios pūslelės ir vakuolės linkusios susilieti, sudarydamos transendotelinius kanalus. Jų buvimas kapiliarų ir venulių sienelėse atveria plačią makromolekulių ir kraujo ląstelių ekstravaskulinio transportavimo galimybę. Masinio plazmos baltymų išsiskyrimo ir atitinkamai padidėjusio onkotinio slėgio intersticiniame audinyje pasekmė yra skysčių filtravimo padidėjimas kartu su perivaskulinės edemos padidėjimu.

Dėl mikrocirkuliacijos sistemos kompensacinių-adaptacinių mechanizmų „gedimo“ minkštimas greitai prisipildo eksudato, kurio ląstelių sudėtis priklauso nuo uždegimo formos. Nuolat nustatomi eritrocitai ir segmentuoti leukocitai; esant pūlingam uždegimui, pastarieji tiesiogine prasme prasiskverbia į pulpos audinį, užmaskuodami jo struktūrą. Leukocitų infiltraciją pulpos audinyje lydi aktyvi makrofagų reakcija, ypač ryški perivaskulinėse erdvėse; čia dažnai randami labrocitai. Ūminio pulpito stiebo ląstelių aptikimas yra įdomus kalbant apie šių ląstelių kilmę ir jų migracijos potencialą. Didelė mikro- ir makrofagų elementų koncentracija pulpoje yra apsauginis mechanizmas, nukreiptas į uždegiminio infiltrato rezorbciją. Makrofagų ultrastruktūra rodo didelį ląstelių funkcinį stresą.

Apibūdinant mikrocirkuliacinės sistemos būklę sergant ūminiu pulpitu, negalima ignoruoti jos dalyvavimo neurodistrofiniame procese tikimybės. Mielinizuotos ir nemielinizuotos nervinės skaidulos yra vienodai jautrios distrofiniams pokyčiams. Akivaizdu, kad pulpos inervacijos pažeidimas gali būti dar viena greito mikrocirkuliacijos sistemos disadaptacijos priežastis ūminio uždegimo sąlygomis.

Kraujagyslinė reakcija aktyviausia vainikinėje pulpoje ir tik esant nepalankiai uždegiminio proceso eigai plinta į šaknies pulpą ir periodontą. Ši savybė yra susijusi su šių pulpos skyrių vaskuliarizacijos lygio ir audinių sudėties skirtumais.

Dėl negrįžtamų pokyčių ir danties ertmės sienelių nelankstumo ūmus pulpitas gali tapti lėtinis arba pulpa žūti.

SCHEMA

orientacinis veiksmų pagrindas pulpitui diagnozuoti

			Savikontrolės kriterijai
Veiksmo komponentai	Įranga		ūminis židininis pulpitas		ūminis difuzinis pulpitas
1	2		3		4
1. Paciento apklausa: 1) skundų išaiškinimas
	Odontologijos kabinetas		a) Ūmus skausmas be aiškios priežasties, trumpalaikis, nuo kelių minučių iki pusvalandžio b) Skausmas, lokalizuotas šio danties srityje, su ilgais šviesos intervalais (neskausmingas) nuo 2 ar daugiau valandų c) Skausmas kyla dėl visų tipų dirgiklių (cheminių, mechaninių, temperatūros) ir išlieka pašalinus dirgiklius. d) Skausmo priepuoliai stiprėja naktį		a) Ūmus skausmas be aiškios priežasties, paroksizminis kelias valandas b) Skausmas švitinant išilgai trišakio nervo
					c) Skausmas atsiranda nuo visų tipų dirgiklių (cheminių, mechaninių, temperatūros), išlieka ilgą laiką pašalinus dirgiklius d) Skausmo priepuoliai dažniausiai pasireiškia naktį ir trunka valandą ar ilgiau
2. Dantų tyrimas	Odontologijos instrumentų rinkinys (dantų veidrodis)		a) Gili karieso ertmė su daug suminkštėjusio dentino		a) Gili karieso ertmė su daug suminkštėjusio dentino b) Danties spalvą galima keisti arba plombuoti
				Savikontrolės kriterijai
Veiksmo komponentai		Įranga		ūminis židininis pulpitas		ūminis difuzinis pulpitas
1		2		3		4
3. Vertikalus danties perkusija		Atliekama zondo rankena		Neskausmingas		Kartais gali būti skausminga
4. Kariozinės ertmės dugno zondavimas		dantų zondas		Kariozinės ertmės dugno skausmas vienoje vietoje. Danties ertmė nebuvo atidaryta. Nutraukus zondavimą, dugno skausmas išlieka		Skausmingas karieso ertmės zondavimas per visą dugną. Danties ertmė nebuvo atidaryta. Nutraukus zondavimą, dugno skausmas išlieka
Papildomi tyrimo metodai:
a) Temperatūros bandymas b) Elektrinis jaudrumas c) danties rentgenas		Nuvalykite karštu arba šaltu vandeniu Aparatas EOD IVN-1 ir kt. Rentgeno kabinetas su rentgeno aparatais		a) Skausminga danties reakcija dirginant šaltu ar karštu vandeniu, kuri išlieka ir pašalinus dirgiklius b) Iš karieso ertmės apačios per 15-25 µA		a) Skausminga danties reakcija, dirginant šaltu ar karštu vandeniu, sukelianti skausmo priepuolius, sklindančius išilgai trišakio nervo b) Iš karieso ertmės apačios per 20-35 µA c) Leidžia nustatyti, ar nėra paslėptos ėduonies ertmės (gimdos kaklelio, kontaktinio paviršiaus ir po dirbtinėmis karūnėlėmis)

ŪMINIŲ MIULĖS FORMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA.
Ūminis židininis pulpitas būtina diferencijuoti su giliu kariesu, ūminiu difuziniu ir lėtiniu pluoštiniu pulpitu, papilitu.

Diferencinė ūminio židininio pulpito ir gilaus karieso diagnostika.

Bendrieji ženklai:

1) skausmas nuo visų dirgiklių, ypač nuo šalčio;

2) pacientas tiksliai rodo į sergantį dantį, nėra skausmo švitinimo;

3) yra gili karieso ertmė, danties ertmė abiem atvejais nebuvo atidaryta.

Skirtumai:

1) esant ūminiam židininiam pulpitui, skausmas gali atsirasti nuo silpnesnių dirgiklių ir nepraeina iš karto pašalinus priežastį. Dažnai būna spontaniški skausmai su ilgais neskausmingais intervalais;

2) zondavimas su ūminiu židininiu pulpitu yra labai skausmingas uždegimo pulpos rago projekcijoje, o esant giliam ėduoniui, ne toks intensyvus skausmas nustatomas palei dentino-emalio sieną ir visą karieso ertmės dugną.

Ūminio židininio ir ūminio difuzinio pulpito diferencinė diagnostika.

Bendrieji ženklai:

1) skausmas nuo visų dirgiklių;

2) spontaniškas skausmas, ypač naktį;

3) gilios karieso ertmės buvimas;

4) neatidaryta danties ertmė. Skirtumai:

1) esant ūminiam židininiam pulpitui, skausmas dažnai atsiranda nuo šalčio, o esant ūminiam difuziniam pulpitui, pereinant į pūlingą stadiją, skausmas dažniausiai pasireiškia nuo karščio. Šaltis malšina skausmą;

2) esant ūminiam židininiam pulpitui, neskausmingi intervalai yra daug ilgesni nei skausmingi, o esant ūminiam difuziniam pulpitui, spontaniški skausmai yra ilgi (iki kelių valandų), o „lengvi“ intervalai yra trumpi;

3) ūminis židininis pulpitas egzistuoja ne ilgiau kaip 1-2 dienas, o ūminis difuzinis pulpitas - iki 14 dienų;

4) esant ūminiam židininiam pulpitui, nėra skausmo švitinimo, o ūminis difuzinis pulpitas tęsiasi apšvitinant skausmą, todėl pacientas negali tiksliai nurodyti sergančio danties;

5) zondavimas esant ūminiam židininiam pulpitui yra skausmingas pulpos uždegimo rago projekcijoje, esant ūminiam difuziniam pulpitui - išilgai viso dugno;

6) perkusija sergant ūminiu židininiu pulpitu yra neskausminga, esant ūminiam difuziniam - skausminga;

7) EDI rodikliai sergant ūminiu židininiu pulpitu - iki 20 μA, esant ūminiam difuziniam - iki 30-45 μA.

Ūminio židininio ir lėtinio pluoštinio pulpito diferencinė diagnostika.

Bendrieji ženklai:

1) užsitęsęs skausmas, atsirandantis dėl dirgiklių, ypač nuo šalčio;

2) karieso ertmės dugno zondavimas vienu metu yra skausmingas.

Skirtumai:

1) sergant ūminiu židininiu pulpitu, atsiranda spontaniškas skausmas, nebūdingas lėtiniam fibroziniam pulpitui, kai spontaniškas skausmas gali atsirasti tik paūmėjus pulpos uždegimui;

2) esant ūminiam židininiam pulpitui (išskyrus trauminį) tarp karieso ertmės ir pulpos kameros nėra ryšio. Sergant lėtiniu pluoštiniu pulpitu po nekrektomijos, dažniausiai nustatoma;

3) EDI rodikliai sergant ūminiu židininiu pulpitu - iki 20 μA, o sergant lėtiniu fibroziniu - iki 35-40 μA;

4) iš anamnezės sergant ūminiu židininiu pulpitu, spontaniški skausmai praeityje nenustatyti, priešingai nei lėtinis fibrozinis pulpitas;

5) ūminis židininis pulpitas egzistuoja 1-2 dienas, o lėtinis fibrozinis - iki kelerių metų. Jei pulpitas nustatomas atliekant įprastinius tyrimus, tada jis dažniausiai yra lėtinis.

Ūminio židininio pulpito ir papilito diferencinė diagnostika.

Ūminis židininis pulpitas turi būti atskirtas nuo papilito, kai visada nustatoma hipereminė dantenų papilė, kraujuojanti lengvai zonduojant. EOD gretimų dantų rodikliai yra normalūs. Sergant papilitu, skausmas nėra susijęs su temperatūra ir cheminiais dirgikliais. Jie labiau priklauso nuo maisto patekimo tarp dantų ir mechaninės periodonto papilės traumos.

Pagal šiuolaikines sampratas, pulpitas – tai danties pulpos uždegimas, išsivystantis veikiant įvairiems veiksniams. Dažniausia jo priežastis – karieso ertmės mikroorganizmų, taip pat jų medžiagų apykaitos produktų, veikimas. Šiuo atveju sakoma, kad pulpitas yra karieso komplikacija. Pulpitas gali pasireikšti dėl traumos, jatrogeninio poveikio ir nežinomų idiopatinių priežasčių. Atsižvelgiant į patogenezės ypatumus, išskiriamas lėtinis ir ūminis pulpitas. Šiame straipsnyje bus aptartos klinikos ir gydymo ypatybės. ūminis pulpitas.

Ūminės pulpito formos

Yra keletas dažniausiai naudojamų ūminių pulpito formų klasifikacijų: TLK-10, E. M. Gofung, T. V. Vinogradova (vaikams).

TLK-10 (1997):

CO 4. Pulpos ir periapinių audinių ligos.

K04.0. Pulpitas.

04.00 K. Pulpos hiperemija.

K04.01. Ūminis pulpitas.

K04.02. Ūminis pūlingas pulpitas.

Ūminio pulpito formos (pagal Gofungą):

Dalinis (židininis);
Bendras (difuzinis);

Abi šios formos dažnai derinamos kaip „ūminis serozinis pulpitas“.

Pūlingas.

Ūminio pulpito klinika

Ūminio pulpito klinika specifinė, simptomai ryškūs. Tai padeda nustatyti teisingą diagnozę ir pasirinkti tinkamą gydymo metodą.

Pagrindinis simptomas yra ūmus, nepakeliamas, spontaniškas, „vakarinis“ ar „naktinis“ skausmas. Jo atsiradimui išorinių dirgiklių buvimas nebūtinas. Jei yra dirgiklių, skausmo priepuolis trunka ilgai, net ir pašalinus jų veikimą. Skausmas kaitaliojasi su „lengvomis“, neskausmingomis mėnesinėmis.

Ūminis židininis pulpitas

Ūminis židininis pulpitas (dalinis) yra pradinė ūminio pulpos uždegimo stadija. Jo židinys yra arčiausiai gilios karieso ertmės (pulpos rago). Šioje vietoje zonduoti dugną yra labai skausminga. Danties ertmė, kaip taisyklė, neatsidaro. Šios pulpos uždegimo stadijos ypatumas – trumpi skausmo priepuoliai su ilgais neskausmingais intervalais (10-30 minučių ir kelios valandos). Skausmas nespinduliuoja, pacientas teisingai nurodo priežastinį dantį. Šis etapas trunka ne ilgiau kaip 2 dienas.

Ūminis difuzinis pulpitas

Be to, uždegimas užfiksuoja visą pulpą, o pulpitas tampa „ūmiu difuziniu (bendrais)“. Todėl zondavimas yra skausmingas per visą karieso ertmės dugną. Dabar skausmo laikotarpio trukmė ilgėja, o neskausmingi intervalai yra ne ilgesni kaip 30–40 minučių. Skausmas gali nepranykti, o tik nurimti. Pacientui sunku nurodyti priežastinį dantį, skausmas spinduliuoja išilgai trišakio nervo šakų ir net į priešingą žandikaulio pusę. Gali pablogėti bendra sveikata. Tokia ūminio difuzinio pulpito klinika gali trukti iki dviejų savaičių.

Ūminis pūlingas pulpitas

Dėl uždegimo danties ertmėje gali susidaryti pūlinys. Šiuo atveju jie kalba apie ūminio pūlingo pulpito atsiradimą. Sergant šia liga, skausmo pobūdis šiek tiek pasikeičia. Jis tampa pulsuojantis, ašarojantis, stiprėjantis, neskausmingais intervalais tik nurimsta. Skausmingų mėnesinių gali nebūti: skausmas trunka iki visos dienos ar nakties. Yra įvairių reakcijų į dirgiklius. Šaltis malšina skausmą, karštis provokuoja. Kliniškai gilios ėduonies ertmės dugnas yra padengtas suminkštėjusiu, pigmentuotu dentinu. Zonduojant jis lengvai perforuojasi, išsiskiria pūlingas eksudatas. Po to skausmas palaipsniui mažėja. Taip pat būdinga skausmingos danties reakcijos į perkusiją atsiradimas – pradinė viršūninio periodontito simptomatika. Galimas kūno temperatūros padidėjimas.

Ūminio pulpito pasekmė yra pulpos mirtis (nekrozė) arba uždegiminio proceso chroniškumas (lėtinis pulpitas).

Ūminis pulpitas vaikams

Ūminio pulpito simptomai vaikams šiek tiek skiriasi nuo suaugusiųjų. Taip yra dėl laikinų ar nuolatinių dantų su nesusiformavusiomis šaknimis kietųjų audinių ir pulpos struktūros ypatumai.

Pirma, ūminis pulpitas vaikams yra retas, daugiausia sveikų vaikų, kurių karieso aktyvumas yra mažas. Dalinis pulpitas yra dar retesnis, nes barjeras tarp šaknies ir vainikinės pulpos yra nesubrendęs. Serozinis pulpitas labai greitai virsta pūlingu.

Antra, danties ertmė visada uždaryta, ėduonies ertmė užpildyta šviesiai užkrėstu dentinu.

Trečia, vaikams ūminį pulpitą dažnai lydi periodonto reakcija, dantį supančių minkštųjų audinių patinimas. Regioniniai limfmazgiai tampa uždegę. Bendra būklė pablogėja: uždegimas pereina į kaulinį audinį.

Galiausiai, dažniausia ūminio laikinųjų dantų pulpito baigtis yra pulpos nekrozė.

Ūminio pulpito diagnozė

Ūminiam pulpitui diagnozuoti naudojami įvairūs metodai.

Pagrindiniai tyrimo metodai.

At apklausa svarbu nustatyti vadinamąjį "pulpinį" skausmo pobūdį.

Per inspekcija randama gili karieso ertmė (su infekcine pulpito priežastimi).

skambantis jo dugnas smarkiai skausmingas vienoje vietoje arba per visą paviršių. Galimas perforavimas į danties ertmę.

Reakcija į perkusija vis dar neskausmingas su daliniu pulpitu, šiek tiek skausmingas esant bendram, skausmingas su pūlingu pulpitu.

Palpacija pereinamoji raukšlė yra neskausminga.

Tarp papildomų tyrimo metodų taikytinas reakcijos į šiluminius dirgiklius tyrimas, elektrinis jaudrumas, radiografija. Temperatūros dirgikliai išprovokuoja intensyvų, ilgalaikį skausmo priepuolį.

Elektroodontodiagnostikos rodikliai: 20-25 μA esant ūminiam židininiam pulpitui (vertė gali būti normali kito tuberkuliozės srityje, iš dar neuždegusios pulpos pusės). Ūminis difuzinis pulpitas atitinka vertes iki 30-40 μA ar daugiau.

Radiografija yra veiksminga nustatant sunkiai pasiekiamos karieso ertmės (kontaktinio paviršiaus) vietą danties ertmės atžvilgiu. Taip pat padeda nustatyti periodonto kišenę, uždegimą periapikiniuose audiniuose. Tai tikslinga atliekant diferencinę ūminių pulpito formų diagnostiką.

Ūminio pulpito diferencinė diagnostika

Diferencinė ūminio pulpito diagnozė atliekama sergant įvairiomis ligomis. Nors ūminio pulpito simptomai yra ryškūs ir specifiniai, tačiau yra panašumų su kitomis patologijomis. Tačiau nustatant teisingą diagnozę svarbiau atkreipti dėmesį į šiuos skirtumus:

Pulpos hiperemija

At pulpos hiperemija(gilus kariesas) nėra spontaniškos naktinės skausmo reakcijos. Trumpą skausmo priepuolį išprovokuoja išoriniai dirgikliai.

Gingivitas

Uždegusios, patinusios dantenos, dantenų papilės ir susijęs skausmas yra pasireiškimas papilitas arba gingivitas.

Ūminis viršūninis periodontitas

Ūminis viršūninis periodontitas taip pat lydimas skausmas, bet kitokio pobūdžio. Jis yra nuolatinis, skausmingas, apsunkintas įkandus. Pereinamosios raukšlės palpacija taip pat skausminga. Nėra atsako į išorinius dirgiklius. Elektroodontodiagnostikos rezultatas – atsakas esant didesnei nei 100 mikroamperų vertei.

trišakio nervo neuralgija

At trišakio nervo neuralgija skausmas atsiranda palietus tam tikras veido „trigerines“ vietas.

Sinusitas

Sinusitas (sinusitas) pasireiškiantis sveikatos pablogėjimu, karščiavimu, galvos skausmais. Sunku kvėpuoti, išsiskiria pūlingas eksudatas. Kai galva pakreipiama į priekį, atsiranda sunkumas, plyšimas. Šių simptomų lokalizacija yra viršutinio žandikaulio sinuso sritis. Rentgeno nuotrauka rodo būdingus sinusų pokyčius.

Alveolitas

Stipri skausmo reakcija gali pasireikšti alveolitas. Apžiūra padeda aptikti neseniai pašalinto danties skylutę. Skylė padengta pilka danga, kraujo krešulio nėra. Būdingas nemalonus kvapas. Dantenų palpacija jo srityje yra smarkiai skausminga.

Ūminio pulpito gydymas

Ūminiam pulpitui gydyti naudojami konservatyvūs ir chirurginiai metodai. Konservatyvūs metodai (biologiniai) turi labai ribotą pritaikymą, norint pasiekti sėkmingą gydymą, būtina nemažai papildomų sąlygų. Jie daugiausia naudojami vaikų praktikoje.

Chirurginiai ūminio pulpito gydymo metodai – pulpos amputacija ir ekstirpacija. Amputacija (tik vainikinės pulpos pašalinimas, pulpotomija) taikoma ūminiam seroziniam pulpitui gydyti vaikams, dantims, kurių šaknys nesubrendusios.

Suaugusiųjų odontologijoje naudojama pulpos ekstirpacija (pulpektomija) – vitalinė ir devitalinė. Taikant šiuos metodus, vainikinė ir šaknų minkštimas visiškai pašalinamas taikant vietinę nejautrą arba iš anksto užtepus gyvybingumą mažinančią pasta.

Gyvybinės pulpektomijos indikacijos: visos negrįžtamos pulpito formos.

Kontraindikacijos gyvybiškai svarbiai pulpektomijai: alergija anestetikams.

Indikacijos devitalinei pulpektomijai: gyvybiškai svarbios pulpektomijos neįmanoma.

Kontraindikacijos devitalinei pulpektomijai: ūminis pūlingas pulpitas, alergija devitalizuojančių pastų komponentams.

Ačiū, kad skaitėte! Su:

Straipsnį parašė O. Titenkova.Prašome kopijuojant medžiagą nepamiršti įtraukti nuorodos į esamą puslapį.

Ūminis pulpitas – gydymas ir klinika atnaujinta: 2018 m. balandžio 4 d.: Valerija Zelinskaja

Knygos apie mediciną – PULPITĖ

1 SKYRIUS

DANTŲ PUŠA. ANATOMINIAI IR HISTOLOGIJOS

STRUKTŪRA, FUNKCINĖS SAVYBĖS

2 SKYRIUS

3 SKYRIUS

PULPITOS KLASIFIKACIJA

4 SKYRIUS

KLINIKA, PATOLOGINĖ ANATOMIJA, DIAGNOSTIKA, DIFERENCINĖ PULPITO DIAGNOSTIKA

ŪMI PULPITA. KLINIKA, PATOLOGINĖ ANATOMIJA,

Pulpos hiperemija

Ūminis ribotas pulpitas

Ūminis difuzinis pulpitas

Ūminis pūlingas pulpitas

LĖTINĖ PULPITA. KLINIKA, PATOLOGINĖ ANATOMIJA,

DIAGNOSTIKA, DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Lėtinis pluoštinis pulpitas

Lėtinis hipertrofinis pulpitas

Lėtinis gangreninis pulpitas

Lėtinis akmenų pulpitas

NUO LĖTINIO PULPITO

Pulpitas, komplikuotas periodontitu

5 SKYRIUS

ANESTEZIJA, GYDANT PULPITS

VIETINĖ ANESTEZIJA

BENDROJI ANESTEZIJA

6 SKYRIUS

PULPITO GYDYMAS

BIOLOGINIS (KONSERVACINIS) PULPITO GYDYMO METODAS

CHIRURGINIS PULPITO GYDYMO METODAS

Vitalinė pulpotomija (pulpos amputacija)

Gyvybinė pulpektomija (pulpos ekstirpacija)

Gyvybinės pulpos pašalinimo metodas (pulpektomija)

Fizikiniai plaušienos pašalinimo metodai

Medicininė elektroforezė

Vario-kalcio hidroksido depoforezė

Pulpos diatermokoaguliacija

Instrumentinis ir medicininis šaknų kanalų gydymas

Šaknies kanalo darbinio ilgio nustatymo metodai

Viršūninė-koroninė technika

šaknų kanalų gydymas

Koronalinė-apikalinė technika

šaknų kanalų gydymas

Šaknies kanalų plombavimas sergant pulpitu

plastikinės užpildymo medžiagos

Šaknies kanalų užpildymas smeigtukais

kartu su užpildu (siler)

Šaknų kanalų užpildymas gutaperča

Centrinio kaiščio metodas arba vienas kūgis

Sekcijinis užpildymo gutaperča būdas

Šaltas šoninis gutaperčos kondensatas

Karštas šoninis gutaperčos kondensatas

Vertikali karštos gutaperčios kondensacija

Šaknies kanalų užpildymas

termoplastizuota gutaperča

DEVITAL PULPITOS GYDYMO METODAS

Devitalinė pulpotomija (pulpos amputacija)

Devitalinė pulpektomija (pulpos ekstirpacija)

KOMBINUOTAS PULPITO GYDYMO METODAS

7 SKYRIUS

PULPITO GYDYMO KLAIDOS IR KOMPLIKACIJOS

IR JUOS PAŠALINIMO BŪDAI

1 SKYRIUS

DANTŲ PUŠA. ANATOMINĖ IR ISTOLOGINĖ STRUKTŪRA, FUNKCINĖS SAVYBĖS

Pulpa arba danties pulpa (pulpad dentis) yra sudėtingas jungiamojo audinio organas, turintis įvairias ląstelines struktūras, kraujagysles, turtingas nervinių skaidulų ir receptorių aparatų, kurie kartu atlieka savo funkcijas ir užtikrina gyvybinę danties veiklą. dantis. Pulpa visiškai užpildo danties ertmę, palaipsniui pereinant viršūninės angos srityje į periodonto audinį. Bendrieji pulpos kontūrai tam tikru mastu pakartoja danties formą ir išorinį reljefą. Minkštimas, esantis danties vainiko ertmėje, vadinamas vainikiniu, šaknų kanaluose - šaknimis. Pavadinimai "vainiko minkštimas" ir "šaknies minkštimas" atspindi ne tik anatominį pasiskirstymą, jie turi tam tikrų skirtumų, priklausomai nuo šių anatominių darinių vietos, formos, struktūros ir funkcijos. Ypač šie skirtumai tarp vainikinės ir šaknies pulpos yra reikšmingi daugiašakniuose dantyse, kur anatomiškai ryškus kraštas šaknų kanalų žiočių pavidalu išryškėja gana aiškiai, ypač joje vystantis patologiniams procesams.

Pagal morfologinę struktūrą pulpa yra laisvas jungiamasis audinys, kuriame yra daug ląstelių, tarpląstelinės medžiagos, kraujagyslių ir nervinių skaidulų. Jo ypatumas slypi tame, kad kartu su ląsteliniais elementais jame yra daug želatininės žemės medžiagos. Skaidulas atstovauja kolagenas ir tinklinis (argirofilinis), elastingų pluoštų minkštime neaptikta. Pagrindiniai ląsteliniai pulpos elementai yra odontoblastai, fibroblastai, menkai diferencijuotos ląstelės (žvaigždė, pericitai), nusistovėję makrofagocitai ir kt. Šios ląstelės yra netolygiai dedamos į minkštimą, sudarydamos tam tikrą reguliarumą. Tradiciškai tai leidžia jame išskirti tris sluoksnius: odontoblastų sluoksnį arba periferinį, subodontoblastinį arba kambialinį, centrinį. Kiekvienas iš jų, vystantis įvairiems procesams, atlieka tam tikrą fiziologinę funkciją arba demonstruoja vienokią ar kitokią reakciją (1 pav.).

Periferiniame pulpos sluoksnyje, kuris yra tiesiai prie dentino, odontodonto-

plekšnės. Tai labai specializuotos kriaušės formos ląstelės su tamsiu, bazofilinis citoplazma. Kiekviena iš šių ląstelių turi dentino ataugą (Tomso pluoštą), kuris prasiskverbia į dentino kanalėlį ir jame šakojasi pagal pastarojo išsišakojimą. Ląstelės kūne gausu ląstelių organelių: gerai išvystytas tarpląstelinis tinklinis aparatas, lamelinis kompleksas, Golgi aparatas, daugybė mitochondrijų, branduolyje daug chromatino ir keletas branduolių. Danties šaknies viršūnės link mažėja ląstelių dydis ir odontoblastų eilių skaičius periferiniame pulpos sluoksnyje.

Subodontoblastinį sluoksnį sudaro mažos prastai diferencijuotos žvaigždžių ląstelės, iš kurių kūno tęsiasi daugybė procesų, kurie yra glaudžiai susipynę. Ląstelės yra tiesiai po odontoblastais, yra sujungtos savo pailgu kūnu ir vyksta procesus su odontoblastais ir patenka į tarpus tarp jų. Šio sluoksnio ląstelės turi galimybę prireikus transformuotis į odontoblastus.

Centriniame minkštimo sluoksnyje yra fibroblastų tipo ląstelės, kurios yra verpstės formos. Fibroblastų tipo pulpos ląstelėms būdingas funkcinis požymis yra jų diferenciacija į specifines pulpos ląsteles, preodontoblastus ir odontoblastus. Be fibroblastų, šiame sluoksnyje yra daug sėslių makrofagocitų (histiocitų). Šių retikuloendotelinių ląstelių buvimas minkštime užtikrina apsauginį vaidmenį. Tiek subodontoblastiniame, tiek centriniame pulpos sluoksniuose yra daug adventicinių ląstelių (pericitų), išsidėsčiusių išilgai kraujagyslių. Šios ląstelės priklauso nediferencijuotiems celiuliozės elementams. Adventitinės ląstelės uždegimo metu, palaipsniui kintančios, virsta arba fibroblastais, arba laisvais makrofagais. Taigi, pulpos gebėjimas atsinaujinti yra susijęs su menkai diferencijuotų ląstelių elementų (žvaigždinių ir adventicinių ląstelių) buvimu pulpoje. Be ląstelinių elementų, šiame sluoksnyje yra plonų tinklinių ir kolageno skaidulų. Odontoblastiniame ir subodontoblastiniame sluoksniuose vyrauja tinklinės skaidulos, o centriniame – kolageno skaidulos.

Pulpos aprūpinimas krauju

Pulpa turi gana gerai išvystytą kraujo tiekimo sistemą, kurios anatominė ir topografinė sandara glaudžiai susijusi su anatominėmis ir topografinėmis danties ertmės ypatybėmis. Pagrindinė arterinė kraujagyslė, lydima 1-2 venų ir kelių nervinių šakų, pro viršūninę angą prasiskverbia į pulpą ir, pasiekusi vainikinės pulpos žiotis, skyla į arterioles ir suformuoja tankų kapiliarų tinklą. Visų pirma, subodontoblastiniame sluoksnyje susidaro tankus mažų prieškapiliarinių kraujagyslių ir kapiliarų rezginys, iš kurio kapiliarai prasiskverbia į odontoblastus, pindami jų kūnus. Kapiliarai patenka į venas, kurių sienelės yra labai plonos ir skersmuo daug didesnis nei arterijų. Venos seka pagrindine arterijų eiga ir išeina per šaknies viršūnines angas. Tarp šaknies ir vainikinės pulpos arterijų yra daug anastomozių, o viršūnės srityje yra deltinių šakų. Viršūninės angos skersmuo yra didesnis nei aplink juos esančių kraujagyslių skersmuo tiek paviršiniame, tiek giliame pulpos sluoksniuose. Jie taip pat išeina pro viršūninę angą, suteka į stambiąsias limfagysles ir toliau į giliuosius limfmazgius (3 pav.).

Pulpos inervacija

Viršutinių ir apatinių dantų danties pulpa yra inervuojama trišakio nervo šakomis ir yra labai jautrus audinys. Pro šaknies viršūninę angą patenka minkštųjų nervinių skaidulų ryšuliai ir kartu su kraujagyslėmis susidaro neurovaskulinis pluoštas. Šaknies kanalo pradžioje nervinis pluoštas beveik neišsišakojęs, vėliau išskiria plonesnes šakeles ir atskiras nervines skaidulas, kurios įvairiomis kryptimis eina į pulpos periferiją, čia susidaro subodontoblastinis nervinis rezginys. - rezginys Raškovas. Jis turi daug nervų galūnių ir yra ryškiausias vainikinės pulpos ragų srityje. Nemaža dalis nervinių skaidulų iš centrinio pulpos sluoksnio per odontoblastų sluoksnį nukreipiama į predentiną ir dentiną. Virš odontoblastų sluoksnio, ties pulpos ir dentino riba, dalis nervinių skaidulų sudaro supradodontoblastinį nervinį rezginį, kurio skaidulos išsišakoja pagrindinėje predentino medžiagoje. Minkštime aprašomi įvairūs receptoriai: šakotų krūmų, šepečių ir pan. Per odontoblastų dentininius procesus nervinės skaidulos gali prasiskverbti iki maždaug trečdalio dentino storio gylio. Taigi pulpa turi ryškią jutiminę inervaciją, kuri leidžia suvokti pojūčius ne tik iš pulpos, bet ir iš kietųjų danties audinių (4 pav.).

Pulpos funkcijos

Dantų pulpa atlieka daugybę įvairių funkcijų. Vienas iš svarbiausių danties vystymuisi ir gyvybei yra dentino susidarymas. Šią funkciją tiesiogiai atlieka labai diferencijuotos pulpos ląstelės – odontoblastai. Nuolatinio odontoblastų papildymo rezervas yra menkai diferencijuotos subodontoblastinio sluoksnio ląstelės.

Pulpos plastinė funkcija aktyviausiai ir aiškiausiai pasireiškia danties formavimosi metu ir tęsiasi jam išdygus. Kai kietuosiuose danties audiniuose atsiranda patologinių pokyčių, pavyzdžiui, kariesas, pulpa į juos reaguoja formuodamas antrinį netaisyklingą (pakaitinį) dentiną. Dentinogenezė tęsiasi tol, kol prastai diferencijuotos pulpos ląstelės sugeba diferencijuotis į odontoblastus. Veikiant veiksniams, sukeliantiems kariozinio proceso vystymąsi, kartu su antrinio netaisyklingo dentino susidarymu, dentine, esančiame prie pat karieso ertmės dugno, stebimi restruktūrizacijos procesai. Jie lydi

stimuliuoja aktyvus mineralinių druskų patekimas per Tomo skaidulas į dentino kanalėlius. Dėl to įvyksta obliteracija, t.y. visiškas kai kurių dentino kanalėlių grupių spindžio uždarymas. Tai vadinamasis skaidrus, sklerozuotas dentinas, pasižymintis padidintu kietumu. Padidėjęs kalkių druskų nusėdimas karieso metu ir padidėjęs danties dilimas gali būti laikomi danties reakcija į veiksmą. įvairių kenksmingų medžiagos, apsaugančios minkštimą nuo dirginimo ir infekcijų.

Pulpai svarbi trofinė funkcija, ji maitina dentiną ir palaiko gyvybinę danties emalio veiklą. Kietieji danties audiniai maistines medžiagas su transudatu gauna iš kapiliarų, išilgai Tomso skaidulų, kurios šakodamosi ir anastomuodamos suformuoja sulą laikantį tinklelį. Per pulpą neurohumoraliniai procesai reguliuojami visuose danties audiniuose, o jų pažeidimas gali sukelti degeneracinius dentino ir emalio pokyčius.

Pulpos ląstelės, ypač odontoblastai, reguliuoja dentino trofinę funkciją ir regeneracinį pajėgumą. Retikuloendotelinio audinio elementų (sėdimų makrofagocitų) buvimas pulpoje padidina jo apsauginę barjerinę funkciją. Nustatyta, kad pulpos ląstelės turi didelį fagocitinį gebėjimą, kuris neleidžia mikrobams prasiskverbti į periapinius audinius ir juos inaktyvuoja. Šį faktą patvirtina aktyvus ląstelių kaupimasis srityse, esančiose tiesiai viršūninėje angoje arba nedideliu atstumu nuo jų. Viena vertus, minkštimo barjerinę funkciją sustiprina joje esanti hialurono rūgštis, kurios sutraukiančios savybės padeda išlaikyti bakterijas, kurios neturi hialuronidazės atpalaidavimo galimybių. Kita vertus, pulpoje gausu kapiliarinio kraujo ir limfagyslių tinklo, kuris leidžia nutekėti eksudatui. Viena iš danties pulpos ypatybių – didelė kraujagyslių endotelio ląstelių absorbcija, kaip vienas iš rezervinių fiziologinių audinių apsaugos mechanizmų, ypač pulpos uždegimo atveju. Svarbų apsauginį vaidmenį atlieka ir turtinga pulpos inervacija, jos receptorių aparatas.

Dantų pulpa turi didelį regeneracijos potencialą kaip jungiamojo audinio tipo kraujagyslinis audinys. Jame yra daug mažai diferencijuotų ląstelių, galinčių greitai transformuotis į labai diferencijuotas apsaugines ląsteles ir specifinius odontoblastus. Ne mažiau svarbų vaidmenį šiame procese atlieka gausus kraujo tiekimas ir pulpos inervacija, didelis medžiagų apykaitos procesų aktyvumas joje. Tai lemia tai, kad net ir esant dideliems sužalojimams, pulpa gali išlikti gyvybinga ir sužalojimo vietoje susidaryti randas. Šios pulpos struktūros ir funkcijos ypatybės suteikia specifinį klinikinį uždegiminių procesų vaizdą joje ir lemia gydymo metodų pasirinkimą.

Danties ertmės amžiaus anatomija ir pulpos amžiaus ypatumai

Dantų pulpa – nuo vaiko danties gemalų iki labai senatvės visiškai natūralus struktūra keičiasi priklausomai nuo žmogaus amžiaus.

Vaikystėje, kai šaknys dar nesusiformavusios, visa pulpos ertmė yra danties vainikoje ir neturi dugno. Tik augant šaknims, vainikinė ertmės dalis pradeda palaipsniui tęstis per kanalų angas (angas) į šaknis.

Pieninių dantų pulpos ypatybė – ryškus pulpos ragų raštas, žymiai didesnė danties ertmė nei nuolatinių dantų, platesni kanalai ir viršūninė anga danties vainiko atžvilgiu. Pieniniuose dantyse šaknies pulpos išsišakojimas yra ryškesnis tiek vienašakiuose, tiek ypač daugiašakniuose dantyse.

Pieninių dantų minkštimas yra masyvesnis tiek vainiko, tiek šaknies dalyje, ypač šaknies viršūnėje, kur šiuo metu yra plati viršūninė anga. Gydytojai turėtų atsižvelgti į tai, kad vaikų dantyse yra plačios viršūninės angos, nes šis veiksnys prisideda prie infekcijos ir tam tikrų vaistinių medžiagų patekimo į periodontą.

Vaikų dantukuose stebimi papildomi šaknies kanalai, kurie tęsiasi į periodontą ne tik viršūnės srityje, bet ir viduryje.

dyne ir danties šaknies bifurkacijoje, kurioje yra kraujagyslės. Ateityje jie taps tušti, išnyks.

Su amžiumi danties ertmės konfigūracija keičiasi dėl nuolatinio naujų dentino sluoksnių nusėdimo ant pulpos ertmės sienelių ir šaknies kanalų. Vaikų dantukuose danties vainiko ertmė didelė, šaknų kanalai platūs. Dantų ertmės, senatvėje, pakartodamos ertmės konfigūraciją jauname amžiuje, yra mažesnės ir turi siauresnius kanalus. Jaunų žmonių dantų pulpa yra sultingas, laisvas audinys, kuriame gausu jaunų, menkai diferencijuotų ląstelių visuose jo sluoksniuose; gerai aprūpinamas nervinėmis skaidulomis, turi išvystytą kraujotakos ir limfos tinklą.

Vadinasi, anatominiai ir fiziologiniai jaunų žmonių pulpos duomenys leidžia jį laikyti audiniu, kuriame gausu reaktyvių elementų, turintį didelį gyvybingumą, didžiulius apsauginius ir adaptacinius mechanizmus.

Su amžiumi dantų pulpos pakitimai pasireiškia ląstelių skaičiaus sumažėjimu, tarpląstelinės medžiagos tūrio padidėjimu, dažnai sergant skleroze. Blogai diferencijuotos ląstelės lieka subodontoblastiniame sluoksnyje, o centriniame sluoksnyje neaptinkamos. Odontoblastai yra vakuolizuoti, vyksta grynoji odontoblastų sluoksnio, o vėliau ir viso pulpos audinio degeneracija, kurią sukelia tai, kad senatvėje ląstelių susidėvėjimo ir žūties procesai nesubalansuojami jų regeneracijos procesais.

Pulpoje smarkiai sumažėja mikrocirkuliacijos ir medžiagų apykaitos procesų lygis, mažėja kraujagyslių sienelių tonusas ir reaktyvumas, mažėja jų spindis, kraujagyslių sienelės sklerozuojasi, vystosi pulpos dehidratacija. Suakmenėję akmenys dažnai nusėda išilgai indų. Dėl viso to sumažėja apsauginės ir regeneracinės pulpos savybės, į kurias reikėtų atsižvelgti renkantis įvairių formų pulpito gydymo metodą.

PULPITOS ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

Tarp įvairių dantų ligų dantų pulpos uždegimas trunka nuo 14 iki 25 proc. Nepaisant struktūrinių ypatumų, pulpos lokalizacijos ir funkcijos specifiškumo, uždegimo procesas joje turėtų būti vertinamas iš pozicijų, atitinkančių bendrus patofiziologinius ir morfologinius patologinių procesų vystymosi kitose žmogaus kūno struktūrose modelius. Uždegimo pobūdis, eiga, vystymosi dinamika dažniausiai yra glaudžiai susiję, nulemti skirtingų organizmo reaktyvumo lygių ir daugiausia vyksta su apraiškomis, kuriose vyrauja eksudacijos, pakitimo ar proliferacijos procesai.

Atsižvelgiant į pulpos fiziologines ir patofiziologines savybes, bendrai būdingas visam organizmo jungiamajam audiniui, reikėtų paminėti kai kuriuos jos ypatumus, turinčius įtakos besiformuojančio patologinio proceso eigai. Jis, skirtingai nei kiti audiniai, nėra padengtas epiteliu ir yra uždarame dentino darinyje. Tuo pačiu metu minkštimas atlieka specifinę, jai būdingą funkciją. - dentino susidarymas. Tokią funkcinę anatomiją suteikia pulpos apsauginių ir adaptacinių mechanizmų kompleksas, lemiantis uždegiminių procesų eigos ypatumus ir pobūdį joje. Šios savybės tampa svarbios vertinant pulpos rezervinį pajėgumą, ypač vertinant biologinių ar chirurginių metodų pasirinkimą tam tikrų formų pulpitui pagal visuotinai priimtą klasifikaciją.

Pulpito etiologija

Uždegiminis procesas pulpoje atsiranda reaguojant į pulpą veikiančius dirgiklius.

Vyrauja etiologiniai veiksniai dažniausiai mikroorganizmai, jų medžiagų apykaitos produktai – toksinai, dentino organinių medžiagų irimas, cheminis, toksinis.

PULPITOS ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

dangaus egzogeninės kilmės medžiagos (rūgštys, šarmai), temperatūra, mechaniniai, fiziniai ir kiti dirgikliai.

Mikroorganizmai. Pagrindinė pulpito dažnio priežastis yra mikroorganizmai. Jie gali prasiskverbti iš negydomos ėduonies ertmės, o sandarumui neglaudžiai prigludus prie kietųjų danties audinių, per periodonto kišenes, taip pat hematogeniniu keliu (5 pav.).

Pulpitui būdinga polimorfinė mikrobų flora, kurioje vyrauja streptokokų ir kitų piogeninių kokosų asociacijos, puvimo mikrobai, gramteigiamos lazdelės, fusospiro-chaetnoe flora ir grybai. Dažniausiai atstovaujamos streptokokų ir laktobacilų asociacijos, rečiau - stafilokokai. Paprastai stafilokokai, uždegiminės pulpos streptokokai yra padidėjusio virulentiškumo mikroorganizmai, turintys reikšmingų jautrinančių savybių.

Kaip ėduonies komplikacija, pulpitas visada išsivysto hipererginio uždegimo forma, atsižvelgiant į ankstesnį pulpos įjautrinimą organinių dentino medžiagų ir karieso židinio mikroorganizmų endotoksinų irimo produktais.

Infekcija taip pat gali patekti į pulpą per arterijas, kurios patenka į šaknies kanalą. Hematogeninė pulpos infekcija gali pasireikšti sergant gripu, komplikuotu kapiliarinė-rotoksikozė, osteomielitas ir kt.. Pulpos uždegimas gali išsivystyti nepažeistuose dantyse dėl mikroorganizmų prasiskverbimo iš šalia esančių infekcinių židinių, retrogradinio per vieną iš viršūninių angų.

SKYRIUS 2

Per papildomus danties šaknies kanalėlius infekcija iš periodonto kišenės prasiskverbia į pulpą, ypač paūmėjus generalizuoto periodontito eigai po gilaus kiuretažo ar kitų chirurginių intervencijų.

trauminiai veiksniai.Įvairios trauminės situacijos lemia pulpito atsiradimą. Dalis jų atsiranda dėl paciento kaltės: buitinės, šautinės, transporto ir kitos traumos. Tokiems pažeidimams būdingiausias yra dalinis ar visiškas vainiko lūžis, šaknies lūžis, danties išnirimas ar subluksacija.

Kartais sužalojimas įvyksta dėl gydytojo kaltės – atsitiktinis danties ertmės perforavimas ir pulpos atidengimas ruošiant ėduonies ertmę esant ūminiam kariesui.

Nepažeisto danties paruošimas vainikėliui yra stiprus pulpos dirgiklis. Net atsargiai ir švelniai gydant dantį anestezijos būdu bei aušinant jo audinius galimas pulpos uždegimas, dažniausiai tai pasireiškia vyresniems nei 35 metų pacientams. Sumažėjus pulpos funkcinėms savybėms, susidaro sąlygos pagreitinti jos uždegimo vystymąsi dėl bendro vietinių veiksnių poveikio (aukštos temperatūros, danties vibracijos, dalinio ar visiško emalio dangos nebuvimo ir kt.). Tokiu atveju, be kraujagyslių reakcijos, pažeidžiami odontoblastai, jų branduoliai įsitraukia į dentino kanalėlius (6 pav.).

Pulpito pavojus kyla, kai atsiskleidžia nepažeisto danties cementas. Ūminis pulpitas, kaip jau minėjome, gali pasireikšti

Būdas, kaip generalizuoto periodontito komplikacija dėl gilaus kuretažo, gingivotomijos, dantenų pašalinimo, periodonto plastinės operacijos.

cheminiai veiksniai. Gydant kariesą gali išsivystyti pulpitas. Taigi, gydant karieso ertmę vaistais po paruošimo, alkoholio ir eterio vartojimas gali sukelti įvairias pulpos hiperergines reakcijas. Pulpos uždegimas galimas, jei neteisingai uždėtas nuolatinis plombavimas iš plombinių medžiagų, dėl kurių būtina uždėti tarpiklį. Technologijų pažanga pasižymi naujų tipų užpildų ir restauruojamųjų medžiagų atsiradimu, todėl tik po sertifikavimo reikia skirti didesnį dėmesį jų panaudojimo ir panaudojimo technikai. Gydytojo klaidų atvejais atsirandančios uždegiminės pulpos reakcijos yra susijusios su laisvos fosforo rūgšties arba monomero difuzija iš užpildo į minkštimą.

Dantų pulpos uždegiminių ir destrukcinių pokyčių laipsnis ir sunkumas priklauso nuo toksinių medžiagų dozės ir jų tirpumo biologinėje aplinkoje.

Pastebimi gilūs minkštimo pokyčiai dėl stiprių anestetikų pastų užtepimo ant karieso ertmės su giliu ėduonies dugnu, kad vietinė anestezija.

Kompozitai, kurie naudojami be pakankamos izoliacijos, ėsdinant danties audinius ir dėl aušinimo trūkumo ruošiant kariesines ertmes, dirgina pulpą (7 pav.).

Pulpitas gali išsivystyti į periodonto kišenę patekus stiprių vaistinių medžiagų, kurios turi toksinį poveikį, prasiskverbia į pulpą per danties šaknies cementą arba vieną iš jo viršūninių angų.

Temperatūros įtaka. Aukšta temperatūra ruošiant dantis vainikėliui arba ruošiant ėduonies ertmę be pertrūkių ir periodinio aušinimo kapo operacijos metu prisideda prie pulpito išsivystymo. Esant aukštesnei nei 50 °C temperatūrai, pulpos audinys gali žūti dėl koaguliacijos.Temperatūros padidėjimas gali būti ir netinkamo kai kurių polimerizuojamų užpildo medžiagų naudojimo pasekmė. Šiluminiai dirgikliai apima šaltį

Ryžiai. 7. Pulpos rago nekrozė užpildant karieso ertmę kompozitu (Sopase).

Mikrofotograma. Dažytas hematoksilinu ir eozinu. SW: apie. 9, gerai. 10

arba karštas oras, kuris naudojamas ėduonies ertmei išdžiovinti. Ėduonies atsiradimas be didelių metalinių plombų, kurios pasižymi laidumu šalčiui ir karščiui, gali prisidėti prie pulpito, ypač jo, išsivystymo.

lėtinė forma.

Naudojant didelio intensyvumo ultragarsą, gali atsirasti negrįžtamų pulpos audinių elementų struktūros pokyčių.

Tarp etiologinių veiksnių yra medžiagų apykaitos sutrikimai pulpose, dėl kurių atsiranda dantukų ir suakmenėjimų. Lėtai nusėdusios pulpos audinyje, šie dariniai gali dirginti pulpos nervines galūnes, taip pat suspausti kraujagysles, sutrikdyti pulpos mikrocirkuliaciją ir sukelti jos išsipūtimą.

Pulpito patogenezė

Pulpos uždegiminė reakcija yra susijusi su sudėtingais biocheminiais, struktūriniais ir funkciniais pokyčiais,

kurios būdingos bet kuriam jungiamojo audinio tipo organui. Pulpos uždegiminio proceso vystymosi pobūdį pirmiausia lemia bendro organizmo reaktyvumo būklė ir jis gali vykti tiek hipererginių, tiek hipoerginių imunologinių reakcijų metu.

Be to, pulpos uždegimas priklauso nuo dirgiklio pobūdžio, ypač nuo infekcinio faktoriaus virulentiškumo, toksinų ir biochemiškai aktyvių mikroorganizmų skilimo produktų poveikio pulpai, jos reaktyvumo laipsnio, topografinių ir histologinių ypatybių. Visi šie veiksniai lemia klinikinių apraiškų įvairovę ir pulpos uždegimo baigtį.

Danties pulpos uždegimo eigos ypatumus lemia tai, kad procesas vyksta uždaroje danties ertmėje, apribotoje kietų nepalenkiančių sienelių. Todėl pulpos uždegimas greičiau nei kituose audiniuose sukelia jos suspaudimą, venų užsikimšimą, trofizmą ir nekrozę. Pulpos uždegimo specifiškumas yra antrinio arba pakaitinio dentino atsiradimas uždegimo židinyje, kuris yra susijęs su pulpos jungiamojo audinio funkcijos ypatumais.

Nepriklausomai nuo etiologinio veiksnio, pulpos uždegiminis procesas, kaip ir kituose organuose ir audiniuose, turi tris komponentus: pakitimas – pirminis pažeidimas ir audinių pakitimai, eksudacija – kraujotakos sutrikimai, ypač mikrocirkuliacijos kanalas, o proliferacija – ląstelių elementų dauginimasis. Tačiau uždegiminė pulpos reakcija turi savo ypatybių, susijusių su jos anatomine ir histologine struktūra. Taigi vainikinėje pulpoje eksudacijos reiškiniai yra ryškesni, o šaknyje - proliferaciniai procesai. Šie skirtumai priklauso nuo pulpos vainikinės ir šaknies dalių jungiamojo audinio struktūrinių ypatybių ir, galbūt, vainikinės pulpos kapiliarinės kraujotakos ypatybių.

Alternatyvūs pokyčiai prasideda submikroskopiniame lygmenyje ir pasireiškia energijos apykaitos sutrikimais pulpoje: stebimas kvėpavimo fermentų aktyvumo slopinimas, galutinė oksidacija ir adenozintrifosfatazės. Sutrinka nukleino rūgščių mainai, vyksta glikozaminoglikanų depolimerizacija. Taip kaupiasi pieno rūgštis.

ir kiti neoksiduoti medžiagų apykaitos produktai. Oksidacinio fosforilinimo procese sustiprėja ATP sintezė, o tai lemia tiek kokybinius, tiek kiekybinius redokso procesų pokyčius minkštime ir deguonies trūkumo vystymąsi.

Po hipoksijos atsiranda kiti mechanizmai, kurie apsunkina pulpos trofizmo pažeidimą ir lemia jo humoralinį reguliavimą. Tai biologiškai aktyvios medžiagos – histaminas, serotoninas, acetilcholinas, kurios išsiskiria iš degranuliuotų audinių bazofilų, didina kraujagyslių pralaidumą, todėl padidėja audinių osmosinis slėgis.

Atsižvelgiant į tai, kad pulpos kraujotaka vyksta esant pastoviam danties ertmės tūriui, kraujagyslių išsiplėtimas, dėl kurio pulpos audinyje padidėja slėgis, pažeidžia jo gyvybinę veiklą. Pradinėse uždegiminės reakcijos stadijose kraujotakos sutrikimus kompensuoja venų nutekėjimo pagreitėjimas, veikiamas arterijų pulso svyravimų ir kapiliarų tinklo gausos.

Tačiau padidėjus kraujagyslių pralaidumui, skystoji kraujo dalis ir jos susidarę elementai iš kraujagyslių dugno patenka į aplinkinius audinius. Uždegimo sąlygomis sumažėja pH, o tai prisideda prie vazoaktyvių polipeptidų, kurie sustiprina uždegiminį atsaką, susidarymą. Tai savo ruožtu sukelia subląstelinių struktūrų – lizosomų ir pulpos mitochondrijų – pažeidimą. Padidėjus lizosomų membranų pralaidumui arba joms plyšus, išsiskiria hidroliziniai fermentai, kurie sukelia baltymų substratų denatūravimą.

Pakitimo procese dalyvauja nervų receptoriai, ląstelės, tarpląstelinė medžiaga ir pulpos kraujagyslės.

Uždegiminė reakcija pulpoje sustiprėja ląstelinių elementų eksudacijos ir emigracijos procese. Eksudatas – pradžioje serozinio pobūdžio, vėliau serozinis-pūlingas ir pūlingas. Polimorfonukleariniai leukocitai, besikaupiantys uždegiminiame eksudate, taip pat gali pažeisti pulpą dėl per didelio vazoaktyvių proteazių išsiskyrimo.

Pastarieji tiesiogiai arba susidarant kininams sukelia destruktyvius pulpos pokyčius. Svarbus vaidmuo

esant kraujagyslių pakitimams uždegimo metu, priklauso granulocituose esančiam fermentui kolagenazei, kuris kolageno skaidulas skaido į atskirus fragmentus.

Eksudacijos procese didėja pulpos audinio pabrinkimas, pasunkėja audinių hipoksijos, anaerobinės glikolizės ir acidozės procesai. Nutekėjimo pažeidimas dėl sąstingio kraujagyslėse ir jų suspaudimo eksudatu, užsikimšimas kraujo krešuliais sukelia tolesnį organinių rūgščių kaupimąsi, o tai padidina vietinę acidozę.

Audinių pažeidimą lydi daugybės ląstelių mirtis, dėl kurios išsiskiria jose esantis kalis. Kalio koncentracija didėja ir dėl uždegimo padidėjusio nepažeistų ląstelių membranų pralaidumo. Padidėjęs kalio kiekis minkštime pažeidžia normalią elektrolitų būklę. Keičiasi pulpos nervų sistemos tonusas, didėja hiperemija.

Biologiškai aktyvios medžiagos, susidarančios dideliais kiekiais, pulpos nervinių receptorių dirginimas dėl eksudacijos ir padidėjęs slėgis danties ertmėje prisideda prie pulpitui būdingo skausmo atsiradimo. Ši būklė yra grįžtama, jei uždegimo šaltinis pašalinamas anksčiau nei jis pasiekia stiprumą, galintį sukelti audinių pakitimus. Jei žalingų veiksnių veikimas tęsiasi, tada dėl leukocitų išsiskyrimo ir kaupimosi pulpoje susidaro pūlingi mikrofokusai, pūliniai ir flegmona.

Ūminio pulpos uždegimo pasekmės yra skirtingos. Uždegiminis procesas gali būti pašalintas pūlingu pulpos susiliejimu, jos nekroze arba ūminio proceso perėjimu į lėtinį, jei įvyko spontaniškas eksudato pašalinimas.

Lėtinis pulpitas gali atsirasti savaime, apeinant ūminę formą. Tai priklauso nuo infekcinės ligos pradžios virulentiškumo, kompensacinių-adaptacinių pulpos mechanizmų, bendros imuninės būklės ir kt.

Labiausiai piktybinis ūminės uždegiminės pulpos reakcijos rezultatas yra lėtinis pluoštinis pulpitas. Jai būdingi aktyvūs sklerozės procesai, dėl kurių pulpoje vyksta fibrozė, hialinozė. Iš dalies tai

uždegimo forma atsiranda, kai eksudatas gauna nutekėjimą. Ląstelinių elementų skaičius tokiame audinyje sumažėja.

Lėtiniam hipertrofiniam pulpitui būdingas granuliacinio audinio susidarymas, kuriame gausu kapiliarinio tipo kraujagyslių, pakeičiančių pulpos audinių struktūras. Produktyvus uždegimas laikui bėgant gali sukelti sklerozinį procesą pulpoje. Jei granuliacinio audinio formavimasis išlieka dominuojantis, tada išsivysto proliferacinė hipertrofinė lėtinio pulpito forma, kartais formuojantis iš danties ertmės išsikišęs polipas.

Lėtinis gangreninis pulpitas gali išsivystyti iš ūminio pūlingo pulpito, esant keletui veiksnių: sumažėjus bendram organizmo reaktyvumui, išsekus danties pulpos apsauginiams ir adaptaciniams mechanizmams, mikrofloroje vyraujant anaerobiniams mikroorganizmams.

Uždegiminės reakcijos vystymąsi pulpose, kaip ir kituose audiniuose, lydi reparatyvinio regeneravimo procesai.

Jei kituose audiniuose, esant tam tikroms sąlygoms, gali įvykti savaiminis gijimas, tada, kai pulpa užsidega, būtina skatinti apsaugines regeneracijos reakcijas. Atsigavimo procesai vyksta visomis pulpito eigos formomis ir pobūdžiu, tačiau skiriasi jų ypatumai ir intensyvumas. Tačiau juos galima paveikti pulpos audinio adaptacinio pajėgumo ribose. Taigi ūminiam uždegimui būdingi įvairūs apsauginiai faktoriai, galintys lemti uždegiminio židinio lokalizaciją (ribimitaciją) ar net paskatinti savaiminį gijimą. Vienas iš jų, visų pirma, yra pulpos audinio gebėjimas atitolinti mikrobų invaziją, ypač per pirmąsias 24–48 uždegimo valandas. Ne mažiau svarbūs veiksniai yra padidėjęs limfos nutekėjimas, limfagyslių išsiplėtimas, jų pralaidumo padidėjimas 1-2 dieną.

Pradinėje ūmaus uždegimo fazėje apsauginiai faktoriai yra ir biologiškai aktyvios medžiagos, kurios išsiskiria pažeidžiant ląsteles, skatina granuliacinio audinio formavimąsi, aktyvina naujų fibroblastų, gaminančių kolageno skaidulas, dauginimąsi.

Sudėtingas apsauginių ir prisitaikančių biocheminių reakcijų kompleksas plaušinėje vykdomas per daugybę fermentinių sistemų.

Esant ūminiam difuziniam pulpitui, pastebimas aldolazės ir laktatdehidrogenazės fermentų specifinio aktyvumo padidėjimas, o tai rodo glikolizės suaktyvėjimą. Aldolazė yra vienas iš svarbiausių angliavandenių metabolizmo fermentų. Laktato dehidrogenazė vaidina svarbų vaidmenį angliavandenių apykaitoje, nes ji yra ryšys tarp anaerobinės glikolizės ir audinių kvėpavimo. Šis fermentas katalizuoja ir piruvinės rūgšties pavertimą pieno rūgštimi, ir atvirkštinę reakciją. Minkštime yra rūgščių ir šarminių fosfatazių, redokso fermentų – dehidrogenazių, citochromo oksidazių, katalazės, adenozintrifosfatazių ir kt.

Apsauginį vaidmenį atlieka ir ląsteliniai pulpos elementai – o dontoblastai, preodontoblastai, fibroblastai, makrofagocitai, plazmocitai, limfocitai. Odontoblastai dalyvauja formuojant antrinį dentiną. Makrofagocitai – fagocitinės ląstelės pašalina daugumą nekrozinių ląstelių, audinių ir mikrobų floros. Plazmos ląstelės gamina antikūnus. Fibroblastai yra polimorfinės ląstelės, dalyvaujančios kolageno skaidulų susidarymo mechanizme. Pagrindinė limfocitų funkcija yra imuninio atsako tarpininkavimas.

Bendras organizmo reaktyvumas didele dalimi nulemia pulpos apsauginių ir adaptacinių mechanizmų sunkumą, todėl bet koks organizmo reaktyvumo didinimo būdas yra pateisinamas turint įtakos uždegiminiam danties pulpos procesui.

PULPITOS KLASIFIKACIJA

Mokomojoje literatūroje yra daugiau nei 20 pulpos ligų sisteminimo. Jų daugumą galima paaiškinti pulpos pažeidimo rūšių įvairove, kūrimo principų skirtumu: pagal etiologiją ir kliniką, patomorfologinius požymius ir kt. Tobulos ir vieningos pažeistos pulpos klasifikacijos sukūrimo sudėtingumas priklauso nuo klinikoje taikomų netobulų diagnostikos metodų, reikšmingo tyrimų neatitikimo ir dažno klinikinių požymių skirtumo nuo tikrų patomorfologinių pulpos audinio sutrikimų objektyvuojant atskirų formų požymius. liga.

Viena iš labiausiai paplitusių klasifikacijų yra E.M. Gofung klasifikacija. Jis sukurtas atsižvelgiant į tai, kad esant skirtingoms klinikinėms pulpito apraiškoms, yra vienas patologinis procesas: pulpos uždegimas, pereinant iš serozinės stadijos į pūlingą stadiją ūminėje eigoje, į proliferaciją ar nekrozę lėtinėje eigoje. .

(pulpos gangrena).

Visi pulpitai skirstomi į dvi grupes.

I. Ūminis pulpitas

1) dalinis

3) bendras pūlingas.

P. Lėtinis pulpitas

1) paprasta

2) hipertrofinė

3) gangreninis.

Autorius į klasifikaciją įtraukė pagrindines pulpos uždegimo formas, kurios diagnozuojamos nustačius tam tikrų klinikinių požymių derinį. Kaip ir daugelis kitų, klasifikacija turi trūkumų. Kai kurie terminai neatitinka medicinoje priimtų sąvokų (pvz., „dalinis uždegimas“, „bendras uždegimas“). Terminas „lėtinis paprastasis pulpitas“ neatspindi funkcinių ir morfologinių pulpos būklės dinamikos pokyčių. Klasifikuojant taip pat neatsižvelgiama į paūmėjusias pulpito formas.

Ypač įdomi yra E. E. Platonovo (1968) klasifikacija. Jis išskiria tokias pulpito formas.

I. Ūminis pulpitas

1) židinio

2) difuzinis.

II. Lėtinis pulpitas

1) pluoštinis

2) gangreninis

3) hipertrofinė.

III. Lėtinio pulpito paūmėjimas.

Taip pat žinomos ir kitos pulpito klasifikacijos, dauguma jų paremtos klinikinių ir anatominių pulpos struktūros požymių sisteminimu (Entin D., 1939, Lukomsky I., 1949, Meisakhovich A., 1953). Jų bendras trūkumas yra bandymas tuo pačiu metu apibendrinti tokius skirtingus kriterijus kaip etiologija, patomorfologija ir kt.

Reikėtų paminėti Tarptautinę pulpos ligų klasifikaciją, kurią pateikia Pasaulio sveikatos organizacija (Tarptautinė ligų klasifikacija, 1998). Ji išskiria tokias formas.

1.1. Populiarus

Abscesas

Polipų sakykla:

Lėtinis (hipertrofinis, opinis)

Pūlingas

1.2. Pulpos nekrozė Pulpos gangrena

1.3. Pulpos degeneracija

Kalcinozė

1.4. Nenormalūs kietojo audinio dariniai pulpoje Antrinis arba netaisyklingas dentinas.

Klasifikacijoje sunku atsekti pagrindinius požymius, leidžiančius gydytojui diagnozuoti ligos formą ir pasirinkti gydymo taktiką.

Labiausiai įvairios pulpos uždegimo formos pateikiamos E. S. Yavorskaya ir L. I. Urbanovičiaus klasifikacijoje (Kijevas, 1964).

3 SKYRIUS

Jie išskiria tokias pulpito formas.

I. Ūminis pulpitas: 1) pulpos hiperemija, 2) trauminis pulpitas (netyčia atsivėrusi pulpa, danties lūžis su pulpos ekspozicija), 3) ribotas, 4) difuzinis (serozinis), 5) pūlingas.

II. Lėtinis pulpitas: 1) fibrozinis, 2) hipertrofinis, 3) gangreninis, 4) akmeninis.

III. Pasunkėjęs lėtinis pulpitas.

IV. Pulpitas, komplikuotas periodontitu.

Ilgametė mūsų darbo patirtis parodė, kad šios klasifikacijos naudojimas leidžia išvengti daugelio diagnostinių klaidų ir protingiau išspręsti pulpos ligų gydymo problemą. Nekeliant uždavinio analizuoti žinomiausias klasifikacijas, reikia pabrėžti, kad kiekviena iš jų leidžia gydytojui odontologui pakankamai orientuotis šioje patologijoje ir įvertinti ligos vystymosi klinikinį pobūdį, nustatyti funkcinio ir patomorfologinio laipsnį. pokyčius, išvengti didelių diagnostikos klaidų, nustatyti ir atlikti racionalų gydymo metodą, naudojant šiuolaikines rekomendacijas ir technologijas.

Tačiau nė viena iš esamų klasifikacijų neturi realių požymių ar tyrimų, kurie leistų klinikiniu, funkciniu ar morfologiniu lygmenimis nustatyti pulpos atsparumą, atsižvelgiant į bendrą organizmo būklę, klinikinės eigos pobūdį, patogenetinius procesus ir morfologiniai pokyčiai.

Šiuo požiūriu labai perspektyvūs yra mūsų skyriuje atlikti tyrimai, tiriantys pulpos adaptacines apraiškas esant įvairiems uždegimams, įvertinant menkai diferencijuotų ląstelių, kurios yra odontoblastų – fibroblastų pirmtakai, reakciją.

Preliminarus vertinimas rodo, kad šios formos yra aktyvesnės-reaktyvesnės esant ūminiam uždegimui, ypač kai yra pulpos pakitimų, kurių nelydi destruktyvūs procesai. Atsižvelgiant į tai, iškyla klausimas, kaip iš naujo įvertinti pulpos rezervinį pajėgumą ir, galbūt, gydytojo terapinę taktiką renkantis poveikio būdą, darant prielaidą ir panašią reakciją.

KLINIKA, PATOLOGINĖ ANATOMIJA, DIAGNOSTIKA,

PULPITO DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Pulpito atpažinimas, ypač įvairių jo tekėjimo formų, dažnai sukelia tam tikrų sunkumų dėl individualaus organizmo reaktyvumo ypatumų, intymaus topografinio ir anatominio pasienio audinių ryšio, pulpos uždegimo simptomų klinikinio panašumo. , periodonto, periodonto ligos, glaudus danties ryšys su alveolės kauliniu audiniu, taip pat pulpos įdėjimas į kaulo „dėžutę“, kuri yra dantis, nebuvimas tyrimų, būdingų tik uždegimui. iš minkštimo. Kai kurių išorinių uždegimo požymių (paraudimo, patinimo, karščiavimo ir kt.) nustatyti nepavyksta, nes dažniausiai jie yra paslėpti, kad būtų galima pamatyti tyrimo metu.

Paprastai diagnozei jie vadovaujasi pagrindiniu ir pagrindiniu pulpito simptomu: skausmu, jo vystymosi pobūdžiu, trukme, paroksizminiu, intensyvumu, taip pat objektyviu tyrimu: apžiūra, zondavimu, termometrija ir elektroodontodiagnostikos duomenimis.

Pulpitu sergančio paciento apžiūra

Apklausdamas pacientą, gydytojas atskleidžia visų rūšių skausmo pasireiškimus, visus būdingus požymius (be aiškios priežasties arba dėl terminių, cheminių, mechaninių dirgiklių), skausmo priepuolių trukmę ir šviesos intervalų buvimą, lauko stiprumą. priepuolis, skausmo apšvitinimas, skausmo atsiradimas naktį.

Po apklausos išsiaiškinama ligos anamnezė, gyvenimo anamnezė, bendra ligonio būklė. Tai leidžia jums sukurti vaizdą

3 SKYRIUS

apie ligos vystymąsi ir pacientą, bendrą jo organizmo būklę, kas leidžia nustatyti preliminarią diagnozę.

Pagrindiniai objektyvaus pulpos uždegimo tyrimo metodai yra apžiūra ir zondavimas.

Preliminariai atidarius karieso ertmę, būtina atidžiai ištirti visus jos paviršius ir ištirti dugną. Pulpitui diagnozuoti taip pat reikia naudoti vertikalų sergančio danties ir dviejų gretimų perkusiją (spaudimo tikslais). Dažnai būtinas pulpos uždegimo tyrimo metodas yra rentgenografija: leidžia nustatyti paslėptą ėduonies ertmę, kariesą po plomba, periodonto būklę, akmenų buvimą pulpose, viršpulpos storį. dentino sluoksnis, danties ertmės dydis ir forma, šaknų kanalų būklė.

Iš objektyvių tyrimo metodų praktikoje naudojami terminiai, termometriniai ir elektrometriniai metodai. Šie metodai yra pagrįsti pulpos skausmo reakcijos atsiradimu, veikiant išoriniam dirgikliui. Cheminiu būdu į ėduonies ertmę įvedamas vatos tamponas, suvilgytas 50 % alkoholiu, 5 % formalino tirpalu, eteriu ir kt.. Termometrinis metodas pagrįstas skirtingų vandens temperatūrų dirginančiu poveikiu. Daugumoje uždegimo formų pulpos jautrumas žymiai padidėja, pirmiausia šalčio dirgikliui, esant giliems destrukciniams procesams, pulpos reakcija į aukštą temperatūrą sumažėja. Elektrodiagnostika atskleidžia sergančio danties jautrumo elektros srovei (10-60 μA) slenksčio sumažėjimą.

ŪMI PULPITA.

KLINIKA, PATOLOGINIS

ANATOMIJA, DIAGNOZĖ,

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Bendrieji simptomai. Būdingas ūminio pulpos uždegimo simptomas yra ūmus savaiminis, spinduliuojantis skausmas, stiprėjantis naktį. Jis atsiranda staiga, neatsižvelgiant į išorinius įtakos veiksnius: kartais skausmo atsiradimą išprovokuoja cheminiai, terminiai ir mechaniniai veiksniai.

Būdinga tai, kad skausmas išlieka pašalinus dirgiklius. Liga dažniau pasireiškia esant danties pažeidimui – ėduonies ertmei, emalio įtrūkimams ir pan.. Skausmo pobūdis, trukmė ir intensyvumas taip pat priklauso nuo bendros organizmo būklės, paciento nervų sistemos reaktyvumo.

Skausmas, atsirandantis spontaniškai be jokios aiškios priežasties, yra būdingas ūminio pulpos uždegimo požymis. Skausmo priepuolio trukmė priklauso nuo dirgiklio stiprumo, uždegiminio židinio pulpoje paplitimo ir pobūdžio, taip pat nuo organizmo reaktyvių savybių. Su pulpos uždegimu skausmas visada pasireiškia priepuoliais su trumpais šviesos intervalais. Skausmo priepuolis gali būti trumpas su ilgais šviesos intervalais arba ilgas su trumpomis pertraukomis. Kartais skausmas gali būti užsitęsęs, stiprus, pulsuojantis, ašarojantis. Kuo mažesnis uždegiminiame procese dalyvaujančios pulpos plotas, tuo trumpesnis skausmo priepuolis, uždegiminiam procesui plintant, skausmo priepuolių trukmė ir intensyvumas didėja. Tokia įvairių skausmo priepuolio apraiškų charakteristika, nepaisant jos sąlygiškumo, yra pagrindinis pulpito formos diagnozavimo kriterijus, nepriklausomai nuo to, kokią klasifikaciją taiko vienas ar kitas gydytojas.

Kai uždegimą lydi pūlingo eksudato atsiradimas, šviesos spragų beveik nėra, stebimi tik kai kurie skausmo malšinimo laikotarpiai. Kartais pacientai, kuriems išsivystęs pulpos uždegimas, pajunta palengvėjimą, kai paveiktą vietą tepa šaltu, pavyzdžiui, dėdami vėsius kompresus ar šaltos burnos vonios. Skausmas gali būti lokalizuotas arba plisti išilgai trišakio-I pietinio nervo šakų. Kai pažeidžiama viršutinio žandikaulio dantų pulpa, skausmas plinta į kelis artimiausius dantis, vėliau į smilkinį ir kaktą (antroji šaka). Iš apatinio žandikaulio dantų jis plinta į ausį ir pakaušį (trečią šaką) dėl jų inervacijos šia kaukolės nervų pora. Būdinga tai, kad spontaniškas priepuolinis skausmas sustiprėja naktį, net miegant, kai nėra įvairių išorinių dirgiklių įtakos (8 pav.).

Pažymėtina, kad skausmas pagal savo prigimtį yra subjektyvus jausmas ir jį lemia smegenų žievės funkcinė būklė, kuri turi savybę slopinti, slopinti ar sustiprinti skausmo pojūčius.

Ramiems, fiziologiškai sveikiems žmonėms skausmas pulpito metu yra ne toks intensyvus ir užsitęsęs, nei nusilpusiems astenikams, kurių reakcija į skausmingus dirgiklius yra didelė.

Skausmas su pulpitu, jo pobūdis ir pasireiškimai yra individualūs. Tuo pačiu metu įtakos turi paciento amžius (pavyzdžiui, vaikai aštriau reaguoja į skausmą), lytis (vyrai nekantrauja skausmui); psichoneurozinės būsenos – pyktis, ekstazė, baimė ir viskas, kas blaško paciento dėmesį priepuolio metu, smarkiai slopina jo suvokimą; priepuolio numatymas ir skausmo baimė padidina skausmą.

Skausmas sergant ūminiu pulpitu dažnai būna difuzinis, nelokalizuotas. Pacientas ne visada gali nurodyti priežastinį dantį, kartais tik ėduonies ertmė leidžia nustatyti pažeistą dantį. Ilgai vykstant procesui, liečiant dantį atsiranda skausmas, o tai rodo uždegimo plitimą į periodontą, skausmas atsiranda perkusuojant dantį.

Šiame praktiniame vadove apibūdinsime pulpos uždegimo formas pagal klasifikaciją, kuria vadovaujamės savo praktikoje.

Pulpos hiperemija

(Hyperaemia pulpae)

Atsiranda veikiant dirgikliams, kurių kaupimasis stebimas esant giliam ėduoniui, dažnai ūmus, kartais pasireiškia gydymo eigoje, ertmės paruošimo metu arba dėl jos cheminio apdorojimo. Hiperemijos vystymasis pasireiškia skausmu, dažniau poūmiu, rečiau pulsuojančiu, šaudymu. Skausmas atsiranda spontaniškai arba dirgiklio įtakoje, trumpalaikiai priepuoliai, trunkantys 1-2 minutes su dideliais intervalais (pertraukomis) – 6-12-24 val.Skausmo priepuoliai dažnai būna naktį.

Mikroskopiškai uždegiminė pulpos hiperemija yra ribota sritis su smarkiai išsiplėtusiu kapiliarų tinklu, kraujagyslėmis ir jų perpildymu krauju. Stebima ribinė leukocitų padėtis, emigracija su atskirų leukocitų diapedeze.

Ūminis ribotas pulpitas

(Pulpitis acuta circumscripta)

Atsiranda ūmus paroksizminis, savaiminis skausmas, Priepuolį gali išprovokuoti įvairūs dirgikliai. Skausmo priepuolis iš pradžių trunka 15-30 minučių, tačiau vystantis uždegimui jo trukmė pailgėja iki 1-2 val.Šviesos intervalai dažniausiai trunka 2-3 valandas, bet laikui bėgant

Poi objektyvus tyrimas atskleidžia karieso ertmę, kuri * būdinga giliam, rečiau vidutiniam kariesui. Ertmės apačioje yra demineralizuotas, minkštas (ūminio karieso atveju) arba pigmentuotas, tankesnis dentinas (sergant lėtiniu). Zondavimas yra skausmingas reikšmingose ertmės dugno vietose, skausmas smarkiai pasireiškia vienoje vietoje, dažniausiai atitinkantis uždegimo pulpos rago vietą. Kartais per plonus dentino sluoksnius matosi ryškiai raudona pulpa. Elektrinis sužadinimas

Pulpos talpa gumbų srityje, kur pasireiškia ribotas pulpos uždegimas, sumažėja iki 8-10 μA.

Ūminis difuzinis pulpitas

(Pulpitis acuta serosa diffusa)

Išplitus pulpos uždegimui, pacientai dažniausiai negali lokalizuoti skausmo, dažnai rodo į kitus dantis, kur yra ertmė ar plomba, kartais sergantis dantis diagnozuojamas net kitame žandikaulyje (bet visada toje pačioje pusėje). Vienas iš diferencijuotų difuzinio pulpito požymių yra skausmo švitinimas išilgai trišakio nervo iki smilkinio ir viršūninės srities (II šaka), daugiausia esant viršutinio žandikaulio dantų pulpos uždegimui, ausies ir pakaušio srityje. apatinio žandikaulio (III šakos) dantų pulpos uždegimas. Pažymėtina, kad dažnai skausmas sergant viršutinio ar apatinio žandikaulio dantų ligomis spinduliuoja tiek išilgai II, tiek iš III trišakio nervo šakų.

trišakis nervas. Dažnai skausmo priepuolis palaipsniui stiprėja, tampa pulsuojantis, nenutrūkstamas ir tik iš dalies susilpnėja kelias minutes (remisija), po to vėl atsinaujina. Skausmas yra daug stipresnis naktį. Reaktyvus skausmas atsiranda ir sustiprėja veikiant terminiams dirgikliams (skausmas nuo karšto maisto, kai temperatūra viršija 37 ° C). Šaltas stimulas šiek tiek sumažina atakos stiprumą.

Objektyviai atskleidžiama gili ėduonies ertmė su suminkštėjusiu pigmentiniu dentinu apačioje, pulpos ertmė tokiuose dantyse dažniausiai būna uždaryta. Paviršiaus zondavimas yra neskausmingas. Nesunkiai perforuojant danties ertmės skliautą zondu ar ekskavatoriumi, gali atsirasti pūlių lašelis, o tada kraujas, gilus zondavimas yra skausmingas. Atsivėrus danties ertmės ragą, skausmo priepuoliai retėja ir ne tokie intensyvūs arba nutrūksta. Perkusija yra skausminga, ji pasireiškia kaip perifokalinio uždegimo pasekmė. Pulpos reakcija į srovę, didesnę nei 40-50 µA, patvirtina difuzinį uždegimo pobūdį.

Mikroskopu tiriant pulpą pastebimas žymus eksudato susikaupimas, kai kuriose vietose kaupiasi leukocitai, formuojasi pūliniai. Kraujagyslės smarkiai išsiplėtusios, kapiliaruose sustingęs. Centrinėje organinio pulpos pažeidimo dalyje susidaro abscesas, o aplink jį – krauju perpildytų kapiliarų ir leukocitų emigracijos kolateralinio uždegimo diržas. Stebėjimo dinamikoje atsekamas proceso progresas, atsiranda difuzinio pūlingo pulpos audinio uždegimo vaizdas. Proceso vystymąsi lydi audinių tirpimas formavimosi vietose keli maži abscesai, kurių centre yra susikaupę mikroorganizmai. Odontoblastų sluoksnis pūlinio srityje yra distrofiškai pakitęs arba visiškai ištirpęs (12 pav.).

Ūminis trauminis pulpitas

(ūminis trauminis pulpitas)

Ūminio trauminio pulpito atveju, priklausomai nuo trauminio veiksnio pobūdžio, išskiriamos trys pagrindinės klinikinio pasireiškimo formos.

Objektyviai dažniausiai nustatoma gili ėduonies ertmė arba plombos defektas. Danties ertmę nuo ėduonies ertmės skiria plonas suminkštėjusio dentino sluoksnis esant ūminei ėduonies eigai arba tankesnis jo lėtinei eigai. Zonduojant skausmo reakcija nustatoma per visą karieso ertmės dugną, skausmas yra aštresnis esant ūmiai agresyviai karieso eigai. Skausminga reakcija gali atsirasti vertikaliai perkusuojant sergantį dantį. Elektrinis jaudrumas 15-20 μA.

Tiek vainikinėje, tiek šaknies pulpoje stebimi patologiniai anatominiai pulpos audinio impregnavimo (edemos) pokyčiai seroziniu eksudatu, kraujagyslių išsiplėtimas ir jų perpildymas eritrocitais. Yra ribinė leukocitų padėtis, jų emigracija, dėl ko aplink kraujagysles (leukocitų kaupimosi sritis) susidaro infiltratas. Vietomis kraujagyslės pažeistos, matomi jų plyšimai išsiskiriant kraujo elementams (11 pav.).

Ūminis pūlingas pulpitas

(pulpitis acuta purulenta)

Jam būdingas aštrus, ryškus savaiminis skausmas, augantis bangomis, spinduliuojantis išilgai visų šakų

1. Atsitiktinai atsivėrusi (arba atvira) minkštimo sritis. Tokio pulpito priežastis gali būti karieso ertmės paruošimas, dėl kurio ertmė atsidaro, net ir be mechaninio pulpos pažeidimo instrumentu. Gana dažnai taip nutinka esant ūminei karieso eigai, neatsargiai ruošiant ėduonies ertmę ar nuimant sluoksnį panašų demineralizuoto dentino sluoksnį ekskavatoriumi. Pulpos poveikio ženklas yra taškinė anga, apsupta balto predentino krašto. Pro perforuotą vietą kartais šviečia rausva minkštimas. Zondavimas yra labai skausmingas, gali sukelti mechaninius sužalojimus, todėl nerekomenduojama.

Paprastai patoanatominių anomalijų nepasitaiko, tik esant ūmiam karieso eigai, pastebimi reaktyvių pakitimų požymiai, pasireiškiantys kraujagyslių išsiplėtimu ir jų perpildymu krauju pulpos vietose, esančiose greta perforacijos.

2. Atsitiktinis pulpos sužalojimas. Tokiu atveju instrumentas prasiskverbia į pulpos audinį ir jį sužeidžia. Tokiais atvejais pulpa visada yra užkrėsta karieso dentino mikroflora. Pirmasis traumos požymis yra ūmus trumpalaikis skausmas, atsirandantis traumos metu. Kariozinės ertmės apačioje, atsižvelgiant į atvirą pulpos plotą, vizualiai matoma plika žaizda. Tačiau jo išvaizda būdinga

normalią funkcinę būseną. Pažeidus pulpą, į perforacijos sritį lėtai išteka lašelis serozinio kraujo skysčio.

3. Pulpos atidengimas lūžus ar lūžus danties vainikai. Toks klinikinis vaizdas galimas dėl netikėto ūmaus sužalojimo. Klinikinis vaizdas priklauso nuo danties vainiko lūžio linijos, jis gali praeiti per danties ertmės lygį (išilgai danties pusiaujo, danties kaklelio srityje ir kt.). Tokiais atvejais pulpos audinys būna apnuogintas nemažą ilgį, greitai užsikrečia. Kartu pacientą kankina skausmas, atsirandantis veikiant tam tikriems išoriniams dirgikliams, kartais net judant orui, ypač pažeidžiant centrinius smilkinius.

Patoanatominis vaizdas atitinka pokyčius, būdingus ūminiam pulpos uždegimui, priklauso nuo traumos trukmės ir uždegimo pradžios.

Įvairių ūminio pulpito formų diferencinė diagnostika. Diferencialinės diagnostikos požymiai ūminio pulpito formai nustatyti pateikti lentelėje. 1.

Mums atrodo, kad toks apibendrintų požymių pateikimas padės praktiniam gydytojui ir studentui išvengti klaidų nustatant diagnozę.

Ūminio pulpito diferencinė diagnostika su kitomis burnos ertmės ligomis. Pulpitas, atsirandantis esant uždarai danties ertmei, turėtų būti atskirtas nuo gilaus karieso. Būdingas pulpito skausmo požymis, išskiriantis jį nuo skausmo sergant kariesu ir hiperestezija, yra dirgiklio trukmės ir skausmo priepuolio trukmės bei intensyvumo neatitikimas.

Sergant kariesu, skausmas nutrūksta iškart pašalinus priežastį, sergant pulpitu išorinis dirgiklis gali išprovokuoti užsitęsusį skausmo priepuolį, kartais trunkantį kelias valandas. Taip yra dėl nepalankių sąlygų, atsiradusių tiesiai ant minkštimo, susisluoksniavimo. Suminkštinto pigmentinio (kariozinio) dentino buvimo ertmės apačioje derinys su aštriu skausmu ertmės dugno srityse zondavimo metu, ypač tose vietose, kur projekuojami pulpos ragai, patvirtina pulpos diagnozę. uždegimas.

1 lentelė. Ūminio pulpito diferencinė diagnostika

GRĄŽIAMOSIOS PUBLITOS

K04.00 Pradinis pulpitas (pulpos hiperemija, pradinis pulpitas).Ihflamatiominkštimasakuta

Pulpos funkcinės brandos pradžios laikotarpis – pilnai susiformavusių dantų šaknų be senėjimo požymių laikotarpis. Didžiajai daugumai pacientų uždaroje ertmėje išsivysto ūmus uždegiminis pulpos audinio procesas, kuris daugiausia lemia klinikinį pulpos nekrozės vaizdą ir ligos eigos baigtį.

Pulpos hiperemijai būdingas trumpalaikis spontaniškas paroksizminis šaudančio ar pulsuojančio pobūdžio skausmas. Skausmo priepuoliai, trunkantys 1 min., pakeičiami neskausmingais „šviesos“ intervalais nuo 12 iki 48 valandų ar daugiau. Skausmas dažnai pasireiškia naktį ir yra lokalizuotas. Jis taip pat gali atsirasti dėl priežastinių veiksnių (terminių, cheminių ir kt.) veikimo.

Pašalinus dirgiklį, skausmas pradeda skaudėti ir trunka 1 min.

Pulpos hiperemija dažnai komplikuoja ūminį vidurinį kariesą. Zonduojant karieso ertmės dugną, jaučiamas nedidelis skausmas. Šaltas dirgiklis (vanduo, eteris) sukelia skaudantį skausmą 1 min. Pulpos hiperemija stebima pacientams, sergantiems trauminiu ir jatrogeniniu pulpitu. EDI atitinka 18 - 20 µA.

Patologinis vaizdas. Atidengta pulpa makroskopiškai visa arba vienoje vietoje atrodo ryškiai rausva, pulpos paviršiuje matomos kraujagyslės, o pažeidžiant pulpą atsiranda kraujavimas.

Mikroskopiškai uždegiminę pulpos hiperemiją vaizduoja smarkiai išsiplėtęs kapiliarų tinklas. Indų eiga ir išsišakojimas yra ryškiai ir aiškiai išreikšti. Yra ribinė leukocitų padėtis, leukocitų emigracija. Odontoblastuose vyksta tik nedideli pokyčiai (branduolių skaičius didėja). Jungiamasis audinys nepasikeičia. Sutrinka kraujotaka ir nutekėjimas. Kartais periferinėse minkštimo dalyse yra atskirų mikroorganizmų.

Pulpos hiperemija gali būti laikina būklė streso metu, pakilus į aukštį, nusileidus į gilumą vandenyje ir esant hipertenzijai. Galimi diskomforto simptomai paruošus dantį dirbtiniam vainikėliui, plombuojant dantį amalgama, kompozitais be izoliacinės tarpinės.

Prognozė: pašalinus hiperemiją sukėlusį dirgiklį, kraujotaka gali būti atstatyta. Pulpos hiperemija negali egzistuoti ilgą laiką, o jei po 3-4 dienų visiškai neatsigauna, tada hiperemijos būklė virsta uždegimu.

Iki 04.01 Pulpitas yra ūmus. Ūminis židininis pulpitasPulpitasakutaapyraštis

Ūminis židininis pulpitas yra pradinė pulpos uždegimo stadija ir jo židinys dažniausiai lokalizuojasi pulpos rago srityje, o tik vėliau apima visą vainikinę, o vėliau ir šaknies pulpą. Apklausiant pacientą, svarbu išsiaiškinti skausmo atsiradimo laiką, ligos trukmę, amžių, somatinių ligų buvimą, todėl galima nustatyti teisingą diagnozę ir taikyti gydymo metodą, kuris pašalina pašalinimą. uždegimas (biologinis metodas).

Subjektyvūs simptomai: pacientų skundai esant ūminiam židininiam pulpitui, esant spontaniniam, naktiniam, paroksizminiam, vietiniam skausmui, su šviesos ilgais intervalais ir nuo visų dirgiklių. Skausmai užsitęsia ir nenurimsta nutrūkus dirgikliui. Skausmo priepuolis trunka 10-30 minučių, daugeliu atvejų ne ilgiau kaip valandą. Skausmo priepuolį pakeičia kelias valandas trunkantis laikotarpis be skausmo.

Objektyvus tyrimas. Veido konfigūracija nematoma pokyčius. Limfmazgiai nėra apčiuopiami. TMJ palpacija yra neskausminga. Laisvas burnos atidarymas, jokio spragtelėjimo sąnaryje. Galvos ir kaklo srityje navikų nėra. Tiriant burnos ertmę būtina prisiminti priežastis, kurios gali sukelti pulpos uždegimą. Nustatoma ėduonies ertmė išsikišusiais kraštais, esant dideliam suminkštėjusio dentino kiekiui, pašalinus pakitusį dentiną, ėduonies ertmės sienelės ir dugnas yra tankūs, zonduojant karieso ertmės dugnas skausmingas arčiau esančioje srityje. minkštimo ragas. Danties perkusija yra neskausminga. Į ėduonies ertmę įdėjus šaltu vandeniu suvilgytą medvilninį tamponą sukelia skausmą, kuris pamažu atslūgsta pašalinus dirgiklį. Uždegimo židinio lokalizacijos srityje pulpos EDI yra 20-25 µA. Rentgenologiniu tyrimu siekiama nustatyti karieso ertmės lokalizaciją, periodonto, periodonto būklę, nustatyti kitas paslėptas ėduonies ertmes, nustatyti ankstyvo endodontinio gydymo kokybę, lėtinius uždegimo židinius periapikiniuose audiniuose ir kt.

Patologinio anatominio tyrimo metu nustatomos išsiplėtusios pulpos kraujagyslės, užpildytos krauju. Laivo sienelės dažnai nepažeidžiamos. Kartais nustatomi nedideli kraujagyslių pažeidimai ir kraujavimas. Pulpos audinys impregnuojamas seroziniu eksudatu, stebimos atskiros leukocitų sankaupos. Pažeidus kraujagyslių sienelės pralaidumą, padidėja uždegiminis infiltratas. Ribotoje srityje (pulpos rago srityje) randami leukocitai, limfocitai, monocitai, yra reikšmingų visų ląstelių elementų pažeidimų. Odontoblastų sluoksnis išlieka morfologiškai „nepakitęs“. Ūminis židininis pulpitas trunka 1-2 dienas. Uždegiminis procesas, užfiksuojantis visą vainikinę pulpą, pereina į šaknies minkštimą. Vystosi ūmus difuzinis pulpitas. Diferencinė ūminio židininio pulpito diagnostika atliekama esant pulpos hiperemijai, ūminiam difuziniam pulpitui, lėtiniam pluoštiniam pulpitui ir papilitui.

NEGRĮŽTAMOSIOS PULPITOS

K04.02 Pūlingas (pulpos abscesas). Ūminis difuzinis pulpitas.Pulpitasakutadifuzija.

Ši pulpito forma yra tolesnio riboto serozinio pulpos uždegimo progresavimo rezultatas.

subjektyvūs simptomai. Pacientai skundžiasi spontaniškais paroksizminiais, naktiniais, švitinimo skausmais išilgai trišakio nervo šakų, todėl pacientas praranda galimybę nustatyti skausmo lokalizaciją. Esant gilioms karieso ertmėms viršutinio ir apatinio žandikaulių dantyse, diagnozuoti sunku. Skausmo apšvitinimo zonos yra skirtingos ir priklauso nuo to, ar dantis priklauso viršutiniam ar apatiniam žandikauliui. Nuo viršutinio žandikaulio dantų skausmas plinta į smilkininę sritį, žandikaulio kaulą, antakį ir net į apatinio žandikaulio sritį. Iš viršutinio žandikaulio smilkinių ir ilčių švitinamas skausmas infraorbitalinėje srityje, nosies sparnelyje, viršutinėje lūpoje, gomuryje. Iš apatinio žandikaulio dantų skausmas plinta į submandibulinę sritį, ausies sritį, pakaušį ir viršutinį žandikaulį. Kartais būna skausmo apšvitinimo priešingoje žandikaulio pusėje, ypač esant centrinių apatinių ar šoninių smilkinių pulpitui.

Ilgas (daugiau nei parą) pulpito kursas veda prie serozinio eksudato virsmo pūlingu eksudatu. Dėl laipsniško pūlių kaupimosi susidaro mikroabscesai ir abscesai arba iš dalies pūlingas vainikinės pulpos susiliejimas (pulpos flegmona), kurį lydi reikšmingas skausmo padidėjimas, kuris tampa smarkiai pulsuojantis. Tuo pačiu metu „šviesos tarpai“ beveik išnyksta. Skausmo priepuolio intensyvumas palaipsniui didėja ir, pasiekęs tam tikrą stiprumą, pamažu nurimsta, tačiau pasibaigus neskausmingam laikotarpiui vėl ima stiprėti. Skausmo priepuolis trunka nuo 2 iki 4 valandų. „Šviesa“ – neskausmingi intervalai labai trumpi, trunka nuo 10 iki 30 minučių. Skausmai tokie stiprūs, kad ligonis negali dirbti, valgyti, miegoti; horizontalioje padėtyje jie smarkiai padidėja. Kartais temperatūra šiek tiek pakyla iki 37,5.

Objektyvus tyrimas. Veido konfigūracija be matomų pakitimų. Limfmazgiai nėra apčiuopiami. Valle, TMJ taškų palpacija yra neskausminga. Laisvas burnos atidarymas, jokio spragtelėjimo sąnaryje. Galvos ir kaklo srityje naviko nėra. Nustatoma gili ėduonies ertmė išsikišusiais kraštais, užpildyta suminkštėjusiu dentinu, dažnai demineralizacijos procesas pasiekia danties ertmę. Kariozinės ertmės zondavimas skausmingas visame dugne. Dėl apikalinio periodonto intoksikacijos pulpos uždegimo produktais, lyginamojo danties smūgio metu atsiranda nežymi skausmo reakcija. Bet kokie dirgikliai, patekę į karieso ertmę, sukelia aštrų ir ilgalaikį skausmo priepuolį. Pulpos EDI - 25-40 µA tiriant visus gumbus ir karieso ertmės dugną. Pūlinio uždegimo stadijoje, kai pulpoje susidaro pūlinys, pakinta danties reakcija į temperatūros dirgiklius. Jei anksčiau skausmo simptomas atsirado tiek nuo šalčio, tiek nuo karšto, tai šiame etape, veikiant dirgikliams (šaltam vandeniui), skausmas nurimsta, o nuo karšto vandens jis smarkiai padidėja. Jei perforuojate suplonėjusią karieso ertmės dugną, tada išsiskiria nedidelis pūlių kiekis. Tuo pačiu metu skausmas smarkiai susilpnėja arba laikinai nutrūksta. Atidengtos pulpos zondavimas yra labai skausmingas.

Patologinis anatominis difuzinio pulpito tyrimas: pirmai ligos dienai nustatomas pulpos audinio pabrinkimas seroziniu eksudatu, kraujagyslių išsiplėtimas ir jų perpildymas eritrocitais. Leukocitų ribinė padėtis, didelis neutrofilinių leukocitų vyravimas lydi jų emigraciją, atsiranda mažiausių ir mažiausių kraujavimų. Kai kuriose vietose pažeisti indai, matomi sienelių plyšimai su kraujo išsiskyrimu. Minkštimas įgauna pilkai rausvą spalvą, prieš kurią galima aptikti gelsvus leukocitų kaupimosi plotus – pūlinius, randamas reikšmingas kraujagyslių išsiplėtimas, kurį lydi stazė kapiliaruose, reikšminga neutrofilinių leukocitų emigracija. Iš pradžių šie reiškiniai aptinkami ribotoje vietoje, vėliau atsiranda difuzinio pūlingo pulpos audinių uždegimo vaizdas. Pūlinga infiltracija kartais būna tokia ryški, kad tokį uždegimą galima priskirti flegmoniniam. Proceso vystymąsi lydi audinių tirpimas tose vietose, kur susidaro daug smulkių pūlinių, kurių centre yra organizmų sankaupos, tirpsta odontoblastų sluoksnis pūlinio srityje.

Diferencinė ūminio difuzinio pulpito diagnozė atliekama sergant lėtinėmis paūmėjusiomis pulpito formomis, ūminiu viršūniniu periodontitu, lėtiniu viršūniniu periodontitu ūminėje stadijoje, trišakio nervo neuralgija, sinusitu, alveolitu, perikoronitu su sunkiu išminties danties išdygimu, vidurinės ausies uždegimu, migrena, psichogenine liga. skausmas, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ligos, trauminis sąkandis, osteomielitas, miokardo infarktas ir kt.

2. Ūminis židininis pūlingas pulpitas arba ūminis pulpos abscesas. Ateityje kaupiasi neutrofiliniai granulocitai, migruojantys iš kraujagyslių spindžio. Iš pradžių jie telkiasi aplink venules, vėliau aktyviai juda tarp jungiamojo audinio skaidulų, kaupiasi pažeistoje pulpoje. Numatyta granulocitų migracija chemotaksiniai veiksniai– bakterijų ląstelės sienelės komponentai ir jų apykaitos produktai – ir atsiranda pagal koncentracijos gradientas chemoatraktantai (vadinamieji teigiama chemotaksė). Degraduojantys (griūvantys) neutrofiliniai granulocitai, dar vadinami pūlingi kūnai, susidaro pūlingas eksudatas, kurio židininis susikaupimas pulpoje vadinamas ūminis pulpos abscesas.

3. Ūminis difuzinis pūlingas pulpitas arba pulpos flegmona. Pūlingas eksudatas apima visą vainikinę ir šaknies minkštimą. Makromorfologiškai minkštimas įgauna pilkai raudoną arba pilką spalvą; jis yra mažiau edemiškas ir mažiau gausus, palyginti su seroziniu pulpitu. Pūlingą pulpos uždegimą lydi ryškūs distrofiniai pokyčiai ir dalies audinių struktūrų sunaikinimas: tiek ląstelės, tiek tarpląstelinė medžiaga. Pūlingo eksudato agresyvumą pirmiausia lemia buvimas jo sudėtyje aktyvūs deguonies metabolitai(hidroksilo radikalas, superoksido anijonas, peroksidai), taip pat rūgštinės (lizosominės) hidrolazės. Veikiant pūlingam eksudatui, sunaikinami odontoblastai, fibroblastai, mikrokraujagyslės, kolagenas, retikulinas ir nervinės skaidulos. Dėl nervinių skaidulų sunaikinimo šioje ūminio pulpito stadijoje sumažėja skausmo intensyvumas.

Diagnostiniai testai	Diagnozė
Diagnostiniai testai	Pulpos hiperemija	Ūminis ribotas pulpitas
Anamnezė: paciento apklausa, nusiskundimų išsiaiškinimas, ligos požymių charakteristikos	Ūmus, spontaniškas skausmas, trunkantis 1-2 minutes pažeisto danties srityje, šviesos intervalai - 6-24 val.. Priepuoliai sustiprėja naktį. Skausmas atsiranda nuo visų dirgiklių, trunka 1-2 minutes po jų pašalinimo. Jokio skausmo švitinimo	Ūmus, spontaniškas skausmas, trunkantis 3-10 minučių, šviesos intervalai – nuo 2 valandų ir daugiau. Priepuoliai blogesni naktį. Skausmas kyla nuo visų dirgiklių, pamažu nurimsta juos pašalinus. Retkarčiais spinduliuoja į gretimus dantis
Kariozinės ertmės pobūdis ir gylis. jo turinio apibūdinimas	Ertmė mantijoje arba beveik pulpos dentinas. Suminkštėjusio dentino kiekis yra susijęs su karieso išsivystymo pobūdžiu ir jo lokalizacija.	Gili ėduonies ertmė Su dideliu kiekiu suminkštinto dentino, tiek mantijoje, tiek peripulpalyje
Kariozinės ertmės zondavimas	Skausmingas ribotoje karieso ertmės dugno srityje, skausmas išlieka net ir nutraukus zondavimą (ne ilgai)	Vienu metu skausmingas, skausmas išlieka ir nutraukus zondavimą
Vertikalus danties smūgis	Neskausmingas	Neskausmingas
temperatūros bandymas	Skausmas nuo šalto vandens, kuris išlieka 1-2 minutes po dirgiklio pašalinimo	Skausminga reakcija į šaltą ar karštą vandenį, kuri išlieka pašalinus dirgiklį
Elektrinis jaudrumas (nuo karieso ertmės apačios)	8-12 uA	15-25 uA

Diferencinė diagnozė turi būti padaryta iš:

1) ūmus ribotas pulpitas (žr. ankstesnę medžiagą);

2) ūminis pūlingas pulpitas (žr. šią medžiagą);

3) ūminis periodontitas arba lėtinis periodontitas ūminėje stadijoje;

4) trišakio nervo neuralgija;

5) sinusitas;

6) alveolitas.

Ūminis periodontitas arba lėtinio periodontito paūmėjimas turi:

Nuolat didėjantis skausmas (dėl eksudato kaupimosi) be šviesos spragų;

Ryški priežastinio danties smūgio reakcija;

Simptomas "išaugęs dantis";

Kartais atsiranda burnos gleivinės hiperemija ir edema šaknies viršūnės projekcijos srityje, jos skausmas palpuojant;

Nasolabialinės raukšlės lygumas arba veido konfigūracijos pokyčiai;

Pacientas aiškiai nurodo sergantį dantį;

Nėra skausmo reakcijos į temperatūros dirgiklius;

EDI – aukštas virš 100 μA.

Trišakio nervo neuralgijai būdingi:

Aštrus paroksizminis skausmas, atsirandantis valgant, kalbant, judant veido raumenims;

Nėra skausmo naktį

Nepažeistų dantų buvimas arba dantys, įtartini dėl galimo pulpito;

Padidėjęs jautrumas odos palpacijai prie kaukolės nervų (viršutinės akies ir psichikos) išėjimo iš kaulų skylių.

Dėlsinusitascharakteristika:

Neuralginis skausmas, plintantis į kitus dantis, į pakaušį;

Geros savijautos pablogėjimas, nuovargis, galvos skausmas;

Subfebrilo temperatūra;

Pasunkėjęs kvėpavimas per nosį, išskyros iš nosies; plyšimas ir sunkumo jausmas viršutinio žandikaulio sinuso srityje; nuolatinis skausmingas vidutinio intensyvumo skausmas, kurio nepasunkina temperatūros dirgikliai;

Skausmą sustiprina galvos pakreipimas ir staigus kūno padėties pasikeitimas; skausmas spaudžiant priekinę viršutinio žandikaulio sienelę; pakitimai rentgenogramoje: uždengtas arba smarkiai patamsėjęs viršutinis žandikaulis atitinkamoje pusėje.

AtalveoliųTe:

Dantyje visada yra skylutė su iširusiu kraujo krešuliu;

Dantenų palpacija skylės srityje yra labai skausminga;

Skausmas yra nuolatinis ir nesusijęs su terminių dirgiklių veikimu.

pradinis pulpitas. Pradinės pulpos hiperemijos gydymo metodai

Ūminės pulpito formos

Ūminio pulpito klinika

Ūminis židininis pulpitas

Ūminis difuzinis pulpitas

Ūminis pūlingas pulpitas

Ūminis pulpitas vaikams

Ūminio pulpito diagnozė

Ūminio pulpito diferencinė diagnostika

Pulpos hiperemija

Gingivitas

Ūminis viršūninis periodontitas

trišakio nervo neuralgija

Sinusitas

Alveolitas

Ūminio pulpito gydymas

Naujausias

Tai reikia žinoti