Terapeuto paskyrimo (apžiūros) šablono pavyzdys. Universalus šablonas pirminei gydytojo apžiūrai Otolaringologo pavyzdžio išvada

1. Nosis ir paranaliniai sinusai: išorinės apžiūros metu nosies forma nepakinta (nosies užpakalinės dalies nukrypimo nuo vidurio linijos nėra, jos atitraukimas nepastebimas), išorinės nosies palpacija neskausminga, ant paranalinių sinusų srities palpacija, V poros kaukolės nervų išėjimo taškas, pacientas pastebi skausmą; nosies kvėpavimas apsunkintas per abi puses, daugiau dešinėje, uoslė nusilpusi.

Priekinė rinoskopija: laisvas nosies prieangis, nosies pertvara iškrypusi į dešinę, gleivinė blyški, edemuota, viduriniame nosies kanale iš abiejų pusių yra polipų, apatinėje nosies kriaukle padidėjus tūriui. dešinės, tirštos gleivinės išskyros viduriniame nosies kanale.

2. Gerklė. Burnos ertmė: burnos ertmės gleivinė rausva, liežuvis be pamušalo, be dantų pėdsakų, dantų būklė patenkinama. Burnos ryklės dalis (faringoskopija): tonzilių nišos gilios, tonzilės sumažėjusios, nehipereminės, be patologinio turinio spragose. Minkštas gomurys, gomurio lankai be patologinių pakitimų. Užpakalinės ryklės sienelės gleivinės būklė be patologinių pakitimų.Kaklo limfmazgiai nepadidėję, šiek tiek apčiuopiami. Nosinė ryklės dalis (užpakalinė rinoskopija): nosiaryklė laisva, matomi hipertrofuoti užpakaliniai apatinių turbinų galai. Nosies ryklės dalies lankas be patologinių pakitimų, choanos laisvos, ryklės tonzilė nepadidėjusi, klausos vamzdelių angos nepakitusios, kiaušintakių tonzilės nepadidėjusios. Gerklinė ryklės dalis (hipofaringoskopija): liežuvinė tonzilė nepadidėjusi, slėniai be patologinių pakitimų, piriforminiai sinusai laisvi.

3. Gerklos – Balsas skambus, kvėpavimas ramus, ritmingas, nesutrikęs; išorinio tyrimo metu gerklų kremzlės būklė be patologinių pakitimų, paslanki, krepito simptomas teigiamas. Netiesioginė laringoskopija – išorinis gerklų žiedas nepakeičiamas. Antgerklis yra išdėstytas kaip lakštas, dengiantis priekines balso raukšlių dalis. Balso klostės baltos, užpakaliniame trečdalyje pilnas judrumas.

Dešinė ausis: ausies kaklelis išoriškai be patologinių pakitimų, taisyklingos formos, neskausmingas palpuojant ir spaudžiant tragus. Mastoidinės srities perkusija yra neskausminga. Išorinė klausos landa yra normalaus pločio, ant išorinės klausos landos priekinės-apatinės sienelės yra nedidelė egzostozė. Ausies būgnelis – su visais identifikavimo taškais, pilkas. Patologinės išskyros, membranos perforacijos neaptikta.

Kairė ausis: ausies kaklelis išoriškai be patologinių pakitimų, taisyklingos formos, neskausmingas palpuojant. Mastoidinės srities perkusija yra neskausminga. Išorinis klausos kanalas yra normalaus pločio. Ausies būgnelis – su visais identifikavimo taškais, pilkas. Be patologinių išskyrų membranos perforacijos nebuvo aptiktos.

Kita terapeuto atliekamo šablono (formos) tyrimo versija:

Terapeuto apžiūra ​

Patikrinimo data: _________________________
PILNAS VARDAS. kantrus:_______________________________________________________________
Gimimo data:____________________________
Skundai dėl skausmo už krūtinkaulio, širdies srityje, dusulio, širdies plakimo, sutrikusio širdies darbo, apatinių galūnių, veido patinimo, galvos skausmo, galvos svaigimo, triukšmo galvoje, ausyse _____________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Medicinos istorija:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informacija apie ligas, traumas, operacijas (ŽIV, hepatitas, sifilis, tuberkuliozė, epilepsija, diabetas ir kt.): _______________________________________________________________________

Alerginė istorija: nenusvėrė, nusvėrė ____________________________________
_______________________________________________________________________________

Bendra būklė patenkinama, palyginti patenkinama, vidutinio sunkumo, sunki. Kūno padėtis aktyvi, pasyvi, priverstinė
Sudėjimas: asteninis, normosteninis, hipersteninis _____________________
Aukštis __________ cm, svoris __________ kg, KMI ________________ (svoris, kg / ūgis, m²)
Kūno temperatūra: _______°C

Oda: spalva blyški, šviesiai rožinė, marmurinė, icteriška, paraudimas,
hiperemija, cianozė, akrocianozė, bronzinė, žemiška, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Oda drėgna, sausa _________________________________________________________________
Bėrimas, randai, strijos, įbrėžimai, įbrėžimai, voratinklinės venos, kraujavimai, patinimas ______________________________________________________________________________________

Burnos gleivinė: rožinė, hiperemija ________________________________________

Konjunktyva: blyškiai rožinė, hipereminė, icterinė, balta porcelianinė, edema,
paviršius lygus, atsilaisvinęs _______________________________________________________

Poodinis riebalinis audinys išreikštas per daug, prastai, vidutiniškai.

poodiniai limfmazgiai: neapčiuopiamas, nepadidintas, padidintas __________
_______________________________________________________________________________

Širdies ir kraujagyslių sistema. Tonai yra aiškūs, garsūs, duslūs, kurtūs, ritmiški, aritmiški, ekstrasistoliai. Triukšmų: nėra, sistolinis (funkcinis, organinis), lokalizuotas viršūnėje, Botkino t., virš krūtinkaulio, į dešinę nuo krūtinkaulio ________________
_______________________________________________________________________________
Kraujospūdis ________ ir ________ mmHg Širdies susitraukimų dažnis _______ per 1 minutę.

Kvėpavimo sistema. Dusulys nėra, įkvėpimas, iškvėpimas, atsiranda, kai __________________________________________________________________. Kvėpavimo dažnis: _______ per 1 minutę. Perkusijos garsas aiškus, plautinis, nuobodus, sutrumpintas, būgninis, įdėtas, metalinis _____________________
_________________________________. Plaučių ribos: vienpusis, dvipusis nusileidimas, apatinių ribų poslinkis į viršų _______________________________ Plaučiuose auskultacijos metu kvėpavimas vezikulinis, kietas, susilpnėjęs kairėje, dešinėje, viršutinėje, apatinėje dalyse, išilgai priekinės, užpakalinės, šoninis paviršius ________________________________. Karkalų nėra, vienkartiniai, dauginiai, maži-vidutinis-stambūs burbuliuojantys, sausi, drėgni, švilpiantys, krepituojantys, kairėje, dešinėje, priekinėje, užpakalinėje, šoniniame paviršiuje, viršutinėje, vidurinėje, apatinėje sekcijose. ______________________
______________________________________. Skrepliai__________________________________________.

Virškinimo sistema. Kvapas iš burnos ________________________________________. Liežuvis šlapias, sausas, švarus, padengtas ______________________________________________
Pilvas ____ yra padidėjęs dėl riebalinio audinio, edemos, išvaržų išsikišimų _______________________________________________________________, palpacija minkšta, neskausminga, skausminga ____________________________________________________________
Yra pilvaplėvės dirginimo simptomas, nėra ________________________________________________
Kepenys palei šonkaulių lanko kraštą, padidintos _________________________________________________,
____ skausmingas, tankus, minkštas, paviršius lygus, nelygus _____________________
_______________________________________________________________________________
Blužnis ____ yra padidėjusi ___________________________________________, ____ skausminga. Peristaltika ____ sutrikusi ______________________________________________________________.
Tuštinimasis ______ kartus per dieną/savaitę, neskausmingas, skausmingas, išmatos, skystos, rudos, be gleivių ir kraujo ____________________________
____________________________________________________________________________

šlapimo organų sistema. Bakstelėjimo į apatinę nugaros dalį simptomas: neigiamas, teigiamas kairėje, dešinėje, abiejose pusėse. Šlapinimasis 4-6 kartus per dieną, neskausmingas, skausmingas, dažnas, retas, nikturija, oligurija, anurija, šviesus šiaudų spalvos šlapimas _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnozė:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnozė nustatyta remiantis paciento apklausos metu gauta informacija, gyvenimo ir ligų anamnezės duomenimis, fizinės apžiūros rezultatais, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų rezultatais.

Apklausos planas(specialistų konsultacijos, EKG, ultragarsas, FG, OAM, UAC, gliukozės kiekis kraujyje, biocheminis kraujo tyrimas): ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Gydymo planas:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Parašas _______________________ Pilnas vardas

Visą dokumento versiją rasite laiško priede.

Gydytojo otorinolaringologo darbas poliklinikoje yra siejamas su tam tikrų medicininių įrašų tvarkymu vadovaujantis Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr.1030 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų pirminės medicininės dokumentacijos formų patvirtinimo“ ir Vizitų pas gydytojus apskaitos tvarkos instrukcija. ir slaugytojai gydymo įstaigose (Sveikatos apsaugos ministerijos raštas Nr. 08- 14/9-14), reglamentuojantis medicinos personalo darbą ir skirtas jį efektyvinti.
Daktaras bet kuri specialybė jų darbo srityje yra sveikatos priežiūros organizatorius, todėl būtina žinoti tam tikrą informaciją apie medicininę dokumentaciją ir jos pildymo taisykles.

Pagrindinis dokumentas ambulatorinio priėmimo metu yra ambulatorinio gydymo išrašas. Jame atsispindi: paso duomenys, kasmetinių profilaktinių medicininių apžiūrų rezultatai, dinaminio ambulatorinio stebėjimo, apžiūros ir gydymo rezultatai, duomenys apie dabartinį medicininį stebėjimą ir gydymą, informacija apie laikiną neįgalumą dėl visų ligų, su kuriomis pacientas kreipėsi į polikliniką, įrašai. stacionarinio gydymo ir kt. medicininė informacija apie pacientą.

Saugomi įrašai chronologine tvarka jie turi būti aiškūs ir glausti. Pirmiausia nurodoma apžiūros, apžiūros ar konsultacijos data. Teikiant pagalbą namuose, be datos, nurodomas ir laikas. Profilaktinės apžiūros metu prieš paskyrimą nurodoma „profilaktinė ENT gydytojo apžiūra“. Toliau aprašoma ENT organų būklė, nustatoma diagnozė, ambulatorinė registracijos grupė, pateikiamos rekomendacijos.

Jeigu serga apžiūros metu buvo nustatyti tam tikri vaistai, apie tai išimama žyma medicininės kortelės dangtelio priekinėje pusėje. Tokiu atveju pacientą patartina siųsti apžiūrai (konsultacijai) pas alergologą.

Susisiekus serga gydytojui, susijusiam su liga, į ambulatorinę kortelę įrašomi paciento nusiskundimai, anamnezė, tyrimo duomenys ir papildomi tyrimo metodai (analizės, rentgenogramos ir kt.). Visa tai leidžia pagrįsti pacientui nustatytą diagnozę. Taip pat kortelėje daromas užrašas apie režimą (ambulatorinis, lova), gydymą, kito vizito pas gydytoją datą.

Be to, medicininiame įraše yra galutinių (nurodytų) diagnozių lapas, kuriame jos išrašomos. Diagnozavus ūmią ligą, nurodoma jos nustatymo data ir pažymima „+“. Sergant lėtinėmis ligomis, kartą per kalendorinius metus atnaujinama diagnozė pažymima „-“ ženklu. „+“ ženklas žymi tik pirmą kartą gyvenime diagnozavus lėtinę ligą.

Jei valstybė sveikata pacientas yra toks, kad jį reikia atleisti iš pareigų, tada jam išduodamas laikinojo neįgalumo pažymėjimas, o medicininėje dokumentacijoje nurodoma išleidimo data ir kito paciento vizito pas gydytoją arba aktyvaus apsilankymo pas jį data. namai. Specialiame skyriuje aptariamos darbingumo tyrimo ir atitinkamos medicininės dokumentacijos įforminimo taisyklės.

At paciento kryptis dėl hospitalizacijos stacionare ambulatorinėje kortelėje padaromas atitinkamas įrašas, nurodantis diagnozę ir hospitalizacijos poreikio pagrindimą, užpildoma speciali registracijos forma.
Ant ambulatorinis priėmimas būtina užpildyti statistinį taloną, kuriame įrašoma informacija apie pacientą ir nustatytą diagnozę. Jo dizainą atlieka slaugytoja.

Be nurodytų dokumentus nustačius lėtinį pacientą, kuriam reikalingas dinaminis ambulatorinis stebėjimas, pildoma speciali registracijos forma.
Autorius darbo dienos pabaiga gydytojas pildo statistinio dienoraščio stulpelius. Visi gydytojo dokumentai ir įrašai yra patvirtinti jo parašu.

Pažymos ir išrašai iš medicininių dokumentų pacientai išduodami tik oficialiu gydymo įstaigų, tyrimo institucijų, prokurorų ir institucijų prašymu (Rusijos Federacijos teisės aktų pagrindų „Dėl piliečių sveikatos apsaugos“ 61 straipsnis. Medicininė paslaptis), kurį pasirašo dalyvaujantis asmuo. gydytojas, skyriaus (kabineto) vedėjas ir vyriausiasis gydytojas arba jo pavaduotojas. Tokiu atveju žemėlapyje daromas žymėjimas ir įklijuojamas antras išduoto dokumento egzempliorius.

Išanalizuoti biuro darbą(skyriai) bendrai ir vertinant kiekvieno gydytojo veiklą atskirai, patartina vesti šiuos žurnalus (su decentralizuota registravimo sistema):
- veikiantis;
- nukreiptas į ligoninę;
- iškvietimai į namus;
- nukreiptas į konsultaciją;
- procedūrinis;
- sanitarinį ir auklėjamąjį darbą;
- neįgalumo pažymėjimų išdavimas ir pratęsimas;
- biopsijos medžiaga;
- pacientų valdymo pastabos (ambulatorinių kortelių išdavimo kontrolės pagrindu).

Pavardė I.O. __________________________________________________ I/B No. _______________ B/Sheet __________________ Date of birth:_______ ___________ ______________age_______________________________ Place of work, position_______________________________________________________________ Place of residence ____________________________________________________________________________ Date of admission to the hospital ____________________________________________________________________________ Diagnosis at admission: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Skundai:

- dėl priėmimo:

– kuravimo metu:

Gyvenimo istorija ( anamnezė vitae ) : - ankstesnės ligos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - lėtinės ligos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), venerinis. ligos (),tbcs() - blood transfusions: _________________________________________________________________________ - injuries, operations: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - hereditary history: _________________________________________________________________ - allergological history: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Blogi įpročiai: ______________________________________________________________________________________ - ginekologinė istorija: ________________________________________________________________________ medicinos istorija ( anamnezė morbi ) : - the onset of the disease: considers himself ill with __________________________________________________ when the symptoms appeared ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - the course of the disease: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - the cause of the disease: associates his disease with _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - vizitas pas gydytoją (data, vieta):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ir nepriklausomas (data, vieta, jos efektyvumas):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bendra būklė:

Bendra būklė:_________________________________________________________________________________

Kūno tipas:_________________________________________________________________________________

Ūgis Svoris:______________________

Maitinimo būsena – ________________________________________________________________________________

Oda, matomos gleivinės-____________________________________________________

Poodinis riebalinis audinys-___________________________________________________________________

Periferinė edema-________________________________________________________________________________

Limfmazgiai -___________________________________________________________________________

Raumenų sistema-_____________________________________________________________________________

Osteo-sąnarių sistema-_______________________________________________________________________

ENT būsena:

- Nosis ( external examination, palpation of the external nose and paranasal sinus area): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rhinoscopy (nasal vestibule, septum, color of the mucous membrane, condition of the nasal passages, turbinates, nature of the discharge and its localization): _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Ryklės. Burnos ertmė; gleivinės būklė, dantys. Burnos ryklės dalis(faringoskopija): minkštasis gomurys, gomurio lankai, gomurinės tonzilės – dydis, spalva, konsistencija, trikampė raukšlė, spragos ir jų turinys spaudžiant priekinių lankų sritį, reidai: _________________________________________________________________________________________________________ Nasal part of the pharynx (posterior rhinoscopy): arch of the nasal part of the pharynx, state of the choanae, pharyngeal tonsil, orifices of the auditory tubes: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gerklų ryklės dalis (hipofaringoskopija); liežuvinės tonzilės, slėnių, antgerklio, piriforminių sinusų būklė - Gerklų- balsas, kvėpavimas: išorinis tyrimas, gerklų kremzlių būklė, jų poslinkis, krepito simptomas: Netiesioginė laringoskopija- arytenoidinių kremzlių ir tarparitenoidinės erdvės būklė, aryepiglottinės klostės, vestibiuliarinės ir balso klostės, spalva, judesių simetrija, judrumo laipsnis, balso aparato plotis, užsidarymas fonacijos metu. Subglotinis tarpas, matoma trachėjos dalis: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ausys(dešinė ir kairė atskirai); ausies kaklelio būklė, mastoidinio proceso sritis. Išorinio klausos kanalo plotis, būgnelis – identifikavimo taškai, spalva. Atskiriamas – charakteris. Membranos perforacija – vieta, dydis. Polipai, granulės, klausos vamzdelių praeinamumas:

Klausos pasas

Išvada apie garso analizatoriaus būseną:

Vestibulometrija:

Galvos svaigimo pobūdis.

Savaiminis nistagmas (+) (-), jo savybės.

Spontaniškas rankų nukrypimas.

Pirštų testas.

Pirštų pirštų testas.

Stabilumas Rombergo pozicijoje.

Adiadochokinezės tyrimas.

Tiesus ėjimas.

Šoninis pasivaikščiojimas.

Fistulės tyrimas. Išvada apie vestibuliarinės funkcijos būklę:

ENT organų būklė:

Diagnozė:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apžiūros ir gydymo planas:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gydantis gydytojas:_________________________________/________________________________/