Pilvo išvaržų komplikacijos. Pilvo išvaržų komplikacijos

Bendra informacija apie išvaržas

Pilvo išvarža- išėjimas po pilvo organų oda, uždengtas parietaliniu pilvaplėvės lakštu, per įvairias pilvo sienos ar dubens angas.

Jei traumos metu plyšta priekinės pilvo sienelės ir parietalinės pilvaplėvės raumenys, o per atsiradusį defektą iškrenta bet kuris pilvo ertmės organas, tada kalbama apie prolapsą (prolapsą).

Poodinė Eventratio (eventratio) - pilvaplėvės, aponeurozės ir raumenų siūlių išsiskyrimas su neatidaryta odos žaizda (po chirurginių intervencijų).

Yra išorinės ir vidinės išvaržos.

Išorinės išvaržos (herniae abdominalis externae) yra išsikišimai, kurie išeina per skylutes pilvo sienelėje. Šios skylės dažnai yra normalūs anatominiai dariniai, dažniausiai užpildyti riebaliniu audiniu, tačiau gali atsirasti dėl įvairių trauminių traumų ar ligų.

Pagal kilmę išorinės pilvo išvaržos yra įgimtos (congenita) ir įgytos (acquisita).

Vidinės išvaržos (herniae abdominalis internae) – pilvo organų patekimas į pilvo kišenes arba divertikulus (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis ir kt.). Diafragminės išvaržos taip pat yra vidinės.

Vidinės išvaržos dažnai sukelia žarnyno nepraeinamumo vaizdą ir yra nepasiekiamos tirti neatidarant pilvo ertmės.

Išvaržų sudedamosios dalys yra išvaržos žiedas, išvaržos maišelis ir jo turinys.

Išvaržos angos – tai natūralūs plyšiai ir kanalai, einantys per pilvo sienelės storį (kirkšnies, šlaunikaulio kanalus ir kt.), taip pat tie, kurie atsiranda dėl traumų ar po chirurginių intervencijų.

Išvaržos maišelis yra parietalinės pilvaplėvės dalis, kuri išeina per išvaržos angą. Jie skiria burną, kaklą, kūną ir dugną.

Išvaržos maišelio turinys gali būti bet kuris pilvo organas: dažniau plonoji žarna, omentum, storoji (storoji) žarna ir kt.

Išvaržų klasifikacija pagal lokalizaciją: kirkšnies, šlaunikaulio, bambos, balta pilvo linija, xifoidinis ataugas, šoninis pilvas, juosmens Greenfelt trikampis - Lesgaft, sėdmeninė, obturatorinė, tarpvietė.

Išvaržos eigoje jos skirstomos į nekomplikuotas (redukuojamas) ir komplikuotas (nesumažėjusias, smaugiamas, su koprostazės ir uždegimo simptomais).

Nekomplikuota išvarža

Esant nekomplikuotoms išvaržoms, pacientai skundžiasi skausmu, lokalizuotu išvaržos vietoje, pilvo, juosmens srityje. Skausmo atsiradimas dažniausiai sutampa su išvaržos turinio patekimu į išvaržos maišelį arba su išvaržos sumažėjimu. Iš virškinamojo trakto gali būti stebimi įvairūs sutrikimai: pykinimas, kartais vėmimas, raugėjimas, vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas.

Vienas iš objektyvių simptomų, būdingų sumažintai išvaržai, yra vizualiai apibrėžtas į naviką panašus darinys, kuris atsiranda arba išnyksta išvaržos vartų srityje. Išvaržos išsikišimas dažniausiai siejamas su pilvo įtempimu, kosuliu ("kosulio stūmimo" simptomas), o gulint ligoniui savaime arba rankinio mažinimo pagalba patenka į pilvo ertmę.

Esant prasidėjusioms išvaržoms, išsikišimas nustatomas tik pirštu, įkišusiu į išvaržos kanalą, kuris jį pajunta kaip stūmimą kosint ar įsitempus.

Pagal išsivystymo laipsnį išskiriamos išvaržos:

1) pradžia;

2) nepilnas, arba intrakanalinis;

3) pilnas;

4) didžiulio dydžio išvarža.

Be tyrimo ir palpacijos, apžiūrint pacientą su išvarža, būtina naudoti perkusiją ir auskultaciją. Taigi, tuščiavidurio organo (žarnos) buvimas išvaržos maišelyje perkusijos metu suteikia būgnelio garsą, o auskultacijos metu - ūžimo pojūtį. Jei išvaržos maišelyje yra tankus organas (pavyzdžiui, omentum), tada perkusija skleidžia nuobodų garsą. Jei yra įtarimas dėl šlapimo pūslės išvaržos maišelio, atliekamas rentgeno tyrimas, įvedant kontrastinę medžiagą į šlapimo pūslę.

Gydymas išvarža, jei nėra kontraindikacijų, turėtų būti tik operatyvi. Chirurgiškai gydant nekomplikuotas išvaržas, galimos absoliučios ir santykinės kontraindikacijos.

Absoliučios kontraindikacijos chirurginiam gydymui yra ūminės infekcinės ligos ar jų pasekmės, dekompensuota širdies liga, piktybiniai navikai.

Santykinės chirurginio gydymo kontraindikacijos yra ankstyva vaikystė, senatvė, esant lėtinėms ligoms, vėlyvas nėštumas.

Radikali operacija – tai išvaržos maišelio pašalinimas sutvarsčius ties kaklu ir išvaržos kanalo susiaurinimas plastikiniais metodais, siekiant sustiprinti pilvo sienelės raumenis ir aponeurozę, priklausomai nuo išvaržos vietos.

Dauguma išvaržų taisomos taikant vietinę nejautrą (gali būti derinama su neuroleptanalgezija), kai kurios – anestezijos būdu, kuri dažniausiai naudojama vaikams.

Šiems pacientams specialaus pasiruošimo prieš operaciją nereikia. Operacijos išvakarėse jie išsimaudo higieninėje vonioje, nusiskuta plaukus (1-2 valandas prieš operaciją, kitaip gali atsirasti odos dirginimas, dėl to - uždegimas ir blogai gyja pooperacinė žaizda) pilvo, gaktos ir gaktos srityse. kapšelį, ištuštinkite žarnas klizma. Prieš pristatydamas į operacinę, pacientas turi ištuštinti šlapimo pūslę.

Paciento gydymas pooperaciniu laikotarpiu priklauso nuo išvaržos tipo, chirurginės intervencijos pobūdžio, komplikacijų buvimo ir kt. Būtina imtis visų priemonių, kad būtų išvengta pooperacinių komplikacijų, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.

Atlikus operaciją ir pacientą išleidus namo (su pirminiu žaizdos gijimu), protinį darbą dirbantiems asmenims išrašomos nedarbingumo atostogos iki trijų savaičių, po to jie pradeda dirbti. Tačiau jiems nerekomenduojama 2–3 mėnesius užsiimti sunkiu fiziniu darbu.

Konservatyvūs išvaržų gydymo metodai šiuo metu taikomi itin retai: tik tada, kai yra kontraindikacijų operacijai ir pacientas jos kategoriškai atsisako. Tokiems pacientams skiriamas tvarsliava. Tačiau tvarstis išvaržos srityje pažeidžia organus ir audinius ir neapsaugo nuo išvaržos pažeidimo.

Išvaržų prevencija turėtų būti siekiama pašalinti jų susidarymo priežastys. A.P. Krymovas pažymi dvi tokių priežasčių grupes:

1. Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas:

1) tuštinimosi sutrikimas (vidurių užkietėjimas, viduriavimas);

2) kosulys;

4) pasunkėjęs šlapinimasis (šlapimo takų įtrūkimai, prostatos adenoma, fimozė);

5) groti pučiamaisiais instrumentais;

6) griežtas pilvo suveržimas;

7) sunkus gimdymas;

9) sunkus fizinis darbas (svorių kėlimas, krovinių nešimas, darbas pusiau sulenktoje ar kitoje nepatogioje padėtyje ir kt.).

2. Pilvo sienos susilpninimas:

1) nėštumas, pilvo sienos tempimas ir plonėjimas, ypač pasikartojantis;

2) ligos, dėl kurių krenta svoris ir susilpnėja kūno raumenys;

3) visų rūšių pilvo sienelės sužalojimai.

profilaktinis, neleidžianti susidaryti išvaržoms, yra kineziterapijos pratimai. Sportiniai pratimai, atliekami prižiūrint gydytojui, stiprina priekinės pilvo sienos raumenis.

Norint išvengti išvaržų vaikystėje, didelę reikšmę turi tinkama vaiko priežiūra. Reikėtų vengti akimirkų, kurios padidina intraabdominalinį spaudimą: kieto kūdikių suvystymo, mėtymosi verkiant ir rėkimo.

kirkšnies išvarža

Kirkšnies išvaržos susidaro kirkšnies trikampyje, kurio apatinė pusė yra pūslės raištis, viršutinė – horizontali linija, nubrėžta nuo taško, esančio ant ribos tarp išorinio ir vidurinio raiščio trečdalių, iki sankirtos su tiesusis pilvo raumuo. Trečioji trikampio pusė bus statmena, besitęsianti nuo gaktos gumburo iki aukščiau nurodytos horizontalios linijos, kuri atitinka išorinį tiesiojo pilvo raumens kraštą.

kirkšnies kanalas Jame yra keturios sienos ir dvi skylės. Priekinę sienelę formuoja išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės, užpakalinę – skersinės pilvo fascijos, viršutinę – vidinių įstrižųjų ir skersinių pilvo raumenų kraštų, o apatinę – pūlinio raiščio.

Išorinė (poodinė) kirkšnies anga susidaro iš išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės kojos, kurios yra prisitvirtinusios prie gaktos gumburo.

Vidinė (pilvo) kirkšnies kanalo anga yra anga skersinėje pilvo fascijoje ir yra atitinkamai išorinėje kirkšnies duobėje (fovea inguinalis externa). Vyrams spermatozoidų virvelė eina per kirkšnies kanalą, kurį sudaro kraujagyslės, spermos arterijos, venos, nervai ir limfagyslės, moterims - tik apvalus gimdos raištis.

Kirkšnies išvaržos skirstomos į įstrižas ir tiesiogines.

Įstrižinė kirkšnies išvarža išeina per išorinę kirkšnies duobę ir yra už meno ribų. apatinė epigastrinė dalis. Įstrižinės kirkšnies išvaržos eiga griežtai atitinka spermatozoidinio laido eigą ir kryptį, tai yra kelią, kuriuo sėklidė nuėjo nusileisdama į kapšelį. Esant įstrižoms kirkšnies išvaržoms, vidinė kirkšnies kanalo anga, esanti išorinėje kirkšnies duobėje, nesutampa su jos išorine anga, o guli 4–5 cm į šoną nuo jos.5 cm, todėl tokios išvaržos vadinamos įstrižomis.

Įstrižinės kirkšnies išvaržos gali būti įgytos ir įgimtos. At įgimtos išvaržos pilvo organai patenka į neuždengtą pilvaplėvės makšties ataugą, kai sėklidė guli ant jos dugno. Esant įgimtoms kirkšnies išvaržoms, reikia atkreipti dėmesį į sėklidės vietą išvaržos maišelyje. Sėklidė, nusileisdama į kapšelį, nepatenka į išvaržos maišelį (atviras pilvaplėvės-kirkšnies procesas), o tik priartėja prie pilvaplėvės-kirkšnies ataugos sienelės ir ją dengia pilvaplėvė.

Tiesioginė kirkšnies išvarža išeina per vidinę kirkšnies duobę (fovea inguinalis media), kuri yra nuolatinis anatominis darinys ir yra tarp šoninio pūslinio-bambos raiščio ir raukšlės a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).

Tiesioginė kirkšnies išvarža turi tiesioginę kryptį dėl to, kad vidinė duobė (vidinis išvaržos žiedas) yra prieš išorinę kirkšnies kanalo angą. Išvaržos maišelis eina tiesia (sagitaline) kryptimi, todėl tokios išvaržos vadinamos tiesiogine kirkšnine. Esant tiesioginėms išvaržoms, išvaržos maišelis yra medialiai, palyginti su spermatozoidinio laido elementais, todėl jie vadinami vidiniais. Esant įstrižoms išvaržoms, išvaržos maišelis yra į išorę, į šoną nuo spermatozoidinio laido elementų.

Pagal savo etiologiją tiesioginės kirkšnies išvaržos visada įgyjamos ir dažniausiai stebimos vyresnio amžiaus žmonėms.

Kartais kai slankiojančios išvaržos vidaus organai, iš dalies padengti pilvaplėve (akloji žarna, šlapimo pūslė), sudaro dalį išvaržos maišelio sienelės. Šių organų slydimas praeina per retroperitoninį audinį, per išvaržos žiedą. Slenkančios kirkšnies išvaržos dažniausiai yra nesumažėjusios, jų išvaržos žiedas didesnis nei įprastai. Sergantiesiems slankiojančiomis kirkšnies išvaržomis užkietėja viduriai, pilvo pūtimas, pilvo skausmai, išvaržos išsikišimo srityje tuštinimosi metu, dažnas noras šlapintis, skausmas plinta į juosmens sritį.

Rentgeno tyrimas turi didelę reikšmę priešoperacinei slenkančių kirkšnies išvaržų diagnostikai. Moterims bimanualinis tyrimas padeda nustatyti diagnozę prieš operaciją. Tačiau tiksli slenkančių kirkšnies išvaržų diagnozė dažniausiai nustatoma operacijos metu, tačiau reikia atminti, kad operacijos metu vietoj išvaržos maišelio galima atidaryti tuščiavidurį organą.

Diferencinė diagnozė. Įstrižinės kirkšnies išvaržos, nusileidžiančios į kapšelį, turi būti atskirtos nuo sėklidės lašelių, taip pat nuo spermatozoidinio laido lašelių.

Sėklidės nukritimas(hidrocaele) vystosi lėtai, nesukeldama skausmo. Sėklidės serozinės membranos gaminamas skystis kaupiasi sėklidės ir jos pačios membranos suformuotoje ertmėje. Besikaupiant skysčiui, lašelinė ertmė vis labiau tempiasi, įsitempia ir nesitraukia į pilvo ertmę, sėklidė ir prielipas neapčiuopiami. Apčiuopiant spermatozoido virvelę išorinėje kirkšnies kanalo angoje su hidrokalu, galima laisvai surišti pirštus ties jo viršutiniu poliu, apčiuopiant tarp jų esančias kraujagysles, o esant kirkšnies-kapšelio išvaržai, pirštų uždaryti negalima. Taip pat galite atlikti diafanoskopiją. Tamsioje patalpoje po kapšeliu įnešama ryškiai šviečianti cistoskopo lemputė. Sergant sėklidės lašeliais, nuo serozinio skysčio susikaupimo ištempta pusė kapšelio virsta šviečiančiu ryškiai rausvu žibintuvėliu, kurio apačioje aiškiai matosi šviesos nepraleidžiančios sėklidės šešėlis.

Klinikinis skirtumas (hydrocaele communicans) nuo sėklidės lašėjimo yra reiškinys, kai naktį, kai pacientas guli, ištuštėja lašelinė ertmė, o dieną vaikščiojant vėl užpildomas maišelis. Šiuo atveju diafanoskopija taip pat padeda atlikti diferencinę diagnozę.

Be to, reikia atskirti kirkšnies išvaržas nuo spermatozoidinio laido venų išsiplėtimas(varicocaele), kuri vyrauja kairėje, kur spermatozoidinė vena stačiu kampu teka į inkstų veną. Apžiūros metu matosi persipynusių išsiplėtusių venų mazgai, einantys palei spermatozoidinį laidą, kurie eina aukštai į kirkšnies kanalą. Tokiais atvejais pacientai skundžiasi skausmu palei spermatozoidinį laidą, spinduliuojančiu į apatinę nugaros dalį, sunkumo jausmu pilvo apačioje.

Taip pat būtina atlikti diferencinę diagnozę sergant limfadenitu, kurio metu, be skausmo išsikišimo zonoje, gali būti odos paraudimas, vietinė hipertermija, neigiamas kosulio šoko simptomas, leukocitozė.

Taip pat būtina atlikti vagelių išvaržų diferencinę diagnostiką su navikiniu tiek sėklidės, tiek limfmazgių pažeidimu.

Gydymas. Norint išspręsti kirkšnies išvaržų chirurginės intervencijos klausimą, būtina atidžiai ištirti pacientą, nustatyti chirurginio gydymo indikacijas ir kontraindikacijas.

Chirurginės intervencijos esant kirkšnies išvaržoms užduotis yra išvaržos maišelio pašalinimas ir išvaržos žiedo uždarymas.

Įstrižinių kirkšnies išvaržų operacijos. Anestezija dažnai atliekama lokaliai su 0,25% novokaino tirpalu, jautriems asmenims ji gali būti derinama su neuroleptanalgezija, vaikams - tik bendra.

Chirurginė intervencija susideda iš šių etapų: odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos pjūvis 8–12 cm ilgio, 2 cm virš kirkšnies raiščio; išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės išpjaustymas; išvaržos maišelio atskyrimas nuo išorinio pilvo įstrižinio raumens aponeurozės atvarto ir nuo spermatozoidinio laido elementų; išvaržos maišelio atidarymas ir turinio perkėlimas į pilvo ertmę; blykstelėjus išvaržos maišelio kaklelį ir nupjaunant jo periferinę dalį. Kirkšnies kanalo plastinė chirurgija atliekama pagal vieną iš metodų.

Kirkšnies kanalo plastikoje dažniau naudojami Girardo, S. I. Spasokukotsky, A. V. Martynovo, M. A. Kimbarovskio, V. I. Lichtenšteino metodai, kiti chirurgo gerai išmanantys operacijų metodai.

Girardo metodas apima priekinės kirkšnies kanalo sienelės stiprinimą virš spermatozoidų virvelės. Pirmiausia vidinių įstrižųjų ir skersinių raumenų kraštas pertraukiamomis šilko siūlėmis susiuvamas prie kirkšnies raukšlės virš spermatozoidinio virvelės, o po to per visą pjūvį prie kirkšnies raiščio krašto susiuvamas vidinis aponeurozės atvartas. Išorinis aponeurozės atvartas uždedamas ant vidinio (kaip dvieilio palto grindys) ir prie pastarojo susiuvamas pertraukiamomis šilko siūlėmis. Ant poodinio audinio užtepami ketguto siūlai, o oda – šilko siūlai. Aseptinis tvarstis ant odos, suspensinis.

Beje Spasokukotskis išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės vidinis atvartas kartu su vidinių įstrižų ir skersinių pilvo raumenų kraštais viena eile pertraukiamų šilko siūlų prisiuvamas prie pūkinio raiščio, o išorinis aponeurozės atvartas – susiuvama per vidinę. Daugelis chirurgų naudoja mišrų Girard-Spasokukotsky metodą.

Būdas Martynovas sumažinamas iki dubliavimosi susidarymo iš išpjaustytos aponeurozės lakštų: išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės vidinis atvartas susiuvamas prie pūkinio raiščio, išorinis uždedamas ant vidinio ir prisiuvamas prie pastarojo. .

Beje Kimbarovskis išorinio įstrižinio pilvo raumens išpjaustytos aponeurozės vidinis atvartas ir apatiniai raumenys susiuvami iš išorės į vidų, atsitraukiant 1 cm nuo pjūvio krašto; antrą kartą adata pervedama tik per vidinės aponeurozės atvarto kraštą, einant iš vidaus į išorę, tada tuo pačiu siūlu susiuvamas pūlinio raiščio kraštas; virš vidinio atvarto susiuvamas išorinis aponeurozės atvartas.

Bet visi minėti metodai yra įtempimo, dabar vis daugiau dėmesio skiriama netempimo metodams (kai aponeurozės defektas uždaromas be audinių įtempimo), jie apima išvaržos žiedo plastiką naudojant alo- arba autotransplantatus. Kaip autotransplantatas, specialiai apdorota paciento oda, gali pasitarnauti fascio-raumeninis atvartas, paimtas iš kitos kūno dalies. Kaip alotransplantatai naudojami specialūs hipoalerginiai tinkleliai (Lichtenšteino plastikas). Iš skiepų iškerpamas ir susiuvamas reikiamo dydžio atvartas.

Tiesioginių kirkšnies išvaržų operacijos. Esant tiesioginėms kirkšnies išvaržoms, išvaržos maišelis dažniausiai turi platų pagrindą, todėl maišelio kaklelis susiuvamas vidiniu piniginės siūlu, o maišelis išpjaunamas distaliai iki raištelio.

Kirkšnies kanalo plastinė chirurgija atliekama Bassini metodu arba N. I. Kukudzhanovo metodu.

Būdas Bassini yra taip:

1) spermatozoidų virvelė paimama ir nukreipiama;

2) su pertraukiamomis šilko siūlėmis vidinių įstrižųjų ir skersinių raumenų kraštas susiuvamas kartu su apatine skersine fascija prie kirkšnies raiščio;

3) gaktos gumburo srityje tiesiojo pilvo raumens apvalkalo kraštas 1-2 siūlais susiuvamas prie gaktos kaulo raiščio ir perioste;

4) paeiliui surišus visus siūlus, ant sukurtos raumens guolio uždedamas spermatozinis virvelė;

5) virš spermatozoidinio laido išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės kraštai susiuvami daugybe nutrūkusių siūlų.

Metodo esmė Kukudžanova slypi kirkšnies kanalo užpakalinės ir priekinės sienelių stiprinimo principas; vidinės išvaržos angos srityje keliomis siūlėmis susiuvamas preperitoninis riebalinis audinys, į priekį atitraukiamas spermatozoidinis laidas, skersinė fascija susiuvama dviem čiužinio siūlais su įspaudimu į klubinės-gaktos ir kirkšnies raiščių siūles, tiesiosios žarnos apvalkalas ir vidinių įstrižųjų bei skersinių raumenų aponeurozinės skaidulos susiuvamos prie vidurinės klubinės srities -gaktos ir kirkšnies raiščiai. Spermatozinis laidas dedamas į vietą ir ant jo dublikato pavidalu susiuvami išpjaustytos išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės kraštai.

Įgimtų kirkšnies išvaržų operacijos. Esant įgimtoms kirkšnies išvaržoms, dažniausiai naudojami du chirurginių intervencijų būdai – neatidarant kirkšnies kanalo (pagal Roux – Oppel) ir atidarant kirkšnies kanalą.

Beje Ru - Oppel po odos ir poodinio audinio išpjaustymo izoliuojamas ir atidaromas išvaržos maišelis, išvaržos turinys įdedamas į pilvo ertmę. Įneštas į žaizdą išvaržos maišelis surišamas ties kaklu, nupjaunamas, kelmas panardinamas į preperitoninį audinį. Išorinė kirkšnies kanalo anga susiuvama dviem ar trimis šilko raiščiais. Pertrauktos siūlės dedamos ant priekinės kirkšnies kanalo sienelės, užfiksuojant išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozę ir apatinius raumenis, esančius šiek tiek aukščiau kirkšnies kanalo, ir, kita vertus, kirkšnies raištį. Šis metodas taikomas esant mažoms pradinėms išvaržoms, tiek įgimtoms, tiek įgytoms.

Su metodu kirkšnies kanalo atidarymas prieiga prie išvaržos maišelio yra tokia pati kaip ir įgytų įstrižų kirkšnies išvaržų. Išilgai spermatozoidų virvelės nupjaunama fascia cremasterica kartu su m skaidulomis. cremaster ir fascia spermatica interna išskiria priekinę išvaržos maišelio sienelę ir atidaro ją ties kakle. Išvaržos turinys įstumiamas į pilvo ertmę, užpakalinė išvaržos maišelio sienelė ties kakle yra atskirta nuo spermatozoidinio laido elementų, o po to išpjaustoma skersine kryptimi. Pasirinktos išvaržos dalies kaklelis susiuvamas šilkiniu raiščiu, sutvarstomas ir nupjaunamas, sėklidė įnešama į žaizdą kartu su likusia išvaržos maišelio dalimi. Pastaroji išpjaunama ir susukama aplink sėklidę bei spermatozoidinį virvelę, susiuvant ją retais pertraukiamais siūlais. Jei išvaržos maišelis didesnis; tada ji išpjaunama didele dalimi, pilvaplėvę paliekant tik ant spermatozoidinio laido ir sėklidės. Kirkšnies kanalo plastinė chirurgija vienu iš būdų.

šlaunikaulio išvarža

Šlaunikaulio išvaržų lokalizacija atitinka Scarpovskio trikampio plotą, kurio viršutinė riba yra pūlinis raištis. Nuo pūkinio raiščio iki gaktos gumburo išsiskiria klubinės-šukutės raištis, kuris padalija visą erdvę tarp kirkšnies raiščio ir kaulų (klubo ir gaktos) į dvi dalis: raumenų spragą (lacuna musculorum) – išorinę dalį – ir kraujagyslių (lacuna vasorum) - vidaus skyrius.

Raumenų plyšys turi šias ribas: priekyje - kirkšnies raištis, užpakalyje - klubinis raištis, iš vidaus - klubinis raištis.

Kraujagyslių plyšį riboja šie raiščiai: priekyje - su ja susiliejusios plačiosios fascijos kirkšnies ir paviršinis lakštas, už - klubinė-gakta (lig. iliopubicum) ir nuo jos prasidedanti šukutės fascija, išorėje - lig. iliopectineum, iš vidaus - lig. lakūnas.

Šlaunikaulio kraujagyslės praeina pro kraujagyslių plyšį, kurios išorėje yra šlaunikaulio arterija, vidinėje pusėje yra vena. Abu kraujagysles supa bendra makštis, kurioje arterija yra atskirta nuo venos pertvara.

Visų anatominių erdvių išmanymas turi didelę reikšmę diferencinei diagnostikai įvairių tipų šlaunikaulio išvaržoms, kurios susidaro po pūkiniu raiščiu per visą jo ilgį.

Vidinis kraujagyslės plyšio trečdalis, atitinkantis tarpą tarp šlaunikaulio venos ir spragų raiščio, vadinamas vidiniu šlaunikaulio žiedu. Iš priekio jį riboja lytinio brendimo raištis, užpakalyje – klubinis-gaktos raištis ir nuo jo prasidedanti šukuota fascija, iš vidaus – sprandinis raištis, o iš išorės – šlaunikaulio venos apvalkalas.

Šlaunikaulio išvaržos kelias yra vadinamas šlaunikaulio kanalu (jo ilgis yra 1-2 cm). Jis yra trikampio formos, o jo sienos yra: priekyje - falciforminis plačios fascijos procesas, už ir viduje - šukuota fascija, išorėje - šlaunikaulio venos apvalkalas. Paprastai šlaunikaulio kanalas neegzistuoja.

Skirtingai nuo kirkšnies šlaunikaulio išvaržos, jos išlenda žemiau pūkinio raiščio: viršutinėje ovalios duobės pusėje, viduje iš šlaunikaulio venos. Praktikoje dažniau pasitaiko tipinės šlaunikaulio išvaržos, atsirandančios iš šlaunikaulio kanalo.

N.V. Voskresensky visas šlaunikaulio išvaržas skirsto į:

1) raumeninė-lakunarinė (Hesselbacho išvarža);

2) atsirandantis kraujagyslių spragose:

a) išorinė arba šoninė išorinė kraujagyslinė-skyla, besitęsianti į išorę nuo šlaunikaulio arterijos;

b) vidurinė arba prieškraujagyslė, atsirandanti kraujagyslių srityje ir esanti tiesiai virš jų;

c) vidinė (tipinė šlaunikaulio išvarža), išeinanti per šlaunikaulio kanalą tarp šlaunikaulio venos ir lakūninio (gimbernato) raiščio;

3) spraginio raiščio išvarža.

Šlaunikaulio išvaržos dažniau pasitaiko moterims dėl didelio moters dubens dydžio.

Yra šios tipiškos šlaunikaulio išvaržos formos:

1) pradinis, kai mažas išvaržos maišelis yra šlaunikaulio kanalo vidinės angos srityje;

2) kanalas - išvaržos maišelis juda į šlaunikaulio kanalą, pasiekia išorinį šlaunikaulio žiedą, suformuodamas nepilną šlaunikaulio išvaržą;

3) pilna išvarža, išėjusi už šlaunikaulio kanalo ir nustatoma apžiūros bei palpacijos metu.

Šlaunikaulio išvaržos turi būti diferencijuojamos nuo padidėjusių šios srities limfmazgių sergant įvairiomis ligomis, piktybinių navikų metastazėmis šios srities limfmazgiuose, gerybiniais šlaunikaulio srities navikais, apatinių galūnių venų varikoze, aneurizminiais mazgais, specifiniais patinusiais abscesais, cistomis. esantis po pupartiniu raiščiu.

Gydymas. Priklausomai nuo operacijos būdo, daromi įvairūs odos pjūviai.

Taisant išvaržą, uždarant išvaržos angą iš šlaunies pusės, dažniausiai naudojamas Lockwood metodas. Virš išvaržos naviko vertikaliai daromas 10–12 cm ilgio odos pjūvis, kurio pradžia yra 2–3 cm virš pūslės raiščio, arba įstrižasis pjūvis, einantis virš išvaržos naviko lygiagrečiai ir žemiau raiščio. Išvaržos maišelis izoliuojamas nuo apačios iki kaklo, atidaromas ir jo turinys įdedamas į pilvo ertmę. Maišelio kaklelis aukštai susiuvamas šilkine raiščiu, surišamas ir nupjaunamas, o jo kelmas įkišamas po kirkšnies raiščiu. Vidinė šlaunikaulio kanalo anga uždaroma dviem ar trimis mazginiais šilko raiščiais susiuvant kirkšnies raištį prie gaktikaulio perioste.

Taisant išvaržą uždarant išvaržos angą iš šlaunies pusės pagal Lockwood metodą, naudojamos Bassini, A. P. Krymovo modifikacijos, taip pat A. A. Abrazhanovo metodas.

Taisant išvaržą, uždarant išvaržos angą iš kirkšnies kanalo pusės, naudojami Ruji, Parlavecchio, Reich, Praksin metodai.

Būdas Ruji susideda iš šių dalių:

1) oda nupjaunama aukščiau ir lygiagrečiai raiščiui, kaip ir esant kirkšnies išvaržoms;

2) atidaryti kirkšnies kanalą;

3) išpjauti užpakalinę kirkšnies kanalo sienelę – skersinę fasciją;

4) išvaržos maišelis yra izoliuotas ir išstumtas į žaizdą iš po pūkinio raiščio;

5) atidaromas išvaržos maišelis ir išvaržos turinys įstumiamas į pilvo ertmę;

6) maišelio kaklelis susiuvamas, o pastarasis nupjaunamas distaliai iki raiščio;

7) trimis ar keturiomis siūlėmis kirkšnies raištis susiuvamas prie klubinės-gaktos raiščio, kuris uždaro išvaržos angą;

8) atstatyti kirkšnies kanalą.

Jei sunku uždaryti didelę išvaržos angą susiuvant kirkšnies raištį prie gaktos raiščio, tada jie griebiasi plastinių G. G. Karavanovo, Watson-Cheyne ir kitų metodų.

bambos išvarža

Virkštelės išvarža (hernia umbilicalis) – tai pilvo organų išsikišimas per pilvo sienelės defektus bambos srityje.

Sluoksniai, sudarantys bambą, susideda iš tankaus audinio, kurio priekinis paviršius yra prilituotas prie odos, bambos fascijos ir pilvaplėvės. Nėra poodinio ar preperitoninio audinio. Virkštelės vena, einanti nuo bambos iki kepenų, yra kanale, kuris dažnai vadinamas bambos kanalu.

Ir bambos žiedas, ir bambos kanalas gali būti išvaržos vieta. Virkštelės kanalas turi įstrižą kryptį, todėl per jį išeinančios bambos išvaržos vadinamos įstrižomis.

Bambos išvaržos dažnai atsiranda po kirkšnies ir šlaunikaulio išvaržų, nors iš tikrųjų anatominis polinkis joms atsiranda nuo gimimo dienos.

N.V. Voskresenskis visas bambos išvaržas skirsto į išvaržas: suaugusiųjų, vaikų, embrionines, besivystančias su nepakankamai išsivysčiusia pilvo siena išilgai vidurinės linijos, virkštelės.

Embrioninės bambos išvaržos yra chirurgiškai gydomos iškart po vaiko gimimo. Chirurginis gydymas yra kontraindikuotinas esant labai didelėms arba, atvirkščiai, mažoms įgimtoms išvaržoms.

Yra trys embrioninių bambos išvaržų gydymo būdai: išvaržos maišelio perrišimas, ekstraperitoninis ir intraperitoninis. Nedidelei ir sumažinamai išvaržai naudojamas paprastas išvaržos perrišimas prie odos ribos su amnionu. Tačiau šis metodas naudojamas retai.

Ekstraperitoninis metodas Olstauzenas susideda iš: ant sienos su išvarža perpjaunama oda ir nuo išvaržos maišelio atskiriama išorinė (amniono) membrana ir želė. Tada sutvarstykite ir nupjaukite virkštelės formavimąsi. Išvaržos maišelis kartu su jo turiniu įstumiamas į pilvo ertmę. Odos kraštai atnaujinami ir susiuvami šilko siūlais, uždarant išvaržos angą.

At intraperitoninis(intraperitoniniu) metodu, atidaromas išvaržos maišelis ir jo turinys įstumiamas į pilvo ertmę, išvaržos membranos visiškai rezekuojamos ir sluoksniais susiuvama pilvo siena.

Vaikų ir suaugusiųjų bambos išvaržos gali būti operuojamos tiek ekstraperitoniniu, tiek intraperitoniniu būdu. Tačiau daugeliu atvejų operacija atliekama intraperitoniniu būdu.

Vidutinėms ir didelėms bambos išvaržoms gydyti naudojami K. M. Sapezhko ir Mayo metodai, o mažoms – Lekserio metodas.

Būdas Sapezhko susideda iš toliau nurodytų dalykų. Oda perpjaunama virš išvaržos išsikišimo vertikalia kryptimi, išvaržos maišelis izoliuojamas, o išvaržos žiedas išpjaustomas aukštyn ir žemyn palei baltą pilvo liniją. Pagal visuotinai priimtą metodą gydomas išvaržos maišelis. Vienos išpjaustytos aponeurozės pusės kraštas pertraukiamais šilko siūlais susiuvamas prie priešingos pusės tiesiojo pilvo raumens apvalkalo užpakalinės sienelės. Likęs laisvas aponeurozės kraštas uždedamas ant priešingos pusės tiesiojo pilvo raumens apvalkalo priekinės sienelės ir tvirtinamas keletu mazginių šilko raištelių. Siūlės uždedamos ant odos.

Su metodu Mayo skersine kryptimi aplink išvaržos iškilimą daromi du pusmėnulio odos pjūviai. Nulupus odos atvartą nuo aponeurozės aplink išvaržos angą 5–7 cm, išvaržos žiedas išpjaustomas skersine kryptimi. Pasirinkus išvaržos maišelio kaklelį, jis atidaromas ir turinys įdedamas į pilvo ertmę. Tada išvaržos maišelis išpjaunamas išilgai išvaržos žiedo krašto ir pašalinamas kartu su odos atvartu, o pilvaplėvė susiuvama ištisine ketguto siūle. Apatinis aponeurozės atvartas yra susiuvamas prie viršutinio pertrauktų U formos siūlų eile taip, kad juos surišus viršutinis atvartas perdengtų apatinį, viršutinio atvarto laisvas kraštas susiuvamas pertrauktų eile. siūlai prie apatinės. Ant odos užtepamos pertrauktos šilko siūlės.

Su metodu Lexera iš apačios atliekamas pusiau mėnulio odos pjūvis, pusiau apgaubiantis išvaržos auglį. Oda su poodiniu audiniu nulupama aukštyn ir išskiriamas išvaržos maišelis, kuris atidaromas ir jo turinys įdedamas į pilvo ertmę. Maišelio kaklelis susiuvamas šilkine ligatūra, surišamas ir maišelis nupjaunamas. Išvaržos vartai uždaromi šilko siūlu, per kurį ant tiesiųjų pilvo raumenų priekinių sienelių uždedamos 3-4 šilko siūlės. Odos atvartas dedamas į vietą ir susiuvamas daugybe pertraukiamų siūlų.

Taikant šį išvaržų taisymo būdą, bambą galima pašalinti arba palikti.

Baltosios pilvo linijos išvaržos

Balta pilvo linija suformuota susikertančių šešių pilvo raumenų sausgyslių pluoštų, atskiria abu tiesiuosius raumenis ir atitinka kūno vidurio liniją. Jis tęsiasi nuo xifoidinio proceso iki simfizės ir virš bambos turi juostelės formą, kurios plotis didėja link bambos. Baltoje pilvo linijoje yra pro plyšelius panašios erdvės, kurios per visą storį patenka į pilvaplėvę, o per jas – kraujagyslės ir nervai arba riebalinis audinys, jungiantis preperitoninį audinį su poodiniu audiniu. Paprastai tokių išvaržų dydžiai yra nereikšmingi. Dažniausiai išvaržos maišelio turinys yra omentum, rečiau - plonoji žarna ir skersinė storoji žarna (tik esant didelėms išvaržoms).

Klinikinis kursas baltos pilvo linijos išvarža yra įvairi. Kartais jie atrandami atsitiktinai. Kai kurie pacientai skundžiasi skausmu epigastriniame regione, kurį sustiprina palpacija. Juos nerimauja pykinimas, raugėjimas, rėmuo, pilnumo jausmas kasoje.

Paciento, sergančio baltos pilvo linijos išvarža, apžiūra turi būti atliekama gulint ir stovint, pacientui įsitempus ir visiškai atpalaiduojant pilvo sieną.

Jei pacientas skundžiasi pilvo skausmais ir dispepsiniais sutrikimais, bendrųjų ir specialiųjų tyrimų metodais būtina pašalinti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinę opą, gastritą, cholecistitą, apendicitą.

Metodu operuojamos pilvo baltosios linijos išvaržos Sapezhko - Lyakonova. Odos pjūvis virš išvaržos iškyšos atliekamas išilgine arba skersine kryptimi. Išvaržos maišelis izoliuojamas ir apdorojamas įprastu būdu. Išvaržos žiedas išpjaustomas išilgai baltos linijos ir iš baltos pilvo linijos aponeurozės atvartų vertikalia kryptimi sukuriamas dubliavimas, pirmiausia uždedant 2-4 U formos siūles, kaip taikant Mayo metodą. Aponeurozės laisvojo atvarto kraštas pertrauktomis siūlėmis susiuvamas prie tiesiojo pilvo raumens apvalkalo priekinės sienelės. Siūlės ant odos.

Baltosios pilvo linijos išvaržų pasikartojimo priežastys:

1) pooperacinės žaizdos gijimas antriniu tikslu dėl jos infekcijos;

2) audinių suglebimas arba jų pakitimai išvaržos srityje;

3) per didelis fizinis aktyvumas, ypač ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu;

4) techninės klaidos operacijos metu.

Pooperacinė išvarža

Pagal chirurginės intervencijos vietą pooperacinės išvaržos gali būti skirtingos lokalizacijos. Dažniausiai jie susidaro su operacine prieiga palei baltą pilvo liniją. Vyrams jos atsiranda po skrandžio operacijų, moterims – po dubens organų operacijų. Pooperacinės išvaržos gali atsirasti po apendektomijos, cholecistektomijos ir kitų chirurginių intervencijų, ypač jei tamponai buvo dedami į pilvo ertmę.

V. M. Voilenko išskiria tris pooperacinių išvaržų formas:

1) pusrutulio formos, plačiu pagrindu ir plačiu išvaržos žiedu;

2) suplotos iš priekio į galą dėl sąaugų, jungiančių išvaržos maišelio sieneles ir vidų;

3) tipiškas, siauru kaklu ir prailgintu dugnu.

Didelės pjūvio išvaržos geriausiai operuojamos taikant nejautrą, naudojant relaksantus, mažąsias – taikant vietinę nejautrą.

Pooperacinės išvaržos veikia taip:

1) oda perpjaunama sveikuose audiniuose abiejose pooperacinio rando pusėse, kuri išpjaunama;

2) išlaisvinti aponeurozę iš riebalinio audinio;

3) išpjaustyti išvaržos maišelį ir atlikti pilvo ertmės auditą;

4) nupjauti visą išvaržos maišelį;

5) atlikti išvaržos angos plastiką.

V. M. Voilenko visus plastikinius metodus skirsto į tris grupes:

1) aponeurozinis;

2) raumeninis-aponeurotinis;

3) kitos plastinės chirurgijos rūšys (plastika su odos atvartu, aloplastika ir kt.).

Atliekant aponeurozės plastiką, norint uždaryti pilvo sienelės defektą, atliekamas paprastas aponeurozės kraštų susiuvimas, sujungiant juos padvigubinant, o prie defekto kraštų susiuvamas vienas ar du iš aponeurozės nupjauti atvartai. Labiausiai paplitę aponeurozinės plastikos metodai yra A. V. Martynovo, N. Z. Monakovo, P. N. Napalkovo, Championerio, Heinricho, Brennerio metodai.

Raumenų aponeurozinėje plastikoje aponeurozė kartu su raumenimis naudojama išvaržos angai uždaryti. Šiai plastikų grupei priklauso V. P. Voznesenskio, K. M. Sapežko, A. A. Troickio, taip pat I. F. Sabanejevo metodai N. 3. Monakovo modifikacijoje ir I. V. Gabay metodas.

Praktikoje dažniausiai naudojamas Voznesenskio metodas, kurį sudaro:

1) padaryti vidurinį pjūvį išpjaunant pooperacinį randą;

2) atverti pilvo ertmę;

3) kairysis ir dešinysis tiesusis pilvo raumenys susiuvami visu storiu ketguto siūlu iš pilvaplėvės šono ir po to surišami paeiliui, pradedant nuo viršutinio žaizdos kampo;

4) antroji eilė taikoma paviršutiniškiau, fiksuojant tiesiuosius raumenis;

5) išpjaunama perteklinė pilvaplėvė ir aponeurozės, jų kraštai susiuvami ištisine šilko siūle; odos susiuvimas.

Pacientai, sergantys pjūvių išvaržomis, turi būti kruopščiai paruošti operacijai. Dvi dienas prieš tai duodama vidurius laisvinančių vaistų, tada skiriamos valomosios klizmos. Pooperaciniu laikotarpiu anksti keltis draudžiama, siūlės pašalinamos 10-12 dieną.

Retos išvaržų formos

Retoms išvaržų formoms priskiriamos xifoidinio proceso išvaržos, šoninės pilvo, juosmens, obturatorinės, sėdmeninės ir tarpvietės išvaržos ir kt.

Xiphoid proceso išvarža yra reta. Pagrindiniai simptomai yra skausmas xifoidinio proceso srityje, ten yra išsikišimas, kurį sumažinus galima zonduoti skylę.

Gydymas - xiphoid proceso pašalinimas ir išvaržos maišelio iškirpimas.

Šoninė pilvo išvarža gali atsirasti tiesiojo pilvo raumens srityje, išilgai Spigelio linijos raumeninėje pilvo sienelės dalyje, o dėl sužalojimo – bet kurioje pilvo sienos vietoje. Nepakankamai išsivysčius bet kuriam pilvo sienelės raumeniui, atsiranda įgimtos pilvo išvaržos, kurios kliniškai gali pasireikšti bet kuriame amžiuje.

Yra trys tipai šoninės pilvo išvaržos: tiesiojo raumens makšties išvarža, Spigelio linijos išvarža, išvarža nuo pilvo sienelės vystymosi stabdymo.

Tiesiojo raumens makšties išvaržos dažniau pasitaiko apatinėje pilvo dalyje, kur nėra užpakalinio makšties lapelio, ir su trauminiais tiesiojo raumens plyšimais.

Spigelio linijos išvaržos gali būti poodinės, tarplapinės ir preperitoninės. Tokios išvaržos yra išilgai linijos, jungiančios bambą ir klubinę stuburo priekinę-viršutinę dalį, tačiau kartais jos yra žemiau arba aukščiau

gaktos linija.

Pagrindiniai šoninės pilvo išvaržos simptomai yra skausmas ir įvairaus dydžio išvaržos išsikišimas, priklausomai nuo išvaržos angos pločio.

Šoninių pilvo išvaržų gydymas yra tik chirurginis. Esant mažoms išvaržoms, pašalinus išvaržos maišelį, išvaržos anga susiuvama sluoksniu po sluoksnio ant skersinių ir vidinių įstrižųjų raumenų, taip pat ant išorinio įstrižinio raumens aponeurozės. Esant didelėms išvaržoms, naudojami plastikiniai metodai.

Juosmens išvarža- išvaržos išsikišimas ant nugaros ir šoninių pilvo sienelių, atsirandantis per įvairius įtrūkimus ir tarpus tarp juosmens srities raumenų ir atskirų kaulų.

Juosmens išvaržos išeina per tokius anatominius darinius kaip Greenfelt-Lesgaft tarpo Petit trikampis ir aponeurotiniai plyšiai. Dažniausias išvaržos maišelio turinys yra plonoji žarna ir omentum. Pagrindinis simptomas yra išvaržos padidėjimas fizinio krūvio metu. Juosmens išvaržos komplikacijos apima jos pažeidimą. Radikalus gydymo metodas yra chirurginis.

Obturatorinė išvarža atsiranda per obturatorinį kanalą, einanti po gaktos kauliu, ir dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus moterims. Jų simptomai gali būti labai įvairūs. Obturatorinių išvaržų gydymas yra tik chirurginis. Operacija atliekama šlaunies metodu, laparotomijos pagalba arba kombinuotu būdu.

Sėdmenų išvarža tęsiasi iki užpakalinio dubens paviršiaus per didelę ar mažą sėdmeninę angą, dažniausiai pasitaiko vyresnio amžiaus moterims, turinčioms platų dubenį ir didelę sėdmeninę angą. Yra trijų tipų sėdmeninės išvaržos, atsirandančios virš piriformio raumens, po sėdmeniniu raumeniu ir per mažą sėdmeninę angą.

Ischialinių išvaržų gydymas yra tik chirurginis. Operacijų technika labai įvairi ir priklauso nuo požiūrio į išvaržos žiedą.

Dažniausia išvaržos komplikacija yra jos įkalinimas. Smaugtą sėdmeninę išvaržą rekomenduojama operuoti kombinuotai, pradedant nuo laparotomijos, o išpjaustant išvaržos angą, reikia žinoti apie galimybę pažeisti sėdmenų kraujagysles.

Diafragminė išvarža- pilvo organų išėjimas į krūtinės ertmę per fiziologinę ar patologinę įgimtos ar trauminės kilmės diafragmos angą. Tuo pačiu galime kalbėti apie išvaržos angas ir išvaržos turinį, tačiau išvaržos maišelio dažniausiai nėra.

Diafragminės išvaržos skirstomos į traumines ir netraumines. Traumos veiksnys turi didelę reikšmę ligos vystymuisi, lemia išvaržos tipą, diagnozę ir prognozę.

Netrauminės išvaržos yra tam tikrose tipinėse vietose – stemplėje, Bochdaleko skylėje, Larrey plyšyje, diafragmos kupole.

Pagal klinikinę eigą trauminės diafragminės išvaržos skirstomos į ūmines ir lėtines.

Diafragminių išvaržų simptomatika yra susijusi su tiek pasislinkusių pilvo organų, tiek suspaustų krūtinės ertmės organų disfunkcija. Taigi, sergant diafragmos išvarža, galima pastebėti virškinamojo trakto, kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimus, taip pat diafragmos simptomus.

Diafragminių išvaržų diagnostikoje pagrindinis yra rentgeno tyrimo metodas. Tai leidžia nustatyti, kurie organai paliko pilvo ertmę, kur yra išvaržos anga ir koks jos dydis, ar išvaržos angoje ir su krūtinės ertmės organais nėra išlaisvintų organų sąaugų.

Sunkiausia diafragminės išvaržos komplikacija yra pažeidimas, kuris gali atsirasti iškart po pažeidimo ir išvaržos susidarymo, tačiau dažniau išsivysto daug vėliau, po 2-3 ir net 10-15 metų.

Diafragminė išvarža yra absoliuti operacijos indikacija. Gali būti operuojama torakotomija, laparotomija arba kombinuota.

Išvaržos komplikacijos

Išvaržų komplikacijos yra pažeidimas, koprostazė, uždegimas.

Pasmaugta išvarža. Pagal išvaržos pažeidimą suprantamas staigus išvaržos turinio suspaudimas išvaržos angoje. Gali būti pažeistas bet kuris išvaržos maišelyje esantis organas. Paprastai tai atsiranda esant dideliam pilvo preso įtempimui (pakėlus svorius, stipriai įsitempus, kosint ir pan.).

Kai išvaržoje pažeidžiamas koks nors organas, visada sutrinka jo kraujotaka ir veikla, priklausomai nuo įkalintojo organo svarbos, atsiranda ir bendrų reiškinių.

Yra šie pažeidimo tipai: elastinis, fekalinis ir abu vienu metu.

Su elastingumo pažeidimu padidėja intraabdominalinis slėgis. Dėl to ir staigiai susitraukus pilvo raumenims, vidinės pusės greitai patenka per išvaržos angą į maišelį ir, normalizavus intraabdominalinį spaudimą, įkalinamos išvaržos žiede.

Esant išmatų pažeidimui, perpildytos žarnos turinį sudaro skystos masės su dujų priemaišomis, rečiau - kietos. Pastaruoju atveju pažeidimas gali prisijungti prie koprostazės.

Patologiniai suvaržyto organo pokyčiai priklauso nuo laiko, praėjusio nuo pažeidimo pradžios, ir nuo suvaržymo žiedo suspaudimo laipsnio.

Kai žarnynas yra įkalintas, pažeidžiančio žiedo vietoje susidaro smaugimo griovelis, suspaudimo vietoje smarkiai suplonėja žarnyno sienelė. Dėl žarnyno turinio sąstingio smarkiai ištempiamas aduktinis žarnyno segmentas, sutrinka jo sienelės mityba ir susidaro sąlygos veninei stazei (stagnacijai), dėl ko plazma nuteka tiek į žarnos storį. žarnyno sienelę ir į žarnyno spindį. Tai dar labiau ištempia pritraukiamąjį žarnyną ir trukdo kraujotakai.

Stipresni nei pirmaujančioje dalyje, pakitimai išreiškiami pasmaugtos žarnyno kilpos vietoje. Suspaudus lankstesnes venas, susidaro venų sąstingis, žarnynas įgauna melsvą spalvą. Plazma patenka į suspaustos kilpos spindį ir jos sienelę, padidindama kilpos tūrį. Dėl didėjančios edemos padidėja mezenterijos kraujagyslių suspaudimas, visiškai sutrikdant žarnyno sienelės mitybą, kuri tampa negyva. Šiuo metu mezenterijos kraujagyslės gali būti labai trombozuotos.

Dažniausiai pažeidžiami pacientai, kenčiantys nuo išvaržų, išskirtiniais atvejais gali pasireikšti ir anksčiau išvaržų nepastebėję asmenys. Pažeidus išvaržą, atsiranda stiprus skausmas, kai kuriais atvejais sukelia šoką. Skausmas lokalizuotas išvaržos išsikišimo srityje ir pilvo ertmėje, dažnai kartu su refleksiniu vėmimu.

Objektyviai ištyrus pasmaugtos išvaržos anatominę vietą, nustatomas nesumažinamas išvaržos išsikišimas, skausmingas palpuojant, įsitempęs, karštas liečiant, suteikiantis nuobodulio perkusijos metu, nes išvaržos maišelyje yra vandens.

Sunkiausia diagnozuoti parietalinius pažeidimus, nes jie gali netrukdyti turiniui judėti žarnynu, be to, dėl parietalinio pažeidimo kartais nepasidaro didelis išvaržos išsikišimas.

Prievartinis pasmaugtos išvaržos mažinimas yra nepriimtinas, nes jis gali tapti įsivaizduojamas. Tokiu atveju galimos šios parinktys:

1) sulaikytų vidaus organų perkėlimas iš vienos maišelio dalies į kitą;

2) visos smaugimo srities perėjimas kartu su išvaržos maišeliu į preperitoninę erdvę;

3) išvaržos maišelio sumažinimas kartu su suvaržytais vidaus organais į pilvo ertmę;

4) žarninių kilpų plyšimas išvaržos maišelyje.

Visuose šiuose variantuose išvaržos išsikišimas nepastebimas, o visi žarnyno smaugimo simptomai išlieka.

Taip pat reikia nepamiršti retrogradinio smaugimo, kai išvaržos maišelyje yra dvi pasmaugtos žarnos kilpos, o jas jungianti žarninė kilpa yra pilvo ertmėje ir yra labiausiai pakitusi.

Pacientus, kuriems pasismaugusios išorinės pilvo išvaržos, reikia skubiai operuoti.

Atliekant pasmaugtų išorinių pilvo išvaržų operaciją, turi būti laikomasi šių sąlygų:

1) neatsižvelgiant į išvaržos vietą, prieš atidarant išvaržos maišelį neįmanoma išardyti suvaržymo žiedo, nes suvaržyti viduriai be peržiūros gali lengvai nuslysti į pilvo ertmę;

2) jei yra įtarimas dėl pasmaugtų žarnyno dalių nekrozės, būtina šias pjūvius peržiūrėti, pašalinant juos iš pilvo ertmės;

3) jei žarnyno pašalinti iš pilvo ertmės neįmanoma, nurodoma laparotomija, kurios metu kartu atskleidžiamas ir retrogradinis pažeidimas;

4) ypatingas dėmesys turi būti skiriamas pažeidžiančio žiedo išpjaustymui ir tiksliai įsivaizduoti gretimų kraujagyslių, einančių pilvo sienoje, vietą.

Jei revizijos metu nustatoma, kad pasmaugtas žarnynas nėra gyvybingas, tada jis pašalinamas, išvaržos vartai plastikiniai ir ant odos uždedami siūlai. Minimalios rezekuotos negyvybingos plonosios žarnos ribos yra 40 cm aferentinės kilpos ir 20 cm eferentinės kilpos.

Po operacijos pacientas į palatą nuvežamas ant gurkšnio, pooperacinio valdymo klausimą ir galimybę keltis sprendžia gydantis gydytojas. Tai atsižvelgiama į paciento amžių, širdies ir kraujagyslių sistemos būklę ir chirurginės intervencijos pobūdį.

Koprostazė. Esant nesumažėjusioms išvaržoms žarnyno kilpoje, esančioje išvaržos maišelyje, stebima koprostazė (išmatų sąstingis).

Išvaržos uždegimas pasireiškia ūmiai, kartu su aštriais skausmais, vėmimu, karščiavimu, įtampa ir stipriu skausmu išvaržos maišelio srityje. Gydymas yra skubi operacija.

Esant išvaržos maišelio flegmonai, reikia atlikti laparotomiją toliau nuo flegmoninės srities, įvedant žarnyno fistulę tarp priekinio ir išeinamojo žarnyno galų, einant į pažeidimo žiedą. Pašalinamų žarnų išjungtos kilpos galuose surišamos marlinėmis servetėlėmis ir pakankamai tvirtais raiščiais. Baigus operaciją pilvo ertmėje, atidaromas uždegiminis išvaržos maišelis ir per pjūvį pašalinamos negyvos pasmaugtų žarnų kilpos, nusausinama flegmona.

27852 0

Pasmaugta išvarža. Tai išvarža, kurios metu išvaržos maišelyje pažeidžiamas bet kuris organas. Išvarža dažniausiai atsiranda dėl staigaus išvaržos turinio suspaudimo išvaržos maišelyje arba tarp sąaugų išvaržos maišelyje, arba prie įėjimo į natūralią, taip pat įgytą kišenę išvaržos maišelyje. pilvo ertmė. Pažeidžiamos žarnyno kilpos, omentum, išvaržos maišelio sienelės, išvaržos membranos, kartais tik laisvas žarnyno kilpos kraštas „parietalinio“ arba „Richterio“ pažeidimo pavidalu.

Maždaug tas pats yra sėslių OK skyrių, ypač aklųjų, su normalia ir „slenkančia“ išvarža, pažeidimas. Kartais pažeidžiamas tik mezenteris. Tada dideliame plote žarnyno kilpoje, esančioje pilvo ertmėje ir nematomoje maišelyje, išsivysto kraujotakos sutrikimai (retrogradinis smaugimas). Pasmaugtajai išvaržai būdingas staigus stiprus skausmas išvaržos išsikišimo vietoje ir išvaržos tūrio padidėjimas. Smaugimas yra dažniausia ir pavojingiausia išvaržos komplikacija. Dėl šios išvaržos komplikacijos dėl žarnyno kilpos pažeidimo susidaro NK smaugimo vaizdas.

Esant Richterio (parietaliniam) žarnyno kilpos pažeidimui, atsiranda tik vietiniai simptomai – išvaržos skausmingumas ar nesumažėjimas; NK požymių nėra, tačiau vėlesnėse stadijose išvaržos pažeidimas gali tapti elastingas, jei per siaurą vidinę angą į išvaržos maišelį staiga įvedamos žarnos kilpos ar kitas organas; išmatų, kai žarnų kilpos, esančios išvaržos maišelyje, palaipsniui užpildomos gausiu išmatų turiniu.

Esant elastingam pažeidimui, organas suspaudžiamas susitraukusia skylute, kuri, staigiai išsiplėtus, praleido savo dydžio neatitinkančią vidaus organų dalį. Esant išmatų pažeidimui, žarnos kilpos pritraukiamoji dalis ištempiama ir, didėjant dydžiui, gali išspausti žarnyno išskyros galą išvaržos angoje. Kai naujos turinio porcijos patenka į aduktinį žarnyno kelį, jis dar labiau išsitempia ir pradeda spausti ne tik žarnyno išskyros galą, bet ir maitinimo indus. Taigi pažeidimas gali atsirasti net esant plačioms išvaržų angoms.

Taip pat yra tiesioginis žarnyno kilpos pažeidimas išvaržos maišelyje; retrogradinis pažeidimas, kai išvaržos maišelyje yra dvi kilpos, o pažeidžiama trečioji (vidurinė kilpa), esanti pilvo ertmėje. Taip pat yra kombinuotas pažeidimas. Didelis pavojus yra parietalinis žarnyno kilpos pažeidimas - Richterio išvarža(1 paveikslas).

Pažeidus organai, patekę į išvaržos maišelį, yra suspaudžiami. Dažniau pasireiškia išvaržos maišelio kaklelio lygyje išvaržos angoje. Organų pažeidimas išvaržos maišelyje galimas vienoje iš pačio maišelio kamerų, esant organus suspaudžiančioms kaklo juostoms, organams susiliejus tarpusavyje ir su išvaržos maišeliu.

1 pav. Parietalinis pažeidimas (Richterio išvarža)

Pastarasis dažnai pasitaiko su nepataisomomis išvaržomis. Išvaržos dubens pažeidimas pasireiškia vyresnio amžiaus ir senatvėje.

Šlaunikaulio išvaržos įkalinamos 5 kartus dažniau nei kirkšnies ir bambos išvaržos. Dažniau pažeidžiamos mažos išvaržos su siauru ir pakitusiu išvaržos maišelio kakleliu. Su sumažintomis išvaržomis tai pasitaiko gana retai. Pažeidimas neįvyksta, kai atsiranda išvarža. Pažeidimai pasitaiko su kirkšnies išvaržomis (43,5%), pooperacinėmis išvaržomis (19,2%), bambos išvaržomis (16,9%), šlaunikaulio išvaržomis (1b%), pilvo baltosios linijos išvaržomis (4,4%) (M. I. Kuzin, 19871. Pažeidžiama TC taurė ir didysis omentum, bet gali būti pažeistas bet kuris organas (šlapimo pūslė, kiaušidės, chorionas, Mekelio divertikulas).

Elastinis suvaržymas atsiranda staiga, smarkiai padidėjus intraabdominaliniam spaudimui, fizinio krūvio metu, kosint, įsitempus kitose situacijose. Tuo pačiu metu į išvaržos maišelį patenka daugiau nei įprastai intraabdominalinių organų. Tai atsiranda dėl per didelio išvaržos žiedo ištempimo. Grąžinus išvaržos angą į ankstesnę padėtį, pažeidžiamas išvaržos turinys (2 pav.). Esant elastingumo pažeidimui, organai, patekę į išvaržos maišelį, suspaudžiami iš išorės.

2 pav. Žarnyno pažeidimo tipai:
a - elastingas pažeidimas; b - išmatų pažeidimas; c — retrogradinis TC pažeidimas

Patologinė anatomija. Dažniausiai pažeidžiama žarnyno kilpa. Suvaržytoje žarnos kilpoje išskiriamos trys netolygiai pakitusios dalys: centrinė dalis, pritraukiamasis kelias ir pagrobiamasis kelias. Didžiausi pakitimai vyksta smaugimo griovelyje, išvaržos maišelyje gulinčioje kilpoje ir pritraukiamajame kelyje, pagrobimo kelyje jie yra mažiau ryškūs.

Pagrindiniai pažeidimai įvyksta CO. Taip yra dėl to, kad indai, maitinantys žarnyno sienelę, praeina per poodinį sluoksnį. Seroziniame dangtelyje patologiniai pokyčiai pasireiškia mažiau ir dažniausiai atsiranda vėliau. Pritraukiamajame kelyje patologiniai žarnyno sienelės ir CO pakitimai stebimi 25–30 cm atstumu, abduktoriniame kelyje – apie 15 cm. Į šią aplinkybę būtina atsižvelgti nustatant rezekcijos lygį. aferentinės kilpos. Pasmaugta išvarža iš esmės yra viena iš ūminio smaugimo NK atmainų.

Esant stipriam ir ilgalaikiam pažeidimui ir visiškai nutrūkus kraujotakai arterijose ir venose, pasmaugtame organe atsiranda negrįžtamų patomorfologinių pokyčių. Kai žarnynas pažeidžiamas, atsiranda venų sąstingis, dėl kurio transudacija patenka į žarnyno sienelę, jos spindį ir išvaržos maišelio ertmę (išvaržos vanduo). Greitai suspaudžiant pažeidžiamąjį žiedą žarnų mezenterijos venas ir arterijas, esančias išvaržos maišelyje, gali išsivystyti sausa gangrena, nesikaupiant išvaržos vandeniui.

Pažeidimo pradžioje žarnynas cianotiškas, išvaržų vanduo skaidrus. Patologiniai žarnyno sienelių pokyčiai laikui bėgant palaipsniui progresuoja. Pasmaugtas žarnynas įgauna melsvai juodą spalvą, serozinė membrana tampa nuobodu, atsiranda daugybinių kraujavimų. Žarnynas suglemba, nevyksta peristaltika, mezenterijos kraujagyslės nepulsuoja. Išvaržos vanduo tampa drumstas, su hemoraginiu atspalviu, atsiranda išmatų kvapas. Dėl to atsirandantys nekroziniai žarnyno sienelės pokyčiai gali komplikuotis perforacija, išsivystant išmatų flegmonai ir peritonitui.

Dėl NK didėja vidinis spaudimas, žarnyno sienelės išsitempia, žarnyno spindis persipildo žarnyno turiniu, o tai dar labiau apsunkina ir taip sutrikusią kraujotaką. Dėl CO pažeidimo žarnyno sienelė tampa pralaidi mikrobams. Mikrobų įsiskverbimas į laisvą pilvo ertmę sukelia peritonito vystymąsi.

Žarnyno pažeidimas pagal Richterio išvaržos tipą yra pavojingas, nes iš pradžių su ja nėra NK, todėl klinikinis vaizdas vystosi lėčiau, pagal kitokį planą. Dėl šios priežasties diagnozė pasunkėja ir vėliau, o tai turi katastrofiškų pasekmių pacientams.
Tam tikras pavojus taip pat yra retrogradinis išvaržos smaugimas (3 pav.).

Užsmaugta išvarža gali komplikuotis išvaržos maišelio flegmona, o po pozicionavimo - kraujavimu iš žarnyno, vėlesnėse stadijose - žarnos kaklelio striktūrų išsivystymu.

3 pav. Retrogradinis smaugimas

Klinika ir diagnostika. Klinikiniai pasmaugtos išvaržos simptomai priklauso nuo smaugimo formos, pasmaugto organo ir laiko, praėjusio nuo smaugimo. Pagrindiniai klinikiniai pažeidimo požymiai yra staigus skausmas smarkiai intensyvaus ir skausmingo išvaržos išsikišimo vietoje, spartus išvaržos išsikišimo dydžio padidėjimas ir išvaržos nesumažėjimas, kuris anksčiau buvo laisvai sumažintas. Skausmas yra įvairaus intensyvumo. Aštrūs skausmai gali sukelti kolapsą, šoką.

Pažeidžiant žarnyno kilpą, susidaro smaugimo NK vaizdas, dažnai – difuzinis peritonitas, ypač tais atvejais, kai nekrozinė žarnyno kilpa tolsta nuo pažeidimo žiedo.

Klinikinis vaizdas turi savo ypatybes, kai pažeidžiama šlapimo pūslė, kiaušidės, omentum ir kiti organai.

Apžiūrint pacientą, randamas stipriai skausmingas tankiai elastingos konsistencijos išvaržos išsikišimas, kuris nesitraukia į pilvo ertmę.

Atkreiptinas dėmesys į tai, kad esant ilgalaikėms nepataisomoms išvaržoms, staiga išnykusios išvaržos mažinimo galimybės simptomas gali būti užgožtas. Pasmaugtas žarnynas gali staiga pajudėti iš smaugimo žiedo į laisvą pilvo ertmę, nebegyvybingas; atkakliai bandant sumažinti pasmaugtą išvaržą, gali būti giliai susimaišęs visas išvaržos išsikišimas ir toliau suspaudžiamas nenupjauto pažeidimo žiedo turinys. Toks „klaidingas“ sumažinimas itin pavojingas, progresuoja išvaržos turinio nekrozė, gali atsirasti kraujagyslių trombozė, peritonitas. Atsiradus išvardytiems pažeidimo požymiams, susidaro NK vaizdas su jam būdingais požymiais.

Reikėtų nepamiršti, kad kartais vietiniai pokyčiai išvaržos išsikišimo srityje gali būti nedideli ir nepatrauks nei paciento, nei gydytojo dėmesio. Gydytojas bus grubi klaida, jei, stebėdamas tik bendrus simptomus, neištirs visų paciento išorinių išvaržų vietų.

Nėra kosulio simptomo. Perkusija išvaržos išsikišimo srityje atskleidžia nuobodumą, jei išvaržos maišelyje yra omentum, šlapimo pūslės, išvaržos vandens. Jei išvaržos maišelyje yra žarnų, kuriose yra dujų, tada perkusijos garsas yra būgninis.

Esant elastingumo pažeidimui, staigus stiprus ir nuolatinis skausmas išvaržos išsikišimo srityje atsiranda dėl pasmaugtos žarnos mezenterijos kraujagyslių ir nervų suspaudimo.

Pažeidimas pasireiškia NK požymiais: mėšlungišku skausmu, susijusiu su padidėjusiu žarnyno motoriku, išmatų ir dujų susilaikymu, vėmimu. Pilvo auskultacija atskleidžia padidėjusį žarnyno garsą. Panoraminė pilvo fluoroskopija atskleidžia išsiplėtusias žarnyno kilpas, virš kurių yra horizontalus skysčių ir dujų lygis ("Kloiber's cups"). Kiek vėliau atsiranda peritonito požymių.

Išskiriami trys pasmaugtos išvaržos klinikinės eigos periodai. Pirmasis laikotarpis yra skausmas arba šokas, antrasis laikotarpis - įsivaizduojama savijauta, trečiasis - difuzinis peritonitas. Pirmajam laikotarpiui būdingas ūmus skausmas, kuris dažnai sukelia šoką. Šiuo laikotarpiu pulsas silpnėja, dažnas, sumažėja kraujospūdis, dažnas ir paviršutiniškas kvėpavimas. Šis laikotarpis yra ryškesnis esant elastingam pažeidimui.

Įsivaizduojamos savijautos laikotarpiu intensyvūs skausmai kiek atslūgsta, gali suklaidinti gydytoją ir pacientą dėl tariamo ligos eigos pagerėjimo. Tuo tarpu skausmas mažėja ne dėl pagerėjusios ligonio būklės, o dėl pasmaugtos žarnos kilpos nekrozės.

Jei ligoniui nesuteikiama pagalba, jo būklė smarkiai pablogėja, išsivysto difuzinis peritonitas, t.y. prasideda trečiasis laikotarpis. Tuo pačiu metu pakyla kūno temperatūra, padažnėja pulsas. Atsiranda pilvo pūtimas, vėmimas su išmatų kvapu. Išvaržos išsikišimo srityje atsiranda edema, atsiranda odos hiperemija, atsiranda flegmona.

Diagnostika tipiniais atvejais tai nesudėtinga ir atliekama pagal būdingus požymius: ūmus, staigus skausmas ir anksčiau sumažintos išvaržos nepalengvinamumas. Tiriant pacientą kirkšnies srityje, atskleidžiamas skausmingas, įsitempęs, nesumažėjęs išvaržos išsikišimas (prie išorinės kirkšnies kanalo angos). Pažeidus žarnyno kilpą, prie nurodytų simptomų prisijungia ir smaugimo NK reiškiniai.

Taip pat turėtumėte pagalvoti apie pažeidimo galimybę vidinėje kirkšnies kanalo angoje (parietalinis pažeidimas). Atsižvelgiant į tai, nesant išvaržos išsikišimo, būtina atlikti skaitmeninį kirkšnies kanalo tyrimą, o neapsiriboti tik išorinio kirkšnies žiedo tyrimu. Įkišus pirštą į kirkšnies kanalą, galima pajusti nedidelį skausmingą plombą vidinės kirkšnies kanalo angos lygyje. Diagnozuojant pasmaugtas išvaržas dažnai daromos klaidos. Kartais pažeidimais laikomos urogenitalinės srities ligos (orchitas, epididimitas), uždegiminiai procesai kirkšnies ir šlaunikaulio limfmazgiuose arba naviko metastazės į šiuos mazgus, pūliniai kirkšnies srityje ir kt.

Retrogradinis pažeidimas(Žr. 3 pav.). TC dažniau susiduria su retrogradiniu pažeidimu. Galimas retrogradinis gaubtinės žarnos pažeidimas, didesnis sloga ir kt.

Retrogradinis pažeidimas atsiranda, kai išvaržos maišelyje yra kelios žarnos kilpos, o jas jungiančios tarpinės kilpos yra pilvo ertmėje. Šiuo atveju pasmaugta žarnyno kilpa guli ne išvaržos maišelyje, o pilvaplėvės ertmėje, t.y. pilvo ertmėje esančios rišančios žarnos kilpos yra labiau pažeidžiamos. Nekrotiniai pokyčiai vystosi didesniu mastu ir anksčiau šiose žarnyno kilpose, esančiose virš smaugusio žiedo.

Žarnyno kilpos išvaržos maišelyje vis dar gali būti gyvybingos. Esant tokiam smaugimui, pasmaugta žarnyno kilpa be papildomos laparotomijos nesimato. Pašalinus pažeidimą, būtina pašalinti žarnyno kilpą, įsitikinti, kad nėra retrogradinio pažeidimo, o kilus abejonių, perpjauti išvaržos angą, t.y. atlikti išvaržos laparotomiją.

Diagnozė negalima nustatyti prieš operaciją. Operacijos metu chirurgas, radęs dvi žarnos kilpas išvaržos maišelyje, išpjaustęs suvaržymo žiedą, turi iš pilvo ertmės pašalinti jungiamąją žarnos kilpą ir nustatyti pakitimų, įvykusių visoje pasmaugtoje žarnos kilpoje, pobūdį. .

Jei operacijos metu retrogradinis pažeidimas lieka neatpažintas, pacientui išsivystys peritonitas, kurio šaltinis bus žarnyno nekrozinė surišimo kilpa.

parietalinis pažeidimas(žr. 1 pav.). Tokie pažeidimai įvyksta siaurame pažeidėjų rate. Šiuo atveju pažeidžiama tik žarnyno sienelės dalis, priešinga mezenterijos tvirtinimo linijai.

Parietalinis plonosios žarnos pažeidimas dažniau stebimas esant šlaunikaulio ir kirkšnies išvaržoms, rečiau – bambos išvaržoms. Dėl artėjančio kraujo ir limfos apytakos sutrikimo pasmaugtoje žarnyno srityje atsiranda destruktyvių pokyčių, žarnyno nekrozė ir perforacija.

Diagnostika kelia didelių sunkumų. Parietalinis žarnyno pažeidimas kliniškai skiriasi nuo žarnyno įkalinimo su jos mezenterija. Su parietaliniu pažeidimu šokas neišsivysto. NK simptomų gali nebūti, nes žarnų praeinamumas nepablogėja. Kartais yra viduriavimas. Išvaržos išsikišimo vietoje nuolat jaučiamas skausmas. Čia galite pajusti nedidelį skausmingą tankų darinį. Skausmas nėra ryškiai išreikštas, nes pasmaugtos žarnos dalies mezenterija nėra suspausta.

Diagnostikos sunkumai ypač kyla, kai pažeidimas yra pirmasis klinikinis išvaržos pasireiškimas. Nutukusiems pacientams (ypač moterims) nelengva pajusti nedidelį patinimą po kirkšnies raiščiu.

Jei bendra paciento būklė iš pradžių išlieka patenkinama, po to palaipsniui blogėja dėl peritonito, audinių, supančių išvaržos maišelį, flegmonijos išsivystymo.

Išvaržos maišelį supančių audinių uždegimas pacientams, sergantiems pažengusia parietalinio pažeidimo forma, gali imituoti ūminį kirkšnies limfadenitą arba adenoflegmoną.

Didžiosios juosmens venos varikozės trombozė toje vietoje, kur ji įteka į šlaunikaulio veną, gali imituoti šlaunikaulio išvaržos pažeidimą. Sergant šio mazgo tromboze, pacientas jaučia skausmą ir nustatomas skausmingas sukietėjimas po kirkšnies raiščiu, yra blauzdos venų varikozė.

Staigus išvaržų atsiradimas ir pažeidimas. Panaši būklė būna tada, kai pilvaplėvės išsikišimas (anksčiau buvęs išvaržos maišelis) lieka ant pilvo sienos tose vietose, kurios būdingos išvaržų susidarymui po gimimo. Dažniau toks išvaržos maišelis kirkšnies srityje yra neuždarytas pilvaplėvės makšties procesas.

Staigus išvaržos atsiradimas ir jos pažeidimas gali atsirasti dėl staigaus intraabdominalinio slėgio padidėjimo fizinio krūvio metu, stiprus kosulys, pertempimas ir kt.

Pacientams anamnezėje nėra požymių, kad būtų buvusios išvaržos, išsikišimai, skausmas būdingose ​​išvaržos lokalizacijos vietose. Pagrindinis staigių pasmaugių išvaržų požymis yra ūmus skausmas tipinėse išvaržų atsiradimo vietose. Apžiūrint pacientą su tokiu skausmu, galima nustatyti labiausiai skausmingas vietas, atitinkančias išvaržos angą. Išvaržos išsikišimas yra mažas, tankus, skausmingas.

Diferencinė diagnozė. Išvaržos pažeidimas diferencijuojamas nuo limfmazgių uždegimo, kiaušidžių ir spermatozoidinių virvelių navikų, volvulų, „netikros“ pažeidimo atvejų, kai peritonito metu išvaržos maišelyje kaupiasi uždegiminis eksudatas; naviko metastazės. Diferencinė diagnostika pastaruoju atveju yra ypač svarbi, nes „diagnozuota pilvo organų liga gali lemti klaidingą chirurginę taktiką ir paciento mirtį. Abejotinais atvejais operacijos metu pilvo ertmė tiriama per išvaržos maišelį įkištu laparoskopu.

Išvaržos maišelio flegmona. Jis vystosi esant stipriam išvaržos pažeidimui. Jis stebimas daugiausia vyresnio amžiaus ir senyviems pacientams, kurie vėlai kreipiasi į gydytoją. Išvaržos maišelio flegmona gali būti serozinio, puvimo arba anaerobinio pobūdžio.

Uždegimas užfiksuoja išvaržos maišelio sienas, o tada pereina į pilvo sienelės audinius. Esant šiai komplikacijai, išvaržos srityje skauda, ​​oda virš išvaržos yra edemiška, infiltruota, karšta liesti, melsva. Edema ir hiperemija plinta į aplinkinius audinius, padidėja regioniniai limfmazgiai. Bendra būklė gali smarkiai nukentėti. Yra pūlingos intoksikacijos požymių: aukšta kūno temperatūra, tachikardija, bendras silpnumas, apetito stoka.

Išvaržos išsikišimo srityje nustatoma odos hiperemija, palpuojant - tankiai elastingos konsistencijos navikas, audinių patinimas, padidėję regioniniai limfmazgiai.

Išmatų užsikimšimas ir išmatų pažeidimas.Ši komplikacija dažnai pasireiškia nutukusiems pagyvenusiems ir senyviems pacientams, turintiems polinkį į vidurių užkietėjimą. Išmatų sąstingis (koprostazė) yra išvaržos komplikacija, kuri atsiranda, kai išvaržos maišelio turinys yra geras. Jis vystosi sutrikus motorinei funkcijai, susilpnėjus žarnyno motorikai, susijusiam su žarnyno sienelės tonuso sumažėjimu.

Išmatų pažeidimas atsiranda dėl to, kad žarnyne, esančiame išvaržos maišelyje, susikaupia didelis kiekis žarnyno turinio. Dėl to suspaudžiama šios žarnos eferentinė kilpa (žr. 2 pav.).

Elastingumo pažeidimas taip pat prisijungia prie išmatų pažeidimo. Taigi yra kombinuota pažeidimo forma.

Koprostazė prisideda prie išvaržos nepalengvėjimo, sėslaus gyvenimo būdo, gausaus maisto. Vyrams, turintiems kirkšnies išvaržų, stebima koprostazė, bambos išvaržomis – moterims. Esant šiai pažeidimo formai, kadangi OK užpildyta išmatų masėmis, išvaržos išsikišimas beveik neskausmingas, šiek tiek įsitempęs, pastos pavidalo, kosulio šoko simptomas teigiamas. Žarnyno kilpose nustatomi tankūs išmatų gabalėliai.

Koprostazė gali atsirasti dėl suspaudimo eferentinės lovos išvaržos angoje ir patekti į išmatų įkalinimą. Kai atsiranda išmatų pažeidimas, padaugėja obstrukcinio NK požymių. Tuo pačiu metu skausmas sustiprėja ir įgauna mėšlungį, dažnėja vėmimas. Ateityje dėl žarnyno išmatų masės, esančios išvaržos maišelyje, perpildymo, išvaržos žiedu suspaudžiama visa žarnyno kilpa ir jos mezenterija.

Skirtingai nuo elastingumo pažeidimo koprostazės metu, pažeidimas vyksta lėtai ir palaipsniui didėja, išvaržos išsikišimas yra šiek tiek skausmingas, tešlos konsistencijos, šiek tiek įsitempęs, nustatomas kosulio impulsas, žarnyno spindis neužsidaro nepilnai, retai vemiama; bendra paciento būklė iš pradžių šiek tiek kenčia. Pažengusiais atvejais pilvo skausmas, bendras negalavimas, intoksikacija, pykinimas, vėmimas, t.y. yra obstrukcinio NK klinika.

Netikras išvaržos pažeidimas. Sergant ūmiomis vieno iš pilvo organų ligomis (ūminiu apendicitu, ūminiu cholecistitu, perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, NK), susidaręs eksudatas, patekęs į nesurištos išvaržos išvaržos maišelį, sukelia jame uždegiminį procesą. Išvaržos išsikišimas didėja, tampa skausmingas, įsitempęs ir sunkiai koreguojamas.

Šie požymiai atitinka išvaržos pažeidimo požymius.

Esant klaidingiems pažeidimams, šių ligų anamnezė ir kruopščiai atliktas objektyvus paciento tyrimas padeda teisingai diagnozuoti ūmias pilvo organų ligas ir atmesti išvaržos pažeidimą. Kartu būtina išsiaiškinti skausmo atsiradimo pilve ir išvaržos srityje laiką, skausmo atsiradimą ir pobūdį, išsiaiškinti pirminę skausmo pilvo srityje lokalizaciją (vėliau skausmo atsiradimas mažėjančios išvaržos srityje labiau būdingas ūminėms pilvo organų ligoms, o ne pasmaugtajai išvaržai).

Pacientams, sergantiems pepsine opa (PU), opos perforacijai būdingas staigus ūminis skausmas epigastriniame regione ir peritonito išsivystymas.

OH būdingas staigus ūmaus skausmo atsiradimas dešinėje hipochondrijoje švitinant po dešiniąja pečių ašmenimis, iki dešinės peties juostos, didžiausias skausmas ir raumenų įtampa stebimas dešinėje hipochondrijoje, Ortnerio ir Merfio simptomai yra teigiami.

Ūminiam apendicitui būdingas skausmas epigastriniame regione arba aplink bambą, po kurio skausmas pereina į dešinę klubinę sritį, šioje srityje nustatomas didžiausias skausmas ir raumenų įtampa.

Iš pradžių nuosekliai atsirandantys NK požymiai, vėliau peritonitas, o vėliau ir pakitimai išvaržos srityje leidžia interpretuoti skausmą išvaržos srityje, išvaržos dydžio ir įtempimo padidėjimą kaip klaidingų pažeidimų pasireiškimą.

Jei klaidingo pažeidimo diagnozė nenustatyta ir operacija pradedama kaip su išvarža, tai operacijos metu būtina teisingai įvertinti išvaržos maišelio turinio pobūdį. Net ir esant menkiausiam įtarimui dėl ūmios pilvo organų ligos, siekiant nustatyti tikrąją ligos priežastį, reikia atlikti medianinę laparotomiją. Jei apsiribosime tik išvaržų taisymu ir laiku nepašalinsime peritonito priežasties, tai dėl diagnostinės klaidos prognozė bus nepalanki.

Išorinių pilvo išvaržų profilaktika ir gydymas. Pagrindinis nekomplikuotų, o dar sudėtingesnių išvaržų gydymo metodas yra operatyvus. Laiku atlikta operacija yra vienintelė patikima priemonė užkirsti kelią pažeidimams, todėl kontraindikacijos jai turi būti rimtai pagrįstos. Ilgalaikis išvaržos egzistavimas sukelia aplinkinių audinių (ypač užpakalinės išvaržos kanalo sienelės) sunaikinimą ir išvaržos angos ištempimą. Atsižvelgiant į tai, nereikėtų ilgą laiką atidėti pacientų, sergančių išvarža, chirurginio gydymo. Veiksmingiausia priemonė užkirsti kelią pasmaugimui ir išvaržos pasikartojimui – ankstyva planinė operacija.

Konservatyvus gydymas (tvarsliava) gali būti rekomenduojamas tik tiems pacientams, kuriems operacijos negalima atlikti net ir po ilgo priešoperacinio pasiruošimo. Kitais atvejais tvarsčio naudoti neleidžiama, nes ilgai naudojant jį sužalojami ir atrofuojasi išvaržą supantys audiniai, taip pat prisidedama prie išvaržos pavertimo nesumažinančia.

Norint išvengti išvaržos, būtina kiek įmanoma pašalinti visas priežastis, kurios prisideda prie sistemingo intraabdominalinio slėgio padidėjimo. Stiprinti pilvo sieną padeda sistemingai atliekami sportiniai pratimai. Reikėtų vengti nutukimo ir staigaus svorio kritimo.

Chirurginis nekomplikuotų išvaržų gydymas. Nekomplikuotų išvaržų operacijos principas – išvaržos maišelis izoliuojamas, atidaromas, išvaržos maišelyje esantys organai peržiūrimi ir sumažinami į pilvo ertmę. Išvaržos maišelio kaklelis susiuvamas ir sutvarstomas. Maišelio distalinė dalis išpjaunama. Išvaržos angos plastika atliekama įvairiais būdais – nuo ​​paprastų pertraukiamų siūlų iki sudėtingų plastikos būdų. Didelių išvaržų vartų plastikui naudojamos plačiosios šlaunies fascijos juostelės, giliosios odos juostelės, aloplastinės medžiagos.

Pasmaugtų išvaržų gydymas. Vienintelis pasmaugtų išvaržų gydymas yra skubi operacija – smaugimo pašalinimas. Pagrindiniai pasmaugtų išvaržų operacijos etapai yra tokie patys kaip ir planinės operacijos. Skirtumas yra toks: pirmajame etape audiniai išpjaustomi sluoksniais, atidengiamas išvaržos maišelis ir jis atidaromas. Kad suvaržyti organai neslystų į pilvo ertmę, jie laikomi marlės servetėle. Tada, atsižvelgiant į anatominius ryšius, išpjaustomas suvaržantis žiedas. Gyvybingi organai dedami į pilvo ertmę. Laikoma, kad suvaržymo žiedo išpjaustymas prieš atidarant išvaržos maišelį yra nepriimtinas.

Jei suvaržymo žiedas nupjaunamas prieš atidarant išvaržos maišelį, tai suvaržytas organas gali nuslysti į pilvo ertmę. Išvaržos maišelio išpjaustymas atliekamas atsargiai, kad nebūtų pažeistos patinusios žarnos kilpos, kurios yra glaudžiai greta išvaržos maišelio sienelės.

Sergant šlaunikaulio išvaržomis, pjūvis daromas medialiai nuo išvaržos maišelio kaklelio, kad nebūtų pažeista šlaunikaulio vena, esanti šoninėje maišelio pusėje. Esant bambos išvaržoms, tramdomasis žiedas nupjaunamas skersine kryptimi į abi puses.

Kritiškiausias operacijos etapas atidarius išvaržos maišelį – pasmaugtų organų gyvybingumo nustatymas. Atidarius išvaržos maišelį, iš jo ertmės gali išsilieti serozinis arba serozinis-hemoraginis skystis (išvaržos vanduo). Paprastai jis yra skaidrus ir bekvapis, pažengusiais atvejais su žarnyno gangrena, jis turi spalvingo eksudato pobūdį.

Išpjaustius suspaudimo žiedą ir į žarnos žarną įvedus novokaino tirpalo, tos suspaustų organų dalys, kurios yra virš suspaudimo žiedo, atsargiai, be stipraus tempimo, pašalinamos iš pilvo ertmės. Jei nėra ryškių nekrozės požymių, pasmaugtas žarnynas laistomas šiltu izotoniniu natrio chlorido tirpalu.

Pagrindiniai plonosios žarnos gyvybingumo kriterijai: normalios rausvos žarnyno spalvos atkūrimas, pasmaugimo griovelio ir poserozinių hematomų nebuvimas, smulkiųjų žarnų kraujagyslių pulsacijos ir peristaltinių žarnyno susitraukimų išsaugojimas. . Žarnyno negyvybingumo požymiai ir besąlyginės indikacijos jo rezecijai yra: tamsi žarnyno spalva, serozinės membranos blyškumas, žarnyno sienelių suglebimas, mezenterinių kraujagyslių pulsacijos nebuvimas, žarnyno peristaltikos nebuvimas ir žarnyno peristaltikos nebuvimas. „šlapio popieriaus“ simptomas.

Gilūs pokyčiai išilgai smaugimo vagos taip pat yra žarnyno rezekcijos indikacija. Tokių vagų susiuvimas laikomas rizikingu darbu. Esant parietaliniam žarnyno pažeidimui, kilus bent menkiausiai abejonių dėl pažeistos vietos gyvybingumo, rekomenduojama atlikti žarnyno rezekciją. Konservatyvių priemonių, tokių kaip pakitusios vietos panardinimas į žarnyno spindį, atlikti nereikėtų, nes panardinus mažą plotą, pritraukus siūlus prie jo kraštų, jie gali lengvai išsisklaidyti, o esant didesniam plotui. žarnynas panardinamas, jo praeinamumas tampa abejotinas.

Jei reikia, atliekama negyvybingo žarnyno rezekcija. Nepriklausomai nuo pakeistos srities ilgio, rezekcija turėtų būti atliekama, žinoma, sveikų audinių ribose. Pašalinkite bent 30–40 cm žarnos priekinės ir 15–20 cm išeinamosios žarnos dalies. Anastomozė taikoma iš vienos pusės į kitą arba nuo galo iki galo, atsižvelgiant į proksimalinės ir distalinės žarnyno dalies skersmenį. Žarnyno rezekcija, kaip taisyklė, atliekama iš laparotomijos prieigos.

Esant išvaržos maišelio flegmonai, operacija prasideda laparotomija. Nupjaunama nekrozinė žarnos kilpa, uždedama tarpžarnyno anastomozė, susiuvama pilvo ertmė, tada pašalinamas pasmaugtas žarnynas ir išvaržos maišelis, žaizda drenuojama.

Esant slenkančių išvaržų pažeidimui, rekomenduojama įvertinti tos organo dalies, kurios neuždengia pilvaplėvė, gyvybingumą. Tokiu atveju kyla grėsmė pažeisti OK arba šlapimo pūslę. Jei nustatoma SC nekrozė, atliekama mediana laparotomija ir dešinioji OK pusė rezekuojama, taikant ileotransversinę anastomozę. Šlapimo pūslės sienelės nekrozės atveju atliekama jos rezekcija, taikant epicistostomiją.

Suvaržytas omentumas yra rezekuojamas atskiromis pjūviais, nesudarant didelio bendro kelmo. Ligatūra gali nuslysti nuo masyvaus omentumo kelmo, o tai sukels pavojingą kraujavimą į pilvo ertmę. Po to išvaržos maišelis izoliuojamas ir pašalinamas bet kokiu būdu susiuvant jo kelmą. Pagyvenusio ir senatvinio amžiaus gatvėse nerekomenduojama bet kokia kaina izoliuoti ir šalinti išvaržos maišelį. Pakanka pasirinkti tik kaklo srityje ir šiek tiek virš jos, perpjauti skersai per visą perimetrą, surišti ties kaklu, o distalinę maišelio dalį palikti vietoje, apverčiant iš vidaus.

Kitas svarbus operacijos etapas – išvaržų taisymo metodo pasirinkimas. Tuo pačiu metu pirmenybė teikiama paprasčiausiems plastinės chirurgijos metodams. Esant mažoms kirkšnies įstrižoms išvaržoms jauniems žmonėms, naudojamas Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky metodas. Esant tiesioginėms ir sudėtingoms kirkšnies išvaržoms, naudojami Bassini ir Posttempsky metodai.

Esant pasmaugtajai išvaržai, komplikuotai išvaržos maišelio flegmona, operacija pradedama vidurine laparotomija, kuria siekiama sumažinti pilvo ertmės užsikrėtimo riziką išvaržos maišelio turiniu. Laparotomijos metu žarnynas rezekuojamas gyvybinguose audiniuose. Rezekuotos vietos galai susiuvami taikant galas iki galo arba šoninę anastomozę tarp aferentinės ir eferentinės kilpos. Tuo pačiu metu pilvaplėvės ertmė yra izoliuota nuo išvaržos maišelio ertmės. Tam aplink išvaržos maišelio žiotis išpjaustoma parietalinė pilvaplėvė ir ji išpjaustoma į šonus 1,5-2 cm.

Susiuvus aferentines ir eferentines rezekuotos gaubtinės žarnos kilpas prie išvaržos angos, tarp siūlų ar raištelių, rezekuotos gaubtinės žarnos kilpos perbraukiamos ir pašalinamos kartu su jų žarnų žarnos dalimi. Tada visceralinė pilvaplėvė susiuvama per akluosius pasmaugtos žarnos galus, esančius išvaržos maišelyje, ir paruoštos parietalinės pilvaplėvės kraštus, taip izoliuojant pilvaplėvės ertmę nuo išvaržos maišelio ertmės. Pilvo sienelės žaizda sandariai susiuvama sluoksniais.

Po to atliekamas pūlingo židinio chirurginis gydymas, t.y. išvarža flegmona. Šiuo atveju pjūvis daromas atsižvelgiant į anatomines ir topografines išvaržos flegmonos lokalizacijos ypatybes.

Atidarius ir pašalinus pūlingą eksudatą iš išvaržos maišelio, išvaržos anga atsargiai įpjaunama, kad būtų pašalintas pasmaugęs žarnynas ir jo aklieji pritraukiamųjų ir atitraukiamųjų segmentų galai. Pašalinus pasmaugtą žarną, atskyrus išvaržos maišelio burną ir kaklelį nuo išvaržos angos, jis pašalinamas kartu su pakitusiais audiniais. Išvaržos angos kraštuose uždedamos kelios siūlės (plastika neatliekama), kad pooperaciniu laikotarpiu būtų išvengta įvykių. Pūlingo židinio chirurginiam gydymui užbaigti žaizda drenuojama perforuotu drenažu, kurio galai iš žaizdos pašalinami per sveikus audinius.

Per drenažo vamzdį atliekamas ilgalaikis nuolatinis sūrymo plovimas antibakteriniais vaistais, tuo pačiu užtikrinant pakankamą išskyrų iš žaizdos nutekėjimą. Tik toks požiūris į pūlingo židinio gydymą išvaržos flegmona leidžia sumažinti mirtingumą ir atlikti ankstyvą žaizdos uždarymą naudojant pirminius uždelstus ar ankstyvus antrinius siūlus. Pooperaciniu laikotarpiu antibiotikų terapija atliekama atsižvelgiant į mikrofloros pobūdį ir jautrumą antibiotikams.

Chirurginės intervencijos pasmaugtoms išvaržoms rezultatas daugiausia priklauso nuo pažeidimo laiko ir nuo pakitimų, įvykusių pasmaugtuose vidaus organuose. Kuo mažiau laiko praėjo nuo pažeidimo momento iki operacijos, tuo geresnis chirurginės intervencijos rezultatas ir atvirkščiai. Mirtingumas įkalintų, bet laiku (2-3 val. nuo įkalinimo) operuotų išvaržų neviršija 2,5 proc., o po operacijų, kurių metu buvo atlikta žarnyno rezekcija – 16 proc. Ypač rimta pasekmė yra išvaržos maišelio flegmona ir laparotomija. Mirtingumas šiuo atveju yra 24% (M.I. Kuzin, 1987).

Konservatyvus gydymas, t.y. priverstinis rankinis išvaržos mažinimas draudžiamas, tai pavojinga ir labai kenksminga. Reikia atsiminti, kad priverstinai sumažinus pasmaugtą išvaržą, gali būti pažeistas išvaržos maišelis ir išvaržos turinys, iki pat žarnyno ir jo žarnos plyšimo. Tokiu atveju išvaržos maišelis gali pasislinkti į preperitoninę erdvę kartu su turiniu, suvaržytas išvaržos maišelio kaklelio srityje; gali būti parietalinės pilvaplėvės atsiskyrimas išvaržos maišelio kaklelyje ir suvaržytos, negyvybingos žarnos kilpos panardinimas kartu su tramdomuoju žiedu į pilvo ertmę arba į preperitoninį tarpą (4 pav.).

Po priverstinio sumažinimo pastebimos kitos sunkios komplikacijos: kraujavimai minkštuosiuose audiniuose, žarnyno sienelėje ir jos žarnų žarnyne, žarnos kraujagyslių trombozė, žarnos atskyrimas nuo žarnyno, vadinamasis įsivaizduojamas, arba klaidingas, redukcija.

Labai svarbu laiku atpažinti įsivaizduojamą išvaržos sumažėjimą. Anamneziniai duomenys: pilvo skausmas, aštrus skausmas palpuojant minkštuosius audinius išvaržos angos srityje, poodiniai kraujavimai (išvaržos priverstinio sumažėjimo požymis) – leidžia pagalvoti apie įsivaizduojamą išvaržos sumažėjimą ir atlikti avarinę operaciją.

4 pav. Įsivaizduojamas pasmaugtos pilvo išvaržos sumažinimas (schema):
a - parietalinės pilvaplėvės atskyrimas išvaržos maišelio kaklelio srityje, pasmaugtos žarnos kilpos panardinimas kartu su smaugimo žiedu į pilvo ertmę: b - išvaržos maišelio poslinkis kartu su pasmaugtu turiniu į preperitoninę erdvę.

Konservatyvus gydymas, t.y. priverstinis išvaržos mažinimas be operacijos yra priimtinas tik išimtiniais atvejais, kai yra absoliučios operacijos kontraindikacijos (ūminis miokardo infarktas, sunkus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, ūminis kvėpavimo nepakankamumas ir kt.) ir jei nuo pažeidimo praėjo minimalus laikas. Tarp tokiais atvejais priimtinų priemonių galima išskirti paciento padėties suteikimą lovoje su pakeltu dubens, poodinį promedolio, pantopono, atropino skyrimą, vietinį šalčio vartojimą išvaržos išsikišimo srityje, taip pat novokaino infiltracija audiniuose pažeidimo žiedo srityje.

Pirmiau minėtų priemonių poveikio nebuvimas per 1 valandą yra indikacija šiems pacientams atlikti chirurginę intervenciją, tačiau jos tūris turi būti minimalus, atitinkantis paciento būklę. Rankinis sumažinimas yra kontraindikuotinas esant ilgiems pažeidimams (daugiau nei 12 valandų), įtariama žarnyno gangrena, parietalinis pažeidimas, išvaržos maišelio flegmona. Jei pacientui spontaniškai sumažėjo pasmaugta išvarža, jis turi būti nedelsiant hospitalizuotas į chirurgijos skyrių.

Spontaniškai sumažinus pasmaugtą išvaržą, pažeistas žarnynas gali tapti pilvo ertmės infekcijos, kraujavimo ir pan. Įtarus peritonitą ar vidinį kraujavimą, reikia skubiai atlikti operaciją. Likusiems pacientams, kuriems spontaniškai sumažėjo išvarža, nustatomas ilgalaikis nenutrūkstamas stebėjimas, siekiant anksti nustatyti peritonito ir vidinio kraujavimo požymius.

Pasmaugta išvarža

Įkalinimas yra sunkiausia išvaržų komplikacija, stebima 3-15% pacientų, sergančių išvaržomis. Pastaraisiais metais šiek tiek pailgėjo gyvenimo trukmė - daugiau nei 60% pacientų yra vyresni nei 60 metų (Petrovsky). Pažeidimas – tai staigus išvaržos turinio suspaudimas išvaržos angoje arba cikliškai pakitęs išvaržos maišelio kaklelis, o po to blogai maitinamas pasmaugtas organas. Atskirkite elastingumo pažeidimą – dėl staigaus pilvo raumenų susitraukimo ir išmatų – su gausiu žarnyno turinio patekimu į kilpą, esančią išvaržos maišelyje. Be to, išskiriamas parietalinis (Richterio) pažeidimas - žarnyno sienelės dalies, esančios priešingoje mezenterijoje, mažoje išvaržos angoje (dažnai su šlaunikaulio išvaržomis arba vidiniame žiede su įstrižais kirkšnies) pažeidimas ir retrogradinis pažeidimas - tarpinio pažeidimas. kilpa guli pilvo ertmėje, o nematoma išvaržos maišelyje – gali lydėti kilpos nekrozė pilvo ertmėje (šiuo atveju išvaržos maišelyje nustatomos 2 ar daugiau žarnos kilpų). Dažniausiai pažeidžiama žarnyno kilpa, vėliau – omentum, o įkalintojo organo artėjančių pakitimų laipsnis priklauso nuo pažeidimo laikotarpio ir suspaudimo laipsnio.

Klinikinis vaizdas

Stiprus skausmas išvaržos išsikišimo srityje, iki šoko; retai skausmas būna nedidelis.

Staiga atsiradęs sutrikimas.

Išvaržos išsikišimo dydžio padidėjimas ir staigus jos įtempimas dėl išvaržos vandens (nėra su Richterio pažeidimu).

„Kosulio stūmimo“ simptomo išnykimas.

Žarnyno nepraeinamumo simptomai - vėmimas, pavertimas išmatomis, dujų ir išmatų neišsiskyrimas, pilvo pūtimas (nėra esant Richterio pažeidimui, taip pat esant omentum pažeidimui).

Dažni simptomai yra blyškumas, cianozė, šaltos galūnės, sausas liežuvis ir mažas, greitas pulsas.

Lokaliai - pažengusiais atvejais uždegimas išvaržos maišelio srityje - išvaržos flegmona.

Diferencinė diagnostika atliekama esant nepataisomai išvaržai, išvaržos uždegimui, koprostazei, išvaržos apendicitui, kirkšnies limfadenitui, ūminiam orchiepididimitui, kitos kilmės žarnyno nepraeinamumui, peritonitui, kasos nekrozei. Diagnostinės klaidos pastebimos nuo 3,5 iki 18% atvejų; nustatant lokalizaciją – šlaunikaulio ar kirkšnies – iki 30 proc.

Anamnezė turi turėti lemiamą reikšmę. Esant ūmioms pilvo ertmės ligoms, privaloma apžiūrėti visus įmanomus išvaržos vartus. „Esant žarnų nepraeinamumui, pirmiausia reikia ištirti išvaržos angą ir ieškoti pasmaugtos išvaržos“ (Mondor).

Visada skubiai, kuo greičiau po pažeidimo. Per 3 dienas po pažeidimo mirtingumas padidėja 10 kartų. Net ir laiku atlikus operaciją, šiuo metu miršta 2,5% ir daugiau. Operacija - pažeidimo pašalinimas, nekrozės atveju - pakitusios žarnos rezekcija, po to išvaržos taisymas ir plastika.

Veikimo ypatybės:

Tramdomasis žiedas nepjaustomas iki išvaržos maišelio atidarymo, suvaržytų organų tyrimo ir fiksavimo. Pažeidžiantis žiedas su šlaunikaulio išvaržomis išpjaustomas į vidų.

Pjaudami žiedą būkite atsargūs, kad nepažeistumėte suvaržytų pilvo sienos organų ir kraujagyslių.

Prisiminkite apie galimą „išvaržos vandens“ užkrėtimą – vyniojimą servetėlėmis, išsiurbimą, sėjimą.

Atsargiai perkeliant žarnyno kilpas (atliekama po novokaino įvedimo į mezenteriją).

Jei žarnyne matomi pakitimai, apvyniokite šiltu fiziologiniu tirpalu suvilgytomis servetėlėmis 5-10 min. Žarnyno gyvybingumo požymiai: a/ normalios spalvos ir tono atkūrimas. B/ erozių blizgesys ir lygumas, c/ peristaltikos buvimas, d/ mezenterinių kraujagyslių pulsavimas.

Jei maišelyje yra kelios kilpos, atkreipkite dėmesį į retrogradinio pažeidimo galimybę.

Žarnyno rezekcija atliekama sveikų audinių viduje, pašalinus ne mažiau kaip 40 cm nepakitusio aduktoriaus ir 15-20 cm eferentinės žarnos, geriau, „nuo galo iki galo“, pradedantieji chirurgai gali ir „iš šono“. Esant itin sunkiai ligonių būklei, žarnyno fistulės dedamos ant viršaus, ypač sunkiems ligoniams nekrozinė kilpa išvedama be rezekcijos. Plastikiniai metodai naudojami paprasčiausi, mažiausiai traumuojantys.

Su išvaržos flegmona atliekama mediana laparotomija su žarnyno rezekcija iš pilvo ertmės, tada jos grįžta į išvaržą ir vienu bloku išpjaunama pasmaugta žarnyno dalis. Su privalomu pilvo ertmės drenažu. Plastikinis defektas šiais atvejais neatliekamas.

Mirtingumas: operacijos metu pirmą dieną 2,9%, antrą dieną - 7%, po dviejų - 31,3% (Sklifosovskio institutas). Komplikacijos – peritonitas, plaučių komplikacijos, embolija ir trombozė, vėlyvas kraujavimas.

Konservatyvus gydymas - (išimties tvarka!!!) Leidžiamas tik pirmas 2 valandas po pažeidimo ir tik ypač sunkiai sergantiems pacientams, kurių širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, sunkios plaučių ligos, neoperuotini piktybiniai navikai ir kt. , taip pat nusilpusiems neišnešiotiems kūdikiams.

Tai įeina:

Šlapimo pūslės ir žarnyno ištuštinimas

Šilta vonia, kaitinimo padėklas

Pakelta dubens padėtis

atropino injekcijos,

Klizmų valymas šiltu vandeniu

Chloretilo purškimas,

Keletas gilių įkvėpimų

Labai kruopštus rankinis nustatymas.

Po sumažinimo būtina pirštais kontroliuoti išvaržos kanalą, apibrėžiant „kosulio stūmimą“. Su spontanišku sumažinimu - stebėjimas ligoninėje, po to planinis išvaržos taisymas. Esant menkiausiam būklės pablogėjimui - skubi operacija.

Profilaktika – tai ambulatorinis aktyvaus išvaržų nešiotojų nustatymo, savalaikės planinės operacijos, sanitarinis ir šviečiamasis darbas tarp bendrosios praktikos gydytojų ir visuomenės apie išvaržų chirurginio gydymo būtinybę.

Koprostazė

Koprostazė – išmatų sąstingis išvaržos maišelyje, stebimas asmenims, turintiems žarnyno atoniją, dažniau su didelėmis nepataisomomis išvaržomis, vyresniame amžiuje.

Klinikiniai ypatumai: priešingai nei pažeidimai, skausmas didėja ir išsikišimas didėja laipsniškai, iškyšos skausmingumas ir įtempimas yra nežymūs, išlieka kosulio impulso reiškinys. Dalinio žarnyno nepraeinamumo vaizdas. Bendra būklė mažai kenčia.

Gydymas: sumažinimas (su sumažintomis išvaržomis), didelės klizmos, ledo paketas. Vidurius laisvinančių vaistų duoti draudžiama!!! Operacija pageidautina po kelių dienų pašalinus koprostazę, tačiau jei konservatyvios priemonės nepadeda, reikia skubios operacijos.

Uždegimas

Uždegimas - dažniausiai prasideda antrą kartą, su išvaržos turiniu - išvaržos apendicitas, gimdos priedų uždegimas ir kt., rečiau - iš išvaržos maišelio ar odos pusės (su egzema, naudojant tvarstį. Uždegimas dažnai būna serozinis , serozinis-fibrininis, kartais pūlingas ar pūlingas, sergant tuberkulioze – lėtinis.

Klinikos ypatybės. Pradžia ūmi, skausmas, karščiavimas, vietinė hiperemija, edema, iki flegmonos. Gydymas yra chirurginis (dažnai pagrįstas pažeidimu, dažniau parietalinis).

Nepalengvinamos išvaržos

Nepataisoma išvarža yra chroniškai pasireiškianti komplikacija - išvaržos turinio sukibimo su išvaržos maišeliu, ypač gimdos kaklelio srityje, rezultatas, su nuolatiniu sužalojimu vidaus organų išėjimo metu, naudojant tvarstį.

Klinikos ypatybės. Priešingai nei pažeidimas, nesumažėja, kai nėra skausmo arba nedidelis skausmas, nėra įtempimo išvaržos iškyšulyje ir žarnyno nepraeinamumo padarinių. Gali komplikuotis koprostaze, daliniu žarnyno nepraeinamumu. Neremontuojamas išvaržas dažnai lydi dispepsiniai reiškiniai, dažniau jie pažeidžiami. Gydymas. Išvaržų taisymas atliekamas planingai, įtarus pažeidimą, atliekama skubi operacija.

Komplikacijos: 1. pažeidimas; 2. uždegimas; 3. koprostazė.

SUSTIPRINĖTA IŠVARŽA (h. incorcerata) – išvaržos turinio suspaudimas
spaudimas išvaržos angoje ar išvaržos maišelyje, lydimas pažeidimo
kraujo tiekimas ir inervacija.
Pažeidimo vietos: vidinis arba išorinis išvaržos žiedo plotas
kojyčių angos, kišenės, rankinės skeltukai.
Veiksniai: audinių spazmas, sklerozė, sruogos, tarpai
Išvaržos angos siaurumas, nesumažėja.

Pažeidimo mechanizmai:
1. elastinga: pilvo įtempimas
-> padidinti vnutribr. spaudimas
-> kai išjungiama įtampa
-> pažeidimas.
2. išmatos: išvaržos turinys – storoji žarna. Susiformavo
tankus kamštis centrinėje žarnyno dalyje; atsiranda dirginimas
aplinkiniai audiniai + spazmas -> galutinis suspaudimas.
3. mišrus: išmatų + refleksinio audinio spazmas -> suspaudimas
išvaržos turinys.

Nekrozė: 1. išeminė (jėgos spaudimas > kraujospūdis)
iš karto sustoja arterinis pritekėjimas + žarnyno flora -> infekcija
vaning -> išvaržos maišelio flegmona (br. ertmė ribota).
2. hemoraginis: sutrinka venų nutekėjimas, išsaugomas arterinis nutekėjimas
nen. Dėl audinių impregnavimo krauju susidaro išvarža.
kramtomas vanduo -> transudatas -> eksudatas. Uždegiminiai pokyčiai ->
gr. krepšys, gr. kriauklės -> flegmona gr. kriauklės -> skreplių gry-
ponia
Prie suspaudimo ribos susidaro smaugimo vaga, čia
randami didžiausi pokyčiai.
Pirmaujančiame segmente - obstrukcija. Kai slėgis pakyla
virš 40 - 50 mm Hg st -> veninės kraujotakos pažeidimas -> raz-
žarnyno plyšimas -> peritonitas + infekcijos patekimas; arba atsitraukimas
išvarža su pakitusiomis ir užkrėstomis žarnomis.
Išėjimo segmente peristaltika susilpnėja.
! riebalinių priedų pažeidimas gali būti pašalintas kartu su akląja žarna.
Pasmaugtos išvaržos komplikacijos:
- abscesas, - peritonitas, - flegmona,
- žarnų nepraeinamumas, - fistulė.

PAŽEIDIMŲ ĮVAIROVĖ

1. prie sienos (Richteris)
žarnyno sienelės pažeidimas,
bet jokių kliūčių.
2.retrogradinis patikrinimas visa
sklypas nuo 1 iki 2. D-oz
dedamas tik operos metu
remiantis 2 atradimu
ir> žarnyno kilpos gr. maišas.
3. intersticinė: jei yra pasmaugtos išvaržos požymių ir tai
perkelta (puikus omentum).
KLINIKA:
1.Vietiniai simptomai
- skausmas pažeidimo vietoje, spinduliuojantis į saulės rezginį,
prie bambos, epigastriniame regione;
- nepataisoma išvarža (savavališkai ir priverstinai);
- palpacijos skausmas;
-tūrio padidėjimas, tankinimas gr. navikai.
2.Bendrieji simptomai
- žarnyno nepraeinamumo (ileuso) reiškinys;
- uždegiminis sindromas (leukocitozė, neutrofilija, leukocitų pokytis
citatos formulė į kairę;
- širdies ir kraujagyslių sistemos bei kvėpavimo pokyčiai, Ps sindromo padidėjimas;
toksiškumas dėl uždegimo ir nekrozės reiškinių, kraujospūdžio pokyčių.
Diagnozė nustatoma remiantis 3 vietiniais ir bendraisiais simptomais.

Diagnozė: 1.skausmo sindromas,
2. vietiniai pažeidimo požymiai,
3. palpacijos skausmas,
4. uždegiminis sindromas.
Diferencinė diagnozė:
- žarnyno nepraeinamumas; - lmfadenitas;
- peritonitas; - kirkšnies srities flegmona;
- gerybiniai navikai; - koprostazė;
- išvaržos flegmona pažeidimo atveju; - nepataisoma išvarža.

Omentum pažeidimas 1. nėra žarnyno nepraeinamumo;
2. nėra uždegiminio sindromo, padidėjęs t.
Richterio išvarža 1. nėra žarnų nepraeinamumo;
2. labai mažas išvaržos navikas.

Prognozė: be operacijos, mirtingumas – 29 proc.
po operacijos -2-5 proc.
1. Per pirmąsias 12 valandų -1%
2. Po 3 dienų -20 proc.
3. Senyvo amžiaus žmonės (60-70 m.) -22 proc.
4. Pagal išvaržos tipą:
-balta pilvo linija -1,5%
- šlaunikaulio išvarža -4%
-diafragminė -40%
be žarnyno rezekcijos -1,5 proc.
su žarnyno rezekcija -18%
Mirtingumas nuo flegmoninės išvaržos: be operacijos, apie 100 proc.
po operacijos -18 proc.
Kontraindikacijos operacijai:
- agoninė paciento būklė;
- skausmo šokas (šoko pašalinimas -> operacija);
- toli pažengęs išvaržos procesas (gaivinimas, in-
sintezės terapija po operacijos).

Operacija: -žarnos rezekcija sveikų audinių preiedlah;
-anastomozė;
- visų plastikinių sluoksnių drenažas.

SUSTIPRINUSIŲ IŠVARŽŲ VEIKIMO YPATUMAI:

1. Išvaržos maišelio izoliavimas;
2. Uždenkite chirurginį lauką, pašalinkite gr.vandenį;
3. Atidarome gr. maišyti ir laikyti sulaikytą organą;
4. Išpjaustome gr.vartus (suspaudimo žiedą);
5. Atgaivinkite kūną:
a) skrodimas gr. vartai,
b) uždengti vargonus servetėlėmis su šilta
furacilino, novokaino tirpalas 15 minučių
c) gyvybingumo požymiai:
- blizgus, veidrodinis pilvaplėvės atspalvis;
-žarnos ir omentum įgavo normalią rausvą spalvą;
- peristaltikos atsiradimas;
- arterinių kraujagyslių pulsacijos atsiradimas
Pacientui, kuriam pasmaugta išvarža, neįmanoma:
1.praustis vonioje;
2. duoti vidurius laisvinančių vaistų;
3. suleisti morfijaus;
4. taisyti išvaržą:
M.B. - klaidingas sumažinimas;
- tarpas gr. maišas;
- viduje esančių negyvų vietų sumažinimas.

Retais atvejais: novokaino blokada + vonia + morfijus su atro-
smeigtukas, lengvas masažas su galūnių pakėlimu -> griežtas stebėjimas
paneigti.

Išvaržos (išvaržos membranų) uždegimas.

Priežastys:
- išorinė trauma; - apendicitas;
- smurtinis sumažinimas; - diverkulitas;
- užsitęsęs nesumažėjimas; - išmatų sąstingis;
- gimdos priedų uždegimas (aneksitas).

Komplikacijos:
- kriauklių flegmona;
- peritonitas (eksudato patekimas iš maišelio į pilvo ertmę)

Klinika:
1. spontaniškas skausmas;
2. skausmas palpuojant;
3. uždegimo sindromas;
4. ankstyvieji peritonito požymiai;
5. organo uždegimo požymiai, patekę į gr. maišas.
Diagnozė turi būti nustatyta remiantis klinika.

Skiriasi. diagnozė: nuo
- sumažinama nemokama išvarža;
- nepataisoma laisvoji išvarža;
- pasmaugta išvarža;
- koprostazė;
- peritonitas;
išorinių išvaržų membranų flegmona.

Gydymas:
1. iš pradžių konservatyvus
- bado dieta;
- vietinis peršalimas, sumažinimas;
- antibiotikai, sulfonamidai, furaginas;
- priešuždegiminis;
- širdies, CaCl2, pneumonijos profilaktika;
- mikroklizerių valymas natrio chloridu;
- analgetikai su antihistamininiais vaistais.
2. nesudėtinga operacija
3. su pilvaplėvės uždegimu – skubi operacija ir organų revizija
br. ertmės.

Išvaržos uždegimas + peritonitas:
1. laparotomija,
2. pilvo ertmės organų peržiūra,
3. plovimas br. ertmė,
4. drenažas guminiais vamzdžiais,
5. išvaržos žiedo plastika.

Flegmona:
1. pjūvis už flegmonos ribų per 4. plovimas (eksudato pašalinimas)
sveiki audiniai, 5. drenažas,
2. ertmės peržiūra, 6. nekrozinio pašalinimas masės,
3. šaltinio pašalinimas, 7. retos siūlės,
8. drenažas.

KOPROSTAZĖ

Išmatų sąstingis centriniame žarnyno kilpos segmente.

Priežastys: 1. storosios žarnos buvimas išvaržos maišelyje,
2. didelė išvarža,
3. nesumažinamas,
4. senyvas amžius.

Klinika: - nesumažinamas,
- dydžio ir tankinimo padidėjimas,
- vidurių pūtimas,
- sunkumo jausmas ir nedidelis skausmas,
- išvaržos deformacija palpuojant,
+ uždegiminis sindromas -> išmatų pažeidimas.

Diferencinė diagnozė:
- pasmaugta išvarža; - navikas; - negrįžtama išvarža.
Gydymas:
1. ištaisyti išvaržą,
2. priešuždegiminių priemonių kompleksas,
3. klizmos su hipertoniniu tirpalu,
4. širdies, siekiant išvengti plaučių komplikacijų,
5. planinis veikimas,
6. esant išmatų pažeidimui – skubi operacija.

KINKŠNĖS IŠVARŽOS

Anatominis fonas: fossa inguinale mediale, laterale
išorinė kirkšnies kanalo anga
tiesi linija – per f.inguinale mediale et f.supravesicalis
įstrižinė – per f.inguinale laterale

Įstrižas - į išorę nuo spermatozoidinio laido elementų
1. įgimtas - sėklidės ir gr. auglys yra vienas
2. įgytas – nuo ​​sėklidės atskiriamas gr.auglys.
Tiesiogiai – mediališkai iš spermatozoidinio laido elementų.Tiesioginė išvarža nėra
nusileidžia į kapšelį.

Deriniai: + sėklidžių vystymosi patologija (kriptochizmas)
+ Makšties proceso pašalinimo pažeidimas (cista
spermatozoidinis laidas)
+ spermatozoidinio laido venų varikozė.

Plastikiniai metodai:
1. Pasak Girardo-Spasokukotsky,
2. pagal Bassini - uždengti užpakalinę sienelę (tiesiogine išvarža).

ŠLAUNAS IŠVARŽOS

Žemiau pūlinio raiščio, medialiai nuo šlaunikaulio venos.
- per raumenų langą; - už klubo sąnarių;
- už šlaunies arterijos ribų; - per gimbernatinį raištį;
- karūna mortis.
Klinika: kartu su kraujagyslės ir nervų pluošto simptomais. Darbas-
bet atskirti nuo kirkšnies limfadenito. M.b. stumdomas.
Plastikiniai metodai: 1. Billroth-Bassini, 2. Ruggi-Parlovecci.

BARBOS IŠVARŽOS

Vaikams: 1. įgimtas: - bambos, - bambos, - embrioninis
(iš karto po gimimo)
2. įgytas.
Suaugusiems: tik įgytas
- bambos, - bambos, - tiesios, įstrižos.
1. susiformavus bambai užsidėti įgimtą bambos išvaržą
mygtuką arba monetą ir pritvirtinkite lipnia juosta. Operacija nebūtina.
2. ties bambos išvarža - operacija pirmas 2 - 3 dienas.
3. esant embrioninei išvaržai, operuoti nedelsiant.

Anatominės savybės:
1. trumpi vartai,
2. Pilvaplėvė tvirtai prisirišusi prie skaidulų. audinys su išsilavinimu
džemperiai,
3. išoriniai apvalkalai: oda, fasciniai dariniai.

Plastmasinis:
1. Lexlerio maišelis
2. Sapezhko (dažniau recidyvai)
3. Mayo – Dyakonova

BALTOS LINIJAS IŠVARŽOS

Klinika:
1. besimptomė eiga,
2. skausmas,
3. dispepsiniai sutrikimai,
4. dieglių priepuolis.

Inguinnalis – įgimta (įgimta)
- femoralis - aeguisita (įgyta)
- umbilicalis - reponibilis (redukuojamas)
- h. linea alba - inreponibilis (iš dalies
- pooperacinis arba visiškai neteisingas.)
- posttraumaticae - anreponibilis (neteisinga)
- mesterségesis (art.) - incorcerata (pažeistas)

H.inguinalis abliguae (įstrižas)
- "- directa (tiesioginis)
h.abciominalis externa (išorinis)
- "- vidinė (vidinė)

Hernia Littre – flegmoninis uždegimas Mekelio divertikulas, pažeistas
kartu su plonąja žarna esant pooperacinei išvaržai.
Maydelio išvarža - (retrogradinis pažeidimas) - 2 plonos ki- kilpos
shechnik, pažeidė trečioji.

Komplikacijos susieti:

1) neredukuojamumas

2) pažeidimas

3) uždegimas

4) koprostazė

nesumažinamas - neįmanoma grąžinti organų į ertmę. Priežastys: susiliejimas su maišeliu, konglomerato susidarymas, hipertrofija, sklerozė., Dideli dydžiai. ilgas egzistavimas. Klinika: skausmas ir patinimas yra nuolatiniai. Iškyša nesikeičia keičiantis kūno padėčiai, tačiau gali padidėti apimtis. Prisideda: pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas, silpnumas, obstrukcija, pykinimas, vidurių pūtimas. Gydymas: konservatyvus.

Uždegimas - infekcijos perėjimas į išvaržos vartus.Dažniau atsiranda iš turinio. Rečiau iš odos.Uždegimas serozinis.Serozinis-fibrininis,puvimas. Ūmus ir lėtinis. Klinika: aštrūs skausmai, išvaržos auglys netankus, sumažėjęs, atsiranda išvaržos organo simptomai, kraujyje - leukocitozė su formulės poslinkiu į kairę., vystosi peritonitas ir flegmona, skausminga palpacija, oda pervirš navikas yra hipereminis. Gydymas: konservatyvus, esant apendicitui, peritonitui ir flegmoninei skubiai operacijai.

pažeidimas - išvaržos turinio suspaudimas vartuose arba išvaržos maišelyje, kartu su inervacijos ir kraujotakos pažeidimu. Yra: elastinis (parietalinis ir retrogradinis), fekalinis ir mišrus pažeidimas. Priežastys: spazmas, sklerozė, išvaržos maišelio sruogos ir įtrūkimai, išvaržos angos siaurumas, išvaržos nesumažėjimas. Gydymas: chirurginis.

Koprostazė - išmatų sąstingis centriniame žarnyno kilpos segmente. Priežastys: amžius, vidurių užkietėjimas, nesumažėjimas, storosios žarnos pažeidimas. Klinika: išvarža nustoja mažėti, auglys storėja, didėja, atsiranda vidurių pūtimo pojūtis, nestiprus pilvo ar sąstingio zonos skausmas. Jei atsiranda skausmas ir uždegimas, atsiranda išmatų pažeidimas. Gydymas: konservatyvus ir chirurginis.

Atkryčio priežastys: prasta plastika, žaizdos buvimas, plaučių komplikacijos (kosulys), ankstyvas pakilimas (iki 5 dienų), ankstyvos fizinės. Darbas, amžius, audinių silpnumas.

Prevencija: užimtumas, masinis kūno kultūra ir sportas, sunkaus darbo mechanizavimas, gyventojų ištyrimas ir tobulinimas, ankstyvoji chirurgija.