Komplikacijos pašalinus subklavinį kateterį. Centrinis ir periferinis venų kateterizavimas: kateterio įrengimo indikacijos, taisyklės ir algoritmas

Panašūs pristatymai:

Poraktinės venos kateterizavimo teisiniai aspektai

Kateterizavimo teisiniai aspektai
poraktinė vena
S.A. Sumin
Anesteziologijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėjas
Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos FPO FGBOU VO KSMU,
Nusipelnęs Rusijos Federacijos aukštosios mokyklos darbuotojas,
„FAR garbės narys“,
„Akušerių anesteziologų-reanimatologų asociacijos garbės narys“,
MD, profesorius

Pirmą kartą buvo pristatyta „poraktinių ir kitų centrinių venų kateterizavimo“ koncepcija.
į apyvartą išleido pramonės klasifikatorius „Paprasta medicina
paslaugos“ pagal Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymą Nr.
2001-10-04 Nr.113, o 2012 m. šis užsakymas buvo atšauktas.
Vėliau buvo priimtas Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas ir
2011 m. gruodžio 27 d. Rusijos Federacijos socialinė raida. Nr. 1664н „Dėl patvirtinimo
medicinos paslaugų nomenklatūra“ (su pakeitimais ir papildymais nuo 28
2013 m. spalio mėn., 2014 m. gruodžio 10 d., 2016 m. rugsėjo 29 d.). Tokia tvarka
nurodyti paslaugų kodai, sudaryti iš raidinio ir skaitmeninio šifro nuo 8 iki 11
(12*) simbolių. Pirmasis ženklas nurodo paslaugos klasę, antrasis ir trečiasis ženklai nurodo skyrių (medicinos paslaugos tipą), ketvirtas ir penktas (šeštas *) ženklų poskyrį (anatominė ir funkcinė sritis ir (arba) medicinos paslaugų sąrašas
specialybės), nuo šešto iki vienuolikto simbolio (nuo septinto iki
dvyliktoji*) - eilės numeris (grupės, pogrupiai). Slinkite
medicinos paslaugos skirstomos į dvi klases: „A“ ir „B“.

"A" klasė apima medicinos paslaugas, atstovaujančias
tam tikros medicininės intervencijos,
skirtas profilaktikai, diagnostikai ir gydymui
ligų, medicininės reabilitacijos ir
savarankiška vertybė.
"B" klasė apima medicinos paslaugas, atstovaujančias
yra medicininių intervencijų kompleksas, kurio tikslas
ligų prevencija, diagnostika ir gydymas,
medicininė reabilitacija ir savarankiškai dirbantys asmenys
baigta vertė.

А11.12.001
Poraktinių ir kitų centrinių venų kateterizacija
А11.12.002
Kubitalinių ir kitų periferinių venų kateterizavimas
А11.12.003
Vaistų įvedimas į veną
А11.12.003.001
Nuolatinis intraveninis vaistų vartojimas
:
А11.12.007
Kraujo paėmimas iš arterijos
А11.12.008
Vaistų įvedimas į arteriją
А11.12.009
Kraujo paėmimas iš periferinės venos
А11.12.010
Aortos kateterizacija
А11.12.011
Organų arterijų kateterizacija
А11.12.012
Galūnių arterijų kateterizacija
А11.12.013
Kraujo paėmimas iš centrinės venos

"B" klasėje nurodomos šios medicinos paslaugos:
В01.003.001
В01.003.002
В01.003.003
В01.003.004
В01.003.004.001
В01.003.004.002
B01.003.004.003
В01.003.004.004
B01.003.004.005
B01.003.004.006
B01.003.004.007
B01.003.004.008
B01.003.004.009
B01.003.004.010
B01.003.004.011
В01.003.004.012

pirminis
Gydytojo anesteziologo-reanimatologo apžiūra (konsultacija).
kartojo
Kasdienis anesteziologo-reanimatologo stebėjimas
Anestezijos palaikymas (įskaitant ankstyvą pooperacinį laikotarpį
Atliekant)
Vietinė anestezija
Laidumo anestezija
Drėkinimo anestezija
Taikymas anestezija
Infiltracinė anestezija
Epidurinė anestezija
spinalinė anestezija
Spinalinė epidurinė anestezija
Visiška intraveninė anestezija
Kombinuota endotrachėjinė anestezija
Kombinuota anestezija
Kombinuota inhaliacinė anestezija (įskaitant
naudojant ksenoną)

Pagal kvalifikacinius reikalavimus
SSRS sveikatos apsaugos ministerijos 21 d
liepos mėn
1988 m
№579
"Apie
patvirtinimas
kvalifikacinis
charakteristikos
gydytojai specialistai“ (su 1997 m. gruodžio 25 d. pakeitimais ir papildymais), į
įvairių profilių manipuliavimo gydytojų kvalifikacinių charakteristikų rinkinys
„venų punkcija ir kateterizacija“ be jo aprašymo,
taisyklės ir veikimo standartas, yra įtrauktas
kvalifikacinis
charakteristika
specialistas
anesteziologas-reanimatologas.

Pagal specialybės reikalavimus skyriuje:
17. Gydytojo specialisto kvalifikacinės charakteristikos
anesteziologas-reanimatologas 3 punkte.(specialios žinios ir
įgūdžių) gydytojas anesteziologas reanimatologas privalo: nustatyti
indikacijos ir kateterizavimas periferinių ir
centrinės (subklavinės ir vidinės jungo) venos,
kontroliuoti vykstančias infuzijas ir paciento būklę;
atpažinti ir tinkamai gydyti kateterizavimo komplikacijas
centrinės (subklavinės ir vidinės jungo) venos, pneumo-,
hidro-, hemotoraksas. 4. pastraipoje (manipuliacija) nurodyta, kad gydytojas
anesteziologas reanimatologas turi atlikti:
venų punkcija,
Venesekcija, periferinių ir centrinių venų kateterizacija
suaugusieji
Ir
vaikai,
įvykdyti
ilgai
infuzija-transfuzija
terapija
naudoti
įranga
Dėl
dozuotos infuzijos; arteriopunkcija ir arteriosekcija.

Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu Nr.
2010 m. liepos 23 d Nr. 541n „Dėl vieningos kvalifikacijos patvirtinimo
vadovų, specialistų ir darbuotojų pareigybių žinynas, skyrius
„Sritys darbuotojų pareigybių kvalifikacinės charakteristikos
sveikata"
V
pareigūnas
pareigas
gydytojas
anesteziologas -
reanimatologas, nurodoma: atlieka anesteziologiją
reikalingų operacijų, diagnostinių ir gydymo procedūrų teikimas
anestezija
arba
laikantis
stebėjimas
sistemos
kvėpavimas
Ir
kraujotaką jų įgyvendinimo metu, naudojant šiuolaikines ir
Rusijos Federacijoje leidžiami anestezijos metodai, nustato
indikuoja ir atlieka periferinių ir centrinių venų kateterizaciją,
kontroliuoja vykstančią infuzinę terapiją.

hemotoraksas?
Pagal SSRS sveikatos apsaugos ministerijos 1988 m. liepos 21 d. įsakymo Nr. 579 17 punktą (su pakeitimais, padarytais Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr.
25.12.97 N 380 - Galioja), Gydytojo specialisto kvalifikacija
anesteziologas-reanimatologas turi skyrių:
3. Specialios žinios ir gebėjimai.
- atpažinti ir tinkamai gydyti centrinės dalies kateterizavimo komplikacijas
(poraktinės ir vidinės jungo) venos, pneumo-, hidro-, hemotoraksas.
Pagal to paties įsakymo 12 punktą chirurgo specialisto kvalifikacijos charakteristikoje yra skyrius:
4. Operacijos ir manipuliacijos:
- pirminis chirurginis žaizdų gydymas;
- kraujagyslių siūlas;
- skubi torakotomija ir laparotomija; atviro pneumotorakso susiuvimas;
plaučių ir širdies žaizdų susiuvimas;
Taigi pagal specialybės reikalavimus gyd
gydytojas anesteziologas-reanimatologas turi mokėti „atpažinti ir teisingai gydyti“
centrinės venos kateterizavimo komplikacijų, o chirurgas turi sugebėti
padaryti „skubią torakotomiją“ ir „plaučių žaizdų susiuvimą“.

10.

Sprendimas
Rusijos Federacijos Aukščiausiasis Teismas
2014-01-22 Nr AKPI13-1208, paliktas be
Apeliacinės tarybos sprendimo pakeitimai
Rusijos Federacijos Aukščiausiojo Teismo 2014 m. kovo 20 d. nutarimo Nr. APL1457 ir skirsnį „Kvalifikacinės charakteristikos
pranešimų
darbininkų
V
sfera
sveikata"
pateikti
katalogas
nustatyta kaip nesuderinama su srove
teisės aktų.
Reikia atsiminti, kad scenoje
pareiškimus
esančios
profesionalus
anesteziologo-reanimatologo standartas.

11.

Poraktinių ir kitų centrinių venų kateterizacija
kuriam būdingas technologinis trūkumas: gydytojas
anesteziologas-reanimatologas, atlieka šią manipuliaciją
beveik aklai, tai yra be regėjimo kontrolės
pradurta adata, todėl jis negali numatyti
arterijos ar pleuros pažeidimo galimybė,
ir
Ne
Gal būt
Tai
daryti
Ir
adresu
dėl
numatymas ir rūpestingumas.
Šiuo metu griežtų įrodymų nėra
tam tikri pleuros kupolo perforacijos požymiai
ertmė ir kitos komplikacijos pačios punkcijos metu ir
venų kateterizacija.
Punkcijos komplikacija pneumotorakso forma atsiranda 13,5% manipuliacijų, tai yra, jos atsiradimo rizika yra gana didelė.
rimtas būtent dėl ​​to, kad trūksta vizualinės kontrolės
adatos pažanga.

12.

... anot patologo prof. I.V.
Timofejevas, studijų srities specialistas
patologinė žalos anatomija
sveikata
kantrus
adresu
perteikimas
Ir
medicininė priežiūra, "pneumotoraksas, kaip
paprastai išsivysto po šešių valandų
po perforacijos, nes skylė iš adatos
taškas“.

13.

Pagal vadovą „Anesteziologija: kaip išvengti
klaidų“ (Maskva, 2011), remdamasis amerikiečio duomenimis
Anesteziologų asociacija (ASA), kuri veda griežtą apskaitą
komplikacijų, nurodoma, kad mirtingumas nuo komplikacijų
poraktinės venos kateterizacija siejama su technine
problemos - adatos pažangos vizualizacijos trūkumas. Už nugaros
laikotarpis nuo 1978 iki 1989 m užregistruoti šeši atvejai
hemotoraksas, visi šeši buvo mirtini; septyni
pneumotorakso atvejų – vienas atvejis baigėsi mirtimi
rezultatas; 1990–2000 m. jų buvo penki
hemotorakso atvejų trys buvo mirtini ir – trys
pneumotorakso atvejis. Todėl, nepaisant plačiai paplitusio
taikymas, dažnas įvairių technikų naudojimas ir prieinamumas
centrinių venų kateterizavimo metu, komplikacijų metu
Ši manipuliacija yra gana dažna. Ar įmanoma sumažinti
komplikacijų dažnis? Taip tu gali. Kai diriguoja
venų kateterizacija vadovaujant ultragarsu, komplikacijų dažnis
tampa mažesnis nei 1%, tačiau tai nesuteikia 100% garantijos.

14.

Federalinio įstatymo Nr. 323 20 straipsnis reglamentuoja, kad gavus
informuotas savanoriškas sutikimas gydytis
įsikišimo, piliečiui reikia prieinamoje
forma, be kita ko, perteikti informaciją apie riziką
medicininė intervencija. Taigi pagal normą
šio straipsnio, įstatymas pripažįsta, kad „pateikimo būdai
medicininė priežiūra“ visada siejama su „rizika“ ir galima
„jo pasekmės“.
Pastaba:
rizika
charakteristika
situacijos
turintys
neapibrėžtumas
išvykimas,
adresu
privalomas
prieinamumas
neigiamas poveikis (Wikipedia – nemokama enciklopedija).

15.

buvo
teisinėje srityje?
Pagal str. 37. Federalinis įstatymas N 323 „Medicininės priežiūros teikimo tvarka ir
medicininės priežiūros standartai“:
1. Medicininė pagalba organizuojama ir teikiama vadovaujantis
medicininės priežiūros teikimo tvarka, privaloma už
egzekucija Rusijos Federacijos teritorijoje visų medicininių
organizacijose, taip pat remiantis priežiūros standartais.
2. Medicininės pagalbos teikimo tvarka ir medicinos standartai
pagalbą patvirtina įgaliota federalinė institucija
vykdomoji valdžia.
3. Medicininės pagalbos teikimo tvarka parengta pagal
atskiri jo tipai, profiliai, ligos ar būklės
(ligų ar būklių grupės).
Todėl taisyklėms reglamentuoti reikalingas teisinis dokumentas
atliekant medicininę paslaugą „Poraktinės ir kt. kateterizavimas
centrinės venos“, tačiau šiandien tokio dokumento nėra.

16.

Norėdami išeiti iš šios aklavietės, mes
atrodo
tikslinga
Prieinamumas
reguliavimo
dokumentas, reglamentuojantis pagrindines įgyvendinimo taisykles
poraktinių ir kitų venų kateterizacija. Pagrįstas
tai, kas išdėstyta pirmiau, taip pat iš įvairių patirties
regioninės medicinos įstaigos (OBUZ Kursko miestas
klinikinė skubios pagalbos ligoninė, regioninė
valstybė
biudžetinis
institucija
sveikatos apsauga
„Regioninis
klinikinės
ligoninė
№2"
ministerijos
Chabarovsko teritorija ir kt.), tokio dokumento sukūrimas bus
svarbus prevencijos ir teisingo įvertinimo žingsnis
atliekant šią manipuliaciją.

17.

1. Dokumente turi būti detaliai aprašytos indikacijos, kontraindikacijos ir
kitus punktus šiuo klausimu. Gana dažnai kyla ginčų dėl
atsakomybė už poraktinės venos kateterio būklę pernešant pacientą
iš intensyviosios terapijos skyriaus į specializuotą skyrių. Vietinė tvarka turėtų
detalizuoti šią problemą ir pabrėžti, kad kateterio būklė yra atsakinga
gydantis gydytojas, o anesteziologas-reanimatologas šioje situacijoje yra
konsultantas.
2. Turi būti pagrindinės veninės kraujagyslės kateterizavimo protokolas. Jame
ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas patikros metodams
į veną
kateterio padėtis (laisva kraujotaka, rentgenas, ultragarsas).
3. Iš paciento turi būti gautas informuotas savanoriškas sutikimas
kateterio įrengimas, kurio metu akcentuojama sąmonės būsena
(kiekybiniai, kokybiniai pažeidimai). Jei yra kita situacija
(sąmonės lygis, būklės sunkumas, skubumas), tada vadovaukitės
20 Reikalingas Federalinio įstatymo 323 straipsnis.
Pastaba. Artimiausiu metu Rusijos Federacijos anesteziologų-reanimatologų federacijos (FAR) svetainė bus atidaryta.
pateikiamas pavyzdinis gydymo įstaigos vadovo įsakymas: „Dėl kateterizavimo centrinės ir
periferinės venos“, pagrindinės veninės kraujagyslės kateterizavimo protokolas ir Inform
savanoriškas sutikimas atlikti centrinių ir periferinių venų punkciją ir kateterizaciją.
4. Gali būti tikslinga įtraukti į gydytojo pareigybių aprašymus
gydymo įstaigos gydytoja anesteziologė-reanimatologė
vietinis pagrindinės veninės kraujagyslės kateterizavimo protokolas.
spektaklis

18.

IN
nebuvimas
spektaklis
ministerija
Rusijos Federacijos savo įsipareigojimų sveikatos priežiūra, visų pirma,
nustatant oficialias taisykles ir veiklos standartus
poraktinės venos punkcija ir kateterizacija duoti legalų
šios manipuliacijos teisingumo įvertinimas nėra
pateikti kaip įmanoma.
Todėl vykdant SVV susijusias su
komplikacijų
medicinos
paslaugos
"Kateterizacija
poraktinės ir kitos centrinės venos“, nuomones
specialistai ekspertai turėtų būti laikomi privačiais ir
ji negali būti laikoma vienareikšmiškumo pagrindu
sprendimai (teoriškai).

19.

IN
ATITIKTIS MENAS.
RUSIJOS FEDERACIJOS FEDERALINIO ĮSTATYMO 20 NUO 21 d.
2011 M. LAPKRIČIO MĖN. N 323-FZ „DĖL SVEIKATOS APSAUGOS PAGRINDŲ
PILIEČIAI RUSIJOS FEDERACIJOJE“, ŠI KOMPLIKA
ĮSKAIČIUOTA Į MEDICININĖS INTERVENCIJOS RIZIKOS SĄVOKĄ.
Pagal Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos gegužės 27 d
1997 N 170 „Dėl įstaigų ir institucijų perdavimo
sveikatos apsauga
rusų
Federacijos
įjungta
tarptautinis
statistiniai
klasifikacija
ligos ir su sveikata susijusios problemos X
peržiūra“ (su pakeitimais ir papildymais), mūsų
Šalis pristatė TLK-10.

20.

XX klasė. V01-Y98. Išorinės sergamumo ir mirtingumo priežastys.
Y60-Y69 Atsitiktinis sužalojimas pacientui atliekant gydymo ir
chirurginės intervencijos.
Y60 Atsitiktinis pjūvis, punkcija, perforacija ar kraujavimas operacijos metu ir
terapinė procedūra:
Y60.0 Operacijos metu;
Y60.1 Infuzijos ir transfuzijos metu;
Y60.2 Su inkstų dialize ar kita perfuzija;
Y60.3 Injekcijomis arba imunizacija;
Y60.4 Endoskopija;
Y60.5 Širdies kateterizavimo metu;
Y60.6 Skysčių ar audinių aspiracija, punkcija ir kitoks kateterizavimas
Y60.8 kitos medicininės ar chirurginės procedūros metu;
Y60.9 Nepatikslintos terapinės ar chirurginės procedūros metu;
Y65 Kiti nelaimingi atsitikimai teikiant chirurginę ir gydomąją pagalbą;
Y65.0 Perpilto kraujo nesuderinamumas;
Y65.1 Netinkamo skysčio suleidimas;
Y65.2 Siūlės ar ligatūros defektas operacijos metu;
Y65.3 Neteisinga endotrachėjinio vamzdelio padėtis anestezijos metu;
Y65.4 Kito vamzdelio ar instrumento įdėjimo arba išėmimo defektas;
Y65.5 Su indikacijomis nesuderinamos operacijos atlikimas;
Y65.8 Kiti nurodyti nelaimingi atsitikimai gydymo ir
chirurginė priežiūra;
Y69 Nelaimingas atsitikimas chirurginės ir medicininės priežiūros metu
nepatikslinta.

21.

T80-T88 Chirurginių ir gydomųjų intervencijų komplikacijos, ne
klasifikuojami kitose pozicijose.
T80 Komplikacijos, susijusios su infuzija, perpylimu ir terapine injekcija;
T80.0 Oro embolija, susijusi su infuzija, perpylimu ir terapine injekcija;
T80.1 Kraujagyslių komplikacijos, susijusios su infuzija, transfuzija ir terapine injekcija;
T80.2 Infekcijos, susijusios su infuzija, transfuzija ir terapine injekcija;
T80.8 Kitos komplikacijos, susijusios su infuzija, transfuzija ir terapine injekcija; T80.9 Komplikacija
susiję su infuzija, perpylimu ir terapine injekcija, nepatikslinta (išbraukta 2017 m.).
T81 Procedūrų komplikacijos, neklasifikuojamos kitur
T81.0 Kraujavimą ir hematomą komplikuojanti procedūra, neklasifikuojama kitur;
T81.1 Šokas procedūros metu arba po jos, neklasifikuojamas kitur;
T81.2 Atsitiktinis pradūrimas ar plyšimas procedūros metu, neklasifikuojamas kitur
(išskyrus 2017 m.);
T81.3 Žaizdų kraštų dehiscencija, neklasifikuojama kitur;
T81.7 Su procedūra susijusios kraujagyslių komplikacijos, neklasifikuojamos kitur;
T81.8 Kitos procedūrų komplikacijos, neklasifikuojamos kitur;
T81.9 Procedūros komplikacija, nepatikslinta;
T88 Kitos chirurginių ir medicininių procedūrų komplikacijos, neklasifikuojamos kitur
antraštės;
T88.5 Kitos anestezijos komplikacijos;
T88.6 Anafilaksinis šokas dėl nenormalios reakcijos į tinkamai ir teisingai sušvirkštus
vartojamas vaistas;
T88.7 Patologinė reakcija į vaistą ar vaistus, nepatikslinta;
T88.8 Kitos patikslintos chirurginių ir medicininių procedūrų komplikacijos, neklasifikuojamos kitur
kitose pozicijose;
T88.9 Operacijos ir medicininės intervencijos komplikacija, nepatikslinta
Taigi pagal TLK-10 diagnozė yra visiškai teisėta: „Atsitiktinė dešinės perforacija
(kairėje) poraktinė vena ir pleuros kupolas dešinėje (kairėje) kateterizavimo metu.

22.

Žalos padarymas dėl neatsargumo
turėtų būti atskirtas nuo nekaltos žalos.
Jei pirmuoju atveju gydytojas privalo
numatyti savo veiksmų pasekmes
antruoju atveju – numatyti ir juo labiau
pasekmių išvengti nepavyks.

23.

1. Už sunkų kūno sužalojimą dėl neatsargumo baudžiama bauda iki 80 tūkstančių rublių arba darbo užmokesčio dydžio.
mokėjimo ar kitų nuteistojo pajamų už laikotarpį iki šešių mėnesių arba privaloma tvarka
dirba iki keturių šimtų aštuoniasdešimt valandų arba pataisos darbus
iki dvejų metų arba laisvės apribojimu iki trejų metų, arba areštu iki
šeši mėnesiai.
2. Ta pati veika, padaryta dėl netinkamo atlikimo
nevykdant savo profesinių pareigų, – baudžiamas
laisvės apribojimas iki ketverių metų arba priverstinis
dirba iki vienerių metų su teisės užimti atėmimu
tam tikras pareigas arba užsiimti tam tikra veikla
terminui iki trejų metų arba be jo, arba laisvės atėmimu iki
vienerius metus su teisės eiti tam tikras pareigas atėmimu arba
užsiimti tam tikra veikla iki trejų metų arba be jos
toks.

24.

1. Veika pripažįstama padaryta nekaltai, jeigu asmuo, jo
padarė, nesuvokė ir dėl bylos aplinkybių negalėjo
žinoti apie savo veiksmų (neveikimo) pavojų visuomenei arba
nenumatė socialiai pavojingų ligų atsiradimo galimybės
pasekmių ir dėl bylos aplinkybių neturėjo arba negalėjo būti
numatyti.
2. Veika taip pat pripažįstama padaryta nekaltai, jeigu asmuo, jo
padarė, nors numatė puolimo galimybę
socialiai pavojingas savo veiksmų (neveikimo) pasekmes, bet ne
galėtų užkirsti kelią šioms pasekmėms dėl jos nenuoseklumo
psichofiziologines savybes ekstremalių sąlygų reikalavimams arba
neuropsichinė perkrova.

25.

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijai neįvykdžius savo
įsipareigojimų, visų pirma nustatyti oficialias taisykles ir
poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo standartas,
taip:
1. Turėkite savo vyriausiojo gydytojo įsakymą tokio tipo gydymo įstaigai: „Įjungta
centrinių ir periferinių venų kateterizacija“ su
išsamus indikacijų, kontraindikacijų ir kitų niuansų aprašymas
atliekant šią manipuliaciją.
2. Turi būti pagrindinės venos kateterizavimo protokolas
laivas. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas metodams
patikrinimas
intraveninio kateterio padėtis (pvz.
laisva kraujotaka, rentgenas, ultragarsas).
3. Turi būti informuotas sutikimas, kuriame
akcentuojama sąmonės būsena (kiekybinė,
kokybiniai sąmonės sutrikimai).

26.

Turėtumėte žinoti, kad jei dėl kilusios komplikacijos, ne
detaliai išsiaiškinusi, kas per reikalas, administracija kreipsis į gydytoją
drausminė nuobauda – papeikimas ar net pastaba, tada į
Vėliau teismuose tai bus vertinama kaip faktas
administracijos pripažinimas gydytojo kaltu.
Jeigu yra kreipimasis į prokuratūrą dėl mirtinos baigties su
reikalauti, kad įtariamasis
kaltininkas, vadovaudamasis 2009 m. 144. „Ataskaitos apie
nusikaltimas"
Rusijos Federacijos baudžiamojo proceso kodeksas, paprastai
atliekamas tyrimas.
Prokuratūra priima įsakymą Regiono sveikatos komitetui atlikti
padalinio patikrinimas. Komisija paskiriama remiantis jos darbo rezultatais
vykdant žinybinę kontrolę surašomas Patikrinimo aktas. Tikrinimo laikotarpis
iki 30 dienų.
Komisijos nariai turi aiškiai žinoti ir suprasti, kad šis dokumentas
ateityje gali tapti kertiniu akmeniu, o kas ten bus parašyta, in
Vėliau jis gali būti naudojamas tiek gydytojui, tiek prieš jį.
Patikrinimo akte turi būti padarytos nedviprasmiškos išvados. Kaip
Pateikiu galimų tokios išvados variantų pavyzdį.

27.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
... Stacionarinio gydymo OBUZ skyriuje metu... reikėjo atlikti paciento (-ių) vardą ir pavardę
Daugiakomponentė infuzinė terapija.
Dėl pakartotinių bandymų pradurti ir kateterizuoti periferinę veną, kurie nepavyko
sėkmė, atsižvelgiant į skubias indikacijas (Federalinio įstatymo 32 straipsnis "Medicinos priežiūra" 323), ekstremaliomis sąlygomis
būtina (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 39 str.), buvo nuspręsta pradurti ir kateterizuoti centrinę veną.
Centrinės venos punkcija ir kateterizacija atlikta pagrįstai, vadovaujantis įsakymu Nr.
XX. XX. MEI vyriausiojo gydytojo „Dėl centrinių ir periferinių venų kateterizavimo“ XXXX.
gydymo įstaiga (4 punktas „Centrinių venų kateterizavimo indikacijos“).
Prieš tai buvo gautas informuotas sutikimas
tvarka (Federalinio įstatymo 20 straipsnis). Apie galimą medicininės intervencijos pavojų buvo pilnas paciento vardas
įspėtas (Federalinio įstatymo 20 straipsnis).
Manipuliacija "poraktinės venos kateterizacija" pasižymi technologiniu buvimu
Trūkumas: anesteziologas-reanimatologas šią manipuliaciją atlieka aklai, t.y. be vizualumo
kontroliavo dūrio adatos eigą, todėl jis negali numatyti atsiradimo galimybės
arterijos ar krūtinės ląstos pažeidimas, ir negali to padaryti tinkamai ir rūpestingai
dėmesingumas (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 26 straipsnis).
Remiantis Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 1997 m. gegužės 27 d. įsakymu N 170, ši komplikacija turėtų būti aiškinama.
kaip atsitiktinė žala pacientui chirurginės intervencijos metu
kateterizuojant dešinėje (kairėje) poraktinės venos perforacija ir dešinėje (kairėje) pleuros kupolas (kodas)
Y60 TLK - 10).
Gydytojo anesteziologo-reanimatologo netinkamo pareigų atlikimo faktai
Pavadinimas nenustatytas. Atsiradusi komplikacija įtraukta į medicininės intervencijos rizikos sąvoką,
numatytą str. 2011 m. lapkričio 21 d. Rusijos Federacijos federalinio įstatymo N 323-FZ „Dėl apsaugos pagrindų“ 20 str.
Rusijos Federacijos piliečių sveikata“.

28.

Belgorodas
2017 m. vasario 8 d
TIKRINIMO AKTAS
Regiono gyventojų sveikatos ir socialinės apsaugos departamentas Nr.4
Išvados:
10. Gaivinimo priemonės buvo atliktos nesilaikant metodinių rekomendacijų
už gaivinimą, Europos Vadovų Tarybos reanimaciją,
priimtas Rusijos Federacijoje.
Komentarai. Šios rekomendacijos nebuvo oficialiai patvirtintos ir
registracija Teisingumo ministerijoje, todėl jie nėra norminiai
dokumentą, todėl nuoroda į juos yra neteisėta.
Ar žinote, kad oficialus reguliavimo dokumentas šiandien
yra šie dokumentai:
Patvirtino Rusijos sveikatos apsaugos ministerija
2000 m. birželio 22 d
KARDIO PLAUČIŲ REANIMACIJA
METODINIAI NURODYMAI N 2000/104

29.

Pagal išankstinio tyrimo patikrinimo rezultatus (pag
jo sudedamoji dalis Patikrinimo aktas pagal
padalininė kontrolė, bet ne tik) paprastai
Yra du galimi įvykio raidos scenarijai:
Vadovaujantis str. Rusijos Federacijos baudžiamojo proceso kodekso 24 str
baudžiamoji byla gali būti atmesta
nusikaltimo nebuvimo pagrindai.
Baudžiamoji byla gali būti iškelta pagal BK str.
Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 109 2 dalis.

30.

„Mirties sukėlimas dėl neatsargumo dėl
netinkamas
spektaklis
veidas
jų
profesionalus
pareigas
nubaustas
laisvės apribojimas iki trejų metų arba
priverstinis darbas iki trejų metų su atėmimu
teisę eiti tam tikras pareigas ar užsiimti jomis
tam tikra veikla iki trejų metų arba be jos
tokiu, arba laisvės atėmimu tokiam pat terminui (iki
trejus metus) atimant teisę užimti tam tikrus
pozicijų
arba
studijuoti
tam tikras
veiklai iki trejų metų arba be jos.

31.

Asmuo netinkamai vykdo
jų
profesionalus
pareigas
Supratau
Komisija
aktai, kurie nevisiškai atitinka arba
dalinai
pareigūnas
reikalavimus,
nuostatai, taisyklės, dėl kurių
sveikata
auka
sukelia
rimtų sužalojimų ar mirties.

32.

Taisyklės medicinoje egzistuoja norminių dokumentų, paskelbtų m
įstatymo nustatyta tvarka, tai: teikimo tvarka ir standartai
medicininė priežiūra, įsakymai, gairės, instrukcijos ir kt
teisės aktų.
Įgaliota vyriausybinė institucija standartų kūrimui
yra Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija. Jie buvo sukurti ir
pagaminti pagal Įsakymu patvirtintus reikalavimus
Sveikatos apsaugos ministerija 99-08-03 Nr.303.
Po patvirtinimo procedūros (išduodamas atitinkamas
įsakymas) ir jo įregistravimas Teisingumo ministerijoje, standartai, įsakymai,
instrukcijos ir kiti dokumentai laikomi norminiais, t.y. privalomas
vykdyti tiek valstybinėms gydymo įstaigoms, tiek privačioms
Rusijos Federacijos teritorijoje. Jie pateikia diagnostikos ir gydymo algoritmus
ligos, nurodant paslaugų priėmimo dažnumą, vaistų dozes.
Pastaba. Sveikatos priežiūros įstaigos vyriausiasis gydytojas taip pat yra įgaliotas duoti įsakymus, nurodymus ir
tt Pagrindinė jų paskelbimo sąlyga yra ta, kad jie neturėtų prieštarauti
aukštesnių institucijų išduoti norminiai dokumentai,
su tokiais dokumentais.

33.

Savaime prastas našumas
profesinės pareigos turėtų apimti
už drausminę, bet ne baudžiamąją
atsakomybė. Jei sunkus ar vidutinio sunkumo
žalos sunkumas paciento sveikatai yra priežastinis ryšys
su gydytojo ar slaugytojo veiksmu (neveikimu), tada
šiems asmenims gresia baudžiamoji atsakomybė,
nebent būtų įrodyta, kad padaryta žala yra dalis
neišvengiamų jatrogeninių sužalojimų kompleksas.

34.

Raskite patyrusį teisininką
darbas su medicina susijusiomis bylomis.
Su advokatu turi būti sudaryta oficiali sutartis
sutartis, kitaip jis negali
suteikti jums
visapusiška pagalba.
Atminkite, kad didžiausia vertybė gyvenimui
žmogus reprezentuoja laisvę ir sveikatą, ir
Visa tai galima labai greitai prarasti.
teismo nuosprendis.

35.

Teismui reikia kaltės įrodymų. Vadovaujantis str. 74. Rusijos Federacijos baudžiamojo proceso kodekso „įrodymai“,
Leidžiami įrodymai:
įtariamojo, kaltinamojo parodymai;
nukentėjusiojo, liudytojo parodymai;
eksperto išvada ir parodymai;
specialisto išvada ir parodymai;
įrodymai;
tyrimo ir teisminių veiksmų protokolai;
kitus dokumentus.
Iškeltoje baudžiamojoje byloje numatyta teismo medicinos ekspertizė (SVV). Tyrėjas parengia keletą klausimų, kuriems
duoti atsakymą SVV vykdantiems ekspertams. Pagrindiniai klausimai tyrėjui
tikrai bus tokių klausimų: „Ar jie buvo įgyvendinti toliau
medicininės priežiūros etapai XXX diagnostikos ir gydymo priežiūros standartai
medicininė priežiūra, kiti norminiai dokumentai, gairės ir
rekomendacijas, mokslines konsultacijas ir kitus reikalavimus, ar
taikomi metodai moksliškai pagrįsti?

36.

Ir ekspertas, ir specialistas duoda parašą, kad jie
įspėtas dėl atsakomybės už vasarnamį
melaginga išvada pagal str. Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 307 str., tačiau mūsų teismams pagal
eksperto išvados apibrėžimas yra eilės tvarka
aukščiau eksperto išvada. prenumeratos specialistas
neduoda.
Na, jei viskas daugiau ar mažiau aišku su tyčia klaidinga išvada (rizikingas įvykis atskirai
mokėjimas), kas tada, jei ekspertas nėra „žinomas“, jei turi
pareiškimus esamu klausimu lygiu
mokinio suolą, jei jis nežino bendrų tiesų, bet
pasididžiavimas per stogą? Nėra atsakymo.

37.

SVV paskiria tyrėjas, tardytojas arba
teisėjas vienas arba bet kurio asmens prašymu
nuo proceso šalių.
MVĮ tipai:
1. Atliekamas valstybinėse įstaigose.
2. Nepriklausoma MVĮ, atliekama privačiai
ekspertų biurai.

38.

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 1996 m. gruodžio 10 d. įsakymo 8 priede N 407
TEISMO MEDICINOS APŽIŪRĖJŲ REGISTRAVIMO TAISYKLĖS DĖL
Baudžiamųjų ir civilinių bylų medžiaga, 3.15 punkte. buvo
aiškiai
Atkaklus
reikalavimus
Į
išvadas
MVĮ:
„3.15. Išvados neturėtų būti skirtingos interpretacijos. Jų
turi būti aiškiai, konkrečiai, vengiant medicininių
terminologija arba pastarosios paaiškinimas. Kiekviena išvada turi
būti motyvuoti įrodymais, įskaitant nuorodas
reglamentavimo medžiagoje, nurodant išsamią informaciją
dokumentai (pabrėžė C.C.A.). Nuoroda ir lyginamoji
lentelės, nuotraukų iliustracijos, brėžiniai, diagramos, aktai sudaryti ir
pasirašyti ekspertų, laboratorinių tyrimų išvados
laikomas neatskiriama „Išvados“ dalimi ir turi būti
prie jo prisirišęs“.
Tačiau pagal Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos rugsėjo 14 d
2001 N 361 šios taisyklės pripažįstamos negaliojančiomis.

39.

2001 m. gegužės 31 d. federalinis įstatymas N 73-FZ
„Dėl valstybinės kriminalistinės veiklos rusų kalba
federacija"
(su pakeitimais, padarytais 2001 m. gruodžio 30 d.)
8 straipsnis. Tyrimo objektyvumas, visapusiškumas ir išsamumas,
parašyta:
„Eksperto išvada turi būti pagrįsta nuostatomis
galimybė patikrinti dokumento pagrįstumą ir patikimumą
išvados, pagrįstos visuotinai pripažintais moksliniais ir praktiniais duomenimis“.
25 straipsnis
turinys
„Eksperto ar ekspertų komisijos išvadoje turi būti
atsispindi:
tyrimo rezultatų vertinimas, pagrindimas ir formulavimas
išvadas dėl iškeltų klausimų.
Taigi federalinis įstatymas reikalauja, kad kiekviena išvada
buvo pagrįstas.

40.

ir socialinis vystymasis
Eksperto išvada Nr.190/09
Klausimas. „Ar buvo teisinga medicinos pagalbos taktika ir apimtis?
kiekviename alerginės reakcijos vystymosi etape? Ką
teisės aktai nustato jo teikimo tvarką, jeigu anksčiau
turimi, taip pat atsirandantys teikiant visą medicinos gydytojo vardą ir pavardę
patologijos pagalba?
Atsakymas. 1. Medicininės priežiūros taktika ir apimtis Pilnas vardas, pavardė, išskyrus
vėlyvoji tracheostoma, būtina pašalinti
oro srauto kliūtis buvo teisinga.
2. Teisės aktų tyrimas nepriklauso komisijos kompetencijai
ekspertai.

41.

ekspertas №333/09
Klausimas. Laikomasi tų, kurie buvo įgyvendinti
tolesni medicininės priežiūros etapai S.I.N.
medicininės priežiūros diagnostikos ir gydymo standartai

gaires ir rekomendacijas, mokslines konsultacijas ir
kiti reikalavimai, ar taikomi metodai
moksliškai pagrįsta?
Atsakymas.
Įvertinimas
laikymasis
perteiktas
medicininės priežiūros standartai medicinos paslaugų teikimui
pagalba, kiti norminiai dokumentai, metodiniai
nurodymai ir rekomendacijos nepriklauso kompetencijai
teismo medicinos komisija.

42.

įvertinti medicininės priežiūros teisingumą dalyvaujant užsieniečiui
kūnai viršutiniuose kvėpavimo takuose ir ARF greitosios pagalbos stadijoje
... "medicininės priežiūros teikimo trūkumai:
31.2. Priimta teikiant greitąją medicinos pagalbą iškvietimu Nr. 206:
a) medicinos:
- nebuvo pritaikytas Heimlicho manevras, dėl kurio galėjo būti pašalintas svetimkūnis.
- nebuvo imtasi priemonių gerklų edemai išvengti ir ją palengvinti (furosemidas ir
prednizonas)"...
Šiose „išvadose“, kaip įprasta, nėra nuorodų į norminę dokumentaciją. Tuo pačiu metu,
norminis dokumentas, apibrėžiantis pirmosios pagalbos asfiksijai standartą, yra Įsakymas
Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija 2012 m. gruodžio 24 d. N 1429n „Dėl greitosios medicinos pagalbos standarto patvirtinimo
medicininė priežiūra dėl asfiksijos.
2 skyriuje. Medicinos paslaugos, skirtos ligai gydyti, būklei ir gydymo kontrolei nėra
numatytas Heimlicho manevro panaudojimas, todėl gydytojas kaltinamas neatlikimu
triukas, kurio nereikėjo daryti.
3 skyrius. Medicinos reikmėms skirtų vaistų sąrašas,
registruotas Rusijos Federacijos teritorijoje, nurodant vidutinį dienos ir valiutos kursą
dozės yra vidutinis furozemido vaisto vartojimo dažnis.
0,5; ir prednizolono 0,3; Todėl, ar skirti šiuos vaistus, ar ne, sprendžia gydytojas
darbo tvarka. Tačiau tai irgi vertinama kaip medicininės pagalbos teikimo trūkumas, nors š
galimas tik vienu atveju: kai vaistų teikimo dažnumo rodiklis
yra lygus 1 (vienas, t.y. 100 proc.), o vaistai neįvedami.

43.

buvo iškelta baudžiamoji byla pagal BK 17 str. Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 109 2 dalis,
25
Gegužė
2017
įvyko
preliminarus
klausos
pagal
pirmininkauja Kursko pramonės apygardos teismo teisėjas
Pliuchinas Vladimiras Vladimirovičius
Teisėjas teigė visiškai pritariantis šiam požiūriui
prokuratūra, jam viskas aišku ir jokių kitų požiūrių
suinteresuotas.
Rezultatas: visiškas peticijų atmetimas.
Teisėjas atsisakė atlikti pakartotinį SVV, atmetė
prie bylos pridėjus klinikinės konferencijos medžiagą, atmesta
apklausa kaip gynybos eksperto liudytojas ir byla
pateiktas tolesniam svarstymui iš esmės. Na, kas buvo
Be to, nereikia spėlioti. Gydytojas buvo nuteistas.
Šiuo atveju mane džiugina tik vienas dalykas – neįprastai aukštas
viską aukštai profesionaliai išmanančio teisėjo erudicija
skubios pagalbos subtilybės medicinos stadijoje
pagalba už medicinos organizacijos ribų su ARF.

44.

Aleksejus Aleksandrovičius Grochotovas buvo pripažintas kaltu
2 dalis str. Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 109 str. ir nuteisti 2 m
laisvės apribojimas, remiantis h.3 str. Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 47 str
teisės verstis medicinos praktika atėmimas
2 metų laikotarpiui.
Įdiekite Grohotova A.A. atliekant bausmę
laisvės apribojimai tokie apribojimai: nekeliauti
už savivaldybės teritorijos ribų
„Kursko miestas“, nekeiskite gyvenamosios vietos arba
likti
be
sutikimas
įkalinimo įstaiga
patikrinimus.

45.

Pasirodo, iš tikrųjų „Studijuokite
teisės aktai nepriklauso kompetencijai
ekspertų komisijos“, o kas turėtų
studijuoti ir vertinti veiksmus
medicinos
darbininkas
Su
pozicijų
norminė dokumentacija nėra aiški.

46.

Faktų paieška
netinkamas atlikimas
pareigūnas
pareigos,
kurios
privalo
būti pagrįstas
įjungta
analizė
reguliavimo
dokumentacija, kai atliekama absoliuti
dauguma MVĮ pakeičiamos metodų analize,
o štai išraiškai nesuartas laukas
bet kurio JME nario nuomones.
Išvados, kaip taisyklė, yra kategoriškos
charakterį ir jie pateikiami kaip tiesa
paskutinė išeitis.

47.

48.

darbuotojų, skyrelį „Kvalifikacija
sveikatos priežiūros srities darbuotojų pareigybių ypatumai“.
Įregistruota Teisingumo ministerijoje 2010-08-25 Nr.18247
Gydytojas – teismo medicinos ekspertas
Turi žinoti: „Rusijos Federacijos Konstitucija; įstatymus ir kitus
Rusijos Federacijos norminiai teisės aktai, nustatantys
valstybinės teismo medicinos įstaigų ir įstaigų veikla
paslaugos; šiuolaikiniai teismo medicinos ekspertizės metodai; užduotys,
teismo medicinos tarnybos organizavimas, struktūra, personalas ir įranga
ekspertizė; galiojančius norminius ir metodinius dokumentus apie
teismo medicinos ekspertizė; medicinos išdavimo taisyklės
dokumentacija; įvairių rūšių teismo ekspertizės atlikimo tvarka
apžiūros; veiklos planavimo ir eksperto atskaitomybės principai
padaliniai; sveikatos ugdymo pagrindai; kontrolės metodai ir procedūros
įstaigų darbuotojų vykdoma teismo medicinos padalinių veikla
sveikatos skyriai; vidaus darbo reglamentai;
darbo apsaugos ir priešgaisrinės saugos taisyklės.
Tiesą sakant, pasirodo
kad gydytojas yra teismo medicinos ekspertas
ekspertas vis tiek turėtų išmanyti teisės aktus.

49.

Knygoje: A.M. Lobanovas, A.A. Tenkovas, E.S. Tuchik teismo medicinos medicinos
Žmonių agresyvių veiksmų pasekmių tyrimas: monografija /
ESU. Lobanovas, A.A.Tenkovas, E.S.Tučikas – Erelis. Leidėjas Aleksandras
Vorobjovas, 2010. p. 22 yra kitas šokiruojantis
informacija:
„Išanalizavome 25 000 teismo medicinos aktų
ekspertai iš Maskvos, daugelio Rusijos Federacijos regionų ir buvusios SSRS regionų. At
Buvo nustatyta, kad 96 % išvadų buvo pastraipų
išvados (nuo vienos iki visų), kurios nebuvo pagrįstos. Toks
„išvados“ neįtraukia jų patikrinimo galimybės iš turimų
formuluočių, neįmanoma suprasti, kodėl ekspertas taip mano, o ne
kitaip. Įdomu tai, kad nepagrįstų išvadų 32 proc
buvo prieštaringų nuostatų, o 11% buvo klaidingi.

50.

51.

1953 m. sausio 13 d. laikraštyje „Pravda“, TSKP CK, pirmame puslapyje buvo rašoma.
buvo paskelbtas straipsnis: „Slaptūs šnipai ir žudikai, prisidengiantys medicinos profesorių“ (aut.
nežinomas). Jai vadovavo nepagrįstas medikų grupės kaltinimas
darbuotojų visose mirtinose nuodėmėse, be jokios įrodymų bazės arba buvo
pateikti „įrodymai“, kaip buvo nustatyta vėliau, gauti pagal
kankinimas.
1953 04 04 laikraštyje "Pravda" SSRS vidaus reikalų ministerija paskelbė
„kenkėjų-daktarų“ atveju atlikto patikrinimo aktą. Buvo pranešta, kad
jie visi buvo suimti be jokio teisinio pagrindo ir suimtųjų parodymai,
tariamai patvirtinantys jiems pateiktus kaltinimus gaunami naudojant
nepriimtini ir sovietinių įstatymų griežtai draudžiami tyrimo metodai. Visi
„niekingi šnipai ir žudikai, prisidengę medicinos profesorių priedanga“, buvo reabilituoti, bet
nuosėdos, kaip sakoma, išliko ir perduodamos iš vienos gydytojų kartos į kitą.
Nuo šio straipsnio paskelbimo praėjo 64 metai. Kas pasikeitė bėgant metams?
Kaip ir prieš 64 metus, bet kuris žurnalistas, po žodžio laisvės vėliava, dažnai to nedaro
suprasdamas klausimo esmę, nelaukdamas teismo sprendimo, kiekviena proga, gali
laistyti ir pilti purvu ant medicinos darbuotojų. Ir viskas vyksta tobulai
nebaudžiamai.
Bet, žinoma, progresas yra. Galima vienareikšmiškai teigti, kad
"paraiška
nepriimtini ir sovietinių įstatymų griežtai draudžiami tyrimo metodai“.
šiuo metu nenaudojamas.
Taigi kaip su įrodymų baze? Šiame straipsnyje bus pateikti tik faktai iš
mūsų tikrovę, ir tegul kiekvienas skaitytojas daro savo išvadas.

52.

2011 m. gruodžio 26 d. Maskvos srities Geležinkelio miesto teismas
priėmė apkaltinamąjį nuosprendį kitam kenkėjų gydytojui. Viskas iki skausmo
pažįstamas: anesteziologas-reanimatologas kateterizavimo metu
poraktinė vena pažeidė dešinės pleuros ertmės ir viršūnės kupolą
dešinysis plautis. Visa tai teismo, pateikus JME, buvo įvertinta kaip nusikalstama
aplaidumas, lengvabūdiškumas ir kt. pagal sąrašą. Gydytojas gavo konkretų terminą
Art. 118 val. 2, nepaisant tinkamos gynybos teisme (žr.: Anesteziologijos naujienos ir
gaivinimas, №2, 2012, p. 49-62).
2011 m. balandžio 29 d. Astrachanės srities Limansko apygardos teismo teismas priėmė sprendimą
apkaltinamąjį nuosprendį pagal BK str. 109 anesteziologas-reanimatologas už
trachėjos plyšimas po intubacijos ir nuteistas laisvės atėmimu
laisvė 01 (vienerių) metų 06 (šešių) mėnesių laikotarpiui, atimant teisę skolintis
pareigas gydymo įstaigose ir užsiimti medicina
medicininę veiklą 06 (šešių) mėnesių laikotarpiui, atliekant bausmę
kolonijoje-gyvenvietėje.
Ir tokių pavyzdžių yra daug.

53.

2001 m. gruodžio 18 d. Rusijos Federacijos baudžiamojo proceso kodekse N 174-FZ yra 75 straipsnis. Nepriimtinas
įrodymas.
1. Įrodymai, gauti pažeidžiant šio kodekso reikalavimus, yra
negaliojančiais. Neleistini įrodymai yra niekiniai ir negali būti
būti kaltinimo pagrindu ir taip pat būti naudojamas bet kuriam iš jų įrodyti
šio Kodekso 73 straipsnyje numatytos aplinkybės.
2. Nepriimtini įrodymai apima:
1) įtariamojo, kaltinamojo parodymai, duoti ikiteisminio tyrimo metu
baudžiamoji byla nedalyvaujant gynėjui, įskaitant ir gynėjo atsisakymo atvejus, o ne
teisme patvirtino įtariamasis, kaltinamasis;
2) nukentėjusiojo, liudytojo parodymai, pagrįsti spėjimu, prielaida, išklausymu ir
taip pat liudytojo, kuris negali nurodyti savo žinių šaltinio, parodymai;
3) kiti įrodymai, gauti pažeidžiant šio kodekso reikalavimus.
Teismas turėtų prašyti pripažinti pateiktą SVV kaip
neleistinais įrodymais, pabrėždamas, kad tai buvo padaryta su
2001 m. gegužės 31 d. federalinio įstatymo N 73-FZ pažeidimas ir
reikalauti naujos ekspertizės.

54.

Jūs turite tai žinoti, jei nusikaltėlis
atsakomybė gali būti tik
asmuo ar asmenų grupė,
civilinis
atsakomybė
Gal būt
būti
traukiamas kaip fizinis (pavyzdžiui, specifinis
medicinos darbuotojas) ir juridinis asmuo
(pvz., ligoninėse).

55.

67 straipsnis. Įrodymų vertinimas
[Rusijos Federacijos civilinio proceso kodeksas] [6 skyrius] [67 straipsnis]
1. Teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą.
remiantis visapusišku, užbaigtu, objektyviu ir tiesioginiu
tirdamas byloje esančius įrodymus.
2. Jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios.
Palyginimui
Vadovaujantis str. 74. Rusijos Federacijos baudžiamojo proceso kodekso „įrodymai“, kaip įrodymas
leidžiama:
įtariamojo, kaltinamojo parodymai;
nukentėjusiojo, liudytojo parodymai;
eksperto išvada ir parodymai;
specialisto išvada ir parodymai;
įrodymai;
tyrimo ir teisminių veiksmų protokolai;
kitus dokumentus.

56.

ANT. Semaško"
Klausimo esmė. Jauna moteris mirė. Priėmimo metu diagnozuota: SARS, dvišalė pneumonija,
nėštumas 27-28 sav. Vėliau ši diagnozė buvo patvirtinta ir išplėsta
klinikinė, o vėliau – paskutinė klinikinė.
Iškelta baudžiamoji byla pagal BK 120 str. 109, 2 dalis. Mirties sukėlimas dėl neatsargumo pagal Rusijos Federacijos baudžiamąjį kodeksą. Baudžiamoji byla
du kartus atidarytas ir du kartus uždarytas dėl nusikaltimo sudėties trūkumo.
Tada, kaip dažniausiai tokiais atvejais nutinka, jau prasideda ieškinys prieš juridinį asmenį - „OKIB im. ANT. Semaško.
Remiantis Kursko pramonės apygardos teismo teisėjo sprendimu, buvau įtrauktas kaip
specialistas dalyvauti šioje civilinėje byloje.
Išsamią specialisto išvadą parengiau 21 puslapyje, kuri buvo paskelbta teisme
ir pridedamas prie šios bylos medžiagos.
Aš, remdamasis norminiais dokumentais, įrodžiau, kad eksperto nuomonė 234/14,
atlikta Federalinėje valstybės biudžetinėje įstaigoje Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos teismo medicinos ekspertizės centre,
kuriuo buvo grindžiamas ieškinys yra nepagrįstas.
Be to, aš konkrečiai atkreipiau dėmesį į tai, kad eksperto nuomonė 234/14 neatitinka 2 str. 8 ir str. 25
FZ N 73, nes nė viena iš išvadų neparemta nuorodomis į norminę dokumentaciją. Tai faktas, kuris
neįmanoma ginčytis. Išsakiau savo nuomonę, kad nuo ši MVĮ prieštarauja pirmiau minėtiems straipsniams
FZ N 73, tada pagal str. Rusijos Federacijos baudžiamojo proceso kodekso 75 str., šis tyrimas turėtų būti pripažintas nepriimtinu.
įrodymų ir planuoti naują MVĮ.
Teisėjas sutiko su manimi ir administracijos atstovu ir buvo nuspręsta surengti naują
MVĮ.
Tačiau po dviejų savaičių teisėjas grąžino apkaltinamąjį nuosprendį. Buvo paduotas apeliacinis skundas.

57.

2015 m. liepos 16 d
Kursko apygardos teismas
Apeliacijos apibrėžimas
Teisėja Gladkova Yew.The.
Apeliacinės instancijos nutartis patvirtina pirmosios instancijos teismo sprendimą.
Citata iš šio apibrėžimo: „specialisto Sumin S.A. nuomonė, į kurią
nurodo atsakovą apeliaciniame skunde, nėra ekspertas
išvada ir įrodymai, kuriais gali būti grindžiamas teismo sprendimas.
Šis sprendimas kelia mažiausiai du klausimus.
1. Ką daryti su str. 67. Civilinio proceso kodeksas, kur nėra nė žodžio, kad išvados teismui
yra eksperto išvada ir įrodymai, o kurie – ne. Be to, į
Šiame straipsnyje sakoma, kad teismo sprendimas turi būti pagrįstas jo vidiniu
įtikinėjimas, bet ne „ekspertų nuomonės ir įrodymai“.
2. Jeigu specialisto nuomonė (paprastai ne nuomonė, o išvada) „nėra
specialisto išvada ir įrodymai, kuriais galima remtis
teismo sprendimas“, kam tada rengti farsą įtraukiant specialistus?
Atrodo, kad mes, paprasti mirtingieji, to nesuprantame.

58.

59.

Manau, kad ekspertai nežino ir nenori žinoti normatyvinės dokumentacijos,
reglamentuojantis SVV vykdymo tvarką (FZ „Dėl valstybinės kriminalistinės veiklos Rusijos Federacijoje“), reikalaujantis, kad eksperto išvados būtų pagrįstos.
ir suteikiant galimybę patikrinti jų pagrįstumą ir patikimumą. Tai yra
rašytiniai įrodymai Eksperto išvadoje Nr. 190/09: „Teisinių
aktai nepriklauso ekspertų komisijos kompetencijai“ (Federalinė valstybinė institucija Rusijos Federalinės sveikatos ir socialinių reikalų agentūros teismo medicinos ekspertizės centras
plėtra).
Netikiu, kad teisėjai nežino šio įstatymo reikalavimų, bet gana dažnai ištveria
nepagrįstų ir neteisėtų bausmių.
Kodėl? Sveikatos priežiūros darbuotojai dažniausiai būna neapsaugoti ir
neturtingas sluoksnis, neturintis pinigų, ryšių ir socialinės apsaugos. Ant jų mūsų
teisingumas parodo visą savo „nešališkumą ir objektyvumą“. Taip, ir, matyt, planas
tūpimo metu“ turi būti atliktas. Bet kokiu atveju, aš nežinau jokios baudžiamosios bylos,
paduotas gydytojams anesteziologams-reanimatologams pagal 2006 m. Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 109 ir 118 str.
turėti teisingą sprendimą.
Teisme vyksta sąvokų kaita ir jos vertinamos ne už netinkamo atlikimo faktą
tarnybines pareigas, ir už atsitiktinę žalą pacientui atliekant
terapinės ir chirurginės intervencijos (TLK kodas: Y60-Y69), įtrauktos į
teisinė sąvoka: pagrįsta rizika.

60.

2011-02-17 Teismų departamentas prie Rusijos Federacijos Aukščiausiojo Teismo pirmą kartą nuo
federalinės tikslinės programos (FTP) „Plėtra
Rusijos teismų sistema“, kuriame kaip rodikliai
sėkmės, yra piliečių pasitikėjimo teismais rodiklių, skelbiama
visuomenės nuomonės apklausos šiuo klausimu rezultatus.
Levados centro atliktas tyrimas parodė tokį
rezultatai: tik 8% rusų besąlygiškai pasitiki teismais, dar 45%
verčiau pasitikėti nei ne. Tie, kurie nepasitiki teismais
43% respondentų pasirodė esantys, o dar 5% respondentų buvo sunku
atsakyk į klausimą. Šie duomenys yra 2010 m. pabaigoje.
Daugiau tokių studijų, kiek žinau, matyt, užsakymu
darbuotojų, nebuvo atlikta.
2017 – Levados centro atliktas tyrimas parodė
tokie rezultatai: tik 18% rusų mano, kad anksčiau visi buvo lygūs
pagal įstatymus.

61.

2017 m.)
1 straipsnis. Rusijos Federacijos prokuratūra
1. Prokuratūra
rusų
Federacijos
vieninga
federalinis
centralizuota organų, vykdančių rusų vardu, sistema
Federacijos priežiūra, kaip laikomasi Rusijos Federacijos konstitucijos ir
Rusijos Federacijos teritorijoje galiojančių įstatymų vykdymas
(straipsnis su pakeitimais, padarytais nuo 1999 m. vasario 17 d
1999 m. vasario 10 d. federalinis įstatymas Nr. 31-FZ.
Pastaba. Prokuratūros darbo efektyvumo kriterijai ir
tyrimo komitetas – turi pasiekti iškelta baudžiamoji byla
prieš nuosprendį, tada viskas baigta. Jei jis buvo pradėtas ir uždarytas -
dirbo prastai.

62.

venos"
Remiantis str. 20. Federalinis įstatymas 323, pacientas gavo
informuotas savanoriškas sutikimas suteikti medicininę priežiūrą
paslaugos "11.12.001 Poraktinės ir kitos centrinės dalies kateterizavimas
venos."
Šio sutikimo gavimo metu kiekybinis ir
Kokybinių paciento sąmonės sutrikimų nėra.
Pacientui buvo suteiktas pilnas
informacija apie šios rūšies medicinos teikimo tikslus, būdus
priežiūra, su ja susijusi rizika, galimos medicininės galimybės
intervencija, jos pasekmės, taip pat numatomos
medicininės priežiūros rezultatai.

63.

1. Paciento vardas _________________________________
4. Medicininė pažyma Nr. ____________
5. Skyriaus pavadinimas _________________________________________________________________
6. Data, laikas: diena ____ mėnuo ___________ metai ______ laikas _____
7. Operacijos trukmė: ____________
8. Veikimas: avarinis - 1; planuojama - 2
9. Operacijos indikacijos: bloga periferinių venų raiška - 1; ilgalaikės infuzinės terapijos poreikis - 2; dinaminis CVP valdymas - 3;
parenterinis maitinimas - 4; ekstrakorporiniai gydymo metodai - 5; kateterio keitimas - 6.
10. Operacijos vieta: operacinė - 1; anesteziologijos-reanimacijos skyrius (palata) – 2; intensyviosios terapijos skyrius (palata) – 3; kitas
vieta____________________
11. Aseptinėmis sąlygomis, taikant vietinę nejautrą ________, taikant bendrąją nejautrą ___________, buvo atlikta punkcija, po kurios kateterizuojama
pagrindinė veninė kraujagyslė, naudojant Seldingerio metodą: vidinė jungo vena, dešinė - 1; vidinė jungo vena kairioji - 2; išorinė jungo vena
dešinė - 3; išorinė jungo vena kairioji - 4; dešinė poraktinė vena - 5; kairioji poraktinė vena - 6; dešinė šlaunikaulio vena - 7; kairioji šlaunikaulio vena - 8
(prieiga supraclavicular, subclavian).
12. Punkcija atlikta _____ bandymais, kateterio skersmuo ___ mm.
13. Techniniai sunkumai atliekant venų kateterizaciją:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
15. CVP ________ mm vandens stulpelio.
16. Kateteris tvirtinamas ligatūra, lipniuoju tinku, kitu būdu ____________________________.
17. Uždėtas aseptinis tvarstis: taip - 1; ne - 2.
18. Kateterio į veną padėtis patikrinta po _______ (nurodykite laiką) kontroliuojama: laisva atvirkštinė kraujotaka - 1, rentgenas
– 2; Ultragarsas – 3.
19. Infuzijos-transfuzijos terapija: pradėta - 1; tęsinys – 2

20. Kateteris pašalintas: data _____ mėnuo ________________ metai ______ laikas _______
21. Uždėtas aseptinis tvarstis: taip -1; ne -2
22. Komplikacijos naudojant kateterį: nepastebėta - 1; pažymėjo - 2
23. Nurodytos komplikacijos ___________________________________ forma reikalavo papildomų terapinių priemonių (sąrašas):
_____________________________________________________________________________
Visas gydytojo anesteziologo-reanimatologo vardas ir pavardė ____________________ parašas __________
Pastaba. Jei yra keli atsakymai, pabraukite teisingą.

1. Hematoma yra kraujo kaupimasis audiniuose.

Hematoma gali susidaryti dėl kraujo nutekėjimo iš indo į audinius, esančius greta kateterio vietos. Tai gali atsirasti dėl nesėkmingos venos punkcijos iškart PVK nustatymo metu arba dėl kito kateterio pašalinimo. Todėl norint išvengti hematomos susidarymo dėl PVK įsikūrimo, būtina užtikrinti tinkamą venos užpildymą, taip pat atidžiai parinkti kateterio vietą (priedas, 1 pav.).

Prevencija: Nedarykite į veną silpnų kontūrų kraujagyslių. Pašalinus kateterį hematomos susidarymo galima išvengti paspaudus venos punkcijos vietą 3-4 minutes po PVC pašalinimo. Taip pat galite pakelti galūnę.
2. Venų trombozė atsiranda, kai kraujagyslės spindyje susidaro trombas. Taip gali nutikti, jei yra nesutapimas tarp venos skersmens ir kateterio dydžio, priežiūros defektų (priedas, 2 pav.).

Prevencija . Norint išvengti trombozės išsivystymo, būtina teisingai parinkti kateterio dydį, atsižvelgiant į pradurtos venos dydį, ir laikytis priežiūros taisyklių.

Renkantis kateterį, būtina sutelkti dėmesį į šiuos kriterijus:

1. Venos skersmuo;

2. Reikiamą tirpalo įvedimo greitį;

3. Galimas kateterio laikas venoje;

4. Suleidžiamo tirpalo savybės;

Pagrindinis kateterio pasirinkimo principas – naudoti mažiausią iš kateterio

dydžio, užtikrinančio reikiamą įvedimo greitį, didžiausioje iš turimų periferinių venų.

Iš kokybiškų medžiagų (poliuretano, politetrafluoretileno, fluoretileno propileno kopolimero) pagamintos kaniulės turi mažesnį trombogeniškumą, polietileno ir polipropileno kateteriai. Trombozės profilaktika taip pat yra odos ploto, esančio virš tariamos kateterio vietos venoje, sutepimas heparino geliais ("Lioton").

(Priedas, 2 lentelė).

Uždarius kateterį guminiu steriliu kamščiu (jis turi būti be defektų), jis perplaunamas 10 ml tūrio heparino tirpalu (tirpalas ruošiamas 1 vienetu heparino 1 ml. fiziologinis natrio chlorido tirpalas). Taip kateteryje susidaro „heparino užraktas“, neleidžiantis kraujui krešėti. Jei kraujas patenka į kateterį, skalavimas turi būti kartojamas.
3. Infiltracija atsiranda, kai vaistai ar infuzijos suleidžiami po oda, o ne į veną. Kai kurių tirpalų, tokių kaip hipertoninis, šarminis ar citostatinis tirpalas, prasiskverbimas į audinį gali sukelti audinių nekrozę. Todėl labai svarbu ankstyvoje stadijoje nustatyti infiltraciją. Jei atsiranda pirmieji įsiskverbimo požymiai, verta nedelsiant pašalinti PVC. Kad išvengtumėte infiltracijos, naudokite lanksčius kapiliarinius kateterius ir juos atsargiai pritvirtinkite (priedas, 3 pav.).
Prevencija . Jei kateteris įkištas į kateterį, stabilizuokite kateterį, naudokite žnyplę. Patikrinkite, ar nesumažėjo audinių temperatūra ir ar nėra patinimo aplink kateterio įvedimo vietą.
4. Flebitas- venos intimos uždegimas, kuris gali atsirasti dėl cheminio, mechaninio sudirginimo ar infekcijos. Dažniausi kateterio infekcijų sukėlėjai yra koagulazės neigiami stafilokokai ir Staphylococcusaureus, enterokokai, Candida (dažnai antibiotikų terapijos fone), atsparūs daugeliui antimikrobinių vaistų.

Be uždegimo, gali susidaryti ir trombas, dėl kurio išsivysto tromboflebitas. Tarp visų veiksnių, prisidedančių prie flebito išsivystymo (pvz., kateterio dydis, venos punkcijos vieta), kateterio buvimo venoje trukmė ir suleidžiamo skysčio tipas yra ypač svarbūs. Visos intraveninės linijos turi būti reguliariai tikrinamos dėl flebito simptomų. Bet koks flebito atvejis turi būti dokumentuotas. Paprastai flebito atvejai yra 5% ar mažiau.
Pirmieji flebito požymiai yra paraudimas ir skausmas kateterio vietoje. Vėlesnėse stadijose stebimas patinimas ir apčiuopiamos „veninės virvelės“ susidarymas. Padidėjusi odos temperatūra kateterio vietoje gali rodyti vietinės infekcijos buvimą. Ypač sunkiais atvejais eritema tęsiasi daugiau nei 5 cm arčiau kateterio galo, o kateterio vietoje ir jį pašalinus galima pastebėti pūlių. Tai gali sukelti pūlingą flebitą ir (arba) septicemiją, kurios yra vienos sunkiausių intraveninio gydymo komplikacijų ir yra susijusios su dideliu mirtingumu.

(Priedas, 4 pav.).
Prevencija. Statant PVK, reikia griežtai laikytis aseptikos ir antisepsio taisyklių; teikti pirmenybę kuo mažesniam kateterio dydžiui konkrečioje terapijos programoje; atlikti patikimą PVC tvirtinimą; pasirinkti aukštos kokybės kateterius; prieš įvedant vaistus, juos praskieskite, praktikuokite lėtą infuziją; sutepkite odą virš siūlomos kateterio vietos venoje su priešuždegiminiais vaistais kartu su heparinizuotais geliais (Fastum-gel, Lyoton), prieš tepdami gelį, nuriebalinkite odą alkoholio tirpalu. Profilaktikai taip pat rekomenduojama reguliariai keisti veną, kurioje yra periferinės venos kateteris (kas 48-72 val.), tačiau klinikinėje aplinkoje šio reikalavimo laikytis sunku, todėl jei yra nėra flebito ar kitų komplikacijų požymių, šiuolaikiniai kokybiški periferinių venų kateteriai gali būti venose visą laiką, reikalingą infuzinei terapijai vykdyti.

Periferinių venų kaniulės skirtos įvesti tik į periferines venas. Bandymai juos panaudoti įvedimui į centrinę veną gali sukelti komplikacijų.

Tinkamiausios venos ir zonos PVC montavimui yra plaštakos nugarėlė, vidinis dilbio paviršius. (Priedas, 5 pav.)

Bendrosios komplikacijos

1. Tromboembolija susidaro, kai kraujo krešulys ant kateterio ar venos sienelės nutrūksta ir per kraują patenka į širdį ar plaučių kraujotakos sistemą. Kraujo krešulių riziką galima žymiai sumažinti naudojant mažą kateterį, kuris visą laiką palaiko patenkinamą kraujotaką aplink kateterį (priedas, 6 pav.).
Prevencija . Venkite PVK susidarymo apatinių galūnių venose, nes tokiu atveju trombozės rizika yra didesnė. Nutraukus infuziją dėl kraujo krešulio susidarymo kateterio gale, jį reikia išimti ir įdėti naują pagal jo įrengimo vietos keitimo schemą. Plaunant kateterį, užkimštą trombu, krešulys gali atsiskirti ir migruoti link širdies.

2 . Oro embolija gali atsirasti bet kokio tipo intraveninio gydymo metu. Tačiau atliekant periferinę kateterizaciją oro embolijos riziką riboja teigiamas periferinis venų slėgis. Periferinėse venose gali susidaryti neigiamas slėgis, jei kateterio vieta yra aukščiau širdies lygio (priedas, 7 pav.).

Prevencija . Oras turi būti visiškai pašalintas iš visų infuzijos sistemos elementų prieš prijungiant ją prie PVC. Orą galima pašalinti nuleidus pirminę sistemos angą žemiau infuzinio tirpalo buteliuko lygio ir išleidus dalį tirpalo, taip sustabdant oro srautą į infuzinę sistemą. Be to, svarbų vaidmenį užkertant kelią oro embolijai atlieka patikimas visų Luer-Lock jungčių fiksavimas (tai adatos tvirtinimas tiesiai prie švirkšto cilindro, kai adata įsukama tiesiai į švirkštą) (Priedas, 8 pav. ).

Rečiausia komplikacija yra periferinės venos kateterio atsiskyrimas ir migracija.

išvadas

1) PVK yra svarbi kritinės būklės pacientų gydymo dalis

2) Komplikacijos dirbant su PVC dažniausiai yra jatrogeninės.

3) Norint išvengti komplikacijų, būtina laikytis PVC įrengimo, darbo ir priežiūros instrukcijų.

Išvada

Kad išvengtumėte jatrogeninių komplikacijų, visi medicinos darbuotojai turi laikytis kateterių įdėjimo ir priežiūros taisyklių pagal šį algoritmą:

1. Dirbkite su steriliomis pirštinėmis.

2. Atlikite rankų higieną naudodami odos antiseptiką.

3. Nieko nelieskite be reikalo, net ir nuplautomis rankomis.

4. Naudokite tik sterilius vienkartinius infuzinius rinkinius.

5. Naudokite sterilius kištukus, niekada pakartotinai nenaudokite senų kištukų.

6. Patikrinkite visų gaminių galiojimo datą.

7. Infuzinės terapijos metu kontroliuokite tirpalų vartojimo greitį ir paciento reakciją į injekciją.

8. Kateteriui pritvirtinti naudokite iš modernių medžiagų pagamintus tvarsčius.

9. Kasdien apžiūrėkite odą aplink veninį kateterį.

10. Atjungę lašintuvą nuo kateterio, kateteryje niekada nepalikite kraujo – išskalaukite kateterį izotoniniu natrio chlorido tirpalu ir uždėkite „heparino užraktą“.

11. „Heparino užrakto“ tirpalas turi būti paruoštas prieš pat naudojimą, nenaudokite senų tirpalų (tirpalas ruošiamas 1 vienetu heparino 1 ml fiziologinio natrio chlorido tirpalo).

12. Nuimdami kateterį, jokiu būdu nenukirpkite tvarsčio nenaudokite žirklių!(galima nupjauti kateterį ir tada jis pateks į kraują).

13. Kateteris išimamas vienu sklandžiu judesiu paciento įkvėpimo aukštyje, jei pacientas yra sąmoningas, jo reikia paprašyti sulaikyti kvėpavimą. Kateteris traukiamas ne aukštyn, o išilgai venos eigos.

14. Vykdydami infuzinę terapiją turite būti ypač atsargūs ir saugoti dokumentus,

Taikymas

1 lentelė: PVK vartojimo indikacijos ir kontraindikacijos

2 lentelė: PVC klasifikacija

ryžių. 1 Hematoma

2 pav. Venų trombozė

ryžių. 3. Infiltracija

pav.4. Flebitas

ryžių. 5 Periferinių venų punkcijų vietos PVC įrengimui

ryžių. 6. Tromboembolija

ryžių. 7. Oro embolija

ryžių. 8. Luer-Lock jungtis

Centrinės venos kateterizavimo ir kateterio priežiūros komplikacijos

M. Pertkevičius

Mokymosi tikslai

• Pateikite mechaninių, infekcinių ir trombozinių komplikacijų, susijusių su centrinių venų kateterių įvedimu, apžvalgą.
• Žinokite, kaip išvengti komplikacijų.
• Atskirkite simptomus ir žinokite infekcinių komplikacijų gydymo taisykles.

Komplikacijos, susijusios su CCV, gali būti skirstomos į ankstyvas, susijusias su įvedimo procedūra, ir vėlyvąsias, susijusias su netinkamu kateterių naudojimu, įdėjimu ar veikimu. Komplikacijos skirstomos į technines, septines ir trombozines.

Ankstyvosios komplikacijos

Ankstyvosios komplikacijos dažniausiai yra techninės ir apima:

• kateterizavimo neįmanoma;
• neteisingas išdėstymas;
• arterijos punkcija;
• tromboembolija, kurios šaltinis yra kateteris;
• oro embolija;
• aritmija;
• hemotoraksas;
• pneumotoraksas;
• hemo- ir hidroperikardas bei širdies tamponada;
• centrinės venos trombozė ir (arba) tromboembolija;
• freninio, klajoklio nervo, pasikartojančio gerklų nervo ir žasto rezginio pažeidimas;
• subarachnoidinis kraujavimas;
• raktikaulio ar pirmojo šonkaulio osteomielitas;
• krūtinės ląstos limfinio latako ir chilotorakso pažeidimas.

Tinkamas kateterio įdėjimas į centrinę veną ir kvalifikuoto specialisto priežiūra, laikantis technikos ir priežiūros protokolų, sumažina komplikacijų riziką. Svarbus tinkamas drėkinimas, koagulopatijos korekcija, venos anatominių ypatybių ultragarsinis doplerinis tyrimas ir tinkama paciento padėtis, siekiant sumažinti PEEP, naudojant mažo skersmens adatą venai nustatyti ir Seldingerio metodo naudojimas kateterio įvedimo metu.

Vėlyvos mechaninės komplikacijos

Užblokuotiems kateteriams, atsižvelgiant į užsikimšimo priežastį, galima naudoti urokinazę, natrio hidroksidą, druskos rūgštį arba 70 % etanolį. Ilgalaikiams kateteriams plyšus jų išorinei daliai naudojami specialūs remonto rinkiniai.

Trombozė

Centrinės venos trombozė yra tipiškiausia (daugiau kaip 50 proc. atvejų) ir pavojingiausia sunkios trombozės komplikacija, dėl kurios 25 proc. atvejų yra didelis sergamumas ir mirtingumas. Jis gali atsirasti venoje, esančioje proksimalinėje (pvz., jungo, poraktinės, pažasties ar šlaunikaulio) ir (arba) distalinėje (pvz., viršutinėje ar apatinėje tuščiosios venos, klubinės venos) iki punkcijos vietos. Kartais trombas prie kateterio galiuko gali susidaryti dešiniajame prieširdyje, kai kuriais atvejais jis randamas plaučių arterijoje ar jos šakose.

Trombų susidarymo išvengiama tinkamai uždėjus kateterio antgalį, labai atsargiai įvedant, infuzuojant, nuplaunant ir po oda suleidžiant hepariną iškart po kateterio įdėjimo. Pacientai, kuriems yra didelė trombozės rizika, turėtų reguliariai vartoti antikoaguliantus, pvz., minimalias zookumarino dozes. Šiuo metu dar nėra žinoma, ar visais atvejais reikėtų bandyti ištirpinti krešulį. Jei pradedamas trombolizinis gydymas plazminogeno aktyvatoriumi, urokinaze ar streptokinaze, kateterio išėmimas ne visada gali būti reikalingas.

Septinės komplikacijos

Infekcija išlieka rimčiausia CCV komplikacija. Tai dinamiškas procesas, todėl nėra visuotinai priimto CCV infekcijos apibrėžimo ir klasifikacijos.

Praktiniu požiūriu komplikacijas galima suskirstyti į:

• kateterinė infekcija, kai mėginyje randami patogeniniai mikrobai (kraujas paimtas iš kateterio, adapterio, endoliuminio tepimo ar nuotolinio kateterio), be bendrų ar vietinių infekcijos požymių;
• infekcijos, lokalizuotos punkcijos vietoje, po oda arba visiškai implantuoto prietaiso kišenėje. Jie gydomi pašalinant kateterį arba prievadą ir naudojant atitinkamas vietines priemones;
• Bakteremija ir sepsis, susiję su kateteriu, yra pavojingiausios CCV komplikacijos.

Etiologija

Kateteris gali būti užkrėstas išoriniame paviršiuje, vidiniame liumene arba abu. Bene pirmas žingsnis yra kolonizacija, o padaugėjus mikroorganizmų gali pasireikšti klinikiniai infekcijos simptomai (1 pav.). Priklausomai nuo infekcijos vartų, jie gali būti suskirstyti į kateterio viduje ir už jo ribų.

Tipiškos spindžio infekcijos priežastys yra šios:

• kateterio adapterio infekcija;
• sistemos sulenkimai arba nuotėkis dėl prasto ryšio;
• užkrėstas maistinių medžiagų mišinys (ruošiant, jungiant sistemą, pridedant kitų skysčių į skyrių);
• kateterio naudojimas kitiems tikslams (CVP matavimas, kraujo mėginio paėmimas).

Tipiškos išorinės infekcijos priežastys:

• mikroorganizmų migracija išilgai kateterio iš punkcijos vietos;
• tiesioginis užteršimas kateterio įvedimo metu – „trečiosios dienos chirurginė karštligė“;
• hematogeninis užteršimas.

Labai svarbu suprasti pirmiau minėtus mechanizmus ir taip pat nepamiršti, kad su CCV susijusi infekcijos fazė laikui bėgant gali keistis. Pavyzdžiui, kolonizacija arba užsikrėtimas išėjimo vietoje gali greitai per kelias valandas sukelti bakteriemiją ir sunkų sepsį.

Klinikinis kateterio infekcijos vaizdas gali būti vietinis ir (arba) bendras.

• Vietiniai požymiai yra: paraudimas, skausmas arba serozinio ar pūlingo skysčio nutekėjimas išėjimo vietoje. Poodinio tunelio pūlinys pasireiškia kaip skausmingas uždegimas išilgai jo, dažnai susijęs su pūlingo skysčio nutekėjimu.
• Bendrieji simptomai gali būti nespecifiniai ir iš pradžių dažnai nepripažįstami kaip kateterinio sepsio požymiai. Klinikinis vaizdas yra įvairus: nuo subfebrilo karščiavimo iki septinio šoko ir daugelio organų nepakankamumo požymių. Ankstyvieji nespecifiniai simptomai gali būti karščiavimas, neigiamas azoto balansas, nedidelis C reaktyviojo baltymo, šlapalo ir kepenų fermentų koncentracijos padidėjimas serume, pilvo skausmas arba rijimo skausmas.

Jei mikrobai patenka į kraują, simptomai yra panašūs į endogeninės infekcijos simptomus. Endogeninė infekcija dažnai pasireiškia karščiavimu, šaltkrėtis, dažniausiai per 1–3 valandas po kateterio uždarymo ar naujos sistemos prijungimo. Yra duomenų apie tokius nespecifinius simptomus kaip kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, pykinimas, vėmimas, psichikos ir regos sutrikimai, stuporas, aritmija, inkstų ir kvėpavimo nepakankamumas.

Sepsio atsiradimo tikimybė priklauso nuo kateterio naudojimo laiko, todėl geriausia ją išreikšti apskaičiuojant sepsio dažnį kaip atvejų, įvykusių per tam tikrą laiko intervalą, skaičių. Visuotinai pripažįstama, kad santykinė kateterio sepsio tikimybė yra 0,45–1 atvejis/kateteris/metus hospitalizuotiems pacientams, gydomiems PN, ir 0,1–0,5 atvejo/kateteriui per metus ambulatoriniams ligoniams. Šiuo metu daugumą su kateteriu susijusių infekcijų sukelia gramteigiami mikroorganizmai, ypač Staph. epidermidis ir Staph. aureus.

Kateterio infekcijų prevencija

Svarbiausios priemonės – visiška barjerinė profilaktika įvedant kateterį, aseptinis visų jungčių apdorojimas ir tvarsčių keitimas pagal parengtą protokolą bei mitybos komandos darbo stebėjimas. Paprastai nerekomenduojama profilaktiškai naudoti antibiotikų ir įmontuotų filtrų. Praleidus kateterį po oda, sumažėja mikrobų migracijos iš išėjimo vietos rizika. Jei nepaisant kitų prevencinių priemonių, kateterio infekcijos tikimybė yra didelė, reikėtų apsvarstyti galimybę naudoti antimikrobinėmis medžiagomis impregnuotus CCV trumpalaikiams kateteriams. Šiuo metu naudojami kiti metodai, kuriais siekiama sumažinti su kateteriu susijusias infekcijas, pavyzdžiui, sutrumpinant naudojimo laiką, keičiant CVC po tam tikro laiko, net jei nėra akivaizdžios infekcijos, kai kateteris pašalinamas ir įdedamas į naują vietą. laikoma mažiau veiksminga.

Ryžiai. 1. Dažniausios kateterio infekcijos priežastys

Diagnozė ir gydymas

Daugeliu vietinės infekcijos atvejų kateterį reikia išimti, iš kateterio galiuko paimti pasėlius, nuplauti odą ir paimti kraują iš kateterio.

Jei suleidus CVC pradeda atsirasti nespecifinių klinikinių simptomų (karščiavimas, šaltkrėtis ir kt.), tuomet CVC šalinti nebūtina, todėl pacientui kyla pakartotinio injekcijos pavojus, nes buvo įrodyta, kad iki 50 % pašalintų CVC būti neužkrečiama. Jei įtariama kateterio spindžio infekcija, šiandien rekomenduojamas kitoks požiūris:

• Infuzija laikinai sustabdoma ir kraujo mėginiai paimami iš kateterio, taip pat mėginiai, paimti iš adapterio ir (arba) endoluminaliniai tamponai, skirti greitam kultivavimui ir (arba) Gramo dėmei, tikrinami neišimant kateterio. Jei reikia, 24–48 val. į veną leidžiami skysčiai arba periferinė PN.
• Jei CCV infekcija nepatvirtinta, PN per CCV paleidžiamas iš naujo.
• Jei infekcijos šaltinis patvirtinamas ir atpažįstamas, gydymas priklauso nuo diagnozės ir būtinos šios priemonės:
  • nustačius grybelinę, stafilokokinę, mikobakterinę ar pseudomono infekciją, kurią lydi didelė organų komplikacijų rizika, o ją sunku išnaikinti, pašalinamas kateteris (bent jau grybelinės infekcijos atveju) ir pradedamas gydymas antibiotikais. pagal floros jautrumo tyrimų rezultatus;
  • kateteriams, kurių naudojimo trukmė trumpa, reikėtų atsižvelgti į pašalinimo riziką ir išlaidas;
  • visais kitais atvejais kateteris užpildomas labai koncentruotu tinkamo antibiotiko tirpalu, kurio kiekis atitinka atskiro kateterio vidinį tūrį, ir uždaromas 12–24 valandoms (antibiotiko uždarymas).

Šis gydymas trunka 7–10 dienų, per tą laiką CCV vartoti negalima (2 pav.). Šis metodas yra ypač vertingas pacientams, sergantiems namuose PN, nes jie turi iki 80% CCV infekcijos atvejų ir kateteris gali būti išsaugotas.

Ryžiai. 2. Gydymo režimas, kai įtariama kateterio infekcija

Kol kas nėra įrodymų, ar sisteminis gydymas antibiotikais turėtų sustiprinti vadinamąjį „antibiotikų uždarymą“.

Santrauka

Su CCV susijusios komplikacijos gali sukelti rimtų klinikinių problemų jas vartojant, vartojant arba pašalinus. Pateikiamas trumpas ankstyvų, su įterpimu susijusių ir vėlyvų pagrindinių infekcijų ir trombozinių komplikacijų aprašymas. Jų profilaktikai, diagnozei ir gydymui būtinos žinios apie etiologiją ir prevencijos taisykles.

Bibliografija

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lick in silikon vascular catheters // Nutrition. 1998.14:427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Greita su centrinės venos kateteriu susijusios kraujotakos infekcijos diagnozė be kateterio pašalinimo // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. Intravaskulinių infekcijų, susijusių su kateteriu, prevencija // Ann. Tarpt. Med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Antibiotikų užrakto technika yra veiksmingas su bakterijomis susijusio sepsio gydymas parenterinės mitybos metu // Clin. Nutr. 1990.9:220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravaskulinės kateterio infekcijos // Mityba, 1997. 13. (1 priedas): 1S.
6. Wickham R. Venos prieigos prietaisų ir slaugos valdymo strategijų pažanga // Nurs. Clin. Šiaurės Am. 1990.25:345.

Tačiau N. K. Permyakovo (1985), nagrinėjusio įvairias traumines gydymo lustais komplikacijas, nuomone, nepateisinamo lengvabūdiškumo laikotarpis, susijęs su vadinamosiomis „paprastomis“ chirurginėmis medicininėmis manipuliacijomis, buvo pernelyg užsitęsęs. Iš pažiūros paprastumas, galimybė atlikti elementariausios techninės įrangos sąlygomis prisidėjo prie iliuzijos apie bendrą šių metodų prieinamumą turint kukliausius techninius įgūdžius kūrimo. Šiuo atžvilgiu patartina dar kartą priminti, kad organų, ertmių ir įvairių žmogaus kraujagyslių punkcija visada yra susijusi su įvairių komplikacijų rizika.

Deja, tokia medicininė intervencija yra kupina pavojingų komplikacijų iki paciento mirties. Viena iš svarbių bet kokio kateterizavimo taisyklių yra galutinio kateterio įdėjimo kontrolės objektyvavimas. Norėdami tai padaryti, naudokite radioaktyvius kateterius arba atlikite rentgeno kontrasto testą

Visos šiuo metu žinomos komplikacijos punkcijos ir kraujagyslių kateterizavimo metu gali būti suskirstytos į dvi grupes: komplikacijas, kylančias dėl punkcijos, ir komplikacijas, susijusias su kateterizavimu ir tolesniu kateterio buvimu venoje.

Tarp komplikacijų, susijusių su kraujagyslių (arterijų ir venų) punkcijos ar kateterizavimo technikos pažeidimu, priežasčių galima pastebėti:

• per didelis mechaninis kraujagyslių pažeidimas su kraujavimu;
• mechaniniai organų ir anatominių struktūrų pažeidimai;
• infuzinių tirpalų įvedimas į perivaskulinę erdvę su audinių nekroze ir aseptiniu uždegimu (arba be jos);
• svetimkūnių patekimas arba migracija į kraujagysles ir širdį (pavyzdžiui, kateteriai ir jų fragmentai);
• neteisingas kateterio įvedimas (pavyzdžiui, vietoj viršutinės įdubos – į vidinę jungo veną ir pan.).

Arterijų kateterizacija dažniausiai atliekama širdies operacijų metu, naudojant kardiopulmoninį šuntavimą. Pakartotinio kraujo mėginių ėmimo poreikis dujų įtampai ir elektrolitų koncentracijai nustatyti yra papildoma indikacija kateterio įvedimui į arteriją.

Kateteris į centrinę veną dažniausiai įvedamas parenterinei mitybai ir centrinio veninio slėgio kontrolei tuščiosios venos santakoje į dešinįjį prieširdį. Kai kuriais atvejais jis skiriamas norint ištraukti orą ir kitus embolius, sukurti laikiną transveninę prieigą, leisti kraujagysles veikiančius vaistus ir infuzijas, nesant kitų galimybių (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed ir J. A. Kaplan (1997) pateikia tokį arterijų kateterizavimo komplikacijų sąrašą:

• kraujotakos sumažėjimas arba nutraukimas;
• distalinių arterijos dalių pulsacijos susilpnėjimas;
• cianozė distalinėse galūnėse;
• galūnės netekimas dėl arterijos (žastinės, pažasties, šlaunikaulio) užsikimšimo, kateterio trombozė;
• žarnyno, naktų, apatinių galūnių išemija bambos arterijos kaniuliavimo metu;
• smegenų kraujagyslių embolija miego arterijos sistemoje kateterizuojant laikinąją arteriją;
• centrinis embolis dėl prietaisų, kurie sukuria aukšto slėgio srautus, naudojimo;
• trombo, susidariusio pakartotinai įvedus adatą su viršutine kateterio dalimi, sutrikimas;
• oro burbuliukai;
• alkūnkaulio nervo pažeidimas kateterizuojant alkūnkaulio arteriją;
• kitų jutimo nervų pažeidimas;
• kraujavimas dėl kateterio jungčių nukrypimų;
• neteisingi matavimo rezultatai;

Iš šio sąrašo matyti, kad komplikacijų yra labai įvairių. Dažniausios komplikacijos, autoriai nurodo sutrikusią kraujotaką arterijoje, įvedant kateterį arba po dekanuliacijos. Šios komplikacijos pagrindas yra trombozė, arterijos spazmas arba kolateralinės kraujotakos nepakankamumas.

Šlaunikaulio arterijos punkcija ir kateterizacija, po kurios seka retrogradinė aortos kateterizacija, klinikinėje praktikoje yra naudojama kontrapulsacijai esant vyraujančiam kairiojo skilvelio širdies nepakankamumui, taip pat įvairioms kitoms diagnostikos ir gydymo procedūroms.

Pastaraisiais metais plačiai paplito viršutinės tuščiosios venos punkcija ir kateterizacija per subklaviją (subklavinė kavakateterizacija). Literatūros ir mūsų pačių duomenų apie šio metodo naudojimo pasekmes analizė leido tarp įvairių punkcijos ir kateterizavimo komplikacijų priežasčių išskirti šias:

• gydytojo nežinojimas apie viršutinės ir poraktinės srities topografines ir anatomines ypatybes;
• traumiškai atlikta punkcija ir kateterizacija;
• punkcijos ir kateterizavimo atlikimo taisyklių nesilaikymas;
• aseptikos ir antisepsio taisyklių pažeidimas punkcijos ir kateterizavimo metu, taip pat kateterio priežiūros metu;
• kateterio veikimo techniniai defektai, įskaitant kraujo, baltymų preparatų, fiziologinių tirpalų palikimą kateteryje;
• nepakankamas kateterio pritvirtinimas prie odos;
• ilgalaikis (daugiau nei 10 dienų) kateterio buvimas venoje.

L. K. Agejevas ir kt. (1982) išanalizavo 569 mirusių pacientų, kuriems per visą gyvenimą buvo atlikta poraktinė kavacija, pomirtinių skrodimų rezultatus. Susidariusių komplikacijų pobūdis ir dažnis buvo toks:

• flebotrombozė ir tromboflebitas (29,8 proc. pacientų);
• sepsis (1,93 proc. pacientų);
• plaučių arterijų tromboembolija (1,76 proc. pacientų);
• poraktinės arterijos pažeidimas (0,53 proc. pacientų).

kateterio perforacija:

• viršutinė tuščioji vena (0,53 proc. pacientų);
• dešinysis prieširdis (0,17% pacientų);
• plaučių kateterio pažeidimas (0,53 proc. pacientų).

Siūlome tokią pagrindinę subklavinės venos punkcijos ir kateterizavimo komplikacijų klasifikaciją.

Subklavinių raupų punkcijos ir kateterizavimo komplikacijų klasifikacija. Subklavinės venos punkcijos komplikacijos:

1. Nepavyko punkcija;
2. Neplanuotas (atsitiktinis) šalia esančių organų ir audinių punkcija, kraujagyslių punkcija ar plyšimas: klaidinga poraktinės arterijos punkcija arba dviguba punkcija vietoj to paties pavadinimo venos;
3. Poraktinės venos plyšimas;
4. Pleuros punkcija;
5. Limfinio latako pažeidimas su limforėja;
6. Trachėjos punkcija, kai išsivysto kaklo, tarpuplaučio emfizema;
7. Skydliaukės ar užkrūčio liaukos pradūrimo pažeidimas;
8. gretimų nervų kamienų ir mazgų pažeidimas;
9. Pasikartojantis nervų pažeidimas;
10. Freninio nervo pažeidimas;
11. Viršutinio žvaigždinio mazgo pažeidimas;
12. Brachialinio rezginio pažeidimas;
13. Stemplės punkcija su vėlesniu mediastinito išsivystymu;
14. Išorinis kraujavimas, hematoma;
15. Oro siurbimas ir oro embolija pločio pašalinimo iš adatos metu 2. Kateterizavimo ir vėlesnio kateterio buvimo venoje komplikacijos;
16. Klaidingas retrogradinis priešingos pusės poraktinės venos, kitų šakų ar periferinės poraktinės venos, apatinės tuščiosios venos kateterizavimas;
17. Laidininko pabėgimas į veną ir jo migracija į dešinės širdies ertmę;
18. Atsitiktinis kateterio ištraukimas (pašalinimas arba praradimas);
19. Paraveninio kateterio įdėjimas, skysčio injekcija:
20. Aplinkinių audinių patinimas ir poraktinės venos suspaudimas;
21. Nekrozė paravasalinio vaisto vartojimo vietoje;
22. kateterizavimas pleuros ertmėje;
23. Hidrotoraksas;
24. Kateterio, laidininko kraujagyslinės dalies atsiskyrimas (pjūvis arba įpjovimas adata), jo migracija į širdies ar plaučių ertmę;
25. Kateterio pabėgimas ir migracija į veną ir širdį;
26. Visiškas kateterio lenkimas venoje;
27. Kateterio mazgas „aštuonių“ pavidalu viršutinėje tuščiojoje venoje;
28. Oro siurbimas su oro embolija tuo metu, kai nuimamas plotis nuo adatos arba esant nepakankamam kateterio „užraktui“.
29. trombozės komplikacijos;
30. kateterio trombozė su parakateterizavimo trombu;
31. Dešinės širdies venos trombozė, susijusi su kraujagyslių sienelės kateterio galo (endotelio, endokardo) pažeidimu;
32. Poodinio audinio patinimas dėl poraktinės venos trombozės krūtinės ląstos limfinio latako santakoje;
33. Plaučių kraujagyslių tromboembolija;
34. Venos spindžio sunaikinimas dėl kraujo krešulio susidarymo;
35. Trauminis kraujagyslių sienelių ir širdies pažeidimas;
36. Putplasčio sienelės, dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio perforacija su kateterio galu;
37. perikardo hemotamponada;
38. vidinis kraujavimas;
39. Infekcinės-septinės komplikacijos;
40. kateterio infekcija ilgai būnant kraujagyslėje;
41. Vietiniai uždegiminiai procesai (abscesai, flegmona, tromboflebitas);
42. mediastinitas;
43. kateterizavimo sepsis;
44. Skausmo sindromas ir širdies plotai;
45. Kitos kateterizavimo komplikacijos.

60 Atnaujinimai Amestezija

CENTRINĖS VENŲ PRIEIGOS IR STEBĖJIMAS

G, Hokingas (Surėjus, JK)

Prieiga prie centrinės venos yra kateterio įvedimas į veną, kuri teka tiesiai į pagrindines venas, o paskui į širdį. Pagrindinės centrinės venos kateterizavimo indikacijos yra šios:

• 
  centrinio veninio slėgio matavimas (CVP)
• 
  periferinių venų kateterizavimo neįmanoma
• 
  skiriant inotropinius ir vazopresorinius vaistus, kurių negalima leisti į periferinę veną
• 
  hipertoninių tirpalų, įskaitant parenterinės mitybos tirpalus, skyrimas
• 
  hemodializė ir plazmaferezė

^ Kurią centrinę veną reikia kateterizuoti?

Yra įvairių centrinių venų ir jų kateterizavimo būdų. Reikia atsiminti, kad visos kitos centrinės venos, išskyrus išorinę jungo veną, yra gana giliai ir yra pradurtos beveik aklai. Šiuo atžvilgiu centrinių venų punkcija ir kateterizacija gali būti kartu su gretimų anatominių struktūrų pažeidimais, ypač kai tai atlieka nepatyręs operatorius. Paprastai venos yra šalia arterijų ir nervų, kurie guli

Ko gali paliesti netinkama adatos kryptis. Be to, poraktinė vena yra šalia pleuros kupolo, kurios pažeidimas gali sukelti pneumotorakso vystymąsi. Taigi centrinės venos pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių, išvardytų 1 lentelėje. Centrinių venų kateterių tipai Yra kateteriai, kurie skiriasi ilgiu, vidiniu skersmeniu, prievadų (kanalų) skaičiumi, įvedimo būdu, medžiaga ir fiksavimo būdu. Dažniausiai naudojami kateteriai yra 20 cm ilgio (poraktinėms ir vidinėms jungo venoms) ir 60 cm ilgio (šlaunikaulio ir baziliarinėms venoms). Kateterio įvedimo metodai Buvo pasiūlyti keli kateterio įvedimo į centrinę veną būdai: kateteris įjungtas adata, Šis kateteris yra pailgos įprastos intraveninės kaniulės modifikacija, gali būti įstatoma per trumpą laiką ir reikalauja minimalaus papildomų medžiagų kiekio. Kateterio skersmuo yra didesnis nei jo adatos skersmuo, todėl sumažėja kraujavimo iš venos rizika. Tačiau naudojant šią techniką tam tikru mastu gali padidėti komplikacijų dėl netyčinės arterijų punkcijos rizika. Be to, reikia žinoti apie galimybę sugadinti kateterį jo adata.

1 lentelė Centrinės venos pasirinkimą lemiantys veiksniai

Pacientas:

Operatorius:

Specifikacijos:

Reikalinga įranga:

Kiek laiko reikia kateterio?

Norint išmatuoti CVP, kateterio galiukas turi būti krūtinėje, todėl šlaunikaulio venoje esantis kateteris turi būti pakankamo ilgio.

Teorinės žinios ir praktinė patirtis – būtina turėti specialistus, išmanančius centrinės venos kateterizavimo techniką ir turinčius jos įgyvendinimo patirties.

Sėkmingas venų kateterizavimo greitis

Kateterio įdėjimo dažnis, leidžiantis stebėti CVP

Komplikacijų dažnis

Gebėjimas pasirodyti įvairiose amžiaus grupėse

Mokymosi lengvumas

Matomos ir apčiuopiamos venos punkcija arba „akla“ punkcija remiantis

Anatominių orientyrų išmanymas

Kateterizavimui reikalingos įrangos prieinamumas

Procedūros kaina

Galimybė naudoti kateterį ilgą laiką

^ Atnaujinimas anestezijoje 61

Ryžiai. 1. Įvairūs kateterizavimo būdai.

kateteris ant laidininko (Seldingerio technika),Šis metodas naudojamas dažniausiai. Venų punkcijai geriau naudoti palyginti mažo skersmens adatą (18 arba 20 G). Per adatą į veną įvedamas laidininkas, po kurio adata nuimama. Paprastai kreipiamasis laidas turi lankstų J formos galą, kad sumažintų venos sienelės perforacijos riziką ir padėtų kreipiamąją vielą pravesti pro vožtuvus (kaip atliekant išorinės jungo venos kateterizaciją). Kateteris per laidininką įvedamas į veną. Laidininko negalima pastumti per toli, kitaip padidėja mazgų, kraujagyslės sienelės perforacijos ir aritmijų rizika. Specialių plečiamųjų priemonių naudojimas, taip pat nedidelis odos pjūvis punkcijos vietoje leidžia įeiti

Kateteris yra pakankamai didelis išilgai laidininko

dydis.

^ Kateteris, įkištas per adatą arba kaniulę. Kateteris įvedamas per adatą arba kaniulę į veną. Šis metodas naudojamas vis rečiau, nes adatos skersmuo yra didesnis nei kateterio skersmuo, o tai sudaro prielaidas kraujo nutekėjimui aplink kateterį. Be to, jei kyla problemų dėl kateterio įvedimo giliai į veną, jo pašalinimas per adatą gali būti kartu su kateterio dalies nupjovimu ir materialinės embolijos atsiradimu. Šis metodas gali būti naudojamas tik kaip atsarginis prieškubitalinės prieigos metodas.

62 Atnaujinimas Ametezija

2 lentelė Centrinės venos kateterizavimo įranga ir instrumentai

^ Y Lova, neštuvai, gultai ar operacinis stalas

At Sterilus centrinės venos kateterizavimo rinkinys ir antiseptinis tirpalas

S Vietinis anestetikas - pavyzdžiui, 5 ml 1% lidokaino tirpalo

^ Y Tinkamo dydžio kateteris

S Švirkštai ir adatos

AtĮprastas arba heparinizuotas fiziologinis tirpalas kateteriui užpildyti ir praplauti

^ Y Siuvimo medžiaga - pavyzdžiui, šilkas 2/0. Jei šilkas yra ant tiesios adatos, adatos laikiklio nereikia.

At Sterilus padažas

At Skutimosi priedai

^ Y Galimybė atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą

At Papildomi CVP stebėjimo prietaisai – linijos, trijų krypčių uždarymo čiaupas, sterilus fiziologinis tirpalas su intravenine infuzijos sistema, cm graduota skalė arba invazinio stebėjimo įranga

^ Pasiruošimas centrinės venos kateterizacijai

Pagrindinės priemonės ruošiantis centrinės venos kateterizacijai yra maždaug vienodos, nepriklausomai nuo jos technikos ir prieigos. Centrinės venos kateterizaciją atliekančius gydytojus šios technikos turi apmokyti patyręs gydytojas. Nesant pakankamai patirties, mažiausiai komplikacijų stebima kateterizuojant pagrindines ir šlaunikaulio venas. Bendrieji įvykiai

• 
  Patvirtinkite centrinės venos kateterizavimo poreikį ir pasirinkite tinkamiausią prieigas pagal situaciją. Paaiškinkite pacientui, ką ketinate daryti.
• 
  Jei pradūrimo vieta padengta plaukais, nuskuskite juos (ypač šlaunų sritį).
• 
  Atidžiai laikydamiesi aseptikos taisyklių, paruoškite visą reikalingą įrangą ir įrankius. Perskaitykite kateterio instrukcijas.
• 
  Ligonio odą pradūrimo vietoje apdorokite antiseptiku ir uždenkite steriliu vystyklu.
• 
  Į punkcijos vietą ir gilesnius audinius suleiskite vietinio anestetiko tirpalo. Jei tikitės sunkumų

kateterizaciją, naudokite tą pačią adatą, kad nustatytumėte veną, kad įterptumėte didesnę adatą žinoma kryptimi. Ši technika sumažina anatominių struktūrų, esančių šalia venos, pažeidimo riziką. Suteikite pacientui padėtį, reikalingą pasirinktai prieigai. Venkite ilgalaikio paciento buvimo Trendelenburgo padėtyje, ypač esant kvėpavimo nepakankamumui. Dar kartą nustatykite anatominius orientyrus ir įkiškite adatą norima kryptimi. Praleidę per odą, adata nukreipkite į veną, nuolat traukdami švirkšto stūmoklį. Jei adata pakelta pakankamai giliai, lėtai ją ištraukite, tęsdami aspiraciją (dažnai vena būna susitraukusi; tokiu atveju jos sienelė gali „prilipti“ prie adatos pjūvio). Jei naudojate kateterį su adata arba kateterį, įkištą per adatą ar kaniulę, nukreipkite jį į veną, nuimkite adatą, praplaukite kateterį fiziologiniu tirpalu ir pritvirtinkite.

Jei naudojate kreipiamąją vielą (Seldingerio metodas), įveskite ją į veną J formos galu ir nuimkite adatą. Santykinai mažo skersmens kateteriai gali būti dedami tiesiai virš kreipiančiosios vielos. Įsitikinkite, kad kreipiamoji viela nuolat išsikiša už proksimalinio kateterio galo, kitaip jis gali visiškai migruoti į veną. Naudojant didesnius kateterius, prieš įvedant dažnai reikia praplėsti odoje esančią angą. Norėdami tai padaryti, padarykite nedidelį pjūvį odoje ir fascijoje laidininko įėjimo taške. Po to išilgai laidininko sukamaisiais judesiais įvedamas plėtiklis. Jį įvedant reikėtų vengti pernelyg didelių pastangų. Išimdami plėtiklį iš venos, stenkitės neištraukti kreipiamosios vielos. Pašalinus plečiamąją priemonę, per laidininką į veną įvedamas kateteris (žr. aukščiau). Patikrinkite, ar kraujas gali būti paimtas iš visų kateterio angų, ir praplaukite kateterį fiziologiniu tirpalu.

^ Atnaujinimas anestezijoje 63

Pritvirtinkite kateterį prie odos paviršiaus siūlu ir uždenkite steriliu tvarsčiu. Užklijuokite IV linijas, kad išvengtumėte kilpų ir per didelio įtempimo, dėl kurio kateteris gali išstumti.

Prijunkite kateterį prie IV linijos.

^ Po kateterio įdėjimo

• 
  Įsitikinkite, kad fiziologinis tirpalas laisvai patenka į kateterį, o kraujas paimamas iš kateterio.
• 
  Jei įmanoma, paguldykite pacientą į krūtinės ląstos rentgenogramą, kad patikrintumėte kateterio antgalio vietą ir pašalintumėte pneumo-, hidro- ar hemotoraksą. nuoma-

3 lentelė. Centrinės venos kateterizavimo problemos

arterijos punkcija

Įtarimas dėl pneumotorakso

Oro embolija

Dirigentas nesiveržia į veną

Injekcijos vietoje tęsiasi kraujavimas

Paprastai tai lengvai diagnozuojama, kai atsiranda pulsuojantis kraujo tekėjimas iš adatos. Esant hipoksijai ir hipotenzijai, gali būti sunku nustatyti arterijos punkciją. Esant abejotinoms situacijoms, prie adatos galite pritvirtinti plastikinę liniją, užpildytą fiziologiniu tirpalu, ir išmatuoti skysčio stulpelio aukštį (su arterijos punkcija> 30 cm). Nuimkite adatą ir bent 10 minučių suspauskite pradūrimo vietą. Esant minimaliam punkcijos srities patinimui, galite pabandyti pakartotinai pradurti veną arba naudoti kitą metodą.

Atsiranda, kai į švirkštą laisvai įsiurbiamas oras (panaši situacija gali susidaryti ir tada, kai adata ir švirkštas laisvai liečiasi); gali lydėti dusulys. Būtina sustabdyti bandymus kateterizuoti veną naudojant šią prieigą. Užsisakykite plaučių rentgenogramą ir, jei yra pneumotoraksas, įrenkite pleuros dreną. Esant absoliučioms centrinės venos kateterizavimo indikacijoms, naudokite alternatyvų metodą IŠ TOS PAČIOS PUSĖS arba pradurkite šlaunikaulio veną. Kad išvengtumėte dvišalio pneumotorakso pavojaus, NEbandykite pradurti poraktinės ar junginės venos iš priešingos pusės.

Atsiranda, kai laidininkas arba kateteris įkišamas per giliai (į dešinįjį skilvelį). Vidutinis suaugusiųjų kateterio gylis yra 15 cm (poraktinės ir jungo venose). Jei turite aritmiją, ištraukite kateterį.

Paprastai atsiranda hipovolemijos fone atidarant kaniulę ar adatos paviljoną. Prevencija - kruopštus punkcijos technikos laikymasis ir paciento Trend-lenburg padėties suteikimas.

Patikrinkite, ar adata yra venoje. Nuplaukite jį fiziologiniu tirpalu. Pabandykite šiek tiek pakeisti adatos kryptį išilgai venos spindžio arba pasukite ją. Pakartotinai įsiurbkite kraują. Jei kreipiamoji viela praeina per adatą, bet sunkiai patenka į veną, atsargiai ištraukite ją atgal. Jei nuimdami kreipiamąją vielą jaučiate pasipriešinimą, nuimkite ją kartu su adata; tai sumažina kreipiančiosios vielos nukirpimo nuo adatos galiuko riziką. Tęskite manipuliavimą.

Steriliu tamponu spauskite punkcijos vietą. Jei pacientas neserga koagulopatija, kraujavimas turi sustoti. Dėl sunkaus kraujavimo gali prireikti operacijos.

64 „Atnaujinimas Amestezija“.

ir dislokacija. Nors šis metodas leidžia pasiekti didelį sėkmės procentą, poraktinės venos kateterizavimo komplikacijų dažnis yra didesnis nei kitais atvejais. Esant koagulopatijai, poraktinės venos kateterizavimo reikėtų vengti. Anatomija. Poraktinė vena yra apatinėje supraclavicular trikampio dalyje (2 pav.) ir renka kraują iš viršutinės galūnės venų. Vidutiniškai poraktinė vena ribojasi su užpakaliniu sternocleidomastoidinio raumens kraštu, uodegine – su viduriniu raktikaulio trečdaliu, o iš šono – su priekiniu trapecinio raumens kraštu. Poraktinė vena yra pažastinės venos tęsinys ir prasideda pirmojo šonkaulio apatinio krašto lygyje. Tada jis praeina per pirmąjį šonkaulį ir pakyla medialine kryptimi, po to šiek tiek nukrypsta žemyn

Genografiją geriausia atlikti praėjus 3-4 valandoms po punkcijos, nes ankstesnis tyrimas gali neatskleisti minėtų komplikacijų požymių. Stebint CVP, kateterio galiukas turi būti viršutinėje tuščiojoje venoje virš jo perėjimo į dešinįjį prieširdį vietos. Patikrinkite, ar pacientą gali prižiūrėti kvalifikuota slaugytoja. Duokite seseriai rašytines instrukcijas, kaip naudoti kateterį, ir pasakykite, į ką kreiptis, jei kiltų problemų. Praktinės problemos, būdingos centrinės venos kateterizacijai

Ryžiai. 2. Gimdos kaklelio srities anatomija

3 lentelėje išvardytos problemos, kurios gali kilti atliekant centrinės venos kateterizaciją. Komplikacijos

Pagrindinės komplikacijos, kurios gali atsirasti kateterizuojant centrinę veną, pateiktos 4 lentelėje. Komplikacijų dažnis skiriasi priklausomai nuo skirtingų metodų.

^ poraktinė vena

Poraktinė vena yra gana plataus skersmens (suaugusiesiems 1-2 cm). Paprastai vena nesugriūva dėl fiksacijos su aplinkiniais audiniais. Tačiau, susidūrę su šoku, kai kurie autoriai renkasi venesekciją arba išorinės jungo venos punkciją. Poraktinė prieiga prie centrinės venos dažnai naudojama sąmoningiems pacientams, taip pat įtariant kaklo stuburo traumą. Subklavinį kateterį lengviau pritvirtinti; mažesnė tikimybė, kad pasikeis

^ 4 lentelė. Galimos komplikacijos

Anksti

Arterijos punkcija

Kraujavimas

Krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimas

Nervų pažeidimas

Oro embolija

materialinė embolija

Pneumotoraksas

Vėlai

venų trombozė

Perforacija ir širdies tamponada

Infekcija

hidrotoraksas

^ Atnaujinimas anestezijoje 65

Pirmyn, kertant priekinio skalinio raumens išėjimo tašką nuo pirmojo šonkaulio. Šiame lygyje poraktinė vena patenka į krūtinės ertmę, kur yra už krūtinkaulio sąnario ir jungiasi su vidine jungo vena. Priekyje, per visą, veną dengia raktikaulis; už ir virš jos yra poraktinė arterija. Už arterijos, virš raktikaulio krūtinkaulio galo, yra pleuros kupolas.

^ Pasirengimas patekti į veną ir paciento kūno padėtis, Pacientas guli ant nugaros, rankos išilgai kūno. Lova pakreipiama galva žemyn; ši padėtis padidina centrinių venų užpildymą ir padeda išvengti oro embolijos. Paciento prašoma pasukti galvą priešinga punkcijos vietai (išimtis – kaklo stuburo pažeidimas). Pageidautina dešinės poraktinės venos kateterizacija; taip yra dėl krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimo rizikos atliekant venipunkciją kairėje. Metodika. Atsistokite ant venos punkcijos šono šalia paciento. Nustatykite raktikaulio vidurį ir krūtinkaulio jungo įpjovą. Adata įduriama 1 cm žemiau raktikaulio vidurinės raktikaulio linijos pusėje. Laikydami adatą horizontaliai, perkelkite ją už raktikaulio ir nukreipkite į jungo įpjovą. Jei adata remiasi į raktikaulį, nuimkite ją ir pakeiskite injekcijos kryptį, kad ji būtų šiek tiek gilesnė, kad eitų už raktikaulio. Nepraveskite adatos pro sternoclavicular sąnarį. Komplikacijos. Kateterizavus poraktinę veną, gali atsirasti visų minėtų komplikacijų. Palyginti su kitais metodais, dažniau pasitaiko pneumotoraksas (2–5%), hemotoraksas ir chilotoraksas (limfos susikaupimas pleuros ertmėje dėl krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimo). Kai kuriais atvejais kateteris yra ne krūtinės ertmėje, o jungo venoje arba priešingoje poraktinės venos punkcijos pusėje. Tai neleidžia patikimai stebėti CVP ir infuzuoti daugybę vaistų (hipertoninių tirpalų, vazokonstriktorių).

^ Praktinės problemos, būdingos prieigai porakčiai Adata remiasi ant raktikaulio: Patikrinkite, ar pasirinkote tinkamą pradūrimo tašką. Pakeiskite injekcijos kryptį, kad ji būtų šiek tiek gilesnė už raktikaulio; kartu reikia vengti pakenkti pleuros. Pabandykite įdėti

Pagalvę po paciento pečiais arba paprašykite asistento nuleisti paciento ranką žemyn.

• 
  ^ Negaliu rasti venos nukreipkite adatą šiek tiek daugiau kaukolės.
• 
  Neįmanoma pradurti venos po daugelio bandymų: NENAUDOKITE, nes komplikacijų rizika didėja su kiekvienu nauju bandymu. Pabandykite naudoti alternatyvią prieigą TĄ Pačioje pusėje. Priešinga pusė gali būti naudojama venų punkcijai tik po to, kai rentgenograma atmetė pneumotoraksą.
• 
  ^ Kateterio galas nėra krūtinės ertmėje: Paprastai tai diagnozuojama krūtinės ląstos rentgenograma. Papildomas kateterio dislokacijos požymis gali būti skysčio stulpelio svyravimų nebuvimas kvėpuojant. Paprastas testas, leidžiantis nustatyti poraktinės kateterio poslinkį į jungo veną, yra greitai į kateterį suleisti 10 ml fiziologinio tirpalo. Šiuo atveju auskultacija atliekama jungo venos projekcijoje ant kaklo. Jei kateteris yra jungo venoje, bus girdimas būdingas triukšmas. Be to, fiziologinio tirpalo boliuso patekimą per jungo veną galima nustatyti palpuojant.

^ Vidinė jungo vena Vidinė jungo vena yra didelė vena, dažnai naudojama venų prieigai sukurti. Ši vena surenka kraują iš smegenų ir veido srities. Palyginti su subklavine vena, vidinės jungo venos kateterizacija yra susijusi su mažiau komplikacijų. Priešingai nei poraktinis metodas, nesėkmingas jungo venos punkcija vienoje pusėje nėra kontraindikacija manipuliuoti priešingoje pusėje (išimtis yra tie atvejai, kai miego arterija buvo netyčia pradurta). Vidinės jungo venos punkcijai naudojami įvairūs metodai. Geresni metodai sumažina pneumotorakso riziką, bet padidina miego arterijos punkcijos riziką. Esant žemesnėms prieigoms, stebimas priešingas vaizdas. Vidurinė prieiga aprašyta toliau. Anatomija. Vidinė jungo vena kyla iš kaukolės pagrindo žandikaulio angos lygyje ir iš sigmoidinio veninio sinuso, kuris praeina per smilkininio kaulo mastoidinę dalį prieš išeidamas iš kaukolės. Jugulinė vena nusileidžia

66 „AtnaujinimasAmestezija“.

Xia žemyn kaklu, pirmiausia už vidinės miego arterijos, tada į šoną ir galiausiai priekinėje pusėje. Padidėjus cirkuliuojančio kraujo tūriui, vena gali pasislinkti dar labiau į šoną. Sternoklavikulinio sąnario lygyje vidinė jungo vena susilieja su poraktine; kartu jie sudaro bevardę veną (2 pav.). Pacientas guli ant nugaros, rankos išilgai kūno. Lova pakreipiama galva žemyn; ši padėtis padidina centrinių venų užpildymą ir padeda išvengti oro embolijos. Paciento galva pasukama į priešingą pusę nei punkcijos vieta. Galvos posūkis turi būti mažas; kitu atveju padidėja arterijų punkcijos rizika. Metodika. Atsistokite prie lovos galvos galo. Palpuoti kriokoidinę kremzlę ir jos šone miego arteriją; adata neturėtų būti nukreipta į ją. Laikydami pirštus ant arterijos, įkiškite adatą 30-40° kampu į odą. Nukreipkite adatą link paciento ipsilateralinio spenelio. Vena yra 2-3 cm gylyje nuo odos paviršiaus. Jei venos negalima pradurti, nukreipkite adatą į šoną. Komplikacijos. Turint tam tikrą praktinę patirtį, šis metodas yra susijęs su nedideliu komplikacijų dažniu. Punkuojant arteriją, reikia suspausti injekcijos vietą. Jei adata neįdurta giliai, pneumotoraksas yra retas. Praktinės problemos

• 
  ^ Negalima palpuoti miego arterijos pulso. Patikrinkite paciento būklę! Pabandykite palpuoti pulsą priešingoje kaklo pusėje. Jei miego arterijos nustatymo problemos išlieka, geriau naudoti kitokį metodą, nei bandyti aklai pradurti jungo veną.
• 
  ^ Arterijos punkcija. Nuimkite adatą ir 10 minučių spauskite pradūrimo vietą.
• 
  Negaliu rasti venos. Dar kartą patikrinkite anatominius orientyrus. Įsitikinkite, kad nesuspaudžiate miego arterijos; tokiu atveju galite išspausti jungo veną. Padidinkite lovos galvūgalio nuolydį. Jei pacientui yra didelė hipovolemija, tačiau centrinės venos kateterizacija gali būti atidėta ir yra galimybė patekti į periferinę veną, padidinkite skysčių terapijos dažnį. Tuo pačiu metu venos pamažu užsipildys ir bus lengviau

identifikuoti pakartotinai pradūrus. Stenkitės nukreipti adatą šiek tiek labiau į vidurį, tačiau atkreipkite dėmesį į arterijos pradūrimo pavojų. Išorinė jungo vena Kadangi išorinė jungo vena yra ant kaklo gana paviršutiniškai, ją paprastai lengva pamatyti ir apčiuopti. Atsižvelgiant į tai, pradūrus šią veną, daugelio aklosios kateterizavimo pavojų, kylančių patekus į kitas centrines venas, nėra. Išorinė jungo venos kateterizacija pageidautina, kai operatorius neturi patirties, skubiosios skysčių terapijos metu ir sustojus kraujotakai, kai nejaučiamas miego arterijos pulsas. Tačiau dėl anatominių ypatumų 10-20% atvejų kateteris iš išorinės jungo venos nepatenka į viršutinę tuščiąją veną. Esant tokiai situacijai, CVP stebėjimas yra sudėtingas, tačiau galimas infuzinis gydymas ir kraujo mėginių paėmimas.

Anatomija. Išorinė jungo vena susidaro susiliejus užpakalinei veido venos užpakalinei šakai ir užpakalinei ausies venai ir surenka kraują iš paviršinių veido ir galvos odos struktūrų. Iš apatinio žandikaulio kampo išorinė jungo vena leidžiasi žemyn, įstrižai kerta sternocleidomastoidinį raumenį ir baigiasi raktikaulio viduriu, kur įteka į poraktinę veną. Venos dydis labai skiriasi. Supraclavicular srityje ir susiliejimo su subklavine vena vietoje išorinė jungo vena yra su vožtuvais. Pastarasis gali užkirsti kelią tolesniam kateterio praėjimui. Naudojant J formos kreipiamąją vielą, pasipriešinimą vožtuvų lygyje išorinės jungo venos išėjimo angoje galima įveikti sukant kreipiamąją vielą. Be to, išorinės jungo venos būklė labai priklauso nuo individualių skirtumų ir nuo paciento būklės. Pasiruošimas kateterizacijai ir paciento padėtis, Pacientas guli ant nugaros, rankos išilgai kūno. Lova pakreipiama galva žemyn; ši padėtis padidina centrinių venų užpildymą ir padeda išvengti oro embolijos. Paciento galva pasukama į priešingą pusę nei punkcijos vieta. Metodika. Atsistokite prie lovos galvos galo. Nustatykite išorinę jungo veną toje vietoje, kur ji susikerta su sternocleidomastoideus

^ Atnaujinimas anestezijoje 67

Raumuo. Jei vena nėra vizualizuota ar neapčiuopiama, naudokite kitą metodą. Adata įduriama toje vietoje, kur geriausiai matoma ir apčiuopiama vena. Per adatą arba kaniulę perkiškite kreipiamąją vielą ir kateterį.

Komplikacijos

Jei vena yra aiškiai matoma ir apčiuopiama, prieiga yra lydima minimalių komplikacijų. ^ Praktinės problemos

• 
  Venos nesimato Paprašykite paciento giliai įkvėpti ir įsitempti (Valsalvos manevras). Jei pacientas vėdinamas, trumpam išpūskite plaučius. Paspauskite odos plotą virš raktikaulio vidurio; šiuo metu išorinė jungo vena teka į poraktinę veną ir į krūtinę. Jei nė vienas iš šių metodų nepadaro matomos išorinės jungo venos, naudokite kitą veną.
• 
  ^ Kateteris nepatenka į subklaviją vena: paspauskite odos plotą virš raktikaulio vidurio. Pabandykite praleisti kateterį, sukdami jį aplink savo ašį arba skalaudami fiziologiniu tirpalu. Jei naudojate kreipiamąją vielą, pabandykite ją pasukti, jei jaučiate pasipriešinimą. Pasukite paciento galvą į vieną ar kitą pusę. Daugeliu atvejų patartina iš pradžių pradurti veną įprastine intravenine kaniule, o tada per ją pervesti laidą. Šiuo atveju nėra pavojaus nupjauti laidininką adata jį pastumiant ir sukant.

^ Šlaunikaulio vena

Ši vena yra saugiausia punkcijai. Be to, vaikams lengviausia pradurti gaivinimo metu ir nesant periferinės venos prieigos. Kadangi šlaunikaulio venos kateterizacija turi minimalią rimtų komplikacijų riziką, ji yra optimali, jei nėra operatoriaus patirties. Šlaunikaulio vena gali būti naudojama tik ribotą laiką, nes gali išsivystyti nuo kateterio priklausomas sepsis, jei į kateterį patenka kirkšnies srityje gyvenantys mikroorganizmai. Pažeidus dubens ir pilvo organus, geriau naudoti alternatyvų metodą. Šlaunikaulio venos kateterizacija nėra pasirinktas CVP stebėjimo metodas, nes jo veikimas priklausys nuo intraabdominalinio slėgio. Patikimi rodikliai

Lei CVP galima pasiekti tik įvedant ilgą kateterį į šlaunies veną, kurios galas yra aukščiau diafragmos lygio. Anatomija.Šlaunikaulio vena kyla iš šlaunies šlaunikaulio angos ir lydi šlaunikaulio arteriją, baigiasi kirkšnies raukšlės lygyje, kur pereina į išorinę klubinę veną. Šlaunikaulio trikampyje šlaunikaulio vena yra vidurinėje arterijos pusėje ir užima vidurinę šlaunikaulio apvalkalo dalį, esančią tarp arterijos ir šlaunikaulio kanalo. Šlaunies nervas yra šone nuo arterijos. Veną nuo odos skiria paviršinės ir gilios fascijos.

^ Pasiruošimas kateterizacijai ir paciento padėtis, Pagrobkite klubą ir šiek tiek pasukite į išorę.

Metodika. Nustatykite šlaunies arterijos pulsą 1-2 cm žemiau kirkšnies raukšlės. Įkiškite adatą 1 cm viduriu iki šios vietos ir nukreipkite adatą į kaukolę ir vidurį 20-30° kampu į odą. Suaugusiesiems vena dažniausiai yra 2-4 cm gylyje nuo odos paviršiaus. Mažiems vaikams vena guli paviršutiniškiau, todėl patartina adatos kampą sumažinti iki 10-15°. Komplikacijos. Jei adata nukreipta į šoną, galimas šlaunikaulio arterijos punkcija ir šlaunikaulio nervo pažeidimas. Dažniau nei taikant kitus metodus atsiranda infekcinių komplikacijų, todėl kateteris šlaunikaulio venoje nėra skirtas ilgalaikiam naudojimui. Praktinės problemos

• 
  ^ Nepavyksta palpuoti šlaunikaulio pulso. Pabandykite palpuoti pulsą priešingoje pusėje. Išmatuokite kraujospūdį. Valdykite hipotenziją ir bandykite dar kartą nustatyti pulsą. Jei kitokio būdo nėra, pabandykite atlikti bandomąją šlaunikaulio venos punkciją smulkia, maža (IM) adata. Jei bandomoji punkcija sėkminga, įprasta adata pradurkite šlaunikaulio veną netoli bandomosios punkcijos vietos. Pradurdami arteriją, pirštais suimkite pradūrimo vietą ir nukreipkite adatą labiau į vidurį.
• 
  ^ Negaliu rasti venos Patikrinkite anatominius orientyrus. Atminkite, kad palpuodami šlaunikaulio arteriją galite suspausti šlaunikaulio veną. Atleiskite slėgį arterijoje, bet palikite pirštus ant odos jos projekcijoje. Pabandykite dar kartą atlikti venos punkciją. Tiksliai nusitaikykite

68 Atnaujinimas Amestezija

Lou yra šiek tiek šonesnis, bet stenkitės nepradurti arterijos. ^ Prieškubitalinės venos

Antecubital venos yra saugiausia prieiga prie venų. Į centrinę veną įvedamas 60 cm ilgio kateteris.Nors kubitinėje duobėje yra keletas venų, geriau pradurti tas, kurios yra vidurinėje jos pusėje. Anatomija. Iš viršutinės galūnės veninis kraujas teka pagrindine ir galvos venomis, sujungtas viena su kita susisiekiančių venų sistema (3 pav.).

Ryžiai. 3. Viršutinės galūnės venų sistema

^ Pagrindinė vena. Eina palei ranką išilgai dilbio medialinio paviršiaus, surenka kraują iš viršutinės galūnės medialinės dalies. Alkūnės srityje pagrindinė vena yra prieš medialinį epikondilą. Šiame lygyje į jį įteka vidurinė kubitalinė vena. Ateityje pagrindinė vena eina išilgai medialinio peties krašto. Vidurinėje peties dalyje jis prasiskverbia per giliąją fasciją ir virsta pažasties vena, esančia šalia peties arterijos. Galvos vena. Praeina išilgai priekinės-medialinės rankos dalies. Alkūnės lygyje jis susisiekia su pagrindine vena

Vidurinė kubitalinė vena. Tada galvos vena kyla išilgai žasto dvigalvio žasto šoninio paviršiaus į apatinę didžiojo krūtinės dalį. Čia jis prasiskverbia per raktikaulio-krūtinės ląstos fasciją, o po to eina po raktikauliu ir teka į pažastinę veną. Kai kuriais atvejais galvos vena gali susisiekti su išorine jungo vena.Pabaigoje galvos venoje yra vožtuvai. Vožtuvų buvimas ir ūmus įėjimo į pažastinę veną kampas dažnai apsunkina kateterio pravedimą per galvos veną. Vidutinė kubitalinė vena. Vidutinė kubitalinė vena yra didelė vena, kuri kyla iš galvinės venos apatinėje alkūnės dalyje, kerta ją ir įteka į pagrindinę veną viršutinėje kubitalinės duobės dalyje. Vidutinė kubitalinė vena surenka kraują iš viršutinės dilbio dalies venų, kurios taip pat gali būti kateterizavimo objektas. Šią veną nuo brachialinės arterijos skiria sustorėjusi giliosios fascijos dalis (bicepso aponeurozė).

^ Pasiruošimas kateterizacijai ir paciento padėtis, Užtepkite žnyplę ant viršutinės galūnės, kad ištemptumėte venas ir pasirinktumėte optimalią veną punkcijai.

Venų pirmumas punkcijai yra tokia tvarka:

• 
  Vidurinėje kubitalinės duobės pusėje esanti vena yra baziliarinė arba vidurinė kubitalinė vena. Net jei šios venos nematomos, dažniausiai jos lengvai apčiuopiamos.
• 
  Dilbio posteromedialinėje dalyje esanti vena yra pagrindinės venos atšaka. Norint patikrinti veną punkcijos metu, reikia pasukti ranką.
• 
  Galvos vena.

Pacientas guli ant nugaros, ranka atitraukta nuo kūno 45°, galva atsukta į operatoriaus pusę (pastarasis neleidžia kateteriui patekti į vidinę jungo veną punkcijos pusėje).

Metodika. Atsistokite toje galūnės pusėje, kurioje turi būti pradurta vena. Nustatykite kateterio ilgį, reikalingą viršutinei tuščiajai venai pasiekti. Perdurkite veną kaniule, nuimkite adatą ir nedideliu atstumu įkiškite kateterį (suaugusiesiems 2-4 cm, vaikams 1-2 cm). Nuimkite galūnių žnyplę. Pasukite kateterį iki reikiamo atstumo.

Komplikacijos. Jei kateterio skersmuo yra mažesnis nei adatos, naudotos venai pradurti, skersmuo, gali atsirasti vietinis kraujavimas. Steriliu tamponu paspauskite injekcijos vietą.

^ Atnaujinimas anestezijoje 69

CVP reikšmės žemos
5 lentelė. Scheminis CVP parametrų aiškinimas hipotenzijos fone

Gydymas

Infuzijos krūvis* iki CVP stabilizavimo. Didėjant CVP, bet išliekant hipotenzijai ir sumažėjus diurezei – inotropai.

M aš esu diagnozė

hipovolemija

Galima ir kita

simptomai

Infuzijos apkrova (žr. aukščiau), inotropai arba vazopresoriai.

Sepsis

Tachikardija
Normalus AKS
arba hipotenzija
Sumažėjusi diurezė
Sumažėjo
kapiliarų užpildymas
griovys
^ Žemas arba normalus Tachikardija
mažas, arba tu Infekcijos požymiai
sulčių hipertermija

Infuzijos kiekis (žr. aukščiau). Venokonstrikcija gali palaikyti normalų CVP.

hipovolemija

Normalus

Kraujagyslių išsiplėtimas/ vazokonstrikcija Tachikardija Sumažėjusi diurezė Sumažėjęs kapiliarų prisipildymas

Įtempimo pneumotoraksas

Pleuros punkcija ir drenažas

Aukštas

Vienašalis kvėpavimo sulaikymas

širdies nepakankamumas

Deguonis, diuretikai, pusiau sėdima padėtis, galbūt inotropai.

Aukštas

Krūtinės ląstos asimetrija Dėžutės garsas perkusijoje Trachėjos poslinkis Tachikardija Dusulys

Trečias širdies garsas Rožiniai putojantys skrepliai Edema

Širdies tamponada Perikardo ertmės punkcija ir drenažas

^ Labai aukštai

Hepatomegalija Tachikardija Prislopinti širdies garsai

* infuzijos apkrova. Esant hipotenzijai normalių CVP verčių fone, skiriamas probusas su infuzijos apkrova - 250–500 ml intraveninio tirpalo boliuso injekcija. Jo eigoje įvertinkiteCVP, BP, JAS, diurezė ir kapiliarų papildymas. Jei reikia, testavimas nepalankiausiomis sąlygomisšvino pakartotinai, kol normalizuojasi likę hemodinamikos parametrai iki momento, kaikai CVP pradeda viršyti normalias vertes. Ūmaus kraujo netekimo fone, išskyruskoloidinių ir kristaloidinių tirpalų suliejimas, reikalinga hemotransfuzija. Tarp kristaloidųpirmenybė teikiama Ringerio tirpalui ir druskos tirpalui (nuo viduriavimo, žarnyno nepraeinamumo, vėmimo, nudegimų ir kt.).

^ Praktinės problemos

Kateteris nepatenka į viršutinę tuščiąją veną: Nespauskite kateterio per jėgą. Jei naudojate „kateterio per adatą“ techniką ir esate tikri, kad kateteris yra venoje, išimkite adatą iš venos ir perkelkite į proksimalinį kateterio galą. Šis metodas leidžia nemokamai

Manipuliuokite kateteriu nerizikuodami nupjauti jo dalis. Pabandykite praleisti kateterį, sukdami jį aplink savo ašį arba skalaudami fiziologiniu tirpalu. Pakeiskite paciento rankos padėtį. Centrinės venos kateterio priežiūraĮrengdami kateterį, laikykitės aseptikos taisyklių, įvesdami įvairius

70 Atnaujinimas Amestezija

tirpalai ir intraveninių linijų keitimas.

• 
  Kateterio patekimo į odą vieta turi būti padengta steriliu sausu skudurėliu.
• 
  Įsitikinkite, kad kateteris yra saugus ir negresia išnirimas (kateterio poslinkis padidina infekcijos ir trombų susidarymo riziką).
• 
  Pakeiskite kateterį, jei atsiranda infekcijos požymių.
• 
  Išimkite kateterį, kai tik jo nebereikia. Kuo ilgiau kateteris yra venoje, tuo didesnė sepsio ir trombozinių komplikacijų rizika.
• 
  Siekiant sumažinti trombozės ir nuo kateterio priklausomo sepsio riziką, kai kurie autoriai rekomenduoja kateterį keisti kas 7 dienas. Tačiau, laikantis aseptikos taisyklių ir nesant uždegimo bei sepsio požymių, šią poziciją galima užginčyti. Įprastas kateterio keitimas, nesusijęs su klinikiniu poreikiu, nepagrįstai padidina pakartotinio anuliavimo ir galimų komplikacijų skaičių, o tai kelia papildomą riziką pacientui.

^ Centrinis veninis spaudimas - kas tai yra?

Kraujas iš sisteminės kraujotakos venų patenka į dešinįjį prieširdį. Slėgis dešiniajame prieširdyje vadinamas centriniu veniniu slėgiu (CVP). CVP nustatomas pagal dešinės širdies funkciją ir spaudimą

Lentelė.

Veninio kraujo pažeidimas tuščiojoje venoje. Paprastai venų grįžimo padidėjimas padidina širdies išstūmimą be reikšmingų veninio slėgio pokyčių. Tačiau, kai sutrinka dešiniojo skilvelio funkcija arba kai sutrinka plaučių kraujotaka, CVP smarkiai padidėja. Priešingai, kraujo netekimas arba kraujagyslių išsiplėtimas sumažina venų grįžimą ir sumažėja CVP. CVP dažnai naudojamas kraujotakos sistemos funkcijai, visų pirma širdies funkcijai ir cirkuliuojančio kraujo tūriui (CBV), įvertinti. Deja, CVP tiesiogiai neatspindi šių parametrų, tačiau kartu su kitais simptomais šis rodiklis gali būti gana informatyvus. Kaip žinoma, kraujo tiekimas į sisteminę kraujotaką priklauso nuo kairiojo skilvelio funkcijos. Esant normaliai širdies veiklai, CVP koreliuoja su kairiojo prieširdžio slėgio indikatoriais, tačiau esant širdies nepakankamumui, kairiojo ir dešiniojo skyriaus funkcijos yra nevienodo laipsnio sutrikusios. Šią situaciją galima kliniškai įvertinti tik atliekant plaučių arterijos kateterizaciją ir išmatuojant plaučių kapiliarų pleištinį slėgį (žr. toliau). CVP matavimo indikacijos

• 
  Hipotenzija, atspari tradiciniam gydymui
• 
  Progresuojanti hipovolemija dėl sunkių skysčių ir elektrolitų sutrikimų

Ligos
Situacija

Plaučių embolija Aukštas intratorakalinis spaudimas

Kairiojo skilvelio nepakankamumas

Konstrikcinis perikardas

Užblokuotas vatos kamštis manometro viršuje Pilnas širdies blokas

Triburio vožtuvo stenozė / nepakankamumas

^ Poveikis CVP

Padidėjęs plaučių kraujagyslių pasipriešinimas, tačiau kairiosios širdies funkcija ir spaudimas gali būti normos ribose. Norint užtikrinti tinkamą kraujo grįžimą į vėsias vietas, gali prireikti didesnio nei įprasta CVP lygio.

Padidėjęs plaučių veninis spaudimas ir apkrova dešinėje širdies pusėje.

Iš pradžių CVP gali būti normalus, tačiau progresuojant kairiojo skilvelio nepakankamumui, CVP taip pat didėja.

Paradoksalu CVP padidėjimas įkvėpus ir sumažėjimas iškvėpus (paprastai priešinga situacija). Absoliutus CVP lygis bus didesnis dėl sutrikusio širdies užpildymo. Skystis linijoje nedaro transliacinių judesių.

„Pabūklo“ bangos CVP kreivėje yra pulsuojantis bangos elementas: prieširdžių susitraukimas prieš uždarą triburį vožtuvą siunčia grįžtamąją bangą atgal į viršutinę tuščiąją veną. Vidutinė CVP vertė gali padidėti.

^ Atnaujinimas anestezijoje 71

Ryžiai. 4. A - centrinio veninio slėgio matavimas manometru su druskos tirpalu ir trijų krypčių uždarymo čiaupu. B - CVP matavimas naudojant drugelio adatą, įdėtą į standartinės infuzijos sistemos guminę dalį.

Inotropinis / vazopresorinis palaikymas ^ Patinka matuoti CVP

CVP gali būti matuojamas naudojant manometrą, užpildytą intraveniniu tirpalu ir prijungtu prie kateterio centrinėje venoje. Prieš matavimą reikia „nustatyti“ dešiniojo prieširdžio lygyje, maždaug išilgai vidurinės pažasties linijos ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje paciento gulimoje padėtyje. Pakartotiniai matavimai turi būti atliekami toje pačioje padėtyje; „nulinis“ taškas pažymėtas kryželiu ant paciento odos. Patikrinkite kateterio praeinamumą, galimybę į jį įvesti tirpalus ir paimti kraują iš kateterio. Atidarykite trijų krypčių uždarymo čiaupą ir užpildykite jungiamąsias linijas fiziologiniu tirpalu. Neįtraukite kliūčių įvairiose sistemos dalyse. Patikrinkite, ar matuoklio viršuje esantis medvilninis kamštis neužsikimšęs ar šlapias. Pasukite čiaupą taip, kad kateteris susisiektų su manometru. Skysčio lygis manometre atitinka CVP ir matuojamas vandens stulpelio cm (vandens stulpelio cm). Kvėpavimo metu skysčio meniskas svyruoja ir gali šiek tiek pulsuoti, todėl būtina fiksuoti vidutines šio rodiklio reikšmes. Alternatyvus CVP matavimo variantas gali būti drugelio tipo adata, kuri įkišama

Prie kateterio esanti intraveninės sistemos dalis (4 pav.). Ši sritis yra pagaminta iš gumos ir naudojama kaip įpurškimo anga. Intensyviosios terapijos palatoje ir operacinėje CVP dažniausiai matuojamas naudojant elektroninį keitiklį, kuris leidžia ekrane stebėti CVP kreivės parametrus ir formą. Monitoriuje CVP įrašomas gyvsidabrio stulpelio mm (mmHg). CVP matavimo vienetai gali būti lengvai koreliuojami vienas su kitu, žinant, kad 10 cm vandens. Art. atitinka 7,5 mmHg arba 1 kPa. CVP interpretacija

Kaip minėta anksčiau, CVP tiesiogiai neatspindi BCC būklės ir priklauso nuo dešinės širdies funkcijos, veninio grįžimo, dešinės širdies atitikties, intratorakalinio spaudimo ir paciento padėties. Be CVP, būtina atsižvelgti ir į kitus širdies veiklos ir vandens balanso parametrus (pulsą, kraujospūdį, diurezę ir kt.). Klinikiniu požiūriu svarbiausios yra ne absoliučios šių rodiklių reikšmės, o jų dinamika gydymo metu. Normalios CVP vertės yra 5-10 cm vandens. Art.; esant mechaninei ventiliacijai, jie padidėja dar 3-5 cm vandens. Art. Net hipovolemijos fone CVP reikšmės gali būti normos ribose.

72 Atnaujinimas Ametezija

Dėl venų susiaurėjimo. Scheminė CVP rodiklių interpretacija pateikta lentelėje. 5.

^ Klinikiniai CVP rodiklių interpretavimo pavyzdžiai

1. 
   20 metų moteris, patyrusi didžiulį kraujavimą po gimdymo. Nepaisant to, kad buvo pradėtas gydymas infuzija, hipotenzija išliko, neatspari infuzijos tūrio padidėjimui. Pradėtas CVP stebėjimas. Hemodinamikos parametrai: pulsas 130 k/min, kraujospūdis 90/70 mmHg, CVP +1 cm vandens. Art. CVP reikšmė patvirtina besitęsiančią hipovolemiją. Toliau padidinus infuzinės terapijos greitį, tachikardija sumažėjo; BP ir CVP reikšmės grįžo į normalias.
2. 
   Eismo įvykio metu sužalotas 32 metų vyras, sužalotas krūtinė ir apatinės galūnės. Patekus į ligoninę, nustatytas dešinės pusės pneumotoraksas. Pleuros ertmė nusausinama. Atsižvelgiant į tai, pagerėjo išorinio kvėpavimo funkcija, tačiau, nepaisant infuzijos krūvio, hipotenzija išliko. Pradėjus CVP stebėjimą buvo užregistruoti šie hemodinamikos parametrai: širdies susitraukimų dažnis 120 k./min., AKS 90/60 mmHg, CVP +15 cm vandens. Art. Kaklo venų patinimas taip pat rodė aukštą CVP. Klinikiniai duomenys buvo įvertinti iš naujo, kairėje nustatytas įtampos pneumotoraksas. Po kairiosios pleuros ertmės drenažo būklė pagerėjo.
3. 
   Su infekuota apatinės galūnės žaizda paguldytas 19-metis vyras. ŠSD 135 dūžiai/min., AKS 80/30 mmHg, CVP +7 cm vandens. Art., hiperdinaminis kraujotakos tipas. Tachikardija ir hipotenzija buvo atsparios skysčių apkrovai; buvo pradėtas inotropinis gydymas. Šiuo atveju hipotenzija atsiranda dėl septicemijos.

^ Kodėl CVP matavimai gali būti nepatikimi?

CVP rodiklių naudojimas širdies ir BCC funkcijai įvertinti grindžiamas prielaida, kad pacientas neturi dešiniojo skilvelio funkcijos sutrikimo ir plaučių hipertenzijos. Lentelėje. 6 išvardijamos kai kurios situacijos, kai sunku išaiškinti CVP.

^ Kateterio pašalinimas

Nuimkite apsauginį tvarstį nuo kateterio ir nuimkite siūlus. Paprašykite paciento atsikvėpti ir

Visiškai iškvėpkite. Kvėpavimo sulaikymo metu išimkite kateterį ir bent 5 minutes suspauskite punkcijos vietą. Išimdami kateterį nenaudokite per didelės jėgos. Jei kyla problemų išimant kateterį, pabandykite jį pasukti ir taip palaipsniui išimkite. Jei kateterio išėmimo problemos išlieka, uždenkite jį steriliu tvarsčiu ir kvieskite pagalbą labiau patyrusiam kolegai.

^ Plaučių arterijos kateterizacija Swan-Ganz kateteriu

Swan-Ganz kateteris yra centrinės venos kateteris, kurio gale yra nedidelis pripučiamas balionas. Kateteris įvedamas į centrinę veną ir baliono pagalba nuplaukia į dešinįjį prieširdį, dešinįjį skilvelį ir plaučių arteriją. Kateterio padėtį jo judėjimo metu galima nustatyti įvertinus kreivės formą ir slėgio reikšmes įvairiose kraujagyslių dugno dalyse. Tinkamoje padėtyje, pripūstas, balionas užkemša vieną iš plaučių arterijos šakų, todėl galima išmatuoti slėgį distaliau nuo okliuzijos vietos (plaučių arterijos užsikimšimo slėgis arba „pleištavimo“ slėgis, nes balionas yra įspraustas arterija). Kai balionas pripučiamas, tarp kateterio galo ir kairiojo prieširdžio atsiranda pastovus skysčio stulpelis. Taigi pleišto slėgio dydis nepriklauso nuo vožtuvo funkcijos ar plaučių patologijos. Šiuo atžvilgiu, palyginti su CVP, pleištinis slėgis leidžia tiksliau įvertinti veninį grįžimą į kairę širdį. Tačiau šis metodas yra invaziškesnis ir brangesnis. Be to, plaučių arterijos kateterizacija reikalauja didesnių operatoriaus įgūdžių ir yra susijusi su didesniu komplikacijų skaičiumi.

Plaučių arterijos kateterizacija paprastai naudojama pacientams, sergantiems širdies vožtuvo aparato patologija, dešiniojo skilvelio nepakankamumu ir plaučių ligomis, tai yra, tais atvejais, kai CVP patikimai neatspindi slėgio pokyčių kairiajame prieširdyje. Naudodami specialų kompiuterį, naudodami Swan-Ganz kateterį, galite apskaičiuoti širdies tūrį termoskiedimu. Tai daugeliui pacientų labai palengvina teisingą terapijos pasirinkimą. Tačiau dar nebuvo gauta rezultatų, patvirtinančių, kad plaučių arterijos kateterizacija gali

Atnaujinimas anestezijoje 73

Tiesa, siekiant pagerinti klinikinius rezultatus (žr. nuorodas).

Literatūra

Perkutaninės centrinės venos kateterizavimo vadovas. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981 m

Watters D.A., Wilson IH. Centrinio veninio slėgio stebėjimo praktika tropikuose. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors A. F. ir kt. Dešinės širdies kateterizavimo efektyvumas pirminėje sunkios būklės pacientų slaugoje. JAMA 1996; 276(11):889-97