Pagrindiniai limfocitinės leukemijos rodikliai kraujo tyrimuose. Lėtinė limfocitinė leukemija - klasifikacija, diagnostika, gydymas Pradinė lėtinės limfocitinės leukemijos bazofilijos stadija

Lėtinė limfocitinė leukemija- į piktybinį naviką panašus navikas, kuriam būdingas nekontroliuojamas subrendusių netipinių limfocitų dalijimasis, pažeidžiantis kaulų čiulpus, limfmazgius, blužnį, kepenis ir kitus organus.95-98% atvejų šiai ligai būdingi B- limfocitinis pobūdis, 2-5% - T-limfocitas.Paprastai B-limfocitai pereina kelis vystymosi etapus, kurių galutinis yra plazminės ląstelės, atsakingos už humoralinį imunitetą, susidarymas. Šios stadijos nepasiekia netipiniai limfocitai, susidarę sergant lėtine limfoleukemija, besikaupiantys kraujodaros sistemos organuose ir sukeliantys rimtus imuninės sistemos nukrypimus.Ši liga vystosi labai lėtai, o taip pat daug metų gali progresuoti be simptomų.

Ši kraujo liga laikoma viena iš labiausiai paplitusių hematopoetinės sistemos onkologinių pažeidimų tipų. Įvairių šaltinių duomenimis, tai sudaro 30–35% visų leukemijų. Metinis lėtinės limfocitinės leukemijos dažnis svyruoja nuo 3 iki 4 atvejų 100 000 gyventojų. Šis skaičius smarkiai išauga tarp vyresnių nei 65–70 metų gyventojų, svyruoja nuo 20 iki 50 atvejų 100 000 žmonių.

Įdomūs faktai:

• Vyrams lėtinė limfoleukemija suserga maždaug 1,5–2 kartus dažniau nei moterims.
• Ši liga labiausiai paplitusi Europoje ir Šiaurės Amerikoje. Tačiau Rytų Azijos gyventojai, priešingai, šia liga serga itin retai.
• Yra genetinis polinkis sirgti lėtine limfoleukemija, todėl artimųjų tarpe labai padidėja rizika susirgti šia liga.
• Pirmą kartą lėtinę limfocitinę leukemiją aprašė vokiečių mokslininkas Virchow 1856 m.
• Iki XX amžiaus pradžios visos leukemijos buvo gydomos arsenu.
• 70% visų atvejų pasitaiko vyresniems nei 65 metų žmonėms.
• Jaunesniems nei 35 metų žmonėms lėtinė limfocitinė leukemija yra labai reta.
• Šiai ligai būdingas mažas piktybinių navikų lygis. Tačiau kadangi lėtinė limfocitinė leukemija labai sutrikdo imuninės sistemos veiklą, šios ligos fone dažnai atsiranda „antrinių“ piktybinių navikų.

Kas yra limfocitai?

Limfocitai- kraujo ląstelės, atsakingos už imuninės sistemos veiklą. Laikoma leukocitų arba „baltųjų kraujo kūnelių“ tipu. Jie suteikia humoralinį ir ląstelinį imunitetą bei reguliuoja kitų ląstelių tipų veiklą. Iš visų žmogaus organizme esančių limfocitų tik 2 % cirkuliuoja kraujyje, likę 98 % yra įvairiuose organuose ir audiniuose, užtikrina vietinę apsaugą nuo žalingų aplinkos veiksnių.

Limfocitų gyvenimo trukmė svyruoja nuo kelių valandų iki dešimčių metų.

Limfocitų susidarymo procesą užtikrina keli organai, vadinami limfoidiniais organais arba limfopoezės organais. Jie skirstomi į centrinius ir periferinius.

Centriniai organai yra raudonieji kaulų čiulpai ir užkrūčio liauka (užkrūčio liauka).

Kaulų čiulpai daugiausia yra žmogaus kūno stuburo kūnuose, dubens ir kaukolės kauluose, krūtinkaulio, šonkaulių ir vamzdiniuose kauluose ir yra pagrindinis kraujodaros organas visą gyvenimą. Hematopoetinis audinys yra į želė panaši medžiaga, kuri nuolat gamina jaunas ląsteles, kurios vėliau patenka į kraują. Skirtingai nuo kitų ląstelių, limfocitai nesikaupia kaulų čiulpuose. Susiformavę jie iš karto patenka į kraują.

užkrūčio liauka- limfopoezės organas, aktyvus vaikystėje. Jis yra viršutinėje krūtinės dalyje, iškart už krūtinkaulio. Prasidėjus brendimui, užkrūčio liauka palaipsniui atrofuojasi. Užkrūčio liaukos žievė sudaro 85% limfocitų, todėl pavadinimas "T-limfocitas" - limfocitas iš užkrūčio liaukos. Šios ląstelės išeina iš čia dar nesubrendusios. Su kraujotaka jie patenka į periferinius limfopoezės organus, kur tęsia brendimą ir diferenciaciją. Be amžiaus, užkrūčio liaukos funkcijų susilpnėjimui įtakos gali turėti stresas ar gliukokortikoidinių vaistų vartojimas.

Limfopoezės periferiniai organai yra blužnis, limfmazgiai ir limfoidinės sankaupos virškinimo trakto organuose ("Peyerio pleistrai"). Šie organai užpildyti T ir B limfocitais ir vaidina svarbų vaidmenį imuninės sistemos funkcionavime.

Limfocitai – unikali organizmo ląstelių serija, išsiskirianti savo įvairove ir funkcionavimo ypatumais. Tai apvalios ląstelės, kurių daugumą užima branduolys. Limfocituose esančių fermentų ir veikliųjų medžiagų rinkinys skiriasi priklausomai nuo jų pagrindinės funkcijos. Visi limfocitai yra suskirstyti į dvi dideles grupes: T ir B.

T-limfocitai- ląstelės, pasižyminčios bendra kilme ir panašia struktūra, tačiau turinčios skirtingas funkcijas. Tarp T-limfocitų – ląstelių grupė, kuri reaguoja į svetimas medžiagas (antigenus), ląstelės, sukeliančios alerginę reakciją, ląstelės pagalbinės ląstelės (pagalbininkai), atakuojančios ląstelės (žudikai), imuninį atsaką slopinančių ląstelių grupė (supresoriai). , taip pat specialios ląstelės, talpinančios atmintį apie tam tikrą svetimą medžiagą, vienu metu patekusią į žmogaus organizmą. Taigi, kitą kartą, kai ji patenka, ši medžiaga iš karto atpažįstama būtent šių ląstelių dėka, o tai sukelia imuninio atsako atsiradimą.

B-limfocitai taip pat skiriasi bendra kilme nuo kaulų čiulpų, tačiau yra labai įvairių funkcijų. Kaip ir T-limfocitų atveju, tarp šios serijos ląstelių išskiriamos žudikai, slopintuvai ir atminties ląstelės. Tačiau dauguma B limfocitų yra ląstelės, gaminančios imunoglobulinus. Tai specifiniai baltymai, atsakingi už humoralinį imunitetą, taip pat dalyvaujantys įvairiose ląstelių reakcijose.

Kas yra lėtinė limfocitinė leukemija?

Žodis „leukemija“ reiškia hematopoetinės sistemos vėžį. Tai reiškia, kad tarp normalių kraujo ląstelių atsiranda naujų, „netipinių“ ląstelių, kurių genų struktūra ir funkcionavimas sutrikęs. Tokios ląstelės laikomos piktybinėmis, nes jos nuolat ir nekontroliuojamai dalijasi, laikui bėgant išstumdamos įprastas „sveikas“ ląsteles. Vystantis ligai, tokių ląstelių perteklius ima nusėsti įvairiuose organizmo organuose ir audiniuose, sutrikdo jų funkcijas ir juos naikina.

Limfocitinė leukemija yra leukemija, paveikianti limfocitų seriją ląstelių. Tai yra, tarp limfocitų atsiranda netipinių ląstelių, jos turi panašią struktūrą, tačiau praranda pagrindinę funkciją – aprūpinti organizmo imuninę apsaugą. Tokioms ląstelėms išstumiant normalius limfocitus, imunitetas mažėja, o tai reiškia, kad organizmas tampa labiau neapsaugotas nuo daugybės kenksmingų veiksnių, infekcijų ir bakterijų, kurios kasdien supa jį.

Lėtinė limfocitinė leukemija vystosi labai lėtai. Pirmieji simptomai daugeliu atvejų pasireiškia jau vėlesnėse stadijose, kai netipinių ląstelių yra daugiau nei normalių. Ankstyvosiose „besimptominėse“ stadijose ši liga nustatoma daugiausia atliekant įprastinį kraujo tyrimą. Lėtinės limfocitinės leukemijos atveju bendras leukocitų skaičius kraujyje padidėja dėl limfocitų kiekio padidėjimo.

Paprastai limfocitų skaičius yra nuo 19 iki 37% viso leukocitų skaičiaus. Vėlesnėse limfocitinės leukemijos stadijose šis skaičius gali padidėti iki 98%. Kartu reikia atsiminti, kad „nauji“ limfocitai neatlieka savo funkcijų, o tai reiškia, kad nepaisant didelio jų kiekio kraujyje, imuninio atsako stiprumas gerokai sumažėja. Dėl šios priežasties lėtinę limfocitinę leukemiją dažnai lydi visa eilė virusinio, bakterinio ir grybelinio pobūdžio ligų, kurios yra ilgesnės ir sunkesnės nei sveikų žmonių.

Lėtinės limfocitinės leukemijos priežastys

Skirtingai nuo kitų onkologinių ligų, lėtinės limfocitinės leukemijos ryšys su „klasikiniais“ kancerogeniniais veiksniais dar nenustatytas. Taip pat ši liga yra vienintelė leukemija, kurios kilmė nesusijusi su jonizuojančia spinduliuote.

Iki šiol pagrindinė lėtinės limfocitinės leukemijos atsiradimo teorija išlieka genetinė.Mokslininkai nustatė, kad ligai vystantis limfocitų chromosomose atsiranda tam tikrų pokyčių, susijusių su jų nekontroliuojamu dalijimusi ir augimu. Dėl tos pačios priežasties ląstelių analizė atskleidžia įvairius limfocitų ląstelių variantus.

Neidentifikuotiems faktoriams veikiant B-limfocitų pirmtakų ląstelei, jos genetinėje medžiagoje atsiranda tam tikrų pokyčių, kurie sutrikdo normalų jos funkcionavimą. Ši ląstelė pradeda aktyviai dalytis, sukurdama vadinamąjį „netipinių ląstelių kloną“. Ateityje naujos ląstelės bręsta ir virsta limfocitais, tačiau jos neatlieka reikiamų funkcijų. Nustatyta, kad genų mutacijos gali atsirasti ir „naujų“ netipinių limfocitų, dėl kurių atsiranda subklonų ir agresyvesnė ligos raida.
Kai liga progresuoja, vėžio ląstelės pamažu pakeičia normalius limfocitus, o paskui kitas kraujo ląsteles. Be imuninių funkcijų, limfocitai dalyvauja įvairiose ląstelių reakcijose, taip pat daro įtaką kitų ląstelių augimui ir vystymuisi. Kai jas pakeičia netipinės ląstelės, eritrocitų ir mielocitų serijos pirmtakų ląstelių dalijimasis slopinamas. Autoimuninis mechanizmas taip pat dalyvauja naikinant sveikus kraujo kūnelius.

Yra polinkis sirgti lėtine limfoleukemija, kuri yra paveldima. Nors mokslininkai dar nenustatė tikslaus šios ligos pažeistų genų rinkinio, statistika rodo, kad šeimoje, kurioje nustatomas bent vienas lėtinės limfocitinės leukemijos atvejis, giminaičių rizika susirgti išauga 7 kartus.

Lėtinės limfocitinės leukemijos simptomai

Ankstyvosiose ligos stadijose simptomų praktiškai nėra. Liga metų metus gali vystytis besimptomiai, pasikeitus tik bendram kraujo tyrimui. Leukocitų skaičius ankstyvosiose ligos stadijose svyruoja per viršutinę normos ribą.

Patys pirmieji požymiai dažniausiai būna nespecifiniai lėtinei limfoleukemijai, tai dažni simptomai, lydintys daugelį ligų: silpnumas, nuovargis, bendras negalavimas, svorio kritimas, gausus prakaitavimas. Vystantis ligai atsiranda daugiau būdingų požymių.

Simptomas	Pasireiškimas	Kilmės mechanizmas
Limfmazgių pažeidimas	Apžiūrint pacientą, nustatomas limfmazgių padidėjimas, jie jaučiami, yra tankūs, neskausmingi, „sėklinos“ konsistencijos. Giliųjų limfmazgių (intratorakalinių, intraabdominalinių) padidėjimas pasireiškia ultragarsu.	Dėl limfocitų skaičiaus padidėjimo kraujyje jie aktyviai įsiskverbia į limfmazgius, todėl jie didėja, o laikui bėgant ir storėja.
Splenomegalija ir hepatomegalija	Blužnies ir kepenų padidėjimą dažniausiai lydi diskomfortas (sunkumas, skausmas) dešinės ir kairės hipochondrijos srityje, gali atsirasti gelta. Palpuojant galite pajusti blužnį ir nustatyti kepenų kraštų poslinkį.	Atsiradimo mechanizmas taip pat susijęs su laipsnišku limfocitų, įsiskverbiančių į įvairius organus ir audinius, skaičiaus didėjimu.
Anemija, trombocitopenija ir granulocitopenija	Anemija pasireiškia odos blyškumu, galvos svaigimu, sumažėjusia ištverme, silpnumu ir nuovargiu. Sumažėjus trombocitų kiekiui kraujyje, pažeidžiami kraujo krešėjimo procesai – pailgėja kraujavimo laikas, ant odos gali atsirasti įvairių hemoraginės kilmės bėrimų (petechijų, ekimozės). Kraujo granulocitų kiekio sumažėjimas sukelia įvairių infekcinių komplikacijų.	Dėl pernelyg didelio limfoidinio audinio proliferacijos kaulų čiulpuose jis palaipsniui pakeičia kitus hematopoetinio audinio elementus, todėl pažeidžiamas kitų kraujo ląstelių dalijimasis ir brendimas.
Sumažėjęs organizmo imuninis aktyvumas	Pagrindinis sutrikusios imuninės sistemos pasireiškimas yra polinkis į dažnas infekcinio pobūdžio ligas. Dėl silpnos organizmo apsaugos tokios ligos būna sunkesnės, ilgesnės, su įvairiomis komplikacijomis.	Imuninės sistemos susilpnėjimas yra susijęs su normalių limfocitų pakeitimu „netipinėmis“ ląstelėmis, savo struktūra panašiomis į limfocitus, bet neatliekančiomis savo funkcijų.
Autoimuninės komplikacijos	Lėtinės limfocitinės leukemijos autoimuniniai procesai dažniausiai pasireiškia hemolizine anemija ir trombocitopenija ir yra pavojingi, nes sukelia hemolizinę krizę (ūmi anemija, karščiavimas, padidėjęs bilirubino kiekis kraujyje, staigus savijautos pablogėjimas) gyvybei pavojingo kraujavimo rizika.	Šie simptomai yra susiję su antikūnų susidarymu hematopoetinio audinio elementams, taip pat patiems kraujo kūnams. Šie antikūnai atakuoja paties organizmo ląsteles, todėl jos masiškai sunaikinamos.

Lėtinės limfocitinės leukemijos diagnozė

Daugeliu atvejų lėtinės limfocitinės leukemijos diagnozė nėra sunki. Gali kilti sunkumų diferencijuojant šią ligą su kitais limfoproliferaciniais navikais. Pagrindiniai testai, kuriais grindžiama ši diagnozė, yra šie:

• Bendra kraujo analizė
• Mielograma
• Kraujo chemija
• Ląstelių žymenų buvimo analizė (imunofenotipų nustatymas)

Analizė	Tyrimo tikslas	Rezultatų interpretacija
Bendra kraujo analizė	Padidėjusio leukocitų ir limfocitų skaičiaus nustatymas kraujyje	Absoliutaus limfocitų skaičiaus padidėjimas kraujyje daugiau nei 5×10 9 /l rodo lėtinės limfocitinės leukemijos tikimybę. Kartais yra limfoblastų ir prolimfocitų. Sistemingai atliekant bendrą kraujo tyrimą, galima pastebėti lėtai didėjančią limfocitozę, kuri išstumia kitas leukocitų formulės ląsteles (70-80-90%), o vėlesnėse stadijose – kitas kraujo ląsteles (anemija, trombocitopenija). Būdingas bruožas yra sunykę limfocitų branduoliai, vadinami Humnrechto šešėliais.
Mielograma	Raudonųjų kaulų čiulpų ląstelių pakeitimo limfoproliferaciniu audiniu nustatymas	Ligos pradžioje limfocitų kiekis kaulų čiulpų punkcijoje yra palyginti mažas (apie 50%). Vystantis ligai šis skaičius padidėja iki 98%. Taip pat gali būti vidutinio sunkumo mielofibrozė.
Kraujo chemija	Imuniteto, taip pat kitų organų ir sistemų nukrypimų nustatymas	Pradinėse stadijose biocheminėje kraujo analizėje nukrypimų nėra. Vėliau atsiranda hipoproteinemija ir hipogamaglobulinemija. Kepenų infiltracija gali rodyti nenormalius kepenų funkcijos tyrimus.
Imunofenotipų nustatymas	Lėtinės limfocitinės leukemijos specifinių ląstelių žymenų nustatymas	„Atipinių“ limfocitų paviršiuje imunologinio tyrimo metu aptinkami antigenai CD5 (T-ląstelių žymuo), CD19 ir CD23 (B-ląstelių žymenys). Kartais randamas sumažintas B ląstelių žymenų CD20 ir CD79b kiekis. Ląstelės paviršiuje taip pat yra silpna IgM ir IgG imunoglobulinų ekspresija.

Lėtinės limfocitinės leukemijos diagnozei patvirtinti dažnai naudojami tokie tyrimai kaip limfmazgio biopsija, po kurios atliekamas histologinis tyrimas, citogenetinis tyrimas, ultragarsas ir kompiuterinė tomografija. Jomis siekiama nustatyti lėtinės limfocitinės leukemijos ir kitų limfoproliferacinių ligų skirtumus, taip pat nustatyti limfocitų infiltracijos židinius, ligos paplitimą ir progresavimą bei parinkti racionaliausią gydymo metodą.

CLL stadijos pagalRai

CLL stadijos pagalBinet

0 - absoliuti limfocitozė periferiniame kraujyje ar kaulų čiulpuose daugiau kaip 5×10 9 /l, išliekanti 4 savaites; kitų simptomų nebuvimas; mažos rizikos kategorija; išgyvenamumas virš 10 metų I - absoliuti limfocitozė, papildyta limfmazgių padidėjimu; vidutinė rizikos kategorija; išgyvenamumas vidutiniškai 7 metai II - absoliuti limfocitozė, papildyta blužnies ar kepenų padidėjimu, taip pat galimi padidėję limfmazgiai; vidutinė rizikos kategorija; išgyvenamumas vidutiniškai 7 metai III - absoliuti limfocitozė, papildyta hemoglobino sumažėjimu bendrame kraujo tyrime mažiau nei 100 g / l, taip pat galima padidinti limfmazgius, kepenis, blužnį; didelės rizikos kategorija; išgyvenamumo vidurkis 1,5 metų IV - absoliuti limfocitozė, kurią papildo trombocitopenija mažesnė nei 100×10 9 /l, taip pat galima anemija, padidėti limfmazgiai, kepenys, blužnis; didelės rizikos kategorija; išgyvenamumo vidurkis 1,5 metų

A - hemoglobino kiekis virš 100 g/l, trombocitų kiekis virš 100×10 9 /l; mažiau nei trys paveiktos zonos; išgyvenamumas virš 10 metų B - hemoglobino kiekis virš 100 g/l, trombocitų kiekis virš 100×10 9 /l; daugiau nei trys paveiktos zonos; išgyvenamumas vidutiniškai 7 metai C - hemoglobino kiekis mažesnis nei 100 g/l, trombocitų kiekis mažesnis nei 100×10 9 /l; bet koks paveiktų sričių skaičius; išgyvenamumas vidutiniškai 1,5 metų. * paveiktos vietos – galvos, kaklo, pažastų ir kirkšnies sritys, blužnis, kepenys.

Lėtinės limfocitinės leukemijos gydymas

Deja, lėtinė limfocitinė leukemija nėra išgydoma liga, tačiau laiku diagnozavus ir tinkamai parinkus terapiją, pacientų gyvenimo trukmė ir kokybė gali būti gerokai patobulinta. Tačiau net ir taikant aukščiausios kokybės gydymą, ši liga išlaiko galimybę lėtai progresuoti.

Pradinės ligos stadijos nereikalauja specialaus gydymo. Šiame etape paciento būklė yra nuolat prižiūrima hematologo. Esant stabiliai lėtai eigai, pacientas gali jaustis gerai, nevartodamas jokių vaistų. Gydymo vaistais pradžios indikacija yra reikšmingas ligos progresavimas (limfocitų kiekio kraujyje padidėjimas, limfmazgių ar blužnies padidėjimas), paciento būklės pablogėjimas, komplikacijų atsiradimas.

Vaistas	Veiksmo mechanizmas	Taikymo būdas	Efektyvumas
fludarabinas	Citostatinis vaistas iš purino analogų grupės	25 mg/m 2 į veną tris dienas. Pertrauka tarp kursų – vienas mėnuo	Jis laikomas efektyviausiu purino analogu. Daugeliui pacientų galima pasiekti visišką remisiją. Norint pailginti remisijos laikotarpį, šį vaistą rekomenduojama vartoti kartu su kitais citostatikais.
Ciklofosfamidas	Priešnavikinis, citostatinis, imunosupresinis, alkilinamasis veikimas	250 mg/m 2 į veną tris dienas	Kartu su kitais vaistais tai yra veiksmingiausias gydymo režimas, turintis mažiausią šalutinį poveikį.
Rituksimabas	Monokloniniai antikūnai prieš CD20 antigeną	375 mg/m 2 kartus kas tris savaites	Kartu su citostatikais padidina visiškos ir ilgalaikės remisijos tikimybę.
Chlorambucilis	Alkilinimo agentas, DNR sintezės blokatorius	Nuo 2 iki 10 mg per parą 4-6 savaites	Jis laikomas veiksmingu citostatiniu agentu, turinčiu selektyvų poveikį limfoidiniam naviko audiniui.

Lėtinės limfocitinės leukemijos gydymas yra kompleksinis, t.y. Naudojami šie vaistų deriniai:

• „FCR“ – fludarabinas, ciklofosfamidas, rituksimabas – labiausiai paplitęs ir itin efektyvus gydymo režimas;
• Chlorambucilis + rituksimabas - vartojamas esant somatinėms patologijoms;
• „COR“ – ciklofosfamidas, vinkristinas, prednizolonas – programa kartojama kas 3 savaites, apskritai atliekami 6–8 ciklai, dažniausiai skiriama ligai progresuojant gydant kitais vaistais;
• "CHOP" - ciklofosfamidas, vinkristinas, prednizolonas, adriablastinas - atliekamas nesant "COP" programos veiksmingumo.

Terapija radiacija yra būtinas padidėjus limfmazgiams ar blužniui, limfocitinei nervinių kamienų, taip pat organų ir sistemų infiltracijai, esant dideliam limfocitų kiekiui kraujyje, kartu su anemija ir trombocitopenija. Jis naudojamas kaip vietinis infiltruoto organo švitinimas vėlyvose ligos stadijose arba nesant vaistų gydymo veiksmingumo.

Splenektomija yra neefektyvus, tačiau naudojamas metodas, kai bendrame kraujo tyrime yra sunki citopenija, gydymo gliukokortikoidais neveiksmingumas, taip pat kai pati blužnis yra padidinta iki reikšmingo dydžio.

Lėtinės limfocitinės leukemijos prognozė

Iki šiol nebuvo atvejų, kai buvo visiškai pasveikta po lėtinės limfocitinės leukemijos. Pacientų gyvenimo trukmė priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip bendra sveikatos būklė, lytis, amžius, diagnozės savalaikiškumas ir paskirto gydymo efektyvumas, ir svyruoja labai įvairiai – nuo ​​kelių mėnesių iki kelių dešimtmečių.

• Visiška remisija- būdingas intoksikacijos simptomų nebuvimas, normalus limfmazgių, blužnies ir kepenų dydis, hemoglobino kiekis didesnis nei 100 g/l, neutrofilų kiekis didesnis nei 1,5×10 9 /l, trombocitų kiekis didesnis nei 100×10 9 /l. Taip pat būtinos visiškos remisijos sąlygos yra normali mielograma (limfoidinio audinio kiekis biopsijoje neviršija 30%), pasiektos būklės trukmė ne trumpesnė kaip du mėnesiai.
• Dalinė remisija- tai mažiausiai du mėnesius trunkanti būklė, kai bendrame kraujo tyrime limfocitų skaičius gali sumažėti 50%, blužnies ir limfmazgių dydis taip pat turėtų sumažėti perpus. Hemoglobino, neutrofilų ir trombocitų kiekis turi atitikti tuos, kuriems yra visiška remisija, arba padidėti 50%, palyginti su kraujo tyrimu prieš gydymą.
• Ligos progresavimas- nustatoma, jei po gydymo nepagerėja, pablogėja bendra paciento būklė, padidėja simptomų sunkumas, taip pat atsiranda naujų simptomų, liga pereina į agresyvesnę formą.
• stabili ligos eiga- būklė, kai nėra nei paciento būklės pagerėjimo, nei pablogėjimo požymių.

Naudojant „COR“ arba „CHOP“ schemas, visiškos remisijos pasiekiamos 30–50% pacientų, tačiau dažniausiai jos būna trumpalaikės. FCR programa sukelia remisiją maždaug 95% atvejų, o remisijos trukmė yra iki dvejų metų.

Liga, žinoma kaip lėtinė limfocitinė arba B ląstelių leukemija, yra onkologinis procesas, susijęs su atipinių B limfocitų kaupimu kraujyje, limfmazgiuose, kaulų čiulpuose,. Tai labiausiai paplitusi liga iš leukemijų grupės.

Manoma, kad B-ląstelių lėtinė limfocitinė leukemija daugiausia suserga europiečiais gana senyvo amžiaus. Vyrai šia liga serga daug dažniau nei moterys – šia leukemijos forma jie serga 1,5-2 kartus dažniau.

Įdomu tai, kad Pietryčių Azijoje gyvenantys Azijos tautybių atstovai šia liga praktiškai neserga. Šios savybės priežastys ir kodėl žmonės iš šių šalių tokie skirtingi, kol kas dar nenustatytos.Europoje ir Amerikoje tarp baltosios populiacijos atstovų sergamumas per metus yra 3 atvejai 100 000 gyventojų.

Tiksli ligos priežastis nežinoma.

Tos pačios šeimos atstovams fiksuojama daug atvejų, o tai rodo, kad liga yra paveldima ir susijusi su genetiniais sutrikimais.

Ligos pradžios priklausomybė nuo radiacijos ar žalingo aplinkos taršos poveikio, neigiamo pavojingos gamybos poveikio ar kitų veiksnių dar neįrodyta.

Ligos simptomai

Išoriškai B-ląstelių lėtinė limfocitinė leukemija gali nepasireikšti labai ilgai arba jos požymiai tiesiog ignoruojami dėl neryškumo ir išraiškos stokos.

Pagrindiniai patologijos simptomai:

• Paprastai iš išorinių požymių pacientai pastebi nemotyvuotą svorio metimą laikydamiesi normalios, sveikos ir pakankamai kaloringos dietos. Taip pat gali būti skundų dėl stipraus prakaitavimo, kuris atsiranda tiesiogine prasme menkiausiomis pastangomis.
• Atsiranda tokie astenijos simptomai – silpnumas, vangumas, nuovargis, nesidomėjimas gyvenimu, miego ir normalaus elgesio sutrikimai, neadekvatios reakcijos ir elgesys.
• Kitas požymis, į kurį dažniausiai reaguoja sergantys žmonės, yra limfmazgių padidėjimas. Jie gali būti labai dideli, sutankinti, susidedantys iš mazgų grupių. Liečiant padidėję mazgai gali būti minkšti arba tankūs, tačiau vidaus organų suspaudimo dažniausiai nepastebima.
• Vėlesnėse stadijose prisijungia padidėjimas ir jaučiamas organo augimas, apibūdinamas kaip sunkumo ir diskomforto jausmas. Paskutinėse stadijose jie išsivysto, atsiranda, bendras silpnumas, galvos svaigimas, staigus padidėjimas.

Sergančiųjų šia limfoleukemijos forma imunitetas labai susilpnėjęs, todėl jie ypač jautrūs įvairioms peršalimo ir infekcinėms ligoms. Dėl tos pačios priežasties ligos dažniausiai būna sunkios, užsitęsusios ir sunkiai gydomos.

Iš objektyvių rodiklių, kuriuos galima užfiksuoti ankstyvosiose ligos stadijose, galima vadinti leukocitoze. Tik pagal šį rodiklį, kartu su visos ligos istorijos duomenimis, gydytojas gali nustatyti pirmuosius ligos požymius ir pradėti ją gydyti.

Galimos komplikacijos

Dažniausiai B-ląstelių lėtinė limfocitinė leukemija vystosi labai lėtai ir beveik neturi įtakos vyresnio amžiaus pacientų gyvenimo trukmei. Kai kuriose situacijose liga gana sparčiai progresuoja, kurią tenka suvaldyti ne tik vaistais, bet ir spinduliuote.

Iš esmės grėsmę kelia komplikacijos, kurias sukelia stiprus imuninės sistemos nusilpimas. Esant tokiai būklei, bet koks peršalimas ar lengva infekcija gali sukelti labai rimtą ligą. Šias ligas labai sunku pernešti. Skirtingai nuo sveiko žmogaus, pacientas, sergantis ląsteline limfocitine leukemija, yra labai jautrus bet kokiai katarinei ligai, kuri gali išsivystyti labai greitai, išsivystyti sunkia forma ir sukelti sunkių komplikacijų.

Net ir lengvas peršalimas gali būti pavojingas. Dėl susilpnėjusios imuninės sistemos liga gali sparčiai progresuoti ir komplikuotis sinusitu, vidurinės ausies uždegimu, bronchitu, kitomis ligomis. Ypač pavojingos yra pneumonijos, kurios labai susilpnina ligonį ir gali sukelti jo mirtį.

Ligos diagnozavimo metodai

Ligos apibrėžimas pagal išorinius požymius ir neteikia visos informacijos. Taip pat retai atliekami ir kaulų čiulpai.

Pagrindiniai ligos diagnozavimo metodai yra šie:

• Specifinio kraujo tyrimo atlikimas (limfocitų imunofenotipų nustatymas).
• Atliekant citogenetinį tyrimą.
• Kaulų čiulpų biopsijos, limfmazgių ir.
• Sterninė punkcija arba mielogramos tyrimas.

Remiantis tyrimo rezultatais, nustatoma ligos stadija. Nuo to priklauso ir konkretaus gydymo būdo pasirinkimas, ir paciento gyvenimo trukmė.Šiuolaikiniais duomenimis, liga skirstoma į tris periodus:

1. A stadija - visiškas limfmazgių pažeidimų nebuvimas arba ne daugiau kaip 2 paveikti limfmazgiai. Anemijos ir trombocitopenijos nebuvimas.
2. B stadija – nesant trombocitopenijos ir anemijos, pažeidžiami 2 ar daugiau limfmazgių.
3. C stadija – trombocitopenija ir anemija registruojami, neatsižvelgiant į tai, ar limfmazgiai yra pažeisti, ar ne, taip pat nuo paveiktų mazgų skaičiaus.

Lėtinės limfocitinės leukemijos gydymo metodas

Daugelio šiuolaikinių gydytojų nuomone, B-ląstelių lėtinė limfocitinė leukemija pradinėse stadijose nereikalauja specifinio gydymo dėl lengvų simptomų ir nedidelės įtakos paciento savijautai.

Intensyvus gydymas pradedamas tik tais atvejais, kai liga pradeda progresuoti ir turi įtakos paciento būklei:

• Staigiai padidėjus paveiktų limfmazgių skaičiui ir dydžiui.
• Su kepenų ir blužnies padidėjimu.
• Jei diagnozuojamas greitas skaičiaus padidėjimas.
• Didėjant trombocitopenijos ir anemijos požymiams.

Jeigu pacientą pradeda kamuoti onkologinės intoksikacijos apraiškos. Tai dažniausiai pasireiškia greitu nepaaiškinamu svorio kritimu, stipriu silpnumu, karščiavimu ir naktiniu prakaitavimu.

Pagrindinis ligos gydymas yra chemoterapija.

Dar visai neseniai pagrindinis vaistas buvo chlorbutinas, šiuo metu nuo šios limfocitinės leukemijos formos sėkmingai naudojami intensyvūs citostatikai – Fludara ir Cyclophosphamid.

Geras būdas paveikti ligą yra bioimunoterapija. Jame naudojami monokloniniai antikūnai, kurie leidžia selektyviai sunaikinti vėžio paveiktas ląsteles, o sveikas palikti nepažeistas. Šis metodas yra progresyvus ir gali pagerinti paciento kokybę bei gyvenimo trukmę.

Daugiau informacijos apie leukemiją rasite vaizdo įraše:

Jei visi kiti metodai nedavė laukiamų rezultatų ir liga toliau progresuoja, ligoniui blogėja, nėra kitos išeities, kaip tik naudoti dideles aktyviosios „chemijos“ dozes, po kurių pernešamos kraujodaros ląstelės.

Tais sunkiais atvejais, kai pacientą kamuoja stiprus limfmazgių padidėjimas arba jų yra daug, gali būti skiriama spindulinė terapija.Kai blužnis smarkiai padidėja, tampa skausminga ir faktiškai neatlieka savo funkcijų, rekomenduojama ją pašalinti.

Nepaisant to, kad B-ląstelių lėtinė limfocitinė leukemija yra onkologinė liga, su ja galima gyventi daug metų, palaikant normalias organizmo funkcijas ir mėgaujantis gyvenimu. Tačiau tam reikia imtis tam tikrų priemonių:

1. Reikia rūpintis savo sveikata ir kreiptis į medikus, jei atsiranda menkiausių įtartinų simptomų. Tai padės nustatyti ligą ankstyvosiose stadijose ir užkirsti kelią spontaniškam ir nekontroliuojamam jos vystymuisi.
2. Kadangi liga labai paveikia paciento imuninės sistemos darbą, jis turi kiek įmanoma labiau apsisaugoti nuo peršalimo ir bet kokių infekcijų. Esant infekcijai ar kontaktuojant su ligoniais, infekcijos šaltiniais, gydytojas gali skirti antibiotikų vartojimą.
3. Norint apsaugoti savo sveikatą, žmogus turi vengti galimų infekcijos šaltinių, didelės žmonių koncentracijos vietų, ypač masinių epidemijų metu.
4. Taip pat svarbi buveinė - kambarys turi būti reguliariai valomas, pacientas turi stebėti savo kūno, drabužių ir patalynės švarą, nes visa tai gali būti infekcijos šaltiniai. .
5. Sergantys šia liga neturėtų būti saulėje, stengdamiesi apsisaugoti nuo žalingo jos poveikio.
6. Be to, norint išlaikyti imunitetą, jums reikia tinkamos subalansuotos mitybos su augalinio maisto ir vitaminų gausa, žalingų įpročių atsisakymas ir vidutinio fizinio aktyvumo, daugiausia vaikščiojimo, plaukimo, lengvos gimnastikos forma.

Pacientas, turintis tokią diagnozę, turėtų suprasti, kad jo liga nėra nuosprendis, kad su ja galima gyventi daug metų, išlaikant gerą nuotaiką ir kūną, psichikos aiškumą ir aukštą darbingumo lygį.

Dėkoju

Svetainėje pateikiama informacinė informacija tik informaciniais tikslais. Ligų diagnostika ir gydymas turi būti atliekami prižiūrint specialistui. Visi vaistai turi kontraindikacijų. Reikalinga specialisto konsultacija!

Piktybiniai navikai yra patologija, kurią lydi nekontroliuojamai besidalijančių ląstelių, galinčių invazija, atsiradimu. invazija) į gretimus audinius ir metastazes ( poslinkis) į tolimus organus. Ši patologija yra tiesiogiai susijusi su audinių augimo ir ląstelių dalijimosi pažeidimu dėl tam tikrų genetinių sutrikimų. Šiuolaikiniai specialistai išskiria įvairius piktybinių navikų tipus. Šiuo metu kalbėsime apie vieną iš esamų rūšių. Tai bus apie limfocitinė leukemija.

Sąvokos apibrėžimas ir epidemiologija

Limfinė leukemija yra piktybinė liga, kuriai būdingas patologinis limfoidinio audinio proliferacija limfmazgiuose, kepenyse, kaulų čiulpuose, blužnyje ir kai kuriuose kituose organuose. Dažniausiai šią patologiją galima diagnozuoti tarp Kaukazo rasės atstovų. Per metus 100 000 žmonių tenka apie 3 atvejai. Daugeliu atvejų liga paveikia vyresnio amžiaus žmones. Vyrai ja serga 2 kartus dažniau nei moterys. Etiologinis ryšys su jonizuojančia spinduliuote ir cheminėmis medžiagomis dar neįrodytas. Kalbant apie polinkį, jis yra paveldimas. Atsižvelgiant į tai, žmonėms, kurių artimieji serga šia liga, yra didesnė rizika susirgti. Labai retais atvejais liga aptinkama ir tarp Rytų Azijos šalių gyventojų.

klasifikacija

Pagal esamą klasifikaciją ši patologija gali būti dviejų tipų, būtent:
1. Ūminė limfocitinė leukemija arba limfoblastinė leukemija;
2. Lėtinė limfocitinė leukemija arba lėtinė limfocitinė leukemija.

1. ūminė forma: kartu su jaunesnių blastų kaupimu kraujyje ir kaulų čiulpuose ( pats nesubrendęs) ląstelės, kurios yra limfocitų pirmtakai ( viena iš baltųjų kraujo kūnelių rūšių, patenkančių į kraują per limfagysles) ir yra kaulų čiulpuose, taip pat užkrūčio liaukoje. Ši forma daugeliu atvejų pasireiškia vaikams nuo 2 iki 5 metų. Daug rečiau ji gali būti diagnozuojama paaugliams, dar rečiau – suaugusiems. Vystantis limfoblastinei leukemijai, didėja ir limfmazgiai, ir blužnis. Kalbant apie leukocitų kiekį periferiniame kraujyje, tai šiuo atveju jis gali būti ir normalus, ir padidėjęs arba sumažėjęs.

2. Lėtinė forma: Jai būdingas naviko limfocitų kaupimasis tiek kaulų čiulpuose, tiek periferiniame kraujyje, tiek limfmazgiuose. Šiuo atveju limfocitai yra labiau subrendę, bet funkciškai prastesni. Lėtinė limfocitinė leukemija dažniausiai vystosi labai lėtai, dėl to tam tikrus kraujodaros proceso sutrikimus galima nustatyti tik vėlesnėse šios patologijos vystymosi stadijose. Visais atvejais liga paveikia vyresnio amžiaus žmones ( vyresni nei 50 metų).

Ligos eiga

Su šia liga kraujyje gana dažnai galima aptikti įvairių rimtų pakitimų. Taigi, pavyzdžiui, mikroskopinio tyrimo pagalba galima nustatyti pakitusias nesubrendusias kraujo ląsteles. Tiek ligos eigą, tiek prognozę lemia įvairūs veiksniai. Į jų sąrašą gali būti įtrauktas bendras leukocitų skaičius, paciento amžius, patologiniame procese dalyvavusių organų ir sistemų skaičius, ląstelių genetiniai parametrai ir kt. Šiuo atveju svarbu ir tai, kad procese dalyvavo ar nedalyvavo centrinė nervų sistema. Dažnai ekspertai pastebi ligos atkryčius, net ir po to, kai pacientas visiškai išgydomas.

Ūminės limfocitinės leukemijos požymiai

• odos blanšavimas;
• kūno temperatūros padidėjimas;
• kaulų ir sąnarių skausmas;
• kraujavimas;
• dirglumas;
• anemija ( anemija).

Lėtinės limfocitinės leukemijos simptomai

• patinę limfmazgiai;
• svorio metimas;
• astenija ( silpnumas ir bendras negalavimas);
• jautrumas infekcinėms ligoms;
• per didelis prakaitavimas;
• apetito praradimas ;
• sunkumas pilve, daugiausia kairiajame hipochondrijoje;
• hepatomegalija ( kepenų padidėjimas);
• splenomegalija ( blužnies padidėjimas);
• anemija;
• neutropenija ( neutrofilų skaičiaus sumažėjimas iki 500);
• trombocitopenija ( trombocitų sumažėjimas žemiau 200 tūkstančių 1 kubiniame milimetre);
• dažnos alerginės reakcijos.

Lėtinės limfocitinės leukemijos stadijos

Šiuolaikiniai onkologai taiko keletą metodų, padedančių nustatyti tikslią šios patologijos lėtinės formos stadiją. Be to, visais atvejais pacientų, sergančių šia liga, gyvenimo trukmė tiesiogiai priklauso nuo dviejų veiksnių, būtent nuo kraujodaros laipsnio kaulų čiulpuose, taip pat nuo piktybinių navikų paplitimo.

Tarptautinė lėtinės limfocitinės leukemijos darbo grupė išskiria 3 šios ligos vystymosi stadijas:

• A etapas - pažeidžiamos ne daugiau kaip 2 limfmazgių grupės. Anemija ir trombocitopenija šiuo atveju nenustatytos;
• B etapas - pažeidžiamos 3 ar daugiau limfmazgių grupių, tačiau anemijos ir trombocitopenijos vis dar nėra;
• C etapas - yra ir anemija, ir trombocitopenija, nepaisant to, kiek limfmazgių grupių buvo pažeista.

Romėniški skaitmenys dažnai pridedami prie raidės etapo žymėjimo, kurie rodo, kad pacientams yra tam tikrų šios ligos požymių:

• aš- rodo limfadenopatiją ( patinę limfmazgiai);
• II- rodo padidėjusią blužnį;
• III- rodo anemiją;
• IV rodo trombocitopeniją.

Diagnostikos metodai

Gana sunku nustatyti tikslią diagnozę, ypač kai kalbama apie lėtinę šios patologijos formą. Iš pradžių pacientą apžiūri gydytojas. Jei yra įtarimas dėl šios ligos, skiriami šie diagnostikos metodai:

1. Klinikinis kraujo tyrimas: padeda nustatyti limfocitozę periferiniame kraujyje;
2. Kaulų čiulpų punkcija: leidžia susidaryti šiai patologijai būdingo pažeidimo vaizdą;
3. Citogenetinė analizė: pateikia duomenis apie piktybinių ląstelių ypatybes, kurios kai kuriais atvejais turi prognostinę vertę;
4. Pažeisto limfmazgio biopsija: šio tyrimo metu galima susidaryti pilną ląstelių sandaros vaizdą;
5. Imunofenotipų nustatymas: leidžia nustatyti specifinius imunologinius žymenis, būdingus naviko ląstelėms esant lėtinei šios patologijos formai;
6. β 2-mikroglobulino kiekio nustatymas: leidžia numatyti tolesnę patologijos eigą;
7. Imunoglobulinų kiekio nustatymas: būtina nustatyti, kokia didelė yra infekcinių komplikacijų atsiradimo rizika;
8. Žuvies studija: padeda įvertinti paciento prognozę pagal tam tikrus chromosomų persitvarkymus.

Tradicinės terapijos

Tiek ūminėje, tiek lėtinėje šios ligos formoje savęs gydymas yra nepriimtinas, todėl abiem atvejais neįmanoma išsiversti be nuolatinės specialisto priežiūros. Esant lengvoms formoms, kurios nėra lydimos jokių požymių, gydymo kursas neatliekamas.
Visais kitais atvejais gydymas grindžiamas chemoterapija, kurios pagalba galima ir sunaikinti piktybines ląsteles, ir užkirsti kelią tolesniam jų plitimui. Chemoterapiniai vaistai gali būti skiriami tiek tablečių, tiek injekcijų pavidalu, kurios skiriamos tik į veną. Dažniausiai pacientams skiriami tokie vaistai kaip fludarabinas, stovyklose, leukeranas ir ciklofosfamidas. Leukeranas reikalingas limfocitų kiekiui mažinti. Su jo pagalba galima sumažinti limfmazgių dydį. Tačiau campas yra skiriamas pacientams, sergantiems šios ligos atkryčiu.

Labai sparčiai vystantis ligai, ji negali išsiversti be citostatikų, taip pat gliukokortikoidų hormonų. Jei įmanoma aptikti kaimyninių organų limfmazgių suspaudimą, atliekama rentgeno terapija. Radiacinė terapija gali užkirsti kelią smegenų dangalų infiltracijai. Sergant trombocitopenija ir anemija, perpilami atitinkami kraujo komponentai. Jei nustatomos infekcinio pobūdžio komplikacijos, nurodomas gydymas antibiotikais.

Imuninei sistemai stiprinti reikalingi imunomoduliuojantys vaistai. Dažnai specialistai kreipiasi pagalbos į radioterapiją. Kaulų čiulpų transplantacija yra vienintelis gydymo metodas, leidžiantis visiškai išgydyti lėtinę šios patologijos formą. Kadangi ši operacija yra labai toksiška, ji atliekama itin retais atvejais, daugiausia vaikų gydymui. Visiškai išgyti galima tik po alogeninės transplantacijos, t.y. kaulų čiulpų transplantacija iš kito žmogaus. Autologinė transplantacija, t.y. transplantacija iš savęs padeda pasiekti remisiją, tačiau atkryčio po tokio gydymo išvengti nepavyks. Alogeninė transplantacija dažniausiai atliekama pasikartojančiai limfoleukemijai gydyti.

Gyvenimo būdas ir mityba

Visi šia liga sergantys pacientai turi laikytis visų sveikos gyvensenos taisyklių. Taip pat svarbu protingai derinti darbą ir poilsį, nes tokiems pacientams griežtai draudžiama pervargti. Fizioterapinės procedūros, tokios kaip gydymas purvu ar parafinu, jiems griežtai draudžiamos. Kadangi tokių pacientų imuninė sistema yra labai silpna, profilaktiniai skiepai jiems kategoriškai draudžiami. Kalbant apie mitybą, tai būtinai turi apimti ir mėsą, ir kepenis. Be to, kasdienėje mityboje turėtų būti maisto produktų, praturtintų geležimi ir jos druskomis. Į tokių produktų sąrašą galima įtraukti agrastus, česnakus, vynuoges, moliūgus, bulves, braškes, svogūnus, grikius. Taip pat dideliais kiekiais reikėtų vartoti serbentus, špinatus, vyšnias, vyšnias, burokėlius, šilkmedžius, abrikosus.

Gydymas žolelėmis

Yra daug liaudies receptų, kuriuos galima naudoti esant limfoleukemijai. Svarbiausia atsiminti, kad jų naudojimas galimas tik iš anksto pasikonsultavus su specialistu. Štai keletas žmonių receptų:

• 1 receptas: 1 st. l. džiovintą susmulkintą raudonojo šepetėlio šaknį, užpilti 300 ml vandens ir 5 minutes pavirti sandariame inde. Tada sultinį paliekame prisitraukti dar 60 minučių, filtruojame ir geriame po 100 ml 3 kartus per dieną pusvalandį prieš valgį. Į kiekvieną porciją prieš naudojimą įpilkite 1 arbatinį šaukštelį. natūralus
• 4 receptas: sumaišykite 2 puodelius natūralaus medaus su 1 puodeliu sutrintų krapų sėklų ir 2 valg. l. malta valerijono šaknis. Visus komponentus gerai išmaišome, dedame į termosą ir užpilame 2 litrais verdančio vandens. Po 24 valandų infuziją filtruokite ir paimkite 1 valg. l. tris kartus per dieną 30 minučių prieš valgį mėnesį.
• Recepto numeris 5:į 500 ml buteliuką dedame 60 gr. pelkinių kinų žolelių ir užpilkite žaliavas geros kokybės degtine. Tinktūrą paliekame tamsioje vietoje 8 dienas, po to filtruojame ir paimame 1 valg. l. 3 kartus per dieną prieš valgį. Tinktūrą reikia gerti praskiestą už 1 st. l. 50-100 ml vandens). Gydymo metu reikia išgerti ne mažiau kaip 3 litrus šios tinktūros.
• Recepto numeris 6: 1-2 šaukštai. l. susmulkintą sausą žolė lungwort officinalis užpilkite 500 ml verdančio vandens ir palikite 2 valandoms prisitraukti. Tada antpilą filtruojame ir vartojame gerti po pusę stiklinės ryte, po pietų ir vakare 20-30 minučių prieš valgį. Ši priemonė pasižymi tiek sutraukiančiu, tiek žaizdų gijimu, priešuždegiminiu ir antiseptiniu poveikiu.

Prognozė

Limfocitinės leukemijos prognozę lemia daugybė veiksnių. Daugeliu atvejų tai yra gerai, ypač kai kalbama apie lėtinę formą, kuriai būdingas ilgas kursas be progresavimo. Jei mes kalbame apie ūminę formą, tada šiuo atveju dažniausiai viskas baigiasi paciento mirtimi. Nesant laiku gydymo kurso, žmogus gyvena ne ilgiau kaip 4 mėnesius. Jei liga buvo diagnozuota laiku, vidutinė pacientų, sergančių ūmine šios piktybinės ligos forma, gyvenimo trukmė yra apie 5 metus.
Prieš naudodami, turėtumėte pasikonsultuoti su specialistu.

Lėtinė limfocitinė leukemija(LLL, mažų limfocitų limfoma arba limfocitinė limfoma) yra kloninė limfoproliferacinė neoplastinė liga, kuriai būdingas proliferacija ir subrendusių limfocitų skaičiaus padidėjimas periferiniame kraujyje limfocitų infiltracijos kaulų čiulpuose, limfmazgiuose, blužnyje ir kituose organuose fone. .

Kasmetinis sergamumas lėtine limfoleukemija Europoje ir Šiaurės Amerikoje siekia 3-3,5 atvejo 100 000 gyventojų, o tarp vyresnių nei 65 metų amžiaus - iki 20 iš 100 000. Vyrai serga dažniau nei moterys (2:1).

Diagnostika. Prielaida, kad yra lėtinė limfocitinė leukemija, gali būti padaryta remiantis kraujo vaizdo pokyčiais - leukocitozės buvimu su santykine ir absoliučia limfocitoze. Manoma, kad limfocitinę leukemiją reikėtų įtarti jau tada, kai absoliutus limfocitų skaičius kraujyje yra didesnis nei 5,0x10 9 /l.

Pagal šiuolaikinius kriterijus, nustatytus Tarptautinio seminaro 1989 m. Norint diagnozuoti lėtinę limfocitinę leukemiją, turi būti trys požymiai:

1) absoliutus kraujo limfocitų skaičius viršija 10,0 10 9 /l;

2) kaulų čiulpų taške aptikta daugiau kaip 30 % limfocitų;

3) imunologinis leukeminių limfocitų B ląstelių klono patvirtinimas.

B-ląstelių ligos variante leukeminių limfocitų paviršiuje aptinkama B ląstelių antigenų CD 19, CD 20, CD 24 ir aktyvinimo antigenų CD 5 ir CD 23 ekspresija. Imunologinės B-ląstelių LLL savybės leidžia ją laikyti naviku, kurio morfologinis substratas yra pirminiai aktyvuoti B limfocitai. Pirminė B limfocitų aktyvacija (pirmasis susidūrimas su antigenu) įvyksta limfmazgio parakortikinėje zonoje, todėl pagal naujausią limfoidinių navikų klasifikaciją (PSO) B ląstelių LLL priskiriama prie limfmazgių navikų. periferiniai imuninės sistemos organai.

B-limfocitams, sergantiems LLL, priešingai nei normaliems B-limfocitams, taip pat būdinga silpna paviršinių imunoglobulinų ekspresija. Paprastai IgM randamas B limfocitų paviršiuje sergant LLL, dažnai kartu su IgD. Šiuo atveju abiejų klasių imunoglobulino molekulės turi tas pačias lengvąsias grandines, idiotipus ir kintamąsias dalis, t.y. priklauso tam pačiam ląstelių klonui. Kaip ir normalūs B limfocitai, B-CLL limfocitai sudaro rozetes su pelių eritrocitais. CD 5 antigeno ekspresija, silpna paviršinių imunoglobulinų ekspresija ir rozečių susidarymas su pelių eritrocitais laikomos svarbiausiomis imunologinėmis B limfocitų savybėmis sergant B-LLL. T limfocitų skaičius pacientams, sergantiems B-LLL, gali būti normalus, padidėjęs arba sumažėjęs, tačiau dažnai sutrinka T-pagalbininkų ir T-supresorių santykis, mažėja T-žudikų.

Atlikus daugybę epidemiologinių tyrimų, dar nebuvo įmanoma įvertinti jokių mutageninių veiksnių (radiacijos, cheminių medžiagų ar alkilinančių vaistų ir kt.), taip pat Epstein-Barr viruso vaidmens lėtinio limfocitų atsiradimui. leukemija. Kartu buvo nustatyta, kad daugumai LLL sergančių pacientų pastebimos neatsitiktinės chromosomų aberacijos, kurios dažniausiai atsiranda veikiant mutagenams. VIII tarptautinio LLL seminaro (1999 m.) duomenimis, juos FISH metodu galima nustatyti beveik 90 % pacientų. Dažniausia iš struktūrinių chromosomų aberacijų yra ilgosios 13 chromosomos rankos (13q-) ištrynimas. Jis nustatomas 55% pacientų, sergančių LLL. 18% pacientų yra 11 chromosomos ilgosios rankos delecija (llq-), 7% - trumposios 17 chromosomos rankos delecija (17p-), 6% - 6q-. 4% atvejų nustatomos translokacijos, susijusios su 14 chromosoma (14q32). 8-10% - 14 chromosomos ilgosios rankos pailgėjimas (14q+).

Ilq-delecija paveikia ATM geno (ataksijos-telangiektazijos geno), kuris dalyvauja kontroliuojant ląstelių dalijimosi ciklą, vietą. ATM geno gamybos praradimas arba sumažėjimas gali sukelti naviko vystymąsi. Pacientų, sergančių LLL, kai yra llq-, išgyvenamumo mediana yra 2–3 kartus trumpesnė nei pacientų, kuriems ši anomalija nėra. 17p delecija – užfiksuoja 17 chromosomos trumposios rankos 5-9 egzonus, kuriuose yra genas 53 p. - naviko augimo slopintuvas. Tik 13q- neturi įtakos prognozei, kitos chromosomų aberacijos neigiamai veikia ligos eigą (žr. priedą Nr. 2).

klinikinis vaizdas. Lėtinė limfocitinė leukemija prasideda palaipsniui ir daugeliu atvejų ankstyvosiose stadijose progresuoja lėtai. Ligai vystantis, leukocitozė palaipsniui didėja, o limfocitų skaičius leukocitų formulėje palaipsniui didėja iki 75-85-99%. Vyrauja brandžios formos, tačiau paprastai randama 5-10% prolimfocitų ir dažnai 1-2% limfoblastų. Ankstyvosiose ligos stadijose eritrocitų skaičius, hemoglobino kiekis ir trombocitų skaičius dažnai būna normalus, o esant didelei leukocitozei ir reikšmingai limfocitozei, jie dažniausiai sumažėja arba dėl sveikų daigų išstūmimo patologiniais limfocitais, arba dėl autoimuninių komplikacijų papildymas. LLL būdingas Gumprecht-Botkin šešėlių buvimas kraujo tepinėlyje – atskiestų limfocitų branduolių, kurie yra sunykę ruošiant tepinėlį. Tiriant LLL sergančio paciento kaulų čiulpų taškelį, limfocitų padidėjimas iki 40-50-60 % nustatomas jau ankstyvosiose ligos stadijose. Diagnozės metu gali būti vienintelė ligos apraiška hematologiniai pakitimai, tačiau daugeliu atvejų net ir esant nežymiems kraujo pakitimams galima pastebėti nežymų limfmazgių padidėjimą. Laikui bėgant, daugumai pacientų lėtai didėja limfmazgiai, kurie yra tešlos konsistencijos ir yra visiškai neskausmingi be infekcijos. Rentgeno tyrimas šiuo metu, kaip taisyklė, atskleidžia tarpuplaučio limfmazgių padidėjimą, o ultragarsinis tyrimas – pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės mazgų padidėjimą. Skirtingų pacientų ir net vieno paciento skirtingose ​​srityse mazgų dydis gali labai skirtis – nuo ​​1,5-2 iki 10-15 cm skersmens. Histologinis tyrimas atskleidžia limfmazgio struktūros ištrynimą, difuzinę limfocitų ir prolimfocitų infiltraciją.

Daugumos pacientų blužnis padidėja vėliau nei limfmazgiai, ir tik kai kuriuose iš jų pasiekia didžiulį dydį. Dar vėliau kepenys dažniausiai padidėja. Tačiau kai kuriems pacientams per visą ligą pasireiškia blužnies ir (arba) kepenų padidėjimas.

Ligos vystymosi greitis, leukocitų skaičiaus padidėjimas, limfmazgių ir blužnies dydis sergant LLL labai svyruoja.

Lėtinės limfocitinės leukemijos atveju, vystantis ligai ir jos klinikinėms apraiškoms, be leukeminės limfoidinės proliferacijos, svarbų vaidmenį vaidina kiekybiniai ir kokybiniai tiek patologinių, tiek normalių limfocitų pokyčiai. Yra žinoma, kad leukeminiai B limfocitai sergant LLL nėra labai jautrūs antigeniniams dirgikliams ir gamina sumažintą normalių imunoglobulinų kiekį. Tuo pačiu metu smarkiai sumažėja normalių B limfocitų skaičius, o tai sukelia LLL būdingą hipogamaglobulinemiją, kuri ligai progresuojant blogėja. Sumažėjęs imunoglobulino kiekis, dažnai atspindintis leukeminių B limfocitų nesugebėjimą susidaryti antikūnų, dažniausiai koreliuoja su bakterinių infekcijų dažniu. Be to, net ir pacientams, turintiems normalų T limfocitų ir natūralių žudikų (NK-ląstelių) skaičių, jų funkcija smarkiai susilpnėja, o tai taip pat prisideda prie polinkio pakartotinai užsikrėsti ir jų sunkios eigos, būdingos lėtinei limfoleukemijai. Dažniausios kvėpavimo takų infekcijos (bronchitas, pneumonija, pleuritas), kurios sudaro daugiau nei pusę infekcinių ligų sergant LLL. Pneumonija sergant LLL linkusi plisti į abu plaučius. Pabrėžtina, kad pradinėse LLL sergančio paciento plaučių uždegimo išsivystymo stadijose fiziniai radiniai dažnai būna menki, todėl karščiuojant reikia nedelsiant atlikti rentgeno tyrimą. Taip pat gana dažnos bakterinės ar grybelinės šlapimo takų, odos ir minkštųjų audinių infekcijos su pūlinių ir flegmonų atsiradimu, juostinė pūslelinė. Dažnai būna kelių infekcinių židinių derinys – plaučių uždegimas, minkštųjų audinių, odos infekcijos, baigiant sepsio nuotrauka.

Kita svarbi imuninių sutrikimų pasekmė sergant LLL yra autoimuninių komplikacijų atsiradimas. Dažniausiai išsivysto autoimuninė hemolizinė anemija, užimanti antrą vietą (po infekcijų) tarp LLL būdingų komplikacijų. Teigiamas antiglobulino testas (Kumbso testas) nustatomas 20-35% pacientų, tačiau autoimuninė hemolizinė anemija ligos eigoje išsivysto 10-25%. Autoimuninė trombocitopenija yra daug rečiau, apie 2-3% pacientų. Tačiau tai pavojingesnė nei autoimuninė anemija, nes staigus trombocitų skaičiaus sumažėjimas dažnai sukelia gyvybei pavojingą kraujavimą. Rečiau pasitaiko dalinė eritrocitų aplazija, kuriai būdinga sunki anemija, kai kraujyje nėra retikulocitų iki 25-20 % hematokrito, o kaulų čiulpuose beveik visiškai nėra eritrokariocitų. Rečiau atsiranda antikūnų prieš neutrofilus.

Egzistuoti dvi šiuolaikinės LLL klasifikacijos atspindinčios ligos eigos stadiją. Vienas iš jų buvo pasiūlytas 1975 m. K. Raiir kt.. (5 lentelė).

5 lentelė LLL klasifikacija pagalK. Raiir kt.

etapai	Charakteristika	Prognozė	Vidutinis išgyvenamumas (metai)
	Tik limfocitozė daugiau nei 15,0 10 9 /l kraujyje, daugiau nei 40% kaulų čiulpuose		Tas pats kaip ir gyventojų skaičius
	Limfocitozė + limfmazgių padidėjimas	Tarpinis
	Limfocitozė + splenomegalija ir (arba) hepatomegalija, neatsižvelgiant į limfmazgių padidėjimą
	Limfocitozė + hemoglobino kiekis mažesnis nei 110 g/l, neatsižvelgiant į limfmazgių ir organų padidėjimą
	Limfocitozė + trombocitų skaičius mažesnis nei 100,0 x 10 9 /l, nepriklausomai nuo anemijos, limfmazgių ir organų padidėjimo

Kitas pasiūlytas 1981 m . J. Binetir kt.(6 lentelė).

6 lentelėLLL klasifikacija pagalJ. Binetir kt.

Šiuo metu šios 2 klasifikacijos naudojamos terapijos rezultatams įvertinti ir palyginti.

Gydymas. Svarbiausias LLL gydymo klausimas yra gydymo pradžios laikas, nes sergant LLL svyruoja ligos vystymosi greitis, leukocitų skaičiaus padidėjimo greitis, limfmazgių ir blužnies dydis. plačiai. Ligoniui nereikia gydymo tik tol, kol stabili 0–I stadija ne K.Rai ar A, anot J.Binet. Šios indikacijos nedelsiant pradėti gydymą citostatikais dabar laikomos visuotinai priimtomis ir pateikiamos visose rekomendacijose:

1) "bendrų" simptomų buvimas - nuovargis, prakaitavimas, svorio kritimas;

2) anemija arba trombocitopenija dėl kaulų čiulpų infiltracijos leukeminėmis ląstelėmis;

3) autoimuninė anemija arba trombocitopenija;

4) masinė limfadenopatija arba splenomegalija, sukelianti suspaudimo problemas;

5) didelis limfocitų kiekis kraujyje (virš 150,0 10 9 /l);

6) padvigubinti absoliutų limfocitų skaičių kraujyje per mažiau nei 12 mėnesių;

7) padidėjęs jautrumas bakterinėms infekcijoms;

8) masinė limfocitinė kaulų čiulpų infiltracija (daugiau nei 80 % limfocitų mielogramoje);

9) sudėtingų chromosomų aberacijų buvimas;

10) pažengusi ligos stadija (C stadija pagal J.Binet, III–IV pagal K.Rai).

Dauguma hematologų pradeda gydyti pacientą jau su B stadijos požymiais pagal J.Binet arba I-II, pasak K.Rai, nelaukdami, kol prasidės dekompensacijos simptomai.

Šiuolaikinė LLL terapijos era prasidėjo XX amžiaus viduryje. 1949 metais O.Pearson ir kt. pirmą kartą pranešė apie limfoidinės proliferacijos sumažėjimą sergant LLL, veikiant steroidiniams hormonams. Antrasis svarbus pokytis plėtojant LLL terapiją buvo alkilinančių medžiagų atsiradimas. Pirmasis iš jų – azoto garstyčių darinys – chlorambucilis (chlorbutinas, leukeranas) susintetintas 1953 m. J. Everett ir kt., kuri buvo sėkmingai panaudota. Po chlorambucilo buvo susintetinta nemažai alkilinančių vaistų, kurie buvo išbandyti gydant LLL: ciklofosfamidas, degranolis, dipinas, fotrinas, pafencilis ir kt., iš kurių tik ciklofosfamidas išlaiko savo reikšmę iki šiol.

Gydant pirminius pacientus, sergančius LLL, monoterapijos režimu labiausiai pageidaujamas vaistas fludarabinas Tačiau vyresnio amžiaus pacientams, kurių klinikinė būklė nepalanki ir gretutinės lėtinės uždegiminės ligos arba pasikartojančios infekcijos, gydymą reikia pradėti chlorambucilu. Šiuo metu fludarabinas yra aktyviausias LLL gydymo agentas. Jis skiriamas į veną kasdien 5 dienas kas 28 dienas 25 mg/m 2 greičiu. Pacientai, kuriems nereaguoja į 2–3 gydymo fludarabinu ciklus, paprastai turėtų būti keičiami į alternatyvias gydymo programas. Pacientams, kuriems yra dalinė remisija, gydymas fludarabinu gali būti tęsiamas (1-2 ciklai), kol bus pasiektas reikšmingesnis gydomasis poveikis, jei nėra mielotoksiškumo ar infekcinių komplikacijų grėsmės. Paprastai gydomasis poveikis pastebimas po 3-6 gydymo fludarabinu ciklų. Visiška remisija pasiekiama maždaug 30 % negydytų LLL pacientų, o bendras teigiamo atsako dažnis viršija 70 %.

Noras pagerinti esamus rezultatus paskatino 70–80-aisiais sukurti kombinuotus gydymo režimus alkilinančių vaistų (dažniausiai ciklofosfamido) pagrindu. COP, CHOP ir CAP schemos tapo plačiausiai naudojamos, jos tapo auksiniu standartu gydant limfomas ir buvo išbandytos didelėse pacientų, sergančių lėtine limfocitine leukemija, grupėse.

ciklofosfamidas - 400 mg / m 2 per dieną į veną arba į raumenis nuo 1 iki 5 dienos

vinkristinas - 1,4 mg / m 2 (bet ne daugiau kaip 2 mg) į veną 1 dieną

SUKOPE:

ciklofosfamidas - 750 mg / m 2 į veną 1 dieną

vinkristinas - 1,4 mg / m 2 į veną 1 dieną

prednizolonas - 60 mg / m 2 viduje nuo 1 iki 5 dienos

ciklofosfamidas - 500 mg / m 2 į veną 1 dieną

adriamicinas - 50 mg / m 2 į veną 1 dieną

prednizolonas - 60 mg / m 2 viduje nuo 1 iki 5 dienos

Tarpai tarp ciklų yra 21-28 dienos, priklausomai nuo kraujo rodiklių. Atskirų vaistų dozės šiose schemose kartais skiriasi.Skirtingi autoriai praleidžia nuo 6 iki 12 ciklų, bandydami išgauti maksimalų efektą.

LLL terapijos veiksmingumo kriterijai pateikta 7 lentelėje.

7 lentelėAtsako į LLL terapiją vertinimo kriterijai

Rezultatas	Tarptautinis darbas susitikimas dėl CLL (1989 m.)	JAV nacionalinis vėžio institutas
remisija	Jokių ligos požymių nėra. Limfocitų mažiau nei 40,0 10 9 /l, granulocitų daugiau kaip 1,5 10 9 /l, trombocitų daugiau nei 100,0 10 9 /l, kaulų čiulpai normalūs, galimi mazginiai limfoidiniai infiltratai.	Ligos požymių nėra, be perpylimų Hb lygis viršija 110 g/l. Visi rodikliai saugomi mažiausiai 2 mėnesius.
Dalinis remisija	Grįžkite iš C etapo į A arba B arba iš B į A.	Visų prieš gydymą pastebėtų ligos požymių sunkumas sumažėja 50% ar daugiau.
Stabilizacija	Ligos stadijoje pokyčių nebuvo	Visiška ar dalinė remisija nepasiekiama, tačiau liga neprogresuoja.
Progresavimas	Grįžkite iš A etapo į B arba C, arba iš B į C.	50% ar daugiau bet kurių buvusių ligos požymių sunkumo padidėjimas arba naujų požymių atsiradimas. Piktybinė LLL transformacija į prolimfocitinę leukemiją arba Richterio sindromą (difuzinę stambialąstelinę limfomą).

Kaulų čiulpų transplantacija turi LLL (amžiaus ir gretutinių ligų) apribojimų.

Splenektomija skirtas pacientams, sergantiems LLL, sergant autoimunine anemija, trombocitopenija esant mažam kortikosteroidų terapijos efektyvumui arba pacientams, kuriems yra ryški splenomegalija, klinikinis vidaus organų suspaudimo vaizdas ir neveiksminga chemoterapija.

Pacientai su maža agresyvumo rizika ligos eiga daugelį metų nereikalauja citostatinio gydymo ir, kaip taisyklė, miršta dėl priežasčių, nesusijusių su LLL; aprašė spontaniškas remisijas pacientams, sergantiems LLL. Pacientams Su tarpinis rizika Ligos eigoje taip pat ilgą laiką galima pastebėti klinikinio vaizdo stabilumą, o kita dalis LLL sergančiųjų miršta nuo LLL praėjus keliems mėnesiams po diagnozės patvirtinimo, nepaisant gydymo. Limfoma sergančių pacientų mirtis dažniau įvyksta dėl infekcinių ir hemoraginių komplikacijų, kurios išsivysto progresuojant ligai, taip pat dėl ​​citostatinio gydymo komplikacijų.

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2015 m.

Lėtinė limfocitinė leukemija (C91.1)

Onkohematologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Rekomenduojamas
Ekspertų taryba
RSE REM "Respublikonų centre
sveikatos plėtra“
sveikatos ministerija
ir socialinis vystymasis
Kazachstano Respublika
2015 m. liepos 9 d
6 protokolas

Protokolo pavadinimas:

Lėtinė limfocitinė leukemija / mažų limfocitų limfoma- navikinė kraujo sistemos liga, kuriai būdingas morfologiškai subrendusių ir imunologiškai nekompetentingų B-limfocitų, turinčių būdingą imunofenotipą (CD5 ir CD23 ekspresija), dauginimasis ir kaupimasis kraujyje, kaulų čiulpuose ir limfoidiniuose organuose.
Lėtinė limfocitinė leukemija (LLL) ir mažų limfocitų limfoma yra skirtingi tos pačios ligos pasireiškimai. Abiem atvejais pagrindinis substratas yra kloniniai maži B limfocitai. Vienintelis skirtumas yra tas, kad sergant LLL didžioji dalis naviko limfocitų yra susitelkę kaulų čiulpuose ir periferiniame kraujyje, o limfomos atveju – iš mažų limfocitų limfmazgiuose.

Protokolo kodas:

ICD kodas -10:
C91.1 – Lėtinė limfocitinė leukemija

Protokolo rengimo data: 2015 m

Protokole naudojamos santrumpos:
* - vaistai, įsigyti kaip dalis importo
LLL – lėtinė limfocitinė leukemija
NCCN – Nacionalinis išsamus vėžio tinklas
HSC – hematopoetinės kamieninės ląstelės
MRD – minimali liekamoji (liekamoji) liga
PCT – polichemoterapija
TKI – tirozino kinazės inhibitoriai
TCM – kaulų čiulpų kamieninių ląstelių transplantacija
FISH – fluorescencinė in situ hibridizacija
HLA – žmogaus leukocitų antigenų sistema
AH – arterinė hipertenzija
BP – kraujospūdis
ALAT – alanino aminotransferazė
ASAT – aspartato aminotransferazė
ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas
ELISA – fermentinis imunologinis tyrimas
CT – kompiuterinė tomografija
LDH – laktato dehidrogenazė
MDS – mielodisplazinis sindromas
MPO – mieloperoksidazė
NE – naftilesterazė
KLA – pilnas kraujo tyrimas
PGR - polimerazės grandininė reakcija
ESR – eritrocitų nusėdimo greitis
UZDG – ultragarsinė doplerografija
Ultragarsas – ultragarsas
EF – išstūmimo frakcija
FGDS – fibrogastroduodenoskopija
RR – kvėpavimo dažnis
HR – širdies ritmas
EKG - elektrokardiografija
EchoCG – echokardiografija
NMRT – branduolinio magnetinio rezonanso tomografija
PET/CT – pozitronų emisijos tomografija/kompiuterinė tomografija

Protokolo vartotojai: terapeutai, bendrosios praktikos gydytojai, onkologai, hematologai.

Įrodymų lygio skalė

Įrodymų lygis	Tyrimų, sudarančių rekomendacijų pagrindą, charakteristikos
BET	Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų (RCT) apžvalga arba didelis RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai.
AT	Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų su labai maža šališkumo rizika arba RCT su maža (+) šališkumo rizika, rezultatai kuriuos galima apibendrinti atitinkamai populiacijai .
NUO	Grupė arba atvejo kontrolė arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika (+). Kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža šališkumo rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai apibendrinti atitinkamai populiacijai.
D	Bylų serijos aprašymas arba
	nekontroliuojamas tyrimas arba
	Eksperto nuomonė

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija

1 lentelė. LLL stadijų klasifikacija pagal K. Rai. [citata iš 2]

Scena	Charakteristika	Prognozė	Vidutinis jūsų išgyvenamumas
	Tik limfocitozė daugiau nei 15 × 109/l kraujyje, daugiau nei 40% kaulų čiulpuose	Gerai	Tas pats kaip ir gyventojų skaičius
	Limfocitozė + limfmazgių padidėjimas	Tarpinis	9 metai
	Limfocitozė + splenomegalija ir (arba) hepatomegalija, neatsižvelgiant į limfmazgių padidėjimą	Tarpinis	6 metai
III	Limfocitozė + hemoglobinas mažesnis nei 100 g/l, neatsižvelgiant į limfmazgių ir organų padidėjimą	Blogai	1,5 metų
	Limfocitozė + trombocitai mažiau nei 100 × 109 / l, neatsižvelgiant į anemiją, padidėjusius limfmazgius ir organus	Blogai	1,5 metų

2 lentelė. LLL stadijų klasifikacija pagal J. Binet. [citata iš 2]

Scena	Charakteristika	Vidutinis išgyvenimas
	Hemoglobino daugiau nei 100 g/l, trombocitų daugiau nei 100-109/l, limfmazgių padidėjimas 1-2 srityse	Tas pats kaip ir gyventojų skaičius
	Hemoglobino daugiau nei 100 g/l, trombocitų daugiau nei 100. 109/l, limfmazgiai padidėję trijose ir daugiau sričių	7 metai
	Hemoglobino mažiau nei 100 g/l, trombocitų mažiau nei 100. 109/l bet kokiam skaičiui sričių su padidėję limfmazgiai ir neatsižvelgiant į organų padidėjimą	2 metai

Klinikinis vaizdas

Simptomai, eiga

Diagnostikos kriterijai diagnozei nustatyti :
Absoliuti monokloninė B limfocitozė (limfocitai ≥5×109/l) periferiniame kraujyje ne trumpiau kaip 3 mėnesius;
· Citologinės periferinio kraujo limfocitų charakteristikos: maži siauri citoplazminiai limfocitai su kondensuotais chromatino branduoliais be branduolių.
· B-limfocitų kloniškumo patvirtinimas lengvosiomis grandinėmis (λ arba κ) ir aberrantinio imunofenotipo (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) nustatymas srauto citometrija.
· Jei lėtinės limfocitinės leukemijos diagnozę patvirtina periferinio kraujo limfocitų tėkmės citometrija, citologiniai ir histologiniai/imunohistocheminiai kaulų čiulpų ir limfmazgių tyrimai nebūtini.

Skundai dėl:
· silpnumas;
· prakaitavimas;
· nuovargis;
subfebrilo būklė;
· atšaldymas;
kaulų ar sąnarių skausmas;
Kūno svorio sumažėjimas;
hemoraginiai bėrimai petechijų ir ekchimozės pavidalu ant odos;
kraujavimas iš nosies;
menoragija;
padidėjęs kraujavimas
patinę limfmazgiai
skausmas ir sunkumas kairėje viršutinėje pilvo dalyje (padidėjusi blužnis);
sunkumas dešinėje hipochondrijoje.

Anamnezė reikėtų atkreipti dėmesį į:
Ilgalaikis silpnumas
greitas nuovargis;
dažnos infekcinės ligos;
Padidėjęs kraujavimas
hemoraginių bėrimų atsiradimas ant odos ir gleivinių;
Limfmazgių, kepenų, blužnies padidėjimas.

Medicininė apžiūra:
odos blyškumas;
hemoraginiai bėrimai - petechijos, ekchimozė;
dusulys
· tachikardija;
Kepenų padidėjimas
Blužnies padidėjimas
limfmazgių padidėjimas;
kaklo, veido, rankų patinimas – atsiranda dėl padidėjusių viršutinės tuščiosios venos (kraujagyslės, pernešančios kraują į širdį iš viršutinės kūno dalies) intrathoracinių limfmazgių.

Diagnostika

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:

Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ambulatoriškai:



Periferinių limfmazgių, pilvo organų, įsk. blužnis.

Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ambulatoriniu lygiu:
mielograma;





ELISA ŽIV žymenims nustatyti;
ELISA herpeso grupės virusų žymenims nustatyti;
β2 mikroglobulinas;
tiesioginis Kumbso testas, haptoglobinas
Rebergo-Tarejevo testas;
· bendra šlapimo analizė;
· koagulograma;

· ŽLA tipavimas;
EKG;
Echokardiografija;
· Viso kūno PET/KT įtarus Richterio sindromą, siekiant nustatyti pageidaujamą limfmazgią biopsijai;
Krūtinės ląstos ir pilvo segmentų kompiuterinė tomografija su kontrastu.

Minimalus tyrimų, kuriuos reikia atlikti, kai kalbama apie planuojamą hospitalizavimą, sąrašas:
KLA (leukoformulės, trombocitų apskaičiavimas tepinėlyje);
kraujo grupė ir Rh faktorius;
biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, albuminas, globulinai, IgA, IgM, IgG, šlapimo rūgštis, kreatininas, šlapalas, LDH, ALT, AST, bendras ir tiesioginis bilirubinas);
Pilvo organų ir blužnies, periferinių limfmazgių ultragarsas;
Krūtinės ląstos organų rentgenograma.

Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ligoninės lygiu:
KLA (su trombocitų ir retikulocitų skaičiavimu);
· OAM;
Periferinio kraujo imunofenotipų nustatymas tėkmės citometru (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, ciklinD1, lengvosios grandinės, IgM);
biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, albuminas, globulinai, IgA, IgM, IgG, šlapimo rūgštis, kreatininas, šlapalas, LDH, ALT, AST, bendras ir tiesioginis bilirubinas);
Ultragarsinis periferinių limfmazgių, pilvo organų, įsk. blužnis;
krūtinės ląstos rentgenograma;
mielograma;
Citogenetinis kaulų čiulpų tyrimas;
kaulų čiulpų tyrimas FISH metodu (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q; del(13q); del(17p));
· molekulinis genetinis tyrimas: sunkiųjų imunoglobulinų grandinių (IGHV) kintamų regionų genų mutacinė būklė;
Imunocheminis kraujo serumo ir šlapimo tyrimas (laisvos kraujo serumo lengvosios grandinės, elektroforezė su kraujo serumo ir paros šlapimo imunofiksacija). Nesant galimybės atlikti imunocheminį tyrimą - serumo baltymų elektroforezė;
ELISA ir PGR virusinio hepatito žymenims nustatyti;
ELISA ŽIV žymenims nustatyti;
β2 mikroglobulinas;
Tiesioginis Kumbso testas, haptoglobinas;
EKG;
echokardiografija;
Rebergo-Tarejevo testas;
· koagulograma;
kraujo grupė ir Rh faktorius;
· ŽLA tipavimas.

Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ligoninės lygiu:
pro-BNP (prieširdžių natriuretinis peptidas) kraujo serume;
Biologinės medžiagos bakteriologinis tyrimas;
Biologinės medžiagos citologinis tyrimas;
Imunograma
Biopsijos mėginio histologinis tyrimas (limfmazgis, klubinės dalies keteros);
PGR virusinėms infekcijoms (virusinis hepatitas, citomegalovirusas, herpes simplex virusas, Epstein-Barr virusas, Varicella / Zoster virusas);
paranalinių sinusų rentgenografija;
kaulų ir sąnarių rentgenografija;
FGDS;
· Kraujagyslių ultragarsas;
bronchoskopija;
kolonoskopija;
kasdien stebėti kraujospūdį;
kasdieninis EKG stebėjimas;
spirografija.

Diagnostinės priemonės, kurių imamasi skubios medicinos pagalbos etape:
skundų ir ligos anamnezės rinkimas;
fizinė apžiūra (kvėpavimo dažnio, širdies ritmo nustatymas, odos įvertinimas, kepenų, blužnies, periferinių limfmazgių dydžio nustatymas).

12.4 Instrumentinis tyrimas:
· Pilvo organų, limfmazgių ultragarsas: kepenų, blužnies dydžio padidėjimas, periferinė limfadenopatija.
· Krūtinės ląstos segmento kompiuterinė tomografija: aptikti padidėjusius intratorakalinius limfmazgius.
· EKG: impulsų laidumo pažeidimas širdies raumenyje.
· EchoCG: pašalinti širdies ydas, aritmijas ir kitas pacientų ligas, kurias lydi širdies pažeidimas.
· FGDS: virškinamojo trakto gleivinės leukeminė infiltracija, galinti sukelti opinius skrandžio, dvylikapirštės žarnos 12 pažeidimus, kraujavimą iš virškinimo trakto.
· Bronchoskopija: kraujavimo šaltinio nustatymas.

Indikacijos siaurų specialistų konsultacijai:
Gydytojas rentgeno endovaskulinei diagnostikai ir gydymui – centrinės venos kateterio įrengimas iš periferinės prieigos (PICC);
hepatologas – virusinio hepatito diagnostikai ir gydymui;
· ginekologas – nėštumas, metroragija, menoragija, konsultacija skiriant kombinuotus geriamuosius kontraceptikus;
Dermatovenerologas – odos sindromas;
infekcinių ligų specialistas – įtarimas dėl virusinių infekcijų;
kardiologas - nekontroliuojama hipertenzija, lėtinis širdies nepakankamumas, širdies aritmija ir laidumo sutrikimai;
· neuropatologas ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, meningitas, encefalitas, neuroleukemija;
neurochirurgas – ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, dislokacijos sindromas;
nefrologas (eferentologas) - inkstų nepakankamumas;
onkologas - įtarimas dėl solidinių navikų;
otorinolaringologas – paranalinių sinusų ir vidurinės ausies uždegiminių ligų diagnostikai ir gydymui;
Oftalmologas - regėjimo sutrikimas, uždegiminės akies ir priedų ligos;
proktologas - išangės plyšys, paraproctitas;
psichiatras – psichozės;
psichologas – depresija, anoreksija ir kt.;
· reanimatologas – sunkaus sepsio, septinio šoko, ūminio plaučių pažeidimo sindromo diferenciacijos sindromo ir terminalinėse būsenose gydymas, centrinių venų kateterių įrengimas.
reumatologas - Sweet sindromas;
Krūtinės chirurgas - eksudacinis pleuritas, pneumotoraksas, plaučių zigomikozė;
· transfuziologas – perpylimo terpės parinkimui esant teigiamam netiesioginio mantiglobulino testo, transfuzijos nepakankamumo, ūmaus masinio kraujo netekimo atveju;
Urologas - infekcinės ir uždegiminės šlapimo sistemos ligos;
ftiziatras - įtarimas dėl tuberkuliozės;
chirurgas - chirurginės komplikacijos (infekcinės, hemoraginės);
· žandikaulių chirurgas – infekcinės ir uždegiminės dento-žandikaulių sistemos ligos.

Laboratorinė diagnostika

Laboratoriniai tyrimai:

• Bendra kraujo analizė: skaičiuojami leukocitai, eritrocitai ir trombocitai. Ši analizė yra viena iš pirmųjų pacientams, kuriems įtariama kraujo liga. Ši analizė gali atskleisti, kad periferiniame kraujyje yra ne mažiau kaip 5,0x10/9 l mažų, morfologiškai subrendusių limfocitų, kurių buvimas diferencinės diagnostikos metu negali būti dėl kitų ligų, atsirandančių su limfocitoze. Pradinio gydymo metu ankstyvoje ligos stadijoje leukocitų skaičius gali svyruoti tarp 10-20x10/l, iš kurių didžioji dalis (daugiau kaip 60%) yra smulkūs limfocitai, turintys nedidelį jų pereinamųjų formų (limfoblastų, prolimfocitų) kiekį. .
• Kraujo chemija: yra padidėjęs LDH aktyvumas, hipogamaglobulinemija, hemolizės požymiai.
• Morfologinis tyrimas: kaulų čiulpų aspirate limfocitų infiltracija turi būti ne mažesnė kaip 30 proc.
• Imunofenotipų nustatymas: LLL limfoidinės ląstelės daugiausia yra monokloniniai ir B-limfocitai, ekspresuojantys tiek CD19, tiek CD20, CD23 ir CD5, išlaikant žemą slg lygį ląstelės paviršiuje. T-ląstelių antigeno (pvz., CD2, CD3) nėra.

Diferencinė diagnozė

diferencinė diagnostika.
Remiantis LLL ląstelių fenotipinėmis savybėmis, galima atlikti diferencinę diagnozę su kitomis ligomis, kurios pasireiškia padidėjus cirkuliuojančių netipinių limfocitų skaičiui (plazmos ląstelių, prolimfocitų, plaukuotųjų ląstelių ir variantinių plaukuotųjų ląstelių leukemija, taip pat ne Hodžkino liga. limfoma leukemizacijos stadijoje).
· prolimfocitinė leukemija. Morfologinį substratą sudaro ląstelės su dideliu apvaliu branduoliu ir iškiliais branduoliais. Sergant PPL, dauguma periferinio kraujo mononuklearinių ląstelių turi prolimfocitų morfologines savybes; PPL, transformuotame iš LLL, yra polimorfinė limfocitų populiacija. PLL sergančių pacientų ląstelės turi imunoglobulinus, kurie skiriasi nuo B-LLL imunoglobulinų. Jie gali būti CD5 ir ekspresuoti CD20 antigeną. PLL aprašytas didelis V(H) geno somatinių mutacijų dažnis.
· Plaukuotųjų ląstelių leukemija. Pacientams, sergantiems HCL, yra ląstelių su gaureline citoplazma, trombocitopenija (mažiau nei 100 x 109 /l), anemija, neutropenija (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Limfoplazmacitinė limfoma. Naviką reprezentuoja difuzinis mažų ir plazmocitoidinių limfocitų bei plazmos ląstelių su skirtingu imunoblastų skaičiumi proliferacija. Infiltracijos tūris paprastai yra mažesnis nei B-CLL ir, be mažų limfocitų, yra plazmos ir plazmocitoidinių ląstelių. Auglio ląstelės turi paviršinių ir citoplazminių imunoglobulinų, dažniausiai IgM klasės, mažiau IgD ir būtinai ekspresuoja B ląsteles apibūdinančius antigenus (CD 19, CB20, CD22, CD79a). CD5 ląstelės yra neigiamos ir jose nėra CD10, CD23, CD43+ "~; kai kuriais atvejais CD25 arba CDllc. CD5 ir CD23 nebuvimas, didelis slg ir CD20 kiekis, citoplazminių imunoglobulinų buvimas yra naudojami diferencinei diagnostikai sergant LLL. Kartu su B-smulkiųjų ląstelių infiltracija kaulų smegenyse ir IgM-monoklonine gamopatija su bet kokia monokloninio baltymo koncentracija patvirtina limfoplazmacitinės limfomos diagnozę.
· Limfoma iš ribinės zonos ląstelių. Ekstranodalinė B-ląstelių ribinės zonos limfoma apibrėžiama kaip ekstranodalinė heterogeninių mažų B limfocitų limfoma, kurioje yra ląstelių (panašių į centricitus) iš ribinės zonos, monocitoidinių ląstelių, smulkių limfocitų įvairiais santykiais, išsibarsčiusių imunoblastų, centroblastų ir plazmos ląstelių ( 40 proc.). Auglio ląstelės išreiškia slg (IgM>IgG>IgA), mažesniu mastu - IgD ir nuo 40 iki 60% citoplazminio Ig, o tai rodo plazmocitoidų diferenciaciją. Ląstelės turi B ląstelių antigenus (CD19, CD20, CD22, CD79a) ir yra CD5 ir CDlO neigiamos. Imunofenotipiniai tyrimai dažniausiai atliekami siekiant patvirtinti naviką ir atmesti B-LLL (CD5+), mantijos zonos limfomą (CD5+) ir folikulų centro limfomą (CD1O, CD43, CD11c ir clg).
· Limfoma iš mantijos zonos ląstelių. Naviką formuojančios ląstelės yra sudarytos iš mažų ir vidutinio dydžio limfocitų, kurių branduoliai yra netaisyklingos formos su neaiškiu branduoliu ir apibrėžia siaurą blyškios citoplazmos kraštą. Tarp naviko ląstelių aptinkami centroblastai arba imunoblastai. Naviko ląstelės iš mantijos zonos laikomos CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 teigiamomis, neša paviršinius imunoglobulinus (slg+), tačiau CD10 ir CD23 yra neigiamos. 50–82% pacientų, sergančių limfoma iš mantijos zonos ląstelių, stebimas naviko ląstelių įsiskverbimas į kaulų čiulpus, kuris gali būti mazginio, paratrabekulinio ar intersticinio pobūdžio. Citogenetiniams naviko ląstelių pokyčiams iš mantijos zonos būdinga t(ll;14)(ql3;q32) translokacija.
· Folikulinė limfoma. FL susideda iš ląstelių, kurios morfologiškai ir imunofenotipiškai yra panašios į normalias gemalo centro ląsteles ir yra viena iš labiausiai paplitusių limfomos variantų. Limfmazgio histologiniam vaizdui būdingas mazginis arba folikulinis naviko ląstelių augimo tipas. Difuzinė limfmazgio infiltracija pablogina ligos prognozę.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gydymas užsienyje

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai:
Remisijos pasiekimas ir palaikymas.

Gydymo taktika:

Nemedikamentinis gydymas:
Režimas: bendra apsauga.
Dieta: neutropenija sergantiems pacientams patariama nesilaikyti specialios dietos ( įrodymų lygis B).

Medicininis gydymas

Indikacijos pradėti gydymą:

B simptomų, pabloginančių gyvenimo kokybę, buvimas;
Anemija ir (arba) trombocitopenija dėl kaulų čiulpų infiltracijos leukemijos ląstelėmis (pažengusi ligos stadija: C pagal Binet, III-IV pagal Rai);
Masyvi limfadenopatija arba splenomegalija, sukelianti suspaudimo problemų
Absoliutaus limfocitų skaičiaus padvigubėjimas kraujyje per mažiau nei 6 mėnesius (tik pacientams, kurių limfocitozė didesnė nei 30 × 109 / l);
Autoimuninė hemolizinė anemija arba trombocitopenija, atspari standartiniam gydymui.
Reikėtų kritiškai įvertinti indikacijas pradėti gydymą.
Esant autoimuninėms komplikacijoms (hemolizinei anemijai, trombocitopenijai), jei nėra papildomų indikacijų LLL terapijai pradėti, gydymas atliekamas pagal autoimuninės hemolizinės anemijos ir autoimuninės trombocitopenijos gydymo protokolus.

Ankstyvųjų LLL stadijų gydymas be progresavimo požymių (Binet A ir B stadijos, Rai 0-II stadijos su simptomais, Rai III-IV stadijos).

Ankstyvųjų LLL stadijų gydymas nepagerina išgyvenamumo. Standartinė taktika ankstyvosiose stadijose yra „stebėti ir laukti“ strategija. Tolesnis klinikinis ir laboratorinis tyrimas su privalomu įdiegto UAC tyrimu turėtų būti atliekamas kas 3–6–12 mėnesių.

Pažengusių LLL stadijų A ir B stadijų gydymas pagal Binet su aktyvumo požymiais, C stadijos pagal Binet; Rai stadijos 0-II su simptomais, Rai stadijos III-IV (įrodymų lygis B).

Šios grupės pacientams yra chemoterapijos indikacijų. Gydymo pasirinkimas priklauso nuo somatinės paciento būklės ir gretutinių ligų buvimo.
Jaunesniems nei 70 metų pacientams, kuriems nėra gretutinių ligų, FCR (fludarabinas + ciklofosfamidas + rituksimabas), BR (bendamustinas + rituksimabas) yra pirmosios eilės gydymas. Pentostatinas ir kladribinas gali būti naudojamas kaip pirmosios eilės LLL gydymas, tačiau pirmenybė teikiama FCR deriniui. Bendamustino vartojimas kaip pirmosios eilės gydymas yra mažiau toksiškas gydymo būdas, palyginti su FCR, veiksmingesnis nei chlorambucilis (išgyvenamumo be įvykių mediana 21,6 mėn., palyginti su 8,3 mėnesio; p.<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
Vyresniems nei 70 metų pacientams ir (arba) pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, chlorambucilis yra standartinis pirmosios eilės gydymas. Bendamustino, rituksimabo monoterapija arba purino analogų sumažintos dozės ciklai gali būti dažniausiai naudojamos alternatyvos.

LLL gydymas del(17p) ir del(11q)(įrodymų lygis B).
· Chemoterapijos pradžios laikas pacientams, sergantiems LLL, nepriklauso nuo citogenetinių ir molekulinių genetinių tyrimų rezultatų. Tačiau, jei yra indikacijų gydymui, kai kuriais atvejais, kai yra nepalankių chromosomų anomalijų, gydymo taktika gali keistis.
· Pacientai, turintys del (17p) chromosomų defektą arba p53 mutaciją – ibrutinibas yra pasirinktas vaistas.
Ibrutinibas yra pirmasis vaistas, specialiai nukreiptas į Brutono tirozino kinazę – baltymą, kuris vaidina svarbų vaidmenį B-limfocitų brendime ir funkcionavime bei dalyvauja B ląstelių onkohematologinių ligų patogenezėje. Būdamas Brutono tirozino kinazės inhibitoriumi, ibrutinibas naikina naviko B limfocitus ir, skirtingai nei kiti chemoterapijos metodai, turi mažai įtakos sveikiems T limfocitams. Tai reiškia, kad jo poveikis paciento imuninei sistemai nėra toks neigiamas, kaip taikant dabartinę terapiją, kuri pagerina paciento savijautą gydymo metu ir pagreitina gijimo procesą.
• Jauni pacientai, kurių donoras yra identiškas ŽLA, po to, kai pasireiškė atsakas į gydymą, turi būti nukreipti alogeninei kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijai.

Recidyvuojančių ir atsparių LLL variantų gydymas(įrodymų lygis C).
Ibrutinibas yra pasirinktas vaistas recidyvų ir atsparių LLL gydymui. Rezonato tyrimuose parodytas veiksmingumas (atsitiktinis, daugiacentris, atviras tyrimas, 3 fazė. Ibrutinibas (PCI-32765) prieš ofatumumabą pacientams, sergantiems recidyvuojančia arba atsparia lėtine smulkia limfoleukemija/limfoma).
Ibrutinibo dozė yra 420 mg (3 x 140 mg kapsulės).

Gydymo ibrutinibu indikacijos:
· ECOG būsena 0-1.
· LLL diagnozė, nustatyta pagal tarptautinės LLL tyrimo darbo grupės kriterijus, 2008 m.;
Gydymo pradžios indikacijų buvimas (žr. aukščiau).
Pacientas turi turėti bent vieną LLL gydymo kursą, įtraukiant purino analogus arba buvo nustatytas del(17p).

Kontraindikacijos gydymui ibrutinibu:
Limfoma ir leukemija su CNS pažeidimu.
· Pacientų įrašuose prieš pirmąją vaisto dozę nėra citogenetinių ir (arba) FISH duomenų arba LLL diagnozė nepatikrinta imunofenotipų nustatymo būdu.
Transformacijos ar prolimfocitinės leukemijos ar Richterio sindromo istorija.
Nekontroliuojama autoimuninė hemolizinė anemija arba idiopatinė trombocitopeninė purpura (ITP).
Anksčiau gydyti ofatumumabu arba ibrutinibu.
· Per 6 mėnesius po ankstesnės autotransplantacijos prieš pirmąją vaisto dozę.
· Per 6 mėnesius po ankstesnės alogeninių kamieninių ląstelių transplantacijos arba bet kokių transplantato prieš šeimininką ligos požymių arba imunosupresantų poreikio per 28 dienas iki pirmosios tiriamojo vaisto dozės.
Ankstesnė piktybinė liga, išskyrus kai kuriuos odos vėžius ir piktybinius navikus, buvo gydoma ir be aktyvios ligos požymių ilgiau nei 3 metus.
Serologinė būklė, patvirtinanti aktyvaus hepatito B arba C buvimą.
Pacientas negali nuryti kapsulių arba serga liga, pažeidžiančia virškinamojo trakto funkcijas.
Nekontroliuojamos aktyvios sisteminės grybelinės, virusinės ir bakterinės infekcijos
Reikalingas gydymas antikoaguliantais su varfarinu.

transfuzijos palaikymas.
Transfuzinės terapijos indikacijos pirmiausia nustatomos pagal klinikines apraiškas kiekvienam pacientui individualiai, atsižvelgiant į amžių, gretutines ligas, chemoterapijos toleravimą ir komplikacijų išsivystymą ankstesniuose gydymo etapuose.
Laboratoriniai rodikliai indikacijoms nustatyti turi pagalbinę reikšmę, daugiausia įvertinant profilaktinio trombocitų koncentrato perpylimo poreikį.
Perpylimo indikacijos taip pat priklauso nuo laiko po chemoterapijos kurso – atsižvelgiama į numatomą rodiklių mažėjimą artimiausiomis dienomis.
Eritrocitų masė / suspensija (įrodymų lygisD):
· Hemoglobino kiekio didinti nereikia tol, kol pakanka normalių atsargų ir kompensavimo mechanizmų audinių deguonies poreikiams patenkinti;
· Yra tik viena indikacija raudonųjų kraujo kūnelių terpės perpylimui sergant lėtine anemija – simptominė anemija (pasireiškianti tachikardija, dusuliu, krūtinės angina, sinkope, de novo depresija ar ST pakilimu);
· Mažiau nei 30 g/l hemoglobino kiekis yra absoliuti eritrocitų perpylimo indikacija;
Nesant dekompensuotų širdies ir kraujagyslių sistemos bei plaučių ligų, hemoglobino kiekis gali būti indikacijos profilaktiniam eritrocitų perpylimui sergant lėtine anemija:

Trombocitų koncentratas (įrodymų lygisD):
· Jei trombocitų kiekis mažesnis nei 10 x10 9 /l arba ant odos atsiranda hemoraginių bėrimų (petechijų, mėlynių), atliekama profilaktinė aferezinių trombocitų perpylimas.
· Karščiuojantiems pacientams profilaktinis aferezės trombocitų perpylimas, pacientams, kuriems planuojama invazinė intervencija, gali būti atliekama aukštesniu lygiu – 10 x10 9 /l.
Esant petechialinio tipo hemoraginiam sindromui (nosies, dantenų kraujavimas, menopauzė, metroragija, kitos lokalizacijos kraujavimas), terapiniais tikslais atliekamas trombocitų koncentrato perpylimas.

Šviežiai sušaldyta plazma (įrodymų lygisD):
· FFP perpylimai atliekami pacientams, sergantiems kraujavimu arba prieš invazines intervencijas;
· Planuojant invazines procedūras, pacientai, kurių INR ³ 2,0 (neurochirurgijai ³ 1,5), laikomi kandidatais į FFP perpylimą. Numatytų intervencijų metu galima skirti ne mažiau kaip 3 dienas prieš intervenciją fitomenadiono ne mažiau kaip 30 mg per parą į veną arba per burną.

2 lentelė. Pagrindiniai LLL gydymo režimai įvairiose klinikinėse grupėse (B įrodymų lygis).

Pacientų grupė	Pirmos eilės terapija	Atkryčio / atsparumo gydymui gydymas
Pacientai, jaunesni nei 70 metų ir neserga sunkiomis gretutinėmis ligomis	Chemoimunoterapija; Fludarabinas + ciklofosfamidas + rituksimabas (FCR); Fludarabinas + rituksimabas (FR); Obinuzumabas + chlorambucilis.	ibrutinibas; Idelalisibas + rituksimabas; Chemoimunoterapija; FCR; PGR; bendamustinas ± rituksimabas; Fludarabinas + Alemtuzumabas; OFAR (oksaliplatina, fludarabinas, citarabinas, rituksimabas); Ofatumumabas; Lenalidomidas ± rituksimabas; Alemtuzumabas ± rituksimabas;
Pacientai, vyresni nei 70 metų arba sergantys sunkiomis gretutinėmis ligomis	obinutuzumabas + chlorambucilis; Rituksimabas + chlorambucilis; Rituksimabas; Fludarabinas ± Rituksimabas; kladribinas; Chlorambucilis.	ibrutinibas; Idelalisibas + rituksimabas; Chemoimunoterapija; FCR su dozės mažinimu; PGR su dozės mažinimu; bendamustinas ± rituksimabas; Didelė metilprednizolono ± rituksimabo dozė Rituksimabas + chlorambucilis; Ofatumumabas; Lenalidomidas ± rituksimabas; Alemtuzumabas ± rituksimabas; Rituksimabas.
Susilpnėję pacientai, sergantys sunkiomis gretutinėmis ligomis	Chlorambucilis ± Prednizolonas; Rituksimabas (monoterapija).	Ilgalaikis atsakas (daugiau nei 3 metai) - panašus į pirmąją gydymo eilutę; Trumpas atsakymas (mažiau nei 2 metai) – bendamustinas + rituksimabas.
Pacientai, jaunesni nei 70 metų ir neturintys sunkių gretutinių ligų cdel(11q)	Fludarabinas + ciklofosfamidas + rituksimabas (FCR); bendamustinas + rituksimabas (BR); Fludarabinas + rituksimabas (FR); pentostatinas + ciklofosfamidas + rituksimabas (PGR); bendamustinas + rituksimabas (BR); Obinuzumabas + chlorambucilis.	ibrutinibas; Idelalisibas + rituksimabas; Chemoimunoterapija; FCR; PGR; bendamustinas ± rituksimabas; Fludarabinas + Alemtuzumabas; R-CHOP (ciklofosfamidas, doksorubicinas, vinkristinas, prednizolonas); OFAR (oksaliplatina, fludarabinas, citarabinas, rituksimabas); Ofatumumabas; Lenalidomidas ± rituksimabas; Alemtuzumabas ± rituksimabas; Didelė metilprednizolono ± rituksimabo dozė
Pacientai, vyresni nei 70 metų arba turintys sunkių gretutinių ligų, sergančių del(11q)	obinutuzumabas + chlorambucilis; Rituksimabas + chlorambucilis; Bendamustinas (70 mg/m2 per 1 ciklą iki 90 mg/m2) + Rituksimabas (BR); Ciklofosfamidas + prednizolonas ± rituksimabas; FCR sumažintomis dozėmis; Rituksimabas; Chlorambucilis.	ibrutinibas; Idelalisibas + rituksimabas; Chemoimunoterapija; FCR su dozės mažinimu; dozės mažinimo PGR; bendamustinas ± rituksimabas; Didelės metilprednizolono ± rituksimabo dozės; Rituksimabas + chlorambucilis; Ofatumumabas; Lenalidomidas ± rituksimabas; Alemtuzumabas ± rituksimabas; Ritksimabas.

3 lentelė. Lydinčioji terapija (įrodymų lygis B).

Problema	Sprendimai
Pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos, dėl kurių reikia leisti į veną antibiotikų arba hospitalizuoti	Sumažėjus Ig G kiekiui serume mažiau nei 500 mg / dl žmogaus plazmos baltymų imunoglobulinas per mėnesį 0,3-0,5 g / kg
Padidėjusi virusinių infekcijų (herpeso, citomegaloviruso) ir pneumocistinės pneumonijos rizika po gydymo purino analogais, alemtuzumabu	Gydant purino analogais ir (arba) alemtuzabu, būtina užkirsti kelią infekcijoms, susijusioms su herpes simplex virusu (acikloviru ar analogais) ir pneumocistine pneumonija (sulfametoksazolu / trimetoprimu ar analogais). Gydymas alemtuzumabu yra susijęs su didele citomegalovirusinės infekcijos reaktyvacijos rizika. Gydymas galimas tik tuo atveju, jei CMV viremija yra stebima naudojant kiekybinę PGR kas 2–3 savaites. Profilaktika atliekama naudojant ganciklovirą (į / in arba per burną).
Autoimuninės citopenijos	Autoimuninė hemolizinė anemija yra kontraindikacija vartoti Fludarabine. Jei jis atsiranda gydymo fludarabinu metu, vaisto vartojimas nedelsiant sustabdomas ir tolesnis gydymas fludarabinu netaikomas. Esant nepaaiškinamai izoliuotai trombocitopenijai, galima atlikti citologinį kaulų čiulpų tyrimą, kad būtų pašalintas jų imuninis pobūdis. Įtarus dalinę eritrocitų aplaziją, būtina atlikti kaulų čiulpų tyrimą dėl parvoviruso B19. Autoimuninės citopenijos gydymas apima kortikosteroidus, rituksimabą, į veną leidžiamus žmogaus plazmos baltymus, ciklosporiną, splenektomiją, o imuninei trombocitopenijai gydyti – eltrombopagą arba romiplostimą.
Vakcinacija	Kasmetinė vakcinacija nuo gripo pacientams gali būti skiriama ne anksčiau kaip praėjus 6 mėnesiams po gydymo Rituksimabu, Alemtuzumabu ar purino analogais, jei atsistato B ląstelės. Vakcinacija nuo hepatito B, kai sumažėja B ląstelių, neatliekama. Skiepijimas pneumokokine vakcina rekomenduojamas kas 5 metus. Venkite skiepyti bet kokiomis gyvomis vakcinomis, įskaitant HerpesZoster

4 lentelė. Pagrindiniai lėtinės limfocitinės leukemijos chemoterapijos režimai.

Preparatai	Vartojimo būdas
Ibrutinibo monoterapija
Ibrutinibas	420 mg per dieną (3 x 140 mg kapsulės)
Monoterapija su chlorambucilu
Chlorambucilis	10 mg/m 2 per parą per burną x 7 dienos 2 mg per parą iki 300-350 mg kursinės dozės, tada palaikomoji terapija 10-15 mg 1-2 kartus per mėnesį
Monoterapija bendamustinu
Bendamustinas	100 mg/m 2 IV 30 minučių 1-2 dienas 1 kartą per mėnesį X 6 kursai
Monoterapija fludarabinu
fludarabinas	25 mg / m 2 / dieną / per 5 dienas 1 kartą per mėnesį X 6 kursai
Rituksimabo monoterapija
Rituksimabas	375 mg/m 2 IV kartą per savaitę #4, kartoti kas 6 mėnesius x 4 kursai
Chlorambucilis + Prednizolonas	1 kartą per 2 savaites
Chlorambucilis	30 mg / m 2 viduje - 1 diena
Prednizolonas	80 mg per burną 1-5 dienas
Bendamustinas + rituksimabas (BR)	1 kartą per 4 savaites X 6 kursai
Bendamustinas	90 mg/m 2 IV per 30 minučių 1-2 dienas 1 kartą per mėnesį X 6 kursai
Rituksimabas
Fludarabinas + Prednizolonas	1 kartą per 4 savaites
fludarabinas	30 mg / m 2 / per dieną / dieną 1-5
Prednizolonas	30 mg / m 2 / per parą per burną 1-5 dienas
Fludarabinas + ciklofosfamidas + rituksimabas (FCR)	1 kartą per 4 savaites X 6 kursai
fludarabinas	25 mg/m 2 IV 1-3 dienomis
Ciklofosfamidas	250 mg/m 2 IV 1-3 dienomis
Rituksimabas	375 mg/m 2 IV 1 kurso 1 dieną, 500 mg/m 2 IV 1 dieną 2-6 kursams
Ciklofosfamidas + vinkristinas + prednizolonas (CVP)	1 kartą per 3 savaites iki 18 mėnesių
Ciklofosfamidas	300 mg/m 2 per burną 1-5 dienas
Vincristinas	1,4 mg/m 2 (maks. 2 mg) IV 1 dieną
Prednizolonas	100 mg/m 2 per burną 1-5 dienas
Ibrutinibas	ilgam laikui
Ibrutinibas	420 mg (3 x 140 mg kapsulės) vieną kartą per parą

Ambulatorinis gydymas teikiamas:
- būtiniausių vaistų sąrašas, nurodant išleidimo formą (kurių vartojimo tikimybė yra 100%):

Antineoplastiniai ir imunosupresiniai vaistai:
bendamustinas, 100 mg buteliukas;
vinkristinas, 1 mg buteliukas;
Deksametazonas, 4 mg ampulė;

ibrutinibo 140 mg kapsulė
prednizolono 30 mg ampulė, 5 mg tabletė;
rituksimabo buteliukas

chlorambucilo 2 mg tabletė;

cisplatina, 100 mg buteliukas;
citarabinas, 100 mg buteliukas;
etopozido, 100 mg injekcijos.

Vaistai, kurie silpnina toksinį priešvėžinių vaistų poveikį:
· filgrastimas, injekcinis tirpalas 0,3 mg/ml, 1 ml;

Antibakteriniai agentai:
azitromicinas, tabletė/kapsulė, 500 mg;
amoksicilinas/klavulano rūgštis, plėvele dengta tabletė, 1000 mg;
moksifloksacinas, tabletė, 400 mg;
ofloksacinas, tabletė, 400 mg;
ciprofloksacino tabletė, 500 mg;
metronidazolas, tabletė, 250 mg, dantų gelis 20g;
eritromicinas, 250 mg tabletės.

Priešgrybeliniai vaistai:
anidulafunginas, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui, 100 mg/buteliukas;



Klotrimazolas, tirpalas išoriniam naudojimui 1% 15ml;

flukonazolas, kapsulė/tabletė 150 mg.

Antivirusiniai vaistai:
acikloviras, tabletė, 400 mg, gelis tūbelėje 100 000 vienetų 50 g;


famcikloviro tabletės 500 mg

Pneumocistozei gydyti naudojami vaistai:
sulfametoksazolo/trimetoprimo 480 mg tabletė.

Vandens, elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimams koreguoti naudojami sprendimai:

· dekstrozė, infuzinis tirpalas 5% 250ml;
Natrio chloridas, infuzinis tirpalas 0,9% 500 ml.

Vaistai, veikiantys kraujo krešėjimo sistemą:
Heparinas, injekcinis 5000 TV/ml, 5 ml; (kateteriui nuplauti)

rivaroksabano tabletė
· traneksamo rūgštis, kapsulė/tabletė 250 mg;

Kiti vaistai:
Ambroksolis, geriamasis ir inhaliacinis tirpalas, 15mg/2ml, 100ml;

atenololis, tabletė 25 mg;



Drotaverinas, tabletė 40 mg;


levofloksacinas, tabletė, 500 mg;

Lisinoprilis 5 mg tabletės
metilprednizolonas, tabletė, 16 mg;

omeprazolo 20 mg kapsulė;

prednizolonas, tabletė, 5 mg;
Dioktaedrinis smektitas, milteliai geriamajai suspensijai 3,0 g;

Torasemidas, 10 mg tabletė;


Chlorheksidinas, tirpalas 0,05% 100ml;

Ligoninėje teikiamas medicininis gydymas:
- būtiniausių vaistų sąrašas, nurodant išleidimo formą (kurių vartojimo tikimybė yra 100%):

Antineoplastiniai ir imunosupresiniai vaistai
· ciklofosfamido, 200 mg buteliukas;
doksorubicinas, 10 mg buteliukas;
vinkristinas, 1 mg buteliukas;
Prednizolonas, 30 mg ampulė;
rituksimabo buteliukas
bendamustinas, 100 mg buteliukas;
· fludarabinas, 25 mg koncentratas tirpalui, buteliukas;
Prednizolonas, 5 mg tabletė;
etopozido, 100 mg injekcijos;
cisplatina, 100 mg buteliukas;
Deksametazonas, 4 mg ampulė;
citarabinas, 100 mg buteliukas.

- papildomų vaistų sąrašas, nurodant išleidimo formą (vartojimo tikimybė mažesnė nei 100%):

Vaistai, mažinantys toksinį priešvėžinių vaistų poveikį
filgrastimas, injekcinis tirpalas 0,3 mg / ml, 1 ml;
ondansetronas, injekcija 8 mg/4 ml;
Uromiteksanas, buteliukas.

Antibakteriniai agentai
azitromicinas, tabletė/kapsulė, 500 mg, liofilizuoti milteliai infuziniam tirpalui į veną, 500 mg;
Amikacinas, milteliai injekciniam, 500 mg/2 ml arba milteliai injekciniam tirpalui, 0,5 g;
Amoksicilinas / klavulano rūgštis, plėvele dengta tabletė, 1000 mg, milteliai tirpalui injekuoti į veną ir į raumenis 1000 mg + 500 mg;
Vankomicinas, milteliai/liofilizatas infuziniam tirpalui 1000 mg;
· gentamicinas, injekcinis tirpalas 80mg/2ml 2ml;
imipinemas, cilastatino milteliai infuziniam tirpalui, 500 mg/500 mg;
Natrio kolistimetatas*, liofilizatas infuziniam tirpalui 1 mln. V/buteliukas;
metronidazolo tabletė, 250 mg, infuzinis tirpalas 0,5% 100ml, dantų gelis 20g;
Levofloksacinas, infuzinis tirpalas 500 mg/100 ml, tabletė 500 mg;
linezolidas, infuzinis tirpalas 2 mg/ml;
Meropenemas, liofilizatas/milteliai injekciniam tirpalui 1,0 g;
moksifloksacinas, tabletė 400 mg, infuzinis tirpalas 400 mg/250 ml
ofloksacinas, tabletė 400 mg, infuzinis tirpalas 200 mg/100 ml;
piperacilinas, tazobaktamo milteliai injekciniam tirpalui 4,5 g;
· tigeciklinas*, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui 50 mg/buteliukas;
Ticarcilinas/klavulano rūgštis, liofilizuoti milteliai infuziniam tirpalui 3000mg/200mg;
cefepimas, milteliai injekciniam tirpalui 500 mg, 1000 mg;
cefoperazonas, sulbaktamo milteliai injekciniam tirpalui 2 g;
· ciprofloksacinas, infuzinis tirpalas 200 mg/100 ml, 100 ml, tabletė 500 mg;
eritromicinas, 250 mg tabletė;
Ertapenemo liofilizatas, skirtas tirpalui švirkšti į veną ir į raumenis 1 g.

Priešgrybeliniai vaistai
Amfotericinas B*, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui, 50 mg/buteliukas;
anidulofunginas, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui, 100 mg/buteliukas;
vorikonazolo milteliai infuziniam tirpalui 200 mg/buteliukas;
vorikonazolo tabletė, 50 mg;
· itrakonazolas, geriamasis tirpalas 10 mg/ml 150,0;
Kaspofunginas, liofilizatas infuziniam tirpalui 50 mg;
klotrimazolas, kremas išoriniam naudojimui 1% 30g, tirpalas išoriniam naudojimui 1% 15ml;
· mikafunginas, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui 50 mg, 100 mg;
flukonazolas, kapsulė/tabletė 150 mg, infuzinis tirpalas 200 mg/100 ml, 100 ml.

Antivirusiniai vaistai
acikloviras, kremas išoriniam naudojimui, 5% - 5,0, tabletė - 400 mg, milteliai infuziniam tirpalui, 250 mg;
Valacikloviras, tabletė, 500 mg;
valgancikloviras, tabletė, 450 mg;
· gancikloviras*, liofilizatas infuziniam tirpalui 500 mg;
famcikloviras, tabletės, 500 mg №14.

Vaistai, naudojami pneumocistozei gydyti
sulfametoksazolo/trimetoprimo koncentratas infuziniam tirpalui (80mg+16mg)/ml, 5ml, 480mg tabletė.

Papildomi imunosupresiniai vaistai:
Deksametazonas, injekcija 4 mg/ml 1 ml;
metilprednizolonas, 16 mg tabletė, 250 mg injekcija;
Prednizonas, injekcija 30 mg/ml 1 ml, tabletė 5 mg;

Tirpalai, naudojami vandens, elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros, parenterinės mitybos pažeidimams koreguoti
albuminas, infuzinis tirpalas 10%, 100 ml;
albuminas, infuzinis tirpalas 20% 100 ml;
· injekcinis vanduo, injekcinis tirpalas 5 ml;
· dekstrozė, tirpalas užpilams 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· kalio chloridas, tirpalas, skirtas vartoti į veną 40 mg/ml, 10 ml;
· kalcio gliukonatas, injekcinis tirpalas 10%, 5 ml;
· kalcio chloridas, injekcinis tirpalas 10% 5 ml;
Magnio sulfatas, injekcinis 25% 5 ml;
manitolis, injekcija 15% -200,0;
· natrio chloridas, infuzinis tirpalas 0,9% 500ml;
· natrio chloridas, infuzinis tirpalas 0,9% 250ml;
Natrio chlorido, kalio chlorido, natrio acetato infuzinis tirpalas 200 ml, 400 ml buteliuke;
· natrio chlorido, kalio chlorido, natrio acetato tirpalas infuziniams 200ml, 400ml;
Natrio chlorido, kalio chlorido, natrio bikarbonato infuzinis tirpalas 400ml;
L-alaninas, L-argininas, glicinas, L-histidinas, L-izoleucinas, L-leucinas, L-lizino hidrochloridas, L-metioninas, L-fenilalaninas, L-prolinas, L-serinas, L-treoninas, L-triptofanas , L-tirozinas, L-valinas, natrio acetato trihidratas, natrio glicerofosfato pentihidratas, kalio chloridas, magnio chlorido heksahidratas, gliukozė, kalcio chlorido dihidratas, alyvuogių ir sojų aliejaus mišinio emulsija inf.: trijų kamerų indeliai 2 l
hidroksietilo krakmolas (penta krakmolas), infuzinis tirpalas 6% 500 ml;
Aminorūgščių kompleksas, infuzinė emulsija, kurioje yra alyvuogių ir sojų aliejaus mišinys santykiu 80:20, aminorūgščių tirpalas su elektrolitais, dekstrozės tirpalas, bendras kalorijų kiekis 1800 kcal 1 500 ml trijų dalių indelis.

Intensyviai terapijai naudojami vaistai (kardiotoniniai vaistai septiniam šokui gydyti, raumenis atpalaiduojantys vaistai, vazopresoriai ir anestetikai):
Aminofilinas, injekcinis 2,4%, 5 ml;
· amjodaronas, injekcinis, 150 mg/3 ml;
atenololis, tabletė 25 mg;
Atrakurio besilatas, injekcinis tirpalas, 25 mg/2,5 ml;
atropinas, injekcinis tirpalas, 1 mg/ml;
diazepamas, tirpalas, skirtas vartoti į raumenis ir į veną 5 mg/ml 2 ml;
dobutaminas*, injekcija 250 mg/50,0 ml;
· dopaminas, tirpalas/koncentratas injekciniam tirpalui 4%, 5 ml;
reguliarus insulinas;
· ketaminas, injekcinis tirpalas 500 mg/10 ml;
· morfijus, injekcinis tirpalas 1% 1ml;
norepinefrinas*, injekcija 20 mg/ml 4,0;
· pipekuronio bromidas, liofilizuoti injekciniai milteliai 4 mg;
propofolis, emulsija intraveniniam vartojimui 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
rokuronio bromidas, tirpalas, skirtas vartoti į veną 10 mg/ml, 5 ml;
natrio tiopentalis, milteliai tirpalui į veną leisti 500 mg;
· fenilefrinas, injekcinis tirpalas 1% 1ml;
fenobarbitalis, tabletė 100 mg;
žmogaus normalus imunoglobulinas, infuzinis tirpalas;
Epinefrinas, injekcinis 0,18% 1 ml.

Vaistai, veikiantys kraujo krešėjimo sistemą
Aminokaproinė rūgštis, 5% tirpalas -100 ml;
Anti-inhibitorių koaguliantų kompleksas, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui, 500 TV;
Heparinas, injekcinis 5000 TV/ml, 5 ml, gelis tūbelėje 100000 TV 50g;
hemostatinė kempinė, dydis 7*5*1, 8*3;
Nadroparinas, injekcija užpildytuose švirkštuose, 2850 TV anti-Xa/0,3 ml, 5700 TV anti-Xa/0,6 ml;
Enoksaparinas, injekcinis tirpalas švirkštuose 4000 anti-Xa TV/0,4 ml, 8000 anti-Xa TV/0,8 ml.

Kiti vaistai
bupivakainas, injekcija 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokainas, injekcinis tirpalas, 2%, 2 ml;
Prokainas, injekcinis 0,5%, 10 ml;
žmogaus imunoglobulino normalus tirpalas, skirtas vartoti į veną 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazolas, kapsulė 20 mg, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui 40 mg;
famotidinas, liofilizuoti milteliai injekciniam tirpalui 20 mg;
Ambroksolis, injekcinis, 15 mg/2 ml, geriamasis ir inhaliacinis tirpalas, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipino 5 mg tabletė/kapsulė;
acetilcisteinas, milteliai geriamajam tirpalui, 3 g;
Deksametazonas, akių lašai 0,1% 8 ml;
Difenhidraminas, injekcinis 1% 1 ml;
Drotaverinas, injekcija 2%, 2 ml;
kaptoprilis, tabletė 50 mg;
· ketoprofenas, injekcinis tirpalas 100 mg/2 ml;
· laktulozė, sirupas 667g/l, 500 ml;
Levomicetinas, sulfadimetoksinas, metiluracilas, trimekaino tepalas išoriniam naudojimui 40g;
Lisinoprilis 5 mg tabletės
· metiluracilas, tepalas vietiniam vartojimui tūbelėje 10% 25g;
nafazolinas, nosies lašai 0,1% 10ml;
nicergolinas, liofilizatas injekciniam tirpalui ruošti 4 mg;
povidono-jodo, tirpalas išoriniam naudojimui 1 l;
salbutamolis, tirpalas purkštuvui 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, milteliai geriamajai suspensijai 3,0 g;
spironolaktonas, 100 mg kapsulė;
Tobramicinas, akių lašai 0,3% 5 ml;
Torasemidas, 10 mg tabletė;
· tramadolis, injekcinis tirpalas 100 mg/2 ml, kapsulės 50 mg, 100 mg;
fentanilis, transderminė terapinė sistema 75 mcg/h (vėžiu sergančių pacientų lėtiniam skausmui gydyti);
folio rūgštis, tabletė, 5 mg;
furosemidas, injekcinis tirpalas 1% 2 ml;
chloramfenikolis, sulfadimetoksinas, metiluracilas, trimekaino tepalas išoriniam naudojimui 40g;
Chlorheksidinas, tirpalas 0,05% 100ml
Chloropiraminas, injekcinis 20 mg/ml 1 ml.

Skubios pagalbos stadijoje teikiamas medikamentinis gydymas: nevykdoma.

Kiti gydymo tipai:

Kiti ambulatorinio gydymo būdai: netaikyti.

Kiti tipai, pateikti stacionariame lygyje:
Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacijos indikacijos.
Alogeninė kaulų čiulpų transplantacija yra pagrindinė atsparių ir (arba) variantų su del(17p) ir p53 mutacijomis gydymo galimybė. Autologinė transplantacija nepagerina rezultatų, palyginti su chemoimunoterapija.

Kiti gydymo būdai, teikiami skubios medicinos pagalbos stadijoje: netaikyti.

Chirurginė intervencija:

Chirurginė intervencija atliekama ambulatoriškai: nevykdoma.

Chirurginė intervencija atliekama ligoninėje: išsivysčius infekcinėms komplikacijoms ir gyvybei pavojingam kraujavimui, pacientams gali būti atliekamos chirurginės intervencijos dėl neatidėliotinų indikacijų.

Gydymo efektyvumo rodikliai

1 lentelė Lėtinės limfocitinės leukemijos atsako į gydymą kriterijai (NCCN, 2014).

Parametras	Pilnas atsakymas	Dalinis atsakymas	Ligos progresavimas	Ligos stabilizavimas
Limfadenopatija	ne daugiau kaip 1 cm	Sumažinti daugiau nei 50%.	Daugiau nei 50% padidėjimas
Kepenų ir (arba) blužnies matmenys	Normalūs dydžiai	Sumažinti daugiau nei 50%.	Daugiau nei 50% padidėjimas	Dydis keičiasi nuo -49% iki +49%
Konstituciniai simptomai	Ne	Bet koks	Bet koks	Bet koks
Leukocitai	Daugiau nei 1,5x109/l	Daugiau nei 1,5x109/l arba 50% pagerėjimas	Bet koks	Bet koks
Cirkuliuojantys B limfocitai	Normalus		Padidėjimas daugiau nei 50 %, palyginti su pradiniu	Pakeitimai nuo -49% iki +49%
trombocitų	Daugiau nei 100 x109/l	Daugiau nei 100 x 109 / l arba daugiau nei 50% daugiau nei originalas	Daugiau nei 50% sumažinimas nuo pradinio lygio	Pakeitimai nuo -49% iki +49%
Hemoglobinas	Daugiau nei 110 g/l be perpylimų	Daugiau nei 20 g/l nuo originalo	Mažiau nei 20 g/l nuo originalo	Padidinti mažiau nei 110 g/l arba mažiau nei 50 % nuo pradinio lygio arba sumažinti mažiau nei 20 g/l

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Hemostatinė kempinė

Azitromicinas (Azitromicinas)

Alemtuzumabas (Alemtuzumabas)

Žmogaus albuminas (žmogaus albuminas)

Ambroksolis (Ambroksolis)

Amikacinas (Amikacinas)

Aminokaproinė rūgštis (Aminokaproinė rūgštis)

Aminorūgštys parenterinei mitybai + Kiti vaistai (riebalų emulsijos + dekstrozė + multimineralas)

Aminofilinas (Aminofilinas)

Amiodaronas (Amiodaronas)

Amlodipinas (Amlodipinas)

Amoksicilinas (amoksicilinas)

Amfotericinas B (amfotericinas B)

Anidulafunginas (Anidulafunginas)

Antiinhibitorinis koaguliantų kompleksas (Antiingibitorny koaguliantų kompleksas)

Atenololis (Atenololis)

Atrakurio besilatas (Atrakurio besilatas)

Atropinas (atropinas)

Acetilcisteinas (Acetilcisteinas)

Acikloviras (Acikloviras)

Bendamustinas (bendamustinas)

Bupivakainas (bupivakainas)

Valacikloviras (Valacikloviras)

Valgancikloviras (Valganciclovir)

Vankomicinas (vankomicinas)

Vincristinas (Vinkristinas)

Injekcinis vanduo (injekcinis vanduo)

Vorikonazolas (Vorikonazolas)

Gancikloviras (Gancikloviras)

Gentamicinas (Gentamicinas)

Natrio heparinas (natrio heparinas)

Hidroksietilo krakmolas (hidroksietilo krakmolas)

Deksametazonas (deksametazonas)

Dekstrozė (dekstrozė)

Diazepamas (diazepamas)

Difenhidraminas (difenhidraminas)

Dobutaminas (Dobutaminas)

Doksorubicinas (Doksorubicinas)

Dopaminas (Dopaminas)

Drotaverinas (Drotaverinum)

Ibrutinibas (Ibrutinibas)

Idelalisibas (Idelalisibas)

Imipenemas (Imipenemas)

Normalus žmogaus imunoglobulinas (IgG + IgA + IgM) (normalus žmogaus imunoglobulinas (IgG + IgA + IgM))

Normalus žmogaus imunoglobulinas (Žmogaus normalus imunoglobulinas)

Itrakonazolas (itrakonazolas)

Kalio chloridas (kalio chloridas)

Kalcio gliukonatas (kalcio gliukonatas)

Kalcio chloridas (kalcio chloridas)

Kaptoprilis (25 mg)

Kaspofunginas (kaspofunginas)

Ketaminas

Ketoprofenas (Ketoprofenas)

Klavulano rūgštis

Kladribinas (Cladribine)

Klotrimazolas (Klotrimazolas)

Natrio kolistimetatas (natrio kolistimetatas)

Aminorūgščių kompleksas parenterinei mitybai

Trombocitų koncentratas (CT)

Laktuliozė (laktulozė)

Levofloksacinas (Levofloksacinas)

Lidokainas (Lidokainas)

Lisinoprilis (Lisinoprilis)

Linezolidas (linezolidas)

Magnio sulfatas (magnio sulfatas)

manitolis (manitolis)

Meropenemas (meropenemas)

Mesna

Metilprednizolonas (Metilprednizolonas)

Metiluracilas (dioksometiltetrahidropirimidinas) (metiluracilas (dioksometiltetrahidropirimidinas))

Metronidazolas (Metronidazolas)

Mikafunginas (Micafungin)

Moksifloksacinas (Moksifloksacinas)

Morfinas (Morphine)

Nadroparino kalcis (Nadroparino kalcis)

Natrio acetatas

Natrio bikarbonatas (natrio hidrokarbonatas)

Natrio chloridas (natrio chloridas)

Nafazolinas (Nafazolinas)

Nicergoline (Nicergoline)

Norepinefrinas (Norepinefrinas)

Obinuzumabas (Obinutuzumabas)

Oksaliplatina (oksaliplatina)

Omeprazolas (omeprazolas)

Ondansetronas (Ondansetronas)

Ofatumumabas (Ofatumumabas)

Ofloksacinas (Ofloksacinas)

Pentostatinas (Pentostatinas)

Pipekuronio bromidas (Pipekuroniyu bromide)

Plazma, šviežiai šaldyta

Povidonas – jodas (Povidonas – jodas)

Prednizolonas (Prednizolonas)

Prokainas (Prokainas)

Propofolis (Propofolis)

Rivaroksabanas (Rivaroksabanas)

Rituksimabas (Rituximab)

Rokuronio bromidas (Rocuronium)

Salbutamolis (Salbutamolis)

Smektitinis dioktaedras (Dioctahedral smectite)

Spironolaktonas (Spironolaktonas)

Sulfadimetoksinas (sulfadimetoksinas)

Sulfametoksazolas (Sulfametoksazolas)

Tazobaktamas (Tazobaktamas)

Tigeciklinas (tigeciklinas)

Tikarcilinas (Ticarcilinas)

Tiopentalio natrio druska (tiopentalio natrio druska)

Tobramicinas (Tobramicinas)

Torasemidas (Torasemidas)

Tramadolis (Tramadolis)

Traneksamo rūgštis (Tranexamo rūgštis)

Trimekainas (trimekainas)

Trimetoprimas (trimetoprimas)

Famotidinas (Famotidinas)

Famcikloviras (Famcikloviras)

Fenilefrinas (fenilefrinas)

Fenobarbitalis (fenobarbitalis)

Fentanilis (Fentanilis)

Filgrastimas (Filgrastimas)

Fludarabinas (Fludarabinas)

Flukonazolas (Flukonazolas)

Folio rūgštis

Furosemidas (furosemidas)

Chlorambucilis (Chlorambucilis)

Chloramfenikolis (chloramfenikolis)

Chlorheksidinas (chlorheksidinas)

Chloropiraminas (chloropiraminas)

Cefepimas (Cefepimas)

Cefoperazonas (Cefoperazonas)

Ciklofosfamidas (ciklofosfamidas)

Ciprofloksacinas (ciprofloksacinas)

Cisplatina (Cisplatina)

Citarabinas (Citarabinas)

Enoksaparino natrio druska (enoksaparino natrio druska)

Epinefrinas (epinefrinas)

Eritromicinas (eritromicinas)

eritrocitų masė

Eritrocitų suspensija

Ertapenemas (Ertapenemas)

Etopozidas (Etoposidas)

Gydymui naudojamos vaistų grupės pagal ATC

Hospitalizacija

Indikacijos hospitalizuoti:

Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
infekcinės komplikacijos;
autoimuninė hemolizė;
hemoraginis sindromas.

Indikacijos planuojamai hospitalizuoti:
diagnozei patikrinti

Prevencija

Prevenciniai veiksmai: ne.

Tolesnis valdymas:
Konsolidacinės ar palaikomosios terapijos veiksmingumas sergant LLL nebuvo įrodytas. Bet kokį palaikomąjį LLL gydymą galima atlikti tik klinikinių tyrimų metu.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. RCHD MHSD RK ekspertų tarybos posėdžių protokolai, 2015 m.
   1. Literatūros sąrašas: 1. Škotijos tarpkoleginių gairių tinklas (SIGN). 50 ŽENKLAS: gairių kūrėjo vadovas. Edinburgas: SIGN; 2014. (ŽENKLO publikacijos Nr. 50). . Galima rasti iš URL: http://www.sign.ac.uk. 2. NCCN klinikinės praktikos gairės onkologijoje: ne Hodžkino limfomos, 2014 m. (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., HallekM., DreylingM. Lėtinė limfocitinė leukemija: ESMO klinikinės praktikos gairės diagnostikai, gydymui ir tolesni veiksmai Ann Oncol (2010) 21 (5 priedas): v162-v164 4. Parker A., ​​Bain B., Devereux S. ir kt., Geriausia limfomos diagnostikos ir ataskaitų teikimo praktika, 2012 m. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB Anksčiau negydytos lėtinės limfocitinės leukemijos gydymo metodų tinklo metaanalizė Cancer Treat Rev. 2012 m. gruodis;38(8):1004-11. 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Bandomojo atsitiktinių imčių tyrimo dėl infekcijos dažnio ir saugumas: neutropeninė dieta, palyginti su standartinėmis maisto saugos gairėmis J Pediatr Hematol Oncol 2006 Kov;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Atsitiktinis virtų ir nevirtų dietų palyginimas pacientams, kuriems taikoma remisijos indukcinė terapija dėl ūminės mieloidinės leukemijos. J Clin Oncol. 2008 m. gruodžio 10 d.;26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Neutropeninės dietos vartojimo tyrimas: JK dietologų apklausa. J Hum Nutr dieta. 2014 m. rugpjūčio 28 d. 10. Boeckh M. Neutropeninė dieta – gera praktika ar mitas? Biol kraujo čiulpų transplantacija. 2012 m. rugsėjis;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. ir kt. Neutropeninės dietos vaidmens klausimas po kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos. Biol kraujo čiulpų transplantacija. 2012 m.; 18:1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. ir Jacobs, L.A. Neutropeninės dietos poveikis ambulatoriškai: bandomasis tyrimas. Oncol slaugytojų forumas. 2006 m.; 33:337–343. 13. Raul C. Ribeiro ir Eduardo Rego APL valdymas besivystančiose šalyse: epidemiologija, tarptautinio bendradarbiavimo iššūkiai ir galimybės Hematologija 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Lėtinė limfocitinė leukemija Dis Pirm. 2012 m. balandis;58(4):153-67. 15. NCCN klinikinės praktikos gairės onkologijoje: ne Hodžkino limfomos, 2014 m. 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Brutono tirozino kinazės inhibitoriai ir jų klinikinis potencialas gydant B ląstelių piktybinius navikus: dėmesys skiriamas ibrutinibui. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Ibrutinibo (PCI-32765) ir ofatumumabo 3 fazės tyrimas pacientams, sergantiems recidyvuojančia arba atsparia lėtine limfocitine leukemija (RESONATE™). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Informacija

Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos duomenimis:
1) Kemaikinas Vadimas Matvejevičius - medicinos mokslų kandidatas, UAB "Nacionalinis onkologijos ir transplantacijos mokslo centras", Onkohematologijos ir kaulų čiulpų transplantacijos skyriaus vedėjas.
2) Klodzinskis Antonas Anatoljevičius - medicinos mokslų kandidatas, UAB „Nacionalinis onkologijos ir transplantacijos mokslo centras“, Onkohematologijos ir kaulų čiulpų transplantacijos skyriaus gydytojas hematologas.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - medicinos mokslų daktarė, UAB "Kazachų medicinos tęstinio mokymo universiteto" profesorė, hematologijos kurso vadovė.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE REM "Kazachų onkologijos ir radiologijos tyrimų institutas", Hematologinių piktybinių navikų skyriaus vedėja.
5) Karakulovas Romanas Karakulovičius - medicinos mokslų daktaras, profesorius, MAI RSE REM "Kazachų onkologijos ir radiologijos tyrimų instituto" akademikas, Hemoblastozių skyriaus vyriausiasis mokslo darbuotojas.
6) Tabarovas Adletas Berikbolovičius – RSE Inovacijų valdymo skyriaus vadovas „Kazachstano Respublikos Prezidento medicinos centro administracijos ligoninė“, klinikinis farmakologas, pediatras.

Rodymas, kad nėra interesų konflikto: dingęs.

Recenzentai:
1) Afanasjevas Borisas Vladimirovičius - medicinos mokslų daktaras, Vaikų onkologijos, hematologijos ir transplantacijos mokslinio tyrimo instituto, pavadinto R.M., direktorius. Gorbačiova, Pirmojo Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto valstybinės biudžetinės bendrojo profesinio mokymo įstaigos Hematologijos, transfuziologijos ir transplantacijos skyriaus vedėja. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna – medicinos mokslų daktarė, UAB „Nacionalinis mokslinis medicinos centras“ profesorė, skyriaus vedėja.
3) Pivovarova Irina Alekseevna – medicinos mokslų daktarė, verslo administravimo magistrė, Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos vyriausioji laisvai samdoma hematologė.

Protokolo tikslinimo sąlygų nurodymas: protokolo patikslinimas po 3 metų ir (arba) atsiradus naujiems diagnozavimo ir (arba) gydymo metodams, turintiems aukštesnio lygio įrodymų.

Prisegtos bylos

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje paskelbta informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninės medicininės konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• MedElement svetainė yra tik informacijos ir nuorodų šaltinis. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.