Reumatoidinio artrito gydymo metodai Klinikinės gairės. Reumatoidinio artrito klinikinės rekomendacijos

Reumatoidinis artritas reiškia autoimuninę ligą, kurios metu jungiamajame kremzlės audinyje atsiranda uždegiminis procesas ir pažeidžiami sąnariai.

Statistika teigia, kad 1% visų pasaulio gyventojų kenčia nuo ligų pasaulyje, tai yra ne mažiau nei 58 milijonai žmonių.

Reumatoidinio artrito patogenezę verta apsvarstyti išsamiau.

Ligos etiologija

Iki šiol reumatoidinio artrito etiologija dar nėra iki galo išaiškinta. Tačiau yra dvi ligos atsiradimo galimybės:

1. paveldimas veiksnys.
2. Infekcinės patologijos.

Paveldimos priežastys yra dėl genetinio paciento polinkio pažeisti organizmo imuninę sistemą. Įrodytas tiesioginis ryšys tarp ligos pradžios ir specifinių ŽLA antigenų buvimo paciente.

Šie antigenai ne tik naikina imuninę sistemą, bet ir keičia įprastą organizmo reakciją į infekcinius agentus. ŽLA blokuoja organizmo gynybinę sistemą, jo imuninį atsparumą ir leidžia ligai „apsigyventi“ organizme.

Genetinės polinkio į patologijos vystymąsi hipotezę patvirtina tai, kad reumatoidinis artritas dažnai stebimas tarp artimų giminaičių ir dvynių.

infekcinė etiologija. Šiuolaikinė medicina turi duomenų apie keletą infekcinių ligų sukėlėjų, galinčių sukelti reumatoidinio artrito atsiradimą. Jie yra virusai:

• hepatitas B;
• Epstein-Barr;
• tymų;
• raudonukė;
• kiaulytės;
• pūslelinė;
• retrovirusai.

Ir šis sąrašas nėra baigtas. Šiandien medikai aktyviai diskutuoja apie mikrobakterijų vaidmenį patologijos vystymuisi. Mikrobakterijos gali ekspresuoti streso baltymus, kurie yra reumatoidinio artrito sukėlėjai.

Šioms žmonių kategorijoms gresia artritas:

1. vyresni nei 45 metų pacientai;
2. moterys;
3. žmonės, kurių artimi giminaičiai serga artritu;
4. antigenų nešikliai;
5. tiems pacientams, kurie serga nosiaryklės peršalimu ir kaulų defektais.

Patogenezė

Reumatoidinio artrito patogenezė pagrįsta autoimuniniais procesais, kurie yra sutrikę genetiniame lygmenyje. Pirma, pažeidžiama sąnarinė membrana, tada liga įgauna poliferacinį pobūdį. Toliau prasideda kremzlės ir kaulinio audinio pažeidimai ir deformacija.

Sinoviniame skystyje didėja kolageno skilimo produktų koncentracija. Šių veiksnių įtaka lemia imuninių kompleksų susidarymą. Po to pradedamas imuninių kompleksų fagocitozės mechanizmas, kuris provokuoja reumatoidinio artrito vystymąsi.

Imuninių kompleksų atsiradimas generuoja trombocitų agregaciją, skatina mikrotrombų susidarymą, sukelia patologinius kraujo mikrocirkuliacijos sistemos pokyčius.

Sąnariams žalojantys imuniniai kompleksai sukelia uždegimą. Reumatoidinio artrito patogenezė lemia jo klinikinį vaizdą.

Ligos klinika

Pagrindinis klinikinis ligos pasireiškimas yra sąnarių sindromas. Paprastai, sergant reumatoidiniu artritu, sąnarių pažeidimai atsiranda simetriškai iš abiejų pusių.

Ligos pradžia dažniausiai sutampa su šaltomis oro sąlygomis ir tais laikotarpiais, kai paciento organizme įvyksta fiziologinis persitvarkymas. Be to, artritas gali prasidėti po traumos, infekcijos, streso ar hipotermijos.

Prieš pasireiškiant pirmiesiems ligos požymiams, yra prodrominis laikotarpis, kuris gali trukti kelias savaites ar net mėnesius.

Pagrindiniai artrito simptomai yra šie:

• svorio metimas;
• silpnumas;
• apetito praradimas;
• padidėjęs prakaitavimas;
• rytinis sustingimas;

• subfebrili kūno temperatūra.

Dažniausiai ligos pradžia apibūdinama kaip poūmis. Tačiau yra ir ūmus patologijos vaizdas: atsiranda aštrūs skausmai sąnariuose ir raumenyse, pastebimas didelis rytinis sustingimas ir karščiavimas.

Jei reumatoidinis artritas vystosi palaipsniui, pokyčiai beveik nepastebimi, o vėliau progresuojantys sąnarių pažeidimai nepablogina jų funkcionalumo.

Pradiniam ligos etapui būdingi šie simptomai:

• gretimų audinių uždegimas ir patinimas;
• eksudacinių procesų vyravimas sąnariuose;
• sąnarių mobilumo apribojimas;
• skausmas liečiant pažeistus sąnarius;
• virš sąnarių hiperemija ir karšta liesti oda.

Ligos progresavimo stadijoje pastebimi fibroziniai pokyčiai sąnario kapsulėje, raiščiuose ir sausgyslėse. Šie degeneraciniai procesai sukelia sąnarių deformacijas, kontraktūras ir išnirimus.

Sąnariuose yra mobilumo apribojimas. Laikui bėgant, liga gali visiškai prarasti savo funkciją. Visų pirma, serga plaštakos diartrozė: riešo, falanginės ir tarpfalanginės.

1. Pažeisti sąnariai pradeda tinti.
2. Mobilumas ribotas.
3. Judant yra skausmas.

Jei uždegiminis procesas paveikė tarpfalanginius sąnarius, paciento pirštai tampa verpstės formos. Šio tipo artroze sergančio žmogaus ranka negali susilenkti į kumštį. Tarpkaulinės erdvės grimzta žemyn, vystosi raumenų atrofija. Galiausiai visas šepetys deformuojasi.

Rankos deformacija gali lemti tai, kad pirštai trumpėja, viena falanga perauga į kitą, sąnariuose susidaro kontraktūra.

Nuolatinis ligos progresavimas sukelia jautrumo pažeidimą ir pirštų parezės atsiradimą, dėl kurio jie praranda mobilumą.

• Gali skaudėti dilbį, kuris išplis į patį alkūnės sąnarį.
• Yra pažeistos rankos ir pirštų sausgyslės.
• Reumatoidinis artritas gali išprovokuoti radioulninio sąnario pažeidimą, kuris pasireiškia stipriu skausmu sulenkus ranką ties riešo, dažnai subluksacija ir alkūnkaulio pažeidimu.
• Jei pažeidžiamas alkūnės sąnarys, ribotas galūnės judėjimas, pacientas jaučia skausmą, vystosi kontraktūra.
• Gali atsirasti alkūnkaulio nervo pažeidimas, kuris išprovokuoja atitinkamos zonos parezę.
• Peties sąnario pažeidimui būdingas raktikaulio ir žastikaulio, krūtinės ir kaklo, pečių juostos raumenų uždegimas.
• Pokyčiai gali atsirasti kelio sąnaryje, čiurnos ir pėdos kauluose.
• Esant užsitęsusiam ir sunkiam artritui, klubo sąnaryje gali atsirasti pažeidimų. Uždegiminis procesas pasireiškia skausmu, judesių apribojimu, šlaunis fiksuojama sulenktoje padėtyje. Sunki ligos komplikacija gali pasireikšti kaip išeminė šlaunikaulio galvos nekrozė.
• Retai pažeidžiamas stuburas. Tai gali nutikti ilgai sergant liga. Kenčia kaklo stuburas, uždegimas apima atlanto-ašinį sąnarį. Skausmas atsiranda kaklo srityje, judesiai pastebimai riboti.
• Žandikaulio sąnario pažeidimui būdingas skausmo atsiradimas, burnos atvėrimo apribojimas, dėl kurio pasunkėja valgymas.

Bet kokių sąnarių pralaimėjimą lydi jų standumas ryte ir ribotas mobilumas. Šie veiksniai lemia tai, kad pacientui tampa sunku apsitarnauti, jis negali nusiprausti, susišukuoti, apsirengti, laikyti rankoje stalo įrankių.

Dažnai reumatoidiniu artritu sergantys žmonės praranda darbingumą ir tampa neįgalūs.

Kitų organų ir sistemų pažeidimas

• Kvėpavimo sistema: pleuritas.
• Širdies ir kraujagyslių sistema: vaskulitas, perikarditas, aterosklerozė, širdies vožtuvų pažeidimai.
• Nervų sistema: neuropatija, mielitas, mononeuritas.
• Oda: sąnarių hipotrofija ir hipertrofija, reumatoidiniai mazgai, vaskulitas.
• Inkstai: nefritas, amiloidozė.
• Regėjimo organai: skleritas, konjunktyvitas.
• Kraujotakos sistema: anemija, trombocitozė.

Reumatoidinio artrito eiga gali pasireikšti vienu iš šių būdų:

1. Klasikinis variantas. Pažeidžiami dideli ir maži sąnariai.
2. Oligoartritas. Kenčia dideli sąnariai.
3. Artritas su pseudoseptiniu sindromu. Atsiranda karščiavimas, vystosi anemija, pastebimas svorio mažėjimas.
4. Felty sindromas. Ekstrasąnarinių pažeidimų derinys su poliartritu.
5. Sąnarinė-visceralinė forma.

Diagnozė ir gydymas

Reumatoidinio artrito diagnozė šiuo metu atliekama remiantis kraujo tyrimu, pažeistų sąnarių rentgenograma ir šiai patologijai būdingais simptomais. Tiriamas kraujas dėl ESR, trombocitų skaičiaus, reumatinio faktoriaus.

Veiksmingiausias yra antikūnų titras prieš citruliną turintį ciklinį peptidą – ACCP.

Reumatoidinio artrito gydymas visiškai priklauso nuo ligos simptomų.

• Jei yra infekcija, gydytojas skiria gydymą antibiotikais.
• Gydykite sąnarius, jei nėra papildomų sąnarių apraiškų, naudodami nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.
• Kortikosteroidai švirkščiami tiesiai į sąnarį.
• Gydytojai skiria pacientams pagrindinių vaistų vartojimą ir plazmaferezės kursus.

Reumatoidinio artrito gydymas yra gana ilgas procesas, kuris dažnai trunka metus. Labai svarbu laiku užkirsti kelią osteoporozei. Pacientas turi atkurti kalcio balansą organizme. Tam pacientui skiriama dieta, kurioje gausu šios medžiagos. Dietoje turi būti pienas, varškė, sūris, graikiniai riešutai.

Pacientas turi kasdien atlikti gydomuosius pratimus. Pratimai parenkami taip, kad raumenų masė būtų išsaugota sąnarių srityje, o patys sąnariai neprarastų savo mobilumo.

Kaip fizioterapinės procedūros skiriamos parafino terapija, purvo terapija, elektroforezė, fonoforezė. Jei liga yra remisijos stadijoje, nurodomas SPA gydymas.

Esant stipriai sąnario deformacijai reikalinga chirurginė intervencija, kurios metu atstatomas sąnarys ir atstatomas jo funkcionalumas.

Vaistų terapija susideda iš šių vaistų grupių vartojimo:

1. pagrindiniai preparatai;
2. nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;
3. imunologiniai agentai;
4. gliukokortikosteroidai.

Gydymas pagrindiniais vaistais lėtina ligos progresavimą ir priartina remisiją. Dėl to, kad ankstyvoje reumatoidinio artrito stadijoje nėra ryškių sąnarių deformacijų, bazinė terapija yra pati veiksmingiausia ir atlieka svarbų vaidmenį kompleksiniame patologijos gydyme.

Populiariausios bazinės terapijos priemonės – aukso preparatai, ciklosporinas, metotreksatas, aminochinolino vaistai. Jei paskyrimai nedavė laukiamo poveikio, gydytojas parenka vaistų derinį, kuris turėtų pakeisti ankstesnį gydymą.

Nesteroidiniai priešuždegiminiai tepalai ir vaistai nuo reumatoidinio artrito yra labai veiksmingi. Jie suteikia antivirusinį ir antibakterinį poveikį.

Gliukokortikosteroidai turi būti skiriami kartu su lėtai veikiančiais vaistais. Šiuolaikiniai gydymo būdai apima monokloninių antikūnų, kurie lėtina ligos progresavimą, naudojimą.

Kiekvienam pacientui gydymas skiriamas individualiai. Atsižvelgiama į artrito trukmę, sąnarių pažeidimo laipsnį, gretutinių ligų buvimą. Pacientas turi griežtai laikytis visų gydytojo rekomendacijų, tik tokiu atveju terapija duos rezultatų.

Remiantis Europos antireumatinių lygos rekomendacijomis, Metotreksatas skiriamas sergant reumatoidiniu artritu iš karto po diagnozės. Amerikos reumatologijos koledžo ekspertai taip pat siūlo pirmiausia taikyti „auksinio standarto“ sisteminių ligų gydymą. Vaistas atitinka programos „Treat to Target – T2T“ („Treatment to target“), kurią 2008 metais sukūrė 25 Europos, Šiaurės ir Lotynų Amerikos, Australijos ir Japonijos šalių atstovai, principus. Tai apima strateginius terapinius metodus, kurie suteikia geriausius rezultatus gydant patologiją.

Metotreksato aprašymas

Metotreksatas yra citostatinis vaistas iš antimetabolitų grupės, folio rūgšties antagonistų. Citostatikai vadinami priešvėžiniais vaistais, kurie sutrikdo audinių, įskaitant piktybinius, augimą ir vystymąsi. Jie neigiamai veikia ląstelių dalijimosi ir taisymo mechanizmą. Greitai besidalijančios ląstelės, įskaitant kaulų čiulpų ląsteles, yra jautriausios citostatikams. Dėl šios savybės autoimuninėms ligoms gydyti naudojami citotoksiniai vaistai. Slopindami leukocitų susidarymą kaulų čiulpų hematopoetiniame audinyje, jie slopina imuninę sistemą.

Imunosupresinis gydymas yra pagrindinis reumatoidinio artrito gydymo būdas, nes liga yra autoimuninė. Esant autoimuninėms patologijoms, organizmo apsauga pradeda kovoti su savo ląstelėmis, sunaikindama sveikus sąnarius, audinius ir organus. Imunosupresinė terapija stabdo simptomų vystymąsi ir lėtina destruktyvius sąnarių procesus. Citostatikai slopina jungiamojo audinio augimą sąnaryje, kuris palaipsniui ardo kremzlę ir subchondrinius kaulus (greta sąnario, padengtus kremzle).

Metotreksato veikimas pagrįstas dihidrofolato reduktazės (fermento, skaidančio folio rūgštį) blokavimu. Vaistas sutrikdo timidino monofosfato sintezę iš dioksiuridino monofosfato, blokuodamas DNR, RNR ir baltymų susidarymą. Jis neleidžia ląstelėms patekti į S periodą (dukterinės DNR molekulės sintezės fazę ant pagrindinės DNR molekulės šablono).

Metotreksatas yra vienas iš pirmosios eilės vaistų, naudojamų pagrindiniam reumatoidinio artrito gydymui. Jis slopina ne tik imunokompetentingų ląstelių, bet ir sinoviocitų (sinovijos membranos ląstelių) ir fibroblastų (pagrindinių jungiamojo audinio ląstelių) gamybą. Šių ląstelių dauginimosi proceso slopinimas padeda išvengti sąnario deformacijos ir uždegimo. Metotreksatas stabdo kaulų eroziją, kuri atsiranda dėl aktyviai augančių sąnario sinovinės membranos audinių priepuolio.

Metotreksatas sergant reumatoidiniu artritu leidžia pasiekti stabilią remisiją. Klinikinis poveikis išlieka net po jo panaikinimo.

Metotreksato toksiškumas

Metotreksatas yra toksiškiausias folio rūgšties antagonistas. Dėl deoksiuridino monofosfato metilinimo pažeidimo jis kaupiasi ir iš dalies virsta dezoksiuridino trifosfatu. Dezoksiuridino trifosfatas koncentruojamas ląstelėje ir įtraukiamas į DNR, todėl sutrinka DNR sintezė. Jame timidinas iš dalies pakeičiamas uridinu. Dėl patologinių procesų išsivysto megaloblastinė anemija.

Megaloblastinė anemija yra būklė, kai organizme trūksta vitamino B12 ir folio rūgšties. Folio rūgštis (kartu su geležimi) dalyvauja raudonųjų kraujo kūnelių sintezėje. Šios kraujo ląstelės vaidina svarbų vaidmenį kraujodaros ir viso organizmo funkcionavime.

Trūkstant folio rūgšties, susidaro pakitusios formos ir dydžio eritrocitai. Jie vadinami megaloblastais. Megaloblastinė anemija sukelia organizmo deguonies badą. Jei patologinė būklė stebima ilgą laiką, tai sukelia nervų sistemos degeneraciją.

Gydant metotreksatu, atsiranda nepageidaujamų reakcijų, būdingų megaloblastinei anemijai. Yra hematopoezės funkcijos slopinimas. Viršijus rekomenduojamą dozę, yra:

• pykinimas;
• vėmimas;
• viduriavimas.

Jei, esant tokiems simptomams, vaistas neatšaukiamas, išsivysto rimtos virškinamojo trakto ligos. Kartais stebima inkstų kanalėlių acidozė (sumažėjęs rūgščių išsiskyrimas su šlapimu) ir žievės aklumas (regalės funkcijos sutrikimas).

Metotreksatas organizme praktiškai nesuyra. Jis pasiskirsto biologiniuose skysčiuose ir nepakitęs per inkstus išsiskiria 80–90%. Sutrikus inkstų veiklai, vaistas kaupiasi kraujyje. Didelė jo koncentracija gali pakenkti inkstams.

Ilgai gydant, gali išsivystyti kepenų cirozė ir osteoporozė (ypač vaikystėje). Atsižvelgiant į metotreksato vartojimą, yra:

• dermatitas;
• stomatitas;
• jautrumas šviesai;
• odos hiperpigmentacija;
• fotofobija;
• furunkuliozė;
• konjunktyvitas;
• ašarojimas;
• karščiavimas.

Labai retai gydymo metotreksatu pasekme tampa alopecija (plaukų slinkimas) ir pneumonitas (netipinis uždegiminis plaučių procesas).

Tyrimai patvirtino ryšį tarp šalutinio poveikio pasireiškimo gydant metotreksatą ir folio rūgšties trūkumo organizme. Gydant reumatoidinį artritą, folio rūgšties atsargos ląstelėse greitai mažėja. Tuo pačiu metu stebimas homocisteino koncentracijos padidėjimas. Homocisteinas yra aminorūgštis, susidaranti metabolizuojant metioniną. Norint suskaidyti homocisteiną, reikalingas pakankamas folio rūgšties kiekis. Dėl jo trūkumo homocisteino kiekis kraujyje kritiškai pakyla. Didelė jo koncentracija didina aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų riziką ir pagreitina trombozės procesus.

Didelis homocisteino koncentracijos padidėjimas yra dėl polinkio jo kauptis pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu. Gydymas metotreksatu sustiprina neigiamą procesą, ypač tada, kai norint pasiekti gydomąjį poveikį, reikia padidinti vaisto dozes.

Folio rūgšties skyrimas gydymo metotreksatu metu gali sumažinti pavojingą homocisteino kiekį ir sumažinti nepageidaujamų pasekmių tikimybę. Tai padeda sumažinti kritinių būklių riziką pacientams, sergantiems gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis.

Gydant folio rūgštimi išvengiama ir kitų nepageidaujamų reakcijų, atsirandančių gydymo metotreksatu metu. Jei jis skiriamas iškart po gydymo pagrindiniu vaistu pradžios arba per pirmuosius 6 gydymo mėnesius, virškinimo trakto sutrikimų dažnis sumažėja 70%. Folio rūgštis padeda sumažinti riziką susirgti gleivinės ligomis ir alopecija.

Folio rūgštis sergant reumatoidiniu artritu vartojama kasdien visą gydymo metotreksatu laikotarpį. Vaisto dozę individualiai parenka gydytojas. Išimtis yra metotreksato vartojimo diena.

Paros dozę galima išgerti jau kitą rytą. Tai sustabdys nepageidaujamas reakcijas ankstyvose jų vystymosi stadijose. Be to, gali būti nustatytas folio rūgšties vartojimo režimas, kurio metu jos savaitinė dozė geriama kartą per savaitę. Vaistą reikia vartoti ne anksčiau kaip po 12 valandų po metotreksato vartojimo.

Reumatoidinio artrito gydymas metotreksatu

Reumatoidinio artrito gydymas Metotreksatu kartais pradedamas dar prieš patvirtinant diagnozę, ypač tais atvejais, kai patologija greitai progresuoja. Kuo ilgiau liga vystosi, tuo didesnė ligonio neįgalumo ir mirties tikimybė. Todėl reikia kuo greičiau pristabdyti reumatoidinio proceso aktyvumą.

Paprastai vienkartinė savaitinė vidutinių vaisto dozių injekcija leidžia pasiekti norimą rezultatą per 1–1,5 mėnesio nuo gydymo pradžios. Kai kuriais atvejais norint gauti ir išlaikyti pageidaujamą klinikinį poveikį, reikia dvigubos ar trigubos vaisto dozės.

Kadangi visiška remisija pasireiškia labai retai, gydymas tęsiamas ilgą laiką. Minimalus gydymo kursas trunka šešis mėnesius. 60% atvejų galima gauti pageidaujamą klinikinį rezultatą. Norėdami tai ištaisyti, monoterapija tęsiama 2-3 metus. Ilgai vartojant metotreksato veiksmingumas nesumažėja.

Neįmanoma staiga atšaukti vaisto vartojimo. Gydymo nutraukimas gali sukelti ligos paūmėjimą. Jei reikia mažinti dozę, darykite tai palaipsniui.

Jei monoterapija neturi norimo poveikio patologiniam procesui, metotreksatas derinamas su vienu ar dviem pagrindinės terapijos vaistais. Geriausi gydymo rezultatai buvo pastebėti po metotreksato derinio su leflunomidu. Leflunomidas (Arava) turi panašų poveikį. Jei vartojate abu vaistus, jie sustiprins vienas kito poveikį.

Stabilų teigiamą rezultatą suteikia gydymas metotreksatu kartu su ciklosporinu arba sulfasalazinu. Sulfasalazinas sulfanilamido preparatas padeda pasiekti reikšmingą savijautos pagerėjimą pacientams, kuriems liga vystosi lėtai.

Kai patologiją sunku gydyti, gydytojas skiria 3 vaistų derinį: Metotreksatą, Sulfasalaziną ir Hidroksichlorokviną. Naudojant kombinuotus režimus, skiriamos vidutinės vaistų dozės.

Gydymo metotreksatu metu ir 6 mėnesius po jo nutraukimo būtina naudoti patikimas kontracepcijos priemones. Vaistas neigiamai veikia vaisiaus vystymąsi ir gali sukelti savaiminį persileidimą. Vyrams sumažėja spermatozoidų kiekis.

Psoriazinio artrito gydymas

Psoriazinis artritas yra lėtinė sisteminė liga, susijusi su psoriaze. Psoriazinis artritas diagnozuojamas 13-47% psoriaze sergančių pacientų. Daugybė tyrimų patvirtino sąnarių uždegiminio proceso autoimuninį pobūdį. Todėl jo gydymui dažniausiai naudojami bazinės terapijos vaistai. Jie leidžia sulėtinti patologijos progresavimą ir pasiekti teigiamų pokyčių, kurių neįmanoma pasiekti kitais gydymo metodais.

Modifikuojančios metotreksato savybės sergant psoriaziniu artritu nekelia abejonių. Jie pasitvirtino per ilgametę patirtį. Vaistas rodo optimalų veiksmingumo ir toleravimo santykį, palyginti su kitais citostatiniais vaistais.

Metotreksatas sergant psoriaziniu artritu naudojamas ne tik sąnarių destrukciniams procesams sulėtinti, bet ir dermatologinėms apraiškoms mažinti. Vaistas yra pasirinktas vaistas gydant generalizuotą eksudacinį, eritroderminį ir pustulinį psoriazinį artritą. Tai padeda palengvinti pacientų, sergančių sunkiausiomis dermatozės formomis, būklę.

Gydymo programą parengia gydytojas individualiai. Pradėkite gydymą mažomis arba vidutinėmis dozėmis. Injekcijos atliekamos kas savaitę. Jei rezultato nėra, dozę galima padvigubinti. Po to, kai atsiranda stabilus terapinis poveikis, dozė sumažinama. Metotreksatą galima vartoti ne tik parenteriniu būdu, bet ir viduje.

Reikšmingas pacientų būklės pagerėjimas pasireiškia per 3-4 savaites po pirmosios vaisto dozės. Iki antrojo mėnesio pabaigos visi sąnarinio sindromo rodikliai sumažėja 2-3 kartus. Metotreksato terapija rodo puikius rezultatus, susijusius su odos apraiškomis. Praktiškai visiems pacientams sustoja progresuojanti psoriazės stadija. Tokį didelį vaisto efektyvumą lemia ne tik imunosupresinis poveikis, bet ir priešuždegiminis poveikis.

Per 6 gydymo mėnesius teigiama dermatozės dinamika išsivysto 90% pacientų, kaip rodo daugybė apžvalgų. Beveik kas penktam pacientui pavyko pasiekti visišką sąnario sindromo remisiją.

Reumatoidinis artritas – sisteminė lėtinė sąnarių uždegimo forma, kai imuninė sistema ardo ne tik sinovinę membraną, bet ir kitus jungiamuosius audinius (taip pat ir vidaus organus). Moterims tai pasireiškia 3 kartus dažniau, o po 60 metų taip pat pasireiškia iki 5% gyventojų.

Ligos gydymas yra sudėtingas ir beveik visada visą gyvenimą trunkantis, o bet kuris gydytojas pasirenka gydymo režimą, remdamasis gydytojų visuotinai priimtomis klinikinėmis rekomendacijomis.

Pirmiausia trumpai pakalbėsime apie tai, kaip atliekamas standartinis ir kokie papildomi tyrimo metodai padeda nustatyti tikslią diagnozę.

Laboratoriniai tyrimai

Įtarus RA, reumatologas skiria tyrimus:

• kraujas ir šlapimas (bendra klinikinė);
• okultinio kraujo išmatos;
• apie kepenų fermentų (ALT ir AST) aktyvumą;
• dėl C reaktyvaus baltymo (sutrump. CRP) ir reumatoidinio faktoriaus (sutrump. RF);
• ACCP lygmeniu;
• biocheminis kraujo tyrimas (bendro baltymų, karbamido, trigliceridų, cholesterolio, bilirubino, kreatinino, gliukozės nustatymas);
• kraujo mikroreakcija (kritulių reakcija) sifiliui nustatyti.

Jei pacientas kreipiasi pirmą kartą, jis taip pat atlieka lytinių organų infekcijų tyrimą fermentų imunologiniu tyrimu (ELISA) - chlamidijos, trichomonozės, gonorėjos. Prieš skirdami artrito gydymą, gydykite nustatytas LPL.

Be to, būdami ligoninėje jie atlieka hepatito, ŽIV infekcijos, kasdienės proteinurijos tyrimus ir biopsiją dėl baltymų apykaitos sutrikimo (amiloidozės).

aparatūros tyrimai

Iš instrumentinių metodų diagnozuojant ir stebint RA eigą naudojami šie:

• rankų, dubens ir kitų sąnarių rentgenografija kasmet pagal indikacijas;
• FGDS (fibrogastroduodenoskopija) - žarnyno ir skrandžio gleivinės tyrimas;
• Inkstų ir pilvo organų ultragarsas;
• krūtinės ląstos rentgenograma;

Be to, jie gali skirti atlikti ECHO-KG, krūtinės srities kompiuterinę tomografiją.

Amerikos reumatologų lygos diagnostikos kriterijai

Juos visuotinai pripažįsta ir naudoja visų šalių gydytojai:

• trijų ar daugiau sąnarių pažeidimas;
• sustingimas ryte;
• simetriškas sąnarių uždegimas;
• rankų pažeidimas;
• padidėjęs RF kiekis kraujyje;
• poodinių reumatoidinių mazgų buvimas;
• pokyčiai rentgeno nuotraukoje – prie sąnarių esančių kaulų osteoporozė, cistų buvimas, erozijos.

Kad būtų nustatyta diagnozė, turi atitikti bent 4 iš 7 išvardytų kriterijų.

Ekstrasąnarinės apraiškos

Taip pat būtina atkreipti dėmesį į pokyčius už sąnarių ribų, kurie dažnai signalizuoja apie aktyvų reumatoidinio artrito vystymąsi:

• Negalavimas, nuovargis, svorio kritimas, subfebrilo temperatūra (gali pasireikšti jau ankstyvose stadijose).
• Iš širdies ir kraujagyslių pusės: vaskulitas, aterosklerozė, perikarditas, vožtuvų granulomatozė.
• Poodiniai mazgeliai, nežymi audinių nekrozė prie nago guolio, odos sustorėjimas.
• Iš akių: skleritas, opinė keratopatija, keratokonjunktyvitas, skleromaliacija.
• Nervinio audinio pažeidimai: gimdos kaklelio srities mielitas, neuropatija, mononeuritas.
• Nefritas, amiloidozė, inkstų vaskulitas.
• Anemija, neutropenija, trombocitozė.

Sergant sunkiomis infekcinėmis ligomis ir širdies pažeidimais, reumatoidinio artrito prognozė gerokai pablogėja.

Reumatoidinis artritas yra nepagydomas. Todėl pagrindinis gydymo tikslas – pasiekti visišką remisiją arba bent sumažinti atkryčių dažnį.

Bendra gydymo nuo narkotikų taktika

RA vaistų gydymo režimas grindžiamas keliomis taisyklėmis. Pirma, kuo anksčiau bus pradėti vartoti pagrindiniai vaistai (DMARD), tuo sėkmingesnis bus gydymas.

Reikia atsižvelgti į nepalankaus ligos vystymosi veiksnius – eritrocitų nusėdimo greičio ir C reaktyviojo baltymo padidėjimą, aukštas RF vertes, greitą sąnarių ardymą. Tokiose situacijose pasirenkamas vaistas yra citostatinis metotreksatas. Pradedama nuo 7,5 mg per savaitę, 3 mėnesius didinant iki 25 mg per savaitę.

Svarbu! Gydymo pagrindiniais vaistais aktyvumas turėtų būti ypač didelis, jei nuo pirmųjų simptomų atsiradimo iki gydymo pradžios praėjo daugiau nei šeši mėnesiai.

Galiausiai terapinių priemonių efektyvumas vertinamas sistemingais laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais. Paciento, sergančio RA, gydymas turi būti kiek įmanoma individualus, prireikus įtraukiami ir kitų profilių specialistai.

Nemedikamentinė terapija

Be vaistų, didelę reikšmę turi ir pagalbiniai gydymo metodai. Visų pirma, tai yra fizioterapija:

• lazerio ekspozicija;
• terminės procedūros (aplikacijos su moliu, parafinu, ozoceritu, kaitinimas druska, specialūs prietaisai);
• krioterapija skausmui malšinti;
• elektroforezė su vaistais;
• ultragarsu.

• lovos poilsis ir hospitalizacija;
• penicilino grupės antibiotikų vartojimas 14 dienų;
• vaistai nuo uždegimo (GCS Prednizolonas iki 40 mg per parą tabletėmis; pradėjus jį vartoti pirmosiomis ligos dienomis, galima išvengti širdies ligų);
• jei pasireiškia sąnarių skausmas, papildomai naudojami NVNU;
• nesant GCS poveikio, skiriami silpni imunosupresantai (Delagil, Plaquenil).

Ūminis reumatas gydomas mažiausiai 8 savaites, poūmis – 2 kartus ilgiau.

Nepilnamečių reumatoidinis artritas vaikams: sisteminės formos gydymas

Sistemos įvairovė turi išskirtinių savybių:

• atsiranda iki 16 metų amžiaus;
• lėtinis sąnarių pažeidimas;
• dviejų savaičių karščiavimas;
• splenomegalija (blužnies padidėjimas) ir (arba) hepatomegalija (kepenų padidėjimas);
• trumpalaikiai eriteminiai bėrimai;
• limfadenopatija.

Standartinė terapija ne visada veiksminga sergant sistemine JA forma. Tai apima NVNU, imunoglobulino infuziją į veną, geriamuosius kortikosteroidus ir citostatikus. Šiandien gydytojai ieško naujų tokio artrito gydymo būdų, o biologiniai agentai, ypač Actemra (Tocilizumabas), tapo veiksmingu problemos sprendimu. Remiantis tyrimais, teigiamas terapijos rezultatas pastebimas 98% pacientų (pagal Rusijos medicinos žurnalą Nr. 30 2012-11-13).

Naudingas video

Apie reumatoidinio artrito komplikacijas gydytojai pasakoja laidoje „Apie svarbiausią“.

Išvada

Reumatoidinis artritas reikalauja ilgalaikio gydymo ir kruopštaus vaistų parinkimo. Terapijos pagrindas yra pagrindiniai vaistai, NVNU, gliukokortikosteroidai ir, jei reikia, biologiniai vaistai. Gydymo režimą parenka tik specialistas, vadovaudamasis visuotinai priimtomis klinikinėmis rekomendacijomis.

Apie straipsnį

Per pastarąjį dešimtmetį reumatoidiniu artritu (RA) sergančių pacientų gydymo taktika radikaliai pasikeitė, viena vertus, dėl naujų labai veiksmingų vaistų atsiradimo ir, kita vertus, dėl standartizuotų algoritmų kūrimo, kiekvienu konkrečiu atveju nustatyti terapinės taktikos pasirinkimą. Šių rekomendacijų pagrindas – gydymo strategija tikslui pasiekti. Ją sukūrė ekspertai, atsižvelgdami į pastarųjų dešimtmečių mokslinių tyrimų rezultatus ir apima pagrindinius RA gydymo principus. Ekspertai mano, kad RA gydymo tikslas turėtų būti remisija arba mažas ligos aktyvumas. Gydymo iki tikslo strategija numato, kad tol, kol pasiekiamas gydymo tikslas (remisija arba mažas uždegiminis aktyvumas), aktyvumo lygis turi būti vertinamas kas mėnesį, naudojant vieną iš suvestinių rodiklių. Tęsiamas gydymas, atsižvelgiant į šiuos rezultatus, turi būti koreguojamas bent kartą per 3 mėnesius. Jei pacientas nuolat išlaiko žemą aktyvumą ar remisiją, tada būklę galima vertinti rečiau – maždaug 1 kartą per 6 mėnesius. Pasiektas gydymo tikslas turėtų būti nuolat palaikomas ir ateityje.

Raktažodžiai: reumatoidinis artritas, gydymas, gliukokortikoidai, pagrindiniai vaistai nuo uždegimo, genetiškai modifikuoti biologiniai vaistai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, aktyvumas, remisija, metotreksatas, nimesulidas, naviko nekrozės faktoriaus inhibitoriai, tofacitinibas.

Cituoti: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidinis artritas. Šiuolaikiniai gydymo algoritmai // RMJ. 2016. Nr.26. S. 1765-1771

Šiuolaikiniai reumatoidinio artrito gydymo algoritmai Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. V.A. Nasonovos reumatologijos tyrimų institutas, Maskva Per pastarąjį dešimtmetį reumatoidinio artrito (RA) gydymo metodas pasikeitė dėl naujų dramatiškų veiksmingų vaistų ir standartinių algoritmų, kurie atskirais atvejais lemia gydymo pasirinkimą. Šios rekomendacijos yra pagrįstos strategija „gydyti iki tikslinės“, kuri buvo sukurta remiantis naujausiais atradimais ir apima pagrindinius RA gydymo principus. Pasak ekspertų, RA gydymo tikslas yra remisija arba mažas ligos aktyvumas. „Tyrimo iki tikslo“ strategija reiškia, kad ligos aktyvumas turi būti matuojamas kas mėnesį, naudojant vieną iš RA aktyvumo rodiklių, kol pasiekiamas gydymo tikslas (t. y. remisija arba mažas uždegiminis aktyvumas). Nurodytas gydymas turi būti koreguojamas ne rečiau kaip kas 3 mėnesius (arba kas 6 mėnesius esant stabiliai mažam ligos aktyvumui ar remisijai). Pasiektas gydymo tikslas turi būti išlaikytas visam laikui.

Raktažodžiai: reumatoidinis artritas, gydymas, gliukokortikoidai, ligą modifikuojantys antireumatiniai vaistai, inžineriniai biologiniai preparatai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, aktyvumas, remisija, metotreksatas, nimesulidas, naviko nekrozės faktoriaus inhibitoriai, tofacitinibas.

Cituoti: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Šiuolaikiniai reumatoidinio artrito gydymo algoritmai // RMJ. 2016. Nr 26. P. 1765–1771.

Straipsnyje pateikiami šiuolaikiniai reumatoidinio artrito gydymo algoritmai

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

Straipsnyje nagrinėjama juosmens skausmo ir lėtinio dubens skausmo sindromo problema

Straipsnis skirtas optimalaus nesteroidinio vaisto nuo uždegimo parinkimui.

Reumatologija yra vidaus ligų specializacija, diagnozuojanti ir gydanti reumatines ligas.

Europos lyga prieš reumatą (EULAR) paskelbė naujas reumatoidinio artrito (RA) gydymo gaires, kuriose daugiausia dėmesio skiriama tradicinių ligą modifikuojančių vaistų (DMARD), biologinių ir biologiškai panašių vaistų, taip pat tikslinių sintetinių vaistų, tokių kaip Jak (Jak). Janus kinazės) inhibitoriai.

„EULAR rekomendacijų atnaujinimas 2016 m. paremtas naujausiais RA gydymo tyrimais ir didelės bei plačios tarptautinės darbo grupės diskusijomis. Šios gairės apibendrina dabartinį mąstymą apie artėjimą prie RA gydymo į visa apimančių principų ir rekomendacijų rinkinį“, – žurnale „Annals of Rheumatic Diseases“ rašo Josef S. Smolen, MD, Vienos medicinos universiteto Reumatologijos skyriaus pirmininkas.

Gairės paskutinį kartą buvo atnaujintos 2013 m., o nuo to laiko buvo patvirtinti keli nauji gydymo strategijų ir klinikinių rezultatų vertinimų patobulinimai, o tai savo ruožtu paskatino darbo grupę pateikti naujausią informaciją apie šiuos principus ir rekomendacijas.

„EULAR ekspertai linkę kurti gana paprastas gaires, kurios yra labai praktiškos, be tam tikro detalumo lygio, kuris dažnai būna ACR ir kitų grupių rekomendacijose“, – interviu „MedPage Today“ sakė Saagas. „Rekomendacijų yra nedaug ir jos yra paprastos, ir tai iš tikrųjų atspindi EULAR naudojamą procesą, kuris yra sistemingos peržiūros, įrodymų sintezės ir ekspertų sutarimo mišinys.

Bendri principai

Keturi pagrindiniai gydymo principai yra šie:

• RA valdymas turi būti pagrįstas bendru paciento ir reumatologo sprendimų priėmimu;
• sprendimai dėl gydymo turėtų būti pagrįsti aktyvumu, sužalojimu, gretutinėmis ligomis ir saugumu;
• reumatologai atlieka pagrindinį vaidmenį gydant RA sergančius pacientus;
• reikia atsižvelgti į dideles individualias, medicinines ir socialines RA išlaidas.

• Gydymas įprastiniais ligą modifikuojančiais vaistus modifikuojančiais vaistais (DMARD) turi būti pradėtas iš karto, kai tik nustatoma RA diagnozė;
• Gydymas turi būti skirtas ilgalaikei remisijai arba mažam ligos aktyvumui kiekvienam pacientui pasiekti.

Šios rekomendacijos pagrįstos daugybe įrodymų, rodančių, kad ankstyva intervencija ir gydymo metodas gali radikaliai pakeisti RA eigą. Apskritai reikšmingas pagerėjimas turėtų būti akivaizdus po 3 mėnesių, o gydymo tikslas turėtų būti per 6 mėnesius.

Bendravimas su pacientu, siekiant išsiaiškinti ir susitarti dėl gydymo tikslo bei priemonių šiam tikslui pasiekti, yra itin svarbus.

Tradiciniai ligą modifikuojantys vaistai (DMD) DMARD ) ir kiti:

Kitoje rekomendacijų grupėje dėmesys sutelkiamas į specifinį gydymą, pradedant nuo metotreksato, kuris turėtų būti įtrauktas į pradinę strategiją. Atsižvelgiant į veiksmingumą, saugumą (ypač vartojant folio rūgštį), individualizuotą dozę ir vartojimo būdą bei santykinai mažą kainą, metotreksatas ir toliau yra pagrindinis (pirmasis) vaistas pacientams, sergantiems RA, tiek monoterapijai, tiek kartu. su kitais vaistais.

Tačiau pacientams, kuriems yra kontraindikacijų arba netoleruoja metotreksato, pradinis gydymas gali apimti arba sulfasalazinas , arba leflunomidas . Alternatyvūs DMARD gali būti naudojami, jei pacientui nėra neigiamų prognostinių veiksnių, tokių kaip didelis patinusių sąnarių skaičius, seropozityvumas arba didelis ūminės fazės kraujo skaičius.

Dėl gliukokortikoidų: darbo grupė rekomendavo apsvarstyti galimybę pradėti vartoti tradicinius DMARD arba juos panaikinti ir kuo greičiau nutraukti jų vartojimą, dažniausiai per 3 mėnesius.

Rekomendacijose buvo aptarti klausimai, susiję su biologine terapija arba tiksliniais sintetiniais DMARD, nurodant, kad tai yra pasirinkimas po to, kai pirmą kartą buvo atsisakyta įprastinio DMARD pacientams, kurių prognostiniai veiksniai yra prasti. Tačiau autoriai pažymi, kad šiuo metu pirmenybė teikiama biologiniams agentams, tokiems kaip naviko nekrozės faktoriaus (anti-TNF) inhibitoriai, abataceptas (Orencia), interleukino-6 blokatoriai Tocilizumabas (Actemra) ir anti-B ląstelių agentas Rituksimabas (MabThera). .

Rekomendacijose taip pat teigiama galimi ir kiti variantai: Sarilumabas, Klazakizumabas ir Sirukumabas, taip pat tofacitinibas ( Xeljanz ) ir kiti Janus kinazės inhibitoriai, tokie kaip baricitinibas.

Be to, pirmenybė turėtų būti teikiama biologiniams panašiems produktams, jei jie iš tiesų yra žymiai pigesni nei kiti tiksliniai agentai.

Jei gydymas biologiniais ar tiksliniais preparatais nepadeda, gali būti svarstomas kitas biologinis arba tikslinis agentas, o jei nepavykęs biologinis preparatas buvo iš TNF inhibitorių grupės, galima išbandyti kitą TNF inhibitorių arba kitokį veikimo mechanizmą turintį agentą. Tačiau kol kas neaišku, ar antrasis Janus kinazės inhibitorius (Jak) ar IL-6 blokatorius gali būti naudingas po pirmojo nesėkmės.

Žiūrėti į ateitį

Galiausiai rekomendacijose atsižvelgta į galimybę sumažinti gydymą, jei pacientų remisija yra stabili. Pavyzdžiui, nutraukus gliukokortikoidų vartojimą, galima apsvarstyti galimybę sumažinti biologinį gydymą, ypač jei pacientas taip pat vartoja įprastą DMARD. Šis sumažinimas gali apimti dozės mažinimą arba intervalo tarp dozių ilginimą.

Taip pat galėtų būti svarstomas įprastų DMARD mažinimas, nors daugelis darbo grupės narių manė, kad gydymas šiais vaistais neturėtų būti nutrauktas.

Darbo grupė taip pat parengė keletą prioritetinių tyrimų, kurie bus peržiūrėti per kelerius ateinančius metus, įskaitant:

• Ar indukcinė terapija su biologiniu + metotreksatu, po kurios nutraukiamas biologinis preparatas, gali sukelti ilgalaikę remisiją?
• Ar galima nustatyti atsaką į įvairius biologinius ir tikslinius sintetinius gydymo būdus?
• Kokią įtaką širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatams turi tradiciniai DMARD, biologiniai preparatai ir tikslinė sintetika?

Vertimas ir pritaikymas: Miroslava Kulik

Tarptautinis reumatoidinio artrito gydymo standartas

Tarptautinis reumatoidinio artrito gydymo standartas yra vienas protokolas, sukurtas 2013 m., skirtas diagnozuoti ligos gydymą. Šiame dokumente pateikiamas išsamus patologijos aprašymas ir privalomas gydančio gydytojo veiksmų sąrašas viena ar kita forma. Dokumente išsamiai aprašomas gydymas priklausomai nuo reumatoidinio artrito formos ir stadijos, taip pat gydytojo veiksmai, esant komplikacijoms, kurios atsiranda per ilgą ligos eigą.

Bendrieji ligos diagnozavimo ir gydymo standartai

Kiekvienais metais daugėja sergančiųjų reumatoidiniu artritu. Dėl įvairių priežasčių pacientai ne visada kreipiasi į medikus. Remiantis praėjusių metų rezultatais, oficialus pacientų skaičius Rusijoje yra apie 300 tūkstančių pacientų, sergančių šia liga. Norint suskaičiuoti pacientus, kurie nesikreipė pagalbos, šis skaičius turi būti padaugintas iš 100.

Specialusis korespondentas: Sąnarių gydymas brangiais čiulptukais – jau 12 metų reumatologai apgaudinėja pacientus visoje šalyje.
Sužinokite daugiau >>>

Norėdami nustatyti diagnozę, pacientą turi ištirti gydytojas. Jo paskyrimo pagrindas yra paciento skundai, taip pat pirminės apžiūros rezultatai. Gydytojas nustato preliminarią diagnozę, kuri dažniausiai nenurodo ligos išsivystymo stadijos ir sisteminių reumatoidinio artrito apraiškų. Išsamesnė diagnozė nustatoma išlaikius testus, taip pat atlikus instrumentinį paciento tyrimą.

Reumatoidinio artrito diagnostikos metodai:

• Simptomų pasireiškimas;
• Išorinio paciento tyrimo rezultatai - uždegiminių sąnarių skaičiaus nustatymas, jų pažeidimo laipsnis, kitų organų komplikacijų buvimas;
• Laboratorinių tyrimų, patvirtinančių artritą, analizės;
• Būdingų ligos požymių buvimas instrumentinio tyrimo metu (ypač atliekant rentgenografiją ar MRT).

Patvirtinus ligą, gydytojas parinks tinkamą gydymą. Reumatoidinis artritas nepagydomas, tačiau laiku gydant galima sustabdyti ligos progresavimą, taip pat atstatyti tuos sąnarių pakitimus, kurie dar yra grįžtami. Reumatoidinio artrito gydymo metodo nustatymas tiesiogiai priklauso nuo nustatytos patologijos stadijos, taip pat nuo komplikacijų buvimo ir nepalankios prognozės tikimybės.

Standartai apibūdina pagrindinius reumatoidinio artrito gydymo tikslus:

• Skausmo ir uždegimo pašalinimas – esant tokiai būklei jungiamojo audinio naikinimas sulėtėja;
• Sąnario audinio, kuris nebuvo smarkiai sunaikintas, atkūrimas - daugelis pokyčių vis dar yra grįžtami, o tam tikrų vaistų kurso paskyrimas prisideda prie dalinio atsigavimo.

Remiantis standartu, reumatoidinio artrito gydymas skirstomas į 2 tipus:

• Simptominis – nėra ligos gydymas, skirtas palengvinti simptomus, palengvinti paciento kančias;
• Bazinis – suteikia visišką ar dalinę remisiją, pagal galimybes atstato sąnarių audinius.

Klinikinis reumatoidinio artrito protokolas

Iš pradžių nebuvo konkrečių standartų tiriant pacientus, sergančius šia patologija, o klasifikacija skyrėsi net Rusijoje, NVS ir Vakarų šalyse. Reumatoidinis artritas – pasaulinė problema, privertusi reumatologus paskelbti vieną dokumentą – „Tarptautinį reumatoidinio artrito protokolą“. Rusijoje jis buvo patvirtintas 2013 m. gruodžio 12 d. pagal „Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2013 m.“ versiją. Po priėmimo buvo sukurti vienodi ligos gydymo standartai, kurie žymiai sumažino komplikacijų procentą ir prisidėjo prie skirtingų šalių gydytojų patirties mainų.

Reumatoidinio artrito klinikinį protokolą sudaro šie skyriai:

• Trumpas ligos aprašymas, įskaitant artrito formų kodus pagal TLK-10. Tai žymiai sutaupo laiko gydytojui diagnozei nustatyti;
• Išsami patologijos klasifikacija;
• Diagnostika;
• Diferencinė diagnozė - leidžia pašalinti ligas su panašiais simptomais;
• Gydymo standartai.

Šis protokolas skirtas sveikatos priežiūros specialistams. Pacientai gali jį naudoti kaip vadovą.

Diagnostikos metodas pagal standartą

Protokole nurodomos privalomos diagnostinės priemonės, kurių imamasi įtarus reumatoidinį artritą, kurios skirstomos į dvi dideles grupes:

• Diagnostiniai paskyrimai prieš hospitalizavimą būtini išankstiniam paciento apžiūrai, siekiant atpažinti ligą ir jos komplikacijas, kurios kelia grėsmę paciento būklei. Šiuo atveju siekiama nesiskirti nuo kitų ligų – gydytojai tai padarys gulėdami į ligoninę;
• Ligoninėje atliekamų diagnostikos metodų sąrašas - šiuo atveju pacientas yra visiškai ištirtas, siekiant nustatyti proceso aktyvumo laipsnį, nustatyti patologijos formą ir stadiją, taip pat ištirti, ar nėra visų galimų. komplikacijų. Šiame etape diferencinė diagnozė atliekama su panašiomis patologijomis, kad būtų išvengta klaidų.

Pagrindiniai diagnostikos metodai aprašyti protokole

Pagal standartą didžiausią vertę turi šie rezultatai:

• Kraujo tyrimai - padidėjęs ESR ir leukocitozė su poslinkiu į kairę, C reaktyvaus baltymo ir daugelio fermentų padidėjimas. Taip pat patologijos požymis yra padidėjęs globulinų kiekis ir sumažėjęs albumino kiekis;
• Imunologinis tyrimas – reumatoidinio faktoriaus ir krioglobulinų nustatymas;
• Rentgeno tyrimas - sąnario ertmės sumažėjimas, kremzlės pažeidimo ir sunaikinimo požymiai.

Diagnostikos kriterijai

Amerikos reumatologų lyga, siekdama įrodyti reumatoidinį artritą, pasiūlė šiuos kriterijus:

• Sąnarių sustingimas arba judėjimo sunkumas bent valandą;
• Artrito buvimas 3 ar daugiau sąnarių;
• Viršutinės galūnės smulkiųjų sąnarių uždegimas;
• Tas pats pralaimėjimas dešinėje ir kairėje;
• Reumatoidinių mazgų buvimas;
• Reumatoidinio faktoriaus nustatymas kraujo serume;
• Šios ligos rentgeno požymiai.

Reumatoidinis artritas patvirtinamas, jei tenkinami 4 iš aukščiau aprašytų kriterijų. Pirmieji keturi turėtų būti nuolat registruojami per 1,5 mėnesio.

Tarptautinį reumatoidinio artrito diagnozavimo standartą 2010 metais pasiūlė Europos kovos su reumatinėmis ligomis lyga. Standarto esmė ta, kad kiekvienas diagnostinis kriterijus atitinka tam tikrą skaičių taškų, kurie kaip rezultatas sumuojami. Jei tyrimo metu jų yra 6 ir daugiau, diagnozuojama reumatoidinis artritas. Šie kriterijai pateikti žemiau esančioje lentelėje:

Klinikinės reumatoidinio artrito gairės: diagnostikos specifika, gydymas

Reumatoidinis artritas yra rimta liga, kuri patraukia įvairių šalių gydytojų dėmesį. Pasireiškimo priežasčių neaiškumas, eigos sunkumas, gydymo sudėtingumas lemia gydytojų bendradarbiavimo svarbą tiriant ligą. Klinikines rekomendacijas rengia reumatologų asociacija, siekdama sukurti vieningą ligos nustatymo, gydymo galimybių kūrimo ir šiuolaikinių vaistų vartojimo schemą.

Reumatoidinis artritas pagal klinikines rekomendacijas apibūdinamas kaip lėtinė liga. Liga sukelia autoimuninį organizmo atsaką – ryškų apsauginės reakcijos pokytį, sukeltą neaiškios priežasties. Pagal TLK 10, reumatoidinio artrito apraiškos koduojamos M05-M06 (priklauso uždegiminių patologijų klasei).

Pacientams būdinga sunki patologinė būklė, kuri įvairiais etapais vyksta skirtingai. Klinikinėse rekomendacijose atsižvelgiama į kelis ligos laikotarpius:

1. Superankstyvas laikotarpis (iki šešių mėnesių ligos išsivystymo).
2. Ankstyvas laikotarpis (nuo šešių mėnesių iki metų).
3. Prailgintas laikotarpis (nuo vienerių iki dvejų metų).
4. Vėlyvas laikotarpis (nuo dvejų metų nuo ligos egzistavimo).

Ankstyvas ligos nustatymas padidina galimybę sustabdyti patologinį procesą. Medicinos personalas rekomenduoja nedelsiant kreiptis pagalbos, nustačius įtartinus neigiamus simptomus.

Reumatoidinio artrito klinika pasižymi šiomis apraiškomis:

• sąnarių uždegimas (dažnas rankų sąnarių pažeidimas);
• judesių standumo jausmas, ypač pabudus;
• padidėjusi temperatūra;
• nuolatinis silpnumas;
• didelis prakaitavimas;
• apetito praradimas;
• poodinių mazgelių atsiradimas.

Išskirtinis ligos bruožas yra uždegiminių sąnarių simetrijos pasireiškimas. Pavyzdžiui, dešinės kojos uždegimą lydi panašus kairės galūnės pažeidimas. Dėl simetriškų pažeidimų nedelsdami kreipkitės į gydytoją!

Pacientų rentgeno tyrimai rodo, kad yra keli etapai:

• 1 stadija rodo nežymų kaulų tankio sumažėjimą periartikulinėje sferoje;
• 2 stadija žymi kaulo pažeidimo išsiplėtimą, spragų atsiradimą, pirminius kaulo deformacijos požymius;
• 3 stadijoje nustatoma ryški osteoporozė, lydima ryškių kaulinio audinio deformacijų, sąnarių išnirimų;
• 4 stadijoje išryškėja ryškūs kaulų pažeidimai, sąnarių sutrikimai, sąnarių išaugos.

Svarbi teisingos klasifikacijos sąlyga yra medicinos personalo profesionalumas. Patyręs gydytojas teisingai klasifikuoja ligą, išryškina ligos išsivystymo laipsnį, išaiškina simptomus.

Atminkite – nepasitikėjimas gydytoju apsunkina gydymo efektyvumą. Nesant kontakto su medicinos specialistu, verta kreiptis į kitą specialistą.

Pagrindiniai ligų diagnostikos principai

Gana sunku padaryti teisingą medicininę išvadą. Gydytojai diagnozuodami negalavimą vadovaujasi šiais principais:

1. Nėra unikalių ligos požymių. Nesitikėkite specifinių reumatoidinio artrito apraiškų. Svarbu žinoti, kad gydytojo įtarimus būtinai turi patvirtinti patikimi tyrimai (pavyzdžiui, rentgeno spinduliai, laboratoriniai metodai).
2. Galutinę medicininę išvadą pateikia gydytojas reumatologas. Terapeutas būtinai nukreipia pacientą į reumatologo konsultaciją, jei atsiranda įtartinų simptomų (ilgalaikis sustingimo jausmas, sąnario sferos patinimas).
3. Kilus abejonėms, verta pasikonsultuoti su specialistais, kurie padėtų padaryti teisingą medicininę išvadą.
4. Svarbu prisiminti, kad reikia išanalizuoti kitų ligų pasireiškimo galimybę. Gydytojas turi ištirti visus galimus negalavimus, turinčius panašų simptomų pasireiškimą.

Svarbu! Kai sąnarys užsidega, nesitikėkite pokyčių kituose sąnariuose! Nedelskite kreiptis į gydytoją, gaišdami laiką. Ankstyvas gydymas (geriausia prieš šešis ligos mėnesius) suteiks galimybę visiškai išsaugoti pacientų gyvenimo kokybę.

Diferencinė patologijos diagnostika remiantis klinikinėmis rekomendacijomis

Gydytojo reumatoidinio artrito diagnozė pagal klinikines rekomendacijas atliekama kompleksiškai keliose srityse. Remiantis klinikinėse rekomendacijose aprašytais klasifikavimo kriterijais, sudaroma medicininė išvada. Apžiūrint gydytoją, nerimą kelia šie simptomai:

• pacientas skundžiasi įvairiais skausmais sąnarių srityje;
• pacientams būdingas rytinis sustingimas (ligoniams sunku pajudinti sąnarius apie pusvalandį);
• paveiktos vietos yra patinusios;
• uždegiminis procesas jaudina pacientą mažiausiai dvi savaites.

Darbuotojai sąnarių traumas vertina penkių balų sistema. Įrenginys nustatomas esant uždegimui nuo 2 iki 10 didelių sąnarių, maksimaliai 5 balai skiriami pacientui, turinčiam daug uždegusių sąnarių (mažiausiai 10 didelių sąnarių, bent vienas mažas).

Atminkite – liga užklumpa lėtai. Ligos vystymuisi būdingas lėtas skausmo padidėjimas kelis mėnesius. Pacientai džiaugiasi, kad nėra ryškių simptomų, tačiau šis simptomas yra pavojaus signalas gydytojui. Būtinai stebėkite neigiamų simptomų intensyvumą, skausmo dažnumą, skausmingų pojūčių stiprumą.

Instrumentinė diagnostika leidžia patikslinti medicininę išvadą atliekant šias procedūras:

1. Radiografija leidžia matyti pokyčius sąnarių srityje. Gydytojas tiria sąnarių tarpų būklę, analizuoja, ar nėra sąnarių išnirimų (subluksacijų), tiria kaulų tankį, mato cistas, diagnozuoja, ar nėra erozinio pažeidimo. Tyrimai naudojami pirminei ligos analizei. Be to, pacientams patariama šią tyrimo procedūrą kartoti kasmet.
2. Magnetinio rezonanso tomografija yra jautresnė nei rentgeno spinduliai. MRT atskleidžia uždegiminius procesus sinovijų membranose, erozinius kaulų pažeidimus, jungiamųjų audinių (supančių sąnarius) pažeidimus.
3. Ultragarsinė diagnostika leidžia pamatyti patologinius pokyčius sąnarių srityje. Gydytojas gali matyti eroziją, pažeistas jungiamojo audinio vietas, sinovinės membranos proliferaciją, patologinių išsiliejimo (skysčių kaupimosi vietų) buvimą. Ultragarsinės diagnostikos rezultatai parodo paveiktos srities ribas, leidžia sekti uždegimo intensyvumą.

Diagnozę papildo instrumentiniai tyrimai. Tačiau remiantis šios diagnozės rezultatais, medicininės išvados išdavimas yra neteisėtas. Ligos buvimas turi būti patvirtintas laboratoriniais tyrimais!

Laboratoriniai metodai yra labai svarbūs norint padaryti teisingą medicininę išvadą:

• Antikūnų prieš citrulinuotą ciklinį peptidą (ACCP) tyrimas. Šis metodas leidžia diagnozuoti ligas ankstyvoje stadijoje. ACCP analizė leidžia patvirtinti medicininę išvadą, išryškinti ligos formą, išanalizuoti eigą. Atlikdami analizę, medicinos darbuotojai prognozuoja ligos progresavimo greitį. Paprastai specifinių antikūnų kiekis neviršija 20 TV/ml. Padidėję tarifai kelia susirūpinimą. Dažnai teigiami testo rezultatai lenkia neigiamų simptomų pasireiškimą.
• Reumatoidinio faktoriaus testas padeda diagnozuoti ligą. Nesant ligos, rodikliai yra nuliniai arba ne didesni kaip 14 TV / ml (nepilnamečiams, suaugusiems, pagyvenusiems žmonėms rodikliai yra vienodi).
• Virusų buvimo organizme tyrimai (ŽIV infekcijos, įvairių tipų hepatito tyrimai).

Iš paciento venos paimamos ACCP analizės ir reumatoidinio faktoriaus buvimo tyrimas. Į laboratoriją rekomenduojama kreiptis ryte, prieš atliekant tyrimus nevalgyti. Vieną dieną prieš apsilankymą pas laborantus nepriimtina valgyti riebų maistą, rūkytus produktus. Kraujo serumas gali krešėti, todėl pacientas negali gauti teisingų rezultatų.

Šiuolaikinės ligos gydymo tendencijos

Išgirdę apie ligos nepagydomumą, pacientai jaučia tuštumą, nerimą, beviltiškumą. Nereikėtų pasiduoti depresijai – ligą įveikti padės medicinos personalas. Tradiciškai lėtinis reumatoidinis artritas raminamas kompleksiniu gydymu:

1. Pagrindiniai vaistai nuo uždegimo padeda sustabdyti uždegiminius procesus pacientams. Tarp šios kategorijos vaistų yra populiarios metotreksato tabletės. Esant nepakankamai tolerancijai, gydytojai skiria Leflunomide. Gydymas sulfasalazinu taip pat yra priimtinas. Pacientai palieka teigiamų atsiliepimų apie aukso preparatų veiksmingumą.
2. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo labai palengvina pacientų savijautą, nes sumažina skausmą. Ibuprofenas, Ketonalis, Dicloberl aktyviai padeda pacientams. Sunkios ligos atveju reikia išleisti Ketorolac. Gydytojas kiekvieną situaciją vertina individualiai, parinkdamas optimalų konkrečiam pacientui tinkamų vaistų derinį.
3. Gliukokortikoidai prisideda prie netipinių organizmo reakcijų slopinimo, todėl galite užgesinti ligos simptomus. Deksametazonas, prednizonas aktyviai naudojami. Gydant nepilnamečius, hormonų terapija taikoma itin atsargiai, baiminantis, kad gali sutrikti vaikų organizmų vystymasis. Suaugusiems pacientams šios serijos vaistai skiriami tais atvejais, kai patvirtinama, kad ankstesnio gydymo rezultatų trūksta.

Sunkiausias dalykas gydant ligą yra veiksmingų vaistų parinkimas. Neįmanoma numatyti vaisto poveikio konkrečiam pacientui. Gydytojai yra priversti stebėti vaisto poveikį maždaug tris mėnesius (minimalus laikas yra apie mėnesį). Tikėtino rezultato nebuvimas verčia keisti vaistų dozę arba visiškai pakeisti vaistą.

Genų inžinerijos taikymas yra pripažintas nauju metodu reumatologijoje. Ši vaistų grupė reprezentuoja genų inžinerijos pokyčius, kurie slopina netipines organizmo reakcijas.

Infliksimabo injekcijos suteikia vilčių pacientams pasveikti. Remicade yra vienintelis vaistas, kurio sudėtyje yra šios medžiagos. Infliksimadas yra žmogaus ir pelės DNR sintezė, leidžianti susisiekti su neigiamais veiksniais, neutralizuoti imuninį atsaką ir užgesinti netipines reakcijas. Galutinis rezultatas yra reumatoidinio artrito pašalinimas. Aiškūs Remicade pranašumai:

• greitas poveikis (aiškūs patobulinimai atsiranda po poros dienų);
• didelis efektyvumas (ligos vystymosi mechanizmo grąžinimas);
• teigiamų rezultatų trukmė (kelerius metus pacientai pamiršta apie nemalonią diagnozę);
• efektyvumas net sudėtingose ​​situacijose.

Infliksimabo vartojimo kompleksiniam reumatoidinio artrito gydymui trūkumai:

1. Būtinybė būti po lašintuvais (vaistas vartojamas kurso metu).
2. Įvairūs šalutiniai poveikiai (pykinimo, galvos skausmo, širdies sutrikimų, alerginių apraiškų, kitų neigiamų reakcijų tikimybė).
3. Itin didelė kaina (už 100 miligramų vaisto pacientai turės sumokėti apie 400 USD).

Lėšų gydymui trūkumas nėra priežastis liūdėti. Atlikdami eksperimentus medicinos darbuotojai siūlo pacientams nemokamai išsigydyti. Yra galimybių patekti į eksperimentines grupes, dalyvauti testuojant naujus vaistus. Svarbu sekti naujienas, aktyviai studijuoti šiuolaikinius forumus, pretenduoti į bandomąsias studijas.

Biologiniai vaistai – dar viena naujovė ligų kontrolės srityje. Pagrindinis vaisto poveikis yra dėl specifinių ryšių su baltymų molekulėmis, kurios slopina netipines organizmo reakcijas, užmezgimas. Klinikinėse reumatoidinio artrito gairėse buvo pasiūlyta ligai gydyti naudoti naujus biologinius vaistus. Tarp šios narkotikų grupės išsiskiria:

• Humira sudėtyje yra veikliosios medžiagos adalimumabo, kuris yra naviko nekrozės faktoriaus inhibitorius. Suaugusiems pacientams vaistas švirkščiamas į pilvą, šlaunis;
• Kinneret (anakinra) vartojamas po oda, blokuojantis interleukino-1 baltymą;
• Etanerceptas skatina baltųjų kraujo kūnelių gamybą. Suaugusiems, nepilnamečiams, senyviems pacientams vaistas švirkščiamas po oda.

Naudoti kelis biologinius vaistus vienu metu yra didelė klaida. Nepriimtina vaistus laikyti nekenksmingais, maišyti skirtingus tipus, skirti savarankišką gydymą. Gydykite tik prižiūrint medicinos personalui!

Reumatoidinis artritas yra labai sudėtinga liga, kurią reikia atidžiai gydyti. Galutinis išgydymas neįmanomas, tačiau šiuolaikinės klinikinės rekomendacijos leidžia užgesinti ligos apraiškas, sumažinti neigiamas pasekmes ir leisti pacientams mėgautis gyvenimu.

Reumatoidinio artrito gydymo standartas (tarptautinis)

Artritas yra lėtinė liga, kurios negalima visiškai išgydyti. Vaistai, chirurgija ir mankšta yra tarptautinis reumatoidinio artrito priežiūros standartas.

Kartu šios priemonės padės pacientui kontroliuoti nemalonius simptomus arba juos sumažinti iki minimumo. Tai taip pat užkirs kelią tolesniam sąnarių pažeidimui dėl reumatoidinio artrito.

Diagnostika

Nė vienas tyrimas negali patvirtinti reumatoidinio artrito diagnozės. Naujuoju tarptautiniu standartu ir gydymo protokolu siekiama diagnozuoti artritą ankstyvoje stadijoje. Šiuo metu svarbu gauti maksimalią informaciją apie specifinius kraujo žymenis, aparatūros tyrimo metu pastebėti menkiausias reumatoidinių sąnarių deformacijas.

Tik išsamus tyrimas parodys, ar pacientui yra reumatoidinis artritas.

Laboratoriniame tyrime bus atsižvelgiama į bendrą kraujo tyrimą, kuris:

1. Matuoja kiekvieno tipo ląstelių (leukocitų, trombocitų ir kt.) skaičių.
2. Aptinka specifinius antikūnus (reumatoidinį faktorių ir (arba) anticiklinį citrulinuotą peptidą).
3. Nustato eritrocitų nusėdimo greitį ir C reaktyvaus baltymo lygį.
4. Matuoja elektrolitų (kalcio, magnio, kalio) lygį.

Jie taip pat analizuoja sinovinį skystį – sergant reumatoidiniu artritu, keičiasi jo kiekis ir kokybė. Pasidaro per daug, daugėja leukocitų. Skystis iš paciento reumatoidinio sąnario (dažniausiai kelio) ištraukiamas specialia adata. Rodiklių lygis virš normos dar nepatvirtina reumatoidinio artrito diagnozės, tačiau kartu su kitais žymenimis padeda diagnozuoti.

Svarbu! Iš pradžių deformacijų gali ir nesimatyti. Bet tai nereiškia, kad artritas neegzistuoja. Būtina atsižvelgti į laboratorinių tyrimų duomenis, kad pacientui būtų galima galutinai diagnozuoti sergančius sąnarius.

Aparatinės įrangos patikrinimas apima:

1. Vizualinis reumatoidinio sąnario tyrimas dėl paraudimo, patinimo, mobilumo patikrinimas.
2. Magnetinio rezonanso tomografija naudojama ankstyvam kaulų erozijos nustatymui pradiniame reumatoidinio artrito pasireiškimo etape.
3. Ultragarsu tiriama vidinė reumatoidinio artrito sąnario struktūra ir ieškoma nenormalaus skysčių susikaupimo aplink jį esančiuose minkštuosiuose audiniuose.
4. Labai sunku atsižvelgti į sąnarių pažeidimus ir uždegimus ankstyvoje stadijoje, jei toks yra. Todėl, siekiant kontroliuoti reumatoidinio artrito progresavimą, pacientams skiriami rentgeno spinduliai.
5. Artroskopijos metu tiriama reumatoidinio sąnario vidus su
   siauras vamzdelis su kamera gale. Tai bus papildoma
   metodas, leidžiantis nustatyti sąnario uždegimo požymius.

Gydymas

Bet kokią ligą lengviau išvengti nei išgydyti. Tarptautinės medicinos bendruomenės priimtais gydymo standartais siekiama kontroliuoti sąnarių uždegimą. Laiku nustatyta diagnozė padės pagreitinti remisiją ir užkirsti kelią tolesniam reumatoidinio artrito pažeidimui sąnariams ir kaulams.

Medicinos

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo mažina klinikinius reumatoidinio artrito pasireiškimus:

1. Ibuprofenas – anestezuoja ir malšina sąnarių uždegimą paūmėjimo metu, jį reikia gerti esant lengvo ar vidutinio stiprumo reumatoidiniams skausmams. Kontraindikuotinas sergant virškinamojo trakto ligomis, alergijomis, sutrikus širdies, kepenų, inkstų veiklai, kraujodaros sutrikimams. Suaugusieji gerti tabletes vieną ar du kartus per dieną, bet ne daugiau kaip 6 vienetus per dieną.
2. Naproksenas yra gelis, kuris pašalina reumatoidinių sąnarių patinimą ir hiperemiją. Jis skiriamas simptomams palengvinti ir degeneracinių pokyčių profilaktikai. Kontraindikuotinas moterims vaisingo, žindymo laikotarpiu, turinčioms alergiją ar atvirų žaizdų ant odos. Gelis tepamas ant pažeistų vietų 4-5 kartus per dieną.
3. Celekoksibas skirtas simptomams palengvinti. Nerekomenduojama nėščiosioms ir po gimdymo, širdies operacijų metu, alergijoms. 100 mg kapsulės vartojamos per burną 2 kartus per dieną, dozę galima padidinti iki 400 mg per dieną.

Kortikosteroidai ir nebiologiniai reumatoidinio artrito inhibitoriai lėtina artrito vystymąsi:

1. Metotreksatas – skiriamas esant ūmioms ir sunkioms reumatoidinio artrito formoms, kai kiti vaistai yra bejėgiai. Gydytojai tai vadina „auksiniu gydymo standartu“. Kontraindikacijos - inkstų, kepenų, skrandžio veiklos sutrikimai, lėtinės infekcijos. Injekcijos atliekamos į veną arba raumenis, dozė yra nuo 7,5 mg iki 25 mg per savaitę.
2. Metilprednizolonas yra sisteminio artrito gydymo dalis. Nerekomenduojama sergantiesiems tuberkulioze, diabetu, arterine hipertenzija, glaukoma, skrandžio opalige ir osteoporoze, taip pat nėščiosioms. Jis tiekiamas miltelių, skirtų injekcijai į veną arba raumenis, pavidalu. Dozę paskiria gydytojas, ji gali svyruoti nuo 10 iki 500 mg per parą.
3. Sulfasalazinas skiriamas, kai nepadeda jokie nesteroidiniai vaistai nuo reumatoidinio artrito. Tablečių nepageidautina vartoti nėščioms, žindančioms moterims, sergančioms sisteminėmis jaunatvinio reumatoidinio artrito formomis, pacientams, sergantiems bronchine astma, inkstų ar kepenų nepakankamumu. Kursas gali trukti šešis mėnesius, vartokite 1,5-3 g vaisto per dieną.
4. Leflunomidas yra pagrindinis vaistas nuo sąnarių uždegimo paūmėjimo. Kontraindikuotinas esant sunkiam imunodeficitui ir infekcijoms, inkstų ir plaučių nepakankamumui, anemijai. Pirmąsias 3 dienas pacientas geria po 5 tabletes per dieną, vėliau 10-20 mg per parą.
5. Humira (adalimumabas) - normalizuoja uždegimą reumatoidinių sąnarių sinoviniame skystyje ir apsaugo nuo sąnarių audinių sunaikinimo. Jis skirtas dideliam eritrocitų nusėdimo greičiui ir dideliam C reaktyvaus baltymo kiekiui. Kontraindikuotinas sergant tuberkulioze, kitomis infekcijomis, širdies nepakankamumu. Kartą per 1-2 savaites švirkščiama 40 mg dozė.

Chirurginis

Reumatoidinio artrito pažeistų sąnarių atkūrimo operacija grąžina jiems normalų funkcionavimą, mažina skausmą, koreguoja deformaciją.

Atsižvelgdamas į paciento ypatybes (gimimo metus, gretutines ligas, kūno svorį) ir artrito stadiją, gydytojas nusprendžia, ar operacija yra tinkama. Taip pat svarbu paveiktų sričių vieta, ankstesnio konservatyvaus gydymo efektyvumas.

Patarimas! Gydytojas turi atidžiai išstudijuoti istoriją, o pacientas turi sumažinti kūno svorį ir atsisakyti žalingų įpročių (rūkyti). Tada bus mažiau komplikacijų, o teigiamas poveikis viršys galimas neigiamas pasekmes.

Chirurginis reumatoidinio artrito gydymo metodas apima keletą procedūrų:

1. Sinovektomija. Jis skirtas pacientams, sergantiems viršutinių ir apatinių galūnių sąnarių sinovinės membranos, skeleto uždegimu. Intervencijos metu jis pašalinamas, bet ne visam laikui. Po kurio laiko apvalkalas gali atsinaujinti ir vėl užsidegti. Tada reikia pakartotinai iškirpti.
2. Protezavimas. Dažniausiai atliekama klubo ir kelio sąnariams taikant įprastinę arba minimaliai invazinę operaciją. Operacija skiriama, jei liga greitai progresuoja, o konservatyvūs metodai neveiksmingi. Sergančiam reumatoidiniu artritu sąnarys pašalinamas, implantuojamas į jo vietą
   dirbtinis pagamintas iš plastiko ir metalo. Jie gali trukti 10-15 metų. Po to nurodoma pakartotinė sąnario operacija, kuri gali neturėti tokio teigiamo efekto kaip pirmą kartą.
3. Artrodezė. Jis skiriamas pacientams, kuriems dėl įvairių priežasčių netinka pilnas reumatoidinio sąnario keitimas. Tai švelnesnė procedūra, kuri gali išlyginti sąnarį ir sumažinti skausmą. Reumatoidinio artrito paveiktos srities kaulai yra susilieję. Jie yra patikimai pritvirtinti, padeda stabilizuoti sąnarį.

Nejudrumas, pūliavimas, patinimas ir skausmas yra galimos pacientų komplikacijos po operacijos. Su jais susidoroti padės simptominė terapija ir pooperacinis stebėjimas.

Fiziniai pratimai

Jei operacija yra paskutinė galima sąnario gydymo galimybė, fizinė terapija tampa būtina. Reguliariai mankštinantis, stiprinami reumatoidinio artrito pažeistus sąnarius esantys raumenys. O diskomfortas pacientams laikui bėgant praeina. Sąnarių skausmas, jei toks yra, preliminariai pašalinamas.

Pirmiausia rekomenduojama kelis kartus per savaitę pasivaikščioti nuo pusvalandžio iki pusantros valandos. Palaipsniui toks režimas taps norma, paciento reumatoidiniai sąnariai prisitaikys. Tada galite pradėti intensyvias treniruotes.

Svarbu! Jei po treniruotės jaučiamas stiprus skausmas ar diskomfortas, vadinasi, krūviai buvo per dideli. Kitą kartą pacientas turi sumažinti jų intensyvumą arba duoti kūnui daugiau laiko prie jų priprasti.

Galite atlikti kelių tipų pratimus.

Visa tai malšina skausmą ir padeda sąnariams, sergantiems reumatoidiniu artritu, geriau judėti:

1. Tempimas.
2. Sąnarių lankstymas ir pratęsimas.
3. Apvalūs sukimai ir sūpynės.

Treniruotėms 5 kartus per savaitę skirkite 20-30 minučių. Kiekvieną dieną užsiėmimų bloką galite suskaidyti į mažus 5–10 minučių segmentus, tarp jų darydami kelių valandų pertraukas. Taip pat padidinkite intensyvumą. Kai ligonio raumenys nusilpę, sunku iš karto gauti didelį krūvį. Laikui bėgant vaikščiojimas ir mankšta tampa greitesni, intensyvesni.

Vandens sportas – plaukimas, aerobika – teigiamai veikia sąnarius sergant reumatoidiniu artritu. Taip pat yra joga. Tokias klases daugelis pacientų aktyviai naudoja kaip reabilitaciją. Jiems pageidautina atlikti patyrusio specialisto-reabilitologo.

Galbūt jus sudomins šis straipsnis: Kelio artritas.

Dieta

Vien dieta reumatoidinio artrito nepagydys. Tačiau tai garantuoja sąnarių uždegimo sumažėjimą ir neleidžia pasireikšti daugeliui simptomų. Specialios dietos pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, nėra.

Galima valgyti sergant sąnarių uždegimu:

1. Daržovės (baltieji kopūstai, Briuselio kopūstai, brokoliai), špinatai, mangoldai.
2. Vaisiai ir uogos (vyšnios, avietės, mėlynės, granatai), citrusiniai vaisiai (apelsinai, greipfrutai).
3. Žuvis (silkė, lašiša, skumbrė, upėtakis) ir žuvų taukai.
4. Pirmo spaudimo alyvuogių aliejus.
5. Kiaušiniai.
6. Pilno grūdo.
7. Pupelės, pupelės, riešutai.
8. Imbieras, ciberžolė.
9. Nugriebtas pienas.
10. Žalioji arbata.

Jūs negalite įtraukti į paciento mitybą, kad nesukeltumėte sąnarių reumatoidinio artrito pasikartojimo:

1. Raudona mėsa.
2. Pieno produktai turi daug riebalų.
3. Makaronai.
4. Aliejai – kukurūzų, saulėgrąžų, sojų pupelių.
5. Alkoholis.

Paciento, sergančio sąnarių uždegimu, suvartojamos druskos kiekis neturi viršyti 1,5 gramo per dieną. Taip pat reikėtų sumažinti cukraus kiekį, nes jis sukelia uždegimą sergant artritu.

Sergant reumatoidiniu artritu, pastebėtas reikšmingas pagerėjimas tiems pacientams, kurie perėjo prie vegetariškos dietos. Jei pacientas yra jautrus glitimui ar pieno produktams, gydytojas gali rekomenduoti paleo dietą.

Tarptautiniai reumatoidinio artrito gydymo standartai

Reumatoidinis artritas išplito per pastaruosius 10 metų. Kiekvienais metais atvejų skaičius išauga nuo 3 iki 4 proc. Siekiant sumažinti komplikacijų skaičių, numatytas tarptautinis reumatoidinio artrito gydymo standartas.

Reumatoidinio artrito paveiktos galūnės

Ligos etiologija

Reumatoidinis artritas laikomas sistemine liga, kuri pažeidžia jungiamąjį audinį ir atraminio tipo jungiamąjį audinį. Liga nėra visiškai suprantama. Ekspertai iškelia hipotezę apie paveldimą polinkį į patologinę būklę.

Ligos dažniau serga moterys po 45 metų. Iš 10 atvejų tik viena liga paveikia vyrą. Patologinis procesas pažeidžia mažus pėdų ir rankų sąnarius. Laiku nepradėjus reumatoidinio artrito gydymo, sunaikinamas atraminio tipo jungiamasis audinys. Pacientas gali netekti darbingumo, galimas net neįgalumas.

Terapijos tikslai

Reumatoidinio artrito gydymas skirtas keletui tikslų:

1. Skausmo, patinimo ir kitų klinikinių patologijos apraiškų mažinimas.
2. Kaulų ir kremzlių audinių deformacijos ir destrukcijos prevencija, sąnario funkcinių savybių išsaugojimas, neįgalumo tikimybės mažinimas, pacientų gyvenimo kokybės gerinimas.

Patologiniam procesui būdingos rimtos komplikacijos. Todėl terapinės priemonės ir diagnostika ilgą laiką sukėlė diskusijas tarptautiniuose ir specialistų kongresuose. Ilgametės medicinos personalo patirties ir kvalifikacijos dėka buvo patvirtintas tarptautinis reumatoidinio proceso gydymo, taip pat artrito diagnostikos protokolas.

Tik gydytojas nustatys teisingą diagnozę ir paskirs veiksmingą gydymą

Diagnostiniai tyrimai

Jei reikia tiksliai diagnozuoti, turite atsižvelgti į simptomus, analizės ir instrumentinių tyrimų rodiklius.

Siekiant teisingai atsižvelgti į ligos požymius, Amerikos reumatologų kolegija 1987 m. paskelbė šiam procesui būdingus kriterijus:

• uždegimo požymiai - patinimas, skausmas, karščiavimas vietiniu lygiu 3 ar daugiau sąnarių;
• mažų diartrozių patologinio pažeidimo simetrija;
• judesiai yra suvaržyti, ypač pabudus valandą;
• pažeidžiami plaštakos sąnariai;
• šalia diartrozės pastebimi reumatoidiniai mazgeliai;
• reumatoidinis faktorius nustatomas kraujo plazmoje be fibrinogeno;
• būdingi požymiai - tarpo susiaurėjimas diartrozė, erozija, pažengusioje stadijoje - ankilozė.

Reumatoidinio artrito diagnostikos standartai numato diagnozę nustatyti esant ne mažiau kaip 4 protokolo punktams. Ši skalė leidžia diagnozuoti ligos tipą – seropozityvią ar seronegatyvią. Jis nustatomas pagal ACCP arba reumatoidinio faktoriaus buvimą ar nebuvimą kraujyje.

Laboratoriniai tyrimai taip pat įtraukti į artrito diagnozavimo standartus:

1. Bendras kraujo tyrimas. Reumatoidiniam artritui būdingas didelis ESR kiekis, taip pat C reaktyvusis baltymas, neutropenija.
2. Bendras šlapimo tyrimas. Rodikliai negali viršyti normos.
3. Kraujo biochemija. Tyrimas leidžia gauti tikslią informaciją apie inkstų ir kepenų būklę, nes juos gali paveikti patologinis procesas.
4. Reumatoidinis faktorius (RF) ir ACCP. Jie yra būdingi patologinio proceso rodikliai. Tačiau jų nebuvimas nereiškia, kad pacientas yra sveikas.
5. Rentgeno spinduliai tiesioginėje projekcijoje.
6. Norint nustatyti kontraindikacijas vartoti vaistus, atliekama diferencinė diagnozė.
7. Krūtinės ląstos fluorografinis tyrimas.

Pagrindiniai reaktyvaus artrito simptomai

2010 metais buvo sukurti keli artrito diagnozavimo rodikliai. Kiekvienam kriterijui priskiriamas balas. Apklausą atlieka tik gydytojas. Jei po apklausos rezultatas yra 6 ir didesnis, tarptautiniai standartai leidžia patvirtinti diagnozę.

Reumatoidinio artrito gydymas turi būti išsamus. Kuo anksčiau pradedamos terapinės priemonės, tuo mažesnė komplikacijų ir diartrozės sunaikinimo tikimybė. Pacientui draudžiama gerti alkoholinius gėrimus, rūkyti. Rekomenduojama vengti stresinių situacijų, hipotermijos. Fizinė terapija yra būtina. Pratimai parenkami kiekvienam pacientui atskirai. Rekomenduojama nešioti lanko atramas, specialius įtvarus.

Standartinis gydymas

Medicinos praktikoje taikomi artrito gydymo standartai, nuo kurių nukrypti galima tik pacientui turint kontraindikacijų. Tarptautinė gydytojų bendruomenė šiai ligai gydyti naudoja:

• priešuždegiminiai vaistai be steroidų;
• gliukokortikosteroidai;
• pagrindiniai vaistai nuo uždegimo.

Šios vaistų grupės malšina skausmą, uždegimą, užkerta kelią destruktyviems kremzlės procesams.

Priešuždegiminiai vaistai be steroidų

Vaistai sumažina ir visiškai sustabdo skausmą. Visus vaistus galima įsigyti vaistinėje be gydytojo recepto. Tačiau pažengusiame etape ir su ryškiu patologiniu procesu šie vaistai yra mažai efektyvūs.

Nerekomenduojama vartoti vaistų nuo gastrito, pepsinės opos ar duodenito. Dėl poveikio virškinamojo trakto gleivinei naudojami selektyvūs priešuždegiminiai vaistai be steroidų – Nimesulidas, Meloksikamas.

Meloksikamas yra nesteroidinis vaistas nuo uždegimo iš oksikamų grupės.

Pagrindiniai priešuždegiminiai vaistai

Jie yra pagrindinė vaistų, skirtų ligai gydyti, grupė. Nesant kontraindikacijų, jis skiriamas patikslinus diagnozę.

• paveikti ligos vystymosi mechanizmą;
• užkirsti kelią diartrozės kremzlinio audinio ir kaulų sunaikinimui;
• užtikrinti stabilią remisiją;
• klinikinis poveikis pastebimas po mėnesio vaisto vartojimo kurso.

Pagrindinių vaistų nuo uždegimo (DMARD) klasifikacija:

1. Pagal kilmę – sintetinė ir biologinė kilmė.
2. Pagal naudojimą - I ir II serijos.

I serija BPVS, jei nėra kontraindikacijų, skiriama iš karto po diagnozės. Vaistai laikomi veiksmingiausiais ir pacientų lengvai toleruojami. Tai Arava, Metotreksatas ir Sulfasalazinas.

"Metotreksatas" laikomas "auksiniu standartu" gydant ligą. Pašalina paburkimą, turi imunosupresinį poveikį. Esant alergijai vienam iš komponentų, sumažėjusiam leukocitų ir trombocitų skaičiui, nėštumui, inkstų ir kepenų nepakankamumui, vartoti draudžiama. Pradinė paros dozė yra individuali ir svyruoja tarp 7,5-25 mg. Tada jis palaipsniui didėja, kol pasiekiamas teigiamas poveikis arba atsiranda komponentų netoleravimo simptomų. Galima įsigyti tablečių arba injekcijų pavidalu. Gydytojas skiria injekcijas pacientams, kuriems yra virškinimo trakto patologijų. Gydymas metotreksatu turi būti papildytas vitaminu B9 (mažiausiai 5 mg doze).

Leflunomidas yra ligą modifikuojantis antireumatinis vaistas, vartojamas reumatoidiniam artritui ir psoriaziniam artritui gydyti.

Arava arba Leflunomidas. Pirmąsias 3 dienas gerkite 100 mg, tada dozė sumažinama iki 20 mg per parą. Vaistas yra kontraindikuotinas nėštumo ir padidėjusio jautrumo komponentams atveju. Suteikia stabilią remisiją ilgą laiką.

"Sulfsalazinas". Jis pasižymi dideliu efektyvumu ligos vystymosi pradžioje. Kontraindikuotinas žindymo laikotarpiu, anemija, kepenų ir inkstų nepakankamumu, nėštumo laikotarpiu, individualiu komponentų netoleravimu.

II linijos DMARD - aukso preparatai injekcijų pavidalu. Kreipiamasi esant pirmos eilės vaistų neveiksmingumui ar netoleravimui.

Neigiamos pagrindinio gydymo pasekmės:

• virškinamojo trakto pažeidimas;
• odos bėrimas ir niežėjimas;
• padidėjęs kraujospūdis;
• paburkimas;
• organizmo atsparumo infekcijoms sumažėjimas.

Todėl terapines priemones turėtų skirti tik gydytojas.

Prieš pradėdami gydymą, turite pasikonsultuoti su reumatologu

Gliukokortikosteroidai

Tai apima antinksčių žievės gaminamus hormonus. Gliukokortikosteroidai uždegimą pašalina per trumpą laiką. Greitai pašalinkite skausmą ir patinimą. Dėl sisteminio naudojimo jiems būdinga daug neigiamų pasekmių. Siekiant sumažinti nepageidaujamą poveikį, kortikosteroidai švirkščiami į sąnarį. Tačiau tokia terapija naudojama tik paūmėjimo metu.

Jie nenaudojami atskirai, nes sumažina klinikines apraiškas ir nepašalina ligos priežasties. Naudojamas kartu su BPVS.

Ankstyvos diagnostikos priemonės leis laiku pradėti gydymo priemones. Tai padės išvengti destruktyvių procesų ir ligos progresavimo. Reumatoidinio artrito gydymo standartai leidžia panaudoti ilgametę tarptautinės kvalifikacijos specialistų patirtį, kad gydymas būtų veiksmingas.

Polimorfinis bėrimas
Sergant jaunatviniu artritu, bėrimas atsiranda karščiavimo aukštyje. Tada jis gali periodiškai pasirodyti ir išnykti. Tačiau jo nelydi niežulys ar kiti nemalonūs pojūčiai. Bėrimo pobūdis gali būti labai įvairus.

Jaunatvinio reumatoidinio artrito bėrimai yra šių tipų:

• dėmėtas bėrimas;
• bėrimas dilgėlinės forma;
• hemoraginis bėrimas;
• papulinis bėrimas.

Inkstų pažeidimas
Inkstų pažeidimas gali būti įvairių struktūrų lygyje, tačiau dažniausiai išsivysto amiloidozė. Sergant amiloidoze, mutavęs baltymas, vadinamas amiloidu, kaupiasi inkstų parenchimoje. Sveikame organizme šio baltymo nėra, tačiau jis susidaro ilgalaikių, lėtinių ligų metu. Inkstų amiloidozė vystosi labai lėtai, tačiau neišvengiamai sukelia inkstų nepakankamumą. Pasireiškia edema, baltymu šlapime, medžiagų apykaitos produktų kaupimu organizme ( pvz., karbamidas).

Širdies nepakankamumas
Sergant nepilnamečių reumatoidiniu artritu, gali būti pažeistas ir širdies raumuo, ir širdį dengiančios membranos. Pirmuoju atveju liga vystosi miokardito forma. Miokarditą lydi silpnumas ir širdies veiklos sutrikimas. Širdis, kuri organizme paprastai veikia kaip siurblys ( pumpuoja kraują visame kūne), šiuo atveju negali aprūpinti viso organizmo deguonimi. Vaikai skundžiasi silpnumu, dusuliu, nuovargiu.
Be to, sergant reumatoidiniu artritu, perikardas taip pat gali būti pažeistas, kai išsivysto perikarditas. Tiek širdies raumens, tiek perikardo patologinis procesas vadinamas mioperikarditu.

Plaučių pažeidimas
Plaučių pažeidimas gali pasireikšti sklerozuojančio alveolito ar pleurito forma. Pirmuoju atveju alveolių sienelės pakeičiamos jungiamuoju audiniu. Dėl to mažėja alveolių ir paties plaučių audinio elastingumas. Pleurito atveju efuzija kaupiasi pleuros ertmėje ( uždegiminis skystis), kuris palaipsniui suspaudžia plaučius. Tiek pirmuoju, tiek antruoju atveju pagrindinis simptomas yra dusulys.

Hepatolienalinis sindromas
Hepatolienaliniam sindromui būdingas kepenų ir blužnies padidėjimas. Dažniau padidėja tik kepenys ( hepatomegalija), kuris pasireiškia nuobodu, skausmingu skausmu dešinėje hipochondrijoje. Jei blužnis taip pat padidėja ( splenomegalija), tada skausmas atsiranda ir kairėje. Tačiau mažiems vaikams bet koks pilvo skausmas yra lokalizuotas aplink bambą. Todėl nustatyti padidėjusias kepenis ir blužnį galima tik medicininės apžiūros metu palpacijos metu.

Limfadenopatija
Limfadenopatija vadinama padidėjusiais limfmazgiais. Padidėja tie mazgai, kurie yra lokalizuoti šalia uždegimo sąnario. Jei pažeidžiami apatinio žandikaulio sąnariai, padidėja gimdos kaklelio ir submandibuliniai mazgai; jei kelio sąnarys – tada poplitealiniai mazgai. Taigi limfadenopatija yra reaktyvi, o ne specifinė.

Nepilnamečių reumatoidinis artritas gali pasireikšti keliais būdais:

• oligoartikulinis variantas- su dviejų - trijų, bet ne daugiau kaip keturių sąnarių pažeidimais;
• poliartikulinis variantas- su daugiau nei keturių sąnarių pažeidimais;
• sistemos variantas- su vidaus organų ir sąnarių pažeidimais.

Pirmasis variantas sudaro 50 procentų atvejų, antrasis – 30 procentų, o trečiasis – 20 procentų.

Kokie yra pirmieji reumatoidinio artrito simptomai?

Pirmieji reumatoidinio artrito simptomai yra labai įvairūs. Maždaug 60 procentų atvejų liga prasideda palaipsniui, kai per kelis mėnesius atsiranda bendros organizmo intoksikacijos požymių ir sustiprėja pagrindiniai simptomai. 30–40 procentų pacientų pirmieji reumatoidinio artrito simptomai apsiriboja vietiniais sąnarių uždegimo požymiais.
Visus pradinius reumatoidinio artrito simptomus galima suskirstyti į tris pagrindines grupes.

Pirmieji reumatoidinio artrito simptomai yra:

• bendros organizmo intoksikacijos simptomai;
• sąnarių pažeidimų simptomai;
• ekstrasąnarinių pažeidimų simptomai.

Bendro organizmo apsinuodijimo simptomai
Dėl užsitęsusio uždegiminio proceso organizme išsenka apsauginiai barjerai ir sistemos. Organizmas nusilpsta, atsiranda bendro apsinuodijimo uždegiminių reakcijų skilimo produktais požymių.

Bendro organizmo apsinuodijimo simptomai sergant reumatoidiniu artritu yra šie:

• bendras nuovargis;
• silpnumas visame kūne;
• silpnumas;
• skauda visus sąnarius ir kaulus;
• skausmingas raumenų skausmas, kuris gali išlikti ilgą laiką;
• veido ir galūnių odos blyškumas;
• šaltos rankos ir kojos;
• delnų ir pėdų prakaitavimas;
• apetito sumažėjimas arba praradimas;
• svorio metimas;
• kūno temperatūros padidėjimas iki 37,5-38 laipsnių;
• šaltkrėtis;
• periferinių limfmazgių padidėjimas.

Apsinuodijimo simptomai pasireiškia tam tikru dažnumu. Jų pasireiškimo laipsnis tiesiogiai priklauso nuo bendros paciento kūno būklės. Paūmėjus lėtinėms ligoms ar susilpnėjus imunitetui, šie simptomai didėja.

Sąnarių pažeidimų simptomai
Pagrindinės reumatoidinio artrito apraiškos yra sąnarių pažeidimai. Pradinėje ligos stadijoje sąnarių simptomus sukelia aktyvus uždegiminis procesas sąnariuose ir dėl to atsirandantis periartikulinis ( periartikulinis) edema.

Pirmieji sąnarių pažeidimų simptomai sergant reumatoidiniu artritu yra šie:

• rytinis sustingimas;
• judesių diapazono sumažėjimas.

Artritas
Artritas yra visų audinių, susidarančių ir supančių sąnarį, uždegimas.
Reumatoidinio artrito pažeisti sąnariai skiriasi pagal vietą ir skaičių.

Sąnarių pažeidimai sergant reumatoidiniu artritu

Kriterijus	Galimybės	Trumpas paaiškinimas
Priklausomai nuo pažeistų sąnarių skaičiaus	monoartritas	pažeidžiamas tik vienas sąnarys.
	oligoartritas	pažeidžiami du ar trys sąnariai.
	poliartritas	pažeisti daugiau nei keturi sąnariai.
Pagal simetriją	simetriškas artritas	pažeidžiamas tas pats dešinės ir kairės kūno pusių sąnarys.
	asimetrinis artritas	nepažeisti priešingos jungties.
Įtraukti sąnariai	dideli galūnių sąnariai	kelio sąnarys; klubų sąnarys; kulkšnies sąnarys; peties sąnarys; alkūnės sąnarys; riešo sąnarys.
	maži galūnių sąnariai	proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai; metakarpofalanginiai sąnariai; metatarsofalangealiniai sąnariai.

Daugiau nei 65 procentams pacientų ligos pradžia pasireiškia poliartritu. Paprastai jis yra simetriškas ir apgaubia mažus rankų ir kojų pirštų sąnarius.
Artritui būdingi keli vietiniai nespecifiniai simptomai.

Nespecifiniai sąnarių uždegimo simptomai sergant reumatoidiniu artritu yra šie:

• sąnarių skausmas palpuojant jausmas);
• sąnario ir prie jo prisirišusių sausgyslių patinimas;
• vietinės temperatūros padidėjimas;
• kartais nedidelis odos paraudimas aplink sąnarį.

rytinis sustingimas
Rytinis sustingimas pasireiškia pirmosiomis minutėmis po pabudimo ir trunka iki 1-2 valandų ar ilgiau. Ilgai pabuvus ramybėje, sąnariuose kaupiasi uždegiminis skystis, dėl kurio didėja periartikulinė edema. Pažeistų sąnarių judesiai yra riboti ir sukelia stiprų skausmą. Kai kurie sergantieji rytinį sustingimą lygina su „tirpimo jausmu“, „suveržtomis pirštinėmis“ arba „suspaudimu korsetu“.

Sąnarių skausmas
Sąnarių skausmas sergant reumatoidiniu artritu yra nuolatinis, skausmingas. Nedidelis fizinis krūvis ir net įprasti judesiai sąnariuose sukelia padidėjusį skausmą. Po apšilimo arba darbo dienos pabaigoje skausmas palengvėja. Palengvėjimas trunka ne ilgiau kaip 3-4 valandas, po to skausmas vėl sustiprėja. Kad sumažintų skausmą, pacientas nevalingai laiko pažeistą sąnarį sulenktoje padėtyje.

Sumažėjęs judesių diapazonas
Dėl periartikulinės edemos ir skausmo uždegiminiuose sąnariuose sumažėja judesių amplitudė. Tai ypač pastebima pažeidžiant rankų metakarpofalanginius ir tarpfalanginius sąnarius. Pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, sunku valdyti rankų smulkiąją motoriką. Jiems tampa sunku užsegti sagas, įsriegti adatą, laikyti smulkius daiktus.

Ekstrasąnarinių pažeidimų simptomai
Paprastai, sergant reumatoidiniu artritu, ekstrasąnarinių pažeidimų simptomai pasireiškia vėlesnėse ligos stadijose. Tačiau kai kuriuos iš jų galima pastebėti kartu su pirmaisiais sąnarių simptomais.

Ekstrasąnarinių pažeidimų simptomai, kurie gali atsirasti ligos pradžioje:

• poodiniai mazgeliai;
• raumenų pažeidimas;
• vaskulitas ( kraujagyslių uždegimas) oda.

poodiniai mazgeliai
Sergant reumatoidiniu artritu, pažeistuose sąnariuose randami poodiniai mazgeliai. Tai maži suapvalinti dariniai, tankios konsistencijos. Dažniausiai mazgeliai yra ant alkūnės, rankos ir Achilo sausgyslės tiesiamojo paviršiaus. Jie nesukelia jokio skausmo.

Raumenų pažeidimas
Raumenų silpnumas dažnai yra vienas iš pirmųjų reumatoidinio artrito simptomų. Raumenys šalia uždegiminių sąnarių atrofuojasi ir sumažėja jų dydis.

Odos vaskulitas
Odos vaskulitas atsiranda distalinėse rankų ir kojų srityse. Ant nagų ir pirštų galiukų matyti daug rudų taškelių.
Reumatoidinis artritas, kuris debiutuoja pažeidžiant apatinių galūnių sąnarius, kartais lydi sunkaus vaskulito, pasireiškiančio odos opomis ant kojų.

Kokie yra reumatoidinio artrito etapai?

Yra keli reumatoidinio artrito etapai. Taigi, yra šios ligos klinikinės ir radiologinės stadijos.

Klinikiniai reumatoidinio artrito etapai yra šie:

• Pirmas lygmuo- pasireiškia sąnario sinovinio maišelio patinimu, kuris sukelia skausmą, vietinę temperatūrą ir patinimą šalia sąnario;
• antrasis etapas- sinovijos membranos ląstelės, veikiamos uždegiminių fermentų, pradeda dalytis, o tai veda prie sąnarinio maišelio sutankinimo;
• trečiasis etapas- sąnario deformacija arba sąnariai) ir mobilumo praradimas.

Pagal laiką išskiriami šie klinikiniai reumatoidinio artrito etapai:

• Ankstyva stadija trunka pirmuosius šešis mėnesius. Šiame etape nėra pagrindinių ligos simptomų, tačiau tai pasireiškia periodiniu karščiavimu ir limfadenopatija.
• Išplėstas etapas– trunka nuo šešių mėnesių iki dvejų metų. Jam būdingos plačios klinikinės apraiškos - atsiranda sąnarių patinimas ir skausmas, pastebimi kai kurių vidaus organų pokyčiai.
• vėlyvoji stadija- dveji metai ar daugiau nuo ligos pradžios. Komplikacijos pradeda vystytis.

Yra šie reumatoidinio artrito rentgeno etapai:

• Ankstyvųjų radiologinių pokyčių stadija- būdingas minkštųjų audinių tankinimas ir periartikulinės osteoporozės išsivystymas. Rentgeno juostoje tai atrodo kaip padidėjęs kaulo skaidrumas.
• Vidutinių radiologinių pokyčių stadija- būdingas osteoporozės padidėjimas ir cistinių darinių atsiradimas vamzdiniuose kauluose. Taip pat šiame etape sąnarių tarpas pradeda siaurėti.
• Ryškių radiologinių pokyčių stadija- pasireiškia destruktyvių pokyčių buvimu. Šio etapo ypatybė yra uždegiminių sąnarių deformacijų, išnirimų ir subluksacijų atsiradimas.
• Ankilozės stadija- susideda iš kaulų ataugų vystymosi ( ankilozė) sąnariuose, dažniausiai riešų sąnariuose.

Kokie yra reumatoidinio artrito tipai?

Pagal patologiniame procese dalyvaujančių sąnarių skaičių ir reumatoidinio faktoriaus buvimą išskiriami keli reumatoidinio artrito tipai.

Reumatoidinio artrito tipai yra šie:

• poliartritas- daugiau nei keturių sąnarių pažeidimas vienu metu;
• oligoartritas- tuo pačiu metu 2-3 sąnarių uždegimas, maksimalus - 4;
• monoartritas- vieno sąnario uždegimas.

Kiekviena iš šių rūšių gali būti seropozityvi ir seronegatyvi. Pirmuoju atveju reumatoidinio faktoriaus serume yra, antruoju atveju jo nėra.
Taip pat yra specifinių reumatoidinio artrito formų. Tai Felty sindromas ir Stillo liga.

Felty sindromas
Felty sindromas – ypatingas reumatoidinio artrito variantas, kuriam būdingi tiek sąnarių, tiek vidaus organų pažeidimai. Tai pasireiškia stipriu sąnarių pažeidimu, kepenų ir blužnies padidėjimu, taip pat kraujagyslių uždegimu ( vaskulitas). Felty sindromas yra ypač sunkus dėl tokio simptomo kaip neutropenija. Sergant neutropenija baltųjų kraujo kūnelių mažėja, todėl nuolat kyla infekcinių komplikacijų rizika.

Stillo liga
Sergant Stillo liga, artritą lydi pasikartojantis karščiavimas ir bėrimas. Temperatūra svyruoja tarp 37 - 37,2 laipsnių. Tuo pačiu metu jis periodiškai atsiranda ir išnyksta, tai yra, kartojasi. Bėrimas sergant Stillo liga yra stambiaspalvis arba papulinis. Reumatoidinis faktorius yra neigiamas.

Kitas reumatoidinio artrito variantas yra nepilnamečių reumatoidinis artritas. Šio tipo artritas pasireiškia vaikams ir paaugliams iki 16 metų. Jai būdingi ir sąnariniai, ir ekstrasąnariniai pasireiškimai. Iš ekstrasąnarinių simptomų dažniau pasireiškia keratokonjunktyvitas, skleritas, reumatoidiniai mazgeliai, perikarditas ir neuropatijos. Jaunatviniu artritu sergantys vaikai dažnai atsilieka nuo fizinio išsivystymo.

Kokie yra reumatoidinio artrito aktyvumo laipsniai?

Sergant reumatoidiniu artritu, yra mažas, vidutinis ir didelis aktyvumas. Jai nustatyti naudojami įvairūs rodikliai ir metodai. Iki šiol dažniausiai naudojamas metodas yra Europos antireumatinė lyga, kuri pasiūlė naudoti DAS indeksą. Norint apskaičiuoti šį indeksą, reikia naudoti tam tikrus parametrus.

DAS indekso komponentai yra šie:

• bendra paciento savijauta pagal vizualinę analoginę skalę;
• patinusių sąnarių skaičius;
• skausmingų sąnarių skaičius pagal RICHIE indeksą;
• ESR ( ).

DAS indeksas naudojamas ne tik uždegiminio proceso aktyvumui, bet ir gydymo efektyvumui įvertinti. Tačiau jo trūkumas yra atimties sudėtingumas ir papildomų analizių poreikis. Todėl kasdienėje praktikoje gydytojai dažnai nesinaudoja jo naudojimu.

Yra toks DAS indekso aiškinimas:

• mažas aktyvumas esant DAS, mažesnis nei 2,4;
• vidutinis aktyvumas DAS nuo 2,4 iki 3,7;
• didelis aktyvumas, kai DAS yra 3,7 ar daugiau.

DAS indekso reikšmė yra nepastovus parametras. Jis gali mažėti arba didėti priklausomai nuo ligos ir gydymo laikotarpio. Taigi, jei buvo atliktas veiksmingas gydymas, liga pereina į remisiją. Reumatoidinio artrito remisija atitinka DAS, mažesnę nei 1,6.

Reumatoidinio artrito aktyvumą galima įvertinti ir Larseno metodu. Tai rentgeno metodas, kuriame atsižvelgiama į destruktyvių pokyčių buvimą ir gylį. Larsenas nustatė šešis pokyčio laipsnius – nuo ​​0 ( norma) iki 6 ( ryškių destruktyvių pokyčių laipsnis). Taip pat aktualus yra HAQ indikatorius, kuriame atsižvelgiama į funkcinių pokyčių laipsnį.

Kasdienėje praktikoje gydytojas dažniau vadovaujasi funkcinėmis klasėmis. Funkcinės klasės atspindi tiek patologinio proceso aktyvumo laipsnį, tiek jo ryšį su kasdiene paciento veikla.

Yra šios funkcinės reumatoidinio artrito klasės:

• 1 klasė- visi judesiai visuose sąnariuose išsaugomi be apribojimų;
• 2 klasė– išsaugomas mobilumas atliekant kasdienius krūvius;
• 3 klasė– ribotos galimybės atlikti kasdienę veiklą;
• 4 klasė- Negali atlikti kasdienės veiklos.

Kokius tyrimus reikia atlikti reumatoidiniam artritui?

Sergant reumatoidiniu artritu, būtina atlikti daugybę tyrimų, kurie padeda teisingai diagnozuoti ligą, nustatyti, kurioje stadijoje ji yra, taip pat įvertinti gydymo efektyvumą.

Tarp laboratorinių tyrimų, skirtų reumatoidiniam artritui, galima išskirti dvi pagrindines grupes:

• standartinės analizės;
• specifiniai kraujo tyrimai.

Standartinės analizės
Yra nedidelis sąrašas standartinių testų, kuriuos reikia atlikti reumatoidiniam artritui gydyti. Šių tyrimų rezultatai gali rodyti uždegiminių reakcijų atsiradimą organizme ir jų sunkumo laipsnį. Standartinių testų dėka galima nustatyti ligos sunkumą ir stadiją.

Standartiniai reumatoidinio artrito testai yra šie:

• hemoleukograma ( bendra kraujo analizė);
• ESR ( eritrocitų nusėdimo greitis);
• kraujo tyrimas dėl C reaktyvaus baltymo;
• reumatoidinio faktoriaus nustatymas.

Hemoleukograma
Su reumatoidiniu artritu hemoleukogramoje nustatomas pakitęs kraujo ląstelių elementų santykis ir kiekis.

Patologiniai hemoleukogramos pokyčiai sergant reumatoidiniu artritu

Ląstelių elementai	Pakeitimai
Leukocitai (baltieji kraujo kūneliai)	skaičius didėja (leukocitozė)	mililitre kraujo daugiau nei 9 tūkst
Neutrofilai (specialus baltųjų kraujo kūnelių tipas)	skaičių galima sumažinti (neutropenija)	mažiau nei 48 procentai visų baltųjų kraujo kūnelių
trombocitų (ląstelės, dalyvaujančios kraujo krešėjimui)	skaičių galima sumažinti (trombocitopenija).	daugiau nei 320 tūkstančių ląstelių viename mililitre kraujo
Hemoglobinas (pagrindinė raudonųjų kraujo kūnelių sudedamoji dalis)	koncentracija mažėja (anemija)	mažiau nei 120 gramų vienam litrui kraujo

Paprastai sergant reumatoidiniu artritu pastebima lengva leukocitozė ir lengva anemija. Kuo ūmesnė ir sunkesnė reumatoidinio artrito eiga, tuo didesnis leukocitų kiekis kraujyje.
Esant ypač sunkiai ligos eigai, kai uždegiminis procesas pažeidžia blužnį, pastebima neutropenija ir trombocitopenija.

ESR
Sergant reumatoidiniu artritu, tiriamas eritrocitų nusėdimo į vamzdelio dugną greitis. Dėl aktyvaus uždegiminio proceso šis greitis padidėja daugiau nei 15 milimetrų per valandą. Tinkamai gydant ir ligai regresuojant, eritrocitų nusėdimo greitis mažėja.

Kraujo chemija
Biocheminis kraujo tyrimas atliekamas siekiant nustatyti baltymų sintezės padidėjimą, kuris rodo aktyvią uždegimo fazę.

Pagrindiniai patologiniai biocheminio kraujo tyrimo pokyčiai sergant reumatoidiniu artritu

Kraujo biocheminės medžiagos	Pakeitimai	Skaitinis pokyčių atitikmuo
fibrinogenas	pakyla	daugiau nei 4 gramai litre
Haptoglobinas	pakyla	daugiau nei 3,03 gramo litre
Sialo rūgštys	kylanti	daugiau nei 2,33 milimolio litre
Gama globulinai	kylanti	daugiau nei 25% viso globulinų skaičiaus ( daugiau nei 16 gramų viename litre kraujo)

Bendra šlapimo analizė
Pradinėse reumatoidinio artrito stadijose bendras šlapimo tyrimas ilgą laiką išlieka nepakitęs. Esant sunkiai ligos eigai, uždegiminis procesas paveikia inkstų audinį ir sutrikdo viso inkstų funkciją. Atliekant bendrą šlapimo analizę, randami eritrocitai ( mikrohematurija), leukocitai ( leukociturija) ir inkstų epitelio ląsteles. Taip pat šlapime aptinkama iki 3 gramų baltymų ( voverė) už litrą. Išsivysčius inkstų nepakankamumui, bendras šlapimo tūris sumažėja mažiau nei 400 mililitrų per dieną.

C reaktyvaus baltymo kraujo tyrimas
Sergant reumatoidiniu artritu, norint nustatyti C reaktyvųjį baltymą, būtinas kraujo tyrimas. Šis baltymas aktyviai gaminamas per pirmąsias 24-48 valandas nuo uždegiminio proceso pradžios. C reaktyvaus baltymo kiekis kraujyje rodo uždegimo sunkumą ir ligos progresavimo riziką. Sergant reumatoidiniu artritu, C reaktyvaus baltymo kiekis yra didesnis nei 5 miligramai viename litre kraujo.

Reumatoidinio faktoriaus nustatymas.
Daugiau nei 75 procentai pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, turi teigiamą reakciją į reumatoidinį faktorių. Jo ligos viduryje jo kreditai ( lygius) padidinti nuo 1:32.

Reumatoidinis faktorius – tai specialūs imuniniai kompleksai, susidarantys organizme esant sunkioms uždegiminėms reakcijoms. Uždegimo metu pažeidžiami limfocitai ( imuninės kraujo ląstelės), kurie toliau sintetina imuninius baltymus. Kūnas paima šiuos baltymus svetimoms dalelėms ir gamina prieš jas reumatoidinį faktorių.

Specifiniai kraujo tyrimai
Specifiniai kraujo tyrimai, skirti sergant reumatoidiniu artritu, rodo specifinių ligos žymenų buvimą.

Specifiniai kraujo tyrimai yra:

• ciklinio citrulino peptido antikūnų aptikimas ( prieš SSR);
• antikūnų prieš modifikuotą citrulinuotą vimentiną aptikimas ( anti-MCV).

Antikūnų prieš ciklinį citruliną aptikimas
Antikūnų prieš ciklinį citruliną aptikimas yra labai specifinis ankstyvas reumatoidinio artrito diagnozės tyrimas. Šio tyrimo specifiškumas yra 97–98 proc.
Citrulinas yra ypatinga baltyminė medžiaga, kuri susidaro uždegiminių reakcijų metu. Ypač daug citrulino sintetinamas pažeistose kremzlės ląstelėse. Pažeistų ląstelių baltymus organizmo imuninė sistema suvokia kaip svetimus. Prieš juos gaminami specifiniai antikūnai, vadinami anti-CCP antikūnais.
Kuo didesnis antikūnų prieš CCP titras, tuo didesnis kremzlės pažeidimo sunkumas.

Antikūnų prieš modifikuotą citrulinuotą vimentiną nustatymas
Antikūnai prieš modifikuotą citrulinuotą vimentiną laikomi specifiškiausiais žymenimis diagnozuojant ir stebint reumatoidinį artritą.
Pažeistose ląstelėse veikiant įvairiems uždegiminiams fermentams, be citrulino, sintetinamas dar vienas specialus baltymas – modifikuotas citrulinuotas vimentinas. Didžiausia šios medžiagos koncentracija randama sinovijoje ( sąnarinis) skysčiai. Kūno imuninė sistema gamina daug antikūnų prieš MVC, kurių galima rasti periferiniame kraujyje.

Anti-MCV testas gali diagnozuoti reumatoidinį artritą 99-100 procentų tikslumu.

Kas yra sisteminis reumatoidinis artritas

Sisteminis reumatoidinis artritas yra reumatoidinio artrito atmaina, pasireiškianti sisteminėmis ( arba ekstrasąnarinis) apraiškos. Esant šiai patologijai, ligos klinikoje gali dominuoti ekstrasąnarinės apraiškos ir nustumti sąnarių simptomus į foną.

Gali būti paveiktas bet kuris organas ar organų sistema.

Sisteminiai reumatoidinio artrito pasireiškimai yra:

• nuo širdies ir kraujagyslių sistemos- miokarditas, perikarditas, mioperikarditas, vaskulitas, retais atvejais granulomatiniai vožtuvų pažeidimai;
• iš kvėpavimo sistemos- Kaplano sindromas reumatoidinių mazgų buvimas plaučiuose), bronchiolitas, plaučių intersticumo pažeidimas;
• nuo nervų sistemos- neuropatija ( sensorinis arba motorinis), mononeuritas, gimdos kaklelio mielitas;
• iš limfinės sistemos- limfadenopatija;
• iš šlapimo sistemos- inkstų amiloidozė, nefritas;
• nuo odos- reumatoidiniai mazgeliai, reticularis, odos sustorėjimas, daugybiniai mikroinfarktai nago guolio srityje;
• regėjimo organais- keratitas, konjunktyvitas, episkleritas;
• iš kraujo sistemos anemija, trombocitozė, neutropenija.

Kiekvienas iš minėtų simptomų pasireiškia specifiniais laboratorinių ir instrumentinių tyrimų pokyčiais. Pavyzdžiui, kraujyje randama leukopenija ir trombocitozė, o rentgeno nuotraukoje matomas išsiliejimas į pleuros ertmę.

Kiti sisteminio reumatoidinio artrito pasireiškimai yra:

• kelio sąnarių artritas su vėlesniu hallux valgus;
• pėdos sąnarių artritas su didžiojo piršto deformacija ir padikaulių sąnarių subluksacija;
• kaklo stuburo artritas su subluksacija atlantoaksialiniame sąnaryje ( pirmojo ir antrojo kaklo slankstelių sąnarys) ir slankstelinės arterijos suspaudimas;
• raiščių aparato pažeidimas - vystantis bursitui ir tendosinovitui, taip pat sinovijų cistų susidarymui ( pavyzdžiui, Bakerio cista užpakalinėje kelio dalyje);
• reumatoidinių mazgų atsiradimas aplink pažeistus sąnarius;
• pasikartojantis subfebrilas ( 37 - 37,2 laipsnių) temperatūra;
• rytinis sustingimas sąnariuose;
• pažeistų sąnarių skausmas;
• sumažėjęs galūnių stiprumas;
• polimorfinis bėrimas, suaugusiems - retai, vaikams - dažniau;

Kaip gydomas reumatoidinis artritas?

Reumatoidinis artritas gydomas derinant skirtingus gydymo metodus. Terapijos tikslas – sumažinti skausmą, pašalinti uždegimą ir palaikyti sąnarių judrumą.

Reumatoidinio artrito gydymo metodai yra šie:

• vaistų terapija;
• fizioterapija;
• SPA gydymas;
• išlaikyti tam tikrą gyvenimo būdą.

Medicininė terapija
Vaistų terapijos metodai priklauso nuo klinikinio ligos vaizdo ir individualių paciento savybių. Gydant vaistais, svarbi užduotis yra užkirsti kelią šalutinio poveikio atsiradimui. Todėl vaistus būtina vartoti prižiūrint gydytojui, kuris periodiškai skiria kraujo tyrimus, kad būtų galima stebėti paciento būklę. Priklausomai nuo vaistų terapijos tikslų, naudojami keli metodai. Kiekvienas iš jų atliekamas naudojant skirtingas narkotikų grupes.

Narkotikų gydymo tipai yra šie:

• priešuždegiminis gydymas;
• pagrindinė terapija;
• vietinė terapija.

Priešuždegiminė terapija
Šio tipo gydymo tikslas – pašalinti aktyvaus uždegiminio proceso simptomus. Šis gydymo būdas nėra pagrindinis gydant reumatoidinį artritą, tačiau padeda palengvinti paciento būklę dėl skausmo mažinimo. Daugeliu atvejų uždegimui malšinti naudojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir kortikosteroidai.

Bazinė terapija
Vaistai, kurių pagrindu atliekama pagrindinė terapija, yra pagrindiniai poliartrito gydymo vaistai. Šie vaistai veikia pagrindinę ligos priežastį. Toks gydymas greito rezultato neduoda, o teigiamo poveikio pasireiškimas galimas ne anksčiau kaip po mėnesio. Naudojant tinkamai parinktus vaistus, bazinė terapija leidžia pasiekti stabilią remisiją daugumai pacientų.

Vietinė terapija
Vietinis gydymas yra papildomas prie pagrindinio reumatoidinio artrito gydymo.

Vietinio gydymo tipai yra šie:

• Paraiškos, pagrįstos vaistais- prisideda prie uždegiminių procesų mažinimo ir turi analgetinį poveikį.
• Trinami tepalai ir geliai- įtrinamas į pažeisto sąnario sritį, padedantis išlyginti uždegiminio proceso simptomus. Toks gydymas yra veiksmingas pradinėse ligos stadijose.
• Vaistų įvedimas intraartikuliniu būdu- leidžia tiesiogiai paveikti pažeistus sąnarius. Gydymui naudojami įvairūs vaistai, biologiškai ir chemiškai aktyvios medžiagos.

Fizioterapija
Fizioterapinių procedūrų tikslas – normalizuoti pažeistų sąnarių kraujotaką ir pagerinti jų judrumą. Taip pat fizioterapija gali pašalinti raumenų spazmus.

Yra šios fizioterapijos rūšys:

• elektroforezė- vaistų įvedimas per odą naudojant elektros srovę;
• fonoforezė- vaistų injekcija per odą ultragarsu;
• ultravioletinis švitinimas- įvairių bangų ultravioletinių bangų poveikis paveiktoms vietovėms;
• darsonvalizacija– procedūra paremta impulsinės srovės taikymu;
• diatermija- sergančio sąnario šildymas elektros srove;
• ozokeritas– terminiai kompresai iš gamtos išteklių;
• krioterapija- bendras ar vietinis šalčio poveikis;
• lazerio terapija- šviesos energijos naudojimas medicininiais tikslais.

Visų rūšių kineziterapijos procedūros atliekamos stabilios remisijos stadijoje, kai nėra uždegiminio proceso simptomų ir visi kraujo tyrimai yra normalūs. Išimtis yra tokie fizioterapijos metodai kaip krioterapija ir lazerio terapija.

Chirurgija
Chirurginis gydymas taikomas siekiant išsaugoti, atkurti ar pagerinti sąnarių funkciją. Ankstyvoje ligos stadijoje atliekamas profilaktinis gydymas, kurio metu išpjaunamas pažeistų sąnarių apvalkalas. Esant nuolatinėms sąnarių deformacijoms, pacientui parodoma rekonstrukcinė operacija. Tokių manipuliacijų metu kartu su membranos iškirpimu pašalinamos pakitusios sąnarinio audinio dalys. Taip pat gali būti modeliuojami nauji sąnariniai paviršiai, pakeičiamos atskiros sąnario dalys implantais, ribojamas sąnario judrumas.

SPA gydymas
Sanatorinis-spa gydymas skiriamas pagerėjus paciento būklei, siekiant fiksuoti gydymo eigoje pasiektus rezultatus. Veiksmingiausi kurortai, kuriuose akcentuojamos mineralinės vonios.

• druskos;
• radonas;
• Vandenilio sulfidas;
• jodas-bromas.

Reumatoidinio artrito gyvenimo būdas
Didelis vaidmuo gydant reumatoidinį artritą yra paciento laikymasis tam tikro gyvenimo būdo. Taisyklių laikymasis daro gydymą veiksmingesnį ir leidžia padidinti gydymo metu pasiektą remisijos trukmę.

• dietos laikymasis;
• antsvorio prevencija;
• tabako ir alkoholio turinčių gaminių apribojimas;
• savalaikis poilsis;
• infekcinių ligų prevencija;
• užsiimti leistinu sportu plaukimas, aerobika, vaikščiojimas).

Kokie vaistai naudojami reumatoidiniam artritui gydyti?

Gydant reumatoidinį artritą, naudojami skirtingo veikimo mechanizmo vaistai. Iš esmės gydymo vaistais tikslas yra pašalinti skausmą, sustabdyti destruktyvų procesą ir užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi.

Reumatoidiniam artritui gydyti naudojamos šios vaistų grupės:

• nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ( NVNU);
• gliukokortikoidai ( GC);
• imunosupresantai;
• antimetabolitai.

Reumatoidiniam artritui gydyti naudojami vaistai

Narkotikų grupė	Atstovai	efektai	Kai paskirtas
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo	diklofenakas; meloksikamo.	Ši vaistų grupė nėra įtraukta į pagrindinę reumatoidinio artrito terapiją, nes ji neturi įtakos destrukciniam sąnarių procesui. Tačiau šios grupės vaistai skiriami siekiant sumažinti skausmą ir pašalinti sąnarių standumą.	Jie skiriami skausmo paūmėjimo ir stipraus sustingimo laikotarpiu. Atsargiai jie skiriami pacientams, sergantiems gastritu.
Gliukokortikoidai	prednizolonas; metilprednizolonas.	Skirtingai nuo NVNU, jie ne tik mažina patinimą ir pašalina skausmą, bet ir sulėtina sąnarių sunaikinimo procesą. Jie turi greitą ir nuo dozės priklausomą poveikį. Šios grupės vaistai skiriami tiek sistemiškai, tiek lokaliai ( intraartikulinės injekcijos). Jų ilgalaikį naudojimą apsunkina daugybė šalutinių poveikių ( osteoporozė, skrandžio opos).	Mažomis dozėmis jie skiriami per burną ilgą laiką. Didelės dozės leidžiamos į veną ( pulso terapija) sisteminio reumatoidinio artrito atvejais.
Antimetabolitai	metotreksatas; azatioprinas.	Šios grupės vaistai yra įtraukti į bazinę reumatoidinio artrito terapiją, nes lėtina destruktyvius sąnarių procesus. Jie yra pasirenkami vaistai. Iki šiol metotreksatas yra „auksinis standartas“, ypač gydant seropozityvų reumatoidinį artritą. Metotreksatas skiriamas kartu su folio rūgšties preparatais.	Gydymas atliekamas periodiškai kontroliuojant kraujo tyrimą. Preparatai iš šios grupės skiriami kartą per savaitę, gydymo trukmė nustatoma individualiai. Poveikis įvertinamas praėjus mėnesiui nuo gydymo pradžios.
Imunosupresantai	ciklosporinas; infliksimabas; penicilaminas; leflunomido.	Taip pat įtrauktas į pagrindinį reumatoidinio artrito gydymą. Paprastai jie skiriami kartu su antimetabolitais, būtent su metotreksatu. Dažniausi deriniai yra metotreksatas + ciklosporinas, metotreksatas + leflunomidas.	Jie naudojami kartu su antimetabolitais, taip pat tais atvejais, kai nėra metotreksato poveikio.

Gydymas pagrindiniais vaistais
Pagrindiniai gydymo vaistai yra imunosupresantų ir antimetabolitų grupės vaistai. Gydymas turi būti atliekamas visiems be išimties reumatoidiniu artritu sergantiems pacientams. Daugybė tyrimų parodė, kad šie vaistai ne tik mažina skausmo intensyvumą, bet ir lėtina audinių irimo procesus, gerina funkcinę veiklą. Gydymo šiais vaistais trukmė yra neribota ir priklauso nuo ligos eigos ypatybių.
Kombinuota terapija su pagrindiniais vaistais apima 2 arba 3 vaistus iš šios grupės. Vaisingo amžiaus moterims rekomenduojama naudoti įvairias kontracepcijos priemones, nes buvo įrodyta, kad jos teratogeninės ( subjauroti) šių vaistų poveikį vaisiui.

Po 20 metų nuo ligos pradžios darbingumą netenka nuo 50 iki 80 procentų pacientų.

Pagrindiniai reumatoidinio artrito gydymo principai yra šie:

• pagrindinis gydymo tikslas – pasiekti visišką ar dalinę remisiją;
• gydymas atliekamas griežtai prižiūrint reumatologui ir šeimos terapeutui;
• intraveninės injekcijos, lašintuvai su pagrindiniais gydymo vaistais atliekami tik ligoninėje, prižiūrint gydytojui;
• Pirmenybė teikiama monoterapijai gydymas vienu vaistu), ir tik esant neefektyvumui pereinama prie kombinuoto gydymo;
• lygiagrečiai vykdoma komplikacijų prevencija ( infekcinės, širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos, anemija);
• NVNU terapija atliekama kartu su pagrindiniu gydymu;
• gydymas pagrindiniais vaistais skiriamas kuo anksčiau; bazinę terapiją rekomenduojama pradėti per tris mėnesius nuo pirmųjų simptomų atsiradimo;
• imamo gydymo metodo efektyvumas vertinamas pagal tarptautinius standartus.

Sergant reumatoidiniu artritu, rekomenduojama speciali dieta, kuri sumažins uždegimą ir koreguoja medžiagų apykaitos sutrikimus.

Reumatoidinio artrito dietos taisyklės yra šios:

• alergiją sukeliančių produktų pašalinimas;
• mėsos pakeitimas pieno ir daržovių produktais;
• pakankamai vaisių ir daržovių;
• sumažinti inkstų, kepenų ir skrandžio naštą;
• valgyti maistą, kuriame yra daug kalcio;
• maisto, kuris sukelia antsvorį, atsisakymas.

Venkite maisto produktų, kurie sukelia alergiją
Reumatoidinio artrito eiga pasunkėja vartojant alergenus sukeliančius produktus. Todėl būtina juos apriboti arba visiškai pašalinti iš dietos. Galite atpažinti maisto produktus, kurie prisideda prie alergijos, laikydamiesi eliminacinės dietos. Norėdami tai padaryti, 7–15 dienų laikotarpiui būtina pašalinti tam tikrą produktą iš dietos. Tada turėtumėte vieną dieną įtraukti šį produktą į meniu ir 3 dienas stebėti simptomus. Siekiant tikslumo, šią procedūrą reikia atlikti keletą kartų. Būtina pradėti eliminacinę dietą nuo maisto produktų, kurie dažniausiai sukelia šios ligos paūmėjimą.

Alerginiai maisto produktai apima:

• citrusiniai ( apelsinai, greipfrutai, citrinos, mandarinai);
• nenugriebtas pienas ( karvė, ožka);
• grūdai ( rugiai, kviečiai, avižos, kukurūzai);
• nakvišų pasėliai ( pomidorai, bulvės, paprikos, baklažanai).

Taip pat būklės pablogėjimą dažnai lemia kiaulienos naudojimas.

Mėsos pakeitimas pieno ir augaliniais produktais
Remiantis medicinine statistika, apie 40 procentų reumatoidiniu artritu sergančių pacientų atsisakius mėsos pagerėjo jų būklė. Todėl, ypač ligos paūmėjimo metu, būtina visiškai atmesti arba kiek įmanoma apriboti patiekalų, kuriuose yra bet kokių laukinių ar naminių gyvūnų mėsą, naudojimą.

Mėsos trūkumą dietoje kompensuoja būtini produktai, kuriuose yra daug baltymų. Nesant alergijos pieno produktai gali tapti baltymų šaltiniu. Taip pat turėtumėte valgyti pakankamai riebios žuvies.

• ankštiniai augalai ( pupelės, avinžirniai, lęšiai, soja);
• kiaušiniai ( vištiena, putpelės);
• riešutai ( migdolai, žemės riešutai, lazdyno riešutai, graikiniai riešutai);
• augaliniai aliejai ( alyvuogių, sėmenų, kukurūzų);
• žuvis ( skumbrės, tunai, sardinės, silkės).

Įskaitant pakankamai vaisių ir daržovių
Daržovėse ir vaisiuose yra daug medžiagų, kurios padeda sumažinti reumatoidinio artrito simptomus. Todėl tokiems pacientams kasdien reikia suvartoti ne mažiau kaip 200 gramų vaisių ir 300 gramų daržovių. Reikėtų nepamiršti, kad sergant šia liga rekomenduojami ne visi vaisiai ir daržovės.

Žolelių produktai, kurie yra naudingi vartojimui, yra šie:

• Brokoliai;
• Briuselio kopūstai;
• morkos;
• moliūgas;
• cukinijos;
• lapų salotos;
• avokadas;
• obuoliai;
• kriaušės;
• braškių.

Inkstų, kepenų ir skrandžio naštos mažinimas
Dieta sergant reumatoidiniu artritu turėtų padėti organizmui lengviau toleruoti gydymą vaistais. Todėl pacientams reikia atsisakyti produktų, kurie neigiamai veikia inkstų, kepenų ir virškinamojo trakto funkcionalumą.

Maisto produktai, kurie turi būti neįtraukti, yra šie:

• aštrūs prieskoniai, skonio stiprikliai, maisto priedai;
• konservuoti gamyklos produktai;
• turtingi sultiniai;
• sviestas, margarinas, taukai;
• kakava, šokoladas;
• stipriai užplikyta kava ir arbata;
• gazuoti gėrimai.

Didelį krūvį kepenims ir skrandžiui daro maistas, paruoštas kepant, rūkant ar sūdant. Todėl patiekalus rekomenduojama ruošti verdant, kepant arba verdant garuose.

Valgyti maistą, kuriame yra daug kalcio
Gydant reumatoidinį artritą vartojami vaistai sukelia kalcio trūkumą, o tai gali sukelti osteoporozę. trapumas ir sumažėjęs kaulų tankis). Todėl pacientų mityboje turėtų būti maisto produktų, kuriuose gausu šio elemento.

Kalcio šaltiniai yra:

• pieno produktai;
• sojos produktai;
• ankštiniai augalai ( pupelės);
• riešutai ( migdolai, Brazilijos riešutai);
• sėklos ( aguonos, sezamas);
• lapiniai žalumynai ( petražolės, salotos, rukola).

Kad kalcis iš maisto būtų geriau pasisavinamas, reikia mažinti produktų, kuriuose yra daug oksalo rūgšties, kiekį. Šios medžiagos yra rūgštynėse, špinatuose, apelsinuose.

Atsisakymas valgyti maisto produktų, kurie sukelia antsvorį
Reumatoidiniu artritu sergantys pacientai riboja savo fizinį aktyvumą, todėl atsiranda antsvoris. Per didelis kūno svoris sukelia stresą uždegiminiams sąnariams. Todėl tokių žmonių mityboje turėtų būti sumažintas kalorijų kiekis. Tam reikia sumažinti suvartojamų rafinuotų angliavandenių, kurių yra cukruje, miltuose ir rafinuotame augaliniame aliejuje, kiekį. Taip pat turėtumėte apriboti riebaus maisto vartojimą.

Kaloringi maisto produktai yra:

• pica, mėsainiai, dešrainiai;
• bandelės, pyragaičiai, pyragaičiai;
• milteliai ir gazuoti gėrimai;
• traškučiai, krekeriai, gruzdintos bulvytės;
• marmeladas, uogienė, uogienės.

Kokios yra reumatoidinio artrito komplikacijos?

Reumatoidinį artritą lydi pakitimai ne tik sąnariuose, bet ir beveik visose kitose organizmo sistemose.

Reumatoidinio artrito komplikacijos yra šios:

• sąnarių ir raumenų ir kaulų sistemos pažeidimai;
• odos pažeidimai;
• akių ligos;
• širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos;
• nervų sistemos disfunkcija;
• kvėpavimo sistemos pažeidimas;
• virškinimo trakto disfunkcija;
• psichiniai sutrikimai;
• kitos patologijos.

Sąnarių ir raumenų ir kaulų sistemos sutrikimai
Progresuojantis reumatoidinis artritas pažeidžia alkūnės, riešo, klubo ir kitus sąnarius. Dažnai šiame procese dalyvauja kaklo stuburas ir apatinio žandikaulio sąnariai. Uždegiminiai procesai sukelia sąnarių funkcionalumo ir mobilumo praradimą. Tai sukelia paciento savarankiškumo stoką, nes jam tampa sunku patenkinti savo poreikius.

Skeleto ir raumenų sistemos sutrikimai yra:

• patologiniai raumenų audinio pokyčiai dėl netinkamos mitybos;
• bursitas ( sąnarių kapsulių uždegimas);
• tendinitas ( sausgyslių uždegimas);
• sinovitas ( sąnarių gleivinės uždegimas);
• gerklų sąnarių pažeidimas ( sukelia dusulį, bronchitą, balso pokyčius).

Odos pažeidimai
Tarp pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, 20 proc. odos tuberkuliozė) arba reumatoidiniai mazgeliai, kurie lokalizuojasi alkūnių, pirštų, dilbių srityse. Kai kuriems pacientams kraujagyslių uždegimas sukelia opinius odos pažeidimus, bėrimus ar kitus patologinius pokyčius.

Kitos šios ligos odos problemos yra:

• odos sustorėjimas arba išsekimas;
• skaitmeninis arteritas ( maža nekrozė nago guolyje);
• tinklelis livedo ( labai peršviečiamos kraujagyslės dėl odos plonėjimo);
• cianotiška pirštų ir pėdų odos spalva;
• pirštų gangrena.

Akių ligos
Regos organų pažeidimai sergant reumatoidiniu artritu pasireiškia įvairiais būdais. Dažniausias yra episkleros uždegimas ( akies sklera, kurioje yra kraujagyslės). Kita pavojinga komplikacija, galinti sukelti regėjimo praradimą, yra skleritas ( akies obuolio uždegimas). Reumatoidinį artritą gali lydėti ašarų liaukų funkcijos sutrikimas, dėl kurio gali išsivystyti konjunktyvitas.

Širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos
Sergant reumatoidiniu artritu daugeliui pacientų tarp perikardo ( širdies apvalkalas) ir širdyje kaupiasi skystis, dėl kurio išsivysto perikarditas ( perikardo uždegimas). Kai kuriais atvejais vidurinėje širdies membranoje gali išsivystyti uždegiminis procesas ( miokarditas). Reumatoidinis artritas padidina ligų, tokių kaip širdies priepuolis ir insultas, tikimybę. Kita pavojinga šio tipo artrito komplikacija – smulkiųjų kraujagyslių uždegimas.

Nervų sistemos disfunkcija
Dėl sąnarių nervų kamienų suspaudimo pacientams pasireiškia apatinių ir viršutinių galūnių skausmai, kurie sustiprėja naktį.

Kiti nervų sistemos sutrikimai yra:

• parestezija ( jutimo sutrikimas);
• rankų ir kojų deginimas, šaltkrėtis;
• judėjimo sutrikimai;
• raumenų atrofija;
• gimdos kaklelio mielitas ( gimdos kaklelio stuburo uždegimas).

Kraujo ligos
Daugumai pacientų, sergančių aktyviu reumatoidiniu artritu, išsivysto anemija. nepakankamas raudonųjų kraujo kūnelių skaičius). Tai sukelia bendrą silpnumą, miego sutrikimus, širdies plakimą. Šios ligos fone pradeda slinkti plaukai, stipriai lūžinėja nagai, oda praranda elastingumą, išsausėja. Kita komplikacija yra neutropenija ( tam tikros leukocitų grupės kiekio kraujyje sumažėjimas), o tai žymiai padidina riziką susirgti infekcinėmis ligomis. Aktyvus uždegiminis procesas sergant reumatoidiniu artritu gali sukelti per didelį trombocitų kiekį ( trombocitozė), o tai padidina kraujagyslių okliuzijos riziką.

Kvėpavimo sistemos pažeidimai
Uždegiminis procesas sergant reumatoidiniu artritu gali sukelti pleuritą ( plaučius supančios gleivinės uždegimas). Kai kuriais atvejais plaučiuose gali atsirasti reumatoidinių mazgų. Šie augliai kartais sukelia plaučių infekcijas, atkosėjimą krauju ir skysčių kaupimąsi tarp krūtinės ląstos ir plaučių gleivinės. Ši artrito forma taip pat gali sukelti plaučių hipertenziją ir intersticinę plaučių ligą (skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opą. Periodiškai gali atsirasti komplikacijų, tokių kaip kraujavimas iš virškinimo trakto).

Psichiniai sutrikimai
Viena iš reumatoidinio artrito komplikacijų, pasireiškiančių psichikos lygmeniu, yra depresija. Sistemingo stiprių vaistų vartojimo poreikis, apribojimai ir nesugebėjimas gyventi normalaus gyvenimo sukelia neigiamus paciento emocinio fono pokyčius. Remiantis statistika, 11 procentų pacientų turi vidutinio sunkumo ar sunkios formos depresijos požymių.

Kitos patologijos

Reumatoidinį artritą sukeliančios ligos yra šios:

• splenomegalija ( blužnies padidėjimas);
• periferinė limfadenopatija ( periferinių limfmazgių padidėjimas);
• autoimuninis tiroiditas ( autoimuninė skydliaukės liga).

Kokia yra reumatoidinio artrito prognozė?

Reumatoidinio artrito prognozė priklauso nuo klinikinio ligos vaizdo. Daugelį metų ši liga buvo priskirta prie nepalankios prognozės patologijų. Žmonės, kurie sirgo šia artrito forma, buvo laikomi pasmerkti negaliai. Šiandien, atsižvelgiant į daugybę sąlygų, šios ligos prognozė gali būti palanki. Reikėtų nepamiršti, kad palanki prognozė nereiškia atkryčių nebuvimo ( pasikartojantys paūmėjimai) reumatoidinis artritas ir pacientas turi būti ilgą laiką prižiūrimas gydytojo. Pagrindinis veiksnys, lemiantis palankią prognozę, yra savalaikis ligos nustatymas ir nedelsiant pradėtas gydymas. Tinkamai gydant, remisija gali pasireikšti per pirmuosius metus. Didžiausia pažanga pasiekiama nuo 2 iki 6 metų ligos, po kurios procesas sustoja.

Nepalankios prognozės priežastys

Priežastys, kurios neigiamai veikia prognozę, yra šios:

• paciento moteriška lytis;
• jaunas amžius;
• paūmėjimas, trunkantis mažiausiai 6 mėnesius;
• daugiau nei 20 sąnarių uždegimas;
• seropozityvus reumatoidinio faktoriaus testas ligos pradžioje;
• padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis;
• didelė C reaktyvaus baltymo koncentracija medžiaga, kuri yra uždegimo rodiklis) kraujo serume;
• didelis kiekis haptoglobino ( baltymas, susidarantis ūminėje uždegimo fazėje) plazmoje;
• HLA-DR4 ( antigenas, rodantis polinkį į sunkią ligos eigą ir mažą jautrumą pagrindiniams vaistams).

Reumatoidinių mazgų susidarymas pradinėje ligos stadijoje taip pat prisideda prie nepalankios prognozės. Spartus erozijos progresavimas ir sąnarių disfunkcija taip pat yra veiksniai, lemiantys prastą prognozę. Daugeliu atvejų prognozė yra nepalanki, jei reumatoidinis artritas pasireiškia septine forma, kuriai būdingas aktyvus ligos progresavimas.

Kasmet iš bendro sergančiųjų šia liga nuo 5 iki 10 procentų pacientų tampa neįgalūs. Praėjus 15-20 metų nuo ligos pradžios, didžiajai daugumai pacientų diagnozuojama sunki reumatoidinio artrito stadija, kurią lydi atskirų sąnarių nejudrumas.

Mirtis sergant reumatoidiniu artritu
Mirtis sergant reumatoidiniu artritu baigiasi maždaug 15-20 procentų atvejų. Mirtis įvyksta dėl infekcinių procesų ( pneumonija, pielonefritas), virškinamojo trakto patologijos ( kraujavimas, perforacija), širdies ir kraujagyslių sistemos nelaimingi atsitikimai ( širdies priepuolis, insultas). Agranulocitozė yra dažna mirties priežastis sergant reumatoidiniu artritu. būklė, kai sumažėja baltųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje), prieš kurį vystosi stiprūs septiniai ir pūlingi procesai.

Apskritai reumatoidiniu artritu sergančių pacientų gyvenimo trukmė yra 3–5 metais trumpesnė nei kitų žmonių.

Artritas yra viena iš sunkiausių ligų, sukelianti pražūtingas ir skausmingas pasekmes paciento organizmui. Ligos pažeistų sąnarių sustingimas ir skausmai neleidžia žmogui atlikti iš pažiūros nesudėtingų buitinių ar asmens priežiūros pareigų: kartais net vakarienės sušildymas ar kojinių mūvimas tampa sunkiu, pastangų reikalaujančiu ir galinčiu greitai pavargti darbu.

Dėl ligos sunkumo, žinoma, reikia nuolatinio gydymo, įskaitant daugybę įvairių medicininių vaistų ir vaistų, o skubiais atvejais – sergant klubo ir kelio sąnarių artroze – labai stiprių nuskausminamųjų vaistų.

Be vaistų, gydytojai primygtinai rekomenduoja pacientams stebėti savo svorį, atlikti specialiai sukurtus gydomųjų pratimų kompleksus, apsilankyti pas masažuotoją. Dėmesys sveikai mitybai, normalaus svorio palaikymui ir fizinės sveikatos stiprinimui taip pat turėtų būti dėl širdies ir kraujagyslių ligų, tiesiogiai susijusių su tokiomis ligomis kaip vilkligė ir reumatoidinis artritas, prevencija.

1. – Judėti būtina! Neleiskite sau sėdėti prie stalo ilgiau nei ketvirtį valandos vienoje pozicijoje! Būtinai atsikelkite ir pasitempkite. Nepamirškite to žiūrėdami televizorių ar skaitydami knygą!

2. - Venkite staigių judesių ir pastangų, kurios sukelia papildomą stresą artritiniams sąnariams. Pavyzdžiui, jei skauda rankų sąnarius, nesistenkite bet kokia kaina, įveikdami skausmą, atsukti, pavyzdžiui, tvirtai užsuktą stiklainio dangtelį. Įsigykite specialią buitinę techniką, kuri palengvins jūsų pastangas.

3. - Pasinaudokite savo galia! Ugdykite sveikų raumenų ir sąnarių jėgą. Pavyzdžiui, kad veltui „nejaudintumėte“ pirštų ir riešo, išmokite pečiu ar plaštaka atidaryti masyvias duris. Kad sumažintumėte pažeisto kelio ar klubo apkrovą einant laiptais, lipdami aukštyn naudokite stipresnę koją, o leisdamiesi – silpnesnę.

4. – Supaprastinkite savo kasdienybę! Pavyzdžiui, norėdami atsikratyti nuolatinio lyginimo, įsigykite drabužius, pagamintus iš medžiagos, kurios nereikia lyginti. Kad neperkeltumėte lėšų ir namų apyvokos daiktų iš kambario į kambarį, įsigykite kelis vienodus komplektus, nustatydami jiems vietą virtuvėje, vonioje, tualete. Baldai ant ritinėlių leidžia lengvai ir be vargo juos perkelti valant.

5. - Pasinaudokite mokslo ir technologijų pažangos pasiekimais, kurie palengvina gyvenimą! Pavyzdžiui, virtuvėje praverčia elektriniai konservų atidarytuvai, o geriausia – pilnavertis virtuvės kombainas, turintis daugybę funkcijų. Indaplovė netrukdys. Parduotuvėse galima rasti daugybę prietaisų, kurie padeda išvengti nereikalingų skausmingų judesių tvarkant butą ar gaminant maistą.

6. – Apsaugokite butą! Pirmiausia pasirūpinkite vonios kambariu. Sergant artritu, praverstų čia sumontuoti turėklą, pakloti minkštą gumuotą kilimėlį, kad būtų išvengta galimo paslydimo ir nukritimo ant grindų. Sergantiesiems apatinių galūnių artritu, jei yra vietos, patartina po dušu pasistatyti kėdę.

7. – Nevenkite pagalbos! Žinoma, suaugusiam žmogui labai svarbu išlaikyti savo savarankiškumą, o tai rimtai veikia savigarbą ir gyvenimo komfortą. Tačiau nepriklausomybė bet kokia kaina, sveikatos praradimo kaina, veda į nelaimę. Pasinaudokite šeimos ir draugų palaikymu, kurie gali išspręsti kai kurias jūsų kasdienes problemas.