Lėtinio hepatito gydymo principai. Hepatito C farmakoterapija Hepatito farmakoterapija

Virusinis hepatitas (VH) išlieka viena iš neatidėliotinų žmogaus infekcinės patologijos problemų. Laimėjimai virusologijos srityje ir subtilių CH patogenezės mechanizmų tyrinėjimai leido ne tik iš naujo įvertinti viruso ir makroorganizmo sąveikos etapus ir galimybes, bet ir sukurti naujus gydymo būdus. CH, įskaitant veiksmingos etiotropinės antivirusinės terapijos sukūrimą ir įgyvendinimą praktikoje. Tuo pat metu pagrindiniai VH terapijos principai, sukurti S. P. Botkino, E. M. Tarejevo, A. F. Blugerio ir kitų pirmaujančių vietinių hepatologų-infekcijų specialistų dar XIX–XX amžiuje, išlieka aktualūs ir privalomi ir šiais laikais.

Ūminis virusinis hepatitas (AVH)

AVG terapijos pagrindas yra apsauginio režimo sukūrimas ir dietos laikymasis. Pacientai, sergantys AVH, yra hospitalizuojami infekcinių ligų ligoninėse tiek dėl epidemiologinių indikacijų, tiek dėl diagnostikos, sunkumo įvertinimo ir dinaminio stebėjimo, siekiant anksti diagnozuoti sunkių hepatito formų ir komplikacijų išsivystymą. Ūminiu ligos laikotarpiu rekomenduojamas lovos režimas, o pacientams, kuriems gresia ūminė hepatinė encefalopatija, rekomenduojamas griežtas lovos režimas. Geltos mažėjimo ir sveikimo laikotarpiais pacientai pereina prie palatos režimo.

Išrašyti iš ligoninės pacientai registruojami pas infekcinių ligų specialistą poliklinikoje. Ambulatoriniu stebėjimo laikotarpiu rekomendacijose dėl režimo atsižvelgiama į individualias paciento gyvenimo ypatybes. Visais atvejais rekomenduojama apriboti aktyvų sportą (mokiniams – atleidimas nuo kūno kultūros), vengti darbo naktinėje pamainoje, apriboti daug pastangų reikalaujantį fizinį darbą (perėjus prie lengvo darbo). Neįtraukiami sportai ir fiziniai pratimai, susiję su ilgalaikėmis ar staigiomis pastangomis. Fiziniai pratimai taip pat neturėtų sukelti nuovargio jausmo ir trukti ne ilgiau kaip 10 minučių. Nerekomenduojama kelti svorių virš 3 kg ir užsitęsus fiziniam krūviui – vaikščioti ne ilgiau kaip vieną valandą per dieną arba ne daugiau kaip 2 km. Sportuoti po hepatito gydytojas leidžia, kai yra normalūs klinikiniai ir laboratoriniai rodikliai ne anksčiau kaip po trijų mėnesių.

Nepageidaujamos ilgos komandiruotės, klimato zonos pokyčiai, reikalaujantys prisitaikymo. Apsilankymas pirtyse, saunose, deginimasis paplūdimyje ir soliariumuose yra ribotas. Nepalankūs veiksniai yra ir ilgalaikis vairavimas, psichoemocinė įtampa, užsitęsęs darbas kompiuteriu.

Seksualinės veiklos atnaujinimo klausimas sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į viruso buvimą ar nebuvimą kraujyje ir laboratorinių parametrų normalizavimo dinamiką.

Reikėtų pabrėžti, kad režimo pažeidimas, ypač ambulatoriniu laikotarpiu, dažnai yra klinikinių ir laboratorinių CH paūmėjimų pagrindas ir kai kuriais atvejais prisideda prie lėtinės kepenų patologijos formavimosi.

Dieta sergant ūminiu ir lėtiniu CH atveju užima svarbią vietą bazinėje terapijoje. Maitinimosi reguliarumas, produktų kokybė, maistinė vertė ir taupumas yra mitybos pagrindas sergant kepenų ligomis. Medicinos praktikoje ši dieta vadinama 5 arba 5a lentelės numeriu. Jei ligoninėje pacientų, sergančių CH, maitinimo klausimas sprendžiamas taikant atitinkamą norminę dokumentaciją maitinimo padaliniuose, tai prižiūrint pacientus ambulatoriškai ir maitinimą namuose, būtina kuo detaliau aptarti su pacientu. kiek įmanoma pagrindiniai gydomosios mitybos principai ir reguliarumas, produktų asortimentas ir apytikslis patiekalų sąrašas.

Valgyti būtina griežtai nustatytomis valandomis ir bent 4-5 kartus per dieną (1 ir 2 pusryčiai, pietūs, popietės arbata ir vakarienė).

Reikėtų vengti valgyti maistą, kuris stipriai dirgina skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir viršutinės plonosios žarnos gleivinę: prieskonių ir prieskonių, rūkytos mėsos, patiekalų su actu, daržovių, kuriose gausu eterinių aliejų, – ridikėlių, svogūnų, česnakų, ridikėlių. , rūgštynės ir kiti, taip pat produktai, kuriuose yra ugniai atsparių riebalų (ėriena, žąsiena, kiauliena ir kt.).

Pomidorų, raugintų kopūstų naudojimas yra ribotas. Neįtraukta: grybai (bet kokia forma), žirniai ir pupelės (nes gali padidėti dujų susidarymas!), Tačiau nedidelį kiekį konservuotų žaliųjų žirnelių leidžiama naudoti kaip priedą prie salotų, sriubų ir kt. Nevalgykite žalių, neprinokusių ir rūgščių veislių uogų ir vaisių (rūgščių, žalių obuolių, raudonųjų serbentų, bruknių ir kt.).

Leidžiamas nedidelis kiekis krapų ir petražolių, kmynų, lauro lapų.

Nerekomenduojama naudoti beveik jokių ilgalaikiam saugojimui skirtų maisto produktų (su konservantų, koncentratų, kvapiųjų medžiagų): konservų, liofilizuotų maisto produktų, greitai paruošiamų sriubų ir sultinių, koncentruotų ir sausų sulčių bei gėrimų, konditerijos gaminių, skirtų ilgai laikyti. - terminuotas saugojimas.

Iš maisto neįtraukti:

Šokoladas ir jo dariniai, konditerijos gaminiai su kremais (tortai, pyragaičiai, ledai);

Produktai iš sluoksniuotos ir tešlos;

Visų rūšių kava, stipri arbata, kakava;

Alkoholis bet kokia forma;

Majonezai, kečupai, aštrūs padažai, actas ir marinuoti maisto produktai, visokios paprikos, garstyčios, krienai.

Riebios mėsos, paukštienos ir žuvies rūšys neįtraukiamos į gyvūninės kilmės produktus; kepenys, inkstai ir kiti subproduktai; taukai, šoninė, nugarinė, krūtinėlė ir kt., rūkyta paukštiena, lašiša, aštri, sūdyta žuvis, jūros gėrybės, krabai, vėžiai.

Naudinga gaminti patiekalus iš maltos mėsos, du kartus perleistos per mėsmalę – tai sumažina mechaninę skrandžio apkrovą ir prisideda prie pilnesnio maisto virškinimo.

Kiaušiniai turėtų būti apriboti iki trijų per savaitę ir geriau naudoti gaminant maistą, o ne valgyti sveikus ar žalius.

Į pieno produktus reikėtų neįtraukti nenugriebto pieno ir aštrių sūrių. Ribotas grietinės, varškės varškės, riebios varškės, fermentuoto kepto pieno, jogurto suvartojimas. Patartina vartoti neriebius pieno produktus.

Rekomenduojama naudoti fermentuotus pieno produktus: kefyrą, bifidoką, bifidum-kefyrą, bifilife, acidophilus ir kt. Tuo pačiu metu reikia atsižvelgti ir į individualų toleranciją esant vidurių pūtimui (padidėjus rūgimo procesams ir dujų susidarymui), pilvo ertmėms. skausmas, laisvos išmatos, pykinimas ar kiti simptomai, šių maisto produktų vartojimą reikia sumažinti arba jų vartojimą nutraukti.

Sergant kepenų ligomis, būtina apriboti druskos ir sūraus maisto vartojimą.

Sergant AVG arba lėtinių kepenų ligų paūmėjimo laikotarpiais, rekomenduojame atlikti privalomą mechaninį apdorojimą (produktus sutrinti, smulkiai supjaustyti arba du kartus perpilti per mėsmalę) ir griežtai laikytis dalinio valgymo grafiko.

Maistas būtinai turi būti įvairus – pasninko dienos neturėtų būti rengiamos. Plečiant mitybos asortimentą, naujas produktas turėtų būti pristatomas mažomis porcijomis ir ne daugiau kaip po vieną produktą per dieną - jei atsiras diskomfortas, nebus sunku nustatyti jo priežastį ir pašalinti netinkamą produktą.

duona. Juodai baltas, gerai iškepęs, be apdegusių plutų, „vakarykštis“, ne daugiau 500 g per dieną. Krekeriai (džiovinti, nekepti!) sausi sausainiai, sausas biskvitas.

Sriubos. Daržovės, žuvis, mėsa (ant silpno sultinio), pridedant įvairių grūdų ir daržovių. Pieno ir vaisių sriubos, barščiai, kopūstų sriuba.

Mėsos, paukštienos, žuvies patiekalai. Jautienos, veršienos, triušienos, vištienos, kalakutienos neriebios veislės. Retkarčiais – mėsa (liesa) kiauliena. Mėsa, išvalyta nuo plėvelių, sausgyslių ir riebalų, be kaulų. Paukštis be odos. Po gabalėlio porcijų, susmulkintų arba maltos mėsos, virtos ar garintos, galima jas kepti orkaitėje. Dešros: pieninės, gydytojos, dietinės. Pieniškos dešrelės. Neriebios žuvys: lydekos, menkės, ešeriai, karšiai, jūrų lydekos ir kt. – virta, kepta, aspinė, gabaliukais arba maltos mėsos pavidalu.

Patiekalai iš daržovių. Bulvės, burokėliai, morkos, moliūgai, baltagūžiai kopūstai, cukinijos, agurkai, pomidorai (ribotais kiekiais). Geriau nenaudoti pomidorų pastos. Daržovės virtos, keptos ir žalios. Vienas ir kaip garnyras.

Vaisiai ir uogos. Nerūgštūs obuoliai (geriau kepti), kriaušės, abrikosai, persikai, bananai (geriau pernokę), kiviai, persimonai, svarainiai, slyvos, vyšnios, džiovintos slyvos, figos, datulės, džiovinti abrikosai (geriausia kompote), abrikosai, razinos, granatai, arbūzai, melionai, braškės, serbentai, vynuogės, mėlynės. Naudingas nedidelis kiekis riešutų (išskyrus žemės riešutus) natūralios formos, labai kruopščiai nuluptų ir susmulkintų. Vaisius ir uogas galite vartoti natūraliu pavidalu ir kompotų, želė, želė, praskiestų sulčių pavidalu.

Grūdai ir makaronai.Įvairios kruopos vandenyje arba pusiau atskiestame piene (nesveikas, sausas, kondensuotas), virti arba garuose (vandens vonelėje), kepti. Maži makaronai, vermišeliai arba kapoti makaronai ir pan. – virti, kepti.

Saldūs patiekalai. Cukrus, truputis medaus (1-2 šaukšteliai per dieną – jei nėra polinkio į alergiją!), marmeladas, zefyrai, zefyras, karamelė, irisas, uogienė, uogienės. Jei įmanoma, cukraus (ir cukraus turinčių produktų) kiekį reikėtų apriboti arba iš dalies pakeisti ksilitoliu ar sorbitoliu.

Užkandžiai.Žuvis, liežuvis, liesa mėsa, virta vištiena (visa be prieskonių). Aspicai ir želė nerekomenduojami. Neriebus kumpis, mirkyta silkė, juodieji ikrai ribotais kiekiais, švelnūs sūriai, žalių ir virtų daržovių salotos su augaliniu aliejumi arba grietine (grietinės užpilas ne didesnis kaip 10% riebumo turėtų būti apribotas 1-2 kartus per savaitę) .

Alyva. Sviesto yra ne daugiau kaip 40 g per dieną, naudojant jį gaminant maistą. Rafinuotas saulėgrąžas, salotas, kukurūzus, Kuban, alyvuoges ir kt.

Gėrimai. Skysčio tūris neturi viršyti 2-2,5 litro per dieną, įskaitant pirmuosius patiekalus. Arbata nėra stipri, vaisių, uogų, daržovių sultys yra šviežiai paruoštos ir turi būti praskiestos virintu vandeniu santykiu 1: 2, kompotais, namine želė. Labai naudingas erškėtuogių užpilas. Mineralinis vanduo (2-3 stiklinės per dieną, ne dažniau kaip 3 kartus per savaitę) kambario temperatūros, be dujų. Nerekomenduojama gerti vandens ir kitų atšaldytų gėrimų. Negalima gerti visų rūšių gazuotų (vaisių) gėrimų ir konservuotų vaisių gėrimų. Natūralias sultis (geriausia nektarus) reikia atskiesti virintu vandeniu.

Pagrindinė OVG terapija apima detoksikacijos terapiją ir enterosorbentų naudojimą. Sergant lengvomis ir vidutinio sunkumo AVH formomis, detoksikacija gali būti atliekama per burną – dėl to kasdienis skysčio tūris padidėja 1–1,5 litro dėl mineralinio vandens suvartojimo. Esant pykinimui ir juo labiau vėmimui (ūminiu hepatito laikotarpiu), parenterinė (intraveninė) detoksikacinė terapija atliekama 800-1200 ml tūrio per dieną. Kaip infuziniai tirpalai naudojami 5% gliukozės tirpalas, fiziologinis tirpalas, Plasmalit, Hemodez ir jo analogai, kristaloidiniai tirpalai. Visais detoksikacinio gydymo atvejais reikia stebėti diurezę. Esant sunkioms AVH formoms, ypač išsivysčius ūminei hepatinei encefalopatijai, naudojami priverstinės diurezės metodai, padidinus suleidžiamo skysčio tūrį iki 2–2,5 litro per dieną. Tokiose pat situacijose naudojama plazmaferezė.

Šiuo metu yra platus enterosorbentų arsenalas - vaistai, galintys surišti ir pašalinti toksinus iš organizmo: Filtrum-STI, Laktofiltrum, Polyphepan, Enterosgel, Normaze, Dufalac ir kt.

Į patogenetinę SH terapiją galima įtraukti ir kitus hepatoprotekcinius vaistus: Heptral, Riboxin, Tykveol, Hofitol, Dipana, Phosphogliv, Karsil, Legalon ir kt. (Glutoxim, Molixan ir kt.).

Sunkaus AVH atvejais į gydymą pridedami gliukokortikoidai (prednizolonas 60-90 mg per os per parą arba 240-300 mg į veną), baltymų preparatai (albuminas, plazma), aminorūgščių mišiniai (Gepasteril A ir B, Hepasol A, Aminosteril). N-Hepa ir kiti), antihemoraginiai vaistai (Vikasol, Dicinon, Aminocaproic rūgštis ir kt.), Proteazės inhibitoriai (Kontrykal, Gordox ir analogai), enterosorbentai, tarp kurių labiausiai pageidaujamas Dufalac. Plazmaferezė išlieka efektyviu sunkių formų gydymo metodu. Kartu su visuotinai priimta bazine terapija galima skirti etiotropinį gydymą - interferono induktorius ir imunomoduliatorius (Amiksin, Neovir, Cycloferon, Imunofan, Polyoxidonium ir kt.).

Išsivysčius cholestaziniam kurso variantui, Ursofalk (ursodeoksicholio rūgštis) skiriama 10-15 mg / kg kūno svorio per dieną vieną kartą vakare 15-30 dienų, enterosorbentai (Polifepan, Enterosgel ir kt.), kai kuriais atvejais teigiamas poveikis pastebimas kartotinių dvylikapirštės žarnos tyrimų, HBO, inhaliacinio heparino vartojimo kartu su lazerio terapija, plazmaferezės seansų metu.

Atsižvelgiant į tai, kad esant kepenų patologijai visada būna įvairaus sunkumo žarnyno mikrofloros sutrikimų, rekomenduojama skirti žarnyno mikroflorą normalizuojančius bakterinius preparatus: Bifidumbacterin ir jo derinius, Lactobacterin, Hilak forte ir kt. cholestazės išnykimo laikotarpis (išmatų ir šlapimo spalvos normalizavimas), galite rekomenduoti augalinės kilmės choleretinių preparatų.

Gydant ūminį hepatitą C, pageidautina skirti 3-6 mėnesių trukmės interferonų su nukleozidais kursą pagal lėtinio hepatito C gydymo schemą. Ankstyvas antivirusinių vaistų vartojimas žymiai sumažina ligos dažnį ar net visiškai pašalina. ūminio hepatito perėjimas prie užsitęsusio ir lėtinio. Taip pat atrodo pagrįsta skirti tam tikro antivirusinio aktyvumo vaistus pradiniu ūminio hepatito C laikotarpiu (glicirizo rūgšties preparatai - Viusid, Phosphogliv, amantadino grupės vaistai - Remantadine, PK-Merz ir kt.).

AVH paūmėjimų, atsirandančių dėl autoimuninio komponento, gydymas apima gliukokortikoidų paskyrimą. Šiuo atveju naudojamas antinksčių hormonų preparatų imunosupresinis poveikis.

Lėtinis virusinis hepatitas (CVH)

Naudojant CVH, laikomasi tų pačių pagrindinių terapijos principų kaip ir OVH: režimas ir dieta yra privalomi terapijos komponentai.

CVH gydymas, kaip taisyklė, atliekamas ambulatoriškai, reikalauja individualaus požiūrio ir apima daugybę aspektų, tarp kurių pirmiausia reikėtų išskirti deontologinius. Taigi pacientai, sergantys lėtiniu hepatitu C, turi būti išsamiai informuojami apie tam tikrus su jų liga susijusius klausimus, ypač apie klinikinės eigos ypatybes, paciento elgesio kasdieniame gyvenime taisykles, sanitarinį ir epidemiologinį pobūdį, galimą. rezultatus, terapinių priemonių ir priemonių naudojimą, įskaitant specifinius antivirusinius vaistus ir susijusius sunkumus bei problemas (terapijos trukmė ir didelės išlaidos, nepageidaujamas šalutinis poveikis, numatomas gydymo veiksmingumas). Tokio gydytojo ir paciento pokalbio rezultatas turėtų būti sąmoningas paciento noras gydytis, taip pat optimistiškas požiūris į būsimą ilgą ir atkaklią terapiją.

Šiuo metu pasaulinėje praktikoje naudojama nemažai vaistų, kurių antivirusinis aktyvumas vienokiu ar kitokiu laipsniu įrodytas.

Pirmoji ir pagrindinė antivirusinių vaistų, vartojamų lėtiniam hepatitui C (CHC) gydyti, grupė yra alfa-interferonai (rekombinantiniai ir natūralūs) – tokie kaip: Interferonas žmogaus leukocitų, Alfaferon, Wellferon, Viferon, Reaferon, Roferon-A, Intron A, Interal. , Realdiron, Altevir, Alfarona, Eberon alfa R ir kt. (1 lentelė). Manoma, kad jų antivirusinis poveikis pagrįstas virusų dauginimosi slopinimu ir daugelio organizmo imuninės sistemos veiksnių stimuliavimu.

Antroji antivirusinių vaistų grupė yra atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai ir ypač nukleozidų analogai (lamivudinas, acikloviras, ribavirinas (Copegus, Ribamidil, Rebetol, Vero-Ribavirin), vidarabinas, lobukaviras, sorivudinas ir kt.), blokuojantys viruso sintezę. DNR ir RNR pakeičiant natūralius nukleozidus ir taip slopinant viruso replikaciją (2 lentelė).

Trečią vaistų seriją atstovauja interferonogenai (Cycloferon, Neovir, Amiksin ir kt.), kurių veikimo mechanizmas yra paskatinti makroorganizmą gaminti papildomus savo interferonų kiekius (4 lentelė). Antivirusinį poveikį taip pat turi amantadino grupės vaistai (Remantadin, PK-Merz ir kt.).

Neabejotinai hepatoprotektoriai yra naudingi kompleksiniam lėtinio hepatito gydymui, kurio naudojimas, viena vertus, padeda atkurti sutrikusias kepenų struktūras ir funkcijas, kita vertus, apsaugo nuo galimo toksinio galingų antivirusinių vaistų poveikio ( 3 lentelė).

Gydant bet kokią ligą, ypač lėtinę hepatito C formą, reikia išskirtinai individualaus požiūrio, nes kiekvieno paciento patologinio proceso pobūdį lemia daugybė veiksnių, tokių kaip: paciento amžius, gretutinės ligos pobūdis, ligos trukmė, viruso genotipas ir viruso apkrovos lygis, vaistų tolerancija, šalutinių poveikių, susijusių su vykstančiu gydymu, buvimas ir sunkumas ir galiausiai (o kai kuriais atvejais pradžioje) - su konkretaus paciento finansinėmis galimybėmis.

Nepaisant to, tikslinga pažymėti, kad, remiantis literatūra (1999–2000 m.), monoterapija interferono preparatais, iš pradžių taikyta pacientams, sergantiems SKL, pagal literatūrą (1999–2000 m.) – 3 mln. TV 3 kartus per savaitę 12 val. mėnesių, davė teigiamą rezultatą 13-48% atvejų (pagal PGR duomenis normalizavosi aminotransferazių lygis ir išnyko HCV RNR). Toks rezultatų skirtumas priklausė nuo patogenų genotipų, ar jie apėmė vadinamuosius. teigiami nestabilūs atsakai, t. y. naujas RNR atsiradimas pacientų kraujyje per 6–12 mėnesių stebėjimą po gydymo kurso pabaigos.

Šiuo metu, siekiant padidinti CHC gydymo veiksmingumą, taikomas kompleksinis antivirusinis gydymas – paprastai kartu vartojami alfa interferonai ir nukleozidų analogai (ribavirinas (Copegus, Rebetol, Ribamidil), vidarabinas, lobukaviras, sorivudinas ir kt.). ). Pavyzdžiui, 12 mėnesių kartu vartojant 3–5 mln. TV Introną A po 3–5 mln. TV ir 1000–1200 mg ribaviriną ​​per parą 12 mėnesių, 43 % pacientų pavyko gauti stabilų, ilgalaikį atsaką, t.y. , hepatito C viruso RNR nebuvimas kraujyje, remiantis PGR dinamikoje, 12 mėnesių po gydymo nutraukimo. Tuo pačiu metu reikia atsižvelgti į tai, kad patys nukleozidų analogai turi daugybę nepageidaujamų reakcijų, kurios pasireiškia ilgai vartojant vaistus. Pacientą taip pat reikia įspėti apie šias nukleozidines reakcijas.

Esamos antivirusinio gydymo rekomendacijos numato 2 pradinio gydymo etapo galimybes: kasdien 4 savaites duoti interferonų po 3-5 mln. TV, vėliau kas antrą dieną ta pačia doze. Kitas variantas yra padidinti interferonų dozes 6-10 milijonų TV kas antrą dieną pirmąjį mėnesį, po to dozę mažinti. Be kitų veiksnių, nepakankamai aukštą teigiamą stabilų net ir tokios kombinuotos terapijos poveikį kai kurie autoriai aiškino tuo, kad taikant interferono terapijos režimus nebuvo sukurta veikliosios medžiagos terapinės koncentracijos kraujyje ir audiniuose pastovumo, nes į organizmą patekusio interferono pusinės eliminacijos laikas yra 8 valandos, o virusui tereikia kelių valandų tarp interferono injekcijų, kad vėl pasiektų pradinę koncentraciją. Vaisto Intron A pakeitimas pagal pirmiau pateiktą schemą, kai pacientai, sergantys CHC, gydomi peginterferonu alfa-2a (Pegasys), skiriant 1,5 μg / kg dozę 1 injekcija per savaitę (polietilenglikolio pridėjimas prie interferono molekulės sukelia veikliosios medžiagos pusinės eliminacijos iš organizmo pailgėjimas iki valandų) leido autoriams gauti stabilų terapinį atsaką vidutiniškai 72 % visų tokiu būdu gydytų pacientų, iš kurių 94 % serga 2 genotipo patogenu ir 3.

Reikia pridurti, kad optimistiški rezultatai, gauti naudojant peginterferonus pradinėje klinikinių tyrimų stadijoje, vėliau vartojant plačiau, šiek tiek sumažino teigiamų rezultatų procentą, o didelė vaistų kaina reikšmingai sumažino jų praktinį panaudojimą.

Tuo pačiu metu neseniai pasirodė įtikinamų įrodymų, kad teigiamas terapijos poveikis labiau priklauso nuo kurso trukmės, o ne nuo interferonų dozės. Taip pat įrodytas schemų, kurios palaipsniui didina interferonų dozę gavus neigiamą HCV RNR PGR rezultatą, veiksmingumas.

Visuotinai pripažintas standartinis CHC gydymas interferono preparatais ir nukleozidų analogais turėtų būti papildytas palaikomuoju gydymu, įskaitant įvairių grupių vaistus.

Patogenetiškai pagrįstas gydant ŠKL yra imunomoduliuojančių vaistų – interleukinų (IL) vartojimas. Interleukin-1 beta (Betaleukin) atkuria imunopoezę, aktyvina neuroendokrininę sistemą, stimuliuoja kaulų čiulpų hematopoezę, aktyvina neutrofilinius granulocitus, T ir B limfocitų proliferacinį ir funkcinį aktyvumą. Jis taip pat skatina augimo faktorių ir daugelio citokinų, tokių kaip IL-2 ir IL-4, sintezę, sustiprina jų receptorių ekspresiją ir padidina endogeninio alfa interferono kiekį, taip pat slopina intracelulinę hepatito replikaciją. C virusas.

Šiuo metu perspektyviausias yra Betaleukin vartojimas kartu su interferonais ir nukleozidų analogais.

Hepatito C gydymas yra gana sudėtingas įvykis, todėl skiriant ir vykdant specifinį gydymą, tikslinga vadovautis šiais principais:

Gydymą būtina atlikti su gydytoju, turinčiu pakankamai praktinės tokių pacientų gydymo patirties.

Gydymo imamasi tik tuo atveju, jei PGR duomenimis kraujyje nustatoma viruso RNR, nustatomas jos genotipas ir viremijos lygis (kiekybinis arba pusiau kiekybinis metodas – titras).

Atlikti išsamų laboratorinį tyrimą – išsamią periferinio kraujo analizę, galbūt visus funkcinius kepenų tyrimus ir kitus biocheminius tyrimus: cukraus kiekį kraujyje, amilazę, geležį ir kt., jei reikia, kiekvienu atveju. Be to, pageidautina nustatyti natūralų paciento interferono lygį, ištirti jautrumą interferonams ir interferono induktoriai, taip pat skydliaukės morfofunkcinę būklę.

Įvertinkite gretutinės patologijos pobūdį, pvz.: inkstų su sutrikusia šalinimo funkcija, širdies ir kraujagyslių, autoimuninės ligos, skydliaukės patologija, psichikos ligos, sunkūs periferinio kraujo sutrikimai (anemija, trombocitopenija, leukopenija) ir kt., kurie gali būti net kontraindikacija. planuojamas antivirusinis gydymas.

Nėštumo ir žindymo laikotarpiu speciali terapija draudžiama.

Gydomos tiek ūminės (ir net pageidautina), tiek lėtinės virusinio hepatito C formos, įskaitant tas, kai, esant patogeno RNR kraujyje, fiksuojamas stabilus normalus aminotransferazių kiekis.

Atsižvelgiant į galimybę išsivystyti tolerancija vartojamiems vaistams, susidaryti antikūnams prieš juos, laikas nuo laiko tam tikrose gydymo stadijose pageidautina keisti gydomųjų medžiagų derinį.

Gydymo veiksmingumas labiau priklauso nuo jo įgyvendinimo trukmės, o ne nuo vaisto dozės (priklausomai nuo specifinių paciento savybių, gydymo trukmė svyruoja nuo 6 iki 18 mėnesių, vidutiniškai – 12 mėnesių).

Hepatito C, kurį sukelia 1a ir 1b genotipai, atvejais, taip pat kai procesas trunka ilgiau nei 3 metus ir kartojasi antivirusinio gydymo kursai, gydymo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 12 mėnesių (dažnai ir ilgiau). yra sustiprintas paskutiniame etape.

Privalomas kas mėnesį ir, jei reikia, dažnesnis klinikinių ir laboratorinių duomenų stebėjimas, įskaitant išsamią periferinio kraujo analizę, siekiant ištaisyti galimą šalutinį poveikį.

Reikia atsiminti ir informuoti pacientą, kad gydymo metu galimi šaltkrėtis, karščiavimas, mialgija, alerginiai ir toksiniai-alerginiai reiškiniai, anoreksija, depresija, tiroiditas, nuplikimas, anemija, leukopenija, trombocitopenija, agranulocitozė ir kt.

A priori reikėtų tikėtis mažesnio hepatito C gydymo efektyvumo, o kartais ir visiško jo nebuvimo šiais atvejais: sergantiesiems įvairios kilmės imunosupresija, nutukusiems, esant kombinuotam lėtiniam hepatito C virusų sukeltam procesui. ypač skirtingi genotipai), B ir D, pacientams, sergantiems 1a ir 1b genotipais, kai kraujyje yra didelė HCV-RNR koncentracija, ilgai trunkantis lėtinis procesas (daug metų). ), pacientams kai pasireiškia lėtinis hepatitas C su kepenų cirozės elementais, sergant autoimuninėmis ligomis, tais atvejais, kai gydymas vyksta vartojant alkoholį ir vaistus, taip pat kai gydymas atliekamas tik vienam iš dviejų lytinių partnerių, sergančių virusiniu hepatitu C ( pakartotinio užsikrėtimo to paties genotipo virusu galimybė).

Tarp nepageidaujamų kraujo reakcijų, susijusių su ilgalaikiu antivirusiniu gydymu, dažnai pastebima anemija, leukocitopenija ir trombocitopenija. Anemija gali būti sėkmingai ištaisyta naudojant eritropoezę skatinančius vaistus, tokius kaip Epocrin. Esant leukopenijai, gali būti rekomenduojamas betaleukino (rekombinantinio interleukino-1 beta) skyrimas.

Pažymėtina, kad šiuo metu aktyviai tiriamos galimybės naudoti kitus antivirusinius vaistus, galinčius pakeisti interferonus. Antivirusinis poveikis buvo įrodytas preparatuose, kurių sudėtyje yra glicirizo rūgšties druskų, gautų iš saldymedžio šaknų - Phosphogliv, Viusid ir kt. (3 lentelė).

Antivirusinis lėtinio hepatito B gydymas skirtas asmenims, kurių infekcinis procesas aktyvus – kraujyje esant HBV DNR. Interferono alfa preparatai vartojami kartu su nukleozidais: interferonais po 3-5 mln. TV 3 kartus per savaitę į raumenis arba po oda (Pegasys 180 mcg 1 kartą per savaitę) kartu su Zeffix 100 mg per parą per burną (1 lentelė, 2 lentelė). Galima vartoti tik Zeffix 100 mg per burną. Tuo pat metu žinoma, kad Zeffix monoterapija gana greitai sukelia mutacijų susidarymą HBV genome ir prarandama replikacijos kontrolė. Vidutiniškai tokios terapijos kursas trunka 12 mėnesių. Susiformavus atsparumui lamivudinui (Zeffix), nurodoma 1 mg entekaviro (Baraclud) paros dozė (2 lentelė). Baraclude taip pat veiksmingas prieš „laukinę“ viruso padermę 0,5 mg doze. Skirtingai nuo nukleozidų analogų, pegelizuoti interferonai nesukelia viruso mutacijų ir yra vienodai veiksmingi tiek monoterapijai, tiek kartu su nukleozidų analogais. Gydymas gali būti papildytas interferono induktorių, imunostimuliatorių, tokių kaip Taktivin, Neominofagen C, Imunofan ir kt., paskyrimas (4 lentelė). Gydymas atliekamas kas mėnesį kontroliuojant kepenų funkcijos tyrimus, klinikinį kraujo tyrimą, virusų kiekį.

Integracinėms CHB formoms (HBe-neigiamoms), kurioms paprastai būdingas normalus arba mažas transferazės aktyvumo lygis (ALT / AST) ir maža HB DNR koncentracija (arba DNR trūkumas), antivirusinis gydymas netaikomas. Tokiais atvejais terapijos užduotis yra atlikti priemonių kompleksą, kuris apriboja arba pašalina ligos paūmėjimo galimybę, pavyzdžiui: dieta, režimas, hepatoprotektorių naudojimas (3 lentelė).

Reikia nepamiršti, kad, be didelių išlaidų, gydymas yra gana agresyvus, lydimas daugybės pašalinių poveikių, kuriuos reikia koreguoti, ir, deja, ne visi pacientai duoda stabilų teigiamą rezultatą, t. y. nuolat normalų ALT lygį. , HBe serokonversija - anti-HBe, HBsAg išnykimas, pakartotiniai neigiami viruso DNR nustatymo rezultatai per metus nuo gydymo nutraukimo momento.

Beveik absoliuti kontraindikacija antivirusiniam CHB gydymui yra gretutinės autoimuninės ligos, kraujo sistemos ligos, alkoholizmas ir nėštumas.

Reikia pabrėžti, kad CHB gydymą turėtų atlikti gydytojas, turintis pakankamai praktinės tokių pacientų gydymo patirties.

Deja, šiuo metu nėra veiksmingos specifinės lėtinės HDV infekcijos terapijos. Yra atskirų pranešimų apie didelių interferonų dozių vartojimo efektyvumą šiais atvejais – 10 ar daugiau milijonų TV per dieną.

Galiausiai, turėtume pasilikti ties „vaistų krepšelio“ kaina. Gydytojas negali neatsižvelgti į ekonominį antivirusinio gydymo komponentą, nes tiek vidaus, tiek užsienio antivirusiniai vaistai, naudojami Rusijoje, dar nėra įtraukti į nemokamai tiekiamų vaistų registrą. Atrodo akivaizdu, kad dauguma pacientų tiesiog negali įsigyti brangių užsienio vaistų visam kursui. Šiuo atžvilgiu praktinės reikšmės įgyja darbo su buitiniais antivirusiniais vaistais, kaip prieinamiausiais ir gana veiksmingiausiais, patirties tyrimas ir apibendrinimas.

S. N. Žarovas, medicinos mokslų daktaras, profesorius B. I. Saninas, medicinos mokslų kandidatas, docentas RSMU, Maskva

Dėl citatos: Nadinskaya M.Yu. Lėtinio virusinio hepatito gydymas // BC. 1999. Nr.6. S. 4

Virusinio hepatito gydymas, atsižvelgiant į sergamumo lygį, neįgalumo ir mirtingumo dažnį, turi didelę medicininę ir socialinę bei ekonominę reikšmę. Iki šiol hepatito B, C ir D virusai yra dažniausia lėtinio hepatito, kepenų cirozės ir hepatoceliulinės karcinomos (HCC) priežastis. Lėtinio virusinio hepatito gydymo tikslas – išnaikinti virusą, sulėtinti ligos progresavimą ir sumažinti HCC išsivystymo riziką. Vienintelis įrodytas veiksmingumas gydant lėtinį virusinį hepatitą yra interferonas-a. Vartojant jį, stabilus atsakas pasiekiamas 25–40 % lėtiniu hepatitu B, 9–25 % – lėtiniu hepatitu D, 10–25 % – lėtiniu hepatitu C. Nauja lėtinio virusinio hepatito gydymo kryptis. yra nukleozidų analogų: lamivudino ir famcikloviro naudojimas gydant lėtinį hepatitą B ir ribaviriną ​​kartu su interferonu gydant lėtinį hepatitą C.

Interferonas. Interferonai (IFN) yra glikoproteinų citokinai, turintys antivirusinį, imunomoduliacinį ir antiproliferacinį poveikį. Šiuos citokinus gamina imuninės ląstelės, reaguodamos į viruso antigenus. Interferonai slopina viruso replikaciją, padidina ŽLA I klasės antigenų (pagrindinio histokompatibilumo komplekso) ekspresiją ląstelės paviršiuje, skatina citotoksinių T ląstelių brendimą ir stiprina NK ląstelių (natūralių žudikų) aktyvumą. Šie mechanizmai užtikrina užkrėstų ląstelių išvalymą nuo viruso. Be to, pastaruoju metu yra įrodymų, kad IFN lėtina fibrogenezę kepenyse. Taip yra dėl sumažėjusio kepenų uždegiminio proceso aktyvumo dėl virusinės infekcijos likvidavimo, ir su tiesioginiu IFN poveikiu kolageno sintezei.
Yra dviejų tipų IFN. I tipas apima IFN- a ir IFN-b , į antrą - IFN- g. IFN-a parodė didžiausią efektyvumą gydant lėtinį virusinį hepatitą . Tiek leukocitų (natūralūs), tiek rekombinantiniai IFN preparatai a. Pastarieji yra plačiausiai naudojami. IFN-a preparatai vartojami parenteraliai – po oda arba į raumenis, bet kurio iš šių dviejų vartojimo būdų pranašumas nenustatytas.

Atsakas į IFN terapiją

Pagrindiniai vykdomos IFN-a terapijos efektyvumo rodikliai yra: viruso replikacijos žymenų išnykimas ir alanino transaminazės (ALT) lygio normalizavimas. Atsižvelgiant į šiuos rodiklius, gydymo pabaigoje ir 6 mėnesius po jo pabaigos išskiriami keli atsako tipai:
1. Nuolatinis atsakas. Jam būdingas viruso replikacijos žymenų išnykimas ir ALT koncentracijos normalizavimas gydymo metu ir per 6 mėnesius po gydymo pabaigos.
2. Nestabili (trumpalaikė) reakcija. Gydymo metu replikacijos žymenys išnyksta ir ALT lygis normalizuojasi, tačiau per 6 mėnesius po gydymo nutraukimo atsiranda recidyvas.
3. Dalinis atsakymas. Gydymo fone ALT vertės sumažėja arba normalizuojasi, o žymenys išsaugomi. replikacija.
4. Jokio atsakymo. Viruso replikacija ir padidėjęs ALT kiekis išlieka.
Ilgalaikio atsako dydis atspindi gydymo interferonu veiksmingumą. Jei recidyvas nepasireiškė praėjus 6 mėnesiams po gydymo kurso pabaigos, tada tikimybė, kad jis pasireikš ateityje, yra maža.
Tais atvejais, kai nepasiekiamas stabilus atsakas ir išsivysto atkrytis, atliekamas antras gydymo kursas.
Esant nepilnam atsakui arba jo nebuvimui, koreguojama IFN dozė arba taikomi kombinuoti gydymo režimai.
Kontraindikacijos IFN gydymui a lėtinis virusinis hepatitas:
1. Dekompensuota kepenų cirozė.
2. Sunkios somatinės ligos.
3. Trombocitopenija< 100 000/мл.
4. Leukopenija< 3000/мл.
5. Nuolatinis narkotikų ar alkoholio vartojimas.
6. Psichikos ligos istorija (ypač sunki depresija).
Atsižvelgiant į didelę HCC išsivystymo riziką, pacientai, sergantys ciroze, turėtų būti laikomi kandidatais į gydymą IFN-α. Interferono terapija šiems pacientams skiriama, jei išsaugoma sintetinė kepenų funkcija, trombocitų skaičius didesnis nei 100 000/ml, leukocitų kiekis didesnis nei 3000/ml, anamnezėje nėra cirozės komplikacijų požymių (kraujavimas). nuo stemplės varikozės, ascito, hepatinės encefalopatijos) ir nėra reikšmingo a-fetoproteino lygio padidėjimo.

Šalutinis poveikis gydant IFNa

Dažniausias šalutinis poveikis gydant IFN-a yra vadinamasis į gripą panašus sindromas, kuris išsivysto praėjus 3-5 valandoms po vaisto pavartojimo ir pasireiškia karščiavimu, mialgija, artralgija, galvos skausmu. Šis sindromas yra sunkiausias po pirmosios injekcijos ir paprastai žymiai sumažėja per 1 ir 2 gydymo savaites. Sindromo sunkumą galima žymiai sumažinti vartojant IFN prieš miegą ir skiriant paracetamolį ir (arba) nesteroidinius vaistus nuo uždegimo IFN įvedimo metu ir kitą rytą.
Dažnas šalutinis poveikis yra trombocitų ir baltųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas, kuris jis ryškiausias pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir dažniausiai išsivysto 2-4 gydymo mėnesį. Atsiradus sunkiai trombocitopenijai ir (arba) leukopenijai, IFN dozė sumažinama.
Retas šalutinis poveikis yra apetito praradimas ir svorio mažėjimas gydymo metu, todėl gydymo nutraukti nereikia. Tarp retų nepageidaujamų reakcijų taip pat yra depresija, kuri dažnai išsivysto pacientams, turintiems apsunkintą psichikos istoriją. Išsivysčius depresijai, gydymą reikia nutraukti. Todėl prieš pradedant gydymą pacientai, kuriems anksčiau buvo depresija, turi būti psichiatro įvertinti.
Autoimuninės komplikacijos su IFN-a išsivysto retai, tačiau jiems atsiradus gydymą reikia nutraukti.

Lėtinio hepatito C gydymas

Hepatito C virusas yra pagrindinė lėtinio hepatito ir HCC priežastis, o dėl to išsivysto dekompensuota cirozė, dažniausia kepenų transplantacijos indikacija. PSO duomenimis, apie 1% pasaulio gyventojų yra užsikrėtę hepatito C virusu. Rusijos Federacijoje sergamumas hepatitu C fiksuojamas nuo 1994 m., gerokai išaugo (1994–1997 m. dažnis padidėjo 180 proc. Didžiausias sergamumas stebimas paaugliams ir jauniems žmonėms.
Darbuose, kurie tyrinėjo natūrali hepatito C virusinės infekcijos raida, įrodyta, kad laikas nuo užsikrėtimo iki kliniškai reikšmingo hepatito išsivystymo yra vidutiniškai 10–20 metų, iki kepenų cirozės išsivystymo – daugiau nei 20 metų, o HCC plėtra – apie 30 metų.Šie duomenys, kartu su HCV infekcijos padidėjimu ir veiksmingos imunizacijos trūkumu, rodo, kad per ateinančius 10–20 metų sergamumas ir mirtingumas nuo su HCV susijusios cirozės toliau didės.
Gydymo tikslas pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, yra viruso išnaikinimas, lėtinant ligos progresavimą ir sumažinant riziką susirgti HCC.
Gydymo INF indikacijosa pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C: HCV RNR nustatymas kraujyje ir padidėjęs ALT kiekis.
Veiksniai, numatantys gerą atsaką į INF- a : trumpas ligos laikotarpis, jaunas amžius, cirozės nebuvimas, mažas HCV RNR (< 10 5 c/ml), HCV genotipas 2 - 6, ŽIV neigiamas, moteriškas.
Svarbiausias atsako veiksnys yra viruso genotipas. Mažiausiai efektyvus gydymas pasiekiamas pacientams, užsikrėtusiems 1b genotipu. Šis genotipas sudaro apie 70% visų infekcijų Rusijos Federacijoje. Ilgalaikio gydymo metu kai kuriems pacientams, sergantiems 1b genotipu, galima pasiekti stabilų atsaką.
Labiausiai paplitęs yra toks gydymo režimas: 3 TV 3 kartus per savaitę 6 mėnesius. Pacientų stebėjimas, įskaitant klinikinę analizę (leukocitų ir trombocitų skaičių) ir biocheminius tyrimus (transaminazių), atliekamas 1, 2 ir 4 gydymo savaites, vėliau kas 4 savaites iki gydymo kurso pabaigos.
Taikant aprašytą gydymo schemą, HCV RNR išnaikinimas ir ALT normalizavimas iki gydymo kurso pabaigos pasiekiamas 30–40% pacientų, tačiau daugumai jų per ateinančius 6 mėnesius išsivysto recidyvas ir stabilus atsakas yra 10–20%. Ilgalaikį atsaką galima pasiekti padidinus gydymo interferonu trukmę nuo 6 iki 12 mėnesių arba padidinus IFN dozes. a pirmuosius 3 gydymo mėnesius iki 6 TV 3 kartus per savaitę.
Pirmasis gydymo veiksmingumo įvertinimas atliekamas praėjus 3 mėnesiams nuo gydymo IFN. a . Taip yra dėl to, kad 70% pacientų, kuriems pavyksta pasiekti stabilų atsaką, HCV RNR išnyksta iš kraujo per pirmuosius 3 gydymo mėnesius. Nors kai kuriems pacientams HCV RNR gali išnykti vėlesniu laikotarpiu (nuo 4 iki 6 gydymo mėnesių), mažai tikėtina, kad jie pasieks ilgalaikį atsaką.
Neseniai paskelbti tyrimai rodo, kad gydymas interferonu gali sulėtinti kepenų cirozės vystymąsi, užkirsti kelią arba sulėtinti HCC vystymąsi pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu. Todėl, esant dideliam hepatito aktyvumui, kai gydymo interferonu tikslas yra sulėtinti ligos progresavimą, būtina tęsti gydymą IFN- a.
Kyla ginčų dėl būtinybės gydyti pacientus, kurių ALT kiekis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, šių pacientų gydymas turėtų būti atliekamas, kai nustatoma didelė HCV RNR koncentracija kraujyje arba didelis uždegiminis aktyvumas kepenyse.
Pacientams, kuriems recidyvas, skiriamas antras gydymo kursas tuo pačiu IFN-a didesnėmis dozėmis (6 TV 3 kartus per savaitę) arba rekombinantinis IFN-a pakeičiamas leukocitais. Gydymas atliekamas 12 mėnesių. Ilgalaikis atsakas pasiekiamas 30-40% pacientų.
Alternatyvus gydymo būdas pacientams, kuriems pasireiškė recidyvas arba kuriems nereaguoja, yra IFN-a vartojimas kartu su ribavirinu.
Ribavirinas yra purino nukleozių analogas ir turi platų antivirusinio aktyvumo spektrą prieš RNR ir DNR virusus. Jo veikimo mechanizmas nebuvo iki galo išaiškintas. Manoma, kad jis turi žalingą poveikį viruso RNR ir viruso baltymų sintezei.
Kai ribavirinas vartojamas kaip monoterapija, HCV RNR koncentracija nesumažėja, nors ALT koncentracija yra žymiai sumažinta. Kai kartu su IFN- a ilgalaikio atsako dydis padidėja iki 49%, palyginti su vien IFN vartojimu. Tai daroma sumažinant atkryčių dažnį. Ribavirino dozės svyruoja nuo 600 iki 1200 mg per parą.
Dažniausias gydymo ribavirinu šalutinis poveikis yra hemolizinė anemija. Vidutinis hemoglobino sumažėjimas yra 3 g / dl,nors pasitaiko atvejų, kai sumažėja ir daugiau nei 5 – 6 g/dl. Jei hemoglobino kiekis sumažėja iki 8,5 g / dl, gydymą reikia nutraukti. Bėrimas ir pykinimas yra kiti dažni šalutiniai poveikiai. Reikėtų pažymėti, kad ribavirinas yra teratogeninis vaistas, todėl vaisingo amžiaus moterys, gydomos ribavirinu, turi naudoti kontraceptines priemones. Teratogeninės rizikos trukmė nutraukus gydymą ribavirinu nebuvo tiksliai nustatyta.
Gydant lėtinį hepatitą C, kiti vaistai taip pat naudojami kaip monoterapija arba kartu su IFN-a. . Tai apima: antivirusinius vaistus - amantidiną; citokinai – granulocitus-makrofagus stimuliuojantis faktorius ir timozinas a1; ursodeoksicholio rūgštis. Siekiant sumažinti geležies kiekį, naudojama flebotomija. Tačiau nė vienas iš šių agentų neparodė reikšmingo poveikio nei HCV RNR titrui kraujyje, nei ligos progresavimo sulėtinimui.
Lėtinio hepatito C, kai kartu užsikrečiama hepatito G virusu, gydymo metodai reikšmingai nesiskiria nuo lėtinio hepatito C gydymo be koinfekcijos.
Kitos kryptys, kaip padidinti lėtinio hepatito C gydymo veiksmingumą, apima HCV specifinių proteazės inhibitorių - helikazės tyrimą, taip pat IFN modifikacijos tyrimą. a su ilgos grandinės polietilenglikoliu, pritvirtintu prie jo. Dėl šios modifikacijos interferono pusinės eliminacijos laikas pailgėja nuo 6 valandų iki 5 dienų, todėl šį vaistą galima skirti kartą per savaitę. Šiuo metu atliekami klinikiniai tyrimai.
Dekompensuotos kepenų cirozės išsivystymas pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, yra kepenų transplantacijos indikacija. Daugumoje šalių dėl šios priežasties atliekama nuo 20 iki 30 % visų kepenų transplantacijų. Po transplantacijos daugumai pacientų donoro kepenyse atsinaujina HCV infekcija. Tačiau tai neturi įtakos transplantato atmetimo dažniui ir išgyvenamumui, palyginti su transplantacijomis, atliekamomis dėl kitų priežasčių. Laikotarpiu po transplantacijos virusiniam hepatitui C gydyti IFN-a vien arba kartu su ribavirinu yra ribotos vertės.
Šiuo metu nėra specifinės lėtinio hepatito C prevencijos. Dėl didelio viruso genomo genetinio nevienalytiškumo ir didelio mutacijų dažnio sunku sukurti vakciną.

Lėtinio hepatito B gydymas

Gyventojų užsikrėtimo HBsAg dažnis labai svyruoja priklausomai nuo geografinės vietovės ir yra vidutiniškai 1–2%. Rusijos Federacijoje pastaraisiais metais pastebima tendencija, kad sergamumas hepatitu B didėja.
Terapijos tikslas lėtinis hepatitas B – pasiekiama serokonversija ir HBsAg pašalinimas, sulėtėja ligos progresavimas ir sumažėja HCC išsivystymo rizika.
Interferono terapijos indikacijos: HBV replikacijos žymenų – HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA ir padidėjusio ALT aptikimas.
: ALT kiekis viršija normą 2 ar daugiau kartų (palyginti su normaliu ALT lygiu, vertė padidėja 2 kartus), trumpa ligos istorija, žemas HBV DNR lygis (padidėja mažesnis nei 200 pg/ml lygis). atsakas 4 kartus), imunosupresantų vartojimo indikacijų nebuvimas, histologinių aktyvumo požymių buvimas, ŽIV neigiamumas.
Pirmasis gydymo efektyvumo įvertinimas vertinamas pagal serokonversijos pradžią – HBeAg pašalinimą ir anti-HBe atsiradimą. Beveik kartu su HBeAg išnyksta HBV DNR. Serokonversijos pradžioje (2-3 gydymo mėnesį) transaminazių kiekis padidėja 2-4 kartus, palyginti su pradiniu, o tai rodo imunologiškai nulemtą HBV eliminaciją. Citolitinio sindromo sustiprėjimas paprastai būna besimptomis, tačiau kai kuriems pacientams klinikinis pablogėjimas pasireiškia, kai išsivysto gelta, o kai kuriais atvejais ir hepatinė encefalopatija.
Dažniausiai naudojamas yra toks IFN gydymo režimasa : 5 TV per dieną arba 10 TV 3 kartus per savaitę. Gydymo trukmė 16 - 24 savaitės. Pirmąsias 4 gydymo savaites pacientai stebimi kas savaitę, vėliau – kas 2 savaites 8 savaites, o vėliau – 1 kartą per 4 savaites. Stebima klinikinė būklė, kraujo ląstelių skaičius ir transaminazių lygis.
Taikant aukščiau nurodytus gydymo režimus, laikinas atsakas pasiekiamas 30-56% pacientų. Stabilus atsakas buvo pastebėtas 30-40% pacientų. HBsAg išnyksta 7–11 proc. Ilgalaikio atsako mastas mažėja užsikrėtus HBV mutantu (kai HBeAg neaptinkamas), taip pat pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir kurių pradinis biocheminis aktyvumas yra mažas.
Pacientai, sergantys HBV sukelta kepenų ciroze, gydomi mažesnėmis IFN-a dozėmis. (3 TV 3 kartus per savaitę), ilgą laiką - 6 - 18 mėnesių.
Dėl prednizolono vartojimo siekiant padidinti gydymo veiksmingumą pacientams, kurių ALT koncentracija iš pradžių maža, nėra vienareikšmės nuomonės. Pradinis gydymo prednizolonu kursas (schema: 2 savaites vartojant 0,6 mg / kg paros dozę, 1 savaitę - 0,45 mg / kg dozę, 1 savaitę - 0,25 mg / kg dozę, tada - atšaukimas ir po 2 savaičių skiriamas IFN-a ) parodė gydymo veiksmingumo padidėjimą. Tačiau 10–15% pacientų jo vartojimas sukelia ligos dekompensaciją ir tolimesnio gydymo interferonu neįmanoma.
Jei per pirmuosius 4 gydymo mėnesius serokonversija nepasireiškia arba pacientams, kuriems pasireiškė visiškas pradinis atsakas, atsinaujina, reikia koreguoti gydymo režimą arba kartoti gydymo kursą. Šiuo tikslu naudokite lamivudiną arba famciklovirą. Šie vaistai vartojami tiek atskirai, tiek kartu su IFN-a.
Lamivudinas ir famcikloviras yra antivirusinio poveikio vaistai ir yra antrosios kartos nukleozidų analogai. Jie veikia tik DNR turinčius virusus. Jų pranašumas prieš IFN-a yra naudojimo paprastumas (vaistai vartojami per burną) ir žymiai mažesnis šalutinis poveikis (silpnumas, galvos skausmas, mialgija, pilvo skausmas, pykinimas, viduriavimas).
Duomenų apie šių vaistų vartojimą gydant lėtinį hepatitą B yra nedaug. Pirmojo gydymo lamivudinu kurso metu jo veiksmingumas panašus į IFN-a. Atliekant pakartotinius gydymo kursus, lamivudino vartojimas kartu su IFN-a sukelia serokonversiją tik 20 % pacientų.
Gydant lėtinį hepatitą B, naudojami ir kiti vaistai, tokie kaip levamizolis, timozinas-a 1, citokinų kompleksas. Iš šios grupės vaistų timozinas-a 1 yra plačiausiai naudojamas užkrūčio liaukos kilmės polipeptidas. Jis turi 35% homologiją su IFN-a C-galiniu regionu , kuris laikomas svarbiu komponentu, atsakingu už antivirusinį poveikį. Preliminariais tyrimais nustatyta, kad rekombinantinis timozinas- a 1 parodė veiksmingumą, panašų į IFN-a siekiant ilgalaikio atsako.
Pacientams, sergantiems dekompensuota HBV ciroze, vienintelis veiksmingas gydymas yra kepenų transplantacija. Tokiu atveju būtina atsižvelgti į didelę riziką susirgti virusiniu hepatitu B donoro kepenyse po transplantacijos.
Specifinė lėtinio hepatito B profilaktika apima vakcinos naudojimą.

Lėtinio hepatito D gydymas

Hepatito D viruso aptikimo dažnis pacientams, kuriems yra HBsAg, yra maždaug 5–10%. Visiems pacientams, sergantiems lėtine HBV infekcija, reikia atsižvelgti į galimybę susirgti hepatitu D.
Terapijos tikslas- HDV RNR ir HBsAg pašalinimas, ligos progresavimo mažinimas.
Gydymo IFN indikacijosa: anti-HDV ir HDV RNR buvimas pacientams, sergantiems kompensuota kepenų liga ir biocheminio aktyvumo požymiais. Kartu su HDV RNR, patvirtinantis ŠKL testas yra HDAg aptikimas kepenų audiniuose.
Veiksniai, numatantys nuolatinį atsaką, neįdiegta. Preliminarūs tyrimai parodė, kad ŽIV užsikrėtusiems pacientams lėtinio hepatito D gydymo veiksmingumas yra panašus į ŽIV neužsikrėtusių pacientų.
Dažniausiai naudojami šie IFN-a režimai : 5 TV per dieną arba 9 TV 3 kartus per savaitę. Gydymo trukmė yra 6-12 mėnesių. Kiti IFN gydymo režimai a : pirmus 6 mėnesius 10 TV 3 kartus per savaitę, vėliau 6 mėnesius 6 TV 3 kartus per savaitę. Pacientai stebimi pagal lėtinio hepatito B schemą.
Laikinas atsakas pasiekiamas 40-50% pacientų. Jam būdingas HDV RNR išnykimas ir ALT normalizavimas gydymo pabaigoje. Stebint 25% atkryčio. Stabilus atsakas stebimas 9-25% pacientų. Tačiau tik nedidelė dalis šių pacientų (iki 10%) išnyksta HBsAg.
Nukleozidų analogų vartojimo lėtiniam hepatitui D gydyti tyrimai nebaigti.
Kepenų transplantacijos prevencija ir vaidmuo gydant lėtinį hepatitą D yra toks pat kaip ir lėtinio hepatito B atveju.

Literatūra:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P ir kt. Natūrali kepenų fibrozės progresavimo istorija pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C. OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR ir DOSVIRC grupės// Lancet 1997;349(9055):825-32.
2. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos valstybinės sanitarinės ir epidemiologinės priežiūros federalinio centro duomenys, 1998 m.
3. Lvovas D.K., Samokhvalov E.I., Mishiro S. ir kt.Hepatito C viruso ir jo genotipų plitimo modeliai Rusijoje ir NVS šalyse // Virusologijos klausimai 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Pradinių ir fiksuotų dozių interferono alfa2a režimų palyginimas sergant lėtiniu hepatitu C: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Prancūzijos daugiacentrė interferono tyrimo grupė// J Viral Hepat. 1998;5(1):53-9.
5. Shiffman M.L. Hepatito C valdymas // Klinikinės gastroenterologijos perspektyvos 1998;6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Hepatito C terapija: alfa interferonas ir ribavirinas// Hepatology 1997;26(3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M ir kt. Interferonas, kortizonas ir antivirusiniai vaistai gydant lėtinį virusinį hepatitą: 30 metų gydymo apžvalga// Farmakoterapija, 1997;17(5):998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C ir kt. Išankstinis gydymas prednizolonu sustiprina žmogaus limfoblastoidinio interferono poveikį lėtiniam hepatitui B// Ugeskr Laeger 1998 (Rugsėjo 21 d.);160(39):5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P ir kt. Alfa-interferono ir lamivudino derinys, skirtas alfa interferonui atspariai lėtinei hepatito B infekcijai gydyti: bandomojo tyrimo rezultatai// J Hepatol 1998;28(6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. ir kt. Lėtinio hepatito D gydymas interferonu alfa-2b pacientams, sergantiems žmogaus imunodeficito viruso infekcija// J Hepatol 1998;29(1):45-52.
11 Farci P, Mandas H, Coiana A ir kt. Lėtinio hepatito D gydymas interferonu-2 a// N Engl J Med 1994;330:88-94.

Įvairių schemų taikymas gydant lėtinį hepatitą. HCV yra 20 visų ūminio hepatito A atvejų priežastis ir 75-85 juo užsikrėtusiems žmonėms ateityje išsivysto lėtinis hepatitas C, kurio baigtis gali būti: kepenų cirozė 40 atvejų, kepenų ląstelių karcinoma 60 atvejų. pastarųjų atvejų; Kepenų transplantacijai siunčiama 30 pacientų. Priimtų terapijos standartų įgyvendinimas...

Pasidalinkite darbais socialiniuose tinkluose

Jei šis darbas jums netinka, puslapio apačioje yra panašių darbų sąrašas. Taip pat galite naudoti paieškos mygtuką

Lėtinio hepatito farmakoterapijos realios praktikos Podolske analizė

TURINYS

ĮVADAS

Kūrinio aktualumas.Lėtinis virusinis hepatitas C (CVHC) yra viena iš aktualių šiuolaikinės sveikatos priežiūros problemų dėl paplitimo tarp gyventojų, didelio sergamumo kepenų ciroze ir kepenų ląstelių karcinoma bei ekstrahepatinių apraiškų, lemiančių ligos diagnozavimo ir gydymo sunkumus. PSO duomenimis, šiuo metu pasaulyje yra daugiau nei 200 milijonų žmonių, sergančių lėtiniu hepatitu C, o užsikrėtusių hepatito C virusu (HCV) skaičius siekia 500 milijonų žmonių. Rusijoje pacientų, sergančių lėtinėmis formomis ir HCV nešiotojais, yra mažiausiai 2 mln.

HCV yra 20% visų ūminio hepatito atvejų priežastis, o 7585% juo užsikrėtusių žmonių ateityje išsivysto lėtinis hepatitas C, kurio pasekmės gali būti: kepenų cirozė (40% atvejų) , kepenų ląstelių karcinoma (pastaroji 60 proc. atvejų); 30% pacientų nukreipiami kepenų transplantacijai. Dėl antivirusinio gydymo brangumo ir nepakankamo veiksmingumo, taip pat potencialiai darbingų žmonių negalios CVHC yra ne tik socialinė, bet ir ekonominė problema.

Šiuolaikiniai farmakoterapijos standartai, naudojant interferono preparatus įvairiomis dozavimo formomis (įskaitant pailgintas), net ir kartu su kitais antivirusiniais vaistais, trečdaliui pacientų neleidžia pasiekti tinkamo terapinio poveikio. Be to, kai kuriems pacientams, vartojantiems interferono ir ribavirino preparatus, atsiranda nepageidaujamų šalutinių reakcijų, įskaitant citopeniją, anemiją, į gripą panašius ir autoimuninius sindromus. Daugeliui hepatitu C sergančių pacientų priimtų terapijos standartų įgyvendinimą, be didelių gydymo išlaidų, trukdo dažnos gretutinės ligos, sukeliančios daugybę absoliutų (depresija, anemija, citopenija, sunkus inkstų ir širdies pažeidimas) ir santykinės diabetas, autoimuninės ligos, nekontroliuojama arterinė hipertenzija, senatvė) kontraindikacijos. Todėl alternatyvių farmakoterapijos būdų paieškos aktualumas yra neabejotinas.

Tikslas: išanalizuoti realią lėtinio hepatito farmakoterapijos praktiką Podolske.

Darbo užduotys:

Apsvarstykite pagrindinius lėtinio hepatito gydymo principus;

Išanalizuoti įvairių režimų taikymą gydant lėtinį hepatitą Podolsko mieste;

Atlikti lyginamąją įvairių metodų efektyvumo analizę.

1 PAGRINDINIAI LĖTINIO HEPATITO GYDYMO PRINCIPAI

Šiuolaikinis lėtinio hepatito ir kepenų cirozės gydymas grindžiamas šiomis pagrindinėmis sritimis: etiologine (ligos priežasties pašalinimas arba slopinimas); poveikis mechanizmams, sukeliantiems patologinio proceso progresavimą; sutrikimų, susijusių su kepenų funkcijos pokyčiais, korekcija; skausmo simptomų sunkumo mažinimas ir komplikacijų gydymas (prevencija).

Esant difuzinėms kepenų ligoms, kaip ir bet kuriam patologiniam procesui, nurodoma keletas bendrų priemonių. Daugumai pacientų griežto lovos režimo nereikia, išskyrus ryškius paūmėjimo požymius (ryški cholestazė, alanino transaminazių aktyvumo padidėjimas kraujo serume daugiau nei 4-5 kartus, palyginti su norma). Pacientų dietos sudėtis yra gana plati. Alkoholis turėtų būti visiškai pašalintas, paūmėjimo laikotarpiu ribojama rūkyta mėsa, keptas maistas, ugniai atsparūs riebalai (taukai). Tuo pačiu metu riebalai yra natūralus choleretinis agentas, todėl jų dalis kasdieniame racione (sviestas, margarinas) turėtų sudaryti apie 35% viso kalorijų kiekio. Baltymų (augalinių ir gyvulinių) kiekis rekomenduojamas neviršijant fiziologinės normos (80-100 g per dieną), o angliavandenių - 400-500 g per dieną. 1

Esant progresuojančiam kepenų nepakankamumui, paros baltymų racionas sumažinamas iki 40 g per dieną. Natrio chlorido kiekis skysčių susilaikymo (portalinės hipertenzijos) metu ribojamas iki 2 g per parą. Cholestazės buvimas žymiai riboja riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E) pasisavinimą. Be to, sergant difuzinėmis kepenų ligomis, padidėja vitaminų C, B6, B12 poreikis, į kurį reikia atsižvelgti kuriant individualią mitybą.

Ilgą laiką etiotropinis lėtinio hepatito ir kepenų cirozės gydymas buvo sunkus. Taip buvo dėl to, kad nebuvo pakankamai duomenų apie šių ligų priežastis. Tik 1994 m. pagrindiniai hepatologai pasiūlė etiologinį vertinimą kaip vieną iš pagrindinių difuzinių kepenų ligų klasifikavimo principų. Dabar nustatyta, kad pagrindinis lėtinio hepatito ir kepenų cirozės vystymosi etiologinis veiksnys yra hepatotropiniai virusai (B, C, D, G), perduodami parenteriniu būdu. Autoimuninio hepatito, kaip savarankiškos ligos, priežastis vis dar nėra pakankamai aiški. Jo vystymosi mechanizmas yra susijęs su imuninės sistemos reakcijomis, susijusiomis su autoantikūnų susidarymu (prieš kepenų ląstelių mikrosominius antigenus, jų branduolius ir kepenims specifinius baltymus). Vaistai ir kai kurios vaistinės medžiagos, jei gali turėti savarankišką etiologinę reikšmę lėtinių difuzinių kepenų ligų išsivystymui, yra gana reti. Svarbu pažymėti, kad alkoholis, narkotikai ir daugybė vaistų gali prisidėti prie virusinės infekcijos išsivystymo ir tuo pačiu prisidėti prie patologinio proceso kepenyse progresavimo. 2

Viruso žymenų buvimas kraujo serume ne visada derinamas su patologinių kepenų pokyčių apraiškomis. Galbūt vadinamasis viruso „vežimas“, kuriame nėra klinikinių požymių ir morfologinių pokyčių kepenyse. Daugeliui pacientų (apie 70 %), sergančių lėtiniu hepatitu, patologinis procesas, susijęs su užsikrėtimu virusu, ilgą laiką (10 ar daugiau metų) „užšąla“ esant minimaliam aktyvumui ir neturi tendencijos progresuoti. . Netolimoje praeityje tokia palanki ligos eiga buvo vertinama kaip lėtinis persistuojantis hepatitas. Ir galiausiai, daugeliui pacientų liga nuo pat pradžių įgauna vidutinį ir ryškų proceso aktyvumą, gana greitai ir stabiliai progresuoja, o po kelerių metų virsta kepenų ciroze, o kai kuriems praeina. į kepenų ląstelių karcinomą. Anksčiau šis progresuojančios eigos ligos variantas buvo vadinamas aktyviu (agresyviu) hepatitu. 3

Taigi, kuriant individualios etiotropinės terapijos taktiką, būtina atsižvelgti į viruso tipą, galimą jų derinį (mišrią infekciją), ligos aktyvumą, piktnaudžiavimą alkoholiu, vaistų, hepatotropinių vaistų vartojimą, imunologinių pokyčių sunkumą. .

Šiuo metu galima nustatyti daugybę atskirų virusų žymenų. Taigi virusui B būdinga HBsAg, HBeAg, HBV DNR, C -anti HCV, HCV RNR. Kai kuriems pacientams, kuriems yra lėtinio hepatito ir kepenų cirozės klinikiniai simptomai ir morfologinis vaizdas, viruso žymenų nėra. Tokiais atvejais reikia daryti prielaidą, kad šiuo metu taikomi virusinės infekcijos patvirtinimo metodai yra netobuli, arba dėl kitos šio paciento lėtinės kepenų ligos etiologijos (pavyzdžiui, autoimuninės ar toksinės, susijusios su piktnaudžiavimu alkoholiu ar narkotikais).

Jei pacientas turi viruso žymenų kartu su klinikiniais proceso aktyvumo požymiais, nurodomas antivirusinis gydymas. Tuo pačiu metu svarbu sudaryti palankiausias sąlygas tokiam gydymui. Jis numato visišką alkoholio, narkotikų ir vaistų apribojimą.

Šiuo metu pagrindinis etiotropinis agentas, skirtas virusiniams difuziniams kepenų pažeidimams gydyti, yra interferonas. Tai peptidų, kuriuos sintetina limfocitai ir makrofagai, derinys. Pavadinimas "interferonas" kilęs iš žodžio trukdžiai (abipusė įtaka). Buvo atkreiptas dėmesys į apsaugos nuo virusinės infekcijos faktą, kuris stebimas kurį laiką po užsikrėtimo, susijusio su bet kuriuo virusu. Tai siejama su ligos metu susintetinto interferono įtaka.

Virusiniam hepatitui gydyti plačiausiai naudojamas alfa interferonas – tiek gautas iš leukocitų kultūros, tiek rekombinantinis, sukurtas naudojant genų inžineriją (intronas A, roferonas A, reaferonas, realdironas). Iš alfa-interferono preparatų sunkiausias ir brangiausias yra žmogaus leukocitų interferonas, o prieinamiausias ir pigiausias – Rusijoje pagamintas reaferonas. Patikimų duomenų apie terapinio veiksmingumo skirtumą tarp žmogaus prigimtinio leukocitų interferono ir rekombinantinio interferono variantų nerasta. Tačiau yra požymių, pagal kuriuos, naudojant rekombinantinį interferoną (reaferoną), gali susidaryti prieš jį antikūnai.

Lėtinių virusinių kepenų ligų gydymo interferonu taktika apima daugybę veiksnių. Visų pirma, tai susiję su konkretaus paciento kepenų pažeidimo etiologijos paaiškinimu. Šiuo metu manoma, kad interferono preparatai skirti tik pacientams, kuriems patvirtinta virusinė infekcija. Šiuo atveju svarbu viruso tipas (HBV, HCV, HDV, HGV) arba kelių virusų derinys (HBV ir HCV arba HBV ir HDV) – mišri infekcija. Be to, būtina tiesiogiai arba netiesiogiai patvirtinti (arba atmesti) viruso replikaciją (aktyvią dauginimosi fazę). 4 Tai įmanoma remiantis serologiniais metodais, kurie atskiriems virusams skiriasi (pavyzdžiui, virusui. Replikacijos žymenys yra HBV DNR, HBeAg, HBCAbIgM, viruso C – HCV RNR). Serologiniai žymenys yra tiksliausias būdas įvertinti virusų replikaciją. Tuo pačiu metu tiesioginio kiekybinio virusų (HBV DNR ir HCV RNR) nustatymo metodai, naudojant polimerazės grandininę reakciją (PGR), rodantys viruso replikaciją, yra sudėtingi, reikalaujantys daug laiko ir susiję su didelėmis medžiagų sąnaudomis. Netiesiogiai apie viruso replikaciją galima spręsti pagal proceso aktyvumą. Pastarasis nustatomas pagal klinikinių simptomų sunkumą, alanino transferazės aktyvumo padidėjimo laipsnį kraujo serume ir pagal kepenų morfologinį tyrimą naudojant adatinę biopsiją. Reikia pažymėti, kad ryškus patologinio proceso aktyvumas rodo tik viruso replikaciją, kai jo žymenys randami kraujo serume arba kepenų audinyje. Taip pat galima pastebėti, kad 70% pacientų, turinčių antikūnų prieš virusą C, stebimas jo replikacija, tai yra, anti-HCV derinamas su HCV RNR. Klinikinių simptomų sunkumas ir alanino transferazės aktyvumo padidėjimas ne visada koreliuoja su serologiniais viruso replikacijos duomenimis arba su morfologiniais proceso aktyvumo požymiais. Yra pacientų, kuriems, remiantis serologiniais tyrimais, galima kalbėti apie viruso replikaciją su ištrintu klinikiniu ligos vaizdu ir normaliu alanino transferazės aktyvumo lygiu kraujo serume.

Nesant duomenų apie viruso replikaciją, taip pat nedidelį proceso aktyvumą (šiek tiek ryškūs klinikiniai simptomai, alanino transferazės padidėjimas mažiau nei 1,5 karto), gydymo interferonu galima susilaikyti, nepaisant to, kad yra tam tikros rūšies žymenų. virusas kraujo serume. Tokiomis sąlygomis atsiranda vadinamasis „pusiausvyros fenomenas“, kai virusinės infekcijos agresiją ilgą laiką stabdo organizmo gynyba, daugiausia dėl imunologinių reakcijų. Tas pats pasakytina ir apie žmones, turinčius viruso „nešiotojų“. Gydymas interferonu taip pat nerekomenduojamas pacientams, kuriems nėra viruso žymenų, įskaitant tuos, kuriems yra neigiama polimerazės grandininė reakcija (HBV DNR ir HCV RNR), taip pat su ryškiu proceso aktyvumu dėl autoimuninės reakcijos (autoimuninio hepatito). Pacientams, sergantiems lėtine kepenų liga, jei atsiranda komplikacijų, interferoną reikia skirti atsargiai. Tai ypač pasakytina apie virusinės etiologijos kepenų cirozę, kai galima encefalopatija, portalinė hipertenzija su ascitu, hipersplenizmo sindromas ir sunki cholestazė.

Kitas klausimas, susijęs su interferono terapijos taktika, yra jo dozavimo ir vartojimo trukmės paaiškinimas. Daugelio vietinių ir užsienio tyrimų duomenimis, optimali vienkartinė interferono dozė yra 3 milijonai TV tris kartus per savaitę užsikrėtus virusu C ir 5-6 milijonai TV taip pat tris kartus per savaitę pacientams, kuriems yra kepenų pažeidimas su virusu B arba mišri infekcija. B + C arba B + D). Tokiomis sąlygomis, remiantis serologiniais tyrimais, virusą galima pašalinti 40-60% pacientų. Gydymo trukmė turi būti 6 mėnesiai ar ilgiau (12 ir net 24 mėnesiai). Nepaisant tokios gydymo trukmės, per metus galimi ligos atkryčiai. Atliekant tokią gydymo interferono preparatais taktiką, daugeliui pacientų klinikiniai simptomai išnyksta jau po 2 mėnesių nuo gydymo pradžios ir normalizuojasi alanino transferazės aktyvumas kraujo serume.

Gydymo efektas, serologinių tyrimų duomenimis, yra žymiai mažesnis, kai vienkartinė dozė sumažinama iki 2 mln. TV ir ypač iki 1 mln. TV arba sutrumpėjus gydymo trukmei (iki 3-4 mėnesių). Tokia gydymo efektyvumo priklausomybė nuo vienkartinės dozės dydžio ir gydymo trukmės, atsižvelgiant į klinikinių simptomų dinamiką ir alanino transferazės aktyvumą kraujyje, yra daug mažiau ryški. Galima pastebėti, kad sumažinus vienkartinę interferono dozę iki 2 milijonų TV ir sutrumpėjus gydymo trukmei iki trijų mėnesių, per ateinančius metus po gydymo pabaigos atkryčių skaičius padidėja, palyginti su rezultatais vartojant vaistą. didesnės dozės ir ilgesnis gydymas. 5

Analizuojant (retrospektyviai) atvejus, kai gydymas interferonu buvo veiksmingas (arba neveiksmingas), buvo nustatyta, kad yra klinikinių ir virusologinių veiksnių, kurie derinami su teigiamu gydymo poveikiu. Tai yra: jaunos moterys (iki 35 metų); piktnaudžiavimo alkoholiu ir narkotikais pašalinimas; trumpa ligos trukmė (iki metų); cholestazės nebuvimas arba nereikšmingi jos požymiai; trūksta duomenų (įskaitant histologinius), rodančius kepenų cirozę; neryškus autoimuninis komponentas; didelis alanino transferazės aktyvumo lygis kraujo serume, žemas pradinis HBV DNR arba HCV RNR titrų kiekis kraujo serume; mišrios infekcijos nebuvimas (B + C arba B + D); tam tikras viruso genotipas, ypač 3-asis virusas C. Sujungus šiuos veiksnius, gydymo interferonu poveikis siekia 90% ar daugiau.

Gydymas interferonu, ypač rekomenduojamomis dozėmis (3-6 mln. TV 3 kartus per savaitę) 6-12 mėnesių ar ilgiau, reikalauja didelių materialinių išlaidų. Šiuo atžvilgiu gali kilti klausimas dėl galimybės sumažinti vienkartinę vaisto dozę ir (arba) sutrumpinti gydymo trukmę. Pirmiau minėtų palankių sąlygų interferono veiksmingumui buvimas paprastai derinamas su gana greitu klinikinių simptomų išnykimu ir alanino transferazės aktyvumo kraujo serume normalizavimu. Tokiems pacientams tai pasireiškia praėjus 1,5-2,5 mėnesio nuo gydymo pradžios. Praktiškai po šio laikotarpio tokie pacientai gali būti laikomi „viruso nešiotojais“. Tai suteikia pagrindo sumažinti vienkartinę dozę iki 2 milijonų TV arba sutrumpinti gydymo trukmę iki 3–4 mėnesių. Klinikinė patirtis rodo, kad jei yra duomenų, rodančių gerą gydymo interferonu prognozę, galima iš karto skirti vieną 2 milijonų TV dozę tris kartus per savaitę. Jį reikia didinti (iki 3 milijonų TV ar daugiau), jei po 2 mėnesių nuo gydymo pradžios nėra aiškaus poveikio.

Šiuo metu manoma, kad tikslinga derinti interferono skyrimą su kitais vaistais. Tokia taktika galima arba nuoseklioje versijoje, kai prieš arba po interferono vartojimo skiriamas kitas vaistas, arba lygiagrečiai, kai kartu su interferonu vartojami kiti vaistai.

Yra pakankamai klinikinės patirties, kad būtų galima rekomenduoti likus 15-20 dienų iki interferono gliukokortikoidų (prednizolono 20-30 mg per parą) skyrimo. Tokia nuosekliosios terapijos taktika skirta pacientams, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu, kurio aktyvumas yra vidutinio sunkumo ir sunkus (su dideliu alanino transferazės aktyvumu kraujo serume, viršijančiu normą 2 ar daugiau kartų). Taikant šią gydymo taktiką, greitai ("staigiai") atšaukiamas prednizolonas, po kurio skiriamas interferonas. Prednizolono vartojimo metu galima sumažinti proceso aktyvumą, o tai patvirtina serumo alanino transferazės aktyvumo sumažėjimas, o staigus prednizolono atšaukimas skatina imunologinį reaktyvumą. 6

Pasibaigus gydymui interferonu, nepriklausomai nuo jo trukmės (3–6–12 mėnesių), galite skirti vaistus, kurie derinami pagal „hepatoprotektorių“ sąvoką (Essentiale, silibininas, ademetioninas). Jų apsauginio poveikio kepenims mechanizmas daugiausia susijęs su poveikiu antioksidacinei sistemai. Essentiale ir ademetioninas skiriamas pirmąsias 10-15 dienų į veną, o vėliau kapsulių ar tablečių pavidalu iki 2 mėnesių ar ilgiau. Ademetioninas yra veiksmingesnis pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu kartu su daugiau ar mažiau sunkia cholestaze. Be to, vaistas turi antidepresinį poveikį, kuris ypač svarbus pacientams, kuriems virusinis hepatitas derinamas su piktnaudžiavimu alkoholiu (dabar ir praeityje). Ademetioninas, skirtas vartoti į veną arba į raumenis, tiekiamas buteliukuose, kurių kiekviename yra 400 mg vaisto (pridedamos ampulės su 5 ml tirpiklio). Kiekvienoje tabletėje taip pat yra 400 mg ademetionino katijono. Į veną (arba į raumenis) paprastai skiriamas vienas buteliukas (rečiau du) per dieną, o pasibaigus parenteriniam vaisto skyrimui, gydymas atliekamas toliau, po vieną tabletę du kartus per dieną.

Lygiagrečiai su interferonu gali būti skiriami ir kiti vaistai, ypač iš siūlomų, ribavirinas (1000–1200 mg per parą dviem dozėmis) ir ursodeoksicholio rūgštis (10 mg 1 kg kūno svorio per dieną dviem dozėmis). poveikis sergant lėtiniu virusiniu hepatitu.). Abu vaistai taip pat skiriami ilgą laiką (6 mėnesius). Ursodeoksicholio rūgšties poveikis yra susijęs su jos imunomoduliuojančiu poveikiu, kuris sustiprina interferono veikimą.

Skirtinga gydymo taktika pacientams, sergantiems autoimuniniu hepatitu, kai neįmanoma patvirtinti virusinės infekcijos buvimo, tačiau ryškūs imuniniai poslinkiai atsiranda dėl reikšmingo patologinio proceso aktyvumo kepenyse ir aiškių klinikinių simptomų. 7 Šiame įgyvendinimo variante patartina skirti gliukokortikoidų kartu su imunosupresantais. Gydymą reikia pradėti santykinai mažomis prednizolono (20 mg per parą) ir azatioprino (50 mg per parą) dozėmis, padalijus į dvi dalis. Jei per dvi savaites nėra aiškaus klinikinio poveikio, prednizolono dozę reikia padidinti iki 30 mg per parą. Tokiu atveju prednizolono dozė didinama pirmoje dienos pusėje didinant vienkartinę dozę arba sumažinant intervalą tarp dozių. Nesant pakankamo poveikio, azatioprino dozė didinama dar dviem savaitėms (25 mg 3-4 kartus per dieną). Autoimuninio hepatito gydymas gliukokortikoidais ir azatioprinu turi būti ilgalaikis (6 mėnesius ar ilgiau). Išnykus klinikiniams simptomams ir ryškiai alanino transferazės aktyvumo normalizavimo tendencijai (jo greitis neturi viršyti normos daugiau nei 1,5 karto), galite sumažinti prednizolono dozę (5 mg kas 10 dienų iki 15 mg per parą). ir azatioprino (po 25 mg kiekvieną mėnesį prieš atšaukimą). Jei yra cholestazės požymių (padidėjęs bilirubino, cholesterolio, šarminės fosfatazės aktyvumas), papildomai galima skirti ursodeoksicholio rūgšties (10 mg/kg kūno svorio per parą).

Atskirai reikia pasilikti prie gana didelės grupės pacientų, sergančių lėtiniu virusinės ir nevirusinės etiologijos hepatitu (alkoholiniu, narkotiniu, autoimuniniu) gydymu, esant minimaliam proceso aktyvumui ir dėl to ištrinta. arba lengvi klinikiniai simptomai, kartu su nedideliu alanino transferazės aktyvumo padidėjimu kraujo serume (ne daugiau kaip 1,5 karto didesniu nei įprasta). Kaip minėta anksčiau, greito proceso progresavimo tikimybė tokiems pacientams yra maža. Tokiems pacientams kartu su bendromis terapinėmis priemonėmis (dieta, režimas, alkoholio, narkotinių medžiagų, daugelio hepatotropinių vaistų atsisakymas) patartina vartoti antioksidacinio poveikio vaistus (ademetioniną, essentiale, silibininą, vitaminus C, E). , taip pat vaistažolių deriniai. Iš pastarųjų sėkmingiausiu reikėtų laikyti „hepatofalk augalą“, kurį sudaro sausas erškėtrožių, ugniažolės ir javos ciberžolės ekstraktas. Aktyvus erškėčio poveikis siejamas su silimarino poveikiu kepenų ląstelių membranoms, ugniažolė turi antispazminį poveikį, javos ciberžolė skatina tulžies susidarymą. "Hepatofalk-augalas" skiriamas kapsulėmis (2 kapsulės 3 kartus per dieną prieš valgį). 8

Tokia palankios eigos lėtinio hepatito gydymo taktika reikalauja ambulatoriškai stebėti pacientus, ypač tuos, kurie turi virusinę ligos etiologiją. Kartą per 3 mėnesius (pirmuosius metus), o vėliau kartą per šešis mėnesius reikia stebėti klinikinių simptomų dinamiką, alanino transferazės aktyvumą kraujo serume, kad būtų galima laiku nustatyti galimą proceso progresavimą, reikalaujantį aktyvaus gydymo. su interferonu. Esant geram laboratoriniam tyrimui, pacientams, sergantiems lėtiniu virusinės etiologijos hepatitu, gali būti atliekami papildomi tyrimai, siekiant išspręsti gydymo interferonu ir (arba) antivirusiniais vaistais tinkamumo klausimą. Tai yra intravitalinis kepenų morfologinis tyrimas (punktūrinė biopsija) ir polimerazės grandininė reakcija (PGR). Kepenų biopsijos pagalba proceso aktyvumo laipsnį galima nustatyti daug tiksliau nei pagal klinikinių simptomų sunkumą ir alanino transferazės aktyvumą. Polimerazės grandininė reakcija leidžia spręsti apie viruso replikacijos laipsnį. Jei atlikus kepenų biopsijos tyrimą galima patvirtinti pakankamą proceso aktyvumo sunkumą ir, remiantis polimerazės grandinine reakcija, reikšminga viruso replikacija, reikia atlikti antivirusinį gydymą (su interferonu ir antivirusiniais vaistais). nepaisant sunkių klinikinių simptomų nebuvimo ir mažo alanino transferazės aktyvumo lygio.

2 Lėtinio hepatito farmakoterapijos analizė

2.1 Įvairių schemų taikymas gydant lėtinį hepatitą

Remiantis Podolsko miesto 5-osios ligoninės terapiniu skyriumi, paprasto atviro perspektyvinio tyrimo metu buvo ištirti 96 lėtiniu hepatitu C sergantys pacientai, suskirstyti į 3 grupes.

1 grupė (1) 46 pacientai, kuriems buvo skirtas Panavir ir Galavit derinys kartu su įprastine detoksikacine terapija (gliukozės tirpalas 5% 800 ml, IV, Nr. 10, Riboksino tirpalas 2% 10 ml, IV, Nr. 10, vitamino E kapsulės , folio rūgštis).

Antroji grupė (2) 20 pacientų, kurie gavo vaistus - interferoną (Reaferon-EC) pagal standartinę schemą 3 mln. TV į raumenis 3 kartus per savaitę 6-12 mėnesių (priklausomai nuo genotipo) ir detoksikacinę terapiją, panašią į 1 grupę.

Trečioji grupė (3) 30 pacientų, kuriems buvo paskirta detoksikacinė terapija kartu su interferono induktoriumi Neovir (2 ml 12,5% tirpalo, IM, 10 injekcijų su 48 valandų intervalu).

Pagrindinė grupė (1) ir palyginimo grupės (2, 3) buvo palyginamos pagal lytį, amžių, klinikinius ir laboratorinius duomenis. 9

Iš pirmosios grupės pacientų 19 (41,3 %) nereagavo į ankstesnį antivirusinio gydymo α-interferonais kursą (Reaferon-EC, 3 mln. TV į raumenis 3 kartus per savaitę 24 savaites; Viferon-4, 2 tiesiosios žarnos žvakučių tris kartus per savaitę 6 mėnesius) ir 3 (6,5 proc.) klinikinis ligos pasikartojimas praėjus 2–12 mėnesių po gydymo α-interferonais. Nuo monoterapijos pabaigos iki pacientų įtraukimo į šį tyrimą praėjo 4–12 mėnesių.

Visiems 46 1-osios grupės pacientams nuo pirmosios stebėjimo dienos buvo paskirtas kombinuotas gydymas su antivirusiniu preparatu Panavir (Flora and Fauna LLC, Rusija) ir imunomoduliatoriumi galavitu. Panaviras buvo naudojamas pagal schemą: 3 injekcijos po 5 ml į veną boliusu su 48 valandų intervalu 0,004% tirpalo, tada dar 2 injekcijos praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios. galavit buvo paskirta 100 mg, į raumenis, 1 kartą per dieną, kasdien 5 dienas; po to 10 injekcijų kas antrą dieną, iš viso 15. Kombinuotas gydymas buvo atliktas 32 dienas.

Buitinis antivirusinis vaistas Panavir turi unikalų antivirusinį poveikį. Kaip žinote, jis gali vienu metu blokuoti virusinių baltymų sintezę ir sukelti tokius endogeninius interferonus, todėl jis gali slopinti hepatito C viruso replikaciją užkrėstose ląstelėse ir padidinti jų gyvybingumą.

Ftalhidrozido imunomoduliatorius Galavit gali reguliuoti makrofagų (IL-1, IL-6, TNF-), limfocitų (IL-2) citokinų sintezę, stimuliuoti neutrofilų ir natūralių žudikų fagocitinį aktyvumą, esant jų nepakankamumui, ir turi ryškų priešuždegiminį poveikį.

Galima daryti prielaidą, kad šių vaistų derinys bus ypač veiksmingas sergant ŠKL.

Klinikinis kraujo tyrimas, leukocitų formulės ir trombocitų skaičiaus nustatymas, biocheminis kraujo tyrimas su bilirubino kiekio ir aminotransferazių, gama-glutamiltranspeptidazės ir šarminės fosfatazės aktyvumo įvertinimu buvo atliktas 1, 10 ir 32 dieną nuo gydymo pradžia. Kepenų biopsijos mėginių morfologinis tyrimas atliktas 30 (65,2 proc.) pacientų, sergančių I grupės CVHC, histologinio aktyvumo indekso nustatymas pagal R.G.Knodell ir fibrozės laipsnis pagal V.J.Desmet. Visiems pacientams buvo atlikti serologiniai tyrimai (ELISA) ir PGR, HCV genotipų nustatymas ir imuninės būklės tyrimai. Apskritai pacientų stebėjimo laikotarpis buvo 24 savaitės.

2.2 Įvairių lėtinio hepatito gydymo metodų veiksmingumo lyginamosios analizės rezultatai

Statistinis ekonominių duomenų masyvo apdorojimas buvo atliktas naudojant neparametrinį WaldWolfowitz testą nepriklausomoms imtims.

Tyrimo rezultatai ir jų aptarimas 45 (97,8 proc.) 1 grupės pacientams infekcinio proceso replikacijos fazė nustatyta polimerazės grandininės reakcijos būdu. HCV-RNR genotipas atliktas 43 šios grupės pacientams, rezultatai pateikti lentelėje. vienas.

Aktyvi HCV infekcija 1 grupės pacientams buvo laikoma vieninteliu arba pagrindiniu etiologiniu kepenų pažeidimo veiksniu. Be to, 14 (30,4 proc.) pacientų kraujo serume ELISA metu buvo nustatyti ne tik HCV, bet ir HBV žymenys. HBV viremija nustatyta 5 (35,7 proc.) pacientams, sergantiems HBs antigenemija, ir 9 (64,3 proc.) pacientams, turintiems antikūnų prieš HBV antigenus (HBcAb+), ir nebuvo nustatyta nė vienam pacientui, neturinčiam serumo HBV žymenų. Nė vienas iš tirtų pacientų neturėjo hepatito D viruso žymenų.

13 (28,3 proc.) I grupės pacientų anamnezėje registruota ikterinė ūminio virusinio hepatito forma, kuri dažniau nustatyta vyrams ir narkomanams, taip pat pacientams, kuriems buvo dviejų virusų (HCV) serumo žymenys. ir HBV). 10

Anamnezėje 36 (78,3 proc.) I pacientų grupės pacientai turėjo didžiausius HCV infekcijos rizikos veiksnius: priklausomybę nuo injekcinių vaistų (19 žmonių), kraujo perpylimus, ypač atliktus iki 1989 m. (3 žmonės), kitus chirurginius ir parenteralinius. intervencijos (5 asm.); 4 pacientai susiejo infekciją su apsilankymu pas odontologą. Dar mažiau svarbu buvo donorystė ir tatuiruotė.

Vyrų (17 asmenų) priklausomybė nuo injekcinių narkotikų dažniau buvo per infekciją nei moterų (2 asmenys). Pacientų, sergančių mišria infekcija (HCV + HBV), grupėje nustatyta didesnė priklausomybės nuo narkotikų dalis nei pacientų, užsikrėtusių vien HCV. Remiantis pacientų, sergančių icterine AVH forma ir žinomais užsikrėtimo būdais, anamneze, buvo gautas vaizdas apie ligos eigos trukmę. Infekcija dažniausiai pasireiškė jauname amžiuje (vidutiniškai 16 ± 1,2 metų), retai – vaikystėje.

Sergantiesiems lėtiniu hepatitu C vyravo skundai dėl asteninio-vegetacinio sindromo apraiškų (39 pacientai, 84,8%): bendras silpnumas, padidėjęs nuovargis, negalavimas, sumažėjęs dėmesys ir darbingumas. 27 (58,7 %) iš jų pasireiškė dispepsinis sindromas, pasireiškęs pykinimu, vėmimu, raugėjimu, rėmuo, kartumo burnoje, apetito praradimu, vidurių užkietėjimu ar viduriavimu. 41 (89,1 proc.) pacientas skundėsi sunkumo jausmu, vidutinio sunkumo skausmu dešinėje hipochondrijoje. Be to, 2 (4,4 proc.) moterims sutriko mėnesinės, o 10 (21,7 proc.) pacienčių – sąnarių skausmai, kurie pablogėjo fizinio krūvio metu.

Beveik pusė 1 grupės pacientų sirgo gretutinėmis somatinėmis ligomis, daugiausia virškinamojo trakto (erozinis ezofagitas, tulžies diskinezija, lėtinis gastroduodenitas, gastritas, cholecistitas, pankreatitas).

Dažniausias kepenų pažeidimo pasireiškimas buvo jų padidėjimas. Jis pastebėtas 12 (26,1 proc.) pacientų, o ultragarsu išsklaidyti kepenų pokyčiai nustatyti 30 (65,2 proc.) pacientų. Blužnis padidėjo 17 (37%) pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C. Sergant kepenų ciroze, splenomegalija buvo ryškesnė ( S = 110140 cm2) ir akivaizdžiai atspindėjo portalinę hipertenziją, o pacientams, kuriems nėra cirozės, apibendrintą retikuloendotelinės sistemos reakciją. Stebėjimo laikotarpiu 2 pacientams, sergantiems kepenų ciroze, išsivystė edeminis-ascitinis sindromas.

Kepenų biopsijos mėginių histologinis tyrimas ( n = 30) atskleidė morfologinį lėtinio hepatito vaizdą su minimaliu ir lengvu uždegiminio proceso aktyvumu (18 balų) 22 pacientams, jo vidutinis aktyvumas (912 balų) – 8. 3 pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, požymių nebuvo. fibrozės, 25 žmonėms nustatyta silpna ir vidutinio sunkumo fibrozė (12 balų), 2 cirozė (4 balai). 11

Farmakoterapijos veiksmingumas buvo vertinamas pagal virusologinių replikacijos žymenų (neigiamas PGR rezultatas) ir laboratorinių parametrų (aminotransferazių aktyvumo normalizavimo) derinį iškart po antivirusinio gydymo kurso pabaigos (1 lentelė).

1 lentelė. Aminotransferazių aktyvumo (AlAT, AST) dinamika skirtingose ​​pacientų grupėse prieš ir po gydymo ( M±m)

Rodikliai ir vaistai	AlAT lygis prieš gydymą (mmol/l)	AlAT lygis Po gydymo (mmol/l)	AST lygis prieš gydymą (mmol/l)T	AST lygis po gydymo (mmol/l)
Panavir+ galavit	1,46 ± 0,17	0,84 ± 0,10	0,62±0,07	0,40±0,03
Neovir	2,02 ± 0,28	1,51 ± 0,24	0,70±0,06	0,55±0,05
Reaferon-ES	1,93±0,23	1,03 ± 0,17*	0,71 ± 0,07	0,55 ± 0,11

Normalizavus po ALT rodiklių gydymo, fiksuojamas biocheminis atsakas, nesant HCV-RNR PGR virusologinis atsakas, esant abiem – pilnas atsakas; klinikinių ir biocheminių parametrų normalizavimas išlaikant HCV-RNR buvo laikomas daliniu atsaku, o biocheminio ir virusologinio atsako nebuvimas buvo laikomas jo nebuvimu (2 lentelė).

Kaip matyti iš lentelės. 2 ir pav. 1, naujo antivirusinio vaisto derinys su imunomoduliatoriumi galavit leidžia pasiekti visišką atsaką į gydymą pusei pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C. Reaferon-EC vartojimas sukelia panašų poveikį tik ketvirtadaliui pacientų. Vartojant Neovir, visiškas atsakas iš viso nebuvo gautas, taip pat virusologinis. Atsako į gydymą nebuvo 1/5 pacientų, kuriems taikytas kompleksinis gydymas, ir beveik pusei pacientų, vartojusių antivirusinius vaistus. Pažymėtina, kad pusė pacientų, kurių HCV-RNR PGR rezultatai buvo neigiami, ir dauguma pacientų, kurių genotipo nustatymo rezultatai buvo teigiami, buvo užsikrėtę 1b genotipu.

2 lentelė. Įvairių gydymo režimų veiksmingumas pacientams, sergantiems CVH, atsižvelgiant į pirminį biocheminį ir virusologinį atsaką

Preparatai Atsakymo tipas	Panaviras kartu su Galavit ( n = 46) abs. (%)	Reaferon-ES (n = 20) abs. (%)	Neovir (n = 30) Abs. (%)
Biocheminis	31 (67,4%)	11 (55%)	15 (50%)
Virusologinis atsakas 28 (60,9 %) 5 (25 %) 0	28 (60,9%)	5 (25%)
Pilnas atsakymas	23 (50%)	5 (25%)
Dalinis atsakymas	13 (28,3%)	6 (30%)	15 (50%)
Jokio atsakymo	10 (21,7%)	9 (45%)	15 (50%)

Ryžiai. 2. Pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, farmakoterapijos skirtingais vaistais efektyvumas

IŠVADOS

Hepatito C virusas ne veltui vadinamas „švelniuoju žudiku“. Ilgą laiką hepatitas C buvo laikomas „gerybine“ liga, kurios eiga buvo gana lengva, dažnai latentinė. Tačiau vėlesni praktiniai stebėjimai parodė, kad ši liga toli gražu nėra nekenksminga. Europoje ir JAV – hepatitas C viena iš pagrindinių kepenų persodinimo, cirozės ir kepenų vėžio išsivystymo priežasčių. O Rusijoje padėtis ne ką geresnė, o prie spartaus sergamumo augimo prisideda ne tik objektyvūs veiksniai, bet ir melagingos informacijos apie ligą plitimas tarp gyventojų. Pavyzdžiui, didžioji dauguma nespecialistų mano, kad virusinis hepatitas C yra nepagydomas, o šiandien net esant 1 genotipui, nesant sunkinančių veiksnių, tvaraus virusologinio atsako rodiklis artėja prie 65%. Be to, nuolatiniai naujų selektyvių inhibitorių tyrimai suteikia vilčių dėl galimos pergalės prieš hepatitą.

Darbo metu buvo išanalizuota kombinuota lėtinio hepatito gydymo terapija, kuri efektyviai taikoma Podolsko klinikose.

Kombinuotas gydymas su antivirusiniu vaistu Panavir ir imunomoduliatoriumi Galavit, atsižvelgiant į pirminių biocheminių ir virusologinių atsakų kriterijų, pasirodė esąs veiksmingesnis už klinikinėje praktikoje esamus standartinės monoterapijos ir kombinuotosios farmakoterapijos variantus su interferonais ir ribavirinu. . Panavir ir Galavit derinys leido per trumpą laiką slopinti citolizę dėl viruso išlikimo pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, ir taip pat parodė, kad nebuvo nepageidaujamų reakcijų, kurios labai atitiko.

Be to, Panavir ir Galavit vartojimas pasirodė esąs daug ekonomiškesnis nei α-interferono vartojimas su ribavirinu.

NAUDOTOS LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Bogomolovas P.O. Preliminarūs kombinuoto gydymo su vietiniais antivirusiniais vaistais (INTERAL, RIBAPEG) vartojimo lėtinio hepatito C / P.O rezultatai. Bogomolovas, A.O. Bueverovas, S.V. Plyusnin // Farmateka. 2005. -№ 1.-S. 67-70.
2. Galavit kompleksiniame lėtinės pasikartojančios furunkuliozės terapijoje: Galavit kolekcija (klinikinis naudojimas ir veikimo mechanizmai) / T.V. Latyševa, N.Kh. Setdikova, O.A. Ščerbakova M., - 2006. - S. 23-29.
3. Kuznecovas V.P., Belyajevas D.L., Babayants A.A. ir kt. Imunoreabilitacija gydant infekcinius ligonius – vaistai, vartojimo taktika // Alergologija ir imunologija, 2007.- V.1.- Nr. 2.- P. 6-7.
4. Radčenko V.G., Stelmachas V.V., Kozlovas V.K. Lėtinio hepatito C etiopatogenetinės terapijos optimizavimas. Vadovas bendrosios praktikos gydytojams, gastroenterologams, hepatologams, infekcinių ligų specialistams. Sankt Peterburgas: SPbGMA, 2005; 168.
5. Simbirtsevas A.S. Citokinai – nauja organizmo gynybinių reakcijų reguliavimo sistema // Citokinai ir uždegimai.- 2005. - V.1. - Nr.1. - P. 9-16.
6. Khaitovas R.M., Ignatjeva G.A., Sidorovičius I.G. Imunologija.-M.: Medicina, 2008.- 432 p.
7. Shakhgildyan I.V. Hepatitas B, C ir D: diagnozavimo, gydymo ir prevencijos problemos. // Tez. ataskaita - 2006. - S. 28-29. Atgal
8. Šerlokas S. Kepenų ligos. - 2005. - 309s. Atgal
9. Yarilin A.A. Imunologijos pagrindai.- M.: Medicina, 2008.- 608 p.
10. www.as-ma.com.ua
11. www.medservice.ru
12. www.umj.com.ua

1 Nikitinas I.G. Lėtinis hepatitas C: dabartinės diagnostikos ir gydymo problemos / I.G. Nikitinas, G.I. Storožakovas // Klinikinės gastroenterologijos perspektyvos, hepatologija 2006. - № 3. - P. 7-11.

2 Serovas V.V., Aprosina Z.G. Lėtinis virusinis hepatitas. M.: Medicina, 2007; 284.

3 Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. ir kt. Lėtinis virusinis hepatitas. - Maskva: Medicina, 2006. - 383 p.

4 Sorinsonas S.N. Virusinis hepatitas. Sankt Peterburgas, 2006; 280.

5 Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. ir kt. Lėtinis virusinis hepatitas. - Maskva: Medicina, 2006. - 383 p.

6 Nikitinas I.G. Lėtinis hepatitas C: dabartinės diagnostikos ir gydymo problemos / I.G. Nikitinas, G.I. Storožakovas // Klinikinės gastroenterologijos perspektyvos, hepatologija 2006. - № 3. - P. 7-11.

7 Turjanovas M.Kh. Hepatitas B, C ir D: diagnozavimo, gydymo ir prevencijos problemos. // Tez. ataskaita - 2006. - S. 36-38.

8 Karpovas V.V. Lėtinis hepatitas C// Imunopatologija, alergologija, infektologija.- 2008.- Nr.2.- P. 55-74.

9 www.medservice.ru

10 www.medservice.ru

11 www.biomedservice.ru

Kiti susiję darbai, kurie gali jus sudominti.vshm>
12526.		Lėtinio virusinio hepatito C charakteristikos ir prognozė priklausomai nuo viruso genotipo	107,8 KB
	Dauguma mokslininkų pripažįsta esminį IFN sistemos vaidmenį makroorganizmo atsake į HBV infekciją, taip pat ląstelių atsaką į IFN, kurį gali pakeisti galutinis viruso baltymas, kuris yra HBV struktūros dalis. Tačiau pranešimų apie įvairiais HBV genotipais užsikrėtusių vaikų IFN sistemos būklę analizuojamoje literatūroje neradome. Duomenų apie interferonogenezės rodiklių vaidmenį vertinant antivirusinio gydymo nuo HBV veiksmingumą nepakanka.
20242.		Atsargų valdymo „ZiO Podolsk“ analizė	86,85 KB
	Tuo pačiu, konkurencinėje kovoje esant galimai siūlomų produktų verčių lygybei, pranašumą turi mažesnės sąnaudos, aukštesnis paslaugų ir produktų kokybės lygis. yra objektai, į kuriuos nukreipiamas žmogaus darbas, siekiant gauti gatavus produktus. Tai lemia gamybos plėtra, nemaža medžiagų sąnaudų dalis produkcijos savikainoje ir didėjančios išteklių kainos. Jie visiškai sunaudojami kiekviename gamybos cikle ir visiškai perkelia savo vertę į ...
1363.		VTB banko gyvenamosios paskirties hipotekos skolinimo praktikos analizė -24	733,89 KB
	Teoriniai hipotekos paskolos pagrindai. hipotekos paskolos modeliai. Dabartinė Rusijos būsto paskolų rinkos padėtis. Pagrindinių Rusijos būsto paskolų rinkos tendencijų dabartiniame etape analizė.
19155.		„Komtransservice-Saratov LLC“ personalo audito organizavimo ir vykdymo praktikos analizė	536.38KB
	Nepaisant daugybės mokslinių darbų personalo audito srityje, daugelis klausimų tebėra nepakankamai išnagrinėti: personalo išorės ir vidaus audito atskyrimas, personalo audito atlikimo metodikos standartizavimas, personalo audito rodiklių tobulinimas ir tobulinimas, personalo audito atlikimo metodikos standartizavimas, personalo audito rodiklių tobulinimas ir tobulinimas, personalo audito atlikimo metodikos standartizavimas, personalo audito rodiklių tobulinimas ir tobulinimas.
807.		Pedagoginis darbas stažuotės metu disciplinoje „Ūkinės veiklos analizė“	59.18KB
	Pedagoginės praktikos tikslas – susipažinti su ugdymo proceso organizavimu universitete, jo švietimo padalinių struktūra ir funkcijomis, universiteto veiklos ir ugdymo proceso organizavimo direktyviniais ir norminiais dokumentais, moksliniais ir metodiniais dokumentais. universitete atliktas darbas
1475.			35.28KB
	Studijos tikslas – kritinės analizės pagrindu parengti teorines ir praktines nuostatas, skirtas atstovavimo institucijos teisiniam reglamentavimui tobulinti pasirinktos teisinės bazės, teisėsaugos ir teismų praktikos tema.
938.		Specialiųjų apmokestinimo režimų taikymo smulkiajam verslui praktikos KBR analizė	427,69 KB
	Smulkaus verslo apmokestinimo teoriniai aspektai. Poreikis taikyti specialius apmokestinimo režimus mažoms įmonėms rinkos ekonomikos sąlygomis. Specialūs mokesčių režimai mažoms įmonėms Rusijos Federacijoje. Smulkaus verslo apmokestinimo užsienio šalyse praktika.
20426.		Komunikacinė žinių sklaidos praktika nemirtingumo ir transhumanizmo srityje: bendruomenių analizė socialinėje žiniasklaidoje	261,4 KB
	Darbo temą reikėtų paimti būtent atsižvelgiant į tai, kad pasirinktą transhumanistinės bendruomenės atvejį tinkle laikome pavyzdžiu diskutuojant teoriniais žinių statuso šiuolaikiniame pasaulyje klausimais. Tema pasirinkta taip, kad pagaliau atkreiptų dėmesį į sklandžius socialinius pokyčius, kuriuos nesunku atpažinti sveiko proto lygmenyje rodant pirštu. Jų ypatumas yra tas, kad juos sunku identifikuoti analitiškai, būnant tyrėjo pozicijoje, atkreipiančiu dėmesį į makrolygio institucijas ir socialines ...
5668.		Muitinės mokėjimų, susijusių su transporto priemonėmis, kurias asmenys įveža asmeniniam naudojimui Rusijos Federacijoje, rinkimo analizė	53,23 KB
	Teoriniai muitų rinkimo aspektai, susiję su asmenų įvežamomis transporto priemonėmis asmeniniam naudojimui. Fizinių asmenų asmeniniam naudojimui įvežamų transporto priemonių muitų įmokų surinkimo specifika. Muitinės mokėjimų, susijusių su transporto priemonėmis, kurias asmenys įveža asmeniniam naudojimui Rusijos Federacijoje, rinkimo analizė. Muitinės veiklos, kontroliuojančios muitinės įmokų surinkimą, kai asmenys įveža transporto priemones už ...
21100.		HEPATITO B, C IR TYMŲ ŽYMĖLIŲ NUSTATYMAS PACIENTŲ TYRIMO METU KKB №1	114.39KB
	Šio tyrimo tikslas – fermentinio imunologinio tyrimo metodu nustatyti virusinio hepatito B C ir tymų žymenis pacientams, sergantiems CCH Nr. 1. Atlikti tyrimai leido išsiaiškinti, kad tarp Regioninės 1 klinikinės ligoninės pacientų ...

- reaktyvus uždegiminis kepenų pažeidimas, kurį sukelia hepatotoksinių vaistų vartojimas. Vaistų sukelto hepatito simptomai gali būti pykinimas, vėmimas, apetito praradimas, vidurių užkietėjimas ar viduriavimas, gelta, tamsus šlapimas ir šviesios išmatos. Vaistų sukeltas hepatitas diagnozuojamas remiantis anamneze, kepenų tyrimų lygio nustatymu, kepenų ultragarsu. Gydant vaistų sukeltą hepatitą reikia panaikinti vaistinio preparato, sukėlusio kepenų pažeidimą, vartojimą, detoksikacinį gydymą ir paskirti hapatoprotektorių.

Bendra informacija

Vaistų sukeltas (vaistų) hepatitas yra kepenų audinių pažeidimas, atsirandantis dėl toksinio hepatocitų pažeidimo dėl vaistinių medžiagų metabolitų, vystantis reaktyviam uždegimui ir kepenų ląstelių nekrozei. Vaistų sukeltas hepatitas 1-28% atvejų apsunkina tebesitęsią farmakoterapiją, o 12-25% atvejų sukelia kepenų cirozės ir kepenų nepakankamumo išsivystymą. Moterys vaistų sukeltu hepatitu serga 2–3 kartus dažniau nei vyrai. Speciali gastroenterologijos – hepatologijos skyrius – nagrinėja vaistų sukelto hepatito tyrimą ir gydymą.

Priežastys

Svarbiausia kepenų funkcija organizme – su krauju patenkančių toksinių medžiagų neutralizavimas ir neutralizavimas. Cheminių ir biologinių toksinų metabolizmas ir panaudojimas vyksta veikiant fermentinei hepatocitų neutralizuojančiai sistemai, o po to iš organizmo pašalinami kenksmingi produktai. Toksiškų medžiagų panaudojimo procesas kepenyse vyksta keliais etapais, kurių metu susidaro metabolitai – tarpiniai biotransformacijos produktai. Kai kurių vaistų metabolitai yra net toksiškesni kepenims nei patys vaistai. Ilgai vartojant tokius vaistus ar didelėmis jų dozėmis, išsenka detoksikuojančių fermentų sistemos ir pažeidžiami hepatocitai, todėl išsivysto vaistų sukeltas hepatitas.

Iki šiol žinoma daugiau nei tūkstantis pavadinimų vaistų, dėl kurių išsivysto vaistų sukeltas hepatitas. Vaistų veikimo toksiškumas didėja kartu vartojant 2–3 vaistus, o vienu metu vartojant 6 ar daugiau vaistų, toksinio kepenų pažeidimo tikimybė padidėja iki 80%. Vaistų sukelto hepatito išsivystymo greitis vartojant vaistus svyruoja nuo kelių dienų iki kelerių metų.

Vaistų sukelto hepatito išsivystymo rizikos veiksniai yra genetiškai nulemtas padidėjęs jautrumas bet kuriam vaistui; buvimas vaisto vartojimo metu lėtinis hepatitas, virusinis hepatitas, autoimuninis hepatitas, ascitas; alkoholio vartojimas arba toksinis tirpiklių, toksinių dujų poveikis vaistų terapijos fone; nėštumas; baltymų trūkumas dietoje; stresas; inkstų nepakankamumas, širdies nepakankamumas ir kt.

Pagrindinės vaistų grupės, sukeliančios vaistų sukeltą hepatitą, yra šios:

• Vaistai nuo tuberkuliozės (rifampicinas, izoniazidas)
• Antibiotikai: tetraciklinai (tetraciklinas, chlortetraciklinas, diksiciklinas), penicilinai (benzilpenicilinas, amoksicilinas ir kt.), makrolidai (eritromicinas)
• Sulfonamidai (sulfametoksazolas + trimetoprimas, sulfadimetoksinas ir kt.)
• Hormonai (steroidiniai hormonai, geriamieji kontraceptikai ir kt.)
• NVNU (diklofenakas, ibuprofenas)
• Antikonvulsantai ir vaistai nuo epilepsijos (fenitoinas, karbamazepinas, klonazepamas ir kt.)
• Priešgrybeliniai vaistai (amfotericinas B, ketokonazolas, fluorcitozinas)
• Diuretikai (hidrochlorotiazidas, furosemidas ir kt.)
• Citostatikai (metotreksatas)
• Preparatai, skirti gydyti aritmiją, diabetą, pepsinę opą ir kt. kiti

Vaistų, turinčių hepatotoksinį poveikį, sąrašas toli gražu nėra išsemtas įvardytų vaistų. Vaistų sukeltą hepatitą gali sukelti beveik visi vaistai, o ypač kelių vaistų derinys.

Vaistų sukelto hepatito simptomai

Vaistų sukeltas hepatitas gali pasireikšti ūmine arba lėtine forma. Ūminis vaistų sukeltas hepatitas savo ruožtu skirstomas į cholestazinį, citolitinį (pasireiškia nekroze ir riebaline hepatoze) ir mišrųjį.

Vaistų sukelto hepatito simptomai yra panašūs į kitų hepatito tipų simptomus. Klinikinėje nuotraukoje dominuoja dispepsiniai sutrikimai: apetito praradimas, pykinimas, raugėjimo kartumas, vėmimas, viduriavimas ar vidurių užkietėjimas, svorio kritimas. Prieš pagrindines klinikines apraiškas gali prasidėti prodrominis laikotarpis su asteniniu ar alerginiu sindromu. Sergant vaistų sukeltu hepatitu, trikdo vidutinio sunkumo skausmas, sunkumas, diskomfortas dešinėje hipochondrijoje; palpuojant nustatoma hepatomegalija, kepenų jautrumas. Kartais vaistų sukelto hepatito fone išsivysto gelta, niežulys, karščiavimas, pašviesėja išmatos, patamsėja šlapimo spalva.

Kai kuriais atvejais vaistų sukeltą hepatitą galima nustatyti tik pagal kraujo biocheminių parametrų pokyčius. Ūminis vaistų sukeltas hepatitas, kuris tęsiasi formuojant submasyvią nekrozę, greitai sukelia kepenų cirozę. Esant masinei kepenų nekrozei, išsivysto kepenų nepakankamumas.

Diagnostika

Diagnozuojant vaistų sukeltą hepatitą, svarbu išskirti virusinį hepatitą, tulžies akmenligę, kepenų navikus ir kasos vėžį. Tiriant anamnezę, svarbu išsiaiškinti priežastinį kepenų pažeidimo ryšį su hepatotoksinių vaistų vartojimu.

Įtarus vaistų sukeltą hepatitą, tiriami biocheminiai kepenų tyrimai, kurių metu padidėja transaminazių (AST, ALT) ir šarminės fosfatazės aktyvumas, bilirubino, globulino frakcijų kiekis. Tiriama koagulograma, bendra šlapimo ir kraujo analizė, koprograma.

Pilvo organų echoskopija atskleidžia difuzinį kepenų padidėjimą, tačiau neleidžia spręsti dėl hepatito priežasties.

Vaistų sukelto hepatito gydymas

Pirmas žingsnis gydant vaistų sukeltą hepatitą yra sustabdyti vaisto, įtariamo pakenkiančio kepenims, vartojimą ir pakeisti jį saugesniu alternatyviu preparatu. Pacientui pačiam keisti vaistus griežtai draudžiama. Siekiant pašalinti iš organizmo toksiškus metabolitus, atliekama detoksikacinė infuzinė terapija, plazmaferezė, sunkiais atvejais – hemodializė.

Pažeistoms kepenų ląstelėms atkurti skiriami hepatoprotekciniai vaistai (esminiai fosfolipidai, ademetioninas, metioninas). Skiriant vaistus, kurių hepatotoksinis potencialas yra žinomas, rekomenduojama vartoti profilaktinius hepatoprotektorius, kurie padeda išvengti vaistų sukelto hepatito išsivystymo.

Prognozė ir prevencija

Sunkiais atvejais, žaibiškai vystantis vaistų sukeltam hepatitui arba masinei kepenų parenchimos nekrozei, išsivysto cirozė, kepenų nepakankamumas, kartais išsivysto kepenų koma ir mirtis. Laiku atšaukus hepatotoksinį vaistą, daugeliu atvejų visiškai atsigauna.

Vaistų sukelto hepatito prevencija susideda iš racionalaus vaistų vartojimo, šalutinio poveikio stebėjimo, vaistų vartojimo tik pagal gydytojo nurodymus ir papildomo toksinio poveikio pašalinimo. Atsižvelgiant į ilgalaikį gydymą vaistais, rekomenduojama skirti hepatoprotektorių. Pacientai, kurie yra priversti vartoti vaistus ilgą laiką, turėtų periodiškai tirti transaminazių kiekį, kad būtų galima anksti nustatyti vaistų sukeltą hepatitą.