Šlaunikaulio venos punkcija ir kateterizacija pagal Duffy. Šlaunikaulio venų kateterizacija

Indikacijos:

Neįmanoma kateterizuoti periferinių ar poraktinių venų;

Hemodializė.

Kontraindikacijos:

Uždegiminiai pakitimai ar randai kirkšnies srityje;

Paciento lovos režimo neįmanoma, kai kateteris yra venoje.

1. Oda kirkšnies srityje nuskusta ir apdorojama antiseptiniu tirpalu, aptverta sterilia medžiaga.

2. Šlaunikaulio arterijos pulsas apčiuopiamas iš karto po pūkinio raiščio vidurinėje dalyje, o oda ir poodinis audinys anestezuojamas 1 cm vidurinėje ir 1 cm distalinėje vietoje nuo šio taško.

3. Fiksuokite šlaunikaulio arteriją tarp II ir III kairės rankos pirštų ir atsargiai perkelkite į šoną.

4. Ant švirkšto uždėta 7 cm ilgio adata per anestezuotą odą pervedama kaukolės kryptimi 45° kampu odos paviršiaus atžvilgiu lygiagrečiai pulsuojančiai arterijai.

5. Nuolat siurbiant, adatą pastumkite iki 5 cm gylio, kol švirkšte atsiras veninio kraujo. Jei kraujo nėra, lėtai nuimkite adatą ir tęskite aspiraciją. Jei rezultatas neigiamas, adatos judėjimo kryptis keičiama per tą pačią pradūrimo angą kaukolės kryptimi ir 1-2 cm į šoną, arčiau šlaunikaulio arterijos.

6. Sušvirkštus į veną, atjunkite švirkštą ir pirštu paspauskite kaniulės angą, kad išvengtumėte oro embolijos.

7. Laikydami adatą toje pačioje padėtyje, per ją įkiškite laidą (valą) link širdies. Jei jaučiate pasipriešinimą, ištraukite kreipiamąją vielą ir įsitikinkite, kad adata yra venoje, įsiurbdami kraują į švirkštą.

8. Kai laidininkas laisvai patenka į veną, adata nuimama, nuolat laikant laidininką pradinėje padėtyje.

9. Steriliu skalpeliu praplėskite pradūrimo angą, o poodinius audinius iki 3-4 cm gylio - per laidininką įkištu dilatikliu.

10. Ištraukiamas plečiamasis ir išilgai laidininko įvedamas centrinės venos kateteris 15 cm ilgio.

11. Nuimamas laidininkas, iš kateterio išsiurbiamas kraujas ir atliekama sterilaus fiziologinio tirpalo infuzija.

12. Pritvirtinkite kateterį prie odos šilko siūlu, uždėkite sterilų tvarstį. Pacientas laikomas lovoje, kol pašalinamas kateteris.

Šlaunikaulio arterijos punkcija, hematoma: nuimkite adatą, spauskite arteriją ranka 15-25 min., 30 min uždėkite spaudžiamąjį tvarstį, kontroliuokite apatinės galūnės pulsą. Pacientas laikosi lovos režimo mažiausiai 4 valandas;

Sutrombuotas arba pažeistas kateteris: išimkite kateterį, naudokite kitą veną.

Venesekcija

Indikacijos:

Neįmanoma patekti į perkutaninę veną.

Kontraindikacijos:

venų trombozė;

Kraujo krešėjimo pažeidimas.

1. Dažniausiai naudokite paviršines dilbio venas, didžiąją kojos stuburo veną ties medialine malleolus arba kirkšnyje. Oda prieigos vietoje yra apdorojama antiseptiniu tirpalu ir aptverta sterilia medžiaga.

2. Oda virš venos infiltruojama novokaino arba lidokaino tirpalu, daromas skersinis 2,5 cm ilgio pjūvis.

3. Su lenktu hemostatu vena atsargiai izoliuojama, atskiriant ją nuo nervo maždaug 2 cm.

4. Po vena įvedamos dvi šilkinės raiščiai (proksimalinis ir distalinis), perrišamas distalinis venos galas.

5. Traukdami veną už proksimalinio sriegio galų, įpjaukite jos priekinę sienelę skersine kryptimi smailiomis žirklėmis, užfiksuokite pjūvio galus „uodo“ tipo kraujagyslių spaustukais.

6. Į pjūvį 15-18 cm ilgio įvedamas intraveninis kateteris, ant jo užrišamas proksimalinis raištis, neužspaudžiant jo spindžio.

7. Pradedama infuzija į veną, žaizda susiuvama nutrūkusiu arba ištisiniu siūlu, uždedamas sterilus tvarstis.

Veiksmai dėl galimų komplikacijų:

Kraujavimas: spaudimas pirštu 10 minučių;

Flebitas: nuimkite kateterį, uždėkite šiltą kompresą;

Supūliavimas: išimti kateterį, skirti antibiotikų ir, jei reikia, chirurginį gydymą.

Šlaunikaulio venų kateterizacija - lengviausias būdas įvesti kateterį į dideles venas; šios manipuliacijos sėkmė viršija 90%. Nors įvedimo vieta yra kirkšnyje, bakterijų kateterizavimo komplikacijų dažnis per 1-2 dienas neviršija kitų centrinių venų kateterizavimo.

Privalumai:

Įvado paprastumas.
Nėra pneumotorakso rizikos.

Trūkumai:

Apriboja klubo lenkimą.
Trombozė (10% bandymų).
Šlaunikaulio arterijos punkcija (5 % bandymų).

Šlaunies metodas ypač rekomenduojamas atliekant širdies ir plaučių gaivinimą, nes kateterizuojantis gydytojas netrukdo kolegoms atlikti krūtinės ląstos paspaudimus; be to, nėra pneumotorakso pavojaus.

ANATOMIJA
Paviršiniai anatominiai apatinės galūnės didžiosios venos anatominiai orientyrai parodyti fig.

Į šlaunikaulio veną įteka didžioji juosmeninė vena, o pastaroji, perėjusi po smilkinio raiščiu, vadinama išorine klubine vena. Šlaunikaulio vena yra šlaunikaulio apvalkale, esanti medialinėje to paties pavadinimo arterijos pusėje. Kirkšnies raiščio srityje šlaunikaulio apvalkalas yra kelių centimetrų gylyje nuo odos paviršiaus.

Šlaunies arterija apčiuopiama jos išėjimo iš po kirkšnies raiščio vietoje. Arterija, kaip taisyklė, yra vidurinėje linijoje tarp priekinio viršutinio klubinio stuburo ir gaktos susiliejimo. Vena turi būti 1-2 cm atstumu nuo apčiuopiamos arterijos, nustatoma pagal pulsaciją. Adata įduriama po oda nuožulniais į priekį iki pečių ir įvedama 45° kampu odos paviršiaus atžvilgiu. Adata turi patekti į veną 2–4 cm gylyje nuo odos paviršiaus. Adatai patekus į indą, švirkštas išimamas ir stebimas pulsavimas. Jei iš adatos teka pulsuojantis raudonas kraujas, vadinasi, adata pateko į šlaunikaulio arteriją. Tokiu atveju adata nuimama ir kirkšnies srities tamponavimas atliekamas mažiausiai 10 minučių.

Paprastai šlaunikaulio venai kateterizuoti naudojami 15-20 cm ilgio kateteriai.

AKLAS ĮVADAS

Tais atvejais, kai neįmanoma apčiuopti šlaunikaulio arterijos, šlaunies venai nustatyti atliekami šie veiksmai.
1. Nubrėžkite įsivaizduojamą liniją tarp priekinės viršutinės klubinės stuburo dalies ir gaktos sąnario, tada padalykite ją į 3 lygias dalis.
2. Šlaunies arterija yra medialinės (vidurinės, esančios arčiau vidurinės kūno plokštumos) ir šios linijos vidurinio trečdalio sandūroje.
3. Šlaunikaulio vena yra 1-2 cm medialiai nuo šios jungties.
Šlaunikaulio venos kateterizavimo metodas „aklai“ pasiteisina 90–95 proc.

""" Kirkšnies duobėje randame šlaunikaulio arterijos pulsavimą ir nuo šios vietos atsitraukiame 1 centimetru arčiau lytinių organų. Dūriame stačiu kampu ilgu įtempimu. Pakartotinai naudojamas iškvietimams dėl traukulių, kai periferija Negaliu rasti. Tiesą pasakius, injekcijos vietą apžiūrėjau nuo narkomanų. """

Venų kateterizacija (centrinė ar periferinė) – tai manipuliacija, leidžianti užtikrinti visišką venų patekimą į kraujotaką pacientams, kuriems reikia ilgalaikių ar nepertraukiamų intraveninių infuzijų, taip pat greičiau suteikti skubią pagalbą.

Venų kateteriai yra centriniai ir periferiniai, atitinkamai pirmieji naudojami centrinių venų (poraktinės, junginės ar šlaunikaulio) punkcijai ir gali būti montuojami tik gydytojo reanimatologo-anestezologo, o antrosios – periferinės (alkaulinės) venos spindyje. Paskutinę manipuliaciją gali atlikti ne tik gydytojas, bet ir slaugytojas ar anesteziologas.

Centrinės venos kateteris yra ilgas lankstus vamzdelis (apie 10-15 cm), kuris tvirtai įtaisytas didelės venos spindyje. Šiuo atveju daromas specialus priėjimas, nes centrinės venos yra gana giliai, priešingai nei periferinės juosmens venos.

periferinis kateteris Ją vaizduoja trumpesnė tuščiavidurė adata, kurios viduje yra plona stiletinė adata, naudojama odai ir venų sienelėms pradurti. Vėliau stileto adata pašalinama, o plonas kateteris lieka periferinės venos spindyje. Patekti į juosmens veną dažniausiai nėra sunku, todėl procedūrą gali atlikti slaugytoja.

Technikos privalumai ir trūkumai

Neabejotinas kateterizavimo pranašumas yra greitos prieigos prie paciento kraujotakos įgyvendinimas. Be to, įdėjus kateterį, kasdieninės venos punkcijos poreikis lašinti į veną pašalinamas. Tai yra, pacientui užtenka vieną kartą įsidiegti kateterį, o ne kiekvieną rytą vėl „durti“ veną.

Taip pat privalumai yra pakankamas paciento aktyvumas ir mobilumas su kateteriu, nes po infuzijos pacientas gali judėti, o esant įmontuotam kateteriui nėra jokių apribojimų rankų judesiams.

Tarp trūkumų galima pastebėti ilgalaikio kateterio buvimo periferinėje venoje (ne ilgiau kaip tris dienas) neįmanomumą, taip pat komplikacijų riziką (nors ir labai mažą).

Indikacijos kateterio įvedimui į veną

Dažnai kritinėmis sąlygomis prieiti prie paciento kraujagyslių lovos negalima kitais būdais dėl daugelio priežasčių (šoko, kolapso, žemo kraujospūdžio, kolapsuotų venų ir kt.). Tokiu atveju, norint išgelbėti sunkaus paciento gyvybę, reikia skirti vaistų, kad jie nedelsiant patektų į kraują. Čia atsiranda centrinės venos kateterizacija. Taigi, Pagrindinė kateterio įvedimo į centrinę veną indikacija yra skubios ir skubios pagalbos teikimas. intensyviosios terapijos skyriaus ar palatos sąlygomis, kur intensyvi terapija teikiama sunkiomis ligomis ir gyvybinių funkcijų sutrikimais sergantiems pacientams.

Kartais galima atlikti šlaunikaulio venos kateterizaciją, pavyzdžiui, jei gydytojai atlieka (ventiliacija + krūtinės ląstos kompresai), o kitas gydytojas suteikia venų prieigą, o tuo pačiu netrukdo savo kolegoms atlikti manipuliacijas krūtine. Taip pat greitosios pagalbos automobilyje galima bandyti kateterizuoti šlaunikaulio veną, kai periferinių venų nepavyksta rasti ir skubiai reikia vaistų.

centrinės venos kateterizacija

Be to, centrinės venos kateterio įdėjimo indikacijos yra šios:

Atvira širdies operacija naudojant širdies ir plaučių aparatą (AIC).
Prieigos prie kraujotakos įgyvendinimas sunkiems pacientams intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyriuje.
Širdies stimuliatoriaus montavimas.
Zondo įvedimas į širdies kameras.
Centrinio veninio slėgio (CVP) matavimas.
Širdies ir kraujagyslių sistemos radioaktyviųjų tyrimų atlikimas.

Periferinio kateterio montavimas nurodomas šiais atvejais:

Ankstyva infuzinės terapijos pradžia skubios medicinos pagalbos stadijoje. Kai pacientas patenka į ligoninę su jau sumontuotu kateteriu, pradėtas gydymas tęsiamas, taip sutaupant laiko lašintuvui įrengti.
Kateterio įdėjimas pacientams, kuriems numatoma gausiai ir (arba) visą parą infuzuoti vaistus ir medicininius tirpalus (fiziologinį tirpalą, gliukozę, Ringerio tirpalą).
Intraveninės infuzijos pacientams chirurginėje ligoninėje, kai operacijos gali prireikti bet kuriuo metu.
Intraveninės anestezijos naudojimas nedidelėms chirurginėms intervencijoms.
Kateterio įrengimas gimdančioms moterims gimdymo pradžioje, kad gimdymo metu nekiltų venų patekimo problemų.
Daugkartinio veninio kraujo mėginių ėmimo poreikis tyrimams.
Kraujo perpylimai, ypač daugybiniai.
Neįmanoma maitinti paciento per burną, o vėliau naudojant veninį kateterį, galima parenterinė mityba.
Intraveninė rehidracija paciento dehidratacijai ir elektrolitų pokyčiams.

Kontraindikacijos venų kateterizacijai

Centrinės venos kateterio montavimas draudžiamas, jei pacientui yra uždegiminių pakitimų poraktinės srities odoje, sutrikus kraujo krešėjimui ar traumuojant raktikaulį. Dėl to, kad poraktinės venos kateterizacija gali būti atliekama tiek dešinėje, tiek kairėje pusėje, vienpusis procesas netrukdys kateterio įrengimui sveikojoje pusėje.

Iš periferinių venų kateterio kontraindikacijų galima pastebėti, kad pacientas turi alkūnkaulio veną, tačiau vėlgi, jei reikia kateterizuoti, galima manipuliuoti sveika ranka.

Kaip atliekama procedūra?

Specialus pasiruošimas tiek centrinių, tiek periferinių venų kateterizacijai nereikalingas. Vienintelė sąlyga pradedant dirbti su kateteriu yra visiškas aseptikos ir antisepsio taisyklių laikymasis, įskaitant kateterį montuojančio personalo rankų gydymą ir kruopštų odos gydymą toje vietoje, kur bus pradurta vena. . Žinoma, su kateteriu reikia dirbti naudojant sterilius instrumentus – kateterizavimo komplektą.

Centrinės venos kateterizacija

Subklavijos venų kateterizacija

Kateterizuojant poraktinę veną („subklaviniu“, anesteziologų žargonu) atliekamas toks algoritmas:

Vaizdo įrašas: poraktinės venos kateterizavimas – mokomasis vaizdo įrašas

Vidinės jugulinės venos kateterizacija

vidinės jugulinės venos kateterizacija

Vidinės jungo venos kateterizavimo technika šiek tiek skiriasi:

Paciento padėtis ir anestezija yra tokia pati kaip kateterizuojant poraktinę veną,
Gydytojas, būdamas prie paciento galvos, nustato punkcijos vietą – trikampį, kurį sudaro sternocleidomastoidinio raumens kojos, bet 0,5-1 cm į išorę nuo raktikaulio krūtinkaulio krašto,
Adata įduriama 30-40 laipsnių kampu link bambos,
Likę manipuliavimo etapai yra tokie patys kaip ir poraktinės venos kateterizacija.

Šlaunikaulio venų kateterizacija

Šlaunikaulio venų kateterizacija labai skiriasi nuo aukščiau aprašytų:

Pacientas paguldomas ant nugaros, šlaunis pagrobta į išorę,
Vizualiai išmatuokite atstumą tarp priekinės klubinės stuburo dalies ir gaktos simfizės (gaktos simfizės),
Gauta vertė padalyta iš trijų trečdalių,
Raskite ribą tarp vidinio ir vidurinio trečdalio,
Gautame taške nustatykite šlaunikaulio arterijos pulsavimą kirkšnies duobėje,
1-2 cm arčiau lytinių organų yra šlaunikaulio vena,
Veninės prieigos įgyvendinimas atliekamas adatos ir laidininko pagalba 30-45 laipsnių kampu bambos link.

Vaizdo įrašas: Centrinės venos kateterizacija – mokomasis filmas

Periferinių venų kateterizacija

Iš periferinių venų pirmenybė teikiama dilbio šoninėms ir medialinėms venoms, tarpinei kubitalinei venai ir plaštakos nugarinėje venoje, kalbant apie punkciją.

periferinių venų kateterizacija

Kateterio įvedimo į rankos veną algoritmas yra toks:

Apdorojus rankas antiseptiniais tirpalais, parenkamas reikiamo dydžio kateteris. Paprastai kateteriai žymimi pagal dydį ir turi skirtingas spalvas – trumpiausiems mažo skersmens kateteriams – violetinė, o ilgiems didelio skersmens – oranžine.
Ant paciento peties virš kateterizavimo vietos uždedamas žnyplė.
Paciento prašoma „dirbti“ kumščiu, sugniaužiant ir atlenkiant pirštus.
Po venos palpacijos oda apdorojama antiseptiku.
Oda ir venos praduriamos stileto adata.
Stileto adata ištraukiama iš venos, kol į veną įkišama kateterio kaniulė.
Be to, prie kateterio prijungiama intraveninių infuzijų sistema ir atliekama gydomųjų tirpalų infuzija.

Vaizdo įrašas: alkūnkaulio venos punkcija ir kateterizacija

Kateterio priežiūra

Siekiant sumažinti komplikacijų riziką, kateteris turi būti tinkamai prižiūrimas.

Pirma, periferinis kateteris turi būti montuojamas ne ilgiau kaip tris dienas. Tai yra, kateteris gali stovėti venoje ne ilgiau kaip 72 valandas. Jei pacientui reikia papildomos tirpalo infuzijos, pirmasis kateteris turi būti pašalintas, o antrasis uždedamas ant kitos rankos arba į kitą veną. Skirtingai nuo periferijos centrinės venos kateteris gali būti venoje iki dviejų ar trijų mėnesių, tačiau kas savaitę kateteris keičiamas nauju.

Antra, kateterio kamštis kas 6–8 valandas turi būti praplaunamas heparinizuotu fiziologiniu tirpalu. Tai būtina siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo kateterio spindyje.

Trečia, bet kokios manipuliacijos su kateteriu turi būti atliekamos laikantis aseptikos ir antisepsio taisyklių – personalas turi kruopščiai nusivalyti rankas ir dirbti su pirštinėmis, o kateterizavimo vieta turi būti apsaugota steriliu tvarsčiu.

Ketvirta, siekiant išvengti atsitiktinio kateterio nupjovimo, dirbant su kateteriu griežtai draudžiama naudoti žirkles, pavyzdžiui, pjaustyti lipnųjį tinką, kuriuo tvarstis tvirtinamas prie odos.

Šios taisyklės dirbant su kateteriu gali žymiai sumažinti tromboembolinių ir infekcinių komplikacijų dažnį.

Ar venų kateterizavimo metu yra komplikacijų?

Dėl to, kad venų kateterizacija yra intervencija į žmogaus organizmą, neįmanoma numatyti, kaip organizmas reaguos į šią intervenciją. Žinoma, didžioji dauguma pacientų nepatiria jokių komplikacijų, tačiau itin retais atvejais tai įmanoma.

Taigi, montuojant centrinį kateterį, retos komplikacijos yra gretimų organų - poraktinės, miego ar šlaunikaulio arterijos, peties rezginio pažeidimas, pleuros kupolo perforacija (perforacija), kai oras patenka į pleuros ertmę (pneumotoraksas), trachėjos ar stemplė. Tokios komplikacijos apima ir oro emboliją – oro burbuliukų prasiskverbimą iš aplinkos į kraują. Komplikacijų prevencija – techniškai teisinga centrinės venos kateterizacija.

Įrengiant tiek centrinį, tiek periferinį kateterį, grėsmingos komplikacijos yra tromboembolinės ir infekcinės. Pirmuoju atveju taip pat galimas trombozės išsivystymas, antruoju - sisteminis uždegimas iki (kraujo apsinuodijimas). Komplikacijų prevencija – kruopštus kateterizavimo srities stebėjimas ir savalaikis kateterio pašalinimas, atsiradus menkusiems vietiniams ar bendriems pakitimams – skausmui išilgai kateterizuotos venos, punkcijos vietos paraudimui ir patinimui, karščiavimui.

Apibendrinant, reikia pažymėti, kad daugeliu atvejų venų, ypač periferinių, kateterizacija pacientui praeina be pėdsakų, be komplikacijų. Tačiau kateterizavimo terapinę vertę sunku pervertinti, nes venų kateteris leidžia atlikti tiek gydymo, kiek reikia pacientui kiekvienu individualiu atveju.

Šlaunikaulio venos kateterizaciją dažnai lydi sunkios komplikacijos, todėl ji turėtų būti taikoma tik tais atvejais, kai kateterizacija per kitas venas negalima. Kateterizacija gali būti atliekama iš abiejų pusių. Paciento padėtis guli ant nugaros. Po sėdmenimis padedama pagalvė, pakeliama kirkšnies sritis, atitraukiama šlaunis ir šiek tiek pasukama į išorę. Operatoriaus padėtis iš punkcijos pusės, nukreiptos į paciento galvą. Jei operatorius yra dešiniarankis, patogiau atlikti kairiosios šlaunies venos kateterizaciją, stovint dešinėje paciento pusėje. lova -

Operacinė galūnių operacija > 301

WWs / S "SS" b / 4G4b / MyF

Ryžiai. 4-28. Kateterizavimo technika pagal PALLI i-v_ -vr=

centrinės venos kateterizacija. - M „1986) "operacijos (aprašymas tekste). (Iš: Rosen M. perkutaninis

veninė arterija apčiuopiama randama žemiau kirkšnies raiščio (4-28 pav.). Vena yra vidurinėje arterijos pusėje. Punkcija atliekama aseptinėmis sąlygomis, jei reikia, taikant vietinę nejautrą.Venepunkcija atliekama atsargiai, vengiant patekimo į arteriją, dėl to gali prasidėti kraujavimas ar arterijų spazmas.

Suaugusiųjų punkcijos vieta yra 1 cm atstumu nuo šlaunies arterijos, tiesiai po kirkšnies raiščiu. Adatos galiukas dedamas į pradūrimo vietą ant odos (1), nukreipiant švirkštą su adata į paciento galvą; švirkštas su adata šiek tiek pasuktas į išorę (iš 1 padėties į 2 padėtį). Švirkštas su adata pakeliamas virš odos paviršiaus 20-30° (nuo 2 padėties iki 3 padėties) ir įduriama adata.. Adatos įvedimo metu švirkšte susidaro nedidelis vakuumas. Paprastai jie patenka į veną 2-4 cm gylyje.Patekus į veną įvedamas kateteris.

Vaikams punkcija atliekama medialiniame arterijos krašte, tiesiai po kirkšnies raiščiu. Kateterizavimo metodas yra toks pat kaip ir suaugusiems, tik švirkštas su adata dedamas mažesniu kampu (10-15 °) odos paviršiaus atžvilgiu, nes vaikų vena yra paviršutiniškesnė.

Šlaunikaulio venų kateterizacija Khonu Ir ombre

Šis metodas yra kateterizavimo technikos modifikacija Seldingeris per laidininką Kateterizacija gali būti atliekama iš bet kurios pusės. Paciento padėtis gulint ant nugaros Po sėdmenimis uždenkite pagalvę kirkšnies sričiai pakelti. Šlaunis pagrobta ir šiek tiek pasukta į išorę. Dūrimo vieta yra vidurinėje arterijoje po kirkšnies raiščiu (7 metų vaikui, maždaug

2 cm žemiau kirkšnies raiščio). Adatos galiukas dedamas į pradūrimo vietą ant odos, nukreipiant švirkštą su adata į paciento galvą. Tada švirkštas su adata šiek tiek pasukamas į išorę. Po to švirkštas pakeliamas virš odos paviršiaus 10-15°. Norint nustatyti patekimo į veną momentą, adatos įvedimo metu švirkšte sukuriamas nedidelis vakuumas. Per adatą į veną įvedamas nailoninis siūlas arba laidininkas. Dūrimo vieta ant odos skalpelio galiuku išplečiama 1-2 mm iš abiejų adatos pusių, kad kateteris galėtų laisvai pereiti per odą.. Adata nuimama. Kateteris uždedamas ant nailoninio sriegio (arba laidininko) ir siūlas kartu su kateteriu įkišamas reikiamu atstumu. Sriegis (arba laidininkas) pašalinamas. Kateterio padėtis kontroliuojama krūtinės ląstos rentgeno tyrimu.

OPERACIJOS

ANT NERVIO KARIEMENO

EKSPLOATACINĖ

INTERVENCIJOS

ANT NERVIO KARIEMENO

Nervų operacijose pirmenybė teikiama neprojekcinėms prieigoms, kai odos ir fascijos pjūvis, nesutampantis su nervo projekcija, leidžia išvengti bendro rando susidarymo tarp nervų apvalkalų. ir odą pooperaciniu laikotarpiu. Prieigos išilgai projekcijos linijų naudojamos tais atvejais, kai nervas yra tarp galingų raumenų.

302 ^ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS ♦ 4 skyrius

VIDURINIO NERVO POVEIKIS (L/. MEDIANAUS)

Ant peties nervas izoliuojamas iš pjūvio virš peties dvigalvio žasto raumens pilvo iškilimo priekyje iki nervo projekcijos (4-29 pav., a).

Kubitinės duobės srityje ir viršutiniame dilbio trečdalyje pjūvis eina išilgai apvalaus pronatoriaus medialinio krašto (t.y. pronator teres).Žaizdos kraštai atsiskiria ir patenka į tarpą tarp plaštakos radialinio lenkimo (t. flexor carpi radialis) ir apvalus pronatorius (t.y. pronator teres). Viršutiniame dilbio trečdalyje n medianus rasti tarp galvų t. pronator teres(4-29 pav., b).

Viduriniame dilbio trečdalyje išilgai dilbio vidurinės linijos daromas odos pjūvis, kuris atitinka plaštakos radialinio lenkiamojo sąnario sausgysles šoninėje pusėje. (t. flexor carpi radialis) ir ilgas delno raumuo (t. palmaris longus), o nuo medialinio – iki paviršinio plaštakos lenkiamojo (t. y. pirštų lenkimas paviršinis). Apatiniame dilbio trečdalyje pjūvis padaromas šalia riešo radialinio lenkiamojo sąnario medialiai nuo pro-

nervų pjūviai (4-29 pav., c). Radiometakarpinio sąnario ir plaštakos srityje pjūvis daromas 1 cm atstumu nuo riešo radialinio lenkiamojo sausgyslės. Lenkiamoji tinklainė išpjaustoma. Jei reikia, pjūvis tęsiamas palei vieną iš delno odos raukšlių.

ULKANŲ NERVO POVEIKIS (L/. ULNARIS)

Viršutiniame peties trečdalyje pjūvio linija yra tokia pat, kaip ir pasiekiant vidurinį nervą (4-30 pav., a). Alkūnkaulio nervas yra medialiai nuo žasto arterijos.

Viduriniame ir apatiniame peties trečdalyje pjūvis daromas už alkūnkaulio nervo projekcijos, pereinant nuo viršutinio dvigalvio raumens vidurinio griovelio trečdalio. (sulcus bicipitalis tarpininkas)į medialinį žastikaulio epikondilą. Nervas izoliuojamas po trigalvio žasto raumens pagrobimo. Alkūnės sąnario srityje daromas pjūvis tarp žastikaulio medialinio suprakondilo ir olecranon proceso.

Ryžiai. 4-29. Chirurginiai metodai vidurinio nervo operacijoms, a - įjungta

petys, b - kubitalinės duobės srityje ir viršutiniame dilbio trečdalyje, c - apatiniame dilbio trečdalyje, riešo sąnario ir plaštakos srityje. (Iš: Dolnitskis O.V.

Ryžiai. 4-30. Chirurginės prieigos operacijų metuįjungta alkūnkaulio nervas, a - kubitalinės duobės srityje, b - ant dilbio, c - riešo sąnario ir plaštakos srityje. (Nuo: Dolnitskis O.V. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. – Kijevas, 1991 m.)

Operacinė galūnių operacija ♦ 303

alkūnkaulio guzas (žr. 4-30 pav., a). Ant dilbio pjūvis daromas išilgai linijos, jungiančios medialinį žastikaulio epikondilą su pūsliniu kaulu (4-30 pav., b). Riešo sąnario ir plaštakos srityje pjūvis prasideda nuo pūslinio kaulo ir tęsiasi palei išorinį plaštakos kraštą (4-30 pav., c). Alkūnkaulio nervas yra izoliuotas po lenkimo tinklaine. Šiuo metu nervas dalijasi į gilias ir paviršines šakas.

RADIALIO POVEIKIS NIEKADA (L/. RADIALIS)

Prieiga per Sazonas-Jaroševičius viršutiniame peties trečdalyje: pjūvis eina išilgai plataus nugaros raumens krašto (t. latissimus dorsi), toliau įstrižai žemyn ir užpakalinėje dvigalvio žasto raumens vidurinėje vagoje (sulcus bicipitalis medialis)(4-31 pav., a).

Ryžiai. 4-31. Chirurginiai metodai operacijų metu radialinis nervas a - viršutiniame peties trečdalyje, b - apatiniame peties trečdalyje ir kubitalinės duobės srityje. (Nuo: Dolnitskis O.V. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. – Kijevas, 1991 m.)

Apatiniame peties trečdalyje nervas yra izoliuotas nuo pjūvio virš brachioradialinio raumens vidurio. (t. brachioradialis)(4-31b pav.). Norint pasiekti kubitinės duobės sritį, ankstesnis pjūvis pailginamas 6-7 cm distaline kryptimi. Šio pjūvio pagalba galite priartėti prie vietos, kur nervas dalijasi į paviršines ir gilias šakas. Norėdami atskleisti paviršinę šaką, pjūvis pratęsiamas iki stipinkaulio stiebo ataugos.

Pažasties nervo ekspozicija (L/. AXILLARIS)

Atskiras pažasties nervo pažeidimas arba įstrigimas kartais atsiranda dėl lūžių peties chirurginio kaklo srityje, kur pažasties nervas (n. axillaris) jungiasi tiesiai prie kaulo. Dėl ekspozicijos n. axillaris siūlomos įvairios prieigos (priklausomai nuo jos pažeidimo lygio). Prie centrinio nervo segmento artėjama iš pažasties pusės, kur jis yra už pagrindinio neurovaskulinio pluošto ant pomeninio raumens. (t. y. subscapularis). Operacinis metodas pasirenkamas prie periferinio nervo segmento išilgai deltinio raumens užpakalinio krašto (4-32 pav.).

Ryžiai. 4-32. Užpakalinis požiūris, kad atskleistų pažasties nervą. 1 - deltinis raumuo, 2 - ilga peties trigalvio raumens galva, 3 - pažasties nervas, 4 - mažasis krūtinės raumuo. (Nuo: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operacinės chirurgijos ir topografinės anatomijos kursas. - M., 1964.)

304 o TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS ♦ 4 skyrius

Esant užpakalinei prieigai, pažastinis nervas yra izoliuotas išilgai linijos, nubrėžtos nuo kaukolės stuburo vidurio (spina scapulae) palei užpakalinį deltinio raumens kraštą, kol pastarasis prisitvirtins prie žastikaulio. Bukiu būdu jie prasiskverbia į tarpą tarp deltinio raumens ir peties tricepso raumens ilgosios galvos išorinio krašto, kur per keturkampę angą suranda periferinę nervo dalį, išeinančią iš pažasties duobės. (foramen quadrilaterum).

ŠLAUKOS NERVO APTAIKymas (L/. FEMORALIS)

Pjūvis daromas iš priekinės viršutinės klubinės stuburo dalies (spina iliaca anterior superior)įstrižai žemyn (4-33 pav.).

Ryžiai. 4-33. Chirurginė prieiga atliekant šlaunikaulio nervo operacijas.(Nuo: Dolnitskis O.V. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. – Kijevas, 1991 m.)

Nervas yra izoliuotas vidiniame klubo raumenų krašte (t.y. iliopsoas).Šlaunikaulio arterija ir vena praeina medialiai nuo nervo.

MOKSLINIO NERVO ATOVEIKIS (N. ischiadicus)

Kad būtų atskleistas sėdmenų nervas sėdmenų srityje, iš viršutinės užpakalinės klubinės stuburo dalies daromas lankinis pjūvis. (spina iliaca posterior superior) nėra krypties į išorinę šlaunikaulio didžiojo trochanterio dalį su privalomu didžiojo sėdmens raumens išpjaustymu (t. y. didžiausias sėdmenis)(prieiga Hagenas-Tornas)(Žr. 4-69 pav., a).

Šlaunies srityje pjūvis medialiai pereina į nervo projekciją, t.y. išilgai linijos, nubrėžtos nuo atstumo tarp sėdmenų gumbų ir didžiojo trochanterio vidurio iki papėdės duobės vidurio (4-34 pav.). Išpjaustykite fasciją lata (fascia lata) ir prasiskverbti tarp dvigalvio šlaunikaulio (bicepso šlaunies raumuo) ir pustinio uždegimo raumenys (t. y. semitendinosus). Ilgoji dvigalvio šlaunies raumens galva atitraukta į išorę, o puskrūties raumuo – į vidų, randamas sėdiminis nervas.

Ryžiai. 4-34. Chirurginė prieiga operacijos metuįjungta sėdmeninis nervas šlaunyje.(Nuo: Dolnickis 0.8. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. – Kijevas, 1991 m.)

Blauzdikaulio POVEIKIS NIEKADA (L/. TIBIALIS)

Poplitealinėje duobėje nervas pasiekiamas iš pjūvio, parodyto Fig. 4-35, a.

Ryžiai. 4-35. Chirurginiai metodai blauzdikaulio nervo operacijoms, a - poplitealinės duobės srityje, b - apatiniame kojos trečdalyje. (Nuo: Dolnitskis O.V. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. – Kijevas, 1991 m.)

Viršutiniame kojos trečdalyje pjūvis daromas nuo poplitealinės duobės vidurio vertikaliai žemyn 10-12 cm. Achilas sausgyslės ir vidinė kulkšnis. Apatiniame blauzdos trečdalyje (medialinėje malleolus srityje) pjūvis eina išilgai vidinio krašto Achilas sausgyslės (pav. 4-35, b).

BENDROJO PERONEALIO NERVO ATVEIKIS (N. PERONEUS COMMUNIS)

Poplitealinėje duobėje pjūvis padaromas virš dvigalvio šlaunies raumens sausgyslės. (t. y. dvigalvis šlaunies raumuo) iki raumens prisitvirtinimo prie šeivikaulio galvos taško (capitulum fibulae)(ryžiai. 4-36).

Viršutiniame blauzdos trečdalyje daromas pjūvis nuo apatinės dvigalvio šlaunies raumens sausgyslės dalies iki ilgojo pirštų tiesiklio pilvo projekcijos. (t. y. pirštų tiesiamieji raumenys). Nepageidautina izoliuoti bendrą peronealinį nervą šalia šeivikaulio kaklo.

Ryžiai. 4-36. Chirurginė prieiga atliekant bendrojo peronealinio nervo operacijas.(Nuo: Dolnitskis O.V. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. – Kijevas, 1991 m.)

Operacinė galūnių operacija -O- 305

Įranga centrinei kateterizacijai

INDIKACIJOS

Venų patekimo užtikrinimas prastų periferinių venų atveju.

Veno-veninės dializės prieigos sukūrimas.

Vaistų skyrimas per centrinę prieigą (pavyzdžiui, inotropiniai vaistai).

Centrinio veninio slėgio stebėjimas.

Nuolatinės veninės prieigos įrengimas (kai naudojamas tunelinis kateteris).

Ryškūs hemostazės sutrikimai (prieš manipuliavimą reikia koreguoti). Jei reikia nustatyti centrinę veną, nepaisant hemostazės sistemos sutrikimų, šlaunikaulio veną kateterizuoti geriau, nes ji yra prieinama išoriniam suspaudimui.

Tuščiosios venos obstrukcija.

Giliųjų venų trombozė.

Vietinės kontraindikacijos

Vietinis infekcinis procesas punkcijos srityje.

TEORIJA IR METODAI

Dializės kateteriai gana dažnai dedami į šlaunikaulio veną (žinomi kaip Tessio kateteriai). Jie turi didelį skersmenį ir du kanalus, todėl juos montuojant reikia būti atsargiems. Kateterio spindyje gali būti heparino tirpalo, kuris turi būti pašalintas prieš naudojant kateterį. Kai kuriems hemodializuojamiems pacientams skiriamas imunosupresinis gydymas organų transplantacijai, todėl būtinas didesnis budrumas dėl infekcinių komplikacijų.

Šiuo metu naudojami vieno ir kelių liumenų centriniai kateteriai. Vienas liumenas dažniausiai naudojamas nuolatiniuose tuneliniuose kateteriuose be papildomų prievadų, siekiant sumažinti infekcijos riziką. Daugiasluoksniai kateteriai naudojami, kai vienu metu reikia kelių vaistų infuzijos ir centrinio veninio slėgio stebėjimo. Pastaruoju atveju dėl didesnio kateterio skersmens reikia pasirūpinti, kad arterija nebūtų per klaidą kateterizuota.

Keli atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad centriniuose kateteriuose su antibiotikais impregnuota šunto sepsis yra mažesnė. Dažniausi antibakteriniai deriniai centrinės venos kateteriams impregnuoti yra chlorheksidinas/sidabro sulfadiazinas arba minociklinas/rifampicinas.

Manoma, kad centrinis veninis slėgis, išmatuotas per šlaunikaulio prieigą (kuris iš tikrųjų atspindi intraabdominalinį veninį spaudimą), yra apytikslis intratorakalinio slėgio įvertinimas, kuris turėtų būti matuojamas per gimdos kaklelio prieigą.

Amato gudrybės

Kad būtų lengviau ieškoti šlaunikaulio venos, naudokite anatominius orientyrus: kirkšnies raištį ir šlaunikaulio arteriją. Šlaunikaulio arterijos pulsavimas yra aiškiai apčiuopiamas visiems pacientams, išskyrus sunkios hipotenzijos, liguisto nutukimo ar sunkaus

aterosklerozinis arterijos pažeidimas. Pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta kirkšnies operacija, gali būti pakeista kraujagyslių anatominė vieta.

Kateterizuojant šlaunikaulio veną svarbiausia yra sterilumas.

Griežtas aseptikos taisyklių laikymasis prailgins kateterio funkcionavimą ir sumažins sepsio riziką. Kirkšnies sritis gali būti labiau užkrečiama nei kaklo sritis, todėl sterilumas yra būtinas. Stenkitės susiūti kateterį kuo toliau nuo kirkšnies raukšlės.

Jei adatai patekus į veną sunku aspiruoti kraują, greičiausiai negalėsite praeiti laido. Tokiu atveju pakeiskite adatos padėtį ir pasiekite laisvą kraujo tekėjimą.

Gerinti šlaunikaulio venos užpildymą yra daug lengviau nei užpildyti kitas centrines venas. Paprastai nereikia nuleisti lovos galvos – reikia tik šiek tiek pakelti paciento kojas.

Venkite naudoti antibakterinius tepalus aplink kateterio vietą. Jie padidina grybelių kolonizacijos riziką ir skatina antibiotikams atsparių bakterijų padermių vystymąsi, nedarant jokios įtakos sisteminių infekcijų dažniui. Kai kuriuose skyriuose dializės kateterio vietą rekomenduojama tepti priešgrybeliniais tepalais.

Šlaunikaulio venos kateterizacijai krūtinės ląstos rentgenograma nebūtina, nes rentgeno nuotraukoje kateterio galiuko nesimato. Norint saugiai naudoti kateterį, pakanka įsitikinti, kad kraujas juo laisvai teka.

Kateterį susiuvkite griežtai aseptinėmis sąlygomis. Idealu kateterį siūti dviejose vietose, kad jis kuo mažiau judėtų. Norėdami uždaryti žaizdą, naudokite sterilius tvarsčius.

Prieš ir po vaisto vartojimo būtina išsiurbti kraują ir nuplauti kateterį, kad būtų patvirtinta jo teisinga padėtis (kateteris gali prasiskverbti į venos sienelę arba iššokti iš jos). Aspiracija taip pat leidžia išvengti netyčinio vaisto boliuso injekcijos iš negyvos kateterio erdvės, o tai ypač svarbu pacientams, gydomiems inotropiniais vaistais.

Venkite švirkšti kelių vaistų vienu metu per tą patį kateterio spindį. Jei tai neįmanoma, prieš suleisdami į veną patikrinkite jų suderinamumą.

Šlaunikaulio kateteriai padidina giliųjų venų trombozės riziką, todėl juos reikia kuo greičiau pašalinti.

Šlaunikaulio arterijos punkcija/pažeidimas. Arterija yra šiek tiek šone nuo venos ir gali būti netyčia sužeista. Nepaisant to, jį lengva suspausti ir išeminiai sutrikimai, kaip taisyklė, neišsivysto.

Venų perforacija ir hematoma.

Oro embolija, ypač su hipovolemija. Kiekvieną kartą prijungiant ar atjungiant kateterį reikia būti ypač atsargiems.

Tromboembolija.

Galimas šlaunikaulio nervo pažeidimas, nors jis yra kitoje šlaunies arterijos pusėje.

Širdies ritmo pažeidimas, nors šios komplikacijos tikimybė yra itin maža dėl didelio atstumo tarp dešiniojo prieširdžio ir punkcijos vietos (50 cm ar daugiau).

Kateterio deformacija susidarant kilpoms, kuriai reikalinga rentgeno kontrolė ir kai kuriais atvejais chirurginis gydymas.

kateterio elektrifikacija. Dėl prasto elektros stebėjimo įrangos įžeminimo kateteriu gali tekėti mažos srovės ir sutrikti širdies ritmas.

Infekcijos: vietinės ir sisteminės.

Venų trombozė su didele tromboembolijos rizika.

BIBLIOGRAFIJA

Joynt G.M., Gomersall C.D., Buckley T.A., Oh T.E., Young R.J., Freebairn R.C. Centrinio veninio slėgio intratorakalinių ir intraabdominalinių matavimų palyginimas // Lancet. - 1996. - T. 347. - P. 1155-1157.

Joynt G.M., Kew J., Gomersall C.D., Leung V.Y., Liu E.K. Giliųjų venų trombozė, kurią sukelia šlaunikaulio venų kateteriai sunkiai sergantiems suaugusiems pacientams // Krūtinė. - 2000. - T. 117:178-183.

Poldermanas K.H., Girbes R.J. Centrinės venos kateterio naudojimas. 1 dalis. Mechaninės komplikacijos // Intensyviosios terapijos medicina. - 2002. - T. 28. - P. 1-17.

Poldermanas K.H., Girbes R.J. Centrinės venos kateterio naudojimas. 2 dalis. Infekcinės komplikacijos // Intensyviosios terapijos medicina. - 2002. - T. 28. - P. 18-28.

Reikia gerai išmanyti anatomiją.

Pakelkite apatines galūnes, kad užpildytumėte venas.

Naudokite vietinę anesteziją.

Jei įmanoma, naudokite ultragarsą.

radialinis nervas

---- Aponeurozė

bicepsas