Skausmo dirgiklių receptoriai yra. Skausmas

MD A.L. Krivošapkinas.

Karališkasis medicinos centras. Didžioji Britanija.

Vakarų literatūros apžvalga, vadovėlis, A.L. Krivoshapkin MD., PhD, PAIN FIZIOLOGIJA, Dabartinės koncepcijos ir mechanizmai, Karalienės medicinos centras, Didžioji Britanija.

„Omne animal, simul atque natum sit, voluptatem appetere eaque gaudere ut summo bono, dolorem aspernari ut summum malum et“.

Skausmas yra fiziologinis reiškinys, informuojantis apie žalingą poveikį, kuris kenkia arba kelia potencialų pavojų organizmui. Taigi, skausmas yra ir įspėjimas, ir gynybos sistema.

Šiuo metu populiariausiu laikomas Tarptautinės skausmo tyrimo asociacijos (Merskey, Bogduk, 1994) pateiktas skausmo apibrėžimas: „Skausmas yra nemalonus pojūtis ir emocinė patirtis, kylanti dėl esamos ar galimos audinių pažeidimo grėsmės. arba vaizduojamas tokios žalos požiūriu.“ Toks apibrėžimas neįvertina skausmingo dirgiklio pobūdžio ir kilmės, bet vienodai nurodo ir jo afektines konotacijas, ir sąmoningą interpretaciją.

Pirmosios mokslinės skausmo fiziologijos sampratos atsirado pirmaisiais XIX amžiaus dešimtmečiais. Tai buvo šimtmetis perversmų tiriant skausmo mechanizmus, leidusius mokslininkams ne tik geriau suprasti skausmą, bet kartais jį ir numalšinti.

XX amžiuje imunohistochemijos, neurofarmakologijos ir neurofiziologijos pažanga leido padaryti tikrai puikių atradimų skausmo anatomijos, fiziologijos ir patofiziologijos srityse (Rosenov, 1996). Per pastaruosius 20 metų pastebimai išaugo susidomėjimas pagrindiniais skausmo mechanizmais. Šių tyrimų išvados buvo pritaikytos klinikoje ir daugelyje taikomųjų programų įvairiose medicinos srityse. Nustačius receptorius ir procesus, susijusius su skausmo generavimu ir perdavimu, buvo pritaikytos naujos priemonės ir metodai, suteikiantys naujus ir vis veiksmingesnius skausmo kontrolės metodus. Tai apima prieš nuskausminimą (Chaumont ir kt., 1994) su opioidais arba ne narkotiniais (nesteroidiniais priešuždegiminiais) vaistais, alfa-2 adrenerginiais agonistais (Motsch ir kt., 1990) ir vietiniais anestetikais (Enck, 1995, Munglani ir kt., 1995), pooperacinis paciento kontroliuojamas analgezija arba opioidų skyrimas paciento kontroliuojamu prietaisu (Hopf ir Weitz, 1995), skausmo moduliavimas biogeniniais aminais, tokiais kaip endogeniniai opioidiniai peptidai, intratekalinio vaisto vartojimas paciento kontroliuojama epidurinė analgezija (Blanko ir kt., 1994, Grenlandija, 1995), epidurinė nugaros smegenų stimuliacija (Siddal, Cousins, 1995).

„Kiekviena gyva būtybė nuo pat gimimo siekia malonumo, mėgaujasi juo kaip didžiausiu gėriu, o skausmą atmesdama kaip didžiausią negandą“ (Racine, „Aurelien in Aragon“.

Naujos technologijos ir naujos priemonės leido efektyviau valdyti skausmą. Tokių metodų naudojimas lėmė pacientų pasitenkinimą ir pagerino klinikinius rezultatus. Mūsų protėviai buvo priversti tikėti moralistais (ir gydytojais), kurie įtikinėjo juos skausmo būtinumu ir naudingumu bei uždraudė gimdymo metu naudoti tokias nenatūralias priemones kaip anestetikai. Šiandien gydytojai, atlikdami diagnostines procedūras ar operacijas, negali leisti savo pacientams kentėti „dėl savo gerovės“. Skausmo būsena yra lemiamas veiksmingo gydymo paskyrimo pagrindas, kuris yra gilaus įsitikinimo dėl reikšmingos neigiamos skausmo įtakos gyvenimo kokybei pasekmė (Muriithi, Chindia, 1993).

SKAUSMO VALDYMO BŪDAI IR JO MECHANIZMAI.

skausmo receptoriai.

Skausmingi sudirgimai gali atsirasti odoje, giliuose audiniuose ir vidaus organuose. Šiuos dirgiklius suvokia nociceptoriai, esantys visame kūne, išskyrus smegenis. Mikroneurografijos metodas leido teigti, kad žmonės turi du tokius pat skausmo receptorius (nociceptorius) kaip ir kiti žinduoliai. Anatomiškai pirmasis nociceptorių tipas yra laisvos nervų galūnės, išsišakojusios medžio pavidalu (mielino skaidulos). Tai greiti A-delta pluoštai, dirginantys 6–30 m/s greičiu. Šiuos pluoštus sužadina didelio intensyvumo mechaninis (smeigtuko dūrio) ir kartais terminis odos dirginimas. A - delta nociceptoriai daugiausia yra odoje, įskaitant abu virškinamojo trakto galus. Jie taip pat randami sąnariuose. Siųstuvas A – delta skaidulos lieka nežinomos.

Kitas nociceptorių tipas yra tankūs, neįkapsuliuoti glomerulų kūnai (ne mielino C skaidulos, dirginančios 0,5–2 m/s greičiu). Šias aferentines skaidulas žmonėms ir kitiems primatams atstovauja polimodaliniai nociceptoriai, todėl jie reaguoja tiek į mechaninius, tiek į terminius ir cheminius dirgiklius. Juos aktyvuoja cheminės medžiagos, atsirandančios pažeidžiant audinius, kartu būdamos chemoreceptoriais ir dėl savo evoliucinio primityvumo yra laikomi optimaliais audinius žalojančiais receptoriais. C - skaidulos yra paskirstytos visuose audiniuose, išskyrus centrinę nervų sistemą. Tačiau jų yra periferiniuose nervuose kaip nervi nervorum. Skaidulose, turinčiose receptorius, kurie suvokia audinių pažeidimus, yra medžiagos P, kuri veikia kaip siųstuvas. Šio tipo nociceptoriuose taip pat yra kalcitonino geno, giminingo peptido, ir vidinių organų skaidulų, vazoaktyvaus žarnyno peptido (Nicholls ir kt., 1992).

Nugaros smegenų užpakaliniai ragai.

Dauguma "skausmo skaidulų" pasiekia nugaros smegenis per stuburo nervus (jei jie kilę iš kaklo, kamieno ir galūnių) arba patenka į pailgąsias smegenis kaip trišakio nervo dalis. Netoli stuburo gangliono, prieš patenkant į nugaros smegenis, užpakalinė šaknis dalijasi į medialinę dalį, kurioje yra storų mielino skaidulų, ir šoninę dalį, kurioje yra plonų mielino (A-delta) ir nemielininių (C) skaidulų (Sindou ir kt. , 1975), kuri leidžia chirurgui, naudojant operacinį mikroskopą, atlikti jų funkcinį atskyrimą. Tačiau yra žinoma, kad maždaug 30% C skaidulų proksimaliniai aksonai, palikę stuburo gangliją, grįžta atgal į vietą, kur juda sensorinės ir motorinės šaknys (smegenys), ir per priekinę dalį patenka į nugaros smegenis. šaknys (Coggeshall ir kt., 1975). Šis reiškinys tikriausiai paaiškina nugaros rizotomijos bandymų malšinti skausmą nesėkmę (Blumenkopf, 1994). Tačiau, nepaisant to, kadangi visos C skaidulos aptinka savo neuronus stuburo ganglione, tikslą galima pasiekti gangliolizės būdu (Nash, 19986). Kai nociceptinės skaidulos patenka į nugaros smegenis, jos skirstomos į kylančiąją ir besileidžiančiąją šakas. Prieš pasibaigiant užpakalinių ragų pilkajai medžiagai, šios skaidulos gali nukeliauti į kelis nugaros smegenų segmentus. Išsišakoję jie sudaro ryšius su daugybe kitų nervų ląstelių. Taigi terminas „užpakalinio rago kompleksas“ vartojamas šiai neuroanatominei struktūrai apibūdinti. Nocicepcinė informacija tiesiogiai arba netiesiogiai suaktyvina dvi pagrindines retrorageninių ląstelių klases: „nociceptinius specifinius“ neuronus, aktyvuojamus tik nociceptiniais dirgikliais, ir „plataus dinaminio diapazono“ arba „konvergencinius“ neuronus, taip pat aktyvuojamus ne nociceptiniais dirgikliais. Nugaros smegenų užpakalinių ragų lygyje per interneuronus arba asociatyvinius neuronus perduodama daug pirminių aferentinių dirgiklių, kurių sinapsės palengvina arba trukdo perduoti impulsus. Periferinė ir centrinė kontrolė yra lokalizuota želatininėje medžiagoje, esančioje šalia ląstelės sluoksnio.

Vartų valdymas kaip vidinis stuburo mechanizmas.

„Vartų valdymo“ teorija yra viena iš vaisingiausių skausmo mechanizmų koncepcijų (Melzack ir Wall, 1965), nors jos anatominiai ir fiziologiniai pagrindai vis dar nėra iki galo išvystyti (Swerdlow ir Charlton, 1989). Pagrindinė teorijos pozicija yra ta, kad impulsai, praeinantys per plonas („skausmo“) periferines skaidulas, atveria „vartus“ į nervų sistemą, kad pasiektų jos centrines dalis. Vartus gali uždaryti dvi aplinkybės: impulsai, einantys per storas („lytėjimo“) skaidulas ir tam tikri impulsai, besileidžiantys iš aukštesnių nervų sistemos dalių. Storų periferinių skaidulų, uždarančių vartus, veikimo mechanizmas yra toks, kad giliuose audiniuose, tokiuose kaip raumenys ir sąnariai, atsirandantis skausmas sumažinamas dėl priešingo dirginimo, mechaninio odos paviršiaus trynimo ar dirginančių tepalų naudojimo (Barr ir Kiernan, 1988). . Šios savybės gali būti pritaikytos terapiniam naudojimui, pavyzdžiui, naudojant aukšto dažnio, mažo intensyvumo storų odos skaidulų elektrinę stimuliaciją (Wall and Sweet, 1967), vadinamą transkutanine elektrine nervų stimuliacija (TENS) arba vibracine stimuliacija (Lunderberg, 1983). Antrasis mechanizmas (vartų uždarymas iš vidaus) įsijungia, kai iš smegenų kamieno suaktyvėja besileidžiančios slopinančios skaidulos, tiesiogiai jas stimuliuojant, arba heterosegmentine akupunktūra (žemo dažnio, didelio intensyvumo periferinė stimuliacija). Šiuo atveju besileidžiančios skaidulos aktyvuoja interneuronus, esančius paviršiniuose užpakalinių ragų sluoksniuose, postsinaptiškai slopindamos želatines ląsteles, taip užkertant kelią aukščiau esančios informacijos perdavimui (Swerdlow, Charlton, 1989).

Opioidų receptoriai ir mechanizmai.

Opioidinių peptidų ir opioidinių receptorių atradimas datuojamas aštuntojo dešimtmečio pradžioje. 1973 metais trys tyrimų grupės (Hughes, Kosterlitz, Yaksh) nustatė morfino panaudojimo vietas, o po dvejų metų kitos dvi grupės atrado natūralių morfiną imituojančių peptidų lokalizaciją. Klinikinės reikšmės turi trys opioidinių receptorių klasės: mu, kappa ir delta receptoriai (Kosterlitz ir Paterson, 1985). Jų pasiskirstymas CNS yra labai įvairus. Tankiai išsidėstę receptoriai randami nugaros smegenų, vidurinių smegenų ir talamų nugariniuose raguose. Imunocitocheminiai tyrimai parodė didžiausią stuburo opioidinių receptorių koncentraciją nugaros smegenų užpakalinių ragų paviršiniuose sluoksniuose. Endogeniniai opioidiniai peptidai (enkefalinas, endorfinas, dinorfinas) sąveikauja su opioidiniais receptoriais, kai dėl skausmo slenksčio įveikimo atsiranda skausmingų dirgiklių. Tai, kad daug opioidų receptorių yra paviršiniuose nugaros smegenų sluoksniuose, reiškia, kad opiatai gali lengvai prasiskverbti į juos iš aplinkinio smegenų skysčio. Eksperimentiniai stebėjimai (Yaksh, Rudy, 1976) dėl tiesioginio opiatų poveikio stuburo lėmė galimybę juos terapiniu būdu naudoti intratekaliniu būdu (Wang, 1977) ir epiduriniu būdu (Bromage ir kt., 1980).

Yra žinoma, kad norint nuslopinti stuburo neuronų padidėjusį jaudrumą, reikalingos didelės morfino dozės. Tačiau, jei mažos morfino dozės skiriamos prieš pat žalingą stimuliaciją, sukeltas centrinis padidėjęs jaudrumas niekada neatsiranda (Woolf ir Wall, 1986). Dabar tapo aišku, kad ankstesnis gydymas gali užkirsti kelią stipriam pooperaciniam skausmui (Wall ir Melzack, 1994).

Kylantys skausmo keliai.

Jau seniai žinoma, kad kylantys „skausmo keliai“ yra priekiniuose šoniniuose nugaros smegenų baltosios medžiagos funikuliuose ir eina priešingai į skausmo dirgiklių įėjimo pusę (Spiller, 1905). Taip pat gerai žinoma, kad kai kurios nugaros smegenų ir spinoretikulinės takų skaidulos, skatinančios skausmą, yra užpakaliniame šoniniame funikuliuje (Barr ir Kiernan, 1988). Jaučiate skausmą priešingoje kūno pusėje žemiau sužalojimo lygio (Kaye). , 1991). Tačiau paprastai pojūtis palaipsniui atkuriamas per kelias savaites dėl sinapsinės pertvarkos ir nepažeistų alternatyvių būdų. Komisūrinė mielotomija sukelia ilgalaikį nuskausminimą paveiktuose segmentuose.

Spinotalaminį traktą galima suskirstyti į dvi dalis:

1. Neospinotalaminis traktas (greitas laidumas, monosinapsinis perdavimas, gerai lokalizuotas (epikritinis) skausmas, A - skaidulos). Šis traktas eina į specifinius šoninius talamo branduolius (ventroposteriorinius-šoninius ir ventroposteriorinius-medialinius branduolius).
2. Paleospinotalaminė sistema (polisinapsinis perdavimas, lėtas laidumas, blogai lokalizuotas (protopatinis) skausmas, C skaidulos). Šie keliai kyla į nespecifinius medialinius talaminius branduolius (vidurinį branduolį, intralaminarinį branduolį, vidurinį centrą). Pakeliui į medialinius talamo branduolius traktas dalį skaidulų nukreipia į tinklinį darinį.

Stereotaktiniai elektrodai, esantys talamuose, leidžia atpažinti specifinę šių struktūrų patofiziologiją ir sukurti koncepciją, pagrįstą pusiausvyros buvimu tarp medialinio (daugiausia nucl. centralalis lateralis) ir šoninio (nucl. ventroposterior) talamo branduolių. kurios pažeidimas sukelia per daug jų abiejų slopinimą tinklinio talaminio branduolio, o vėliau paradoksaliai suaktyvina žievės laukus, susijusius su skausmo pojūčiu. Atnaujinus medialinės stereotaksinės talamotomijos techninius, anatominius ir fiziologinius duomenis, dviem trečdaliams pacientų, sergančių lėtiniu ir terapiniam poveikiui atspariu periferiniu ir centriniu neurogeniniu skausmu, palengvėja 50–100% (Jeanmonod ir kt., 1994).

Impulsai, patenkantys per neospinotalaminę sistemą, perjungiami į skaidulas, kurios perduoda signalus per vidinės kapsulės užpakalinę šlaunies dalį į pirmąją žievės somatosensorinę zoną, postcentralinę gyrus ir antrąją somatosensorinę zoną (operculum parietal). Didelis vietinio organizacinio laipsnio laipsnis šoniniame talamo branduolyje leidžia erdviškai lokalizuoti skausmą. Tūkstančių žievės pažeidimų tyrimai abiejų pasaulinių karų metu rodo, kad pocentrinio gyrus pažeidimas niekada nepraranda skausmo pojūčio, nors dėl to prarandamas somatotopiškai organizuotas žemo slenksčio mechaninis jautrumas, kaip ir adatos dūrio pojūtis (Bowsher, 1987).

Impulsai, patenkantys paleospinotalamine traktu, perjungiami į medialinį talamo branduolį ir difuziškai projektuojami ant neokortekso. Projekcija priekinėje srityje atspindi afektinius skausmo komponentus. Pozitronų emisijos tomografija rodo, kad kenksmingi dirgikliai aktyvuoja neuronus žievėje ir orbitinėje priekinėje žievėje (Jones ir kt., 1991). Cingulotomija arba prefrontalinė lobotomija parodė puikų poveikį vėžiu sergančių pacientų skausmui gydyti (Freeman ir Watts, 1946). Taigi smegenyse nėra „skausmo centro“, o suvokimas ir reakcija į skausmą yra visos CNS funkcija (Diamond ir Coniam, 1991, Talbot ir kt., 1991).

Mažėjanti skausmo moduliacija.

Yra žinoma, kad morfino mikroinjekcija į vidurinių smegenų periakveduktinę pilkąją medžiagą (PAG) (Tsou ir Jang, 1964) (centrinė pilkoji medžiaga _CSV), taip pat jos elektrinė stimuliacija (Reynolds, 1969) sukelia tokį gilų nuskausminimą, kad. žiurkėms net chirurginės intervencijos nesukelia jokių pastebimų reakcijų. Kai buvo aptiktos opioidų receptorių ir natūralių opiatų koncentracijos sritys, paaiškėjo, kad šios smegenų kamieno sritys yra supraspinalinių nusileidžiančių moduliacinių valdymo sistemų perdavimo stotis. Visa sistema, kaip dabar tapo aišku, pavaizduota taip.

Ląstelių, naudojančių B-endorfiną kaip siųstuvą, grupės aksonai, esantys pagumburio nucl.arcuatus srityje (kurią pati kontroliuoja prefrontalinė ir insulinė smegenų žievė), kerta periventrikulinę pilkąją medžiagą. trečiojo skilvelio sienelė, besibaigianti periakveduktine pilkąja medžiaga (PAG). Čia jie slopina vietinius interneuronus, taip išlaisvindami ląsteles nuo jų slopinančios įtakos, kurių aksonai nukrenta į nucleus raphe magnum pailgųjų smegenėlių tinklinio darinio viduryje. Šio branduolio neuronų aksonai, daugiausia serotonerginiai (siųstuvas - 5 - hidroksitriptaminas), eina žemyn nugaros smegenų dorsolateriniu funikuliumi ir baigiasi paviršiniais užpakalinio rago sluoksniais. Kai kurie raphe-spinaliniai aksonai ir nemažai aksonų iš tinklinio darinio yra noradrenerginiai. Taigi tiek serotonerginiai, tiek noradrenerginiai smegenų kamieno neuronai veikia kaip struktūros, blokuojančios nocicepcinę informaciją nugaros smegenyse (Field, 1987). Biogeninių aminų junginių buvimas skausmo kontrolės sistemose paaiškina triciklių antidepresantų sukeltą analgeziją. Šie vaistai slopina serotonino ir norepinefrino reabsorbciją sinapse ir taip padidina siųstuvų slopinamąjį poveikį nugaros smegenų neuronams. Galingiausią skausmo jautrumo slopinimą gyvūnams sukelia tiesioginis nucl.raphe magnus (raphe nucleus) stimuliavimas. Žmonėms periventrikulinė ir periakveduktinė pilkoji medžiaga yra dažniausiai naudojamos stimuliacijai implantuojamais elektrodais skausmui malšinti (Richardson, 1982). Aukščiau minėti priedai nuo spinotalaminių aksonų iki tinklinio darinio gali paaiškinti heterosegmentinės akupunktūros poveikį, nes nespecifiniai stuburo neuronai gali būti suaktyvinti dirgikliu, pvz., adatos dūriu (Bowsher, 1987).

KLINIKINĖ SKAUSMO KLASIFIKACIJA.

Skausmas gali būti klasifikuojamas taip:

1. Nocigeniškas
2. neurogeninis
3. Psichogeninis

Ši klasifikacija gali būti naudinga pradinei terapijai, tačiau ateityje toks grupių skirstymas negalimas dėl glaudaus jų derinio.

Nocigeninis skausmas.

Kai, stimuliuojant odos nociceptorius, giliųjų audinių ar vidaus organų nociceptorius, atsirandantys impulsai, klasikiniais anatominiais keliais, pasiekia aukštesnes nervų sistemos dalis ir yra rodomi sąmonės, susidaro skausmo pojūtis. Skausmas iš vidaus organų atsiranda dėl greito lygiųjų raumenų susitraukimo, spazmo ar tempimo, nes patys lygieji raumenys nejautrūs karščiui, šalčiui ar skrodimui. Skausmas iš vidaus organų, ypač turinčių simpatinę inervaciją, gali būti jaučiamas tam tikrose kūno paviršiaus vietose. Toks skausmas vadinamas nukreiptu skausmu. Žinomiausi minėtų skausmų pavyzdžiai yra dešiniojo peties ir dešinės kaklo dalies skausmas sergant tulžies pūslės liga, apatinės nugaros dalies skausmas sergant šlapimo pūslės liga ir galiausiai kairės rankos ir kairiosios krūtinės pusės skausmas sergant širdies liga. Šio reiškinio neuroanatominis pagrindas nėra gerai suprantamas. Galimas paaiškinimas, kad segmentinė vidaus organų inervacija yra tokia pati kaip ir tolimų kūno paviršiaus sričių. Tačiau tai nepaaiškina skausmo atspindžio iš organo į kūno paviršių priežasčių, o ne atvirkščiai. Nocigeninis skausmas yra terapiškai jautrus morfijui ir kitiems narkotiniams analgetikams ir gali būti kontroliuojamas „vartų“ būsena.

neurogeninis skausmas

Šio tipo skausmas gali būti apibūdinamas kaip skausmas dėl periferinės ar centrinės nervų sistemos pažeidimo, o ne dėl nociceptorių dirginimo. Toks skausmas turi daug ypatybių, išskiriančių jį tiek kliniškai, tiek patofiziologiškai nuo nocigeninio skausmo (Bowsher, 1988):

1. Neurogeninis skausmas turi dezestezijos pobūdį. Nors tokiems skausmams dažniausiai būdingi aprašai: bukas, tvinkčiojantis ar spaudžiantis, apibrėžimai jam laikomi patognomoniniais: deginimas ir šaudymas.
2. Daugeliu neurogeninio skausmo atvejų yra dalinis jutimo praradimas.
3. Būdingi vegetatyviniai sutrikimai, tokie kaip sumažėjusi kraujotaka, hiperhidrozė ir hipohidrozė skausmingoje vietoje. Skausmas dažnai paūmėja arba pats sukelia emocinio streso sutrikimus.
4. Paprastai pastebima alodinija (reiškia skausmą, reaguojant į mažo intensyvumo, paprastai neskausmingus dirgiklius). Pavyzdžiui, lengvas prisilietimas, oro pūtimas ar šukos sergant trišakio nervo neuralgija sukelia „skausmo salvę“ (Kugelberg ir Lindblom, 1959). Daugiau nei prieš šimtą metų Trousseau (1877) pastebėjo panašumą tarp paroksizminio šaudymo skausmo trišakio nervo neuralgijoje ir epilepsijos priepuolių. Dabar žinoma, kad visi šaudymo neurogeniniai skausmai gali būti gydomi prieštraukuliniais vaistais (Swerdlow, 1984).
5. Nepaaiškinama net aštraus neurogeninio skausmo savybė yra ta, kad jis netrukdo pacientui užmigti. Tačiau net jei pacientas užmiega, jis staiga pabunda nuo stipraus skausmo.
6. Neurogeninis skausmas nereaguoja į morfiną ir kitus opiatus, kai vartojamos įprastos analgetinės dozės. Tai rodo, kad neurogeninio skausmo mechanizmas skiriasi nuo opioidams jautraus nocigeninio skausmo.

Neurogeninis skausmas turi daug klinikinių formų. Tai apima kai kuriuos periferinės nervų sistemos pažeidimus, tokius kaip postherpinė neuralgija, diabetinė neuropatija, nepilnas periferinio nervo, ypač vidurinio ir alkūnkaulio, pažeidimas (refleksinė simpatinė distrofija), žasto rezginio šakų atsiskyrimas. Neurogeninis skausmas dėl centrinės nervų sistemos pažeidimo dažniausiai atsiranda dėl smegenų kraujotakos sutrikimo. Klasikiškai tai vadinama „talaminiu sindromu“, nors naujausi tyrimai rodo, kad daugeliu atvejų pažeidimai yra kitose nei talamuose (Bowsher ir kt., 1984).

Daugelis skausmų kliniškai pasireiškia mišriais – nocigeniniais ir neurogeniniais elementais. Pavyzdžiui, navikai sukelia audinių pažeidimus ir nervų suspaudimą; sergant cukriniu diabetu, nocigeninis skausmas atsiranda dėl periferinių kraujagyslių pažeidimo, neurogeninis - dėl neuropatijos; su išvaržomis tarpslanksteliniais diskais, kurie suspaudžia nervo šaknį, skausmo sindromas apima degantį ir šaudantį neurogeninį elementą.

Psichogeninis skausmas.

Teiginys, kad skausmas gali būti išskirtinai psichogeninės kilmės, yra ginčytinas. Plačiai žinoma, kad skausmo pojūtį formuoja paciento asmenybė. Jis sustiprėja isteriškoms asmenybėms ir tiksliau atspindi tikrovę nehisteroidiniams pacientams.

Skirtingų etninių grupių žmonės skirtingai suvokia pooperacinį skausmą. Europiečių kilmės pacientai praneša apie ne tokį stiprų skausmą nei Amerikos juodaodžiai ar ispanai. Jie taip pat turi mažesnį skausmo intensyvumą nei azijiečiai, nors šie skirtumai nėra labai reikšmingi (Fauucett ir kt., 1994).

Bet kokia lėtinė liga ar negalavimas, lydimas skausmo, veikia žmogaus emocijas ir elgesį. Skausmas dažnai sukelia nerimą ir įtampą, kurios patys padidina skausmo suvokimą. Tai paaiškina psichoterapijos svarbą skausmo kontrolei. Biologinis grįžtamasis ryšys, atsipalaidavimo treniruotės, elgesio terapija ir hipnozė yra naudojamos kaip psichologinės intervencijos ir gali būti naudingos kai kuriais sunkiais, gydymui atspariais atvejais (Bonica, 1990; Wall. ir Melzack, 1994; Hart ir Alden, 1994). Gydymas gali būti didesnis. efektyvus, jei atsižvelgiama į psichologines ir kitas sistemas (aplinką, psichofiziologiją, pažinimo, elgesio), kurios gali turėti įtakos skausmo suvokimui (Cameron, 1982). Diskusijos apie lėtinio skausmo psichologinį veiksnį remiasi psichoanalizės teorija, iš elgesio, pažinimo ir psichofiziologinių pozicijų (Gamsa, 1994).

Kai kurie žmonės yra atsparesni besivystančiam neurogeniniam skausmui. Kadangi ši tendencija turi jau minėtas etnines ir kultūrines ypatybes, atrodo, kad ji yra įgimta. Todėl nuolatinių tyrimų, kuriais siekiama surasti „skausmo geno“ lokalizaciją ir izoliaciją, perspektyvos yra tokios viliojančios (Rappaport, 1996).

Pastaba:

Norėčiau labai padėkoti J.L.Firthui, Karališkojo medicinos centro (JK) neurochirurgijos konsultantui, už paramą ir neįkainojamą pagalbą rengiant šią apžvalgą.

Skausmo receptoriai (nociceptoriai) reaguoja į dirgiklius, kurie kelia grėsmę kūnui. Yra du pagrindiniai nociceptorių tipai: Adelta-mechano-nociceptoriai ir polimodaliniai C-nociceptoriai (yra keletas kitų tipų). Kaip rodo jų pavadinimas, mechano-nociceptorius inervuoja plonos mielinizuotos skaidulos, o polimodalinius C-nociceptorius – nemielinizuotos C skaidulos. Adelta-mechanociceptoriai reaguoja į stiprų mechaninį odos sudirginimą, pvz., dūrius adata ar žiupsnelį pincetu. Paprastai jie nereaguoja į terminius ir cheminius kenksmingus dirgiklius, nebent jie buvo anksčiau įjautrinti. Priešingai, polimodaliniai C-nociceptoriai reaguoja į įvairaus tipo skausmo dirgiklius: mechaninius, temperatūros (34.4 pav.) ir cheminius.

Daugelį metų nebuvo aišku, ar skausmas atsiranda dėl specifinių skaidulų aktyvavimo, ar dėl pernelyg didelio jutimo skaidulų aktyvumo, kuris paprastai turi kitus būdus. Atrodo, kad pastaroji galimybė labiau atitinka mūsų bendrą patirtį. Išskyrus uoslę, bet koks per didelis sensorinis dirgiklis – akinanti šviesa, ausį draskantis garsas, stiprus smūgis, karštis ar šaltis, už normos ribų – sukelia skausmą. Šį sveiko proto požiūrį XVIII amžiaus pabaigoje paskelbė Erazmas Darvinas, o XIX amžiaus pabaigoje – Williamas Jamesas. Tačiau sveikas protas čia (kaip ir kitur) palieka daug norimų rezultatų. Šiuo metu beveik nekyla abejonių, kad daugeliu atvejų skausmo pojūtis atsiranda dėl specializuotų nociceptinių skaidulų sužadinimo. Nociceptinės skaidulos neturi specializuotų galūnių. Jie yra laisvų nervų galūnėlių pavidalu odos dermoje ir kitose kūno vietose. Histologiškai jie nesiskiria nuo C-mechanoreceptorių (MECHANOJAUTRIUMAS) ir - bei A-delta termoreceptorių (skyrius TERMOJAUTUMAS). Nuo minėtų receptorių jie skiriasi tuo, kad jų adekvačių dirgiklių slenkstis viršija įprastą diapazoną. Juos galima suskirstyti į keletą skirtingų tipų pagal kriterijų, pagal kurį jutimo modalumas jiems yra tinkamas stimulas. Skausmingus terminius ir mechaninius dirgiklius aptinka mažo skersmens mielinizuotos skaidulos, 2.2 lentelėje matyti, kad tai A kategorijos delta skaidulos. Polimodalinės skaidulos, reaguojančios į įvairius įvairių modalumo stimulų intensyvumus, taip pat turi mažą skersmenį, bet nėra mielinuotos. 2.2 lentelėje parodyta, kad šie pluoštai yra C klasės. Delta skaidulos atlieka impulsus, kurių dažnis yra 5–30 m / s ir yra atsakingi už „greitą“ skausmą, aštrų dūrimo pojūtį; C skaidulos yra lėtesnės – 0,5–2 m/s ir signalizuoja apie „lėtą“ skausmą, dažnai užsitęsusį ir dažnai virstantį nuobodu skausmu. AMT (mechano-termo-nociceptoriai su A delta skaidulomis) skirstomi į du tipus. 1 tipo AMT daugiausia randama neplaukuotoje odoje. 2 tipo AMT daugiausia randama plaukuotoje odoje. Galiausiai C skaidulų nociceptoriai (CMT skaidulos) turi slenkstį 38°C – 50°C diapazone ir reaguoja nuolatiniu aktyvumu, kuris priklauso nuo dirgiklio intensyvumo (1 pav. . 21.1a). AMT ir SMT receptoriai, kaip rodo jų pavadinimai, reaguoja tiek į terminius, tiek į mechaninius dirgiklius. Tačiau fiziologinė situacija toli gražu nėra paprasta. Šių dviejų būdų perdavimo mechanizmas skiriasi. Kapsaicino naudojimas neturi įtakos jautrumui mechaniniams dirgikliams, tačiau slopina reakciją į terminius. Tuo pačiu metu, nors kapsaicinas turi analgetinį poveikį polimodalinių C skaidulų šiluminiam ir cheminiam jautrumui ragenoje, jis neturi įtakos mechaniniam jautrumui. Galiausiai buvo įrodyta, kad mechaniniai dirgikliai, sukeliantys tokį patį CMT skaidulų aktyvumo lygį kaip ir terminiai, vis dėlto sukelia mažiau skausmo. Galbūt, neišvengiamai, platesnis paviršius, susijęs su terminiu dirgikliu, apima daugiau CMT skaidulų nei su mechaniniu dirgikliu.

Nociceptorių įsijautrinimas (padidėjęs aferentinių receptorių skaidulų jautrumas) atsiranda po to, kai jie reaguoja į žalingą dirgiklį. Įjautrinti nociceptoriai intensyviau reaguoja į kartojamą dirgiklį, nes jų slenkstis žeminamas (34.4 pav.). Tokiu atveju stebima hiperalgezija – stipresnis skausmas reaguojant į tokio pat intensyvumo dirgiklį, taip pat skausmo slenksčio sumažėjimas. Kartais nociceptoriai sukuria foninę iškrovą, kuri sukelia spontanišką skausmą.

Jautrinimas atsiranda, kai dėl audinių pažeidimo ar uždegimo šalia nociceptinių nervų galūnių išsiskiria cheminiai veiksniai, tokie kaip K+ jonai, bradikininas, serotoninas, histaminas, eikozanoidai (prostaglandinai ir leukotrienai). Tarkime, žalingas dirgiklis, atsitrenkęs į odą, sunaikino audinių srities, esančios šalia nociceptoriaus, ląsteles (34.5 pav., a). K+ jonai išeina iš mirštančių ląstelių ir depoliarizuoja nociceptorių. Be to, išsiskiria proteolitiniai fermentai; jiems sąveikaujant su kraujo plazmos globulinais, susidaro bradikininas. Jis jungiasi prie nociceptorinės membranos receptorių molekulių ir aktyvuoja antrąją pasiuntinio sistemą, kuri jautrina nervų galūnėlę. Kitos išsiskiriančios cheminės medžiagos, tokios kaip trombocitų serotoninas, putliųjų ląstelių histaminas, įvairių ląstelių elementų eikozanoidai, prisideda prie jautrinimo, atidarydami jonų kanalus arba suaktyvindami antrųjų pasiuntinių sistemas. Daugelis jų taip pat veikia kraujagysles, imuninės sistemos ląsteles, trombocitus ir kitus su uždegimu susijusius veiksnius.

Be to, suaktyvinus nociceptoriaus galą, per aksono refleksą iš kitų to paties nociceptoriaus galų gali išsiskirti reguliuojantys peptidai, tokie kaip medžiaga P (SP) ir kalcitoninu koduotas peptidas (CGRP). Nervinis impulsas, kilęs iš vienos iš nociceptoriaus šakų, siunčiamas motinos aksonu į centrą. Kartu jis plinta antidromiškai išilgai to paties nociceptoriaus aksono periferinių šakų, dėl to odoje išsiskiria medžiaga P ir CGRP (34.5 pav., b). Šie peptidai sukelia

Paviršiniai audiniai aprūpinami įvairių aferentinių skaidulų nervinėmis galūnėlėmis. Storiausias, mielinuotas Aβ skaidulos turi lytėjimo jautrumą. Juos jaudina neskausmingi prisilietimai ir judėjimas. Šios galūnės gali būti polimodaliniai nespecifiniai skausmo receptoriai tik esant patologinėms sąlygoms, pavyzdžiui, dėl padidėjusio jų jautrumo (jautrinimo) uždegimo mediatoriams. Silpnas polimodalinių nespecifinių lytėjimo receptorių dirginimas sukelia niežulio jausmą. Jų jaudrumo slenkstis yra sumažintas histaminas ir serotonino.

Specifiniai pirminiai skausmo receptoriai (nereceptoriai) yra dviejų kitų tipų nervų galūnės – plonos mielininės. Aδ gnybtai ir plonas nemielinuotas C pluoštai, yra filogenetiškai primityvesni. Abu šie terminalų tipai yra tiek paviršiniuose audiniuose, tiek vidaus organuose. Nocireceptoriai suteikia skausmo pojūtį reaguodami į įvairius intensyvius dirgiklius – mechaninį poveikį, terminį signalą ir kt. Išemija visada sukelia skausmą, nes provokuoja acidozę. Raumenų spazmas gali sukelti skausmo galūnių dirginimą dėl jo sukeliamos santykinės hipoksijos ir išemijos, taip pat dėl ​​tiesioginio mechaninio nocireceptorių poslinkio. Jis atliekamas išilgai C pluoštų 0,5–2 m / s greičiu, lėtai, protopatinis skausmas, o mielinizuotiems, greitai laidžiiems Aδ pluoštams, užtikrinantiems laidumo greitį nuo 6 iki 30 m/s, - epikritinis skausmas. Be odos, kurioje, anot A.G.Bukhtijarovo, yra mažiausiai 100-200 skausmo receptorių 1 cm, gleivinės ir ragenos, abiejų tipų skausmo receptoriai gausiai aprūpinti perioste, taip pat kraujagyslių sienelėmis, sąnariais, smegenų sinusai ir parietaliniai lakštai serozinės membranos. Šių membranų visceraliniuose sluoksniuose ir vidaus organuose yra daug mažiau skausmo receptorių.

Skausmas neurochirurginių operacijų metu yra maksimalus smegenų dangalų išpjaustymo metu, o smegenų žievės jautrumas skausmui yra labai nedidelis ir griežtai vietinis. Apskritai toks dažnas simptomas kaip galvos skausmas beveik visada yra susijęs su skausmo receptorių dirginimu už paties smegenų audinio. Ekstrakranijinė galvos skausmo priežastis gali būti procesai, lokalizuoti galvos kaulų sinusuose, ciliarinių ir kitų akių raumenų spazmai, tonizuojanti kaklo ir galvos raumenų įtampa. Intrakranijinės galvos skausmo priežastys pirmiausia yra smegenų dangalų nocireceptorių dirginimas. Sergant meningitu, stiprūs galvos skausmai apima visą galvą. Labai stiprų galvos skausmą sukelia nocireceptorių dirginimas smegenų sinusuose ir arterijose, ypač vidurinės smegenų arterijos baseine. Net ir nedidelis smegenų skysčio netekimas gali išprovokuoti galvos skausmą, ypač esant vertikaliai kūno padėčiai, nes keičiasi smegenų plūdrumas, o sumažėjus hidraulinei pagalvei, dirginami jos membranų skausmo receptoriai. Kita vertus, galvos skausmą sukelia ir smegenų skysčio perteklius bei jo nutekėjimo sutrikimas sergant hidrocefalija, smegenų edema, jos patinimas tarpląstelinės hiperhidratacijos metu, infekcijų metu citokinų sukelta smegenų dangalų gausa, vietiniai tūriniai procesai, nes. . kartu sustiprėja mechaninis poveikis pačias smegenis supančių struktūrų skausmo receptoriams.

Skausmo receptoriai užima unikalią vietą žmogaus kūne. Tai vienintelis jautrių receptorių tipas, kuriam netaikomas joks prisitaikymas ar desensibilizavimas, veikiamas nuolatinio ar pasikartojančio signalo. Šiuo atveju nocireceptoriai neviršija savo jaudrumo slenksčio, kaip, pavyzdžiui, šalčio jutikliai. Todėl receptorius prie skausmo „nepripranta“. Be to, nocireceptinėse nervų galūnėse vyksta priešingas reiškinys - skausmo receptorių jautrinimas. Esant uždegimui, audinių pažeidimams, pasikartojantiems ir ilgai trunkantiems skausmo dirgikliams, nocireceptorių skausmo jaudrumo slenkstis mažėja. Skausmo jutiklius vadinant receptoriais, reikia pabrėžti, kad šio termino taikymas jiems yra sąlyginis – juk tai laisvos nervų galūnėlės, neturinčios jokių specialių receptorių įtaisų.

Neurocheminiai nocireceptorių stimuliavimo mechanizmai yra gerai ištirti. Pagrindinis jų stimulas yra bradikininas. Reaguojant į ląstelių, esančių šalia nocireceptoriaus, pažeidimą, šis mediatorius išsiskiria, taip pat prostaglandinai, leukotrienai, kalio ir vandenilio jonai. Prostaglandinai ir leukotrienai jautrina nocireceptorius kininams, o kalis ir vandenilis palengvina jų depoliarizaciją ir elektrinio aferentinio skausmo signalo atsiradimą. Sužadinimas plinta ne tik aferentiškai, bet ir antidromiškai į gretimas terminalo atšakas. Ten jis veda į sekreciją medžiagos P. Šis neuropeptidas sukelia hiperemiją, edemą, putliųjų ląstelių ir trombocitų degranuliaciją aplink terminalą ir parakrininiu būdu. Išleistas tuo pačiu metu histaminas, serotoninas, prostaglandinai jautrina nocireceptorius, o mastocitų chimazė ir triptazė sustiprina jų tiesioginio agonisto gamybą. bradikininas. Vadinasi, pažeisti nocireceptoriai veikia ir kaip jutikliai, ir kaip parakrininiai uždegimo provokatoriai. Šalia nocireceptorių, kaip taisyklė, yra simpatinės noradrenerginės postganglioninės nervų galūnės, galinčios moduliuoti nocireceptorių jautrumą.

Su periferinių nervų pažeidimais jis dažnai išsivysto kaip vadinama kauzalgija – patologiškai padidėjęs nocireceptorių jautrumas pažeisto nervo įnervuotoje srityje. lydimas deginimo skausmų ir net uždegimo požymių be matomų vietinių pažeidimų. Priežastingumo mechanizmas yra susijęs su simpatinių nervų, ypač jų išskiriamo noradnenalino, hiperalginiu poveikiu skausmo receptorių būklei. Galbūt šiuo atveju simpatiniais nervais išskiriama medžiaga P ir kiti neuropeptidai, kurie sukelia uždegiminius simptomus.

5.2. Endogeninė skausmo moduliavimo sistema.

Opiaterinis, serotoninerginis ir noradrenerginis poveikis daugiausia susijęs su neuronų, perduodančių skausmo impulsus į CNS, jaudrumą. Anatomiškai struktūros, kuriose koncentruojasi moduliuojančios sistemos elementai, yra talamas, pilkoji medžiaga Silvijaus akveduko perimetru, raphe branduolys, gelį primenanti nugaros smegenų medžiaga ir branduolys tratus solitarii.

Įvestis iš priekinės žievės ir pagumburio gali suaktyvinti enkefalinerginius neuronus aplink Sylvius akveduką, vidurinėse smegenyse ir tilto. Iš jų sužadinimas nusileidžia į didįjį siūlės branduolį, prasiskverbdamas į apatinę tiltelio dalį ir viršutinę dalį – pailgąsias smegenyse. Šio branduolio neuronuose esantis neuromediatorius yra serotonino. Centrinis serotonino skausmą malšinantis poveikis yra susijęs su jo antidepresantais ir nerimą mažinančiu poveikiu.

Rafo branduolys ir gretimi pailgųjų smegenėlių rostventrikuliniai neuronai perduoda antinociceptinius signalus į nugaros smegenų užpakalinius ragus, kur juos suvokia enkefalinerginiai substantia grisea neuronai. Šių slopinančių neuronų gaminamas enkefalinas presinapsiškai slopina nociceptines aferentines skaidulas. Tai., enkefalinas ir serotoninas perduoda skausmo signalizacijos estafetę vienas kitam. Štai kodėl morfinas ir jo analogai, taip pat serotonino reabsorbcijos agonistai ir blokatoriai užėmė svarbią vietą anesteziologijoje. Užblokuoti ne tik abu skausmo jautrumo tipai. Slopinimas apima apsauginius skausmo stuburo refleksus, jis taip pat atliekamas supraspinaliniu lygiu. Opiaterginės sistemos slopina streso aktyvumą pagumburyje (čia svarbiausias β-endorfinas), slopina pykčio centrų veiklą, aktyvina atlygio centrą, per limbinę sistemą sukelia emocinio fono pasikeitimą, slopindamos neigiamus skausmo emocinius korelius ir sumažindamos aktyvinantis skausmo poveikį visoms centrinės nervų sistemos dalims.

Endogeniniai opioidai per smegenų skystį gali patekti į sisteminę kraujotaką, kad reguliuotų endokrininę sistemą, kuri slopina sistemines reakcijas į skausmą.

Visi neuropeptidų pasiskirstymo būdai sudaro vadinamąjį transventrikulinį pagumburio reguliavimo kelią.

Depresijai, kurią lydi opiatų ir serotonino gamybos sumažėjimas, dažnai būdingas skausmo jautrumo paūmėjimas.. Enkefalinai ir cholecistokininas yra peptidų kotransmitatoriai dopaminerginiuose neuronuose. Gerai žinoma, kad dopaminerginis hiperaktyvumas limbinėje sistemoje yra vienas iš patogenetinių šizofrenijos požymių.

Skausmo jutimo sistema

(skausmo analizatorius)

Skausmo jutimo sistema - tai nervų struktūrų visuma, kuri suvokia žalingus dirgiklius ir formuoja skausmo pojūčius, t.y. skausmą. Sąvoka „skausmo jutimo sistema“ yra aiškiai platesnė už „skausmo analizatoriaus“ sąvoką, nes skausmo jutimo sistema būtinai apima skausmo priešinimo sistemą – „antinociceptinę sistemą“. „Skausmo analizatoriaus“ koncepcija gali apsieiti be antinociceptinės sistemos, tačiau tai būtų reikšmingas supaprastinimas.

Svarbi skausmo analizatoriaus savybė yra ta, kad jam tinkami (tinkami) dirgikliai gali priklausyti įvairioms klasėms. Žalingas poveikis veikia kaip dirginimas, todėl dirgikliai skausmo analizatoriui yra žalingi veiksniai.

Kas sugadinta ir sulūžusi:

Kūno ir organų vientisumas.

Ląstelių membranų ir ląstelių vientisumas.

Pačių nociceptinių nervų galūnių vientisumas.

Optimali oksidacinių procesų eiga audiniuose.

Apskritai žala yra normalaus gyvenimo pažeidimo signalas.

"skausmo" apibrėžimas

Yra du būdai suprasti skausmą:

1. Skausmas yrajausmas . Ji turi signalinę reikšmę kūnui, kaip ir kitokio modalumo pojūčiai (regėjimas, klausa ir kt.).

Skausmas - tai nemalonu, skausminga jausmas , atsirandantis veikiant itin stipriam dirgikliui, dėl audinių pažeidimo ar deguonies bado.

Skausmas yra psichofizinis sąlyga diskomfortas.

Ją lydi organų ir sistemų veiklos pasikeitimas, naujų emocijų ir motyvų atsiradimas. Taikant šį metodą, skausmas laikomas pirminio skausmo, kurį reiškia pirmasis požiūris, pasekmė. Galbūt šiuo atveju išraiška būtų tikslesnė"ligota būklė" .

1-oji skyrius skausmo analizatorius (n periferinis)

Užsiima bet kurio analizatoriaus periferinis skyriuspriėmimas ir perdavimas , t.y. pirminis jam adekvatus dirginimo suvokimas.

Receptoriaiskausmai vadinami nociceptoriai . Tai aukšto slenksčio receptoriai, kurie reaguoja į destruktyvų, žalingą ar trikdantį bet kokio proceso poveikį.

Nociceptorių tipai:

- Mechanociceptoriai daugiausia yra odoje, fascijose, sausgyslėse, sąnarių maišeliuose ir virškinamojo trakto gleivinėse. Tai A-delta tipo mielinizuotų skaidulų laisvosios nervų galūnėlės, kurių sužadinimo laidumo greitis yra 4-30 m/s. Jie reaguoja receptorių membranos deformacijai ir pažeidimui kai audinys suspaudžiamas arba ištempiamas. Daugumai šių receptorių būdingas greitas prisitaikymas.

- Chemonociceptoriai taip pat yra odoje ir gleivinėse, tačiau vyrauja vidaus organuose, kur yra lokalizuotos mažų arterijų sienelėse. Juos vaizduoja laisvos nervų galūnės nemielinizuotas C tipo pluoštai, kurių sužadinimo greitis yra mažas – 0,4-2 m/s. Specifiniai dirgikliai šiems receptoriams yra cheminių medžiagų(algogenai – „gimdantys skausmą“), tačiau tik tie, kurie paima deguonį iš audinių, sutrikdo oksidacijos procesus.

Algogeno tipai:

1. Audinių algogenai(serotoninas, histaminas, acetilcholinas ir kitos biologiškai aktyvios medžiagos). Jie, kaip taisyklė, išsiskiria sunaikinant jungiamojo audinio putliąsias ląsteles ir, patekę į tarpląstelinį skystį, tiesiogiai aktyvuojasi. chemociceptoriai.

2. Plazmos algogenai(bradikininas, kallidinas ir prostaglandinai) padidina nociceptorių jautrumą kitiems algogenams.

3. Tachikininai išlaisvintas iš nervų galūnėlių. Taigi, jie apima medžiagą "P" (lotyniškai - "P"), kuri yra polipeptidas. Jie lokaliai veikia tos pačios nervų galūnės membraninius receptorius.

Nociceptorių egzistavimas patvirtina teorijąspecifiškumas skausmas tas skausmasspecifinis jausmas ir ji turi savo receptorius, nervinius kelius ir savo skausmo jutimo sistemą.

Bet taip pat yranespecifinis skausmo teorija. Anot jos, su labai stipriu žalojančiu poveikiu, receptoriaisskirtingi modalumai gali sukelti skausmo pojūtį. Abi teorijos šiuo metu yra priimtos.

Sensorinis skausmo vienetas tai receptorių aparatas ir su juo susijusi aferentinės skaidulos periferinė dalis. Pati pabaiga reaguoja į nocicepcinį poveikį, sužadinant galą sužadinama artimiausia pluošto atkarpa. Pasirodo, kad skausmo nervas turidu sklypai , kur gimsta skausmo pojūtis, tiksliau,"skausmo susijaudinimas" .

2 skyrius b oleino analizatorius (dirigentas)

Bet kurio analizatoriaus laidininko sekcija užsiima nervinio sužadinimo, gimusio periferinėje sekcijoje, laidumu.(Pirmas).

Skirtingai nei I.P. Pavlova šiuolaikinėje jutimo sistemų fiziologijoje didelę reikšmę teikia darbui su jutiminiu sužadinimu apatiniai nervų centrai(subkortikinis).

schematiškai skausmo sužadinimo vykdymas gali būti pavaizduoti taip: (1) receptorius-nociceptorius - (2) nervinis ganglionas (ganglionas) - (3) nugaros smegenys (užpakaliniai ragai) - (4) tinklinis darinys, arba vidurinės smegenys, arba talamas - (5) talamas - (6) ) smegenų žievė.

Skausmingas receptorių (nociceptorių) sužadinimas nervinio impulso pavidalu juda išilgai dendritųPirmas aferentinis neuronas prie sensorinių ganglijų, kurios inervuoja tam tikras kūno dalis. Iš nervinių ganglijų išilgai to paties aksonųPirmas neuronų sužadinimas patenka į nugaros smegenis į užpakalinio rago tarpkalarinius neuronus - taiantra aferentinis neuronas.

Iš jo jaudulys gali eiti dviem būdais.

Skausmingi nervų keliai:

Specifinis (lemniscus). Nugaros smegenų interneuronų aksonai ( antra skausmo neuronai) kaip spinotalaminio trakto dalis specifiniai talamo branduoliai. Talamuose sužadinimas patenka į ventrobazinį branduolį ir perduodamas į trečias neuronas. Trečiojo neurono aksonas pasiekia smegenų žievę. Konkrečių talamo branduolių ypatumas yra tas, kad jie perduoda sužadinimą „tiesiogiai pagal paskirtį“ į norimą žievės sritį.

nespecifinis (ekstralemniskalinis). Jis kilęs iš nugaros smegenų tarpkalarinio neurono ( antra skausmas) ir per priedus patenka į įvairias smegenų struktūras. Priklausomai nuo pabaigos vietos, skiriami trys pagrindiniai takai – neospinotalaminis (stuburo smegenys – talamas), spinoretikulinis (stuburo smegenys – tinklinis darinys), spinomesencefalinis (stuburo smegenys – vidurinės smegenys). Sužadinimas šiais keliais patenka įnespecifiniai branduoliai talamus ir iš ten į visas smegenų žievės dalis. Nespecifinių talamo branduolių ypatumas slypi būtent tame, kad jie užtikrina plačius ryšius tarp talamo ir įvairių smegenų struktūrų.

3 skyrius b oleino analizatorius (į orkas arba centrinis)

konkretus kelias skausmo sužadinimas baigiasi somatosensorinėje smegenų žievės srityje. Skausmo sužadinimas ten ateina iš specifinių talamo branduolių.

Yra dvi somatosensorinės žievės sritys:

1. C 1 – pirminės projekcijos plotas . Sukuria aštrumo jausmą,tiksliai lokalizuota skausmas. Dėl glaudžių ryšių su motorine žievės zona, iš čia suaktyvinami motoriniai veiksmai, esant jaudinančiam skausmo efektui.

2. C 2 – antrinės projekcijos plotas . Tai suteikia procesussuvokimas skausmas ir elgesio programos sukūrimas skausmo poveikio atveju.

Nespecifinis būdas skausmo sužadinimas tęsiasi ikivisos žievės sritys . Didelę reikšmę turi orbitofrontalinė žievės sritis (guli iš karto už orbitų), kuri dalyvauja organizacijoje.emocinis ir autonominis skausmo komponentai.

Svarbu pažymėti, kad kūno reakcija į skausmą apimabeveik visos smegenų struktūros . Per skausmo analizatoriaus kolaterales sužadinimas perduodamas lygiagrečiai tinkliniam dariniui, limbinei sistemai, pagumburiui ir motoriniams branduoliams.

Reagavimo į skausmą komponentai

1. Variklio komponentas.

Sužadinimas iš motorinės žievės pasiekia nugaros smegenų motorinius neuronus, jie perduoda jį motorines reakcijas vykdantiems raumenims. Reaguojant į skausmą, atsiranda motoriniai refleksai, išgąsčio ir budrumo refleksai, apsauginiai refleksai ir elgesys, kuriuo siekiama pašalinti kenksmingo veiksnio veikimą.

2. Vegetatyvinis komponentas.

Taip yra dėl įtraukimo į sisteminę skausmo reakcijąpagumburio - aukštesnis vegetatyvinis centras. Šis komponentas pasireiškia autonominių funkcijų pasikeitimu, būtinu organizmo apsauginei reakcijai užtikrinti. Keičiasi arterinio spaudimo reikšmė, pulsas, kvėpavimas, pertvarkoma medžiagų apykaita ir kt.

3. Emocinis komponentas.

Tai pasireiškia neigiamos emocinės reakcijos formavimu, kuris atsiranda dėl emocinių smegenų zonų įtraukimo į sužadinimo procesą. Ši neigiama emocija savo ruožtu sukelia įvairias elgesio reakcijas: bėgimą, puolimą, slėpimąsi.

Kiekvienas skausmo atsako komponentas gali būti naudojamas skausmo pojūčio specifiškumui įvertinti.

Skausmo rūšys

Priklausomai nuo skausmo sužadinimo būdų:

1. Pirminis skausmas – epikritinis . Šis skausmas yra aiškuslokalizuota , dažniausiai turi aštrų, veriantį pobūdį, atsiranda, kai suaktyvinami mechanoreceptoriai, sužadinimas juda išilgai A skaidulų, išilgai neospinotalaminio trakto iki somatosensorinės žievės projekcinių zonų.

2. Antrinis skausmas yra protopatinis. Šis skausmas atsiranda lėtai, yra neryškios lokalizacijos ir jam būdingas skausmingas pobūdis. Atsiranda suaktyvėjus chemociceptoriams, sužadinimas juda išilgai C skaidulų, paleospinotalaminiu traktu iki nespecifinių talamo branduolių, iš ten plinta į įvairias žievės sritis. Šio tipo skausmą dažniausiai lydi motorinės, autonominės ir emocinės reakcijos.

Priklausomai nuo nociceptorių:

1. Somatinė , atsiranda odoje, raumenyse, sąnariuose ir kt. Jis yra dvifazis: pirmiausia epikritinis, tada protopatinis. Intensyvumas priklauso nuo pažeidimo laipsnio ir ploto.

2. visceralinis, pasireiškia vidaus organuose, jį sunku lokalizuoti. Skausmas gali būti projektuojamas į visiškai skirtingas sritis, o ne tas, kur yra jį sukėlę nociceptoriai.

Priklausomai nuo skausmo vietos:

1. Vietinis skausmas, lokalizuotas tiesiai nocicepciniame židinyje.

2. Projekcinis skausmas, pojūtis plinta nervo eiga ir perduodamas į atskiras jo dalis nuo atsiradimo vietos.

3. Spinduliuojantis skausmas juntamas ne poveikio zonoje, o ten, kur yra kita sužadinto nervo šaka.

4. Atsispindintis skausmas juntamas paviršinėse odos vietose, kurios yra įnervuotos iš to paties nugaros smegenų segmento kaip ir vidaus organai, generuojant nocicepcinį poveikį. Iš pradžių sužadinimas atsiranda ant pažeistų vidaus organų nociceptorių, vėliau jis projektuojamas už sergančio organo, įvairių odos dalių ar kitų organų. Už atspindėtą skausmą atsakingi nugaros smegenų interneuronai, ant kurių susilieja (susilieja) sužadinimai iš vidaus organų ir odos sričių. Skausmingas sužadinimas, atsirandantis vidaus organe, aktyvina bendrą interneuroną, o sužadinimas iš jo bėga tais pačiais takais, kaip ir dirginant odą. Skausmas gali atsispindėti vietose, kurios yra labai nutolusios nuo jį sukėlusio organo.

5. Fantominis skausmas atsiranda pašalinus organą (amputaciją). Atsakomybė už tai tenka nuolatiniams sužadinimo židiniams, esantiems centrinės nervų sistemos nociceptinėse struktūrose. Paprastai tai lydi slopinamasis CNS trūkumas. Įeinantis į smegenų žievę, šio sužadinimo generatoriaus (skausmingo nervo centro) sužadinimas suvokiamas kaip ilgas, nenutrūkstamas ir nepakeliamas skausmas.

Vaizdo įrašas:Nocicepcija

Vaizdo įrašas:Skausmo suvokimas smegenyse

Dalyko "Temperatūros jautrumas. Visceralinis jautrumas. Regėjimo jutimo sistema" turinys:
1. Temperatūros jautrumas. šiluminiai receptoriai. Šalčio receptoriai. temperatūros suvokimas.
2. Skausmas. Jautrumas skausmui. Nociceptoriai. Skausmo jautrumo būdai. Skausmo įvertinimas. Skausmo vartai. Opiatų peptidai.
3. Visceralinis jautrumas. Visceroreceptoriai. Visceraliniai mechanoreceptoriai. Visceraliniai chemoreceptoriai. Visceralinis skausmas.
4. Regos jutimo sistema. vizualinis suvokimas. Šviesos spindulių projekcija į tinklainę. Optinė akies sistema. Refrakcija.
5. Apgyvendinimas. Artimiausias aiškaus matymo taškas. apgyvendinimo diapazonas. Presbiopija. Su amžiumi susijusi toliaregystė.
6. Refrakcijos anomalijos. Emmetropija. Trumparegystė (trumparegystė). Toliaregystė (hipermetropija). Astigmatizmas.
7. Vyzdžių refleksas. Regėjimo lauko projekcija į tinklainę. binokulinis regėjimas. Akių konvergencija. Akių divergencija. skersinis nelygumas. Retinotopija.
8. Akių judesiai. Akių judesių stebėjimas. Greiti akių judesiai. Centrinė skylė. Saccadams.
9. Šviesos energijos konversija tinklainėje. Tinklainės funkcijos (užduotys). Akloji vieta.
10. Skotopinė tinklainės sistema (naktinis matymas). Tinklainės fotopinė sistema (dienos matymas). Tinklainės kūgiai ir strypai. Rodopsinas.

Skausmas. Jautrumas skausmui. Nociceptoriai. Skausmo jautrumo būdai. Skausmo įvertinimas. Skausmo vartai. Opiatų peptidai.

Skausmas apibrėžiamas kaip nemalonus jutiminis ir emocinis išgyvenimas, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamas kaip toks pažeidimas. Skirtingai nuo kitų jutimo būdų, skausmas visada yra subjektyviai nemalonus ir yra ne tiek informacijos apie supantį pasaulį šaltinis, kiek žalos ar ligos signalas. skausmo jautrumas skatina nutraukti sąlytį su žalojančiais aplinkos veiksniais.

skausmo receptoriai arba nociceptoriai yra laisvos nervų galūnės, esančios odoje, gleivinėse, raumenyse, sąnariuose, perioste ir vidaus organuose. Jutimo galūnės priklauso arba mėsingoms, arba plonoms mielinizuotoms skaiduloms, kurios lemia signalo perdavimo CNS greitį ir leidžia atskirti ankstyvą, trumpą ir ūmų skausmą, atsirandantį, kai mielino skaidulomis impulsai perduodami didesniu greičiu. , taip pat vėlyvas, nuobodus ir užsitęsęs skausmas, kai signalai perduodami išilgai trumparegių skaidulų. Nociceptoriai priklauso polimodaliniams receptoriams, nes juos gali aktyvuoti skirtingo pobūdžio dirgikliai: mechaniniai (smūgis, pjūvis, dūris, gnybimas), terminis (karštų ar šaltų daiktų veikimas), cheminis (vandenilio jonų koncentracijos pasikeitimas, veikimas). histamino, bradikinino ir daugelio kitų biologiškai aktyvių medžiagų). Nociceptorių jautrumo slenkstis yra didelis, todėl tik pakankamai stiprūs dirgikliai sukelia pirminių sensorinių neuronų sužadinimą: pavyzdžiui, skausmo jautrumo slenkstis mechaniniams dirgikliams yra apie tūkstantį kartų didesnis nei lytėjimo jautrumo slenkstis.

Centriniai pirminių sensorinių neuronų procesai patenka į nugaros smegenis kaip nugaros šaknų dalis ir sudaro sinapses su antros eilės neuronais, esančiais nugaros smegenų nugariniuose raguose. Antrosios eilės neuronų aksonai pereina į priešingą stuburo smegenų pusę, kur sudaro spinotalaminį ir spinoretikulinį traktą. Spinotalaminis traktas baigiasi ant apatinio užpakalinio talamo branduolio neuronų, kur susilieja skausmo ir lytėjimo jautrumo keliai. Talaminiai neuronai sudaro projekciją į somatosensorinę žievę: šis kelias suteikia sąmoningą skausmo suvokimą, leidžia nustatyti dirgiklio intensyvumą ir jo lokalizaciją.

skaidulų spinoretikulinis traktas baigiasi tinklinio darinio neuronuose, sąveikaujančiuose su talamo medialiniais branduoliais. Skausmo stimuliavimo atveju talamo medialinių branduolių neuronai moduliuoja didžiules žievės sritis ir limbinės sistemos struktūras, todėl padidėja žmogaus elgsenos aktyvumas ir atsiranda emocinių bei autonominių reakcijų. Jei spinotalaminis kelias padeda nustatyti skausmo jutimo savybes, tai spinoretikulinis takas turi atlikti bendro pavojaus signalo vaidmenį, turėti bendrą jaudinantį poveikį žmogui.

Subjektyvus skausmo įvertinimas nustato abiejų takų neuronų aktyvumo santykį ir nuo jo priklausančių antinociceptinių nusileidžiančių takų aktyvavimą, o tai gali pakeisti signalų laidumo pobūdį. nociceptoriai. jutimo sistemai skausmo jautrumas endogeninis jo mažinimo mechanizmas yra sukurtas reguliuojant sinapsinio perjungimo slenkstį nugaros smegenų užpakaliniuose raguose (“ skausmo vartai“). Sužadinimo perdavimui šiose sinapsėse įtakos turi besileidžiančios pilkosios medžiagos neuronų skaidulos aplink akveduką, mėlynąją dėmę ir kai kuriuos vidurinės siūlės branduolius. Šių neuronų mediatoriai (enkefalinas, serotoninas, norepinefrinas) slopina antrosios eilės neuronų veiklą nugaros smegenų užpakaliniuose raguose, taip sumažindami aferentinių signalų iš nociceptorių laidumą.

Analgetikas (skausmą malšinančių vaistų) imtis veiksmų opiatų peptidai (dinorfinas, endorfinų), kuriuos sintetina pagumburio neuronai, kurių procesai ilgai prasiskverbia į kitas smegenų dalis. Opiatų peptidai prisitvirtina prie specifinių limbinės sistemos ir medialinės talamo srities neuronų receptorių, jų formavimasis didėja esant tam tikroms emocinėms būsenoms, stresui, ilgalaikiam fiziniam krūviui, nėščioms moterims prieš pat gimdymą, taip pat dėl ​​psichoterapinio poveikio ar akupunktūra. Dėl padidėjusio išsilavinimo opiatų peptidai suaktyvėja antinociceptiniai mechanizmai ir padidėja skausmo slenkstis. Pusiausvyra tarp skausmo pojūčio ir jo subjektyvaus vertinimo nustatoma padedant priekinėms smegenų sritims, dalyvaujančioms skausmingų dirgiklių suvokimo procese. Jei pažeidžiamos priekinės skiltys (pavyzdžiui, dėl traumos ar naviko) skausmo slenkstis nesikeičia, todėl skausmo suvokimo jutiminis komponentas išlieka nepakitęs, tačiau subjektyvus emocinis skausmo vertinimas tampa kitoks: jis pradedamas suvokti tik kaip jutiminis pojūtis, o ne kaip kančia.