Tulžies takų rentgeno nuotrauka su ERCP. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP)

Bendras endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos sėkmės procentas yra 80–95%. Sunkios komplikacijos atsiranda 10% pacientų. Tai kraujavimas, ūminis pankreatitas, cholangitas ir dvylikapirštės žarnos perforacija.

Mirtingumas per pirmąsias 30 dienų gali siekti 15 %, o tai atspindi pagrindinės ligos sunkumą. Mažesnio nei 15 mm skersmens akmenims komplikacijų riziką galima sumažinti pakeitus sfinkterotomiją papiločių išsiplėtimu. Sunkumai endoskopiškai šalinant choledokalinius akmenis yra susiję su struktūrinėmis anomalijomis (pavyzdžiui, periampuliniu divertikulu) arba ankstesnėmis operacijomis. Sunkiai pašalinami akmenys, kurių skersmuo didesnis nei 15 mm, intrahepatinių tulžies latakų akmenys, taip pat akmenys, esantys arti striktūros srities. Kaip pagalbiniai metodai naudojami mechaninė litotripsija, ekstrakorporinė smūginės bangos litotripsija ir cheminis akmenų tirpinimas. Litotripsija yra veiksminga 80% atvejų, pagrindinis metodo trūkumas yra būtinybė kartoti procedūras, po kurių atliekama ERCP, siekiant pašalinti akmenų fragmentus.

„Sudėtingi“ tulžies akmenys endoskopinėje retrogradinėje cholangiopankreatografijoje

• Akmenys didesni nei 15 mm
• Intrahepatinių latakų akmenys
• Keli akmenys
• Paveikti akmenys
• Proksimaliniai akmenys iki latakų susiaurėjimo
• Netaisyklingi akmenys
• Neatitikimas tarp akmenų dydžio ir tulžies latako skersmens
• dvylikapirštės žarnos divertikulas
• Būklė po skrandžio rezekcijos Billroth-II
• Chirurginės duodenotomijos istorija

Prieš laparoskopinių metodų erą endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija buvo reikalinga kaip alternatyva atviroms intervencijoms į bendrą tulžies lataką. ERCP yra skirtas pacientams, kuriems yra didelė operacijos rizika, o atvira cholecistektomija ir paprastojo choledochus revizija – jaunesniems pacientams. Šiuo metu gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo laparoskopinių ir endoskopinių resursų prieinamumo ar nebuvimo konkrečioje ligoninėje ir nuo specialių chirurgo žinių šioje srityje.

ERCP stentavimas

5% ar mažiau atvejų, kai choledokalinių akmenų pašalinimas yra nepakankamas arba neįmanomas, naudojamas nosies tulžies drenažas arba stentavimas, siekiant išspausti ir užkirsti kelią distalinio latako obstrukcijai. Šios procedūros leidžia pagerinti paciento būklę prieš pašalinant akmenis kitu būdu. Laikinas tulžies endoprotezo įdėjimas padeda išvengti netyčinio ar tyčinio nazobiliarinio drenažo išstūmimo be sąmonės ar nekontaktuojantiems pacientams. Stentas gali užsikimšti po kelių mėnesių, tačiau tulžies tekėjimas paprastai tęsiasi aplink jį. Tuo pačiu metu pats stento buvimas yra pakankama priemonė užkirsti kelią akmenims patekti į distalinį choledochus. Sunkios būklės chirurginiams pacientams gali prireikti pakeisti stentą, jei gelta pasikartoja. Kartais pasikartojantis cholangitas vėliau tampa antrinės tulžies cirozės priežastimi.

Priešoperacinis ERCP

Kai kurie ekspertai endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją laiko pasirinkimo metodu diagnozuojant tulžies akmenligę prieš operaciją visiems pacientams, kuriems įtariamas choledocholinis akmenligė. Šio principo privalumai yra tai, kad prieš operaciją pašalinus choledochalinius akmenis pašalinamas intraoperacinio tulžies pūslės akmenligės gydymo klausimas. Tačiau šis principas sukelia tam tikrą skaičių nepagrįstai atliktų endoskopinių intervencijų. Maždaug 12% pacientų, kuriems atliekama planinė cholecistektomija, turi choledokalinių akmenų. JK tai reiškia, kad kasmet reikia atlikti papildomus ERCP. Atsižvelgiant į tai, kad visos šios procedūros buvo grynai diagnostinės, kasmet diagnostikos etape atsiranda apie 100 sunkių komplikacijų.

Atsitiktinių imčių tyrimas neparodė reikšmingo priešoperacinės sfinkterotomijos pranašumo prieš atvirą cholecistektomiją ar choledochus peržiūrą. Priešingai, ERCP su sfinkterotomija dažnai naudojamas gydant choledocholitiazę, nes žymiai padidėjo ir metodo patikimumas, ir chirurgų nenoras atlikti laparoskopinę choledochus peržiūrą.

Pašalinus akmenukus iš choledochosmo reikia atlikti choledochostomiją, nebent paciento būklė neleidžia daryti bendrosios nejautros. Tuo pačiu metu maždaug 47 % pacientų pasikartoja tulžies akmenligė, kuriai prireikia cholecistektomijos, jei tulžies pūslė lieka nepažeista po endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos ir sfinkterotomijos.

Intraoperacinė ERCP

Literatūroje yra pranešimų apie intraoperacinės endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos sėkmę, tačiau tik keli centrai mano, kad jos įgyvendinimas yra tinkamas.

Pooperacinis ERCP

Jei prieš operaciją latakų akmenų nenustatoma, juos galima nustatyti laparoskopinės cholecistektomijos metu, taikant intraoperacinę cholangiografiją. Tokiu būdu diagnozavus choledokalinius akmenis, galimas jų pooperacinis endoskopinis pašalinimas, jei negalima atlikti intraoperacinio latakų revizijos. Tokia taktika padeda sumažinti reguliariai ar tikslingai atliekamų priešoperacinių ERCP skaičių ir gali žymiai sumažinti pacientų, kuriems reikia antros choledokalinių akmenų šalinimo operacijos, skaičių. Tačiau jei chirurgas turi patirties atliekant laparoskopinę latako reviziją, ERCP atliekama tik tiems pacientams, kuriems endoskopinis akmenų šalinimas yra neveiksmingas.

Šiuo metu ERCP vieta tulžies takų chirurgijoje dar nėra iki galo nustatyta, tačiau nauji tyrimai ir sukaupta praktinė patirtis leidžia tikėtis tikslių indikacijų metodo panaudojimui suformulavimo artimiausiu metu. Buvo sukurta keletas tinkamų algoritmų, leidžiančių atlikti laparoskopinę cholecistektomiją, kai įtariami paslėpti bendrojo tulžies latako akmenys.

Yra prieštaringų nuomonių dėl operacijos metu rastų smulkių akmenukų (mažiau nei 5 mm) išsaugojimo. Nedidelio tyrimo metu per stebėjimo laikotarpį (33 mėnesius) 29% pacientų pasireiškė ligos simptomai, tačiau pacientai buvo sėkmingai gydomi ERCP.

Norint sėkmingai gydyti tulžies akmenligę, būtina nustatyti kriterijus ir metodus, taikomus konkrečiomis aplinkybėmis. Ligoninėse, kuriose yra paruošta ERCP įranga, chirurgui gali nereikėti tobulinti laparoskopinės choledocholio revizijos technikos, tačiau jei nėra paruoštos endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos įrangos, laparoskopinis choledocholitiazės gydymas kyla daug sunkumų. .

Priešoperacinis ERCP ir laparoskopinis choledochinių akmenų pašalinimas yra lygiaverčiai rezultatai. Be to, tie pacientai, kurių akmenys buvo pašalinti transvesikiniu būdu, ligoninėje praleisdavo mažiau laiko.

Nedidelis tyrimas parodė, kad pooperacinio akmenų šalinimo naudojant ERCP rezultatai buvo lygiaverčiai laparoskopinės technikos rezultatams. Atliktų choledochotomijų buvo nedaug, o nepašalintų akmenų – daug. Tulžies stentų įdėjimas gali pagerinti pooperacinio ERCP efektyvumą ir akmenų šalinimą operacijos metu.

Turint patirties, dažniausiai pasitaikančius tulžies latakų akmenis galima pašalinti operacijos metu. Nėra universalaus akmenų šalinimo būdo. Jei choledochoje arba distaliau nuo cistinio latako yra mažai arba mažų akmenų (mažiau nei 1 cm), veiksminga transvesikinė revizija. Kai akmenys ar akmenys yra dideli, daug arba jie yra bendrame kepenų latake arba intrahepatiniuose tulžies latakėliuose, pageidautina choledochotomija arba transvesikinis tyrimas naudojant didesnį nei 5 mm choledochoskopą. Chirurgai, naudojantys laparoskopinę peržiūrą, turėtų atidžiai apsvarstyti veiksmų taktiką. Taip pat reikalinga įranga ir susiję įgūdžiai. Kadangi laparoskopinė bendrojo tulžies latako peržiūra per cistinį lataką yra neveiksminga, chirurgas turi tris galimybes:

1. kirsti cistinį lataką ir užbaigti cholecistektomiją, tikintis pooperacinio ERCP;
2. atlikti laparoskopinę choledochotomiją;
3. atlikti laparotomiją ir atvirą bendrojo tulžies latako reviziją.

Esant situacijai, kai laparoskopinė choledochotomija neveiksminga, į lataką galima įvesti T formos drenažą ir vėliau (po 6 savaičių) per jį pašalinti likusius akmenis, atlikti vamzdelį, atlikti pooperacinę endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją ir sfinkterotomiją arba galima atlikti atvirą kanalo peržiūrą. Kiekvienu konkrečiu atveju reikia pasirinkti tinkamiausią būdą konkrečiomis aplinkybėmis. Galimybes reikia aptarti su pacientu priešoperaciniame etape.

Kai kurie mokslininkai mano, kad priešoperacinis ERCP yra ekonomiškai efektyviausias gydymo būdas tiems, kuriems yra didelė choledokolitiazės rizika. Įrodyta, kad transvesikinis choledokalinių akmenų pašalinimas prisideda prie sergamumo sumažėjimo ir greitesnio pacientų pasveikimo. Intraoperacinė litotripsija nurodoma, kai aptinkami akmenys, kurių dėl vienokių ar kitokių priežasčių negalima pašalinti laparoskopinės ar atviros operacijos metu. Ekonominiu požiūriu būtina apsvarstyti pagrįstą laparoskopinę cholecistektomiją su intraoperacine cholangiografija, choledokalinių akmenų pašalinimu per cistinį lataką. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija turėtų būti atliekama, jei operacijos metu nėra akmenų. Išsami literatūros apžvalga parodė, kad laparoskopinė choledochus peržiūra yra saugus ir efektyvus choledocholitiazės gydymo metodas, efektyvesnis už ERCP.

Cholangiopankreatografijos tipai ir atlikimas

Kasa yra vienas iš svarbiausių virškinimo organų. Bet kuriai jos ligai reikia nedelsiant gydyti. Tačiau kasos ir kepenų funkcijos sutrikimo priežastis retai gali nustatyti simptomus. Tik išsamus tyrimas gali tiksliai nustatyti ligos ypatybes. Diagnozė nustatoma tik remiantis išsamaus tyrimo, kurį sudaro trys pagrindiniai metodai, rezultatais:

• Klinikinis. Gydytojas gauna bendrą simptomų vaizdą, pagrįstą pirminiu pacientų tyrimu ir apklausa. Pagrindinis kasos, kepenų, tulžies latakų problemų simptomas yra skausmas. Dažniausiai jie atsiranda viršutinėje pilvo dalyje ir pasižymi įvairiomis savybėmis: užsitęsę arba aštrūs, paroksizminiai, duoda į dešinę arba kairę kūno pusę. Skausmas sustiprėja valgant tam tikrą maistą: keptą, riebų, rūkytą, aštrų ar alkoholinį gėrimą.
• Laboratorija. Laboratorinis tyrimas padės nustatyti ligos eigos ypatybes ir stadiją, uždegiminių procesų buvimą ir kitus organizmo sutrikimus. Tam atliekamas kraujo ir šlapimo tyrimas, hemograma, koprograma, fermentacijos trūkumo tyrimai.
• Instrumentinis. Šis metodas yra būtinas norint patvirtinti kepenų ar kasos ligą. Su jo pagalba galite vizualiai įvertinti organų pokyčius, pašalinių darinių buvimą. Instrumentinių metodų sąrašas apima endoskopinį tyrimą, pilvo rentgenogramą, ultragarsą, kompiuterinę tomografiją, biopsiją ir cholangiopankreatografijos tipus.

Cholangiopankreatografija yra tulžies ir kasos šalinimo latakų tyrimo metodas. Tai atliekama naudojant endoskopą, rentgeno spindulius ir kontrastinę medžiagą. Indikacijos – virškinimo sistemos ligos.

Atsižvelgiant į naudojamą įrangą ir procedūros ypatumus, išskiriami tyrimų tipai.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija sujungia rentgeno aparato ir endoskopo naudojimą. Su jo pagalba galima ištirti viršutinį ir vidurinį virškinimo traktą. Procedūros metu paimami audiniai piktybinių navikų grėsmei nustatyti, tulžies mėginys. Galima pašalinti darinius ir tulžies perteklių iš tulžies pūslės. Endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją galima skirti tik esant rimtoms priežastims, nes invazinė procedūra gali sukelti komplikacijų. Siekiant įsitikinti, ar reikalingas ERCP, stebima paciento būklė ir simptomai.

Indikacijos ir kontraindikacijos

Dažniausiai skiriamas tyrimas siekiant nustatyti negalavimo priežastį su tulžies latakų obstrukcija. Sumažėjusio praeinamumo simptomas yra pilvo skausmas, rodantis navikus tulžies pūslėje ir latakuose. Be kitų indikacijų cholecistito, kepenų cirozės, piktybinių kasos navikų diagnozei. ERCP taip pat leidžia gydytojui pasiruošti operacijai, ištyrus struktūrines kanalų ypatybes. Endoskopijos prietaisai gali būti naudojami chirurginei intervencijai ERCP metu.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija yra kontraindikuotina nėštumo metu, susiaurėjus stemplės ar Vater papilės spindžiui, esant ūmiai ar paūmėjus lėtinei kepenų, tulžies latakų ir kasos uždegiminių procesų formai, esant sunkioms širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos ligoms. Pasakykite gydytojui apie vaistų vartojimą ir alergijų buvimą.

Procedūra negalima, jei tiriamasis netoleruoja tyrimui būtinų medžiagų. Vartojant insuliną ir kraujo krešėjimą slopinančius vaistus, pirmiausia reikia sumažinti dozę, atšaukti vaisto vartojimą arba pakeisti jį analogais, kurie netrukdo tyrimui.

Pasiruošimas ERCP

Norėdami pasiruošti procedūrai, atlikite valomąjį dušą. Tyrimas atliekamas tuščiu skrandžiu, gerti taip pat nerekomenduojama. Pacientą apžiūri medicinos darbuotojai. Jei dvylikapirštės žarnos būklė normali, kontraindikacijų nėra, anesteziologas skiria vaistus. Endoskopija yra sudėtinga ir skausminga procedūra, todėl raminamųjų priemonių naudojimas yra privalomas. Likus 30 minučių iki tyrimo pradžios naudojami raumenų spazmus mažinantys tirpalai, užtikrinantys dvylikapirštės žarnos atsipalaidavimą. Kad procedūra būtų patogesnė, skiriami vaistai, kurie sumažina seilių išsiskyrimą ir vietinis anestetikas. Procedūra trunka minutes. Jei manoma, kad ERCP užtruks ilgiau, galima taikyti bendrąją nejautrą.

Apklausa

Gulimam pacientui suleidžiamas endoskopas ir kontrastinė medžiaga, stebima rentgeno spinduliais. Endoskopas per burnos ertmę ir stemplę pritvirtinamas prie didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės burnos. Iš ten į bendruosius tulžies ir kasos latakus per kateterį suleidžiama kontrastinė medžiaga jodo pagrindu. Užpildžius sistemas, daromos nuotraukos. Jei ant vaizdų aptinkami akmenys ar kiti dariniai, į lataką pristatomi specialūs instrumentai ir per pjūvį dariniai pašalinami. Procedūros pabaigoje kontrastinė medžiaga pašalinama iš kūno.

Šalutinis poveikis ir komplikacijos

Po diagnozės pacientas stebimas kelias valandas, kad pašalintų komplikacijų riziką. ERCP diagnostikos procesas nesukelia rimtų šalutinių poveikių, galimas pilvo pūtimas ir sunkumas. Endoskopo sukeltas gerklės skausmas gali trukdyti keletą dienų.

Jei procedūros metu buvo pašalinti dariniai arba paimti audiniai analizei, išmatose gali būti nedidelis kraujo kiekis. Pastebėjus skausmą, šaltkrėtį, vėmimą ir išmatų spalvos pasikeitimą, kreipkitės į gydytoją. Galima žarnyno infekcija, žarnyno ar stemplės pažeidimas, kraujavimas, pankreatitas.

Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija

Magnetinio rezonanso tyrimo metodas nereikalauja prietaisų ir jodo turinčių kontrastinių medžiagų įvedimo. Tikslus trimatis organų vaizdas gaunamas naudojant magnetinius laukus ir aukšto dažnio impulsus. Nekontaktinis tyrimas yra patogus ir nesukelia komplikacijų, tuo pačiu suteikia reikiamą informaciją apie virškinimo sistemos struktūrines ypatybes ir patologijos buvimą. MRCP – tai pats detaliausias tyrimo metodas, kurio metu galima ištirti sistemų funkcionavimo ypatumus, nustatyti kaulinio audinio paslėptus pokyčius. Tačiau magnetinio rezonanso tomografija neleidžia pamatyti mažų akmenėlių ir nustatyti, koks yra kanalo siaurumas.

Tyrimo pažanga

Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija atliekama sergant gelta, pankreatitu, siekiant išsiaiškinti pilvo skausmo priežastį, nustatyti neoplazmas ir uždegimus prieš operaciją arba įvertinti gydymo efektyvumą.

Specialaus pasiruošimo nereikia, tačiau kelias valandas būtina susilaikyti nuo maisto ir skysčių. Įspėkite savo gydytoją apie ligas ir alergijas, taip pat apie operaciją ir nėštumą. Procedūra trunka ne ilgiau kaip penkiolika minučių. Jei reikia, į veną suleidžiama kontrastinė medžiaga be jodo. Jei pacientas kenčia nuo klaustrofobijos ar nerimo, gydytojas paskirs raminamuosius vaistus. Būtina sėkmingos MRT diagnostikos sąlyga yra visiškas nejudrumas. Pacientas paguldomas ant stalo ir fiksuojama padėtis, padedanti išlikti rami. Pacientas kabinete paliekamas vienas, tačiau radiologas stebi tyrimo eigą ir palaiko ryšį.

Kontraindikacijos ir atsargumo priemonės

Tyrimas atliekamas veikiant galingam magnetui. Kad netrikdytų jos darbo, į biurą draudžiama įsinešti elektroninius prietaisus, metalinius daiktus, papuošalus. Taip pat būtina įsitikinti, kad tiriamojo kūne nėra metalo. Duomenų iškraipymą sukelia auskarai, protezai su metalinėmis dalimis, plombos, breketai, metaliniai laikikliai, stentai. Sunkumas gali kilti dėl implantų buvimo. Magneto poveikis kai kuriems dirbtiniams kūno prietaisams gali būti pavojingas gyvybei. Galima šildyti tatuiruotę, pagamintą dažais, kuriuose yra geležies. Padidėjusi kūno temperatūra kai kuriose kūno vietose yra normalu. Tačiau jei būklė sukelia diskomfortą, būtina informuoti medicinos personalą, nes savarankiškai judėti ir pakeisti padėties neįmanoma. Veikiantis, magnetas zvimbia, galimas trenksmas. Kad garsai netrikdytų paciento, galite paprašyti ausų kištukų.

MRCP naudojimo apribojimai

Procesas vyksta be pasekmių organizmui, kai kuriais atvejais pasireiškia alerginė reakcija į kontrastinę medžiagą. Jis leidžiamas per kateterį, kuris gali būti nepatogus įkišus. Moterims po procedūros patariama vieną dieną susilaikyti nuo žindymo. Jei pasireiškia šalutinis poveikis, kreipkitės į gydytoją. Pavartojus stiprius raminamuosius ar raminamuosius, pacientas lieka stebimas iki visiško pasveikimo.

Tokio tipo diagnozė neįmanoma arba kai kuriais atvejais turi apribojimų. Nėščioms moterims nerekomenduojama atlikti magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos be skubaus poreikio, nors poveikio vaisiui nenustatyta. Šis metodas taip pat netinka diagnozuoti ligonius, patyrusius rimtus sužalojimus, kai iš kūno negalima pašalinti fiksatorių ar medicinos priemonių. Uždaras MRT aparatas gali būti ankštas nutukusiems pacientams. Kai kuriose medicinos įstaigose yra atviri skaitytuvai, kurie padės išspręsti problemą.

Endoskopinė retrogradinė cholangiografija

1. Kuo skiriasi diagnostinė ir gydomoji ERCP? Diagnostinė ERCP yra tulžies latakų ir kasos latakų kontrastavimas per didžiąją dvylikapirštės žarnos (vater) papilę (arba kartais per mažąją dvylikapirštės žarnos papilę). Be to, ERCP metu galima paimti biopsijos medžiagą iš patologiškai pakitusios dvylikapirštės žarnos papilės ir iš susiaurėjusių tulžies latakų vietų, taip pat nugramdyti gleivinę citologiniam tyrimui. Diagnostinę cholangiopankreatografiją turėtų atlikti patyręs endoskopuotojas, žinantis, kaip atlikti premedikaciją ir manipuliuoti endoskopu, nes kartais sunku įvesti kateterį į dvylikapirštės žarnos papilę.

Terapinis ERCP apima visus diagnostinio ERCP elementus; be to, esant reikalui, atliekamos įvairios terapinės manipuliacijos – radikalios ir/ar paliatyvios. Tokios gydomosios manipuliacijos yra endoskopinė papilotomija, akmenų šalinimas iš tulžies latakų, plastikinio ar metalinio stento įrengimas.

2. Ką turėtų žinoti ir mokėti ERCP atlikėjas?

Pastaruoju metu netyla diskusijos apie tai, kad kiekvienam ERCP atliekančiam specialistui reikia turėti terapinės praktikos patirties. Amerikos virškinimo trakto endoskopijos draugija paskelbė pagrindinių standartinių ir specialių endoskopinių procedūrų sąrašą. Diagnostinė ERCP apima 75 manipuliacijas, o gydomoji ERCP - 25. Visos gydomosios manipuliacijos atliekamos diagnostinės ERCP metu tais atvejais, kai patologinis darinys yra ranka pasiekiamas. Šiuo metu yra sukurta daug mokymo programų, kurios padeda įgyti patirties atliekant diagnostinį ERCP. Kalbant apie terapinio ERCP atlikimo patirtį, ji įgyjama savarankiško darbo procese. Sunkiais atvejais ERCP turėtų atlikti tik specialistai, turintys terapinių endoskopinių intervencijų patirties. Kadangi neinvazinių vaizdo gavimo metodų, tokių kaip kompiuterinė tomografija, technika nuolat tobulinama, pamažu nyksta diagnostinės ERCP poreikis įtariamų gerybinių ar piktybinių navikų atvejais. Šiuo metu terapinės retrogradinės cholangiografijos indikacijos, atvirkščiai, nuolat plečiasi; dažniausiai naudojamas kaip priedas prie laparoskopinės cholecistektomijos. Endoskopuotojui, neturinčiam papilotomijų ir akmenų šalinimo iš latakų patirties, diagnozavus tulžies pūslės akmenligę, gydymo tikslais galima atlikti pakartotinį ERCP, o tai padidina komplikacijų, susijusių su raminamųjų vaistų vartojimu ir spinduliuote, riziką bei padidina gydymo išlaidas. Kai kontrastinė medžiaga suleidžiama virš tulžies latako susiaurėjimo vietos, endoskopuotojas negali užtikrinti tinkamo tulžies latako drenažo, todėl padidėja cholangito rizika.

3. Ar yra kokių nors specifinių raminamųjų ir analgetikų vartojimo ERCP metu ypatybių?

Taip, yra. Dauguma standartinių endoskopinių tyrimų atliekami dalyvaujant vienam asistentui, to pakanka norint užtikrinti paciento būklės kontrolę ir atlikti adekvatų tyrimą. Atliekant ERCP, pirmasis asistentas, esantis lovos, ant kurios guli pacientas, galvūgalyje, turi manipuliuoti kateteriais, laidais ir kitais papildomais instrumentais, kurie naudojami endoskopijos metu. Todėl šiuo atveju reikalingas ir antrasis asistentas, kurio pagrindinė užduotis – stebėti paciento būklę.

Nors diagnostinis endoskopinis viršutinės virškinamojo trakto dalies tyrimas dažniausiai atliekamas greitai, ERCP užtrunka gana ilgai. Dėl didelės šios procedūros trukmės ir sudėtingumo būtina skirti didesnes kumuliacines raminamųjų ir analgetikų dozes, kurios gali sukelti įvairių sutrikimų vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems tulžies akmenlige ar tulžies latakų susiaurėjimu, taip pat pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, kurie kasdien vartoja narkotinius analgetikus. skausmo intensyvumas.sindromas. Daugeliu atvejų endoskopiniai tyrimai pavojaus pacientų gyvybei nekelia, jų metu standartinius raminamuosius ir analgetikus skiria pats gydytojas endoskopuotojas. Tokiu atveju būtina atidžiai stebėti paciento būklę, kuri visais atvejais turėtų apimti pulso oksimetriją ir, jei pacientas sirgo sunkia širdies liga, širdies veiklos stebėjimą. Deguonies įkvėpimas ERCP metu neturėtų būti skiriamas visiems pacientams, tačiau gali prireikti, jei tyrimo metu išsivysto santykinė hipoksemija. Kartais reikia įvesti narkotinių analgetikų ir benzodiazepinų antagonistų; turi būti visa reikalinga kvėpavimo takų valdymo ir pagrindinio gaivinimo įranga. Gydytojas visada turi būti pasirengęs nedelsiant imtis skubių priemonių paciento gyvybiškai svarbių organų funkcijoms palaikyti. Ypatingais atvejais, atliekant ERCP vyresnio amžiaus pacientams ir pacientams, kurių būklė sunki dėl sunkių širdies ir plaučių ligų, lėtinio narkotikų vartojimo, nutukimo dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, taip pat pacientams, kuriems negalima atlikti vietinės nejautros, gydytojas anesteziologas gali privaloma pasikonsultuoti.

4. Kokios yra dažniausios retrogradinės cholangiografijos indikacijos?

Pagrindinės retrogradinės cholangiografijos indikacijos yra obstrukcinė gelta ir pilvo skausmas, kurio galima priežastis yra tulžies latakų praeinamumo pažeidimas dėl akmenų, navikų ar tulžies latakų susiaurėjimų. Beveik visais šiais atvejais, patvirtinant diagnozę, atsiranda būtinybė atlikti tam tikrą terapinę intervenciją (akmenų šalinimas, stento įrengimas ir kt.).

Plačiai paplitęs laparoskopinės cholecistektomijos naudojimas padidino retrogradinės cholangiografijos dažnį. Atliekant laparoskopinę cholecistektomiją, paprastai per cistinį lataką suleidžiama kontrastinė medžiaga. Tačiau laparoskopinio akmenų šalinimo iš bendrojo tulžies latako technika ir laparoskopinio bendrojo tulžies latako atidarymo bei tyrimo technika dar nėra pakankamai išsamiai išvystyta ir nėra plačiai naudojama. Todėl chirurgai dažnai atlieka retrogradinę cholangiografiją, kad pašalintų tulžies latakų akmenis, prieš atlikdami laparoskopinę cholecistektomiją pacientams, kuriems įtariama tulžies akmenligė arba po laparoskopinės cholecistektomijos tais atvejais, kai tulžies akmenligė netikėtai nustatoma atliekant intraoperacines cholangiogramas. Laparoskopinė cholecistektomija yra šiek tiek didesnė komplikacijų tikimybė nei tradicinė atvira cholecistektomija, ypač jei chirurgo patirtis yra maža.

Endoskopinei papilotomijai su stentu arba be jo būdinga minimali pooperacinio cistinio latako kelmo gedimo tikimybė. Retrogradinė cholangiografija atskleidžia retą komplikaciją, tokią kaip tulžies latakų perpjovimas. Be to, atliekant retrogradinę cholangiografiją, diagnozuojamos pooperacinės tulžies latakų susiaurėjimai. Tokiu atveju galite juos išplėsti arba įstatyti stentą. Retrogradinė cholangiografija taip pat nurodoma, kai vertinami pacientai, sergantys pasikartojančiu ūminiu pankreatitu, diagnozuojamas sklerozuojantis cholangitas pacientams, kuriems yra predisponuojančių veiksnių (pvz., uždegiminė žarnyno liga ar AIDS), imama tulžis tulžies kristalams tirti ar kitiems tyrimams, kai atliekami papildomi tyrimai. atliekama, pavyzdžiui, tulžies latakų manometrija.

5. Kaip dažnai retrogradinė cholangiografija yra sėkminga? Kokiais metodais galima padidinti sėkmingai baigtų studijų skaičių?

Jei chirurgas turi pakankamai patirties, sėkmingai atliktų retrogradinių cholangiografijų dalis yra %. Daugeliu atvejų tinkamas tulžies latakų kontrastas ir (arba) kateterizavimas užtikrinamas naudojant standartinius kateterius, tačiau sudėtingose ​​situacijose patartina naudoti specialius kateterius ir prietaisus. Standartiniai kateteriai su vieliniais kreiptuvais, padengtais specialiu apvalkalu, slysta tulžies latakų viduje, o tai palengvina kateterizavimą. Kontrastinių medžiagų įvedimas per šiuos kateterius su laidininkais yra įmanomas, bet ne visada patogus. Šiuo metu yra sukurti ir sėkmingai naudojami kateteriai su atskirais kanalais laidininkui ir kontrastinėms medžiagoms įvesti, tačiau šių kateterių trūkumai yra didesnis skersmuo ir standumas. Šie trūkumai sukelia tam tikrų sunkumų dirbant padėjėjams, kurie bando šiuos kateterius pervesti per mažo skersmens endoskopo instrumentinį kanalą. Veiksminga technika yra vieno liumeno kateterio su vieliniu kreiptuvu naudojimas laisvajam kanalo kateterizavimui, vėliau kreipiančiosios vielos pašalinimui ir nemokama kontrastinės medžiagos įpurškimui. Asistentas gali naudoti švirkštą kontrastinei medžiagai suleisti, kuris taip pat aspiruoja orą iš kateterio prieš suleidžiant kontrastinę medžiagą; ši manipuliacija sumažina oro burbuliukų patekimo į tulžies latakus riziką.

Kai kurie parduodami kateteriai turi smailėjantį antgalį, mažą skersmenį ir standumą, panašų į standartinius kateterius. Šiuos modernius kateterius lengva valdyti ir juos lengva įvesti į kanalus. Daugelio šių kateterių negalima naudoti su standartiniais 0,035 colių (0,9 mm) kreipiančiaisiais laidais. Tačiau šie kateteriai turi ir trūkumų. Anksčiau, jei po tulžies latakų kateterizavimo ir cholangiografijos paaiškėdavo, kad pacientui reikalinga endoskopinė papilotomija, reikėjo pakeisti kateterį į 0,018 colio (0,49 mm) skersmens vielos kreiptuvą, o tai techniškai yra gana sunku. Visai neseniai klinikinėje praktikoje buvo naudojami 0,021 colio ir 0,025 colio (0,53 mm ir 0,64 mm) kreipiamieji laidai, pakankamai tvirti keičiant kateterius ir įstatant stentus. Šie kreipiamieji laidai yra suderinami su kateteriais su kūginiais antgaliais. Kai kurie endoskopuotojai sunkiais atvejais naudoja papilotomas tulžies latakų kateterizacijai. Tokiu atveju pjovimo viela turi būti spaudžiama įvairiai, kad kateteris būtų tiksliai įkištas į kanalą. Kanalų kateterizavimui galite naudoti naujausius papilotomų modelius su vieliniais kreiptuvais, padengtais specialiu apvalkalu. Pažymėtina, kad norint vienu metu manipuliuoti endoskopo antgaliu, kateteriu, papilotoma ir kreipiamuoju viela, reikalinga labai patyrusi komanda, kurią sudaro endoskopuotojas ir jo padėjėjai. Tais atvejais, kai yra cholangiografijos indikacijų ir minėtos priemonės buvo neveiksmingos, radiologas dažnai yra priverstas atlikti perkutaninę transhepatinę cholangiografiją. Jei pacientui diagnozuojama tulžies pūslės akmenligė, radiologas į dvylikapirštę žarną gali įkišti kreipiamąją vielą, kuria endoskopuotojas gali atlikti papilotomiją ir pašalinti akmenis. Jei latakų nepraeinamumą sukelia piktybinių navikų augimas, galima rekanalizuoti lataką ir įstatyti stentą kontroliuojant rentgenografija ar endoskopija, taip pat derinant šiuos metodus.

6. Kas yra "preliminari" papilotomija? Ar būtina ją atlikti diagnostinės cholangiografijos metu?

"Preliminari" papilotomija yra pjūvis, padarytas specialiu kateteriu Vaterio spenelio srityje. Be tokio pjūvio nemokama selektyvi bendrojo tulžies latako kateterizacija neįmanoma. „Preliminari“ papilotomija gali būti atliekama naudojant specialią vielinę papilotomiją (peilį, kuris atrodo kaip adata) arba įprastą papilotomiją, kurioje pjovimo kilpa pasiekia kateterio viršų. Aprašytas būdas įvesti šiuos kateterius į didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės angą ir padaryti pjūvį tulžies latako kryptimi, siekiant nustatyti jo vietą ir atlikti kateterizaciją. Nors šios technikos naudojimas prisideda prie sėkmingai atliktų retrogradinių cholangiografijų skaičiaus padidėjimo, tačiau taikant šią techniką komplikacijų dažnis, net jei jas atlieka patyręs endoskopuotojas, yra 2-3 kartus didesnis nei atliekant tradicinę papilotomiją. Stento įdėjimas į kasos lataką prieš atliekant „preliminarią“ papilotomiją sumažina riziką susirgti pankreatitu po papilotomijos. „Preliminarią“ papilotomiją turėtų atlikti tik patyręs endoskopuotojas ir tik tiems pacientams, kuriems būtina atlikti cholangiografiją ir (arba) endoskopinę papilotomiją. Santykinė „preliminarios“ papilotomijos indikacija yra akmens fiksavimas Vaterio papilės lygyje, kai neįmanoma atlikti įprastinės tulžies latakų kateterizavimo. Tačiau ir tokiu atveju reikėtų pabandyti atlikti įprastinę bendrojo tulžies latako kateterizaciją, naudojant specialius laidininkus ir įvairias technikas, kad būtų išvengta „preliminarios“ papilotomijos.

7. Kokios yra pagrindinės diagnostinės endoskopinės retrogradinės pankreatografijos indikacijos?

Pagrindinė retrogradinės pankreatografijos indikacija yra būtinybė išsiaiškinti patologinių pokyčių, nustatytų atliekant neinvazinius kasos rentgeno tyrimus, pobūdį. Kai pilvo ertmės echoskopijos ar KT tyrimo rezultatai leidžia gydytojams įtarti piktybinį naviką, diagnozė turi būti patvirtinta histologiniu tyrimu. Audinių mėginiai gali būti imami laparotomijos metu. Laparotomija yra pasirenkamas metodas, kai auglio augimas sukelia įvairius mechaninius sutrikimus, pvz., navikui užsikimšęs skrandžio išėjimas. Neoplazmas, esantis kasos galvoje, gali sukelti kasos latako ir distalinio bendrojo tulžies latako susiaurėjimą arba užsikimšimą, dėl kurio atsiranda vadinamasis dvigubo latako simptomas (žr. pav.). ERCP leidžia nustatyti citologinę diagnozę ir atlikti paliatyvias intervencijas, siekiant atkurti tulžies latakų praeinamumą. Tobulėjant rentgeno spindulių technologijoms, atsirado galimybė fluoroskopijos būdu atlikti aspiraciją ir audinių biopsiją, dėl ko reikia atlikti retrogradinę pankreatografiją tik tam, kad būtų paimtas naviko audinio, lokalizuoto kūne ar uodegoje, mėginys. kasa vis rečiau.

Kita dažna retrogradinės pankreatografijos indikacija yra būtinybė išsiaiškinti kasos anatominės struktūros ypatybes prieš operaciją, atliekamą dėl lėtinio pankreatito. Norint sėkmingai atlikti chirurginę intervenciją, pirmiausia svarbu nustatyti, ar yra ar nėra latakų išsiplėtimo, akmenų užsikimšimo ir (arba) susiaurėjimo, taip pat galimą latakų ryšį su kasos pseudocista. Pacientams, sergantiems ūminiu ir pasikartojančiu pankreatitu, dažnai atliekama retrogradinė pankreatografija, siekiant atmesti anatominius sutrikimus, tokius kaip kasos dubliavimas, piktybinė kasos latakų obstrukcija arba lėtinis pankreatitas (panašiai cholangiografija atliekama siekiant atmesti choledokolitiazę). Retrogradinė pankreatografija atlieka labai nedidelį vaidmenį vertinant pacientus, sergančius nepaaiškinamu pilvo skausmu, kai neinvaziniais vaizdavimo metodais kasos pokyčių nenustatoma.

Pagrindinio kasos latako susiaurėjimas kasos galvos srityje su proksimalinės latako dalies išsiplėtimu pacientams, sergantiems lėtiniu alkoholiniu pankreatitu. Atkreipkite dėmesį į santykinai vienodą distalinio bendrojo tulžies latako kūginį susiaurėjimą. Kai auga infiltraciniai dariniai), esantys kasos galvoje (neoplastiniai ar uždegiminiai), sukelia susiaurėjimus ar pagrindinio kasos latako užsikimšimą galvos srityje, taip pat susiaurėja arba užsikemša intrakasos dalis. bendras tulžies latakas, tai apibūdinama kaip "simptomas dvigubas latakas"

8. Išvardykite 5 taisykles, kurių turi laikytis pradedantysis endoskopuotojas, kad sėkmingai atliktų papilotomiją ir išvengtų komplikacijų.

1. Atminkite, kad net labiausiai patyręs endoskopuotojas kartais patiria nesėkmę ir ne visada gali atlikti papilotomiją. Norintys endoskopuotojai dažniausiai stengiasi pademonstruoti savo aukštą profesionalumo lygį ir įgyti gerą reputaciją. Tačiau šis noras neturėtų lemti nesėkmingai pradėtos manipuliacijos tęsimo ilgą laiką (šiuo atveju padidėja komplikacijų, susijusių su raminamųjų ir skausmą malšinančių vaistų vartojimu, rizika), nuolat kartojasi bandymai užpildyti tulžies latakus. su kontrastine medžiaga, taip pat pasikartojant bandymams atlikti „preliminarią“ papilotomiją. Tokiose situacijose reikėtų kreiptis pagalbos į labiau patyrusį kolegą, radiologą arba atlikti operaciją.

2. Papilotomiją atlikite tik kateterį įvedus į bendrą tulžies lataką. Patyręs endoskopuotojas terapinę endoskopinę intervenciją dažnai pradeda nuo papilotomijos, o ne įvedant standartinį diagnostinį kateterį į bendrą tulžies lataką. Mažiau patyrusiam specialistui gali kilti sunkumų naudojant šią techniką. Pradedantieji endoskopuotojai turėtų naudoti standartinius kateterius arba kateterius su smailėjančiais antgaliais, vėliau juos pakeisdami papilotėmis.

3. Naudokite bet kurį vieną papilotomos modelį, bet žinokite visas jo savybes. Patyrę endoskopuotojai pageidauja, kad pjovimo kilpa būtų nuo 10 iki 20 ilgio, palyginti su papiloma, o tai leidžia patikimai kontroliuoti pjūvio kryptį ir gylį. Jie valdo tiek vizualiai, tiek lytėjimu. Alternatyvus būdas yra įsiminti visus papilotomos identifikavimo taškus, ypač tuos, kurie yra distaliniame ir proksimaliniame pjovimo kilpos galuose, taip pat tašką, esantį viduryje tarp jų. Naudodamas šį metodą, endoskopuotojas gali laisvai manevruoti kateteriu, įsitikinęs, kad pjovimo kilpa yra tinkamoje padėtyje.

4. Papilotomijos metu naudokite kreipiklius, kuriuos galima palikti vietoje. Prieš atliekant papilotomiją, reikia pašalinti daug kreipiamųjų laidų. Tačiau pastaruoju metu buvo gaminami specialūs vadinamieji apsaugoti kreipiamieji laidai, kuriuos galima palikti papilotomijos metu, nebijant, kad gali išsivystyti komplikacijų. Šios technikos naudojimas leidžia endoskopuotojui jaustis užtikrintai traukiant papilotomą, nes tokiu atveju endoskopuotojui nereikia bijoti, kad kateteris išeis iš bendrojo tulžies latako.

5. Būtina teisingai orientuoti papilotomos pjovimo kilpą. Papilotomija atliekama išilgai bendrojo tulžies latako intradvylikapirštės žarnos segmento didžiausios depresijos ribos. Tai apibūdinama kaip pjūvis nuo 10 valandos padėties iki 1 valandos padėties. Kartais papilotomos pjovimo kilpa yra orientuota kitaip (žr. pav. 113 psl.). Tokiais atvejais endoskopuotojas turėtų išimti kateterį iš endoskopo kanalo ir pabandyti jį vėl įkišti taip, kad papilotomos pjovimo kilpa būtų kairėje, nes kateteris sulinksta, kai kreipiamasis laidas patraukiamas aukštyn. Tačiau jei papilotomo pjovimo kilpa negali būti tinkamai išdėstyta, daugiau nebandykite. Būtina paimti kitą papilotomą. Jei bandymas taip pat nesėkmingas naudojant kitą papilotomą, ypač jei šios papilotomos pjovimo kilpa yra gana trumpa, reikia paimti papilotomą su ilgesne pjovimo kilpa. Kartais tai leidžia nustatyti papilotomą teisingoje padėtyje.

Bendrojo tulžies latako kateterizacija, atliekama naudojant papilotomą. A. Papilotomos pjovimo kilpos orientacija ne visai teisinga (padėtis 2 val.). C. Papilotomos pjovimo kilpa buvo perkelta ir dabar yra maždaug 12 valandos padėtyje.

9. Išvardykite pagrindines komplikacijas, kylančias po endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos.

Dažniausios diagnostinės ir terapinės ERCP komplikacijos yra pankreatitas ir cholangitas. Kraujavimas ir dvylikapirštės žarnos perforacija retai atsiranda naudojant diagnostinį ERCP, tačiau dažnai pasitaiko gydant terapinį ERCP.

Pankreatitas išsivysto 1-5% pacientų, kuriems buvo atlikta ERCP. Pankreatito išsivystymo po ERCP priežasčių yra daug. Kontrastinės medžiagos įvedimas į pagrindinį kasos lataką gali būti vienas iš provokuojančių veiksnių. ERCP paprastai naudoja jodo turinčias didelio osmolinio (apie 1500 mOsm/kg) kontrastines medžiagas. Tyrimai parodė, kad mažai osmolinės arba nejonizuotos kontrastinės medžiagos neturi aiškių pranašumų, nors yra brangesnės.

Cholangitas dažniausiai išsivysto po kontrastinės medžiagos injekcijos, esančios proksimaliai užkimštam tulžies latako plotui. Dažniausiai tai atsitinka tais atvejais, kai neįmanoma iš karto užtikrinti tinkamo drenažo ir atkurti tulžies latakų praeinamumą. Cholangitas po ERCP dažniau pasireiškia pacientams, turintiems su augimu susijusių piktybinių tulžies latakų susiaurėjimų, kurie yra proksimaliniai, o ne distaliniai. Pacientams, turintiems distalinių latakų susiaurėjimų, diagnozei arba endoskopiniam drenavimui dažnai reikia atlikti kelis tulžies drumstimus, o tai padidina cholangito riziką. Pacientai, sergantys obstrukcine gelta, prieš atliekant retrogradinę cholangiografiją turi būti gydomi plataus spektro antibiotikais, tačiau gydymas vaistais nesumažina tinkamo drenažo užtikrinimo svarbos. Taip pat labai svarbu tinkamai dezinfekuoti ir prižiūrėti endoskopą bei kitus būtinus instrumentus. Buvo aprašytas tulžies sepsis pseudomonas, kuri susidarė dėl nesterilių tirpalų naudojimo. Kraujavimas po papilotomijos pasitaiko 1,5-5% atvejų. Dažniausiai kraujavimas nustatomas papilotomijos metu, tačiau jį galima nustatyti ir praėjus kelioms dienoms po nesėkmingos intervencijos. Naudojant kintamąją elektros srovę ir atliekant pjūvį lėtai ir atidžiai kontroliuojant pjovimo kilpos padėtį, kraujavimo tikimybė sumažinama iki minimumo.

Perforacija atsiranda maždaug 1% pacientų ir dažniausiai nustatoma papilotomijos metu. Terapinė taktika tokiais atvejais turėtų priklausyti nuo konkrečių aplinkybių, ne visada nustačius perforaciją reikia skubios chirurginės intervencijos. Jei įtariama perforacija, bet kuriuo atveju reikia įvesti nosies tulžies dreną. Ekspertai mano, kad perforacija dažniausiai atsiranda, kai papilotomija atliekama siekiant ištaisyti kokią nors struktūrinę anomaliją. Dažnai endoskopuotojai nesiryžta tęsti akmenų ištraukimo ar stento įdėjimo po to, kai nustatoma perforacija. Tačiau tinkamas tulžies latakų drenažas tokiais atvejais leidžia apriboti infekcijos plitimą į retroperitoninę erdvę. Dažnai perforacija vėluoja po nosies tulžies drenažo ir antibiotikų terapijos kurso. Tulžies latakų drenažas turi būti tęsiamas tol, kol pacientas bus paruoštas operacijai, kurios metu atstatomas tulžies latakų praeinamumas.

Raminamųjų vaistų perdozavimas taip pat yra galima ERCP komplikacija, nes visos endoskopinės intervencijos, atliekamos esant virškinimo trakto patologijai, yra kartu su raminamųjų ir analgetikų įvedimu.

Skrandžio turinio aspiracija, nors ir retai, pasitaiko. ERCP metu pacientai ilgą laiką būna gulimoje padėtyje, o asistento dėmesys gali būti sutelktas tik į endoskopo įvedimą ir kitas manipuliacijas. Jei pirminio endoskopo įvedimo metu aptinkamas didelis skrandžio turinio kiekis, komplikacijų tikimybę reikia koreliuoti su laukiamu teigiamu poveikiu tęsiant procedūrą. Tais atvejais, kai endoskopinis tyrimas yra itin svarbus, atliekamas skrandžio plovimas su jo turinio evakuacija, po kurio asistentas turėtų atidžiai stebėti paciento būklę.

10. Kaip sumažinti komplikacijų riziką po ERCP?

Po endoskopinės papilotomijos pacientams, kurių tulžies latakai neišsiplėtę, pooperacinis pankreatitas išsivysto dažniau nei pacientams, kurių tulžies latakai išsiplėtę. Tačiau daugeliu atvejų labai sunku numatyti, kuriems pacientams po ERCP gali išsivystyti pankreatitas. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, taip pat į tai, kad pooperacinio pankreatito vystymosi patofiziologiniai mechanizmai šiandien dar nėra gerai suprantami, neįmanoma pateikti rekomendacijų, kurios padėtų visiškai išspręsti šią problemą. Tačiau šios prevencinės priemonės vis tiek gali būti naudingos:

A. ERCP turėtų būti atliekamas tik tada, kai nurodyta. Nėra prasmės atlikti pankreatografijos visiems pacientams, kuriems atliekama ERCP dėl choledocholitiazės. Būtina pabandyti atlikti selektyvią bendrojo tulžies latako kateterizaciją. Jei pagrindinis kasos latakas staiga pradeda prisipildyti kontrastinės medžiagos, nedelsdami nutraukite injekciją. Tada dar kartą pabandykite įvesti kateterį į bendrą tulžies lataką.

b. Kontrasuojant pagrindinį kasos lataką, diagnozei nustatyti turi būti skiriamas minimalus kontrastinės medžiagos kiekis.

V. Sutelkiant dėmesį į pagrindinį kasos lataką jo uodegos srityje kontrastinės medžiagos injekcijos metu, taip pat reikia atidžiai ištirti kasos galvą. Bandant užpildyti pagrindinį lataką uodegos srityje, galima pastebėti šoninių latakų kontrastingumą, taip pat acinus liaukos galvoje.

G. Klausykite savo padėjėjo žodžių. Jei kontrastinės medžiagos suleidimas reikalauja pastangų, kateteris turi būti pakeistas ir pabandyti kontrastinę medžiagą suleisti iš naujo.

11. Kokio tipo kateterį tinkamiausia naudoti akmenims šalinti po papilotomijos – krepšelį ar balioną?

Krepšelio ir baliono kateteriai vienas kitą papildo ir gali būti sėkmingai naudojami. Atlikus papilotomiją, balioninis kateteris uždedamas virš proksimalinio akmens ir užpildomas skysčiu. Yra įvairaus diametro balionai, kurie leidžia pasirinkti tinkamą balioninį kateterį priklausomai nuo numatomo pjūvio ilgio, latako išsiplėtimo laipsnio, akmenų dydžio ir skaičiaus. Po pilno užpildymo balionas palaipsniui įtraukiamas į dvylikapirštės žarnos spindį; tuo pat metu atliekama kontrolinė okliuzinė cholangiografija. Lengvas endoskopo judėjimas į priekį ir jo sukimas pagal laikrodžio rodyklę, kartu su endoskopo galiuko pasislinkimu nuo vidurinės žarnos sienelės, leidžia perleisti balioną per spenelį be pastangų. Balioninių kateterių trūkumai yra tai, kad neįmanoma tiesiogiai vizualiai kontroliuoti akmenų pašalinimo iš latako juos įvedus, taip pat šių kateterių standumas. Dėl šio padidėjusio standumo gali būti sunku įvesti balioninį kateterį per nedidelį pjūvį ir į proksimalinius tulžies latakus (ypač į kairįjį kepenų lataką). Kreipiklio naudojimas palengvina balioninio kateterio patekimą į tulžies latakus. Krepšiniai kateteriai naudojami atskiriems akmenims užfiksuoti ir pašalinti (žr. pav.). Šių kateterių privalumai yra galimybė įgyvendinti tiesioginę lytėjimo ir vizualinę akmenų šalinimo iš latakų kontrolę juos įvedant, taip pat didesnis jų lankstumas, palyginti su balioninių kateterių lankstumu. Endoskopuotojo padėjėjas manipuliuoja krepšeliu, nukreipdamas jį į bet kurį proksimalinio tulžies takų tašką. Krepšinių kateterių trūkumas yra nesugebėjimas atlikti okliuzinės cholangiografijos akmenų šalinimo metu arba po jo. Kai kurie endoskopuotojai pastebi, kad kartais krepšelio su dideliu akmeniu negalima perleisti per spenelių šydas, tačiau pagalbiniai metodai, tokie kaip mechaninė litotripsija, gali susidoroti su šiuo retu sunkumu.

Veiksmingiausias akmenų šalinimo iš bendrojo tulžies latako būdas – pirmiausia akmenų šalinimas krepšinio kateteriu, po to atliekama okliuzinė cholangiografija, o likęs detritas pašalinamas balioniniu kateteriu. Okliuzinė cholangiografija leidžia išsiaiškinti, ar kanaluose neliko akmenų.

A. Po sėkmingos papilotomijos akmuo pašalinamas į dvylikapirštės žarnos spindį naudojant krepšinį kateterį. B. Kitas akmuo buvo įvestas į dvylikapirštės žarnos spindį naudojant balioninį kateterį, kuris buvo pervestas į bendrą tulžies lataką distaliau nuo akmens.

12. Ar pacientams, sergantiems tulžies akmenlige ir ūminiu pankreatitu, reikia atlikti skubią ERCP?

Daugeliui pacientų, sergančių ūminiu pankreatitu, kurio priežastis yra tulžies akmenligė, pagerėjimas pasireiškia jau ankstyvosiose hospitalizacijos stadijose. Tokiems pacientams ne visada reikia atlikti skubią ERCP. Tačiau kadangi šie pacientai serga tulžies akmenlige, o kai kurie iš jų serga tulžies akmenlige, siekiant išvengti pankreatito paūmėjimo ateityje, patartina juose esančio bendrojo tulžies latako akmenis šalinti planiniu būdu chirurginiu arba endoskopiniu būdu. Pacientams, sergantiems sunkesnėmis pankreatito formomis, kurie išsivystė tulžies akmenligės fone, taip pat tiems pacientams, kurių būklė ilgą laiką negerėja, pankreatito priepuolio metu nurodoma skubi arba planinė ERCP. Daugeliui pacientų, sergančių sunkia pankreatito forma, kuriai negalima taikyti konservatyvaus gydymo, dažnai nustatoma choledokolitiazė. Dažnai tokiose situacijose akmuo randamas pritvirtintas Vater papilės lygyje. Savalaikė endoskopinė intervencija taip pat sumažina cholangito išsivystymo riziką pacientams, sergantiems choledokolitiaze ir pankreatitu, ir dėl to sumažėja bendras mirtingumas. Tačiau sunkiais atvejais labai svarbu, kad ERCP atliktų patyręs endoskopuotojas. Pacientai paprastai būna labai sunkios būklės. Endoskopinė intervencija turėtų būti atliekama kuo greičiau. Svarbu atlikti selektyvią tulžies latakų kateterizaciją; pagrindinio kasos latako kontrastavimas tyrimo metu gali apsunkinti pankreatito eigą. Norint pašalinti akmenį, fiksuotą Vater spenelio lygyje, gali prireikti „preliminarios“ papilotomijos. Kai kuriais atvejais gali prireikti nasobiliarinio vamzdelio, kad būtų užtikrintas tulžies latakų nutekėjimas. Kartais tokius pacientus patartina paguldyti į reanimacijos skyrių; jei jie perkeliami į endoskopijos skyrių, visa stebėjimo įranga pervežama iš reanimacijos skyriaus. Įvedant raminamuosius ir analgetikus atliekant daugumą skubių endoskopinių intervencijų, patartina turėti anesteziologą.

13. Ar metaliniai stentai visada naudojami endoskopinėms paliatyviosioms intervencijoms pacientams, kurių tulžies latakų nepraeinamumas piktybiniais navikais?

Paliatyvus endoskopinis gydymas naudojant polietileninius stentus, kai piktybiniais navikais užsikimšę tulžies latakus, yra moksliškai pagrįstas, standartinis metodas. Polietileniniai stentai užtikrina tinkamą drenažą ir daugeliu atvejų juos lengva montuoti. Tačiau šių stentų įvedimas per tulžies latakų striktūras, esančias kepenų kaklo srityje, kur susijungia dešinysis ir kairysis kepenų latakai, gali būti nemenkas iššūkis net ir patyrusiam endoskopuotojui. Kadangi polietileniniai stentai laikui bėgant užsikemša, daugelis endoskopuotojų rekomenduoja juos reguliariai keisti, kad išvengtų cholangito. Prieš keletą metų klinikinėje praktikoje pradėti naudoti medicinos pramonės gaminami metaliniai stentai. Su tokiais stentais lengviau dirbti ir endoskopuotojui, ir radiologui. Šie stentai mažiau užsikimš. Iš pradžių metaliniai stentai buvo brangesni už polietileninius, tačiau artimiausiu metu jie turėtų atpigti. Naudojant metalinius stovus, sumažėja pakartotinių endoskopijų, dažniausiai atliekamų keičiant polietileninius stentus, poreikis, taip pat sutrumpėja bendra stacionarinio gydymo trukmė, nes nėra sienų užsikimšimo atvejų. Kitas skirtumas tarp polietileno ir metalinių stentų yra tas, kad plastikinius stentus lengva nuimti, o metalinius – sunku. Todėl atliekant paliatyviąją endoskopinę intervenciją pacientams, kuriems ateityje planuojama radikali operacija, paprastai naudojami polietileniniai stentai. Jei atmetamos tolesnės chirurginės intervencijos, metaliniai stentai dedami pirmą kartą suplanavus stentus. Metalinių stentų naudojimas nėra ekonomiškai pagrįstas tais atvejais, kai tikimasi gana greitos mirties pradžios.

14. Koks terapinės endoskopinės retrogradinės pankreatografijos vaidmuo klinikinėje praktikoje?

Viena iš terapinės endoskopinės pankreatografijos indikacijų yra pasikartojančio pankreatito paūmėjimas, susijęs su kasos padvigubėjimu. Manoma, kad yra ryšys tarp kasos padvigubėjimo (kasos divisum) kurios pagrindas yra nevisiškas nugaros ir ventralinių kasos latakų susiliejimas ir pankreatitas. Yra pasiūlymas, kad tinkamo kasos drenažo nepavyks pasiekti, kai kateteris įvedamas per nugaros lataką ir pagalbinę papilomą, kai divisum kasa, kuris sukelia pankreatito paūmėjimą. Dėl chirurginės papildomos kasos papilės sfinkteroplastikos sumažėja pankreatito paūmėjimų dažnis, o kartais net ir visiškai užkertamas kelias. Terapinės manipuliacijos taip pat gali būti atliekamos naudojant endoskopinius metodus. Į papildomos papilės spindį galima įvesti specialų plonasienį kateterį arba kateterį kūgiškai smailėjančiu antgaliu. Endoskopinė intervencija leidžia įrengti mažo skersmens stentą, kuris reikalingas tiek atliekant klinikinius tyrimus, tiek ruošiant pacientus endoskopinei sfinkterotomijai. Kaip parodė klinikiniai tyrimai, stentų įrengimas nugariniame kasos latake, taip pat stentų įrengimas kartu su papildomos papilomos papilotomija pagerina pacientų, kuriems paūmėjo pasikartojantis pankreatitas, būklę. Didėja endoskopinės sfinkterotomijos, stento įrengimo kasos latake, akmenų šalinimo ir kasos netikrų cistų drenavimo vaidmuo gydant lėtinio pankreatito komplikacijas. Norint nustatyti sąlygas, kuriomis išvardintos intervencijos duoda geriausią efektą, taip pat palyginti šių intervencijų efektyvumą su standartinių chirurginių intervencijų veiksmingumu, reikalingi specialūs ilgalaikiai tyrimai.

15. Ar cholangioskopija naudojama tulžies sistemos ligoms diagnozuoti ir gydyti?

Retai. Tiesioginė tulžies latakų ir pagrindinio kasos latako vizualizacija atliekama naudojant specialų mažo skersmens endoskopą, kuris praleidžiamas per duodenoskopą su plačiu instrumentiniu kanalu (žr. pav.). Paprastai diagnozei ir gydymui pakanka informacijos, gautos naudojant įprastą ERCP. Retais atvejais reikalinga cholangioskopija ir pankreatoskopija norint gauti reikiamą papildomą informaciją. Kartais sunku atskirti neoplazmas tulžies latakuose nuo juose užsifiksavusių tulžies akmenų. Tiesioginis tulžies latakų susiaurėjimų vizualizavimas gali suteikti vertingos informacijos, kuri papildo citologinius duomenis ir neinvazinius tyrimus (rentgeno ir ultragarso); kai kurie cholangioskopų modeliai leidžia atlikti audinių biopsiją tolesniam histologiniam tyrimui. Ateityje cholangioskopijos metu vis dažniau bus naudojami lazeriniai ir kiti modernūs navikų ir didelių tulžies latakų akmenų šalinimo metodai.

A. Choledochofibroskopas Olympus CHF B20. C. Choledochofibroskopas praėjo per Olympus TJF M20 duodenofibroskopo instrumentinį kanalą. Choledochoskopas turi labai siaurą instrumentinį kanalą. C. Rentgeno nuotrauka: choledochoskopas įkištas į bendrą tulžies lataką

16. Koks yra radiologo vaidmuo atliekant ERCP?

Radiologo vaidmuo atliekant ERCP skiriasi įvairiose medicinos srityse. Daugelyje įstaigų ERCP dažniausiai atliekama ne endoskopijos, o radiologijos skyriuje. Paprastai rentgeno skyriaus personalą sudaro terapeutas-konsultantas, terapeutas ir radiologas, kuris nuolat dirba skyriuje. Jeigu endoskopijos skyriuje dirba radiologas konsultantas, tai jo pareigos apima rentgenogramų interpretavimą, atsižvelgiant į paciento anamnezės ypatumus ir kitų tyrimo metodų (pavyzdžiui, ultragarso) rezultatus. Jei radiologo konsultanto nėra, endoskopuotojas turi turėti galimybę ne tik savarankiškai interpretuoti fluoroskopijos duomenis, bet ir atlikti rentgeno nuotraukas detaliam tyrimui ateityje. Endoskopuotojas, prieš atlikdamas kontrolinę retrogradinę cholangiografiją, atliekamą siekiant patvirtinti lėtinio pankreatito buvimą pacientams, turėtų atidžiai išstudijuoti ankstesnių tyrimų duomenis. Nemažai įprastinių tyrimų atlieka endoskopuotojai, kontroliuojami fluoroskopijos. Tokiu atveju daromos rentgeno nuotraukos, kurios saugomos paciento ligos istorijoje.

Šiuo metu kasos ir kepenų ligos diagnozuojamos vis dažniau. Dažniausiai juo serga vyrai nuo 25 iki 45 metų. Šios patologijos gali komplikuotis dėl nesavalaikio kreipimosi į gydytoją. Taip yra dėl to, kad ankstyvosiose jos vystymosi stadijose liga dažnai neturi ryškių simptomų. Šiuo atžvilgiu, kai atsiranda tam tikrų požymių, rekomenduojama atlikti tyrimą, kuris apima daugybę metodų. Vienas iš jų – endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija. Kas tai yra ir kaip ši procedūra atliekama, mes apsvarstysime straipsnyje.

Apibrėžimas

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) – kas tai? Ši procedūra yra kombinuotas tyrimas, apimantis tiek endoskopinį, tiek rentgeninį kasos ir tulžies takų tyrimą. ERCP šiuo metu laikoma viena tiksliausių diagnostikos priemonių. Tyrimas atliekamas ligoninėje, specialiai įrengtame rentgeno kabinete.

Tačiau verta prisiminti, kad šis metodas, pasak ekspertų, yra laikomas labai traumuojančiu ir gali sukelti rimtų komplikacijų. Šiuo atžvilgiu endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija profilaktikos tikslais neatliekama.

Procedūros indikacijos

ERCP yra techniškai sudėtingas tyrimas, galintis sukelti komplikacijų. Atsižvelgdamas į tai, gydytojas nusprendžia šią procedūrą skirti tik tam tikrais atvejais, pavyzdžiui, įtarus rimtas ligas, susijusias su tulžies latakų ir kasos latakų obstrukcija.

Endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos indikacijos yra šios patologinės būklės:

• Lėtinis pankreatitas.
• mechaninė gelta. To priežastis gali būti bet koks mechaninis tulžies takų pažeidimas (navikas, suspaudimas).
• Įtarimai dėl tulžies latakų ir tulžies pūslės navikinių procesų.
• Kasos fistulės.
• Įtarimai dėl akmenų atsiradimo ortakiuose.
• Kasos išsiplėtimas ir jos struktūros nevienalytiškumas.
• Tulžies latakų uždegimas.
• Įtarimas dėl kasos piktybinių navikų.
• Įtarimas dėl tulžies latako fistulės. Fistulė yra patologinė skylė organo sienelėje, kuri gali atsirasti dėl traumos ar negydomo uždegiminio proceso. Tulžis šiuo atveju turi galimybę išsiskirti per fistulę į aplinkinius audinius ir organus, sukeldama pavojingas komplikacijas.

Medicininės indikacijos

Kai kuriais atvejais endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija taip pat gali būti naudojama gydymo tikslais:

1. Norėdami pašalinti akmenis iš tulžies latakų.
2. Tulžies latako stentavimui.
3. Dėl sfinkterotomijos (mažo pjūvio sukūrimas bendrame tulžies latake, būtinas tulžies nutekėjimui ir smulkių akmenukų išsiskyrimui).
4. Dėl papilosfinkterotomijos. Ši procedūra atliekama, jei akmenys tulžies takuose yra pakankamai dideli ir negali savarankiškai patekti į žarnyną per dvylikapirštės žarnos papilę. Atliekant cholangiopankreatografiją, vienoje iš dvylikapirštės žarnos papilės sienelių padaromas pjūvis, kuris leidžia be problemų pašalinti akmenis.

Procedūros kontraindikacijos

Kadangi ERCP yra vienas iš tyrimų, kurio metu gali kilti pavojingų komplikacijų, šiai procedūrai yra nemažai kontraindikacijų. Tai apima šias būsenas:

• ūminis pankreatitas;
• ūminis virusinis hepatitas;
• nėštumas;
• ūminis cholagnitas;
• dvylikapirštės žarnos ir stemplės stenozė;
• insulino terapija;
• kasos neoplazmos;
• stenozuojantis dvylikapirštės žarnos papilitas;
• antitrombozinių vaistų vartojimas;
• širdies ir kraujagyslių sistemos ligos;
• alergija radioaktyviajai medžiagai.

Testai prieš procedūrą

Dėl to, kad endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija yra sudėtingas ir gana atsakingas tyrimas, būtinas kruopštus pasiruošimas, siekiant sumažinti komplikacijų ir diskomfortą. Jis atliekamas ligoninėje ir apima:

1. Klinikinė šlapimo ir kraujo analizė.
2. Biocheminis kraujo tyrimas.
3. Fluorografija.
4. Ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas.
5. Elektrokardiograma.
6. Kartais gali prireikti MRT.

Parengiamieji veiksmai

Pacientas taip pat turi laikytis šių taisyklių:

• Tyrimo dieną nevalgykite ir negerkite vandens. Paskutinis valgis turi būti ne vėliau kaip praėjusios dienos 19 valandų.
• Dieną prieš procedūrą nerūkyti, nes rūkymo metu kvėpavimo takuose susidaro nemažas kiekis gleivių, kurios gali išprovokuoti spazmą.
• Nevartokite alkoholio 4-5 dienas prieš tyrimą.
• ERCP išvakarėse būtina pasidaryti valomąją klizmą.
• Pacientas privalo įspėti gydytoją apie vaistų vartojimą, po kurio reikės laikinai juos atšaukti arba koreguoti dozę.

Vaistai, naudojami ruošiantis endoskopinei retrogradinei cholangiopankreatografijai, yra vaistai iš šio sąrašo:

• "Atropinas";
• "Dimedrolis";
• "Metacinas";
• "Promedol";
• „No-Shpa“;
• „Buskopanas“;
• Raminamieji vaistai, kuriuos rekomenduojama vartoti likus kelioms dienoms iki tyrimo (pvz., Novo-Passit).

Minėtos lėšos įvedamos į raumenis. Jie padeda sumažinti seilių išsiskyrimą, mažina virškinamojo trakto raumenų susitraukimą ir skausmą.

Svarbu atsiminti, kad visus vaistus reikia vartoti tik paskyrus gydytoją. Savarankiškas gydymas gali pabloginti situaciją.

Procedūros technika

Daugelis domisi klausimu, kaip atliekama endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija. Pažvelkime į apklausos metodą išsamiau:

1. Atlikus parengiamąsias priemones, pacientas paguldomas ant kairės pusės.
2. Dažniausiai „Lidokaino“ pagalba taikoma vietinė anestezija – jie sutepa gerklę, kad sumažintų skausmą ir diskomfortą įvedant endoskopą. Daugelis žmonių mano, kad endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija yra procedūra, kuri atliekama taikant bendrąją nejautrą, tačiau iš tikrųjų taip nėra. Gilioji anestezija naudojama tik tais atvejais, kai tikimasi labai skausmingų ir sudėtingų manipuliacijų.
3. Į burnos ertmę įkišamas kandiklis.
4. Paciento prašoma giliai įkvėpti ir per burną įkišamas endoskopas, vedantis į skrandį, o paskui į dvylikapirštę žarną. Pastumdamas prietaisą, specialistas apžiūri gleivinę.
5. Pasiekęs dvylikapirštę žarną, gydytojas į jos ertmę paleidžia orą, kuris išpučia organo sieneles, kad būtų lengviau atlikti tyrimus.
6. Gydytojas, radęs dvylikapirštės žarnos papilę, į ją įveda specialų kateterį, per kurį į kasą ir tulžies takus suleidžiama kontrastinė medžiaga.
7. Užpildžius visus ortakius medžiaga, daromos rentgeno nuotraukos, kurios rodomos monitoriuje, o kartais ir atspausdinamos.
8. Jei reikia atlikti medicinines manipuliacijas navikui nustatyti, per endoskopą įvedamas instrumentas, paimamas medžiagai biopsijai. Taip pat tyrimo metu galima atlikti dvylikapirštės žarnos papilomos patologijų pašalinimo procedūrą.
9. Gydytojas turi ištirti tiriamo organo sieneles, ar nėra aktyvaus kraujavimo.
10. Vykdoma galimų komplikacijų prevencija.
11. Po visų manipuliacijų endoskopas nuimamas, pacientas perkeliamas į palatą, kur kurį laiką stebi specialistai.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija yra procedūra, kuri vidutiniškai trunka apie valandą.

Pažymėtina, kad po tyrimo, pacientų teigimu, gerklės skausmas stebimas kelias dienas. Jas pašalinti gali padėti pastilės nuo gerklės skausmo.

Kurį laiką po procedūros turite laikytis 5 dietos, kuri neapima kepto, sūraus, rūkymo. Draudžiama vartoti alkoholį. Maistas turi būti minkštas ir patogios temperatūros. Dietos trukmę nustato gydantis gydytojas.

Galimos komplikacijos

Kartais tyrimo metu arba po jo gali kilti komplikacijų. Taip yra todėl, kad endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija yra invazinė procedūra. Dažniausiai pasitaikantys pavojai yra šie:

• Pankreatitas. Tai dažniausia komplikacija, kuriai būdingas padidėjęs pilvo skausmas ir padidėjęs amilazės kiekis kraujyje. Tokiu atveju būtina kelias dienas gulėti ligoninėje, kol bus pašalintos pasekmės.
• Sienų ar žarnyno pažeidimai. Taip gali nutikti dėl gydytojo aplaidumo procedūros metu arba jei siena yra pažeista akmeniu, kurį gydytojas bando pašalinti. Esant dideliam defektui, tulžis gali kauptis aplinkiniuose audiniuose, o tai sukels dar rimtesnių komplikacijų. Tokiu atveju reikia susiūti pažeistą vietą.
• Alerginės reakcijos į suleistą kontrastinę medžiagą ar anestetiką. Pacientas jaučia galvos skausmą, oro trūkumą, galvos svaigimą, gleivinės paburkimą ir kt.
• Cholangitas. Uždegiminis tulžies latakų pažeidimas. Jis gali atsirasti dėl gleivinės pažeidimo procedūros metu, taip pat dėl ​​infekcijos tyrimo metu.
• Pūlingos komplikacijos.
• Kraujavimas.

Be minėtų komplikacijų, endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos metu gali atsirasti ir kitų nemalonių pasekmių – gumbelio pojūtis gerklėje, sunkumas skrandyje, pilvo pūtimas, įbrėžimai ryklėje, konjunktyvitas ir kt.

Jei nuolat kyla temperatūra, atsiranda vėmimas su krauju, paroksizminis pilvo skausmas, taip pat kraujavimas iš gerklės, reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją. Vėlavimas šiuo atveju gali kainuoti žmogui gyvybę.

Metodas, apimantis endoskopinį ir fluoroskopinį tyrimą, vadinamas retrogradine cholangiopankreatografija arba ERCP. Ši procedūra skirta šių organų būklei patikrinti: tulžies pūslės, tulžies latakų, kepenų ir kasos. ERPH procedūra leidžia ištirti šiuos organus ir nustatyti anomalijas. Tokio tyrimo pagrindas yra specializuotas prietaisas, vadinamas endoskopu. Tai elastingas vamzdelis, kuris įkišamas per burną ir per skrandį traukiamas į dvylikapirštėje žarnoje esančius latakus. Per įvestą elastinį vamzdelį tiekiama kontrastinė medžiaga, po kurios naudojama rentgeno įranga.

Kokiais atvejais nurodoma procedūra

Endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją skiria gydantis gydytojas, jei pacientui yra šios indikacijos:

1. Įtarimas dėl kanalų obstrukcijos. Latakų obstrukcijos priežastys gali atsirasti dėl kanalų užsikimšimo arba dėl lėtinių virškinamojo trakto ligų.
2. Lėtinis pankreatitas.
3. Neaiškios geltos vystymosi priežastys.
4. Auglio buvimas arba įtarimas dėl neoplazmų.
5. Įtarimas dėl kanalų pažeidimo po chirurginių intervencijų.

Endoskopinio tyrimo procedūra skiriama ir kitų rūšių virškinimo sistemos ligoms diagnozuoti. Prieš paskirdamas tyrimą, gydytojas turės ištirti pacientą, apklausti, patikrinti, ar nėra atitinkamų simptomų, ir perskaityti ligos istoriją. ERCP procedūra skiriama ne tik norint nustatyti ligas, bet ir įsitikinti, kad gydymas yra efektyvus, ar nėra kitų virškinimo sistemos patologijų.

Kaip pasiruošti studijoms

Pankreatocholangiografijos procedūra atliekama tik tuščiu skrandžiu. 12 valandų prieš tyrimą valgyti draudžiama. Maistas kaupiasi skrandyje, todėl tyrimas pablogėja. Be to, jei skrandyje yra maisto, tada, ryjant zondą, atsiras gag refleksai, dėl kurių bus pašalintos maisto likučiai.

Tyrimo išvakarėse 2–3 dienas draudžiama valgyti sunkų maistą ir pereiti tik prie lengvo maisto. Būtina teikti pirmenybę skystam maistui: sultiniams, kefyrui, jogurtams, pieninėms košėms. Nerekomenduojama vartoti šviežių vaisių ir daržovių, nes jie yra praturtinti skaidulomis, kurios ilgai virškinamos. Vakare prieš tyrimą galite valgyti ne vėliau kaip 18.00 val. Jūs negalite valgyti ar gerti ryte.

Cholangiopankreatografijos tyrimas atliekamas tiesiogiai ligoninėje, tam turėtų būti specialiai įrengta patalpa su reikalinga įranga. Jei pacientas atvyksta į procedūrą nepasiruošęs, gydytojas gali atšaukti tyrimą.

Svarbu žinoti! Endoskopinę procedūrą atlikti be išankstinio pasiruošimo yra gana pavojinga, nes tai gali pakenkti vidaus organams.

Tyrimo išvakarėse gydytojas įspėja pacientą apie galimas procedūros komplikacijas ir pavojus. Pacientas taip pat turi duoti raštišką sutikimą atlikti tokio tipo tyrimą. Prieš pradedant procedūrą, būtina pasiekti dvylikapirštės žarnos atsipalaidavimą. Jei žarnyno motorika išlieka, tada tiesiog nebus įmanoma patekti į reikiamą sritį.

Svarbu žinoti! Kad išvengtų nenumatytų pasekmių tyrimo metu, gydytojas gali reikalauti, kad pacientas atliktų kai kuriuos tyrimus.

Kokia yra tyrimo technika naudojant endoskopą ir rentgeno spindulius, išsiaiškinsime toliau.

Kaip atliekamas ERPH?

Po to, kai pacientas bus pasirengęs tyrimui, slaugytoja suleis raminančią injekciją, kuri atsikratys per didelio susijaudinimo. Burnos ertmė yra gydoma vietiniais anestetikais, kurie leidžia slopinti gag refleksų vystymąsi, kai įkišamas zondas.

Zondas įkišamas per burną, po to jis praeina per stemplę ir skrandį, o tada pasiekia dvylikapirštę žarną. Zondo eigą kontroliuoja specialistas, kuris stebi visas manipuliacijas monitoriuje.

Svarbu žinoti! Procedūra atliekama pacientui gulint ant kairiojo šono.

Kai zondas pasiekia dvylikapirštės žarnos spenelį, endoskopo viduje ištraukiamas kitas vamzdelis, iš kurio suleidžiama kontrastinė medžiaga.

Svarbu žinoti! Endoskopas turi būti arti dvylikapirštės žarnos papilomos.

Kontrastinė medžiaga skirta rentgeno tyrimui. Po to gydytojas naudoja rentgeno aparatą, per kurį nustatoma kanalų būklė, akmenų ir įvairių neoplazmų buvimas.

Tyrimo metu, esant poreikiui, galima atlikti operaciją, kuriai per specialų aparato kanalą įvedami specialūs chirurginiai instrumentai. Dažnai tokia operacija yra įvairių susiaurėjimų ar neoplazmų pašalinimas. Jei reikia pašalinti tulžį, gydytojas tyrimo metu įveda kateterį, kurio pagalba paimama medžiaga. Pasibaigus visoms manipuliacijoms, gydytojas lėtai pašalina zondą iš virškinimo sistemos. Diagnozės trukmė neviršija 10-15 minučių, tačiau prireikus gydymo, intervencijos trukmė gali siekti 30-40 minučių.

Kontrastinės tirpalo naudojimo ypatybės

Kontrastinis tirpalas leidžia gauti aukštos kokybės rentgenogramą, todėl jo vaidmuo procedūroje yra pagrindinis. Prieš atlikdamas ERPH, specialistas turi paruošti kontrastinę medžiagą. Norint atlikti cholangiografijos procedūrą, reikės apie 30-40 ml tirpalo. Pankreatografijai reikės ne daugiau kaip 5-10 ml tirpalo.

Svarbu žinoti! Tyrimo metu gydytojas po ranka turi turėti distiliuoto vandens, kuris leis pakeisti radioaktyvių medžiagų koncentraciją.

Kasos latako kontrastavimas atliekamas griežtai prižiūrint specialistui. Jei kontrastuojant kasos lataką tūris viršija 10 ml, tai lems acini užpildymą, o tai sukels ūminio pankreatito vystymąsi. Po rentgeno tyrimo medžiaga išsiskiria 40-60 sekundžių. Siekiant išvengti nenumatytų padarinių kasai, kontrastinė medžiaga yra aspiruojama. Kontrastinės medžiagos iš tulžies latakų pasišalina labai lėtai, todėl specialistas turi laiko pasidaryti rentgeno nuotrauką įvairiose pozicijose.

Technikos privalumai ir trūkumai

Retrogradinė pankreatocholangiografija turi vieną reikšmingą pranašumą – tai galimybė gauti maksimalų kiekį informacijos apie latakų būklę. Taikant šį metodą, galima diagnozuoti ligų buvimą. Šiuo metodu specialistas maksimaliai tiksliai gali nustatyti sudėtingas vietas, susiaurėjimus ir akmenis ortakiuose.

Kitas technikos pranašumas gali būti vadinamas chirurginės intervencijos galimybe per trumpiausią įmanomą laiką. Specialios aparatūros pagalba gydytojas gali atlikti akmenų šalinimo, latakų išlaisvinimo nuo tulžies procedūrą, netgi sumontuoti stovus, kad pašalintų kliūties priežastį. Po procedūros pacientas per trumpiausią įmanomą laiką grįžta į visavertį gyvenimą.

Ši technika taip pat turi reikšmingą trūkumą – galimą komplikacijų atsiradimo riziką po tyrimo. Jei diagnozės ar operacijos metu atsiranda komplikacijų, reikės pakartotinės intervencijos. Siekiant išvengti komplikacijų išsivystymo, pacientas turi atvykti į tyrimą pasiruošęs, o procedūrą turi atlikti tik patyręs ir kvalifikuotas specialistas.
Apibendrinant verta paminėti, kad šio metodo kaina yra nuo 10 000 rublių. Pacientai, kuriems nurodyta ši technika, turi būti ištirti, kad būtų išvengta nenumatytų komplikacijų.

Gydytojai, užsiimantys tulžies takų ir kepenų tulžies takų ligų diagnostika ir gydymu, teigia, kad ERCP yra diagnostikos metodas, jungiantis rentgenografiją ir endoskopiją bei leidžiantis nustatyti tulžies ir kasos sekreto obstrukcijos ar stagnacijos priežastis. Šis kombinuotas metodas turi daugybę indikacijų ir kontraindikacijų ir reikalauja specialaus pasiruošimo. Šis straipsnis yra apie juos.

Tulžies sistemos tyrimas endoskopine retrogradine cholangiopankreatografija (ERCP) buvo sukurtas XX amžiaus aštuntajame dešimtmetyje. Jis sujungia du hepatopankreatodvylikapirštės žarnos sistemos ligų nustatymo metodus, kurių struktūra apima Vaterio spenelį (burną su vožtuvu, skiriančiu tulžies latakus nuo dvylikapirštės žarnos ertmės), tiesiogiai tulžies ir kasos latakus:

• endoskopija;
• rentgenografija.

Suprasti ERCP esmę, kas yra gana sudėtinga invazinė procedūra. Apžiūros metu gydytojas į virškinamąjį traktą įveda endoskopinę įrangą, per kurią vizualiai apžiūri dvylikapirštės žarnos ir Vaterio spenelio gleivinę.

Tada, naudodamas endoskopą, gydytojas į spenelį įveda kaniulę (instrumentą, pagamintą iš tuščiavidurio vamzdelio arba adatos su buku galu), per kurią į latakus tiekiamas kontrastinis tirpalas. Po to į procesą įtraukiama rentgeno įranga. Su jo pagalba daroma vaizdų serija, kurioje galima ištirti kasos latakų ir tulžies pūslės būklę: jų dydį, spindžio plotį, kanalų vienodumą, susiaurėjimo sritis ir akmenų buvimą.

Jei reikia, ERCP metu atliekamos papildomos prevencinės ar gydomosios manipuliacijos:

• sfinkterotomija;
• stento įrengimas susiaurintuose kanaluose;
• smulkių akmenų gavyba;
• medžiagos paėmimas biopsijai.

Šiuolaikinė ERCP technika leidžia atlikti diagnostiką su minimalia rizika. Tyrimas atliekamas kabinete su rentgeno televizoriumi ir endoskopu su įvairiais instrumentais.

Indikacijos ir kontraindikacijos

ERCP indikacijų sąraše yra sąlygos, kai yra galimybė užkimšti kanalus. Be to, procedūra skiriama pacientams, sergantiems anksčiau diagnozuotomis ligomis, tokiomis kaip pankreatitas, tulžies akmenligė, navikiniai tulžies pūslės ir kasos procesai, fistulės ir tulžies latakų uždegimai. Be to, kad galima išsiaiškinti tokių simptomų priežastį, diagnostika leidžia atlikti manipuliacijas, kad būtų pašalintas latakų nepraeinamumas ar Vater papilomos nemokumas.

Kontraindikacijos ERCP yra uždegiminės ir infekcinės ligos. Ekspertai rekomenduoja pacientams, kuriems nustatyta tokia diagnozė, atlikti gydymo kursą ir tik po to atlikti diagnozę.

Esant ar įtariant kasos cistą ERCP metodo naudoti nerekomenduojama. Kita tyrimo kontraindikacija yra Vater papilomos stenozė, kuri neleis kontrastiniam tirpalui patekti į latakus.

Pacientams, sergantiems sunkiomis patologijomis, ERCP tyrimas netaikomas:

• plaučių ir širdies nepakankamumas;
• būklė po insulto ar širdies priepuolio;
• cukrinis diabetas;
• kraujo krešėjimo sutrikimas.

Pacientams, kurie yra priversti nuolat vartoti insuliną ir kraują skystinančius vaistus, rekomenduojama iš anksto pakoreguoti dozę.

Svarbu! Prieš tyrimą būtina informuoti gydytoją apie visus vaistus, kuriuos pacientas vartojo ir vartoja per savaitę prieš procedūrą.

Kaip tinkamai pasiruošti

Prieš pradėdamas ERCP procedūrą, gydytojas skiria parengiamąjį tyrimą ligoninės aplinkoje, kuri apima laboratorinius tyrimus, krūtinės ląstos rentgenogramą, elektrokardiogramą ir pilvo echoskopiją.

Prieš atliekant ERCP, pacientui reikės atlikti kontrasto ir vietinio anestetiko toleravimo testą. Norėdamas sumažinti nerimą, gydytojas veda aiškinamuosius pokalbius. Jei jaudulys per stiprus, likus kelioms dienoms iki tyrimo skiriami raminamieji vaistai.

Dieną prieš procedūrą

Dieną prieš ERCP pradžią bet koks per didelis krūvis ar susijaudinimas pacientui draudžiamas. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas mitybai. Maistas turi būti lengvas ir pakankamai maistingas. Mityboje turėtų dominuoti daržovių tyrės, makaronai, balta vištienos mėsa, lengvi sultiniai, dribsniai. Paskutinis valgis turi būti ne vėliau kaip 18 val. tyrimo dienos išvakarėse. 2 valandas prieš miegą rekomenduojama atlikti valomąją klizmą arba vidurius laisvinančius vaistus.

Studijų dieną

ERCP dieną nevalgykite ir negerkite. Vaterio ir dvylikapirštės žarnos 12 papilei atpalaiduoti, peristaltikai sulėtinti premedikacija taikoma Atropine, No-Shpa, Promedol ar kitais vaistais, kuriuos gydytojas parenka atsižvelgdamas į paciento kūno būklę. Norint sumažinti burnos ir ryklės jautrumą, prieš pat tyrimą ji laistoma Lidokainu ar Dikainu arba geriamas nedidelis jų tirpalo kiekis.

Metodika

Retrogradinė cholangiopankreatografija atliekama izoliuotoje klinikos patalpoje. Prieš pradedant tyrimą, pacientas paguldomas ant sofos, šalia kurios yra rentgeno įranga ir endoskopas. Pacientui suteikiamas vietinis anestetikas arba anestezija ir į burną įkišamas kandiklis – specialus prietaisas, kuris neleis žandikauliai suspausti endoskopo vamzdelio. Tada gydytojas įveda endoskopą į burnos ertmę ir per stemplę bei skrandį nukreipia į dvylikapirštę žarną.

Kai instrumentas yra šalia Vater papilės, gydytojas patikrina, ar nėra stenozės, o jei ne, pradeda kontrasto įvedimo procedūrą. Tam naudojamos specialios kaniulės - ploni buki vamzdeliai, skirti kontrastiniam tirpalui tiekti į kanalus. Jie įvedami į dvylikapirštės žarnos vožtuvo angą, kontroliuojant endoskopą, po to įvedamas specialus tirpalas, per kurį rentgeno spinduliai neprasiskverbia. Kai tirpalas gaunamas, daroma serija rentgeno nuotraukų. Jie parodys kanalų anatomines ypatybes, neoplazmų buvimą juose ir jų spindžio užpildymo preparatais laipsnį.

Svarbu! Siekiant išvengti papilomos ir kanalų perforacijos, visos manipuliacijos turi būti kuo atsargesnės ir subtilesnės.

Jei reikia, gydytojas nuima nedidelį gleivinės plotą tolesniam tyrimui laboratorijoje. Dauguma pacientų, kuriems nebuvo taikyta bendroji nejautra, procedūros metu patiria įvairaus intensyvumo diskomfortą.

Ar reikalinga anestezija

Daugeliu atvejų retrogradinė cholangiopankreatografija atliekama naudojant vietinius anestetikus arba anestetikus. Tačiau taip atlikti ERCP procedūrą leidžiama toli gražu ne visada: tyrimo metu pacientas gali jausti per stiprų skausmą, kuris apsunkina tyrimą. Jei tikėtinas stiprus diskomfortas, rekomenduojama atlikti bendrąją nejautrą. Jis skiriamas tais atvejais, kai planuojamos terapinės intervencijos: akmenų pašalinimas iš latako, polipo ar kito naviko pašalinimas.

Ar ERCP skauda?

Jei nėra bendrosios anestezijos, atlikti cholangiopankreatoriją gali būti labai nepatogu, ypač jei gydytojui reikia paimti biopsiją arba pašalinti akmenį iš latako. Anestezija leidžia visiškai pašalinti diskomfortą - viso ERCP tyrimo metu pacientas miegos.

Galimos komplikacijos

Daugeliu atvejų retrogradinė cholangiopankreatografija praeina be komplikacijų. Retais atvejais pacientas po procedūros gali baigtis šiomis problemomis:

• kraujavimo vystymasis;
• tulžies latakų perforacija;
• ūminio pankreatito ar cholangito išsivystymas;
• infekciniai procesai tulžies pūslėje ir latakuose - norint pašalinti šią komplikaciją, antibiotikų terapija taikoma ligoninės aplinkoje;
• alerginės reakcijos į kontrastą ar anestetiką.

Šios komplikacijos atsiranda procedūros metu arba po jos. Atidus paciento būklės stebėjimas tyrimo metu ir per dieną po jo padeda išvengti pavojingų pasekmių. Dieta po ERCP taip pat padeda sumažinti tokių patologijų atsiradimo riziką. Pacientų mitybos pagrindas yra patiekalai, kurie nesukelia padidėjusio dujų susidarymo ir kuriuose nėra kietų dalelių, kurios pažeidžia gleivinę.

Ačiū

Svetainėje pateikiama informacinė informacija tik informaciniais tikslais. Ligų diagnostika ir gydymas turi būti atliekami prižiūrint specialistui. Visi vaistai turi kontraindikacijų. Reikalinga specialisto konsultacija!

Kas yra cholangiopankreatografija?

Cholangiopankreatografija ( endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija, ERCP) Tai procedūra, skirta diagnozuoti ir gydyti tam tikras tulžies takų, tulžies pūslės ir kasos ligas. Tyrimo esmė slypi tame, kad specialios įrangos pagalba į tulžies taką įvedama speciali kontrastinė medžiaga, kuri pastebima rentgeno spinduliuose. Įvedus kontrastą, atliekama tulžies takų srities rentgeno spindulių serija, leidžianti nustatyti įvairius jų struktūros defektus ar praeinamumo pažeidimus.
Gauti duomenys gali būti naudojami diagnozei nustatyti, taip pat planuoti ar atlikti įvairias chirurgines intervencijas į tulžies takus.
Norint suprasti, kodėl jis naudojamas ir kaip atliekama cholangiopankreatografija, mums reikia bendro supratimo apie tulžies susidarymo ir sekrecijos mechanizmus, taip pat jos vaidmenį virškinimo procese.

Normaliomis sąlygomis tulžį gamina kepenų ląstelės, po to ji patenka į tulžies pūslę ir joje kaupiasi. Valgio metu tulžis išsiskiria iš tulžies pūslės ir per tulžies latakus patenka į dvylikapirštę žarną, kur dalyvauja riebalų virškinime ir kituose virškinimo procesuose. Vieta, kur tulžies latakai patenka į dvylikapirštę žarną, vadinama didžiąja dvylikapirštės žarnos papile. Vater papilla).

Prieš pat tulžies latako patekimą į žarnyno sienelę prie jo prisijungia kasos srovė, per kurią išskiriami kasos fermentai, reikalingi ir normaliam maisto virškinimui. Abu šie latakai susilieja ir kartu ištuštėja į dvylikapirštę žarną. Vadinamasis Oddi sfinkteris yra toje vietoje, kur tulžies latakai patenka į žarnyno sienelę ( sudarantis raumenį). Tulžies ir kasos sulčių išsiskyrimo metu šis raumuo atsipalaiduoja, užtikrindamas laisvą šių medžiagų patekimą į žarnyną. Tuo pačiu metu po tulžies ir fermentų išsiskyrimo sfinkteris užsidaro, užkertant kelią atvirkštiniam žarnyno turinio refliuksui į tulžies takus.

Tulžies sekrecijos procesas gali sutrikti, jei jis pakeliui ( tulžies latakuose) atsiras kliūtis. Tokiose situacijose cholangiopankreatografija gali būti naudojama diagnostikos tikslais ( suprasti, kas sukėlė ligą) arba medicininiais tikslais ( pašalinti ligos priežastį ar jos simptomus).

Cholangiopankreatografijos indikacijos

Kaip minėta anksčiau, šis tyrimas gali būti naudojamas siekiant nustatyti tulžies nutekėjimo pažeidimo priežastį, taip pat ją pašalinti.

Diagnostikos tikslais gali būti paskirta cholangiopankreatografija:

• Su mechanine gelta. Obstrukcinės geltos priežastis gali būti navikas, suspaudimas, susiaurėjimas ar kitoks mechaninis tulžies takų pažeidimas, kuriuo tulžis įprastai teka iš kepenų į žarnyną. Šiuo atveju pigmentas bilirubinas ( kuris susidaro kepenyse ir yra tulžies dalis) pradės patekti į kraują ir kartu su juo pateks į įvairius organizmo audinius, įskaitant odą, suteikdamos jai gelsvą spalvą. Todėl bilirubino koncentracijos kraujyje padidėjimas ir nesugebėjimas nustatyti diagnozės naudojant paprastesnius tyrimus yra cholangiopankreatografijos indikacija. Procedūros metu galima nustatyti obstrukcijos lygį ( liumenų sutapimas) tulžies takų ir pasiūlyti diagnozę, taip pat planuoti tolesnę gydymo taktiką ar operaciją ( Jei reikia).

• Jei įtariamas susiaurėjimas ( susiaurėjimas) tulžies latakai. Striktūra yra patologinis tulžies takų spindžio susiaurėjimas, kuris gali išsivystyti dėl ūminio ar lėtinio uždegiminio proceso juose ( pvz., trauma, infekcija). Tuo pačiu metu tulžies nutekėjimas pamažu pasunkės, o pažengusiais atvejais gali visai sustoti, o tai sukels obstrukcinę gelta. Šiuo atveju, atliekant cholangiopankreatografiją, bus nustatytas susiaurėjimo lygis, jo sunkumas ( y., ar visiškai užsikimšęs tulžies takų spindis, ar pro juos vis tiek gali praeiti tulžis
• Jei įtariate tulžies takų naviką. Auglys gali išsivystyti iš pačių tulžies latakų audinių, augdamas jų spindyje ir blokuodamas jį, taip sutrikdydamas tulžies nutekėjimą. Kitais atvejais navikas gali būti už tulžies takų ir išspausti juos iš išorės, o tai taip pat sukels tulžies nutekėjimo pažeidimą ir geltos atsiradimą. Cholangiopankreatografija padės nustatyti patologinio proceso vietą, nustatyti tulžies takų užsikimšimo laipsnį ( visiškas arba dalinis užsikimšimas) ir planuoti tolesnį gydymą.
• Oddi sfinkterio disfunkcija. Esant šiai patologijai, sutrinka sfinkterio atsipalaidavimo procesas, dėl to tulžis nevisiškai išsiskiria iš tulžies takų. Dalis tulžies jose sustingsta, todėl jos plečiasi, o tai galima nustatyti atliekant cholangiopankreatografiją. Tuo pačiu metu diagnozei nustatyti reikalingi kiti tyrimai ( ypač slėgio Oddi sfinkterio srityje ir slėgio tulžies takuose matavimas).
• Pasiruošimo operacijai metu. Jei pacientui yra navikas, susiaurėjimas, vystymosi anomalija ar kita tulžies takų ar tulžies pūslės patologija, kurią reikia operuoti, prieš operaciją gali būti atliekama diagnostinė cholangiopankreatografija. Šis tyrimas leis gydytojui tiksliau ištirti anatominę tulžies takų vietą ir suplanuoti operacijos detales bei mastą.
• Jei įtariate, kad yra tulžies latakų fistulė. Fistulė yra patologinė anga organo sienelėje, kurios paprastai neturėtų būti. Fistulė tulžies latakuose gali susidaryti dėl traumos ar netinkamai gydyto uždegiminio proceso šioje srityje. Per fistulę tulžis gali patekti į aplinkinę erdvę, todėl gali išsivystyti komplikacijos. Cholangiopankreatografija gali nustatyti fistulės buvimą ( Rentgeno nuotrauka parodys, kad kontrastinė medžiaga išsiskleidžia už tulžies takų ribų), taip pat planuoti jos chirurginį gydymą.
• Su lėtiniu pankreatitu. Pankreatitas yra kasos liga, kurios metu sunaikinamos jos ląstelės. Lėtiniam pankreatitui būdinga paroksizminė ligos eiga, kurios metu atsiranda ramybės ( remisijos) pakeičiami paūmėjimais. Lėtinio pankreatito priežastis gali būti akmenys, tulžies latakų lokalizacijos anomalijos ar navikai, kurie sutrikdo kasos sulčių nutekėjimą ir taip prisideda prie ligos progresavimo ir paūmėjimų. Diagnostinė cholangiopankreatografija gali būti naudojama siekiant nustatyti lėtinio pankreatito priežastį.

Terapiniais tikslais cholangiopankreatografija gali būti naudojama:

• Norėdami pašalinti akmenis iš tulžies latakų. Jei akmenys tulžies latakuose yra maži ir yra gana arti Oddi sfinkterio, juos galima pašalinti tiesiogiai procedūros metu. Tam į tulžies taką įkišamas specialus ilgas endoskopas – prietaisas, kurio gale yra viela, kuri gali sugriebti ir ištraukti akmenį. Visa procedūra atliekama kontroliuojant rentgeno spinduliais, kuri leidžia vizualiai nustatyti akmens vietą ir endoskopą. Pašalinus akmenį iš tulžies takų į žarnyną pradės tekėti didelis kiekis tulžies, o tai parodys atliktos procedūros efektyvumą.
• Dėl papilosfinkterotomijos.Ši procedūra nurodoma, jei akmenys tulžies takuose yra per dideli ir jų negalima išleisti į žarnyną per normalią dvylikapirštės žarnos papilę. Procedūros esmė ta, kad cholangiopankreatografijos metu dvylikapirštės žarnos papilės sienelėje padaromas pjūvis, kuris žymiai padidina jos skersmenį ir leidžia aukščiau aprašytu būdu pašalinti akmenis.
• Tulžies latako stentavimui. Procedūros esmė ta, kad į tulžies latakus įvedamas stentas – savotiškas vamzdelis, kuris juos išplečia, užtikrindamas laisvą tulžies tekėjimą per juos. Indikacija tam gali būti stenozė ( patologinis susiaurėjimas) tulžies takų, jų spindžio suspaudimas ar blokavimas naviku, trauminis sužalojimas ir pan. Cholangiopankreatografija leidžia atlikti pačią procedūrą, taip pat stebėti jos veiksmingumą ( įvedus kontrastą, rentgeno nuotraukoje bus rodomi visi tulžies latakai ir pats stentas, o tai parodys sėkmingą procedūros pabaigą).

Pasiruošimas cholangiopankreatografijai

Ši procedūra yra invazinė, tai yra, ji susijusi su įvairių prietaisų įvedimu į žmogaus organizmą. Tai susiję su tam tikra rizika. Kad jų būtų kuo mažiau, pacientas turi būti tinkamai paruoštas tyrimui.

Pirmas dalykas, kuris laukia paciento prieš procedūrą, yra išsami apklausa, kurios metu gydytojas surinks visą reikiamą informaciją apie paciento būklę. Tai leis jam įvertinti galimą riziką ir imtis priemonių jų prevencijai.

Pokalbio metu gydytojas gali paklausti:

• Prieš kiek laiko pacientas turėjo problemų su tulžimi?
• Ar pacientui anksčiau buvo atlikta virškinimo trakto operacija? Tai svarbu, nes po operacijos virškinamajame trakte gali susidaryti sąaugų ar randų, kurie gali apsunkinti procedūrą.
• Ar pacientas yra alergiškas jodui? Faktas yra tas, kad tyrimo metu į tulžies latakus įvedamas kontrastas, kuriame yra jodo. Jei pacientas yra alergiškas šiai medžiagai, jos patekimas į organizmą gali išprovokuoti sunkią alerginę reakciją ( iki anafilaksinio šoko, dėl kurio pacientas gali mirti).
• Ar pacientas vartojo kokius nors vaistus? Gydytojas domisi, kokius vaistus pacientas vartoja nuolat ( pvz., vaistai nuo slėgio, raminamieji ir kt.). Faktas yra tas, kad cholangiopankreatografija atliekama taikant bendrą anesteziją. Jei pacientas vartoja raminamuosius vaistus, anestezijos dozę reikia sumažinti.
• Ar pacientas vartoja vaistus, kurie skystina kraują ar trukdo kraujo krešėjimui? Jei pacientas reguliariai vartoja tokius vaistus ( tai gali būti aspirinas, varfarinas, kardiomagnilas ir pan), prieš atliekant tyrimą būtina įvertinti kraujo krešėjimo sistemą ( visų pirma ištirti protrombino, fibrinogeno ir trombocitų kiekį). Jei nėra ryškių krešėjimo sutrikimų, procedūrą galima atlikti. Jei aptinkama kokių nors sutrikimų, šių vaistų vartojimą reikia laikinai nutraukti ( arba sumažinti jų dozę), o po studijų tęsti.
• Ar pacientas rūko? Rūkymas gali sukelti tam tikrų sunkumų anestezijos metu ( anestezija) procedūros metu.

Prieš atlikdami cholangiopankreatografiją, turėtumėte:

• Nevalgykite ir negerkite mažiausiai 12 valandų. Procedūros metu į paciento virškinamąjį traktą bus įkišamas aparatas tyrimui. Tai sudirgins gerklės gleivinę, o tai gali sukelti kosulį ar vėmimą. Jei paciento skrandyje ar žarnyne yra maisto ar išmatų, vėmimo metu jie gali patekti į gerklę. Jei pacientas tuo pačiu metu yra veikiamas anestezijos, vėmimas gali patekti į vėmimo taką, dėl kurio pacientas gali mirti. Be to, dėl maisto ar išmatų žarnyne bus sunku rasti dvylikapirštės žarnos papilomą ir atlikti tyrimus. Būtent todėl prieš atliekant procedūrą griežtai draudžiama ką nors valgyti ar gerti.
• Nerūkyti dienos metu. Rūkymas stimuliuoja bronchopulmoninės sistemos liaukas, dėl to kvėpavimo takuose susidaro daugiau gleivių. Anestezijos metu tai gali išprovokuoti kvėpavimo sutrikimus ar net bronchų spazmą ( ryškus bronchų susiaurėjimas, sutrinka deguonies tiekimas į organizmą), kuris taip pat gali baigtis paciento mirtimi. Būtent todėl likus dienai iki procedūros reikėtų mesti rūkyti arba bent apriboti rūkomų cigarečių skaičių.
• Nevartokite alkoholio. Alkoholis sutrikdo paciento sąmonę, o tai procedūros metu yra nepriimtina. Be to, alkoholio vartojimas gali sutrikdyti kasos ir tulžies sekreciją, o tai taip pat neturėtų būti leidžiama prieš cholangiopankreatografiją.
• Padarykite valomąją klizmą. Tyrimo metu aparatūra įkišama į viršutinę žarnyno dalį, kur dažniausiai nėra išmatų. Tuo pačiu metu, jei pacientas turi virškinimo sutrikimų ar kitų virškinamojo trakto ligų, vakare prieš procedūrą ir ryte prieš pradedant procedūrą reikia atlikti klizmą, kad išvalytų išmatos ir apatinės žarnos. Tai padės išvengti komplikacijų atsiradimo tyrimo metu ( pavyzdžiui, nevalingas tuštinimasis anestezijos metu).

Cholangiopankreatografijos tipai ir metodai

Iki šiol buvo aprašyti du pagrindiniai tyrimo metodai, kurie skiriasi vienas nuo kito technika, informacijos turiniu ir sauga.

Jei reikia, gydytojas gali paskirti:

• endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija ERCP);
• Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija.

Anestezija ERCP

Cholangiopankreatografija yra susijusi su specialios įrangos įvedimu į paciento virškinimo traktą. Tokiu atveju pacientas gali jausti diskomfortą ar net skausmą, jis gali pradėti kosėti, vemti. Siekiant to išvengti, tyrimo metu naudojama anestezija – metodas, leidžiantis laikinai pašalinti paciento jautrumą ir su tuo susijusias nepageidaujamas reakcijas.

Anesteziją dažniausiai atlieka gydytojas anesteziologas, su kuriuo pacientas turės pasikalbėti dieną prieš atlikdamas procedūrą. Tuo pačiu metu gydytojas ir pacientas turės aptarti anestezijos tipą ir detales.

Atliekant ERCP, galima naudoti:

• Vietinė anestezija. Jo esmė slypi tame, kad ant ryklės gleivinės užtepama speciali medžiaga ( vietinis anestetikas - lidokainas, novokainas). Jis purškiamas į gerklę purškalo pavidalu, dėl kurio tam tikrą laiką ( kelias minutes ar keliasdešimt minučių) blokuojamas visas ryklės gleivinės jautrumas. Tai leidžia saugiai ir neskausmingai įvesti reikiamą įrangą į virškinimo traktą ir atlikti tyrimą. Viso tyrimo metu pacientas išlieka sąmoningas. Šis anestezijos būdas taikomas diagnostinei ERCP, kai procedūros trukmė neviršija 10-20 min. Būtina sąlyga yra paciento sutikimas, nes ne visi pacientai gali toleruoti tokią procedūrą ( psichologiškai).
• Sedacija. Metodo esmė slypi tame, kad prieš pradedant tyrimą pacientui į veną suleidžiami specialūs vaistai, kurie slopina jo sąmonę ir atmintį. Pacientas giliai užmiega, po kurio gydytojai atlieka reikiamą procedūrą. Po pabudimo pacientas nieko neprisimena apie atliktas manipuliacijas. Šis metodas gali būti naudojamas diagnostiniam arba terapiniam ERCP.
• Bendroji anestezija. Metodo esmė slypi tame, kad paciento sąmonė ir refleksai yra visiškai prislėgti. Tada pacientas praranda gebėjimą kvėpuoti savarankiškai. procedūros metu jam kvėpuos specialus aparatas). Tyrimo metu pacientas nieko nejaus, o pabudęs nieko neprisimins apie procedūrą. Šis anestezijos būdas gali būti taikomas terapinėje ERCP, kurios trukmė gali viršyti 60 – 90 minučių.

Po vietinės anestezijos ar sedacijos pacientas gali vykti namo praėjus kelioms valandoms po procedūros. Tuo pačiu metu, naudojant bendrąją nejautrą, pacientas turės būti ligoninėje prižiūrimas gydytojo mažiausiai 24 valandas, nes po anestezijos gali atsirasti tam tikrų komplikacijų, kurias reikės laiku nustatyti ir pašalinti. būdas.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija ( ERCP)

Tai klasikinė procedūra, kuri pirmą kartą buvo pritaikyta tulžies takų tyrimui. Jo esmė aprašyta anksčiau – į tulžies taką suleidžiama kontrastinė medžiaga, kuri leidžia jas vizualizuoti rentgeno nuotraukoje. Tyrimas atliekamas tik specializuotame ligoninės skyriuje ( ligoninės), ir jį atlieka specialiai apmokytas gydytojas ( endoskopuotojas, chirurgas, gastroenterologas).

ERCP atlikimo technika yra tokia. Pacientas, pasiruošęs iš anksto, ateina į kabinetą, kuriame yra visa reikalinga įranga, ir atsigula ant sofos. Kabinete esantis anesteziologas dar kartą išsiaiškina, ar pacientas per paskutines 12 valandų valgė, gėrė, ar nerūkė, nepatyrė diskomforto ( krūtinės skausmas, kosulys ir kt.). Po to pacientui skiriamas vienas iš anestezijos metodų ( anestezija, anestezija), tada gydytojas tiesiogiai pradeda tyrimo procedūrą.

Pirmiausia į paciento burną įkišamas specialus patvarus dangtelis. Ji išlaikys paciento burną atvirą visos procedūros metu ir neleis jam uždaryti žandikaulio. Dangtelio centre yra skylė, per kurią gydytojas įveda endoskopą - prietaisą, kuris yra ilga lanksti žarna, kurios gale yra kamera ir kelios skylės vaistams įvesti. Endoskopas yra prijungtas prie monitoriaus, todėl iškart po jo įvedimo į paciento burną gydytojas pradeda gauti virškinamojo trakto vaizdą.

Vizualiai kontroliuojamas gydytojas endoskopą per stemplę įveda į skrandį, o po to į dvylikapirštę žarną, kurios sienelėje randa didelę dvylikapirštės žarnos papilę. Visą šį laiką oras per endoskopo angą patenka į virškinamąjį traktą. Jis išpučia skrandžio ir žarnyno sieneles, todėl jos tampa lengviau prieinamos tyrimams. Gydytojas, radęs dvylikapirštės žarnos papilę, per endoskopą įveda plonesnį kateterį ( ragelis). Per šį kateterį tiekiama kontrastinė medžiaga, kuri palaipsniui užpildo tulžies latakus.

Kai kontrastas patenka į tulžies takus, atliekama tiriamos srities rentgeno nuotraukų serija. Tai suteikia gydytojui informaciją apie tulžies latakų, tulžies pūslės ir kasos latakų užpildymo eigą, apie visos tulžies sistemos struktūrą, apie kliūčių buvimą kontrasto kelyje ( pavyzdžiui, jei tulžies takuose yra akmuo, kuris visiškai užstoja jų spindį, kontrastinė medžiaga pro jį nepraeis, o tai bus pastebima rentgeno nuotraukoje.) ir taip toliau.

Jei cholangiopankreatografija atliekama gydymo tikslais, visos manipuliacijos su dvylikapirštės žarnos papilu ar tulžies taku atliekamos vizualiai kontroliuojant. Procedūros duomenys ( ypač papilosfinkterotomija, didelių akmenų šalinimas ir pan) yra susiję su kūno audinių trauma, todėl gali būti itin skausmingi. Būtent todėl jas reikėtų atlikti tik taikant bendrąją nejautrą, kai pacientui gali būti skiriami stiprūs skausmą malšinantys vaistai.

Atlikęs visas būtinas manipuliacijas, gydytojas atidžiai apžiūri dvylikapirštės žarnos sieneles ir dvylikapirštės žarnos papilės sritį, kad nustatytų, ar kur nors liko aktyvaus kraujavimo. Po to endoskopas atsargiai išimamas iš paciento virškinimo trakto ir tyrimas laikomas baigtu. Jei pacientas sąmoningas, jis gali pats eiti į savo kambarį. Jei pacientui vis dar taikoma anestezija, jis perkeliamas į sveikimo kambarį, kur bus tol, kol galiausiai atgaus sąmonė. Po to jis taip pat bus perkeltas į įprastą palatą.

Magnetinis rezonansas ( PONAS) cholangiopankreatografija

Šios procedūros esmė slypi tame, kad tulžies takams vizualizuoti naudojamas magnetinio rezonanso tyrimas, taip pat specialios kontrastinės medžiagos.