Kritinių kraujo tiekimo į storąją žarną taškų schema. Storosios žarnos aprūpinimas krauju
Ryžiai. 2-34. kraujo atsargosžarnynas
1 - klubinė žarna, 2 - apendiksas, 3 - akloji žarna, 4 - apendikso arterija ir vena, 5 - klubinės žarnos arterijos ir venos, 6 - kylančiosios gaubtinės žarnos, 7 - klubinės ir storosios žarnos arterija ir vena, 8 - dvylikapirštės žarnos, 9 - dešinė storosios žarnos arterija, 10 - kasa, 11 - vidurinė storosios žarnos arterija 12 - viršutinė mezenterinė vena, 13 - viršutinė mezenterinė arterija, 14 - skersinė storoji žarna, 15 - tuščioji žarna 16 - tuščiosios žarnos arterijos ir venos. (Nuo: Sinelnikovas R. D. Žmogaus anatomijos atlasas. - M., 1972.- T. II.)
II dalis O-
ki anastomozė su užpakalinės sienelės indais. Jei arkadinių šakų perrišimas, kaip taisyklė, nesukelia žarnyno sienelės aprūpinimo krauju, tada tiesioginių kraujagyslių pažeidimas gali sukelti žarnyno srities nekrozę.
Taip pat reikėtų pažymėti, kad terminalo skyrius
klubinė žarna yra prastai aprūpinta krauju. Tai ypač ryšku atliekant dešiniąją hemikolektomiją, kartu su klubinės ir gaubtinės žarnos arterijos perrišimu. (a. iliocolica). Todėl šios operacijos metu patartina rezekuoti galinės klubinės žarnos dalį. Liesos ir klubinės dalies struktūriniai ypatumaižarnynas
Liesos ir klubinės dalies skiriamieji bruožai
žarnų yra daugybė pusapvalių raukšlių tuščiosios žarnos gleivinėje. Priešingai, klubinei žarnai būdingas didelis pavienių folikulų skaičius ir Peyerio plokštelės. Plokštelių skaičius didėja link ileocekalinio kampo.
Išoriniai skiriamieji bruožai liesos ir
klubinės žarnos nėra.
Limfoidinio audinio kaupimasis pogleivinėje
kad klubinės žarnos sluoksnis (Peyer apnašas
ki) paaiškina sunkią komplikaciją (perito
nit) sergant vidurių šiltine, atsirandanti
dėl nekrozės ir sienos perforacijos po
klubinė žarna zonoje Peyerio plokštelės.
Distalinėje klubinės žarnos dalyje 1-2% atvejų yra sienelės išsikišimas maišelio pavidalu (divertikulas Meckelis), kuri yra bambos-žarnyno kraujotakos, veikusios ankstyvosiose embriono vystymosi stadijose, likutis. Dėl sąaugų susidarymo divertikulas Mekląstelė gali sukelti žarnyno nepraeinamumą arba ūminį uždegimą (divertikulitą), kuris pasireiškia taip pat, kaip ir ūminis apendicitas.
CHIRURGINISANATOMIJATOLSTOJUSGUTS
Storosios žarnos skyriai. Storoji žarna susideda iš šių anatominių skyrių: aklosios žarnos (akloji žarna, ryžių. 2-35) su priedu (priedas vermiformis), kylančioji dvitaškis (dvitaškis ascendens), skersinė dvitaškis (dvitaškis skersinis), mažėjanti dvitaškis (dvitaškis descendens) ir sigmoidinė dvitaškis (dvitaškis sigmoideae).
Storoji žarna turi savo būdingų bruožų, išskiriančių ją nuo plonosios žarnos.
kraujo atsargos(2-36 pav.). Storoji žarna gauna kraujo iš skirtingų šaltinių: dešinę pusę maitina viršutinė mezenterinė arterija. (a. mesenterica pranašesnis), o kairioji – dėl apatinės mezenterinės arterijos (a. mesen terica prastesnis).
Vidurinė dieglių arterija (a. dieglių žiniasklaida} skersinės gaubtinės žarnos mezenterijoje dalijasi į dešinę ir kairę šakas, tiekia kraują į skersinę gaubtinę žarną ir anastomozuoja su dešine ir kairiąja storosios žarnos arterija (a. dieglių dekstra et sinistra) atitinkamai. Anastomozė tarp kairiosios vidurinės dieglių arterijos šakos ir kairiosios dieglių arterijos jungia viršutinių ir apatinių mezenterinių arterijų baseinus ir vadinama riolanikas lankas (arcus Riolani, BNA). Kraujo tiekimą į nusileidžiančią gaubtinę žarną atlieka kairiosios gaubtinės žarnos arterijos šakos. (a. dieglių sinistra) ir sigmoidinės arterijos (aa. sigmoideae). - Kairioji dieglių arterija (a. dieglių sinistra) eina retroperitoninėje erdvėje kairiojo mezenterinio sinuso projekcijoje į nusileidžiančiąją gaubtinę žarną ir yra padalinta į kylančiąją šaką, tiekiančią kraują į viršutinę besileidžiančios storosios žarnos dalį ir anastomozuojančią storosios žarnos blužnies lenkimo lygyje su kairiąja. vidurinės gaubtinės žarnos arterijos šaka su dariniu riolanikas lankas, ir nusileidžianti šaka, tiekianti kraują į apatinę besileidžiančiojo dalį
dvitaškis ir anastomozės su pirmąja sigmoidine arterija, suformuodamos „ribinę arteriją“ palei besileidžiančią dvitaškį. Tuo atveju, kai blužnies lenkimo lygyje kairioji dieglių arterija neanastomizuojasi su vidurine diegliu, atsiranda „kritinis taškas“. Griffithas“.
- Sigmoidinės arterijos (aa. sigmoideae) nuo dviejų iki keturių praeina sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijoje ir, išsišakodamos, anastomizuojasi viena su kita, sudarydamos ištisinę „ribinę arteriją“ išilgai sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterinio krašto (paprastai tarp jų nėra anastomozės paskutinė sigmoidinė ir viršutinė tiesiosios žarnos arterija). Apatinės mezenterinės arterijos galinė šaka (a. mesenterica prastesnis) - viršutinė tiesiosios žarnos arterija (a. rectalis pranašesnis) nusileidžia išilgai sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknies į retrorektalinę erdvę ir aprūpina krauju apatinę sigmoidinės ir viršutinės tiesiosios žarnos dalį. - Viršutinių tiesiosios žarnos ir paskutinių sigmoidinių arterijų išsišakojimas vadinamas „kritiniu tašku“. Zudeka“, nes
Kraujo tiekimas į storąją žarną vykdomas įvairiais arteriniais kraujagyslėmis. Kraujagyslės iš viršutinės mezenterinės arterijos eina į dešinę storosios žarnos dalį, o iš apatinės mezenterinės arterijos – į kairę (406 pav.). Paskutinė storosios žarnos dalis, ty tiesioji žarna, aprūpinama krauju arterijomis, išeinančiomis iš apatinių mezenterinių, vidinių klubinių ir vidinių pudendalinių arterijų.
406. Storosios žarnos aprūpinimas krauju.
1 - mezokolonas skersinis; 2-v. mezenterija žemesnė; 3-a. mezenterija žemesnė; 4-a. colica sinistra; 5 - dvitaškis nusileidimas; 6 - a.a. ir kt. sigmoideae; 7-a. ir v. iliaca communis; 8-a. ir v. rectalis superior; 9 - storosios žarnos sigmoideum; 10 - apendiksas vermiformis; 11 - akloji žarna; 12-a. ir v. ileocolica; 13 - dvitaškis ascendens; 14-a. ir v. colica dextra; 15-a. ir v. geresnė mezenterija; 16-a. ir v. dieglių terpės; 17 - dvitaškis skersinis.
Nuo viršutinės mezenterinės arterijos iki ileocekalinio kampo srities nutolsta klubinė-dieglių arterija, a. ileocolica. Jis eina iš viršaus į apačią, nukrypdamas į dešinę, ir yra už pilvaplėvės, išklojančios užpakalinę pilvo sieną. Jo iškrovos lygis yra 6-10 cm žemiau viršutinės mezenterinės arterijos pradžios. Netoli ileocekalinio kampo klubinė-dieglių arterija dalijasi į klubinę ir dieglių šakas. Pirmasis yra nukreiptas palei viršutinį klubinės žarnos kraštą ir anastomozuoja su a. ilei, antrasis eina šalia kylančios dvitaškio vidinio krašto. Nemažai kraujagyslių išsiskiria iš klubinės ir storosios žarnos šakų, kurios aprūpina ileocekalinį kampą, akląją žarną, pilvaplėvę, retroperitoninį audinį ir šios srities limfmazgius.
Apendikso arterija, a. arrendicis vermiformis, išeina iš iliokolitinės arterijos. Apendikso arterijos atsiradimo vieta gali būti virš klubinės-dieglių arterijos padalijimo į klubinę ir storosios žarnos šakas (dažniausias variantas) arba šio padalijimo vietoje. Apendikso arterija taip pat gali kilti iš klubinės ar storosios žarnos šakos, taip pat iš a. ilei (407 pav.). Apendikso arterija iš pradžių yra už galinės klubinės žarnos, tada praeina laisvuoju apendikso mezenterijos kraštu ir išskiria į ją 4-5 šakas.
407. Išvykimo galimybės a. apendicis vermiformis.
1-a. ileocolica; 2-a. apendicis vermiformis; 3 - klubinė žarna; 4 - apendiksas vermiformis; 5 - akloji žarna.
Pereina į kylančią dvitaškį dešinioji dieglių arterija, a. Colica dextra. Jo išleidimo vieta yra 5-8 cm žemiau viršutinės mezenterinės arterijos pradžios. Jis taip pat gali išeiti į bendrą kamieną su vidurine dieglių arba klubinės-dieglių arterija.
Dešinė dieglių arterija dalijasi į dvi šakas: besileidžiančią ir kylančią. Pirmasis iš jų jungiasi su ileokolinės arterijos šaka, sudarydamas arterinį lanką, iš kurio daugybė šakų nukrypsta į kylančią dvitaškį; antrasis eina į skersinės gaubtinės žarnos mezenteriją. Kartais dešinės dieglių arterijos nėra, tokiais atvejais kylančiosios klubinės-dieglių arterijos šakos anastomozė atliekama su vidurinės gaubtinės žarnos arterijos šaka.
Skersinės storosios žarnos kraują aprūpina kelios arterijos: vidurinė dvitaškis, dešinė dvitaškis, papildoma vidurinė gaubtinė žarna, kairioji gaubtinės žarnos arterija arba jos šaka.
Vidurinė dieglių arterija, a. colica media, nukrypsta nuo viršutinės mezenterinės arterijos maždaug 4-8 cm žemiau jos pradžios. Papildoma vidurinė dieglių arterija daugeliu atvejų taip pat atsišakoja nuo viršutinės mezenterinės arterijos.
Dažniausiai mezenterinė lova susidaro iš dviejų šaltinių: vidurinės dieglių arterijos ir kairiosios dieglių arterijos kylančios šakos. Jei mezenterinė lova suformuota iš trijų arterijų, tai vienais atvejais joje dalyvauja dešinioji ir vidurinė dieglių arterijos, taip pat kairiosios dieglių arterijos kylančioji atšaka, kitais – vidurinė dieglių arterija, pagalbinė dieglių arterija. ir kairiosios gaubtinės žarnos arterijos kylančioji šaka. Ant pav. 408 pateikiamos skersinės storosios žarnos aprūpinimo krauju galimybės.
408. Skersinės storosios žarnos aprūpinimo krauju variantai.
1 - dvitaškis skersinis; 2-a. dieglių terpės; 3-a. geresnė mezenterija; 4 - dvitaškis nusileidimas; 5-a. colica sinistra; 6-a. mezenterija žemesnė; 7-a. ileocolica; 8 - dvitaškis ascendens; 9-a. dieglių dekstra.
Pagrindinių arterijų kamienų išsidėstymas skersinės gaubtinės žarnos mezenterijoje yra toks: dešiniajame sektoriuje dažniausiai yra vidurinė gaubtinės žarnos arterija, viduriniame sektoriuje - kartais vidurinė storosios žarnos arba pagalbinė vidurinė storosios žarnos arterija, kairėje. sektorius – kylanti kairiosios gaubtinės žarnos arterijos šaka. Didžiausia arterijų kamienų koncentracija stebima dešiniajame mezenterijos sektoriuje, rečiau – kairiajame ir dar rečiau – viduriniame sektoriuje.
Pagrindiniai arterijų kamienai, nukreipti į skersinę dvitaškį, daugiausia yra suskirstyti į dvi šakas. Šios šakos jungiasi su kitų arterijų kamienų šakomis ir sudaro pirmos eilės arkadas, tada pirmos eilės arkados sudaro antros eilės arkadas, iš kurių, savo ruožtu, kartais kyla trečios eilės arkados. Arkadų skaičius nėra pastovus. Tiesioginės arterinės kraujagyslės nukrypsta nuo galinių arkadų į žarnyno sienelę, kuri gali būti viena arba padalinta į kelias šakas.
Nusileidžianti dvitaškis ir sigmoidinė gaubtinė žarna aprūpinama krauju iš apatinės mezenterinės arterijos sistemos, kuri nukrypsta nuo aortos III juosmens slankstelio lygyje, 3-4 cm virš aortos išsišakojusios. Ši arterija yra už užpakalinės pilvo sienelės parietalinės pilvaplėvės ir 3-5 cm atstumu nuo iškrovos vietos yra padalinta į kairiąją storosios žarnos, sigmoidinę ir viršutinę tiesiosios žarnos arterijas. Kairioji dieglių arterija, a. colica sinistra, eina įstrižai iš apačios į viršų, iš dešinės į kairę ir pakeliui kerta kairįjį šlapimtakį, taip pat vidines sėklines kraujagysles. Nuo jos nukrypsta kylančios ir nusileidžiančios šakos, kurios aukščiau anastomizuojasi su vidurinės ar pagalbinės vidurinės dieglių arterijos šakomis, o žemiau – su sigmoidinės arterijos šakomis. Kairiosios dieglių arterijos šakos taip pat anastomizuojasi viena su kita. Iš arterijų lankų, susidariusių dėl šių anastomozių, tiesioginės arterinės kraujagyslės nukeliauja į žarnyno sienelę.
Sigmoidinės arterijos, aa. sigmoideae, nukrypsta nuo apatinės mezenterinės arterijos (dažniausiai) arba iš kairiosios gaubtinės ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijos (409 pav.). Jų skaičius svyruoja nuo vieno iki keturių. Eidami link sigmoidinės gaubtinės žarnos, jie anastomizuojasi vienas su kitu, sudarydami arkadas, iš kurių tiesioginiai indai eina į žarnyno sienelę.
409. Sigmoidinės gaubtinės žarnos aprūpinimo krauju variantai.
1-a. mezenterija žemesnė; 2-a. colica sinistra; 3 - a.a. sigmoideae; 4 - storosios žarnos sigmoideum; 5-a. rectalis superior.
Viršutinė tiesiosios žarnos arterija, a. rectalis superior, yra tiesioginis apatinės mezenterinės arterijos tęsinys. Važiuodamas žemyn, jis kerta pradinę bendrosios klubinės arterijos dalį ir patenka į mažąjį dubenį.
Užpakaliniame tiesiosios žarnos paviršiuje jis dalijasi į dvi ar tris šakas, vedančias į žarnyno sienelę. Šios šakos anastomizuojasi viena su kita, taip pat su vidurine ir apatine tiesiosios žarnos arterijomis.
Vidurinė tiesiosios žarnos arterija, a. rectalis media, nukrypsta nuo vidinės klubinės ar vidinės pudendalinės arterijos. Jis eina išilgai viršutinio paviršiaus m. levator ani ir šakos apatinėje tiesiosios žarnos ampulės dalyje.
Apatinė tiesiosios žarnos arterija, a. rectalis inferior, nukrypsta nuo vidinės pudendalinės arterijos sėdmenų ir tiesiosios žarnos duobėje. Jis tiekia kraują į išangės kanalą ir išorinį tiesiosios žarnos sfinkterį. Ant pav. 410 parodyta tiesiosios žarnos aprūpinimo krauju schema.
410. Tiesiosios žarnos aprūpinimo krauju schema.
1 - aorta abdominalis; 2-a. mezenterija žemesnė; 3-a. colica sinistra; 4 - a.a. sigmoideae; 5-a. rectalis superior; 6-a. sacralis media; 7-a. iliaca communis; 8-a. iliaca externa; 9-a. iliaca interna; 10-a. bambos; 11-a. glutaea superior; 12-a. obturatorijos; 13-a. sacralis lateralis; 14-a. glutaea inferior; 15-a. Tectalis media; 16-a. pudenda interna; 17-a. rectalis inferior.
Arterijos, maitinančios tiesiąją žarną, turi daugybę anastomozių, todėl atskirų šakų perrišimas nesukelia kraujotakos sutrikimų.
Storosios žarnos venos priklauso viršutinių ir apatinių mezenterinių venų sistemai. Be to, paprastai kiekvieną arterijos kamieną, vedantį į žarnyno sienelę, taip pat šių arterijų kamienų šakas lydi to paties pavadinimo venos. Tik retais atvejais venų kamienai eina atskirai nuo to paties pavadinimo arterijų.
Iš dešiniojo storosios žarnos šono kraujas nuteka išilgai v. ileocolica, v. colica dextra v. colica media, kurios patenka į viršutinę mezenterinę veną.
Iš aklosios žarnos, taip pat iš paskutinės plonosios žarnos dalies ir pradinės kylančiosios gaubtinės žarnos dalies, kraujas teka ileokoline vena. Į dešinę dieglių veną kraujas patenka iš kylančiosios gaubtinės žarnos. Jis gali įtekėti į viršutinę mezenterinę veną atskirai arba į bendrą kamieną su klubine-dieglių ar vidurine dieglių vena.
Kraujo nutekėjimas iš skersinės gaubtinės žarnos vyksta viršutinių ir apatinių mezenterinių venų sistemoje. Vidurinės dieglių ir papildomos pilvo dieglių venos teka į viršutinę mezenterinę veną; vena, kuri lydi kairiosios dieglių arterijos kylančiąją šaką, nukreipiama į apatinę mezenterinę veną.
Iš nusileidžiančios ir sigmoidinės gaubtinės žarnos kraujas nuteka per kairiąją dvitaškį ir sigmoidines venas.
Apatinė mezenterinė vena, v. mesenterica inferior, susidariusi susiliejus v. colica sinistra, t. sigmoideae ir v. rectalis superior, kyla į kairę nuo stuburo. Po skersinės storosios žarnos mezenterija jis yra duodenojejunalis plica duodenojejunalis, tada eina po kasos kūnu ir dažniausiai teka į viršutinę mezenterinę veną, rečiau į blužnies veną arba į šių venų santakos kampą.
Tiesiosios žarnos veninis tinklas susideda iš trijų rezginių: poodinio, subfascialinio ir poodinio. Pogleivinis rezginys yra po žarnyno gleivine, analinių kolonėlių apačioje. Pogleivinio rezginio venos perveria raumeninę žarnyno membraną ir jungiasi su subfascialiniu rezginiu, kuris yra tiesiosios žarnos raumeninėje membranoje. Iš subfascialinio rezginio susidaro viršutinė ir vidurinė tiesiosios žarnos venos, v. rectalis superior ir kt. rectales mediae. Pirmoji lydi to paties pavadinimo arteriją ir įteka į apatinę mezenterinę veną; pastarieji siunčiami į vidinę klubinę veną. Poodinis veninis rezginys yra aplink išangę ir išorinį sfinkterį; iš šio rezginio apatinės tiesiosios žarnos venos, vv.rectales inferiores, teka į vv. pudendae internae.
Storosios žarnos venos turi ryšius su apatinės tuščiosios venos sistemai priklausančiomis venomis (portakavalinės anastomozės). Šios anastomozės stebimos retroperitoninio tarpo audinyje tarp storosios žarnos mezoperitoninių skyrių venų šaknų: v. ileocolica, v. colica dextra v. colica sinistra, ir venos, susijusios su apatinės tuščiosios venos sistema: v. juosmens, vv. sėklidės, vv. ovaricae, vv. inkstai ir kt. Anastomozės ypač išsivysto tiesiosios žarnos srityje, kur per veninius rezginius yra ryšys tarp viršutinės tiesiosios žarnos venos ir vidurinės bei apatinės tiesiosios žarnos venų.
Portakavalinės anastomozės yra aplinkkeliai, kuriais kraujas nusausinamas iš vartų venų sistemos sergant kepenų ciroze arba vartų venų tromboze. Dėl portakavalinių anastomozių, esant uždegiminiams gaubtinės žarnos procesams arba atliekant chirurgines intervencijas žarnyne, gali atsirasti kylanti apatinės tuščiosios venos sistemai priklausančių kraujagyslių trombozė.
Dalyko "Plonosios žarnos topografija. Storosios žarnos topografija" turinys:Kraujo tiekimas į storąją žarną suteikia dvi pagrindines kraujagysles, besitęsiančias nuo pilvo aortos: viršutinę mezenterinę arteriją, a. mesentenca superior, ir apatinė mezenterinė arterija (8.43 pav.).
A. mesenterica superior Išskiria vidurinę dieglių arteriją, a. colica media, į dešinę du trečdalius skersinės gaubtinės žarnos, dešiniosios gaubtinės žarnos arterija, a. colica dextra, į kylančiąją gaubtinę žarną ir storosios žarnos dešinįjį lenkimą bei iliokolitinę arteriją, a. ileocolica, - iki galinės klubinės žarnos, aklas ir kylančiosios gaubtinės žarnos pradžia.
A. mesenterica inferior, besitęsiantis nuo pilvo aortos žemiau viršutinių ir žemiau inkstų arterijų, suteikia kairįjį trečdalį skersinės gaubtinės žarnos, kairiąją lenkimą ir nusileidžiančią dvitaškį, kairiąją gaubtinės žarnos arteriją, a. colica sinistra, į sigmoidinę gaubtinę žarną – sigmoidinės arterijos, aa. sigmoideae.
Galutinis apatinės mezenterinės arterijos šaka- viršutinė tiesiosios žarnos arterija, a. rectalis superior, aprūpina krauju ampulinę tiesiosios žarnos dalį.
Skyriuose su mezenterija dvitaškis(skersinė ir sigmoidinė) yra tik viena pirmos eilės arterijų arkada, išsidėsčiusi išilgai žarnos mezenterinio krašto, kuri vadinama kraštine gaubtinės žarnos arterija, a. marginalis coli. Skersinės storosios žarnos mezenterijoje ir jos kairiajame kampe tokia arterija vadinama Riolano lanku.
Venų nutekėjimas iš storosios žarnos pirmiausia atsiranda ekstraorganinėse tiesioginėse venose, kurios teka į kraštinę veną, o po to per venas, to paties pavadinimo arterijas, į viršutines ir apatines mezenterines venas. Viršutinės mezenterinės venos topografija buvo aptarta aukščiau. V. mesenterica inferior praeina už kairiojo mezenterinio sinuso parietalinės pilvaplėvės, tada į kairę nuo flexura duodenojejunalis eina po kasos korpusu ir teka į blužnies veną arba, rečiau, tiesiai į vartų veną.
Storoji žarna aprūpinama krauju iš dviejų kraujagyslių greitkelių: viršutinės mezenterinės arterijos, a. viršutinė mezenterija ir apatinė mezenterinė arterija, a. mesenterica inferior.
Akloji žarna: a. ileocolica iš a. mesenterica superior
Didėjanti dvitaškis: a. colica dextra iš a. mesenterica superior
Skersinė dvitaškis: iš Arcus Riolani anastomozės, suformuotos a. colica media iš a. mesenterica superior nuo a. colica sinistra iš a. mesenterica inferior
Mažėjanti dvitaškis: a. colica sinistra iš a. mesenterica inferior
Sigmoidinė dvitaškis: aa. sigmoideae iš a. mesenterica inferior
Kraujo nutekėjimas atliekamas išilgai įvardytų venų v. portae.
Inervacija:
Storąją žarną inervuoja užjaučiantis ir parasimpatinis autonominės nervų sistemos dalys ir viscerosensitiniai nervų laidininkai. Autonominės inervacijos šaltiniai yra viršutinis mezenterinis rezginys, apatinis mezenterinis rezginys ir ankstesnius jungiantis tarpmezenterinis rezginys, prie kurio priartėja parasimpatinės skaidulos iš truncus vagalis posterior. Nuo šių rezginių nervų šakelės, rr, artėja prie storosios žarnos mezenterinio krašto. colici, kurie prasiskverbia į sienelės storį, kur suformuoja intraparietalinius nervų rezginius. Akloji žarna ir dešinioji storosios žarnos pusė inervuojamos daugiausia iš viršutinio mezenterinio rezginio, kairioji pusė – iš apatinio mezenterinio rezginio. Iš visų skyrių ileocekalinė dalis, ypač vožtuvas ileocaecalis, yra turtingiausia receptorių dariniais.
Išilgai gaubtinės žarnos nervinės skaidulos sudaro vadinamąjį plexus colicus:
Aferentinė inervacija: segmentinė inervacija – iš apatinių krūtinės ląstos ir viršutinių juosmeninių stuburo nervų priekinių šakų, taip pat išilgai rr. diegliai n. Vagi.
Simpatinę inervaciją užtikrina coeliacus rezginio skaidulos išilgai arterijų, aprūpinančių organą krauju.
Parasimpatinę inervaciją užtikrina rr. diegliai n. vagi, taip pat nn. Splanchini pelvini iš nuclei parasympathici sacrales.
Limfos drenažas:
Iš aklosios žarnos – iki nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Nuo kylančiosios gaubtinės žarnos – iki nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Nuo skersinės storosios žarnos – iki nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Nuo nusileidžiančios storosios žarnos – iki nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;
Nuo sigmoidinės gaubtinės žarnos iki nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.
Ascendens dvitaškis (kylanti dvitaškis)
1) kvadratinis apatinės nugaros dalies raumuo (quadratus lumborum),
2. iliocostalis raumuo (mm. iliacostalis)
3.apatinis dešinysis inkstas
4. dažnai atskiriami nuo priekinės pilvo sienelės plonosios žarnos kilpomis
Skersinės storosios žarnos (Colon transversum) jungtys:
1. Iš viršaus su ja liečiasi kepenys, tulžies pūslė, skrandis, kasos uodega ir apatinis blužnies galas.
2. Priekinė dalis yra padengta dideliu omentumu.
3.už nugaros skersinė dvitaškis kerta kasos galvutės 12-p.k (pars descendens duodeni) nusileidžiančiąją dalį.
4. per žarnyną (mesocolon g transversum) prisitvirtina prie užpakalinės pilvo sienelės
Dvitaškio nusileidimo ryšiai:
1. Priekinė dalis su plonosios žarnos kilpomis.
2.už jo yra greta diafragmos, žemesnė iki apatinės nugaros dalies kvadratinio raumens (m. quadratus lumborum).
3. su kairiojo inksto šoniniu kraštu.
Sigmoidinės gaubtinės žarnos jungtys:
1. Plonosios žarnos kilpos dengia priekinę sigmoidinės gaubtinės žarnos dalį.
2. Tuščia vidutinio dydžio sigmoidinė gaubtinė žarna dažniausiai yra didžioji dalis mažojo dubens ertmėje, siekianti pastarojo dešinę sienelę.
Storosios žarnos mobilumas.
Įkvėpus priekinėje plokštumoje, lenkimai seka diafragmos kupolą ir juda žemyn bei šiek tiek medialiai apie 3 cm.
Sagitalinėje plokštumoje lenkimai juda pirmyn ir žemyn. Visas judėjimas: iš viršaus į apačią, iš priekio į galą, latero-medialiai.
Skersinė dvitaškis žemyn priekinėje plokštumoje.
Didėjančios ir mažėjančios gaubtinės žarnos judrumo testas.
IPP Pacientas guli ant nugaros sulenktomis kojomis. Pagalvėlė po galva.
IPV. Gydytojas iš tiriamos žarnos pusės. Užfiksuojame žarnyną (1 pirštas nuo žarnyno apačios, 2 - 4 pirštai iš viršaus). Gydytojas atlieka vidinį sukimąsi ir vertimą į bambą, tada grįžta atgal. Šie du judesiai turi būti laisvi ir vienodos amplitudės. Jei šis judėjimas yra ribotas, tai gali būti dėl Toldo fascijos (jei išorinis vertimas yra ribotas), jei vidinis vertimas yra ribotas, tai gali būti dėl sąaugų, lėtinio uždegimo, navikų.
51 pav. Nusileidžiančios storosios žarnos palpacija.
Kylančios ir besileidžiančios storosios žarnos judrumo atkūrimo technika.
Atliekame tiesioginę arba netiesioginę techniką.
Indikacijos:
1.Pagerinkite gaubtinės žarnos judrumą
3. Toldo fascijos atpalaidavimas (metabolinė nefropatija, alergijos).
4. Adnexitas.
5. Lėtinis kolitas.
IPP. Kaip ir teste.
IPV. Chevalier poza.
Atlikdamas tiesioginę (pusiau tiesioginę techniką), gydytojas viena ranka griebia žarnyną, kitos rankos metakarpinius sąnarius už L1-2 stuburo ataugų. Daugiakrypčius judesius atliekame tiesiomis rankomis – iš pradžių gero judėjimo kryptimi, paskui – apribojimo kryptimi. Kol pajusite atsipalaidavimą.
Aklosios žarnos kupolo mobilizacijos technika.
PPI Pacientas guli ant nugaros sulenktomis kojomis.
IPV. Gydytojas stovi krūtinės lygyje kairėje, nukreiptas į paciento kojas.
Judėjimo pradžioje oda preliminariai pasislenka į šoną. Pirštų galai švelniai panardinami į audinį, užkabinant akląją žarną iš išorės. Lengvas sukibimas (įveskite akląją žarną į „įtempimo“ būseną). Be to, akloji žarna ritmingu riedėjimo judesiu pasislenka į vidų ir grįžta atgal. Užbaikite techniką traukdami prie paciento kairiojo peties.
52 pav. Aklosios žarnos kupolo mobilizacija.
Ileocekalinis vožtuvas (Bauhino vožtuvas).
Projekcija ant pilvo paviršiaus: Jei nubrėžiate įsivaizduojamą liniją, jungiančią bambą ir SIAS, ir padalinsite ją į lygias tris dalis. Ileocekalinio vožtuvo projekcija yra taške, atitinkančiame 1/3 SIAS (McBurney taško).
Diagnostinis testas:
IPP: Gulėdamas ant nugaros.
IPV: Paciento dešinėje, veidu į jį. Dešinės rankos nykščiu arba 2-uoju, 3-iuoju pirštu atsistokite ant ileocekalinio vožtuvo projekcijos taško. „Apčiuopiamas styga“ ant ileocekalinio vožtuvo (švelniai pasinerkite į audinį, pajuskite vožtuvo „tuberkulą“ po pirštais).
Audinių judrumo klausymas.
Tada pasukite pirštus į dešinę arba į kairę, palygindami pasyvaus audinio poslinkio kiekį.
Interpretacija: Paprastai visi kūno sfinkteriai ritmiškai sukasi pagal laikrodžio rodyklę ir atvirkščiai. Tai yra, po pirštais juntamas ritmiškas audinio sukimasis pagal laikrodžio rodyklę („inspire“) ir atgal („galioja“). Jei tokio judėjimo nėra, tai gali reikšti:
bendras sfinkterio spazmas
sfinkterio fiksavimas atviroje padėtyje - įkvėpimas (judesys pagal laikrodžio rodyklę)
sfinkterio fiksavimas uždaroje padėtyje - iškvėpimas (judesys prieš laikrodžio rodyklę)
Problemą rodo ir ribotas audinių poslinkis sukant juos pirštais.
Pataisymas:
Ileocekalinio vožtuvo atpalaidavimas.
Tiesioginės technikos:
Pradinė trauka, po kurios staigus įtampos atleidimas kaip rikoilas(paciento padėtyje gulėdamas ant nugaros).
Įveskite audinį į "išankstinį įtempimą". Prisukite pagal laikrodžio rodyklę (prie barjero). Laikykite, kol atsipalaiduosite. Jei reikia, technikos pabaigoje, įkvėpdami, staigiai atšokkite pirštus į orą kaip rikolis.
Ritminė mobilizacija(paciento padėtyje gulėdamas ant nugaros).
Įveskite audinį į "išankstinį įtempimą". Ritmiškai didinkite sukimosi judesį pagal laikrodžio rodyklę, kol pasieksite atleidimą.
Netiesioginiai metodai:
Indukcinė technologija(paciento padėtyje gulėdamas ant nugaros).
Ileocekalinės jungties deinvaginacija (ileocekalinio kampo mobilizacija).
IPP: Gulėdamas ant nugaros.
IPV: Paciento dešinėje, veidu į jį.
Kairės rankos 2, 3 pirštai fiksuoja akląją žarną kairiojoje klubinėje srityje, šonu nuo klubinės žarnos vožtuvo projekcijos. 2-asis, 3-asis dešinės rankos pirštas užfiksuoja klubinę žarną, medialinę ileocekalinio vožtuvo projekciją.
Įveskite audinį į "išankstinį įtempimą".
Fazė 1:Įkvėpdami laikykite šią poziciją.
2 etapas: Iškvėpdami pritvirtinkite akląją žarną, patraukite klubinę žarną į šoną, kol pasieksite naują „prieštempimo“ stadiją. Atlikite tol, kol audiniai atsipalaiduos.
Kepenų kampo tyrimas ir korekcija.
IPP. Sėdi ant sofos.
IPV. Gydytojas stovi už paciento. Gydytojo kairė koja guli ant sofos. Gydytojas deda rankas į kepenų kampo projekciją (dešinė ranka ant kylančios dvitaškio, kairė ranka ant dvitaškio). Gydytojas kifozuoja pacientą, norėdamas patekti giliau. Gydytojas atlieka dešiniąją laterofleksiją, pagrobdamas kairįjį klubą ir rotaciją į kairę (tiesioginė technika). Po 8 sekundžių laukiame atsipalaidavimo. Mes įžengiame į naują fiziologinį barjerą. pakartotinai išbandyti.
52 pav. Storosios žarnos kepenų kampo atidarymas.
Atlikdamas netiesioginę techniką, gydytojas atlieka kairiąją laterofleksiją ir sukimąsi į dešinę.
Blužnies kampo tyrimas ir korekcija.(T7-9).
IPP. Sėdi ant sofos.
IPV. Gydytojas stovi už paciento. Dešinė gydytojo koja yra ant sofos. Gydytojas deda rankas į kepenų kampo projekciją (dešinė ranka ant kylančios dvitaškio, kairė ranka ant dvitaškio). Gydytojas kifozuoja pacientą, norėdamas patekti giliau. Gydytojas atlieka kairiąją laterofleksiją, pagrobdamas kairįjį klubą ir dešinįjį sukimąsi (tiesioginė technika). Po 8 sekundžių laukiame atsipalaidavimo. Mes įžengiame į naują fiziologinį barjerą. pakartotinai išbandyti.
53 pav. Storosios žarnos blužnies kampo atsivėrimas.
Atlikdamas netiesioginę techniką, gydytojas atlieka dešinę laterofleksiją ir sukimąsi į kairę.
Ritminga dešinės pusės skersinės storosios žarnos mobilizacija.
IPP:Gulėdamas ant nugaros, kojos sulenktos.
IPV:
Šepečiai guli vienas ant kito dešiniajame šonkaulių lanke. Pirštų galai kairiajame vidiniame skersinės gaubtinės žarnos krašte.
Judėjimo pradžioje oda preliminariai pasislenka į šonus ir kaudo. Tada iškvėpimo metu ir kvėpavimo pauzės metu pirštai švelniai panardinami į audinį, užkabindami dešinę skersinės dvitaškio pusę. Lengvas sukibimas (įveskite žarnyną į „įtempimo“ būseną). Be to, žarnynas ritmiškai pasislenka link dešiniojo peties ir grįžta atgal.
Skersinės storosios žarnos kairiosios dalies ritmiška mobilizacija.
IPP:Gulėdamas ant nugaros, kojos sulenktos.
IPV:Į kairę nuo paciento, prie galvos, nukreipta į paciento pėdas.
Šepečiai guli vienas ant kito kairiajame šonkaulių lanke. Pirštų galai kairiajame vidiniame skersinės gaubtinės žarnos krašte.
Judėjimo pradžioje oda preliminariai pasislenka į šonus ir kaudo. Tada iškvėpimo momentu ir kvėpavimo pauzės metu pirštai švelniai panardinami į audinį, užkabindami kairę skersinės dvitaškio pusę. Lengvas sukibimas (įveskite žarnyną į „įtempimo“ būseną). Be to, žarnynas ritmiškai pasislenka link dešiniojo peties ir grįžta atgal.
Ritminė sigmoidinės gaubtinės žarnos mobilizacija.
IPP:Gulėdamas ant nugaros, kojos sulenktos.
IPV: Paciento dešinėje, veidu į paciento kojas. Padėkite rankas vieną ant kitos dešinėje klubinėje duobėje, šone nuo sigmoidinės gaubtinės žarnos kilpos.
Judėjimo pradžioje oda preliminariai pasislenka uodegiškai. Pirštų galai švelniai panardinami į audinį, neriant sigmoidinę dvitaškį iš apačios. Lengvas sukibimas (įveskite žarnyną į „įtempimo“ būseną). Toliau žarnynas pasislenka kaukolės kryptimi, dešiniojo peties kryptimi, ritmingu riedėjimo judesiu ir grįžta atgal. Užbaikite techniką traukdami prie paciento dešiniojo peties.
54 pav. Sigmoidinės gaubtinės žarnos mobilizacija.
Ritminė sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos mobilizacija.
Projekcija ant pilvo paviršiaus: Nuo bambos dviem pirštais žemyn ir dviem pirštais į dešinę - sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknies pradžios projekcija. Mezenterija eina vėduoklės formos iki sigmoidinės gaubtinės žarnos.
IPP:Gulėdamas ant nugaros, kojos sulenktos.
IPV:Į kairę nuo paciento, veidu į galvą.
Kairiosios rankos nykštį uždėkite ant sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknies pradžios projekcijos taško. Dešinės rankos 2,3 piršto šakutė montuojama ant mezenterio sparnų. Sukurti „išankstinę įtampą“ audiniuose. Kairė ranka laikosi. Dešinę ranką ritmingai judinkite link kairiojo klubo sąnario, ištempdami žarnyną.
Tiesioji žarna (rektum)).
Tiesioji žarna, kaip paskutinė storosios žarnos dalis, skirta išmatoms kaupti ir šalinti. Pradedant nuo kyšulio lygio, jis nusileidžia į mažąjį dubenį priešais kryžkaulį, sudarydamas du vingius priekinėje-užpakalinėje kryptimi: vienas, viršutinis, nukreiptas atgal su išgaubtu, atitinkančiu kryžkaulio įdubimą - (flexura sacrdlis); antrasis, apatinis, nukreiptas į uodegikaulio sritį su iškilimu į priekį, yra tarpvietė (flexura perinedlis).
Kalbant apie pilvaplėvę tiesiojoje žarnoje, išskiriamos trys dalys: viršutinė, kur ją dengia pilvaplėvė intraperitoniškai, su trumpu mezenteriu - mezorektu, vidurinė - esanti mezoperitonealiai, o apatinė - ekstraperitoninė.
Tiesiosios žarnos sienelę sudaro gleivinės ir raumenų membranos, o tarp jų yra raumeninė gleivinės plokštelė (lamina muscularis mucosae ir submucosa, tela subrmicosa).
Žiedinė erdvė tarp sinusų ir išangės vadinama hemoroidine zona (zona Itemorrhoicldlis); jo storyje yra veninis rezginys (plexus hemorrhoidais) (skausmingas šio rezginio išsiplėtimas vadinamas hemorojumi, sukeliantis stiprų kraujavimą, hemoroją, iš kur ir kilęs šios srities pavadinimas).
Raumenų membrana (tunica musculari) susideda iš dviejų sluoksnių: vidinio – apskrito ir išorinio – išilginio.
Tiesiosios žarnos topografija.
Už tiesiosios žarnos yra kryžkaulis ir uodegikaulis, o prieš vyrus jis ribojasi su savo skyriumi, kuriame nėra pilvaplėvės, su sėklinėmis pūslelėmis ir kraujagyslėmis, taip pat prie tarp jų esančios neuždengtos šlapimo pūslės srities. , o dar žemiau iki prostatos liaukos. Moterims priekinė tiesioji žarna per visą ilgį ribojasi su gimda ir užpakaline makšties sienele, nuo jos atskirta jungiamojo audinio sluoksniu – tiesiosios žarnos kišene (septum rectovaginale).
Tiesiosios žarnos aprūpinimas krauju ir limfos nutekėjimas.
Arterijos – viršutinių ir apatinių mezenterinių arterijų šakos (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Be to, vidurinei ir apatinei tiesiajai žarnai tinka šakos iš vidinės klubinės ir viršutinės bei apatinės tiesiosios žarnos (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf). Šiuo atveju apatinė tiesiosios žarnos arterija (a. rectal yra inf.) yra savo vidinės arterijos (a. pudenda interna) atšaka.
Venos teka per viršutinę mezenterinę veną (v. mesenterica superior) ir apatinę mezenterinę veną (v. mesenterica inferior) į tuščiąją veną (v. portae). Iš vidurinės ir apatinės tiesiosios žarnos dalių veninis kraujas nuteka į vidinę klubinę veną (v. iliaca interna) (į apatinės tuščiosios venos sistemą).
Eferentinės gaubtinės žarnos limfagyslės teka į mazgus, esančius palei ją maitinančias arterijas (20-50 mazgų).
inervacija.
Preganglioninės simpatinės skaidulos atsiranda iš V-XII krūtinės ląstos segmentų nugaros smegenų šoninių ragų, eina į simpatinį kamieną palei rami communikantes albi, o vėliau kaip nn dalis. Splanchnici majores (VI-IX) iki tarpinių mazgų, dalyvaujančių saulės ir apatinių mezenterinių rezginių (ganglia celiaka ir ganglia Mesentericus sup. et inf.) formavime. tiesioji žarna iš apatinio mezenterinio rezginio pl. mesentericus. inf.).
Eferentinė parasimpatinė inervacija sigmoidinei ir tiesiajai žarnai (colon sigmoideum ir rectum) – visceraliniams ir dubens nervams (nn. splanchnici pelvini)). Tiesioji žarna dėl to, kad jos sienelėje yra ne tik lygiųjų, bet ir ruožuotų raumenų (m. sphincter ani externus), yra inervuojama ne tik autonominių nervų, bet ir gyvulinio nervo – pudendalinio nervo (n. pudendus). (pars analis)). Tai paaiškina mažą tiesiosios žarnos ampulės jautrumą ir stiprų skausmą išangėje.
Tiesiosios žarnos pakilimas.
IPP:Gulėdamas ant nugaros, kojos sulenktos.
IPV:Į paciento šoną, atsukta į paciento kojas, dešiniojo peties lygyje.
1) Padėkite šepečius vieną ant kito gaktos srityje. Pirštai nukreipti kaudoliai ir šiek tiek į kairę tiesiosios žarnos kryptimi.
Judėjimo pradžioje oda preliminariai pasislenka uodegiškai. Iškvėpimo metu pirštų galiukai švelniai uodegiškai nusileidžia į vidų. Lengvas sukibimas (įveskite žarnyną į „įtempimo“ būseną). Be to, žarnynas ritmiškai pasislenka kaukolės kryptimi, link dešiniojo peties ir grįžta atgal. Užbaikite techniką traukdami prie paciento dešiniojo peties.
2) Pasukite rankas viena į kitą užpakaliniais paviršiais, pirštais žemyn tiesiosios žarnos projekcijoje pastatykite jas vertikaliai. Tiesiosios žarnos „palpacijos styga“ (pirštų galai švelniai nugrimzta gilyn į audinius). Lengvas sukibimas (įveskite žarnyną į „įtempimo“ būseną). Iškvėpdami atlikite žarnyno trauką, paskleiskite pirštus priešingomis kryptimis. Įkvėpdami išlaikykite pasiektą padėtį. Pakartokite 3–4 kartus, kiekvieną kartą laimėdami amplitudę iki naujo variklio barjero.
55 pav. Tiesiosios žarnos pakilimas.
M 
vėsumas.
O
56 pav. Tiesiosios žarnos motorika
Diagnostinis testas:
IPP: Gulėdamas ant nugaros.
IPV: Paciento dešinėje, jei gydytojas yra dešiniarankis. Atsukta veidu į paciento galvą.
Gydytojas padeda dešinę ranką lygiai ant skrandžio besileidžiančios dvitaškio projekcijoje (delnas sigmoidinės dvitaškio kampo lygyje). Kairė ranka kylančios dvitaškio projekcijoje (delnas ant aklosios žarnos).
„Apčiuopiamas styga“ ant storosios žarnos, klausantis audinio (jausti audinio mikrojudėjimą, nesusijusį su kvėpavimu).
Interpretacija:
AT 57 pav. Storosios žarnos indukcija
Judrumo korekcijos metodai:
Indukcinė technika.
Gydymas susideda iš dominuojančio judesio sekimo ir jo akcentavimo, kol pasiekiamas atleidimas.
Storosios žarnos aprūpinimas krauju atlieka viršutinės ir apatinės mezenterinės arterijos. Viršutinės mezenterinės arterijos šakos:
1. Iliokolinė arterija- išskiria šakas į galinę klubinę žarną, apendiksą, priekines ir užpakalines aklosios žarnos arterijas bei kylančiąją arteriją, kuri aprūpina pradinę kylančiosios gaubtinės žarnos dalį ir anastomozuoja dešiniosios storosios žarnos arterijos nusileidžiančia šaka.
2. Dešinė dieglių arterija- yra padalintas į nusileidžiančias į kylančias šakas, tiekiančias kylančiąją gaubtinę žarną ir anastomuojančią atitinkamai kylančiąja klubinės-dieglių arterijos ir dešiniąją vidurinės gaubtinės žarnos arterijos šaką.
3. Vidurinė dieglių arterija- yra padalintas į dešinę ir kairę šakas, tiekiančias skersinę gaubtinę žarną ir anastomuojančią atitinkamai dešinę ir kairę storosios žarnos arterijas. Anastomozė tarp kairiosios vidurinės dieglių arterijos šakos ir kairiosios dieglių arterijos jungia viršutinių ir apatinių mezenterinių arterijų telkinius ir vadinama riolano arka.
Apatinės mezenterinės arterijos šakos:
1. Kairioji dieglių arterija- yra padalinta į kylančiąją šaką, aprūpinančią viršutinę besileidžiančios dvitaškio dalį ir anastomozuojančią storosios žarnos blužnies lenkimo lygyje su kairiąja vidurinės gaubtinės žarnos arterijos šaka, susidarant riolano lanku, ir besileidžiančiąją, aprūpinantis apatinę nusileidžiančios storosios žarnos dalį ir anastomozuojantis pirmąja sigmoidine arterija.
2. Sigmoidinės arterijos (2–4) anastomozės tarpusavyje (paprastai tarp paskutinių sigmoidinių ir viršutinių tiesiosios žarnos arterijų anastomozės nėra).
3. Viršutinė tiesiosios žarnos arterija kraujo tiekimas į apatinę sigmoido dalį ir viršutinę tiesiosios žarnos dalį. Viršutinės tiesiosios žarnos ir paskutinių sigmoidinių arterijų išsišakojimas vadinamas kritiniu Sudeck tašku, nes viršutinės tiesiosios žarnos arterijos perrišimas žemiau šio išsišakojimo tiesiosios žarnos rezekcijos metu gali sukelti išemiją ir apatinės sigmoidinės gaubtinės žarnos dalies nekrozę dėl anastomozės nebuvimas tarp paskutinių sigmoidinių ir viršutinių tiesiosios žarnos arterijų.
Storosios žarnos veninė lova susidaro iš venų, kurios lydi to paties pavadinimo arterijas ir jų šakas.
Veninės kraujagyslės susilieja, sudarydamos viršutinių ir apatinių mezenterinių venų ištakas. Viršutinės tiesiosios žarnos venos formavimosi srityje jos intakai yra sujungti su vidurinių tiesiosios žarnos venų intakais, sudarydami intramuralines porto-caval anastomozes.
Limfos drenažas
Limfos nutekėjimas atliekamas limfmazgiuose, esančiuose palei kraujagysles: apendikulinius, priešakinius, po žarnyno, ileokolinius, dešiniuosius, vidurinius, kairiuosius dieglius, parakolinius, sigmoidinius, viršutinius tiesiosios žarnos mazgus, taip pat viršutinius ir apatinius mezenterinius. Be to, limfa patenka į mazgus, esančius retroperitoninės erdvės skaiduloje šalia kasos ir išilgai aortos.