Priedo topografija, jo vietos variantai. Apendikso uždegimo chirurginio gydymo metodai

Žmonės pradeda išsiaiškinti, kur yra apendiksas, jei įtaria, kad jie patys ar artimieji turi uždegimą (apendicitą). Išvertus iš lotynų kalbos, šis anatominis žarnyno darinys vadinamas apendiksu.

Žmogaus kūnas išsidėstęs labai harmoningai ir racionaliai. Jame nėra nieko perteklinio. Todėl nuomonę apie specialų nepažeisto apendikso iškirpimą sveikimo tikslais paliksime mėgėjams, nenorintiems pažinti savo kūno anatomijos ir fiziologijos. Kodėl mums reikia priedo, pabandysime suprasti, išsamiau sužinoję apie jo struktūrą ir galimybes.

Kaip rasti priedą?

Apendiksas tęsiasi nuo apatinės aklosios žarnos dalies 2–3 cm žemiau trijų išilginių raumenų pluoštų (juostelių) santakos. Apendiksas atrodo įprastai kaip rožinis blizgus laidas. Jis turi vamzdinę struktūrą. Apendikso ilgis svyruoja nuo 2 cm iki 25 cm, o storis – 0,4–0,8 cm.

Išskyrų iš aklosios žarnos tipai:

• žarnynas susiaurėja piltuvo formos ir sklandžiai pereina į apendiksą;
• žarnynas smarkiai susiaurėja ir lenkiasi iki perėjimo;
• procesas nukrypsta nuo žarnyno kupolo, nors jo pagrindas pasislenka atgal;
• nukrypsta atgal ir žemyn nuo klubinės žarnos santakos.

Atskirkite proceso pagrindą, kūną ir viršūnę. Proceso forma gali būti tokia:

• gemalinė – akcentuojamas aklosios žarnos tęsinys;
• panašus į stiebą - vienodo storio per visą ilgį;
• kūgio formos - skersmuo prie pagrindo yra platesnis nei viršuje.

Didžiausias sunkumas diagnozuojant apendicitą yra susijęs su įvairia kūno vieta ir apendikso viršūne. Ši savybė sukelia diagnostikos klaidas, leidžia uždegimui užmaskuoti kitų kaimyninių organų ligų simptomus.

Be McBurney taško, yra daug įvairių autorių rekomendacijų, kuriomis gali pasinaudoti chirurgai.

Gydytojams McBurney taškas yra žmogaus pilvo vadovas. Tai galima nustatyti, jei mintyse nubrėžiate tiesią liniją nuo bambos iki viršutinio klubo ataugos dešinėje (arba kairėje su reta savybe - veidrodiniu organų vaizdu). Toliau atstumas turi būti padalintas į 3 lygias dalis.

Norimą priedėlio pagrindo projekcijos tašką galima rasti išorinės ir vidurinės dalių sandūroje. Tai tik vienas priedo projekcijos pavyzdys.

Priedo vieta

Topografinės anatomijos tyrimas įpareigoja gydytojus ne tik žinoti, kurioje pusėje yra apendiksas, bet ir numatyti jo įprastos vietos variantus.

Yra 8 pagrindinės priedo nuostatos:

• dubens arba nusileidžiantis (pusė atvejų pagal aptikimo dažnumą) - laisvai kabantis galas pasiekia dubens organus, moterims gali „prilituoti“ prie dešinės kiaušidės, vyrams – su šlapimtakiu (64%);
• kylantis (subhepatinis) – retas;
• priekinė klubo duobė dešinėje yra retas atvejis;
• mediana (0,5%) – viršūnė traukiama prie kryžkaulio;
• šoninis (1%) – aklosios žarnos išorėje;
• intraperitoninis arba retroperitoninis - procesas yra už aklosios žarnos (kitas pavadinimas yra retrocekalinis, stebimas 32% atvejų);
• ekstraperitoninis arba retroperitoninis (2%);
• intramuralinis - procesas susilieja su užpakaline aklosios žarnos sienele, gali būti jos sluoksniuose.

Taigi, į klausimus „kurioje pusėje yra apendiksas“ ir „kurioje pusėje ieškoti apendikso“ atsakysime su didele tikimybe – dešinėje. Kadangi kairioji proceso padėtis yra retenybė.

Laisvo galo mobilumą ir judėjimą lydi apendicitas su kitokio pobūdžio skausmais. 70% atvejų apendiksas per visą ilgį nėra sulipęs. Tačiau 30% žmonių jį fiksuoja įvairūs sukibimai.

Padėtys nustatomos pagal proceso kūno nuokrypį

Kaip išdėstytas priedas?

Apendiksas turi savo mezenteriją trikampio pavidalu tarp aklosios žarnos ir klubinės žarnos. Jame yra riebalinis audinys, kraujagyslės, nervų šakos. Proceso pagrinde pilvaplėvė sudaro sulankstytas kišenes. Jie yra svarbūs siekiant apriboti uždegiminį procesą.

Priedo sienelę sudaro trys sluoksniai arba membranos:

• serozinis - reiškia vieno pilvaplėvės lakšto tęsinį su klubine ir akląja žarna;
• subserozinis - susideda iš riebalinio audinio, jame yra nervų rezginys;
• raumeningas;
• gleivinės.

Savo ruožtu raumenų sluoksnį sudaro:

• nuo išorinio sluoksnio su išilgine pluoštų kryptimi;
• vidinis – raumenys eina žiediniu būdu.

Pogleivinį sluoksnį sudaro kryžminės elastinės ir kolageno skaidulos bei limfiniai folikulai. Suaugusiam žmogui 0,5–1,5 mm skersmens ploto cm 2 yra iki 80 folikulų. Gleivinė formuoja raukšles ir ataugas (kriptas).

Gilumoje yra išskiriančios Kulchitsky ląstelės, gaminančios serotoniną. Epitelis pagal struktūrą priklauso prizminei vienaeiliai. Tarp jų yra taurinės ląstelės, kurios išskiria gleives.

Su aklosios žarnos spindžiu apendiksas susisiekia su jo anga. Čia jį dengia paties Gerlacho vožtuvas, suformuotas gleivinės raukšlės. Tai gerai išreiškia tik devyneri.

Kraujo tiekimo ir inervacijos ypatybės

Kraujo tiekimas į priedą galimas keturiais būdais:

• vienintelė arterija, maitinanti tik vermiforminį procesą (be gretimos aklosios žarnos srities), atsiranda pusėje atvejų;
• daugiau nei vienas indas, pastebėtas ¼ žmonių;
• apendiksas ir gretima akloji žarna kartu gauna kraują iš užpakalinės arterijos, randama ¼ pacientų;
• arterijos šaka ateina kilpa – reta.

Praktinė kraujo tiekimo tyrimo svarba matyti iš ligatūrų (siūlių) taikymo pavyzdyje pašalinant apendiksą. Neteisingas sąnario aprūpinimo krauju apskaita gali sukelti gretimo aklosios žarnos srities nekrozę ir siūlių gedimą.

Pašalinto apendikso nuotrauka gana iškalbingai rodo jo uždegimą

Veninis kraujas nuteka per viršutinę mezenterinę veną į vartus. Reikia atkreipti dėmesį į šalutinius ryšius su inkstų venomis, šlapimtakių venomis ir retroperitoninėmis kraujagyslėmis.

Limfiniai kapiliarai kyla iš kriptų pagrindų ir jungiasi su poodinėmis kraujagyslėmis. Per raumenų membraną prasiskverbia į mezenterijos mazgus. Aklosios žarnos, skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir dešiniojo inksto kraujagyslės yra sujungtos ypač glaudžiais ryšiais. Tai svarbu plintant pūlingoms komplikacijoms tromboflebito, abscesų, flegmonų pavidalu.

Nervinės skaidulos prie apendikso ateina iš viršutinio mezenterinio ir saulės rezginio. Todėl apendicito skausmas gali būti dažnas.

Kam skirtas priedas?

Pakankamai ištirtos priedėlio funkcijos. Žmogaus kūne apendiksas dalyvauja:

• gaminant gleives, serotoniną, kai kuriuos fermentus, apendikso ertmėje per parą susidaro nuo 3 iki 5 ml šarminio sekreto, turinčio bioaktyvių medžiagų;
• imunoglobulinų ir antikūnų sintezė, maisto produktų antigeninių savybių kontrolė su grįžtamuoju ryšiu į aukštesnius centrus, dalyvauja organų atmetimo reakcijoje nesuderinamos transplantacijos metu;
• naudingų žarnyno bakterijų gamyba, atitolina irimo bakterijas, naikina toksinus;
• limfocitų gamybą (maksimaliai nuo 11 iki 16 metų), kai kurie mokslininkai netgi siūlė šį procesą vadinti „tonzile“, o apendicitą – „krūtinės angina“, tai prilyginama rezerviniam organui, kuris avarinėmis sąlygomis gali perimti gamybą. apsauginių kraujo ląstelių;
• dalyvavimas virškinime dėl skaidulų virškinimo, krakmolo skilimo, vartojamas terminas „antrosios seilės ir kasa“;
• papildomos vožtuvo funkcijos atlikimas ileocekaliniame kampe;
• stiprina žarnyno motoriką, užkerta kelią koprostazei.

Limfocitai – ląstelės žudynės antigeno-antikūno reakcijoje

Nustatytas žmogaus apendikso vaidmuo formuojant imunitetą, apsauginė reakcija. Įrodyta, kad žmonės be apendikso dažniau serga infekcijomis ir yra labiau linkę į vėžinius navikus.

Raumenų sluoksnis padeda išvalyti proceso vidų nuo sustingusio turinio (išmatų akmenų, svetimkūnių, helmintų). Jei apendiksas neturi ertmės dėl sutapimo dėl klijavimo proceso, tada turinio kaupimasis yra kupinas pūlinio ir plyšimo.

Kokiai ligai jautrus priedas?

Pagal Tarptautinę statistinę klasifikaciją visos priedėlio ligos priskiriamos virškinimo organų grupei ir priskiriamos kodui K35-K38.

Jie įtraukia:

• įvairios apendicito formos – uždegimas;
• hiperplazija;
• apendikuliniai akmenys;
• divertikulas;
• fistulė;
• invaginacija.

Kitos priedėlio ligų klasifikacijos taip pat apima:

• navikų formacijos;
• išvaržos pažeidimas;
• traumos;
• cistos;
• svetimkūniai;
• endometriozė.

Priedas yra vestigialinio organo pavyzdys

Apendikso atsiradimas žmogaus kūne yra kilmės ryšio su gyvūnų pasauliu įrodymas. Tokie organai vadinami vestigialiniais, nes žmonėms jie atlieka daug mažiau funkcijų nei gyvūnų. Žolėdžiams gyvūnams priedas yra svarbus dalyvaujant virškinime. Pavyzdžiui, kupranugaryje jis siekia daugiau nei metrą.

Žmonėms tokie organai dedami embrioninėje vaisiaus vystymosi stadijoje ir tam tikru momentu vystymasis sustoja. Pavyzdžiai:

• protiniai dantys (kada jie buvo reikalingi kietam maistui kramtyti);
• ausų raumenys ir iki šimto kitų požymių.

Dėl evoliucijos žmogus ne tik nukopijavo gyvūnų funkcijas, bet ir jas tobulino. Apendiksas tapo naudinga liekana.

Vermiforminis apendiksas (apendiksas) vaikams yra savotiškas kūginis nukreipti akloji žarna, susidariusi embriono vystymosi procese. Augimo procese jis pailgėja ir įgauna tuščiavidurio plono vamzdelio formą. Jo pagrindas visada yra ant posteromedialinės aklosios žarnos sienelės, 2,5 cm žemiau ileocekalinio vožtuvo, kur susilieja trys išilginių raumenų juostelės.

Proceso lokalizacija pilvo ertmėje priklauso nuo aklosios žarnos kupolo padėties (22.1 pav.). Jis gali būti po kepenimis, dubens srityje dešinėje arba kairėje klubinėje srityje. Priedas tvirtinamas tik prie pagrindo, V o jo galiukas, kaip ir valandos rodyklė, gali būti bet kuriame apskritimo taške.

Išskiriamos šios proceso padėtys: medialinė (virš arba žemiau klubinės žarnos) - 7-9%; iškyšulio (prie kryžkaulio kyšulio) - 4-8%, dubens (mažajame dubenyje, greta šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos, gimdos ir jos priedų) - 15-20 %. Dažnai randama gulint išilgai klubinių kraujagyslių - 2-4% arba tarp išorinės aklosios žarnos sienelės ir šoninio kanalo parietalinės pilvaplėvės - 3-5%, dažniau - už aklosios žarnos (retrocekalinė) - 12-15 %. Retrocekalinė padėtis savo ruožtu skirstoma į intraperitoninę (9-10%), retroperitoninę (3-5%) ir intramuralinę (aklosios žarnos sienelėje) - 0,1%. Esant aukštai aklosios žarnos padėčiai, apendiksas gali būti įsikūręs subhepatinis, pasiekiantis apatinį dešinės kepenų skilties paviršių ir tulžies pūslės apačią -0,4-2,0 %.

Sergant koloptoze, akloji žarna kartu su apendiksu yra mažajame dubenyje. Dėl apsigimimo (malotacijos, nepilno žarnyno sukimosi) akloji žarna ir procesas gali būti prieš skrandį po kepenimis, o esant atvirkštinei vidaus organų vietai (situs viscems inversus) - kairėje klubinėje duobėje. (0,1 proc. atvejų). Kairės pusės padėtis gali būti ir dėl judriosios aklosios žarnos, kuri turi ilgą žarnyną.

Priedas yra 6-8 mm skersmens cilindro formos. Jo ilgis svyruoja nuo 1 iki 30-40 cm (vidutiniškai 5-10 cm).

Apibūdinamos apendikso anomalijos: padvigubėjimas (visiškas ir dalinis) ir trigubas, o visiškas apendikso padvigubėjimas taip pat gali būti kartu su aklosios žarnos padvigubėjimu, o patrigubėjimas, kaip taisyklė, siejamas su daugybe kitų vystymosi anomalijų. organai ir sistemos.

Dažniausiai procesą iš visų pusių dengia pilvaplėvė (intraperitoninis vieta - nie) ir turi mezenteriją, kurioje praeina kraujagyslės (a. apendicularis, lydinčios venos ir limfagyslės) ir nervai (viršutinio mezenterinio rezginio šakos). Retai mezenterija nėra, o tada kraujagyslės ir nervai praeina po visceraline pilvaplėve.

621

Moterims nuo proceso pagrindo iki dešiniojo plačiojo gimdos raiščio yra pilvaplėvės raukšlė (lig. apendicoovari-cum, Clado raištis), per kurią praeina limfagyslės ir kraujagyslės. Tai sukuria anatomines sąlygas infekcijai plisti. Su sergantį organą į sveiką.

Apendikso sienelė susideda iš serozinių, raumeninių, poodinių ir gleivinių sluoksnių. Serozinis dangtelis pereina į jį iš aklosios žarnos, raumenų membrana taip pat yra jos išilginių ir žiedinių raumenų tęsinys. Pogleivinis sluoksnis sudaro jungiamąjį audinį, kuriame praeina kraujas ir limfagyslės.

Ryžiai. 22.1. Apendikso vietos aplink ir už aklosios žarnos kitimai.

1 - priedas; 2 - priedėlio arterija; 3 - mezenteris panašus į kirminą procesas; 4 - klubinė žarna; 5 - akloji žarna.

Pogleiviniame sluoksnyje yra daug limfinių folikulų, kurie atsiranda praėjus 2 savaitėms po gimimo. Tada jų skaičius palaipsniui didėja ir iki 10-20 metų pasiekia 200-600. Kartais folikulai gali susilieti vienas su kitu, sudarydami įvairaus dydžio folikulus.

plokštelės ("Apendiksas - pilvo ertmės tonzilė", - Sali). Po 30 metų folikulų skaičius mažėja, o iki 60 metų jie visiškai išnyksta. Progresuojanti limfoidinio audinio atrofija vyksta kartu su proceso sienelės fibroze ir daliniu ar visišku jo spindžio sunaikinimu.

Proceso gleivinė yra išklota cilindriniu epiteliu, turi daug raukšlių, formuojančių gilias kriptas ir spragas. Ant jo paviršiaus atsidaro daugybė vamzdinių liaukų kanalų, gaminančių gleives.

Vermiforminis apendiksas susisiekia su akląja žarna siaura anga, kartais turinčia pusmėnulio formos gleivinės raukšles – Gerlacho amortizatorius, atliekančius vožtuvo vaidmenį. Jų nesant ir į plyšį panašus spindžio susiaurėjimas pagrindo srityje, procesas prastai ištuštinamas iš į jį patekusio žarnyno turinio („Priedas – pilvo ertmės šiukšlių dėžė“).

kraujo atsargos priedas yra vykdomas nuo a. ileocolica, kuri yra a.mesenterica sup. Galutinė jo atšaka – apendikso arterija (a.appciidicularis) – dažniausiai išeina su vienu, rečiau – su keliais stiebais ir praeina jo žarna. Svarbu pažymėti, kad pati apendikulinė arterija ir jos šakos 60% atvejų yra funkciškai galutinio tipo kraujagyslės, tai yra, jos neturi anastomozių net su gretimomis klubinės ir storosios žarnos arterijos šakomis.

Veninio kraujo nutekėjimas atsiranda per v.ileocolica, per kurią kraujas teka į viršutinę mezenterinę dalį, o po to - V vartų vena.

Limfos drenažas nuo proceso atliekama iki klubinių limfmazgių, esančių ileocekalinio kampo srityje, tada į plonosios žarnos mezenterijos šaknies mazgus. Yra išvystytas anastomozių tinklas Su kitų sričių limfmazgiai (paraaortiniai ir esantys išilgai apatinės mezenterinės arterijos).

Priedas inervuoti klajoklio nervo šakos ir simpatinių nervų šakos, ateinančios iš celiakijos ir viršutinių mezenterinių rezginių. Meissnerio ir Auerbacho rezginiai, esantys proceso sienelėje, atlieka autonominį motorinių ir sekrecinių funkcijų teikimą.

Didelis kraujotakos, limfos ir nervų elementų kiekis proceso sienelėje rodo jo aktyvų funkcionavimą. Manoma, kad tai yra receptorių organas, kuris, remdamasis grįžtamuoju ryšiu, kontroliuoja maisto produktų fermentinio skaidymo užbaigtumą, įvertindamas chimo antigeniškumo laipsnį.

Manoma, kad limfoidinis audinys V jo sienelė gali formuoti antikūnus, neutralizuoti, pašalinti arba skaldyti antigenus (imunokompetentingi funkcija).

Praktiškai patartina izoliuoti ileocekalinę žarną, esančią ties plonosios ir storosios žarnos riba. Jį sudaro galinė klubinė žarna, apendiksas, akloji žarna ir ileocekalinis vožtuvas (Bauhino vožtuvas), kuris yra dvi gleivinės raukšlės, neleidžiančios storosios žarnos turiniui patekti į plonąją žarną.

22.1. Ūminis apendicitas

Socialinę ūminio apendicito problemos reikšmę lemia didelis jos paplitimas. Ūminis apendikso uždegimas per gyvenimą stebimas 7-12% labai išsivysčiusių šalių gyventojų. Su amžiumi susirgimų rizika mažėja. Taigi, gimus yra 15%, o sulaukus 50 metų - tik 2%. Tarp pacientų, sergančių ūminiu apendicitu, 75 % kartu surenkami asmenys iki 33 m. Didžiausias ligos dažnis stebimas 15-19 metų amžiaus.

Paskutiniais XX amžiaus dešimtmečiais. Europoje ir Šiaurės Amerikoje sergamumas sumažėjo 30-50 proc. Azijoje ir Afrikoje ūminis apendicitas yra labai retas.

Ūminis apendicitas yra antra pagal dažnumą (po ūminio cholecistito) hospitalizavimo priežastis chirurginėje ligoninėje dėl skubių indikacijų (10-30 proc. pacientų) ir pirmoji – pagal atliktų skubių operacijų skaičių (nuo 60 iki 80 proc.). .

Etiologija.Ūminis apendicitas yra aklosios žarnos apendikso uždegimas, atsirandantis dėl patogeninės mikrobinės floros patekimo į jo sienelę. Pagrindinis apendikso sienelės infekcijos būdas yra enterogeninis. Hematogeniniai ir limfogeniniai infekcijų variantai yra itin reti ir nevaidina lemiamo vaidmens ligos patogenezėje.

Tiesioginė uždegimo priežastis – įvairūs mikroorganizmai (bakterijos, virusai, pirmuonys), esantys procese. Iš bakterijų dažniausiai (90%) randama anaerobinė sporų nesudaranti flora (bakterioidai ir anaerobiniai kokosai). Aerobinė flora yra mažiau paplitusi (6-8 %) ir daugiausia atstovaujama Escherichia coli, Klebsiella, enterokokų ir kt. (skaičiai atspindi anaerobų ir aerobų kiekio santykį storosios žarnos chime).

ŽIV infekuotiems pacientams, kuriems yra sunkus imunodeficitas, ūminį apendicitą gali sukelti citomegalovirusas, mycobacterium tuberculosis ir Entamoeba hystolytica.

Normaliomis sąlygomis dėl proceso gleivinės barjerinės funkcijos mikroorganizmai negali prasiskverbti į jos storį. Šio barjero pažeidimas galimas žymiai padidėjus mikrobinės floros virulentiškumui, taip pat susilpnėjus vietiniams apsaugos mechanizmams dėl chimo nutekėjimo iš proceso pažeidimo, jo sienelių ištempimo, kraujotakos pablogėjimo. ir vietinės imunologinės apsaugos sumažėjimas.

Ūminio apendicito rizikos veiksniai yra maistinių skaidulų trūkumas įprastoje dietoje, kuri skatina tankių chimo turinio gabalėlių – fekolitų (išmatų akmenų) susidarymą.

Tokiomis sąlygomis besitęsianti gleivių sekrecija lemia tai, kad ribotame proceso ertmės tūryje (0,1–0,2 ml) išsivysto ir smarkiai padidėja intracavitacinis slėgis. Padidėjęs slėgis apendikso ertmėje dėl jos ištempimo su slaptu, eksudatu ir dujomis pirmiausia pažeidžia veninę, o vėliau arterinę kraujotaką.

Didėjant proceso sienelės išemijai, susidaro sąlygos greitai daugintis mikroorganizmams. Dėl jų susidarymo egzotoksinų ir endotoksinų pažeidžiama epitelio barjerinė funkcija ir atsiranda vietinis gleivinės išopėjimas (pirminis Aschoff efektas). Reaguodamos į bakterijų agresiją, makrofagai, leukocitai, limfocitai ir kitos imunokompetentingos ląstelės vienu metu pradeda išskirti priešuždegiminius ir priešuždegiminius interleukinus, trombocitus aktyvinantį faktorių, lipnias molekules ir kitus uždegimo mediatorius, kurie sąveikaudami tarpusavyje ir su epitelio ląstelės, gali apriboti uždegimo vystymąsi. , užkirsti kelią proceso apibendrėjimui, sisteminei organizmo reakcijai į uždegimą.

Per didelis priešuždegiminių interleukinų (IL-1, IL-6, TNF – naviko nekrozės faktorius, PAF – trombocitus aktyvinantis faktorius ir kt.) susidarymas ir išsiskyrimas prisideda prie tolesnio destruktyvių pokyčių organo sienelėje plitimo. Esant raumenų sluoksnio nekrozei, ypač esant apendikso fekolitams, 50% pacientų atsiranda proceso perforacija, išsivysto peritonitas arba periapendikulinis abscesas.

Neokliuzinės ūminio apendicito formos gali būti paaiškintos pirminio proceso išemija, atsirandančia dėl neatitikimo tarp organo poreikio arterinei kraujotakai ir jo tiekimo galimybės esant tiekimo kraujagyslių stenozei, jų trombozei. apendikso arterijos baseinas – funkcionaliai galutinio tipo arterija. Proceso mezenterijos kraujagyslių trombozė sukelia pirminės gangrenos vystymąsi.

Be to, ūminio apendicito patogenezė yra susijusi su alerginėmis reakcijomis greito ir uždelsto tipo procese. Vietiniai reakcijų pasireiškimai (angiospazmas ir proceso sienelės sunaikinimas) susilpnina apsauginį gleivinės barjerą ir leidžia žarnyno florai prasiskverbti į audinius ir plisti limfagyslėmis. Reaguojant į mikrobų invaziją, išsivysto gleivinės edema, didėja proceso okliuzija, mikrocirkuliacinės lovos kraujagyslių trombozė, o apendikso sienelės išemijos fone atsiranda pūlingų-nekrozinių pokyčių.

Uždegimui užfiksavus visą organo sienelės storį ir pasiekus jo serozinę membraną, į patologinį procesą pradeda įsitraukti parietalinė pilvaplėvė ir aplinkiniai organai. Dėl to atsiranda serozinis išsiliejimas, kuris, ligai progresuojant, tampa pūlingas.

Šioje uždegimo fazėje vietinis apsauginis uždegiminis atsakas linkęs išsivystyti į uždegiminio atsako sindromą (SIRS) su imuninės sistemos reguliavimo sutrikimu. Pūlingo eksudato ribos greta esantiems edeminiams organams (didesniam omentumui, žarnyno kilpoms) susidaro apendikulinis abscesas. Palaipsniui, vis didėjant uždegimui plintant pilvaplėvėje be polinkio apriboti uždegiminį procesą, išsivysto difuzinis peritonitas.

Apsauginių reakcijų iš formacijų, susijusių su uždegiminio proceso ribojimu pilvo ertmėje vyravimas, fibrino praradimas iš eksudato, susidaro apendikulinis infiltratas - kartu sulituotas organų ir audinių konglomeratas, esantis aplink uždegimą. priedas. Laikui bėgant infiltratas gali išnykti arba virsti abscesu.

Su apendikso gangrena nekrozinis procesas pereina į jo žarnyną. Kylantis septinis tromboflebitas, pirmiausia lokalizuotas mezenterijos venose, o paskui plintantis į ileocekalinės srities venas, viršutines mezenterines, portalines, kepenų venas su retrogradiniu blužnies venos pažeidimu, vadinamas pyleflebitu. Tai rečiausias (0,05 %) Ir viena iš sunkiausių ūminio apendicito komplikacijų.

Dauguma chirurgų priima šiuos dalykus priedų klasifikacija citata.

1. Ūminis nekomplikuotas apendicitas:

a) katarinis (paprastas, paviršutiniškas),

b) destruktyvus (flegmoninis, gangreninis).

Ūminis komplikuotas apendicitas: proceso perforacija, apendikulinis infiltratas, abscesai (dubens, subfreniniai, tarpžarnyno), peritonitas, retroperitoninė flegmona, sepsis, pyleflebitas.

Lėtinis apendicitas(pirminis lėtinis, liekamasis, pasikartojantis).

patoanatominis tapyba. Norint patikslinti ligos diagnozę ir pasirinkti chirurginę taktiką, svarbu teisingai įvertinti patoanatominius pakitimus apendiksuose ir aplinkiniuose organuose. Šis vertinimas atliekamas keliais etapais:

tyrimas, objektyvus ir instrumentinis tyrimas prieš operaciją;

apendikso ir aplinkinių audinių tyrimas operacijos metu prieš apendektomiją;

preparato tyrimas po apendikso išpjaustymo išilgai po operacijos;

pašalinto organo sienelės pjūvių histologinis tyrimas. Pirmuosiuose trijuose etapuose morfologinius pokyčius įvertina operuojantis chirurgas, o paskutiniame – patologas.

Esant paprastam (paviršiniam) apendicitui, apendiksas yra šiek tiek padidintas, edemiškas, jo serozinė membrana kartais yra nuobodu, hipereminė. Atidarius vaistą, randamos skystos išmatos su gleivėmis, retai - pašaliniai intarpai.

Histologiniu tyrimu nustatomas vienas ar keli pūlingo uždegimo židiniai su gleivinės defektu, pleištu plintančiu į giliai esančius audinius, kurių pagrindas nukreiptas į serozinę membraną (pirminis Aschoff efektas). Nesant pirminio afekto, nustatomas paviršinis serozinis-pūlingas uždegimas. Morfologų teigimu, tokie pakitimai yra nespecifiniai ir retai atsiranda dėl pirminio apendikso uždegimo.

Sergant flegmoniniu apendicitu, procesas smarkiai padidėja, serozinė membrana yra tamsiai rudos spalvos su mažais kraujavimais, padengta fibrinu. Pūlingas turinys beveik visada randamas spindyje. Mikroskopiškai randama difuzinė leukocitų infiltracija, mikroabscesai limfoidinių folikulų centre proceso sienelėje; gleivinė vietomis nekrozuota. Pūlių kaupimasis proceso ertmėje vadinamas empiema.

Gangreninis apendicitas makroskopiškai pasireiškia nekrozės zonų buvimu. Šios srities audiniai yra juodai žalios spalvos, proceso sienelė suglebusi, suplonėjusi, prisotinta kraujo. Apendikso spindyje yra pūlingas pūlingas skystis, jo sienelės sluoksniai neišsiskiria, gleivinė gerokai išsilydžiusi. Mikroskopu nustatomas tipiškas nekrozės vaizdas.

Išskirtinis perforuoto apendicito bruožas yra protrūkio buvimas proceso sienelėje jo pūlingo susiliejimo ar nekrozės fone. Nekrozės vietose procesas yra nešvariai žalios spalvos, iš perforuotos skylės (kartais jų būna kelios) patenka turinys (fekolitas, šerkšno pūliai).

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Pacientų, sergančių ūminiu pilvo skausmu, diagnostika ir gydymas išlieka vienu sudėtingų klasikinės medicinos meno bastionų. Klinikinis ūminio apendicito vaizdas yra įvairus ir priklauso nuo apendikso sienelės uždegiminių pokyčių laipsnio, apendikso lokalizacijos pilvo ertmėje, amžiaus, pacientų fizinės būklės, jų reaktyvumo, gretutinių ligų komplikacijų buvimo ar nebuvimo. .

Skundai. Sergant ūminiu nekomplikuotu apendicitu, ligos pradžioje staiga atsiranda nemalonus pojūtis pilve: pilvo pūtimo pojūtis, pilvo pūtimas, pilvo diegliai ar neryškus skausmas epigastriume ar bambos srityje. Trumpalaikis išmatų ar dujų išsiskyrimas palengvina paciento būklę. Laikui bėgant (1-3 val.) skausmo intensyvumas didėja, keičiasi jo pobūdis. Vietoj paroksizminio, skaudančio, veriančio, atsiranda nuolatinis, deginantis, trykštantis, spaudžiantis skausmas. Paprastai tai atitinka skausmo migracijos fazę iš epigastriumo į dešinįjį apatinį pilvo kvadrantą (Kocher-Wolkovich simptomas). Šiuo laikotarpiu staigūs judesiai, gilus kvėpavimas, kosulys, drebulys vairuojant, vaikščiojant padidina vietinį skausmą, kuris gali priversti pacientą užimti priverstinę padėtį (dešinėje pusėje, kojomis atkeliant į skrandį).

Skausmo lokalizacija pilve dažnai rodo uždegiminio židinio vietą pilvo ertmėje. Taigi skausmas, susikaupęs gaktos srityje, apatinėje pilvo dalyje dešinėje, gali rodyti proceso lokalizaciją dubens srityje. Esant medialinei apendikso vietai, skausmas projektuojamas ant bambos srities, arčiau pilvo vidurio. Skausmas juosmens srityje, galimas dešinės kojos, tarpvietės, išorinių lytinių organų švitinimas, nesant patologinių inkstų ir šlapimtakio pakitimų, gali rodyti uždegiminio proceso vietą už aklosios žarnos. Skausmas dešinėje hipochondrijoje būdingas subhepatinei proceso lokalizacijai. Skausmas kairiajame apatiniame pilvo kvadrante yra labai retas ir gali pasireikšti kairėje aklosios žarnos ir procesų vietoje.

Nors vietinis skausmas dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante pastebimas daugiau nei 90% pacientų, epigastrinė ligos pradžios fazė pasireiškia tik 70%, o skausmo simptomas juda iš viršaus į apačią ir į dešinę. yra tik 50% pacientų.

Pilvo skausmas sergant ūminiu apendicitu paprastai būna vidutinio sunkumo ir toleruojamas. Kai apendiksas yra ištemptas su pūliais (empiema), jis pasiekia didelį intensyvumą, tampa nepakeliamas, pulsuojantis, trūkčiojantis. Apendikso gangreną lydi jos nervų galūnių mirtis, o tai paaiškina trumpą įsivaizduojamo būklės pagerėjimo laikotarpį dėl savarankiško pilvo skausmo išnykimo. Proceso perforacijai būdingas staigus skausmo padidėjimas, palaipsniui plintant į kitas pilvo dalis.

Įprastais atvejais skausmas ūminio apendicito atveju nespinduliuoja, išskyrus tuos stebėjimus, kai priedas yra glaudžiai greta kitų vidaus organų (tulžies pūslės, tiesiosios žarnos, šlapimtakio, šlapimo pūslės). Dalyvavimas šių organų sienelių uždegiminiame procese su anti-

Ūminio apendicito simptomai

Pilvo skausmas	90-100 %
Skausmas epigastriume (ligos pradžia)
Skausmo migracija į dešinįjį apatinį pilvo kvadrantą
Anoreksija
Karščiavimas
išmatų susilaikymas

Didžiausia uždegiminio proceso lokalizacija lemia šiems organams būdingą atspindėtą skausmą.

Praėjus kelioms valandoms po „pilvo diskomforto“ atsiradimo daugumai pacientų (80 proc.) atsiranda pykinimas, lydimas vieno ar dviejų vėmimų (pastebėtas 60 proc. pacientų, dažniau vaikams). Pykinimas ir vėmimas pacientams, sergantiems apendicitu, atsiranda jau pilvo skausmo fone. Dėl vėmimo atsiradimo prieš skausmo atsiradimą ūminio apendicito diagnozė yra mažai tikėtina.

Paprastai dauguma pacientų (90%) serga anoreksija. Jei apetitas išlieka, apendikso uždegimo diagnozė yra problemiška.

Svarbus ir nuolatinis ūminio apendicito požymis yra išmatų susilaikymas (30-40 proc.), kurį sukelia žarnyno parezė dėl uždegiminio proceso išplitimo pilvaplėvėje. Retais atvejais (12-15%) pacientai pastebi skystas vienkartines ar dvigubas išmatas arba tenezmą. Šie sutrikimai dažniau pasireiškia vidurinėje (uždegęs apendiksas dirgina plonosios žarnos žarnyną ir padidina peristaltiką) ir dubens (sigmoidinės ar tiesiosios žarnos dirginimas) apendikso padėtyse.

50% pacientų per pirmąją ligos dieną pastebimas kūno temperatūros padidėjimas iki subfebrilo verčių (37,2–37,6 ° C). Svarbu žinoti, kad pradinėje ligos stadijoje ligoniams nekarščiuoja. Aukšta temperatūra (daugiau nei 38°C), ypač pirmą parą, rodo arba apendicito komplikacijų išsivystymą, arba kitą, dažniau infekcinę ligą.

Manoma, kad ūminiam apendicitui būdinga tam tikra simptomų atsiradimo seka:

skausmas epigastriume ar bambos srityje;

anoreksija, pykinimas, vėmimas;

lokalus skausmas ir apsauginė raumenų įtampa palpuojant pilvą dešinėje klubinėje srityje;

kūno temperatūros padidėjimas;

leukocitozė.

Senyviems ir senatviniams pacientams tokia simptomų seka stebima tik 25% atvejų, o vyresniems nei 6 metų vaikams - 60%.

Objektyvus tyrimas. Klinikinis ūminio apendicito vaizdas yra labai įvairus. Jis gali imituoti daugelį organų ligų

pilvo ertmėje ir atvirkščiai, gali atsirasti kitų organų ir sistemų pažeidimų su klinikiniais požymiais, primenančiais ūminį apendicitą.

Apendicitui būdingas laipsniškas, laipsniškas klinikinių ligos požymių padidėjimas, skirtingai nuo kitų ligų, kurių simptomai gali išnykti arba vėl atsirasti. Todėl abejotinais atvejais itin svarbu kurį laiką stebėti pacientą, pakartotinai jį apžiūrėti, siekiant įsitikinti tam tikrų būdingų simptomų augimu.

Tyrimą reikia pradėti pacientui gulint ant nugaros. Nereikėtų iš karto pradėti nuo pilvo tyrimo. Atkreipkite dėmesį į paciento veidą, kvėpavimo dažnį, pulsą, kraujospūdį.

Įvertinę kvėpavimo ir kraujotakos sistemų būklę, atidenkite skrandį: iki spenelių ir žemyn iki viršutinio šlaunų trečdalio. Neturėtumėte pradėti apčiuopti pilvo sienos prieš kruopštų vizualinį pilvo stebėjimą, nes vizualiniai pakitimų buvimo ar nebuvimo įspūdžiai dažnai yra tikslesni nei palpacija.

Apendicitas dažnai vystosi kaip „sveiko žmogaus“ liga, todėl per pirmąsias valandas nuo ligos pradžios galite nepastebėti išorinių jo apraiškų. Jeigu nuolatinio pilvo skausmo priepuolis, priešingai nei pacientas tikisi, užsitęsia, savaime nesiliauja, kartojasi vėmimas, veide gali atsirasti išgąstis, kančios išraiška. Su sudėtinga apendicito eiga jis tampa blyškus, apniukęs.

Aštrus skausmas, stiprėjantis judant ir einant, verčia ligonius atsigulti į lovą ir atsigulti ant nugaros. Tuo pačiu metu jie stengiasi gulėti ramiai, nes kūno vartymas, bandymas atsigulti ar atsistoti be rankų pagalbos padidina pilvo skausmą.

Ypač būdingas skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante pasisukus į kairę pusę (Sitkovskio simptomas). Padėtyje dešinėje pusėje skausmas mažėja, todėl kai kurie pacientai tokią padėtį užima atkišę kojas į skrandį.

Beveik 30-40% pacientų pulsas yra normalus. Tachikardija iki 100 dūžių per minutę nustatoma vėlesniame etape 50% pacientų. Pulsas virš 100 dažniausiai rodo komplikacijų buvimą. Pulso dažnis paprastai atitinka kūno temperatūros lygį. Taigi 50% pacientų jis yra žemesnis nei 37°C. Pulso, temperatūros ir leukocitų skaičiaus neatitikimo nustatymas pacientams, sergantiems ūminiu apendicitu, dinamiškai stebint šių rodiklių reikšmę kas 3 valandas, laikomas prastu prognostiniu požymiu, rodančiu sisteminės reakcijos į uždegiminį sindromą išsivystymą. proceso sunkumas ir galimas difuzinio peritonito išsivystymas.

Esant nesudėtingoms apendicito formoms, liežuvis šlapias, padengtas balta danga. Išsausėjusios skruosto ir liežuvio vidinio paviršiaus gleivinės rodo stiprią dehidrataciją, stebimą vystantis peritonitui. Aprašyta daug ūminio apendicito požymių. Ne visi jie turi vienodą diagnostinę vertę, pagrindiniai yra išvardyti žemiau.

Tiriant pilvą nustatoma, kad jo konfigūracija, kaip taisyklė, nesikeičia, tačiau kartais pastebimas tam tikras apatinių skyrių patinimas, kurį sukelia vidutinio sunkumo aklosios žarnos ir klubinės žarnos parezė. Pilvo asimetrija pastebima rečiau dėl apsauginio raumenų įtempimo dešiniajame apatiniame kvadrante.

Ūminio apendicito požymiai fizinės apžiūros metu

Tachikardija iki 100 dūžių per minutę
subfebrilo temperatūra
Vietinis skausmas ir jautrumas palpuojant pilvą
Kvėpavimo dažnis viršija 20 V Aš už
Skausmas tiesiosios žarnos tyrimo metu
Simptomai:
Razdolskis
Prisikėlimas
Bartomier
Rovsinga
Sitkovskis
Obrazcova
Ščetkinas-Blumbergas
Kušnirenko

Sergant destruktyviu apendicitu, dešinėje pilvo pusėje, ypač apatinėje pilvo dalyje, dažnai šiek tiek sulėtėja kvėpavimas. Sergant perforuotu apendicitu, beveik visa pilvo siena yra įsitempusi, nedalyvauja kvėpavimo akte dėl peritonito.

Perkusija į pilvą daugeliui pacientų gali nustatyti vidutinio sunkumo timpanitą dešinėje klubinėje srityje, dažnai apimantį visą hipogastriumą. 60% pacientų uždegiminės pilvaplėvės smegenų sukrėtimas perkusijos metu dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante sukelia stiprų skausmą (Razdolskio simptomas), daugeliu atvejų atitinkantį uždegimo šaltinio lokalizaciją.

Palpuojant pilvą atskleidžiami du svarbiausi ūminio apendicito simptomai – vietinis skausmas ir raumenų įtampa pilvo sienelėje dešinėje klubinėje srityje. Paviršinis apčiuopa turėtų prasidėti nuo kairiojo klubo srities, nuosekliai per visus skyrius (prieš laikrodžio rodyklę), o baigti dešinėje klubinėje srityje.

„Raktas“ diagnozuojant ūminį apendicitą – „simptomas, išgelbėjęs milijonų pacientų gyvybes“, yra apsauginė pilvo sienelės raumenų įtampa. Būtina atskirti pilvo sienos raumenų įtempimo laipsnį: nuo nedidelio pasipriešinimo iki ryškios įtampos ir galiausiai „lentos formos pilvo“.

Apsauginės pilvo raumenų įtampos simptomas atsiranda dėl uždegiminio proceso dirginimo parietalinėje pilvaplėvėje (visceromotorinis refleksas). Jo vieta atitinka uždegiminio proceso lokalizaciją. Esant tipinei apendikso vietai, vietinės raumenų apsaugos simptomas nustatomas tik dešinėje klubinėje srityje. Didesnė raumenų įtampos zona rodo uždegimo plitimą pilvaplėvėje, t.y. difuzinį peritonitą. Pilvo sienos raumenų įtempimo gali nebūti gatvėse, kuriose yra ryškus riebalinis audinys, daug gimdžiusios moterys, pagyvenę žmonės, neblaivūs pacientai.

Stumdami ranką išilgai pilvo sienos per marškinius kryptimi nuo epigastriumo iki gaktos srities, galite aptikti (60–70%) odos hipertenzijos (skausmo) zoną dešinėje klubinėje srityje (Voskresensky simptomas).

Skausmo simptomams nustatyti atliekama gili pilvo palpacija. Jis prasideda, kaip ir paviršutiniškai, kairėje pusėje nuo numatomo skausmo vietos. Vienas iš informatyviausių požymių yra Shchetkin-Blumberg simptomas (lėtas gilus spaudimas į pilvo sieną sulenkus visus pirštus nedaro įtakos paciento savijautai, tuo tarpu greito rankos nuėmimo momentu pastebi skausmo atsiradimą arba staigų padidėjimą). Sergant ūminiu apendicitu, Shchetkin-Blumberg simptomas yra teigiamas toje pilvo sienos dalyje, kuri yra arčiausiai apendikso. Simptomą sukelia uždegiminės pilvaplėvės smegenų sukrėtimas ir nėra specifinis. Dažnai (40 %) pastebėti skausmo atsiradimą ar sustiprėjimą dešinėje klubinėje srityje su aštriu, trūkčiojančiu kosuliu (Kušnirenkos simptomas).

Vidaus organų sukrėtimas taip pat atsiranda esant Rovsingo simptomui: kairiąja ranka spaudžiama pilvo siena kairiajame klubiniame regione, atsižvelgiant į besileidžiančios storosios žarnos dalies vietą, o dešine ranka - ant jos viršutinės dalies ( trūkčiojimas) sukelia skausmo atsiradimą arba sustiprėjimą dešiniojo klubo srityje.

Kai pacientas pakreipiamas į kairę pusę, apendiksas tampa lengviau prieinamas palpacijai dėl didesnio omentumo ir plonosios žarnos kilpų pasislinkimo į kairę. Palpuojant šioje padėtyje dešinėje klubinėje srityje, pastebimas skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas (teigiamas Bartomier simptomas).

Jei paciento padėtyje kairėje pusėje dešine ranka lėtai perkelkite žarnyno kilpas iš apačios į viršų ir iš kairės į dešinę, o iškvėpimo metu staigiai atitraukite ranką, vidaus organai pasislenka į pradinę padėtį. padėtis veikiama gravitacijos. Tai sukelia ne tik vidaus organų sukrėtimą ir uždegiminę pilvaplėvę, bet ir proceso mezenterijos įtempimą, kuris išprovokuoja aštrų skausmą dešinėje klubinėje srityje sergant ūminiu apendicitu.

Jei uždegiminis procesas prisitvirtinęs prie dešiniojo klubinio sąnario raumens (m. ilcopsoas), tai dešiniojo klubo srities apčiuopa tuo metu, kai pacientas kelia dešinę koją, ištiesintą ties kelio sąnariu, sukels stiprų skausmą (Obrazcovo simptomas).

Lyginant pilvo sienelės smūgiavimo, paviršinio ir gilaus pilvo palpacijos duomenis, galima nustatyti didžiausio pilvaplėvės dirginimo simptomų sunkumo sritį, t.y. ryškiausio uždegimo išsivystymo sritį. procesas. Esant nekomplikuotam ūminiam apendicitui, jis dažniausiai projektuojamas į trikampio sritį, kurios kampai atitinka bambą, dešinįjį priekinį viršutinį klubinį stuburą ir dešinįjį gaktos gumburą. Įprastu atveju atidžiai ištyrę pacientą, galite nustatyti skausmingiausią tašką. Paprastai jis yra ant ribos tarp vidurinio ir išorinio linijos, jungiančios bambą ir dešinįjį priekinį užpakalinį stuburą (McBurney taškas) arba ant ribos tarp vidurinio ir dešiniojo linijos, jungiančios 2 priekinius viršutinius klubo stuburus (Lanzo taškas). punktas).

Fizinė apžiūra turėtų būti baigta tiesiosios žarnos tyrimu. Kai uždegiminis procesas yra veziko-tiesiosios žarnos (gimdos-tiesiosios žarnos) įdubos apačioje, aštrus

Ūminio apendicito požymiai pagal laboratoriją ir instrumentus

balandžių tyrimainaliniai metodai

dešinės ir priekinės žarnos sienelių skausmas, kuris dažnai leidžia paštusukti galutinė diagnozė.

Per pastaruosius 100 metų įvairūs chirurgai aprašė daugiau nei 120 ūminio apendicito požymių, tačiau nė vienas iš jų nėra patognomoninis dėl šios ligos. Visi jie rodo tik ūminio uždegiminio proceso buvimą pilvo srityje. Nors tipiniai požymiai (būdingas nusiskundimų progresavimas, vietinis skausmas, raumenų apsauga, Shchetkin-Blumberg simptomas dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante), jei jie aptinkami pacientui, yra gana informatyvūs, jų nebuvimas neatmeta galimybės diagnozuoti ūminį. apendicitas. Jį reikėtų įtarti bet kuriam pacientui, sergančiam „ūminiu pilvu“, nebent pacientui anksčiau buvo pašalintas procesas.

Laboratorinė ir instrumentinė diagnostika. Atliekant klinikinį pacientų, kuriems įtariamas ūminis apendicitas, tyrimą, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai turėtų būti laikomi privalomais.

Kraujo pokyčiai nėra specifiniai, tačiau leidžia patikrinti ūminį uždegiminį procesą ir kartu su kitais požymiais patvirtinti diagnozę. Dažniausiai (90 %) aptikti leukocitozę daugiau nei 10 * 109 / l, 75% pacientų leukocitozė pasiekia 12 10 9 / l ar daugiau. Be to, 90% pacientų leukocitozę lydi leukocitų formulės poslinkis į kairę, o 2/3 pacientų randama daugiau nei 75% neutrofilų. Tačiau 10% pacientų leukocitų skaičius išlieka normalus, o ŽIV užsikrėtusiems žmonėms gali būti nustatyta leukopenija.

Tiriant šlapimą 25% pacientų randamas nedidelis eritrocitų ir leukocitų kiekis, atsirandantis dėl uždegimo išplitimo į šlapimtakio sienelę (su retrocekaline retroperitonine proceso vieta) arba į šlapimo pūslę (su dubens apendicitas).

Kai kuriais atvejais patartina griebtis spindulinės diagnostikos metodų (paprastoji krūtinės ląstos ir pilvo organų fluoroskopija, ultragarsas, kompiuterinė tomografija).

Paprasta pilvo organų fluoroskopija 80% pacientų gali atskleisti vieną ar kelis netiesioginius ūminio apendicito požymius: skysčio lygį aklojoje žarnoje ir galinėje klubinėje žarnoje ("sarginio šuns kilpos" simptomas), klubinės žarnos ir dešinės storosios žarnos pusės pneumatozę. , aklosios žarnos medialinio kontūro deformacija, neryškus kontūras m. ileopsoas. Daug rečiau apendikso projekcijose aptinkamas rentgeno teigiamas išmatų akmens šešėlis. Kai apendiksas yra perforuotas, laisvoje pilvo ertmėje kartais randama dujų.

Jei yra ištrintas klinikinis ligos vaizdas, neįmanoma tiksliai nustatyti ar paneigti ūminio apendicito diagnozės, ypač vaisingo amžiaus moterims, pagyvenusiems ir senyviems žmonėms, vaikams, nurodomas ultragarsas ir (arba) laparoskopija. .

Esant ūminiam apendicitui, uždegiminis apendiksas ultragarsu nustatomas daugiau nei 90% pacientų. Jo tiesioginiai skiriamieji bruožai yra apendikso skersmens padidėjimas iki 8-10 mm ar daugiau (paprastai 4-6 mm), sienelių sustorėjimas iki 4-6 mm ar daugiau (paprastai 2 mm), kurios kryžminės skyriuje pateikiamas būdingas „taikinio“ („kokadų“) simptomas. Netiesioginiai ūminio apendicito požymiai yra proceso standumas, jo formos pasikeitimas (kablio formos, S formos), akmenų buvimas jo ertmėje, sienelės sluoksniavimosi pažeidimas, mezenterijos infiltracija ir skysčių kaupimosi pilvo ertmėje aptikimas. Metodo tikslumas patyrusio specialisto rankose siekia 95%.

Laparoskopiniai ūminio apendicito požymiai taip pat gali būti skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius. Tiesioginiai požymiai yra matomi proceso pokyčiai, sienelių standumas, visceralinės pilvaplėvės hiperemija, taškiniai kraujavimai ant serozinio proceso dangtelio, perdangos. fibrinas, mezenterinė infiltracija. Netiesioginiai požymiai yra drumstas išsiliejimas pilvo ertmėje (dažniausiai dešinėje klubinėje duobėje ir mažajame dubenyje), parietalinės pilvaplėvės hiperemija dešinėje klubinėje srityje, hiperemija ir aklosios žarnos sienelės infiltracija.

Specifinių katarinio apendicito požymių, kuriuos laparoskopija būtų galima atskirti nuo antrinių proceso pakitimų (pelvioperitonito, adnexito, mezadenito, vidurių uždegimo fone), nėra.

Sergant flegmoniniu apendicitu, procesas sutirštėja, įtemptas, serozinė membrana yra hipereminė, yra kraujavimų, fibrino nuosėdų. Mezenterija infiltruota, hiperemija. Dešinėje klubinėje srityje gali būti matomas drumstas išsiliejimas.

Sergant gangreniniu apendicitu, procesas smarkiai sustorėjęs, žalsvai juodos spalvos, nevienodos spalvos, daugybiniai židininiai ar susiliejantys kraujavimai, ant jo serozinės membranos matomi fibrino perdangos, ūmai infiltruota mezenterija. Dešinėje klubinėje srityje dažnai pastebimas drumstas serofibrininis efuzija. Manoma, kad laparoskopijos diagnostinis tikslumas sergant ūminiu apendicitu yra 95-98 %.

Kompiuterinė tomografija naudojama esant komplikuotam apendicitui aklosios žarnos apendikulinio infiltrato ir naviko diferencinei diagnostikai, taip pat apribotų pūlių sankaupų (pūlinių) paieškai.

22.1.1. Tipiškos ūminio apendicito formos

Apendicitas yra uždegiminė liga, todėl itin svarbu nuo pat tyrimo pradžios, remiantis klinikinių ir laboratorinių tyrimų duomenimis, nustatyti paciento atsako į uždegimą variantą. Proceso vystymosi pradžioje organizmo reakcija yra griežtai kontroliuojama imuninės sistemos ir yra vietinio apsauginio pobūdžio. Tačiau esant destruktyviam apendicitui, gali pasireikšti sisteminės organizmo reakcijos į uždegimą sindromas. Jam būdinga kūno temperatūros padidėjimas virš 38 ° C, kvėpavimo dažnio padidėjimas daugiau nei 20 per minutę, širdies susitraukimų dažnio padidėjimas virš 90 per minutę, leukocitozė virš 12 000 arba dūrių poslinkis virš 10 %. Ne visada šie požymiai aptinkami vienu metu.

Taigi, jei yra sutrikusi dviejų organų funkcija (yra du kriterijai), uždegiminės reakcijos sunkumas vertinamas kaip lengvas sindromas. Šiuo atveju gydytojas turi į tai atkreipti rimtą dėmesį, suvokti tai kaip nerimo požymį ir kas 2-3 valandas nustatyti nurodytus kriterijus.Šių parametrų nustatymas paciento stebėjimo procese yra griežtai privalomas, nes leidžia mums įvertinti uždegimo sunkumo padidėjimą ir būtinybę imtis skubių gydymo priemonių.

Su ūminiu katarinis apendicitas, kuris pasireiškia 3-5% pacientų, liga dažniausiai prasideda nuobodu, mažiau spaudžiančiu mėšlungišku skausmu epigastriume arba visame pilve be konkrečios lokalizacijos. Šis skausmas sukelia diskomfortą pacientui. Po kurio laiko skausmas migruoja į dešinįjį apatinį pilvo kvadrantą ir sustiprėja, kartais lydi pykinimas, vienkartinis vėmimas. Bendra paciento būklė išlieka patenkinama. Kūno temperatūra nėra pakilusi, nėra tachikardijos. Dešinėje klubinėje srityje nustatomas nedidelis raumenų įtempimas ir vietinis skausmas. Shchetkin-Blumberg simptomas daugeliui pacientų yra neigiamas, o kiti požymiai (Bartomier, Sitkovsky, Rovsing) yra gana ryškūs. Bendroje kraujo analizėje - nedidelė leukocitozė (10-12 10 9 /l).

Kadangi procese nėra specifinių patologinių pokyčių, daugelis gydytojų tokią diagnozę atmeta. Abejotinais atvejais patartina nustatyti paciento stebėjimą, matuojant kūno temperatūrą, pulsą ir leukocitozę. Pastebėtų pokyčių padidėjimas rodo uždegimo progresavimą priede, todėl galima patikslinti diagnozę.

Flegmoninis apendicitas– dažniausia klinikinė forma (75-85 proc.), kuri nustatoma ligonius patekus į ligoninę. Jam būdingas intensyvus nuolatinis skausmas, kuris aiškiai lokalizuojasi dešinėje klubinėje srityje, dažnai įgauna pulsuojantį pobūdį. Ligoniai skundžiasi stipriu pykinimu, retai vemiama, liežuvis išklotas. Dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante yra vidutinis kvėpavimo atsilikimas. Čia palpuojant nustatoma odos hiperestezija ir ryškus pilvo sienos raumenų apsauginis įtempimas. Gilus šios srities palpavimas lydimas stipraus skausmo, aiškiai pasireiškia pagrindiniai pilvaplėvės dirginimo simptomai (Shchetkin-Blumberg, Rovsing simptomas) ir kiti simptomai, būdingi ūminiam apendicitui (Voskresensky, Sitkovsky, Bartomier). Kūno temperatūra febrili (37,6-38,2°C), pulsas 80-90 per minutę, leukocitų skaičius 12-15 10 9 /l. Organizmo reakcija į uždegimą sergant flegmoniniu apendicitu neturi sisteminių požymių. Yra aiški uždegimo lokalizacijos tendencija. Tik 1-2 ženklai gali rodyti SIRS buvimą.

Gangreninis apendicitas būdingas jautrių nervinių galūnėlių žūtis proceso sienelėje ir dėl to subjektyvus skausmo pojūtis gerokai sumažėja ir gali net visiškai išnykti. Didėjančios intoksikacijos fone (odos ir gleivinių blyškumas, silpnumas, sunki tachikardija – 100–120 dūžių per minutę) gali pasireikšti euforija ir nepakankama savigarba. Dėl pykinimo atsiranda pakartotinis vėmimas. Liežuvis sausas, su pamušalu. Tiriant pilvą atkreipia dėmesį neatitikimas – nedidelis pilvo sienos raumenų įtempimas ir aštrus skausmas giliai palpuojant dešinėje klubinėje dalyje.

nojaus sritis. Ryškiai "1 yra vidutiniškai patinę, peristaltiniai garsai susilpnėję. "Ūminio pilvo" simptomai yra teigiami. Kūno temperatūra dažniausiai viršija 38 °C, tačiau dažnai būna normali arba net žema. Pulso dažnio ir kūno temperatūros neatitikimas yra apendikso gangrenai būdingas simptomas ("toksinės žirklės" Leukocitų skaičius yra šiek tiek padidėjęs (9-12 tūkst.) arba yra normos ribose, tačiau dėmesį atkreipia reikšmingas leukocitų formulės poslinkis link jaunų neutrofilų formų padidėjimo. .Esant gangreniniam ir perforuotam apendicitui uždegimas išplinta į didelę pilvaplėvės dalį, išsivysto sisteminio atsako sindromas į uždegimą, signalizuojantis apie išplitusio peritonito ir sepsio galimybę.

skiriamasis ženklas perforuotas apendicitas yra aštrių skausmų atsiradimas dešinėje klubinėje srityje. Tai ypač pastebima ankstesnėje „įsivaizduojamos gerovės“ fazės fone sergant gangreniniu apendicitu ir sunkiai išsiskiria iš pradžių intensyviu, pulsuojančiu, trūkčiojančiu skausmu pacientams, sergantiems flegmoniniu apendicitu.

Tada skausmas tampa pastovus, o jo intensyvumas nuolat didėja. Yra pasikartojantis vėmimas. Yra didelė tachikardija, liežuvis sausas, pamušalas. Vidutinį pilvo sienos raumenų pasipriešinimą pakeičia ryškus difuzinis įtempimas iki „lentos formos pilvo“ išsivystymo. Laikui bėgant pilvo pūtimas didėja, peristaltika negirdima, pilvaplėvės dirginimo simptomai nustatomi vis didėjančiame pilvo sienos paviršiuje (iš dešinės į kairę ir iš apačios į viršų). Kūno temperatūra žymiai pakyla, pastebimi džiovos diapazonai. Leukocitų skaičius, kaip taisyklė, smarkiai padidėja, bet kartais šiek tiek sumažėja, o tai lydi staigus neutrofilinis poslinkis į kairę.

22.1.2. Netipinės ūminio apendicito formos

Panašios ligos apraiškos pasireiškia 20-30% pacientų. Klinikinio vaizdo atipizmas paaiškinamas įvairiomis apendikso vietos pilvo srityje variantais, taip pat individualaus kūno reaktyvumo amžiumi ir fiziologiniais variantais, sisteminės kūno reakcijos požymių buvimu ar nebuvimu. į uždegimą (22.1 lentelė).

Dažniausias netipinių formų variantas yra retrocekalinis apendicitas (50-60 %). Šiuo atveju procesas gali būti glaudžiai susijęs su dešiniuoju inkstu, šlapimtakio, juosmens raumenimis. Liga dažniausiai prasideda skausmu epigastriume arba dešinėje pilvo pusėje. Jei įvyksta jo migracija, ji lokalizuota dešinėje šoninėje arba juosmens srityje. Skausmas yra nuolatinis, mažo intensyvumo, kaip taisyklė, didėja vaikštant ir judant dešiniajame klubo sąnaryje. Besivystanti dešiniojo klubo sąnario raumens kontraktūra gali sukelti dešinės kojos šlubavimą. Pykinimas ir vėmimas yra rečiau nei įprastoje proceso vietoje, tačiau aklosios žarnos kupolo sudirginimas sukelia 2–3 kartus daugiau skystų ir miglotų išmatų. Inkstų ar šlapimtakio sienelių sudirginimas sukelia dizuriją. Objektyvaus tyrimo metu buvo pastebėta, kad nėra pagrindinio simptomo - priekinės pilvo sienos raumenų tonuso padidėjimo, bet atskleidė dešinės juosmens raumenų standumą. Didžiausio skausmo zona

22.1 lentelė. Ūminio apendicito simptomai priklausomai nuo lokalizacijosatšaka

					Skausmingas
Proceso lokalizavimas	Skausmo lokalizacija	Skausmas pilvo sienelėje	Pilvo raumenų įtempimas	Dizurija, te-nezmija	nes su tiesiosios žarnos arba mojuoti -
					grynųjų pinigų yra-
					sekantis
	Epigastrium, tiesa	Apatiniame dešiniajame kampe
klubinė	klubinė	jo kvadrantas
			kvadrantas
	Epigastrium, tiesa	Dešinėje viršuje -	Iškart po-
	viršutinė hipochondrija	niy kvadrantas
	Gali ir nebūti	Rečiau dešinėje
	skausmo migracija.	apatinis keturkampis -	naya sritis
	Silpnai lokalizuota	žaizda, dažniau in
	vonios skausmas dešinėje	juosmens
	vom šoninis skyrius	sritis dešinėje
	le pilvas
	gaktos sritis,	Nėra
	gal kairėje
	Bambos	Aplink bambą	Teisingai
	paskutinis, retai teisus	naya sritis
	klubinė

lokalizuota prie klubinės dalies arba dešinėje šoninėje pilvo srityje. Shchetkin-Blumberg simptomas ant priekinės pilvo sienelės yra abejotinas, jį galima sukelti tik dešiniojo juosmens trikampio (Pti) srityje. Retrocekaliniam apendicitui būdingas Obrazcovo simptomas ir skausmas mušant bei palpuojant juosmens sritį dešinėje. Tiriant laboratorinius duomenis reikia atkreipti dėmesį į šlapimo tyrimą, kuriame randama leukocitų, šviežių ir išplautų eritrocitų.

Retroperitoninio audinio artumas, prastas apendikso ištuštinimas dėl trumpo mezenterijos sukeltų vingių ir deformacijų, todėl pablogėjusios kraujo tiekimo sąlygos kartu su blogu netipiniu klinikiniu vaizdu lemia polinkį vystytis komplikuotoms apendicito formoms.

Žema arba dubens proceso lokalizacija pasireiškia 15-20% netipinių formų, o moterims - 2 kartus dažniau nei vyrams. Procesas gali būti virš įėjimo į mažąjį dubenį arba tiesiosios žarnos (gimdos) įdubos apačioje, tiesiai mažojo dubens ertmėje. Esant tokioms sąlygoms, skausmas dažnai prasideda visame pilve, o vėliau lokalizuojasi pirmuoju atveju - gaktos srityje, rečiau - kairiajame kirkšnyje; antroje - virš krūtinės arba dešinėje klubinėje srityje, tiesiai virš kirkšnies raukšlės.

Uždegiminio proceso artumas tiesiajai žarnai ir šlapimo pūslei dažnai sukelia būtinas, dažnas, laisvas išmatas su gleivėmis (tenezmas), taip pat dažną skausmingą šlapinimąsi (dizurija). Pilvas su OS-

Motre teisingos formos, dalyvauja kvėpavimo veiksme. Diagnozės sudėtingumas yra tas, kad gali nebūti pilvo raumenų įtampos ir Shchetkin-Blumberg simptomo. Diagnozė patikslinama tiesiosios žarnos tyrimo metu, nes jau pirmosiomis valandomis nustatomas aštrus priekinės ir dešinės tiesiosios žarnos sienelių skausmas (Kulenkampff simptomas). Vaikams vienu metu gali atsirasti edema ir jos sienelių infiltracija.

Dėl dažno ankstyvo uždegiminio proceso ribų nustatymo, temperatūra ir leukocitų reakcijos sergant dubens apendicitu yra mažiau ryškios nei esant tipinei priedėlio lokalizacijai.

Vidutinė proceso vieta pasireiškia 8-10% pacientų, sergančių netipinėmis apendicito formomis. Šiuo atveju procesas pasislenka į vidurinę liniją ir yra netoli plonosios žarnos mezenterijos šaknies. Štai kodėl apendicitui vidurinėje organo vietoje būdingas greitas klinikinių simptomų vystymasis.

Pilvo skausmas iš pradžių yra difuzinio pobūdžio, bet vėliau lokalizuotas bamboje arba dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante, kartu su pasikartojančiu vėmimu ir dideliu karščiavimu. Vietinis skausmas, pilvo raumenų įtampa ir Shchetkin-Blumberg simptomas ryškiausi šalia bambos ir į dešinę nuo jos. Dėl refleksinio mezenterijos šaknies dirginimo pilvo pūtimas atsiranda anksti ir greitai didėja dėl žarnyno parezės. Didėjančios dehidratacijos fone atsiranda karščiavimas.

Esant lėtiniam ūminio apendicito variantui (2–5 proc. netipinių formų), skausmas, iš pradžių pasireiškęs epigastriniame regione, po to pereina į dešinįjį hipochondriją, dažniausiai lokalizuotą šonu nuo tulžies pūslės projekcijos – išilgai priekinės pažasties. linija. Šios srities palpacija leidžia nustatyti plačiųjų pilvo raumenų įtampą, pilvaplėvės dirginimo simptomus, skausmo apšvitinimą epigastriniame regione. Sitkovskio, Razdolskio, Rovsingo simptomai yra teigiami. Aukštą aklosios žarnos kupolo vietą galima patikrinti atliekant tiriamąją pilvo organų fluoroskopiją. Ultragarsas gali suteikti naudingos informacijos.

Kairiosios pusės ūminis apendicitas yra labai retas. Ši forma atsiranda dėl atvirkštinės vidaus organų padėties arba per didelio dešinės storosios žarnos pusės mobilumo. Klinikinės ligos apraiškos skiriasi tik visų vietinių apendicito požymių lokalizacija kairiajame klubiniame regione. Ligos diagnozę palengvina, jei gydytojas nustato dekstrokardiją ir kepenų vietą kairiajame hipochondrijoje.

Ūminis apendicitas vaikams turi klinikinių požymių jaunesnio amžiaus grupėje (iki 3 metų). Nevisiškas imuninės sistemos subrendimas ir nepakankamas didžiojo stuburo išsivystymas (jis nepasiekia apendikso) prisideda prie greito destruktyvių pakitimų vystymosi priedelyje, sumažina uždegiminio proceso ribos galimybę ir sudaro sąlygas dažniau vystytis ligos komplikacijoms. .

Ligos vystymosi požymis yra bendrųjų simptomų vyravimas vietinių. Klinikinis mažų vaikų skausmo atitikmuo yra jų elgesio pasikeitimas ir atsisakymas valgyti. Pirmasis objektyvus simptomas dažnai yra karščiavimas (39-39,5°C) ir pasikartojantis vėmimas (45-50%). 30% vaikų pastebimos dažnos laisvos išmatos, kurios kartu su vėmimu sukelia ankstyvą dehidrataciją.

Tiriant atkreipiamas dėmesys į burnos ertmės gleivinės sausumą ir tachikardiją, viršijančią 100 dūžių per 1 minutę. Patartina apžiūrėti pilvą

skirtinga atlikti medicininio miego būsenoje. Šiuo tikslu 2% hidrochlorido tirpalas suleidžiamas į tiesiąją žarną 10 ml per metus paciento gyvenimo. Apžiūrint sapne nustatomas išprovokuotas skausmas, pasireiškiantis dešinės kojos lenkimu klubo sąnaryje ir bandymu nustumti chirurgo ranką (simptomas „dešinė ranka ir dešinė koja“). Be to, nustatoma raumenų įtampa, kurią miego metu galima atskirti nuo aktyvios raumenų gynybos. Tą pačią reakciją, kaip ir pilvo apčiuopa, sukelia smūgis į priekinę pilvo sieną, atliekamas iš kairės į dešinę. Vaikų iki 3 metų kraujyje nustatoma ryški leukocitozė (15–18 10 val. / l) su neutrofiliniu poslinkiu.

Senyviems ir senyviems pacientams (apie 10% visų pacientų, sergančių ūminiu apendicitu), sumažėjęs kūno reaktyvumas, visų apendikso sienelės sluoksnių sklerozė, taip pat apendiksą aprūpinančios kraujagyslės, viena vertus, nulemia apendikso ištrynimą. ūminio apendicito klinikinės apraiškos, kita vertus, vyrauja destruktyvios formos.

Fiziologinis skausmo jautrumo slenksčio padidėjimas lemia tai, kad daugelis pacientų nekreipia dėmesio į epigastrinės skausmo fazės atsiradimą ir ligos pradžią sieja su skausmu dešinėje klubinėje srityje, kurio intensyvumas svyruoja nuo stipraus iki nežymus. Pykinimas ir vėmimas pasireiškia rečiau nei suaugusiesiems. Išmatų susilaikymas, būdingas apendicitui, dažnai paaiškinamas pacientams, turintiems įprastą vidurių užkietėjimą.

Apžiūros metu reikia atkreipti dėmesį į ryškų bendrą negalavimą, burnos ertmės gleivinės sausumą dėl žarnyno parezės sukelto pilvo pūtimo. Nors dėl su amžiumi susijusio pilvo sienos atsipalaidavimo raumenų įtempimas virš pažeidimo yra šiek tiek išreikštas, tačiau dažniausiai nustatomas pagrindinis simptomas – lokalus skausmas palpuojant ir perkusija per apendikso vietą. Dažnai Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing simptomai nėra aiškiai išreikšti, turi ištrintą formą. Kūno temperatūra net esant destruktyviam apendicitui išlieka normali arba pakyla iki subfebrilo verčių. Leukocitų skaičius taip pat normalus arba padidėjęs iki 8-12 * 10 9 /l, neutrofilinis poslinkis neryškus. Vyresnio amžiaus žmonėms dažniau nei vidutinio amžiaus žmonėms atsiranda apendikulinis infiltratas, kuriam būdinga lėta, vangi eiga. Ūminio pilvo skausmo priepuolio požymių nebuvimas, pirmasis apsilankymas pas gydytoją tankaus infiltrato dešinėje klubinėje srityje fazėje verčia gydytoją atlikti diferencinę diagnozę tarp apendikulinio infiltrato ir aklosios žarnos vėžio.

22.1.3. Ūminis apendicitas nėštumo metu

Ūminis apendicitas yra dažniausia nėščių moterų skubios operacijos priežastis. Jo atsiradimo dažnis svyruoja nuo 1:700 iki 1:3000 nėščių moterų. Apie 50 % atvejų pasireiškia 11 nėštumo trimestrais, dar 50 % – I ir 111 nėštumo trimestrais.

Nėščiųjų ūminio pilvo simptomų pasireiškimai sumažėja dėl su nėštumu susijusių hormoninių, medžiagų apykaitos ir fiziologinių pokyčių, kurie keičia ligos išvaizdą ir išlieka visą nėštumo laikotarpį. Progresyvus atsipalaidavimas -

Ryžiai. 22.2. Aklosios žarnos poslinkis per gimdą įvairiais nėštumo etapais.

I - nėštumo metu iki 10 savaičių; 2 - nėštumo metu 11-20 savaičių; 3 - nėštumo metu 21-30 savaičių; 4 - nėštumo metu 31-40 sav.

priekinės pilvo sienelės raumenų susimaišymas ir vidinių organų susimaišymas: apendiksas ir akloji žarna pasislenka kaukolės kryptimi, pilvo siena pakyla ir tolsta nuo ataugų, didesnis omentas, pajudėjęs aukštyn, negali apgaubti proceso (22.2 pav.). ). Be to, nėščiosioms būdinga fiziologinė leukocitozė, anemija, šarminės fosfatazės ir amilazės (placentos) koncentracijos padidėjimas kraujyje, uždegiminio atsako sumažėjimas, dažni virškinimo trakto sutrikimai (dėl didelio lytinių steroidų kiekio). ).

Ryškiausi skirtumai nuo tipinės ūminio apendicito eigos atsiranda antroje nėštumo pusėje. Liga prasideda staigiu aštriu pilvo skausmu, kuris įgauna nuolatinį skausmingą pobūdį ir persikelia į proceso vietą (dešinį šoninį pilvą, dešinįjį hipochondriją). Dažnai pasireiškiantis pykinimas ir vėmimas neturi diagnostinės vertės, nes jie būdingi nėščioms moterims. 35-40% pacientų nustatoma tachikardija, didesnė nei 100 dūžių per minutę, 20% - kūno temperatūra pasiekia 38 ° C ir daugiau. Tik pusei nėščiųjų, sergančių apendicitu, šiek tiek įsitempę priekinės pilvo sienelės raumenys, gali nebūti ir kitų pilvaplėvės dirginimo simptomų. Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į padidėjusį pilvo skausmą sukant kūną iš kairės į dešinę (Taranenkos simptomas), stipriausio skausmo ir skausmingumo vietos išsaugojimą sukant iš dešinės į kairę ( Alksnio simptomas). Pažymėtina, kad 60% pacientų leukocitozė viršija 15 10 9 /l. Norint vizualizuoti procesą, ultragarsas turėtų būti naudojamas dažniau. Vidutiniškai nėščių moterų diagnostikos laikotarpis nuo pilvo skausmo pradžios iki diagnozės nustatymo trunka iki 60 valandų.

Šie objektyvūs (anatominiai ir fiziologiniai) ir subjektyvūs veiksniai sudaro sąlygas pavėluotai diagnozuoti ir vystytis sudėtingoms apendicito formoms, kurios gali sukelti abortą ir vaisiaus mirtį. Kadangi gimdos ir vaisiaus mirtingumo riziką lemia peritonitas, o ne apendektomija, būtent ankstyva nėščios moters operacija išgelbėja dvi gyvybes, pagrįstai įtariant apendicitą.

22.1.4. Ūminis apendicitas ŽIV užsikrėtusiems žmonėms

ŽIV užsikrėtusių žmonių ūminio apendicito priežastis yra arba oportunistinė infekcija (citomegalovirusas, tuberkuliozės mikobakterija, pneumokokas, kriptosporidiumas), arba apendikso okliuzija dėl AIDS stadijai būdingo naviko (Kaloshi sarkoma, ne Hodžkino limfoma).

Apendicito su viruso nešiotojais (I ir II ligos stadijos) klinikiniame paveiksle nėra reikšmingų požymių, jie atsiranda antrinių ligų (III) ir paties AIDS (IV) stadijose. Būtent šiems pacientams būdingas ryškus kūno svorio trūkumas ir mažas baltymų kiekis serume. Esant foninei citomegalovirusinei infekcijai, prieš ūminio pilvo skausmo priepuolį gali pasireikšti užsitęsęs, nuolatinis skausmingas lėtinis skausmas dešiniojo klubo srityje. Vietinis ūminio apendicito vaizdas nėra lydimas leukocitozės 80–100 % serga. Paprastai gangreninis ir perforuotas apendicitas, periapendikulinis abscesas randamas daug dažniau nei populiacijoje. Manoma, kad šios kategorijos pacientų ūminio apendicito kaukės dažnai yra virusinis mezadenitas ir tuberkuliozinis abscesas. Diagnozuojant ligą ir jos komplikacijas reikėtų dažniau taikyti ultragarsą ir kompiuterinę tomografiją bei laparoskopiją. Pooperaciniam laikotarpiui būdingas užsitęsęs karščiavimas, leukopenija su absoliučia limfopenija.

22.1.5. Ūminio apendicito komplikacijos

Ūminio apendicito komplikacijos – tai apendikulinis infiltratas, vietinės pūlių (pūlinių) sankaupos pilvo ertmėje (dubens, tarpžarnyno, subdiafragminėje), išplitęs peritonitas ir pyleflebitas – septinis vartų venos ir jos šakų tromboflebitas.

Apendikulinis infiltratas – tai sulituotas organų konglomeratas, esantis aplink uždegiminį apendiksą, ribojantis jį nuo laisvos pilvo ertmės. Infiltratas 3-5% atvejų apsunkina apendicito eigą ir išsivysto praėjus 3-5 dienoms nuo ligos pradžios. Tuo pačiu metu pilvo skausmo intensyvumas mažėja, ramybės būsenoje beveik visiškai išnyksta arba pakeičia pobūdį, tampa nuobodu, neaiškiai lokalizuota, šiek tiek sustiprėja tik einant. Kūno temperatūra normalizuojasi arba sumažėja iki subfebrilo.

Mažėjant klinikiniams simptomams, pilvo ertmėje pradeda jaustis įvairaus dydžio uždegiminis infiltratas. Iš pradžių apčiuopiamas darinys turi neryškius kontūrus ir yra skausmingas. Tada skausmas išnyksta, o „naviko“ kontūrai įgauna aiškią formą, pats infiltratas tampa tankus. Jei infiltratas yra parietalinėje pilvaplėvėje (dešinėje klubinėje srityje, mažame dubenyje), tai palpuojant jis praktiškai nejuda. Virš infiltrato šiek tiek padidėja pilvo sienelės raumenų tonusas; be jo - skrandis minkštas, neskausmingas. Dirginimo simptomų nėra, leukocitozė paprastai yra vidutinio sunkumo su nedideliu neutrofiliniu pokyčiu.

Apendikulinio infiltrato pasekmė gali būti visiška jo rezorbcija arba absceso susidarymas. Tipiniais atvejais uždegiminis „navikas“ praeina per 1,5-2,5 savaites. Kai infiltratas išnyksta, pilvo skausmas ir skausmas palpuojant išnyksta. Kūno temperatūra ir kraujo vaizdas tampa normalūs.

Dėl infiltrato supūliavimo atsinaujina pilvo ir palpacijos skausmas. Kūno temperatūra pakyla, įgauna džiovos pobūdį, atsiranda šaltkrėtis ir tachikardija. Objektyviai infiltrato ribos plečiasi, darosi neaiškios, darinio palpacija smarkiai skausminga. Jei infiltratas guli prie pilvo sienos, tada

kur galima atskleisti jo minkštėjimą ir svyravimą. Paprastai šioje infiltrato proceso fazėje nustatomi pilvaplėvės dirginimo simptomai.

Pūliniai gali susidaryti ne tik aplink apendiksą, bet ir kitose pilvo ertmės vietose dėl užkrėsto efuzijos susikaupimo, intraabdominalinių hematomų ar apendikso kelmo siūlų gedimo. Šiuo atžvilgiu yra dubens, tarpžarnyno ir subdiafragminiai abscesai. Pūlinių paieškai patartina pasitelkti ultragarsą ir kompiuterinę tomografiją. Dubens abscesas gali būti aptiktas atliekant tiesiosios žarnos (makšties) tyrimą.

Išplitęs pūlingas peritonitas ūminio apendicito eigą apsunkina 1 proc., o esant perforuotam apendicitui – 8-10 proc. Peritonitas yra pagrindinė pacientų, sergančių ūminiu apendicitu, mirties priežastis (žr. skyrių „Peritonitas“).

Rečiausia ir sunkiausia ūminio apendicito komplikacija yra pyleflebitas – septinis vartų venos ir jos šakų tromboflebitas. Pileflebitas dažniausiai išsivysto po apendektomijos. Tokiu atveju nuo pirmos dienos po operacijos būklė didėja, atsiranda karštligė, staigus pilvo pūtimas, vienodas dešinės pusės skausmas be ryškių pilvaplėvės dirginimo simptomų. Uždegiminiam procesui pereinant į kepenų venas, atsiranda gelta, hepatomegalija, progresuoja kepenų ir inkstų nepakankamumas, dėl kurio pacientas miršta. Santykinai lėtai vystantis tromboflebitui, būtina rezekuoti visą gangreninio proceso mezenteriją su trombuotomis venomis.

22.1.6. Diferencinė diagnozė

Kadangi diferencinė diagnozė užima daug laiko, patartina ją atlikti tam tikra seka: I) pirmiausia išskirti kitas ūmines chirurgines pilvo organų ligas, kurios yra panašios klinikinėje įvaizdyje ir reikalaujančios skubios operacijos; 2) po to - ūminės pilvo organų ligos, kurioms nereikia skubios chirurginės pagalbos; 3) pagaliau atmesti kitas nechirurgines ligas, kurios atsiranda prisidengiant „ūmiu pilvu“. Natūralu, kad toks skirstymas yra sąlyginis, nes vienu metu atliekama įvairių ligų klinikinių simptomų analizė, o tam tikra seka – nuo ​​paprastų iki sudėtingų – atliekami papildomi tyrimo metodai, stengiantis atrinkti informatyviausius.

1. Ūminės ligos, kurias reikia skubiai operuoti. Perforuojantis ne taip skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa ir skiriasi nuo ūminio apendicito, kai yra klasikinė simptomų triada (70–80 %): buvusi pepsinė opa, staigus skausmas epigastriniame regione, „lentinė“ raumenų įtampa. pilvo siena. Be to, esant opos perforacijai, retai atsiranda vėmimas, kūno temperatūra pirmosiomis valandomis nepadidėja. Be to, laisvąsias dujas pilvo ertmėje galima nustatyti tiek perkusijos būdu (kepenų nuobodulio išnykimas), tiek radiologiškai (lengva dujų juostelė po diafragmos kupolu). Reikėtų prisiminti, kad turinys, patekęs į pilvo ertmę, ir uždegiminis eksudatas nusileidžia dešiniuoju šoniniu kanalu į dešinę.

klubinė duobė. Atitinkamai, skausmas iš epigastriumo persikelia į dešinįjį apatinį pilvo kvadrantą, kuris gali būti panašus į apendicitui būdingą „skausmo perdavimo“ (Kocher-Volkovich) simptomą. Bet kai opa perforuoja, skausmas tiesiog plinta, o ne iš epigastriumo į hipogastriumą. Esant perforuotai opai, skausmas, skausmingumas, apsauginė įtampa viršutinėje pilvo dalyje, pilvaplėvės dirginimo simptomai epigastriume išlieka, padidėja tik pilvo sienelės plotas, kur galima nustatyti šiuos simptomus. Sergantiesiems ūminiu apendicitu, skausmui ir jautrumui „migruojant“ į dešinę klubinę sritį, kitose pilvo vietose pilvaplėvės dirginimo požymiai nenustatyti.

Ūminis žarnyno nepraeinamumas ir tiltas gali būti panašus į netipinį ūminį apendicitą. Diagnostinės klaidos galima išvengti, jei atsižvelgsime į tai, kad skausmą esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui lydi pasikartojantis vėmimas, kuris nepalengvėja, pilvaplėvės dirginimo požymių neaptinkama apčiuopiant pilvą ir atliekant rentgeno tyrimą. žarnyno kilpose esantys pilvo organai, nustatomas skysčių lygis („Kloiberio taurės“). Vaikams obstrukciją gali sukelti invaginacija, apsigimimai ir įgimtos sąaugos ileocekaliniame kampe.

Esant sutrikusiam kiaušintakių nėštumui, būdingas ūminis mėšlungis apatinėje pilvo dalyje, plintantis į pečių juostą, apatinę nugaros dalį ir tiesiąją žarną. Prieš skausmo atsiradimą vėluoja kitos menstruacijos. Pilvo skausmą lydi vidinio kraujavimo simptomai (bendras silpnumas, galvos svaigimas, trumpalaikis alpimas). Apžiūros metu atkreipkite dėmesį į odos ir gleivinių blyškumą, dažną švelnų pulsą. Pacientai mieliau sėdi, nes horizontalioje padėtyje kraujas dirgina diafragminę pilvaplėvę, o tai pasireiškia skausmu pečių juostoje („suvyniojimo“ simptomas). Skiriamasis požymis yra neatitikimas tarp pilvo skausmo intensyvumo ir beveik visiško raumenų apsaugos nebuvimo (pilvas išlieka minkštas!). Esant teigiamiems pilvaplėvės dirginimo simptomams nuožulniose pilvo vietose, kai pilve susikaupė didelis kraujas, galima nustatyti perkusijos garso blankumą. Makšties tyrimas padeda patikslinti diagnozę: nustato užpakalinės fornikso išsipūtimą, gimdos kaklelio sustorėjimą ir minkštėjimą, tiesiosios-gimdos įdubos sienelių skausmą. Švytuokliniai gimdos kaklelio poslinkiai yra skausmingi (Promptovo simptomas); gimda, kaip taisyklė, yra padidėjusi, dažnai nustatomos tamsiai rudos išskyros. Kraujo tyrime - normochrominės anemijos vaizdas.

Esant didelių kiaušidžių cistų susisukimui ir plyšimui, atsirandančiam negimdinio nėštumo metu, bimanualinio makšties tyrimo metu kartais galima apčiuopti apvalų, tūrinį darinį su tankiu paviršiumi.

Dalyko "Plonosios žarnos topografija. Storosios žarnos topografija" turinys:

Priedas. Priedas. Priedo topografija. Priedo pozicijos.

Priedas, apendix vermiforrnis, yra pradinis aklosios žarnos tęsinys. Jis prasideda nuo medialinės-užpakalinės arba medialinės aklosios žarnos pusės, suaugusio žmogaus apendikso ilgis vidutiniškai 9 cm, skersmuo apie 8 mm.

Priedas yra pilvaplėvės ertmėje ir paprastai turi aiškiai apibrėžtą žarnyną, mezoapendiksą, kuriame praeina kraujagyslės ir nervai. Mezenterijos dėka periferinė apendikso dalis turi didelį mobilumą.

Priedo pagrindo padėtis taip pat labai kinta. Dažniau jis projektuojamas ant priekinės pilvo sienelės taške tarp dešiniojo ir vidurinio trečdalio linea bispinalis (Lan-Z taško), rečiau tarp išorinio ir vidurinio trečdalio linijos, jungiančios bambą su dešiniuoju priekiniu. viršutinis klubinis stuburas (McBarney taškas).

Tačiau abi šios projekcijos atitinka padėtį priedėlio pagrindas mažiau nei pusėje atvejų.

Galimi šie dalykai priedėlio padėtis pilvo ertmėje:
1) dubens arba apendikso padėtis žemyn, - procesas nukreipiamas žemyn į mažojo dubens ertmę;
2) vidurinė apendikso padėtis- procesas vyksta lygiagrečiai klubinei žarnai;
3) šoninė apendikso padėtis- procesas yra dešiniajame šoniniame parakoliniame griovelyje (kanale);
4) priekinė apendikso padėtis- procesas guli ant priekinio aklosios žarnos paviršiaus;
5) didėjanti arba subhepatinė apendikso padėtis, - procesas nukreiptas viršūne į viršų, dažnai į subhepatinę įdubą;
6) priedėlio retrocekalinė padėtis- procesas yra už aklosios žarnos.

Su tokiais priedėlio padėtis galimi du variantai: procesas yra pilvaplėvės ertmėje, glaudžiai greta užpakalinės aklosios žarnos sienelės pilvaplėvės; procesas vyksta retroperitoniškai arba retroperitoniškai. Pastaruoju atveju apendiksas yra retroperitoniniame audinyje, dažnai pasiekiantis šlaunikaulio nervo išėjimo tašką iš tarpraumeninio tarpo tarp m. psoas major ir m. ileacus.
Tai paaiškina galimą šlaunies skausmo švitinimą apendicitas. Dažnai priedas pakyla iki apatinio fascinio inksto apvalkalo galo.

Pūlingo proceso (peritonito) pasiskirstymo būdai su pūlingu apendicitu labai priklauso nuo priedėlio padėties. Pūlingo eksudato plitimas į dubens ertmę apendikso dubens padėtyje atrodo akivaizdus. At vidurinė apendikso padėtis pūliai plinta per dešinįjį mezenterinį sinusą, bet lieka apatiniame aukšte. Viršutiniame aukšte pūlingas eksudatas gali plisti šonine proceso padėtimi išilgai dešiniojo parakolio griovelio (kanalo) iki diafragmos. Tai palengvina paciento padėtis gulint, dėl to podiafragminis tarpas yra gilesnis nei klubinė duobė, o eksudatas tiesiog nuteka žemyn į žemesnę vietą. Tam tikrą vaidmenį absceso plitime atlieka diafragmos ir žarnyno peristaltikos įsiurbimas.

Retroperitoninis priedėlio vieta apsunkina ūminio apendicito diagnozę, o uždegiminio proceso perėjimas į retroperitoninės erdvės skaidulą gali sukelti sunkių komplikacijų (parakolitą ir retroperitoninius subdiafragminius abscesus).

Matyti priedėlio pagrindas, akloji žarna turi būti įtraukta į šoną ir į viršų. Tada tampa matoma vieta, kur susilieja visos trys aklosios žarnos raumenų juostos. Čia yra priedo pagrindas. Ieškodami proceso apendektomijos metu, naudokite storosios žarnos juostas kaip nuolatinius orientyrus. Retrocekalinės ir retroperitoninės proceso padėties atvejais prie išorinės aklosios žarnos sienelės įpjaunamas pilvaplėvės parietalinis sluoksnis, kuris leidžia pasukti žarnyną ir rasti ataugą prie jo užpakalinės sienelės.

22272 0

Klinikinis ūminio apendicito vaizdas buvo nagrinėjamas aukščiau, o labiausiai paplitęs tipiškas priedo anatominės padėties variantas dešinėje klubinėje duobėje medialiai arba iškart po akląja žarna. Tačiau jis gali užimti ir kitas pilvo ertmės pozicijas, o tai labai paveikia vietines klinikines ligos apraiškas (13 pav.).

13 pav. Nukrypimų nuo tipinės apendikso vietos variantai: 1 - dešiniajame šoniniame kanale, 2 - už aklosios žarnos, 3 - "retroperitoniškai", 4 - subhepatinis, 5 - mažajame dubenyje, 6 - medialinis, tarp plonosios žarnos kilpos

Bendrieji simptomai, be abejo, išlieka identiški, nepriklausomai nuo apendikso vietos.Dignozuojant netipinę apendikso vietą, reikšminga pagalba yra tai, kad, nepaisant jo lokalizacijos, prasidėjus ligai, išlieka klasikinis variantas, kai prasideda skausmai epigastriniame, bambos regione ar visame pilve, dėvi nuolatinį, skaudantį pobūdį. Tada, priklausomai nuo proceso vietos, skausmas lokalizuojamas, pavyzdžiui, juosmens ar kirkšnies srityje.

Esant netipinei apendikso vietai, diagnozė gali labai komplikuotis ne tik dėl nebūdingos skausmo lokalizacijos, bet ir dėl to, kad uždegimas apendiksas gali būti greta kitų organų ir sukelti „kontaktinį“ uždegimą bei atsiradimą. simptomų, atitinkančių šių organų pažeidimą (14 pav.).

14 pav. Kai kurios apendikso padėtys pilvo ertmėje, sukeliančios atitinkamo gretimo organo pažeidimo simptomus: 1 - tulžies pūslės; 2 - į dešinįjį inkstą; 3 - į plonosios žarnos mezenteriją; 4 - į klubinę žarną; 5 - į matomos žarnos sigmą; 6 - į gimdą; 7- į šlapimo pūslę; 8 - į vidinį kirkšnies žiedą ir išvaržos maišelį

Jei apendiksas užima šoninę padėtį, esančią tarp aklosios žarnos ir šoninio pilvo sienelės paviršiaus, tai vadinama retrocekaline padėtimi, nes akloji žarna dengia apendiksą.laisva pilvo ertmė.

Esant tokiai situacijai, vietinės klinikinės ligos apraiškos skiriasi nuo įprastų. Skausmas gali būti lokalizuotas tiek dešinėje klubinėje, tiek juosmens srityje. Tuo pačiu metu, jei nuo laisvos pilvo ertmės ribojasi ne tik akloji žarna, bet ir sukibimai, tada priekinės pilvo sienos palpacija beveik nepadidina skausmo, o raumenyse nebus įtampos. priekinė pilvo siena, nes šalia jų esanti parietalinė pilvaplėvė nėra susijusi su uždegimu. Taigi, priekinės pilvo sienos palpacija tampa mažai informatyvi. Bartomier-Michelson simptomas gali rodyti retrocekalinę proceso padėtį. Palpuojant juosmens sritį galima aptikti skausmą, ryškiausią Petit trikampio projekcijoje (Yaure-Rozanovo simptomas). Jo mechanizmas susijęs su tuo, kad dėl šios srities užpakalinės pilvo sienelės išplonėjimo palpuojant sėkmingiausiai galima pasiekti mechaninį užpakalinės pilvaplėvės ir greta esančios apendikso dirginimą.

Naudingos informacijos diagnozuojant retrocekalinę proceso vietą galima gauti dėl jos suspaudimo tarp užpakalinės aklosios žarnos sienelės ir m. ileopsous, po kurio seka pastarosios susitraukimas. Norėdami tai padaryti, paspauskite ranką ant pilvo sienos aklosios žarnos projekcijoje, kad ji su priedu būtų pritvirtinta prie klubinės duobės dugno. Po to paciento prašoma pakelti ištiesintą dešinę koją. Dėl uždegiminio proceso kontakto su judančia pele (m. Ileopsous) atsiranda skausmas klubinėje srityje (Obrazcovo simptomas) (15 pav.).

Ūminio apendicito su retrocekaliniu apendiksu diagnozė gali būti itin sunki, todėl gali atsirasti diagnostinių klaidų ir dėl to uždelsta operacija bei sunkios komplikacijos. Pritvirtinus priedą prie šlapimtakio ar inksto, sunku teisingai diagnozuoti. Paimkime savo pastebėjimą kaip pavyzdį.

15 pav. Skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas dešinėje klubinėje srityje, kai pakeliama ištiesinta dešinė kojelė, atsiranda dėl užpakalinės parietalinės pilvaplėvės dirginimo, kurį sukelia susitraukęs žasto raumuo. Būdinga priedėlio retrocekalinei vietai.

Pacientė E., 79 m., buvo pristatyta į kliniką su siuntimo diagnoze ūminis cholecistopankreatitas 4 dieną nuo ligos pradžios. Patekusi į ligoninę, ji skundėsi galvos skausmu, pykinimu ir pasikartojančiu vėmimu.

Priėmimo metu pacientas buvo sunkios būklės. Slopinama. Plaučiuose sunkus kvėpavimas vyksta simetriškai, nėra švokštimo. Pulsas 80 per minutę. AKS – 140/80 mm Hg. Art. Liežuvis šlapias, išklotas balta danga. Pilvas žymiai padidėja dėl riebalinio audinio. Palpuojant minkšta, šiek tiek skausminga apatinėse dalyse. Kepenys nėra padidėjusios Ortnerio simptomai. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky yra neigiami. Peritoniniai jo simptomai. Į naviką panašūs dariniai pilvo ertmėje neapčiuopiami. Pasternatsky simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių. Tiesiosios žarnos ir makšties apžiūra patologijos nenustatė. Kraujo leukocitai - 4,5x10 9 / l. Atliekant bendrą šlapimo analizę, pavieniai eritrocitai, leukocitai 5-7 regėjimo lauke. Kūno temperatūra – 39,5 °C.

Atsižvelgiant į hipertermiją, neryškų skausmą apatinėje pilvo dalyje palpuojant, buvo nuspręsta atlikti diagnostinę laparoskopiją, kad būtų išvengta ūminio apendicito. Taikant vietinę nejautrą, buvo pradurta pilvo ertmė pagal apatinį bambos kontūrą, uždėtas karboksiperitoneumas, įvestas laparoskopas. Pilvo ertmėje efuzijos nėra, plokštuminiais sukibimais fiksuojamas nemažos apimties omentumas prie priekinės pilvo sienelės pilvaplėvės ir dešiniojo šoninio kanalo. Galima tirti kairiąją kepenų skiltį ir proksimalinę priekinės skrandžio sienelės dalį, atskiras plonosios žarnos kilpas kairėje pilvo pusėje. Šie organai nebuvo pakeisti. Mažajame dubenyje efuzijos nėra, pilvaplėvė nėra hipereminė. Gimda ir jos priedai atrofiški, be organinių ir uždegiminių pakitimų. Kairėje klubinėje srityje buvo įvestas papildomas grokaras. Naudojant manipuliatorių, nebuvo įmanoma išstumti didesnio omentumo ir ištirti tulžies pūslę, akląją žarną ir priedą. Endoskopuotojo išvada: „Ryškus lipnumo procesas“. Pacientas buvo dinamiškai stebimas. Įtariama, kad pacientas serga pielonefritu. Pradėtas gydymas uroseptikais. Kūno temperatūra grįžo į normalią. Jaučiasi šiek tiek geriau. Tačiau po 2 dienų staiga atsirado stiprūs skausmai pilvo apačioje, atsirado pilvaplėvės simptomai, ligonis buvo skubiai operuotas. Padaryta mediana mediana laparotomija. Apatiniame pilvo ertmės aukšte nedidelis drumstas efuzijos kiekis su nemaloniu kvapu. Dešinioji pilvo ertmės pusė padengta didesniu omentumu, fiksuota sąaugomis, kurias skiria aštrus takas.Akloji žarna deformuojasi dėl sąaugų ir fiksuojama klubinėje duobėje. Priedas nerastas. Išpjaustyta šoninio kanalo parietalinė pilvaplėvė, mobilizuota akloji žarna, po to iš retrocekalinio tarpo išsiskyrė apie 100 ml storų, apvaisintų pūlių. Nustatyta, kad už aklosios žarnos yra pūlinys, kurio ertmėje – nekrozinis apendiksas. Buvo atlikta apendektomija, pūlinio ertmė drenuojama pagal Penrose (guminės marlės tamponas) per priešpriešinę angą. Pooperacinį laikotarpį komplikavo žaizdos anaerobinė ne klostridinė infekcija. Lėtas atsigavimas.

Aprašytu atveju, nepaisant laparoskopijos, nepavyko išvengti diagnostinės klaidos. Visiškai atsiskyrus apendiksui nuo pilvo ertmės, susiformavo retrocekalinis abscesas ir tik atvėrus pūlinį į pilvo ertmę buvo diagnozuotas peritonitas.

Esant retrocekalinei apendikso vietai, infekcija gali plisti ir į retroperitoninį audinį.

Į kliniką pristatytas pacientas P. 75 augintinis, diagnozuotas neaiškios etiologijos peritonitas. Ryšys su pacientu yra ribotas dėl buvusio smegenų kraujotakos sutrikimo. Itin sunki būklė Dejuoja nuo skausmo pilve. Pasak lydinčių artimųjų, sirgo apie 5 dienas, kai lovoje pasidarė neramus, atsisakė valgyti, o paskutines 2 dienas skundėsi pilvo skausmais. Apžiūrint buvo nustatyta priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa visose jos atkarpose, bet labiau dešinėje pusėje. Teigiamas Shchetkin simptomas visose pilvo dalyse. Be to, buvo stiprus skausmas dešinėje juosmens srityje ir šiek tiek patinimas šoninėje pilvo sienelėje dešinėje ir aštrus skausmas palpuojant. Ištyrus tiesiąją žarną, priekinės tiesiosios žarnos sienelės iškyšos ir jautrumo nenustatyta. Išplitusio peritonito diagnozė nekėlė abejonių. Buvo manoma, kad peritonito priežastis buvo kylančiosios gaubtinės žarnos naviko perforacija. Po priešoperacinio pasiruošimo intensyviosios terapijos skyriuje pacientė buvo skubiai operuota. Padaryta vidurinė vidurinė laparotomija Visose pilvo ertmės dalyse pūlingi pūliai. Žarnyno kilpos yra padengtos fibrinu. Pilvo ertmės revizijos metu nustatyta, kad akloji žarna ir kylanti gaubtinė žarna išstumta į priekį, laisvoje pilvo ertmėje apendikso nėra. Iš retrocekalinės erdvės atsiranda storas, niūrus pūlis. Šoninio kanalo pilvaplėvė smarkiai infiltruota, daugybe pilkai žalios nekrozės židinių, pro kuriuos paspaudus prasiskverbia pūliai. Išpjaunant šoninio kanalo pilvaplėvę buvo mobilizuota akloji žarna ir kylančioji storoji žarna, atsivėrė didžiulė ertmė, užėmusi parakolinę erdvę. Jame yra riebalinio audinio sekvestrai ir nekrozinis apendiksas, esantis už gaubtinės žarnos. Tolesnis patikrinimas atskleidė, kad pūliai plinta į tarpraumenines pilvo sienelės erdves. Atlikta apendektomija, retroperitoninės erdvės ir pilvo sienelės dešinėje chirurginis gydymas su nekrosekvestrektomija. Pilvo ertmė buvo plaunama pašalinus fibrino nuosėdas. Dešinėje esanti parakolinė erdvė plačiai nusausinama per juosmens srityje esančią priešpriešinę angą. Pooperaciniu laikotarpiu, vieną dieną po operacijos, turėjo būti atliktas pilvo ertmės auditas. Tačiau, nepaisant intensyvaus gydymo, pacientas mirė praėjus 18 valandų po operacijos.

Jei priedas yra mažame dubenyje, su tuo susiję diagnostiniai sunkumai ir klaidos, kaip taisyklė, yra susijusios su tuo, kad priekinės pilvo sienos palpacija nėra labai informatyvi. Skausmas, kuris gali būti lokalizuotas virš balso ausies, dešiniajame klubo kirkšnies srityje, palpuojant nedidėja, nėra raumenų įtampos ir pilvaplėvės dirginimo požymis. Tai susiję su tuo. kad uždegimas lokalizuotas mažajame dubenyje, o uždegiminė pilvaplėvė ir procesas nėra prieinami palpacijai. Dėl to, kad esant dubens proceso vietai, jis gali būti šalia tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės, atsiranda šių organų simptomų. Visų pirma, kai uždegiminis apendiksas liečiasi su tiesiąja žarna, pacientams gali pasireikšti tenezmas (klaidingas noras tuštintis), o tiesiosios žarnos tyrimas atskleidžia aštrų priekinės tiesiosios žarnos sienelės skausmą. „Susidomėjus“ šlapimo pūslei atsiranda dažnas šlapinimasis, gali atsirasti mėšlungis, šlapimo tyrime atsiranda leukocitų (dėl reaktyvaus uždegimo), tačiau didžiausi diagnostiniai sunkumai iškyla atliekant diferencinę dubens lokalizacijos diagnostiką. procesas ir ginekologinė patologija. Diagnozuojant apendikso dubens vietą, patartina naudoti laparoskopiją.

Dar klastingesnė yra ūminio apendicito eiga tais atvejais, kai apendiksas yra subhepatinėje erdvėje. Šioje priedėlio padėtyje skausmas lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje. Tai lemia tai, kad pirmiausia kyla įtarimas, kad pacientas serga ūminiu cholecistitu, dvylikapirštės žarnos pepsinės opos paūmėjimu. Pastaroji liga yra gana lengvai pašalinama, nes būdinga pepsinės opos istorija, kaip taisyklė, leidžia atmesti šią ligą.

Be papildomų tyrimo metodų, ūminio cholecistito diferencinę diagnozę nustatyti gali būti itin sunku, o kartais ir neįmanoma. Visa bėda slypi tame, kad vietinės ligos apraiškos, kai apendiksas yra arti tulžies pūslės, žinoma, bus visiškai identiški ūminio cholecistito simptomams. Gydytojas visada turi žinoti apie tokio priedėlio išdėstymo galimybę ir kritiškai įvertinti bet kokią klinikinę situaciją, kuri viršija klasikinę ligos eigą. Visų pirma, jei jaunas žmogus, neturintis anamnezinių duomenų, būdingų tulžies akmenligei, turi visus destrukciniam cholecistitui būdingus simptomus, negalima galutinai sustoti ties šia diagnoze, kol nebus gauta papildomos informacijos – aprašytoje situacijoje geriausias variantas būtų ultragarsas, patvirtins arba atmes tulžies pūslės uždegimą. Vyresnio amžiaus žmonėms, ypač moterims, kurioms tulžies akmenligės ir atitinkamai ūminio cholecistito tikimybė yra gana didelė, o ūminio apendicito dažnis mažas, labai sunku įtarti apendikso subhepatinę vietą. Diferencinės diagnostikos klaida tokioje situacijoje sukelia tragiškų pasekmių, nes ūminio cholecistito gydymo taktika yra nepriimtina ūminiam apendicitui.

88-04-15 į kliniką pristatyta pacientė Sh., 68 m. diagnozuotas ūminis cholecistitas. Patekusi į ligoninę, ji skundėsi skausmu dešinėje hipochondrijoje. Susirgau prieš 3 dienas, kai dešinėje hipochondrijoje buvo nuobodūs skausmai, kuriuos lydėjo pykinimas, kelis kartus buvo vėmimas. Per pastarąsias 24 valandas skausmas šiek tiek sumažėjo, tačiau einant išliko. Visas dienas buvo subfebrili temperatūra. Iš anamnezės žinoma, kad per pastaruosius 8 metus ne kartą buvo sutrikęs dešinės hipochondrijos skausmas, apžiūros metu buvo rasta akmenų tulžies pūslėje. Bendra paciento būklė laikoma vidutine. Tinkamas papildymas, padidinta mityba. Oda ir matomos normalios spalvos gleivinės. Plaučiuose sunkus kvėpavimas vyksta simetriškai, nėra dusulio. Pulsas 88 dūžiai per minutę. AKS – 150/80 mm Hg. Art. Liežuvis šlapias, išklotas balta danga. Pilvas taisyklingos formos, dėl riebalinio audinio kiek padidėjęs. Kvėpuojant dešinės pilvo sienos pusės atsilikimas. Palpuojant buvo stiprus skausmas dešinėje hipochondrijoje, čia buvo raumenų įtampa, todėl nebuvo įmanoma atlikti gilaus palpavimo ir nustatyti į naviką panašių darinių. Bakstelėjimas į dešinįjį šonkaulių lanką smarkiai skausmingas (Ortnerio simptomas, būdingas ūminiam cholecistitui) Rovsingo ir Sitkovskio simptomai neigiami. Ištyrus tiesiąją žarną tiesiosios žarnos priekinės sienelės išsikišimo ir jautrumo nenustatyta, yra įgriuvę hemorojus.Makšties tyrimas neskausmingas, organinės patologijos nenustatyta. Kūno temperatūra 37,8 °C, leukocitų kiekis kraujyje - 12x10 9 /l.. Diagnozuotas ūmus destrukcinis cholecistitas. Pradėtas konservatyvus (spazminis, antibakterinis, infuzinis) gydymas. Po paros ligonio būklė pagerėjo, sumažėjo savarankiški pilvo skausmai, išnyko raumenų įtampa priekinėje pilvo sienelėje. Dešinėje hipochondrijoje pradėtas nustatyti skausmingas didelio dydžio infiltratas, be aiškių kontūrų. Nuolatinis nedidelis karščiavimas išliko. Klinikinės apraiškos buvo laikomos perivesikinio infiltrato susidarymu dėl tulžies pūslės uždegimo. Nebuvo jokių pūlinių susidarymo požymių. Tęsiamas konservatyvus gydymas. Praėjus 8 dienoms nuo ligos pradžios ir 5 paroms po patekimo į ligoninę, paciento būklė smarkiai pablogėjo. Skausmas dešinėje hipochondrijoje staiga smarkiai padidėjo ir greitai išplito visame pilve. Apžiūrint pilvas nedalyvavo kvėpuojant, palpuojant buvo nustatytas ryškus priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas visuose skyriuose. Teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai. Diagnozuotas išplitęs peritonitas, atsiradęs dėl perivesikinio absceso atsivėrimo. Pacientas buvo skubiai operuotas. Laparotomijos metu nustatyta, kad subhepatinį tarpą užėmė didelis uždegiminis infiltratas, susidaręs iš apatinio kepenų paviršiaus ir tulžies pūslės, aklosios žarnos ir didžiosios omento. Pūlingas eksudatas išplito palei dešinįjį šoninį kanalą iki mažojo dubens, nedidelis eksudato kiekis buvo tarpkilpose. Masinis fibrino įvedimas į subhepatinę erdvę, kitose pilvo dalyse ant pilvaplėvės fibrino nėra. Dalijant infiltratą nustatyta, kad antrą kartą pakeista tulžies pūslė, joje buvo didelių akmenų. Subhepatinėje erdvėje buvo 8x5x2 cm absceso ertmė, kuri atsidarė į pilvo ertmę išilgai kepenų krašto. Pūlinyje buvo pilkai žalios spalvos vermiforminis apendiksas, pagrindo srityje – perforuota skylutė, iš kurios atsirado pūliai. Atlikta apendektomija.Pilvo ertmė plaunama fiziologiniu tirpalu su dioksidinu.Per priešpriešinę angą į absceso ertmę įvestas guminis-marlės tamponas. Pilvo sienelės žaizda buvo susiuvama per visus sluoksnius, siūlai surišti „lankais“. Pooperaciniu laikotarpiu buvo atlikta pilvo ertmės sanitarija ir revizija. Nebuvo įmanoma išvengti didelio chirurginės žaizdos supūliavimo. lėtas atsigavimas

DG Kriegeris, A. V. Fedorovas, P. K. Voskresenskis, A. F. Dronovas

22272 0

Klinikinis ūminio apendicito vaizdas buvo nagrinėjamas aukščiau, o labiausiai paplitęs tipiškas priedo anatominės padėties variantas dešinėje klubinėje duobėje medialiai arba iškart po akląja žarna. Tačiau jis gali užimti ir kitas pilvo ertmės pozicijas, o tai labai paveikia vietines klinikines ligos apraiškas (13 pav.).

13 pav. Nukrypimų nuo tipinės apendikso vietos variantai: 1 - dešiniajame šoniniame kanale, 2 - už aklosios žarnos, 3 - "retroperitoniškai", 4 - subhepatinis, 5 - mažajame dubenyje, 6 - medialinis, tarp plonosios žarnos kilpos

Bendrieji simptomai, be abejo, išlieka identiški, nepriklausomai nuo apendikso vietos.Dignozuojant netipinę apendikso vietą, reikšminga pagalba yra tai, kad, nepaisant jo lokalizacijos, prasidėjus ligai, išlieka klasikinis variantas, kai prasideda skausmai epigastriniame, bambos regione ar visame pilve, dėvi nuolatinį, skaudantį pobūdį. Tada, priklausomai nuo proceso vietos, skausmas lokalizuojamas, pavyzdžiui, juosmens ar kirkšnies srityje.

Esant netipinei apendikso vietai, diagnozė gali labai komplikuotis ne tik dėl nebūdingos skausmo lokalizacijos, bet ir dėl to, kad uždegimas apendiksas gali būti greta kitų organų ir sukelti „kontaktinį“ uždegimą bei atsiradimą. simptomų, atitinkančių šių organų pažeidimą (14 pav.).

14 pav. Kai kurios apendikso padėtys pilvo ertmėje, sukeliančios atitinkamo gretimo organo pažeidimo simptomus: 1 - tulžies pūslės; 2 - į dešinįjį inkstą; 3 - į plonosios žarnos mezenteriją; 4 - į klubinę žarną; 5 - į matomos žarnos sigmą; 6 - į gimdą; 7- į šlapimo pūslę; 8 - į vidinį kirkšnies žiedą ir išvaržos maišelį

Jei apendiksas užima šoninę padėtį, esančią tarp aklosios žarnos ir šoninio pilvo sienelės paviršiaus, tai vadinama retrocekaline padėtimi, nes akloji žarna dengia apendiksą.laisva pilvo ertmė.

Esant tokiai situacijai, vietinės klinikinės ligos apraiškos skiriasi nuo įprastų. Skausmas gali būti lokalizuotas tiek dešinėje klubinėje, tiek juosmens srityje. Tuo pačiu metu, jei nuo laisvos pilvo ertmės ribojasi ne tik akloji žarna, bet ir sukibimai, tada priekinės pilvo sienos palpacija beveik nepadidina skausmo, o raumenyse nebus įtampos. priekinė pilvo siena, nes šalia jų esanti parietalinė pilvaplėvė nėra susijusi su uždegimu. Taigi, priekinės pilvo sienos palpacija tampa mažai informatyvi. Bartomier-Michelson simptomas gali rodyti retrocekalinę proceso padėtį. Palpuojant juosmens sritį galima aptikti skausmą, ryškiausią Petit trikampio projekcijoje (Yaure-Rozanovo simptomas). Jo mechanizmas susijęs su tuo, kad dėl šios srities užpakalinės pilvo sienelės išplonėjimo palpuojant sėkmingiausiai galima pasiekti mechaninį užpakalinės pilvaplėvės ir greta esančios apendikso dirginimą.

Naudingos informacijos diagnozuojant retrocekalinę proceso vietą galima gauti dėl jos suspaudimo tarp užpakalinės aklosios žarnos sienelės ir m. ileopsous, po kurio seka pastarosios susitraukimas. Norėdami tai padaryti, paspauskite ranką ant pilvo sienos aklosios žarnos projekcijoje, kad ji su priedu būtų pritvirtinta prie klubinės duobės dugno. Po to paciento prašoma pakelti ištiesintą dešinę koją. Dėl uždegiminio proceso kontakto su judančia pele (m. Ileopsous) atsiranda skausmas klubinėje srityje (Obrazcovo simptomas) (15 pav.).

Ūminio apendicito su retrocekaliniu apendiksu diagnozė gali būti itin sunki, todėl gali atsirasti diagnostinių klaidų ir dėl to uždelsta operacija bei sunkios komplikacijos. Pritvirtinus priedą prie šlapimtakio ar inksto, sunku teisingai diagnozuoti. Paimkime savo pastebėjimą kaip pavyzdį.

15 pav. Skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas dešinėje klubinėje srityje, kai pakeliama ištiesinta dešinė kojelė, atsiranda dėl užpakalinės parietalinės pilvaplėvės dirginimo, kurį sukelia susitraukęs žasto raumuo. Būdinga priedėlio retrocekalinei vietai.

Pacientė E., 79 m., buvo pristatyta į kliniką su siuntimo diagnoze ūminis cholecistopankreatitas 4 dieną nuo ligos pradžios. Patekusi į ligoninę, ji skundėsi galvos skausmu, pykinimu ir pasikartojančiu vėmimu.

Priėmimo metu pacientas buvo sunkios būklės. Slopinama. Plaučiuose sunkus kvėpavimas vyksta simetriškai, nėra švokštimo. Pulsas 80 per minutę. AKS – 140/80 mm Hg. Art. Liežuvis šlapias, išklotas balta danga. Pilvas žymiai padidėja dėl riebalinio audinio. Palpuojant minkšta, šiek tiek skausminga apatinėse dalyse. Kepenys nėra padidėjusios Ortnerio simptomai. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky yra neigiami. Peritoniniai jo simptomai. Į naviką panašūs dariniai pilvo ertmėje neapčiuopiami. Pasternatsky simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių. Tiesiosios žarnos ir makšties apžiūra patologijos nenustatė. Kraujo leukocitai - 4,5x10 9 / l. Atliekant bendrą šlapimo analizę, pavieniai eritrocitai, leukocitai 5-7 regėjimo lauke. Kūno temperatūra – 39,5 °C.

Atsižvelgiant į hipertermiją, neryškų skausmą apatinėje pilvo dalyje palpuojant, buvo nuspręsta atlikti diagnostinę laparoskopiją, kad būtų išvengta ūminio apendicito. Taikant vietinę nejautrą, buvo pradurta pilvo ertmė pagal apatinį bambos kontūrą, uždėtas karboksiperitoneumas, įvestas laparoskopas. Pilvo ertmėje efuzijos nėra, plokštuminiais sukibimais fiksuojamas nemažos apimties omentumas prie priekinės pilvo sienelės pilvaplėvės ir dešiniojo šoninio kanalo. Galima tirti kairiąją kepenų skiltį ir proksimalinę priekinės skrandžio sienelės dalį, atskiras plonosios žarnos kilpas kairėje pilvo pusėje. Šie organai nebuvo pakeisti. Mažajame dubenyje efuzijos nėra, pilvaplėvė nėra hipereminė. Gimda ir jos priedai atrofiški, be organinių ir uždegiminių pakitimų. Kairėje klubinėje srityje buvo įvestas papildomas grokaras. Naudojant manipuliatorių, nebuvo įmanoma išstumti didesnio omentumo ir ištirti tulžies pūslę, akląją žarną ir priedą. Endoskopuotojo išvada: „Ryškus lipnumo procesas“. Pacientas buvo dinamiškai stebimas. Įtariama, kad pacientas serga pielonefritu. Pradėtas gydymas uroseptikais. Kūno temperatūra grįžo į normalią. Jaučiasi šiek tiek geriau. Tačiau po 2 dienų staiga atsirado stiprūs skausmai pilvo apačioje, atsirado pilvaplėvės simptomai, ligonis buvo skubiai operuotas. Padaryta mediana mediana laparotomija. Apatiniame pilvo ertmės aukšte nedidelis drumstas efuzijos kiekis su nemaloniu kvapu. Dešinioji pilvo ertmės pusė padengta didesniu omentumu, fiksuota sąaugomis, kurias skiria aštrus takas.Akloji žarna deformuojasi dėl sąaugų ir fiksuojama klubinėje duobėje. Priedas nerastas. Išpjaustyta šoninio kanalo parietalinė pilvaplėvė, mobilizuota akloji žarna, po to iš retrocekalinio tarpo išsiskyrė apie 100 ml storų, apvaisintų pūlių. Nustatyta, kad už aklosios žarnos yra pūlinys, kurio ertmėje – nekrozinis apendiksas. Buvo atlikta apendektomija, pūlinio ertmė drenuojama pagal Penrose (guminės marlės tamponas) per priešpriešinę angą. Pooperacinį laikotarpį komplikavo žaizdos anaerobinė ne klostridinė infekcija. Lėtas atsigavimas.

Aprašytu atveju, nepaisant laparoskopijos, nepavyko išvengti diagnostinės klaidos. Visiškai atsiskyrus apendiksui nuo pilvo ertmės, susiformavo retrocekalinis abscesas ir tik atvėrus pūlinį į pilvo ertmę buvo diagnozuotas peritonitas.

Esant retrocekalinei apendikso vietai, infekcija gali plisti ir į retroperitoninį audinį.

Į kliniką pristatytas pacientas P. 75 augintinis, diagnozuotas neaiškios etiologijos peritonitas. Ryšys su pacientu yra ribotas dėl buvusio smegenų kraujotakos sutrikimo. Itin sunki būklė Dejuoja nuo skausmo pilve. Pasak lydinčių artimųjų, sirgo apie 5 dienas, kai lovoje pasidarė neramus, atsisakė valgyti, o paskutines 2 dienas skundėsi pilvo skausmais. Apžiūrint buvo nustatyta priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa visose jos atkarpose, bet labiau dešinėje pusėje. Teigiamas Shchetkin simptomas visose pilvo dalyse. Be to, buvo stiprus skausmas dešinėje juosmens srityje ir šiek tiek patinimas šoninėje pilvo sienelėje dešinėje ir aštrus skausmas palpuojant. Ištyrus tiesiąją žarną, priekinės tiesiosios žarnos sienelės iškyšos ir jautrumo nenustatyta. Išplitusio peritonito diagnozė nekėlė abejonių. Buvo manoma, kad peritonito priežastis buvo kylančiosios gaubtinės žarnos naviko perforacija. Po priešoperacinio pasiruošimo intensyviosios terapijos skyriuje pacientė buvo skubiai operuota. Padaryta vidurinė vidurinė laparotomija Visose pilvo ertmės dalyse pūlingi pūliai. Žarnyno kilpos yra padengtos fibrinu. Pilvo ertmės revizijos metu nustatyta, kad akloji žarna ir kylanti gaubtinė žarna išstumta į priekį, laisvoje pilvo ertmėje apendikso nėra. Iš retrocekalinės erdvės atsiranda storas, niūrus pūlis. Šoninio kanalo pilvaplėvė smarkiai infiltruota, daugybe pilkai žalios nekrozės židinių, pro kuriuos paspaudus prasiskverbia pūliai. Išpjaunant šoninio kanalo pilvaplėvę buvo mobilizuota akloji žarna ir kylančioji storoji žarna, atsivėrė didžiulė ertmė, užėmusi parakolinę erdvę. Jame yra riebalinio audinio sekvestrai ir nekrozinis apendiksas, esantis už gaubtinės žarnos. Tolesnis patikrinimas atskleidė, kad pūliai plinta į tarpraumenines pilvo sienelės erdves. Atlikta apendektomija, retroperitoninės erdvės ir pilvo sienelės dešinėje chirurginis gydymas su nekrosekvestrektomija. Pilvo ertmė buvo plaunama pašalinus fibrino nuosėdas. Dešinėje esanti parakolinė erdvė plačiai nusausinama per juosmens srityje esančią priešpriešinę angą. Pooperaciniu laikotarpiu, vieną dieną po operacijos, turėjo būti atliktas pilvo ertmės auditas. Tačiau, nepaisant intensyvaus gydymo, pacientas mirė praėjus 18 valandų po operacijos.

Jei priedas yra mažame dubenyje, su tuo susiję diagnostiniai sunkumai ir klaidos, kaip taisyklė, yra susijusios su tuo, kad priekinės pilvo sienos palpacija nėra labai informatyvi. Skausmas, kuris gali būti lokalizuotas virš balso ausies, dešiniajame klubo kirkšnies srityje, palpuojant nedidėja, nėra raumenų įtampos ir pilvaplėvės dirginimo požymis. Tai susiję su tuo. kad uždegimas lokalizuotas mažajame dubenyje, o uždegiminė pilvaplėvė ir procesas nėra prieinami palpacijai. Dėl to, kad esant dubens proceso vietai, jis gali būti šalia tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės, atsiranda šių organų simptomų. Visų pirma, kai uždegiminis apendiksas liečiasi su tiesiąja žarna, pacientams gali pasireikšti tenezmas (klaidingas noras tuštintis), o tiesiosios žarnos tyrimas atskleidžia aštrų priekinės tiesiosios žarnos sienelės skausmą. „Susidomėjus“ šlapimo pūslei atsiranda dažnas šlapinimasis, gali atsirasti mėšlungis, šlapimo tyrime atsiranda leukocitų (dėl reaktyvaus uždegimo), tačiau didžiausi diagnostiniai sunkumai iškyla atliekant diferencinę dubens lokalizacijos diagnostiką. procesas ir ginekologinė patologija. Diagnozuojant apendikso dubens vietą, patartina naudoti laparoskopiją.

Dar klastingesnė yra ūminio apendicito eiga tais atvejais, kai apendiksas yra subhepatinėje erdvėje. Šioje priedėlio padėtyje skausmas lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje. Tai lemia tai, kad pirmiausia kyla įtarimas, kad pacientas serga ūminiu cholecistitu, dvylikapirštės žarnos pepsinės opos paūmėjimu. Pastaroji liga yra gana lengvai pašalinama, nes būdinga pepsinės opos istorija, kaip taisyklė, leidžia atmesti šią ligą.

Be papildomų tyrimo metodų, ūminio cholecistito diferencinę diagnozę nustatyti gali būti itin sunku, o kartais ir neįmanoma. Visa bėda slypi tame, kad vietinės ligos apraiškos, kai apendiksas yra arti tulžies pūslės, žinoma, bus visiškai identiški ūminio cholecistito simptomams. Gydytojas visada turi žinoti apie tokio priedėlio išdėstymo galimybę ir kritiškai įvertinti bet kokią klinikinę situaciją, kuri viršija klasikinę ligos eigą. Visų pirma, jei jaunas žmogus, neturintis anamnezinių duomenų, būdingų tulžies akmenligei, turi visus destrukciniam cholecistitui būdingus simptomus, negalima galutinai sustoti ties šia diagnoze, kol nebus gauta papildomos informacijos – aprašytoje situacijoje geriausias variantas būtų ultragarsas, patvirtins arba atmes tulžies pūslės uždegimą. Vyresnio amžiaus žmonėms, ypač moterims, kurioms tulžies akmenligės ir atitinkamai ūminio cholecistito tikimybė yra gana didelė, o ūminio apendicito dažnis mažas, labai sunku įtarti apendikso subhepatinę vietą. Diferencinės diagnostikos klaida tokioje situacijoje sukelia tragiškų pasekmių, nes ūminio cholecistito gydymo taktika yra nepriimtina ūminiam apendicitui.

88-04-15 į kliniką pristatyta pacientė Sh., 68 m. diagnozuotas ūminis cholecistitas. Patekusi į ligoninę, ji skundėsi skausmu dešinėje hipochondrijoje. Susirgau prieš 3 dienas, kai dešinėje hipochondrijoje buvo nuobodūs skausmai, kuriuos lydėjo pykinimas, kelis kartus buvo vėmimas. Per pastarąsias 24 valandas skausmas šiek tiek sumažėjo, tačiau einant išliko. Visas dienas buvo subfebrili temperatūra. Iš anamnezės žinoma, kad per pastaruosius 8 metus ne kartą buvo sutrikęs dešinės hipochondrijos skausmas, apžiūros metu buvo rasta akmenų tulžies pūslėje. Bendra paciento būklė laikoma vidutine. Tinkamas papildymas, padidinta mityba. Oda ir matomos normalios spalvos gleivinės. Plaučiuose sunkus kvėpavimas vyksta simetriškai, nėra dusulio. Pulsas 88 dūžiai per minutę. AKS – 150/80 mm Hg. Art. Liežuvis šlapias, išklotas balta danga. Pilvas taisyklingos formos, dėl riebalinio audinio kiek padidėjęs. Kvėpuojant dešinės pilvo sienos pusės atsilikimas. Palpuojant buvo stiprus skausmas dešinėje hipochondrijoje, čia buvo raumenų įtampa, todėl nebuvo įmanoma atlikti gilaus palpavimo ir nustatyti į naviką panašių darinių. Bakstelėjimas į dešinįjį šonkaulių lanką smarkiai skausmingas (Ortnerio simptomas, būdingas ūminiam cholecistitui) Rovsingo ir Sitkovskio simptomai neigiami. Ištyrus tiesiąją žarną tiesiosios žarnos priekinės sienelės išsikišimo ir jautrumo nenustatyta, yra įgriuvę hemorojus.Makšties tyrimas neskausmingas, organinės patologijos nenustatyta. Kūno temperatūra 37,8 °C, leukocitų kiekis kraujyje - 12x10 9 /l.. Diagnozuotas ūmus destrukcinis cholecistitas. Pradėtas konservatyvus (spazminis, antibakterinis, infuzinis) gydymas. Po paros ligonio būklė pagerėjo, sumažėjo savarankiški pilvo skausmai, išnyko raumenų įtampa priekinėje pilvo sienelėje. Dešinėje hipochondrijoje pradėtas nustatyti skausmingas didelio dydžio infiltratas, be aiškių kontūrų. Nuolatinis nedidelis karščiavimas išliko. Klinikinės apraiškos buvo laikomos perivesikinio infiltrato susidarymu dėl tulžies pūslės uždegimo. Nebuvo jokių pūlinių susidarymo požymių. Tęsiamas konservatyvus gydymas. Praėjus 8 dienoms nuo ligos pradžios ir 5 paroms po patekimo į ligoninę, paciento būklė smarkiai pablogėjo. Skausmas dešinėje hipochondrijoje staiga smarkiai padidėjo ir greitai išplito visame pilve. Apžiūrint pilvas nedalyvavo kvėpuojant, palpuojant buvo nustatytas ryškus priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas visuose skyriuose. Teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai. Diagnozuotas išplitęs peritonitas, atsiradęs dėl perivesikinio absceso atsivėrimo. Pacientas buvo skubiai operuotas. Laparotomijos metu nustatyta, kad subhepatinį tarpą užėmė didelis uždegiminis infiltratas, susidaręs iš apatinio kepenų paviršiaus ir tulžies pūslės, aklosios žarnos ir didžiosios omento. Pūlingas eksudatas išplito palei dešinįjį šoninį kanalą iki mažojo dubens, nedidelis eksudato kiekis buvo tarpkilpose. Masinis fibrino įvedimas į subhepatinę erdvę, kitose pilvo dalyse ant pilvaplėvės fibrino nėra. Dalijant infiltratą nustatyta, kad antrą kartą pakeista tulžies pūslė, joje buvo didelių akmenų. Subhepatinėje erdvėje buvo 8x5x2 cm absceso ertmė, kuri atsidarė į pilvo ertmę išilgai kepenų krašto. Pūlinyje buvo pilkai žalios spalvos vermiforminis apendiksas, pagrindo srityje – perforuota skylutė, iš kurios atsirado pūliai. Atlikta apendektomija.Pilvo ertmė plaunama fiziologiniu tirpalu su dioksidinu.Per priešpriešinę angą į absceso ertmę įvestas guminis-marlės tamponas. Pilvo sienelės žaizda buvo susiuvama per visus sluoksnius, siūlai surišti „lankais“. Pooperaciniu laikotarpiu buvo atlikta pilvo ertmės sanitarija ir revizija. Nebuvo įmanoma išvengti didelio chirurginės žaizdos supūliavimo. lėtas atsigavimas

DG Kriegeris, A. V. Fedorovas, P. K. Voskresenskis, A. F. Dronovas