Gydymas pirminiu ketinimu. Gydymas po šašu
11969 0
Gydymas antriniu ketinimu turi tam tikrų pranašumų, palyginti su pirminiu gydymu po rekonstrukcijos. Atvartais pataisyti audinių defektai turi didesnį odos įtempimą, o tai sukelia pooperacinį skausmą. Gydymas antriniu būdu taip pat pašalina nervų pažeidimo galimybę rekonstrukcijos metu ir antrinės žaizdos atsiradimą donoro vietoje.
Priešingai populiariam ir „informuotam“ įsitikinimui, atviros žaizdos dažniausiai neskauda. Nors sausos žaizdos gali būti nepatogios, antrinis gijimas drėgnoje aplinkoje paprastai yra neskausmingas ir retai reikalauja daugiau skausmo malšinimo nei acetaminofenas. Didelis skausmas gali rodyti infekciją. Net apšvitintos žaizdos gyja gerai, nors ir lėtai. Po operacijos susikaupęs kraujas lengvai pašalinamas iš žaizdos, nesukeliant hematomos ir seromos susidarymo.
Pacientų, kuriems yra padidėjusi kraujavimo rizika, žaizdos lengvai gydomos vietiniais hemostaziniais preparatais, tokiais kaip oksiduota celiuliozė (OxyCel, Becton Dickinson, JAV). Elektrokoaguliacijos metu žuvęs audinys lengvai išsisluoksniuoja iš žaizdos, o siūlės medžiagos nebuvimas žaizdoje neleidžia vystytis reakcijos į svetimkūnį. Žaizdos, kurios gyja dėl antrinio ketinimo, neturi didesnės tikimybės užsikrėsti infekcija nei žaizdos po pirminio taisymo, jei palaikoma švara.
Žaizdų, paliktų užgyti antriniu ketinimu, pasirinkimas
Kada chirurgas pasirenka gydymą antriniu ketinimu? Pirma, galutinis sprendimas dėl remonto tipo turėtų būti pagrįstas chirurgo ir paciento susitarimu. Pacientas turi pamatyti žaizdą, kad žinotų, kiek audinių reikia pašalinti, kad sunaikintų naviką. Aptariamas numatomas rando tipas, žaizdos gijimo trukmė, taip pat paciento (jo šeimos, medicinos personalo) vaidmuo gydant žaizdą. Jei pacientas nori pasirinkti antrinį gijimą, chirurgas turi įvertinti tiek paciento kūną, tiek žaizdos ypatybes. Gydymo procese pagal antrinį ketinimą teisingas žaizdų valdymas turėtų būti pagrįstas jau paskelbtais duomenimis, pvz., Zitelli gairėmis.
Žaizdų paruošimas ir priežiūra gijimo metu pagal antrinę intenciją
Mes praktikuojame tokį žaizdų gydymo metodą, pasirinktą gydyti antriniu ketinimu. Žaizdų gijimo optimizavimo principai pateikti 1 lentelėje. 1. Pirminis žaizdos uždarymas apima pacientą arba slaugytojus, jei tokių yra. Jei pašalinamas didelis periostas (> 1 cm), kaulą reikia nupjauti, kad būtų atskleistas diploidinis sluoksnis, kad susidarytų tinkamas granuliacinis audinys. Tai galima padaryti sukančiu kaulų pjaustytuvu, žnyplėmis, anglies dioksido arba erbio:YAG (itrio aliuminio granato) lazeriu.
Kaulų puošyba turėtų sudaryti atvirus kaulo segmentus, kurių dydis mažesnis nei 1 cm, arba pasislinktų link minkštųjų audinių periferijos. Taip apnuogintas kaulas, jei jis nebus laikomas drėgnas, gali žūti ir trukdyti žaizdų gijimui. Vandenilio peroksido negalima paeiliui tepti ant atviros kremzlės ar kaulų, nes jis turi sausinantį poveikį. Kaulų pažeistas žaizdas reikia reguliariai tikrinti, kad būtų pašalintas negyvybingas audinys, kol susidarys pilnas granuliacinio audinio sluoksnis. Tokiomis aplinkybėmis retai pasitaiko reikšminga infekcija (chondritas ar osteomielitas).
1 lentelė
Pagrindiniai optimalios žaizdų priežiūros principai
|
Perspausdinta gavus Bryanto R. leidimą. Žaizdų gijimo mokslas ir tikrovė. In: Žaizdų gydymas: mokslas. 1997 m. žaizdų gydymo draugijos ir žaizdų, ostomijos ir šlapimo nelaikymo slaugytojų draugijos programa, Nešvilis, TN, 1997 m. birželio 12 d.
Pašalinami likutiniai krešuliai, sukrešėję audinių fragmentai ir atliekama nuodugni žaizdos dugno hemostazė. Kad žaizda neišsausėtų, užtepamas pakankamas kiekis antibakterinio tepalo (bacitracino cinko). Jei pacientas turi kontaktinę alergiją bacitracinui, gali būti naudojamas kitas antibiotikas arba baltas vazelinas.
Tada uždedamas spaudžiamasis tvarstis (sudarytas iš nedžiūstančio audinio sluoksnio, marlės tamponų, dantų ritinėlių ar vatos rutuliukų žaizdai užpildyti ir popierinio pleistro). Prireikus papildomai slėgti galima naudoti lipnias (Medipore, 3M Health Care) arba nelipnias elastines medžiagas (Coban, 3M Health Care).
Erdviškai sudėtingose vietose, pvz., išorinėje ausyje, gali prireikti karščiui jautraus plastiko (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) ir siūlų, kad būtų užtikrintas sandarus ir patogus padengimas. Jei pacientas turi kontaktinę alergiją pleistro komponentams, Aquaplast arba Coban naudojimas padeda išvengti dirginimo ir alergijos. Pacientas išsiunčiamas namo su kontaktiniais numeriais ir rašytinėmis žaizdos priežiūros instrukcijomis.
Pacientams patariama nuimti spaudžiamąjį tvarstį po 24 ar 48 val.. Nuplaunama vandentiekio vandeniu, fiziologiniu tirpalu arba vandenilio peroksidu, kad pašalintų pluteles ir šiukšles nuo pačios žaizdos ir aplinkinės odos. Rekomenduojame pacientus pašalinti minkštąsias fibrinines apnašas nuo žaizdos dugno, bet ne tiek, kad sukeltų daugiau nei konkretų kapiliarinį kraujavimą. Žaizda išdžiūsta. Užtepamas antibakterinis tepalas, birus nedžiūstantis medžiaginis tvarstis (Tefla, Kendall Healthcare Products), popierinis pleistras (Micropore, 3M Health Care). Pacientai specialiai instruktuojami palaikyti drėgną aplinką ir vengti sausų šašų, nes sausas šašas žymiai lėtina žaizdų gijimą ir padidina pooperacinį skausmą.
Pirmą savaitę žaizdų valymas ir tvarsčių keitimas atliekamas du kartus per dieną, o vėliau vieną kartą per dieną iki visiško gijimo. Kad būtų lengviau nustatyti reikiamo tvarsčio tipą, pav. 1 ir lentelėje. 2 lentelėje aprašomi galimi tvarsčių tipai ir jų naudojimo indikacijos.
Ryžiai. 1. Aprangos paskirtis ir gaminių klasifikacija
2 lentelė
Tvarsčių pritaikymas prie specialių žaizdų savybių
| Žaizdos tipas | Žaizdos aprašymas | Tvarsčių pasirinkimas | Tikslas |
| Nekrotinis Granuliavimas Reikalingas pakartotinis epitelizavimas | Žaizdos ertmė su gausiu geltonas eksudatas, debesuota, tamsu šašas (nuo geltonos- rudas į juodą) Granuliavimas minimalus arbavidutinio sunkumo eksudacija Rožinė, plokščia | Kalcio alginato virvė marlė su hipertonine druskos tirpalas, hipertoninis gelis, fermentinis valymas tepalas Hidrogelio audinys, alginatas Hidrogelio lakštas, hidrokoloidas, | Eksudato absorbcija ir valymo stiprinimas Drėgnos aplinkos kūrimas Drėgmės palaikymas, |
Pritaikytas ir perspausdintas leidus Krasner D. Dressing Decisions for the XXI a. InrKrasner D, Kane D (reds). lėtinių žaizdų priežiūra. 2-asis leidimas Wayne, PA: Sveikatos valdymo leidiniai, 1977:139-151.
Žaizdos apžiūrimos po savaitės, siekiant nustatyti priežiūros, mokymo ir nepageidaujamų reiškinių adekvatumą. Tada žaizda apžiūrima kas mėnesį, kol visiškai užgis. Sugijus pacientai kasmet arba priklausomai nuo būklės pakitimų apžiūrimi, stebimi pasikartojimai arba nustatomi nauji įtartini dariniai.
Žaizdos, kurios pažengusios į antrinį gijimą, dažnai iš pradžių užgyja tvirtomis, raudonomis ar violetinėmis papulėmis arba iškilusiu randu. Šie reiškiniai laikui bėgant praeina, juos galima paspartinti pirštų masažu losjonu ar tepalu, atliekamu du kartus per dieną. Masažas pagerina kraujotaką ir pagreitina rando audinio restruktūrizavimą.
Gydymas geriamaisiais antibiotikais taikomas tik tiems pacientams, kurie turi kliniškai reikšmingą polinkį į infekciją, yra sirgę žaizdų infekcijomis arba kuriems reikalinga antibiotikų profilaktika, siekiant apsaugoti protezuotus širdies vožtuvus, protezuotus sąnarius ir kt. Mūsų patirtis rodo, kad žaizdos infekcija retai išsivysto, kai užgyja antrinis tikslas, net ir pacientams, kurių imunitetas nusilpęs.
Pastebime, kad okliuzinis hidrokoloidinis tvarstis (DuoDerm, ConvaTec) gali gerai priglusti, palaikyti drenažą, jį reikia keisti rečiau ir sudaryti puikią aplinką antriniam žaizdų gijimui. Naudojant hidrokoloidinius tvarsčius serumo fermentai gali neskausmingai autolitiškai pašalinti fibrinines apnašas. Kai kurie pacientai renkasi šį tvarstį, o ne aukščiau aprašytus, ypač esant žaizdoms ant nuplikusios galvos arba sunkiai pasiekiamose kamieno vietose.
David W. Now ir Whitney D. Tore
Minimaliai invaziniai metodai ir odos transplantacijos odos atstatymui
Žaizdų gijimas antriniu ketinimu (sin.: gijimas per pūliavimą, gijimas per granuliavimą) vyksta tam tikromis sąlygomis:
reikšmingas odos defektas;
negyvybingų audinių buvimas;
Svetimkūnių buvimas žaizdoje, hematoma;
didelis žaizdos mikrobinis užteršimas;
Nepalanki paciento kūno būklė.
Bet kuris iš šių veiksnių paskatins gijimą antriniu būdu, jei žaizda nebuvo sėkmingai susiūta po chirurginio pašalinimo. Pagrindinis yra audinių defektas, neleidžiantis susidaryti pirminiam žaizdos sienelių klijavimui.
Žaizdų gijimas antrine intencija daug aiškiau atspindi visas reparacijos ypatybes, o tai lemia ryškesnį žaizdos proceso eigos etapą.
Tai leidžia kliniškai tiksliau nustatyti gijimo stadiją, kuri yra svarbi gydymo taktikai. Labai sunku nubrėžti griežtą ribą tarp vieno etapo pabaigos ir perėjimo į kitą. Šiuo atžvilgiu, nustatant žaizdos proceso fazę, reikia sutelkti dėmesį į ženklų, kurie būdingiausi kiekvienam iš jų, vyravimą.
KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ
Esant nedideliam audinių gyvybingumo pažeidimui, mažam žaizdos mikrobinio užteršimo laipsniui, mikroflora neturi reikšmingo neigiamo poveikio žaizdos proceso eigai. Sužalojimo vietoje atsiranda kraujavimas, žaizdos ertmė dažniausiai prisipildo kraujo krešulių, išsivysto trauminė edema ir hiperemija. Klasikinių uždegimo požymių - edemos, hiperemijos, skausmo - buvimas apibūdina stadijos eigą kraujagyslių pokyčiai. Per 2-5 dienas atsiranda aiški uždegiminė pažeidimo demarkacija, negyvybingi audiniai, prasideda negyvų audinių atmetimo stadija, galutinė uždegimo fazė.
Uždegimo fazės intensyvumas ir eigos laikas priklauso nuo pažeidimo pobūdžio ir masto. Eksudacija prasideda 1 dieną po traumos. Pirma, išskyros iš žaizdos būna serozinės arba serozinės-hemoraginės, vėliau serozinės-pūlingos. Viso gijimo metu visada atsiranda vienokio ar kitokio serozinio-pūlingo eksudato kiekio.
Atsižvelgiant į ryškų demarkaciją ir laipsnišką negyvybingų audinių atmetimą, kai kuriose žaizdos vietose atsiranda granuliacijų salelės (dažniausiai ne anksčiau kaip po 5-6 dienų po sužalojimo). Šis laikotarpis yra tarsi pereinamasis etapas nuo uždegimo fazės į regeneracijos fazę: baigiamas žaizdos valymas, granuliacijos, palaipsniui augdamos, užpildo visą žaizdos ertmę. Aktyvus granuliavimas reiškia II žaizdos proceso fazės – regeneracijos fazės – pradžią.
Esant nesudėtingam gijimo procesui, išskyrų kiekis yra mažas, jos yra serozinio-pūlingo pobūdžio. Išsivysčius žaizdos infekcijai, padidėja išskyrų kiekis, jos tampa pūlingos, dažnai su kvapu; granulės tampa mieguistos, cianotiškos arba tamsiai raudonos. Esant tokiai proceso eigai, epitelizacijos nuo žaizdos kraštų nebuvimas yra orientacinis.
Jei gijimas užsitęsia, dažniau pastebimas nedidelis išskyrų kiekis. Granuliacijos yra vangios, labai lėtai užpildo žaizdos ertmę, praranda granuliuotą struktūrą. Kartais būna ir granuliacijų hipertrofija, įgaunanti tamsiai raudoną arba cianotišką atspalvį. Hipergranuliacija dažniausiai drastiškai sulėtina epitelizaciją arba net tampa neįmanoma.
II fazės perėjimas į randų pertvarkymo fazę dažniausiai pasireiškia aktyvia epitelizacija nuo žaizdos kraštų. Atkreipkite dėmesį, kad epitelio judėjimo greitis yra pastovi vertė. Pasak N. N. Anichkov ir kt. (1951), jis yra apie 1 mm nuo žaizdos krašto išilgai perimetro per 7-10 dienų. Tai reiškia, kad esant dideliam žaizdos defektui (daugiau nei 50 cm 2), žaizda negali užsidaryti vien epitelizuojant arba gyja daugelį mėnesių.
Faktas yra tas, kad, be epitelizacijos, gijimą skatina žaizdos susitraukimo reiškinio vystymasis - vienodas koncentrinis žaizdos kraštų ir sienelių susitraukimas. Jis ryškiausiai pasireiškia II pabaigoje – III gijimo fazės pradžioje (kai žaizda prisipildo sveikų granulių); epitelio apvado plotis nekinta.
III gijimo fazės pradžiai būdingas ertmės užpildymas granuliacijomis, jos kraštų ir sienelių koncentrinis susitraukimas, epitelizacijos pradžia. Epitelis granuliacijų paviršiuje auga labai lėtai melsvai balto kraštelio pavidalu (3 pav.).
 |  |
3 pav. Gydymas antriniu ketinimu.
Trys šaltiniai sukelia infekcijos vystymąsi žaizdoje:
1) traumos metu į žaizdą patenka gatvės infekcija;
2) žarnyno sienelių hipoksija ir išemija atveria vartus bakteriemijai ir toksemijai.
3) dėl intensyvios terapijos į organizmą patenka hospitalinė, ligoninėje įgyta infekcija.
Kaip ir gydant pagal pirminį tikslą, pagrindiniai vietinės žaizdos infekcijos išsivystymo veiksniai yra vietiniai veiksniai - mikrofloros vystymosi ir dauginimosi sąlygų buvimas žaizdoje.
Vietinė pūlinga infekcija dažnai išsivysto per pirmąsias 3-5 dienas po sužalojimo, kol žaizdoje nesusidaro granulės (pirminis pūlinys). Antrinis supūliavimas atsiranda vėliau dėl pakartotinės infekcijos, dažnai hospitalinės, arba antrinių nekrozės židinių atsiradimo žaizdoje.
Vietinės pūlingos infekcijos vystymąsi visada lydi bendra organizmo reakcija, paprastai išreiškiama proporcingai vietinio proceso mastui ir pobūdžiui. Infekcija sukelia sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SIRS) vystymąsi.
SIRS požymiai yra:
Kūno temperatūra >38 0 С arba<36 0 С;
Įkvėpimų skaičius > 24 per minutę arba pCO 2<32мм рт. ст;
Širdies susitraukimų dažnis > 90 per minutę;
Leukocitozė >12x10 9 /l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
SIRS turi 3 vystymosi etapus.
1 stadijoje reakcijoje dalyvauja granulocitiniai ir monocitiniai fagocitai. Makrofagai gamina citokinus (IL-1, IL-8, TNF), kurie atlieka uždegimo mediatorių funkciją. Uždegimo židinys yra ribotas, žaizda išvaloma, vyksta atkūrimo procesas.
2 etape citokinų gamyba tęsiasi. Granulocitai, monocitai, limfocitai ir trombocitai pritraukiami prie židinio. Mobilizuota nespecifinė organizmo gynyba, imunitetas. Yra uždegimo apibendrinimas, tačiau priešuždegiminių ir priešuždegiminių citokinų lygis yra suvienodintas. Kūnas susitvarko su žaizda.
3 etape didelis sužalojimas sukelia infekcijos apibendrinimą. Į laviną panašus priešuždegiminių citokinų lygio padidėjimas ir citokinų „ugnis“, sepsis, dauginis organų nepakankamumas, septinis šokas. Kūnas miršta.
Išgijimas pagal pirminės intencijos tipą galimas po apsauginiu tvarsčiu per 6 – 8 dienas, „savarankiškai“. Būtinos sąlygos yra nedidelis pažeidimo plotas, sandarus žaizdos kraštų kontaktas, nekrozės ir hematomos židinių nebuvimas, santykinis žaizdos aseptiškumas (mikrobinis užterštumas yra mažesnis nei 10 5 1 g audinio). Žaizdos paviršius padengtas plonu šašu, pastarąjį atmetus, atsiveria šviežias epiteliu padengtas randas. Kiekviena aseptiškai padaryta chirurginė žaizda taip užgyja. Šio tipo gijimo uždegimo požymiai yra minimalūs ir nustatomi tik mikroskopiškai.
Labai paviršutiniškose žaizdose, kurios neprasiskverbia į visus odos sluoksnius (įbrėžimai), gijimas vyksta po šašu, susidedančiu iš fibrino, leukocitų ir eritrocitų. Nesant infekcijos, šis gijimas įvyksta per kelias dienas. Šiuo atveju epitelis tęsiasi iki viso žaizdos paviršiaus. Labai pageidautina, kad ekskoriacijos metu susidarytų pluta.
Gydymas antriniu ketinimu. Granuliacinis audinys ir jo biologinė reikšmė.
Žaizdų gijimo antriniu ketinimu priežastis yra didelė audinių pažeidimo sritis ir žaizdos kraštų plyšimas, negyvybingų audinių buvimas, hematomos ir žaizdos infekcijos išsivystymas. Pirma, žaizdos paviršius padengiamas kraujo ląstelių sluoksniu, sumaišytu su fibrinu, kuris apsaugo žaizdą grynai mechaniškai. Po 3-6 dienų fibroblastų ir kapiliarų susidarymas tampa toks ryškus, kad pastarieji yra kraujagyslių medis, prasiskverbiantis į fibrino sluoksnį. Dėl to susidaro granuliacinis audinys, kuris sukuria biologinę žaizdos apsaugą nuo infekcijos ir toksinų. Epitelizacija prasideda tik visiškai išvalius žaizdą nuo nekrozinių masių, užpildant visą žaizdos defektą granuliacijomis. Siekiant sutrumpinti žaizdos gijimo laiką antriniu tikslu, naudojamas granuliuojančios žaizdos susiuvimas arba laisvas odos persodinimas. Granuliacijos veikia kaip apsauginis velenas, sudaro demarkacijos liniją ant sienos su sveikais audiniais. Tuo pačiu metu granuliacinis audinys išskiria žaizdos paslaptį, kuri turi baktericidinį poveikį (fermentinė nekrolizė) ir mechaniškai valo žaizdos paviršių. Svetimkūnius (metalą, šilką, nevienalyčius kaulus) apgaubia granuliacinis audinys, svetimkūnių sukeltas uždegimas sustoja. Rezorbuojami svetimkūniai, tokie kaip ketgutas, hemostatinė kempinė. Virulentiniais mikroorganizmais užkrėsti svetimkūniai pirmiausia yra apsupti granuliacinio audinio, tačiau vėliau aplink svetimkūnį atsiranda pūlinys, susiformuoja fistulė arba pūlinys.
Bendros kūno reakcijos.
Veiksniai, turintys įtakos žaizdų gijimui.
Labiausiai žinoma bendroji organizmo reakcija į sužalojimą yra kūno temperatūros padidėjimas dėl termoreguliacijos centrų dirginimo rezorbuojant piogeninius baltymų skilimo produktus. Šio aseptinio rezorbcijos temperatūros padidėjimo nelydi šaltkrėtis ir jis neviršija 38,5 0 C. Pulso dažnis beveik nepadidėja. Reaguojant į traumą, leukocitozė dažniausiai išsivysto formulei pasislinkus į kairę; kinta albumino/globulinų santykis kraujo plazmoje, mažėja bendro baltymo kiekis. Sunki trauma sukelia bazinio ir angliavandenių apykaitos sutrikimus (trauminę hiperglikemiją).
Katabolizmo fazė paprastai trunka 2-4 dienas ir pasireiškia audinių nekroze, proteolize ir eksudacija. Organizmo baltymų skilimą nesunkiai nustato su šlapimu didėjantis azoto išsiskyrimas. Sunkios traumos ir infekcijos atveju azoto išskyrimas siekia 15-20 g per dieną, o tai atitinka 70 g baltymų arba 350 g raumenų audinio suskaidymą ir praradimą. Reikia pažymėti, kad plazmos baltymų kiekis neatspindi šių pokyčių. Baltymų skilimą galima sumažinti skiriant kaloringus preparatus, skirtus parenterinei ir enterinei mitybai.
tarpinis, pereinamasis etapas trunka 1-2 dienas, kliniškai nepasireiškia. Anabolinė fazė pasižymi padidėjusia baltymų sinteze ir trunka 2–5 savaites. Jis kliniškai pasireiškia žaizdos išsivalymu nuo nekrozinių audinių, granuliacinio audinio išsivystymu ir epitelizacija.
Tarp veiksnių, turinčių įtakos žaizdų gijimui, reikėtų pabrėžti:
Amžius. Jaunesni pacientai gyja greičiau nei vyresni.
Kūno masė. Nutukusiems pacientams susiūti žaizdas yra žymiai sunkiau, riebalinis audinys yra jautresnis trauminiam sužalojimui ir infekcijai dėl santykinai prasto aprūpinimo krauju.
Galios būsena. Sumažėjusios mitybos pacientams trūksta energijos ir plastinės medžiagos, o tai stabdo reparacinius procesus žaizdoje.
Dehidratacija. Sunkus apsinuodijimas sukelia skysčių trūkumą, elektrolitų pusiausvyros sutrikimą, kuris neigiamai veikia širdies ir inkstų funkcijas bei tarpląstelinę medžiagų apykaitą.
Kraujo tiekimo būklė.Žaizdos vietose, kuriose yra geras aprūpinimas krauju (veido), gyja greičiau.
imuninė būklė. Bet koks imunodeficitas pablogina chirurginio gydymo (chemoterapijos kursų, gliukokortikosteroidų, spindulinės terapijos ir kt.) prognozę.
Lėtinės ligos. Endokrininės sistemos sutrikimai ir cukrinis diabetas visada lemia taisymo procesų sulėtėjimą ir pooperacinių komplikacijų vystymąsi.
audinių aprūpinimas deguonimi. Bet koks procesas, kuris trukdo patekti deguoniui ar kitoms maistinėms medžiagoms, sutrikdo gijimą (hipoksemija, hipotenzija, kraujagyslių nepakankamumas, audinių išemija ir kt.).
Priešuždegiminiai vaistai. Vartojant steroidus ir nespecifinius vaistus nuo uždegimo, sulėtėja gijimo procesas.
Antrinė infekcija ir pūliavimas - yra viena dažniausių žaizdų pablogėjimo priežasčių. Pažymėtina, kad 95% atvejų bakterinės taršos šaltinis yra endogeninė bakterinė flora.
Gydymas pirminiu ketinimu (pirminis gijimas) stebimas esant artimiems, gretimiems žaizdos kraštams ir sienelėms. Gijimo procesai yra greiti, be komplikacijų, susidaro plonas linijinis randas ir epitelizuojasi išilgai žaizdos kraštų jungties linijos.
Gijimas antriniu ketinimu (antrinis gijimas) stebimas tada, kai yra didelė žaizdos ertmė, jos kraštai nesiliečia arba žaizdoje išsivystė pūlinga infekcija. Regeneracijos procesai vyksta lėtai, su ryškiu pūlingu uždegimu, o po žaizdos išvalymo ir granuliacijų atsiradimo, ji užgyja, susidaro randas.
Gydymas po šašu vyksta esant paviršinėms odos žaizdoms (nutrynimams, įbrėžimams, nudegimams, įbrėžimams), kai žaizda pasidengia šašu (pluta) iš išdžiūvusio kraujo, limfos, tarpląstelinio skysčio ir negyvų audinių. Po šašu vyksta defekto užpildymas granulėmis, o nuo žaizdos kraštų šliaužia atsinaujinantis epidermis, šašas išnyksta, žaizda epitelizuojasi.
32. Bendrieji šviežių žaizdų gydymo principai. Pirminis, antrinis ir kartotinis chirurginis žaizdų gydymas, jo pagrindimas, technika. Siūlės (pirminės, pirminės uždelstos, antrinės). Užkrėstų žaizdų gydymo principai. Bendrojo ir vietinio gydymo metodai: fizinis, cheminis, biologinis.
Pirmoji pagalba ikihospitalinėje stadijoje apima kraujavimo sustabdymą, aseptinio tvarsčio uždėjimą ir, jei reikia, transporto imobilizavimą.
Oda aplink žaizdą nuvaloma nuo užteršimo, sutepama 5% jodo tinktūra, pašalinami atsipalaidavę dideli svetimkūniai ir uždedamas aseptinis tvarstis.
Pirminis chirurginis žaizdų gydymas (PSD).- pagrindinis jų chirurginio gydymo komponentas. Jos tikslas – sudaryti sąlygas greitam žaizdų gijimui ir užkirsti kelią žaizdos infekcijos vystymuisi.
Atskirkite ankstyvą PST, atliekamą per pirmąsias 24 valandas po sužalojimo, uždelstą - antrą dieną ir vėlyvą - po 48 valandų.
Žaizdos PST metu atliekama užduotis – pašalinti iš žaizdos negyvybingus audinius ir juose esančią mikroflorą. PHO, atsižvelgiant į žaizdos tipą ir pobūdį, susideda iš visiško žaizdos pašalinimo arba jos išpjaustymo su ekscizija.
Visiškas iškirpimas galimas, jei nuo sužalojimo momento praėjo ne daugiau kaip 24 valandos ir jei žaizda yra paprastos konfigūracijos su nedideliu pažeidimo plotu. Šiuo atveju žaizdos PST susideda iš žaizdos kraštų, sienelių ir dugno iškirpimo sveikuose audiniuose, atkuriant anatominius ryšius.
Išpjaustymas su ekscizija atliekamas sudėtingos konfigūracijos žaizdoms, turinčioms didelį pažeidimo plotą. Tokiais atvejais pirminis žaizdos gydymas susideda iš šių punktų;
1) platus žaizdos išpjaustymas;
2) pažeistų ir užterštų minkštųjų audinių iškirpimas žaizdoje;
4) laisvai gulinčių svetimkūnių ir kaulų fragmentų, neturinčių perioste, pašalinimas;
5) žaizdos drenažas;
6) sužalotos galūnės imobilizavimas.
Žaizdos PST prasideda nuo chirurginio lauko apdorojimo ir jo ribų nustatymo steriliu skalbiniu. Jei žaizda yra ant plaukuotos kūno dalies, tada plaukai pirmiausia nuskutami 4-5 cm perimetru, bandant skusti nuo žaizdos * periferijos. Mažoms žaizdoms gydyti dažniausiai taikoma vietinė anestezija.
Gydymas prasideda tuo, kad viename žaizdos kampe pincetu arba Kocher spaustukais jie užfiksuoja odą, šiek tiek ją pakelia, o nuo čia palaipsniui per visą žaizdos perimetrą išpjaunama oda. Iškirpus sutraiškytus odos ir poodinio audinio kraštus, žaizda plečiama kabliukais, apžiūrima jos ertmė ir pašalinamos negyvybingos aponeurozės vietos bei raumenys, papildomais pjūviais atidaromos minkštuosiuose audiniuose esančios kišenės. Pirminio chirurginio žaizdos gydymo metu operacijos metu būtina periodiškai keisti skalpelius, pincetus, žirkles. PHO atliekama tokia tvarka: pirmiausia išpjaunami pažeisti žaizdos kraštai, po to jos sten-mi ir galiausiai – žaizdos dugnas. Jei žaizdoje yra smulkių kaulų fragmentų, būtina pašalinti tuos, kurie prarado ryšį su periostu. Esant atvirų kaulų lūžių PXO, aštrūs į žaizdą išsikišusių fragmentų galai, galintys sukelti antrinį minkštųjų audinių, kraujagyslių ir nervų pažeidimą, turi būti pašalinti kaulinėmis žnyplėmis.
Paskutinis žaizdų PST etapas, priklausomai nuo laiko nuo sužalojimo momento ir žaizdos pobūdžio, gali būti jos kraštų susiuvimas arba nusausinimas. Siūlai atkuria audinių anatominį tęstinumą, užkerta kelią antrinei infekcijai ir sudaro sąlygas gijimui pagal pirminę intenciją.
Kartu su pirminiu išskirti antrinė chirurginėžaizdų gydymas, kuris atliekamas pagal antrines indikacijas dėl komplikacijų ir nepakankamo pirminio gydymo radikalumo, siekiant gydyti žaizdos infekciją.
Yra šių tipų siūlės.
Pirminis siūlas – uždedamas ant žaizdos per 24 valandas po sužalojimo. Chirurginės intervencijos baigiamos pirminiu siūlu aseptinių operacijų metu, kai kuriais atvejais atsivėrus abscesams, flegmonoms (pūlingoms žaizdoms), jei yra sudarytos geros sąlygos žaizdos drenavimui pooperaciniu laikotarpiu (vamzdinių drenažų naudojimas). Jei po traumos praėjo daugiau nei 24 valandos, tai po žaizdos PST nesiuvama, žaizda drenuojama (tamponais su 10% natrio chlorido tirpalu, Levomikol tepalu ir kt., o po 4-7 d. kol pasirodys granulės, su sąlyga, jei žaizda nesupūliavo, uždedami pirminiai atidėtieji siūlai. Uždelstus siūlus galima dėti laikinųjų siūlų pavidalu – iš karto po PST – ir surišti po 3-5 dienų, jei nėra jokių žaizdos požymių. žaizdos infekcija.
Ant granuliuojančios žaizdos uždedamas antrinis siūlas, jei praeina žaizdos pūlimo pavojus. Yra ankstyva antrinė siūlė, kuri uždedama ant granuliuojančio PHO.
Vėlyvas antrinis siūlas uždedamas praėjus daugiau nei 15 dienų po operacijos. Žaizdos kraštų, sienelių ir dugno suartėjimas tokiais atvejais ne visada įmanomas, be to, rando audinio augimas išilgai žaizdos kraštų trukdo išgyti po jų palyginimo. Todėl prieš taikant vėlyvas antrines siūles, atliekama žaizdos kraštų ekscizija ir mobilizacija bei pašalinamos hipergranuliacijos.
Pirminis chirurginis gydymas neturėtų būti atliekamas šiais atvejais:
1) smulkios paviršinės žaizdos ir įbrėžimai;
2) smulkios durtinės žaizdos, įskaitant aklas, nepažeidžiant nervų kojos;
3) su daugybinėmis aklomis žaizdomis, kai audiniuose yra daug smulkių metalo skeveldrų (šūvio, granatų skeveldros);
4) skvarbios kulkos žaizdos su lygiomis įleidimo ir išleidimo angomis, kai nepažeisti audiniai, kraujagyslės ir nervai.
Žaizdos procesas - kūno reakcija į sužalojimą.
Jį sudaro 3 etapai:
- Uždegimo fazė (pakitimas, eksudacija, nekrolizė);
- Proliferacijos fazė (granuliacinio audinio susidarymas ir brendimas);
- Gydymo fazė (randų susidarymas, žaizdos epitelizacija).
Yra keletas gydymo tipų:
- Gydymas pirminiu ketinimu;
- Gydymas susidarant infiltratui (per infiltrati);
- Gydymas antrine intencija;
- Negyjanti žaizda (lėtinės ilgalaikės negyjančios žaizdos).
Pirminis gydymas
Įpjautos, durtinės žaizdos gyja pirminiu ketinimu.
Sąlygos, kuriomis žaizda gyja pirminiu ketinimu:
- Su šiomis žaizdomis negyvų audinių kiekis yra minimalus,
- Žaizdoje nėra infekcijos arba jos yra nedidelis kiekis,
- Žaizdos kraštai ir sienelės sujungiami (kontaktas). Žaizda yra siauras, panašus į plyšį, defektas,
- Svetimkūnių žaizdoje nėra
Iš žaizdos sienelių išsiskiria lipnios medžiagos (iš limfagyslių ir kapiliarų), baltymai. Žaizda sulimpa, atsiranda pirminis žaizdos kraštų ir sienelių sukibimas. Etapas trunka dešimtis minučių.
Tada vyksta konsolidavimo procesas. Kraujagyslės auga nuo vieno žaizdos krašto į kitą, skirtingomis kryptimis ir plokštumose (auga viena į kitą). Etapas trunka kelias valandas.
Kapiliarai yra padengti fibroblastais, todėl žaizdos spindis prisipildo kapiliarų su fibroblastais. Fibroblastai sintetina kolageno ir elastino skaidulas. Tada iš fibroblastų susidaro fibrocitai. Tai yra, žaizdos sienelės ir kraštai yra susiuvami pluoštais. Etapas trunka keletą dienų. Vyksta rando audinio formavimasis ir brendimas.
4-5 dienomis (veido, kaklo), 6-10 dienomis (kitose kūno vietose) vyksta žaizdos epitelizacija.
Jei netenkinama viena ar kelios sąlygos (žr. aukščiau), žaizda gyja dėl antrinio ketinimo.
Antrinis gydymas
Plyštos, suplėšytos, sumuštos, sutraiškytos žaizdos gyja antriniu ketinimu. Juose gerai išskiriamos nekrozės, mėlynių ir smegenų sukrėtimo zonos.
1 etapas – apsivalymo (hidratacijos) stadija.
Fermentų šaltiniai žaizdoje: 1) Fermentai – autopsinai, esantys lizosomose (lizės procesas iš vidaus); 2) Makrofagų, monocitų, limfocitų, trombocitų, eritrocitų, neutrofilų, eozinofilų fermentai, migravę iš kraujagyslių išilgai tarpląstelinių tarpų į nekrozės zoną. 3) Žaizdoje esantys mikroorganizmai.
Suskystinimas ir audinių atsipalaidavimas lemia tai, kad negyvi audiniai nukrenta gabalais (iki sumuštos zonos).
Žaizdos kraštų susiliejimo procesas yra toks pat: į sumuštą vietą išauga kapiliaras. Yra į kilpą panašus kapiliarų augimas su fibroblastais. Dėl to susidaro granuliacinis audinys. Kitą dieną – naujas kapiliarų sluoksnis. Taigi žaizda palaipsniui išlaisvinama iš mirusiųjų.
Augant granulėms, žaizdos dydis palaipsniui mažėja. Kai tik žaizda visiškai užpildoma granuliaciniu audiniu, epitelis pradeda šliaužti.
Jei dėl kokių nors priežasčių sulėtėja epitelio augimas, iš už žaizdos kraštų išlenda granulės ir susidaro keloidas.