Паралич плечевого сплетения. Компрессионно-ишемические поражения отдельных нервов

Посмотрим на вопрос, что такое поражения плечевого сплетения. В образовании плечевого сплетения (plexus brachialis) принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов и двух верхних грудных нервов. В плечевом сплетении определяют две части: надключичная и подключичная. Нервы, образующие плечевое сплетение, иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности. Передние ветви грудных нервов в формировании плечевого сплетения не участвуют. Они образуют межреберные нервы, осуществляющие иннервацию межреберных мышц, мышц, поднимающих ребра, а также мышц живота. В состав плечевого сплетения входят: подмышечный нерв (nervus axillaris), мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus) луче– вой нерв (nervus radialis), локтевой нерв (nervus ulnaris), средин– ный нерв (nervus medialis).

Поражения плечевого сплетения причины

В результате воздействия различных этиологических факторов возможно поражение всего плечевого сплетения, либо его надключичной или подключичной части. Первое место среди этиологических факторов, способствующих развитию плечевого плексита, отводится инфекциям, таким, как грипп, сифилис, тиф, бруцеллез. Плечевой плексит способны вызывать другие заболевания, в частности подагра, сахарный диабет, алкоголизм, и т.д. Травмы, такие, как вывих плеча, ранение также относятся к этиологическим факторам поражения плечевого сплетения.

Поражения плечевого сплетения симптомы

Что такое поражения плечевого сплетения. Поражение плечевого сплетения характеризуется следующими клиническими проявлениями: паралич мышц всей верхней конечности периферического характера, снижается или выпадают периостальные и сухожильные рефлексы, появляются упорная боль, которая распространяется по всей руке, в зоне иннервации нервов плечевого сплетения нарушаются все виды чувствительности.

Поражение надключичной части плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба). При данной патологии поражается подкрыльцо-вый нерв, кожно-мышечный нерв, лучевой нерв. В данном случае происходит нарушение функции всех вышеперечисленных нервов, а также мышц, получающих от них иннервацию. Этими мышцами являются дельтовидная мышца, бицепс, плечевая мышца, плечелучевая мышца, супинатор. В случае поражение надключичной части плечевого сплетения нарушается отведение пораженной руки, поднятие к горизонтальной линии и приведение к лицу. Наблюдается выпадение сгибательно-локтевого сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, при пальпации отмечается резкая болезненность в области надключичной ямки, на коже плечевого пояса нарушаются все виды чувствительности. Мышцы предплечья и кисти сохраняют свою функциональную способность.

При поражении подключичной части шейного сплетения развивается паралич Дежерин-Клюмпке. Причиной наступление паралича является нарушение функции локтевого, лучевого и срединного нервов. Это приводит к расстройству движений в предплечье, в кисти и пальцах. Отмечается исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов на верхней конечности. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подключичной ямки, иррадиирующая по всей руке. Кроме этого наблюдается нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти корешкового типа.

ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ (PLEXUS BRACHIALIS )

Сплетение образуется передними ветвями С5-Th2 спинномозго­вых нервов

(см. рис.). Нервные стволы, соединяясь между собой, об­разуют первичные пучки сплетения: верхний (С5 и С6), средний (С7), нижний (С8, Thl, Th2). Первичные пучки сплетения распола­гаются в надключичной ямке.

Переходя под ключицу и в подкрыльцовую впадину, первичные пучки сплетения делятся на переднюю и заднюю ветви. Соединяясь между собой, ветви формируют вторичные пучки сплетения: наруж­ный (передние ветви С5, С6, С7), внутренний (передние ветви С8, Thl, Th2), задний (задние ветви трех первичных пучков).

Наружный вторичный пучок дает начало мышечно-кожному нерву, верхней ножке срединного нерва, небольшой части лучевого нерва. Внутренний вторичный пучок формирует локтевой нерв, внутренние кожные нервы плеча и предплечья, нижнюю ножку сре­динного нерва. Задний вторичный пучок образует лучевой (основная порция) и подкрыльцовый нервы.

Кроме того, плечевое сплетение образует: 1) нервы шеи - rami musculares ; 2) нервы плечевого пояса: п. subclavius (подключичный нерв); пп. thoracales anteriores (передние грудные нервы); пп. thoracales posteriores (задние грудные нервы) - п. do - rsalis scapulae (тыльный нерв лопатки) и п. thoracalis longus (длинный нерв грудной клетки): п. suprascapulares (надлопаточный нерв); пп. subscapulares (подлопаточные нервы); n . thoracodorsalis (тыльный нерв грудной клетки).

· Симптомы поражения плечевого сплетения

Поражение первичного верхнего пучка влечет выпадение функций подкрыльцового и мышечно-кожного нерва, частично-лучевого нер­ва (т. brachioradialis , m . supinator ). Развивается проксимальный пара­лич (паралич Эрба-Дюшенна): рука висит как плеть, невозможно поднять руку, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кна­ружи. Движения в дистальных отделах - в кисти и пальцах - сохра­нены. Угасает сгибательно-локтевой и ослаблен запястно-лучевой рефлексы. Чувствительность нарушена на наружной поверхности плеча и предплечья. Пальпация в надключичной точке Эрба (кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы над ключицей) болез­ненна. При высоком поражении пучка или повреждении корешков присоединяется выпадение функций нервов плечевого пояса.

Паралич Эрба-Дюшенна возможен при ранении, падении на вы­тянутую вперед руку, длительном сохранении позы «руки за голову», ношении рюкзака, у новорожденных (при патологических родах с использованием приемов родоразрешения).

Поражение первичного среднего пучка сопряжено с нарушением функций основной порции лучевого нерва (функции мышц плечелучевой и супинатора интактны) и латерального корешка (верхней ножки) срединного нерва (т. pronator teres и др.). Моторный дефект проявляется в выпадении (ослаблении) разгибания предплечья, кис­ти и пальцев, пронации предплечья, противопоставления большого пальца. Исчезают разгибательно-локтевой и запястно-лучевой реф­лексы. Расстройства чувствительности регистрируются на тыльной поверхности предплечья и на тыле кисти по радиальному краю.

Поражение первичного нижнего пучка (паралич Дежерина - Клюмпке) вызывает выпадение функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, медиального корешка (нижней ножки) срединного нерва. Моторные расстройства носят харак­тер дистального паралича: атрофия развивается преимущественно в мышцах кисти; практически невозможно сгибание кисти и пальцев. Чувствительность нарушается на внутренней поверхности плеча и предплечья, на ульнарной части кисти. При высоком поражении пучка или корешков присоединяется синдром Клода Бернара-Горнера.

Поражение вторичного латерального пучка включает выпадение функций мышечно-кожного нерва, частичное выпадение функций срединного (латеральный корешок - пронация предплечья) и луче­вого (верхняя ножка - супинация предплечья и кисти).

Поражение вторичного медиального пучка сопряжено с наруше­нием функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, срединного (нижней ножки) нерва.

Поражение вторичного заднего пучка проявляется нарушением функций лучевого (основной порции) и подкрыльцового нервов.

Сходство и различие повреждений первичных и вторичных пуч­ков плечевого сплетения представлено в таблице (см. таб.)

Строение пучков плечевого сплетения

Первичный верхний пучок	Вторичный латеральный пучок	Первичный средний пучок	Вторичный задний пучок	Первичный нижний пучок	Вторичный медиальный пучок
п. axillaris	п. medianus (верхняя ножка)	п. radialis (основ­ная порция)	п. radialis (основ­ная порция)	п. ulnaris	п. ulnaris
п. muscubcutaneus	п. muscubcutaneus	n .medianus (верхняя ножка)	n. axillaris	п. medianus (нижняя ножка)	п. medianus (нижняя ножка»
п. radialis (верхняя порция)	п. radialis (верхняя порция)			п .cutaneus brachii medialis п . cutaneus antibrachii medialis	п .cutaneus brachii medialis п . cutaneus antibrachii

Примечание. Курсивом выделены одинаковые структуры в первичных и вторичных пучках.

Синдром тотального поражения плечевого сплетения проявляет­ся нарушением функций всех мышц плечевого пояса и верхней ко­нечности. Сохраняется обычно лишь «пожимание плечами» (трапе­циевидная мышца, иннервируемая добавочным нервом).

Спектр этиологических вариантов патологии плечевого сплете­ния разнообразен: ранение; перелом ключицы и первого ребра; вы­вих плечевой кости; добавочные ребра; опухоль; «паралич руки новорожденных» (наложение акушерских щипцов и др.); «постнар­козный паралич руки» (длительная поза «руки за голову»); мастэктомия и проведение лучевой терапии у женщин. Компрессия плечевого сплетения возможна при спазмировании лестничных мышц (scalenus -синдром, синдром Наффцигера), сдавлении сплетения между ребром и ключицей (реберно-ключичный синдром).

Нередко возникает необходимость дифференцировать патологию плечевого сплетения со спондилогенной патологией (шейный ра­дикулит), синдромом «плечо-кисть» (синдром Стейнброккера), тромбозом подключичной иены (синдром Педжета - Шреттера), сирингомиелией.

Плечевое сплетение (схема)

I- первичный верхний пучок (ствол);

II - первичный средний пучок (ствол);

III - первичный нижний пучок (ствол);

IV - вторичный латеральный пучок;

V - вторичный задний пучок;

VI - вторичный медиальный пучок;

1 - мышечно-кожный нерв;

2 - срединный нерв;

3 - подмышечный нерв;

4 - лучевой нерв;

6 - медиальный кожный нерв предплечья;

7 - медиальный кожный нерв плеча

Грудной синдром представляет собой группу заболеваний, которые вызывают боль и необычные ощущения, включая группу симптомов, связанных с поражением верхних конечностей, груди, шеи, плеч и головы. Это, пожалуй, один из самых спорных периферических синдромов компрессии нервов и это, скорее всего, связано с определенным энтузиазмом хирургов при удалении лестничных мышц, ребер и т.д. в попытках добиться улучшения состояния пациентов, но и с наличием множества судебных исков в связи с возникающими осложнениями.

а) Анатомия . Грудная апертура - это область в верхней части грудной клетки между шеей и грудью. Через нее проходят такие анатомические структуры как пищевод, трахея, нервы и кровеносные сосуды. Эта область включает первое ребро и верхние сегменты легких; переднюю часть ключицы; подключичную артерию и плечевое сплетение; передняя лестничная мышца является передней частью лестничного треугольника, а средняя лестничная мышца задней частью этого треугольника.

б) Симптомы . Компрессия обычно происходит в месте выхода кровеносных сосудов и нервов из грудной апертуры на верхнюю конечность. При компрессии нервов и кровеносных сосудов в этой области возникают боль и другие симптомы. Исходя из практических соображений можно разделить синдром на три типа:

1. Нейрогенный грудной синдром вызывается компрессией нервов плечевого сплетения. Нейрогенное поражение нижней части стволов плечевого сплетения приводит к таким симптомам, как холодные руки, чувствительные нарушения по локтевой поверхности руки и нарушение схвата кисти и отведения пятого пальца. 20-30% всех нервных волокон в нижней части туловища являются симпатическими.

Сосудистые симптомы - белые руки (феномен Рейно) - обусловлен раздражением симпатических волокон вызывающим охлаждение рук, цианоз и периодический отек кисти.

2. Сосудистый артериальный/венозный грудной синдром вызван компрессией основных артерий, идущих к руке, как правило, первым ребром или из-за удлиненного поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Тромбоз подключичной вены может быть частью этого синдрома, который также встречается при рабдомиолизе из-за напряженных анаэробных упражнений среди очень тренированных людей. Чистая артериальная компрессия с тромбозом и изменениями в дистальных сосудах встречается очень редко.

3. Сомнительный грудной синдром описан у пациентов, которые имеют хронические боли и руках, но их причина не может быть точно определена.

в) Дифференциальный диагноз . Дифференциальный диагноз проводится со многими заболеваниями: грыжи диска в шейном отделе позвоночника, плечевой неврит, опухоли плечевого сплетения или вокруг, рабдомиолиз, синдром двойного сдавления и психиатрические изменения личности.

г) Диагностические исследования . Диагностических методов немного, и они неточные:
- Симптом белых рук: простой «объективный» тест, связанный с изменением цвета в руках, когда больной поднимает руки выше плечевого пояса и пальцами указывает на потолок, а ладонями на наблюдателя. Если рука/руки бледнеют, то это положительный симптом белых рук.
- Два других неспецифических теста, вызывающих подозрение на наличие грудного синдрома, являются тест Эдсона и тест с гиперотведением. Оба теста порой недооцениваются и проводятся по-разному. Тест Эдсона и тест с гиперотведением положительны более чем у 50% здоровых людей и не могут быть использованы для постановки диагноза.
- Нейрофизиологические исследования направлены на оценку скорости нервной проводимости и соматосенсорные вызванные потенциалы. ЭМГ/ЭНГ может выявить наличие аксонотмезиса в нижней части плечевого сплетения, что приводит к снижению амплитуды потенциала действия и задержке F-волн проксимальнее локтевых суставов.
- Ангиография/флебография: сосудистая артериальная ангиография в большинстве случаев безрезультатна, кроме случаев тяжелых ишемических поражений кисти.
- В сомнительных случаях первостепенное значение имеет допплерография.
- Плетизмография: вазоконстрикция является проявлением гиперактивности симпатической нервной системы.
- Психологическая оценка является обязательной частью обследования.

д) Лечение компрессии плечевого сплетения . Лечение зависит от типа синдрома:

Консервативное лечение: основной метод при грудном синдроме - физиотерапия. Чаще всего эти синдромы следует лечить консервативно, т. е. без хирургического вмешательства, и терапия включает в себя физиотерапию, отказ от повторяющихся движений, лечебную физкультуру, НПВП и диету. Следует предупреждать пациентов, чтобы они не носили тяжелые сумки через плечо.

Хирургическое лечение: операция не должна выполняться при грудных синдромах неясной этиологии. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может рассматриваться, но только после оценки психологического профиля. Операция состоит из декомпрессии плечевого сплетения и включает хирургическое удаление шейного ребра, если оно вызывает компрессию, или перерезку передней лестничной мышцы, а также исследование и резекцию волокнистого тяжа средней лестничной мышцы, что чаще всего и является причиной симптомов. Простая передняя резекция лестничной мышцы не показана.

е) Прогноз компрессии плечевого сплетения . Хирургическое лечение очень редко, но, как правило, успешно при «истинном» нейрогенном и артериальном синдроме. Хирургическое лечение является последним шансом после отсутствия результата от консервативного лечения. «Истинный» грудной синдром диагностируется очень редко и все симптомы, указывающие на грудной синдром, должны быть тщательно оценены нейрохирургом.

Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: .

Передние ветви V и VI шейных нервов сливаются и образуют верхний ствол плечевого сплетения, VIII шейного и I-II грудных - нижний, VII шейный нерв продолжается в средний ствол.

Поражение всего плечевого сплетения сопровождается вялым атрофическим параличом и анестезией всех видов на верхней конечности. Исчезают бицепс-, трицепс-, и карпорадиальные рефлексы. Парализуются и лопаточные мышцы, наблюдается синдром Бернара - Горнера.

В клинической практике нередко встречается поражение одного из стволов плечевого сплетения.

Поражение верхнего ствола плечевого сплетения приводит к параличу проксимального отдела руки, вовлекаются дельтовидная, двуглавая, плечевая, над- и подостная, подлопаточная, передняя зубчатая мышцы. Функция кисти и пальцев сохраняется. Утрачивается бицепс-рефлекс, снижается карпо-радиальный. Расстраивается чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья в зоне корешков СV -CVI. Эта клиническая картина получила название паралича Дюшенна-Эрба.

При поражении нижнего ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают дистальные отделы верхней конечности (сгибатели кисти и пальцев, межкостные и другие мелкие мышцы). Чувствительность выпадает в зоне корешков СVIII-DII (внутренняя поверхность кисти, предплечья и плеча). При высоком повреждении корешков присоединяется симптом Бернара - Горнера на той же стороне.

Поражение среднего ствола плечевого сплетения проявляется параличом разгибателей пальцев и кисти, сгибателей кисти, круглого пронатора. Анестезия локализируется по тыльной поверхности кисти в зоне корешка СVII.

В подключичной ямке в зависимости от топографического соотношения с а. Axillaris стволы плечевого сплетения получают наименования: латеральный, задний и медиальный. Ниже из них формируются периферические нервы, главными среди них являются лучевой, локтевой и срединный.

Лучевой нерв (n.radialis). Образуется волокнами корешка СVII (частично CV-CVIII, DI) и является продолжением заднего (среднего) ствола плечевого сплетения. Двигательные волокна его иннервируют следующие мышцы: трехглавую плеча, локтевую, лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгибатель пальцев, супинатор предплечья, длинную отводящую большой палец и плече-лучевую. При поражении лучевого нерва нарушается разгибание предплечья, разгибание кисти и пальцев, возникает "свисающая" кисть, невозможно отведение большого пальца. Применяют такой тест: при разгибании сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами так, чтобы запястья продолжали соприкасаться, пальцы пораженной кисти не отходят, а сгибаются и как бы скользят по ладони здоровой кисти. Исчезает трицепс-рефлекс и снижается карпо-радиальный. Кроме двигательных расстройств, при повреждении этого нерва нарушается чувствительность на дорсальной поверхности плеча, предплечья, кисти, большого и указательного пальца. Суставно-мышечное чувство не страдает.

Примерно на середине плеча лучевой нерв прилежит к кости. Именно на этом уровне нерв может сдавливаться во время сна. Возникающее в этих условиях ишемическое поражение нерва называют "сонным" невритом.

Локтевой нерв (n. ulnaris) начинается от медиального (нижнего) ствола плечевого сплетения (корешки CVII, CVIII, DI). На уровне медиального надмыщелка плеча нерв проходит под кожей, и здесь его можно прощупать. При травматизации этой области могут возникать парестезии в виде ощущения электрического тока в зоне окончания кожных ветвей нерва (локтевая сторона кисти и V палец, медиальная поверхность четвертого). В этой же области возникает анестезия при полном перерыве нерва. Двигательные волокна локтевого нерва снабжают следующие мышцы: локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель IV, V пальцев, короткую ладонную, все межкостные, III и IV червеобразные, приводящую I палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя I пальца.

При повреждении локтевого нерва развивается паралич и атрофия перечисленных выше мышц: западают межкостные промежутки, уплощается возвышение V пальца (hypothenar), кисть принимает вид "когтистой лапы" (разгибание основных фаланг и сгибание средних и концевых, разведение пальцев). Можно применять такие тесты:

а) при сжатии в кулак недостаточно сгибаются V, IV и частично III пальцы;

б) невозможность привведения пальцев, особенно V иIV;

в) при плотно прижатой ладони к столу невозможны царапающие движения концевой фаланги V пальца;

г) проба большого пальца: больной захватывает указательным и выпрямленным большим пальцами обеих рук полоску бумаги и растягивает её; на стороне пораженного локтевого нерва полоска бумаги не удерживается (паралич мышцы, приводящей большой палец, m.adductor pollicis). Чтобы удержать бумагу, больной сгибает концевую фалангу большого пальца (сокращение сгибателя большого пальца, снабжаемого срединным нервом).

Срединный нерв (n.medianus). Образуется ветвями медиального и латерального стволов плечевого сплетения (волокна корешков CV-CVIII, DI). Двигательная порция нерва снабжаетследующие мышцы : лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная, квадратный пронатор, I, II и III червеобразные, глубокий и поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель I пальца, II и III межкостные, противопоставляющая и короткая отводящая I палец руки.

При повреждении срединного нерва ослабляется сгибание кисти, I, II, III пальцев, разгибание средних фаланг II и III, нарушается пронация, невозможно противопоставление I пальца.

Вследствие атрофии мышц возвышения I пальца (thenar) происходит уплощение ладони. Это усугубляется ещё и тем, что из-за паралича m.opponens pollicis палец становится в одну плоскость с остальными пальцами. Ладонь приобретает своеобразную уплощенную форму в виде лопаточки и напоминает кисть обезьяны.

Для распознавания двигательных расстройств при страдании срединного нерва применяются такие тесты:

а) при плотно прижатой к столу кисти невозможны царапающие сгибания концевых фаланг указательного пальца;

б) при сжатии кисти в кулак не сгибаются I, II и III пальцы;

в) при пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем, удерживает её выпрямленным (за счёт мышцы, приводящей большой палец; она снабжается локтевым нервом).

Чувствительные волокна иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также кожу тыла концевых фаланг этих пальцев. При поражении срединного нерва в этой зоне наступает анестезия и утрачивается суставно-мышечное чувство в концевой фаланге II и III пальцев.

При поражении нерва, особенно частичном, могут возникать боли с чертами каузальгии, а также вазомоторно-трофические расстройства (синюшно-бледная окраска кожи, её атрофия, тусклость и ломкость, исчерченность ногтей).

Повреждение его происходит в узком реберно-ключичном пространстве, образованном спереди ключицей и подключичной мышцей, сзади и внутри 1 ребром с при крепленными к нему лестничными мышцами, сзади и сбоку - верхним краем лопатки (реберно-ключичный синдром Фальконера-Ведделля ) или ниже - в месте перехода нервно-сосудистого пучка в подмышечную область - за счет перегиба его через сухожилие малой грудной мышцы при отведении руки (гиперабдукционный синдром Райта).

Существенный признак данной локализации поражения - вовлечение в процесс сдавления подключичной или подмышечной вены, что проявляется отечностью, цианозом кисти преходящего или постоянного характера, вплоть до тромбоза вены, обычно спровоцированного перенапряжением, - синдром Педжета-Шреттера (см. выше). Неврологический дефицит представлен парезом кисти за счет нарушения проводимости по локтевому нерву и частичного повреждения срединного нерва, а также парестезиями и гипестезией в зоне иннервации внутренних кожных нервов плеча и предплечья. Эти симптомы клинически трудно отличить от таковых при поражении нижних первичных пучков плечевого сплетения. Поэтому в диагностике их необходимо в первую очередь учитывать позу, провоцирующую боли, предрасполагающие факторы и характерную локализацию болевых точек.

Реберно-ключичный синдром

Сдавление сосудисто-нервного пучка происходит в вертикальном положении при отведении плечевого пояса назад и вниз. Такая ситуация возникает при переноске тяжестей в рюкзаке, ранце. Предрасполагающими факторами являются нейродистрофические изменения в подключичной мышце и реберно-клювовидной связке, аномалии и посттравматические деформации ключицы и ребра, искривления шейно-грудного перехода позвоночника. Триггерные точки обнаруживаются в подключичной мышце. Реберно-ключичный маневр заключается в том, что больной принимает военную позу - стойку «смирно» и делает максимальный вдох; в это время исчезает пульс и появляются парестезии и боли по ульнарному краю кисти и предплечья на стороне поражения. При длительном течении заболевания имеется постоянный отек кисти из-за хронической венозной недостаточности.

Гиперабдукционный синдром

Нейроваскулярные нарушения прогрессируют в результате повторяющейся травматизации плечевого сплетения и подмышечных сосудов при работе с поднятыми руками (электромонтеры, монтажники) или у людей, имеющих привычку спать заложив руки за голову. В этой позиции сосудисто-нервный пучок перегибается и сдавливается сухожилием малой грудной мышцы, клювовидным отростком и выше - между ключицей и первым ребром. Закладывание руки за голову приводит к исчезновению пульса и усилению симптомов заболевания. При пальпации определяется болезненность малой грудной мышцы, клювовидного отростка лопатки. Подвижность в плечевом суставе ограничена из-за болей. Имеется варикозное расширение вен на передней стенке грудной клетки. Нередко непосредственным провоцирующим заболевание моментом является травма передней стенки грудной клетки.

Невропатия длинного нерва грудной клетки

Нерв сформирован короткими задними пучками С5 – С7) расположен на передней поверхности средней лестничной мышцы, где может подвергаться компрессии и изолированному поражению, которое проявляется атрофией передней зубчатой мышцы, отстоянием нижнего угла лопатки от грудной клетки, затруднением поднимания руки выше горизонтали (при бритье, расчесывании волос). Боль локализуется в глубине боковой поверхности шеи, здесь же позади нижней половины грудинососцевидной мышцы пальпируются болезненные точки.

Невропатия надлопаточного нерва

Формируясь из ветвей верхнего ствола плечевого сплетения, нерв проходит под трапециевидной мышцей в подключичную область, затем направляется кзади, перегибаясь через край лопатки в надлопаточной вырезке; здесь он покрыт верхней поперечной связкой лопатки. По выходе на заднюю поверхность лопатки нерв отдает сенсорные ветви к акромиально-ключичному сочленению и плечевому суставу и распределяется в надостной мышце, дистальная ветвь проникает через спиногленоидальную вырезку в подостную ямку, где иннервирует одноименную мышцу. На уровне ости нерв покрыт нижней поперечной связкой лопатки.

Наиболее частое место компрессии надлопаточного нерва - вырезка лопатки, которая стенозируется за счет гипертрофии верхней поперечной связки. Патология проявляется болями в акромиально-ключичном сочленении, плечевом суставе, по латеральному краю лопатки с нарушением отведения и наружной ротации руки, атрофией над- и подостной мышц лопатки. Повреждение нерва на уровне ости в результате сдавления измененной нижней поперечной связки лопатки приводит к изолированной гипотрофии подостной мышцы. Туннельные поражения надлопаточного нерва возникают при нейродистрофических изменениях в мышцах плечевого пояса (трапециевидных, грудных, надостной), в связках лопатки, плечевого сустава. Непосредственно симптомы заболевания выявляются нередко после легкой травмы или перегрузки плечевого пояса (поднятие тяжести, бросковые движения).

Невропатия подмышечного нерва

Нерв отходит в подмышечной области от заднего вторичного пучка плечевого сплетения и направляется кзади в четырехстороннее отверстие, образованное малой и большой круглыми мышцами сверху и снизу и плечевой костью и длинной головкой трехглавой мышцы - соответственно снаружи и изнутри. Обогнув заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости, нерв распределяется в дельтовидной и малой круглой мышцах, а кожная ветвь, перекидываясь через задний край дельтовидной мышцы, иннервирует задненаружную поверхность плеча. Одной из конечных ветвей подмышечного нерва является межбугорковый нерв, который располагается между бугорками головки плечевой кости и непосредственно участвует в иннервации сухожильно-связочного аппарата и капсулы плечевого сустава.

Туннельное повреждение нерва возможно в четырехстороннем отверстии, в области заднего края дельтовидной мышцы и межбугорковой зоне плечевой кости. В первом случае поражение основного ствола проявляется атрофией дельтовидной мышцы с нарушением отведения руки в сторону, гипестезией или гиперестезией в задненаружной области плеча.

Сдавление чувствительных ветвей сопровождается болями в плечевом суставе, плече, в подмышечной области. Определяется болезненность при пальпации по заднему краю дельтовидной мышцы и межбугорковой точки. Компрессионно-ишемическая невропатия подмышечного нерва и его ветвей развивается в результате нейродистрофических изменений в плечевом суставе и мышцах плечевого пояса (дельтовидной, круглых, трехглавой) в сочетании с перегрузкой плечевого пояса.

Невропатия мышечно-кожного нерва

Являясь продолжением бокового ствола плечевого сплетения, нерв на плече иннервирует двуглавую, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы, затем, пройдя через плечевую фасцию на уровне локтевой складки снаружи от сухожилия двуглавой мышцы, делится на передний и задний наружные нервы предплечья (рис. 29).

Компрессии подвергается чувствительная часть нерва на уровне локтевой складки. Больных беспокоят боли в области локтевого сгиба и по боковой поверхности предплечья, здесь же локализуются жгучие парестезии. Отмечается болезненность при пальпации в месте сдавления нерва. Симптомы усиливаются при пронации-супинации предплечья и при сгибании-разгибании в локтевом суставе. Зона гиперестезии, гипестезии с элементами гиперпатии определяется по наружной поверхности предплечья. У больных с туннельной невропатией наружного кожного нерва предплечья часто наблюдаются умеренно выраженные нейродистрофические изменения в локтевом суставе, проявления наружного эпикондилита.

Невропатия срединного нерва

Нерв формируется из наружного и внутреннего пучков плечевого сплетения впереди подключичной артерии, содержит волокна спинномозговых нервов С5 - T1, направляясь вниз по медиальной борозде плеча, пересекает локтевой сгиб спереди, где отдает ветви круглому пронатору, поверхностному сгибателю пальцев, лучевому сгибателю запястья, длинной ладонной мышце и глубокому сгибателю пальцев (преимущественно первого и третьего). На передней поверхности предплечья нерв прободает фиброзную фасцию сухожилия бицепса, затем ложится между двумя головками круглого пронатора, отдавая передний межкостный нерв, снабжающий длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев (главным образом, второго) и квадратный пронатор. Далее нерв располагается под сухожильной дугой поверхностного сгибателя пальцев, при подходе к запястью отдает ладонную кожную ветвь и входит в запястный канал, по крытый держателем сгибателей запястья. В глубине ладони он иннервирует мышцы возвышения большого пальца (кроме приводящей), первые две червеобразные мышцы и обеспечивает чувствительность на ладони и ладонной поверхности первого - третьего и 1/2 четвертого пальцев (рис. 29).

Высокое сдавление срединного нерва в подмышечной области известно под названием «паралич медового месяца». В этих случаях во время сна на одной кровати голова супруги сдавливает нерв в подмышечной области. Вначале возникают парестезии на ладонной поверхности кисти, а после повторных случаев развиваются парез сгибателей кисти и пронаторов, слабость сгибания проксимальных фаланг пальцев и дистальных фаланг большого и указательного пальцев, гипотрофия мышц возвышения большого пальца, гипестезия на кисти.

Синдром надмыщелкового локтевого канала развивается у людей, имеющих на медиальной поверхности в нижней трети плечевой кости костный выступ, к которому прикрепляется связка от медиального надмыщелка плеча, образуя канал, в котором заключен срединный нерв и плечевые сосуды. Такая ситуация встречается у 1 - 3 % людей. Костный шип
определяется на тангенциальной рентгенограмме. При наличии дистрофических изменений в связке происходит стенозирование канала со сдавлением сосудисто-нервного пучка, что сопровождается болями, парестезиями, особенно во время пронации и разгибания предплечья; двигательный дефект выражен незначительно. Давление на точку, расположенную непосредственно за надмыщелковым апофизом, провоцирует местную боль и парестезии в кисти. Синдром круглого пронатора связан с компрессией срединного нерва в верхней части предплечья под фиброзной связкой сухожилия двуглавой мышцы, между головками круглого пронатора или под сухожилием поверхностного сгибателя пальцев. Сдавление нерва усиливается при форсированном сгибании пальцев, пронации и сгибании предплечья, при этом нарастают боли в верхней части предплечья, немеют кисть и первые два пальца. Отмечается резкая болезненность в проекции круглого пронатора; мышца уплотнена, ее перкуссия вызывает парестезии. Парез больше выражен в сгибателях большого пальца и в мышцах возвышения большого пальца.

Синдром переднего межкостного нерва обусловлен его сдавлением фиброзными тканями предплечья в результате острой или хронической перегрузки мышц предплечья (перенос груза на полусогнутых предплечьях, выполнение тянущих или вращательных движений кистью). Патология проявляется тупой болью в средней трети предплечья, неловкостью кисти из-за слабости длинных сгибателей большого и указательного пальцев, которые принимают характерную позу «щипка». Чувствительность на кисти и пальцах сохранена.

Синдром запястного канала является самой распространенной туннельной невропатией человека, чаще наблюдается у женщин среднего возраста, занятых интенсивной ручной работой. Компрессии нерва способствует врожденная узость канала и нейродистрофические изменения в поперечной связке запястья. Срединный нерв входит в запястный канал под фиброзный тяж держателя сгибателей на 1 см выше дистальной складки запястья. Ладонная чувствительная ветвь отходит на 3 см проксимальнее канала, поэтому сенсорные нарушения в виде гипестезии или гиперестезии ограничены первым - четвертым пальцами кисти и не обнаруживаются на ладони. Парестезии в пальцах, боли в кисти с иррадиацией в предплечье, гипергидроз, отечность кисти составляют основу синдрома. Симптомы заболевания резко усиливаются в ночное время, особенно в положении лежа на пораженной стороне. Облегчение приносит встряхивание, растирание кисти. В тяжелых случаях больные не могут заснуть из-за выраженной боли в руке. Гипотрофия тенара, слабость отведения и противопоставления большого пальца обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях через несколько месяцев или лет от начала заболевания.

Для клинической диагностики синдрома важное значение имеют положительные симптомы Тинеля (легкое поколачивание пальцем срединного нерва у его входа в запястный канал) и Фалена (сгибание или разгибание запястья под прямым углом в течение 1 мин), элевационный и турникетный тесты, которые воспроизводят боли и дизестезии в зоне иннервации срединного нерва.

Синдром интерметакарпального канала возникает при поражении общего ладонного пальцевого нерва между головками метакарпальных костей. Боль локализуется между соседними пальцами, распространяясь на тыл кисти и предплечье. Определяется пальпаторная болезненность в проекции головок метакарпальных костей, при этом появляются онемение, парестезии по смежным поверхностям пальцев, здесь же можно выявить зону гипестезии. Максимальное сгибание или разгибание пальцев усиливает симптомы заболевания.

Невропатия лучевого нерва

Нерв формируется из заднего ствола плечевого сплетения, спускаясь по задней стенке подмышечной впадины, достигает зоны плечемышечного угла, где прилежит к плотному нижнему краю широчайшей мышцы спины и сухожилию длинной головки трехглавой мышцы. Далее нерв огибает плечевую кость, располагаясь в спиральном желобе. Здесь отходят ветви к трехглавой мышце плеча и локтевой мышце. Сразу по выходе на предплечье между бицепсом и плечелучевой мышцами нерв располагается на плечевой мышце и отдает двигательные ветви плечелучевой мышце и длинному и короткому лучевым разгибателям кисти. Чуть ниже в проксимальной части предплечья нерв разделяется на поверхностную сенсорную ветвь, которая спускается под прикрытием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижней трети предплечья и делится под кожей на пять тыльных пальцевых нервов для первых двух и лучевой половины третьего пальца, и глубокую, которая проходит между пучками супинатора или в 30 % случаев через фиброзный край супинатора (аркада Фрозе). До входа и в самом канале супинатора имеются мышечные ветви к разгибателям запястья и супинатору; по выходе из канала иннервируются разгибатель пальцев и локтевой разгибатель кисти. Конечной ветвью является задний межкостный нерв предплечья, который располагается между длинным и коротким разгибателями большого пальца и иннервирует их, а также длинную мышцу, отводящую большой палец, разгибатели указательного пальца и мизинца (рис. 29).

Высокая компрессия лучевого нерва на уровне плечеподмышечного угла (костылем, спинкой стула, краем операционного стола, кровати) приводит помимо пареза разгибателей кисти и пальцев к слабости трицепса и гипестезии по задней поверхности плеча и предплечья, снижению трицепс-рефлекса.

Повреждение нерва в спиральном канале между головками трехглавой мышцы (тупая травма, перелом плечевой кости, сдавление костной мозолью) сопровождается парезом разгибателей кисти, при этом сохраняются функция трехглавой мышцы и чувствительность на плече. Перкуссия места компрессии в проекции борозды лучевого нерва вызывает местную боль и парестезии в области анатомической табакерки.

Наиболее частой локализацией компрессионно-ишемического поражения является уровеньнаружной межмышечной перегородки плеча, где лучевой нерв сдавливается во время глубокого сна со свешенной через край кровати, скамейки или операционного стола рукой (<<сонный», «субботний», «алкогольный», «наркозный» паралич). «Свисающая кисть>, гипотрофия тыльных мышц предплечья, особенно плечелучевой мышцы, составляют основу клинической картины. Небольшая зона гипестезии ограничена областью тыльной поверхности кисти между первым и вторым пальцами.

Лучевой нерв может подвергаться сдавлению над латеральным надмыщелком плеча, фиброзной дугой латеральной головки трицепса, в области локтевого сустава и верхней трети предплечья (переломы, дистрофические поражения сустава, бурсит, доброкачественные опухоли). Неврологический синдром тот же, что и при «сонном» параличе. Медленный темп развития заболевания, пальпация, рентгенография позволяют поставить правильный диагноз.

Синдром супинатора - результат компрессии глубокой ветви лучевого нерва в области супинатора или аркады Фрозе - проявляется болями в глубине наружных отделов локтевой области и на тыльной поверхности кисти, предплечья. Боли провоцируются тяжелой ручной работой, усиливаются после сна на больной руке. Отмечается слабость супинации и разгибания основных фаланг пальцев, что обусловливает неловкость кисти во время работы. Максимальная супинация руки, согнутой под углом 450 в локтевом суставе, вызывает усиление боли. Пальпация обнаруживает уплотнение и болезненность супинатора в срединном желобе предплечья.

Синдром заднего межкостного нерва связан с его компрессией ниже уровня супинатора. В этом случае боли выражены слабо или вовсе отсутствуют. Характерны медленно прогрессирующая слабость в разгибателях пальцев, главным образом большого и указательного, и радиальное отклонение кисти во время экстензии.

Поражение поверхностной сенсорной ветви лучевого нерва чаще происходит в нижней трети предплечья, на тыле запястья; оно может быть связано с болезнью де Кервена (лигаментозом 1 канала тыльной связки запястья) или обусловлено травматизацией поверхностных ветвей браслетом часов, наручниками, напульсниками атлетов. Онемение и жгучая боль ощущаются на тыльной поверхности лучевого края кисти и первоого-второго пальцев. Боль может иррадировать вверх по руке вплоть до плеча. Симптом перкуссии пораженной ветви резко положителен. Может обнаруживаться локальное утолщение подкожной ветви по типу псевдоневромы.

Невропатия локтевого нерва

Нерв представляет собой наиболее длинную ветвь медиального пучка плечевого сплетения. На уровне средней трети плеча нерв отходит от плечевой артерии и проникает через внутреннюю межмышечную перегородку плеча, направляясь между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком под надмыщелковой связкой на предплечье. Здесь он отдает небольшую суставную ветвь и иннервирует локтевой сгибатель запястья. Далее нерв выходит из кубитального канала и направляется между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев до гийенова канала, покрытого фиброзной связкой, натянутой между гороховидной и крючковидной костями. На расстоянии 6 - 8 см от запястья от нерва отходит тыльная кожная ветвь, иннервирующая соответствующую поверхность пятого, четвертого и половины третьего пальцев, а также внутренний край кисти. Основной ствол нерва, выходя из гийенова канала, делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная снабжает короткую ладонную мышцу и про водит чувствительность от медиальной поверхности ладони, мизинца и половины безымянного пальца. Глубокая ветвь обеспечивает иннервацию большинства мелких мышц кисти и малого возвышения (рис. 29).

Синдром кубитального канала. Нерв наиболее подвержен повреждению в локтевой области. Здесь он находится в канале на плотном костном ложе, легко травмируется прямым ударом и сдавливается хронически при работе за столом или партой. По этому же механизму нерв компремируется у лежачих больных (сдавление о край кровати, при опоре на локти, о твердый матрац в положении лежа на боку), после длительного наркоза, алкогольного опьянения, комы, при длительном сидении в кресле с неудобными подлокотниками, у водителей, имеющих привычку свешивать руку через окно. У людей с вальгусной деформацией локтя (врожденный вариант строения или последствие травмы) нерв травмируется о крыло подвздошной кости при переносе тяжестей.

Вторым механизмом микротравматизации локтевого нерва является рецидивирующий подвывих его в кубитальном канале с передним смещением на переднемедиальную поверхность внутреннего надмыщелка плеча в момент сгибания руки в локтевом суставе, чему способствует врожденная или приобретенная слабость связки, покрывающей локтевой желоб, недоразвитие или заднее расположение надмыщелка.

Третий механизм - стеноз кубитального канала, который может возникать вследствие аномалии развития (гипоплазия надмыщелка, наличие надмыщелко-локтевой мышцы, аномальное прикрепление с выступанием медиальной головки трехглавой мышцы), быть врожденным (конституциональная узость канала), дегенеративным (при дистрофических изменениях в локтевом суставе, в медиальной коллатеральной связке, выстилающей дно канала, и фиброзно-апоневротической треугольной связке крыши канала, перекидывающейся между медиальным. надмыщелком и локтевым отростком) и посттравматическим. Прочие варианты стеноза бывают связаны с опухолями (хондроматоз локтевого сустава, ганглий ульнарной борозды), воспалительными процессами в суставе (ревматоидный и псориатический артриты) или неврогенной остеоартропатией.

Клиническая картина синдрома кубитального канала представлена в первую очередь парестезиями, онемением по медиальной поверхности предплечья, кисти. Здесь же могут ощущаться глубокие ноющие боли. Пальцевое сдавление нерва или его перкуссия усиливает боли, дизестезии. С течением времени развивается гипестезия в зоне иннервации. Даже интенсивное сдавление ствола нерва на уровне локтевого канала не вызывает боли. Становятся очевидными атрофии первой тыльной межкостной мышцы, гипотенара, мелких мышц кисти, что сопровождается нарастанием пареза кисти. Слабость ладонных межкостных мышц приводит к нарушению сведения пальцев, что часто проявляется позой отведенного мизинца (симптом Вартенберга). Парез приводящей мышцы и короткого сгибателя большого пальца выявляется при попытке свести большой и малый пальцы, что можно сделать только за счет сгибания большого пальца в межфаланговом суставе (симптом Фромента). При выраженном парезе кисть приобретает форму «когтистой лапы», которая вызвана слабостью червеобразных мышц в сочетании с перевесом разгибателей. Обращает на себя внимание относительно небольшое нарушение функции руки при наличии грубых атрофий.

Синдром локтевого запястного канала Гийена. Сдавление нерва во входе и в проксимальном отделе канала проявляется парезом всех иннервируемых локтевым нервом мышц кисти, сенсорными нарушениями в области гипотенара, ладонной поверхности пятого и медиальной половины четвертого пальцев. Сохраняются чувствительность на тыле медиальной поверхности кисти, соответствующих двух с половиной пальцев и функция локтевого сгибателя запястья, ветви к которым отходят на предплечье. Компрессия нерва между гороховидной костью и крючком крючковидной кости в дистальных отделах канала представлена двигательным дефицитом без сенсорных нарушений. Наконец, может наблюдаться изолированное поражение поверхностной ветви нерва с чистым чувствительным ладонным ульнарным дефектом. Положительны симптом Тинеля и ишемический тест.

Кроме нейродистрофических изменений в связках, костях запястья, последствий переломов и доброкачественных опухолей нередкой специфической причиной компрессии локтевого нерва на этом уровне может быть ганглий, исходящий из фиброзных соединений между костями на дне канала Гийена. Провоцирующими и патогенетическими моментами данного поражения являются трудовая и спортивная травма основания ладони, особенно у механиков, слесарей-водопроводчиков, полировщиков, велосипедистов, гимнастов, а также привычка закрывать ящик стола ударом ладони.

Синдром компрессионно-ишемической невропатии тыльной ветви локтевого нерва возникает в результате хронической микротравматизации ее на медиальной поверхности запястья на 1 см выше головки локтевой кости (привычка опираться о край стола при печатании на пишущей машинке, во время слушания лекции), а также может быть осложнением локтевого стилоидоза. Диагностика данного синдрома основывается на типичной локализации сенсорных расстройств, на тыльной половине медиальной поверхности кисти и основных фаланг третьего - пятого пальцев. Характерны боли по медиальной поверхности кисти, в пятой метакарпальной кости. Болевая точка, раздражение которой вызывает типичные боли и парестезии, обнаруживается у шиловидного отростка локтевой кости (рис. 30).

Невропатия поясничного сплетения

Сплетение располагается высоко в брюшной полости под диафрагмой на передней поверхности квадратной мышцы, формируется из передних ветвей спинномозговых нервов TI2 - L4, прикрыто большой поясничной мышцей от сплетения последовательно отходят подвздошночревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, боковой кожный бедра, запирательный и бедренный нервы. Компрессионно-ишемическое поражение поясничного сплетения обусловлено нейродистрофическими изменениями в верхних поясничных позвонках, в квадратной и большой поясничной мышцах; забрюшинными гематомами (спонтанными, на фоне терапии антикоагулянтами, травматического генеза); воспалительными процессами (забрюшинный абсцесс, флегмона, миозит); доброкачественными, злокачественными и метастатическими опухолями. Обычными причинами повреждения сплетения являются проникающие ранения поясничной области, костные отломки, гематомы при массивных переломах позвоночника и костей таза.

Клиническая картина компрессионно-ишемической плексопатии данной локализации проявляется болями и парестезиями внизу живота, в тазовом поясе, в бедре, которые усиливаются при поднятии вытянутой ноги, при глубокой пальпации между нижним ребром и гребнем подвздошной кости. Позже появляется гипотрофия мышц тазового пояса и бедра с нарушением разгибания и приведения ноги, с затруднением походки. Типично частичное поражение с преимущественным вовлечением в процесс одного - трех нервов (как правило, одностороннее).

Развивается в результате компрессии нерва у латерального края подвздошной мышцы и на передней поверхности квадратной поясничной мышцы опущенной почкой; у гребня подвздошной кости в поперечной и внутренней косой мышцах живота; под апоневрозом наружной косой мышцы живота над пупартовой связкой; у передней стенки влагалища прямой мышцы живота над наружным кольцом пахового канала. Ятрогенные повреждения нередки после операций в малом тазу и грыжесечения. Боли и парестезии локализуются по наружной поверхности бедренно-ягодичной области, над средней ягодичной мышцей, напрягателем фасции бедра, над большим вертелом, в нижней части живота над паховой складкой. Усиление боли вызывает ходьба, наклон туловища вперед, пальпация в точке сдавления нерва в мышце и апоневрозе. Зона гипестезии определяется над паховой связкой; при высоком поражении она включает и кожу над средней ягодичной мышцей. Может быть обнаружена слабость мышц брюшной стенки внизу живота на стороне поражения.

Невропатия подвздошно-пахового нерва

Может быть следствием сдавления нерва интрабдоминально, кнутри от передневерхней ости подвздошной кости, где он проникает под прямым углом в косые мышцы живота, и в паховом канале. Больные жалуются на боли, парестезии в паховой области, над лоном, в верхней части наружных половых органов. Болевые точки определяются на 1 см кнутри от верхней передней подвздошной ости или в области наружного отверстия пахового канала. В ряде случаев наблюдается характерная анталгическая поза со сгибанием и внутренней ротацией бедра, наклон туловища вперед при ходьбе. При объективном исследовании выявляется зона гипестезии вдоль паховой связки, над лоном и над верхними отделами наружных половых органов, а также на небольшом участке верхневнутренней области бедра.

Ограничение подвижности позвоночника, болезненность межостистой и паравертебральных точек на уровне ТXII – LIII или признаки нестабильности верхнепоясничного отдела позвоночника определяются у больных с вертеброгенной невропатией илиоингвинального нерва. Развитию дегенеративных изменений позвоночника способствуют последствия травматических или воспалительных процессов в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника (компрессионные переломы, синостозы после туберкулезного спондилита). Гормональная спондилопатия или метастазы рака в позвоночник могут быть причиной невропатии у пожилых людей. В молодом возрасте чаще обнаруживаются идиопатический кифосколиоз, грудопоясничная форма болезни Шейермана-Мау, патология тазобедренного сустава, которые сопровождаются перекосом таза, перенапряжением нижних мышц брюшной стенки, что приводит к компрессионно-ишемическому поражению илиоингвинального нерва в миофасциальном канале близ верхней передней подвздошной ости.

Травматические повреждения нерва отмечаются после аппендэктомии, грыжесечения, урологических и гинекологических операций. Развитию невропатии способствуют заболевания мочеполовой системы (почечнокаменная болезнь, опухоли почек, хронический аднексит, простатит), забрюшинные гематомы, флегмоны, паранефральный натечник и их последствия в виде рубцово-спаечного процесса. В паховой области нерв может сдавливаться липомой, грыжей, увеличенным лимфоузлом.

Невропатия бедренно-полового нерва

Образовавшись из верхних поясничных спинномозговых нервов, бедренно-половой нерв спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы позади мочеточника в направлении пахового канала. Бедренная ветвь проходит под пупартовой связкой кнаружи и кпереди от одноименной артерии, затем сквозь решетчатую пластинку широкой фасции бедра и иннервирует кожу верхней части бедренного треугольника. Половая ветвь пересекает наружную подвздошную артерию и входит в глубокое кольцо пахового канала. После выхода из канала через поверхностное кольцо иннервирует кожу мошонки, внутренней поверхности бедра, яичко, мышцу, поднимающую яичко у мужчин, у женщин - большие половые губы, круглую связку матки. Кроме компрессионных факторов, аналогичных таковым при невропатиях подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, может возникать избирательное сдавление бедренной ветви в сосудистом пространстве под паховой связкой или половой ветви внутри пахового канала.

Парестезии и боль в паху, в наружных половых органах, в яичке с иррадиацией в верхний отдел внутренней поверхности бедра, усиливающиеся в вертикальном положении, при пальпации нижнего края пупартовой связки кнаружи от бедренной артерии или области пахового кольца, положительный симптом Вассермана и гипестезия в соответствующей зоне характерны для туннельной невропатии бедренно-полового нерва.